conclusieAls men bij een patiënt een extreme verhoging van se-rum-ACE-activiteit vindt (meer dan 3 maal de boven-grens van normaal), moet men in de eerste plaats den-ken aan familiaire ACE-hyperactiviteit. Dit vermoedenkan men bevestigen als men bij een eerstegraadsfami-lielid ook een extreem verhoogde serum-ACE-activiteitaantoont. Als deze bevinding gedaan is, kan de patiëntgerustgesteld worden en dient de ACE-waarde terzijdegelegd te worden; deze dient dan niet bij te dragen aanhet verdere therapeutische of diagnostische beleid bij depatiënt. Inmiddels hebben wij vernomen dat er nog 4Nederlandse families zijn waarin familiaire ACE-hyper-activiteit gevonden is. Dit fenomeen lijkt derhalve, al-thans in Nederland, niet extreem zeldzaam te zijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractFamilial hyperactivity of angiotensin-converting enzyme(ACE). – An extremely high level of serum angiotensin-con-verting enzyme (ACE) activity was found in eight individuals,women aged 31, 60, 42 and 67 years, and men aged 50, 47, 23and 50 years. They had consulted a specialist due to a widerange of non-specific complaints or abnormalities (fatigue, dys-pnoea, arthralgia, kidney stones with high urinary calcium,neurological symptoms and an elevated blood alkaline phos-phatase activity level). As each of these complaints could bea symptom of sarcoidosis, the ACE activity was measured.However, sarcoidosis was not diagnosed in any of these pa-tients. A subsequent analysis revealed that all eight individualshad family members with a similar elevation of ACE. There-fore, the increase in ACE activity was familial. Patients withthis disorder have serum ACE levels of between 3 and 7 timesthe upper limit of normal, whereas in the case of sarcoidosis,serum ACE levels rarely exceed three times this limit. FamilialACE hyperactivity is not accompanied by clinical symptoms. It

is caused by a point mutation in the ACE gene, which resultsin the cell-bound ACE being more readily loosened from thecell surface into the circulatory system.

literatuur1 Allen RK. A review of angiotensin converting enzyme in health and

disease. Sarcoidosis 1991;8:95-100.2 Okabe T, Fujisawa M, Yotsumoto H, Takaku F, Lanzillo JJ,

Fanburg BL. Familial elevation of serum angiotensin convertingenzyme. Q J Med 1985;55:55-61.

3 Luisetti M, Martinetti M, Cuccia M, Dugoujon JM, De Rose V,Peona V, et al. Familial elevation of serum angiotensin convertingenzyme activity. Eur Respir J 1990;3:441-6.

4 Kramers C, Deinum J. Verhoogde serumactiviteit van angiotensi-neconverterend enzym (ACE): aanwijzing voor sarcoïdose? Een‘Bayesiaanse’ aanpak. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:473-6.

5 Kramers C, Danilov SM, Deinum J, Balyasnikova IV, ScharenborgN, Looman M, et al. Point mutation in the stalk of angiotensin-con-verting enzyme causes a dramatic increase in serum angiotensin-converting enzyme but no cardiovascular disease. Circulation2001;104:1236-40.

6 Cambien F, Poirier O, Lecerf L, Evans A, Cambou JP, Arveiler D,et al. Deletion polymorphism in the gene for angiotensin-convertingenzyme is a potent risk factor for myocardial infarction. Nature1992;359:641-4.

7 Staessen JA, Wang JG, Ginocchio G, Petrov V, Saavedra AP,Soubrier F, et al. The deletion/insertion polymorphism of the angio-tensin converting enzyme gene and cardiovascular-renal risk. JHypertens 1997;15(12 Pt 2):1579-92.

8 Keavney B, McKenzie C, Parish S, Palmer A, Clark S, YoungmanL, et al. Large-scale test of hypothesised associations between theangiotensin-converting-enzyme insertion/deletion polymorphismand myocardial infarction in about 5000 cases and 6000 controls.International Studies of Infarct Survival (ISIS) Collaborators.Lancet 2000;355:434-42.

9 Woodman ZL, Oppong SY, Cook S, Hooper NM, Schwager SL,Brandt WF, et al. Shedding of somatic angiotensin-converting en-zyme (ACE) is inefficient compared with testis ACE despitecleavage at identical stalk sites. Biochem J 2000;347 Pt 3:711-8.

10 Eyries M, Michaud A, Deinum J, Agrapart M, Chomilier J, KramersC, et al. Increased shedding of angiotensin-converting enzyme bya mutation identified in the stalk region. J Biol Chem 2001;276:5525-32.

Aanvaard op 19 november 2002

510 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

Casuïstische mededelingenPapillaire hyperplasie van de schildklier bij cytologische punctie envriescoupediagnostiek aangezien voor papillair schildkliercarcinoom

e.r.flikweert, w.a.h.nugteren en a.d.groote

Martini Ziekenhuis, Van Swietenlaan 4, 9728 NZ Groningen.Afd. Algemene Heelkunde: mw.E.R.Flikweert, assistent-geneeskundi-ge; W.A.H.Nugteren, chirurg.Afd. Pathologie: A.D.Groote, patholoog.Correspondentieadres: W.A.H.Nugteren (w.a.h.nugteren@mzh.nl).

Zwellingen van de schildklier komen relatief vaak voor,met name bij vrouwen. De enkelvoudige voelbare nodusvan de schildklier heeft een grotere kans op maligniteit(5%) dan het multinodulaire struma (1%).1 Doel van dediagnostiek bij een solitaire zwelling van de schildklier is dan ook het uitsluiten van maligniteit. Cytologisch

onderzoek van een aspiraat speelt hierbij een bepalenderol als eerste diagnostische stap.1 Hoewel het folliculaircarcinoom niet op basis van het cytologische beeldgediagnosticeerd kan worden, geldt dit voor de andereschildkliercarcinomen wél. Het cytologisch beeld vanhet papillair carcinoom kent echter een valkuil, zoalsblijkt uit de volgende casus.

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 40-jarige vrouw, werd door de huisarts verwe-zen in verband met een zwelling in de hals. Patiënte had dezwelling zelf enkele weken tevoren ontdekt. Er waren geensystemische klachten. Zij was nooit in de hals bestraald. In defamilieanamnese bleek dat de moeder van patiënte hypothy-reoïdie had. Bij lichamelijk onderzoek was in de linker schild-klierkwab een zwelling palpabel met een diameter van 1 cm,vast elastisch van consistentie. Er waren geen vergrote lymf-

klieren palpabel. Bij laboratoriumonderzoek bleek euthy-reoïdie (thyreoïdstimulerend hormoon (TSH): 1,6 mE/l; vrij T3:4,0 pmol/l; vrij T4: 13 pmol/l); tevens waren geen antilichamenaantoonbaar. Echografisch onderzoek toonde een nodus in delinker schildklierkwab van 2 bij 1 cm.

Cytologische punctie van de nodus werd verricht. Het oor-deel over het punctaat luidde: ‘verdacht voor papillair schild-kliercarcinoom, hoewel de kernmorfologie niet geheel overtui-gend is’. Na bespreking in de orgaanwerkgroep Schildklier-tumoren besloot men tot hemithyreoïdectomie met vriescoupe-onderzoek. Peroperatief luidde de uitslag van het vriescoupe-onderzoek: ‘duidelijk papillaire laesie, geen psammoom-lichaampjes herkenbaar, beeld verdacht voor papillair schild-kliercarcinoom’ (figuur 1).

Op grond van deze uitslag werden een totale thyreoïdecto-mie en lymfklierdissectie links uitgevoerd. Het postoperatiefbeloop was ongecompliceerd. De paraffinecoupes van hetvriescoupemateriaal toonden een papillaire monomorfe cilin-dervormige epitheelproliferatie, die past bij hyperplasie. Bijhistologisch onderzoek van het operatiepreparaat werd verdereen cyste gezien, met deels papillomateus epitheel, echterzonder psammoomlichaampjes en kernvacuolen (figuur 2), diemen bij een maligniteit zou verwachten.

De conclusie luidde dat er geen maligniteit was, maar eenhyperplastische papillaire cysteuze nodus. In het lymfklier-dissectiepreparaat werd normaal lymfoïd weefsel gezien. Debevindingen werden aan patiënte meegedeeld. Aangezien ergeen aanvullende oncolytische therapie noodzakelijk was,werd zij ingesteld op thyroxine als substitutietherapie.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11) 511

samenvattingBij een 40-jarige vrouw met een zwelling in de linker schild-klierhelft toonde cytologisch onderzoek een beeld dat paste bijpapillair schildkliercarcinoom. Hierop werd een hemithy-reoïdectomie links verricht met vriescoupeonderzoek. De vries-coupe leverde dezelfde aanwijzingen op, waarop een aanvul-lende thyreoïdectomie met lymfklierdissectie verricht werd. Bijdefinitief histologisch onderzoek bleek het echter niet te gaanom een maligniteit, maar om papillaire hyperplasie. Een soli-taire schildkliernodus als uiting van papillaire hyperplasie vande schildklier is een zeldzame aandoening. Desalniettemindient men bij de cytologische diagnose ‘onzeker papillairschildkliercarcinoom’ differentiaaldiagnostisch te denken aanpapillaire hyperplasie. Het is bij dergelijke patiënten belangrijkeerst de definitieve histologische uitslag af te wachten en af tezien van vriescoupediagnostiek.

figuur 1.Vriescoupe van de schildklier tijdens hemithyreoïdectomie van patiënt A: papillaire epitheelproliferatie met grotekernen en enkele mitosen (HE-kleuring, circa 1300 maal vergroot).

mitosefiguur

beschouwingPapillaire hyperplasie van de schildklier is een weinigfrequent voorkomende afwijking, zeker in verhoudingtot het papillair schildkliercarcinoom, de meest voorko-mende maligniteit van de schildklier, met circa 200 nieu-we patiënten per jaar in Nederland.1 2 Het papillairschildkliercarcinoom is meestal een multifocale aandoe-ning, die zich echter vaak presenteert als een solitairenodus. De patiënten zijn euthyreoot. Vermoeden van

papillair schildkliercarcinoom ontstaat na cytologischonderzoek, dat een betrouwbaar diagnostisch middel isgebleken voor het selecteren van patiënten voor wieoperatie noodzakelijk is.3 De chirurgische behandelingvan papillair schildkliercarcinoom bestaat uit een totalethyreoïdectomie, met lymfklierdissectie van de uni-laterale tracheo-oesofageale groeve. Deze behandelingmaakt nabehandeling met radioactief jodium mogelijkmet als doel om resterende vitale (kwaadaardige) schild-kliercellen en eventuele metastasen te elimineren.4 5

Bij onduidelijkheid over de diagnose kan men hemi-thyreoïdectomie met peroperatief vriescoupeonderzoekoverwegen. Het papillair schildkliercarcinoom is hier-mee meestal aan te tonen.6 Het histologisch beeld vanpapillair schildkliercarcinoom wordt in paraffinecoupesgekenmerkt door de aanwezigheid van papillen met eendun, uitgebreid vertakkend stromaal bindweefselnet-werk. Het epitheel is hoogcilindrisch. Typische celken-merken in de paraffinecoupes zijn vergrote folliculairecellen met een dicht cytoplasma, grote ronde tot ovalekernen en de aanwezigheid van intranucleaire vacuolen.Vaak worden er concentrisch gelaagde verkalkingen, zo-genaamde psammoomlichaampjes, aangetroffen (figuur3).7 8 In de vriescoupe ontbreken echter de typischecytonucleaire kenmerken.

In de beschreven casus gaven cytologisch onderzoeken vriescoupeonderzoek beide aanwijzingen voor papil-lair schildkliercarcinoom. Met name de architectuur vanhet weefsel, de celrijkheid en de aanwezigheid van mi-tosen deden een carcinoom vermoeden. Terwijl geen re-kening gehouden werd met de mogelijkheid van andereafwijkingen dan papillair carcinoom, werd een totalethyreoïdectomie verricht, die later niet noodzakelijkbleek te zijn. De definitieve coupes toonden een vrij kortvertakkende papillomateuze architectuur. De epitheel-bekleding bestond uit kubisch epitheel zonder de typi-sche kernkenmerken van een papillair carcinoom. Ooknu werden er geen psammoomlichaampjes gezien.

De diagnose ‘papillair schildkliercarcinoom’ kan pas

512 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)

figuur 2. Definitieve paraffinecoupe van het eerdere vries-coupemateriaal van de schildklier van patiënt A: plompepapillen met kubisch tot cilindrisch epitheel en zonder kern-vacuolen (HE-kleuring, circa 1300 maal vergroot).

figuur 3. Paraffinecoupe van een papillair schildkliercarcinoom met als typische kenmerken matglaskernen, kernvacuolen eneen psammoomlichaampje (HE-kleuring, circa 1300 maal vergroot).

psammoomlichaampje

gesteld worden als alle kenmerken van het carcinoomin een preparaat gezien worden.7-9 Punctiecytologischonderzoek is een goede methode om patiënten te selec-teren die in aanmerking komen voor een hemithy-reoïdectomie. Vriescoupeonderzoek is daarbij niet zin-vol, zoals uit deze casus ook blijkt. Een therapeutischeresectie dient pas plaats te vinden, nadat de definitievehistologische uitslag na de hemithyreoïdie bekend is.

conclusieHet is aan te bevelen pas een definitieve behandelingvoor papillair schildkliercarcinoom uit te voeren als ditis aangetoond door de aanwezigheid van alle micro-scopische kenmerken bij definitief histopathologisch on-derzoek.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractThyroid papillary hyperplasia mistaken for papillary carcinomain fine needle aspiration cytology and frozen section examina-tion. – In a 40-year-old woman with a swelling in the left lobeof the thyroid gland, fine needle aspiration cytology led to thesuspicion of papillary thyroid carcinoma. Hemithyroidectomywith a frozen section examination followed. The frozen sectionwas also suggestive of papillary carcinoma and total thyroid-ectomy with cervicocentral lymph node dissection was per-formed. However, the final histological examination revealedpapillary hyperplasia and not a malignancy. Thyroid papillaryhyperplasia presenting as a single thyroid nodule is rare.

Nevertheless, the possibility of thyroid papillary hyperplasiashould be considered when the features of fine needle aspira-tion cytology are suggestive, but not fully evident for papillarycarcinoma. In these cases it is important to wait for the finalhistology and abandon frozen section examination.

literatuur1 Otter R, redacteur. Schildkliertumoren. In: Richtlijnen voor diag-

nostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen inde IKN regio 2000. Groningen: Dijkhuizen van Zanten; 1999. p. 628-42.

2 Dijk JAAM van, Coebergh JWW, Siesling S, Visser O, editors.Trends of cancer in the Netherlands 1989-1998. Utrecht: Verenigingvan Integrale Kankercentra; 2000. p. 41.

3 Piromalli D, Martelli G, Del Prato I, Collini P, Pilotti S. The role offine needle aspiration in the diagnosis of thyroid nodules: analysis of795 consecutive cases. J Surg Oncol Suppl 1992;50:247-50.

4 Ravetto L, Dottorini ME. Usefulness of fine-needle aspiration in thediagnosis of thyroid carcinoma: a retrospective study in 37.895patients. Cancer 2000;90:357-63.

5 Mann B, Buhr HJ. Lymph node dissection in patients with differen-tiated thyroid carcinoma – who benefits? Langenbecks Arch Surg1998;383:355-8.

6 Mazzaferri EL. An overview of the management of papillary andfollicular thyroid carcinoma. Thyroid 1999;9:421-7.

7 Rosen Y, Rosenblatt P, Saltzman E. Intraoperative pathologic diag-nosis of thyroid neoplasm. Report on experience with 504 speci-mens. Cancer 1990;66:2001-6.

8 Faser CR, Marley EF, Oertel YC. Papillary tissue fragments as adiagnostic pitfall in fine-needle aspirations of thyroid nodules. DiagnCytopathol 1997;16:454-9.

9 Fiorella RM, Isley W, Miller LK, Kragel PJ. Multinodular goiter ofthe thyroid mimicking malignancy: diagnostic pitfalls in fine-needleaspiration biopsy. Diagn Cytopathol 1993;9:351-5.

Aanvaard op 23 oktober 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11) 513

In Nederland zijn er ongeveer 200.000 patiënten methartfalen en dit aantal zal de komende jaren verdertoenemen. Veranderde inzichten rond diagnostiek enbehandeling hebben recent geleid tot een nieuwe richt-lijn.1 Een van de adviezen hierin is dat nazorg in de eer-ste maand na ontslag intensief dient te zijn en langeretijd dient te worden gecontinueerd. De frequentie vancontacten kan variëren, afhankelijk van de conditie, dezelfredzaamheid en de behoeften van de patiënt. Deorganisatievorm – hartfalenpolikliniek, transmuraal ofextramuraal – voor de nazorg van patiënten met hartfalendient te worden afgestemd op de lokale situatie, de ken-

merken van de populatie en de beschikbare expertise enmiddelen.1 Het is dus onduidelijk in welke mate en hoeintensief de nazorg dient plaats te vinden.

Hartfalen wordt gekarakteriseerd door een hogesterfte en morbiditeit. Patiënten met hartfalen doen eengroot beroep op specialistische zorg en 70% van hetbudget voor deze groep wordt besteed aan ziekenhuis-opnamen. Een deel van de heropnamen zou misschienkunnen worden voorkomen door verbetering van thera-pietrouw, ontslagplanning en nazorg. In dit kader zijn erde laatste jaren diverse zorgprogramma’s ontwikkeld,zowel binnen als buiten Nederland. Hieronder valleneen hartfalenpolikliniek, een transmuraal hartfalen-programma of thuiszorgprogramma en combinatieshiervan.

Eind 2000 deed de Nederlandse Hartstichting eeninventariserend onderzoek naar betrokkenheid bij ofinteresse voor hartfalenzorgprogramma’s in de Neder-

Brieven aan de redactie

Onderzoek opgezet naar het effect van hartfalenpoliklinieken in Nederland

t.jaarsma en d.j.van veldhuisen

Academisch Ziekenhuis, afd. Cardiologie/Thoraxcentrum, Postbus30.001, 9700 RB Groningen.Mw.dr.T.Jaarsma, verpleegkundig onderzoeker; prof.dr.D.J.van Veld-huisen, cardioloog.Correspondentieadres: mw.dr.T.Jaarsma (t.jaarsma@thorax.azg.nl).