PLATELET-RICH PLASMA BIJ HET PAARD...Elk PRP-product is verschillend, waardoor het moeilijk is om...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

PLATELET-RICH PLASMA BIJ HET PAARD

door

Simon BUNTINX

Promotoren: Prof. dr. E. Meyer Literatuurstudie in het kader

Prof. dr. F. Pille van de Masterproef

© 2015 Simon Buntinx

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers

of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand

anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een

advies of informatie vervat in de masterproef

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

PLATELET-RICH PLASMA BIJ HET PAARD

door

Simon BUNTINX

Promotoren: Prof. dr. E. Meyer Literatuurstudie in het kader

Prof. dr. F. Pille van de Masterproef

© 2015 Simon Buntinx

VOORWOORD

Het schrijven van een literatuurstudie is een interessante en leerrijke ervaring die echter zeer veel tijd

en inzet vergt. De vlotte samenwerking met mijn hoofdpromotor Prof. E. Meyer en copromotor Prof. F.

Pille heeft tot een scriptie geleid die op een overzichtelijke manier alle facetten van het gebruik van

PRP bij het paard beschrijft. Ik wil hen dan ook bedanken voor de verleende informatie, hun

deskundig advies en de vele tips.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ..................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................... 2

1 WAT IS PRP ? ................................................................................................. 3

1.1 DEFINITIE …………………………………………………………………………………………….3

1.2 SAMENSTELLING ………………………………………………………………………………......4

1.2.1 Bloedplaatjes ..................................................................................................................... 4

1.2.1.1 Dense granules ............................................................................................................... 4

1.2.1.2 α-granules ....................................................................................................................... 4

1.2.1.3 Lysosomale granules ...................................................................................................... 7

1.2.1.4 Actieve metabolieten ....................................................................................................... 7

1.2.2 Plasma ................................................................................................................................ 7

1.2.3 Erythrocyten en leucocyten ............................................................................................. 8

1.3 WERKING VAN PRP .....................................................................................................8

1.3.1 Rol van PRP in de weefsel- en wondheling .................................................................... 8

1.3.2 Moleculaire rol van PRP in de weefsel- en wondheling .............................................. 10

2 INDELING VAN DE SOORTEN PRP .............................................................11

2.1 OP BASIS VAN DE BLOEDPLAATJESCONCENTRATIE …………………………………….11

2.2 OP BASIS VAN DE MATE VAN EXOGENE BLOEDPLAATJESACTIVATIE ……………….12

2.3 OP BASIS VAN DE LEUCOCYTENCONCENTRATIE…………………………………………14

2.4 OP BASIS VAN AUTOLOOG VERSUS ALLOGEEN PRP…………………………………….14

3 BEREIDING VAN PRP ...................................................................................16

3.1 BLOEDAFNAME ……………………………………………………………………………………16

3.2 CONCENTRATIE VAN BLOEDPLAATJES ……………………………………………………..16

3.2.1 Centrifugatie .................................................................................................................... 17

3.2.2 Cellulaire filtratie ............................................................................................................. 18

3.2.3 Aferese ............................................................................................................................. 18

3.3 COMMERCIELE PRP SYSTEMEN………………………………………………………………18

3.3.1 Centrifugatie .................................................................................................................... 19

3.3.1.1 Genesis CS-2 ................................................................................................................ 19

3.3.1.2 Autologous Conditioned Plasma (ACPTM

) .................................................................... 19

3.3.1.3 Gravitational Platelet Separation system (GPS III) ....................................................... 20

3.3.1.4 AngelTM

.......................................................................................................................... 20

3.3.1.5 Manueel ........................................................................................................................ 21

3.3.2 Cellulaire Filtratie ............................................................................................................ 21

3.3.2.1 Equine platelet enhancement therapy (E-petTM

) ........................................................... 21

4 TOEPASSINGEN VAN PRP ...........................................................................22

4.1 PRP VOOR PEES EN LIGAMENT……………………………………………………………….22

4.2 PRP VOOR GEWRICHTEN ………………………………………………………………………23

4.3 PRP VOOR WONDEN …………………………………………………………………………….24

5 PRP EN DOPING ? ........................................................................................27

BESPREKING .........................................................................................................28

LITERATUURLIJST ................................................................................................30

1

SAMENVATTING

Platelet-rich plasma (PRP) is een relatief recente behandelingstechniek die bij paarden toegepast

wordt in het kader van regeneratieve geneeskunde. Dit autoloog plasmaproduct met een

bloedplaatjes-concentratie boven de normaalwaarde bevat een verhoogde concentratie aan

groeifactoren die na activatie worden vrijgesteld uit de α-granules om de heling te bevorderen. Het

doel van deze regeneratieve behandelingen is dat de heling niet zou gebeuren door de vorming van

littekenweefsel, maar dat de aanwezige cellen worden gestimuleerd tot de vorming van normale

matrix. “Platelet-derived growth factor” (PDGF) en “Transforming growth factor β” (TGF-β) zijn de

belangrijkste groeifactoren in dit proces. Het autoloog karakter, in combinatie met de verschillende

bereidingswijzen en behandelingsschema’s, maakt van PRP een moeilijk te standaardiseren

behandelingstechniek. Een belangrijk gevolg hiervan is dat resultaten van verschillende studies

meestal moeilijk te vergelijken zijn. PRP kan bereid worden via klassieke centrifugatie, via aferese of

via een systeem gebaseerd op cellulaire filtratie. De ideale bereidingswijze moet echter naast een

eenvoudige, snelle en steriele werking ook een hoge groeifactor collectie-efficiëntie en een beperkte

kostprijs hebben. Aandoeningen zoals tendinitis, desmitis, osteoartritis en grote wonden worden in de

paardendiergeneeskunde reeds frequent behandeld met PRP. Verder onderzoek is echter

noodzakelijk om dergelijke behandeling ‘evidence based’ te maken.

Kernwoorden: Autoloog - Groeifactoren - Paard - Platelet-rich plasma - Regeneratieve

geneeskunde

2

INLEIDING

Paarden, en meer specifiek sportpaarden, worden de dag van vandaag tot het uiterste gedreven om

goede prestaties te leveren. Een toename in trainingsintensiteit, de razendsnelle opeenvolging van

wedstrijden en ruiters die strijden voor het behoud van hun plaats op de wereldranglijst leiden

onoverkomelijk tot het ontstaan van blessures aan pezen, ligamenten en gewrichten. Naast de

klassieke behandelingen in de orthopedie die al jaren hun efficaciteit bewijzen, wint ‘regeneratieve

geneeskunde’ het laatste decennium enorm aan populariteit. Het basisprincipe van regeneratieve

geneeskunde is dat de beschadigde zone voorzien wordt van bepaalde substanties (groeifactoren,

stamcellen,…) die een herstel naar het oorspronkelijke weefsel mogelijk maken. Hierbij zal er idealiter

geen littekenweefsel gevormd worden. Technieken zoals stamceltherapie, Interleukin-1 Receptor

Antagonist Proteïn (IRAP) en PRP kennen na hun gebruik bij de mens ook hun introductie in de

diergeneeskunde (Hessel et al., 2014).

Initieel werden bloedplaatjes beschouwd als cellen die uitsluitend in de hemostase betrokken waren.

Vandaag de dag worden aan bloedplaatjes verschillende uiteenlopende functies toegekend. Het

klinisch potentieel van autoloog fibrine kleefsel werd voor het eerst geïntroduceerd in 1909 (Bergel,

1909). Vervolgens werden er doorheen de 20ste

eeuw verschillende ontdekkingen gedaan in verband

met de activatie van bloedplaatjes en de rol die groeifactoren spelen in het weefselherstel (Matras et

al., 1972; Staindl, 1981). Het gebruik van een geconcentreerde hoeveelheid bloedplaatjes in plaats

van autoloog fibrine kleefsel maakte zijn introductie in 1990, mede door het complex fabricageproces

en de hiermee geassocieerde hoge kosten van de aanmaak van fibrine concentraat (Gibble and Ness,

1990). Knighton et al. voerden in 1990 als eersten een klinisch experiment uit met autologe

bloedplaatjes. Deze onderzoekers behandelden personen met chronische ulcers en stelden een

halvering van de helingstijd vast. Sindsdien worden er zowat maandelijks studies gepubliceerd die het

effect van PRP, en zijn samenstellende groeifactoren, op de heling van verscheidene weefsels

aantoont en probeert te verklaren. Na de publicatie van verschillende in-vitro studies op equine cellen

verschenen een decennium geleden ook de eerste klinische studies bij het paard. Onderzoek aan

veterinaire faculteiten in binnen- en buitenland proberen te achterhalen of het gebruik van PRP

‘evidence based’ te maken is.

Omdat er tot op heden nog slechts weinig literatuur over PRP -met name in het Nederlands-

beschikbaar is, werd in deze literatuurstudie getracht om op een eenvoudige, maar wetenschappelijk

onderbouwde manier een overzicht te geven van deze behandelingstechniek. Zo hoopt deze scriptie

een goede leidraad te vormen voor dierenartsen die PRP in de praktijk willen gebruiken.

3

1 WAT IS PRP ?

1.1 DEFINITIE

Platelet-rich plasma (PRP) wordt klassiek gedefinieerd als een volume autoloog plasma met een

bloedplaatjesconcentratie boven de normaalwaarde. Een gezond humaan individu heeft een

bloedplaatjes-gehalte tussen de 150.000 en 350.000 per microliter (μl) plasma (Marx, 2001). De

referentiewaarden volgens Moritz geven aan dat een gezond paard een thrombocytengehalte heeft

van 104.000 tot 244.000/μl plasma. In het fysiologisch proces van de wondheling zullen bloedplaatjes,

die in het bloedstolsel aanwezig zijn, als primaire bron van biologisch actieve mediatoren fungeren.

Het opzet van PRP is nu om suprafysiologische concentraties aan groeifactoren te gebruiken om het

helingsproces te bevorderen. Een concentratie van 1.000.000 bloedplaatjes/μl in een volume van 5 ml

plasma wordt volgens Marx aangegeven als de werkdefinitie van PRP. Een lagere concentratie zou

onvoldoende effect hebben op de weefselheling, terwijl een hogere concentratie geen intrinsieke

verbetering van de heling meer met zich mee zou brengen (Marx, 2001).

Elk PRP-product is verschillend, waardoor het moeilijk is om PRP eenduidig te definiëren. De variatie

in samenstelling is te wijten aan volgende factoren (Dohan Ehrenfest et al., 2009; Mazzocca et al.,

2012):

- bij het optreden van een lichte weefselbeschadiging bij de bloedname kunnen de trombocyten

degranuleren voor PRP wordt aangemaakt.

- verschillende bereidingswijzen van PRP

- afgenomen volume bloed

- aan- of afwezigheid van leucocyten

- types anticoagulans

- al dan niet geactiveerde bloedplaatjes

- biologische variatie van de patiënt (leeftijd, geslacht, immunologie, medicatie)

Deze variatie beïnvloedt in meer of mindere mate het gehalte bloedplaatjes en hun effect op de

wondheling. Zo is een 3- tot bijna 30-maal verhoging van de concentratie groeifactoren mogelijk in

PRP (Mei-Dan et al., 2010b). Deze grote variatie van het eindproduct zou zeker een verklaring kunnen

zijn voor de beperkte werkzaamheid van PRP in sommige studies.

In de literatuur bestaat er bovendien geen uniformiteit in de terminologie die gebruikt wordt als het

gaat over PRP of afgeleide producten ervan. ‘Platelet concentrate’, ‘platelet gel’, ‘fibrin glue’ en

‘platelet releasate’ zijn maar enkele termen die vaak door elkaar gebruikt worden. Er bestaat dan ook

veel verwarring en misvatting hieromtrent (Foster et al., 2009; Wijten et al., 2013).

4

1.2 SAMENSTELLING

1.2.1 Bloedplaatjes

Bloedplaatjes of trombocyten worden gevormd tijdens de hematopoëse en zijn cytoplasmatische

fragmenten die ontstaan door afsnoering van megakaryocyten in het beenmerg. De trombocyten

blijven dan 8 à 10 dagen in de circulatie, waarna afbraak gebeurt in de lever en milt. Deze

celfragmenten hebben een diameter van 1 tot 4 μm, geen kern maar bevatten meerdere organellen

zoals: mitochondriën, microtubuli, allerlei granules (dense, alpha, lysosomale) en actieve metabolieten

(Sjaastad et al., 2010).

1.2.1.1 Dense granules

Dense granules worden vrijgesteld door exocytose en bevatten verschillende actieve substanties

zoals: serotonine, histamine, dopamine, ADP, ATP, Ca2+

en catecholamines (Anitua et al., 2004;

Foster et al., 2009; Gobbi et al., 2012). Deze hebben belangrijke biologische functies zoals

samengevat in Tabel 1.

Molecule Biologische functie

Serotonine Stijging capillaire permeabiliteit, vasoconstrictie,

aantrekken van macrofagen

Histamine Stijging capillaire permeabiliteit, aantrekken en

activeren van macrofagen

Dopamine Regeling van hartritme en bloeddruk,

neurotransmitter

ADP Promoot bloedplaatjesaggregatie

ATP Speelt een rol in de respons op collageen

Ca2+

Cofactor in bloedplaatjesaggregatie en

fibrinevorming

Catecholamines Verhoging hartslag, bloeddruk,

bloedglucosespiegel en stimulans van het

sympatisch zenuwstelsel

Tabel 1: Bioactieve moleculen in de dense granules van bloedplaatjes.

1.2.1.2 α-granules

Een bloedplaatje bevat tussen de 50 en 80 α-granules gevormd tijdens de megakaryocyte maturatie.

Deze hebben een diameter van 200-500 nm en bevatten meer dan 300 bioactieve proteïnen waarvan

de meeste een essentiële rol spelen in de hemostase en weefselheling (Harrison and Cramer ,1993).

5

Slechts een beperkt aantal van deze proteïnen is goed gekarakteriseerd en zal daarom worden

samengevat in Tabel 2 (Anitua et al., 2004; Alsousou et al., 2009; Foster et al., 2009; Boswell et al.,

2012; Gobbi et al., 2012). Reeds 10 minuten na bloedklontervorming start de secretie van deze

bioactieve proteïnen en meer dan 95% van de pre-gesynthetiseerde groeifactoren zullen gesecreteerd

worden binnen één uur. Na deze initiële vrijstelling van proteïnen zullen de bloedplaatjes gedurende

hun verdere levensduur (8-10 dagen) lage gehalten van proteïnen blijven synthetiseren en secreteren

(Marx, 2004).

Categorie Molecule Targetcel/weefsel Functie/effect

Groeifactoren

PDGF

Fibroblasten,

gladde spier-

cellen,

chondrocyten,

osteobasten,

mesenchymale

stamcellen

Macrofaagactivatie en angiogenese

Fibroblast chemotaxis en -proliferatie

Stimulatie collageensynthese

Stimulatie osteoblastproliferatie

TGF-β

Endotheel,

huid,

fibroblasten,

monocyten

Proliferatie van fibroblasten stimuleren

Stimulatie biosynthese type I collageen en

fibronectine

Inductie botmatrix afzetting

Inhibitie osteoclastformatie en botresorptie

IGF-1

Been,

bloedvat,

huid,

fibroblasten

Fibroblast chemotaxis en -stimulatie

Proteïnesynthese

Stimulatie beenvorming door proliferatie en

differentiatie van osteoblasten

VEGF

en

ECGF

Cellen van de

bloedvaten

Angiogenese

Migratie en mitose van endotheliale cellen

Creëren van bloedvatlumen en -fenestratie

Chemotaxis voor macrofagen en granulocyten

HGF

Epitheliale cellen,

endotheliale

cellen,

haemopoëtische

progenitor cellen

Angiogenesis

Chemotaxis

EGF Epitheliale cellen Cellulaire proliferatie

Differentiatie van epitheliale cellen

6

bFGF

Bloedvaten,

zacht

spierweefsel,

huid,

fibroblasten

Fibroblast groei en -migratie stimuleren

Angiogenese

PF-4

Endotheliale

cellen,

fibroblasten,

neutrofielen,

monocyten

Stimulatie initiële influx van neutrofielen in de

wonde

Fibroblast chemotaxis

Stimulatie coagulatie door interactie met

heparine-like moleculen

Adhesieproteïnen

Fibrinogeen Stollingsfactor die in coagulatie door trombine

wordt omgezet in fibrine.

Fibronectine Bindt op celoppervlakte integrines en

beïnvloedt de celadhesie, celgroei, migratie

en differentiatie.

Vitronectine Rol in celadhesie en chemotaxie.

Thrombospondine-1 Inhibitie angiogenese

Stollingsfactoren Factor V, Factor XI, Proteïne S,

antithrombine

Spelen een rol in de trombineactivatie en

coagulatie

Fibrinolytische

factoren

Plasminogeen

Via tPA conversie in plasmine.

Plasmine speelt een belangrijke rol in de

fibrinolyse

PAI

Inhibeert omzetting van plasminogeen naar

plasmine.

α2-antiplasmine Serine-protease inhibitor verantwoordelijk

voor de inactivatie van plasmine.

Proteasen en

antiproteasen

TIMP-4 Regeling van extracellulaire matrix

homeostase

Metalloprotease-4 Rol in extracellulaire matrix homeostase.

α1-antitrypsine Inhibitie van verschillende proteasen en

enzymen

Basis proteïnen

β-thromboglobuline

Rol in bloedplaatjesactivatie en inhibitie

angiogenese.

Endostatines

Inhibitoren van de endotheliale celmigratie en

angiogenesis.

7

Membraan

glycoproteïnen

CD40 Ligand Rol in ontsteking, synthese van interleukines

en integrines, bloedplaatjesadhesie en

celcommunicatie

P-selectine Vasculaire celadhesie molecule

Rol in de rekrutering van leucocyten naar het

ontstoken weefsel.

Tabel 2: Belangrijkste bioactieve moleculen aanwezig in alpha-granules van bloedplaatjes.

PDGF, Platelet-derived growth factor; TGF-β, Transforming growth factor β; IGF-I, Insulin-like growth factor I;

VEGF, Vascular endothelial growth factor; ECGF, Endothelial cell growth factor; HGF, Hepatocyt growth factor;

EGF, Epidermal growth factor; bFGF, basic Fibroblast growth factor; PF-4, Platelet factor 4; tPA, tissue

Plasminogen activator; PAI, Plasminogen activator inhibitor; TIMP-4, tissue inhibitor of metalloprotease-4.

1.2.1.3 Lysosomale granules

Lysosomale granules kunnen zure hydrolasen, cathepsine D en E, elastase en andere enzymen

produceren die zorgen voor proteïne- en matrix degradatie (Rendu and Brohard-Bohn, 2001).

1.2.1.4 Actieve metabolieten

Tromboxaan A2 (TXA2) dat gesynthetiseerd wordt uit arachidonzuur is een sterke vasoconstrictor,

maar stimuleert ook de aggregatie en activatie van nieuwe bloedplaatjes (Gryglewski et al., 1978).

Een andere metaboliet die gesecreteerd wordt, is sphingosine 1-fosfaat. Deze metaboliet wordt

vrijgesteld tijdens de bloedklontervorming en stimuleert de aanmaak van een fibronectinematrix via

een Rho-afhankelijke signalisatie (Zhang et al., 1999). Platelet-activating Factor (PAF) is een bioactief

lipide dat verantwoordelijk is voor het vasthechten en activeren van leucocyten op endotheliale cellen.

Ook in de adhesie van bloedplaatjes via P-selectine afhankelijke mechanismen speelt PAF een rol

(Yost et al., 2010).

1.2.2 Plasma

Plasma is de geelkleurige vloeibare component van bloed waarin de bloedcellen zijn gesuspenseerd

en die bekomen wordt door het toevoegen van een anticoagulans. Er zijn verschillende proteïnen,

elektrolyten en hormonen in aanwezig (Sjaastad et al., 2010; Boswell et al., 2012).

Plasmaproteïnen betrokken in de hemostase kunnen ook een rol spelen in de weefselheling.

Geactiveerde bloedplaatjes zorgen voor hemostase ter hoogte van het weefseldefect door de vorming

van een bloedklonter. Vervolgens zullen tijdens de bloedklontermaturatie celadhesiemoleculen zoals

fibronectine, fibrine en vitronectine vanuit het plasma migreren naar de bloedklonter. Uit een -“in-vitro

studie”- uitgevoerd door Thibault et al. (2007), blijkt dat deze proteïnen chemotaxis van multipotente

8

stromale cellen doorheen een membraan bewerkstelligen. Dit impliceert dat ze ook in staat zijn om de

celmigratie van fibroblasten, osteoblasten en andere weefsel-regenererende cellen te moduleren.

Het elektrolytgehalte in plasma wordt sterk geregeld door transmembranaire adenosine trifosfatasen,

om de cellulaire en weefselfunctie te optimaliseren. Chloor, natrium, kalium en calcium zijn de 4 meest

voorkomende elektrolyen in plasma (Boswell et al., 2012).

Ook hormonen zoals thyroxine, oestradiol, adrenocorticotroop hormoon, androgenen, oestrogenen en

progesteron zijn aanwezig in plasma. In welke mate deze aanwezig zijn in PRP en de bloedplaatjes of

het muskuloskeletale metabolisme beïnvloeden is voorlopig nog niet beschreven (Boswell et al.,

2012).

1.2.3 Erythrocyten en leucocyten

Bij de aanmaak van PRP worden de erythrocyten door het centrifugatieproces in theorie hetzij sterk

gereduceerd tot zelfs volledig geëlimineerd. Vaak treedt er in de praktijk echter een zekere

contaminatie van PRP-preparaten met erythrocyten op. Dit moet zoveel mogelijk vermeden worden.

In-vivo stellen erythrocyten naast hemoglobine immers talrijke andere moleculen vrij zoals adenosine

trifosfaat (ATP), stikstofmonoxide (NO), nitrosothiol en waterstofsulfide (H2S) die zorgen voor

vasodilatatie. Uit experimenten van Studer et al. (2003) blijkt dat NO ongevoeligheid medieert ten

opzichte van IGF-1 in aangetast kraakbeen, een helende molecule die door de alfa-granules van de

trombocyten wordt vrijgesteld (Tabel 2). Hemoglobine komt onder condities van oxidatieve stress

condities vrij en vertoont cytotoxische eigenschappen (Boswell et al., 2012).

Leucocyten spelen een cruciale rol in het immuunsysteem. De referentiewaarde van de witte

bloedcelconcentraties bij paarden varieert tussen de 6,0-11,0 x103/μl (Rose and Hodgson, 1999). De

meeste PRP-producten bevatten naast een geconcentreerd aantal bloedplaatjes ook een verhoogd

aantal leucocyten als gevolg van het feit dat bloedplaatjes en leucocyten een vergelijkbare densiteit

hebben (Sjaastad et al., 2010).

In hoofdstuk 2.3 wordt verder ingegaan op de verschillen tussen een PRP-product met (rijk aan) en

zonder (arm aan) leucocyten.

1.3 WERKING VAN PRP

1.3.1 Rol van PRP in de weefsel- en wondheling

De weefsel- en wondheling kan worden ingedeeld in 3 min of meer sequentieel verlopende fasen: de

inflammatoire fase, de proliferatieve fase en de remodelleringsfase (Anderson et al., 2000; Aukhil,

2000) (Fig. 1 nr. 1-9).

9

Tijdens de eerste of inflammatoire fase (Fig. 1 nr. 1-3) zullen bloedplaatjes, door beschadiging van de

bloedvaten, in contact komen met collageen, de basale membranen van capillairen en

subendotheliale microfibrillen (Sjaastad et al., 2010). Deze interactie zal zorgen voor een activatie en

aggregatie van bloedplaatjes waardoor op de plaats van de beschadiging een bloed-fibrineklonter

ontstaat die het defect opvult. Activatie zorgt ervoor dat α-granules fuseren met de plasmamembraan

van de bloedplaatjes waardoor hun inhoud, vooral bestaande uit groeifactoren en cytokines, wordt

vrijgesteld (Lana et al., 2014).

Cytokines trekken leucocyten en macrofagen aan naar de plaats van het defect via chemotaxis.

Neutrofielen zijn de eerste leucocyten subpopulatie die gerecruteerd worden en zorgen voor een

lokale opruiming van bacteriën en cellulair debris via fagocytose en vrijstelling van enzymen zoals

collagenase, elastase en cathepsine G. Macrofagen zullen op hun beurt ook fagocyteren, enzymen

secreteren en cytokines vrijstellen die zowel andere inflammatoire als mesenchymale cellen

aantrekken waardoor de volgende stappen in de weefsel- en wondheling geïnitieerd en gestimuleerd

worden (Lana et al. 2014).

Na ongeveer 2 dagen start zo de proliferatieve fase (Fig. 1 nr. 4-5). Fibroblasten migreren langsheen

het fibrinenetwerk in de bloedklonter in navolging van de wondmacrofagen. Eenmaal hun eindpositie

bereikt, beginnen de fibroblasten te vermenigvuldigen en proteïnen te synthetiseren. Ze vervangen zo

geleidelijk de fibrinerijke bloedklonter door een collageenrijke matrix (type III) aangevuld met

proteoglycanen. De fibroblastenmigratie verloopt synchroon met de migratie van endotheelcellen die

nieuwe capillairen vormen. Deze laatste zijn noodzakelijk voor de continue O2 aanvoer. Die is op zijn

beurt noodzakelijk voor de productie van collageen. De vestiging van mesenchymale stamcellen en

hun differentiatie in specifieke weefsels zoals been, kraakbeen, pees- of vasculair weefsel begint ook

in deze fase (Clark, 2006; Lana et al., 2014).

Tijdens de laatste of remodelleringsfase (Fig. 1 nr. 8) zal het nieuw gevormde weefsel zich omvormen

en reorganiseren om beter het oorspronkelijke weefsel te benaderen. Voor peesletsels betekent dit

concreet dat het nieuw gevormde collageen type III afgebroken en vervangen wordt door het stevigere

type I. Collageen oriënteert zich volgens de spanningslijnen om op die manier de treksterkte te

verhogen. Het is van belang om de pees in deze kritische fase progressief te belasten om de

oriëntatie zo optimaal mogelijk te laten verlopen (Pietrzak and Eppley, 2005).

Littekenweefsel is geregenereerd weefsel dat primair bestaat uit fibroblasten en matrix. Het kan

weliswaar de integriteit van het defect herstellen, echter niet volledig de vorm noch de functie. Zo zal

een herstelde pees steviger, maar minder elastisch zijn dan de oorspronkelijke pees. Ook bij diepe

kraakbeendefecten zal het vervangende fibrocartilago inferieure biomechanische eigenschappen

zoals een lager schokabsorberend vermogen, snellere erosie en fibrillatie hebben, vergeleken met

normaal hyalien kraakbeen. Enkel beenweefsel zal volledig herstellen zonder littekenweefselvorming

(Buckwalter and Grodzinsky, 1999; Everts et al., 2006).

10

Figuur 1: Schematische weergave van de rol van groeifactoren tijdens de verschillende stadia van het

wondhelingsproces (uit Everts et al., 2006).

1.3.2 Moleculaire rol van PRP in de weefsel- en wondheling

De werking van PRP kan ook op moleculair niveau beschreven worden. Activatie van de bloedplaatjes

zorgt voor een degranulatie van de α-granules (Tabel 2). Door fusie van de α-granules met de

plasmamembraan van de bloedplaatjes zullen enkele secretorische proteïnen (bv. PDGF en TGF-β)

een bioactieve toestand bereiken. Deze geactiveerde toestand ontstaat door vasthechting van

histonen en saccharide zijketens (Harrison and Cramer, 1993; Marx, 2004). Vervolgens zullen de

geactiveerde proteïnen, na secretie, kunnen binden op tyrosine kinase receptoren van doelwitcellen

(mesenchymale stamcellen, osteoblasten, fibroblasten, endotheliale cellen en epidermale cellen). Als

gevolg van deze ligand-receptor interactie zullen intracellulaire signaalproteïnen geactiveerd worden

wat resulteert in de expressie van een gensequentie. Dit resulteert dan uiteindelijk in cellulaire

proliferatie, matrixvorming, osteoïdproductie en collageensynthese (Marx, 2004; Everts et al., 2006;

Lana et al., 2014).

11

2 INDELING VAN DE SOORTEN PRP

Er zijn enkele variabelen die zorgen voor belangrijke verschillen tussen de vele PRP:

- de verschillen in bloedplaatjesconcentratie

- exogene versus geen exogene bloedplaatjesactivatie

- de aan- of afwezigheid van leucocyten (rijk versus arm )

- autologe versus allogene PRP

Deze variabelen worden hierna besproken.

2.1 OP BASIS VAN DE BLOEDPLAATJESCONCENTRATIE

De bloedplaatjesconcentratie van elk PRP-product is gebaseerd op het initieel volume bloed dat

afgenomen werd, de bloedplaatjesconcentratie van de donor, de efficiëntie van de gebruikte techniek

en het finaal volume plasma dat gebruikt wordt om de geconcentreerde plaatjes in suspensie te

brengen (Arnoczky et al., 2011).

Zoals eerder aangegeven definieerde Marx (2001) PRP als een volume autoloog plasma met een

bloedplaatjesconcentratie boven de referentiewaarde (paard: 104.000-244.000/μl plasma). Deze

definitie creëert dus een grote grijze zone boven de normaalwaarde waarin de optimale

plaatjesconcentratie voor een maximaal therapeutisch effect gelegen is. Verscheidene in-vitro studies

toonden aan dat de dosis-respons curve van de meeste groeifactoren niet lineair is (Ranly et al., 2005;

Anitua et al., 2009; Mooren et al., 2010; Arnoczky et al., 2011). Er zal uiteindelijk een

verzadigingsconcentratie bereikt worden waarbij alle celoppervlaktereceptoren voor een specifieke

groeifactor bezet zijn. Een toenemende concentratie aan groeifactoren zal dan geen bijkomend

therapeutisch effect meer hebben (Anitua et al., 2009). Sommige groeifactoren hebben aan een hoge

concentratie zelfs een inhibitorisch effect op bepaalde celfuncties. De concentratie aan bloedplaatjes

en aan hun geassocieerde groeifactoren vereist om de verschillende celtypes betrokken in de

weefselheling in-vivo optimaal te stimuleren, is tot op heden onduidelijk (Mazzoca et al., 2012a;

Boswell et al., 2014).

De huidige aanbevelingen omtrent de ideale bloedplaatjesconcentratie voor PRP-therapie bij het

paard zijn een extrapolatie van humaan onderzoek. Deze concentraties zijn bijgevolg grotendeels

ongefundeerd (McLellan, 2011). In-vitro studies uitgevoerd door Choi et al. (2005) en Graziani et al.

(2006) bestudeerden het effect van de bloedplaatjesconcentratie op de proliferatie en differentiatie van

primaire humane osteoblasten en fibroblasten. Uit beide studies blijkt dat relatief lage concentraties

(nl. slechts 4,2 tot 5,5 keer de fysiologische bloedplaatjesconcentratie) meer efficiënt zijn dan (zeer)

hoge concentraties in het induceren van in-vitro proliferatie en differentiatie (Choi et al., 2005; Graziani

et al., 2006). Een in-vivo studie bij de mens toonde aan dat een bloedplaatjesconcentratie van 2 tot 6

keer de fysiologische waarde vereist is voor een positief PRP-effect op beenregeneratie (Weibrich et

12

al., 2004). Lagere concentraties geven suboptimale effecten terwijl hogere concentraties een

inhibitorisch effect hebben (Weibrich et al., 2004).

Het testen van het biologisch effect van verschillende bloedplaatjesconcentraties op meerdere

weefsels bij het paard startte pas recenter. Waselau et al. (2008) gebruikte een 8,9 keer hoger

bloedplaatjesgehalte dan normaal aanwezig in het bloed om een desmitis van de musculus

interosseus medius te behandelen bij 9 racepaarden. Bosch et al. (2010) rapporteerde een toename

van collageen, van het aantal tenocyten, van de treksterkte en van de neovascularisatie bij een in-vivo

studie op paarden met chirurgisch geïnduceerde buigpeeslesies. In deze studie werden 6 paarden

succesvol behandeld met PRP die een 3,8 keer hogere bloedplaatjesconcentratie had dan de

fysiologische waarde. Castelijns et al. (2011) toonde aan dat letsels ter hoogte van de m. interosseus

medius schenkels bij paarden behandeld kunnen worden met een PRP-preparaat met een

gemiddelde bloedplaatjesconcentratie van 6,9 keer de fysiologische waarde.

2.2 OP BASIS VAN DE MATE VAN EXOGENE BLOEDPLAATJESACTIVATIE

In de normale vasculatuur bevinden bloedplaatjes zich in een -‘rusttoestand’-. Ze kunnen geactiveerd

worden door tal van fysische en chemische invloeden. Dus deze activatie is zeker geen spontaan

fenomeen. Tijdens het activatieproces zullen de bloedplaatjes verschillende veranderingen

ondergaan, zoals: adhesie, vormverandering, aggregatie aan andere bloedplaatjes en secretie van

granule-inhoud. De noodzaak om PRP extern te activeren is opnieuw een controversieel onderwerp

(Textor et al., 2012). Er is bovendien ook geen literatuur beschikbaar over hoe lang de gesecreteerde

groeifactoren stabiel blijven.

In de humane geneeskunde beschrijft men het gebruik van suprafysiologische concentraties

recombinant bovien thrombine (i.e. 143 U/ml in combinatie met 10 % CaCl2) (Marx et al., 1998). Dit

heeft enkele neveneffecten, zoals het ontstaan van bloedingen, thrombosen en immuungemedieerde

reacties (Ortel et al., 2001). Uit een experiment van Schoenecker et al. (2001) op muizen bleek bovien

thrombine de ontwikkeling van antilichamen tegen thrombine, prothrombine, factor V en cardiolipine

stimuleert. Om deze immuungemedieerde reactie te voorkomen, kan ook gebruik gemaakt worden

van lichaamseigen (autoloog) trombine. Een nadeel is echter dat dit trombine een geringere

bloedplaatjesactivatiecapaciteit heeft (Textor et al., 2012). Activatie met alleen calciumverbindingen

zoals CaCl2 (aan een concentratie van 23 mM of 3,4 mg/ml) brengt weliswaar geen risico met zich,

maar leidt dan weer tot een suboptimale vrijstelling van groeifactoren in vergelijking met de combinatie

van bovien thrombine en CaCl2 (Zimmermann and Arnold, 2003; Sanchez et al., 2007).

Een alternatief voor de activatie van PRP, dat voornamelijk in in-vitro wordt toegepast, is het gebruik

van vries/dooi-cycli. Deze techniek is minder geschikt in praktijkomstandigheden omwille van het

vereiste materiaal en de tijd die nodig is om het protocol te doorlopen. Deze vries/dooi-activatie beoogt

een fysische beschadiging van de bloedplaatjes waardoor de inhoud van de α-granules wordt

13

vrijgesteld. Er bestaat echter geen consensus over het aantal vries/dooi-cycli dat noodzakelijk is voor

een complete degranulatie. Meerdere protocols suggereren wel dat 4 vries/dooi-cycli reeds adequaat

zijn (Johnson et al., 2011; Wasterlain et al., 2012).

Niet-geactiveerd PRP kan ook onmiddellijk in het beschadigde weefsel geïnjecteerd worden. PRP

wordt dan geactiveerd door contact met collageen. Collageen is één van de meest potente activatoren

van bloedplaatjesadhesie en -aggregatie. Voornamelijk thrombogenisch fibrillair collageen types I en

III spelen een belangrijke rol omwille van het hoge gehalte aan von Willebrandfactor, een belangrijk

substraat dat de interactie medieert tussen collageen en bloedplaatjes (Farndale et al. 2003). Deze

directe (endogene) vorm van PRP-activatie leidt tot een tragere en meer ononderbroken vrijstelling

van groeifactoren vergeleken met de exogene thrombineactivatie (Harrison et al., 2011).

Er zijn relatief weinig data beschikbaar over de activatie van PRP bij het paard. Zowel activatie door

alleen equin trombine (Waselau et al., 2008), alleen CaCl2 (Arguelles et al., 2008) als een combinatie

van beide (Monteiro et al., 2009) zijn echter wel beschreven. Daarnaast zijn er ook verschillende

voorstanders van het intralesionaal injecteren van PRP zonder activatie. Het beschadigde weefsel zal,

als bron van collageen type I, PRP activeren. Dit werd in een twee in-vitro studies aangetoond (Smith

et al., 2006b; Schnabel et al., 2008). Een recentere in-vitro studie uitgevoerd door Textor et al. 2011

toonde echter aan dat injectie van ongeactiveerd PRP resulteert in de vrijstelling van slechts een

fractie van de aanwezige groeifactoren. Textor et al. 2012 vergeleek in een latere studie verschillende

activatieprotocols om tot de beste methode voor therapie te komen bij het paard (Figuren 2 en 3).

Figuur 2: TGF-beta vrijstelling per activatiemethode (uit Texor et al. 2012)

Figuur 3: PDGF-vrijstelling per activatiemethode (uit Textor et al. 2012)

Een vergelijking van deze 4 PRP-activatiemethoden toonde aan dat autoloog thrombine het minst

efficiënt is als PRP-activator in termen van groeifactorvrijstelling, terwijl CaCl2-activatie significant

hogere PDGF-concentraties vertoont dan de andere activatiemethoden. Dit staat in contrast met de

resultaten die over humaan onderzoek besproken werden. TGF-β concentraties zijn daarentegen

vergelijkbaar na activatie door CaCl2, bovien trombine of de vries/dooi-methode. CaCl2 is een

gemakkelijk verkrijgbare, goedkope en steriele oplossing. Het eveneens vermijden van de potentiële

14

risico’s die verbonden zijn met bovien trombine doet Texor et al. (2012) besluiten dat CaCl2 tot op

heden de beste PRP-activator is voor het gebruik bij het paard.

2.3 OP BASIS VAN DE LEUCOCYTENCONCENTRATIE

Leucocyten van zoogdieren kan men classificeren in granulocyten (neutrofielen, eosinofielen en

basofielen) en mononucleaire cellen (lymfocyten en macrofagen). Vooral neutrofielen en macrofagen

spelen een belangrijke rol in de initiële fasen van inflammatie. Deze immuuncellen zijn essentieel voor

het in-vivo helingsproces (Chamberlain et al., 2011; Boswell et al., 2012). Niettemin is de rol van

leucocyten in PRP-therapie een onderwerp waarover nog geen consensus bestaat. Tot op heden zijn

er immers nog geen directe klinische studies uitgevoerd die het effect van leucocytenrijke PRP en -

arme PRP vergelijken.

Anitua et al. (2008b) adviseerde exclusie van leucocyten uit PRP-producten. Gebaseerd op het feit dat

neutrofielen pro-inflammatoire mediatoren zoals IL-1β , TNF-α, IL-6 (Faurschou et al., 2003), matrix

metalloproteinase-8 en -9 (MMP) (Bramono et al., 2004) vrijstellen. ‘Reactive oxygen species’ (ROS)

zullen via een respiratory burst de weefselschade potentieel nog verergeren. Circulerende monocyten,

die in een later stadium omvormen tot weefselmacrofagen, stimuleren de afbraak van extracellulaire

matrix door vrijstelling van MMP-2, -9, -13, cathepsine, NO synthetase, IL-1 en -6 (Boswell et al.,

2012). McCarrel en Fortier (2009) bevelen een maximale leucocytenconcentratie van 0,1-3 x 103/μL

aan in een PRP-product, om op die manier een inflammatoire mediator accumulatie te vermijden. Uit

een studie uitgevoerd door Boswell et al. (2014) blijkt dat een verhoging van de bloedplaatjes-

leucocytenratio niet in staat is om het negatief effect van de leucocyten, zoals hierboven vermeld,

tegen te werken. Deze studie suggereert dat enkel een reductie van de leucocytenconcentratie in

staat is om de extracellulaire matrix homeostase te optimaliseren.

Leucocyten kunnen echter ook de concentratie aan groeifactoren in het PRP-preparaat verhogen

(Zimmerman et al., 2001) en een anti-infectieuze rol vervullen die een therapeutisch voordeel kan

opleveren. Zo behandelde Cieslik-Bielecka et al. (2009) zowel “non-union” en “delayed-union”

fracturen als geïnfecteerde zachte weefseldefecten met Leucocytenrijke PRP. Een studie uitgevoerd

door Moojen et al. (2008) toonde een significant hogere antimicrobiële activiteit aan ten opzichte van

S. aureus bij gebruik van leucocytenrijke PRP ten opzichte van leucocytenarme PRP.

2.4 OP BASIS VAN AUTOLOOG VERSUS ALLOGEEN PRP

Omdat PRP vervaardigd wordt uit autoloog bloed bestaat er geen gevaar voor ziekte transmissie (bv.

Equine infectieuze anemie virus, Babesia spp.) of immunologische reacties (Nikolidakis et al., 2008).

Een nadeel van dergelijk concept is echter dat elk PRP-product verschillend is. Standaardisatie en het

objectief vergelijken van studies wordt hierdoor onmogelijk.

15

In sommige landen, waaronder ook België, is recent allogeen donor-PRP (dACP, Arthrex Inc.; PLTfix

,

Fat stem Laboratories) verkrijgbaar voor het gebruik bij paarden. dACP wordt geproduceerd uit bloed

afkomstig van een beperkte donorkudde zonder Aa, Ca en Qa rode bloedcelantigenen. Om de

veiligheid van dit product aan te tonen, voerde Lake Immunogenics een studie uit bij 14 paarden. De

controlegroep (7 paarden) kreeg een injectie met 4 ml steriel fysiologisch NaCl (0,9%) in het rechter

lateraal radiocarpaal gewricht. De tweede groep van 7 paarden kregen een injectie met 4 ml dACP.

Geen enkele vorm van manken, warmte, zwelling of afstotingsreactie ontwikkelde zich tijdens deze 7

dagen durende studie.

Tot op heden zijn er echter geen officiële studies die deze enige bevindingen bevestigen of

weerleggen. Wel zijn er enkele studies die het effect van allogeen PRP op MSC bestudeerden. Zo

vond Seo et al. (2013) geen significant verschil tussen allogeen PRP en foetal bovien serum voor de

vermeerdering van equine MSC afkomstig van het beenmerg. Een andere in-vitro studie vergeleek de

effecten van autoloog en allogeen PRP op MSC afkomstig van equine beenmerg. Er werden geen

significante verschillen gevonden in levensvatbaarheid, proliferatie en chondrogenese tussen beide

technieken (Boone et al., 2013). Verdere studies, zowel in-vitro als in-vivo, zijn nodig om de potentiële

voordelen van allogeen PRP te bevestigen en de eventuele nadelen ervan te evalueren.

16

3 BEREIDING VAN PRP

Figuur 4 : Schematische weergave van de mogelijke bereidingen van PRP.

3.1 BLOEDAFNAME

Elke PRP-bereiding start met het nemen van een hoeveelheid veneus bloed. Deze bloedafname dient

te gebeuren met de nodige aandacht voor asepsie, om bacteriële contaminatie van het eindproduct te

vermijden. Uiteraard is het tegenaangewezen om bloed te collecteren bij patiënten die leiden aan

sepsis, systemische infecties, thrombocytopenie, koorts maar ook die recent NSAID kregen

toegediend (Lana et al., 2014). De injectieplaats wordt eerst grondig gewassen met een antiseptische

zeep (bv. chlorhexidinezeep, povidone iodinezeep) en vervolgens ontsmet met gedenatureerde

alcohol. De vena jugularis wordt best aangeprikt met een naald van 17 of 18 gauge om zo trauma en

activatie van de bloedplaatjes te voorkomen (Everts et al., 2006). Klontervorming wordt voorkomen

door een anticoagulans aan het bloed toe te voegen, citraat dextrose-A geniet de voorkeur. Citraat

fosfaat-dextrose kan ook gebruikt worden, maar heeft minder ondersteunende ingrediënten voor het

metabolisme van de bloedplaatjes waardoor hun levensvatbaarheid afneemt (Marx, 2001; Nikolidakis

and Jansen, 2008).

3.2 CONCENTRATIE VAN BLOEDPLAATJES

Een volgende stap in de bereiding bestaat uit het concentreren van de bloedplaatjes. Specifieke

systemen bij het paard zijn net als bij de mens gebaseerd op centrifugatie (Argüelles et al., 2006),

cellulaire filtratie (Castelijns et al., 2011) of aferese (Sutter et al., 2004). De keuze voor een bepaalde

bereidingstechniek is afhankelijk van verschillende factoren, zoals: de soort ingreep, het beschikbare

materiaal, het gewenste volume PRP, de gewenste concentratie aan groeifactoren, de kostprijs.

17

Bovendien zullen niet alle commercieel verkrijgbare technieken de bloedplaatjes voldoende

concentreren om heling te bevorderen. Deze grote verschillen in bereiding verklaren de grote

variabiliteit in klinische efficiëntie van PRP (Alsousou et al., 2009).

3.2.1 Centrifugatie

Verschillende centrifugatieprotocols zijn beschikbaar. Optimale centrifugatiemethoden voor PRP-

bereiding variëren tussen gebruik bij de mens en het paard. Er bestaat immers een verschil in

karakteristieken tussen humaan- en paardenbloed, dat aanleiding zal geven tot verschillen in cellulaire

sedimentatie (Clemmons et al., 1983; Hessel et al., 2014).

Naast een enkelvoudige centrifugatie kan ook een dubbele centrifugatie uitgevoerd worden. In een

eerste centrifugatiestap (120 g – 5 min.) worden de rode bloedcellen van het plasma, dat de

bloedplaatjes, de witte bloedcellen en de stollingsfactoren bevat (= buffy coat), gescheiden. De

tweede centrifugatiestap (240 g – 5 min.) zorgt voor een verdere concentratie van de bloedplaatjes en

witte bloedcellen. Ook ontstaat een duidelijke afscheiding met het platelet-poor plasma (PPP)

waardoor deze PPP-fractie zorgvuldig van het eindproduct kan worden verwijderd. PRP bekomen

door enkelvoudige centrifugatie zal ten opzichte van deze bekomen via dubbele centrifugatie een

lagere bloedplaatjesconcentratie vertonen (Argüelles et al. 2006).

Een schijnbare contradictie werd beschreven in een -“in-vitro studie”- uitgevoerd door Kisiday et al.

(2012). Deze auteurs toonden aan dat de cellulaire samenstelling van PRP, bekomen door

enkelvoudige centrifugatie (lagere plaatjesconcentratie), een positiever effect heeft op het

chondrocytenmetabolisme bij paarden dan PRP bekomen door de dubbele centrifugatie. Meer

gespecialiseerde studies zijn echter nodig om de verschillen, de na- en voordelen van enkelvoudige

ten opzichte van dubbele centrifugatie, ten gronde te onderzoeken.

Figuur 5: Schema van PRP-bereiding met behulp van dubbelecentrifugatie (uit www.arthrex.com).

RBC, Rode bloedcellen; PPP, Platelet-poor plasma.

http://www.arthrex.com/

18

3.2.2 Cellulaire filtratie

Een andere manier om bloedplaatjes te concentreren is het gebruik van een cellulair filtratiesysteem.

Dit heeft als voordeel dat het gemakkelijk in veld- of stalomstandigheden kan gebruikt worden omdat

er geen centrifuge aan te pas komt. De bloedplaatjes zullen selectief worden tegengehouden ter

hoogte van het filteroppervlak door een complexe interactie van “size exclusion” en adsorptie, terwijl

het merendeel van de rode bloedcellen door de filter zal migreren. Een geconcentreerd volume

bloedplaatjes zal vervolgens bekomen worden door de filter te “back-flushen” met een iso-osmotische

oplossing (Castelelijns et al., 2011). Het exacte werkingsmechanisme, evenals de precieze opbouw

van het filtersysteem is niet bekend. Bij het opnemen van contact met de fabrikant (PALL Corporation)

meldde deze dat dergelijke gegevens tot het bedrijfsgeheim behoren.

Figuur 6 : Schema PRP-bereiding met behulp van cellulaire filtratie (uit www.pall.com).

3.2.3 Aferese

In de humane geneeskunde wordt frequent gebruik gemaakt van aferese voor de bereiding van PRP.

Bij deze techniek wordt een grotere hoeveelheid bloed (250 tot > 500 ml) gecollecteerd in speciaal

daartoe voorziene bloedzakken. Vervolgens zal een “Cell saver/separator” (5600 rpm) zorgen voor de

scheiding tussen PPP enerzijds en de “buffy-coat”-laag met erythrocyten anderzijds. Na het apart

opvangen van het PPP zal een tweede centrifugatie (2400 rpm) zorgen voor een verdere opdeling in

PRP (met leucocyten) en rode bloedcellen. De apart opgevangen rode bloedcellen en PPP worden via

een auto-infuus terug toegediend aan de patiënt. Het voordeel van een groter volume PRP dat

bekomen wordt, moet afgewogen worden tegen de nadelen van een hogere productiekost en een

langere bereidingstijd (Everts et al., 2006; Schrezenmeier and Seifried 2010; Devine and Serrano,

2012). Sutter et al. (2004) beschreef deze techniek van aferese ook bij het paard, gebruikmakend van

bovenstaand protocol beschreven bij de mens: een ruim 5-voudige toename in bloedplaatjes-

concentratie samen met een ruim drievoudige toename in TGF-β1 en TGF-β2 werd bekomen in

vergelijking met gewoon bloed.

3.3 COMMERCIELE PRP SYSTEMEN

Hierna wordt een niet-limitatieve opsomming gegeven van enkele commerciële kits die op de markt

zijn voor de bereiding van PRP bij het paard. Telkens worden enkele karakteristieken van het

FIL

TE

R

RBC

bloedplaatjes

blo

edpla

atje

s

FIL

TE

R

“Back

flushen” van

de filter

bloed

http://www.pall.com/

19

betreffende product weergegeven. Eveneens werd een niet-limitatief aantal referenties uit de

beschikbare wetenschappelijke literatuur toegevoegd.

3.3.1 Centrifugatie

3.3.1.1 Genesis CS-2

3.3.1.2 Autologous Conditioned Plasma (ACPTM

)

Bedrijf Vet-Stem (Californië) → www.vet-stem.com

Bloedvolume 52 ml bloed + 8 ml ACD-A (anticoagulans)

Procedure Enkelvoudige centrifugatie (15 min. – 720 g)

Bereidingstijd ± 30 min.

Finaal PRP-volume 4-6 ml

Finale bloedplaatjes- toename

5,4x toename

TGFβ1-toename 3x toename

PDGF-BB-toename

Geen literatuur beschikbaar

Leucocyten vs. volbloed

5x toename

Beschikbare literatuur

Intralesional injection of platelet rich plasma followed by controlled exercise for treatment of midbody suspensory desmitis in standardbred racehorses (Waselau et al., 2008)

Bedrijf Arthrex (Florida) → www.arthrex.com

Bloedvolume 10 ml + 1,5 ml ACD-A (anticoagulans)



Finaal PRP-volume 2-5 ml


Volgens de fabrikant een 2-3 x toename. Studies uitgevoerd door Hessel et al., 2013 en Hessel et al., 2014 tonen slechts een 1,3 x toename.

TGFβ1-toename Geen significante toename

PDGF-BB-toename 2x toename


10x afname


Biochemische Eigenschaften des equinen Autologous Conditioned Plasma (ACP) (Kissich et al., 2012) Autologous conditioned plasma therapy of tendon and ligament lesions in seven horses (Rindermann et al., 2012)

http://www.vet-stem.com/

20

3.3.1.3 Gravitational Platelet Separation system (GPS III)

3.3.1.4 AngelTM

Bedrijf Arthrex (Florida) → www.arthrex.com

Bloedvolume 54 ml + 6 ml ACD-A (anticoagulans)


Bereidingstijd ± 25 min

Finaal PRP-volume 1,5-2 ml verdund met platelet-poor plasma tot 6ml


2,3x toename

TGFβ1-toename 2,2x toename

PDGF-BB-toename 5,5x toename


1,5x toename


Geen literatuur beschikbaar

Bedrijf Biomet (Indiana) → www.biomet.com




Finaal PRP-volume 6,5 ml

Finale bloedplaatjes-toename

5,4 x toename

TGFβ1-toename 2,3 x toename

PDGF-BB-toename 11,7 x toename


6,7 x toename


Effects of platelet-rich plasma on the quality of repair of mechanically induced core lesions in equine superficial digital flexor tendons: a placebo-controlled experimental study (Bosch et al., 2010) The effect of platelet-rich plasma on the neovascularization of surgically created equine superficial digital flexor tendon lesions (Bosch et al., 2011)

http://www.biomet.com/

21

3.3.1.5 Manueel

Enkelvoudige centrifugatie Dubbele centrifugatie

Bedrijf Niet van toepassing Niet van toepassing

Bloedvolume variabel viariabel


Dubbele centrifugatie - 5 min. – 120 g - 5 min. – 240 g

Bereidingstijd ± 10 min. ± 15 min.

Finaal PRP- volume

variabel variabel


1,45x toename 1,72x toename

TGFβ1 toename 1,2x toename 1,3x toename

PDGF-BB- toename

Geen gegevens beschikbaar Geen gegevens beschikbaar


2x afname Geen significant verschil met bloed


Evaluation of single and double centrifugation tube methods for concentrating equine platelets (Argüelles et al., 2006)

Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Induced Tendinopathy in Horses: Histologic Evaluation (Maia et al., 2009) Regenerative medicine for the treatment of musculoskeletal overuse injuries in competition horses (Torricelli et al., 2011)

3.3.2 Cellulaire Filtratie

3.3.2.1 Equine platelet enhancement therapy (E-petTM

)

Bedrijf Pall Corporation (Washington) → www.pall.com


Procedure Cellulaire filatratie


Finaal PRP- volume

6 ml


4x toename

TGFβ1-toename 5,7x toename

PDGF-BB- toename

12x toename


1,8x toename


Evaluation of a filter-prepared platelet concentrate for the treatment of suspensory branch injuries in horses (Castelijns et al., 2011) Autologous biologic treatment for equine musculoskeletal injuries: platelet rich plasma and IL-1 receptor antagonist protein (Textor, 2011)

22

4 TOEPASSINGEN VAN PRP

In de humane geneeskunde wordt platelet-rich plasma gebruikt voor verschillende doeleinden. Zowel

zenuwletsels, peesletsels, aandoeningen aan de hartspier, botbreuken, cosmetische letsels als

bepaalde tandaandoeningen kunnen behandeld worden (Lana et al., 2014). Het gebruik van PRP bij

het paard beperkt zich voorlopig tot de behandeling van tendinitis, osteoartritis en erge wonden

(Hessel et al., 2014).

4.1 PRP VOOR PEES EN LIGAMENT

De literatuur die beschikbaar is omtrent het gebruik van PRP in het kader van pees- en ligamentletsels

bij paarden is eerder beperkt. Zo wordt enkel de behandeling van een tendinitis van de oppervlakkige

buiger en een desmitis van de m. interosseus medius beschreven. In principe zouden ook andere

pees- en ligamentletsels succesvol met PRP behandeld kunnen worden, maar hier is momenteel nog

geen literatuur over beschikbaar. Argüelles et al. (2008) onderzocht in een beperkte studie (slechts 2

paarden) het effect van intralesionale PRP-injectie op acute tendinitis ter hoogte van de oppervlakkige

buiger. Na 2 maanden werd een significante echografische en klinische verbetering van deze paarden

waargenomen. Beide paarden presteerden na 6 maanden weer op hun oorspronkelijke niveau en 20

maanden na de PRP-injectie werd nog altijd geen recidief gediagnosticeerd. In een andere studie

uitgevoerd door Bosch et al. (2010) vertoonden 6 paarden met chirurgisch geïnduceerde

oppervlakkige buiger lesies -na behandeling met PRP- een gestegen gehalte aan collageen,

glycosaminoglycanen en DNA (wijst op een influx van cellen). De behandelde pezen vertoonden, in

vergelijking met de placebo behandelde controlegroep, ook een betere organisatie van het

collageennetwerk evenals tekenen van een toegenomen metabole activiteit (neovascularisatie, hogere

celdichtheid). Na intralesionale PRP-injectie werd door Bosch et al. (2011) tevens een toegenomen

neovascularisatie ter hoogte van experimenteel geïnduceerde oppervlakkige buigerdefecten

waargenomen. Een goede bloedvoorziening is essentieel voor het helingsmechanisme en het

transport van nutriënten, inflammatoire mediatoren en proteolytische enzymen van en naar de pees

(Fenwick et al., 2002). Na herstel van het peesletsel zal de nieuwgevormde vascularisatie volledig

regresseren. Studies bij de mens suggereren dat de verlengde aanwezigheid van deze

nieuwgevormde bloedvaatjes een belangrijke rol spelen in de pijnpersistentie en onvolledige

peesheling (Ohberg et al., 2001; Lind et al., 2006). Verder onderzoek is nodig om na te gaan of deze

vaststellingen ook extrapoleerbaar zijn naar het paard (Bosch et al., 2011).

Een desmitis van de m. interosseus medius kan eveneens met PRP behandeld worden. Waselau et

al. (2008) beschreef intralesionale PRP-injectie als behandeling voor m. interosseus medius desmitis

(“midbody” letsel) bij een groep drafpaarden. De auteurs concludeerden dat de toediening van een

bloedplaatjesconcentraat in de vroege fase van regeneratie een positief effect heeft op het

helingsproces en de helingsduur. Alle paarden in deze studie ondergingen echter ook een

gecontroleerd revalidatieprogramma na PRP-injectie waardoor het moeilijk is om de invloed van elke

23

component afzonderlijk te bepalen. Een recente studie uitgevoerd door Romagnoli et al. (2015)

bevestigt het positief effect van een PRP-behandeling beschreven door Waselau et al. (2008). De

paarden in deze studie leden echter wel aan een “proximale” m. interosseus medius desmitis. 16 van

de 20 onderzochte paarden keerden terug in het werk na een periode van 14,5 weken (gemiddeld).

De overige 4 paarden kregen te maken met recidieven (Romagnoli et al., 2015).

Regeneratieve behandelingstechnieken kunnen ook in combinatie gebruikt worden om peesheling te

bevorderen. Zo behandelde Torricelli et al. (2011) oppervlakkige buiger defecten en m. interosseus

medius desmitis met een combinatie van PRP en beenmerg. Ricco et al. (2013) toonde dan weer aan

dat een combinatie van mesenchymale stamcellen (gepreleveerd uit vetweefsel) en PRP ook effectief

is voor de behandeling van oppervlakkige buiger tendinitis.

Eén studie maakt echter melding van een persisterende wekedelen zwelling bij 6 van de 20 paarden

die behandeld werden met een PRP-injectie. Deze zwelling ontwikkelde zich binnen 1 tot 2 maanden

na behandeling, terwijl geen enkel paard in de controlegroep dit cosmetisch insult vertoonde (Garrett

et al., 2013).

4.2 PRP VOOR GEWRICHTEN

PRP kan ook intra-articulair geïnjecteerd worden ter behandeling van osteoartritis. Osteoartritis is een

geleidelijk optredende kraakbeendegeneratie die van primaire (geen duidelijke oorzaak) of secundaire

(instabiliteit, abnormale belasting, intra-articulaire fractuur,…) oorsprong kan zijn. Deze

gewrichtsaandoening veroorzaakt een toename van de hoeveelheid gewrichtsvocht, een gewijzigde

samenstelling van het gewrichtsvocht (gedaalde viscositeit) en pijn die tot claudicatie leidt. Zestig

procent van de kreupelheden bij paarden is toe te schrijven aan osteoartritis (Caron and Genovere,

2003). Alle leeftijden en paardenrassen zijn gevoelig voor deze gewrichtsaandoening (Goodrich and

Nixon, 2004).

Daar er bij volwassen paarden geen goed herstel van beschadigd kraakbeen mogelijk is, is het bij de

behandeling van artritis vooral de bedoeling om verdere kraakbeenschade te vermijden. Het intra-

articulair gebruik van PRP is een relatief nieuwe maar veelbelovende therapeutische techniek (Fahie

et al., 2013). Akeda et al. (2006) toonde in een in-vitro studie bij het varken aan dat PRP een

belangrijke rol speelt in de inductie van de chondrogenese. Dit gebeurt via de stimulatie van de

chondrocytenproliferatie en de aanmaak van extracellulaire matrix bestaande uit proteoglycanen en

type II collageen. PRP kan na intra-articulaire toediening bij de mens, synoviocyten aanzetten tot een

toegenomen productie en secretie van hyaluronzuur. Dit impliceert dat PRP kan gebruikt worden als

een endogene bron voor kraakbeenbescherming en gewrichtssmering (Anitua et al., 2007).

Verschillende humane klinische studies bevestigen de positieve effecten van PRP bij de behandeling

van osteoartritis (Kon et al., 2010; Sampson et al., 2010; Filardo et al., 2011). Er is eveneens een

24

studie beschikbaard die een significante verbetering van kreupelheid ten gevolge van osteoartritis

aantoont bij honden na éénmalige intra-articulaire toediening van autologe bloedplaatjes. Tot op

heden zijn er echter nog geen artikels gepubliceerd die het gebruik van PRP bij paarden met

osteoartritis beschrijven. Wel werden al veelbelovende onderzoeksdata gepresenteerd op

verscheidene conferenties. Zo presenteerde een groep wetenschappers uit Spanje, onder leiding van

Isidro Abellanet, hun resultaten op het 11de

International Congress of the World Equine Veterinary

Association in 2009. Deze onderzoekers injecteerden PRP (1 tot 3 keer) rechtstreeks in de gewrichten

van 30 paarden met osteoartritis. De kreupelheid na behandeling bij deze paarden werd vergeleken

met een controlegroep van 12 paarden die ook leden aan osteoartritis. De controlegroep werd

behandeld met rust en intra-articulaire steroïdinjectie. De indeling van deze paarden in verschillende

groepen gebeurde ‘at random’. In de eerste groep van 30 paarden bereikte 70% (21/30) van de

behandelde dieren terug het oorspronkelijke sportniveau terwijl 9,5% (2/21) te maken kreeg met

recidieven. 75% (9/12) van de controlepaarden presteerden terug op het niveau van voor de

aandoening en 33% (3/9) ontwikkelde recidieven bij het terug in competitie treden. Uit bovenstaande

bevindingen concludeerde deze onderzoeksgroep dat intra-articulair gebruik van PRP bij het paard

wel degelijk een veilige, effectieve en eenvoudige behandeling is voor osteoartritis.

4.3 PRP VOOR WONDEN

Nadat het gebruik van PRP in de humane wondbehandeling door verschillende auteurs positief

geëvalueerd werd, kende deze toepassing ook zijn intrede in de diergeneeskunde (Hom et al., 2007;

Cieslik-Bielecka et al., 2009; Yuan et al., 2009). De literatuur die het positieve effect van PRP op de

wondbehandeling bij paarden beschrijft, is echter beperkt. Zowel Carter et al. (2003) als DeRossi et al.

rapporteren een positief effect van PRP-gel in de wondbehandeling bij paarden. Een snellere

epithelisatie en een betere organisatie van de nieuwgevormde collageenbundels in vergelijking met de

controlegroep wordt opgemerkt. PRP-gel wordt bekomen door aan een klassiek PRP-product

calciumgluconaat en autoloog trombine toe te voegen. Iacopetti et al. (2011) publiceerde een ‘case

report’ waarin een grote, slecht helende, necrotische wonde in de elleboogstreek van een 17-jarige

Arabische merrie behandeld werd met PRP-gel (Figuren 7 en 8). Een klinische verbetering van de

wonde werd vrijwel meteen zichtbaar na het aanbrengen van de gel. Er was minder exsudaat en

fibrinevorming aanwezig en granulatieweefselvorming werd gestimuleerd (Figuur 9). PRP-gel werd

nogmaals aangebracht op dag 21 (3 weken na de eerste behandeling) en dag 42 (3 weken na de

tweede behandeling) (Figuur 10). Vijf maanden na de behandeling was de wondheling voltooid en de

minimale hoeveelheid littekenweefsel die gevormd werd, heeft bijgedragen tot een beter esthetisch

resultaat (Figuur 11).

25

Figuur 7: Acute geëverteerde wonde in de elleboogregio van een 17 jaar oude Arabische merrie (uit Iacopetti et al., 2011)

Figuur 8: Wonddehiscentie na het losscheuren van de geplaatste hechtingen 10 dagen na het oplopen van het trauma (uit Iacopetti et al., 2011)

Figuur 9: Wonde 2 weken na het aanbrengen van de Platelet-rich gel (uit Iacopetti et al., 2011)

Figuur 10: Wonde 6 weken na de eerste PRP-gel behandeling en voor de 3de behandeling (uit Iacopetti et al., 2011)

Figuur 11 : Wonde 4 maanden na de eerste PRP-gel behandeling (uit Iacopetti et al., 2011)

Figuur 12 : 12 maanden na de eerste PRP-gel behandeling met enkel nog een klein litteken en volledige haargroei (uit Iacopetti et al., 2011)

26

Monteiro et al. (2009) nam daarentegen geen versnelde wondheling, noch een toename in kwaliteit

van het herstelweefsel waar bij wonden die distaal op de ledematen gecreëerd werden. Deze

onderzoekers concludeerden dat wondbehandeling met PRP vooral effectief zou zijn voor wonden

met veel weefselverlies of chronisch moeilijk helende wonden met een gebrek aan voldoende

mediatoren voor de heling.

Paarden met brandwonden kunnen eveneens behandeld worden met platelet-rich plasma. De auteurs

van dit artikel veronderstellen dat PRP ook een antibacteriële werking heeft ter hoogte van

brandwonden. Dit omdat het aantal complicaties na behandeling significant afneemt in vergelijking

met de controlegroep (Maciel et al. 2012). Deze antibacterïele werking werd reeds door Yang et al.

(2010) en Bielecki et al. (2007) met behulp van in-vitro experimenten bevestigd.

27

5 PRP EN DOPING ?

De controle op het gebruik van verboden middelen, in zowel humane als paardensport, kende de

afgelopen jaren een enorme opmars. Bepaalde voedersupplementen en veterinaire therapieën dienen

dus steeds met de nodige aandacht voor antidopingregels verstrekt te worden. Ook ruiters zijn

onderhevig aan bepaalde restricties opgelegd door het ‘World Anti-Doping Agency’ (WADA). Indien er

een verboden substantie wordt teruggevonden bij het paard of de ruiter wordt deze automatisch

schuldig bevonden. Onwetendheid over hoe deze substantie in het systeem van het paard en/of de

ruiter is terechtgekomen zal hier niets aan veranderen.

Het gebruik van intra-musculaire PRP-injecties bij atleten in competitie werd in 2010 verboden omdat

dit aanleiding zou kunnen geven tot een toename in prestatiebevorderende groeifactoren. Deze

restrictie, opgelegd door het WADA, werd in 2011 opgeheven omwille van gebrekkige gegevens die

dit prestatiebevorderend effect bewijzen (Wasterlain et al., 2013). Het toedienen van groeihormonen

(FGF, HGF, TGF-β, PDGF, VEGF en IGF-1) blijft echter verboden (WADA, 2015).

In het antidopingprogramma van de ‘Fédération Equestre Internationale’ (FEI) voor 2015 zijn echter

geen restricties opgenomen voor het gebruik van PRP bij paarden in competitie. Voorlopig is het

gebruik van PRP bij het sportpaard dan ook toegelaten (FEI, 2015).

28

BESPREKING

Regeneratieve geneeskunde is in de paardensport de dag van vandaag een absolute hype. Er wordt

veel geschreven en verteld over de soms wonderbaarlijke helingseigenschappen van producten zoals

stamcellen, IRAP en PRP. Het leek me dan ook een uitgelezen kans om een overzicht te geven van

wat er over dit onderwerp in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd is.

Een eerste punt waar aandacht aan besteed dient te worden, is de grote variatie tussen de

verschillende PRP-producten. De variatie in bloedplaatjesconcentratie, het al dan niet activeren van

het PRP en leucocytenconcentratie leidt onoverkomelijk tot een groot probleem in het objectief

vergelijken van klinische studies. De toestand van de patiënt speelt ook een rol in de bekomen

variatie. Iedere patiënt wordt gekenmerkt door enkele variabelen zoals: geslacht, leeftijd, hormonale

stoornissen, gezondheidscondities, metabole pathologie en deficiënties die het eindproduct in meer of

mindere mate zullen beïnvloeden. Het is mogelijk dat positieve of negatieve effecten die een zekere

PRP samenstelling met zich meebrengt niet veralgemeend mogen worden naar alle weefsels en

klinische condities. Een bepaald PRP product kan meer geschikt zijn in bepaalde klinische gevallen,

terwijl andere PRP-bereidingen dan weer aangewezen zijn in andere klinische gevallen (Mei-Dan et

al., 2010b). Een dierenarts die PRP in de praktijk wil gebruiken, heeft keuze uit een ruim assortiment

van commercieel beschikbare systemen. Bij deze keuze dient hij met verschillende factoren rekening

te houden: beschikbaarheid, kostprijs (varieert van 100-300 euro/kit), soort ingreep, gebruiks-

gemak,… Het vergelijken van de concentratie bloedplaatjes, de hiermee samenhangende

concentraties van groeifactoren en de leucocytenconcentratie zijn ook een essentieel onderdeel in de

objectieve beoordeling van PRP-kits. Echter zolang er geen optimale concentraties voor klinisch

gebruik worden vastgelegd, is het verkiezen van een bepaald PRP-systeem louter op basis van de

aanwezige concentratie groeifactoren niet rationeel. Dit sluit aan bij het feit dat de dosis-responscurve

van de meeste groeifactoren niet lineair is en dat de aanwezigheid van een te hoge concentratie zelfs

een inhibitorisch effect op bepaalde celfuncties kan uitoefenen. PRP-systemen die gebruik maken van

centrifugatie zijn minder praktisch in veldomstandigheden daar deze afhankelijk zijn van een

centrifuge. Mijn inziens is, het op filtratie gebaseerde E-petTM

-systeem van PALL Corporation het

eenvoudigst en meest efficiënte systeem voor de moderne praktijkdierenarts die occasioneel

regeneratieve therapie wil toepassen in bepaalde cases. Dit systeem combineert namelijk een snelle

en steriele bereiding met hoge bloedplaatjes en groeifactorenconcentratie. Hierbij komt nog dat de

werking van dit product door verschillende auteurs bevestigd wordt.

Een oplossing voor het hierboven gesitueerde probleem van variatie zou de introductie van allogeen

PRP kunnen zijn. Het gebruik hiervan staat echter nog in zijn kinderschoenen en verder onderzoek is

nodig om het gebruik te optimaliseren.

Zoals reeds vermeld, zijn er verschillende in-vitro studies gepubliceerd die het gunstig effect van PRP

op peesweefsel, huid en kraakbeen aantonen. Klinische studies die dit effect bevestigen zijn echter

29

beperkter in aantal. Hierbij komt nog dat in veel van deze studies de onderzochte lesies door de

onderzoekers mechanisch werden geïnduceerd. In hoever de resultaten die in dergelijke studies

bekomen worden extrapoleerbaar zijn naar de praktijk is tot op heden nog onvoldoende onderzocht.

Er is ook onenigheid over wanneer, waar en hoeveel PRP best wordt toegediend. Als gevolg hiervan

dienen uitspraken over de prognose na PRP-behandeling steeds met de nodige voorzichtigheid te

gebeuren.

De beschikbare publicaties over het gebruik van PRP in de diergeneeskunde zijn veelbelovend. Het

injecteren van PRP bij pees- en gewrichtsproblemen of het gebruik bij de wondheling is op dit moment

nog onvoldoende ‘evidence-based’. Maar zelfs indien de positieve effecten eerder beperkt zouden

zijn, richt een PRP-behandeling geen bijkomend kwaad aan. Sommige groepen suggereren dat PRP

kanker kan veroorzaken omdat groeifactoren de cellulaire proliferatie stimuleren. Groeifactoren zijn

echter niet mutageen omdat ze op de celmembraan inwerken en niet op de celnucleus (Marx, 2001).

Hierbij komt nog dat omwille van het autoloog karakter van dergelijke producten, het een ideaal

alternatief is voor het gebruik in de sportgeneeskunde waar de klassieke medicatie in het kader van

de antidopingwet sterk gereglementeerd is.

30

LITERATUURLIJST

1. Akeda K., An H.S., Okuma M., Attawia M., Miyamoto K., Thonar E., Lenz M.E. Sah R.L.,

Masuda K. (2006). Platelet-rich plasma stimulates porcine articular chondrocyte proliferation

and matrix biosynthesis. OsteoArthritis and Cartilage 14, 1272-1280.

2. Alsousou J., Thompson M., Hulley P., Noble A., Willett K. (2009). The biology of platelet-rich

plasma and its application in trauma and orthopaedic surgery. The Journal of Bone and Joint

Surgery 91, 987-996

3. Anderson J.M. (2000). In: Davies J.E. (Editor). The cellular cascades of wound healing, Bone

Engineering, Toronto, p. 81-93.

4. Anitua E., Andia I., Ardanza B., Nurden P., Nurden A.T. (2004). Autologous platelets as a

source of proteins for healing and tissue regeneration. Thrombosis and haemostasis 91, 4-15.

5. Anitua E., Sanchez M., Nurden A.T., Zalduendo M.M., de la Fuente M., Azofra J., Andia I.

(2007). Platelet-released growth factors enhance the secretion of hyaluronic acid and induce

hepatocyte growth factor production by synovial fibroblasts from arthritic patients.

Rheumatology 46, 1769-1772.

6. Anitua E., Aguirre J.J., Algorta J., Ayerdi E., Cabezas A.I., Orive G., Andia I. (2008b).

Effectiveness of a preparation high in growth factors for the treatment of chronic cutaneous

ulcers. Journal of Biomedical Materials Resaerch 81, 415-421.

7. Anitua E., Sanchez M., Zalduendo M.M., de la Fuente M., Prado R., Orive G., Andia I. (2009).

Fibroblastic response to treatment with different preparations rich in growth factors. Cell

Proliferation 42,162-170.

8. Argüelles D., Carmona J.U., Pastor J., Iborra A., Vinals L., Martinez P., Bach E., Prades M.

(2006). Evaluation of single and double centrifugation tube methods for concentrating equine

platelets. Research in Veterinary Science 81, 237-245.

9. Arguelles D., Carmona J.U., Climent F., Munoz E., Prades M. (2008). Autologous platelet

concentrates as a treatment for musculoskeletal lesions in five horses. The Veterinary Record

162, 208-211.

10. Arnoczky S.P., Delos D., Rodeo S.A. (2011). What is Platelet-Rich Plasma? Operative

Techniques in Sports Medicine 19, 142-148.

11. Aukhil I. (2000). Biology of wound healing. Periodontology 22, 44-50.

12. Beasley L.S., Einhorn T.A. (2000). In: Canalis E. (Editor). Role of growth factors in fracture

healing, Skeletal Growth Factors, Lippincott Williams & Wilkens, New York, p. 311-322.

13. Bergel S. (1909). Uber Wirkung des fibrins. Deutsche medizinische Wochenschrift 35, 633-665.

14. Bielecki T.M., Gazdzik T.S., Arendt J., Szczepanski T., Krol W., Wielkoszynski T. (2007).

Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active

substances : an in vitro study. The Bone & Joint Journal 89, 417-420.

15. Boone L.H. (2013). Intra-articular administration of allogeneic equine bone marrow derived

mesenchymal stem cells. Doctoraatsthesis faculteit diergeneeskunde, Georgia, p46-49.

31

16. Bosch G., Van Schie H.T.M., de Groot M.W., Cadby J.A., van de lest C.H.A., Barneveld A., van

Weeren R. (2010). Effects of Platelet-Rich Plasma on the Quality of Repair of Mechanically

Induced Core Lesions in Equine Superficial Digital Flexor Tendons : A Placebo-Controlled

Experimental Study. Journal of Orthopaedic Research 28, 211-217.

17. Bosch G., Moleman M., Barneveld A., van Weeren P.R., van Schie H.T.M. (2011). The effect of

platelet-rich plasma on the neovascularization of surgically created equine superficial digital

flexor tendon lesions. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 21, 554-561.

18. Boswell S.G., Cole B.J., Sundman E.A., Karas V., Fortier L.A. (2012). Platelet-Rich Plasma: A

Milieu of Bioactive Factors. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 28, 429-439.

19. Boswell S.G., Schnabel L.V., Mohammed H.O., Sundman E.A., Minas T., Fortier L.A. (2014).

Increasing platelet concentrations in leukocyte-reduced platelet-rich plasma decreases collagen

gene synthesis in tendons. The American Journal Sports Medicine 42, 42-49.

20. Bramono D.S., Richmond J.C., Weitzel P.P., Kaplan D.L., Altman G.H. (2004). Matrix

metalloproteinases and their clinical applications in orthopaedics. Clinical Orthopaedics and

Related Research 428, 272-285.

21. Buckwalter J.A. and Grodzinsky A.J. (1999). Loading of healing bone, fibrous tissue, and

muscle: implications for orthopaedic practice. The American Academy of Orthopaedic Surgeons

7, 291-299.

22. Caron J.P. and Genovese R.L. (2003). Principles and practices of joint disease treatment. In:

Ross M.W. and Dyson S.J. (Editors) Diagnosis and Management of Lameness in the Horse,

Saunders Co., St. Louis, p. 572-591.

23. Carter C.A., Jolly D.G., Worden C.E., Hendren D.G., Kane C.J.M. (2002). Platelet-rich plasma

gel promotes differentiation and regeneration during equine wound healing. Experimental an

Molecular Pathology 74, 244-255.

24. Castelijns G., Crawford A., Schaffer J., Ortolano G.A., Beauregard T., Smith R.K. (2011).

Evaluation of a filter-prepared platelet concentrate for the treatment of suspensory branch

injuries in horses. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 24, 363-369.

25. Castillo T.N., Pouliot M.A., Kim H.J., Hyeon Joo K., Dagroo J.L. (2011). Comparison of growth

factor and platelet concentration from commercial platelet-rich plasma separation systems. The

American Journal of Sports Medicine 39, 266-271.

26. Chamberlain C.S., Leiferman E.M., Frisch K.E., Wang S., Yang X., van Rooijen N., Baer G.S.,

Brickson S.L., Vanderby R. (2011). The influence of macrophage depletion on ligament healing.

Connective Tissue Research 52, 203-211.

27. Choi B.H., Zhu S.J., Kim B.Y., Huh J.Y., Lee S.H., Jung J.H. (2005). Effect of platelet-rich

plasma (PRP) concentration on the viability and proliferation of alveolar bone cells: an in vitro

study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 34, 420-424.

28. Cieslik-Bielecka A., Bielecki T., Gazdzik T.S., Arendt J., Krol W., Szczepanski T. (2009).

Autologous platelets and leukocytes can improve healing of infected high-energy soft tissue

injury. Transfusion and Apheresis 41, 9-12.

32

29. Clark R. (2006). Fibrin and Wound Healing. Annals of the New York Academy of Sciences 936,

355-367.

30. Clemmons R.M., Bliss E.L., Dorsey-Lee M.R. (1983) Platelet function, size and yield in whole

blood and in platelet-rich plasma prepared using different centrifugation force and time in

domestic and food-producing animals. Thrombosis Haemostasis 50, 838-843.

31. DeRossi R., Anciliero de Oliveira Coelho A.C., Silveira de Mello G., Frazilio F.O., Leal C.R.B.,

Goncalves Facco G., Bonucielli Brum K. (2009). Effects of platelet-rich plasma gel on skin

healing in surgical wound in horses. Acta Cirurgica Brasileira 24, 276-281.

32. Devine D.V., Serrano K. (2012). Preparation of blood products for transfusion: Is there a best

method? Biologicals 40, 187-190.

33. Dohan Ehrenfest D.M., Rasmusson L., Albrektsson T. (2009). Classification of platelet

concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-

PRF). Trends in Biotechnology 27, 158-167.

34. Eppley B.L., Pietrzak W.S., Blanton M. (2006). Platelet-Rich Plasma: A Review of Biology and

Application in Plastic Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery 118, 147-159.

35. Everts P., Knape J., Wiebrich G., Schönberger J., Hoffmann J., Overdevest E., Box H., van

Zundert A. (2006). Platelet-Rich Plasma and Platelet Gel: A Review. The Journal of The

American Society of Extra-Corporeal Technology 38, 174-187.

36. Fahie M.A., Ortolano G.A., Guercio V., Schaffer J.A., Johnston G., Au J., Hettlich B.A., Phillips

T., Allen M.J., Bertone A.L. (2013). A randomized controlled trial of the efficacy of autologous

platelet therapy for the treatment of osteoarthritis in dogs. Journal of the American Veterinary

Medical Association 243, 1291-1297.

37. Farndale R.W., Siljander P.R., Onley D.J., Sundaresan P., Knight C.G., Barnes M.J. (2003).

Collagen-platelet interactions: Recognition and signaling. Biochemical Society Symposia 70, 81-

94.

38. Faurschou M., Borregaard N. (2003). Neutrophil granules and secretrory vesicles in

inflammation. Microbes and Infection 5, 1317-1327.

39. FEI (2015). Fédération Equestre Internationale clean sport. Internetreferentie:

http://www.fei.org/fei/cleansport (geconsulteerd op 24 april 2015).

40. Fenwick S.A., Hazleman B.L., Riley G.P. (2002). The vasculature and its role in the damaged

and healing tendon. Arthritis Research 4, 252-260.

41. Filardo G., Kon E., Buda R., Timoncini A., Di Martino A., Cenacchi A., Fornasari P.M., Giannini

S., Marcacci M. (2011). Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of

degenerative cartilage lesions and osteoarthritis. Knee Surgery, Sports Traumatology,

Arthroscopy 19, 528-835.

42. Foster T.E., Puskas B.L., Mandelbaum B.R., Gerhardt M.B., Rodeo S.A. (2009). Platelet-Rich

Plasma: From Basic Science to Clinical Applications. The American Journal of Sports Medicine

37, 2259-2272.

43. Garrett K.S., Bramlage L.R., Spike-Pierce D.L., Cohen N.D. (2013). Injection of platelet- and

leukocyte-rich plasma at the junction of the proximal sesamoid bone and the suspensory

http://www.fei.org/fei/cleansport

33

ligament branch for the treatment of yearling Thoroughbreds with proximal sesamoid bone

inflammation and associated suspensory ligament branch desmitis. Journal of the American

Veterinary Medical Association 243, 120-125.

44. Gibble J.W. and Ness P.M. (1990). Fibrin Glue: the perfect operative sealant? Transfusion 30,

741-747.

45. Gobbi G., Vitale M. (2012). Platelet-Rich plasma Preparations for Biological Therapy:

Applications and Limits. Operative Techniques in Orthopaedics 22, 10-15.

46. Goodrich L.R., Nixon A.J. (2006). Medical treatment of osteoarthritis in the horse. The veterinary

Journal 171, 51-69.

47. Graziani F., Ivanovski S., Cei S., Ducci F., Tonetti M., Gabriele M. (2006). The in vitro effect of

different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clinical Oral Implants Research 17,

212-219.

48. Gryglewski R.J., Szczeklik A., Nizankowski R. (1978b). Anti-platelet action of intravenous

infusion of prostacyclin in man. Thrombosis Research 13, 153-163.

49. Harrison P., Cramer E.M. (1993). Platelet alpha-granules. Blood Reviews 7, 52-62.

50. Harrison S., Vavken P., Kevy S., Jacobson M., Zurakowski D., Murray M.M. (2011). Platelet

activation by collagen provides sustained release of anabolic cytokines. The American Journal

of Sports Medicine 39, 729-734.

51. Hessel L.N., Bosch G., van Weeren P.R., Ionita J.C. (2014). Equine autologous platelet

concentrates: A comparative study between different available systems. Equine Veterinary

Journal 10, 1-7.

52. Hom D.B., Linzie B.M., Huang T.C. (2007). The healing effects of autologous platelet gel on

acute human skin wounds. Formerly Archives of Facial Plastic Surgery 9, 174-183.

53. Iacopetti I., Perazzi A., Ferrari V., Busetto R. (2012). Application of Platelet-Rich Gel to Enhance

Wound Healing in the Horse : A Case Report. Journal of Equine Veterinary Science 32, 123-

128.

54. Ionita J.C., Kissich C., Gottschalk J., Einspanier A., Köller G., Winter K., Brehm W. (2014).

Comparison of cellular and growth factor concentrations in equine Autologous Conditioned

Plasma® (ACP) and manually prepared platelet rich plasma (mPRP). Pferdeheilkunde 30, 195-

201.

55. Johnson L.N., Winter K.M., Reid S., Hartkopf-Theis T., Marks D.C. (2011). Cryopreservation of

buffy-coat-derived platelet concentrates in dimethyl sulfoxide and platelet additive solution.

Cryobiology 62, 100-106.

56. Kon E., Buda R., Filardo G., Di Martino, Timoncini A., Cenacchi A., Fornasari P.M., Giannini S.,

Marcacci M. (2010). Platelet-rich plasma: intra-articular knee injections produced favorable

results on degenerative cartilage lesions 18, 472-479.

57. Kisiday J.D., Mcwraith C.W., Rodkey W.G., Frisbie D.D., Streadman J.R. (2012). Effects of

platelet-rich plasma composition on anabolic and catabolic activities in equine cartilage and

meniscal explants. Cartilage 3, 245-254.

34

58. Kissich C., Gottschalk J., Lochmann G., Einspanier A., Böttcher P., Winter K., Brehm W., Lonita

J. (2012). Biochemische Eigenschaften des equinen Autologous Conditioned Plasma® (ACP).

Pferdeheilkunde 28, 258-267.

59. Knighton D.R., Ciresi K., Fiegel V.D., Schumerth S., Butler E., Cerra F. (1990). Stimulation of

repair in chronic non-healing cutaneous ulcers using platelet-derived wound healing formula.

Surgery, Gynecology & Obstetrics 170, 56-60.

60. Lana J.F., Weglein A., Vicente E., Perez A., Rodrigues A.A., Luzo A.C.M., Santana M.H.A.,

Belangero W.D. (2014). In: Lana J.F., Santana M.H.A., Belangero W.D., Luzo A.C.M. (Editors)

Platelet-Rich plasma, Springer-Verlag, Berlin, p 1-47.

61. Lind B., Ohberg L., Alfredson H. (2006). Sclerosing polidocanol injections in mid-portion Achilles

tendinosis: remaining good clinical results and decreased tendon thickness at 2-year follow-up.

Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 14, 1327-1332.

62. Maciel F.B., DeRossi R., Modolo T.J.C., Pagliosa R.C., Leal C.R.J., Delben A. (2012). Scanning

electron microscopy and microbiological evaluation of equine burn wound repair after platelet-

rich plasma gel treatment. Burns 38, 1058-1065.

63. Maia L., de Souza M.V., Ribeiro junior J.I., de Oliveira A.C., Silveira Alves G.E., Laércio dos

Anjos B., Sancler Silva Y.F., Zandim B.M., Lopes Moreira J.C. (2009). Platelet-Rich Plasma in

the treatment of induced tendionpathy in horses: histologic evaluation. Journal of Equine

Veterinary Science 29, 618-626.

64. Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M., Schimmele S.R., Strauss J.E., Georgeff K.R. (1998).

Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surgery, Oral Medicine,

Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology 85, 638-646.

65. Marx R.E. (2001). Platelet-rich plasma (PRP): What is PRP and what is not PRP? Implant

Dentistry 10, 225-228.

66. Marx R.E. (2004). Platelet-rich plasma: evidence to support its use. Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery 62, 489-496.

67. Matras H., Dinges H., Lassmann H. (1972). Zur Nahtlosen interfaszikularen nerven

transplantation im tierexperiment. Wiener Medizinische Wochenschrift 122, 517-523.

68. Mazzocca A.D., McCarthy M.B., Chowaniec D.M., Cote M.P., Romeo A.A., Bradley J.P., Arciero

R.O., Beitzel K. (2012) Platelet-rich plasma differs according to preparation method and human

variability. The Journal of Bone and Joint Surgery 94, 308-316.

69. Mazzocca A.D., McCarthy M.B., Chowaniec D.M., Dugdale E.M., Hansen D., Cote M.P.,

Bradley J.P., Romeo A.A., Arciero R.A., Beitzel K. (2012). The positive effects of different

platelet-rich plasma methods on human muscle, bone and tendon cells. The American Journal

of Sports Medicine 40, 1742-1749.

70. McCarrel T., Fortier L.A. (2009). Temporal growth factor release from platelet-rich plasma,

trehalose lyophilized platelets and bone marrow aspirate and their effects on tendon and

ligament gene expression. Journal of Orthopaedic Research 27, 1033-1042.

35

71. McCarrel T.M., Minas T., Fortier L.A. (2012). Optimization of leukocyte concentration in platelet-

rich plasma for the treatment of tendinopathy. The Journal of Bone and Joint Surgery 94, 141-

148.

72. McLellan J., Plevin S. (2011). Evidence-based clinical question: Does it matter which platelet-

rich plasma we use? Equine Veterinary education 23, 101-104.

73. Mei-Dan O., Mann G., Maffulli N. (2010b). Platelet-rich plasma: any substance into it? British

Journal of Sports Medicine 44, 618-619.

74. Monteiro S.O., Lepage O.M., Theoret C.L. (2009). Effects of platelet-rich plasma on the repair of

wounds on the distal aspect of the forelimb in horses. American Journal of veterinary Research

70, 277-282.

75. Moojen D.J., Everts P.A., Schure R.M., Overdevest E.P., van Zundert A., Knape J.T., Castelein

R.M., Creemers L.B., Dhert W.J. (2008). Antimicrobial activity of platelet-leukocyte gel agaist

Staphylococcus aureus. Journal of Orthopaedic Research 26, 404-410.

76. Mooren R., Hendriks E.J., van der Beuken J., Merkx G.J., Jansen J.A., Stoelinga P.J. (2010).

The effect of platelet-rich plasma in vitro on primary cells: Rat osteoblast-like cells and human

endothelial cells. Tissue Engineering 16, 3159-3172.

77. Nikolidakis D. and Jansen J.A. (2008). The Biology of Platelet-Rich Plasma and Its Application

in Oral Surgery: Literature Review. Tissue Engineering 14, 249-258.

78. Ohberg L., Lorentzon R., Alfredson H. (2001). Neovascularisation in Achilles tendons with

painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee Surgery,

Sports Traumatology, Arthroscopy 9, 233-238.

79. Ortel T.L., Mercer M.C., Thames E.H., Moore K.D., Lawson J.H. (2001). Immunologic impact

and clinical outcomes after surgical exposure to bovine thrombin. Annals of Surgery 233, 88-96.

80. Pietrzak W.S., Eppley B.L. (2005). Platelet rich plasma: biology and new technology. The

Journal of Craniofacial Surgery 16, 1043-1054.

81. Rendu F. and Brohard-Bohn B. (2001). The platelet release reaction: granules’ constituents,

secretion and functions. Platelets 12, 261-273.

82. Ricco S., Renzi S., Del Bue M., Conti V., Merli E., Ramoni R., Lucarelli E., Gnudi G., Ferrari M.,

Grolli S. (2013). Allogeneic adipose tissue-derived mesenchymal stem cells in combination with

platelet rich plasma are safe and effective in the therapy of surgical digital flexor tendonitis in the

horse. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 26, 61-68.

83. Ranly D.M., McMillan J., Keller T., Lohmann C.H., Meunch T., Cochran D.L., Schwartz Z.,

Boyan B.D. (2005). Platelet-derived growth factor inhibits demineralized bone matrix-induced

intramuscular cartilage and bone formation. A study of immune-compromised mice. The Journal

of Bone and Joint Surgery 87, 2052-2064.

84. Rindermann G., Cislakova M., Arndt G., Castanjen B. (2010). Autologous conditioned plasma

as therapy of tendon and ligament lesions in seven horses. Journal of Veterinary Science 11,

173-175.

36

85. Romagnoli N., Rinnovati R., Ricciardi G., Lambertini C., Spinella G., Spadari A. (2015). Clinical

Evaluation of Intralesional Injection of Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Proximal

Suspensory Ligament Desmitis in Horses. Journal of Equine Veterinary Science 35, 141-146.

86. Rose R.J., Hodgson D.R. (1999). Manual of Equine Practice. 2d edition. W.B.Saunders

Company, Philadelphia, p. 237-257.

87. Sampson S., Reed M., Silvers H. Meng M., Mandelbaum B. (2010). Injection of platelet-rich

plasma in patiënts with primary and secondary knee osteoarthritis: a pilot study. American

Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 89, 961-969.

88. Sanchez M., Anitua E., Azofra J., Andia I., Padilla S., Mujika I. (2007). Comparison of surgically

repaired Achillis tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. The American Journal of Sports

Medicine 35, 245-251.

89. Schnabel L.V., Mohammed H.O., Jacobson M.S., Fortier L.A. (2008). Effects of platelet rich

plasma and acellular bone marrow on gene expression patterns and DNA content of equine

suspensory ligament explants cultures. Equine Veterinary Journal 40, 260-265.

90. Schoenecker J.G., Johnson R.K., Lesher A.P., Day J.D., Love S.D., Hoffman M.R., Ortel T.L.,

Parker W., Lawson J.H. (2001). Exposure of mice to topical bovine thrombin induces systemic

autoimmunity. The American Journal of Pathology 159, 1957-1969.

91. Schrezenmeier H. and Seifried E. (2010). Buffy-coat-derived pooled platelet concentrates and

apheresis platelet concentrates: which product type should be preferred? The International

Journal of Transfusion Medicine: Vox Sanguinis 99, 1-15.

92. Seo J.P., Tsuzuki N., Haneda S., Yamada K., Furuoka H., Tabata Y., Sasaki N. (2013).

Comparison of allogeneic platelet lysate and fetal bovine serum for in vitro expansion of equine

bone marrow-derived mesenchymal stem cells. Research in Veterinary Science 95, 693-698.

93. Sjaastad O.V., Hove K., Sand O. (2010). In: Physiology of Domestic Animals. 2d edition.

Scandinavian Veterinary Press, Oslo, p. 310-332.

94. Smith J.J., Ross M.W., Smith R.K. (2006). Anabolic effects of acellular bone marrow, platelet

rich plasma, and serum on equine suspensory ligament fibroblasts in vitro. Veterinary and

comparative orthopaedics and traumatology 19, 43-47.

95. Staindl O. (1981). Surgical management of rhinophyma. Acta Oto-laryngologica 92, 137-140.

96. Studer R.K., Decker K., Melhem S., Georgescu H. (2003). Nitric oxide inhibition of IGF-1

stimulated proteoglycan synthesis: Role of cGMP. Journal of Orthopaedic Research 21, 914-

921.

97. Studer R.K. (2004). Nitric oxide decreases IGF-1 receptor function in vitro; gluthathione

depletion enhances this effect in vivo. Osteoarthritis and Cartilage 12, 863-869.

98. Sutter W.W., Kaneps A.J., Bertone A.L. (2004). Comparison of hematologic values and

transforming growth factor-β and insulin-like growth factor concentrations in platelet

concentrates obtained by use of buffy coat and apheresis methods from equine blood. The

American Journal of Veterinary Research 65, 924-930.

37

99. Textor J.A. (2011). Autologous biologic treatment for equine musculoskeletal injuries: platelet-

rich plasma and IL-1 receptor antagonist protein. Veterinary Clinics of North America: Equine

Practice 27, 275-298.

100. Textor J.A., Norris J.W., Tablin F. (2011). Effects of preparation method, shear force and

exposure to collagen on release of growth factors from equine platelet-rich plasma. American

Journal of Veterinary Research 72, 271-278.

101. Textor J.A., Tablin F. (2012). Activation of Equine Platelet-Rich Plasma: Comparison of

Methods and Characterization of Equine Autologous Thrombin. The American College of

Veterinary Surgeons 41, 784-794.

102. Thibault M.M., Hoemann C.D., Buschmann M.D. (2007). Fibronectin, vitronectin and collagen I

induce chemotaxis and haptotaxis of human and rabbit mesenchymal stem cells in a

standardized transmembrane assay. Stem Cells and Development 16, 489-502.

103. Torricelli P., Fini M., Filardo G., Tschon M., Pischedda M., Pacorini A., Kon E., Giardino R.

(2011). Regenerative medicine for the treatment of musculoskeletal overuse injuries in

competition horses. International Orthopaedics 35, 1569-1576.

104. WADA (2015). World Anti-Doping Agency. Internetreferentie: https://www.wada-ama.org

(geconsulteerd op 24 april 2015).

105. Walker J.S. (2008). Physics. 4th edition. Pearson Addison-Wesley, San Francisco, p. 297-331.

106. Waselau M., Sutter W.W., Genovese R.L., Bertone A.L. (2008). Intralesional injection of

platelet-rich plasma followed by controlled exercise for treatment of midbody suspensory

ligament desmitis in Standardbred racehorses. Journal of the American Veterinary medicine

Association 232, 1515-1520.

107. Wasterlain A.S., Braun H.J., Dragoo J.L. (2012). Contents and Formulations of Platelet-Rich

Plasma. Operative Techniques in Orthopaedics 22, 33-42.

108. Wasterlain A.S., Braun H.J., Harris A.H.S., Kim H.J., Dragoo J.L. (2012). The Systemic Effects

of Platelet-Rich Plasma Injection. The American Journal of Sports Medicine 41, 186-193.

109. Weibrich G., Kleis W.K., Hafner G., Hitzler W.E. (2002). Growth factor levels in platelet-rich

plasma and correlations with donor age, sex and platelet count. Journal of Cranio-Maxillofacial

Surgery 30, 97-102.

110. Weibrich G., Hansen T., Kleis W., Buch R., Hitzler W.E. (2004). Effect of platelet concentration

in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration. Bone 34, 665-671.

111. Wijten P., van Holten T., Woo L.L., Bleijerveld O.B., Roest M., Heck A.J., Scholten A. (2013).

High precision platelet releasate definition by quantitative reversed protein profiling: brief report.

Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 33, 1635-1638.

112. Yang Y., Liu H., Liu G., Ran X. (2010). Antibacterial effect of autologous platelet-rich gel derived

from health volunteers in vitro. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 24, 571-576.

113. Yost C.C., Weyrich A.S., Zimmerman G.A. (2010). The platelet Activating Factor (PAF)

Signaling Cascade in Systemic Inflammatory Responses. Biochimie 92, 692-697.

114. Yuan T., Zhang C., Tang M., Guo S., Zeng B. (2009). Autologous Platelet-rich plasma enhances

healing of chronic wounds 21, 280-285.

https://www.wada-ama.org/

38

115. Zhang Q., Peyruchaud O., French K.J., Magnusson M.K., Mosher D.F. (1999). Sphingosine 1-

Phosphate Stimulates Fibronectin Matrix Assembly Through a Rho-Dependent Signal Pathway.

Blood 93, 2984-2990.

116. Zimmermann R., Jakubietz R., Jakubietz M., Strasserm E., Schlegel A., Wiltfang J., Eckstein R.

(2001). Different preparation methods to obtain platelet components as a source of growth

factors for local application. Transfusion 41, 1217-1224.

117. Zimmermann R. and Arnold D. (2003). Sample preparation technique and cell content influence

the detectable levels of growth factors in platelet concentrates. Vox Sanguinis 85, 283-289.

PLATELET-RICH PLASMA BIJ HET PAARD...Elk PRP-product is verschillend, waardoor het moeilijk is om...

Documents

Transcript of PLATELET-RICH PLASMA BIJ HET PAARD...Elk PRP-product is verschillend, waardoor het moeilijk is om...