Patellofemorale Arthroplastie · De Performa prothese heeft een gelijkaardig concept als de...
Transcript of Patellofemorale Arthroplastie · De Performa prothese heeft een gelijkaardig concept als de...
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
Patellofemorale Arthroplastie:
Een vergelijkende studie van protheses
en aandachtspunten voor de toekomst.
Félix Gremonprez
Promotor: Prof. Dr. K. F. Almqvist
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van
resultaten uit deze scriptie.”
Datum
Handtekening
Félix Gremonprez Prof. Dr. K. F. Almqvist
Voorwoord
In de opleiding tot arts komen we continu in aanraking met grote, methodologisch perfecte
studies. Deze RCT’s en Cochrane reviews geven het meest informatieve beeld van de
onderzochte pathologie of therapie, maar scheppen ook torenhoge verwachtingen over de
rest van de literatuur. Deze worden echter vaak niet ingelost. Een groot deel van onze kennis
en therapeutische mogelijkheden berust op kleinere en minder valide studies.
Patellofemorale arthroplastie is zo’n therapie. Dit gaf me de kans te leren omgaan met
beperkingen in de literatuur door alles zo kritisch mogelijk te onderzoeken. Elke goede arts
hoort ook een gedreven wetenschapper te zijn en deze thesis liet me toe die eigenschap al
enigszins te beginnen ontwikkelen.
Een taak zoals deze kan geen enkele student op zijn eentje afmaken, hoezeer die ook
probeert. Daarom zou ik als eerste graag Prof. Almqvist bedanken. Uw enthousiaste uitleg,
encyclopedische kennis en snelle feedback hebben zeer veel bijgedragen tot het tot stand
komen van deze thesis. Ook zou ik mijn ouders en vrienden willen bedanken voor hun steun
en taaladvies. Men kan blijkbaar zonder het zelf te beseffen in twee paragrafen vijf maal
‘zodoende’ schrijven. Ten slotte zou ik Joke willen bedanken voor alles, o.a. om me te leren
‘hout vasthouden’, en zou ik haar heel erg veel succes willen wensen met haar eigen thesis.
Die zal ongetwijfeld schitterend zijn.
Félix Gremonprez
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave
Abstract ................................................................................................................................................... 1
Inleiding .................................................................................................................................................. 2
Methode ................................................................................................................................................... 4
Resultaten ................................................................................................................................................ 6
Patiëntselectie ...................................................................................................................................... 6
Scoring ................................................................................................................................................ 9
Protheses ............................................................................................................................................ 10
Richards ......................................................................................................................................... 11
Lubinus .......................................................................................................................................... 17
Autocentric .................................................................................................................................... 20
Avon .............................................................................................................................................. 23
LCS ................................................................................................................................................ 28
KineMatch ..................................................................................................................................... 31
Performa ........................................................................................................................................ 34
Overzicht ....................................................................................................................................... 36
Discussie ................................................................................................................................................ 41
Welke prothese? ................................................................................................................................ 41
Aandachtspunten voor de toekomst................................................................................................... 42
Conclusie ........................................................................................................................................... 44
Referentielijst ........................................................................................................................................ 45
Bijlage
Bijlage I ......................................................................................................... Verklarende woordenlijst
Bijlage II .................................................................. Chirurgische procedure van de Avon PF prothese
Bijlage III .............................................. Toestemming voor het gebruik van afbeeldingen en tabellen
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Abstract | 1
Abstract Verschillende recente studies tonen aan dat patellofemorale arthroplastie een goede therapie is voor
ernstige geïsoleerde patellofemorale osteoarthrose [2,38]. In de praktijk worden daarentegen nog
frequent teleurstellende resultaten gerapporteerd [8]. Strenge patiëntselectie, goede chirurgische
techniek en prothesekeuze blijven de beslissende factoren voor het succes van patellofemorale
arthroplastie [29,39].
Ondanks de vernieuwde interesse in patellofemorale arthroplastie zijn er nog maar weinig studies
betreffende de impact van prothesekeuze. Door een systematische review van de literatuur werd
getracht de beste prothese op te sporen. De gepubliceerde resultaten van de Richards, Lubinus,
Autocentric, LCS, Avon, KineMatch en Performa protheses werden in detail geanalyseerd. De
interpretatie van deze bracht een korte exploratie van patiëntselectie en scoring instrumenten met zich
mee. Er werd voornamelijk rekening gehouden met prothesegerelateerde complicaties omdat de
wisselende methodiek een statistische analyse van functionele kniescores niet toeliet.
Uit de analyse van de literatuur bleek dat de Richards, Lubinus, Autocentric en LCS protheses beter
niet meer gebruikt zouden worden wegens complicaties duidelijk inherent aan het gebrekkig design.
De Performa prothese heeft een gelijkaardig concept als de KineMatch prothese; men rapporteert
echter onverklaarde slijtage van de patella en mindere resultaten [10]. Zowel de KineMatch als de
Avon protheses zijn een goede optie en beide illustreren telkens andere beslissende aspecten van goed
prothese design. Deze bevindingen lieten daarbovenop toe enkele aanbevelingen op te stellen voor wat
betreft prothese design, patiëntselectie en toekomstige studies.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Inleiding | 2
Fig. 1 Vitallium prothese: Mckeever
(Leadbetter et al., 2006) [27]
Journal of Bone & Joint Surgery
Inleiding Historisch ontstond het concept van patellofemorale arthroplastie (PFA) als antwoord op het frequente
gebruik van patellectomie en andere teleurstellende therapieën voor ernstige (geïsoleerde)
patellofemorale osteoarthrose (PF OA) [3,28]. Mckeever
experimenteerde in 1955 reeds met een vitallium patella
prothese (fig. 1) [33]. Dit idee werd echter snel verlaten
wegens het vermoeden dat de articulatie van de prothese met
het kraakbeen van de trochlea tot complicaties zou kunnen
leiden [27]. In 1979 werden de studies van Blazina et al. [9] en
Lubinus et al. [31] gepubliceerd. De Richards en de Lubinus
waren de voornaamste van de eerste generatie PF protheses.
Beide bestaan uit een metalen (CoChr) trochlea en een
polyethylene (PE) patella en vervangen zo beide zijden van
het PF gewricht.
Men stelde echter gelijktijdig met de eerste generatie PF protheses vast dat totale knie arthroplastie
(TKA) een betrouwbare therapie is voor geïsoleerde PF OA [28]. Deze conclusie en de matige
resultaten van zowel de Lubinus en de Richards protheses creëerden veel controverse rond TKA
versus PFA [14,41]. De orthopedische wereld werd in twee kampen verdeeld en de discussie bleef lange
tijd stilstaan bij het wel of niet verrichten van PFA [30].
Men probeert bij PFA een weefselsparende maar adequate interventie met een zoveel mogelijk
bewaren van de fysiologische PF biomechanica en functionaliteit van de knie uit te voeren [18]. Dit is
in groot contrast met de invasieve natuur van TKA: de opoffering van de gezonde tibiofemorale (TF)
articulatie met de menisci en de kruisbanden leidt hierbij telkens tot een grondig gewijzigde
biomechanica van de knie [20]. Ook zijn de chirurgie en revalidatie bij PFA minder belastend zodat
een adequate quadricepskracht gemakkelijker kan behouden worden (wat essentieel is voor een goed
functioneel resultaat) [15].
In andere disciplines werd echter geleidelijk aan meer aandacht aan minimaal invasieve chirurgie
besteed zodat de tijdsgeest steeds meer bij het concept van PFA begon aan te sluiten. Ondertussen
begonnen stilaan publicaties te verschijnen met de vroege maar veelbelovende resultaten van een
nieuwe generatie PF protheses [1,38]. Deze evoluties brachten een vernieuwde interesse in PFA met
zich mee wat zich uitte in een grote toename aan studies. De bestaande literatuur zou dus nu
voldoende moeten zijn om een chirurg toe te laten de beslissing “PFA of TKA?” te nemen en te
motiveren.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Inleiding | 3
Ondanks deze ontwikkelingen blijft PFA in de praktijk moeilijk en weinig aanvaard. Dit blijkt
ondermeer uit de schokkend lage populariteit en succesratio van PFA in de enquête in Duitsland van
Becher et al. [8]. Het is belangrijk te beseffen dat het
succes van PFA hoofdzakelijk afhankelijk is van drie
factoren: patiëntselectie, chirurgische techniek en
prothese keuze (fig. 2) [29,39]. Het belang van het
eerste staat nu stilaan vast. Het tweede wordt soms
nog onderschat: PFA heeft een leercurve en dient
frequent genoeg uitgevoerd te worden. Er zijn
momenteel al redelijk veel publicaties over deze
eerste twee factoren beschikbaar: o.a. de reviews van
Leadbetter et al. [25-27], Grelsamer en Gould [18] en
Farr Ii en Barret [16].
Maar wanneer men na een grondige evaluatie van de patiënt beslist over te gaan tot een PFA en de
literatuur raadpleegt op zoek naar de meest geschikte prothese, wordt men geconfronteerd met een
hoeveelheid aan studies die telkens andere selectiecriteria en outcome scores gebruiken. Enkel Lonner
heeft al een aantal degelijke vergelijkende reviews [28-30] gepubliceerd, maar gebruikt deze om het
ontwerp van de Zimmer Gender Solutions prothese voor te stellen. Er is duidelijk nog plaats voor
andere, meer praktijkgerichte, vergelijkende studies, en dit zeker zolang case-control series ontbreken.
Deze systematische review probeert een antwoord te geven op de vraag met welke prothese men de
beste resultaten behaalt en waarom. Zowel historische als huidige protheses worden besproken. Het
doel is de chirurg in staat te stellen een wetenschappelijk onderbouwde keuze van een PF prothese te
maken en tegelijk de nodige aandachtspunten voor toekomstige protheses en het gebruik ervan te
onderstrepen. De gedetailleerde analyses dienen de lezer absoluut vertrouwd te maken met de bulk van
de literatuur en eventueel als beknopt referentiewerk te functioneren. Ten slotte zou deze studie een
leiddraad kunnen zijn bij het opzetten van toekomstige studies over PFA en zelfs bij het ontwerpen
van een nieuwe PF prothese.
Fig. 2 Axiale opname PF gewricht na succesvolle
plaatsing KineMatch PF prothese
(Sisto en Sarin, 2006) [38]
Journal of Bone & Joint Surgery
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Methode | 4
Methode
Zowel het volume als de kwaliteit van de literatuur over PFA zijn relatief beperkt. Aangezien het een
infrequent geïndiceerde procedure is, is het moeilijk om grote gerandomiseerde gecontroleerde studies
op te zetten. De controverse rond het onderwerp heeft spijtig genoeg niet geleid tot groter en beter
onderzoek. Dit maakt het moeilijk dezelfde hoge eisen te stellen als men bv. bij publicaties over heup
arthroplastie of hart bypass chirurgie zou kunnen doen (tab. 1). De literatuur werd verkend via
Pubmed (national library of medicine), occasioneel werd ook gebruik gemaakt van Google Scholar. Er
zijn geen MESH-termen specifiek voor het onderwerp (PFA), daarom werd gezocht op tekst alleen.
Ook varianten zoals: patellafemoral arthroplasty, patellofemoral resurfacing, femoropatellar … werden
gebruikt maar leverden geen extra studies op.
De achtergrondliteratuur aangaande PF OA en de normale anatomie en fysiologie van de knie werd
geselecteerd op basis van het advies van Prof. Dr. K. F. Almqvist. De verschillende publicaties van
Dejour [17,43] bleken essentieel te zijn. Tegelijk werd de onderzoeksvraag met de hulp van Prof. Dr. K.
F. Almqvist verfijnd, zodat een gerichte literatuurstudie kon opgezet worden.
Pubmed search Publicaties Recente publicaties (laatste 2j)
Cardiac bypass surgery 45241 3981
Hip arthroplasty 18377 2888
Patellofemoral arthroplasty 532 116
Tab. 1 Illustratie van de beschikbare literatuur; Pubmed, National Library of Medicine
Uit de 532 resultaten werden eerst de 69 reviews bekeken. Op basis van het abstract en de titel werd
beslist of deze relevant waren of niet, waarna ze bestudeerd werden. Voornamelijk de reviews van
Lonner [28-30], Leadbetter et al. [25-27] en Grelsamer en Gould [18] waren een grote hulp bij het
verkennen van de literatuur.
Alle frequent gequoteerde studies over de bekende PF protheses (Avon, Autocentric, KineMatch,
Lubinus en Richards) werden geselecteerd. De overblijvende publicaties werden opnieuw stuk voor
stuk beoordeeld aan de hand van hun titel en abstract. Deze werden geselecteerd als ze zeer relevant
waren of interessante discussiepunten opleverden. Belangrijke onderwerpen waren design,
selectiecriteria en (in vivo, klinische) outcomes van PFA. Ook oudere publicaties werden opgenomen,
zodat er geen belangrijke studies gemist werden en men zich een historisch perspectief kon vormen.
Studies werden niet gekozen als men verschillende protheses tegelijk bestudeerde zonder onderscheid
te maken in de resultaten. De gekozen studies zijn (grotendeels) beperkt tot de Angelsaksische
literatuur.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Methode | 5
De uiteindelijke selectie voor de vergelijkende review kwam neer op 18 studies over 7 PF protheses.
Het merendeel van deze zijn level IV retrospectieve cohort studies op enkele uitzonderingen (level II,
prospectief, [2,41]) na. Deze werden telkens in detail geanalyseerd en in schematische en
gestandaardiseerde vorm weergegeven. Dit was noodzakelijk aangezien er een grote variatie in
methodiek bestaat. De belangrijke punten van deze studies en de relevante discussie in de literatuur
(systematische reviews, expert opinie) werden telkens per prothese in een doorlopende tekst
samengevat. Ook werd telkens een korte beschrijving gegeven van het design van elke prothese.
Hiervoor werd echter niet de informatie van het bedrijf geraadpleegd, maar eerder de klinisch
relevante aspecten vernoemd in de verschillende studies. Ten slotte werden de bevindingen
samengevat in enkele overzichtstabellen en een vergelijkende tekst.
Na een eerste analyse van de gekozen studies werd duidelijk dat voor een genuanceerde interpretatie
van de resultaten het noodzakelijk was een korte exploratie van de literatuur aangaande patiëntselectie
en scoring instrumenten toe te voegen. Een uitgebreide literatuurstudie van deze onderwerpen viel
echter buiten het bereik van deze review. Enkel de meest aangehaalde publicaties in de literatuur of
interessante bevindingen in de prothesestudies werden dus hiervoor geselecteerd. Er bleken echter
bijzonder weinig publicaties over scoring instrumenten voor PFA te bestaan, zodat slechts één zeer
specifieke studie geselecteerd werd. Beide elementen komen ook telkens per prothesestudie terug in de
tabellen en werden, wanneer relevant, ook besproken in de tekst. De chirurgische procedure van PFA
is deels specifiek per prothese en viel buiten de opgave van deze review. De verschillende aspecten en
onderdelen van de chirurgie werden wel besproken wanneer deze een impact op de resultaten hadden.
Ter illustratie werd in bijlage de chirurgische techniek van de Avon prothese gevoegd.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Patiëntselectie 6
Operatieve opties voor PFOA
Arthroscopisch debridement
Microfractuur articulaire restoratie
Lateral release
Realigneren van de weke weefsels van het
extensor mechanisme
Anteromedialisatie tibiaal tuberculum
Osteotomie
Mozaïekplastie/autologe chondrocyt
implantatie
Laterale patella partiële facetectomie
Patellectomie
PFA
TKA
Tab. 2 Overgenomen en vertaald uit: “Patellofemoral
Arthroplasty in the Treatment of Patellofemoral
Arthritis: Rationale and Outcomes in Younger
Patients” (Leadbetter, 2008) [25] Orth. Clin. of N. Am
Resultaten
Patiëntselectie
Het voornaamste aspect van PFA is patiëntselectie. Deze ingreep is slechts weinig frequent
geïndiceerd. De meeste studies rapporteren dat PF protheses slechts 2-3% van alle knieprotheses
uitmaken [38,39]. Ondanks het belang ervan, ziet men in veel studies gebrekkige selectie. Dit omdat
men toen nog maar weinig kennis had over indicaties en contra-indicaties of omdat men inadequate
opsporingsmethodes gebruikte. Aangezien patiëntselectie een belangrijke impact op de resultaten
heeft, werden de bevindingen van enkele vooraanstaande reviews en recente studies in onderstaande
tekst kort besproken.
Vergevorderde PF OA is een zeer pijnlijke en invaliderende degeneratieve gewrichtsaandoening;
McAlindon et al rapporteren geïsoleerde symptomatische PF OA bij 8% van de vrouwen en 2% van de
mannen ouder dan 55j [32]. Leadbetter et al. waarschuwen dat de eerste stap in goede patiëntselectie
een correcte diagnose is [26]. Men moet nagaan of de anterieure kniepijn veroorzaakt wordt door PF
OA, of deze geïsoleerd is en of deze de enige (of toch de voornaamste) oorzaak is. Fouten hierbij
leiden onherroepelijk tot slechte resultaten [35]. Belangrijk hiervoor is een goede anamnese, grondig
klinisch onderzoek, adequate beeldvorming (gewichtsdragende en stressopnames: AP, lateraal,
Rosenberg (PA 45°), axiaal (30°; Merchant, sunrise, ...)) en eventueel zelfs een arthroscopische of
peroperatieve beoordeling van de drie compartimenten [25,26]. Ook het gebruik van een goede
classificatie van PF OA is essentieel voor een scherpe indicatiestelling; de Iwano schaal is de enige
gevalideerde classificatie van PF OA [21], maar deze werd niet gebruikt in de besproken publicaties.
De therapie voor symptomatische PF OA
verloopt als volgt: eerst conservatieve
therapie (vermageren, quadriceps oefeningen,
...) en slechts na uitputting daarvan chirurgie
(tab. 2) [15]. Men behaalt met niet-
arthroplastische ingrepen echter maar matige
korte termijn resultaten zodat arthroplastie
doorgaans een noodzakelijke laatste optie is
[29].
Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat
geïsoleerde PF OA met ernstige weerslag op
ADL en na uitputting van conservatieve opties
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Patiëntselectie 7
de enige goede indicatie voor PFA is. PF OA kan echter zowel primair (idiopatisch) als secundair aan
dysplasie, malalignment, trauma, ... zijn. Zo ligt het verschil in de prevalentie van PF OA tussen de
geslachten voornamelijk aan het feit dat trochleaire dysplasie frequenter bij vrouwen voorkomt [4].
Grelsamer et al. benadrukken in hun publicatie over de pathofysiologie van PF OA het belang van de
etiologie en wijzen erop dat naargelang de medische wetenschap vordert, de idiopatische (primaire)
groep afneemt [17]. Door het gebruik van niet gevalideerde en telkens verschillende
classificatiesystemen, is de impact van etiologie echter moeilijk in te schatten in de meeste studies.
Door het achterhalen van de oorzaak van de PF OA zou de chirurg de kans op progressie van OA TF
beter kunnen beoordelen [18]. Deze pijnlijke degeneratie van het TF gewricht wordt beschouwd als de
niet-prothesegerelateerde complicatie die het meest leidt tot falen en revisie bij PFA [35]. Men zou
logischerwijs kunnen aannemen dat de kans op revisie door de progressie van OA TF hoger is bij
primaire dan bij secundaire PF OA. In de geanalyseerde studies (bv. Argenson et al. [5,6], Van
Jonbergen et al. [44], ...) wordt de etiologie zo mogelijk ingedeeld in drie groepen: primaire
(idiopatische), aan dysplasie/malalignment secundaire en posttraumatische (secundaire) PF OA. Zo
rapporteren Argenson et al. een hoger aantal revisies bij primaire PF OA (en een hoog aantal
manipulaties wegens stijfheid bij posttraumatische) terwijl van Jonbergen et al. na een statistische
analyse van hun resultaten geen significant verschil konden aantonen. De impact van het verschil in
etiologie op de resultaten is nog niet duidelijk. Geen enkele studie bewijst tot nu toe dat een slecht
prothesedesign zou kunnen bijdragen tot de progressie van OA TF [35]. In de verschillende studies
moet men het aantal revisies naar TKA dus zorgvuldig interpreteren om gebrekkige patiëntselectie niet
te verwarren met slecht design.
Van Jonbergen et al. onderzochten in hun zeer recente studie ook andere factoren [44]. Leeftijd (>50j)
en geslacht bleken geen invloed te hebben, maar de auteurs melden wel significant slechtere resultaten
bij BMI > 30. Van Wagenberg et al. zagen echter wel slechtere resultaten bij hogere leeftijd, maar in
een kleinere studie [46]. Leeftijd is een frequent discussiepunt in de literatuur omdat dit een
verschilpunt is met de gewoonlijk oudere populatie van TKA [25,28,39,46]. Bepaalde auteurs zien PFA
zelfs als een interim oplossing bij patiënten van middelbare leeftijd tot een TKA noodzakelijk is [5,11].
Men kan wel aannemen dat jongere patiënten in ieder geval actievere patiënten zijn met hogere
resultaten op bepaalde scoring instrumenten, zodat men hierbij rekening moet houden bij het
vergelijken van studies [10].
De literatuur over PFA is voor wat betreft patiëntselectie (op enkele voorgaande recente publicaties
na) reeds grondig onderzocht geweest door Leadbetter et al. Hun bevindingen worden gerapporteerd in
verschillende systematische reviews [25-27] en werden al toegepast of aangehaald in enkele studies
[34,39]. De conclusies van Leadbetter et al. werden gereproduceerd in onderstaande tabel (tab. 3) om
als leiddraad te dienen bij de interpretatie van de onderzochte studies.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Patiëntselectie 8
Indicaties Contra-indicaties Additionele ongunstige factoren
Geïsoleerde degeneratieve PF OA (verlies
van gewrichtsruimte met osseuze
vervorming)
Ernstige symptomen met verstoring ADL
door degeneratie PF gewricht niet
reagerend op extensieve conservatieve
therapie
Posttraumatische osteoarthrose
Extensieve gr. III chondromalacie (verlies
van gewrichtsruimte zonder osseuze
vervorming)
Falen van voorgaande “extensor
unloading” chirurgie
PF malalignment/dysplasie-geïnduceerde
osteoarthrose met/zonder instabiliteit
Geen poging tot conservatieve therapie of
andere oorzaken van de pijn uit te sluiten
Arthrose TF groter dan Kellgren-Lawrence
gr. I
Systemische inflammatoire arthropathie
PF OA/chondromalacie < gr. III
Patella infera (baja)
Ongecorrigeerde PF instabiliteit of
malalignment
Ongecorrigeerde TF mechanische
malalignment (valgus >8° of varus >5°)
Actieve infectie
Bewijs van CRPS
Genu flexum of verlies ROM (minimaal -
10° extensie tot 110° flexie )
Psychogene pijn
Multipele antecedente procedures of
extensieve weke weefsel schade
geassocieerd met resterende quadriceps
atrofie
Vroegere arthrofibrose (niet enkel knie)
Vroegere meniscectomie
Chondrocalcinose
Hoge activiteit of gebogen-knie gebruik
Onrealistische verwachtingen van de
patiënt
Chirurg onervaren in arthroplastie of
realigneren van het extensor apparaat
Obesitas (BMI >30)
Patella alta
Primaire PF OA
Mannelijk geslacht
Tab. 3 Overgenomen en vertaald uit “Indications, contraindications and pitfalls of patellofemoral arthroplasty” (Leadbetter et al., 2006) [27] Journal of Bone & Joint Surgery
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Scoring 9
Scoring
In de studies over PFA bestaat er een enorme variatie aan scoring instrumenten die vaak weinig of niet
gevalideerd zijn [36]. De beoordelingsinstrumenten zijn vaak deze van TKA. Dit maakt interpretatie
van de literatuur moeilijk en vermindert zo de wetenschappelijke waarde van het onderzoek over PFA.
Het is daarom noodzakelijk dit onderwerp te verduidelijken aan de hand van de enige huidige
specifieke publicatie, nl. deze van Paxton en Fithian [36].
Paxton en Fithian deelden de in studies gebruikte instrumenten op in algemene, kniespecifieke en
ziekte specifieke schalen. De auteurs onderzochten de SF-36 en SF-12 (algemeen), de KSS en de
KOOS (kniespecifiek) en de WOMAC (ziekte specifiek) scores. Aangezien er weinig data beschikbaar
waren over de validiteit en betrouwbaarheid van deze systemen bij PFA, gebruikten de auteurs die van
studies over scores bij TKA. Men hield hierbij wel rekening met zowel de gelijkenissen als de
verschillen tussen de populaties van beide procedures om zo deze bias enigszins tegen te gaan.
Paxton en Fithian raden het gebruik van de SF-36 samen met de KOOS aan voor het evalueren van
PFA. De SF-36 is één van de meest gebruikte beoordelingsinstrumenten, zeer valide en betrouwbaar,
bestaat in verschillende talen en heeft leeftijds- en geslachtsspecifieke normaalwaarden. De SF-12 is
volgens de auteurs efficiënter, maar minder betrouwbaar in het geval van nicheprocedures zoals PFA
(kleine testgroepen). De SF-36 zou zelfs responsiever zijn dan knie specifieke schalen zoals de KSS.
De auteurs erkennen echter dat er in additie een kniespecifieke beoordeling nodig is mits deze extra
informatie aan het licht kan brengen. De KSS zou minder betrouwbaar en valide zijn dan de KOOS,
ondanks het frequente gebruik in de literatuur. De KOOS verbetert daarbij nog op de WOMAC schaal
door het toevoegen van specifieke onderwerpen voor relatief jonge actieve patiënten (wat meer
overeenkomt met de populatie van PFA).
In de onderzochte publicaties is slechts de studie van van Wagenberg et al. [46] conform de
aanbevelingen van Paxton en Fithian [36]. De andere studies gebruiken minder geschikte instrumenten.
Door deze tekortkomingen en de variatie onderling is een gedetailleerde vergelijking van de
procentuele resultaten weinig zinvol. In de analyse wordt daarom vooral rekening gehouden met
hardere eindpunten zoals complicaties, additionele chirurgie en revisies. Het aantal voldoende en
onvoldoende uitkomsten wordt telkens vermeld, het is echter aangeraden deze onderling niet
rechtstreeks te vergelijken. Waar de auteurs verschillende interpretaties van “voldoende” gebruikten, is
gekozen om deze ofwel nader uit te leggen ofwel enkel de meest klassieke versie weer te geven (bv.
bij auteurs die succesvolle revisie naar TKA als voldoende resultaat beschouwen [22]).
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 10
Protheses
Volgende protheses werden besproken: Autocentric (Medinov, Roanne, France), Lubinus (Waldemar
Link, Hamburg, Germany), Richards (Smith & Nephew, Memphis, TN), Avon (Stryker Howmedica
Osteonics, Mahwah, NJ, USA), LCS (DePuy Orthopedics, Warsaw, IN), KineMatch (Kinamed,
Camarillo, California) en Performa (Biomet Inc, Warsaw, Indiana). Deze selectie geeft niet alle
beschikbare protheses weer, maar probeert wel een compleet beeld van de verschillende soorten
protheses weer te geven.
Sommige bestaande protheses (en de studies daarover) werden niet geselecteerd. De redenen daarvoor
waren het ontbreken van klinische studies of, zoals eerder vermeld, een gebrek aan prothesespecifieke
studies. Het eerste leidde tot de uitsluiting van verschillende zeer recente protheses (bv. Journey PF
prothese, Zimmer Gender Solutions PFJ, ...). Het tweede leidde bv. tot de exclusie van de CFS-Wright
prothese, aangezien de gepubliceerde studies een serie patiënten besproken die ofwel de CFS-Wright
ofwel de Richards prothese kregen, maar bij de resultaten de groep niet opdeelden.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 11
Richards
Design
De Richards prothese (Smith & Nephew,
Memphis, TN) (ook Bechtol genoemd naar de
ontwerper) is ontstaan in dezelfde periode als de
Lubinus prothese. Deze prothese kan
semianatomisch genoemd worden. Bepaalde
belangrijke aspecten van de anatomie werden
bewaard zonder deze te kopiëren. Er bestaan drie
versies: de Richards I, II en III, en deze telkens in
twee groottes. Beide componenten worden
gecementeerd.
De patella is symmetrisch wigvormig en is
volledig uit PE. Deze is ongeveer 9 mm dik en
verschilt niet tussen de drie versies.
De trochlea is ook symmetrisch met een diepe nauwe groeve die weinig vrijheid toelaat en de patella
vastgrijpt in alle graden van flexie. Ze bestaat uit CoChr en is een inlay prothese. De trochlea verschilt
wel tussen de drie versies. De Richards II en III hebben een kleine tongvormige extensie distaal tot aan
de intercondylaire spleet. De Richards III heeft daarbovenop een andere methode van fixatie (drie
spurs i.p.v. één peg, fig. 3) die het gebruik van minder cement zou toelaten. [9,11]
Aangezien alle besproken protheses dezelfde materialen gebruiken (CoChr en PE), zullen deze verder
niet telkens bij het design vernoemd worden.
Studies en resultaten
Tab. 3 Blazina et al.: “Patellofemoral replacement” [9]
n, lft, FU diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
57 k (55 pt.)
39j (19-81j)
21,7m (8-42m)
(Uit een serie van 85
PFA‟s)
Ernstige distorsie of
degeneratie van de
trochlea, matige tot
ernstige pijn
NA Richards I & II
66/85 pt. hadden eerdere
interventies ondergaan
20/85 Richards I
65/85 Richards II
Interview en klinisch
onderzoek
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
43 pt. postop. sympt/funct. verbeterd, 9
onveranderd, 3 slechter
Postop. 12 pt. ernstige pijn,
11 pt. matige pijn
Werk, sport, trappen, wandelen verbeterde
bij beperkt deel pt.
ROM gem. -4°
Bij 5 pt. trochlea prothese vervangen, de pat.
bij 1 pt. en beide bij 3 pt., waarschijnlijk
wegens malpositionering
13/40 recurrente effusies
13/29 nog steeds instabiele knie
30/85 add. chir. nodig voor extensor
realignment en problemen met de prothese
Arthrofibrose, infectie, irritatie door de
prothese kwamen ook voor
Fig. 3 Richards II en III protheses
(Cartier et al., 2005) [11]
Clin. Orthop. Rel. Res.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 12
Tab. 4 Krajca-Radcliffe en Coker: “Patellofemoral arthroplasty - A 2- to 18-year followup study” [23]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
16 k (13 pt.)
64j (42-84j)
5,8j (2-18j)
(oorspr 25 pt., 12 LFU etc.)
Prim. PF OA: 10 pt.
Post trauma: 2 pt.
Recurrente
subluxatie/dislocatie: 1pt.
PF OA, weinig info seriële
radiografische
evaluatie
(mechanisch falen,
progr. OA)
Richards I & II
Tegelijk 13 lat.
releases en 1 Hauser
procedure
1 chirurg
Richards I en II
Modified Hungerford
and Kenna knee rating scale:
subj. en obj. criteria: pijn,
medicatie, hupmiddelen,
functionaliteit, ROM en
quadriceps kracht + subtracties
voor frequente effusie, door knie
zakken, pijnlijke crepitus en
positief apprehension sign
exc.:100-90, goed 80-89,
matig70-79, slecht <70
exc/goed=voldoende
slecht/matig=onvoldoende
radiografische progr. OA,
mechanisch falen of extra
procedures worden ook
beschouwd als een slechte
uitkomst
resultaten revisies complicaties/ add. chir.
12 exc., 2 goed, 1 matig en 1 slecht
88% PFA‟s (85% pt.) voldoende
9/16 pijnvrij, 7/16 pijn bij overdreven inspanning
16/16 pijnvrij in rust/bij routine activiteit
Alle pt. „functionele‟ ROM (volgens auteurs, wel
extensor deficiet van 3-22° bij 9-13 pt.) en 75-100%
normale quadriceps kracht
1 revisie (+ lat. release en hauser) wegens
persist. pat. malalignment/subluxatie na 18m
naar een PFA, na 16,6j FU exc. resultaat
Geen revisies naar TKA
1 pt. met lat. dij pijn en spanning, 1
pt. met intermittente effusies, 2
partiële meniscectomieën
1 postop. CVA
Tab. 5 De Winter et al.: "The Richards type II patellofemoral arthroplasty - 26 cases followed for 1-20 years." [12]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
26 k (24 pt.)
59j (22-90j)
11j (1-20j)
Prim. PF OA: 17 k
Sec. PF OA:
Post trauma: 1 k
Malalignment ± dysplasie:
8 k
PF OA, weinig info, er
waren 7 k met
aanwezige TF OA
tijdens preop.
radiografie
Stress- en
gewichtsdragende
opnames AP,
lateraal en axiaal
(30°); Altman
score (PF 2 gr. II,
7 gr. III en 17 gr.
IV); TF gescoord
tijdens FU
Richards II
Reeds eerdere
procedures bij 12 k
Door onafhankelijke arts
Knee Society clinical rating
system
Patiënt opinie: postop slechter,
onveranderd, verbeterd, goed of
excellent
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
Gem. Knee Society knee score bij 21
overlevende PFA‟s: 90 (65-100)
Gem. funct. score: 78 (0-100)
17/21 konden fietsen
Subj. 9 exc., 7 goed, 4 verbeterd en 1
onveranderd
Revisie naar TKA voor progr. OA TF
bij 2 k
Patellectomie voor persist. pijn of pat.
malalignment bij 3 k
Manipulaties bij 2 k
2 realignment procedures bij 1 k
Arthroscopisch debridement bij 3 k
Geen loosening of slijtage
Progr. OA TF bij 3/21
Tab. 6 Kooijman et al.:"Long-term results of patellofemoral arthroplasty - A report of 56 arthroplasties with 17 years of
follow-up." [22]
n, lft, FU diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
45 k (43 pt.)
50j (30-77j)
17j (15-21j)
(oorspr. 51 pt., 7
overleden zonder revisie, 1
exclusie wegens diagn.
R.A.)
Geïsoleerde PF OA
met ernstige impact,
zoals bv. pijn bij rust
NA, preop. foto‟s
opnieuw gescoord
voor PF en TF OA
(Kellgren score)
Richards II
Reeds 74
eerdere
operaties bij 38
pt., 42/56 pat.
debridement
Korte termijn complicaties en
complicaties specifiek door PFA
Klinische en rad. beoordeling door 1
arts v. 42 pt. (1 pt. telefonisch)
American Knee Society Score (AKSS)
Subj. : 1) symptoomvrij, 2) verbetering,
3) geen verbetering en 4) slechter
Statistische analyse non-parametr.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 13
Kruskal-Wallis test en Wilcoxon two-
sample test
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
Gem. survival time tot revisie:
17,8j ± 0,8j (95% CI 16,3-19,4j)
Gem. survival time tot TKA:
19.5j ± 0.45j (95% CI 18,6-20j)
35 k zonder revisie naar TKA subj. en AKSS:
Alle 35 k gem. 167 en 86% goed/exc.
22 k geen sympt. en gem. 190/200 (160-200), 8 k
verbeterd en gem. 148 (71-175) (71 outlier)
5 k onveranderd/slechter en gem. 89 (30-118)
Als revisie naar TKA als goed wordt beschouwd dan
87% (39/45 k) goed/exc.
17 revisies (37,8%)
7 revisies (15,5%) van de PFA (1
voor pat. loosening, 2 voor
catching door malpositionering en
1 voor maltracking) (3
patellectomieën)
10 revisies naar TKA (22,2%)
wegens progr. TF OA na gem.
15,6j (10-21j) (tevreden tot kort
voor operatie, 9/10 goed/exc.)
DVT bij 4 pt
Manipulatie, arthroscopie of open debridement
nodig bij 8 k (18%)
12 operaties voor progr. TF OA, waarvan 2
hoge tib. osteotomieën en 10 TKA‟s
30% (v.d. 25 k met extra operaties) mineure
interventies, 26% te maken met het PF
gewricht of de prothese en 44% wegens progr.
OA TF
Tab. 7 Cartier et al. :”Long-term results with the first patellofemoral prosthesis.” [11]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
79 k (70 pt.)
59 k (50 pt.)
60j (36-81)
10j (6-16j)
50 pt. klin. evaluatie
20 pt. vragenlijst
Prim. PF OA: 12%
Sec. PF OA:
Dysplasie+subluxatie: 70%
Chondromalacie gr. IV: 7%
Chondrocalcinose (jonge
pt.): 6%
Post trauma:5%
Geïsoleerde PF OA
(prim. en sec.),
normale Q-
angle/heup-knie-enkel
hoek en pat. hoogte (of
correctie), voorkeur
voor geïsoleerde PF
OA sec. aan
trochleaire dysplasie in
een knie met normale
alignering
FU PE slijtage via
axiale opnames,
retrospectieve
studie, weinig info
Richards II & III
18/59 reeds eerdere
operaties (PF en TF)
18/59 operaties samen met
PFA (tib. tub. transp., hoge
tib. osteotomie, med.
retinaculum aanspanning),
aangepaste prothese fixatie
en aangepaste chirurgische
techniek, opvallende
aandacht voor correcte
alignatie van de knie
Knee Society Score (KSS)
Vragenlijst (subj): pijn bij
rust/stappen, trappen,
wandelafstand en
kniebeweging
Overleving (actuarial
methode)
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
Alg. KSS: 77% exc., 14% matig en 9% gefaald
Funct: 72% exc., 19% matig en 9% gefaald
47/59 pijnvrij
Flexie gem. 123° en min. 100°
91% pt. kon trappen begaan
Overleving op 11j: 75%
8/79 revisies naar TKA
wegens progr. OA TF
1 revisie trochlea wegens
expliciete malpositionering
12 k matige/ernstige pijn wegens progr. OA TF,
meer progr. TF OA bij varus/valgus knieën
3 k laterale pijn in flexie (1 persisterende pat.
subluxatie, 2 door uitstekende rand prothese
waarvoor 2 lat. releases)
PE slijtage bij 6 k
Pat. snapping bij 2%
Geen infecties, 1 flebitis, geen loosening
Tab. 8 Van Jonbergen et al.: "Long-Term Outcomes of Patellofemoral Arthroplasty.” [44]
n, lft, FU, etiologie Diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
181 k (157 pt.)
(Sex v/m: 98/59)
(BMI: 27,8 (SD 4,7))
52j (SD 14j)
13,3 j (2-30,6j)
3 groepen PF OA
I prim.:138 k
II post trauma:22 k
III dysplasie/subluxatie:21
Geïsoleerde PF OA,
weinig info
Preop NA,
postop(AP/lat./ax.)
Regelmatig FU
Stress en
gewichtsdragende
opnames AP,
lateraal en axiaal,
evaluatie TF OA en
prothese status door
1 radioloog
Richards II
167 eerdere procedures
Evaluatie OA tijdens
arthrotomie, geen TF OA >
gr. II
3 chirurgen, altijd korte
trochlea component op 1
na
Statistische analyse
Overleving (Kaplan-Meier
product-limited methode;
eindpunt
revisie/verwijdering)
Etiologie/lft/BMI/sex (Cox
proportional hazards)
Falen: revisie naar TKA
wegens progr. OA TF,
revisie voor
malpositionering, revisie
voor slijtage/loosening
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
Cumulatieve overleving:
84% (95% CI; 75-90%) na 10j
67% (95% CI; 59%-79%) na 20j
Etiologie/sex/lft niet significant
BMI > 30 significant slechter resultaat
13% revisie naar TKA wegens progr. OA
TF na gem. 11,7j (SD 8j)
7% revisie PFA wegens catching/snapping
(door malpositionering)
4% revisie PFA wegens loosening of
slijtage; Totaal: 24% revisie
Postop. RX: correcte plaatsing 96%
11k (10p) manipulatie
95 andere procedures bij 67 pt. (43%) tijdens FU
6/137 k radiologisch. pat. loosening
61/137 (45%) progr. TF OA (vooral med.)
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 14
De Richards protheses zijn de meest bestudeerde PF protheses. Er zijn geen prospectieve studies
gepubliceerd zoals bij de Lubinus of Avon prothese, maar geen enkele andere PF prothese werd
onderzocht in zoveel lange termijn studies. De geselecteerde publicaties bestaan uit korte, middellange
en lange termijn series. De studies van Kooijman et al. [22], Cartier et al. [11] en van Jonbergen et al.
[44] zijn de grootste en meest recente; ze hebben telkens een talrijke populatie en een uitzonderlijk
lange follow-up.
De oorspronkelijke studie van Blazina et al. [9] kaartte reeds meteen enkele belangrijke aspecten van
de Richards protheses aan. Men moet wel rekening houden met de korte follow-up (FU; 21,7 m) en
enigszins afwijkende indicaties (ernstige distorsie of degeneratie van de trochlea) en daardoor
atypische populatie. Er worden geen revisies naar TKA gerapporteerd, maar wel negen revisies van de
PFA, vnl. wegens malpositionering. Van de patiënten beschouwde 78% zich als “veel verbeterd”.
Blazina et al. beschrijven twee prothesegerelateerde complicaties: “toggling” en “hooking”. Toggling
ontstaat in een knie die van volledige extensie naar flexie gaat door maltracking van de patella over de
laterale boord van de prothese. Hooking is het haperen van de prothese als men van diepe flexie naar
extensie gaat. In diepe flexie articuleert de patella prothese met de femorale condylen en de prothese
kan haperen ter hoogte van de overgang kraakbeen/prothese. Deze twee complicaties waren
verantwoordelijk voor het grootste deel van de 101 extra procedures bij 30/85 PFA‟s. Toggling werd
meestal aangepakt door een bijkomende lateral release of een andere correctie van het extensor
apparaat. De auteurs menen dat PFA in hun geval vaak tot een verkorting van de patellapees leidde en
zo hooking veroorzaakte, zodat het verlengen ervan met een Z- of V-plastie als behandeling
geprobeerd werd. Blazina et al. stelden eventuele veranderingen van het design voor om deze
maltracking problemen te voorkomen: afronden van perifere randen en het minder nauw maken van de
trochleaire groeve en eventueel zelfs aanpassingen aan de patella prothese (ofwel meer anatomisch,
ofwel non-anatomisch koepelvormig). Hooking zou kunnen voorkomen worden door het voldoende
diep positioneren van de prothese in de intercondylaire spleet en het behouden van een normale
peeslengte. Er werden geen complicaties door de articulatie van de patella prothese met het kraakbeen
van de femorale condylen beschreven, al waarschuwen de auteurs dat dit onvoorspelbaar tot
complicaties zou kunnen leiden.
In de verschillende lange termijn studies werden de Richards I, II en III protheses gebruikt. Ook werd
er een klassiekere patiëntselectie gehanteerd met als indicatie geïsoleerde PF OA. Cartier et al. [11]
gingen zelfs zover om als primaire indicatie geïsoleerde secundaire (door dysplasie met subluxatie) PF
OA bij een correct gealigneerde knie te gebruiken. Bij de overlevende (in sommige studies ook
gereviseerde) PFA‟s schommelt het aantal excellente/goede of voldoende resultaten meestal rond de
80%. Grotere verschillen zijn zichtbaar in het aantal en de soort complicaties en revisies. Het is
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 15
belangrijk te beseffen dat in deze studies complicaties zoals maltracking, instabiliteit, inklemming, etc
vaak samen onder de noemer “malpositionering” gegroepeerd werden [44].
Het aantal revisies van de Richards prothese gaat van 6,3% [23] na een gemiddelde follow-up van 5,8j
tot 37,8% [22] na gemiddeld 17j follow-up. Van Jonbergen et al. berekenen de cumulatieve overleving
van de Richards prothese als 84% (95% CI; 75-90%) na 10j en 67% (95% CI; 59%-79%) na 20j en
Kooijman et al. melden een gemiddelde periode van 17,8j ± 0,8j (95% CI 16,3-19,4j) tot revisie.
Cartier et al. beschrijven een stabiele overleving van 75% vanaf het 9de
en 10de
jaar. Een deel van de
revisies in deze studies is toe te schrijven aan de progressie van OA TF en is dus niet meteen
prothesegerelateerd. In tegenstelling tot andere studies zijn er in het onderzoek van Cartier et al. geen
revisies van de prothese wegens “malpositionering”, maar slechts één door expliciete foute plaatsing
waar men te weinig bot geresecceerd had. Een mogelijke verklaring van deze resultaten is de
bijzondere aandacht die Cartier et al. besteedden aan het verkrijgen van een correcte heup-knie-enkel
hoek: nl. 177-183°. De studie van Krajca-Radcliffe en Coker heeft vergelijkbare resultaten wat betreft
het aantal revisies voor “malpositionering” (slechts 1 met na revisie een excellent resultaat). De
auteurs pasten routinematig lateral releases toe zodat men ook hier van een specifieke aandacht voor
een correcte alignatie kan spreken. Net zoals de studie van Blazina et al. vertonen de langere studies
van de Winter et al. , Kooijman et al. en van Jonbergen et al. echter veel additionele chirurgische
ingrepen. Naast die toe te schrijven aan de prothese of de plaatsing ervan, wijzen van Jonbergen et al.
op hun relatief klein aantal concomitante realignmentprocedures.
In de studie van Cartier et al. zijn er 15 knieën met persisterende pijn waarvan het grootste deel
wegens de progressie van OA TF. Bij twee knieën kon de pijn verholpen worden door een secundaire
lateral release, wat volgens de auteurs niet de alignatie verder corrigeerde, maar ervoor zorgde dat de
projecterende perifere randen van de Richards prothese minder de weke weefels irriteerden. De
auteurs probeerden een experimentele kleinere grootte uit van de trochlea prothese, maar dit maakte de
knie zeer instabiel en werd verlaten. Een “mini-”patella prothese bleek echter wel te werken.
“Snapping” van de patella werd slechts gezien bij 2%. Dit trad op als men van volledige flexie naar
extensie ging, en zou men kunnen gelijkstellen aan de “hooking” bij Blazina et al. Van Jonbergen et
al. beschrijven “catching” van de prothese aan de proximale overgang anterieure femur-prothese. De
Richards prothese zou zich enigszins als een onlay prothese gedragen omdat deze proximaal niet
verzonken ligt maar uitsteekt. Daarom resecceerden de auteurs bij een revisie telkens meer femoraal
bot om het niveauverschil weg te werken. Alle auteurs vermelden verder een functionele ROM, al
werden er frequent manipulaties onder narcose uitgevoerd. Krajca-Radcliffe en Coker noteerden een
extensor deficiet (3°-22°) bij 9 van de 13 patiënten, maar hechten er schijnbaar weinig belang aan.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 16
Loosening van de patella kwam in enkele studies voor [22,44]. Dit gebeurde echter infrequent en
Kooijman et al. menen dat dit geen probleem vormt bij deze prothese. Slijtage van de patella werd ook
slechts enkele malen beschreven [11,44]. Cartier et al. wijzen op het ontbreken van een metalen
basisplaat (all-PE prothese) en een goede alignering als reden voor de weinige gevallen van ernstige
slijtage. In hun studie waren er vijf gevallen van lichte slijtage en één van ernstige. Cartier et al.
vermelden verder dat revisie van de Richards naar TKA een simpele procedure is en gelijkaardige
resultaten als een primaire TKA oplevert. De patella kon bij de acht revisies telkens bewaard worden,
zelfs in de gevallen met lichte slijtage.
Blazina et al. besluiten dat er veel potentieel is, maar dat de uitkomst individueel zeer onvoorspelbaar
is. Van Jonbergen et al. wijzen de strenge geometrie van de trochlea aan als mogelijke oorzaak van de
frequente complicaties en heroperaties. Lonner komt in zijn verschillende reviews [28-30] tot eenzelfde
besluit. Cartier et al. menen dat er nu wel nieuwere meer anatomische protheses op de markt zijn, maar
dat de diepe trochlea bij de Richards prothese juist tot goede resultaten kan leiden bij ondiepe
dysplastische trochlea‟s. Alle auteurs hechten veel belang aan een correcte plaatsing en alignatie van
deze prothese. Het functionele resultaat van deze prothese wordt door Cartier et al. vergeleken met dat
van een TF UKA: nl. “een knie met normale flexie die het hernemen van allerlei activiteiten toelaat”
[11].
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 17
Lubinus
Design
De Lubinus prothese (Waldemar Link, Hamburg, Germany)
wordt gekenmerkt door een zeer anatomisch design; men tracht
niet enkel de normale functie maar ook de normale vorm te
herstellen van het PF gewricht (fig.4). De smalle trochlea is
symmetrisch proximaal en asymmetrisch distaal met een
sulcushoek van 110°. De patella wordt beschreven als U-
vormig of “mexicaanse hoed”-vormig. Het is een inlay prothese
die gecementeerd wordt. [30,41]
Studies en resultaten
Tab. 9 Tauro et al.: "The lubinus patellofemoral arthroplasty - A five- to ten-year prospective study." [41]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
62 k (48 pt)
65,5j (50-87j)
7,5j (5-10j)
PF OA prim.: 97%
Post trauma: 3%
Oorspr. 76 k (59pt.),
11 pt. overleden (14k)
Ernstige PF OA, bewaard
en pijnvrij TF, finaal
besluit tijdens arthrotomie
Exclusiecriteria:
<50j, genu flexum >10°,
flexie <90°
RX voor diagn./sel.
niet vernoemd
FU RX: stress- en
gewichtsdragende
opnames AP, lateraal
en axiaal
de trochlea prothese
werd vanaf 1992
omgekeerd ingeplant
(R<=>L),
2 pt kregen ook een
mediale unicondylaire
TF prothese omdat er
intraoperatief TF OA
bleek aanwezig te
zijn, 37/76 lat.
releases (48%) voor
pat. tracking
Bristol Knee score (BKS)
preop. en 8m, 2, 5, 8 en 10
jaar post-op: pijn, functie,
beweging, vervorming en
stabiliteit; excellent
>90/100, goed 80-89/100,
matig 70-79/100 en slecht
<70/100;
Voldoende: >79/100,
Onvoldoende: <80/100 of
revisie
Survival analyse
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
SR: 65% (CI 49-77) op 8j
41/62 niet gereviseerde knieën: BKS 81/100
(42-100)
Voldoende: 28/62 (45%)
Onvoldoende: 34/62 (55%)
BKS pijn: 30 (15-40)
flexie: verbeterd bij 54%, onveranderd in
29% en verslechterd in 17%
(10/11 overleden pt. voldoende)
Betere resultaten na li/re wissel
21 revisies
15 wegens maltracking (5 naar TKA, 10
naar Avon PFA)
5 wegens progr. OA TF (naar TKA)
1 na trauma (revisie naar custom)
Progr. OA TF bij 7k
Malalignment 24/76 k (32%), niet altijd
symptomatisch, 3 behandeld met pat. pees
realignment
Geen loosening
Sec. implantatie pat. component bij 7 die
primair enkel trochlea ingeplant kregen
Tab. 10 Smith et al.: “Treatment of patello-femoral arthritis using the Lubinus patello-femoral arthroplasty: A
retrospective review.” [40]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
29 k (28 pt.)
72j (42-86j)
4j (49m; 6-90m)
(Oorspr 45 k (34 pt.), -8
k wegens overlijden, -7
k wegens revisie, -1 k
wegens LFU)
Prim. PF OA: 44 k
PF OA, weinig info
NA, wel
radiologische FU
prothese status,
positie en
alignment (op 3
pt. na)
5 versch.
chirurgen
11 eerdere
arthroscopieën
Modified Hungerford and Kenna knee rating
scale: subjectief en objectieve criteria: pijn,
functionaliteit, ROM en quadriceps kracht +
subtracties voor effusie, pijnlijke crepitus en
positief apprehension sign. Exc: 90/100,
goed:80-98, matig: 70-79 en slecht:<70.
Crosby and Insall: oorspr. niet voor PFA,
maar specifiek voor het PF gewricht (pijn,
Fig. 4 Lubinus prothese
(Tauro et al., 2001) [41]
Journal of Bone & Joint Surgery
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 18
Post trauma: 1 k activiteit, ROM en stabiliteit; exc, goed,
matig, slechter)
Patiënt opinie: beter/onveranderd/slechter en
de moeite waard/niet waard
Falen PFA: matig/slecht/slechter of revisie
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
Mod. Hungerford and Kenna:
13/29 exc., 10 goed, 2 matig, 4 slecht
Crosby and Insall: 2 exc., 21 goed, 4 matig/slecht, 2
slechter
goede correlatie scores (beide 23 voldoendes en 6
gefaalden)
Subjectief=> 21 beter, 6 onveranderd, 2 slechter, 21(72%)
het waard, 8 het niet waard, +revisies slechts 58% het
waard
64% (23/36) voldoende, 17% onvoldoende en 19% revisies
7/36 (19%) revisies, 2 naar
PFA (maltracking) en 5
naar TKA (3 progr. OA
TF, 1 instabiliteit, 1 pijn)
1 pt. onderging een tib. tub. transpositie
postop., 2 pt een mediale plicatie, geen
loosening
De Lubinus prothese was reeds het onderwerp van verschillende kleine studies. De studies van Tauro
et al. [41] en Smith et al. [40] hebben echter een redelijke populatie en follow-up. De publicatie van
Tauro et al. is daarbovenop één van de weinig prospectieve studies in de literatuur over PFA.
Beide studies melden dat de Lubinus prothese heel wat complicaties met zich meebrengt. Ze tonen een
laag percentage van voldoende resultaten (resp. 45% en 64%) met frequent revisies wegens andere
complicaties dan TF OA (resp. 26% en 11%). Mechanisch falen van de prothese (loosening, slijtage)
werd niet gezien in deze series.
In de prospectieve studie van Tauro et al. is er veel sprake van maltracking. Er zijn hiervoor 15 (24%)
revisies naar een andere PF prothese(10) of een TKA(5) uitgevoerd. Bij 32% werd malalignment
vastgesteld, hoewel deze niet altijd symptomatisch was. De auteurs wijzen hiervoor evenwel op het
feit dat ze minder correcties van het extensor apparaat (lateral release) hebben uitgevoerd dan in de
literatuur tot dan werd gerapporteerd. Peroperatief werd echter telkens correcte tracking met de „no-
thumb‟ techniek vastgesteld. Opmerkelijk aan deze studie is dat men in het midden van de serie PFA‟s
besloot de linker en de rechter prothese om te wisselen om zo een betere tracking te trachten bekomen.
De kritiek hierop werd later weerlegd door de melding dat deze patiënten beter scoorden op zowel pijn
als revisies, al erkenden de auteurs een mogelijke bias door een kortere follow-up [42].
Tauro et al. menen dat hun resultaten te wijten zijn aan persistente of recurrente maltracking, de
progressie van OA TF en zelfs de Lubinus prothese op zich. Een goede implantatie van deze prothese
zou een normale anatomische pasvorm vereisen. Dit liet geen correcties toe om tracking, congruentie
en contact te verbeteren. Volgens de auteurs kan dit leiden tot malalignment, laterale tilt, PE slijtage en
inklemming van de patella component. De links/rechts wissel bleek voordeliger uit te komen omdat zo
een betere pasvorm werd verkregen op de frequent dysplastische en geërodeerde pathologische
trochlea [42]. Tauro et al. besluiten dat het anatomisch design van de trochlea af te raden is en zijn
daarom ook met het gebruik van de lubinus prothese gestopt.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 19
Fig. 5 Laterale opname Lubinus prothese: de
prothese is in flexie geplaatst waardoor de
proximale rand uitsteekt, leidend tot
haperen en subluxatie van de patella ter
hoogte van de overgang van de anterieure
femur naar de trochlea prothese.
(Lonner, 2008) [30]
Orthop. Clin. of N. Am.
In de studie van Smith et al. werden de slechtste resultaten bekomen bij reeds bestaande mediale TF
OA. Acht patiënten hadden preoperatief tekenen van mediale OA TF met als gevolg een onvoldoende
resultaat bij zes. Als men echter enkel kijkt naar revisies, ziet men minder revisies wegens de
progressie van OA TF dan wegens andere complicaties (diffuse pijn, maltracking, patella instabiliteit).
De bekomen resultaten zijn beter dan deze van Tauro et al. en dit zonder de links/rechts wissel. Deze
studie is echter wel retrospectief en heeft een kleinere populatie en kortere follow-up.
Smith et al. menen dat inadequate patiëntselectie en technische fouten verantwoordelijk zijn voor hun
relatief slechte resultaten. De maltracking en instabiliteit zouden vooral veroorzaakt zijn door
malpositionering van de prothese. Om dit te vermijden besloten de auteurs sindsdien de patella
component te medialiseren en de laterale flens van de trochlea met cement meer naar anterieur te
positioneren. Smith et al. beschouwen de bekomen resultaten als aanvaardbaar.
Lonner maakt in zijn reviews [28-30] een aantal
opmerkingen over de geometrie van de Lubinus
prothese. De radius van de sagittale curve zou te
groot zijn om een goede implantatie te verzekeren.
Als men de prothese namelijk op gelijke hoogte met
de anterieure femur zou implanteren, dan zou het
intercondylair deel uitsteken tussen het kraakbeen en
vice versa [29]. Doordat deze prothese altijd in lichte
flexie gepositioneerd wordt heeft men respectievelijk
ofwel irritatie ter hoogte van de anterieure kruisband
van de tibia ofwel het haperen en maltracken van de
patella ter hoogte van de overgang van de anterieure
femur naar de trochlea prothese (fig. 5). Dit laatste
wordt nog bevorderd door de korte proximale
extensie van de prothese zodat de patella telkens
articuleert met de anterieure femur in extensie. De
prothese is mediolateraal zeer smal zodat bij de
minste verschuiving van de patella naar opzij deze
kan blijven hangen of haperen aan de laterale of
mediale zijden. Deze complicaties worden
geïllustreerd in de studies van Lonner [28] en Hendrix
et al. [19] (zie het hoofdstuk over de Avon prothese).
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 20
Autocentric
Design
De Autocentric (Medinov, Roanne, France) PF prothese
is ontworpen door Grammont en Millon (fig. 6) [6]. Deze
prothese is non-anatomisch. De trochlea is gevormd als
een segment van een torus met een daarin passende
koepelvormige patella. De femorale component kan wel
of niet gecementeerd worden. De prothese is zo
ontworpen dat ze zelfcentrerend zou moeten zijn, zelfs
bij gevallen van lichte malalignment. Dit probeert men te
bereiken door een congruente articulatie met weinig
vrijheid waarmee de ontwerpers de normale
biomechanica van de knie trachten te respecteren. Deze inlay prothese bestaat in verschillende groottes
en is asymmetrisch. Het verschil tussen de Autocentric I & II wordt in de literatuur niet expliciet
beschreven. [6,46]
Studies en resultaten
Tab. 11 Argenson et al.: “Is there a place for patellofemoral arthroplasty?” [6]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
66 k (62 pt.)
57j (19-82j)
5,5j (25-120m)
20 k post trauma
22 k dislocatie/dysplasie
24 k idiopatisch
Geïsoleerde ernstige PF
OA, anterieure kniepijn en
problemen met trappen,
falen van conservatieve
opties
Stress- en
gewichtsdragende
opnames AP,
lateraal, axiaal
30°-60°-90°, CT
PF gewricht
Niet gecementeerd bij
24 k, telkens lat.
release en
patellaplastie,
verscheidene
osteotomieën en
transposities (v. tib.
tub.)
eigen subjectieve
beoordeling, de Hospital
for Special Surgery Knee
Score (HSSKS), de
mogelijkheid tot trappen
opgaan (knee assessment
chart),
obj. score
pijn/mobiliteit/kracht
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
Gem. HSSKS bij:
Dislocatie/dysplasie: 94 (53-100)
Post trauma: 82 (22-100)
Idiopatisch: 87 (69-100)
70% tevreden
84% voldoende
10 revisies naar TKA:
3 sepsis, 4 persisterende stijfheid ondanks
mobilisatie, 3 progressie TF OA
(7/10 idiopatische groep, 2/10 dysplastische
en 1/10 post trauma)
4 ongecementeerde k met radiologisch
zichtbare loosening, 7 sec. lat. release en
patellaplastie,
2 thrombophlebitis, 5 manipulaties
Tab. 12 Argenson et al.: “Patellofemoral arthroplasty: an update” [5]
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
Na FU van 16,2j (12-20)
Cumulatieve SR (66p): 58%
Geen loosening of TF OA bij patiënten
zonder revisie, en ook:
Knee Society Pain Score:
53,1 (preop) → 78,5 (postop)
(21 p pijnvrij, 11 p matige pijn)
Knee Society Function Score: 40,6 → 81,2
14 (25%) revisies naar TKA na gem. 7,3j (1-
12) wegens progressie OA TF (vooral
idiopatische groep), 11 (20%) revisies (naar
PFA of TKA) wegens loosening (10 fem, 1
pat) na gem. 4,5j (1-10) , 4 (7%) revisies
naar TKA wegens stijfheid
29/57 revisie
2 manipulaties wegens stijfheid, 5
secundaire lat. releases met resectie van het
lat. pat. facet
Fig. 6 Autocentric II prothese
(van Wagenberg et al., 2009) [46]
Int. Orthop.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 21
Tab. 13 Van Wagenberg et al.: “Midterm clinical results of the Autocentric II patellofemoral prosthesis” [46]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chirurgie opm. scoring/evaluatie
24 k (20 pt.)
63,4j (38-81j)
4,8j (2-11j)
4 k post trauma
20 k primair
Geïsoleerde ernstige PF
OA, falen van
conservatieve opties
opnames AP,
lateraal,
Kellgren and
Lawrence
classificatie
2 lat. releases bij genu
valgum, femorale
component slechts
gecementeerd bij 3 k
wegens problemen
tijdens plaatsing
Post-op. radiografie (na gem. 32m),
de visual analogue pain intensity
scale, de Oxford-12 item knee
score, de KOOS en de 36-item
short form health
survey, subjectieve beoordeling,
evaluatie risicofactoren volgens
Lonner en Leadbetter
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
30% (van 18k) tevreden, 40% verbeterd,
30% zou operatie opnieuw kiezen; slechte
resultaten in het algemeen op de versch.
scores
7 (29%) revisies naar TKA voornamelijk
wegens progressie OA TF of persisterende
maltracking; verbeterd maar nog steeds
slecht resultaat na revisie
Bij 21 k waren extra interventies nodig
wegens pijn (na gem. 34m),
tilting en subluxatie radiografisch bij 3 k,
loosening ongecementeerde femorale
component bij 1 k
Ook bij de Autocentric protheses konden middellange én lange termijn studies bestudeerd worden. De
studie van van Wagenberg et al. [46] is (zoals reeds vermeld bij scoring) de enige studie die voor PFA
gevalideerde scoring instrumenten gebruikt.
De resultaten van deze protheses lijken elkaar tegen te spreken in de gekozen literatuur. Argenson et
al. [6] verklaren dat 70% van alle behandelde patiënten tevreden zijn met 15% revisies naar TKA na
een gemiddelde follow-up van 5,5j terwijl bij van Wagenberg et al. slechts 3/10 van de niet
gereviseerde patiënten tevreden zijn en er 29% revisies na een gemiddelde follow-up van 4,8j gemeld
worden. Argenson et al. publiceerden ook een vervolgstudie met een gemiddelde follow-up van 16,2j
[5]. De overleving van de protheses was 58% met gemiddeld goede scores, al hadden 11/32 patiënten
matige pijn.
Van Wagenberg et al. wijzen het enorme verschil in resultaten toe aan het feit dat hun populaties
verschillen. Beide groepen auteurs hadden deze ingedeeld volgens etiologie en behaalden vooral
slechte resultaten in de idiopatische groep. 24/66 knieën bij Argenson et al. en 20/24 knieën bij van
Wagenberg et al. behoren tot deze categorie. Dit kan echter enkel een mogelijke verklaring zijn voor
de revisies wegens de progressie van OA TF. De voornaamste redenen tot revisie bij van Wagenberg
et al. waren de progressie van OA TF en persistente of recurrente maltracking. Dit laatste kwam niet
voor bij Argenson et al. Een mogelijke verklaring hiervoor kan gezocht worden in het feit dat deze bij
elke PFA peroperatieve correcties van het extensorapparaat en de alignatie uitvoerden. Ook
postoperatief voerden de auteurs additionele lateral releases e.a. chirurgische ingrepen uit. Niettemin
kent Argenson et al. de goede tracking toe aan het non-anatomische design van de Autocentric. Van
Wagenberg et al. stelden verder subluxatie en tilting vast op beeldvorming bij drie patiënten met een
valgus knie. De auteurs vermelden wel een beter resultaat bij valgus knieën die een concomitante
lateral release ondergingen wat opnieuw de hypothese ondersteunt van te weinig correcties van de
alignatie.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 22
Bij van Wagenberg et al. werden de trochlea protheses slechts in 3 van de 24 PFA‟s gecementeerd (nl.
enkel bij positioneringproblemen) terwijl dit bij Argenson et al. in 42 van de 66 het geval was. In
beide studies werd loosening enkel bij de ongecementeerde knieën beschreven. Dit was
verantwoordelijk voor een groot deel van de revisies bij Argenson et al. en dan vooral in de
vervolgstudie. Argenson et al. komen tot het besluit de prothese altijd te cementeren, maar van
Wagenberg et al. wijzen op het feit dat conversie naar een TKA dan moeilijker zou verlopen. Bij de
plaatsing vermelden deze laatste ook moeilijkheden bij het kiezen van de prothesegrootte omdat de
curve niet die van de trochlea past. Ook het gebrek aan adequate instrumentatie wordt aangehaald.
Argenson et al. benadrukken expliciet het belang van correcte plaatsing van deze prothese. Zo wordt
ondanks het inlay aspect van deze prothese nergens melding gemaakt van haperen in het begin van de
flexiebeweging. Volgens Leadbetter et al. [26] compenseerden Argenson et al. hiervoor door de
prothese dieper te implanteren (met als nadeel het creëren van een femorale inkeping).
Beide studies rapporteren verschillende bijkomende complicaties. In de studie van Argenson et al.
wordt frequent stijfheid gezien die zelfs tot revisie leidde in vier gevallen. Dit bleek voornamelijk
aanwezig te zijn in de posttraumatische groep, zodat in de vervolgstudie OA secundair aan patella
fracturen zelfs als een contra-indicatie voor PFA gezien wordt. Bij van Wagenberg et al. ondergingen
21/24 patiënten additionele ingrepen wegens pijn. De oorzaak en aard van deze pijn worden echter niet
verduidelijkt. De resultaten op de verschillende scores (KOOS, SF-36, VAS, OKS) zijn in het
algemeen slecht te noemen.
Argenson et al. menen dat deze PF prothese kan dienen als een interim oplossing voor jonge patiënten.
Bij de revisies naar TKA kon de patella prothese (op 1 na) bewaard worden en waren er geen
specifieke problemen met het PF gewricht. Ondanks de vele revisies beschouwen de auteurs deze
prothese dus als een aanvaardbare therapie zolang men een succesvolle laattijdige revisie niet als een
gefaalde PFA beschouwt. Van Wagenberg et al. daarentegen noteren teleurstellende resultaten na
revisie en hebben wegens de vele revisies en lage patiënttevredenheid het gebruik van de Autocentric
stilgelegd.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 23
Avon
Design
De Avon™ patellofemorale prothese (Stryker Howmedica Osteonics, Mahwah, NJ, USA) ontstond in
1996, is gebaseerd op de Kinemax Plus TK en werd ontworpen door Ackroyd et al. (fig. 7) [1]. Ze
wordt vaak beschreven vergeleken met de Lubinus prothese. Zowel als Ackroyd et al., Hendrix et
al.[19], Leadbetter [25] en Lonner [28,30] wijzen op de volgende definiërende kenmerken:
In het sagittale vlak valt op dat de trochlea prothese
proximaal langer is en een curve met een kleinere radius
beschrijft. In het axiale vlak vernauwt de hoek van
proximaal naar distaal steeds om zo de patella prothese van
een relatief vrije articulatie in extensie, steeds beter
vastgegrepen te laten worden naargelang de knie in flexie
gaat. De trochlea prothese is symmetrisch maar wordt wel
in lichte externe rotatie ingeplant (3-6°) om op die wijze
maltracking te voorkomen en de lateraal verschuivende
krachten te helpen neutraliseren. De proximale en middelste
delen zijn breed om ondanks de relatief wijde hoek en de dynamische inwerkende krachten steeds te
blijven articuleren met de patella. Het distale stuk daarentegen is smal om te kunnen ingeplant worden
boven het niveau van de meniscale sulci en heeft een u-vormige uitsparing ter bescherming van de
voorste kruisband. Dit is een symmetrische onlay prothese in tegenstelling tot de andere PF protheses;
zo bestaat er dus geen linkse of rechtse versie van de Avon.
Ook de patella is niet anatomisch, maar heeft een koepelvorm die licht scheef mediaal is, om aldus
optimale tracking te bekomen. Deze kan bewaard worden bij revisie naar TKA.
Er bestaan vier verschillende groottes van de Avon prothese om tegemoet te komen aan anatomische
variatie. Deze PF prothese wordt telkens gecementeerd. [1,2,19,25,28]
Studies en resultaten
Tab. 14 Ackroyd et al.: "The Avon patellofemoral arthroplasty - Five-year survivorship and functional results" [2]
(Ook additionele gegevens uit "Development and early results of a new patellofemoral arthroplasty" [1], overkoepelende studiegroep)
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
83 k (63 pt.)
68j (46-86j)
5,2 j (5-8j)
(prim.?) PF OA 97%
PF OA sec. aan
Dislocatie 2%
Post trauma 1%
Ernstige PF OA,
Ook salvage procedure
bij jongere pt.
Exclusiecriteria:
geavanceerde TF OA,
genu flexum, ernstige
valgus/varus
Stress- en
gewichtsdragende
opnames profiel,
AP, tunnel view
en skyline
Telkens subperiostale
peripatellaire release lateraal
(minder ingrijpend dan trad.
lat. release, zie Leadbetter
”pat. retinacular peel”[25]),
operaties door auteurs en 20
anderen,
Klinische evaluatie en
scoring op 8m, 2, 5 en 8j
Bristol Pain (BPS),
Melbourne Patellar (MPS)
en Oxford Knee Scores
(OKS)
Fig. 7 Avon prothese
(Ackroyd et al., 2007) [2]
Journal of Bone & Joint Surgery
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 24
Peroperatief lichte TF OA bij
44% (Outerbridge I-II)
resultaten revisies complicaties/ add. chir.
mediane BPS: 15/40 (IQR 5-20) → 35/40 (20-40)
med. MPS: 10/30 (6-15) → 25/30 (20-29)
med. OKS: 18/48 (13-24) → 39/48 (24-45)
med. ROM: 113° (54-120°) → 115° (60°-130°)
Goede resultaten (BPS ≥ 20 of OKS ≥ 25):
resp. 80% en 78%
SR prothese: 95,8% (CI: 91,8-99,8)
SR (proth. + (BPS < 20) + revisie + LFU):
88% (CI: 80,9-94,1)
4,2% revisie naar TKA wegens
progr. OA TF
(+11 revisies na 8j)
6,5% vroege (behandelbare)
complicaties
29% progr. OA TF
Tab. 15 Leadbetter et al.: ”Patellofemoral arthroplasty: a multi-centre study with minimum 2-year follow-up” [24]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
79 k (70 p)
58j (34-77j)
3j (2-6j)
16 k malalignment/instabiel
6 k dysplasie
5 k post-trauma
52 k idiopatisch
Selectie volgens criteria van
Leadbetter op 22 k na met TF
OA (Kellgren-lawrence II)
PF OA met ernstige weerslag
op ADL
Inclusiecriterium:
FU van minstens 2j
NA NA
(veel preop.
procedures,
gem. 1,5 per
knie)
Gestandardiseerde vragenlijst,
obj. en funct. Knee Society
Score (KSS), vraag of de
patiënt de operatie opnieuw
zou willen, werkhervatting
(sedentair en actief) en
mogelijkheid tot sport
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
KSS > 80 bij 84%
Gem. KSS 56 → 83
90% pijnvrij (ADL, trap)
13 k onvoldoende (<80 KSS)
46 p konden sedentair werk hervatten, 18
actief
22 p konden opnieuw sporten
SR: 94%
5 revisies naar TKA: 4 progr. OA TF en
1 prothese instabiliteit
Trauma 2, infectie 1, arthrofibrose 1,
persisterende malalignment 1, pijn en effusies 5
9 k met radiografische progr OA TF
Tab. 16 Nicol et al.: "Arthritis progression after patellofemoral joint replacement" [35]
n, FU diagnose/selectie radiografie opm. methode resultaten
103 k (79 p)
(deel Ackroyd-
populatie [1])
7,1j (66-102m)
(idiopatische?) PF OA,
rec. dislocatie en post
trauma PF OA
Zie Ackroyd et al.[1]
Ahlback en Altman
scoring; stress- en
gewichtsdragende opnames
AP, profiel,skyline;
preoperatief, 8m en 5j door
2 artsen blind en
gerandomiseerd
beoordeeld (66k),
meting trochleaire
dysplasie
2x interpretatie RX door
observer A en 1x door
observer B (inter- en
intraobserver variatie),
Indirecte meting
dysplasie
Wilcoxon signed ranks
test
14 k (14%) revisie
(12 progr. OA TF, 1
osteonecrose, 1 pers. pijn)
Ahlback: 6% progr. OA TF
mediaal
Altman: 8% med. En 2% lat.
Significant verschil met post-
op. (p<0,002)
11/41 (27%) trochl. dysplasie,
hierbij geen revisies, en sign.
meer progr. OA TF dan bij de
niet-dysplastische groep
Tab. 17 Hendrix et al.: “Revision patellofemoral arthroplasty - Three- to seven-year follow-up” [19]
n, lft, FU diagnose/selectie radiografie opm. scoring/evaluatie
14 k (11 p)
71j (36-80j)
5j (36-87m)
Lubinus protheses met: prothese
malalignment en patella subluxatie
(8), PE slijtage en synovitis (9),
malpositionering (5) en overstuffing
(1)
Meer dan 1 indicatie bij de meeste, pt.
opgedeeld in Charnley class A
(slechts 1 slechte knie), B (ook
contralat. knie) en C (andere comorb.
en/of andere slechte gewrichten)
Routine stress-
en
gewichtsdragen
de opnames AP,
lateraal, axiaal
30°
Interval tot revisie naar
Avon: 67 m (7-128m)
geen loosening van
lubinus Bij 11 / 14
werden beide delen
vervangen, bij 3/14
enkel de trochlea
prothese
de Bristol Knee Score (BKS;
pijn, functie, alignering,
laxiteit, beweging)
statistische analyse
(covariantie of 2-sample T-
test)
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 25
Resultaten revisies complicaties/ add. chir.
Gem. BKS:
58 (36-86) → 79 (38-100)
(p<0,001; 95% CI +10,+30)
2 p (Charnley class C) met een slechtere
BKS post-op (-2, -7)
ROM gem. 115° (70°-113°) met volledige
extensie op 2 na
2 revisies naar TKA wegens progr. OA TF
Geen complicaties of tekenen van PF
instabiliteit
Steeds meer auteurs publiceren de korte en middellange termijn resultaten met de Avon prothese. Er
werd gekozen voor de studies van de ontwerpers zelf, een onafhankelijke studie en een paar studies
met andere eindpunten en onderzoeksvragen die toch belangrijke inzichten opleverden. Enkele recente
publicaties waren niet tijdig beschikbaar om opgenomen te worden in deze literatuurstudie. De
verschillende auteurs gaven echter in het abstract te kennen gelijkaardige resultaten te behalen als
Ackroyd et al. [2].
Er is weinig discussie over de Avon prothese; de resultaten schommelen rond de 80% voldoende. Alle
geselecteerde auteurs lijken overeen te komen dat de behaalde resultaten goed zijn en dat dit deels te
danken is aan een beter ontwerp. Zowel Ackroyd et al. als Leadbetter et al. [24] beschrijven een hoge
overleving (resp. 95,8% en 94%) en weinig prothesegerelateerde revisies (resp. 0/83 en 1/79). Lonner
gaat hiermee akkoord in zijn review over de impact van design en verwijst naar het Australian
Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry; in de periode 1999-2005 waren er
12.3% revisies met de Richards III, 7.3% met de Lubinus, 5.6% met de LCS, en 3.4% met de Avon
prothese [30]. De studies van Ackroyd et al. en Leadbetter et al. wijzen ook enigszins op de
reproduceerbaarheid van de goede resultaten. Bij beide werd de PFA uitgevoerd door verschillende
chirurgen en bij deze laatste zelfs in verschillende centra.
Instabiliteit, (sub)luxatie en maltracking worden frequent enkel toegeschreven aan ongecorrigeerd
weke weefsel onevenwicht, malpositionering en patiëntselectie in de literatuur waardoor soms
problemen inherent aan het design van de prothese ontkend worden [19,30]. De Avon prothese vertoont
weinig prothesegerelateerde complicaties in de studies van Ackroyd et al. en Leadbetter et al.
Malalignment en maltracking worden slechts een paar maal vernoemd in deze grote populaties. Dit
wordt ondersteund door de resultaten van Hendrix et al. [19]; revisie van de Lubinus prothese naar de
Avon wegens prothesegerelateerde complicaties leidde tot een sterke verbetering van de kniescores
zonder complicaties of PF instabiliteit. Men zou evenwel kunnen argumenteren dat een revisie van een
slecht geplaatste prothese naar een beter geplaatste prothese in ieder geval enkele complicaties zal
oplossen, zelfs al verandert het ontwerp van de prothese niet. Hendrix et al. wijzen ook op de
tekortkomingen van hun studie (kleine populatie, relatief ongevoelige scoring). Maar Lonner refereert
in een review naar een kleine eigen studie waarin hij de Lubinus prothese en een combinatie van de
Avon trochlea prothese en de Nexgen patella vergelijkt [28]. Er waren 17% onvoldoende resultaten
wegens pijn, subluxatie en catching met de Lubinus prothese t.o.v. 4% met de Avon prothese en die
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 26
enkel door milde pijn. Daarbovenop werden drie knieën gereviseerd van een Lubinus naar een Avon
met opnieuw een verdwijnen van de klachten. De extensie proximaal, de vrijere articulatie, de medio-
laterale breedte en de anatomisch meer correcte sagittale curve zouden hiervoor verantwoordelijk zijn
[19,28]. Deze verbeteringen zorgen er namelijk voor dat beide delen van de prothese zonder dwang
steeds in contact met elkaar blijven zodat er geen subluxatie of haperen kan optreden. Men moet ook
enigszins rekening houden met de invloed van de subperiostale peripatellaire release op de tracking.
Deze chirurgische techniek werd telkens uitgevoerd werd door zowel Leadbetter et al. als Ackroyd et
al. en is minder ingrijpend dan een standaard lateral release, maar zou essentieel zijn om de weke
weefsels voldoende te balanceren bij de vrije articulatie die de Avon prothese biedt [2,19].
Een belangrijk kenmerk van de Avon prothese is het feit dat deze een onlay prothese is; een “anterior
resection design” volgens de chirurgische publicatie van Grelsamer en Gould [18]. Men kan stellen dat
dit enigszins ingaat tegen het concept van PFA; er wordt immers meer bot geresecceerd [30]. Dit laat
echter een plaatsing toe die veel minder afhankelijk is van de frequent dysplastische trochlea [18,30].
Zo kan men niet alleen complicaties vermijden maar ook oorzakelijke factoren zoals malalignment op
het niveau van plaatsing reeds aanpakken. Als bijkomend voordeel maakt het de revisie van een inlay
prothese zoals de Lubinus wegens prothesegerelateerde complicaties naar de onlay Avon weinig
problematisch, zodat een revisie van een oude generatie PFA naar de Avon prothese een goede optie
kan zijn bij selecte patiënten [19]. Leadbetter et al. [24] vernoemen nog enkele andere verbeteringen:
duurzamere PE en cement, spiersparende technieken en intramedullaire instrumentatie. Deze zijn
evenwel momenteel niet beperkt tot de Avon prothese en vindt men terug bij andere moderne
protheses.
Lonner illustreert in zijn vergelijkende review een
complicatie van de Avon prothese bij een patiënte [30].
Een vrouw met een extra-small prothese toont mediaal
en lateraal 1 à 2 mm overhang van de prothese,
leidende tot weke weefsel crepitus (fig. 8). Volgens
Lonner zou dit mogelijks de flexie kunnen limiteren.
Er wordt echter geen indicatie van de mogelijke
frequentie van deze complicatie gegeven. Dit is tot nu
toe de enige gerapporteerde prothesegerelateerde
complicatie met de Avon prothese.
Fig. 8 Axiale CT van een extra-small Avon
trochlea bij een vrouw met een
gemiddelde bouw
(Lonner, 2008) [30]
Orthop. Clin. of N. Am.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 27
In de studies van Ackroyd et al. [1,2] en Nicol et al. [35] valt wel de hoge progressie van OA TF op.
Beiden gebruiken een selectie van de Avon populatie. Dit is moeilijk toe te schrijven aan de prothese
zelf aangezien Ackroyd et al. in hun artikel vernoemen dat men peroperatief reeds bij 44% tekenen
van OA TF vond. Ook de multicenter studie van Leadbetter et al. [24] toont ondanks de korte follow-
up al enkele revisies wegens de progressie van OA TF, maar men noteert retrospectief ook bij deze
serie dat 22 knieën reeds preoperatief Kellgren-Lawrence gr. II OA TF vertoonden. Men kan het
relatief hoge aantal revisies dus beschouwen als een gevolg van gebrekkige patiëntselectie. Zoals
vernoemd bij de KineMatch prothese, beweren Sisto en Sarin [39] dat dit ook een gevolg kan zijn van
de verstoorde biomechanica van de knie. Hollinghurst et al. [20] hebben echter met de Avon populatie
een case-control studie uitgevoerd waaruit bleek dat de biomechanica van de knie nauwelijks gestoord
is na implantatie van de Avon prothese. Enkel een iets verhoogde hoek tussen de patellapees en de
tibia met een licht verhoogde PF compressiekracht tot gevolg. Dit zou zich dan eerder uiten als slijtage
van de patella, maar louter mechanisch falen van de Avon werd tot nu in geen enkele studie gemeld.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 28
LCS
Design
Merchant probeerde met de LCS PF prothese (Depuy Orthopedics, Warsaw, IN) (fig. 9-10) verder te
bouwen op het relatief succesvolle ontwerp van Blazina et al. [9], de Richards protheses, en de fouten
te vermijden van de minder goede Lubinus prothese. Bij beide ontwerpen vergt een conversie naar
TKA namelijk ook vaak een revisie van de patella prothese. Dit zou bij de LCS prothese vermeden
worden door een reeds bestaande patella prothese van een TKA met weinig PF complicaties te
gebruiken; nl. de LCS TK (Low Contact Stress Total Knee System, DePuy Orthopedics, Warsaw, IN).
Fig. 9 Low Contact Stress Patellofemoral Joint: patella
(Merchant, 2004) [34]
Journal of Arthroplasty
De patella prothese werd licht aangepast om te vermijden dat ze bij diepe flexie articuleert met het
kraakbeen van de femorale condylen. Men verlengde de dimensies iets in het sagittale vlak en de
inferieure en superieure rand werden afgerond zodat de patella steeds in contact blijft met de trochlea
prothese en het kraakbeen niet gekwetst raakt. Verder heeft deze prothese een platter meer congruent
en anatomisch oppervlak in tegenstelling tot de koepelvormige protheses. Dankzij het zelfalignerende
aspect van deze mobile bearing patella prothese zou een congruente articulatie geen probleem mogen
vormen. Aangezien het contactoppervlak veel groter is en de drukken dus beter verdeeld worden, zou
er minder slijtage optreden dan bij de koepelvormige protheses. Ook zouden de inwerkende
schuifkrachten ter hoogte van de bot/prothese overgang verminderd worden door de relatieve
bewegingsvrijheid van het mobiele articulerende deel t.o.v. de metalen basisplaat. Eventueel zou het
mobiele deel zelfs gemakkelijk vervangen kunnen worden bij slijtage. Dit is de enige besproken
patella prothese met een metalen basisplaat.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 29
Fig. 10 Low Contact Stress Patellofemoral Joint: trochlea
(Merchant, 2004) [34]
Journal of Arthroplasty
De asymmetrische trochlea prothese werd gebaseerd op de anatomische trochlea met een oppervlakte
congruent aan de gekozen patella prothese. Een sulcushoek van 140° werd gekozen in
overeenstemming met de hoek van de anatomische trochlea (138°; SD 6°) en met de Richards prothese
(135°).
De trochlea is een inlay prothese en wordt ter plaatste gecementeerd. De patella prothese kan ofwel
gecementeerd ofwel via een “press fit” systeem verankerd worden. [7,34]
Studies en resultaten
Tab. 18 Merchant: "Early results with a total patellofemoral joint replacement arthroplasty prosthesis" [34]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
15 k (15 pt.)
48,8j (30-81j)
3,75 j (2,25-5,5j)
Trauma 1
Chr. subluxatie 6
Rec. dislocatie 5
Osteochondr. diss. 1
→ allen sec. PF OA
Ernstige geïsoleerde PF OA
(Outerbridge III-IV; RX of
arthroscopie)
Geen andere path. v.d. knie en
uitputting conservatieve opties,
pijn met ernstige weerslag op
ADL, akkoord pt. postop verbod:
lopen, springen en diep buigen
zoals bij TKA
Exclusie: infectie, inflammatoire
artritis, RSD, psychogene pijn en
patella baja
Stress- en
gewichtsdragende
opnames AP, PA
Rosenberg,
lateraal en 45°
axiaal
Frequente preop.
procedures zoals lat.
release en transpositie
tib. tub.
kleine lat. release of
transpositie tib. tub.
tijdens operatie
Radiologisch: 3, 6, 12m en
nadien jaarlijks
Preop ADL scale score
(Irrgang et al.) bij laatste 8
pt., postop bij alle pt. (0-
100%; ≥85% excellent,
70-84% goed, 55-69%
matig)
Wilcoxon matched-pairs
signed-ranks test
resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie
7 excellent (≥85% ADL scale)
7 goed (70-84%)
1 matig (55-69%)
Gem. 81%, med. 84%
sign. verbetering (p<0,008) bij 8 pt. van
42% (SD 12)
Geen revisies 1 matig resultaat wegens onverklaarde
persisterende knie pijn, wel verbeterd t.o.v.
vroeger
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 30
Het onderzoek van Merchant is de enige gepubliceerde studie met de LCS PF prothese [34]. De auteur
rapporteert hierin de vroege resultaten op een kleine populatie. Deze zijn goed met slechts één matig
resultaat wegens persisterende pijn. De patiënten behalen gemiddeld een verbetering van 42% (SD 12)
op de ADL score van Irrgang et al. Er zijn geen revisies. Er moet hierbij gezegd worden dat er zeer
strikte restricties worden geplaatst op de activiteiten van de patiënten; een verbod op lopen, springen
en diep buigen zoals bij TKA. De auteur raadt anderen sterk aan dezelfde inclusie en exclusie criteria
als in deze studie te gebruiken, waaronder dus ook het verbod op bepaalde activiteiten. In deze criteria
wordt het belang van de etiologie van de PF OA niet vernoemd, maar alle geselecteerde patiënten
hebben secundaire PF OA. Dit zou misschien voor een positieve bias kunnen zorgen wat betreft
revisies naar TKA wegens de progressie van OA TF t.o.v. andere studies met vergelijkbare
selectiecriteria.
Merchant meent dat het ontwerp van de prothese zeer duurzaam
is, aangezien er zeer weinig PF complicaties zouden zijn bij de
LCS TK (Depuy) waarop deze gebaseerd is. Dit wordt
tegengesproken door twee recente publicaties (case reports) van
Arumilli et al. [7] en van van Jonbergen et al. [45]. Hieruit blijkt
dat de mobile bearing patella prothese gevoelig is aan
complicaties die men niet ziet bij andere PF protheses. De
gerapporteerde complicaties gaan van overmatige rotatie (180°)
en instabiliteit tot dislocatie en fractureren van het mobiele PE
deel t.o.v. de metalen basisplaat (fig. 11). Dit gebeurde telkens
zonder of met slechts een lichte uitlokkende factor (bv. zeer
mineur trauma). Cartier et al. wezen ook al op het risico op
slijtage bij gebruik van een metalen basisplaat [11].
Lonner wijst daarbij nog op andere specifieke probleempunten. De LCS prothese heeft een zeer
botsparend inlay design. Deze gestandaardiseerde geometrie zou soms niet goed passen op de femur.
Dit zou dan leiden tot uitstekende randen en daardoor” snapping” of “catching” van de patella [29].
Zoals bij andere inlay designs maakt hij ook de opmerking dat deze proximaal niet ver genoeg reiken
zodat bij de overgang bot/prothese de patella zou kunnen haperen [30].
Volgens Merchant is de LCS PF prothese een redelijke oplossing voor patiënten met geïsoleerde PF
OA “te jong” voor een TKA en ook als minder destructieve optie voor oudere patiënten. Andere
auteurs [7,45] hebben echter al het gebruik van deze prothese stopgezet wegens de problematische
patella.
Fig. 11 Dissociatie van het PE deel
t.o.v. de metalen basisplaat:
de 2 merkers tonen de locatie
in de suprapatellaire zak
(Arumili et al., 2009) [7]
The Knee
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 31
KineMatch
Design
De KineMatch™ (Kinamed, Camarillo,
California) custom PF prothese werd ontworpen
om de inherente problemen van standaard
protheses (ondanks verschillende maten) te
voorkomen en met de bedoeling een goede keuze
te zijn voor jonge (<55j) patiënten met
geïsoleerde PF OA. De ontwerpers maken
gebruik van een software programma dat een
specifieke CT-scan van de knie interpreteert en
dan een anatomisch passende trochlea prothese
ontwerpt (fig. 12). Deze wordt dan gebruikt
samen met een standaard koepelvormige patella
prothese (inset of onlay). Men houdt evenwel
rekening met het verwijderen van osteofieten en
lost dit op door de chirurg eerst een model van de
gescande femur op te sturen. Op dit model kan
hij dan aanduiden wat hij zou willen resecceren,
zodat er steeds een passende prothese ontworpen
wordt. Beide onderdelen worden gecementeerd.
De trochlea prothese neemt de vorm aan van gezond trochleair kraakbeen en past na verwijdering van
het kraakbeen perfect op het subchondrale bot. De dikte van de prothese is afhankelijk van de
trochleaire hoek; nl. Hoe oppervlakkiger de trochlea, hoe dunner de prothese. De laterale rand is iets
dikker om te compenseren voor botverlies van de laterale trochlea en zo adequate tracking te
verzekeren. De totale dikte van de beide componenten (patella en trochlea) is berekend zodat de
patella licht naar anterior wordt gebracht om zo de hefboomwerking van de quadriceps te herstellen.
Indien er operatief toch gevreesd wordt voor overstuffing, dan kan men ofwel meer bot resecceren van
de patella of een dunnere patella prothese kiezen. Men mag echter nooit het subchondrale bot van de
trochlea vervormen omdat dit een instabiele prothese zou kunnen veroorzaken. Sagittaal neemt de
prothese de kromming van de natuurlijke trochlea aan en stopt 3-5 mm voor de apex van de
intercondylaire spleet. [38,39]
Fig. 12 Verschillende custom versies van de trochlea
van de KineMatch prothese
(Sisto en Sarin, 2008) [39]
Orthop. Clin. of N. Am.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 32
Studies en resultaten
Tab. 19 Sisto en Sarin: ”Custom patellofemoral arthroplasty of the knee” [38]
n, lft, FU diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
25 k (22 pt.)
45j (23-51j)
6j (73m; 32-119m)
Geïsoleerde PF OA
(K.O., voorgesch, RX),
ant. kniepijn bij
trap/wandelen/...
Exclusiecriterium:
TF OA > Ahlback 1
Stress- en
gewichtsdragende
opnames AP, profiel,
Merchant/skyline;
Ahlback score
gem. PF Ahlback:
4,65 (4-5)
TF: 0,5 (0-1)
12 lat. releases
19 k eerdere
procedures
Funct. en obj. Knee
Society Score (KSS);
>90 is excellent, 80-90
goed, 70-79 matig en <70
slecht
ROM
Statistische analyse
Wilcoxon signed-ranks
test, p<0,05
resultaten revisies complicaties/ add. chir.
Gem. obj. KSS: 52 (30-60) → 91 (82-96)
Gem funct. KSS: 49 (24-76) → 89 (81-94)
ROM: 110° (85-120°) → 122° (110°-130°)
18 excellente en 7 goede resultaten
(geen matige/slechte)
Geen revisies 3 pt. met postop. pijn bij trappen opgaan,
verdween binnen 6 maand, geen verdere
complicaties
De studie van Sisto en Sarin is tot nu toe de enige met de Kinematch prothese [38]. De beperkte
populatie vormde het totale aantal patiënten jonger dan 55j dat in aanmerking kwam voor een PFA in
de periode van maart 1995 tot augustus 2002 in het desbetreffende centrum. Dit kwam neer op 3,2%
van alle knie arthroplastieën. De auteurs behalen indrukwekkende resultaten: geen matige of slechte
kniescores, geen revisies (zelfs niet voor de progressie van OA TF), geen additionele chirurgie en geen
ernstige complicaties. Dit echter wel bij een relatief kleine en jonge populatie.
Sisto en Sarin stellen dat standaard protheses bepaalde inherente problemen hebben: weke weefsel
inklemming door een hoge laterale femorale groeve, verhoogde femorale dikte leidend tot overstuffing
en verlies aan bone stock door resectie bij de plaatsing. De auteurs beweren zelfs dat slecht passende
standaard protheses door een verstoring van de natuurlijke biomechanica van de knie tot verdere
degeneratie van het TF gewricht kunnen leiden, wat ze echter niet met bronnen staven [39].
De custom methode zou verscheidene voordelen hebben [38]. De operatie vermindert van duur en heeft
een korte leercurve. Men zou zo ook een „natuurlijke‟ alignatie verzekeren om zodoende de
veelvoorkomende problemen van (sub)luxatie en instabiliteit bij oudere generatie protheses te
voorkomen. Deze complicaties kunnen aan drie factoren liggen: patiënten met ernstige
ongecorrigeerde malalignment, slechte positionering en een slecht design. Malpositionering werd door
de specifieke pasvorm vermeden en ernstige malalignment gecorrigeerd (lateral release, door prothese
design zelf) in de KineMatch studie [38]. Ook zou een conversie naar TKA probleemloos moeten
verlopen: er is nog geen resectie van trochleair bot uitgevoerd en de patella is compatibel. Sisto en
Sarin concluderen dat custom PFA een goede optie is voor jonge patiënten (<55j) met geïsoleerde
ernstige PF OA en dat hun resultaten superieur zijn aan andere protheses.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 33
Krajca-Radcliffe en Coker [23] wijzen er op dat er nog geen lange termijn resultaten beschikbaar zijn
die een significant voordeel aantonen van custom protheses qua patiënt tevredenheid, klinische
performantie, revisies en gemak van revisie naar TKA. Hierbij verwezen ze echter wel naar oudere
resultaten van Sisto en Sarin, maar het argument gaat nog steeds op. Volgens Lonner [30] zou de
KineMatch (zoals ook andere inlay designs; Lubinus, Richards, ...) proximaal niet ver genoeg reiken
zodat de patella, wanneer deze overgaat van volle extensie naar flexie, kan haperen (“catching”/
”snapping”) ter hoogte van de overgang anterieure femur/prothese. Een mogelijke verklaring hiervoor
is dat de trochlea prothese van Sisto en Sarin dunner is en dat deze nooit in flexie geïmplanteerd wordt
zoals de Lubinus prothese (custom protheses hebben altijd een correcte sagittale curve) [28]. Sisto en
Sarin trachten met hun prothese ook een lichte anteriorisatie van de patella te bekomen om zo de
hefboomwerking van het extensormechanisme te versterken. Lonner [29] waarschuwt dat dit tot
overstuffing zou kunnen leiden en zo anterieure kniepijn en gelimiteerde flexie veroorzaken. Drie
patiënten van Sisto en Sarin hadden pijn postoperatief bij trappen opgaan, maar deze pijn verdween
telkens binnen zes maanden.
Sisto en Sarin wijzen evenwel op enkele nadelen van hun ontwerp. De kost van de CT-scan, waarbij
wel geen consultatie van een radioloog vereist is, wordt op 400 USD geraamd. De kost van de
prothese zelf is 15-30% hoger dan een gewone PF prothese. Ook is er een wachttijd van 8 weken voor
productie van de prothese, iets wat volgens de auteurs bij een chronische aandoening van weinig
belang is.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 34
Performa
Design
De aard van de Performa prothese (Biomet Inc.) is dezelfde als die
van de KineMatch prothese [38]. Hierbij maakt men ook een custom
trochlea op geleidde van een CT-scan. Deze combineert men dan
met een standaard patella prothese. Er zijn enkele verschillen:
De trochlea prothese wordt in tegenstelling tot de KineMatch niet
gecementeerd maar ter plaatste gehouden met 4 schroeven (fig. 13).
Ook de patella prothese wordt verankerd zonder cement. Volgens
Butler en Shannon is een lateral release bij deze prothese absoluut
nodig om overstuffing en maltracking te voorkomen. Ten slotte
moet voor een goed passen van de prothese al het synoviale weefsel
van de suprapatellaire zak verwijderd worden. [10]
Studies en resultaten
Tab. 20 Butler en Shannon: “Patellofemoral arthroplasty with a custom-fit femoral prosthesis.” [10]
n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie
22 k (21 pt.)
48j (35-63j)
Gem. 5j (min. 3j)
Prim. PF OA: 12
Post trauma: 4
Dislocatie: 6
Geïsoleerde ernstige PF
OA, geen varus/valgus
Exclusiecriterium: ernstige
maltracking
NA, enkel
postop. controle
opnames
vernoemd
Telkens lat. release,
niet gecementeerd
Gem. 2,5 eerdere
arthroscopische
procedures per pt.
WOMAC (Western
Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis
Index; pijn, stijfheid,
functie) vragenlijst over
preop. en postop. status
resultaten revisies complicaties/ add. chir.
WOMAC alg. : 63 → 28,4
Pijn: 13 → 5,5
Stijfheid: 5,4 → 2,4
Functie: 45 → 20,6
1 revisie 18m postop. van
pat. component wegens
recurrente effusies, geen
revisies v.d. trochlea
2 pt. met arthrofibrose waarvoor
arthroscopisch debridement, geen loosening
of migratie, 3pt. met slijtage PE pat. en 1 pt.
met breuk pat.
Net zoals bij de custom prothese van Sisto en Sarin [38], bestaat er slechts één studie met de Performa
prothese. Butler en Shannon beschrijven goede resultaten met slechts één revisie van een te kleine
patella prothese. De WOMAC scores van de patiënten zijn veel verbeterd en even goed of beter dan
die na TKA (volgens de auteurs). Wel worden bij een populatie van slechts 21 patiënten, na een
follow-up van 5j, toch 3 gevallen van slijtage en 1 fractuur van de PE patella gezien. Deze prothese is
volgens de auteurs een standaard PE koepelvormige patella zoals bij TKA gebruikt wordt. Ze opperen
zelf geen mogelijke verklaring voor de problemen met de patella.
Fig. 13 De Performa prothese
(Butler en Shannon,
2009) [10]
Orthopedics
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 35
Butler en Shannon wijzen op dezelfde voordelen van de custom aanpak als Sisto en Sarin, maar menen
nog conservatiever te kunnen werken door het niet cementeren van de protheses. De auteurs
vermelden wel een mogelijke bias bij hun resultaten: de preoperatieve en follow-up WOMAC werden
ongeveer 5j na de PFA tezelfdertijd afgenomen en de populatie is jonger dan deze van TKA. [10]
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 36
Overzicht
De Lubinus en de Richards, de eerste generatie PF protheses, waren revolutionair in hun tijd. Beide
zijn er in geslaagd bij heel wat patiënten de functionele beperkingen van een TKA te verhinderen of
lange tijd uit te stellen [11]. Deze protheses werden gebruikt in een periode waarin de chirurgie en de
patiëntselectie nog niet zo vergevorderd waren als nu [9]. Dit is echter onvoldoende verklaring voor de
frequente additionele chirurgie en persisterende complicaties [41]. De „anatomische‟ pasvorm van de
Lubinus prothese leidde bij een ziektebeeld dat zich juist kenmerkt door degeneratie en dysplasie van
de trochlea, logischerwijs tot een problematische en weinig aanpasbare plaatsing [42]. Deze
malpositionering en de relatief vrije articulatie veroorzaakten frequent onvoldoende resultaten wegens
maltracking [40,41]. In de literatuur was men zelfs genoodzaakt gebruik te maken van speciale
onorthodoxe technieken (links/rechts wissel [42], anteriorisatie met cement lateraal [40]) om deze
tekortkomingen enigszins op te vangen. Met de Richards protheses anderzijds wordt het haperen van
de patella aan de uitstekende proximale, laterale, mediale of distale randen van de trochlea in bijna alle
studies beschreven. De congruente onvrije articulatie vereist daarbovenop een perfecte alignatie en
leidt zo niet tot nog meer maltracking van de patella [11,44]. Niettemin rapporteert men in de lange
termijn studies een lange overleving en goede functionele resultaten [11,22,44].
Bij de nieuwere generatie protheses hebben enkel de Autocentric protheses al een lange termijn studie
ondergaan [5]. De overleving is minder dan die van de Richards, maar is verstoord door de keuze de
protheses frequent niet te cementeren [5]. Ook hier is de congruente articulatie verantwoordelijk voor
veel additionele chirurgie [46]. De functionele resultaten verschillen sterk tussen de onderzochte
publicaties.
Merchant toont aan dat men met de LCS prothese goede resultaten kan behalen [34]. De volgens hem
noodzakelijke restricties op activiteiten verminderen echter de voordelen van een PFA t.o.v. TKA. Het
kan en mag niet de bedoeling zijn deze patiënten het risico op een heroperatie te doen lopen door het
uitvoeren van een PFA met dezelfde functionele beperkingen als een TKA. Daarbovenop spreken
verschillende case-reports van onvoorspelbare ernstige complicaties met de zelfalignerende mobile
bearing patella [7,45]. Het is juist dit aspect van de prothese dat de congruente articulatie mogelijk zou
maken [34]. Dat dit niet kenbaar werd tijdens de studie van Merchant, ligt ongetwijfeld aan de zeer
beperkte populatie en follow-up. Zolang deze complexe patella ten koste gaat van de betrouwbaarheid
kan men besluiten dat er geen argument is voor de LCS prothese [7,45].
Men behaalt consequent goede resultaten met de Avon prothese en dit niet alleen in de literatuur maar
ook in de praktijk [30]. Het design van de Avon prothese verschilt sterk met de 1ste
generatie en revisie
van een oudere PF prothese naar een Avon lijkt prothesegerelateerde complicaties te verhelpen [19].
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 37
De goede tracking van de patella wordt verzekerd door de genuanceerde brede articulatie met vrijheid
in extensie en vastgrijpen in flexie [1,2]. Het onlay aspect laat een correcte plaatsing toe op
pathologische trochlea‟s al is dit ten koste van extra bot [18]. Verder is de Avon de enige PF prothese
met in vivo bewijs dat deze de normale biomechanica van de knie nauwelijks wijzigt [20].
Custom protheses bieden verscheidene voordelen t.o.v. standaard protheses. De individuele pasvorm
laat toe heel botsparend te werken en de prothese telkens correct te plaatsen. De chirurgie neemt
minder tijd in beslag en heeft een kortere leercurve [10,38,39]. Van de twee onderzochte custom
protheses toont de KineMatch de beste resultaten met enkel goede/excellente resultaten en zonder
complicaties [38]. Men rapporteert frequent slijtage van de patella bij de Performa prothese en dit na
slechts een korte follow-up [10]. Men kan zich daarbij afvragen of custom protheses niet louter een
herbedekking zijn van het PF gewricht en dus niets wijzigen aan de onderliggende trochleaire
dysplasie en zo predisponeren tot slijtage. Sisto en Sarin beschrijven bij de KineMatch prothese echter
de variabele dikte van de trochlea. Hoe oppervlakkiger de anatomische trochlea, hoe smaller de
trochlea prothese [38,39]. Ook worden andere wijzigingen zoals een grotere dikte lateraal vernoemd. De
KineMatch prothese grijpt dus ook enigszins oorzakelijk in. Verder roept ook het niet-cementeren van
de Performa trochlea vragen op als men aan de problemen bij de Autocentric protheses denkt [6]. Ten
slotte is het ook nog van belang dat beide custom prothese nog maar in elk één studie onderzocht
werden en dat ze een hogere kostprijs dan standaard protheses hebben.
Om een overzicht te bieden van alle protheses werden hieronder nog enkele tabellen opgesteld. De
eerste biedt een eenvoudige voorstelling van de status van elke prothese (tab. 21). De tweede
verzamelt beknopt de gepubliceerde resultaten van alle onderzochte studies (tab. 22).
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 38
PF prothese Geleverd onderzoek Resultaten Revisies
(zonder deze wegens de progressie
van OA TF)
Design fouten
(leidend tot complicaties) Mechanisch falen (slijtage of loosening)
Richards +++/++++
(Veel studies, lange FU, grote
populatie)
Matig, wisselend Frequent, wisselend Ja, frequent Ja, weinig
Lubinus +++
(Een prospectieve studie e.a.,
middellange tot lange FU, grote
populatie)
Slecht Frequent Ja, frequent Neen
Autocentric ++
(Enkele studies, middellange tot lange
FU, grote populatie)
Wisselend Frequent Ja, wisselend Ja, frequent loosening na
het niet cementeren van
de prothese
Avon ++/+++
(Een prospectieve studie e.a.,
middellange FU,
grote populatie)
Goed Weinig tot geen Ja, maar slechts één
melding van een lichte
prothesegerelateerde
complicatie [30]
Neen
LCS +
(Eén kleine studie met middellange
FU)
Goed Geen (in studies) Ja, enkel in case-reports
maar ernstig
Ja, enkel in case-reports
maar ernstig
KineMatch +
(Eén kleine studie met middellange
FU)
Zeer goed Geen Neen Neen
Performa +
(Eén kleine studie met middellange
FU)
Goed Weinig
(Patella, geen trochlea
protheses)
Ja, zie slijtage Ja, frequent (patella)
Tab. 21 Overzicht PF protheses
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 39
PF prothese Auteur n FU Resultaten
Richards Blazina et al.
1979 [9]
57 k (55 pt.),
(uit een serie van 85 k)
2j (8-42m) 78% van de patiënten “veel verbeterd”
9/85 revisie PFA, veel complicaties en add. chirurgie
Richards Krajca-Radcliffe en Coker
1996 [23]
16 k (13 pt.) 5,8j (2-18j) 88% voldoende, weinig complicaties
1 revisie PFA
Richards De Winter et al.
2001 [12]
26 k (24 pt.) 11j (1-20j) Gem. American Knee Society Score bij 21 k: 90 (65-100); subj. 9
exc., 7 goed, 4 verbeterd, 1 onveranderd
2/26 revisies naar TKA, 3/26 patellectomie
Richards Kooijman et al.
2003 [22]
45 k (43 pt.) 17j (15-21j) Gem. overlevingstijd tot revisie: 17,8j
35 k zonder revisie naar TKA: 86% goed/exc.
15,5% revisie PFA, 22% revisie naar TKA
Richards Cartier et al.
2005 [11]
79 k (70 pt.) 10j (6-16j) Alg. Knee Society Score: 77% exc., 14% matig en 9% gefaald
8 revisies naar TKA
Richards Van Jonbergen et al.
2010 [44]
181 k (157 pt.) 13,3j (2-30,6j) Cumulatieve overleving: 84% na 10j, 67% na 20j
veel add. chirurgie
13% revisie naar TKA, 7% revisie PFA
Lubinus Tauro et al.
2001 [41]
62 k (48 pt.) 7,5j (5-10j) 45% voldoende, overleving 65% op 8j
21 k (34%) revisie
Lubinus Smith et al.
2002 [40]
29 k (28 pt.) 4j (6-90m) 64% (23/36) voldoende, 17% onvoldoende en 19% revisies
Autocentric Argenson et al.
1995 [6]
66 k (62 pt.) 5,5j (2-10j) 84% voldoende; 70% tevreden; 10 revisies naar TKA
Autocentric Argenson et al. 57 k
(update van vorige studie
16,2j (12-20j) Cumulatieve SR (66 pt.): 58%, 29/57(66) revisie
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Resultaten | Protheses 40
PF prothese Auteur n FU Resultaten
2005 [5] [6])
Autocentric Van Wagenberg et al.
2009 [46]
24 k (20 pt.) 4,8j (2-11j) 30% tevreden, 21 add. interventies, 7 revisies naar TKA
Avon Ackroyd et al.
2007 [2]
(2005 [1])
83 k (63 pt.) 5,2 j (5-8j) 78%-80% goed; 6,5% vroege behandelbare complicaties; geen
revisies wegens prothese; 4,2% revisie wegens progressie OA TF;
88% overleving (pijn, LFU en revisie)
Avon Leadbetter et al.
2009 [24]
79 k (70pt.) 3j (2-6j) 84% goed, 90% pijnvrij; 5 k revisie waarvan 1 wegens instabiliteit
en 4 wegens progressie OA; 94% overleving
Avon Nicol et al.
2006 [35]
103 k (79 pt.) 7,1j (66-102m) 14% revisie; 12 k revisie wegens progressie OA TF, 1 k wegens
persisterende pijn en 1 wegens osteonecrose
(revisie
lubinus naar)
Avon
Hendrix et al.
2008 [19]
14 k (11 pt.) 5j (36-87m) Gem. Bristol Knee Score: 58 (36-86) → 79 (38-100)
2 revisies naar TKA wegens progr. OA TF, geen
complicaties/instabiliteit
LCS Merchant
2004 [34]
15 k (15 pt.) 3,75j (2,25-5,5j) 14/15 (93%) goed of excellent
geen revisies
KineMatch Sisto en Sarin
2006 [38]
25 k (22 pt.) 6j (32-119m) 18 excellent, 7 goed, geen complicaties, geen revisies
Performa Butler en Shannon
2009 [10]
22 k (21 pt.) 5j 5 complicaties door de patella prothese waarvan bij 1 revisie nodig,
verbetering gemiddelde WOMAC score (63,4 → 28,4), geen
revisies trochlea prothese
Tab. 22 Overzicht onderzochte publicaties
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Discussie | Welke prothese? 41
Discussie
Welke prothese?
Uit de analyse van de protheses kan men tot verschillende besluiten komen. Het doel van deze
systematische review was hoofdzakelijk de chirurg te helpen bij een wetenschappelijk onderbouwde
keuze van een PF prothese. De gerapporteerde bevindingen zouden dit moeten toelaten.
Zo kan men met het oog op complicaties alvast de Lubinus, Autocentric en LCS protheses uitsluiten.
De pasvorm van de Lubinus, de zeer onvrije articulatie van de Autocentric en de problematische
mobile bearing patella van de LCS zijn allen onoverkomelijke fouten van design. Verschillende
auteurs zijn reeds tot hetzelfde besluit gekomen [7,41,45,46]. De Richards protheses behoren eigenlijk
ook tot deze categorie, maar men zou ze nog eventueel kunnen kiezen omwille van de lange en in
zoveel studies bewezen overleving met goede functionele resultaten [11,22,44].
Er is echter geen gegronde reden om aan te nemen dat de nieuwere ontwerpen een minder lange
overleving zouden kennen. Dit laat als keuze nog de Avon, Performa en KineMatch protheses.
Aangezien de Performa een gelijkaardig concept heeft als de KineMatch, maar mindere resultaten
rapporteert en onverklaarde problemen met de patella vertoont, kan men beslissen ook deze uit te
sluiten. Het niet-cementeren van de trochlea wekt daarbovenop toch twijfel op voor wat betreft de
overleving.
De uiteindelijke opties zijn dus de Avon en de KineMatch prothese. De wetenschappelijk meest
correcte keuze is ongetwijfeld de Avon prothese, maar het concept van de custom protheses sluit
naadloos aan bij dat van PFA zelf. De kostprijs en de gezondheidseconomische impact werden niet
onderzocht in deze review, niettemin moet men rekening houden met de beduidend hogere kostprijs
van de KineMatch prothese [38]. Daarom is het nu aan Sisto en Sarin om met een case-control studie
de superieure resultaten van de custom aanpak ten opzichte van de Avon prothese te bewijzen.
Er zijn ook nieuwe protheses op de markt die nog niet konden opgenomen worden in deze review.
Enkelen van hen zouden betere opties kunnen zijn dan de Avon of de KineMatch prothese. Zo is het
zeer spijtig dat Lonner nog geen studie heeft gepubliceerd met resultaten van de Zimmer Gender
Solutions PFJ. Hij komt grotendeels tot dezelfde conclusies in zijn review over prothesedesign en
baseerde op die bevindingen het design [30]. Men kan evenwel de toekomstige resultaten van deze
nieuwe protheses toetsen aan die van de Avon of de KineMatch.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Discussie | Aandachtspunten voor de toekomst 42
Aandachtspunten voor de toekomst
Uit het geleverde onderzoek blijkt dat PFA niet louter een veelbelovend idee is maar een valide
therapie. Niettemin staan er PFA nog heel wat uitdagingen te wachten. Dit onderzoek leverde niet
alleen een overzicht van de beschikbare protheses op, maar liet ook toe bepaalde algemene
aanbevelingen en observaties op te stellen.
De bevindingen van Leadbetter et al. zijn noodzakelijke kennis voor ieder chirurg die overweegt een
PFA uit te voeren [26]. De korte exploratie van patiëntselectie in deze review was spijtig genoeg
onvoldoende om een volledige analyse toe te laten. In het onderzoek van de protheses werd wel
telkens de impact van zowel goede als slechte patiëntselectie geïllustreerd. Uit de resultaten van de
Avon prothese kan men afleiden dat zelfs met het gebruik van een goede prothese de progressie van
OA TF een belangrijk probleem vormt [35]. Deze complicatie kan niet verweten worden aan slechte
chirurgie of prothesekeuze, ze is louter en alleen het gevolg van inadequate patiëntselectie. Er is
duidelijk nog verder onderzoek nodig naar de rol die de etiologie speelt in de progressie van OA en het
mogelijke gebruik van andere detectiemethodes dan RX (MRI, genetisch, ...?) [25,43].
Op het gebied van prothese design is het laatste woord nog lang niet gevallen. Men kan wel op basis
van het geleverde onderzoek tot bepaalde conclusies komen. Zo ziet men wat betreft positionering
twee succesvolle strategieën. Ofwel gebruikt men een anterior resection design (onlay) zoals de Avon
prothese, ofwel een custom ontworpen prothese zoals de KineMatch [18,30]. Beide laten een correcte
plaatsing toe op dysplastische of degeneratieve trochlea‟s. Het is verder noodzakelijk dat de trochlea
telkens gecementeerd wordt [5]. Op het gebied van articulatie kan men vaststellen dat een congruente
en onvrije articulatie telkens tot problemen leidt. Merchant probeerde dit probleem te omzeilen door
een mobile bearing patella te gebruiken [34]. Deze complexe methode bracht ernstige complicaties met
zich mee [7,45]. Daarom moet men besluiten dat een vrijere articulatie zoals bij de Avon en de
KineMatch te verkiezen is zolang de prothese respectievelijk ofwel een voldoende extensie proximaal
en mediolateraal heeft ofwel over een gecustomiseerde vorm beschikt [18]. Ook lijkt het gebruik van
een standaard koepelvormige all-PE patella, compatibel met een revisie naar TKA, met de minste
problemen gepaard te gaan [2,30].
Deze bevindingen zijn grotendeels dezelfde als die van Grelsamer & Gould [18] en Lonner [30]. Deze
laatste wijst echter ook op het belang van geslachtspecifiek design voor vrouwen bij het design van de
Zimmer Gender Solutions PFJ. In de bestudeerde publicaties werd er echter weinig aanleiding daartoe
gevonden aangezien PFA reeds hoofdzakelijk bij vrouwen uitgevoerd wordt en dit zonder speciale
problemen. De meest recente studies rapporteren daarbovenop geen verschil in resultaten tussen de
geslachten [44]. Al bij al lijkt de geslachtsgebonden complicatie die Lonner rapporteert bij de Avon
prothese meer een probleem van „sizing‟ dan van gebrek aan geslachtsspecifiek design [30]. Ook
menen zowel Grelsamer et al. als Lonner dat asymmetrische protheses een opmars gaan maken. De
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Discussie | Aandachtspunten voor de toekomst 43
verhoogde laterale boord zou nog meer dan bij de symmetrische Avon prothese de tracking
bevorderen. Men mag echter niet vergeten dat de onlay Avon prothese reeds telkens in een lichte
externe rotatie geplaatst wordt zodat de laterale kant al meer naar anterieur staat.
Verder staat ook de rol van PF protheses ter discussie. Sommige auteurs zien PFA als een interim
procedure met vrijwel zeker een conversie naar TKA in de toekomst [5,11]. Anderen maken PFA dan
weer modulair met een unicompartimentele knie arthroplastie (UKA). Men gaat nog verder met de
Journey Deuce, een prothese die zowel het PF als het mediale TF compartiment bedekt [25]; dit omdat
de progressie van OA TF meestal mediaal plaatsvindt [35]. Het modulair maken van PF protheses en
de compatibiliteit met TKA verzekeren kan enkel aangemoedigd worden omdat deze deuren openen
en niet sluiten. Het gebruik van de Journey Deuce bij geïsoleerde PF OA gaat echter in tegen het
concept van PFA en kan enkel gezien worden als een stap terug.
Een andere ontwikkeling, meer conform het concept van PFA, is het uitvoeren van een beperkte
herbedekking van het PF gewricht met een zeer kleine trochlea prothese [37]. Provencher et al.
herstelden zo (in vitro) de normale drukverdeling in het PF gewricht. Dit zou eventueel kunnen
toelaten beperkte letsels met een zeer duidelijke etiologie nog weefselsparender aan te pakken. Men
kan hieruit besluiten dat nieuwe ontwikkelingen die aansluiten bij het concept van PFA zeker verder
onderzocht moeten worden.
Het onderzoek over PFA kent een gunstige evolutie. Steeds meer auteurs houden rekening met het
belang van patiëntselectie en adequate scoring instrumenten. Case-control studies blijven echter
grotendeels achterwege. Nieuwe studies over PF protheses zouden minstens moeten prospectief zijn,
een zeer actuele en correcte patiëntselectie hanteren en de SF-36 en de KOOS als evaluatie gebruiken
[26,36]. Meer informatie over de etiologie en de graad van PF OA door het gebruik van gevalideerde
classificatiesystemen zoals bv. die van Iwano [21] en Dejour [13,17] zou kunnen helpen de
indicatiestelling nog te verscherpen.
Het is bij deze aanbevelingen ook noodzakelijk om op enkele andere zwaktes van deze literatuurstudie
te wijzen. De waarde van een systematische review is maar zo groot als deze van de onderzochte
studies. Het ontbreken van case-control series en de onderlinge variatie van de onderzochte studies
ondermijnen de bewijskracht van deze vergelijkende analyse. PFA is echter een niche-ingreep
waardoor het onwaarschijnlijk is dat grote case-control studies ooit zullen opgezet worden. Mogelijks
laat het gebruik van meer gevalideerde scoring instrumenten in de toekomst een waardevolle
statistische meta-analyse toe van de functionele resultaten na PFA.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Discussie | Conclusie 44
Conclusie
Zowel de Avon als de KineMatch protheses zijn een goede keuze. Beide verzekeren goede functionele
resultaten en vermijden de complicaties die PFA een slechte naam bezorgden. Het is niet aangeraden
de LCS, Richards, Autocentric of Lubinus protheses nog te gebruiken. Er is nog plaats voor nieuwe PF
protheses mits deze conform zijn aan het concept van PFA, de aanbevelingen van deze review en die
van Lonner [30]. Nieuwe studies dienen een betere methodiek te hanteren dan tot hiertoe gebruikt werd
ondanks de relatieve zeldzaamheid van PFA. Strenge patiëntselectie blijft de voornaamste beslissende
factor voor een succesvolle uitkomst.
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Referentielijst | 45
Referentielijst
1. Ackroyd, C.E. "Development and early results of a new patellofemoral arthroplasty." Clinical
Orthopaedics and Related Research, 7-13 (2005).
2. Ackroyd, C.E., Newman, J.H., Evans, R., Eldridge, J.D.J. & Joslin, C.C. "The avon
patellofemoral arthroplasty - five-year survivorship and functional results." Journal of Bone
and Joint Surgery-British Volume 89B, 310-315 (2007).
3. Aglietti, P., Insall, J.N., Walker, P.S. & Trent, P. "New patella prosthesis - design and
application." Clinical Orthopaedics and Related Research, 175-187 (1975).
4. Arendt, E.A. "Dimorphism and patellofemoral disorders." Orthopedic Clinics of North
America 37, 593-599 (2006).
5. Argenson, J.-N.A.M.D., Flecher, X.M.D., Parratte, S.M.D. & Aubaniac, J.-M.M.D.
"Patellofemoral arthroplasty: An update." Clinical Orthopaedics & Related Research
November(2005).
6. Argenson, J.N.A., Guillaume, J.M. & Aubaniac, J.M. Is there a place for patellofemoral
arthroplasty. in 1995 Annual Knee-Society Meeting 162-167 (Lippincott-Raven Publ, Orlando,
Fl, 1995).
7. Arumilli, B.R., Ng, A.B., Ellis, D.J. & Hirst, P. "Unusual mechanical complications of
unicompartmental low contact stress mobile bearing patellofemoral arthroplasty: A cause for
concern?" The Knee 6, 6 (2009).
8. Becher, C., Renke, A., Heyse, T.J., Schofer, M., Tibesku, C.O. & Fuchs-Winkelmann, S.
"[patellofemoral arthroplasty--results of a nation-wide survey in germany and review of the
literature]." Z Orthop Unfall. 146, 773-781. Epub 2008 Dec 2012. (2008).
9. Blazina, M.E., Fox, J.M., Delpizzo, W., Broukhim, B. & Ivey, F.M. "Patellofemoral
replacement." Clinical Orthopaedics and Related Research, 98-102 (1979).
10. Butler, J.E. & Shannon, R. "Patellofemoral arthroplasty with a custom-fit femoral prosthesis."
Orthopedics 32, 81 (2009).
11. Cartier, P., Sanouiller, J.L. & Khefacha, A. "Long-term results with the first patellofemoral
prosthesis." Clinical Orthopaedics and Related Research, 47-54 (2005).
12. de Winter, W., Feith, R. & van Loon, C.J.M. "The richards type ii patellofemoral arthroplasty
- 26 cases followed for 1-20 years." Acta Orthopaedica Scandinavica 72, 487-490 (2001).
13. Dejour, H., Walch, G., Neyret, P. & Adeleine, P. "[dysplasia of the femoral trochlea]." Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76, 45-54 (1990).
14. Delanois, R.E., McGrath, M.S., Ulrich, S.D., Marker, D.R., Seyler, T.M., Bonutti, P.M. &
Mont, M.A. "Results of total knee replacement for isolated patellofemoral arthritis: When not
to perform a patellofemoral arthroplasty." Orthopedic Clinics of North America 39, 381-388
(2008).
15. Donell, S.T. & Glasgow, M.M.S. "Isolated patellofemoral osteoarthritis." The Knee 14, 169-
176 (2007).
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Referentielijst | 46
16. Farr Ii, J. & Barrett, D. "Optimizing patellofemoral arthroplasty." The Knee 15, 339-347
(2008).
17. Grelsamer, R.P., Dejour, D. & Gould, J. "The pathophysiology of patellofemoral arthritis."
Orthopedic Clinics of North America 39, 269-274 (2008).
18. Grelsamer, R.P. & Gould, J. "Patellofemoral resurfacing." Operative Techniques in
Orthopaedics 17, 244-249 (2007).
19. Hendrix, M.R.G., Ackroyd, C.E. & Lonner, J.H. "Revision patellofemoral arthroplasty: Three-
to seven-year follow-up." The Journal of Arthroplasty 23, 977-983 (2008).
20. Hollinghurst, D., Stoney, J., Ward, T., Pandit, H., Beard, D. & Murray, D.W. "In vivo sagittal
plane kinematics of the avon patellofemoral arthroplasty." The Journal of Arthroplasty 22,
117-123 (2007).
21. Iwano, T., Kurosawa, H., Tokuyama, H. & Hoshikawa, Y. "Roentgenographic and clinical
findings of patellofemoral osteoarthrosis. With special reference to its relationship to
femorotibial osteoarthrosis and etiologic factors." Clin Orthop Relat Res 252, 190-197 (1990).
22. Kooijman, H.J., Driessen, A. & van Horn, J.R. "Long-term results of patellofemoral
arthroplasty - a report of 56 arthroplasties with 17 years of follow-up." Journal of Bone and
Joint Surgery-British Volume 85B, 836-840 (2003).
23. KrajcaRadcliffe, J.B. & Coker, T.P. "Patellofemoral arthroplasty - a 2- to 18-year followup
study." Clinical Orthopaedics and Related Research, 143-151 (1996).
24. Leadbetter, W., Kolisek, F., Levitt, R., Brooker, A., Zietz, P., Marker, D., Bonutti, P. & Mont,
M. "Patellofemoral arthroplasty: A multi-centre study with minimum 2-year follow-up."
International Orthopaedics 33, 1597-1601 (2009).
25. Leadbetter, W.B. "Patellofemoral arthroplasty in the treatment of patellofemoral arthritis:
Rationale and outcomes in younger patients." Orthopedic Clinics of North America 39, 363-
380 (2008).
26. Leadbetter, W.B., Ragland, P.S. & Mont, M.A. "The appropriate use of patellofemoral
arthroplasty - an analysis of reported indications, contraindications, and failures." Clinical
Orthopaedics and Related Research, 91-99 (2005).
27. Leadbetter, W.B., Seyler, T.M., Ragland, P.S. & Mont, M.A. Indications, contraindications
and pitfalls of patellofemoral arthroplasty. in 73rd Annual Meeting of the American-Academy-
of-Orthopaedic-Surgeons 122-137 (Chicago, IL, 2006).
28. Lonner, J.H. Patellofemoral arthroplasty - pros, cons, and design considerations. in Joint
Annual Meeting of the Knee-Society/Association-of-Hip-and-Knee-Surgeons 158-165
(Lippincott Williams & Wilkins, New Orleans, LA, 2004).
29. Lonner, J.H. "Patellofemoral arthroplasty." Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons 15, 495-506 (2007).
30. Lonner, J.H. "Patellofemoral arthroplasty: The impact of design on outcomes." Orthopedic
Clinics of North America 39, 347-354 (2008).
31. Lubinus, H.H. "Patella glide bearing total replacement." Orthopedics 2, 119-127 (1979).
Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.
Referentielijst | 47
32. McAlindon, T.E., Snow, S., Cooper, C. & Dieppe, P.A. "Radiographic patterns of
osteoarthritis of the knee joint in the community: The importance of the patellofemoral joint."
Ann Rheum Dis 51, 844-849 (1992).
33. McKeever, D.C. "Patellar prosthesis. 1955." Clin Orthop Relat Res 404, 3-6 (2002).
34. Merchant, A.C. "Early results with a total patellofemoral joint replacement arthroplasty
prosthesis." Journal of Arthroplasty 19, 829-836 (2004).
35. Nicol, S.G., Loveridge, J.M., Weale, A.E., Ackroyd, C.E. & Newman, J.H. "Arthritis
progression after patellofemoral joint replacement." The Knee 13, 290-295 (2006).
36. Paxton, E.W. & Fithian, D.C. "Outcome instruments for pateflofemoral arthroplasty." Clinical
Orthopaedics and Related Research, 66-70 (2005).
37. Provencher, M., Ghodadra, N.S., Verma, N.N., Cole, B.J., Zaire, S., Shewman, E. & Bach,
B.R., Jr. "Patellofemoral kinematics after limited resurfacing of the trochlea." J Knee Surg 22,
310-316 (2009).
38. Sisto, D.J. & Sarin, V.K. "Custom patellofemoral arthroplasty of the knee." Journal of Bone &
Joint Surgery, American Volume 88, 1475-1480 (2006).
39. Sisto, D.J. & Sarin, V.K. "Patellofemoral arthroplasty with a customized trochlear prosthesis."
Orthopedic Clinics of North America 39, 355-362 (2008).
40. Smith, A.M., Peckett, W.R.C., Butler-Manuel, P.A., Venu, K.M. & d'Arcy, J.C. "Treatment of
patello-femoral arthritis using the lubinus patello-femoral arthroplasty: A retrospective
review." Knee 9, 27-30 (2002).
41. Tauro, B., Ackroyd, C.E., Newman, J.H. & Shah, N.A. "The lubinus patellofemoral
arthroplasty - a five- to ten-year prospective study." Journal of Bone and Joint Surgery-British
Volume 83B, 696-701 (2001).
42. Tauro, B.A., CE; Newman, JH; Shah, NA. "Letter to the editor: Author‟s reply. ." J Bone Joint
Surg 84B, 307-308 (2002).
43. Tecklenburg, K., Dejour, D., Hoser, C. & Fink, C. "Bony and cartilaginous anatomy of the
patellofemoral joint." Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 14, 235-240 (2006).
44. van Jonbergen, H.-P.W., Werkman, D.M., Barnaart, L.F. & van Kampen, A. "Long-term
outcomes of patellofemoral arthroplasty." The Journal of Arthroplasty In Press, Corrected
Proof(2010).
45. van Jonbergen, H.P., Werkman, D.M. & Barnaart, A.F. "Dissociation of mobile-bearing
patellar component in low contact stress patellofemoral arthroplasty, its mechanism and
management: Two case reports." Cases J 2, 7502 (2009).
46. van Wagenberg, J.M., Speigner, B., Gosens, T. & de Waal Malefijt, J. "Midterm clinical
results of the autocentric ii patellofemoral prosthesis." Int Orthop 33, 1603-1608 (2009).
Bijlage I Verklarende woordenlijst
CoChr, cobalt-chroom: Een metalen legering waaruit de trochlea prothese
gemaakt wordt.
Dysplasie: Dysplasie van de trochlea kenmerkt zich vooral
door het oppervlakkiger en soms zelfs convex
worden van de trochleaire groeve en is sterk
gecorreleerd met het ontstaan van patellofemorale
osteoarthrose. [17]
FU, follow-up: De opvolging van de patiëntenstatus postoperatief.
Inlay: Hierbij verwijdert men de gewrichtsoppervlakte a
minima en bedekt men deze door een prothese om
zo de anatomische structuur te proberen herstellen.
KOOS, Knee Injury and Arthritis Outcome Scale: http://www.koos.nu
Lateral release: Het lossen van het lateraal retinaculum van de knie
om zo de lateraal trekkende krachten op de
patellofemorale articulatie te verminderen.
LFU, lost to follow-up: Het aantal patiënten dat men niet kon blijven
opvolgen.
Malalignment: Een algemene term voor condities die
predisponeren tot een foute positie en het slecht
tracken van de patella. [17]
Maltracking: Het volgen van een verkeerde baan door de patella
tijdens het articuleren van het patellofemoraal
gewricht.
Onlay: Hierbij verwijdert men de gewrichtsoppervlakte
zeer grondig en vervangt men deze door een
prothese om zo de anatomische structuur te
proberen herstellen.
Patellectomie: Het verwijderen van de patella om zo problemen
van het patellofemoraal gewricht te verhelpen.
PE, polyethyleen: Een kunststof waaruit de patella prothese gemaakt
wordt.
PF OA, patellofemorale osteoarthrose: Een chronische degeneratieve aandoening van
zowel het bot als het kraakbeen van het
patellofemoraal gewricht.
PFA, patellofemorale arthroplastie: Het vervangen van beide zijden van het
patellofemoraal gewricht met een prothese
bestaande uit een metalen trochlea en een
polyethylene patella.
SF-36, Short Form 36: http://www.sf-36.org
TF OA, tibiofemorale osteoarthrose: Een chronische degeneratieve aandoening van
zowel het bot als het kraakbeen van het
tibiofemoraal gewricht.
TKA, totale knie arthroplastie: Het vervangen van het totale kniegewricht door
een prothese.
UKA, unicompartimentele knie arthroplastie: Het vervangen van één zijde van het tibiofemoraal
gewricht door een prothese.
Bijlage II Chirurgische procedure van de Avon PF prothese
The information contained in this documentis intended for healthcare professionals only.
AvonTM Patello-Femoral ArthroplastySurgical Protocol
Orthopaedics
Table of Contents
Introduction 2
Post-Op Instructions 3
Indications 3
Surgical Technique 4
Facilitating Accurate 9Patella Tracking
Clinical Results 10
Product Catalog Information 11
References 12
Isolated patello-femoral arthritis occursin up to 10% of patients with arthriticsymptoms in the knee joint1,2,3.Conservative treatment is reasonablyeffective in improving the symptoms,but eventually when the articular cartilage has completely eroded, thesymptoms may become intrusive.Typically, there is swelling and givingway of the joint, difficulties with stepsand stairs. Finally, negotiating hills increases the severity of the symptoms.
In the past patellectomy has been acommon treatment which leaves theknee joint significantly weakened, andthe clinical results are excellent in lessthan 50% of cases 4.
The AvonTM Patello-Femoral ArthroplastyDesigned and developed by Mr. Christopher E. Ackroyd FRCS, Avon Orthopaedic Centre, Bristol, UK
The Avon™ Patello-Femoral JointArthoplasty is designed to reproduceaccurately the congruity of the naturalpatello-femoral joint throughout itsrange of movement and to facilitate central tracking of the patella in thetrochlear groove.
• The trochlear surface is broad proximally to allow free movementof the patella in extension.
• The femoral component can betranslated laterally and placed in 3-6º of external rotation to reducelateral overload.
• The trochlear funnels to capture thepatella as flexion occurs, facilitatingcentral tracking.
• Contact of the patella with thetrochlear is maintained up to 100º 5,6,17,18,19.
Development of the total knee replacement has shown that the patello-femoral joint can be successfullyreplaced. Modern joint replacements,where the biomechanics of the patello-femoral joint have been taken into consideration, are now giving excellentresults5,6.
Isolated patello-femoral arthroplastieshave been available for some years, butlittle attention has been paid to the congruity of the patello-femoral jointand the tracking of the patella.Reasonable results can be obtained from the earlier designs, but they tend to deteriorate with time and do notapproach those of the total joint replacement7,8,9,10,11,12,13,14,15,16.
Introduction
2
Post-Operative Instructions
Post-operative rehabilitation is similar to cases undergoing total knee replacement.Surgeons will notice that rehabilitation is considerably faster than with a total knee replacement. Suction drains should be removed at 24 hours. Ice and anti-inflammatory analgesics should be used regularly to reduce pain and swelling for at least two to three weeks. If flexion is slow to develop within two to three days,then continuous passive motion can be helpful.
The patients are generally able to get up and walk on the first post-operative day and start an active range of knee movement. Ninety degrees of knee movement isgenerally achieved within 4-6 days and the patients can be discharged within thisperiod.
Occasionally patients are slow to mobilize7, in which case more intensive rehabilitation is required. If there is a significant hemarthrosis, then an early arthroscopic wash out is advised. If more than 90 degrees of movement has not been obtained within four weeks, then admission for manipulation and intensiverehabilitation is essential.
Indications
Patients who have isolated patello-femoral arthritis with intrusive symptoms whichhave not been controlled by conservative management can obtain good results fromthis procedure. Radiological screening with a weight bearing antero-posterior andweight bearing lateral view with a tangential patello-femoral view at 30º of flexioncan identify patients eligible for the procedure.
The arthritic disease should be confined to the patello-femoral joint with a substantially normal tibio-femoral joint. The final decision however has to be madeat the time of arthrotomy. Small areas of local chondral damage on the medial or lateral femoral condyles of the tibio-femoral joint are acceptable and may be treatedby a local chondrectomy. It is essential that the menisci and cruciates are intact andthat there is a good range of movement in the joint. Like all arthroplasties, successdepends on careful selection of appropriate cases, a technically competent procedureand carefully controlled rehabilitation.
3
4
Surgical Technique1
4
3
2
The patient is prepared for total kneereplacement surgery. A leg holder allowssupport of the leg for easy adjustment.A tourniquet is generally used. A medialparapatellar incision is preferred.
The incision is made with the kneeflexed to 90 degrees. It should be extended to the tibial tubercle and thecapsule incised on the medial side. Careshould be taken not to damage themedial meniscus during division of thesynovium. The lateral flap should bereleased to enable the fat pad and thepatella to be everted. Be careful to avoiddamage to the anterior meniscal andcruciate structures.
The patella is everted laterally to exposethe anterior aspect of the knee joint. Thesynovium around the edge of the patellais incised to define the edges. Release ofthe lateral retinaculum from the lateralmargin of the patella and osteophyte isalways required. (A peri-patella release).
A notchplasty may be required toremove notch osteophytes, confirmingthe integrity of the cruciate ligaments.
The index finger is inserted into thenotch to ensure a smooth arch and adequate space for the cruciate ligaments.
The anterior aspect of the femur shouldbe exposed by incision of the anteriorsynovium of the supra patella pouch.
The flaps are elevated to geta good view of the anteriorcortex of the femur.
56430-1-001
Avon AnteriorCutting Guide
6430-1-450
Extra Medullary FemoralAlignment Guide
6430-1-400
Femoral AlignmentRod Tower
5800-4-125
1/8" Diameter Drill
6430-1-010
Avon Guide Rod
6784-8-145
1/8" Diameter Pins
6633-8-052
Anterior ReferenceIndicator
Surgical Technique
5
8
7
6
Place the anterior cutting guide onto thefemoral condyles so that the flat surfaceis parallel to the anterior cortex of thefemur. This is facilitated by the saddle of the guide which is placed in the notchof the femur. The two inferior skids provide a reference for placement againstthe posterior aspect of the condyles,although this cannot be easily seen withthe limited incision that is generally used.
The extra medullary femoral alignmentguide rod and tower are designed toassist in obtaining accurate alignment.This should be in line with the anteriorcortex of the femur in the lateral sagittalplane. A 1 ⁄8" diameter hole is drilled intothe intramedullary canal through thecentral drill guide of the cutting blockand the intramedullary rod inserted.
Final positioning of thefemoral cutting block isconfirmed with respect to rotation.
The height of the trochlea is assessedusing the anterior reference indicatorwhich measures the exit point of theanterior resection using the superiorsurface of the cutting block. The cutshould pass just beneath the deepestpart of the groove, exiting parallel to the anterior cortex.
Attention should be made to ensuring that there is 3-6º of external rotation ofthe block on the femur. Internal rotation may lead to mal- tracking andoverload and should be avoided. Whensatisfactory alignment has been achievedthe position of the block is fixed with two 1 ⁄8" diameter pins. The lateral pinshould be inserted first to minimizeinternal rotation of the block. The extramedullary tower is now unscrewed.
6 Anterior Cutting Guide
6430-1-002 2mm6430-1-003 4mm6430-1-008 6mm
Avon Femoral DrillTemplates
6430-1-050 Extra Small6430-1-100 Small6430-1-200 Medium6430-1-300 Large
6430-1-009
Avon 4.5 Drill
6633-7-605
Pin Puller
Avon Femoral Trials
6430-1-051 Extra Small6430-1-101 Small6430-1-201 Medium6430-1-301 Large
6430-1-006
Femoral Impactor
6784-8-145
1⁄8" Diameter Pin
Surgical Technique9
11
10
If the zero position of the cutting guideproduces a resection which removes toomuch bone, then the 2mm, 4mm or6mm plates may be added to raise thelevel of the cut so that notching of theanterior femoral cortex does not occur.If in doubt, always use a thicker cuttingplate to remove the minimum amountof bone; more can be removed later ifrequired.
Once a satisfactory resection of the anterior trochlea has been achieved,place the Trial Template onto the cutbone surface. Sizing is correct when agap of 2mm is present between the template and the anterior part of theintercondylar notch. This will allow athin bridge of intact articular cartilagebetween the intercondylar notch and the posterior edge of the prosthesis.
The articular cartilage underlying thearea of the template is removed so thatthe prosthesis can be inset close to thearticular edge. This can be lifted off thesub-condylar bone using an osteotomeheld in both hands and moved verticallyacross the surface. The osteotome isused to complete the removal at the tip of the prosthesis.
The articular cartilage atthe edge of the template ismarked with a pen.
76633-7-855
Patella Caliper
6633-7-736
Patella ResectionGuide
6633-7-744
Patella Clamp
6776-8-945
Patella TemplateAttachment
Patella Drilling Templates
6776-8-901 Small/Large6776-8-903 Medium
6776-8-909
Patella Drill6633-7-738
Patella Stylus
Avon Patella Trials
6430-1-020 Small6430-1-030 Medium6430-1-040 Large
Surgical Technique12
14a
13 The four guide holes in the template are drilled with the 4.5mm drill toaccommodate the fixation studs of theimplant. The template is then removedand the trial prosthesis impacted intoposition to provide a correct fit. The inferior stud is inserted first. The prosthesis is punched into position in the line of the long axis of the femur. Theposition of the impactor is then increasedto 30º, then to 70º and finally to 90º withthe second flat surface of the punch.
The Patella.
The soft tissue attachmentsat the periphery of thepatella are incised to expose the insertions ofthe quadriceps and patella tendons. The lateral patello-femoral ligament is incisedand released close to thefemur avoiding the
The bone is then shaped to provide asmooth transition between the anteriorsurface of the femur and the curved part of the condyles. This is easily donewith the edge of the oscillating saw,osteotome or a bur. The fit is checkedwith the template. Once a perfect fit has been achieved the femoral templateis punched into position and securedusing four pins.
geniculate arteries. An importantrelease of the lateral retinaculum is performed on the lateral margin of thepatella from the proximal quadricepstendon down to the distal patella tendon. Sufficient release should be performed so that the patella movesfreely both medially and laterally.(A sub periosteal Peri-patella release).
The height of the patella is measuredwith the calipers. (Measurement A,Step 14b). Allowance is made for thepatella wear. The patella cutting guide is positioned so that after allowing forthe worn bone and cartilage, between6mm and 11mm of the patella isremoved. This is equivalent to the thickness of the prosthesis and when the prosthesis is implanted should correct restoration of patellar height.A minimum of 12mm of patella boneshould always be left after the resection.
14b
Area to beremovedto achieveproper fit.
8 6430-1-006
Femoral Impactor
Femoral Prostheses
6430-0-050 Extra Small6430-0-100 Small6430-0-200 Medium6430-0-300 Large
Patella Prostheses
6430-0-020 Small6430-0-030 Medium6430-0-040 Large
6633-7-744
Patella Clamp
6633-7-746
Clamp Attachment
Surgical Technique15a
17
16The patella is reduced and the trackingchecked to assess stability of the patellain the femoral groove while the knee isflexed through 120 degrees. The medialfacet of the patella should be in contactwith the femur throughout the range of movement. The ‘rule of no thumb’is applied by ensuring that tracking is stable without pressure from the thumb.If tracking is not perfect, further releaseof the retinaculum from the edge of thepatella should be performed. The stitchtest helps to judge the patella tracking.
Once satisfactory tracking has been confirmed, bone cement is applied tothe cut anterior femoral surface and the patella, using a cement gun (with an oblique cut to the nozzle) to pressurize the cement.
The Femoral Impactor and PatellaClamp are used to seat the femoral and patellar prostheses. A final check of satisfactory patella tracking is made
An oscillating saw is used to make thecut and the residual bone thicknesschecked with the calipers (MeasurementB, Step 14b). Apply and centralize thePatella Drill Template and drill the threepeg holes. The appropriate patella trial isinserted (small, medium, large) and therestored height is checked (MeasurementC, Step 14b). The thickness of the patella prostheses are: Small 9mm,Medium 9.5mm and Large 10mm.
If there is persistent mal-alignment of the patella,then it may be necessary toconsider bony or soft tissuerealignment using the Rouxor Elmslie techniques. If thisis felt to be inadvisable, thenthe surgeon should proceedto a total joint replacementwhich will allow correctionof tibial rotation.
and the wound is closed in the usual way.
Ensure there is no edgeimpingement of the medialborder of the patella on thefemoral condyle at 120º flexion. The flat odd facet ofthe button should present asmooth surface at this point.
15b
9
Post-OpSame patient post-operative X-ray
A/P Lateral Tangential 30º
A/P
Pre-Op
Typical pre-operative X-ray of a patient with severe osteo-arthritis of the patello-femoral joint
Lateral Tangential 30º
Case History
To Facilitate Accurate Patella Tracking
1. Femoral component positioned in slight external rotation (maximum 6º)
2. Femoral component positioned slightly lateral (1-2mm) to the intercondylar mid-line.
3. Anterior cut parallel to the anterior femoral cortex to avoid elevating the trochlear.
4. Release the patello-femoral fold close to the femur.
5. Lateral retinaculum dissected off the lateral osteophyte of the patella to release the lateral retinacular contracture.(A sub periosteal Peri-patella release).
6. Patella measured prior to resection to achieve approximate reconstruction of the original patella thickness.
7. Patella jig positioned so patella resection is symmetrical.
8. Residual patella bone thickness of 12-15mm to reduce the potential for overstuffing of the joint.
9. At full extension, flip the replaced patella at 90º to the trochlear. The retinaculum should be loose enough to allow the edge of the patella to reach medial to the mid-line of the trochlear grove. (Flip test).
10. Shape of the trochlea allows unconstrained movement in extension. The patella is then captured by the groove as the knee flexes to 90º.
11. The patella dome has a 3mm medial offset.
12. The medial patella facet should remain in contact with themedial trochlear and femoral condyle throughout the fullrange of motion. The patella odd facet will bear against themedial femoral condyle in deep flexion (over 110º ). Thereshould be no impingement as the patella rotates internally at 120º and flexion.
13. If any tendency is observed for the medial facet to lift from the femoral trochlear, then a further release of the lateral retinaculum from the border of the patella should be performed. A mid lateral release is avoided to prevent damage to the lateral retinacular vessels and soft tissue hematoma. (This considerably slows recovery).
14. If tracking is not perfect, then a single stitch can be appliedto the mid-point of the retinaculum and the trackingreassessed. This simulates wound closure. (Stitch test).
15. If lateral mal-alignment persists then consider tibial tubercular repositioning or revert to a total knee placement.
10
The Avon™ Patella has now been available for over five years, since September 1996.
The results to date have shown that for the appropriate indications there is considerable
improvement in pain and function as assessed by pain scores and the Bartlett and Oxford
function scores. The results at 2 years are similar to those obtained from total knee
replacement.
At 5 years the results to date show that very good function has been maintained. There
have been very few complications attributable to the arthroplasty and no documented
cases of wear or loosening. Disease progression in the tibio-femoral joint has occurred in a
small number of cases. Results suggest this can occur in about 6% of cases. For those with
medial progression, a unicompartmental arthroplasty can be inserted, provided the A.C.L. is
intact and the lateral compartment is in perfect condition. Alternatively, proceed to revision
with a total knee especially in lateral compartment progression18.
Clinical Results
Avon Patella Instrument Tray
6430-2-200
Preparation and Trial Trays
11
Patella Instrument Tray
6430-2-100
Preparation and Trial Trays
Patella Instruments6776-8-901 Patella Drilling Template Small/Large6776-8-903 Patella Drilling Template Medium6776-8-945 Patella Template Attachment6776-8-909 Patella Drill with Stop6633-7-736 Patella Resection Guide II6633-7-744 Monogram Patella Clamp6633-7-746 Clamp Attachment6633-7-738 Patella Resection Stylus Guide6633-7-855 Patella Caliper6633-8-052 Anterior Reference Indicator
Trays6430-2-100 Patella Instrument Tray6430-2-200 Avon™ Patella Instrument Tray8000-0200 Xcelerate™ Double High Case
Avon™ Components6430-0-050 Avon™ Femoral Component Extra Small6430-0-020 Avon™ Patella Component Small6430-0-100 Avon™ Femoral Component Small6430-0-030 Avon™ Patella Component Medium6430-0-200 Avon™ Femoral Component Medium6430-0-040 Avon™ Patella Component Large6430-0-300 Avon™ Femoral Component Large
For more information, contact your local Stryker Representative.
Product Catalog InfoAvon™ Instruments6430-1-001 Avon™ Anterior Cutting Guide6430-1-002 Avon™ Anterior Cut Guide - 2mm Plate6430-1-003 Avon™ Anterior Cut Guide - 4mm Plate6430-1-008 Avon™ Anterior Cut Guide - 6mm Plate6430-1-400 Femoral Alignment Guide6430-1-450 Femoral Long Alignment Rod6784-8-145 Mod 1/8” Pins5800-4-125 Gray Bone Drill 1/8” (3.2mm) x 8” Long6430-1-020 Avon™ Patella Trial Small6430-1-030 Avon™ Patella Trial Medium6430-1-040 Avon™ Patella Trial Large6430-1-006 Femoral Impactor6430-1-009 Avon™ 4.5mm Drill6430-1-010 Avon™ Long Alignment/Intramedullary Rod6430-1-050 Avon™ Drill Template Extra Small6430-1-100 Avon™ Drill Template Small6430-1-200 Avon™ Drill Template Medium6430-1-300 Avon™ Drill Template Large6633-7-605 Pin Puller6430-1-051 Avon™ Femoral Trial Extra Small6430-1-101 Avon™ Femoral Trial Small6430-1-201 Avon™ Femoral Trial Medium6430-1-301 Avon™ Femoral Trial Large
325 Corporate DriveMahwah, NJ 07430t: 201 831 5000
www.stryker.com
The information presented in this brochure is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. Alwaysrefer to the package insert, product label and/or user instructions before using any Stryker product. Products may not beavailable in all markets. Product availability is subject to the regulatory or medical practices that govern individual markets.Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area.
Products referenced with TM designation are trademarks of Stryker.Products referenced with ® designation are registered trademarks of Stryker.
Literature Number: LAKST REV.3GC/CS 2.5M 06/04
Copyright © 2004 StrykerPrinted in USA
References
1 McAlindon TE, Snow S, Cooper C, Dieppe PA.Radiographic pattern of osteo-arthritis of the knee jointin the community: The importance of the Patello-femoral joint. Annals of Rheumatic Diseases. 1992; 51:844-849
2 Davis AP, Vince AS, Shepstone L, Dnell ST, GlasgowMM. The Radiologic prevalence of patello-femoralosteoarthritis. Clin Orth 2002 in press.
3 Noble J, Hamblen DL. The Pathology of the degeneratemeniscus lesion. J Bone Joint Surg (Br) 1975; 57-B:180-186.
4 Ackroyd CE., Polyzoides AJ. Patellectomy forOsteoarthritis: A study of 81 patients followed for 2 to22 years. J Bone Joint Surg (Br) 1978; 60-B: 353-7.
5 Black DL, Cannon SR, Hilton A, Bankes MJK, BriggsTWR. The Kinemax Total Knee Arthroplasty. J BoneJoint Surg (Br) 2001; 83-B: 359-363.
6 Harwin SF. Patello-femoral complications in symmetrical Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 1998; 13:153-162.
7 McKeever DC. Patellar prosthesis. J Bone Joint Surg(Am) 1955; 37-A: 1074-1084. page 136, paper 711.
8 Arcerio RA, Major MC, Toomy HE. Patello-femoralarthroplasty: a three to nine year follow-up study. ClinOrthop 1996; 330: 130-151.
9 Argenson J-NA,Guillaume J-M, Aubaniac J-M. Is therea place for patello-femoral arthroplasty? Clin Orhtop 1995; 321: 162-167.
10 Cartier P, Sanouiller JL, Grelsamer R. Patello-femoralarthroplasty: 2-12 year follow-up study. J Arthroplasty.1990; 5: 49-55.
11 Krajca-Radcliffe JB, Coker TP. Patello-femoral arthroplasty: a 2 to 18 year follow-up study. ClinOrthop 1996; 330: 145-151.
12 Lubinus HH. Patella glide bearing total replacement.Orthopaedics 1979; 2: 119-127. Rating Systems in TotalKnee Arthroplasty. Proceedings of the European
13 Smith AM, Peckett WRC, Butler-Manuel PA, VenuKM, d`Arcy JC. Treatment of patello-femoral arthritisusing the Lubinus patello-femoral arthroplasty: A retrospective review. The Knee 2002; 9: 27-30.
14 Tauro B, Ackroyd CE, Newman JH, Shah NA. The Lubinus patello-femoral arthoplasty. J Bone Joint Surg(Br) 2001; 83-B: 696-701.
15 Witvoet J, Benslama R, Orengo P, et al. Gueparfemoro-patellar prosthesis: description: initial results.Rev Chir Orthop Reparatice Appar Mot 1983; 69(Suppl II): 156-158.
16 Witvoet J. Etat Actuel des Prostheses Femoro-patellaires. In Chasiers d`enseignement de la Sofcot.Expansion scientifique Francaise. 1994; 46: 79-92.
17 Goodfellow J, Hungerford DS, Zindel M. Patello-femoral joint mechanics and pathology. J Bone JointSurg (Br) 1976; 58-B: 287-290.
18 Ackroyd CE, Newman JH. The Avon Patello-FemoralArthroplasty – Development and early results. J BoneJoint Surg (Br) 2001; 83-B: Sup. II 146.
19 Ackroyd CE, Newman JH. The Avon Patello-Femoral Arthroplasty Two to Five year results. J Bone Joint Surg(Br) 2003; 85-B: Sup. in press.
20 Bach CHM, Steingruber I, Nogler M, Orgon M,Wimer C, Cristmer M. Assessment of Rating Systemsin Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2001;83-B: Sup. II, 244.
21 Feller JA, Bartlett RJ, Lang DM. Patellar Resurfacingversus retention in Total Knee Arthroplasty. J BoneJoint Surg (Br) 1996; 78-B: 226-8.
22 Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A.Questionnaire on the perceptions of patients aboutTotal Knee replacement. J Bone Joint Surg (Br) 1998;80-B: 63-9.
Bijlage III Toestemming voor het gebruik van afbeeldingen en tabellen
The Journal of Bone & Joint Surgery
Alle afbeeldingen en tabellen mogen gebruikt worden in een thesis.
http://journals.jbjs.org.uk/tools/reprints.dtl
The Journal of Arthroplasty
Licensee: Felix Gremonprez
License Date: May 01, 2010
License Number: 2420361131752 Publication: The Journal of Arthroplasty
Title: Early results with a total patellofemoral joint replacement arthroplasty prosthesis
Type Of Use: Thesis / Dissertation
Orthopedic Clinics of North America
Licensee: Felix Gremonprez
License Date: May 01, 2010 License Number: 2420361484061
Publication: Orthopedic Clinics of North America
Title: Patellofemoral Arthroplasty: The Impact of Design on Outcomes
License Number: 2420370256794
Publication: Orthopedic Clinics of North America
Title: Patellofemoral Arthroplasty in the Treatment of Patellofemoral Arthritis: Rationale and Outcomes in Younger Patients
Licensee: Felix Gremonprez License Date: May 01, 2010
License Number: 2420370346997
Publication: Orthopedic Clinics of North America
Title: Patellofemoral Arthroplasty with a Customized Trochlear Prosthesis
The Knee
Licensee: Felix Gremonprez
Order Date: May 01, 2010 Order Number: 500564940
Publication: The Knee
Title: Unusual mechanical complications of unicompartmental low contact stress mobile bearing patellofemoral arthroplasty: A
cause for concern?
Type of Use: Thesis / Dissertation
International Orthopedics
Licensee: Felix Gremonprez
License Date: May 01, 2010
License Number: 2420370848290 Publication: International Orthopaedics
Title: Midterm clinical results of the Autocentric II patellofemoral prosthesis
Type Of Use: Thesis/Dissertation
Volgende auteurs gaven nog geen toestemming voor het gebruik van afbeeldingen: Cartier et al. [11], Arumilli et
al. [7] en Butler en Shannon [10]. Zouden deze bezwaar optekenen tegen het gebruik van hun afbeeldingen, dan
zullen deze onmiddellijk verwijderd worden.