Opleiden in transmuraal samenwerken: hoe veranderen we muren in deuren?!

Nynke ScherpbierMarijn JanssenLia FluitMarielle van WijngaardenNatasja Looman

Radboudumc

Trailer• filmpje

(Potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven geen

• Sponsoring of onderzoeksgeld

• Honorarium of andere (financiële) vergoeding

• Aandeelhouder• Andere relatie, namelijk …

• Radboud Health Academy & ZonMW•-

• -• -

Disclosure belangen sprekers

Nynke Scherpbier

Hoofd Eerstelijnsvervolgopleidingen, Radboudumc

Nynke ScherpbierHoofd EerstelijnsvervolgopleidingenRadboudumc

Van muren naar deuren….

Wat is de visie van uw organisatie

met betrekking tot transmurale samenwerking?

Visie organisatie m.b.t. transmuralesamenwerkingMentimeter:

1) Grab your phone2) Go to www.menti.com3) Enter the code 49 91 2 and vote!

Programma

• Wat verwachten patiënten?

• Wat vertelt de wetenschappelijke literatuur ons?

• Hoe kun je onderwijs in transmurale samenwerking organiseren?

• Wat doet u of zou u willen gaan doen?

Wat verwachten patiënten?

Marijn Janssen, aios interne geneeskundeOnderzoeker opleiden in transmurale samenwerking

Wat moet een dokter kunnen?Het patiëntenperspectief

• Focusgroep onderzoek• 5 Focusgroepen, totaal 16 patiënten• Thematische analyse

Samenwerking is onzichtbaar

“De lijn tussen huisarts en specialisten dat weten wij eigenlijk niet zo bijzonder veel van,

de patiënten eigenlijk. Dat gaat langs onsheen, een beetje.”

“de 1e en de 2e lijn, dat zijn 2 werelden”

De dokter als een relatiebouwer

Goede relatie met patiënt :“……. Om omdat ze dat je, vrijer ook durft te praten, dingen ook te benoemen, ook gewoon zeggen van goh ik vind dat vervelend, ik ben er al een half jaar geleden, ik wist dat u nou nog helemaal niets hebt. En ik nou zeg, en dan vraag ik ook van zal ik contact opnemen of doet u het zelf?

Relatie onderling:‘“Belangrijk is in ieder geval een

cultuur van zie jezelf niet als een als een eiland maar gewoon, het heeft

allemaal gewoon direct met elkaar te maken. Of je nou eerstelijns of

tweedelijns bent of hoe je allemaal noemt en hoe veel je betaald wordt

dat maakt allemaal geen bal uit. Het is, je hebt allemaal gewoon direct met met die patiënt te maken, die

het toch allemaal niet snapt. En het ook allemaal eng vindt en raar…”

De dokter als een transparante samenwerker

Straal samenwerking uit naar de patiënt:

“Bijvoorbeeld de waardes van ja, bloeddruk en zo, en dat allemaal, saturatiewaardenwerd allemaal weggegooid gewoon dat is misschien nog niet zo belangrijk voor de

cardioloog dat weet ik niet van een andere, of van de huisartsen. Ik weet het niet. Maar

ik vond het wel ik vond het wel raar”

Maak goede afspraken:“Dokters moeten afspraken maken van, als ik die stuur voor dat dan moet ik dat en dat en dat tegen de patiënt zeggen maar jullie moeten zorgen dat je dat en dat tegen die patiënt zegt.Kijk als dat gebeurt, ja, dan denk ik dat je heel eind goed op de goeie richting bent.”

De dokter als een reflective practitioner

“En dit verhaal, wat ik nu hier vertel dat krijgt B dus ook niet te horen en dat zou dus misschien ook goed zijn dat nog teruggekoppeld werd. Één van die dingen wat met de eerste en de tweede lijn dan te maken heeft want ja dit verslag van de huisarts weer terug naar het ziekenhuis, weet ik niet of dat ook gedaan wordt. Want dat stopt dan ergens natuurlijk ook, ze kunnen niet tot in het oneindige mij, soms is dit wel eens nuttig, dat het ziekenhuis dan te horen krijgt, wat ze veroorzaakt hebben.“

Wat moet een dokter kunnen?Het artsenperspectief

1e ronde verstuurd 3e ronde afgerondHuisartsen 16 15Aios huisartsen 10 10

Medisch specialisten 31 26

Aios medisch specialisten 15 12

Totaal 72 (31 M, 41 V) 63 (26 M en 37 V)

Ronde 1: Patient journey

5a: slecht nieuws gesprek5b: na opname5c: de specialist beëindigt de behandeling in de 2e lijn

6. Organisatie van transmurale zorg (niet direct patiëntgebonden)

Resultaten

• 92 items (Kennis, Vaardigheden en Attitude), 62 met dubbelingenhuisarts/specialist eruit

• 7 groepen:• 3 activiteitgebonden• 4 algemeen

Verwijzen & overleg Huisarts: Adequaat verwijzen en overleggenVerwachtingsmanagement bij patiënt

Medisch specialist:Toepassen informatie vanuit verwijsbriefLuisteren en serieus nemen

10 items

Tijdens de behandelfase in de 2e lijn

Huisarts als medebehandelaar

Tijdige terugkoppeling

4 items

Terugverwijzen & ontslagMedisch specialist:Weten wat terug te koppelenCoördineren ontslag rekening houdend met context 1e lijn

Huisarts:Kennis nemen van en toepassen, integreren adviezen 2e lijn

10 items

Rollen en verantwoordelijkhedenKennis competenties en grenzen hieraanKennis werkcontext

Goede dossiervoering

Laagdrempelig bereikbaar voor overleg

Scholing en opleiding12 items

Professionaliteit & reflectieOpen voor krijgen en geven van feedbackKritisch kijken naar eigen en andermans werk en terugkoppelen hiervan

GelijkwaardigheidVertrouwen en respect voor elkaars kennis en kunde

10 items

Kennis over de transmurale organisatie

LogistiekOrganisatiestructurenFinancieringsstructuren

Knelpunten

8 items

Bijdragen aan de transmurale organisatieGoede bereikbaarheid

Maken van samenwerkingsafspraken

Beleidsmakers aanzetten tot verbetering tot transmurale zorg

8 items

Veel items

Ook veel herkenbaar vanuit competenties voor arts zijn/ CanMEDS

Veel te leren en te doen in de praktijk

Aantal items alleen te leren door informatie uit te wisselen of de context van de ander te ervaren

Sommige items mogelijk pas te leren als opleiding afgerond

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjU5sGe7f7eAhWHL1AKHSL9COQQjRx6BAgBEAU&url=https://gooisdemocratischplatform.nl/2018/10/23/algemene-beschouwingen-gdp-bij-begroting-2019-2022/hoe-dan/&psig=AOvVaw0GisMn7Sfi8QBxFhF-_8C_&ust=1543761282126883

Transmuraal samenwerken: de evidencebenut verschillen, werk vanuit gelijkwaardigheid

Lia Fluit, onderzoeker/onderwijskundige Radboudumc Health Academy

Waarom transmuraal samenwerken?• Groot deel medische fouten kan voorkomen worden

door verbetering van communicatie en samenwerking

• Goede samenwerking tussen professionals heeft positieve invloed op kwaliteit van de zorg

• Zorg complexer, vraagt om meer samenwerking met ander disciplines

• Interventies om samenwerking te verbeteren rapporteren positieve effecten

Reeves et al (2017). Interprofessional collaboration to improve professional practice. Cochrane review

Knelpunten in transmurale samenwerkingHiërarchie• Gebrek aan respect richting huisarts• Huisarts kan leren van specialist, maar niet

andersomOnbekendheid• Te weinig begrip voor elkaars context• Afstand ervaren mbt werkveld, setting, kennis• Onrealistische verwachtingenOrganisatie, overleg• Communicatie lastig, benaderbaarheid niet

optimaal• Inadequate verwijzingen

Berendsen 2006, Manca et al 2008, Beaulieu 2009, Sampson 2016, Meijer 2016

Interventies in leren en opleidenAlgemeen IPE:• Timing • Interactieve werkvormen• Getrainde begeleiders• Ice-breakers• Informeel leren ruimte bieden• Groepssamenstelling (wie, aantal)• Leertheorie

Positief effect tav kennis, vaardigheden, attitude, organisatie- en zorgniveau. Meer robuust onderzoek nodig en met theoretisch fundament!Meer aandacht voor hiërarchie en macht in onderzoek

Reeves et al. Interprofessional education:an overview (2012). Reeves et al. BEME review IPE 2016Paradis& Whitehead 2015

Samenwerkingsinterventies in praktijk Reviewstudie interventies gericht op

samenwerking. Vier typen interventies. Positieve resultaten: werkproces,efficientie, zorgprocesEvidence zwak, meer onderzoek nodig

Bevorderen teamreflexiviteit. Postief tav effectiviteit en innovatie

Nodig: faciliterende context, veilige sfeer, collegialiteit, tijd, commitment, gedeelde visie , motivatie

1. Reeves et al (2017). Interprofessional collaboration to improve professional practice. Cochrane review2. Dongen (2018). Verbeterstrategie voor interprofessionele samenwerking

Ingrediënten transmuraal opleidenReview studie (Roel Lubbers)- Op maat- Werk georiënteerd- Vanaf begin doelgroep betrekken- Rolmodellen

Focusgroep studie (Sylvia Cornelissen)- Dialoog - feedback, rol, expertise- tijd, support, laagdrempelig

Lubbers R. Cornelissen S. Wetenschappelijke stage 2017

What’s next?

Hoe kun je onderwijs in transmuralesamenwerking organiseren?

Natasja Looman

Psycholoog, Promovendus IPE

“Wetenschap & Praktijk als yin en yang bij

transmuraal (leren) samenwerken”

Marielle van Wijngaarden

toekomstig AIOS geriatrie

“ transmuraal (leren) samenwerken voor

toekomstbestendige zorg”

Onderzoek Transmuraal leren samenwerken tijdens ziekenhuistages

Dit project is mede mogelijk gemaakt door:

Hoe & in hoeverre leren (1e & 2e lijns) Aios

transmuraal samenwerken tijdens ziekenhuisstages?

Natasja Looman, Nynke Scherpbier, Jacqueline de Graaf, Esther de Groot, Patrick Dielissen, Marielle van Wijngaarden, Dieneke van Asselt, Lia Fluit

Methode: kwalitatief onderzoek

Observaties

Observaties

Diepte interviews

Observaties

Diepte interviews

Data analyse

Iterative Approach

Observaties

Diepte interviews

Literatuur

Triangulatie

InclusieProfessie Totaal Man Vrouw Leeftijd

Eerstelijns Aios

• Specialist Ouderengnk• Huisarts

14

311

5

14

9

27

32,2 (28-50)

Tweedelijns Aios

• SEH arts• Internist• Chirurg• Klinisch geriater• Ziekenhuisarts

14

61151

5

20111

9

41040

30,5 (26-37)

Supervisors (Tweede lijn) 14 7 7 49,6 (34-64)

Resultaten: selectie van bevindingen

Intraprofessioneel samenwerken is belangrijken behoeft meer formele aandacht

Perspective taking: Hulpvraag bij insturen

Samen patiënt zien

Obstakels bij insturen

(on)mogelijkheden 1e lijn

1e lijns Aios 2e lijns Aios

Belemmerende factoren: ‘de muren’… (te veranderen in deuren…)

Tijd

Werkplek(ken)“… we verdelen het werk in AIOS die op de afdeling staan, die op de SEH staan en die consulten en die poli doen. Dus eigenlijk zijn er een soort van vier stromingen. En die zien elkaar overdag eigenlijk niet” 1e lijns Aios1

“We zitten in een opstelling waarbij je in een cirkel zit en je toch wat vaker dingen hoort van elkaar. En je ziet dat er toch wel een leuke discussie kan ontstaan, of een soort case-baseddiscussion die vaak wel gewoon spontaan opkomen. Dan zie je dat daar ook niet alleen één AIOS is, maar dat er meerdere AIOS meedoen”

Supervisor2

1e lijns Aios zet pet op van 2e lijns Aios en brengt nauwelijks 1e lijns expertise in

“We moeten de 1e lijns Aios echt expliciet uitnodigen om hun1e lijns expertise te delen, bijvdoor te vragen ”hoe is dat voor jouals HA/SO’? …..Ze zeggen er nietsover uit zichzelf”

Supervisor1

2e lijns Aios vraagt nauwelijks naar 1e lijns expertise

Hiërarchie

Beeldvormimg, stereotypering

“Soms in het ziekenhuis wordt er toch wat, denigrerend gesproken over huisartsen, een beetje als B-specialisme zegmaar. En dat soort opmerkingen vang je ook wel eens op, dat is natuurlijk demotiverend. Maar dat voel ik absoluut niet bij de SEH-artsen, dat er neergekeken wordt op

de huisartsen ofzo” 1e lijns aios 2

Bevorderende factoren: ‘de deuren’…

Leren van elkaars visie: 2 richting• Halen en brengen: IOP, empoweren, bewustwording• 1e & 2e lijns samen onderwijs (voorbereiden)• Casuïstiek bespreken• Vast element leergesprek, KPB/KKB• 2e lijns Aios stagedag 1e lijn

Elkaar (informeel) leren kennen

‘formaliseren’

“We hebben nu wel uitgebreide onderwijsmomenten waarbij we ook een stukje onderwijs aan onszelf

geven. Dus het zou wel leuk zijn als de AIOS daar wat meer bij betrokken zouden worden […]

dat ze ook van elkaar leren, van hoe pak jij dit aan in jouw setting aan. Dus dat je daardoor veel meer

begrip gaat krijgen, maar dat je daardoor straks ook veel beter ketenoverleg gaat krijgen”

Supervisor3

Support de supervisor• Help Aios om vanuit eigen professie in te brengen• Stimuleer Aios om elkaar te bevragen (2 richting)• Rol model• Hiërarchie

Shine a light……..

Good practices en succesfactorenMentimeter:

1) Grab your phone2) Go to www.menti.com3) Enter the code 49 91 2 and vote!

Visie document transmuraal opleiden OOR-ON

Natasja.Looman@Radboudumc.nl