Prioritering, rettferdighet og høykostnadsmedisin

Ole Frithjof Norheim

Fagområdet medisinsk etikk, Universitetet i BergenLege, Haukeland Universitetssykehus

En liten historie

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

”Fikk særbehandling i helsekøen”(Dagbladet 070108)

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Ali Farah i Sofienbergparken

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Korridorpasienter

”Ingen reduksjon i korridorpasienter” (NRK 16.2.2007 )

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

• ”Eg vil ikkje vere nøgd med at dei snik seg ut bakvegen og berre godkjenner medisin til meg. Det er ikkje mi meining med å ståfram å egoistisk kjempe for meg sjølv. Det er det siste eg vil. Då vil eg heller unnverebehandling, viss det blir på den måten, seier han.”

(Audestad til BT 23/2-05)

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Hva er en rettferdig fordeling av helsetjenestens goder og byrder?

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Plan for innlegget

• Rettferdighet• Prioritering• Høykostnadsmedisin, et eksempel

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Hva er rettferdighet?• En filosofisk utfordring

– [Er ulikhet i helse på tvers av landegrenser rettferdig?]– Når er sosial ulikhet i helse rettferdig?– Hvilke prinsipper for fordeling av helsetjenester er rettferdige?

• En praktisk-filosofisk utfordring– Substansielle prinsipper og kriterier– Prosedurale prinsipper og kriterier

• En praktisk-politisk utfordring– Prinsipper og kriterier (Lønning II utredningen)– Institusjoner

• En praktisk-klinisk utfordring– Faglige retningslinjer og metodebøker– De daglige kliniske valg omkring enkeltpasienter

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Healthy life expectancy (HALE) at birth (2001)WHO/WHR 2002

0,010,020,030,040,050,060,070,080,0

Chi

le

Chi

na

Eth

iopi

a

Indi

a

Mal

awi

Nor

way

Tan

zani

a

Sou

thA

fric

a

Sri

Lank

a

Tha

iland

Uni

ted

Kin

gdom

Uni

ted

Sta

tes

of

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Probability of dying per 1000 live births under 5 years

(WHO Stat 2006)

120,0130,0140,0150,0160,0170,0

Lowest Highest

Wealth quintile

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Sosial ulikhet i Norden

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Felles utgangs punkt for alle etiske teorier

• Enhver skal behandles med lik respekt

• Likebehandlingsprinsippet– Nedfelt i lov og forvaltning

• Når kan ulike tilfeller behandles ulikt?

• Når er ulik helse rettferdig?

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

En teori om rettferdighet

• Prinsipper for rettferdig fordeling gjennom samfunnets basis struktur

• Hypotetisk samtykke fra alle berørte parter

• Prinsipper:• Like politiske rettigheter

• Like muligheter

• Ulikhet akseptabelt hvis det er til det beste for de dårligst stilte

• (John Rawls, 1971)

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Rettferdighet og helse• Helsetjenester - en nødvendig betingelse for å

sikre like muligheter(Daniels 1985)

• Ulikheter i helse er urettferdig dersom helse-determinantene er fordelt urettferdig– Politiske rettigheter– Jobb– Inntekt– Utdannelse– Helsetjenester– Det sosial grunnlag for selvrespekt

(Daniels 2007)

• Prioriteringsprinsipper:– Redusere ulikhet i helse– Maksimere helse (effektivitet)

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Utilitarisme (Bentham, Harsanyi, Singer)

• Nytte

• Vurdering av konsekvenser alene

• Summering av nytte– Nyttemaksimering

� Helse: Prioritet til de mest kostnads-effektive tiltak

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Diskurs-etikk (Habermas)

• En handlings legitimitet forutsetter faktisk konsensus blant alle berørte parter

• En handling er rett hvis alle berørte parter gir sin tilslutning til den

• Ikke bare hypotetisk aksept, men prosedurale ordninger

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

En praktisk-filosofisk utfordring:prioritering

”Å forsømme i en etisk forsvarlig rekkefølge”Odd Arild Haugen

Å avstå fra eller å utsette å gi et potensielt nyttig medisinsk tilbud

…….for å kunne anvende de samme ressurser på andre og viktigere tiltak

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Hvorfor prioritere?

• Økt antall eldre• Ny teknologi• Økte

forventninger• Generell

kostnadsvekst

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Loven om avtagende grensenytte

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Totale driftsutgifter i spesialisthelsetjenesten

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Tot

ale

drift

sutg

ifter

(m

illio

ner

kr)

Somatikk Psykiatri Rusbehandling

Samdata 2006

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Utfordringer

• Individ versus samfunn

• Diskriminering eller likebehandling• Å implementere vedtatte prioriteringer

• Barrierer: – Medisinske spesialiteters prestisje– Makt– Avmakt: fordeling av kollektive goder er resultat av et

høyt antall individuelle beslutninger

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Hva bør prioriteres ned (i den somatiske helsetjenesten)? (Lønning II)

• Tiltak uten dokumentert nytte-effekt

• Tiltak med svakt dokumentert nytte-effekt

• Tiltak med “urimelig” dårlig kostnad/nytte ratio

• Utredning som ikke får konsekvenser for– økt levetid– økt livskvalitet

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

33 23852 103 57 734 59 249 63 095

44 335

68 204

91 599

118 454131 597

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

2002 2003 2004 2005 2006

MR privat

MR offentlig

Antall MR-undersøkelser per år

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Begrunnelse for nedprioritering

• Av hensyn til pasienten selv• Av hensyn til andre pasienter med

større behov• Av hensyn til friske personer som har

behov for andre samfunnsgoder– Utdanning– Andre helsedeterminanter– Miljø

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Kriterier for prioritering

• Uakseptable• Omdiskuterte• Nødvendige

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Uakseptable

• Kjønn• Rase• Seksuell legning• Religion/livssyn• Sosial status• Sykdommens prestisje

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Omdiskuterte

• Alder• Omsorgsansvar• Sosiale behov• Personlig økonomi• Sykemeldings-status• Egenansvar for sykdom

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Nødvendige

• Tilstandens alvorlighetsgrad• Forventet effekt av tiltaket• Kostnadseffektivitet• Dokumentasjonens kvalitet

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Kriterier for prioritering (Lønning II)

1. Er tilstanden alvorlig nok?

2. Er behandlingen effektiv nok?

3. Er behandlingen rimelig kostnadseffektiv?

4. Er dokumentasjonen for punktene (1-3) tilfredsstillende?

Problem: legitim uenighet om vektingen av kriterien e(Søren Holm: Goodbye to the simple solutions, BMJ 1998)

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Prosedurale prinsipper for prioritering

• ”Ansvar for rimelige begrunnelser” (A4R)(Daniels N, Sabin J. Setting limits fairly: can we learn to sharemedical resources? New York: Oxford University Press, 2002)

• Åpenhet• Relevante begrunnelser• Revisjon og klagemulighet• Institusjonell regulering

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Det umulige: Prioritering og Høykostnadsmedisin

• Var det riktig å si nei til Audestad?

• Var prioriterings-prosedyrenakseptabel og legitim?

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Innføringen av Cetuximab, ny behandling av kolorektal kreft

• Cetuximab = monoklonalt antistoff

• HUS informerte høsten 2005: – 700 pasienter i Helse Vest– 200 aktuelle for behandlingen– Gjennomsnittlig behandlingstid ca 3 måneder– ca 20% av kreftpasientene får en positiv effekt av Cetuximab– usikkert om hele gruppen har en livsforlengende effekt– 2 måneders effekt kan ikke utelukkes– Enkeltpasienter kan likevel ha en effekt av noe lengre varighet

(Olav Mella, Intranett, HB)

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

– Minimumskostnad på 400,000 kr per pasient

– Hvis alle aktuelle pasienter tilhørende Helse Vest skulle få, ville det koste ca 80 millioner kroner i året

– Medikamentbudsjettet for Kreftavdelingen ved HUS var på vel 30 millioner i 2005

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Evidensgrunnlaget• RCT fra 2004 som sammenlignet cetuximab monoterapi med

kombinasjonsregimet cetuximab+irinotecan

• Median overlevelsestid: – 6.9 mnd (monoterapi)– 8.6 mnd (kombinasjonsterapi)– P=0.48

• Absolutt mortalitetsrate etter ett år – 68 % (monoterapi)– 71 % (kombinasjonsterapi)

• Helseøkonomisk evaluering (Norum et al 2006)– cetuximab vil i gjennomsnitt øke levealderen med 1.7 – 2 mnd for hele

gruppen – 1 680 000 – 2 570 000 kr per vunnet leveår

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Politisk behandling av saken

• I april 2005 ringte helseminister Gabrielsen personlig til pasienten og fortalte at han hadde gitt påbud om at medikamentet skulle bli tilgjengelig og gratis til alle som trengte det

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Evaluering (A4R)

• Åpenhet: • Det fremgår ingen steder at avdelingen eller

helseforetaket hadde en offentlig tilgjengelig og velbegrunnet evaluering og strategi i forhold til innføring og finansiering av nye lovende kreftmedisiner

• Senere kom begrunnelsene fram i media, men for sent i prosessen

• Helseministerens begrunnelse er heller ikke gjort offentlig

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Relevans:

• Relevante grunner kom etter hvert fram (men ikke i forkant): – liten helsegevinst

– var for dyrt – ikke stort nok budsjett

– [Alvorlighetsgrad ikke vektlagt]

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

• Overlege Tveit ved Ullevål Universitetssykehus var uenig i begrunnelsen:

• ”Mitt hovedanliggende er at pasientene får god behandling. Disse medikamentene er kommet for å bli, og det kommer flere. Det må budsjettene ta høyde for. Vi kan ikke på grunn av dårlig økonomi unnlate å ta i bruk medisiner med dokumentert effekt, når det er konsensus i fagmiljøene om at behandlingen bør brukes, sier Tveit. Han legger til at alle nye medikamenter er kostbare og at dagens finansieringssystem ikke på langt nær dekker kostnadene.”

(Aftenposten, mai 2005)

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Klageadgang og korreksjon:

• Pasienten kanaliserte sin klage gjennom media

• Ingen formell klageadgang for pasienter som ikke får den behandlingen de har behov for

• Pasientrettighetslovens rett til å klage gjelder kun for pasienter som blir henvist til spesialist og ikke valg som inngår i behandlingsforløpet

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Regulering og institusjonalisering:

• Kunnskapssenteret fikk sent i oppdrag åevaluere cetuximab, og lenge etter at politikere hadde fattet et vedtak.

• Det er ikke etablert institusjoner eller ordninger på foretaksnivå som sikrer at krav 1-3 blir oppfylt.

• Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering (2006)– Lovende start

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Moralen er....

• I denne aktuelle saken var ikke kriterier for prosedural rettfredighet oppfylt

• Det er ikke nok at beslutninger i foretakene er fornuftige og rettferdige

• ...de må også oppfattes som fornuftige, rettferdige og legitime

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Oppsummering

• Prioritering - et ekte etisk dilemma:– Ingen teknisk løsning

– Ingen økonomisk løsning– Valg mellom verdier

� Derfor trenger vi filosofi og bruken av den offentlige fornuft

F a g o m r å d e t m e d i s i n s k e t i k k

Oppsummering

• ”Rettferdighet er like grunnleggende for politiske institusjoner som sannhet er det for vitenskapelige systemer”

John Rawls, A Theory of Justice, 1971