Essay

48 Skipr • nr. 11 • november 2013

H

Organiseren: weg met het harkjesmodel

Optimale samenwerking vraagt een samenspel van hiërarchie, heterarchie en netwerken. Voor betere zorg moeten leiders zichzelf minder belangrijk gaan vinden.

Het is tijd om vanuit een ander organi-satieperspectief naar zorginstellingen te kijken. Ondanks de toenemende kwaliteit stijgt de aandacht voor missers. Ondanks reorganisaties en nivellering blijft de kritiek dat er teveel managers zijn. En ondanks alle pogingen tot bezui-nigen lijkt het alsof de zorgkosten alleen maar kunnen stijgen. Het is de vraag of zorginstellingen met hun toenemende schaalgrootte en specialisaties nog wel bestuurbaar zijn op de huidige manier. De wijze waarop een organisatie wordt geleid, heeft grote gevolgen voor de effectiviteit en efficiency van de organisatie. In de oude, mechanische omschrijvingen worden organisaties erg vereenvoudigd. Beelden van harkjesmodellen dringen zich op. Ondanks de ontwikkeling in organisa-tietheorie is dit mechanisch denken nog steeds dominant. Jaarverslagen en be-leidsplannen tonen graag hoofdkantoren en hiërarchisch ingerichte structuren met vierkantjes en rechte verbindingen. Veel meer dan een vermoeden over het salarisgebouw levert een dergelijk or-ganogram niet op. In een professionele organisatie zegt het heel weinig over de verdeling van verantwoordelijkheden. Zorginstellingen zijn overwegend ge-

structureerd volgens genoemde harkjes-modellen met een weinig betekenisvolle opdeling in hiërarchieën. Afdelingen zijn gevormd op basis van specialisaties en van organisatiefuncties zoals productie en ondersteuning. Deze afdelingsvor-ming vergemakkelijkt de planning van de professionals. Voor de enkelvoudige zorg waarbij met een specialisatie kan worden volstaan, kan die indeling geschikt zijn. De gerichtheid op de eigen discipline loopt dan parallel met patiënt-of cliënt-doelen. Voor de complexe zorg is juist samenhang tussen de specialisa-ties noodzakelijk. Iedere afdelingsvorm heeft voor- en nadelen, maar op dit moment is er wel erg weinig aandacht voor een oriëntatie op integrale zorg. Denk hierbij bijvoorbeeld aan diabetes- of ouderenzorg. Hoewel het sturen op structuren meestal niet bijdraagt aan een beter resultaat, heeft het bij het inrichten en veranderen van organisaties de grootste aandacht. Organisatieliteratuur is veelal gericht op de structuur van organisaties. Structuren en organogrammen geven, zeker over professionele organisaties, weinig informatie. Het zijn weergaven van de hiërarchie, een impressie van de formele macht. Omdat in professionele

organisaties de verdeling van macht niet synchroon loopt met de hiërarchie, verschaft een organogram weinig inzicht over de werkelijke verdeling van invloed.

GroepsdynamiekHoe afdelingen ook gevormd worden, het heeft altijd gevolgen voor de groeps-dynamiek. Het indelen van mensen naar afdelingen, beroepen of locaties, zelfs het louter classificeren van mensen in willekeurige categorieën, kan ingroup-outgroup gevoelens uitlokken. Mensen hebben op basis van een soms willekeu-rige indeling een voorkeur voor de groep waar zij bij horen. Ze vinden leden van de eigen groep aardiger en deskundiger dan leden van de andere groep. Deze ingroup-outgroup differentiatie kan leiden tot competitie tussen groepen en is vaak een basis voor conflict.De website medischconflict.nl geeft aan dat er in de helft van de ziekenhuizen conflicten zijn tussen medisch specialis-ten, in 40 procent van de ziekenhuizen tussen professionals en bestuurders, in 65 procent tussen artsen en patiënten en in 36 procent tussen verpleegkundigen en artsen.Deze percentages zijn te groot om er vanuit te gaan dat het alleen maar

nr. 11 • november 2013 • Skipr 49

Leidinggeven • Organisatiestructuur • Doelen

onwillige en sociaal beperkte mensen betreft. Er is een verband te leggen tussen deze conflicten en het ingroup-outgroup effect. De onvermijdelijke indeling in afdelin-gen en teams roept deze beleving op. Die kan een noodzakelijke samenwerking in de weg staan. Het overstijgen van persoonlijke en afdelingsbelangen en het doen van concessies in belang van pa-tiënten of de organisatie, wordt erdoor bemoeilijkt. Dat geldt ook voor het ac-cepteren van kritiek, wat erg belangrijk is voor kwaliteitsverbetering.

DoelenHet is voor bestuurders van belang om individuele doelen, afdelingsdoelen en organisatiedoelen op elkaar af te stem-men. Het belang van de gemeenschap-pelijkheid van doelen is herhaaldelijk aangetoond. Hiervoor is een coördinerende functie nodig die wordt vervuld vanuit een neutrale positie met een gelijk overzicht over alle partijen. Deze coördinatie is noodzakelijk omdat de eindresultaten een niet vanzelf optredende verbinding vragen tussen specialisaties in kennis, kunde, attitude en nagestreefde waarde.Het gaat hierbij om individuele én

samenhangende prestaties. Hoe beter een professional is, hoe groter de kans op betere zorg, op voorwaarde dat er samenhang is met andere professionals. Wanneer verrichtingen bijdragen aan goede prestaties, komt dat patiënten, de afdeling en de organisatie ten goede. Goede verrichtingen hebben geen waar-de als ze niet bijdragen aan het eindre-sultaat. Bayern München won op 25 mei 2013 de finale van Champions League van Borussia Dortmund omdat Arjen Robben een keer op het juiste moment de eer gunde aan zijn collega die er beter voor stond om te scoren en de tweede keer helemaal voor zijn eigen individu-ele prestatie ging. Het voorbeeld maakt duidelijk dat het gaat om de individuele én de teamprestatie. Het is de taak van de trainer en de zorgbestuurder om met alle spelers deze balans te vinden.

CoördinerenCoördineren kan op verschillende ma-nieren. De meest bekende is die van de hiërarchie. Deze vorm is gebaseerd op formele macht. Het nadeel ervan in een professionele organisatie is dat een hië-rarchisch hoger geplaatste verantwoor-delijk kan zijn voor en besluiten moet nemen over onderwerpen waarop hij

niet deskundig is. Professionals vinden dat niet leuk.De tweede wijze waarop afstemming tot stand komt, is via de heterarchie. Deze vorm van organisatie is gebaseerd op expertisemacht. De macht ligt dus bij de professionals. Binnen de groep experts is vaak weer een indeling naar invloed op basis van specialisatie, anciënniteit of productie. Professionals leveren niet alleen hun input binnen de organisa-tie, ook voor de externe relaties zijn ze belangrijk. In hen zijn veel partijen ge-interesseerd, meer dan in de managers of de organisatie. De wetenschappelijke verenigingen van de Orde voor Medisch Specialisten pleiten wellicht daarom voor een verdere formalisering van de grotere vrijheid van professionals. Het nadeel van de heterarchie is dat ex-perts zich vaak bemoeien met onderwer-pen buiten hun expertise. En dat vinden managers niet leuk.De derde van vorm van onderlinge afstemming verloopt via netwerken. De verdeling van invloed binnen netwer-ken is gebaseerd op referentiemacht: dat is een combinatie van aanzien, sociale vaardigheid en ‘aardigheid’. Hiërarchische invloed, heterarchie en netwerk-invloed zijn in de praktijk

Decaan van de academie van het Amphia Ziekenhuis en

bijzonder hoogleraar Organisatieontwikkeling in de Zorg bij

TiasNimbas. Daarvoor zeven jaar Academic Director van de

Master of Health Administration bij TiasNimbas en dertig

jaar directeur/bestuurder in de zorg. Het artikel is geba-

seerd op de oratie die hij uitsprak op 6 september 2013.

Jo Caris

Leidinggeven • Organisatiestructuur • Doelen

Essay

50 Skipr • nr. 11 • november 2013

niet helemaal te scheiden. Iemands expertise of positie en collegialiteit lopen door elkaar heen. Toch bestaat er onvoldoende gerichte aandacht voor het belang van netwerken. Netwerken in een organisatie kunnen bijdragen aan hogere prestaties. Om te komen tot nuttige vormen van samenwerking is dus een samenspel van hiërarchie (management), heterarchie (invloedrijke professionals) en de vor-ming van netwerken nodig. Elk van deze vormen van aansturing is

op zichzelf onvoldoende om gewenste resultaten te bereiken.

GrenzenDe verhoudingen tussen hiërarchie, heterarchie en netwerken zijn nu vaak onduidelijk en dat roept irritatie op. Het bepalen van de ruimte en de grenzen van iedere vorm van aansturing zou kunnen helpen in het verminderen van irritatie en machtsstrijd. Voor sommige onderdelen van de organisatie zoals wetten en regels geldt dat een hiërarchisch toezicht het beste voldoet. Voor inhoudelijke kwesties is uiteraard de heterarchie van belang. De dagelijkse samenwerking kan op basis van netwerken soepel en met minimale bureaucratie verlopen. Het is een belangrijke taak van bestuur en management om duidelijk aan te

komt de prestaties ten goede. Hieruit zou ongeveer 50 procent van het werk van leidinggevenden moeten bestaan.

BeïnvloedenCoöperatief gedrag, gerichtheid op gemeenschappelijke doelen en belangen dus, kan worden versterkt door gerichte waardering en/of afkeuring. Gedrag en prestatie zijn gebaseerd op iemands motivatie, iemands capaciteiten en de gelegenheid die iemand krijgt. Leidinggevenden zouden via deze factoren het gedrag van medewerkers meer systematisch kunnen analyseren en beïnvloeden. Aandacht voor proces-sen en gedrag zou voor 50 procent het werk van leidinggevenden moeten zijn, naast de genoemde 50 procent aandacht voor de doelsturing en de gezamenlijke besluitvorming. Meer aandacht voor de omgeving van de organisatie, voor concrete doelen, processen, gedrag en netwerken is geen kwestie van managementtechniek. Het heeft veel meer te maken met de belang-stelling en betrokkenheid van leiding-gevenden bij het primaire proces, bij klanten en bij medewerkers. Het vraagt van ons allemaal, en dat is misschien nog wel het moeilijkste, om ons zelf wat minder belangrijk te vinden. Bestuurders en managers moeten niet focussen op het optimaliseren van bestaande structuren en posities. Laat ze zich vooral bezighouden met het verbin-den van externe en interne partijen met als doel het optimaliseren van de zorg voor patiënten en cliënten.

De complete oratie, inclusief literatuur-verwijzingen, is te dowloaden via

www.skipr.nl/oratiejocaris

geven wanneer en op welke onderdelen het om de hiërarchie gaat, wanneer om de heterarchie en wanneer om de netwerken.

Externe belangenBestuur en management zijn verant-woordelijk voor het ontwikkelen van een systeem waarin tegenstrijdige belangen en relaties met externe partijen intern vertaald worden in functionele een-heden en samenwerkingsverbanden. De aandacht dient daarbij verlegd te

worden van interne strijdigheden naar het gezamenlijk dienen van de externe belangen.Sturen op doelen verloopt bij profes-sionals anders dan bij niet-professionals omdat professionals zelf de productie-doelen voor een groot deel bepalen. Het gaat bij doelsturing meer om het sturen op de integratie van doelen, gericht op externe doelen. Contact alleen tussen mensen van verschillende groepen is niet genoeg om coöperatie tot stand te brengen. Het kan zelfs negatieve gevoe-lens versterken. Het betrekken van mensen en externe partijen bij de het stellen en operationa-liseren van gezamenlijke doelen vergroot de kans op samenwerking en doelrea-lisatie. Taakafhankelijkheid versterkt de coöperatieve stijl en verbetert de prestaties. Gezamenlijk besluitvorming

‘Gezamenlijke besluit- vorming komt prestaties ten goede’