Protocol Urologie - AZ Monica · m 5 1 Niercelcarcinoom 1.1 Inleiding Het aantal niercerlcarcinomen...
36
Protocol Urologie AZ Monica
Transcript of Protocol Urologie - AZ Monica · m 5 1 Niercelcarcinoom 1.1 Inleiding Het aantal niercerlcarcinomen...
Protocol Urologie
AZ Monica
Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit
protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een
oncologisch (basis)zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met deze
pathologie in de deelnemende Monica-ziekenhuizen volgens de richtlijnen van dit protocol
behandeld worden.
© 2013 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder
uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.
Het protocol dient als leidraad voor de behandeling van patiënten met een prostaatcarcinoom,
testiscarcinoom of peniscarcinoom. De beslissing betreffende de individuele behandeling wordt
genomen door de behandelend arts in samenspraak met de patiënt en na overleg in het
Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC). De behandelend arts blijft eindverantwoordelijke voor
de ingestelde behandeling.
Hoewel er uiterste zorgvuldigheid is betracht bij de totstandkoming van dit protocol, is het mogelijk
dat onjuistheden in de tekst zijn geslopen. De werkgroep sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de
opmaak en de inhoud van deze richtlijn alsmede voor de gevolgen die de toepassing van deze
richtlijn in de patiëntenzorg mocht hebben. De werkgroep stelt zich wel open voor attenderen op
(vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze richtlijn.
INHOUDSOPGAVE
1 Niercelcarcinoom ............................................................................................................ 5
1.1 Inleiding .....................................................................................................................................5
1.2 Diagnose ....................................................................................................................................5
1.3 Staging .......................................................................................................................................5
1.4 Types renaal celcarcinoom ........................................................................................................6
1.5 Prognose ...................................................................................................................................7
1.6 Behandeling...............................................................................................................................8
1.7 Systeemtherapie bij niercarcinoom ..........................................................................................8
1.8 Opvolging ..................................................................................................................................9
2 Testiscarcinoom ............................................................................................................ 10
2.1 Inleiding .................................................................................................................................. 10
2.2 Etiologie .................................................................................................................................. 10
2.3 Epidemiologie ......................................................................................................................... 10
2.4 Preventie ................................................................................................................................ 10
2.5 Diagnose ................................................................................................................................. 11
2.6 Staging .................................................................................................................................... 13
2.7 Therapie ................................................................................................................................. 15
2.8 Prognose ................................................................................................................................ 19
2.9 Tumorpathologie – guidelines testistumoren ........................................................................ 20
3 Blaascarcinoom ............................................................................................................ 22
3.1 Inleiding .................................................................................................................................. 22
3.2 Diagnose ................................................................................................................................. 22
3.3 Oppervlakkige blaastumoren ................................................................................................. 23
3.4 Invasief blaascarcinoom ......................................................................................................... 24
3.5 Gemetastaseerd blaascarcinoom ........................................................................................... 26
4 Peniscarcinoom ............................................................................................................ 27
4.1 Inleiding .................................................................................................................................. 27
4.2 Diagnose en staging ............................................................................................................... 27
4.3 Behandeling............................................................................................................................ 28
4.4 Follow-up................................................................................................................................ 29
5 Prostaatcarcinoom ....................................................................................................... 30
5.1 Incidentie ................................................................................................................................ 30
5.2 Etiologie en risicofactoren ..................................................................................................... 30
5.3 Diagnose ................................................................................................................................. 30
5.4 Stadiëring ............................................................................................................................... 31
5.5 Behandeling............................................................................................................................ 33
Nie
rce
lcar
cin
oo
m
5
1 Niercelcarcinoom
1.1 Inleiding
Het aantal niercerlcarcinomen neemt toe met een predominantie van man/vrouw en een
piekincidentie in de 6de en 7de decade. Er zijn epidemiologische data die aantonen dat roken,
obesitas en blootstelling aan zware metalen zoals Cadmium de ontwikkeling van niercelcarcinomen
kan bevorderen. Renaal celcarcinoma is de meest frequente maligne niertumor. Daarnaast zijn er
nog transitioneel celcarcinoma, de niet-epitheliale tumoren en de Wilms tumoren.
1.2 Diagnose
De klassieke triade: hematurie, palpabele tumor en flankpijn.
Algemene symptomen: moeheid, gewichtsverlies, niet infectieuze koorts.
Klinisch onderzoek: beperkte rol, vooral nuttig voor beoordeling van co-morbiditeit.
Labo-onderzoek: paraneoplastische syndromen: hemoglobine, sedimentatie, calcium, levertesten.
Nierfunctie: creatinine.
Echografie: de meeste tumoren worden vastgesteld tijdens een echografie om een andere reden.
1.3 Staging
CT-scan van het abdomen zonder en met contrast: het keuze-onderzoek.
NMR is niet superieur voor diagnose. Arteriografie is overbodig geworden.
IVP enkel indien ureterobstructie wordt vermoed.
Verder botscan , Rx thorax en zo verdacht CT thorax.
Punctie van de tumor enkel wanneer er vermoeden is dat het gaat om een metastase van een
andere tumor.
Nie
rce
lcar
cin
oo
m
6
Classificatie RCC : TNM 2009
1.4 Types renaal celcarcinoom
1. heldercellig (of conventioneel): 60-85%
2. chromofiel (of papillair): 7-14%
3. chromofoob: 4-10%
4. oncocytoom : 2-5%
5. collecting duct (Bellini): 1-2%
6. niet geklasseerd : o.a. medullair niercarcinoom
Nie
rce
lcar
cin
oo
m
7
1.5 Prognose
Deze is afhankelijk van VOLUME, STADIUM en HISTOLOGIE van de tumor.
1.5.1 Volume
3cm : 5% reeds M+
≤5cm : 11% reeds M+
>10cm : 85% reeds M+
1.5.2 Stadium
Stadium (TNM) - 5jaar overleving (globaal : 40%)
T1 : 100%
T2 : 80%
T3 : 50%
T4 : <10%
M+ : 5 à 30%
1.5.3 Histologie Frequentie Prognose
Heldercellig niercelcarcinoom 60 - 85% G1 : 86% 5jaar overleving
G2 - G3 : tussen % G1 en G4
G4 : 24% 5jaar overleving
Papillair ca of chromophiel 7 - 14% (multifocaal) Beter dan supra
Chromofoob 4 - 10% Beter dan klassieke
Oncocytoom 2 - 5% G1 : benigne
G2 : zeer lage frequentie van M+
Collecting duct ca 1 - 2% Zeer maligne
Zelden 3 jaar overleving
Medullair nierca zeldzaam Overlijden 1 - 7 maanden
Nie
rce
lcar
cin
oo
m
8
1.6 Behandeling
Chirurgie biedt de meeste kans op genezing.
Stadium T1 behandelen met niersparende chirurgie waar mogelijk. Een minimale tumorvrije zone
volstaat om recidief in loco te voorkomen.
Bijnierresectie is niet nodig als op CT geen aantasting van de bijnier kan worden aangetoond en er
peroperatief geen aanwijzingen zijn voor aantasting van de bijnier.
Uitgebreide lymfadenectomie levert geen overlevingsvoordeel en dient enkel uitgevoerd voor
staging en bij palpabele noduli.
Embolisatie enkel bij patiënten die inoperabel zijn en massieve haematurie vertonen en enkel als
palliatieve maatregel.
Active surveillance is enkel te weerhouden voor ouderen met kleine laesies.
Patiënten met kleine letsels en/of belangrijke comorbiditeit waardoor inoperabel, komen in
aanmerking voor ablatiebehandeling. Vooraf dient een biopsie uitgevoerd teneinde histologie van
de tumor te bekomen.
Bij gemetastaseerd niercelcarcinoom is tumornefrectomie geïndiceerd indien goede algemene
toestand en in combinatie met IFN-alpha. Metastasectomie wordt aangeraden bij patiënten in
goede algemene toestand en waar chirurgisch haalbaar.
1.7 Systeemtherapie bij niercarcinoom
1.7.1 Chemotherapie
Er is geen plaats voor monotherapie met chemotherapeutische middelen bij de behandeling van
het RCC.
1.7.2 Immunotherapie
Interferon-alfa is voordelig bij patiënten (mRCC) met een goede performantiestatus, een
progressievrije overleving na initiële diagnose van meer dan 1 jaar en bij voorkeur enkel longmeta’s
als metastatische lokalisatie. Interleukine2 geeft meer neveneffecten als interferon-alfa en geen
superieure overleving. Combinatie van cytokines biedt geen (overlevings)voordelen. Angiogenese-
inhibitors
Nie
rce
lcar
cin
oo
m
9
1.7.3 Therapie verloop
1.8 Opvolging
Opvolging is aangewezen om loco-regionale recidieven en metastasen op afstand op te sporen en
zo mogelijk te behandelen. Solitaire metastasen kunnen in aanmerking komen voor heelkunde.
Ook multipele metastasen worden wel eens indien haalbaar zonder te zware morbiditeit
gereseceerd. Bij multifocale metastasen kan immunotherapie gegeven worden.
Welke onderzoeken en hoe dikwijls deze onderzoeken dienen te gebeuren tijdens de follow-up is
afhankelijk van de risicofactoren zoals het tumorstadium, de Fuhrmann gradering, de aan- of
afwezigheid van vasculaire (microscopische) invasie, van eventuele aantasting van de klieren en
van het type ingreep (niersparende versus radicale nefrectomie). Ook het type tumor is belangrijk.
Zo komen papillaire tumoren frequent bilateraal en multifocaal voor. Gunstige tumoren worden 1
of 2 keer jaarlijks gevolgd met een echografie van de buik en controle van de nierfunctie. Bij
ongunstige factoren , kan best ook controle CT Thorax-abdomen worden verricht als de nierfunctie
het toelaat.
Test
isca
rcin
oo
m
10
2 Testiscarcinoom
2.1 Inleiding
Ondanks hun snelle groei en sterk metastatisch potentieel zagen we de mortaliteit ten gevolge van
testistumoren dalen van 50% in 1970 tot nog amper 10% in 1996. Dit was echter niet ten gevolge
van de vroegtijdige detectie maar hoofdzakelijk omdat deze tumoren voorkomen bij patiënten op
jonge leeftijd (tussen 15 en 40 jaar) bij wie een combinatiechemotherapie op basis van cisplatinum,
bleomycine en vinblastine (Einhorn, 1977) bijzonder efficiënt bleek te zijn en goed getolereerd.
Hierdoor bekleden ze een unieke plaats onder de vaste tumoren en staan model voor tumoren met
hoge genezingskans.
2.2 Etiologie
Over het ontstaansmechanisme van de testistumoren is weinig gekend. Specifieke exogene
factoren zijn niet gekend, maar bij de endogene factoren weerhouden we de gonadale dysgenesie
en het Klinefelter’s syndroom.
Het carcinoom in situ (CIS) van de testis wordt gevonden in het kiemcelepitheel van onvruchtbare
mannen. Ook bij gevallen van cryptorchidie geopereerd op latere leeftijd wordt deze aandoening
gevonden, en zelfs in 1 à 5 % in de contralaterale normale testis bij deze patiënten. Het carcinoma
in situ kan invasief worden tussen 1 à 5 jaar na de histologische diagnose (Skakkebaek).
Cryptorchidie is dus de bekendste risicofactor voor het ontwikkelen van kiemceltumoren. 5 tot 7%
van alle testistumoren hebben een klinische voorgeschiedenis van cryptorchidie. Daardoor wordt
de incidentie van testistumor in deze groep van patiënten 1/500.
Tenslotte hebben patiënten met een voorgeschiedenis van testiskanker een predispositie voor het
ontwikkelen van een tumor in de contralaterale testis.
2.3 Epidemiologie
In België worden er ongeveer 130 nieuwe gevallen van testistumor gerapporteerd per jaar. Dit
stemt bijna overeen met de gemiddelde incidentie in Europa, waar het gemiddeld aantal gevallen
schommelt tussen de 2.2 en 4/100.000 mannen. Testistumoren zijn dus zeldzaam : 1% van alle
tumoren bij de man. De tumor komt voor op jonge leeftijd en is de frequentste kanker bij mannen
tussen 20 en 35 jaar.
In de Verenigde Staten is de incidentie van deze kanker 4.5 maal frequenter bij de blanken in
vergelijking met de zwarte kleurlingen en /of Aziaten. Binnen de blanke bevolking kan de incidentie
ook sterk variëren. Zo is bijvoorbeeld de frequentie in Scandinavië (Denemarken) hoger dan in
andere Europese landen.
De rechtertestis is iets vaker aangetast dan de linker, mogelijk ten gevolge van de verhoogde
incidentie van cryptorchidie rechts.
Bilaterale testistumoren worden gevonden in 2 à 3% van de gevallen.
2.4 Preventie
Een vroegtijdige diagnose is uiterst belangrijk voor de genezing. Gezien het hier zeer zeldzame
tumoren betreft kan men moeilijk een screeningsprogramma opzetten voor alle jonge mannen.
Algemene kankervoorlichtingscampagne blijven zeker nuttig.
Test
isca
rcin
oo
m
11
Patiënten met antecedenten van cryptorchidie en testistumor moeten onderworpen worden aan
regelmatige klinische controles of moeten zelfonderzoek worden aangeleerd. Ontdekt men een
cryptorchidie na de leeftijd van puberteit, is een orchiectomie aan te bevelen.
2.5 Diagnose
2.5.1 Symptomatologie
De meeste testistumoren worden door de patiënt zelf of door zijn partner ontdekt, dit naar
aanleiding van pijnloze zwelling of nodule in de testis of in het scrotum. Niet alle patiënten zullen
hiervoor onmiddellijk de arts consulteren; ze zullen soms voorafgaandelijk reeds behandel geweest
zijn voor het vermoeden van orchiepididymitis omdat de diagnose initieel miskend was.
Desalniettemin kan er pijn ter hoogte van de primaire tumor aanwezig zijn in ongeveer 10% van de
gevallen; deze is dan het gevolg van de secundaire ontsteking of lokale bloeding.
De helft van de patiënten met een testistumor heeft op het ogenblik van de diagnose
klieraantasting of metastatische ziekte. Desondanks zal de patiënt in slechts ongeveer 10% van de
gevallen van een testistumor klachten vermelden als gevolg van klier- of viscerale metastasen.
De klachten resumeren zich dan tot lumbalgieën en/of renale pijn ten gevolge van obstructie van
de ureter, respiratoire en digestieve klachten en soms oedeem van de onderste ledematen.
Een gynecomastie wordt gezien in ongeveer 5% van de patiënten met testestumoren en is het
gevolg van endocrinologische nevenwerkingen van het choriocarcinoma.
2.5.2 Fysisch onderzoek
Het bimanuele onderzoek van de testis en de scrotuminhoud laat meestal toe de differentiaal
diagnose te stellen met andere goedaardige aandoeningen van het scrotum zoals spermatocoele,
hydrocoele, varicocoele, orchitis en orchi-epididymitis.
Elke vaste massa binnen in de tunica albuginea van de testis is verdacht op kwaadaardigheid tenzij
het tegendeel bewezen is.
2.5.3 Bijkomende onderzoeken
De scrotale echografie is een handig instrument voor bevestiging van de diagnose. Elke hypo-
echogene zone in het corpus van de testis is kenmerkend voor een kiemceltumor.
De percutane biopsie is uit den boze omdat deze de lymfogene en hematogene uitzaaiing
bewerkstelligt.
2.5.4 Merkers
Kiemceltumoren kenmerken zich door de secretie van merkstoffen die klinisch bijzonder bruikbaar
zijn. Deze zijn van oncofoetale oorsprong (α-foetoproteïnen = αFP), van hormonale origine
(humaan choriogonadotrofie = HCG) of enzymatisch van aard (lactaatdehydrogenase = LDH). Deze
merkers dienen altijd voorafgaandelijk op een heelkunde geanalyseerd te worden gezien hun
diagnostische en prognostische belangrijkheid bij de therapiekeuze.
Test
isca
rcin
oo
m
12
2.5.5 Histologische diagnose
De eerste stap in de definitieve diagnose en de histologische diagnose is ook de eerste
therapeutische akte, namelijk de inguinale orchiectomie. Vanuit puur therapeutisch standpunt
bekeken kunnen de kiemceltumoren ingedeeld worden in seminomen of niet-seminomen, dit
onder meer omdat de seminomen gevoeliger zijn voor radiotherapie. Beide ontstaan uit de
kiemcellen en maken samen 94% van alle testistumoren uit.
De tumoren uit stromacellen (zoals Leydig- of Sertoli-cellen) en gonadoblastomen zijn zeldzaam
(6%); zij zullen om praktische redenen buiten beschouwing gelaten worden, alsook de secundaire
testistumoren.
2.5.6 Pathogenese
De tumoren ontwikkelen zich altijd in het corpus van de testis zelf. De tunica albuginea is de
natuurlijke barrière die de invasie van de epididymis en de zaadstreng verhindert. Het klassieke
uitzaaiingspatroon voor rechtertumor is naar de lymfeknopen tussen de aorta en de vena cava, iets
onder de nierhilus. De lymfe van de linkertestikel draineert naar de para-aortische regio in de
omgeving van de ureter .Enkel zo de epididymis of de zaadstreng is ingenomen kunnen ook de
inguinale en iliacale lymfeklieren aangetast zijn.
Test
isca
rcin
oo
m
13
Dit is ook het geval wanneer de patiënt eerder geopereerd werd aan de testis, zoals bij voorbeeld
na cryptorchidie. De hematogene uitzaaiing gebeurt naar bot, long, lever en/of hersenen.
2.6 Staging
De stadiëringsclassificatie is vooral gebaseerd op de lymfatisch uitbreiding van de kiemceltumoren.
Test
isca
rcin
oo
m
14
De klinische stadiering na de histopathologische bevestiging van een testistumor zal meestal
weinig aan het licht brengen gezien retroperitoneale lymfeklieren meestal niet palpabel zijn. De
lymfeklieren van de lies, wel palpabel, zijn zelden of nooit aangetast, tenzij er vroeger een
orchidopexie of een andere inguinale ingreep werd uitgevoerd. In elk geval dient er gezocht te
worden naar klieren in de supraclaviculaire regio.
Het röntgenologisch onderzoek geschiedt door middel van abdominale CT-scan en CT-scan van de
thorax.
De resultaten van het biochemisch onderzoek, de drie klassieke tumormerkers, is een essentieel
onderdeel voor de diagnose en therapie.
• α-foetoproteïne (αFP) wordt niet geproduceerd door zuivere seminomen, teratomen of
choriocarcinomen, maar wordt hoofdzakelijk geproduceerd door nietseminomateuze
kiemceltumoren die embryonale celcarcinoomelementen bevatten.
• Het humaan chorion-gonadotrofine (HCG) wordt geproduceerd door syncytiotrofoblastische
reuzencellen en is gestegen bij alle choriocarcinomen en bij 40 à 60% van de embryonale
celcarcinomen.
• Lactaatdehydrogenase (LDH) is een niet-specifieke tumormerkstof die vaak verhoogd is bij
seminomen
De halfwaarde van HCG is kort (24 uur) en die van αFP tussen de 5 en 7 dagen. Deze merkstoffen
hebben een zeer belangrijke prognostische waarde. Ze dienen als objectieve parameter bij
chemotherapie, response of relaps, en zijn zeer nuttig gebleken om in geval van een “surveillance
protocol” een tumorrecidief op te sporen. Seminomen met gestegen HCG preoperatief en volledige
normalisatie postoperatief kunnen nog steeds als pure seminomen worden behandeld.
Test
isca
rcin
oo
m
15
2.7 Therapie
De orchiectomie die essentieel is voor de histologische diagnose is tevens de eerste stap in de
behandeling. De testis, samen met de tunica vaginalis en de funiculus, dient verwijderd te worden
langs inguinale weg. Voor wat de adjuvante therapie betreft worden de testistumoren altijd
onderverdeeld in niet-seminomata en seminomen.
Daarom zullen we de behandeling systematisch per stadium opsplitsen volgens deze grote
onderverdeling.
Tenslotte wordt per stadium de standaardbehandeling vooropgesteld en daarnaast soms andere
bewezen therapeutische opties en/of klinische studies die nog lopende zijn.
Test
isca
rcin
oo
m
16
2.7.1 Stadium I
Seminomen (S)
Standaardbehandeling :Na de radicale orchiectomie volgt een profylactische bestraling van de
retroperitoneale en ipsilaterale iliacale lymfeknopen (26GY in 15 fracties).
In klinisch studieverband :
zoeken naar een optimaal surveillance protocol zonder profylactische radiotherapie.
chemotherapie op basis van Carboplatin kan voorgesteld worden als alternatief voor
radiotherapie en surveillance.
Niet-seminomen (NS)
Standaardbehandeling : Na de radicale orchiectomie heeft men 3 opties :
Optie 1 :Retroperitoneale lymfeklierdissectie. De technieken van retroperitoneale
lymfeklierdissectie, zowel van rechtertumoren en/of zenuwsparende technieken worden in de
meeste heelkundige urologische atlassen of tekstboeken beschreven. De zenuwsparende
technieken moeten worden verricht bij patiënten die hun ejaculatie wensen te behouden. Hierbij
dient men de sympatische bezenuwing te respecteren. Na deze lymfeklierdissectie moet er toch
een nauwkeurige follow-up gebeuren : maandelijks tumormerkers en thoraxradiografie het eerste
jaar, tweemaandelijks het tweede jaar. Bij elke vorm van relaps moet chemotherapie worden
gestart.
Optie 2 : Een strikt “wait en see” beleid (surveillance) : waakzaam afwachten (tabel 3), dit bij
patiënten met goede prognostische factoren zijnde : normalisatie van de tumormerkers na
heelkunde, geen klieren op CT-scan, patiënten met een goede compliance en geen vasculaire noch
lymfatische invasie door de primaire tumor. Het risico om later metastasen te ontwikkelen
bedraagt bij hen slechts 15 à 20%.
Tabel 3 : Surveillance protocol
1ste jaar maandelijks Klin. onder + RX-thorax + tumormerker (a)
tweemaandelijks CT-scan (b)
2de jaar tweemaandelijks (a)
4 x per jaar (b)
3de – 5de jaar 4 x per jaar (a)
2 x per jaar (b)
6de – 10de jaar jaarlijks (a) + (b)
De voor- en nadelen van een RPLND en surveillance worden geresumeerd in tabel 4.
Test
isca
rcin
oo
m
17
Tabel 4 : Retroperitoneale lymfeklierdissectie
1. Voordelen:
nauwkeurige stadiering van het peritoneum
geen regelmatige CT-scans nodig bij de controle
bij aantreffen lymfekliermetastasen, slechts 2 aanvullende kuren chemotherapie nodig.
een recidief (+/- 6%) treedt meestal op in de longen (eenvoudig op te sporen met thoraxfoto)
meer zekerheid over beloop en prognose (psychisch belang)
anejaculatie bij nagenoeg 100%
-genezing bij nagenoeg 100%
2. Nadelen:
- operatie bij 70% diagnostisch, kosten, morbiditeit
- bij longmetastasen (+/-6%, alsnog 4 kuren chemotherapie nodig
3. Surveillance:
Voordelen:
operatie slechts bij +/- 10% nodig (als na chemotherapie wegens recidief – 30%- een residuale tumor achterblijft), anejaculatie is dan vaak niet te vermijden (10%)
genezing nagenoeg 100%
nadelen:
nauwkeurige controle nodig ongeveer 13 CT-scans in 5 jaar
langdurige controle (een recidief kan zich nog laat voordoen)
als metastasen duidelijk worden (30%), zijn 4 kuren chemotherapie aangewezen.
Optie 3 : Patiënten met slechte prognostische kenmerken, invasie van de bloed- en lymfevaten
en/of afwezigheid van embryonaal celcarcinomaelementen in het operatiestuk, worden best
adjuverend behandeld met chemotherapie (2 cycli BEP : bleomycine, etoposide en cisplatinum),
vermits bij deze patiënten het risico om metastasen te ontwikkelen 50% bedraagt binnen de 12 à
18 maanden na orchiectomie.
2.7.2 Stadium II
Seminomen
Stadium II seminomen zijn eerder zeldzaam. De adjuverende radiotherapie van de retroperitoneale
en de ipsilaterale iliacale lymfeklieren wordt als standaardbehandeling voorgesteld voor stadium
IIA. De profylactische bestraling van de hals- en mediastinale klieren is verlaten. De inguinale
lymfeknopen dienen bestraald te worden indien de patiënt een voorgeschiedenis heeft van
scrotale heelkunde.
Stadium IIB tot stadium III seminomen worden behandeld zoals de niet-seminomen in een klassiek
chemotherapeutisch regime, hoofdzakelijk gebaseerd op een combinatiechemotherapie waarbij
cisplatinum zeker als essentieel actief product dient gebruikt te worden.
Klassiek worden combinatieschema’s zoals BEP en EP (etoposide + cisplatinum) voorgesteld.
In geval van regressie steeds een nauwkeurige follow-up. In geval van relaps en evolutie moet de
keuze gemaakt worden tussen radiotherapie, een andere vorm van chemotherapie en/of een
retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND). Deze lymfeklierdissectie is meestal zeer moeilijk bij
de seminomen ten gevolge van de belangrijke fibrose.
Test
isca
rcin
oo
m
18
Niet-seminomen
Standaardbehandeling : 3 opties
Optie 1 : Bij patiënten met een lage tumorload (IIA/B) : RPLND gevolgd door maandelijkse controles
fysisch onderzoek, RX-Thorax en tumormerkers.
Optie 2 : RPLND + 3 cycli chemotherapie gevolgd door een tweemaandelijkse follow-up.
Optie 3 : Bij patiënten met grote tumorload (IIC/D en/of inoperabele lymfklieren) : eerst
chemotherapie, klassiek schema BEP (4 cycli), gevolgd door RPLND indien er residuele tumor
aanwezig is. Zo niet, ook maandelijkse follow-up.
Experimenteel : Primaire chemotherapie als eerste stap, ook bij patiënten met “low volume
disease”. Dit om de RPLND, die toch zeer invasieve heelkundige techniek blijft (cfr. tabel 4), te
vermijden.
2.7.3 Stadium III
Seminomen
Combinatiechemotherapie BEP of EP (etoposide + cisplatinum) 4 cycli bij patiënten met goede
prognostische kenmerken. Residuele massa’s tot een diameter van +/- 3 cm of soms meer bevatten
niet noodzakelijk actieve tumorelementen.
Niet-seminomen
Standaard : de combinatiechemotherapie zoals BEP wordt als klassiek schema vooropgesteld
gezien de neuromusculaire toxiciteit lager is dan bij het initieel standaardregime zoals beschreven
door Einhorn in 1977 met PVB (cisplatinum + vinblastine + bleomycine) 4 cycli.
Voor de goed prognostische patiënten blijkt dat EP (etoposide + cisplatinum) 4 cycli even efficiënt
is als BEP, maar duidelijk minder toxisch.
Patiënten met hersenmetastasen dienen, terwijl ze hun chemotherapie ondergaan, te worden
bestraald op de hersenen (5000 CGY in 25 zittingen).
In studieverband worden andere combinatietherapie regimes uitgetest, telkens met de bedoeling
de toxiciteit van deze chemotherapie zo laag mogelijk te houden.
Voorbeeld : carboplatinum + etoposide + bleomycine bij patiënten met goede prognostische
karakteristieken.
Voor patiënten met een zeer grote tumorload, of die ondanks de chemotherapie op een latere
datum hervallen, wordt een “high dose” chemotherapeutisch regime met autologe
beenmergtransplantatie getest en is in sommige gevallen zeer efficiënt gebleken.
2.7.4 Residuele ziekte
Beeldvorming
CT met contrast wordt aanbevolen voor de evaluatie van residuele massa’s na systemische
therapie
Pet-scan wordt niet routinematig aanbevolen voor de evaluatie van residuele massa’s, maar
kan nuttig wijn bij een gemetastaseerd seminoma
Pet-scan ten vroegste 2 maand na chemotherapie.
Test
isca
rcin
oo
m
19
Behandeling van residueel non-seminoom
Bij patiënten met een non-seminoom die residuele retroperitoneale massa’s hebben na
chemotherapie en bij wie de tumormerkers genormaliseerd zijn, moeten de residuele
massa’s chirurgis verwijderd worden.
Bij patiënten met een non-seminoom en niet – retroperitoneale massa’s na chemotherapie
is metastsectomie aanbevolen indien mogelijk.
Indien de primaire teelbaltumor nog niet werd verwijderd, moet een orchiectomie worden
uitgevoerd op hetzelfde ogenblik als de excisie van de residuele massa.
Behandeling van het residueel seminoom
Bij patiënten met een seminoom die residuele massa’s hebben van 3cm is follow-up
aangewezen.
Bij patiënten met een seminoom die eerder werden behandeld met chemotherapie, en die
een residuele massa hebben van > 3 cm en/of positieve PET-bevindingenm kan
radiotherapie of chirurgie worden overwogen
Bij patiënten met een seminoom die hervallen na eerstelijns radiotherapie, of bij wie de
waarden van de tumormerkers positief worden, is salvage chemotherapie aangewezen.
Bij patiënten met een seminoom die residuele massa’s hebben na chemotherapie of
radiotherapie, wordt chirurgiesche verwijdering van de massa’s niet aanbevolen.
2.7.5 Samenvattend
Voor wat de behandeling betreft moeten we als algemene regel vooropstellen dat patiënten met
testistumoren het best behandeld worden in een oncologisch centrum.
Een multidisciplinaire aanpak is van essentieel belang teneinde de plaats van de retroperitoneale
lymfeklierdissectie, met zijn specifieke nevenwerkingen juist te bepalen. De toxiciteit van sommige
chemotherapeutische behandelingsschema’s dienen individueel bepaald en afgewogen te worden.
Het betreft meestal jonge patiënten bij wie de fertiliteit dikwijls nog een belangrijke rol speelt en
niet alle jonge patiënten winnen na zware chemotherapie hun vruchtbaarheid terug.
De retroperitoneale lymfeklierdissectie die geen rekening houdt met het behoud van de
symptomatische zenuwketens zal onvermijdelijk een retrograde ejaculatie of anejaculatie tot
gevolg hebben. Daarom raden wij systematisch aan elke patiënt die op het ogenblik van de
diagnose van een testistumor nog kinderwens heeft, zijn sperma te laten bewaren in een
spermabank.
2.8 Prognose
De testistumoren bekleden een uniek plaats onder de oncologische gezwellen, vermits een zeer
groot percentage van deze tumoren met succes kan behandeld worden.
Enkele internationale consensusvergaderingen met experten in het domein van deze pathologie
werden belegd, hetgeen resulteerde in een overzichtstabel waar de patiënten werden
onderverdeeld in patiënten met goed, intermediair of slecht prognostische factoren.
Deze overzichtstabel (tabel 5) resumeert in functie van het histologisch type (S of NS) en de
prognostische factoren de overleving op 5 jaar. Dankzij de nieuwe therapeutische mogelijkheden
en multidisciplinaire aanpak kunnen zowel stadium I als stadium II seminomen of niet-seminomen
in meer dan 95% van de gevallen genezen worden.
Test
isca
rcin
oo
m
20
Voor de stadium III tumoren zijn de seminomen meestal curatief te behandelen; de niet-
seminomen zijn curatief te behandelen met standaardchemotherapie in 70% van de gevallen.
2.9 Tumorpathologie – guidelines testistumoren
Bij diagnose zeker tweemaal de markers prikken (αfoeto en βHCG en LDH)
Therapie : radicale inguinale orchidectomie
2.9.1 Pure seminomen
Stadium I:
altijd adjuvante radiotherapie en/of carboplatinum : PROFYLACTISCH
Cave : na cryptorchidie ook inguinale klier bestralen !
Stadium II :
IIa of N1 (enkele klier en < 2 cm) : Radiotherapie
IIb of N2 (enkele klier 2-5cm of multipele < 5 cm) :Carboplatinum 1 à 2 cycli 400 mg/m² of
tot 6 cycli. In geval van recidief salvage chemotherapie.
IIc of N3 (lymfeklier > 5 cm) : -40 jaar : BEP 3 cycli. +40jaar : EP
Test
isca
rcin
oo
m
21
Hoger stadie :
EP of BEP volgens de leeftijd
Residuele massa :
< 3 cm : follow-up.
Zo > 3 cm : driemaandelijks CT-scan na controle mits PET-scan.
(wait and see omdat het volume verder kan afnemen tot 1 jaar na de therapie).
Indien de massa niet afneemt : heelkunde zeer moeilijk, daarom radiotherapie.
2.9.2 Niet seminomateuze germ cell tumors (NSGCT)
Chemotherapie (klassiek BEP)
Stadium I :
Surveillance : wait en see, zeer strikt schema (cfr bijlage 1)
N.B. : voor patiënten met slechte prognostische factoren (vasculaire en/of lymfatische invasie,
afwezigheid van Yolksac elementen of de aanwezigheid van embryonaal celcarcinoma).
Chemotherapie omdat zonder chemotherapie 31% van deze patiënte, recidiveert, en na
chemotherapie 97% een complete respons heeft.
Stadium II of >II :
Chemotherapie BEP.
Residuele massa :
Lymfadenectomie indien deze te groot of indien de tumormarkers gestegen blijven.
Bla
asca
rcin
oo
m
22
3 Blaascarcinoom
3.1 Inleiding
Met oppervlakkige blaastumoren bedoelt men papillaire tumoren stadium Ta en T1 alsook het
carcinoma in situ. Vanaf het ogenblik van invasie in de spierlaag ( stadium T2 ) spreken we van invasief
carcinoom.
Endogene risicofactoren: erfelijkheid (genetische polymorfismen) en urinaire stase, chronische
urineweginfectie en Schistosoma.
Exogene risicofactoren: tabak, fenacetine en cytostatica, bestraling van het kleine bekken, 2-
naftylamine, benzidine, toluïdine en arseen. Verhoogd voorkomen in geval van beroepsblootstelling:
rubber, leder, aluminiumindustrie, chauffeurs zwaar transport, schilders en machinisten.
TNM classificatie blaascarcinoom (2009)
3.2 Diagnose
1. Symptomen: macroscopische (microscopische) hematurie, prostatodynie en cystalgie klachten.
2. Klinisch onderzoek: weinig relevant.
3. Echografie van blaas en nieren.
4. IVP nuttig bij T1G3 tumoren gezien toch 7% risico op letsels in hogere urinewegen. Standaard
bij elke eerste diagnose van TCC : wordt in twijfel getrokken.
Bla
asca
rcin
oo
m
23
5. Urinecytologie: bruikbaar voor hooggradige tumoren en carcinoma in situ. Laaggradige
tumoren hebben een negatieve cytologie. Zowel bladderwash als spontaan geloosde urine zijn
bruikbaar.
6. Cystoscopie: zorgvuldige beschrijving van het aantal tumoren, lokalisatie.
7. Transurethrale resectie. De tumor wordt volledig gereseceerd en nadien wordt de bodem
afzonderlijk gereseceerd en voor APO verzonden. De biopsies moeten spierlaag bevatten en
coagulatie-artefacten moeten vermeden worden. Verdachte zones worden apart gebiopsiëerd.
Ad random biopsies worden geadviseerd bij onverklaarde positieve cytologie. Gebruik van
fotodynamische diagnose met HLA of hypericine is behulpzaam om het vlak carcinoma in situ te
herkennen. Bij vermoeden van carcinoma in situ zijn ad random biopsies geïndiceerd alsook
biopsie van de prostatische urethra als ook bij invasief carcinoom. Een re-TUR is aan te raden
wanneer een onvolledige resectie is gebeurd en bij hooggradige TaT1 gezien deze TaT1G3
tumoren in 10% der gevallen onderstaged zijn en eigenlijk T2 tumoren zijn.
8. Bij invasief carcinoom bijkomende stadiëring : RX thorax , CT klein bekken ( voor TUR of 6weken
post ) , echo lever en botscan.
3.3 Oppervlakkige blaastumoren
3.3.1 Prognostische groepering van de oppervlakkige blaastumoren
1. Laagrisico tumoren (50%): solitair, niet recidiverend binnen de 3 maand; laaggradig TaG1, <3cm
2. Hoogrisico tumoren (20%): TaT1G3 en Tis , >3cm , urinecytologie positief
3. Intermediaire groep (30%): alle andere, t.t.z. multipele tumoren, snel recidiverend, T1G1-2….
4. Voorspelling van recidief en progressie : bladdercalculator EORTC.
www.eortc.org/tools/bladdercalculator
3.3.2 Behandeling van de oppervlakkige blaastumoren
Transurethrale resectie gevolgd door een éénmalige instillatie met een cytostaticum (Farmorubicine 50
mg of Mitomycine 40 mg) zo snel mogelijk na de resectie.
Afhankelijk van de risicogroep:
1. Laaggradig risico: follow-up
2. Hoog risico of bij twijfelachtige APO: tweede transurethrale resectie na 6 weken
3. Intermediair risico: Epirubicine of Mitomycine spoelingen 4 tot 8 maal wekelijks, dan
maandelijks tot 6-maandelijks na TUR.
Nota: complicaties van Epi- en Mitomycine: irritatieve klachten, bacteriële cystitis, hematurie,
systemische complicaties zoals arthralgie, griepaal syndroom en rash. Bij onvoldoende effect na 6
mnd; zie BCG-schema (gedurende 1jr).
4. Hoogrisico: BCG, best een tweetal weken na de transurethale resectie. Bij steriele urine en
afwezigheid van macrohematurie: trage instillatie op kamertemperatuur bij goede diurese.
Frequentie: 6-wekelijkse instillaties. Eerste cystoscopie 6 weken na de laatste instillatie en dan
onderhoudsbehandeling met 3-wekelijkse spoelingen na 3 maand, 6 maand, 1 jaar 1 ½ jaar, 2 jaar, 2
½jaaren 3 jaar.
Nota: complicaties van BCG: cystitis en dysurie (R/paracetamol, uropyrine en anticholinergica).
Systeemeffecten: malaise, vermoeidheid, subfebrilitas, arthralgie en huidrash.
Milde lokale of systeemeffecten: INH 300 mg per dag tot het verdwijnen van de symptomen en dezelfde
dosis gedurende 3 dagen bij de volgende instillaties.
Bla
asca
rcin
oo
m
24
Levensbedreigende sepsis: hospitalisatie voor breedspectrum intraveneus, INH 300 mg + Rifampicine
600 mg + corticoïden
3.3.3 Follow-up
Cystoscopie
Laag risico: tumoren: 3 maand en wanneer negatief: 9 maand en dan jaarlijks gedurende 5 jaar.
Hoog risico: 3-maandelijkse cystoscopie gedurende 2 jaar, daarna 4-maandelijkse cystoscopie in
het derde jaar, 6-maandelijkse cystoscopie tot 5 jaar waarna jaarlijks.
Intermediaire groep: 3-maandelijks eerste jaar, 4-maandelijks 2de en 3de jaar, halfjaarlijks 4de en
5de jaar, daarna jaarlijks.
Cytologie
Best urinecytologie en blaasspoelvochtcytologie.
Optioneel: echografie van de blaas
Echografie van de hogere urinewegen.
Bij multifocale tumoren, carcinoma in situ. Indien afwijkend IVP te doen.
3.4 Invasief blaascarcinoom
3.4.1 Behandeling van het invasief blaascarcinoma
3.4.1.1 Radicale cystectomie met lymfeklierdissectie
Geïndiceerd bij spierinvasieve blaastumoren: T2 – T4a, N0-Nx , M0.
Ook bij hoog risico oppervlakkige tumoren (T1G3 en BCG resistnet Tis) en uitgebreide papillaire
letsels die niet met conservatieve middelen onder controle zijn te houden. De bilaterale
lymfeklierdissectie wordt niet alleen uitgevoerd ter hoogte van de fosa obtoratoria doch ook ter
hoogte van de iliaca interna, de iliaca externa en het caudale deel van de iliaca communis vlak voor
zijn bifurcatie. Minimum zouden acht lymfeklieren moeten kunnen worden bekomen. Radicale
cystectomie bij de man is een cystoprostatectomie en bij de vrouw een voorste exenteratie. Best
gebeuren er vriescoupes van de sectievlakken van de uterus.
Urethrectomie wordt steeds uitgevoerd bij de vrouw. De urethra mag niet gespaard worden indien
er aantasting van de blaashals of de urethra prostatica is. Wanneer een vervangblaas wordt
aangelegd dient een vriescoupe van de urethra-afzetrand te worden uitgevoerd.
Urinederivatie: Bricker derivatie, orthotope vervangblaas (Hautmann, Studer Mainz …) of
heterotope vervangblaas met continent en catheteriseerbaar stoma in de navel of op de buikwand
(appendix of Monti).
3.4.1.2 Neoadjuvante chemotherapie
Niet geïndiceerd bij BCG falende T1G3. Wel een optie in geval van T2G3 of meer. Bij manifeste
klieraantasting is chirurgie niet de eerste optie. Twee cycli chemotherapie gevolgd door controle
imaging. Indien respons verder gaan tot vier cycli waarna heelkunde in een tweede tijd. Indien er
Bla
asca
rcin
oo
m
25
geen respons is ter hoogte van de klieren, palliatieve situatie waarbij chirurgie of radiotherapie de
overleving niet zal verbeteren.
3.4.1.3 Partiële cystectomie
Bij indicatie of op verwijzing.
3.4.1.4 Blaaspreservatie
Patiënten die chirurgie zouden weigeren kunnen in een blaaspreservatie protocol behandeld
worden. Chirurgie (TUR blaas met chemotherapie). Eén maand na de chemotherapie controle
biopsies en indien geen tumorpersistentie of recidief starten met radiotherapie.
3.4.1.5 Radiotherapie
Radiotherapie als enige behandeling voor blaascarcinoma geeft behoorlijke resultaten doch minder
goede lokale controle dan chirurgie.
Externe radiotherapie kan worden toegepast in combinatie met chemotherapie in een
blaaspreservatie protocol. Als enige behandeling voor een invasief blaascarcinoom zijn de
resultaten van externe radiotherapie slechter dan die van chirurgie met betrekking tot de lokale
controle en waarschijnlijk ook met betrekking tot de overleving. Bij patiënten die niet lokaal
controleerbaar zijn door de transurethrale resectie en die toch ok geen cystectomie hebben, is
radiotherapie te overwegen. Dit gaat in een aantal gevallen gepaard met blaasschrompeling
waarvoor dan een salvage cystectomie kan geïndiceed zijn, niet omwille van tumorpersistentie
doch wegens mictieklachten.
Blaasbestraling heeft een curatief opzet bij medisch inoperabele patiënten of bij lokaal uitgebreide
tumoren. Blaasbestraling heeft ook palliatief opzet. Doelvolume is de blaas al dan niet met
oburator en iliacale klierketens.
Dosis:
15 MV fotonen
Preoperatief bedraagt de dosis 40Gy (20 x 2 Gy)
Indien er van bij de start voor exclusieve radiotherapie wordt geopteerd wordt er voorde
grote velden een dosis van 40 Gy (2 x 20 Gy) volgens de isodosen (eventueel met schuine
velden)
In palliatieve situaties kan ook geopteerd worden voor een dosis van 11 x 3 Gy
Voor oudere patiënten die met curatief opzet worden bestraald kan ook geopteerd worden
voor een dosis van 13 x 3 Gy
Alternatief bij oudere patiënten 6 x 5,75 Gy (1 fractie / 8 dagen).
3.4.2 Follow-up
Gedurende het eerste en het tweede jaar 3-maandelijkse follow-up. Van het 3de tot het 5de jaar 6
maandelijkse follow-up en dan verder jaarlijks na 5 jaar.
Onderzoek: cytologie, echo abdomen en RX thorax. Indien de urethra nog aanwezig is ook een
cystoscopie. Daarenboven halfjaarlijkse CT gedurende de eerste twee jaar en daarna jaarlijks.
Bla
asca
rcin
oo
m
26
3.5 Gemetastaseerd blaascarcinoom
Richtlijnen voor chemotherapie.
Combinatie chemotherapie met Cisplatinum geeft in 40 – 70% van de patiënten complete remissie
en genezing in selecte gevallen.
MVAC en Gemcitabine-Cisplatinum (GC) worden beide gebruikt als eerstelijnschemotherapie voor
gemetastaseerd blaascarcinoom. De overleving is gemiddeld 12 – 14 maanden.
Een minimaal overlevingsvoordeel is aangetoond met neo-adjuvante chemotherapie voor
cystectomie of radiotherapie.
Noe-adjuvante chemotherapie in combinatie met radiotherapie met als doel blaaspreservatie is
een optie in onderzoek.
Overtuigende data zijn nog niet beschikbaar over de voordelen van adjuvante chemotherapie.
Resultaten van studies zijn in aantocht.
Pe
nis
carc
ino
om
27
4 Peniscarcinoom
4.1 Inleiding
In West-Europa komt penisknaker weinig voor in vergelijking met bijvoorbeeld Zuid-Amerika.
Voorbeschikkende factoren zijn: fimoris, chronische balantitis, gebrekkige hygiëne en human
papiloma virus 16 en 18 alsook PUVA voor psoriasis. Circumcisio voor de puberteit beschermt
tegen peniel carcinoom.
Er zijn premaligne letsels gekend, namelijk de erythroplasie van Queyrat en de ziekte van Bowen.
Anatomopathologisch betreft het een squameus celcarcinoma, waarvan het verruceus carcinoma
de goed gedifferentieerde variant is. Peniskanker metastaseert via de lymfebanen en metastasen o
afstand zijn zeldzaam. Eerst worden de oppervlakkige inguinale klieren aangetast, dan de diepe en
dan de iliacale klieren. Van zodra er klierinvasie is in het iliaca-gebied wordt de ziekte als
gemetastaseerd beschouwd. Palpabele inguinale klieren komen bij de diagnose frequent voor in
verband met inflammatoire veranderingen.
TNM classificatie peniscarcinoom (2009)
Primaire tumor
Tx : primaire tumor kan niet worden bevestigd
T0 : geen evidentie van primaire tumor.
Tis : carcinoma in situ
Ta : niet invasief verruceus carcinoma, niet geassocieerd met destructieve invasie
T1 : invasie subepitheliale bindweefsel
T1a : zonder lymfovasculaire invasie en is niet weinig of ongedifferentieerd ( T1G1-2)
T1b : met lymfovasculaire invasie of is weinig of ongedifferentieerd T1G3-4)
T2 : invasie corpus cavernosum/corpus spongiosum ( prognose voor invasive corpus spongiosum is
beter dan voor invasie van corpus cavernosum )
T3 : invasie urethra
T4 : invasie naburige structuren
Regionale lymfeklieren
Nx : regionale lymfenodi kunnen niet worden bevestigd
N0 : geen palpabele of zichtbaar vergrote lymfeklieren
N1 : palpabele mobiele unilaterale inguinale lymfenodus
N2 : palpabele mobiele multipele of bilaterale inguinale lymfenodi
N3 : Gefixeerde inguinale nodale massa of pelvische lymfadenopathie (uni- of bilateraal)
Metastasen op afstand
M0 : geen metastasen
M1 : metastasen
4.2 Diagnose en staging
4.2.1 Primaire tumor
Klinisch onderzoek, echografie of MRI in verband met eventuele invasie van de corpora cavernosa
(eventueel in combinatie met Caverject-injectie) en wigbiopsie voor anatomopathologisch
diagnose.
Pe
nis
carc
ino
om
28
4.2.2 Regionale klieren
Klinisch onderzoek en echografie routine. In geval van kliervergroting eventueel echografisch
geleide punctiebiopsie.
In de stadiëring wordt een dynamisch sentinelklierbiopsie met iso-sulphaan blauw of TC-99M
colloid sulphur uitgevoerd, dit verbeterd de overleving (door “stage shift”) in vergelijking met wait
and see, en geeft minder neveneffecten dan een volledige LAD-inguinaal.
CT-scan van het bekken om eventuele iliacale lymfeklieraantasting aan te tonen, enkel indien
inguinale klieren aanwezig zijn.
4.2.3 Metastasen op afstand
Abdominale CT , CT Thorax , Botscan en PET-scan op indicatie.
4.3 Behandeling
4.3.1 Primaire tumor
Letsels Tis, Ta en T1a
Lokale excisie met of zonder circumcisio
Lasertherapie met CO2-laser of Nd: YAG laser
Fotodynamische en topische therapie met F-FU zalf of Aldara crème met hoge kans op recidief.
Letsels T1b (letsel van de glans met dipere infiltratie > 1 mm)
Brede (laser) lokale excisie met reconstructieve chierurgie of totale denudatie van de glans al dan niet met huidtransplantatie.
Radiotherapie
Glansectomie
Letsels T2 (beperkt tot de glans)
Partiële amputatie met een tumorvrije marge van 5 -10 mm
Letsels T3
Totale penectomie met perineostomie
Letsels T4
Neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chrirugie bij responders. Anders consoliderdne radiotherapie
Radiotherapie: Als alternatief bij orgaanpreservatie bij T1-T2 letsels. Minimum dosis 60 Gy.
Complicaties: urethrale stenosis, necrose van de glans, fibrose van de corpura cavernosa.
Pe
nis
carc
ino
om
29
4.3.2 Regionale lymfeklieren
Surveillance
Enkel aangewezen bij Tis, Ta en T1G1 tumoren
Niet palpabele inguinale lymfenodi
Dynamische sentinel nodus biopsie is aangeraden. Tc99m nanocolloid is daags voor chirurgie geïnjecteerd, methyleenblauw wordt geïnjecteerd en gamma stralendetectie wordt preoperatief uitgevoerd. Volledige inguinale LAD wordt enkel uitgevoerd bij tumor positieve patiënten.
De bepaling van risicofactoren zoals bepaald in guidelines van 2004 blijven een valabel alternatief.
Palpabele inguinale lymfenodi
Echogeleide fijne naald aspiratiebiopsie
Adjuvante chemotherapie
pN1: geen chemotherapie
pN2-3: drie kuren van cisplatinum en 5-FU
4.3.3 Metastasen op afstand
Chemotherapie (platinum, 5FU, vincristine, metotrexaat, bleomycine, irinotecan).
4.4 Follow-up
Patiënten zijn soms moeilijk op te volgen wegens een gebrek aan compliance. Klinisch onderzoek,
echografie van de liezen en zo nodig CT van de buik en RX thorax zijn keuze onderzoeken. Lokale
recidieven zijn na chirurgie extreem zelfden en na radiotherapie veelal moeilijk te diagnosticeren.
Frequentie van opvolging: 4 maandelijks voor 2 jaar, dan 6 maandelijks voor het derde jaar en
vervolgens jaarlijks.
Pro
staa
tcar
cin
oo
m
30
5 Prostaatcarcinoom
5.1 Incidentie
Meest frequente kanker bij de man (life-time risico USA: 1/6 en West-Eurapa: 1/10). 95% van de
prostaatcarcinomen worden ontdekt tussen 45 en 89 jaar. Life-time mortaliteitsrisico ten gevolge
van prostaatcarcinoom is 2,9%.
5.2 Etiologie en risicofactoren
Leeftijd is de belangrijkste risicofactor. Raciale factoren: afro-amerikanen hebben hoogste
incidentie, zeldzaam in Azië. 5-10% wordt autsominaal dominant overgeërfd. Sterk verhoogd risico
indien eerstegraads verwant met prostaatcarcinoom. Dierlijk vet en vlees verhogen het risico als
ook lage inname van Vit E, selenium en isoflavonen.
5.3 Diagnose
5.3.1 DRE: subjectief
Slechts 30 – 40 % van de prostaatcarcinomen nog lokaal indien tumor voelbaar.
PPA = PSA afhankelijk.
60% foute T-stadium.
5.3.2 PSA: prostaat specifiek, niet-ziekte specifiek
BPH: psa stijging ≈ 0.25ng/ml/j
Vrij PSA% ≤20% = verdacht (af te nemen bij totaal PSA tussen 2.5 en 10 ng/ml)
PSAD >0.15 = verdacht
PSA-velocity >0.75 ng/ml/j of PSADT, hoewel eerder van toepassing voor prognose van behandeld
prostaatcarcinoom.
Leeftijdsgebonden PSA
Oesterling: 50j: 2.5 60j: 3.5 70j: 4.5 80j: 6.5
5.3.3 TRUS
Prostaatcarcinoom is vooral hypo-echogeen, echter 37,6% iso-echogeen.
Als DRE en PSA normale waarde echo zeer klein.
Capsulaire doorbraak in > 60% detecteerbaar.
Vooral nuttig voor het nemen van biopsies.
5.3.4 Biopsies
AB profylaxie: quinolones vijf dagen (lage dosis aspirine is geen contra-indicatie).
Hoeveel biopsies?
Target biopsies indien verdachte zone voelbaar of zichtbaar
Ad random biopsies (ARB)
Standaard acht biopsies.
Pro
staa
tcar
cin
oo
m
31
Bij persisterende PSA verhoging en eerste maal negatieve biopsies, dan bij tweede biopsiereeks
ook twee biopsies uit transitiezone.
High risk groep (PSA > leeftijdsgebonden, vrij PSA verdacht, PsAD verdacht): controle biopsie 6 – 12
maanden.
Low Grade PIN: controle biopsies op geleide van PSA / PPA
High Grade PIN solitair: controle biopsies op geleide van PSA / PPA
multiple: Controle biopsies na zes maanden en indien negatief en blijvend PSA / PPA verdacht -> NMR
5.4 Stadiëring
CT abdomen: kliermetastasen, bij PSA ≤ 20 µg/ml slechts 1% kans op N+
Botscan: botmetastasen, blijft meest sensitief voor diagnose van botmetastasen.
Optioneel:
MRI scan prostaat: lokale staging bij vermoeden klinische T3
ZB-biopsie: bij vermoeden ZB-vasie (cT3, PSA > 20)
Algemene: regel:
Stadiëringsonderzoeken bij:
PSA > 10 ùg/ml
en/of Gleason-score > 7
en/of klinisch stadium = T3
Nut van gebruik van Partin-tables.
Pro
staa
tcar
cin
oo
m
32
TNM-staging
Histopathologische graad (G):
Gleason score 2-4 WHO G1 Goed gedifferentieerd
Gleason score 5-6 WHO G2 Matig gedifferentieerd
Gleason score 7-10 WHO G3-4 Weinig gedifferentieerd
Pro
staa
tcar
cin
oo
m
33
5.5 Behandeling
5.5.1 Primaire behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom
5.5.1.1 Active surveillance
Doel hierbij is de kans op overbehandeling van beperkt en laag risico prostaatcarcinoom te
beperken.
Klinisch beperkt:
T1-2a
Gleason score ≤ 6 (minder dan twee positieve biopsies op acht, biopsies minder dan 50%
ingenomen).
PSA ≤ 10 µg/ml
Follow-up: rectale toucher, PSA en controle biopsies om het jaar of om de twee jaar.
Overschakeling naar behandeling bij evolutie van de graad bij biopsies of op vraag van patiënt.
5.5.1.2 Radicale prostatectomie
Indicatie: Bij patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom met laag of intermediair risico (cT1a –
T2b en Gleasonscore 4-7 en PSA ≤ 20µg/ml en levensverwachting > 10 jaar).
Optioneel:
Patiënten met stadium T1a en levensverwachting > 15 jaar of Gleasonscore 7
Geselecteerde patiënten met laag volume tumor en hoog risico ( cT3 – T4 N0 of elke Tn1)
in het geheel van multimodale aanpak.
Zenuwsparende ingreep kan ondernomen worden in pre-operatief potente patiënten met
laag risico voor extracapsulaire doorbraak (T1c, Gleasonscore < 7 en PsA > 10 ùg/ ml of zie
de Partin tables)
Unilateraal zenuwsparende ingreep zijn optioneel in stadium T2a en T3a.
5.5.1.3 Brachytherapie
Is een valabele behandeling voor patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom:
cT1 – T2a
gleasonscore ≤ 7 µg/ ml ( of 3 +4 )
PSA ≤ 20 µg/ml
prostaatvolume < 50 gram (eventueel na downsizing) en met een goede IPSS score.
5.5.1.4 Radiotherapie
In gelokaliseerd prostaatcarcinoom, T1c – T2c en N0 M0 is radiotherapie een valabel alternatief
zelfs voor jonge patiënten die chirurgie weigeren.
Bij hoog risico patiënten is adjuverende andorgeenblokkade aan te raden voor en tijdens de
radiotherapie gezien dit de overleving verbetert.
Pro
staa
tcar
cin
oo
m
34
Voor patiënten met lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom (T3 – T4 N0 M0) die radiotherapie
aankunnen, wordt deze best geassocieerd met langdurige androgeenblokkade (3 jaar).
Bij patiënten met pathologisch stadium T3 N0 M0 R1 wordt best kort na de radicale prostatectomie
radiotherapie gestart.
Bij patiënten met pathologisch stadium T2 -3 N0 M0, salvage radiotherapie is geïndiceerd bij
persisterende PSA of biochemisch relaps.
Bij patiënten met zeer hoog risico prostaatcarcinoom, cpN1 M0, zonder grote comorbiditiet,
pelvische irradiatie en onmiddellijke lange androgeenblokkade is aangewezen gezien dit de
overleving, ziektevrij interval en metastaseringratio en biochemische controle verbetert.
5.5.1.5 Cryotherapie – HIFU – Focale therapie
Blijven experimenteel!
5.5.2 Lokaal doorgegroeid en gemetastaseerd prostaatcarcinoom
5.5.2.1 Medicamenteuze behadeling: Step up-principe
Orchidectomie
LHRH antagonist + antiandrogeen gedurende 4 weken
LHRH antagonist + antiandrogeen
Eventueel + Estacyt (vooraf bestraling van de mammae).
In verband met botmeta’s:
Calcium en vitamine D supplementen
Zo nodig radiotherapie bij pijn of bij indeukingsrisico
Start X-geva 1x / maand na controle gebit
Bij (biochemische) progressie: CRPCa
Start Taxotere IV, bij verdere progressie Zytiga
Specifieke behandeling bij complicaties:
Lokale tumorobstructie: TUR prostaat
Haematurie: Exacyl, TUR prostaat en eventueel radiotherapie
Hydronefrose: nihil zo asymptomatisch, anders nefrostomie of uretersteni
Lymfe-oedeem onderste ledematen: diuretica en/of lymfedrainerende massage
Behandeling complicaties hormonale therapie:
Flush: Androcur 50 mg/dag
Anemie: transfusie of Eprex bij Hb > 11g/dl (ijzerbilan te controleren)
Osteoporose: Prolia 1x / 6 maand met calcium en vit D
Gynaecomastie, breast tenderness: best bestralen voor start Estracyt of Tamoxifen 20 mg
(1x/week)
Pro
staa
tcar
cin
oo
m
35
BIJLAGE 1
