PatientendemonstratieM. Vlooswijk

15 – 2 – 2006

Patient X, 31 jaar

• Second opinion Weert• A: Sinds 6 mnd klachten:

– Plots tintelingen / doof gevoel beide voeten– In enkele dagen opgekropen tot a/d taille– Normale kracht, wel snel vermoeide benen (‘verzuren’)– Analyse Weert:

• EMG: vertraagde geleiding n. ulnaris / medianus / peroneus communis bdz, passend bij PNP

• MRI-ThWK: kleine syrinx Th7-Th9, degeneratieve afwijkingen, geen RIP • Vitamine B12 130 (142-725)• Start vitamine B12 suppletie

Vervolg casus

• Beloop: na 3 wk vit B12 klachten verminderd• Nu: tintelingen / doof gevoel tenen, mn ‘s avonds last• Mictie / defecatie ongestoord• Geen sicca syndroom, opvliegers, brandend gevoel, impotentie• VG: blanco• Intox: alcohol -, roken-, drugs-• Wel op feestjes lachgas gebruikt … bij navraag: gedurende een

jaar; elke zaterdag; 30-40 ballonnen voldoende voor 25-30 inhalaties van enkele seconden

Vervolg casus

• NO: – Voetheffersparese 4+/4+– Subjectief doof gevoel tenen / voetrug bdz. Vitale sensibiliteit

intact (KPD). Vibratiezin verminderd a/d tenen.– Areflexie armen en benen– Overige geen afwijkingen

Vervolg casus

• DD snel progressieve sensibiliteitsstoornissen met areflexie– Guillain Barre / CIDP– Polyneuropathie obv vitamine B12 deficientie – Syringomyelie– Demyeliniserende aandoening

Vervolg casus

• Aanvullend onderzoek:– MRI-WK: kleine syrinx Th7-9– SSEP: geen centrale sensibele geleidingsstoornis– EMG:– LP:

• Leuco’s 1, ery’s 2816, geen bacterien• Normaal glucose en totaal eiwit• Lues –• Geen maligne cellen

Vervolg casus

• Conclusie:(Axonale) polyneuropathie obv vitamine-B12 deficientie bij lachgas-abusus

Vitamine B12 deficientie

• Definitie• Symptomen• Etiologie• Pathofysiologie• Differentiaal diagnose• Aanvullende diagnostiek• Beleid• Terug naar casus• Literatuur

Definities

• Vitamine B12 = (alle biologisch actieve moleculen die gerelateerd zijn aan) cyanocobalamine

• Normaalwaarden azM: 150-630 pmol/L

Symptomen

• Hematologisch– Macrocytaire anemie en megaloblastaire

beenmergveranderingen• Gastrointestinaal

– Glossitis (‘beefy red’ tongue), soms diarree• Psychiatrisch

– Spectrum: depressie / MCI vs dementie– Dementie bij vit B12 deficientie verbetert niet bij suppletie

• Neurologisch

Symptomen: neurologisch

• Paresthesieen, mn benen: vaak in begin• Gecombineerde strengziekte:

– Myelopathie mn achter- en zijstrengen – Perifere neuropathie– Klinisch: gestoorde vibratiezin en

positiezin, evt ataxie– Zelden: spasticiteit (5%), autonome verschijnselen

• Neuritis optica

Etiologie

• Pernicieuze anemie = gebrek aan intrinsic factor tgv immuungemedieerde destructie parietale cellen v/d maag

• Dieet: veganisten, ouderen• Gastro-intestinaal: gastrectomie, gastritis, distale ileum

problematiek• Functionele deficientie: inhalatie distikstofmonoxide (lachgas)• Erfelijke / genetische aandoening: mutaties in eiwitten betrokken

bij B12-absorptie / mutatie in gen voor intrinsic factor

Pathofysiologie

• Functies cobalamine:1. Cofactor bij omzetting homocysteine in methionine2. Nodig bij omzetting methylmalonyl-CoA in succinyl-CoA

Dus bij cobalamine-deficientie stijgen homocysteine en methylmalon-zuur (MMA) in het bloed

• Hematologische en gastrointestinale problemen:Gebrek aan methionine gestoorde DNA-synthese in snel delende cellen beenmerg en maagdarmkanaal• Foliumzuur wordt onbruikbaar voor purinesynthese • Blokkeert vorming v/e cofactor in purinesyntheseFoliumzuursuppletie maakt hematologische en GI effecten ongedaan

Vervolg pathofysiologie

• Neurologische problemen– Omgekeerd evenredige correlatie met ernst van anemie en

macrocytose– Mechanisme niet geheel bekend, twee hypothesen:

• Gestoorde methioninesynthese tekort S-adenosymethionine nodig voor synthese myeline fosfolipiden

• Ophoping van precursors van succinyl-CoA abnormale incorporatie in ‘branched-chain’ vetzuren abnormale myelinisatie

Differentiaal diagnose

• Alle aandoeningen met subacute-chronische neuropathie of myelopathie:– Multipele sclerosis– Neuroborreliose– Neurolues– HIV

Aanvullende diagnostiek

• Lab:– Serum vitamine B12

• Neurologisch significante deficientie kan reeds bij laag-normale waarden• Gemeten wordt totale hoeveelheid; transcobalamine II gebonden fractie is

fysiologisch belangrijker• Bij twijfel: serum homocysteine en methylmalonzuur (verhoogd)

– Via internist: evt Schilling test– EMG: motorische en sensibele axonopathie

• Sensorisch > motorisch• Distaal > proximaal• Normale geleidingssnelheden

Beleid

• Bij neurologische verschijnselen: minimaal 4 I.m. injecties met 1000ug cyanocobalamine in twee weken

• Pernicieuze anemie:– 1000 ug cyanocobalamine i.m. elke 1-3 mnd– Dagelijkse orale suppletie

Terug naar onze casus

• Lachgas (N2O) inactiveert cobalamine irreversibel

• Blootstelling aan lachgas bij (borderline) vit. B12 deficientie kan binnen dagen – weken neurologiche verschijnselen geven

• Chronisch gebruik als recreatiedrug kan ook neurologische symptomen van vit. B12 deficientie geven, ondanks normale vit. B12 waarden

• In dierexperimenten naar vit. B12 deficientie wordt lachgas gebruikt om deze te induceren

• Prognose: meestal neurologische verbetering < 3 mnd, daarna nog verdere verbetering mogelijk. Bij ernstige aandoening kunnen forse restverschijnselen blijven bestaan.

Literatuur

• P.J. Bosque. Vitamin B12 deficiency. Www.medlink.com• M.S. Duffield. Demyelinisation in the spinal cord of vitamin B12 deficient fruit

bats. Comp. Biochem. Physiol. 1990 Vol. 96C:291-97 • D.G. Savage, et.al. Neurological complications of acquired cobalamin

deficiency: clinical aspects. Baillieres Clin Haematol. 1995 Sep; 8(3):657-78• R.T. Louis-Ferdinand. Myelotoxic, neurotoxic and reproductive adverse

effects of nitrous oxide. Adverse Drug React Toxicol Rev. 1994;13(4):193-206