PowerPoint-presentatieverzekeringsgeneeskundevlaanderen.be/assets/upload/2-adriaensen.pdf · •...
4
15/10/2013 1 Permanente Vorming Kwaliteitszorg KU Leuven Arie Adriaensen Kwaliteit in de zorg: praktisch voorbeeld uit de luchtvaart CRH / Vereinigung Cockpit 16 oktober 2013 ……………... 2003 2012 2013 Lijnpiloot Aircraft Accident Analysis & Prevention Committee Health & Safety Manager TWA Flight 514, 1 dec 1974 Bron: Federal Aviation Administration Website (Lessons Learned) Flight 514 1800ft Bron: http://www.check-six.com/Crash_Sites 7000ft Correct Hoogteprofiel 1800ft TWA Flight 514, 1 dec 1974 • Misverstand tussen piloten en verkeersleiding rond zin: ‘Cleared for approach’ Bron: National Transport Safety Board Accident Report AAR-75-16 TWA 514 Crash United Airlines Near Miss 6 weeks Bron: http://asrs.arc.nasa.gov
Transcript of PowerPoint-presentatieverzekeringsgeneeskundevlaanderen.be/assets/upload/2-adriaensen.pdf · •...
15/10/2013
1
Permanente Vorming Kwaliteitszorg
KU Leuven
Arie Adriaensen
Kwaliteit in de zorg: praktisch
voorbeeld uit de luchtvaart
CRH / Vereinigung Cockpit
16 oktober 2013
……………... 2003 2012 2013
Lijnpiloot Aircraft Accident Analysis
& Prevention Committee
Health &
Safety Manager
TWA Flight 514, 1 dec 1974
Bron: Federal Aviation Administration Website (Lessons Learned)
Flight 514
1800ft
Bron: http://www.check-six.com/Crash_Sites
7000ft
Correct Hoogteprofiel
1800ft
TWA Flight 514, 1 dec 1974
• Misverstand tussen piloten en verkeersleiding rond zin:
‘Cleared for approach’
Bron: National Transport Safety Board Accident Report AAR-75-16
TWA 514 Crash United Airlines Near Miss
6 weeks
Bron: http://asrs.arc.nasa.gov
15/10/2013
2
Aviation Safety Reporting System
ASRS
Succes
Scheiding der machten
Confidentieel
Non-punitive
Feedback
Make a difference
FAA
ASRS reporting
Scheiding der machten
Bron: http://asrs.arc.nasa.gov
ASRS Reporting Form
Contactgegevens
Data bijna-ongeval
Confidentieel
Bron: http://asrs.arc.nasa.gov
Non-punitive
Technical Investigation Criminal Investigation Voluntary Reporting
Incident or Accident (Incident or) Accident Incidents
No-blame /
No liability/
Non-punitive
Liability No-Blame/Non-Punitive
Non-punitive
• Juridische benadering brengt meestal niet de
werkelijke feiten aan het licht
• De vrees voor juridische gevolgen ondermijnt
een open rapporteercultuur
• Zijn professionele fouten intentioneel?
Non-punitive
Decision Tree for culpbability of unsafe acts
“Most professionals do not come to work to commit crimes”
(Sydney Dekker)
Bron: Reason (1997) A decision tree for determining the culpability of unsafe acts. p209
15/10/2013
3
Non-punitive
Technical Investigation
-Convention on International Civil Aviation
• “It is not the purpose of this activity to apportion
blame or liability.”
-New EU Directive 996/2010
• “Safety investigations shall not apportion blame
or liability.”
-JAR-OPS: Joint Aviation Requirement for the
operation of commercial air transport
• “Evaluation (…) and the promulgation of related
information, but not the attribution of blame”
Bronnen:
1) Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation, Aircraft Accident & Incident Investigation
2) Proposal for a Regulation of the European Parliament and of the Council on Occurrence Reporting
in Civil Aviation Amending Regulation (EU) No 996/2010
3) Joint Aviation Requirement for the operation of commercial air transport (http://jaa.nl/publications)
Feedback
• Maandelijks magazine met feedback
van binnengekomen reports
• Alle meldingen toegankelijk voor het
publiek op ASRS website (>1.000 000)
• Safety Bulletins / Alerts
Bron: http://asrs.arc.nasa.gov
• Medewerking aan wetenschappelijke projecten, regering,
ongevallenonderzoeken.
• Implementatie nieuwe procedures
• Operational Issues Bulletin
• > 60 research studies
• > 1 000 000 reports!
Make a difference
Bron: http://asrs.arc.nasa.gov
Vertrouwen
ASRS
Succes Uitbesteding
opdracht
Confidentieel
Non-punitive
Feedback
Make a difference
Opleiding Kwaliteitszorg
Verantwoordelijkheid
ASRS
Succes
Uitbesteding opdracht
Confidentieel
Non-punitive
Feedback
Make a difference
Opleiding Kwaliteitszorg
Backward looking
Accountability
Forward Looking
Accountability
& Just Culture
15/10/2013
4
Dank u voor uw aandacht!
Vragen?
Opleiding Kwaliteitszorg
