ZIEK UIT VAKANTIE: VAN VERKOUDHEID TOT MALARIA

Deel 1: De reiziger uit AfrikaDaan Hoppenbrouwers, Lien Joillet, An Alice Lodewyckx, Bram Peeters

Promotoren: Prof. Dr. Birgitte Schoenmakers, Dr. Annelies Van Raemdonck

INHOUD1. Methode2. Enquête3. Resultaten

① Incidentiecijfers + oorzaken② Waar? Wanneer? Hoe?③ Rode vlaggen④ Koorts bij de terugkerende reiziger⑤ Geassocieerde symptomen⑥ Asymptomatisch

4. Casuïstiek5. Discussie

1. METHODE

Beleid eerste lijn bij een zieke reiziger uit Afrika?

1. Hoe sluit men levensbedreigende

aandoeningen uit?

2. Welke diagnostiek zelf uit te voeren?

3. Wanneer doorverwijzen?

2. ENQUÊTE• Verspreid via de huisartsenwachtkringen over heel Vlaanderen.

• 72 artsen hebben geantwoord

• 92% ziet nut in van diagnostisch algoritme• 59% nooit malariabeeld bevestigd in praktijk• 73% behandeld geen malaria in de eerste lijn• Grootste moeilijkheden bij dermatologische pathologie.

3. RESULTATEN① Incidentiecijfers en oorzaken② Waar? Wanneer? Hoe?③ Rode vlaggen④ Koorts bij de terugkerende reiziger⑤ Geassocieerde symptomen⑥ Asymptomatisch

① Incidentiecijfers en oorzaken KOORTS

• Gegevens ITG:• 30-75% ziek bij terugkeer uit de tropen• 25% echt ziek• 8% doktersbezoek

• Oorzaak• < 50% exotische ziekteverwekker• 20-25% geen oorzaak gevonden

ONTHOUD: mogelijkheid op infecties die ook voorkomen bij niet reizigers!

② Waar? Wanneer? Hoe?1. Waar?• Welke regio?• Tussenstops?

2. Wanneer?• Vertrek –en terugkomstdatum• Start symptomen

3. Hoe?• Reisdoel• Preventieve maatregelen• Voeding• Concrete activiteiten• Seksuele contacten• Comorbiditeiten

Activiteit Aandoening

Stilstaand zoet water Schistosomiasis

Safari in Afrika Trypanosoma brucei rhodesiense

Platteland West-Afrika Viral hemorrhagic fevers (VHFs)

Seksuele contacten HIV, Hepatitis

Medisch Ebola, Cholera, TBC, lepra

Beroepsmatige associatie • Veehoeders: verhoogd risico op brucellose • Rijstboeren:verhoogd risico op leptospirosis • Goudmijnwerkers in zuid-afrika: verhoogde incidentie

van tuberculose • Lange tijd van huis weg: HIV en andere SOA’s

③ Alarmsymptomen1. Hypovolemische shock? Hypotensie? 2. Bewustzijnsdaling? Convulsies? 3. Vrije ademhaling? Dyspnee? Tachypnee? 4. Tekens van meningitis? Andere neurologische symptomen? 5. Tekens van bloeding? Petechieën? 6. Patiënt ernstig ziek? 7. Geelzucht? Hepatosplenomegalie? Peritoneale prikkeling?

Aanwezig? DOORVERWIJZEN

④ Koorts bij de terugkerende reiziger• Wat frequent is, is frequent• Koorts uit de tropen is malaria tot het tegendeel bewezen is!

Diagnostiek:• Algemeen bloedonderzoek• Dikdruppel + bloeduitstrijkje

Wat frequent is, is frequent!Studie Freedman DO et al Bottieau et al

Specifiek pathogeen of oorzaak gerapporteerd

71.8% 75%

Malaria 62.2% Falciparum 30% Non-Falciparum 5%

Rickettsia 5,6% 4%

Dengue 1% /

Mononucleose 0,7% 3%

Salmonella typfi of S. paratypfi 0,7% /

Geen specifieke oorzaak gerapporteerd

28,8% 25%

n=3907 n=1321

Schema Medicatie Opmerkingen Prijs

A Atovaquone/Proguanil1000/400mg(Malerone)

• 1x4/d ged 3d op zelfde uur• Met water/voedsel/melk• NE: braken

€43,31 /12 tabletten

B Combinatiegeneesmiddelen met artemisininederivaatDhydroartemisinine 40 mg + Piperaquine 320 mg (eurartesim)

of Atemether/Lumefrantrine (Riamet)

• 1 tablet/d ged 3d op zelfde tijdstip

• nuchter

€52 / 12 tabletten

C Quinine 500 mg+ doxycycline 100 mg

• 1 tablet/8u ged 4d• 2 tabl/d ged 6d• Zeer werkzaam maar niet

handig als ‘standaard’

⑤ Geassocieerde symptomen1) Gastro-intestinaal: diarree2) Respiratoir3) Dermatologisch

Diarree• Meest frequente oorzaak voor contact na reis• Acuut: bacterieel

R/ Ciprofloxacine 2x 500 mg 2-3 dagen• Chronisch: parasitair (giardia lamblia)

R/ Metronidazole “x 250-500 mg 5-7d

Respiratoir• Overgrote deel kosmopolitische infecties• TBC! Screening: tuberculinetest• Vermoeden longembolen?

Dermatologisch• 8-18% bij terugkerende reiziger• Meeste kosmopolitisch (3/4):

insectenbeten, allergieën, schimmel• Obv klinische presentatie:• Petechiën/ecchymosen doorverwijzen!• Gegeneraliseerde rash: meestal systemisch (viraal) serologie• Gelokaliseerde laesie biopsie/histologie• Ulcer bacteriëel (S. aureus)• Eshar Rickettsia• Sjanker Afr. tryspanosomiase

⑥ Asymptomatisch• Risicogroepen

1. Chronische aandoening of anticoagulantia2. Mogelijke blootstelling aan infectieziekten3. > 3m 4. Seksueel risicogedrag

• Brede anamnese + KO + bloedonderzoek• Voorbeeld: schistosomiasis

4. CASUÏSTIEKDiagnostisch algoritme via mindmap:

https://www.novamind.com/cloud/doc/5120?nm_referrer=18562

5. DISCUSSIE Enquête• Weinig respons• Hoeveel en totaal aantal artsen bereikt?• Beperkt respons huisartsenkringen• Ontbrekende contactgegevens• Anonimiteit

5. DISCUSSIE Resultaten• Beperkende factor anamnese = info komt van patiënt• Alarmsymptomen vs PLUIS/NIET-PLUIS gevoel• Focus verleggen (kosmopolitische infecties)• Drempels voor de huisarts• Antigeentest• Expertise labo• Herhaling testen• onzekerheid

• Diarree: empirisch of symptomatisch behandelen?• Asymptomatische patiënt risicogroepen omvat niet iedereen

5. DISCUSSIE Mindmap• Enkel frequente ziekten worden besproken• Technische beperkingen in programma • Niet uitgetest in de praktijk

6. CONCLUSIE • Antwoord op de onderzoeksvragen• Levensbedreigende aandoeningen Rode vlaggen• Welke diagnostiek zelf uit te voeren? • Malaria: dikdruppel, bloeduitstrijkje• Bloedonderzoek

• Wanneer doorverwijzen?• Alarmsymptomen• Niet-pluisgevoel

• Aanpak is uitgebreid en complex• Vervolgstudie in de toekomst?

VRAGEN?