old.sklif.mos.ruold.sklif.mos.ru/upload/iblock/a09/trans-1_16.pdf · 2016. 4. 14. · The...

,

ISSN 2074-0506

МОО «Общество

трансплантологов»

1 , 16

Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л

ГБУЗ «НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

ISSN 2074-0506Основан в 2009 г.

Г Л А В Н Ы Й Р Е Д А К Т О Рчл.-кор. РАН М.Ш. Хубутия (Москва)

Заместители главного редакторапроф., д-р мед. наук С.Л. Дземешкевич (Москва)д-р мед. наук С.А. Кабанова (Москва)проф., д-р мед. наук А.В. Чжао (Москва)

Ответственный секретарьд-р мед. наук С.В. Журавель (Москва)

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я К О Л Л Е Г И Яканд. мед. наук В.Ю. Абрамов (Москва)д-р мед. наук И.В. Александрова (Москва)д-р мед. наук Н.В. Боровкова (Москва)д-р мед. наук В.Л. Виноградов (Москва)проф., д-р мед. наук И.Е. Галанкина (Москва)проф., д-р мед. наук Э.Ф. Ким (Москва)канд. мед. наук К.Н. Луцык (Москва)канд. мед. наук М.Г. Минина (Москва)канд. мед. наук Э.И. Первакова (Москва)канд. мед. наук А.В. Пинчук (Москва)проф., д-р мед. наук С.В. Смирнов (Москва)проф., д-р мед. наук В.В. Соколов (Москва)канд. мед. наук Е.А. Тарабрин (Москва)д-р мед. наук А.А. Темнов (Москва)проф., д-р мед. наук В.Б. Хватов (Москва)

Р Е Д А К Ц И О Н Н Ы Й С О В Е Такад. РАН Л.А. Бокерия (Москва)чл.-кор. РАН Э.И. Гальперин (Москва)акад. РАН С.В. Готье (Москва)чл.-кор. РАН Д.А. Гранов (Санкт-Петербург)акад. РАН М.И. Давыдов (Москва)проф., д-р мед. наук М. Зембала (Забже)проф., д-р мед. наук М.М. Каабак (Москва)проф., д-р мед. наук Я.Г. Мойсюк (Москва)д-р мед. наук О.О. Руммо (Минск)проф., д-р мед. наук Н.А. Томилина (Москва)акад. РАН А.Г. Чучалин (Москва)

Н А У Ч Н Ы Е Р Е Д А К Т О Р Ыпроф., д-р мед. наук Ю.С. Гольдфарб (Москва)д-р мед. наук П.М. Богопольский (Москва)канд. пед. наук Е.Е. Лукьянова (Москва)

Адрес редакции:129090, Москва,

Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 1.

Тел./Факс:+7 (495) 621-01-83

E-mail: [email protected]

E-mail URL: www.transplantolog.org

Размещение рекламы+7 (495) 625-41-75

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).ПИ № ФС77-52997 от 1 марта 2013 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Трансплантология» обязательна.

Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

Зав. редакцией:К.В. Вакушина

Корректор:Н.Г. Строилова

Дизайн и верстка:С.Н. МайороваВ.Е. Умников

Переводчик:Е.А. Меркулова

Учредители журнала:Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения города Москвы

«Научно-исследовательский институт

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Департамента здравоохранения города

Москвы»,

Межрегиональная общественная

организация «Общество трансплантологов»

Журнал является рецензируемым изданием

Тираж 1000 экземпляров

Периодичность: 4 выпуска в год

Индекс в каталоге ОАО Агентства «Роспечать» 70014

С 25 мая 2015 года Журнал включен ВАК РФ в Перечень ведущих рецензируе-мых научных изданий, выпускаемых в

Российской Федерации.

The Interregional

Public Organization

«Association of Transplantologists»

1 , 16

Q U A R T E R L Y P E E R - R E V I E W E D S C I E N T I F I C A N D P R A C T I C A L J O U R N A L

E D I T O R - I N - C H I E FCor. Member RAS M.Sh. Khubutiya (Moscow)

Deputy Editors-in-ChiefProf. S.L. Dzemeshkevich, Dr. Med. Sci. (Moscow)S.A. Kabanova, Dr. Med. Sci. (Moscow)Prof. A.V. Chzhao, Dr. Med. Sci. (Moscow)

Executive SecretaryS.V. Zhuravel, Dr. Med. Sci. (Moscow)

E D I T O R I A L S T A F FV.Yu. Abramov, Cand. Med. Sci. (Moscow)I.V. Aleksandrova, Dr. Med. Sci. (Moscow)N.V. Borovkova, Dr. Med. Sci. (Moscow)V.L. Vinogradov, Dr. Med. Sci. (Moscow)Prof. I.E. Galankina, Dr. Med. Sci. (Moscow)Prof. E.F. Kim, Dr. Med. Sci. (Moscow)K.N. Lutsyk, Cand. Med. Sci. (Moscow)M.G. Minina, Cand. Med. Sci. (Moscow)E.I. Pervakova, Cand. Med. Sci. (Moscow)A.V. Pinchuk, Cand. Med. Sci. (Moscow)Prof. S.V. Smirnov, Dr. Med. Sci. (Moscow)Prof. V.V. Sokolov, Dr. Med. Sci. (Moscow)E.A. Tarabrin, Cand. Med. Sci. (Moscow)A.A. Temnov, Dr. Med. Sci. (Moscow)Prof. V.B. Khvatov, Dr. Med. Sci. (Moscow)

E D I T O R I A L B O A R DAcad. RAS L.A. Bockeria (Moscow)Cor. Member RAS E.I. Galperin (Moscow)Acad. RAS S.V. Gautier (Moscow)Cor. Member RAS D.A. Granov (Saint Pb)Acad. RAS M.I. Davydov (Moscow)Prof. M. Zembala, MD PhD (Zabrze)Prof. M.M. Kaabak, Dr. Med. Sci. (Moscow)Prof. Ya.G. Moisyuk, Dr. Med. Sci. (Moscow)Prof. O.O. Rummo, Dr. Med. Sci. (Minsk)Prof. N.A. Tomilina, Dr. Med. Sci. (Moscow)Acad. RAS A.G. Chuchalin (Moscow)

S C I E N T I F I C E D I T O R SProf. Yu.S. Goldfarb, Dr. Med. Sci. (Moscow)P.M. Bogopolsky, Dr. Med. Sci. (Moscow)E.E. Lukyanova, Cand. Ped. Sci. (Moscow)

N.V. Sklifosovsky Research Institute

for Emergency Medicine

of Moscow Healthcare Department

Address:3 Bolshaya Sukharevskaya Square

Moscow 129090 Russia

Phone/Fax:+7 (495) 621-01-83

E-mail: [email protected]

E-mail URL: www.transplantolog.org

Adver t is ing:+7 (495) 625-41-75

The Journal is registered in the Federal Service for Supervision in the Sphere of Telecom, Information Technologies and Mass Communications (Roscomnadzor).Registration Certificate: ПИ № ФС77-52997 issued on 1 March, 2013.

In case of partial or complete reproduction of the journal materials, the reference to "Transplantologiya" Journal is mandatory.

Editors bear no responsibility for the content of published promotional materials.

The opinions or assertions contained in published material pertain to the authors and may differ from those of the Editorial Board.

Managing Editor:K.V. Vakushina

P r o o f - r e a d e r :N.G. Stroilova

Design and layouts:S.N. MayorovaV.E. Umnikov

T r a n s l a t o r :E.A. Merkulova

The Founders of the Journal:N.V. Sklifosovsky Research

Institute for Emergency Medicine

of Moscow Healthcare Department,

The Interregional Public Organization

«Association of Transplantologists»

The Journal is a peer-reviewed scientificpublication

Circulation: 1000 copies

Frequency: 4 issues per year

Subscription Index in the Catalogue of Open Joint Stock Company Rospechat Agency: 70014

ISSN 2074-0506Founded in 2009

Since May 25, 2015 the Journal is included by Higher Attestation Commission of RF in the List of leading peer-reviewed scientific editions, published in the Russian Federation.

3

Уважаемые читатели!

Представляем вашему вниманию очередной выпуск жур-

нала «Трансплантология».

В этом году мы продолжаем дальнейшее развитие жур-

нала для достижения его соответствия международным тре-

бованиям к изданиям. Так, создается сайт журнала, в бли-

жайшее время авторы смогут направлять свои работы для

публикации через электронную редакцию сайта. В редакци-

онный совет журнала c 2016 г. включен профессор М. Зембала

(Польша). Оригинальные статьи в полном объеме переводятся

на английский язык, журнал регулярно издается и достав-

ляется адресатам.

Немаловажную роль в более активном поступлении статей

в адрес редакции сыграло включение журнала в перечень

рецензируемых научных изданий, рекомендуемых ВАК.

Хочу информировать соискателей ученой степени, что

Ученый совет ГБУЗ “НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ”

с конца прошлого года принимает к защите диссертационные

работы по специальности «трансплантология».

Вопросам органного донорства в этом номере посвяще-

на интересная статья с описанием современных технологий сохранения и транспортировки донор-

ских органов с использованием мобильного автономного оборудования в условиях их перфузии. Уже

разработанные аппараты позволяют минимизировать ишемически-реперфузионные повреждения

донорского органа, однако широкое применение лимитирует их высокая стоимость. В перспективе,

если появятся системы длительного сохранения органов, их использование, несомненно, будет широко

внедрено в клиническую практику.

В журнале мы представляем статью, в которой авторы делятся опытом применения эндоскопиче-

ских методов диагностики и коррекции осложнений после забрюшинной трансплантации поджелудоч-

ной железы, внедрение которых позволило им улучшить результаты лечения.

Публикуем интересную методику изготовления лиофилизированного аллотрансплантата кости,

способствующую восстановлению структуры поврежденной кости и ускорению процесса регенерации

костных дефектов. Интересные результаты получили авторы из РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского при

изучении С4d в биоптате почки как маркера неблагоприятного исхода.

Также, прочитав этот номер журнала, вы ознакомитесь с клиническим примером лечения острого

осложненного калькулезного холецистита после двусторонней трансплантации легких и с обзорной

статьей о применении донорской кожи для лечения ожогов.

Отмечу, что в этом году исполняется 100 лет со дня рождения В.П. Демихова – выдающегося рус-

ского ученого, который в 40–50-х годах XX века впервые в мире выполнил трансплантации органов

в эксперименте. Мы представляем наш традиционный раздел истории медицины, в котором вы озна-

комитесь с трудовой деятельностью ученого в 1-м МОЛМИ им. И.М. Сеченова (1956–1960), его первой

командировкой в Германию и организованным в 1959 г. газетой «Stuttgarter Zeitung» «круглым столом»

с его участием.

Ждем интересных материалов, вопросов и комментариев от специалистов, занимающихся разными

аспектами в области трансплантологии.

С уважением, главный редакторжурнала «Трансплантология»,президент МОО ОТ,член-корреспондент РАН,профессор М.Ш. Хубутия

4

От редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ

А.В. Пинчук, И.В. Дмитриев, Ю.С. Тетерин, А.Г. Балкаров, Н.В. Шмарина, Р.В. Сторожев,

Ю.А. Анисимов, А.С. Кондрашкин

Эндоскопические методы диагностики и коррекции осложненийпосле забрюшинной трансплантации поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

В.Б. Хватов, А.В. Свищев, А.Ю. Ваза, Н.В. Боровкова, А.С. Миронов, Д.Ю. Похитонов, Ю.В. Андреев

Способ изготовления лиофилизированного аллотрансплантата кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Н.Н. Бабенко, М.М. Морозова, Л.И. Агуреева, А.Г. Аганесов,

Е.Н. Платова, О.В. Дымова, В.В. Панин

Влияние отложений белка С4d в перитубулярных капиллярах на результаты пересадки родственных почек . . . . . . . . 19

М.Ш. Хубутия, М.Л. Рогаль, Е.А. Тарабрин, А.Н. Смоляр, А.М. Кузьмин, С.Г. Гюласарян

Острый осложненный калькулезный холецистит после двусторонней трансплантации легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ

Н.А. Меркин, В.Е. Вольгушев, С.П. Андронов, Н.С. Осин

Технологии сохранения донорских органов на примере донорского сердца. Состояние и перспективы . . . . . . . . . . . . . 29

А.С. Плешков

Применение донорской кожи для лечения ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

С.П. Глянцев

ФЕНОМЕН ДЕМИХОВА. В 1-м МОЛМИ ИМЕНИ СЕЧЕНОВА (1956–1960).Первая командировка В.П. Демихова в Германию (декабрь 1958 г. – январь 1959 г.).«Круглый стол» газеты «Stuttgarter Zeitung» (март 1959 г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

ДАТЫ И СОБЫТИЯ

К 75-летию академика РАН Ивана Ивановича Дедова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

К 60-летию профессора Михаила Андреевича Годкова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

С О Д Е Р Ж А Н И Е

5

C O N T E N T S

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

PROBLEMATIC ASPECTS

A.V. Pinchuk, I.V. Dmitriev, Yu.S. Teterin, A.G. Balkarov, N.V. Shmarina,

R.V. Storozhev, Yu.A. Anisimov, A.S. Kondrashkin

Endoscopic techniques for diagnosis and correction of complicationsafter retroperitoneal pancreas transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

V.B. Khvatov, A.V. Svishchev, A.Yu. Vaza, N.V. Borovkova, A.S. Mironov, D.Yu. Pokhitonov, Yu.V. Andreev

Method of manufacturing a lyophilized allograft bone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

V.A. Goryaynov, M.M. Kaabak, N.N. Babenko, M.M. Morozova, L.I. Agureeva, A.G. Aganesov,

E.N. Platova, O.V. Dymova, V.V. Panin

The impact of С4d deposits in peritubular capillars on living related donor kidney transplantation outcome . . . . . . . . . . . . . . . 19

M.Sh. Khubutiya, M.L. Rogal', E.A. Tarabrin, A.N. Smolyar, A.M. Kuz'min, S.G. Gyulasaryan

Acute complicated calculous cholecystitis after bilateral lung transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

REVIEW ARTICLES AND LECTURES

N.A. Merkin, V.E. Vol’gushev, S.P. Andronov, N.S. Osin

Technologies of donor organ storage by the example of a donor heart. Status and prospects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

A.S. Pleshkov

The use of allograft skin in burn care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

HISTORY OF MEDICINE

S.P. Glyantsev

Phenomenon of Demikhov. In the 1st Moscow Medical Institute named after Sechenov (1956–1960).V.P. Demikhov's first business trip to Germany (December 1958 - January 1959)A Round Table discussion for the newspaper "Stuttgarter Zeitung" (March 1959) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

DATES AND EVENTS

The 75th anniversary of Acad. RAS I.I. Dedov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

The 60th anniversary of Professor M.A. Godkov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 1'16

6

Эндоскопические методы диагностики и коррекции осложнений

после забрюшинной трансплантации поджелудочной железы

А.В. Пинчук, И.В. Дмитриев, Ю.С. Тетерин, А.Г. Балкаров,

Н.В. Шмарина, Р.В. Сторожев, Ю.А. Анисимов, А.С. Кондрашкин

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва

Контакты: Илья Викторович Дмитриев, [email protected]

Endoscopic techniques for diagnosis and correction

of complications after retroperitoneal pancreas transplantation A.V. Pinchuk, I.V. Dmitriev, Yu.S. Teterin, A.G. Balkarov,

N.V. Shmarina, R.V. Storozhev, Yu.A. Anisimov, A.S. Kondrashkin

N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of Moscow Healthcare Department, Moscow

Актуальность. Своевременная диагностика и терапия послеоперационных осложнений после транспланта-ции поджелудочной железы (ПЖ) является актуальной проблемой современной клинической трансплантоло-гии.

Цель: оценка возможностей эндоскопических методов в диагностике и коррекции послеоперационных осложнений после трансплантации ПЖ.

Материал и методы. С октября 2011 г. 27 пациентам была выполнена сочетанная забрюшинная трансплантация почки и ПЖ. В 8 случаях использование эндоскопических методов позволило своевременно выявить и устранить возникшие осложнения.

Выводы. Эндоскопические методы показали свою высокую эффективность в диагностике и лечении хирургических осложнений, коррекции иммунологических нарушений после забрюшинной трансплантации ПЖ.

Ключевые слова: трансплантация ПЖ, эзофагогастродуоденоскопия, хирургические осложнения, эндоскопи-ческий гемостаз, отторжение.

Relevance. Timely diagnosis and treatment of postoperative complications after pancreas transplantation is an actual problem of modern clinical transplantation.

Purpose. The assessment of the endoscopy potential for the diagnosis and correction of postoperative complications after pancreas transplantation.

Materials and methods. Since October 2011, simultaneous retroperitoneal pancreas-kidney transplantation has been performed in 27 patients. In 8 cases, the use of endoscopic techniques allowed a timely identification and treatment of the complications occurred.

Conclusions. Endoscopic techniques proved to be highly efficient in the diagnosis and treatment of surgical complications and immunological impairments after retroperitoneal pancreas transplantation.

Keywords: pancreas transplantation, esophagogastroduodenoscopy, surgical complications, endoscopic hemostasis, rejection.

Введение

Трансплантация ПЖ обоснованно считается

методом выбора в лечении пациентов, страда-

ющих сахарным диабетом I типа, осложненным

терминальной диабетической нефропатией [1–6].

Одним из наиболее физиологичных методов, по

мнению ряда авторов, является ретроперито-

неальная трансплантация ПЖ с формированием

междуоденального анастомоза [7–10]. Основное

преимущество забрюшинной локализации транс-

плантата ПЖ (ТПЖ) заключается в отграниче-

нии патологического процесса от брюшинной

полости в случае возникновения послеопераци-

онных осложнений. Помимо этого, формирование

междуоденального анастомоза делает возможны-

ми эндоскопическую оценку состояния слизистой

оболочки пересаженного сегмента двенадцати-

перстной кишки (ДПК), выполнение необходи-

мых диагностических (эндоскопическая ретро-

7


градная панкреатография) и терапевтических

манипуляций (эндоскопический гемостаз в случае

язвенного анастомозита, стентирование главно-

го панкреатического протока – ГПП донорской

ДПК) [11–14]. Эндоскопическим методам диагно-

стики и коррекции осложнений после трансплан-

тации ПЖ посвящена данная статья, в которой

проанализирован собственный опыт 27 операций.

Материал и методы

С октября 2011 г. 27 пациентам, страдающим

сахарным диабетом I типа, осложненным тер-

минальной диабетической нефропатией, была

выполнена сочетанная забрюшинная трансплан-

тация почки и ПЖ. Среди больных было 14 жен-

щин (51,9%) и 13 мужчин (48,1%). Их возраст

колебался от 25 лет до 51 года, средний возраст

составил 34 (30; 39) года. У 2 пациентов (7,4%)

имелась избыточная масса тела, у 1 (3,7%) –

ожирение 2-й степени; средний индекс массы

тела больных составил 21,7±3,8. У 12 реципиен-

тов (44,4%) была 0 (I) первая группа крови, у 10

(37%) – A (II) вторая, а у 5 (18,5%) – B (III) тре-

тья. Дебют заболевания наблюдался в возрасте

от 4 до 24 лет и в среднем отмечен в 10 (8; 13)

лет. К моменту трансплантации продолжитель-

ность заболевания колебалась от 34 до 468 меся-

цев и в среднем составила 264 (228; 348) месяца.

Продолжительность получаемой заместительной

почечной терапии варьировала от 11 до 99 меся-

цев и в среднем составила 24,5 (16; 50) месяца. У

15 пациентов (55,5%) был проведен программный

гемодиализ, у 7 (25,9%) – программный амбула-

торный перитонеальный диализ, 5 реципиентам

была выполнена додиализная трансплантация

(pre-emptive transplantation). Срок холодовой

ишемии почки варьировал от 5 до 13,5 часа и

в среднем составил 7,5 (7; 8,5) часа; срок кон-

сервации ПЖ колебался в диапазоне от 7,5 до

12,5 часа и в среднем был равен 10,5 (9; 11) часа.

Донорами органов стали 23 мужчины (85,2%) и

4 женщины (14,8%). Возраст доноров колебался от

18 лет до 41 года и в среднем составил 26 (23; 32)

лет. Индекс гистосовместимости в среднем был

на уровне 3 (1; 6). У 25 пациентов (92,6%) отме-

чена первичная функция нефротрансплантата с

нормализацией азотемии на 2-е (2; 3) сутки, у 1

(3,7%) – отсроченная функция с нормализацией

азотемии на 8-е сутки. У 1 больного (3,7%) ранний

послеоперационный период осложнился разви-

тием гуморального отторжения, рефрактерного

к противокризовой терапии поликлональными

антитимоцитарными антителами. С жизнесохра-

няющей целью пациенту была выполнена транс-

плантатэктомия ПЖ и почки. У всех пациентов

отмечена первичная функция ТПЖ, характе-

ризующаяся эугликемией с первых часов после

реперфузии органа.

Оперативная техника

ТПЖ представлял собой панкреатодуоденаль-

ный комплекс (ПДК), включающий ПЖ и ДПК с

заглушенными с обеих сторон культями. На этапе

предтрансплантационной обработки производили

артериальную реконструкцию с использовани-

ем Y-образного кондуита (участок бифуркации

общей подвздошной артерии донора на наруж-

ную и внутреннюю) для создания единого арте-

риального устья комплекса. Формировали анасто-

моз участков наружной и внутренней подвздош-

ных артерий донорского Y-образного кондуита с

верхней брыжеечной и селезеночной артериями

ТПЖ. Получившийся общий артериальный сосуд

ТПЖ в ходе операции был анастомозирован с

общей подвздошной артерией реципиента. Для

отведения экзокринного секрета трансплантата

вручную двухрядным непрерывным швом между

сегментом ДПК пересаживаемого панкреатодуо-

денального комплекса и нижней горизонтальной

частью ДПК реципиента накладывали межки-

шечное соустье (дуодено-дуоденальный анасто-

моз) диаметром 4 см по типу "конец в бок" [9].

Методы эндоскопическойдиагностики и коррекции

ранних послеоперационных осложнений

Всем пациентам на 5–10-е сутки после опе-

рации выполняли диагностическую эзофагога-

стродуоденоскопию (ЭГДС) с обязательной прото-

кольной биопсией слизистой оболочки собствен-

ной и донорской ДПК. Использовали эндоскопы

GIF-Q160, GIF-Q180 фирмы «Olympus» (Япония)

и видеоэндоскопические системы EXERA II, III.

Для определения связи между системой ГПП и

парапанкреатическими жидкостными скопления-

ми (затеками) проводили эндоскопическую ретро-

градную панкреатикографию. Для выполнения

транспапиллярных вмешательств на большом

сосочке (БС) донорской ДПК использовали видео-

гастроскопы фирмы «Olympus» (Япония). В слу-

чае обнаружения экстравазации контрастного

вещества за пределы системы ГПП с целью ее

декомпрессии осуществляли стентирование ГПП


8

или БС ДПК пластиковыми стентами диаметром

7 F. Эндоскопический гемостаз состоял из трех

этапов и включал подслизистую инфильтрацию

0,01% раствором адреналина, паравазальную

инъекцию 25% раствора этанола и аппликацию

клеевой пленки на дно язвенного дефекта.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку данных, получен-

ных при исследовании, проводили с использова-

нием пакета программ STATISTICA 10.0 фирмы

«StatSoft Inc.» (США). При обработке данных

переменных, имеющих нормальное распределе-

ние, рассчитывали средние значения (М) и сред-

неквадратичные отклонения (SD). Для перемен-

ных с распределением, отличным от нормального,

вычисляли медиану и верхние и нижние кварти-

ли (ME [25–75%]). При оценке значимых различий

количественных показателей использовали непа-

раметрический критерий Вилкоксона, критерий

согласия Пирсона с поправкой Йетса для оценки

статистически значимых различий качественных

признаков. Во всех видах статистического анали-

за различия считались статистически значимыми

при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

Эндоскопическая картина междуоденального

анастомоза представлена на рис. 1 а, б.

У 2 пациентов (7,4%) ранний послеоперацион-

ный период осложнился развитием кровотечения,

источником которого явилась острая язва в обла-

сти междуоденального анастомоза вследствие

язвенного анастомозита (рис. 2).

В обоих случаях кровотечение было останов-

лено с помощью комбинированного эндоскопиче-

ского гемостаза (рис. 3).

У 1 пациента (3,7%) в раннем послеопера-

ционном периоде наблюдался эпизод желудоч-

но-кишечного кровотечения, источником которо-

го являлись множественные язвы ДПК. На 15-е

сутки отмечено ухудшение эндоскопической кар-

тины – выявлены язвенно-некротический эзофа-

гит с признаками продолжающегося диффузного

низкоинтенсивного капиллярного кровотечения

(рис. 4 а), язва дна желудка, частично захваты-

вающая кардиальный отдел, с признаками состо-

явшегося кровотечения (рис. 4 б).

У 1 пациента через 2 года после транспланта-

ции ПЖ при диагностической ЭГДС были выяв-

лены декомпенсированный рубцовый стеноз

междуоденального анастомоза и язвенный ана-

стомозит (рис. 5 а, б). По результатам тонкоиголь-

ной биопсии донорской ДПК был диагностирован

эпизод продолжающегося клеточного отторжения

от умеренной до тяжелой степени. Была прове-

дена противокризовая терапия с положительным

эффектом. Попытки стентирования ГПП для его

декомпрессии оказались неэффективными.

У 1 пациента на 5-е послеоперационные сутки

отмечено развитие острого гуморального оттор-

жения, рефрактерного к проводимой комбиниро-

ванной противокризовой терапии поликлональ-

ными антитимоцитарными антителами (АТГАМ)

и сеансам плазмафереза. Своевременный эндо-

Рис. 1 а, б. Эндоскопическая картина междуоденально-го анастомоза: 1 – линия кишечного шва; 2 – БС донор-ской ДПК; 3 – просвет донорской ДПК; 4 – инвагиниро-

ванная культя донорской ДПК

а

б

9


скопический мониторинг способствовал диагно-

стике некроза донорской ДПК (рис. 6 а, б) и экс-

тренному удалению обоих трансплантатов, что

позволило избежать дальнейших осложнений.

У 3 пациентов послеоперационный период

осложнился формированием клинически значи-

мых парапанкреатических жидкостных скопле-

ний с тенденцией к нарастанию. Эндоскопическая

ретроградная панкреатикография выявила связь

между системой ГПП и жидкостным скоплением

(рис. 7).

С целью декомпрессии системы ГПП ТПЖ

было выполнено его эндоскопическое стентиро-

вание (рис. 8).

Заключение

При забрюшинной трансплантации ПЖ с меж-

дуоденальным анастомозом доступность культи

донорской ДПК для эндоскопической визуали-

Рис. 2. Эндоскопическая картина острой язвы междуо-денального анастомоза: 1 – просвет донорской ДПК; 2 – просвет ДПК реципиента; 3 – острая язва линии

междуоденального анастомоза

Рис. 3. Эндоскопическая картина язвы междуоденаль-ного анастомоза на 3-и сутки после проведенного эндо-скопического гемостаза: 1 – просвет донорской ДПК; 2 – инвагинированная культя донорской ДПК; 3 – линия междуоденального анастомоза; 4 – язва анастомоза,

покрытая фибрином

Рис. 4 а, б. Эндоскопическая картина язвенно-некроти-ческого эзофагита и язвы дна желудка: 1 – язвенно-не-кротическое поражение пищевода с продолжающим-ся низкоинтенсивным капиллярным кровотечением;

2 – острая язва дна желудка

а

б


10

зации значительно расширяет возможности диа-

гностики и лечения послеоперационных ослож-

нений. Использование эндоскопических методов

показало высокую эффективность в выявлении

желудочно-кишечных кровотечений и язвенных

анастомозитов, а также их коррекции с помощью

эндоскопического гемостаза. Протокольные эндо-

биопсии при проведении диагностической ЭГДС

позволяют обнаружить начальные признаки

отторжения ПЖ, определяющиеся в слизистой

оболочке ДПК на самых ранних этапах развития

иммунологического конфликта. Одновременное

проведение лечебных манипуляций позволяет

своевременно излечить выявленные хирургиче-

ские осложнения.

а

бРис. 5 а, б. Эндоскопическая картина рубцового стеноза междуоденального анастомоза у пациента с прогресси-рующим клеточным отторжением: 1 – линия междуоде-нального анастомоза; 2 – фиброзная ткань, покрытая

фибрином

Рис. 6 а, б. Эндоскопическая картина некроза донор-ской ДПК: 1 – линия междуоденального анастомоза; 2 – слизистая донорской ДПК; 3 – слизистая ДПК реци-пиента; 4 – внешний вид собственной (сверху) и донор-

ской (снизу) ДПК

а

б

11


Рис. 7. Эндоскопическая ретроградная панкреатикогра-фия: 1 – ГПП; 2 – затекание контрастного вещества за

пределы бассейна ГПП

Рис. 8. Эндопротезирование ГПП: 1 – инвагинированная культя донорской ДПК; 2 – область БС донорской ДПК;

3 – стент

1. Transplantation of the pancreas /

R. W.G Gruessner, D. E.R Sutherland,

eds. – New York: Springer, 2004. –

P. 206–237.

2. Pancreas, islet, and stem cell trans-

plantation for diabetes / eds. N.S. Hakim,

R.J. Stratta, D. Gray [et al.]. – 2nd ed. –

Oxford university press, 2010. – P. 179–189.

3. Pancreatic Transplantation / eds.

R.J. Corry, R. Shapiro. – New York:

Informa Healthcare, 2007. – P. 159–170.

4. Surgical complications requiring early

relaparotomy after pancreas transplan-

tation: a multivariate risk factor and eco-

nomic impact analysis of the cyclospo-

rine era / C. Troppmann, A.C. Gruessner,

D.L. Dunn [et al.] // Ann. surg. – 1998. –

Vol. 227, N. 2. – P. 255–268.

5. Decreased surgical risks of pancreas

transplantation in the modern era /

A. Humar, R. Kandaswamy, D. Granger

[et al.] // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 231,

N. 2. – P. 269–275.

6. Surgical complications observed in

simultaneous pancreas-kidney transplan-

tation: thirteen years of experience of

one center / G. Michalak, J. Czerwiński,

A. Kwiatkowski [et al.] // Transplant.

Proc. – 2002. – Vol.34, N. 2. – P. 661–662.

7. 125 Cases of duodenoduodenostomy

in pancreas transplantation: a single-

centre experience of an alternative

enteric drainage / M. Walter, M. Jazra,

S. Kykalos [et al.] // Transpl. Int. –

2014. – Vol. 27, N. 8. – P. 805–815.

8. Simultaneous pancreas and kidney

composite graft transplantation with ret-

roperitoneal systemic-enteric drainage /

S. Ono, T. Kuroki, A. Kitazato [et al.] //

Ann. Transplant. – 2014. – Vol. 19. –

P. 586–590.

9. Simultaneous pancreas-kidney trans-

plantation with duodeno-duodenal anas-

tomosis / M. Khubutia, A. Pinchuk,

I. Dmitriev, R. Storozhev // Transplant.

Proc. – 2014. – Vol. 46, N. 6. – P. 1905–1909.

10. Shokouh-Amiri, H. Portal-endocrine

and gastric-exocrine drainage technique

in pancreatic transplantation / H. Shok-

ouh-Amiri, G.B. Zibari // Int. J. Organ.

Transplant. Med. – 2011. – Vol. 2, N. 2. –

P. 76–84.

11. In vivo endomicroscopy of donor

duodenum improves early detection

of pancreas rejection in a recipient of

simultaneous duodenum-drained pan-

creas-kidney transplantation: a case

report / K. Zuk, M. Durlik, A. Rydzewski,

G. Rydzewska // Wideochir. Inne Tech.

Maloinwazyjne. – 2013. – Vol. 8, N. 4. –

P. 366–368.

12. Pancreatic cystic lesions: How endo-

scopic ultrasound morphology and endo-

scopic ultrasound fine needle aspiration

help unlock the diagnostic puzzle /

L. Barresi, I. Tarantino, A. Granata [et

al.] // World J. Gastrointest. Endosc. –

2012. – Vol. 4, N. 6. – P. 247–259.

13. Imaging spectrum after pancreas

transplantation with enteric drainage /

J.L. Chen, R.C. Lee, Y. M. Shyr [et al.] //

Korean J. Radiol. – 2014. – Vol. 15, N. 1. –

P. 45–53.

14. Zacharias, N. Graft-versus-Host

Disease after Living-Unrelated Kid-

ney Transplantation / N. Zacharias,

M.H. Gallichio, D.J. Conti // Case Rep.

Transplant. – 2014. – ID971426. doi:

10.1155/2014/971426.

Л и т е р а т у р а


12

R e f e r e n c e s

1. Gruessner R.W.G., Sutherland D.E.R.,

eds. Transplantation of the pancreas.

New York: Springer, 2004. 206–237.

2. Hakim N.S., Stratta R.J., Gray D., et al.,

eds. Pancreas, islet, and stem cell trans-

plantation for diabetes. 2nd ed. Oxford

university press, 2010. 179–189.

3. Corry R.J., Shapiro R., eds. Pancreatic

Transplantation. New York: Informa

Healthcare, 2007. 159–170.

4. Troppmann C., Gruessner A.C., Dunn

D.L., et al. Surgical complications requir-

ing early relaparotomy after pancreas

transplantation: a multivariate risk fac-

tor and economic impact analysis of the

cyclosporine era. Ann Surg. 1998; 227 (2):

255–268.

5. Humar A., Kandaswamy R., Granger

D., et al. Decreased surgical risks of pan-

creas transplantation in the modern era.

Ann Surg. 2000; 231 (2): 269–275.

6. Michalak G., Czerwiński J., Kwiat-

kowski A., et al. Surgical complications

observed in simultaneous pancreas-

kidney transplantation: thirteen years

of experience of one center. Transplant

Proc. 2002; 34 (2): 661–662.

7. Walter M., Jazra M., Kykalos S., et al.

125 Cases of duodenoduodenostomy in

pancreas transplantation: a single-cen-

tre experience of an alternative enter-

ic drainage. Transpl Int. 2014; 27 (8):

805–815.

8. Ono S., Kuroki T., Kitazato A., et al.

Simultaneous pancreas and kidney com-

posite graft transplantation with ret-

roperitoneal systemic-enteric drainage.

Ann Transplant. 2014; 19: 586–590.

9. M. Khubutia, A. Pinchuk, I. Dmitriev,

R. Storozhev. Simultaneous pancreas-

kidney transplantation with duodeno-

duodenal anastomosis. Transplant Proc.

2014; 46 (6): 1905–1909.

10. Shokouh-Amiri H., Zibari G.B. Portal-

endocrine and gastric-exocrine drainage

technique in pancreatic transplantation.

Int J Organ Transplant Med. 2011; 2 (2):

76–84.

11. Zuk K., Durlik M., Rydzewski A.,

Rydzewska G. In vivo endomicroscopy of

donor duodenum improves early detec-

tion of pancreas rejection in a recipi-

ent of simultaneous duodenum-drained

pancreas-kidney transplantation: a case

report. Wideochir Inne Tech Maloinwa-

zyjne. 2013; 8 (4): 366–368.

12. Barresi L., Tarantino I., Granata

A., et al. Pancreatic cystic lesions: How

endoscopic ultrasound morphology and

endoscopic ultrasound fine needle aspi-

ration help unlock the diagnostic puzzle.

World J Gastrointest Endosc. 2012; 4 (6):

247–259.

13. Chen J.L., Lee R.C., Shyr Y.M., et al.

Imaging spectrum after pancreas trans-

plantation with enteric drainage. Korean

J Radiol. 2014; 15 (1): 45–53.

14. Zacharias N., Gallichio M.H., Conti

D.J. Graft-versus-Host Disease after Liv-

ing-Unrelated Kidney Transplantation.

Case Rep Transplant. 2014. ID971426. doi:

10.1155/2014/971426.

13


Способ изготовления

лиофилизированного аллотрансплантата кости

В.Б. Хватов, А.В. Свищев, А.Ю. Ваза, Н.В. Боровкова, А.С. Миронов,

Д.Ю. Похитонов, Ю.В. Андреев


Контакты: Дмитрий Юрьевич Похитонов, [email protected]

В статье рассматриваются аллотрансплантат, изготовленный из костной ткани, лиофилизированный, стерильный и его внедрение в качестве медицинского изделия в практику реконструктивной хирургии.

Обладая остеокондуктивным свойством, трансплантат способствует восстановлению структуры поврежденной кости и ускоряет процесс регенерации костных дефектов. Для применения медицинского изделия в практике согласно постановлению Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 необходимо пройти процедуру его регистрации в Росздравнадзоре РФ, включающую приемные технические, токсикологические и клинические испытания.

Ключевые слова: аллотрансплантат кости, сертификация, технический регламент.

Method of manufacturing a lyophilized allograft bone

The article describes a lyophilized sterile allograft made of bone tissue, and its implementation as a medical device in the practice of reconstructive surgery.

Possessing an osteoconductive effect, the graft helps to restore the structure of a damaged bone, and accelerates the regeneration of bone defects. According to the RF Government Regulation No. 1416 of 27.12.2012, the product has to pass the authorization procedure including the conduct of specific technical, toxicological, and clinical trials to be certified by Roszdravnadzor for clinical use.

Keywords: аllograft bone, certification, technical regulations.

V.B. Khvatov, A.V. Svishchev, A.Yu. Vaza, N.V. Borovkova, A.S. Mironov,

D.Yu. Pokhitonov, Yu.V. Andreev


Актуальность

С развитием технического прогресса число

больных, перенесших высокоэнергетическую

травму, неуклонно растет. Увеличивается коли-

чество пациентов с открытыми и многооскольча-

тыми переломами, переломами, сопровождающи-

мися дефектом кости. Несовершенство методов

пластики костных дефектов приводит к значи-

тельному росту числа несращений и ложных

суставов (что происходит, например, в 6–51,8%

случаев лечения переломов длинных костей [1].

Один из вариантов лечения таких больных –

заполнение травматического костного дефекта

или дефекта после резекции костных отломков

деминерализованным или недеминерализован-

ным губчатым костным аллотрансплантатом [2].

Такие трансплантаты обладают механической

прочностью, позволяют на их основе произве-

сти репозицию мелких осколков, после чего они

достаточно длительный период служат опорой.

Для широкого внедрения в клиническую прак-

тику костных аллотрансплантатов, согласно

постановлению Правительства РФ от 27.12.2012

№ 1416, необходимо пройти процедуру регистра-

ции в Росздравнадзоре РФ, включающую прием-

ные технические, токсикологические и клиниче-

ские испытания [3].

Цель исследования: обоснование спосо-

ба изготовления медицинского изделия

«Аллотрансплантат на основе костной ткани лио-

филизированный, стерильный» (далее – транс-

плантат) с последующим внедрением в клиниче-

скую практику.


14


1. Характеристики аллотрансплантатов кости,виды и типоразмеры

Для серийного производства трансплантатов

нами были разработаны технические условия –

ТУ 9398-003-01967081-2015, в которых регламен-

тированы технические требования к изделию,

требования безопасности охраны окружающей

среды, правила приемки изделия, методы испы-

тания на соответствие изделия требованиям ТУ,

условия транспортировки, хранения и утилиза-

ции, регламент работ по контролю качества.

В соответствии с Федеральным зако-

ном от 21.11.2011 № 323-ФЗ и Приказом

Минздравсоцразвития РФ от 25.05.2007 № 357/40

трансплантат должен быть изготовлен из алло-

генного материала при отсутствии ВИЧ, вирусов

гепатитов В и С, сифилиса (согласно Приказу

Минздрава РФ от 07.09.2000 № 336).

Трансплантаты представляют собой одно-

родную костную ткань без видимых дефектов,

трещин и сколов, костный порошок зернистый,

бежево-серого цвета, без инородных включений.

Трансплантаты изготавливают двух видов:

деминерализованные трех типов, представлен-

ные в табл. 1 и недеминерализованные четырех

типов, представленные в табл. 2, что обусловлено

различными областями их применения (рис. 1).

Каждый трансплантат должен быть уложен в

индивидуальную упаковку из полипропиленовой

пленки по ГОСТ 26996-86, причем фрагменты

кости упаковывают в дополнительный полипро-

пиленовый пакет, а костный порошок – в поли-

пропиленовую пробирку. Упаковку герметично

запаивают под вакуумом.

Трансплантат в транспортной упаковке дол-

жен быть устойчив к воздействию механиче-

ских факторов при транспортировании по ГОСТ

Р 50444.

Средний срок годности трансплантата состав-

ляет 60 месяцев со дня стерилизации. За крите-

рий предельного состояния принимают измене-

ние внешнего вида изделия, потерю им стериль-

ности и нарушение герметичности индивидуаль-

ной упаковки.

2. Способы изготовления трансплантатов

Трансплантаты изготавливают из костных

фрагментов, полученных от доноров-трупов.

Заготовку производят от внезапно умерших

(спец. доноров) в первые 12 часов после смерти

при отсутствии холодильника для хранения тру-

пов, а при наличии холодильника (оптимальный

температурный режим +2–4°С) – до 24 часов

после смерти. Разрешение судмедэксперта на

заготовку кости оформляют по форме карты

донора (трупа).

Предварительно проводят взятие цельной

крови у спец. донора для проведения I этапа

обследования: выполняют экспресс-тесты для

диагностики ВИЧ, инфекционных вирусных

гепатитов В и С, сифилиса (Приказ МЗ РФ от

07.09.2000 № 336), а также определяют уровень

билирубина.

Заготовку костей осуществляют с соблюде-

нием правил асептики и антисептики в условиях

операционной. После заготовки костные фраг-

менты упаковывают в стерильный материал и

помещают в низкотемпературную холодильную

установку для карантинизации. Дальнейшие

работы с костным материалом проводят после

получения результатов анализа крови донора

(II этап – обследование с использованием имму-

ноферментных тест-систем для выявления

антител к ВИЧ, поверхностного антигена виру-

са гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепа-

тита С (анти-HCV-антитела) в сыворотке крови

человека, серологические реакции с кардиоли-

пиновым и трепонемным антигенами в соответ-

Рис. 1. Аллотрансплантаты на основе костной ткани лиофилизированные

Трансплантат должен быть стерильным; сте-

рилизацию проводят радиационным методом по

ГОСТ ISO 11137-2 и ГОСТ Р 50325-2011; стери-

лизующая доза облучения – 15–25 кГр.

15


ствии с Приказом МЗ РФ от 07.09.2000 № 336)

и результатов судебно-медицинского вскрытия.

При наличии заключения судебно-меди-

цинского эксперта и отсутствии противопоказа-

ний кости очищают механическим путем от мяг-

ких тканей и с помощью электромеханической

пилы распиливают на фрагменты в соответствии

с ТУ. Образующиеся костные опилки и муку

собирают отдельно в салфетку для изготовления

костной крошки.

Полученные фрагменты и костные опилки

обезжиривают. Трансплантаты раскладывают и

герметично упаковывают, маркируют и подвер-

гают радиостерилизации в дозе 15–20 кГр. Перед

выпуском трансплантаты проходят проверку на

стерильность и токсичность в соответствии с

разработанными протоколами. После получения

результатов проверки трансплантаты регистри-

руют в журнале, затем они могут быть исполь-

зованы в клинике.

3. Изготовление деминерализованных костных трансплантатов

Многолетний опыт исследователей показал,

что деминерализованным костным транспланта-

там свойственны высокая остеоиндуктивность,

незначительная антигенность и хорошая пере-

носимость организмом реципиента. Существует

несколько способов изготовления деминерализи-

рованных трансплантатов [4–8].

Нами разработан и применен собственный

способ деминерализации костных трансплан-

татов. Сущность методики заключается в том,

что полученные заготовки костей освобождают

от мягких тканей и подвергают механической

обработке, которая включает их распилива-

ние и по возможности удаление всей губчатой

ткани вместе с миелоидным и жировым кост-

ным мозгом. Для лучшего проникновения кис-

лоты в кость на участках, отличающихся повы-

шенной плотностью, особенно в области граней,

наносят поверхностные или сквозные пропилы.

Деминерализацию проводят в растворе соляной

кислоты, максимальный срок деминерализации

не превышает 4–5 суток, оптимальный состав-

Таблица 1. Технические показатели трансплантатов деминерализованных

Тип № Тип костного трансплантата Размер, № Длина, мм Ширина, мм Толщина, мм Масса, г

1 Трансплантаты губчатой кости 1 10,0±2,0 10,0±2,0 10,0±2,0 1,5±0,5

2 Трансплантаты кортикальной кости 1 50,0±10,0 20,0±5,0 3,0±0,5 1,0±0,5

3 Костная крошка

1

2

3

4

1,5±0,52

0,63±0,062

0,16±0,022

0,063±0,0062

– – 1,0±0,11

1 Приводится общая масса единичного изделия.2 Приводится диаметр отдельных частиц порошка.

Таблица 2. Технические показатели трансплантатов недеминерализованных

Тип № Тип костного трансплантата Размер, № Длина, мм Ширина, мм Толщина, мм Масса, г

1 Трансплантаты губчатой кости

1

2

3

20,0±3,0

20,0±2,0

10,0±2,0

20,0±3,0

20,0±3,0

10,0±2,0

20,0±3,0

10,0±1,5

10,0±2,0

3,1±0,4

2,2±0,3

1,5±0,5

2 Трансплантаты губчато-кортикальной кости

1

2

3

4

100,0±10,0

70,0±10,0

35,0±5,0

40,0±5,0

70,0±10,0

70,0±10,0

25,0±3,0

30,0±5,0

8,0±3,0

8,0±3,0

15,0±3,0

10,0±1,0

13,0±3,0

11,0±3,0

5,4±0,6

7,5±1,0

3 Трансплантаты кортикальной кости1

2

100,0±10,0

100,0±10,0

5,0±1,0

15,0±2,0

5,0±1,0

3,0±0,5

7,0±2,0

8,4±0,8

4 Костная крошка

1

2

3

4

1,5±0,52

0,63±0,062

0,16±0,022

0,063±0,0062

– –

1,0±0,11

1,0±0,11

1,0±0,11

1,0±0,11

1 Приводится общая масса единичного изделия.2 Приводится диаметр отдельных частиц порошка.


16

ляет 2–3 дня. Рабочие растворы меняют ежеднев-

но, их перемешивание ускоряет процесс вымыва-

ния солей из заготавливаемых трансплантатов.

После первых суток заготовки подвергают

механической обработке, во время которой скаль-

пелем вдоль опилов срезают поверхностный слой,

повреждаемый при распиливании костей. Во всех

случаях деминерализацию проводят при темпе-

ратуре +5–7°С [9].

Одним из методов консервирования является

сублимационная сушка, степень обезвоживания

при которой может колебаться в пределах от 1

до 10% (рис. 2). Полученные трансплантаты гер-

метично упаковывают, маркируют и подверга-

ют радиостерилизации в дозе 15–20 кГр. Перед

выпуском трансплантаты проходят проверку

на стерильность и токсичность в соответствии с

разработанными протоколами. После получения

результатов проверки трансплантаты регистри-

руют в журнале, затем они могут быть исполь-

зованы в клинике.

4. Изготовление деминерализованного костного порошка

Сущность методики состоит в том, что полу-

ченные образцы костей освобождают от периоста

и костного мозга, промывают водой, обезжирива-

ют этиловым спиртом, далее сушат 24 часа, затем

с помощью мельницы компактную кость превра-

щают в порошок, который просеивают через

сито до размеров 70–420 микрон. Размельченную

массу порциями по 20 г деминерализуют соляной

кислотой (в течение 1 часа), прополаскивают в

этиловом спирте с помощью магнитной мешалки

для обезжиривания. В заключение порошок еще

раз прополаскивают в смеси этилового спирта

и эфира и оставляют на окончательную сушку,

которая длится 1 сутки. Костный порошок упа-

ковывают, маркируют и подвергают радиосте-

рилизации в дозе 15–20 кГр. После получения

результатов бактериологического и токсикологи-

ческого исследований трансплантаты регистри-

руют в журнале и выпускают в клинику.

5. Внутренний контроль качества

Внутренний контроль качества транспланта-

тов осуществляют в 4 этапа:

I этап – до обработки кости. Проводят про-

верку соответствия трупного материала требо-

ваниям законодательства. Биоматериал считают

пригодным для изготовления трансплантатов

после получения результатов анализов (ВИЧ,

RW, HBsAg, HCV согласно Приказу МЗ РФ от

07.09.2000 № 336, общий билирубин, пробы на

токсичность и бактериологический посев крови

от данного трупа) и заключения судебно-меди-

цинской экспертизы (отсутствие онкологическо-

го, инфекционного, аутоиммунного заболеваний,

цирроза печени, язвенной болезни желудка и

12-перстной кишки, острых или обострившихся

хронических воспалительных заболеваний любой

локализации).

II этап – после изготовления трансплантата.

Проводят определение остаточной влажности

трансплантата. Влагосодержание материала (Х)

определяют отношением массы влаги GW, уда-

ленной из материала, к массе материала после

высушивания GS, т.е. X = GW/GS. Остаточная

влажность трансплантатов кости должна быть

в пределах от 1 до 10%. Костные трансплантаты

подвергают разрывным нагрузкам – при сравни-

тельном анализе прочностных свойств (нагрузка Рис. 2. Консервирование костных трансплантатов мето-

дом сублимационной сушки

17


на разрыв). Проверка pH водной вытяжки: рН

должен быть в диапазоне 6,5–7,5.

III этап – после упаковки. Проводят про-

верку герметичности упаковки. Кортикальные

и губчатые костные трансплантаты упаковыва-

ют в двойные полиэтиленовые пакеты под ваку-

умом. Костную крошку и пудру расфасовывают

в пластиковые пробирки и далее упаковывают в

двойные полиэтиленовые пакеты под ваку умом.

Оценивают отсутствие дефектов упаковки и сво-

бодного воздуха. Также проводят проверку внеш-

него вида, соответствия размеров, маркировки,

отсутствия дефектов упаковки.

IV этап – после стерилизации. После стери-

лизации гамма-лучами осуществляют бактерио-

логический контроль готовой продукции. Четыре

образца из каждой партии отправляют на бак-

териологический посев. Стерильным считается

отсутствие роста колоний на питательных средах.

Каждый производственный цикл проводят

в соответствии с «чек-листом», в котором отоб-

ражаются все этапы производства с указанием

даты, времени, ФИО и подписью ответственного

врача.

В случае обнаружения брака вносят соот-

ветствующую запись в журнал «внутренний

контроль качества выпускаемой продукции

(костные трансплантаты)» и партию утилизиру-

ют в соответствии с санитарно-эпидемиологиче-

ским режимом.

6. Процедура регистрации

Для применения медицинского изделия в прак-

тике согласно постановлению Правительства РФ

от 27.12.2012 № 1416 необходимо пройти процеду-

ру его регистрации в Росздравнадзоре РФ, вклю-

чающую приемные технические, токсикологиче-

ские и клинические испытания. Очередность эта-

пов прохождения регистрации регламентируется

Административным регламентом Федеральной

службы по надзору в сфере здравоохранения по

предоставлению государственной услуги по госу-

дарственной регистрации медицинских изделий

(Приказ Минздрава России от 14 октября 2013 г.

№ 737н). На первом этапе изделие проходит ток-

сикологические и приемные технические испыта-

ния для определения соответствия ТУ, а также

его качества, эффективности и безопасности.

После получения результатов испытаний, про-

веденных экспертной организацией, аккредито-

ванной при Росздравнадзоре РФ, делается вывод

о возможности (невозможности) выполнения кли-

нических испытаний медицинских изделий.

Результаты

Полученные нами после радиационной стери-

лизации образцы трансплантатов в соответствии

с Административным регламентом были направ-

лены на предварительные токсикологические и

приемные технические испытания в испытатель-

ную лабораторию ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА

России. Испытания были проведены согласно

стандартам серии ГОСТ Р ИСО 10993, ГОСТ

Р 51148-97 и ГОСТ Р 52770-2007.

Токсикологические испытания были успешно

пройдены, и доказаны биологическая безопас-

ность разработанных трансплантатов, их сте-

рильность и апирогенность, что подтверждено

заключениями № 10404.011 и № 10403.011 от

6 декабря 2011 г.

Технические приемочные испытания были

успешно пройдены, доказано соответствие пара-

метров изготовленных трансплантатов заявлен-

ным в ТУ, что подтверждено актом № 12.846

ПТИ/2012 от 26 июня 2012 г.

Таким образом, пройденные токсикологиче-

ские и технические приемочные испытания под-

тверждают надлежащее качество лиофилизиро-

ванных костных аллотрансплантатов.


Применяемый нами способ изготовления поз-

воляет получить костные трансплантаты, соот-

ветствующие техническим требованиям, которые

могут быть использованы в клинической прак-

тике.


18

1. Кудашова, О.В. Применение био-

композиционного материала «КОЛ-

ЛАПАН» в сочетании с концентриро-

ванными тромбоцитами в целях ранней

профилактики и лечения несращений

многооскольчатых переломов длин-

ных трубчатых костей, ложных суста-

вов и остеомиелитов / О.В. Кудашова,

А.Н. Тюрчин, С.А. Тарасов // Меди-

цинский алфавит. Больница. – 2011. –

№ 2. – С. 22–25.

2. Костно-пластический вариант лече-

ния многооскольчатых переломов пле-

чевой кости (клинический случай) /

А.Ю. Ваза, И.Ю. Клюквин, В.Б. Хва-

тов, В.В. Сластинин // Неотложная

медицинская помощь. – 2012. – № 3. –

С. 69–71.

3. Постановление Правительства

РФ от 27 декабря 2012 г. № 1416 «Об

утверждении Правил государственной

регистрации медицинских изделий» (с

изменениями и дополнениями). – М.,

[2012]. – Режим доступа: http://base.

garant.ru/70291692/

4. Булатов, А.А. Современные способы

изготовления, стерилизации и кон-

сервации деминерализованных кост-

ных трансплантатов / А.А. Булатов,

А.В. Калинин, В.И. Савельев // Травма-

тология и ортопедия России. – 2005. –

№ 1. – С. 55–59.

5. Gendler, E. Perforated demineralized

bone matrix: a new form of osteoin-

ductive biomaterial / E. Gendler //

J. Biomed.Mat.Res. – 1986. – Vol.20,

N. 6. – P. 687–696.

6. Huggins, C. Transformation of

fibroblasts by allogenic and xenogenic

transplants of demineralized tooth

and bone / C. Huggins, S. Wiseman,

A.H. Reddi // J. Exp. Med. – 1970. –

Vol. 132, N. 6. – P. 1250–1258.

7. Reddi, A.H. Collagenous bone matrix-

induced endochondral ossification

and hemopoiesis / A.H. Reddi,

W.A. Anderson // J. Cell. Biol. – 1976. –

Vol. 69, N. 3. – P. 557–572.

8. Urist, M.R. Bone: formation by

autoinduction / M.R. Urist // Science. –

1965. – Vol.150. – P. 893–899.

9. Булатов, А.А. Влияние временных

и температурных факторов на остео-

индуктивные свойства деминерали-

зованных костных трансплантатов /

А.А. Булатов, В.И. Савельев // Травма-

тология и ортопедия России. – 2006. –

№ 3. – С. 38–45.


R e f e r e n c e s

1. Kudashova O.V., Tyurchin A.N., Tarasov

S.A. Primenenie biokompozitsionnogo

materiala «KOLLAPAN» v sochetanii

s kontsentrirovannymi trombotsitami v

tselyakh ranney profilaktiki i lecheniya

nesrashcheniy mnogooskol'chatykh

perelomov dlinnykh trubchatykh kostey,

lozhnykh sustavov i osteomielitov [The

use of bio composite "Collapan" material

in conjunction with concentrated

platelets for early prevention and

treatment of nonunion comminuted

fractures of the long bones, false joints

and osteomyelitis]. Meditsinskiy alfavit.

Bol'nitsa. 2011; 2: 22–25. (In Russian).

2. Vaza A.Yu., Klyukvin I.Yu., Khvatov

V.B., Slastinin V.V. Kostno-plasticheskiy

variant lecheniya mnogooskol'chatykh

perelomov plechevoy kosti (klinicheskiy

sluchay) [An osteoplasty option in the

treatment of multisplintered humerus

fractures (сase report)]. Neotlozhnaya

meditsinskaya pomoshch'. 2012; 3: 69–71.

(In Russian).

3. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot

27 dekabrya 2012 g. № 1416 «Ob

utverzhdenii Pravil gosudarstvennoy

registratsii meditsinskikh izdeliy» (s

izmeneniyami i dopolneniyami) [Russian

Federation Government Resolution dated

December 27, 2012 № 1416 «On approval

of rules of state registration of medical

products» (with changes and additions)].

Moscow, 2012. Available at: http://base.

garant.ru/70291692/ (In Russian).

4. Bulatov A.A., Kalinin A.V.,

Savel'ev V.I. Sovremennye sposoby

izgotovleniya, sterilizatsii i konservatsii

demineral izovannykh kostnykh

transplantatov [Modern methods

for manufacturing, sterilization and

preservation of demineralized bone

transplants]. Travmatologiya i ortopediya

Rossii. 2005; 1: 55–59.

5. Gendler E. Perforated demineralized

bone matrix: a new form of osteoin-

ductive biomaterial. J Biomed Mat Res.

1986; 20 (6): 687–696.

6. Huggins C., Wiseman S., Reddi

A.H. Transformation of fibroblasts by

allogenic and xenogenic transplants of

demineralized tooth and bone. J Exp

Med. 1970; 132 (6): 1250–1258.

7. Reddi A.H., Anderson W.A. Collagenous

bone matrix-induced endochondral

ossification and hemopoiesis. J Cell Biol.

1976; 69 (3): 557–572.

8. Urist M.R. Bone: formation by

autoinduction. Science. 1965; 150: 893–

899.

9. Bulatov A.A., Savel'ev V.I. Vliyanie

vremennykh i temperaturnykh

faktorov na osteoinduktivnye svoystva

demineral izovannykh kostnykh

transplantatov [Effect of time and

temperature factors on the osteoinductive

properties of demineralized bone grafts].

Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2006;

3: 38–45. (In Russian).

19


Влияние отложений белка С4d в перитубулярных капиллярах

на результаты пересадки родственных почек

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Н.Н. Бабенко, М.М. Морозова, Л.И. Агуреева, А.Г. Аганесов,

Е.Н. Платова, О.В. Дымова, В.В. Панин

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва

Контакты: Виктор Андреевич Горяйнов, [email protected]

В отделении трансплантации почки ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» начали определять C4d в почечных биоптатах с 2009 г. Это исследование было проведено у 119 больных с нарушением функции ал-лотрансплантатов от живых родственных доноров. В 85 случаях оно дало отрицательный результат (1-я группа), а в 34 – положительный (2-я группа). Группы больных сравнивали по следующим параметрам: летальность, потери трансплантатов. Кроме того, сравнивали характер морфологических изменений в биоптатах обеих групп. Анализ клинического материала показал следующее. В 1-й группе умерли 6 больных из 85, во 2-й группе – 16 пациентов из 34. Сравнение результатов с использованием критерия Фишера показало, что различие в летальности между обеими группами статистически значимо (2 = 4,86; р = 0,0275). Что касается потерь трансплантатов, а также результатов оценки характера морфологических изменений, то они были практически одинаковыми в обеих группах. Следовательно, по нашим данным, наличие С4d ассоциировалось с повышенным уровнем летальности, во всех остальных показателях разница была статистически незначимой.

Ключевые слова: трансплантация, почка, живой родственный донор, иммунодепрессия.

The impact of С4d deposits in peritubular capillars on living related donor

kidney transplantation outcomeV.A. Goryaynov, M.M. Kaabak, N.N. Babenko, M.M. Morozova, L.I. Agureeva, A.G. Aganesov,

E.N. Platova, O.V. Dymova, V.V. Panin

Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow

In the Department of Kidney Transplantation of Petrovsky National Research Centre of Surgery, the investigations of kidney biopsy specimens for С4d started in 2009. The study was performed in 119 patients with impaired function of kidneys allografted from living related donors. The staining for C4d was negative in 85 cases, and positive in 34 cases. The groups were compared on the following parameters: the patient mortality, and allograft loss. Besides, morphologic findings in the biopsy were compared by nature between the groups. There were 6 deaths among 85 patients in Group 1, and 16 deaths among 34 patients in Group 2. Comparative analysis of results, using Fischer's criterion, demonstrated a statistically significant difference in mortality between the groups ( 2 = 4,86, p = 0,0275). As for graft losses, and the nature of assessed morphology findings, they were nearly similar in both groups. Therefore, according to our data, the presence of C4d protein was associated with increased mortality. The differences between the groups in all other parameters were not statistically significant.

Keywords: transplantation, kidney, living related donors, immunosuppression.

Введение

У пациентов с нарушенной функцией алло-

трансплантированной почки диагноз острого

гуморального отторжения обычно ставят на осно-

вании трех следующих критериев: 1) результа-

ты пункционной биопсии аллопочки (полиморф-

но-клеточная инфильтрация в перитубулярных

капиллярах – ПТК); 2) диффузные круговые

отложения моноклональных С4d в перитубу-

лярных капиллярах; 3) серологические признаки

донор-специфических антител [1]. Наличие отло-

жений C4d в ПТК представляет собой фактор

риска. В отделении трансплантации почки нашего

Центра на протяжение последних 15 лет изуча-

ют влияние различных факторов на результаты


20

пересадки почек от живого родственного донора

[2–6].

Трудности в диагностике острого гуморально-

го отторжения почки возникают, когда: или два

из вышеперечисленных критериев отсутству-

ют; или два из этих признаков не присутствуют

одновременно; или степень распространенности

окрашивания составляет не менее 50%, чтобы его

можно было назвать диффузным [7]. Все эти при-

знаки могут свидетельствовать об антительной

агрессии против трансплантата и, следовательно,

отрицательно влиять на результаты трансплан-

тации почки как от живого родственного, так и от

трупного доноров. В мировой литературе мнения

по этому поводу разноречивы [8–11]. В связи с

вышеизложенным мы решили проанализировать

наш собственный опыт и представить нашу точку

зрения по данному вопросу.


В ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

C4d начали определять с 2009 г. Данный тест прово-

дили не всем больным, а только тем, у кого наблю-

далась отрицательная динамика со стороны функ-

ции трансплантированной почки, чтобы отдиффе-

ренцировать причину этого явления. С 2009 г. по

апрель 2015 г. это исследование было выполнено

у 119 пациентов. Возраст больных – от 1 года до

63 лет (21,05 ± 12,50). Мужчин было 65, женщин –

54. Взрослых было 60, детей – 59. Причины тер-

минальной стадии хронической почечной недоста-

точности представлены в таблице.

Результаты исследования C4d были отрица-

тельными у 85 больных (1-я группа), положи-

тельными – у 34 (2-я группа). В 1-й группе совме-

стимость по антигенам HLA-A, B, Dr составляла

2,55 ± 1,00; во 2-й группе – 2,91 ± 1,24. Хотя во

2-й группе совместимость была несколько выше,

чем в 1-й, однако, согласно анализу с использова-

нием критерия Стьюдента, эта разница оказалась

статистически незначимой (t = 1,96; p > 0,05).

Следовательно, степень совместимости в обеих

группах была практически одинаковой.

Результаты исследования морфологии почеч-

ных биоптатов были представлены четырьмя

категориями: 1) «норма»; 2) «пограничные изме-

нения» (ПИ); 3) «острое отторжение» (ОО1-2); 4)

«хроническая трансплантационная нефропатия»

(ХТН). Исследование почечных биоптатов дало

результаты, представленные на рис. 1.

Как видно из представленного на рис. 1 гра-

фика, в 1-й группе (C4d-) процент биоптатов с

результатом «норма» почти в 2 раза выше, чем

во 2-й (C4d+). То же самое можно сказать и о

биоптатах с результатом «ПИ». Что же касает-

ся биоптатов с результатами «ОО1-2» и «ХТН»,

то здесь наблюдается обратная картина: в 1-й

группе (C4d-) их доля почти в 2 раза ниже, чем

во 2-й (C4d+). Следовательно, можно утверждать,

что С4d+ отрицательно сказывается на морфо-

логической картине биоптатов. Было проведено

сравнение степени выраженности параметров

морфологии биоптатов. Результаты представле-

ны на рис. 2.

Как видно из представленного на рис. 2 гра-

фика, конфигурации морфологических спектров

Таблица. Причины терминальной стадии хронической почечной недостаточности

ДиагнозЧисло

больныхПроцент

Хронический гломерулонефрит 29 24,27

Пиело-мочеточниково-пузырный

рефлюкс12 10,29

Гемолитико-уремический синдром 9 7,35

Гипоплазия почек 13 11,02

Синдром Альпорта 3 2,94

Дисплазия почек 5 4,41

Поликистоз почек 2 2,21

Обструктивная уропатия 7 5,52

Нефронофтиз Фанкони 3 2,21

Нефротический синдром 5 4,04

Фокально-сегментарный гломеруло-

склероз3 2,57

Диабетическая нефропатия 2 2,21

Прочее 26 20,96

Итого 119 100,00

Рис. 1. Частота характера морфологии биоптатов

21


в обеих группах практически одинаковы, но во

2-й группе числовое значение каждого парамет-

ра несколько выше, чем в 1-й. Сравнительный

анализ с использованием критерия Стьюдента

показал, что числовая разница между группами

статистически незначима (t = 0,671; p > 0,05).

Для получения ответа на вопрос: влияет ли

возраст родственного донора на вероятность

отложений C4d в аллотрансплантате? – вычис-

лили средний возраст доноров в обеих груп-

пах. В 1-й группе возраст доноров составлял

40,92 ± 9,62 года, во 2-й – 45,68 ± 10,75. Однако,

как показала математическая обработка с

использованием критерия Стьюдента, эта раз-

ница статистически незначима (t = 0,33; p > 0,05).

Следовательно, возраст родственного донора не

влияет на вероятность отложения C4d.

Исследование результатов выявило, что в 1-й

группе умерли 6 больных из 85 (7,06%), а во 2-й

– 8 пациентов из 34 (23,53%). Математическая

обработка с использованием критерия Фишера

показала, что эта разница статистически значима

(2 = 4,86; t = 0,0275). Следовательно, отложения

C4d в аллотрансплантате почки отрицательно

сказываются на летальности реципиентов. Что

касается потери трансплантатов, то в 1-й груп-

пе были потеряны 7 трансплантатов из 85, а во

2-й – один трансплантат из 34. Математическая

обработка с использованием критерия Фишера

показала, что эта разница статистически незна-

чима (2 = 0,41; p = 0,5243). Получается, что C4d

не оказывает влияния на частоту потери транс-

плантатов.

Аналогичные результаты дал математический

анализ с вычислением кумулятивной выжива-

емости по Каплану-Мейеру и кумулятивного

риска по Уилкоксу. Результаты анализa отра-

жены на рис. 3 и 4.

На представленном графике на рис. 3 четко

видно, что кумулятивная выживаемость реципи-

Рис. 2. Сравнение спектров морфологии почечных биоптатов

Рис. 3. Сравнение выживаемости двух групп больных по Каплану-Мейеру

ентов в 1-й группе (C4d-) значительно выше, чем

во 2-й (C4d+). Статистический анализ с исполь-

зованием Логрангового критерия показал, что

эта разница статически значима (t = 2,46840;

p = 0,01357). Аналогичная картина наблюдалась

и при вычислении кумулятивного риска (рис. 4)

с применением критерия Кокса.

Рис. 4. Кумулятивный риск потери трансплантата для 1-й и 2-й групп

Математический анализ показал, что разни-

ца между группами статистически значима (р

= 0,020). Следовательно, C4d отрицательно ска-

зывается на выживаемости реципиентов и прак-

тически не влияет на частоту потери трансплан-

татов.


22

Обсуждение

Иммунологически обусловленная антидонор-

ская воспалительная реакция в почечном алло-

трансплантате в некоторых случаях приводит к

развитию острого отторжения. При исследовании

биоптатов, полученных на фоне возникновения

антительного острого отторжения, выявляют

следующую морфологическую картину: наличие

нейтрофильного капиллярита, гломерулита,

фибриноидный некроз артериол или клубочков. В

нашем исследовании мы хотели выяснить, влия-

ет ли наличие отложений C4d на характер мор-

фологических изменений биоптатов аллопочек,

а также на результаты операций по пересадке

почки. Проведенное нами исследование показа-

ло, что отложения C4d в ПТК отрицательно ска-

зываются на морфологической картине биопта-

тов аллопочек. Хотя количественное различие в

частоте морфологии аллопочек между 1-й и 2-й

группами статистически незначимо, тем не менее,

факт налицо: биоптатов с заключением «норма»

и «ПИ» в 1-й группе значительно больше, чем

во 2-й. Что касается биоптатов с заключением

«ОО1-2» и «ХТН», то они чаще встречаются во

2-й группе.

Складывается впечатление, что C4d следу-

ет определять во всех биоптатах даже на фоне

удовлетворительной функции пересаженной

почки. Такая тактика поможет выявить паци-

ентов с повышенным риском развития отторже-

ния и своевременно принять соответствующие

меры, направленные на предупреждение данного

осложнения, – например, несколько интенсифи-

цировать протокол иммунодепрессии.


Проведенное нами исследование выявило, что

отложения C4d в почечном аллотрансплантате

отрицательно сказываются на выживаемости

реципиентов и практически не влияют на про-

цент потерь аллогенных почек.

23


1. Calvin, R.B. Renal transplant pathology

/ R.B. Calvin // Heptinstalls pathology

of the kidney / J.C. Jenette [et al.]. – 5th

ed. – Philadelphia, Lippincott-Raven,

1988. – P. 1409–1540.

2. Анализ выживания почечного алло-

трансплантата по данным регистра Рос-

сийского диализного общества и воз-

можные пути улучшения отдаленных

результатов / М.М. Каабак, В.А. Сан-

дриков, А.А. Рагимов [и др]. // Вест-

ник трансплантологии и искусственных

органов. – 2006. – № 4. – С. 31–36.

3. Горяйнов, В.А. Плазмаферез для

лечения реперфузионной травмы при

пересадке почки. Влияние на бли-

жайший и отдаленный результаты /

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Е.А. Мол-

чанова // Вестник Российской акаде-

мии медицинских наук. – 2002. – № 5. –

С. 43–45.

4. Десятилетний опыт применения ран-

него плазмафереза после пересадки

почки / М.М. Каабак, В.А. Горяйнов,

А.К. Зокоев [и др.] // Вестник транс-

плантологии и искусственных орга-

нов. – 2009. – Т. 11, № 1. – С. 28–33.

5. Аллотрансплантация родствен-

ных почек у детей / В.А. Горяйнов,

М.М. Каабак, Н.Н. Бабенко [и др.] //

Хирургия. – 2008. – № 6. – С. 58–62.

6. Alemtuzumab induction in pediatric

kidney transplantation / M.M. Kaabak,

N.N. Babenko, D.V. Samsonov [et al.]

// Pediatric Transplantation. – 2013. –

Vol. 17, N. 2. – P. 168–178.

7. Acute renal allograft rejection:

diagnostic significance of focal

peritubular capillary C4d / L.K. Kayler,

L. Kis, V. Sharma [et al.] //

Transplantation. – 2008. – Vol. 85, N. 6. –

P. 813–820.

8. The Banff 97 working classification of

renal allograft pathology / L.C. Racusen,

K. Solek, R. Colwin [et al.] // Kidney

Int. – 1999. – Vol. 55. N. 2. – P. 713–723.

9. Pathologic features of renal allograft

rejection associated with donor-specific

antibody. Analysis using the Banff

grading schema / K. Trpkov, P. Campbell,

F. Pazderka [et al.] // Transplantation. –

1996. – Vol. 61, N. 11. – P. 1586–1592.

10. Baldwin, W.M. Clinical syndromes

associated with antibody in allo-graft /

W.M. Baldwin, P.F. Halloran // Kidney

transplant rejection / L. Racusen

[et al.]. – eds. 3rd ed. – New York, Marcel

Dekker, 1998. – P. 127–147.

11. The significance of the anti-class

1 antibody response / P.F. Halloran,

A. Wadgymar, S. Ritchie [et al.] //

Transplantation. – 1990. – Vol. 49, № 1. –

P. 85–91.


R e f e r e n c e s

1. Calvin R.B. Renal transplant pathology.

In: Jenette J.C., et al. Heptinstalls pathol-

ogy of the kidney. 5th ed. Philadelphia:

Lippincott-Raven, 1988. 1409–1540.

2. Kaabak M.M., Sandrikov V.A., Ragi-

mov A.A., et al. Analiz vyzhivaniya

pochechnogo allotransplantata po dan-

nym registra Rossiyskogo dializnogo

obshchestva i vozmozhnye puti uluch-

sheniya otdalennykh rezul'tatov [Sur-

vival analysis of renal allograft accord-

ing to the register of the Russian society

of dialysis and possible ways to improve

the long-term results]. Vestnik transplan-

tologii i iskusstvennykh organov. 2006; 4:

31–36. (In Russian).

3. Goryaynov V.A., Kaabak M.M., Mol-

chanova E.A. Plazmaferez dlya lech-

eniya reperfuzionnoy travmy pri pere-

sadke pochki. Vliyanie na blizhayshie i

otdalennyy rezul'tat [Plasmapheresis in

the treatment of reperfusion injury in

kidney transplantation. The influence on

the immediate and long-term outcome].

Vestnik Rossiyskoy akademii meditsin-

skikh nauk. 2002; 5: 43–45. (In Russian).

4. Kaabak M.M., Goryaynov V.A., Zoko-

ev A.K., et al. Desyatiletniy opyt prim-

eneniya rannego plazmafereza posle

peresadki pochki [Ten-year experience

with plasmapheresis early after kidney

transplantation]. Vestnik transplantologii

i iskusstvennykh organov. 2009; 11 (1):


5. Goryaynov V.A., Kaabak M.M., Baben-

ko N.N., et al. Allotransplantatsiya rodst-

vennykh pochek u detey [Related kidney

allografts in children]. Khirurgiya. 2008;

6: 58–62. (In Russian).

6. Kaabak M.M., Babenko N.N., Sam-

sonov D.V., et al. Alemtuzumab induc-

tion in pediatric kidney transplantation.

Pediatric Transplantation. 2013; 17 (2):

168–178.

7. Kayler L.K., Kis L., Sharma V., et al.

Acute renal allograft rejection: diag-

nostic significance of focal peritubular

capillary C4d. Transplantation. 2008; 85

(6): 813–820.

8. Racusen L.C., Solek K., Colwin R., et

al. The Banff 97 working classification

of renal allograft pathology. Kidney Int.

1999; 55 (2): 713–723.

9. Trpkov K., Campbell P., Pazderka F., et

al. Pathologic features of renal allograft

rejection associated with donor-specific

antibody. Analysis using the Banff grad-

ing schema. Transplantation. 1996; 61

(11): 1586–1592.

10. Baldwin W.M., Halloran P.F. Clinical

syndromes associated with antibody in

allograft. In: Racusen L., et al., eds. Kid-

ney transplant rejection. 3rd ed. New

York: Marcel Dekker, 1998. 127–147.

11. Halloran P.F., Wadgymar A., Ritchie

S., et al. The significance of the anti-class

1 antibody response. Transplantation.

1990; 49 (1): 85–91.

25


Острый осложненный калькулезный холецистит после

двусторонней трансплантации легких

М.Ш. Хубутия, М.Л. Рогаль, Е.А. Тарабрин, А.Н. Смоляр, А.М. Кузьмин, С.Г. Гюласарян


Контакты: Алексей Михайлович Кузьмин, [email protected]

Описано наблюдение успешного лечения острого деструктивного калькулезного холецистита после двусторонней трансплантации легких.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, трансплантация легких, оперативное лечение.

Acute complicated calculous cholecystitis after bilateral lung transplantation

M.Sh. Khubutiya, M.L. Rogal', E.A. Tarabrin, A.N. Smolyar, A.M. Kuz'min, S.G. Gyulasaryan


Describes a case of successful treatment of acute destructive calculous cholecystitis after bilateral lung transplantation.

Keywords: acute calculous cholecystitis, lung transplantation, the surgical treatment.

Пересадка легких является единственным

способом лечения конечной стадии хронических

обструктивных болезней легких (в том числе

бронхоэктатической болезни), идиопатическо-

го легочного фиброза, муковисцидоза и легоч-

ной гипертензии. На фоне иммуносупрессии

повышение литогенности желчи в сочетании с

лекарственным подавлением иммунитета после

трансплантации увеличивает риск билиарных

осложнений [1]. Абдоминальные хирургические

осложнения имеют место в 28% наблюдений

после трансплантации сердца или комплекса

сердце-легкие [2] и в 10% – после трансплантации

легких [3]. Заболевания органов брюшной полости

у пациентов, получающих иммуносупрессивную,

антибактериальную и противовирусную терапию,

протекают нетипично, имеют «смазанную» кли-

ническую картину и тяжелые осложнения [4].

Большинство исследователей [5] считают, что

профилактическая санация желчного дерева у

больных из Листа ожидания трансплантации

почки или после ее трансплантации не показана.

Единой тактики лечения холелитиаза у пациен-

тов, находящихся в терминальной стадии сердеч-

ного заболевания, и после трансплантации сердца

нет. Существуют три взаимоисключающие точки

зрения: выполнять плановую лапароскопическую

холецистэктомию до трансплантации сердца

[6], после нее [7] и при появлении клинической

картины осложнений желчнокаменной болезни,

таких как печеночная колика, острый холецистит

и билиарный панкреатит [8]. Плановая холецист-

эктомия хорошо переносится пациентами после

трансплантации сердца [9], причем лапароско-

пический доступ предпочтителен [10]. В доступ-

ной литературе имеются единичные сообщения

о лечении желчнокаменной болезни и ее ослож-

нений после трансплантации легких [1, 3, 10].

Поэтому считаем целесообразным представить

собственное клиническое наблюдение.

Больная Т., 44 лет (и/б № 23768-14),

была переведена в НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского 18.09.2014 с жалобами

на периодически возникающую неинтенсивную

боль в эпигастральной области, повышение тем-

пературы до 38°С 1 раз в 3 дня.

Из анамнеза известно, что 5 декабря 2013 г.

по поводу бронхоэктатической болезни лег-

ких тяжелого течения, хронической дыха-

тельной недостаточности в НИИ скорой помо-

щи им. Н.В. Склифосовского была выпол-

нена двусторонняя трансплантация легких.

Послеоперационный период протекал без суще-

ственных осложнений, на 18-е сутки после опе-


26

рации больная была выписана под наблюдение

пульмонолога по месту жительства. Желчно-

каменная болезнь, холецистолитиаз впервые

были выявлены при УЗИ за несколько лет до

трансплантации легких. Клинических признаков

желчнокаменной болезни не было.

После трансплантации легких больная посто-

янно получала иммуносупрессивную терапию

(програф 3 мг/сут, метилпреднизолон 16 мг/сут,

микофенолата мофетил 2000 мг/сут), антибакте-

риальную, противовирусную и противогрибковую

(азитромицин 750 мг/неделю, ко-тримоксазол

960 мг/сут, валганцикловир 900 мг/сут, ворико-

назол 400 мг/сут).

В июле 2014 г. пациентка отметила появление

неинтенсивной боли в эпигастральной области,

которая была купирована однократным приемом

но-шпы. Тошноты, рвоты, повышения темпера-

туры не было. В августе 2014 г. болевой приступ

повторился, появилось периодическое (1 раз в

3 дня) повышение температуры тела до 38°С.

Проведено амбулаторное обследование, которое

включало в себя УЗИ брюшной полости и почек,

эзофагогастродуоденоскопию. Пациентка была

осмотрена хирургом и гастроэнтерологом: острое

хирургическое заболевание органов брюшной

полости не выявлено. Следует подчеркнуть, что

в клиническом и биохимическом анализах крови

изменений, за исключением умеренной анемии

(гемоглобин – 96 г/л), не было.

В связи с сохраняющейся гипертермией

9 сентября больная была госпитализирована в

городскую клиническую больницу для обследо-

вания. При УЗИ обнаружены признаки остро-

го флегмонозного калькулезного холецисти-

та, перивезикального абсцесса, и 18 сентября

2014 г. пациентка была переведена в отделение

острых хирургических заболеваний печени и

поджелудочной железы НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского.

При поступлении больная была обследована.

При УЗИ обнаружены признаки инфильтрата

правого подпеченочного пространства с распро-

странением на мезогастрий, острого калькулез-

ного гангренозно-перфоративного холецистита,

перивезикального абсцесса. В день поступления

пациентке под местной анестезией выполнены

чрескожная чреспеченочная микрохолецистосто-

мия и чрескожное чреспеченочное дренирование

перивезикального абсцесса под УЗ-наведением

одноступенчатым способом с помощью дренажа

типа Pigtail 9Fr. Из желчного пузыря эвакуи-

рованы 50 мл гнойного отделяемого, из полости

абсцесса – 100 мл такого же гнойного отделяемо-

го (при микробиологическом исследовании гноя

обнаружена Klebsiella pneumonia в титре 107,

чувствительная к имипенему).

При фистулографии (рисунок) обнаружены

внутренний свищ желчного пузыря, сообщаю-

щийся с правым изгибом ободочной кишки через

полость абсцесса, калькулезный холецистит.

Поступление контрастного вещества в 12-перст-

ную кишку своевременное, данных о наличии

холедохолитиаза не отмечено.

Рисунок. Фистулография:А – желчный пузырь;

Б – перивезикальный абсцесс

А

Б

27


Поэтапно произведена замена дренажа

абсцесса на крупнокалиберный (30 Fr), продол-

жены антибактериальная (имипенем 1000 мг/

сут), дезинтоксикационная терапия, фракционное

промывание полости абсцесса и желчного пузыря.

Состояние пациентки улучшилось, купиро-

ваны признаки гнойной интоксикации, однако

полость абсцесса не уменьшилась и заживления

свища не произошло. Также у пациентки сохра-

нялся перивезикальный инфильтрат, вовлекаю-

щий в себя печеночный угол толстой кишки,

дифференцировать стенки органов в котором не

представлялось возможным. Больная была обсу-

ждена на консилиуме, на котором были приняты

следующие решения: 1. Оперировать пациентку

лапаротомным доступом. 2. Выполнить резекцию

за пределами инфильтративного очага, чтобы

не диссеминировать гнойный процесс. По ито-

гам консилиума 22 октября 2014 г. больная была

оперирована. Под интубационным наркозом были

выполнены лапаротомия, холецистэктомия, пра-

восторонняя гемиколэктомия с наложением илео-

трансверзоанастомоза «конец в бок». На гисто-

логическое исследование был отправлен блок

«часть ободочной кишки, часть тонкой кишки,

желчный пузырь», при котором было выявле-

но: «стенка желчного пузыря со склерозом всех

слоев, отеком, рассеянной и очаговой инфильтра-

цией из лимфоцитов, с умеренной примесью

плазмоцитов, макрофагов и немногочисленных

полинуклеаров вне зоны абсцесса, в области, при-

лежащей к абсцессу, склероз и воспалительная

инфильтрация выражены больше, в инфильтра-

те большое количество полинуклеаров. Стенка

обоих абсцессов представлена фиброзной тка-

нью, просвет выполнен аморфными бесклеточ-

ными массами, гнойно-некротическим детритом,

имеется обсеменение мицелием грибка. На стен-

ку толстой кишки воспалительные изменения

распространяются извне, вне стенки абсцесса

тонкая и толстая кишка, стенка отростка – без

воспалительных изменений. В зоне свища изме-

нения наружных отделов стенки кишки соответ-

ствуют картине стенки абсцессов, повреждение

слизистой оболочки вторично, малой давности.

Хронический калькулезный холецистит, обостре-

ние. Перипузырный и межклеточный абсцессы с

обсеменением мицелием грибка, дренированием в

просвет толстой кишки». После операции продол-

жены введение антибиотиков (меронем 3 г/ сут) и

иммуносупрессивная терапия. Течение раннего

послеоперационного периода было без осложне-

ний.

С 7-х суток после операции у больной появи-

лись признаки системной воспалительной реак-

ции: гипертермия до 39°С, лейкоцитоз 14х109/л со

сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов

(7%). При обследовании данных о гнойно-воспа-

лительных изменениях в брюшной полости не

получено. Выявлено поверхностное нагноение

лапаротомной раны. Сняты кожные швы, начато

местное лечение. При микробиологическом иссле-

довании отделяемого раны обнаружена Klebsiella

pneumonia. Рана постепенно очистилась, появи-

лись «вялые» грануляции.

Однако у пациентки сохранялась гипертермия.

При УЗИ выявлены отграниченные жидкостные

скопления в передней брюшной стенке и в обеих

ягодичных областях. На 20-е сутки после опе-

рации были вскрыты абсцессы передней брюш-

ной стенки и обеих ягодичных областей, которые

содержали 30, 80 и 60 мл густого желто-зеленого

гноя соответственно. При микробиологическом

исследовании в содержимом абсцессов также

обнаружена Klebsiella pneumonia. В посеве крови

роста флоры не отмечено. С учетом диссеминации

гнойного процесса начата системная антибиоти-

котерапия сульперазоном (4 г/сут). Продолжено

местное лечение. Постепенно признаки интокси-

кации купированы, гнойные полости очистились

и зажили вторичным натяжением.

Дальнейшее течение послеоперационного

периода осложнилось правосторонней нижнедо-

левой плевропневмонией. К антибактериаль-

ной терапии был добавлен меропенем (2 г/сут),

тигацил (100 мг/сут), были проведены курс про-

тивогрибковой терапии вифендом (400 мг/сут)

и ингаляции с колистином и амфотерицином В.

При микробиологическом исследовании мокро-

ты и смывов из бронхов патологической флоры

получено не было.

Больная в удовлетворительном состоянии

была выписана из стационара на амбулаторное

долечивание на 92-е сутки от момента госпита-

лизации.


В связи с обязательной иммуносупрессивной

терапией у пациентки было отмечено нетипич-

ное течение острого калькулезного холецистита.

Невыраженный болевой синдром и периодиче-

ски поднимающаяся температура затруднили

своевременную диагностику осложнений желч-

нокаменной болезни. Иммуносупрессия привела

к развитию большого количества гнойно-воспа-


28

лительных осложнений с нетипичным для абдо-

минальной хирургии возбудителем, что затянуло

процесс выздоровления. Приведенное клиниче-

ское наблюдение, по мнению авторов, являет-

ся доводом для плановой санации хронических

хирургических заболеваний у пациентов, пере-

несших трансплантацию легких.

1. Management of biliary tract disease

in heart and lung transplant patients /

D. Gupta, G.H. Sakorafas, C.G. McGregor

[et al.] // Surgery. – 2000. – Vol. 128,

N. 4. – P. 641–649.

2. General surgical complications in

heart and heart-lung transplantation /

D.L. Steed, B. Brown, J.J. Reilly [et al.]

// Surgery. – 1985. – Vol. 98, N. 4. –

P. 739–745.

3. Gastrointestinal complications in lung

transplant survivors that require surgical

intervention / H.J. Hoekstra, K. Hawkins,

W.J. de Boer [et al.] // Br. J. Surg. –

2001. – Vol. 88, N. 3. – P. 433–438.

4. Осложнения со стороны органов

пищеварения после трансплантации

почки / В.Ю. Клейза, П.В. Нарбутас,

Г.А. Калуйна, Б.Э. Дайнис // Хирур-

гия. – 1982. – № 4. – С. 88–90.

5. Prophylactic cholecystectomy

is not indicated following renal

transplantation / W.S. Melvin., D.J. Meier,

E.A. Elkhammas [et al.] // Am. J. Surg. –

1998. – Vol. 175, N. 4. – P. 317–319.

6. Laparoscopic cholecystectomy in the

heart transplant candidate with acute

cholecystitis / B.J. Carroll, M. Chandra,

E.H. Phillips, J.G. Harold // J. Heart

Lung. Transplant. – 1992. – Vol. 11. –

Р. 831–833.

7. Laparoscopic cholecystectomy

in transplant patients / T. Delorio,

A. Thompson, G.M. Larson [et al.] //

Surg. Endosc. – 1993. – Vol. 7, N. 5. –

P. 404– 407.

8. Трансплантация сердца в ФГУ «ФНЦ

трансплантологии и искусственных

органов имени академика В.И. Шума-

кова» / Э.Н. Казаков, Р.Ш. Саитгареев,

Д.В. Шумаков [и др.] [Тезисы докл.

V Всерос. съезда трансплантологов,

г. Москва, 8–10 октября 2010 г. / под ред.

С.В. Готье] // Вестник трансплантоло-

гии и искусственных органов. – 2010. –

Т. XII. – Приложение. – С. 154–155.

9. Expectant management is safe for

cholelithiasis after heart transplant /

H. Takeyama, M.N. Sinanan, D.P. Fishbein

[et al.] // J. Heart Lung. Transplant. –

2006 – Vol. 25, N. 5. – P. 539–543.

10. Laparoscopic cholecystectomy in the

transplant population / A.P. Courcoulas,

E. Kelly, B.G. Harbrecht // Surg.

Endosc. – 1996. – Vol. 10, N. 5. –

P. 516– 519.

11. Пахомов, В.И. Лечение гнойных ран

на фоне иммунодепрессивной терапии

у больных после аллотрансплантации

почки / В.И. Пахомов, Васина Т.А.,

Львицина Г.М. // Хирургия. – 1977. –

№ 1. – С. 23–28.

12. An audit of laparoscopic

cholecystectomy in renal transplant

patients / V. Sutariya, A. Tank // Ann.

Med. Health Sci. Res. – 2014. – Vol. 4,

N. 1. – P. 48–50.

13. Management of biliary complications

after heart transplantation /

D.S. Peterseim, T.N. Pappas, C.H. Meyers


1995. – Vol. 14, N. 4. – P. 623–631.


R e f e r e n c e s1. Gupta D., Sakorafas G.H., McGregor

C.G., et al. Management of biliary tract

disease in heart and lung transplant

patients. Surgery. 2000; 128 (4): 641–649.

2. Steed D.L., Brown B., Reilly J.J., et al.

General surgical complications in heart

and heart-lung transplantation. Surgery.

1985; 98 (4): 739–745.

3. Hoekstra H.J., Hawkins K., de Boer

W.J., et al. Gastrointestinal complications

in lung transplant survivors that require

surgical intervention. Br J Surg. 2001; 88

(3): 433–438.

4. Kleyza V.Yu., Narbutas P.V., Kaluyna

G.A., Daynis B.E. Oslozhneniya so storony

organov pishchevareniya posle trans-

plantatsii pochki [Complications from

the digestive organs after kidney trans-

plantation]. Khirurgiya. 1982; 4: 88–90.

(In Russian).

5. Melvin W.S., Meier D.J., Elkhammas

E.A., et al. Prophylactic cholecystectomy

is not indicated following renal trans-

plantation. Am J Surg. 1998; 175 (4):

317–319.

6. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H.,

Harold J.G. Laparoscopic cholecystec-

tomy in the heart transplant candidate

with acute cholecystitis. J Heart Lung

Transplant. 1992; 11: 831–833.

7. Delorio T., Thompson A., Larson G.M.,

et al. Laparoscopic cholecystectomy in

transplant patients. Surg Endosc. 1993;

7 (5): 404–407.

8. Kazakov E.N., Saitgareev R.Sh., Shu-

makov D.V., et al. Transplantatsiya

serdtsa v FGU «FNC transplantologii

i iskusstvennykh organov imeni aka-

demika V.I. Shumakova» [Heart trans-

plantation in FSI «V.I. Shumakov Federal

Research Center of Transplantology and

Artificial Organs »]. In: S.V. Gautier, ed.

Tezisy dokl. V Vseros. s"ezda transplanto-

logov, g. Moskva, 8–10 oktyabrya 2010 g.

[Abstracts of the V All-Russian Congress

of the Transplantation, Moscow, Octo-

ber 8–10, 2012]. Vestnik transplantolo-

gii i iskusstvennykh organov. 2010; XII

(Supple): 154–155. (In Russian).

9. Takeyama H., Sinanan M.N., Fishbein

D.P., et al. Expectant management is safe

for cholelithiasis after heart transplant.

J Heart Lung Transplant. 2006; 25 (5):

539–543.

10. Courcoulas A.P., Kelly E., Harbrecht

B.G. Laparoscopic cholecystectomy in the

transplant population. Surg Endosc. 1996;

10 (5): 516–519.

11. Pakhomov V.I., Vasina T.A., L'vitsina

G.M. Lechenie gnoynykh ran na fone

immunodepressivnoy terapii u bol'nykh

posle allotransplantatsii pochki [Treat-

ment of purulent wounds on immuno-

suppressive therapy in patients after

renal allograft]. Khirurgiya. 1977; 1:


12. Sutariya V., Tank A. An audit of lapa-

roscopic cholecystectomy in renal trans-

plant patients. Ann Med Health Sci Res.

2014; 4 (1): 48–50.

13. Peterseim D.S., Pappas T.N., Meyers

C.H., et al. Management of biliary com-

plications after heart transplantation.


623–631.

29


Технологии сохранения донорских органов

на примере донорского сердца.

Состояние и перспективы

Н.А. Меркин1, В.Е. Вольгушев1, С.П. Андронов1, Н.С. Осин2

1 ООО «КардиоСистемФарма», г. Химки;2 ФГУП «Государственный НИИ биологического приборостроения» ФМБА России, Москва

Контакты: Валентин Евгеньевич Вольгушев, [email protected]

Изучены мировой опыт создания технологий и устройств для сохранения донорских органов, текущая ситуация, перспективы, инновационные разработки. Отдельно проанализировано состояние данной проблемы в России и СНГ. Проведена оценка потребности в устройствах для сохранения донорских органов на примере донорского сердца.

Ключевые слова: трансплантология, трансплантация сердца, технологии и устройства для сохранения донорских органов.

Technologies of donor organ storage

by the example of a donor heart.

Status and prospectsN.A. Merkin1, V.E. Vol’gushev1, S.P. Andronov1, N.S. Osin2

1 LLC «CardioSystemPharma», Khimki

2 «State Research Institute of Biological Instrument-Making»

of Federal Medical Biological Agency of Russia, Moscow

The authors studied the world experience in technologies and devices for the donor organ storage, the current status and prospects, innovative developments. The status of the issue in Russia and the CIS countries was specifically reviewed. The need in special devices for the donor organ storage was assessed using a donor heart as an example.

Keywords: transplantation, heart transplantation, technologies and devices for storing donor organs.

Введение

Трансплантология – раздел медицины, изу-

чающий проблемы трансплантации органов (в

частности, сердца, почек, печени, легких, под-

желудочной железы, тонкой кишки) и тканей.

Основные факторы, влияющие на успех транс-

плантации, – длительность сохранения донор-

ских органов и тканей, их надежная защита от

ишемических повреждений.

По данным ВОЗ, к 2030 г. около 23,3 млн чело-

век умрут от сердечно-сосудистых заболеваний,

главным образом, от болезней сердца и инсульта,

которые останутся основными причинами смерти

[1].

В РФ стандартизованные коэффициенты

смертности от болезней системы кровообраще-

ния (БСК) существенно выше, чем в развитых

странах Европы, Белоруссии и Казахстане.

Смертность от ишемической болезни сердца

(ИБС) в 2012 г. выросла до 53,3% от числа умер-

ших от БСК. Смертность лиц трудоспособного

возраста от ИБС составила 49,7% от всех слу-

чаев смерти от БСК. Доля умерших от болезней

сердца в США в 2010 г. была 24,1% [2].

Обзор

Представление о числе пациентов, нуждаю-

щихся в трансплантации органов, можно полу-

чить по данным национальных трансплантацион-


30

ных обществ. Общие данные по трансплантации

всех органов представлены в табл. 1, отдельно

выделены данные по трансплантации сердца

(табл. 2).

США являются лидерами в трансплантации

органов: на 1 млн населения в Листе ожидания

зарегистрированы 384 пациента, из них транс-

плантацию получает 91 пациент, т.е. 24% от Листа

ожидания. В России цифры на порядок ниже –

в Листе ожидания трансплантации органов на

1 млн населения зарегистрированы 38 человек,

трансплантацию получают 10 пациентов, т.е.

26% от Листа ожидания. Данные международной

организации Евротрансплант в 2 раза хуже, чем

в США. Трансплантация сердца – это 1/10 часть

от всех трансплантаций (см. табл. 2) и в расчете

на 1 млн населения составляет: 8 транспланта-

ций – в США, 4,6 – в странах Евротранспланта

и 1,1 – в России [3–5].

Таким образом, трансплантация органов обес-

печивает только около 25% от Листа ожидания.

Вместе с тем число пациентов в Листе ожида-

ния центров трансплантации в значительной

степени лимитировано их трансплантационной

активностью и числом таких центров, а реаль-

ная потребность в трансплантации органов зна-

чительно выше [6]. Это обусловливает актуаль-

ность проблемы и целесообразность реализации

комплекса государственных мер по развитию

органного донорства и трансплантации не только

в РФ, но и в глобальном масштабе.

Прогнозные показатели трансплантации в

2020 г. в развитых странах и странах БРИКС

приведены в табл. 3 и 4. Прогнозы построены на

основе следующих предположений: Лист ожида-

ния и количество трансплантаций будут расти в

период до 2020 г. с темпами 5% в США (уже силь-

но продвинулись), 10% – в Японии и Евросоюзе

(будут подтягиваться к показателям США); стра-

ны БРИКС по Листу ожидания вырастут на 5,5%,

по количеству трансплантаций – на 10% [3–5].

Таким образом, в 2020 г. мы будем иметь поряд-

ка 140 000 трансплантаций в мире, в том числе 92

000 – в развитых странах и 48 000 – в странах

БРИКС. Мировой Лист ожидания составит 270

000 пациентов в развитых странах и 150 000 –

в странах БРИКС. Количество трансплантаций

сердца будет на уровне 10% от всех транспланта-

ций, т.е. порядка 15 000, в том числе 9000 – в раз-

витых странах и 6000 – в странах БРИКС [3–5].

Современное состояние проблемыи ее актуальность

За 45 лет (с 1967 по 2013 г.) было проведено

более 100 000 трансплантаций сердца по всему

миру. Практически все пересадки выполнены

по гипотермической технике, предполагающей

охлаждение органа и введение консервирующего

раствора температуры 4–6°С, который обеспечи-

вает защиту сердца продолжительностью около

180 минут [7].

Таблица 2. Общие данные по трансплантации сердца

Страна /

сообщество

Население,

млн чел. (1)

Период,

год

Выполнено трансплантаций

всего органов,

тыс. шт. (2)

в том числе

сердца, шт. (3)

сердца на 1 млн

населения, шт.

доля пересадок

сердца, %

США 320 2014 29 532 2 655 8 9

Евротрансплант 134 2014 7 194 617 4,6 9

Россия 143 2013 1 400 164 1,1 12

Примечания: (1) https://ru.wikipedia.org, (2), (3) США – https://www.unos.org/data/; Евротрансплант – http://www.eurotransplant.org; Россия – http://transpl.ru.

Таблица 1. Общие данные по трансплантации всех органов

Страна /

сообщество

Население,

млн чел. (1)

Период,

год

Лист ожидания Выполнено трансплантаций

тыс. чел. (2)на 1 млн

населения, чел.тыс. шт. (3)

на 1 млн

населения, шт.

% от Листа

ожидания

США 320 2014 123 384 29 91 24

Евротрансплант (4) 134 2014 15 112 7,2 54 48

Россия 143 2013 5,4 38 1,4 10 26

Примечания: (1) https://ru.wikipedia.org, (2), (3) США – https://www.unos.org/data/; Евротрансплант – http://www.eurotransplant.org; Россия – http://transpl.ru, (4) в сообщество Евротрансплант входят Австрия, Бельгия, Хорватия, Германия, Венгрия, Люксембург, Нидерланды, Словения.

31


В развитых странах в последнее десятиле-

тие сформировался тренд, демонстрирующий

постоянное увеличение разрыва между ростом

числа пациентов и предложением донорских сер-

дец. В Великобритании ежегодно умирают 10%

пациентов из Листа ожидания, не дождавшихся

органа. С другой стороны, в США 7 из 10 сердец

оказываются непригодными для пересадки из-за

их неадекватного сохранения: в условиях гипо-

термии донорское сердце с гипертрофией лево-

го желудочка невозможно сохранить длительно,

его можно хорошо сохранить в течение только

нескольких часов (самолеты и вертолеты здесь

не спасают); последствия смерти мозга могут

приводить к некачественной защите донорско-

го органа [8]. Из-за возраста донора и ишемии в

Великобритании пригодными для транспланта-

ции оказываются только 25% донорских сердец.

Статистика последних 20 лет в Великобритании

показала, что уменьшение ишемии на 1 час сни-

жает риск смерти в первый год после трансплан-

тации на 25% [9]. В США уменьшение ишемии

на 1 час увеличивает выживаемость на 2,2 года

[10]. Согласно данным Международного общества

трансплантации сердца и легких (ISHLT), риск

отторжения пересаженного органа существенно

возрастает после 3 часов ишемии [11].

Смертность в первый месяц после пересадки

сердца составляет 8% и обусловлена первичным

отторжением трансплантата, основными при-

чинами которого выступают несовместимость

донор-реципиент, возраст донора и срок ишемии.

В США с 2003 г. темп роста количества донор-

ских сердец составляет 10% в год. Однако более

половины из них не могут быть использованы по

причине гипотермического способа защиты [3, 12].

Возрастающая потребность и ограниченное

предложение качественного донорского мате-

риала привело к серьезной неудовлетворенной

потребности, составляющей 3/4 от числа паци-

ентов, нуждающихся в пересадке. Более того,

стремление врачей расширить донорскую базу

за счет снижения требований к донорскому

органу способствует сохранению высокой пост-

трансплантационной смертности – десятилетний

рубеж переживают только половина больных с

пересаженными сердцами [13].

Из приведенных цифр понятно, что уход от

гипотермии позволит серьезно увеличить донор-

скую базу и значительно сократить нарастающий

Таблица 3. Прогнозные показатели трансплантации в 2020 г.: развитые страны

СтранаНаселение,

млн чел. (1)

Лист ожидания, чел.Количество

трансплантаций, чел.В том числе сердца, чел.

на 1 млн

населения (2)всего

на 1 млн


на 1 млн


США 320 490 156 800 116 37 120 12 3712

ЕС 503 180 90 540 87 43 761 9 4376

Япония 127 180 22 860 87 11 049 9 1105

Итого 950 284 270 200 97 91 930 10 9193

Примечания: (1) https://ru.wikipedia.org, (2) с учетом роста США – 5%, ЕС и Япония – 10%; http://www.transmedics.com (в США число органных доноров с 2013 г. растет на 10% в год).

Таблица 4. Прогнозные показатели трансплантации в 2020 г.: страны БРИКС

СтранаНаселение,

млн чел. (1)

Лист ожидания, чел.Количество трансплантаций,

чел.В том числе сердца, чел.

на 1 млн


на 1млн


на 1млн


Бразилия 203 50 40 803 67 13 601 6,7 1360

Россия 143 50 7150 16 2288 1,6 229

Индия 1275 50 63 750 16 20 400 1,6 2040

Китай 1371 50 68 550 16 21 936 1,6 2194

Южная Африка 55 50 2750 16 880 1,6 88

Итого 3047 50 183 003 19 59 105 1,9 5911

Примечания: (1) https://ru.wikipedia.org, (2) Россия растет на 5,5% в год, остальные страны повторяют ее результат, (3) Россия растет на 10% в год, остальные страны повторяют ее результат.


32

Современные тенденции

В настоящее время в области трансплантоло-

гии ведутся исследования по следующим основ-

ным направлениям:

• Решение проблем преодоления иммуноло-

гической несовместимости донорских органов и

тканей с организмом реципиента.

• Разработка искусственных органов для

пересадки.

• Выращивание донорских органов.

• Мониторинг состояния пересаженных

донорских органов.

• Увеличение срока сохранения донорских

органов.

В развитых странах в области трансплантации

действует поддерживающее отрасль законода-

тельство и отсутствует конкуренция производи-

телей оборудования для сохранения донорского

сердца. Барьеры выхода на зарубежные рынки

практически отсутствуют.

В России барьером выхода на рынок на теку-

щий момент является законодательство в обла-

сти трансплантации донорских органов. В насто-

ящий момент использование органов умершего

без согласия родственников или наличия пред-

варительного письменного или устного согласия

на донорство может повлечь за собой судебные

иски. Такая ситуация очень сильно осложняет

поиск доноров. В последнее время активно обсу-

ждаются проект Закона «О донорстве органов,

частей органов человека и их трансплантации»,

законодательные инициативы, призванные снять

эти барьеры [4].

Ключевым фактором успеха трансплантации

является длительное сохранение донорских орга-

нов при высокой степени их защиты [3, 14, 17, 18].

Современные решения

Современные технологии в трансплантологии

направлены на переход от гипотермической к

нормотермической технике сохранения и транс-

портировки донорских органов с использованием

мобильного автономного оборудования в условиях

их перфузии составом, обогащенным кислородом

и питательными веществами. Переход к нормо-

термической перфузии определяется необходи-

мостью избежать ишемии и холодового стресса

донорского органа.

Система сохранения органов от компании

ТрансМедикс (TransMedics, США), основанная

на сохранении донорского сердца в условиях нор-

разрыв между потребностью и предложением

донорских сердец.

Отечественными учеными определены пер-

спективы увеличения донорского пула за счет

расширения критериев приемлемости. Подробно

освещена роль ишемии-реперфузии в транс-

плантации органов, описаны принятые страте-

гии редукции последствий ишемически-репер-

фузионной травмы донорских органов, приве-

дены обширные литературные данные о роли

перфузионных методов консервации в совре-

менной трансплантации органов. Обоснована

необходимость влияния на качество донорского

органа до осуществления трансплантации, дан

ряд теоретических положений с целью развития

новых видов донорства для обеспечения доступ-

ности трансплантации для населения. Ставится

вопрос о смене парадигмы органного донорства,

заключающийся в переходе от охлаждения и

консервации донорских органов к их постоянной

нормотермической перфузии обогащенной кис-

лородом аутокровью. Это позволит производить

эффективную диагностику, «лечение» органа,

его более длительное сохранение, что в целом

существенно расширит количество доступных к

пересадке органов [14, 15].

Трансплантация сердца представляется наи-

более эффективным методом лечения больных

в терминальной стадии заболевания сердца. С

успехами в трансплантации сердца критерии

приемлемости донорских органов постоянно

расширяются. Тем не менее трансплантации

ограничиваются нехваткой подходящих донор-

ских сердец. Возраст донора и тяжесть ишемии

являются основными ограничивающими фак-

торами. Доноров, которые имеют значительные

нарушения функции сердца вследствие смерти

мозга, в настоящее время не используют в связи

с отсутствием надежного способа предсказать

восстановление функций трансплантата после

пересадки. Для того, чтобы обойти эти ограни-

чения, была разработана система технического

обслуживания донорских органов, которая мини-

мизирует время холодовой ишемии и позволяет

восстановить сердечную функцию, чтобы оце-

нить параметры работы сердца в естественных

условиях. Опыт показывает, что более широкое

использование новых перфузионных технологий

приведет к расширению критериев приемлемо-

сти органов и тем самым увеличит размер пула

доноров органов [16].

33


мотермии с перфузией ex vivo донорского органа

кровью самого донора, заключается в том, что

сердце не должно “заметить” смены хозяина, т.е.

замены тела донора на перфузионное устрой-

ство. От момента, когда орган изымают у донора,

до момента, когда хирург начинает пересадку

реципиенту, орган остается функционировать

так, как будто и не покидал тела. Все это время

орган живет в машине, заменяющей ему чело-

века. Сердца бьются, почки производят мочу, а

печень – желчь. Через них перфузируется теп-

лая кровь. ТрансМедикс начинает активно про-

двигать собственное оборудование для транспор-

тировки донорского сердца. Аппарат проходит

испытания в клиниках США и Европы. С его

помощью выполнены 128 операций по пересад-

ке сердца. Ведутся клинические исследования

по пересадке легких. В дальнейшем предпола-

гается проведение исследований по пересад-

кам печени и почек. Заявленное максимальное

время автономного сохранения донорского сердца

составляет до 12 часов, реальное – ограничено 8

часами, что показали клинические исследования.

По этой методике выполнены первые операции

трансплантации сердца в Казахстане. Массовые

продажи аппарата отсутствуют [5, 19].

Следует отметить, что ограничением для

широкого внедрения данных аппаратов во всем

мире будет являться их стоимость: старый «тер-

мос», в котором перевозили донорское сердце,

обложенное льдом, стоит порядка 100 долларов

США, а аппарат для «бьющегося сердца» будет

обходиться до 200 000 долларов [20]. Кроме того,

одноразовые расходные материалы контейне-

ра необходимо обновлять перед каждой новой

транспортировкой. Клинические исследования

показали, что стоимость расходных материалов

на одну транспортировку составляет 49 000 дол-

ларов США [20]. Компания ТрансМедикс счи-

тает данные расходы экономически выгодными,

поскольку существенно снижается время ожи-

дания пациентом в клинике донорского орга-

на, уменьшается частота послеоперационных

осложнений, что ускоряет выписку больного из

клиники [5, 19–21]. Следует констатировать, что

как таковой рынок устройств для сохранности

донорских органов фактически отсутствует, его

предстоит создавать. Однако очевидно, что мно-

гие страны мира не смогут массово поддерживать

подобные расходы на развитие трансплантоло-

гии. Требуются отечественные разработки в этой

области.


Можно провести следующую аналогию. До

появления аппаратов искусственного кровооб-

ращения (АИК) операции на остановленном серд-

це были единичными. С появлением серийных

АИК произошел резкий рост числа таких опера-

ций во всем мире.

Решение проблемы лежит в плоскости созда-

ния перфузионного устройства, которое позволит

в отличие от существующих и разрабатываемых

технологий сохранять донорское сердце не менее

24 часов.

В настоящий момент нет аппаратов для сохра-

нения донорских органов с приемлемыми сроками

их защиты, поэтому современная транспланта-

ционная отрасль обеспечивает не более 25% от

существующих зарегистрированных потребно-

стей. В случае появления системы длительного

сохранения органов по аналогии следует ожидать

быстрого роста мировой трансплантационной

отрасли, у истоков которой стоял отечественный

хирург В.П. Демихов [22]. Это позволит создать

единый Лист ожидания для оптимального под-

бора донора и реципиента, улучшит результаты

и качество лечения, повысит уровень сохранно-

сти и реабилитации сохраняемых органов, снизит

показатели осложнений и летальности, а также

повысит эффективность трансплантологии в

целом.


34

1. Сердечно-сосудистые заболева-

ния [Электронный ресурс] / ВОЗ //

Информационный бюллетень. – 2013. –

№ 317. – Режим доступа: http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs317/

ru/index.html

2. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая

хирургия – 2012. Болезни и врожден-

ные аномалии системы кровообраще-

ния / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. – М.:

НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,

2013. – 200 с.

3. United Network for Organ Sharing

[Electronic resource]. Technology for

transplantation. URL: https://www.unos.

org/data/

4. Нормативно-правовая база по донор-

ству и трансплантации органов челове-

ка [Электронный ресурс]. «О донорстве

органов, частей органов человека и их

трансплантации» – Режим доступа:

http://transpl.ru/about_center/law/

5. Cite Eurotransplant [Electronic

resource]. About Eurotransplant – URL:

http://www.eurotransplant.org

6. Готье, С.В. Оценка потребности

населения в трансплантации органов,

донорского ресурса и планирование

эффективной сети медицинских орга-

низаций (центров трансплантации) /

С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник

трансплантологии и искусственных

органов. – 2013. – № 3. – С. 11–24.

7. Messer, S. Normothermic donor heart

perfusion: current clinical experience

and the future / S. Messer, A. Ardehali,

S. Tsui // Transp. Int. – 2015. – Vol. 28,

N. 6. – P. 634–642.

8. Heart Transplantation Programs

Face Significant Challenges [Electronic

resource]. Cold storage method is

limiting – URL: http://www.transmedics.

com/wt/page/heart_tx_challenges_med

9. NHSBT. Organ Donation and

Transplantation- Activity figures for

the UK as at 7 April 2015 [Electronic

resource]. – URL: http://www.

organdonation.nhs.uk/statistics

10. Impact of donor cardiac arrest on

heart transplantation / K. Southerland,

A. Castleberry, J. Williams [et al.] //

Surgery. – 2013. – Vol. 154, N. 2. –

P. 312–319.

11. HeartWare HVAD for the Treatment

of Patients With Advanced Heart Failure

Ineligible for Cardiac Transplantation:

Results of the ENDURANCE Destination

Therapy Trial / F.D. Pagani, C.A. Milano,

A.J. Tatooles [et al.] // J. Heart Lung.

Transplant. – 2015. – Vol. 34, Is. 4

(Suppl). – S 9.

12. A cardioprotective preservation

strategy employing ex vivo heart

perfusion facilitates successful transplant

of donor hearts after cardio-circulatory

death / C.W. White, A. Ali, D. Hasanally


2013. – Vol. 32, N. 7. – P. 734–743.

13. What is the potential increase in the

heart graft pool by cardiac donation after

circulatory death? / T. Noterdaeme, O.

Detry, M. Hans [et al.] // Transpl. Int. –

2013. – Vol. 26, N. 1. – P. 61–66.

14. Готье, С.В. Донорство и трансплан-

тация органов в Российской Федерации

в 2013 году. VI сообщение регистра Рос-

сийского трансплантологического обще-

ства / С.В. Готье, Я.Г. Мойсюк, С.М.

Хомяков // Вестник трансплантологии

и искусственных органов. – 2014. – №

2. – С. 5–23.

15. Теоретическое обоснование концеп-

ции реабилитации донорских органов /

С.Ф. Багненко, М.В. Дубина, О.Н. Резник

[и др.] // Медицинский академический

журнал. – 2011. – № 4. – С. 25–40.

6. Organ preservation with the organ care

system / R. Yeter, M. Hübler, M. Pasic

[et al.] // Applied Cardiopulmonary

Pathophysiology. – 2011. – Vol. 15. –

P. 207–212.

17. Machine perfusion in organ

transplantation: a tool fox ex-vivo graft

conditioning with mesenchimal stem

cells? / D. Van Raemdonck, A. Neyrinck,

F. Reda [et al.] // Curr. Opin. Organ.

Trancplant. – 2013. – Vol. 18, N. 1. –

P. 24–33.

18. Hearts from Donation after

Circulatory Death (DCD) Donors-

Assessment in porcine transplant model

utilizing TransMedics Organ Care System

for Organ Perfusion Preservation / A.

Iyer, L. Gao, A. Doyle [et al.] // J. Heart

Lung Transplant. – 2013. – Vol.32, Is. 4

(Suppl). – S68–S69.

19. Cite Transmedic [Electronic resource].

Organ Care System – URL: http://www.

transmedics.com

20. Paddock, C. Los Angeles Transplant

Patient Receives "Beating Heart" /

С. Paddock // medicalnewstoday.

com [Electronic resource] – URL:

http://www.medicalnewstoday.com/

articles/210378.php

21. Ballingall, А. Heart in a box. Will

a new technology extend the six-hour

transportation time limit for heart

transplants? / A. Ballingall // macleans.

ca [Electronic resource]. – URL: http://

www.macleans.ca/society/health/heart-

in-a-box/

22. Демихов, В.П. Пересадка жизненно

важных органов в эксперименте (опыты

по пересадке сердца, легких, головы,

почек и других органов) / В.П. Деми-

хов. – М.: Медгиз, 1960. – 260 с.


35


R e f e r e n c e s1. Serdechno-sosudistye zabolevaniya

[Cardiovascular diseases]. VOZ. Infor-

matsionnyy byulleten'. 2013; 317. Avail-

able at: http://www.who.int/mediacen-

tre/factsheets/fs317/ru/index.html (In

Russian).

2. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdech-

no-sosudistaya khirurgiya, 2012. Bolezni

i vrozhdennye anomalii sistemy krovoo-

brashcheniya [Cardiovascular Surgery

2012. Diseases and congenital malforma-

tions of the circulatory system]. Moscow:

NC SSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2013.

200 p. (In Russian).

3. United Network for Organ Sharing.

Technology for transplantation. Avail-

able at: https://www.unos.org/data/

4. Normativno-pravovaya baza po

donorstvu i transplantatsii organov che-

loveka [The legal framework for the

donation and transplantation of human

organs]. «O donorstve organov, chastey

organov cheloveka i ikh transplantatsii»

[«The donation of organs, parts of human

organs and transplantation»]. Available

at: http://transpl.ru/about_center/law/

(In Russian).

5. Cite Eurotransplant. About Eurotrans-

plant. Available at: http://www.

eurotransplant.org

6. Gautier S.V., Khomyakov S.M. Otsen-

ka potrebnosti naseleniya v transplan-

tatsii organov, donorskogo resursa i

planirovanie effektivnoy seti medit-

sinskikh organizatsiy (tsentrov trans-

plantatsii) [Assessment of needs of the

population in organ transplantation,

donor resource and planning of health

organizations effective network (trans-

plant centers)]. Vestnik transplantologii i

iskusstvennykh organov. 2013; 3: 11–24.

(In Russian).

7. Messer S., Ardehali A., Tsui S. Nor-

mothermic donor heart perfusion: cur-

rent clinical experience and the future.

Transp Int. 2015; 28 (6): 634–642.

8. Heart Transplantation Programs Face

Significant Challenges. Cold storage

method is limiting. Available at: http://

www.transmedics.com/wt/page/heart_

tx_challenges_med

9. Organ Donation and Transplantation –

Activity figures for the UK as at 7 April,

2015. NHSBT. Available at: http://www.

organdonation.nhs.uk/statistics

10. Southerland K., Castleberry A., Wil-

liams J., et al. Impact of donor cardiac

arrest on heart transplantation. Surgery.

2013; 154 (2): 312–319.

11. Pagani F.D., Milano C.A., Tatooles

A.J., et al. HeartWare HVAD for the

Treatment of Patients With Advanced

Heart Failure Ineligible for Cardiac

Transplantation: Results of the ENDUR-

ANCE Destination Therapy Trial. J Heart

Lung Transplant. 2015; 34 (4) Suppl: 9.

12. White C.W., Ali A., Hasanally D., et

al. A cardioprotective preservation strat-

egy employing ex vivo heart perfusion

facilitates successful transplant of donor

hearts after cardio-circulatory death.


734–743.

13. Noterdaeme T., Detry O., Hans M., et

al. What is the potential increase in the

heart graft pool by cardiac donation after

circulatory death? Transpl Int. 2013; 26,

(1): 61–66.

14. Gautier S.V., Moysyuk Ya.G., Kho-

myakov S.M. Donorstvo i transplan-

tatsiya organov v Rossiyskoy Federatsii

v 2013 godu. VI soobshchenie registra

Rossiyskogo transplantologicheskogo

obshchestva [Organ donation and trans-

plantation in the Russian Federation in

2013. VI Post of Russian Transplant Soci-

ety register]. Vestnik transplantologii i

iskusstvennykh organov. 2014; 2: 5–23.

(In Russian).

15. Bagnenko S.F., Dubina M.V., Reznik

O.N., et al. Teoreticheskoe obosnovanie

kontseptsii reabilitatsii donorskikh

organov [The theoretical substantiation

of the concept of rehabilitation of donor

organs]. Meditsinskiy akademicheskiy

zhurnal. 2011; 4: 25–40. (In Russian).

16. Yeter R., Hübler M., Pasic M., et al.

Organ preservation with the organ care

system. Applied Cardiopulmonary Patho-

physiology. 2011; 15: 207–212.

17. Van Raemdonck D., Neyrinck A.,

Reda F., et al. Machine perfusion in organ

transplantation: a tool fox ex-vivo graft

conditioning with mesenchimal stem

cells? Curr Opin Organ Transplant. 2013;

18 (1): 24–33.

18. Iyer A., Gao L., Doyle A., et al. Hearts

from Donation after Circulatory Death

(DCD) Donors- Assessment in porcine

transplant model utilizing TransMedics

Organ Care System for Organ Perfusion

Preservation. J Heart Lung Transplant.

2013; 32 (4) Suppl: S68–S69.

19. Cite Transmedic. Organ Care System.

Available at: http://www.transmedics.

com

20. Paddock C. Los Angeles Transplant

Patient Receives "Beating Heart". Avail-

able at: http://www.medicalnewstoday.

com/articles/210378.php

21. Ballingall А. Heart in a box. Will a new

technology extend the six-hour transpor-

tation time limit for heart transplants?

Available at: http://www.macleans.ca/

society/health/heart-in-a-box/

22. Demikhov V.P. Peresadka zhiznenno

vazhnykh organov v eksperimente (opyty

po peresadke serdtsa, legkikh, golovy,

pochek i drugikh organov) [Transplan-

tation of vital organs in the experiment

(experiments to transplant a heart, lung,

head, kidneys and other organs)]. Mos-

cow: Medgiz Publ., 1960. 260 p. (In Rus-

sian).


36

Применение донорской кожи для лечения ожогов

А.С. Плешков

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины

им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург

Контакты: Александр Сергеевич Плешков, [email protected]

Обзор посвящен современным методам и показаниям для использования донорской кожи при лечении ожогов, а также способам ее совместного применения с биотехнологическими продуктами.

Ключевые слова: ожоги, аллокожа, банк кожи, криоконсервированная кожа, консервация кожи в глицерине.

The use of allograft skin in burn care

A.S. Pleshkov

The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, St. Petersburg

The article reviews the current methods and indications for the use of allograft skin in the management of burns, as well as the prospects for application of the allografts in tissue engineering.

Keywords: burns, allograft skin, skin bank, cryopreserved skin, glycerol-preserved skin.

Несмотря на тенденцию к снижению частоты

термической травмы в экономически развитых

странах [1], требования к благоприятному исходу

ее лечения постоянно растут. Даже пациенты с

обширными глубокими ожогами и термоингаля-

ционной травмой благодаря успехам современной

реаниматологии, проведению раннего иссечения

погибших тканей, применению биотехнологи-

ческих продуктов для восстановления кожного

покрова имеют шанс на выздоровление.

Одним из наиболее серьезных препятствий,

которое приходится преодолевать хирургу при

лечении тяжелообожженных, является дефицит

донорских ресурсов для восстановления кожного

покрова. По данным литературы, такая проблема

наиболее остро встает при площади глубокого

поражения свыше 60% поверхности тела [2, 3].

Решением могло бы быть широкое использование

биотехнологических эквивалентов кожи, однако,

несмотря на прилагаемые усилия, доступная и

отвечающая всем требованиям «кожа из пробир-

ки» до сих пор не создана. Разрабатываемые с

конца 70-х годов XX века пласты аутологичных

кератиноцитов имеют длительный срок культи-

вирования (3–5 недель), невысокую жизнеспособ-

ность, будучи перенесенными на иссеченную

рану, и, кроме того, чрезвычайно дороги [4, 5].

Максимальную площадь утраченного кожно-

го покрова, которая может быть восстановлена,

в настоящее время определяют возможности

широко применяемых методов экономной ауто-

дермопластики: использование сетчатых пер-

форированных трансплантатов, MEEK-техника,

микроаутодермопластика [3, 6]. При обшир-

ных ожогах хирургическая тактика подразу-

мевает многократное использование донорских

участков. При этом на их реэпителизацию тре-

буется определенное время, в самом благопри-

ятном случае – не менее недели. Как прави-

ло, темп этапного иссечения ожогового струпа

превышает сроки реэпителизации донорских

участков. Таким образом, остро встает пробле-

ма временного закрытия иссеченных ран. Для

этих целей обычно применяют различные виды

раневых покрытий, такие как гидрофобные мазе-

вые повязки, полупроницаемые полиуретановые

покрытия (Epigard®, Suspur-derm®). Несмотря

на широкое использование доступных в нашей

стране препаратов из кожи животных (лиофили-

зированная свиная кожа – ксенодерм) и синтети-

ческих временных раневых покрытий, глубокие

ожоги свыше 40–50% поверхности тела прак-

тически предопределяют смертельный исход.

Относительно доступным и высокоэффективным

37


ресурсом для преодоления этого ограничения

могло бы быть широкое применение донорской

кожи, которая является «золотым стандартом»

для временного закрытия ран после иссечения

на уровне глубоких слоев кожи или подлежащих

тканей [7, 8]. Наиболее распространено посмерт-

ное донорство. Кожу живых доноров используют

крайне редко [8]. Как и другие ткани, пересажи-

ваемые от другой особи того же вида, донорскую

кожу принято называть “аллотрансплантат” (по

устаревшей классификации, – гомотрансплан-

тат); ткани, пересаживаемые от других биоло-

гических видов, имеют приставку ксено- (по

старой классификации, – гетеро-). Клиническое

использование донорской кожи стоит особняком

в ряду трансплантационных проблем, посколь-

ку базируется на понимании неизбежности ее

отторжения, и определяет место аллодермо-

трансплантатов в качестве временного раневого

покрытия. Пересадка аллокожи снижает потери

воды через испарение и потерю белково-содер-

жащих жидкостей, предотвращает высыхание

раневой поверхности, подавляет микробную про-

лиферацию. Уменьшаются болевые ощущения

и улучшается комплаентность пациента к кон-

сервативной терапии и реабилитационным меро-

приятиям. Вследствие восстановления биологи-

ческого барьера между раневой поверхностью и

окружающей средой аллокожа снижает потери

тепла и смягчает гиперметаболический стрессо-

вый ответ на ожоговую травму [7, 8].

Трансплантация кожи вошла в клиническую

практику около 150 лет назад. Использование

донорской кожи, чаще всего с ампутированных

конечностей, представлялось в тот период само

собой разумеющейся процедурой. Возможность

использования трупных тканей, несмотря на

некоторые опасения, также быстро стала реаль-

ностью. Пальма первенства в покрытии ожоговой

раны трупной кожей принадлежит J.H. Girdner.

В 1881 г. он опубликовал опыт использования

кадаверного трансплантата для лечения ожога

верхней конечности у 10-летнего ребенка. Спустя

4 суток 3/4 трансплантатов прижились, однако

затем в ране развилось острое воспаление, кото-

рое Girdner описал как «эризипелоид», привед-

шее к тотальному омертвению новообразованного

кожного покрова [9]. Знаменательно, что Medawar

приблизился к раскрытию секрета транспланта-

ционного конфликта именно в ожоговой клинике

[10]. После описания механизмов неизбежного

отторжения донорской кожи было окончатель-

но определено ее место в качестве временного

раневого покрытия. Ведь даже временное при-

живление нередко приносило успех в борьбе за

жизнь и здоровье больного. Большие заслуги в

разработке методов трансплантации донорской

кожи принадлежат отечественным ученым [11].

Следует признать, что в последнее время в

нашей стране отмечается невысокий интерес к

использованию донорской кожи. Это обусловле-

но как общими проблемами тканевого донорства,

так и отсутствием запроса со стороны ожоговых

хирургов. Широкое распространение получила

концепция химического некролиза – бескровного

очищения ран от ожогового струпа [12, 13]. На

практике это привело к почти полному отказу

от ранних некрэктомий при обширных ожогах в

пользу высушивания струпа. Однако в связи со

значительным прогрессом в области реанимации

и интенсивной терапии, повышением выживае-

мости пациентов в остром периоде травмы наме-

тился рост интереса к агрессивной хирургиче-

ской тактике [13]. Соответственно возрождается

интерес и к аллокоже. Таким образом, представ-

ляется актуальным посвятить обзор современ-

ным взглядам на клиническое применение донор-

ской кожи.

Применяемые препараты донорской кожи

Аллогенная кожа может быть применена

непосредственно после забора от донора-трупа

(рис. 1). Клетки в таком препарате сохраняют

примерно 60% метаболической активности по

сравнению с кожей от живого донора. При инку-

бации в течение 18–24 часов при +37°С происхо-

дит рост метаболической активности до 95%. При

последующем хранении в жидкой среде при +4°С

метаболическая активность постепенно снижа-

ется, сохраняясь на приемлемом уровне в тече-

ние 3–5 суток [14]. Как уже отмечалось, свежий

аллодермотрансплантат является «золотым стан-

дартом» временных раневых покрытий.

Он более устойчив к контаминации и облада-

ет лучшей адгезией к подкожно-жировому слою

после некрэктомии, чем консервированные транс-

плантаты. Однако такой вариант является самым

рискованным с точки зрения возможности пере-

дачи инфекций [8]. Жизнеспособный трансплан-

тат закономерно вызывает более выраженную

иммунную реакцию отторжения [15]. Кроме того,

пересадка свежих аллотрансплантатов подразу-

мевает постоянный доступ к донорскому мате-

риалу, что на практике неосуществимо. Именно

потенциальная непредсказуемость потребности


38

ожоговых центров в аллокоже, ограниченность

или, вернее сказать, труднодоступность донор-

ских ресурсов привели к развитию банков кожи

по всему миру и требуют дальнейшего совершен-

ствования методик консервации [8].

Одним из способов консервации кожи являет-

ся лиофилизация [8, 16] (рис. 2). Этот процесс

останавливает биологическую деградацию тканей

и практически лишает ее антигенных свойств, но

при этом он приводит к деструкции клеток эпи-

дермиса и ухудшению барьерной функции. Более

того, лиофилизированная кожа обладает плохой

адгезией к поверхности раны, а также меньшей

устойчивостью к микроорганизмам по сравнению

со свежей или криоконсервированной кожей [17].

Для лиофилизации требуется сложное и доро-

гостоящее оборудование, что также является

недостатком метода. Чаще всего лиофилизиро-

ванные препараты донорской кожи применяют в

качестве биологической повязки для стимуляции

заживления ран.

Наибольшее распространение в мировой прак-

тике получили криоконсервация при темпера-

туре жидкого азота и консервация в глицерине

высокой концентрации. Данные методы позво-

ляют хранить препараты аллокожи до 2–5 лет

[18, 19]. Анализ научных публикаций свиде-

тельствует о том, что криоконсервация более

популярна в США, в то время как большинство

европейских ожоговых центров предпочитают

кожу, консервированную в глицерине (ГК) [19].

Главным отличием является жизнеспособность

консервируемых тканей [20]. Криоконсервация

обеспечивает сохранение определенного уровня

жизнеспособности ткани даже после длитель-

ного хранения [18]. Сторонники криоконсерва-

ции отмечают, что цитокины и факторы роста,

попадающие из жизнеспособных клеток в рану,

обеспечивают лучшие клинические результаты

[8, 19].

Глицерин сохраняет морфологию ткани, но

при этом клетки необратимо обезвоживаются

[15]. Высокую популярность ГК обеспечивают ее

низкая себестоимость, удобство хранения и при-

менения [19] (рис. 3).

Рис. 1. Процедура забора кожных трансплантатов от донора-трупа Рис. 2. Препарат лиофилизированной донорской кожи

Рис. 3. Препарат консервированной в глицерине донор-ской кожи

Высокая концентрация глицерина обезво-

живает клетки и межклеточный матрикс кожи

путем осмоса и диффузии, предотвращая реак-

ции деградации и разложения, которые разви-

ваются в тканях, включая лизис протеолитиче-

скими ферментами и кислородными радикалами,

и снижает микробную обсемененность [21, 22].

Барьерная функция ГК при этом сохраняется

на высоком уровне. Одно из главных преиму-

ществ ГК заключается в значительном сниже-

39


нии антигенных свойств кожи после обработки

глицерином [23].

Современной тенденцией в использовании

донорской кожи является изготовление из нее

препаратов бесклеточной дермы (рис. 4, 5) [24].

Наличие собственной биологической актив-

ности отличает препараты бесклеточной дермы

от поколения синтетических дермальных экви-

валентов, полученных из ее отдельных компо-

нентов – коллагена, гликозаминогликанов, гиа-

луроновой кислоты, – путем химической сшив-

ки. Наличие хороших механических свойств,

устойчивость к инфекции по сравнению с синте-

тическими имплантатами привели к широкому

использованию препаратов бесклеточной дермы

в реконструктивной хирургии брюшной стенки

и молочной железы, ринопластике и хирургии

пародонта [27]. В перспективе децеллюляризи-

рованные дермальные матриксы рассматривают-

ся как один из основных вариантов каркаса для

создания биоинженерного аутологичного эквива-

лента кожи [4, 27].

Показания для использования донорской кожи

Лечение пограничных ожогов

Консервированная аллокожа может играть

роль биологической повязки для поверхностных

дефектов кожного покрова. Ее адгезия к ране-

вой поверхности приводит к ослаблению боли,

ограничению экссудации и потерь воды, снижает

необходимость в частых болезненных перевяз-

ках. По мере эпителизации ожоговых ран алло-

трансплантаты медленно отделяются без повре-

ждения легко травмируемого новообразованного

эпителия. Несмотря на то, что подобный способ

экономически неэффективен при лечении огра-

ниченных поверхностных ожогов или донорских

ран, он может быть предпочтителен при погра-

ничных ожогах (IIIa степени по классификации

XXVII Всесоюзного съезда хирургов), когда

собственный регенеративный потенциал кожи

значительно снижен. В этом случае способность

аллотрансплантата предотвращать потери воды и

стимулировать эпителизацию может уменьшить

количество перевязок и сократить срок госпита-

лизации. Этот подход практиковался, главным

образом, в педиатрической практике. Несколько

публикаций продемонстрировали преимущества

применения аллокожи перед мазевыми повязка-

ми с антибиотиками при лечении пограничных

ожогов горячими жидкостями [28, 29]. Оказывая

защитное действие на сохранившиеся органои-

ды кожи, обеспечивая оптимальные условия для

реэпителизации, использование донорской кожи

помогает устранить необходимость в аутодермо-

пластике, проведение которой показано, когда

Рис. 4. Препарат лиофилизированной бесклеточной донорской дермы SureDerm

Удаление клеточного материала значительно

снижает антигенные свойства, обеспечивая посто-

янное приживление такого покрытия к ранево-

му ложу с прорастанием сосудов и постепенным

заполнением собственными клетками реципиента

[25]. Благодаря входящим в структуру нативной

дермы биоактивным компонентам они оказывают

стимулирующее влияние на ангиогенез и мигра-

цию клеток [26].

Рис. 5. Препарат бесклеточной дермы Glyaderm


40

спонтанная эпителизация не завершается в сроки

более 3 недель после травмы.

Лечение глубоких ожогов

Возможно несколько вариантов применения

донорской кожи при лечении глубоких ожогов [2]:

– использование донорской кожи в качестве

временного раневого покрытия после иссечения

ожоговых ран;

– комбинированная пластика с одновремен-

ным применением алло- и аутотрансплантатов;

– совместное использование с клеточными

продуктами и тканеинженерными конструкци-

ями.

Как уже упоминалось, основным способом

применения донорской кожи является временное

закрытие ран после раннего иссечения ожого-

вого струпа при дефиците собственных донор-

ских ресурсов. Практически все современные

руководства по хирургии ожогов рассматрива-

ют использование аллокожи как неотъемлемый

компонент для успешного лечения критических

по площади поражений [2, 6, 13]. Этапное восста-

новление кожного покрова у таких пострадавших

предусматривает приоритет участков для обеспе-

чения сосудистого доступа и трахеостомии (пери-

клавикулярные области, шея, паховые области),

а также функционально и эстетически значи-

мых областей (крупные суставы, кисти). На этих

участках выполняют аутодермопластику. Зоны,

менее важные в функциональном отношении, и

с прогнозируемым низким результатом пластики

(спина, задняя поверхность конечностей, промеж-

ность) рекомендуется закрывать аллотрансплан-

татами. Восстановление кожного покрова на этих

участках переносят на следующие этапы, когда

уже сформирована достоверная картина глуби-

ны поражения и ниже риск вторичных некрозов.

Приживление аллотрансплантата и прорастание

в него сосудов служат надежными показателями,

что раневое ложе имеет достаточное кровоснаб-

жение, чтобы обеспечить хорошее приживление

расщепленного аутодермотрансплантата [8].

Наиболее известным в нашей стране вариан-

том комбинированной пластики является опе-

рация по методу Mowlem-Jackson, в последнее

время редко осуществляемая [2]. В настоящее

время обычно производят наложение донорской

кожи поверх широко растянутых перфорирован-

ных аутодермотрансплантатов (метод «sandwich-

grafting»). В оригинале эта техника была описа-

Неперфорированные аллотрансплантаты обес-

печивают более эффективную защиту открытых

участков между перемычками аутотрансплан-

тата от высыхания и микробной контаминации.

Комбинированная пластика сохраняет свое зна-

чение при лечении обширных глубоких пораже-

ний, однако ее следует использовать с осторож-

ностью, так как многие авторы указывают на

возможность развития иммунного отторжения,

которое может снизить качество и скорость эпи-

телизации подлежащего аутотрансплантата [2].

Частным видом комбинированной пласти-

ки является описанная китайскими хирургами

микроаутодермопластика [31]. Метод подразу-

мевает измельчение аутокожи на кусочки раз-

мером менее 1 мм. Эти микрографты наносят на

дермальную поверхность неперфорированных

аллодермотрансплантатов, а затем укладывают

на иссеченные ожоговые раны. По мере покрытия

раневой поверхности аутоклетками эпидермиса

аллотрансплантат постепенно отделяют подобно

описанному в сэндвич-методике. Этот метод обес-

печивает высокий коэффициент пластики, дости-

гающий 1 : 18, однако приводит к выраженному

патологическому рубцеванию, худшему, чем при

пластике перфорированными аутодермотранс-

плантатами.

Совместное использование аллокожи и

культивированных клеток реципиента предло-

жил Cuono [32]. Клиническое применение много-

слойных пластов культивированных аутологич-

ных кератиноцитов для лечения обожженных

впервые описано еще в 1981 г. [33]. Методика

встретила значительные трудности, поскольку

многие авторы отмечали низкий процент при-

живления (менее 50%) и нестабильность этих

хрупких трансплантатов [4, 25]. Главным недо-

статком многослойных пластов кератиноцитов в

качестве эквивалента кожи считается отсутствие

дермального слоя [24]. Метод Cuono предусматри-

на Alexander с использованием сетчатого алло-

трансплантата [30] (рис. 6).

Рис. 6. Схематичное представление метода «sandwich-grafting»

41


вал удаление путем дермабразии эпидермально-

го слоя, содержащего большую часть антигенов,

с поверхности прижившегося жизнеспособного

аллотрансплантата после прорастания сосудов в

дерму (рис. 7) с последующей трансплантацией

многослойных пластов культивированных ауто-

кератиноцитов.

Преимуществом метода является восстановле-

ние как эпидермального, так и дермального слоев,

а следовательно, более стойкий и функционально

приемлемый кожный покров. Кроме того, метод

позволил добиться более высоких показателей

приживления многослойных пластов кератино-

цитов. Так, Hickerson получил обнадеживающие

результаты при лечении тяжелообожженных,

оценив приживление культивированных клеток

эпидермиса на аллогенную дерму выше 90% с

формированием эластичного и прочного кожно-

го покрова [34]. Метод Cuono, однако, не имеет

широкого распространения и по существу стал

переходным к современным биотехнологическим

эквивалентам кожи.

Рис. 7. Этапы восстановления кожного покрова по методу Cuono

А. Радикальное иссечение нежизнеспособных тканей В. Закрытие послеоперационного дефекта аллодермо-трансплантатом

С. После прорастания сосудов реципиентного ложа в аллогенную дерму выполняют удаление эпидермаль-ного слоя аллотрансплантата, содержащего большую

часть антигенов

D. Эпидермальный покров восстанавливается с помо-щью многослойного пласта культивированных к этому

сроку аутологичных кератиноцитов


42

Применение бесклеточной аллогенной дермы

Для лечения глубоких ожогов исследовали

совместное использование бесклеточной дермы

с расщепленными аутодермотрансплантатами,

которые пересаживали в ходе одномоментной

или двухэтапной операции [35]. Преимущество

применения дермальной подложки обосновано

лучшими функциональными и эстетическими

результатами пластики, а также возможностью

использования более тонких аутодермотранс-

плантатов (менее 0,2 мм) с формированием более

поверхностных донорских ран, которые быстрее

заживают без формирования патологических

рубцов [36, 37].

С целью ускорения прорастания сосудов в

бесклеточный дермальный аллотрансплантат

исследовали применение систем локального отри-

цательного давления. В результате многоцен-

трового исследования были отмечены снижение

частоты инфекционных осложнений и улучшение

отдаленных результатов пластики [38].

Обнадеживающие результаты показала мето-

дика отсроченной трансплантации культивиро-

ванных кератиноцитов на прижившийся к ране-

вому ложу бесклеточный дермальный матрикс

[39].

Наиболее перспективным, с точки зрения тка-

невой инженерии, является сочетание аллоген-

ного экстрацеллюлярного матрикса и культиви-

рованных клеток реципиента, представляющее

собой полный дермо-эпидермальный эквивалент

кожи, пригодный для трансплантации на раны в

один этап [4]. Технологические возможности для

создания полного эквивалента существуют уже

сейчас [40]. Причем предполагается восстановле-

ние не только барьерной функции, но и внешне-

го вида, свойственного нормальной коже, путем

введения меланоцитов [41]. Необходимо, однако,

заметить, что эти исследования носят характер

экспериментальных или единичных клинических

наблюдений. Накоплению клинического опыта

в комбустиологии препятствует высокая стои-

мость биотехнологических продуктов, что осо-

бенно актуально, когда речь идет о тяжелообо-

жженных, которые являются не самой удобной

клинической моделью из-за непредсказуемого

исхода и большой площади поражения. Решение

такой задачи под силу только крупнейшим миро-

вым медицинским центрам либо научным кол-

лаборациям, таким как, например, программа

EuroSkinGraft, действующая в Европе с 2000 г. и

объединяющая усилия 7 клиник и лабораторий

из 4 стран с целью создания биотехнологического

эквивалента кожи.

Потенциальные осложненияпри использовании аллотрансплантатов

Риск передачи инфекции

Донорская кожа может быть источником бак-

териальной инфекции [42]. В настоящее время

перед выдачей тканей для трансплантации во

всех банках кожи обязательно выполняют много-

ступенчатые микробиологические исследования.

Несмотря на мнение White [43], который пола-

гал, что трупная кожа, содержащая менее 103/г

микроорганизмов, может успешно использовать-

ся для трансплантации, современные стандарты

требуют выбраковки аллокожи, если обнаружен

рост патогенных бактерий или грибов [44]. Это

особенно важно для реципиентов со скомпроме-

тированным иммунным статусом или при высо-

ком риске развития раневого сепсиса.

Проблема бактериального загрязнения может

быть надежно решена с помощью стерилизации

[8]. Наиболее часто в мировой практике применя-

ют стерилизацию окисью этилена и гамма-излу-

чением, которым можно подвергать лиофилизи-

рованные или криоконсервированные аллотранс-

плантаты [45].

Известны случаи передачи вирусных инфек-

ций через аллотрансплантаты. В 1987 г. Clarke

сообщил о передаче HIV-1 обожженному от ВИЧ-

инфицированного донора [46]. Результаты анали-

зов донора на ВИЧ на момент трансплантации не

были известны.

Имеются сообщения о передаче реципиенту

через трупную кожу цитомегаловируса (ЦМВ)

[47]. Впрочем, большинство исследователей убе-

ждены, что преимущества использования алло-

кожи перевешивают риск ЦМВ-инфекции [48].

На примере одного из тканевых банков в США

было показано, что 63% доноров тканей были

ЦМВ-серопозитивными [49]. Исследователи

выразили опасения, что выбраковка кожи от

этих доноров приведет к значительному ухуд-

шению обеспечения трупной кожей нуждаю-

щихся в ней обожженных. Был предложен ком-

промиссный вариант, рекомендующий принятие

решения об использовании аллокожи от ЦМВ-

серопозитивных доноров возложить на лечащего

врача потенциального реципиента [48].

43


Реакция отторжения трансплантата

Донорская кожа содержит клетки Лангерганса,

которые способны экспрессировать антигены

II класса на своей поверхности. Эти антигены

вызывают иммунную реакцию «хозяин против

трансплантата». Клинически это проявляется

как острая воспалительная реакция и может

спровоцировать развитие раневой инфекции.

Прижившиеся жизнеспособные аллодермо-

трансплантаты обычно остаются интактными на

ожоговой ране от 2 до 3 недель. В некоторых слу-

чаях вследствие присущего обширным ожогам

иммунодефицита они могут сохранять жизне-

способность до 67 суток [50]. Предпринимались

попытки подавить иммунную реакцию отторже-

ния у реципиентов с помощью фармакологиче-

ских препаратов [51]. Предварительные клини-

ческие исследования показали повышение срока

приживления аллотрансплантатов и снижение

летальности пациентов детского возраста при

использовании азатиоприна и антимоноцитарного

глобулина. Этот протокол вызывал азатиопри-

новую нейтропению. Однако данные об улуч-

шении исходов лечения не были подтверждены

дальнейшими исследованиями. Продление срока

приживления аллотрансплантатов при обширных

глубоких ожогах было достигнуто при использо-

вании циклоспорина А [52]. Отторжение аллоко-

жи обычно наблюдается через несколько дней

после отмены цитостатиков. По всей видимости,

данный подход, направленный на обеспечение

постоянного приживления аллотрансплантатов

кожи по аналогии с органной трансплантацией,

в настоящий момент имеет лишь историческое

значение.


Анализ данных литературы демонстрирует

серьезные научные основания для использо-

вания донорской кожи для лечения ран и ожо-

гов. Основным методом применения аллокожи

является временное закрытие ран после некр-

эктомии при дефиците собственных донорских

ресурсов. В условиях недоступности дорогосто-

ящих и высокотехнологичных синтетических и

биотехнологических раневых покрытий исполь-

зование аллокожи не имеет альтернативы для

лечения пострадавших с обширными ожогами.

При этом наиболее перспективным направле-

нием является изготовление из донорской кожи

децеллюляризированных дермальных матрик-

сов, пригодных для создания тканеинженерных

эквивалентов кожи. Получение такой «кожи из

пробирки» является самой заманчивой задачей

комбустиологии XXI века.


44

1. Peck, M. The correlation between burn

mortality rates from fire and flame and

economic status of countries / M. Peck,

M.A. Pressman // Burns. – 2013. –

Vol. 39, N. 6. – P. 1054–1059.

2. Парамонов, Б.А. Ожоги: руководство

для врачей / Б.А. Парамонов, Я.О.

Порембский, В.Г. Яблонский. – СПб:

СпецЛит, 2000. – 488 с.

3. Lumenta, D.B. Adult burn patients

with more than 60% TBSA involved –

Meek and other techniques to overcome

restricted skin harvest availability–

the Viennese concept / D.B. Lumenta,

L.P. Kamolz, M. Frey // J. Burn. Care

Res. – 2009. – Vol.30, N. 2. – P. 231–242.

4. Böttcher-Haberzeth, S. Tissue engi-

neering of skin / S. Böttcher-Haberzeth,

T. Biedermann, E. Reichmann // Burns. –

2010. – Vol. 36, N.4. – P. 450–460.

5. Tissue engineering for cutaneous

wounds: an overview of current stan-

dards and possibilities / L.P. Kamolz, D.B.

Lumenta, H.B. Kitzinger, M. Frey // Eur

Surg. – 2008 – Vol. 40. – P. 19–26.

6. Total Burn Care / ed. D.N. Herndon –

4th ed. – Elsevier, 2012. – 808 p.

7. Herndon, D.N. Perspectives in the use

of allograft / D.N. Herndon // J Burn

Care Rehabil. – 1997. – Vol. 18, N. 1. –

Pt. 2. – P. 6.

8. Kagan, R.J. Human Skin Banking /

R.J. Kagan, E.C. Robb, R.T. Plessing-

er // Clin. Lab. Med. – 2005. – Vol. 25. –

P. 587–605.

9. Klasen, H.J. History of Burns /

H.J. Klasen. – Rotterdam: Erasmus Pub-

lishing, 2004. – 632 p.

10. Medawar, P.B. Immunity to homol-

ogous grafted skin: the relationship

between the antigens of blood and skin

/ P.B. Medawar // Br. J. Exp. Pathol. –

1946. – Vol. 27. – P. 15–24.

11. Мирский, М.Б. История отечествен-

ной трансплантологии / М.Б. Мир-

ский. – М: Медицина, 1985. – 240 с.

12. Хирургическое лечение тяжелых

ожогов на современном этапе [Элек-

тронный ресурс] / С.В. Смирнов,

Л.П. Логинов, В.С. Борисов, Е.М. Род-

ченкова [Хирургическое лечение ожо-

гов и их последствий: тез. докл. Меж-

регион. науч.-практ. конф., Н. Новгород,

6-8 июня 2012 г.] // Вопросы травмато-

логии и ортопедии: электронный жур-

нал. – 2012. – № 2(3). – С. 87. – URL:

www.vto-journal.ru

13. Чмырев, И.В. Некрэктомия у обо-

жженных: Инновационные подходы

при оказании специализированной

медицинской помощи: дис. … д-ра мед.

наук / И.В. Чмырев. – СПб., 2014. –

301 с.

14. Effect of storage and preservation

methods on viability in transplant-

able human skin allografts / D. Bravo,

T.H. Rigley, N. Gibran [et al.] // Burns. –

2000. Vol. 26, N. 6. – P. 367–378.

15. Vloemans, A. A historical appraisal of

the use of cryopreserved and glycerol-

preserved allograft skin in the treatment

of partial thickness burns / A. Vloemans,

E. Middelkoop, R. Kreis // Burns. –

2002. – Vol. 28. – P. 16–20.

16. Савельев, В.И. Актуальные пробле-

мы трансплантации тканей / В.И. Саве-

льев, Н.В. Корнилов, А.В. Калинин. –

СПб.: МорсарАВ, 2001. – 157 с.

17. Pruitt, B.A. Characteristics and uses

of biologic dressings and skin substi-

tutes / B.A. Pruitt, N.S. Levine // Arch.

Surg. – 1984. – Vol. 119, N. 3. – P. 312–

322.

18. How long can cryopreserved skin be

stored to maintain adequate graft perfor-

mance? / H. Ben-Bassat, M. Chaouat, N.

Segal [et al.] // Burns. – 2001. – Vol. 27,

N. 5. – P. 425–431.

19. Hermans, M. Preservation methods

of allografts and their influence on clini-

cal results in partial thickness burns /

M. Hermans // Burns. – 2011. – Vol. 37,

N. 5. – P. 873–881.

20. Skin graft storage and keratinocyte

viability / F.S. Fahmy, H.A. Navsaria,

J.D. Frame [et al.] // Br. J. Plast. Surg. –

1993. – Vol. 46. N. 4. – P. 292–295.

21. Mackie, D. The Euro skin bank:

development and application of glycer-

ol-preserved allografts / D. Mackie //

J. Burn. Care Rehabil. – 1997. – Vol. 18,

N. 1. – Pt. 2. – P. 7–9.

22. Short- and long-term bacterial

inhibiting effect of high concentrations

of glycerol used in the preservation of

skin allografts / V. Saegeman, N. Ectors,

D. Lismont [et al.] // Burns. – 2008. –

Vol. 34, N. 2. – P. 205–211.

23. Immunogenicity of glycerol-pre-

served human cadaver skin in vitro /

C.D. Richters, M.J. Hoekstra, J. van Baare

[et al.] // J Burn Care Rehabil. – 1997. –

Vol. 18, N. 3. – P. 228–233.

24. Atiyeh, B. New technologies for burn

wound closure and healing - Review of

the literature / B. Atiyeh, S. Hayek, S.

Gunn // Burns. – 2005. – Vol. 31, N. 8.–

P. 944–956.

25. Garfein, E.S. Clinical applications of

tissue engineered constructs / E.S. Gar-

fein, D.P. Orgill, J.J. Pribaz // Clin Plast

Surg. – 2003. – Vol. 30, N. 4.– P. 485–498.

26. Acute cutaneous wounds treated

with human decellularised dermis show

enhanced angiogenesis during healing /

N. Greaves, S. Lgbal, J. Morris [et al.] //

PLoS One. 2015. – Vol. 10, N. 1. –

e0113209.

27. Shevchenko, R.V. A review of tissue-

engineered skin bioconstructs available

for skin reconstruction / R.V. Shevchen-

ko, S. James, E. James // J. R. Soc. Inter-

face. – 2010. – Vol. 7, N. 43. – P. 229–258.

28. Allograft is superior to topical anti-

microbial therapy in the treatment of

partial-thickness scald burns in chil-

dren / J.K. Rose, M.H. Desai, J.M. Mlakar

[et al.] // J. Burn. Care Rehabil. – 1997. –

Vol. 18, N. 4. – P. 338–341.

29. The use of homograft compared

to topical antimicrobial therapy in the

treatment of second-degree burns

of more than 40% total body surface

area / J.J. Naoum, K.R. Roehl, S.E. Wolf

[et al.] // Burns. – 2004. – Vol. 30, N. 6. –

P. 548–551.

30. Treatment of severe burns with

widely meshed skin autograft and

widely meshed skin allograft overlay /

J.W. Alexander, B.G. MacMillan, E. Law,

D.S. Kittur // J. Trauma. – 1981. –

Vol. 21, N. 6. – P. 433–438.

31. Microskin grafting in the treatment of

extensive burns: a preliminary report /

M.L. Zhang, Z.D. Chang, C.Y. Wang

[et al.] // J. Trauma. – 1988. – Vol. 28,

N. 6. – P. 804–807.

32. Cuono, C. Use of cultured autografts

and dermal allografts as skin replace-

ment after burn injury / C. Cuono,

R. Langdon, J. McGuire // Lancet. –

1986. – Vol. 1. – P. 1123–1124.

33. Grafting of burns with cultured epi-

thelium prepared from autologous epi-

dermal cells / [No authors listed] // Lan-

cet. – 1981. – Vol. 1. – P. 75–78.

34. Cultured epidermal autografts and

allodermis combination for permanent

burn wound coverage / W.L. Hickerson,

C. Compton, S. Fletchall, L.R. Smith //

Burns. – 1994. – Vol.20, Suppl.1. –

P. 52–56.

35. Transplanted acellular allograft der-

mal matrix / S.A. Livesey, D.N. Herndon,

M.A. Hollyoak [et al.] // Transplanta-

tion. – 1995. – Vol. 60, N. 1. – P. 1–9.


45


R e f e r e n c e s1. Peck M., Pressman M.A. The correla-

tion between burn mortality rates from

fire and flame and economic status of

countries. Burns. 2013; 39 (6): 1054–1059.

2. Paramonov B.A., Porembskiy Ya.O.,

Yablonskiy V.G. Ozhogi: rukovodstvo

dlya vrachey [Burns: A Guide for Phy-

sicians]. Saint Petersburg: SpetsLit Publ.,

2000. 488 p. (In Russian).

3. Lumenta D.B., Kamolz L.P., Frey M.

Adult burn patients with more than 60%

TBSA involved – Meek and other tech-

niques to overcome restricted skin har-

vest availability – the Viennese concept.

J Burn Care Res. 2009; 30 (2): 231–242.

4. Böttcher-Haberzeth S., Biedermann T.,

Reichmann E. Tissue engineering of skin.

Burns. 2010; 36 (4): 450–460.

5. Kamolz L.P., Lumenta D.B., Kitz-

inger H.B., Frey M. Tissue engineering

for cutaneous wounds: an overview of

current standards and possibilities. Eur

Surg. 2008; 40: 19–26.

6. Herndon D.N., ed. Total Burn Care. 4th

ed. Elsevier, 2012. 808 p.

7. Herndon D.N. Perspectives in the use

of allograft. J Burn Care Rehabil. 1997;

18 (1) Pt 2: 6.

8. Kagan R.J., Robb E.C., Plessinger R.T.

Human Skin Banking. Clin Lab Med.

2005; 25: 587–605.

9. Klasen H.J. History of Burns. Rotter-

dam: Erasmus Publishing, 2004. 632 p.

10. Medawar P.B. Immunity to homol-

ogous grafted skin: the relationship

between the antigens of blood and skin.

Br J Exp Pathol. 1946; 27: 15–24.

11. Mirskiy M.B. Istoriya otechestvennoy

transplantologii [The history of nation-

al transplantation]. Moscow: Meditsina

Publ., 1985. 240 p. (In Russian).

12. Smirnov S.V., Loginov L.P., Borisov

V.S., Rodchenkova E.M. Khirurgicheskoe

lechenie tyazhelykh ozhogov na sovre-

mennom etape [Surgical treatment of

severe burns at the present stage]. In:

Khirurgicheskoe lechenie ozhogov i

ikh posledstviy: tez. dokl. mezhregion.

nauch.-prakt. konf., g. N. Novgorod, 6-8

iyunya 2012 g. [Surgical treatment of

burns and their consequences: abstracts

interregional scientific-practical confer-

ence, Nizhny Novgorod, 6-8 June 2012].

Voprosy travmatologii i ortopedii: elek-

tronnyy zhurnal. 2012; 2 (3): 87. Available

at: www.vto-journal.ru (In Russian).

13. Chmyrev I.V. Nekrektomiya u

obozhzhennykh: Innovatsionnye pod-

khody pri okazanii spetsializirovannoy

meditsinskoy pomoshchi: dis. … d-ra

med. nauk [Necrosectomy have baked:

Innovative approaches in the provision

of specialized medical care. Dr. med. sci.

diss.]. Saint Petersburg, 2014. 301 p. (In

Russian).

14. Bravo D., Rigley T.H., Gibran N., et

al. Effect of storage and preservation

methods on viability in transplantable

human skin allografts. Burns. 2000; 26

(6): 367–378.

15. Vloemans A., Middelkoop E., Kreis

R. A historical appraisal of the use of

cryopreserved and glycerol-preserved

allograft skin in the treatment of partial

thickness burns. Burns. 2002; 28: 16–20.

16. Savel'ev V.I., Kornilov N.V., Kalinin

A.V. Aktual'nye problemy transplantatsii

tkaney [Actual problems of tissue trans-

plantation]. Saint Petersburg: MorsarAV


36. Wainwright, D.J. Acellular dermal

matrix in the management of the burn

patient / D.J. Wainwright, S.B. Bury//

Aesthet. Surg. J. – 2011. – Vol. 31,

7 Suppl. –P. 13–23.

37. Glyaderm dermal substitute: clini-

cal application and long-term results in

55 patients / A. Pirayesh, H. Hoeksema,

C. Richters [et al.] // Burns. – 2015. –

Vol. 41, N. 1. – P. 132–144.

38. Clinical effectiveness of dermal sub-

stitution in burns by topical negative

pressure: a multicenter randomized

controlled trial / M. Bloemen, M. van

der Wal, P. Verhaegen [et al.] // Wound

Repair. Regen. – 2012. – Vol. 20, N. 6. –

P. 797–805.

39. Deshpande, P. The use of allodermis

prepared from Euro skin bank to prepare

autologous tissue engineered skin for

clinical use / P. Deshpande, D.R.Ralston,

S. MacNeil // Burns. – 2013. – Vol. 39,

N. 6. – P. 1170–1177.

40. Skingineering II: transplantation of

large-scale laboratory-grown skin ana-

logues in a new pig model / C. Schiestl, T.

Biedermann, E. Braziulis [et al.] // Pedi-

atr. Surg. Int. – 2011. – Vol. 27, N. 3. –

P. 249–254.

41. The influence of stromal cells on the

pigmentation of tissue-engineered der-

mo-epidermal skin grafts / T. Bieder-

mann, S. Böttcher-Haberzeth, A.S. Klar

[et al.]// Tissue Eng. Part A. – 2015 –

Vol. 21, N. 5–6. – P. 960–969.

42. Bacterial contamination of skin

used as a biologic dressing: a potential

hazard / W.W. Monafo, S.N. Tandon,

R.E. Bradley [et al.] // JAMA. – 1976. –

Vol. 235, N. 12. – P. 1248–1249.

43. Procurement and transplantation

of colonized cadaver skin / M.J. White,

J.D. Whalen, J.A. Gould [et al.] // Am

Surg. – 1991. – Vol. 57, N. 6. – P. 402–407.

44. Hornicek, F.J. Standardes for Tissue

Banking / F.J. Hornicek, J. Woll, D. Kas-

prisin. – 10th ed. – AATB, McLean, VA,

2002. – 112 p.

45. Sterilisation of skin allograft with

gamma irradiation / P. Rooney, M. Eagle,

P. Hogg [et al.] // Burns. – 2008. – Vol. 34,

N. 5. – P. 664–673.

46. Clarke, J.A. HIV transmission and

skin grafts / J.A. Clarke // Lancet. –

1987. – Vol. 1. – P. 983.

47. Cadaver skin allografts and trans-

mission of human cytomegalovirus to

burn patients / G.P. Kealey, J. Aguiar,

R.W. Lewis [et al.] // J. Am. Coll. Surg. –

1996. – Vol. 182, N. 3. – P. 201–205.

48. Herndon, D.N. Cadaver skin allograft

and the transmission of human cytomeg-

alovirus in burn patients: benefits clearly

outweigh / D.N. Herndon, J.K. Rose // J

Am Coll Surg. – 1996. – Vol. 182, N. 3.–

P. 263–264.

49. Plessinger, R.T. Cytomegalovirus in

skin donors / R.T. Plessinger, E.C. Robb,

R.J. Kagan. // Proc AATB. – 1996. –

Vol. 20. – P. 56.

50. Ninnemann, J.L. Prolonged survival

of human skin allografts following ther-

mal injury / J.L. Ninnemann, J.C. Fisher,

H.A. Frank. // Transplantation. – 1978. –

Vol. 25, N. 2. – P. 69–72.

51. Temporary skin transplantation

and immunosuppression for extensive

burns / J.F. Burke, J.B. May, N. Albright

[et al.] // N. Engl. J. Med. – 1974. –

Vol. 290, N. 5. – P. 269–271.

52. Long-term allograft survival after

short-term cyclosporin treatment

in a patient with massive burns /

B.M. Achauer, C.W. Hewitt, K.S. Black

[et al.] // Lancet. – 1986. – Vol. 1. –

P. 14–15.


46

17. Pruitt B.A., Levine N.S. Character-

istics and uses of biologic dressings and

skin substitutes. Arch Surg. 1984; 119 (3):

312–322.

18. Ben-Bassat H., Chaouat M., Segal N.,

et al. How long can cryopreserved skin be

stored to maintain adequate graft per-

formance? Burns. 2001; 27 (5): 425–431.

19. Hermans M. Preservation methods of

allografts and their influence on clinical

results in partial thickness burns. Burns.

2011; 37 (5): 873–881.

20. Fahmy F.S., Navsaria H.A., Frame

J.D., et al. Skin graft storage and kera-

tinocyte viability. Br J Plast Surg. 1993;

46 (4): 292–295.

21. Mackie D. The Euro skin bank: devel-

opment and application of glycerol-pre-

served allografts. J Burn Care Rehabil.

1997; 18 (1): Pt. 2. 7–9.

22. Saegeman V., Ectors N., Lismont D., et

al. Short- and long-term bacterial inhib-

iting effect of high concentrations of

glycerol used in the preservation of skin

allografts. Burns. 2008; 34 (2): 205–211.

23. Richters C.D., Hoekstra M.J., van

Baare J., et al. Immunogenicity of glyc-

erol-preserved human cadaver skin in

vitro. J Burn Care Rehabil. 1997; 18 (3):

228–233.

24. Atiyeh B., Hayek S., Gunn S. New

technologies for burn wound closure

and healing – Review of the literature.

Burns. 2005; 31 (8): 944–956.

25. Garfein E.S., Orgill D.P., Pribaz J.J.

Clinical applications of tissue engineered

constructs. Clin Plast Surg. 2003; 30 (4):

485–498.

26. Greaves N., Lgbal S., Morris J., et

al. Acute cutaneous wounds treated

with human decellularised dermis show

enhanced angiogenesis during healing.

PLoS One. 2015; 10 (1): e0113209.

27. Shevchenko R.V., James S., James

E. A review of tissue-engineered skin

bioconstructs available for skin recon-

struction. J R Soc Interface. 2010; 7 (43):

229–258.

28. Rose J.K., Desai M.H., Mlakar J.M., et

al. Allograft is superior to topical antimi-

crobial therapy in the treatment of par-

tial-thickness scald burns in children. J

Burn Care Rehabil. 1997; 18 (4): 338–341.

29. Naoum J.J., Roehl K.R., Wolf S.E.,

et al. The use of homograft compared

to topical antimicrobial therapy in the

treatment of second-degree burns of

more than 40% total body surface area.

Burns. 2004; 30 (6): 548–551.

30. Alexander J.W., MacMillan B.G., Law

E., Kittur D.S. Treatment of severe burns

with widely meshed skin autograft and

widely meshed skin allograft overlay. J

Trauma. 1981; 21 (6): 433–438.

31. Zhang M.L., Chang Z.D., Wang C.Y.,

et al. Microskin grafting in the treatment

of extensive burns: a preliminary report.

J Trauma. 1988; 28 (6): 804–807.

32. Cuono C., Langdon R., McGuire J.

Use of cultured autografts and dermal

allografts as skin replacement after burn

injury. Lancet. 1986; 1: 1123–1124.

33. Grafting of burns with cultured epi-

thelium prepared from autologous epi-

dermal cells. Lancet. 1981; 1: 75–78.

34. Hickerson W.L., Compton C., Fletchall

S., Smith L.R. Cultured epidermal auto-

grafts and allodermis combination for

permanent burn wound coverage. Burns.

1994; 20 Suppl 1: 52–56.

35. Livesey S.A., Herndon D.N., Hol-

lyoak M.A., et al. Transplanted acellular

allograft dermal matrix. Transplantation.

1995; 60 (1): 1–9.

36. Wainwright D.J., Bury S.B. Acellu-

lar dermal matrix in the management of

the burn patient. Aesthet Surg J. 2011; 31

(Suppl. 7): 13–23.

37. Pirayesh A., Hoeksema H., Rich-

ters C., et al. Glyaderm dermal substi-

tute: clinical application and long-term

results in 55 patients. Burns. 2015; 41 (1):

132–144.

38. Bloemen M., van der Wal M., Ver-

haegen P., et al. Clinical effectiveness of

dermal substitution in burns by topical

negative pressure: a multicenter ran-

domized controlled trial. Wound Repair

Regen. 2012; 20 (6): 797–805.

39. Deshpande P., Ralston D.R., MacNeil

S. The use of allodermis prepared from

Euro skin bank to prepare autologous

tissue engineered skin for clinical use.

Burns. 2013; 39 (6): 1170–1177.

40. Schiestl C., Biedermann T., Braziulis

E., et al. Skingineering II: transplanta-

tion of large-scale laboratory-grown skin

analogues in a new pig model. Pediatr

Surg Int. 2011; 27 (3): 249–254.

41. Biedermann T., Böttcher-Haber-

zeth S., Klar A.S., et al. The influence

of stromal cells on the pigmentation of

tissue-engineered dermo-epidermal skin

grafts. Tissue Eng Part A. 2015; 21 (5-6):

960–969.

42. Monafo W.W., Tandon S.N., Bradley

R.E., et al. Bacterial contamination of skin

used as a biologic dressing: a potential

hazard. JAMA. 1976; 235 (12): 1248–1249.

43. White M.J., Whalen J.D., Gould J.A.,

et al. Procurement and transplantation of

colonized cadaver skin. Am Surg. 1991;

57 (6): 402–407.

44. Hornicek F.J., Woll J., Kasprisin D.

Standardes for Tissue Banking. 10th ed.

AATB, McLean, VA, 2002. 112 p.

45. Rooney P., Eagle M., Hogg P., et al.

Sterilisation of skin allograft with gamma

irradiation. Burns. 2008; 34 (5): 664–673.

46. Clarke J.A. HIV transmission and skin

grafts. Lancet. 1987; 1: 983.

47. Kealey G.P., Aguiar J., Lewis R.W., et

al. Cadaver skin allografts and transmis-

sion of human cytomegalovirus to burn

patients. J Am Coll Surg. 1996; 182 (3):

201–205.

48. Herndon D.N., Rose J.K. Cadaver skin

allograft and the transmission of human

cytomegalovirus in burn patients: ben-

efits clearly outweigh. J Am Coll Surg.

1996; 182 (3): 263–264.

49. Plessinger R.T., Robb E.C., Kagan R.J.

Cytomegalovirus in skin donors. Proc.

AATB. 1996; 20: 56 p.

50. Ninnemann J.L., Fisher J.C., Frank

H.A. Prolonged survival of human skin

allografts following thermal injury.

Transplantation. 1978; 25 (2): 69–72.

51. Burke J.F., May J.B., Albright N., et

al. Temporary skin transplantation and

immunosuppression for extensive burns.

N Engl J Med. 1974; 290 (5): 269–271.

52. Achauer B.M., Hewitt C.W., Black

K.S., et al. Long-term allograft survival

after short-term cyclosporin treatment

in a patient with massive burns. Lancet.

1986; 1: 14–15.

47


Важными для истории мировой трансплантоло-

гии, но почти совершенно неизученными являют-

ся результаты командировки В.П. Демихова в

Германию в 1958–1959 гг. и тот резонанс, кото-

рый вызвали его операции на Западе. Собственно

говоря, его мировая известность как раз и нача-

лась с этих командировок, которые раз и навсегда

прославили имя советского хирурга. В Германии

еще живы хирурги, которые помнят о них до сих

пор!1 История этих командировок одновременно

загадочна и поучительна …

Как было сказано ранее2, подчиненная АМН

СССР лаборатория по пересадке органов, которой

с 1955 г. руководил В.П. Демихов (рис. 1), распола-

галась в 1-м ММИ на базе кафедры оперативной

хирургии и топографической анатомии, которой

руководил профессор В.В. Кованов. Но никаких

сведений о командировании В.П. Демихова в ГДР

или отчетов об этих командировках в протоколах

Президиума АМН СССР за 1958–1959 гг., равно

как и в архиве Первого МГМУ им. И.М. Сеченова3,

мы не нашли. В то же время, учитывая, что одной

из задач поездок В.П. Демихова была презента-

ция за границей сосудосшивающих аппаратов

В.Ф. Гудова, можно предположить, что их иници-

ировало и спонсировало торгово-промышленное

объединение «Союзмедэкспорт».

Знали ли к этому времени В.П. Демихова и его

работы за границей? Конечно, знали. Известно,

что начиная с 1947 г. на его операциях неодно-

кратно присутствовали зарубежные хирурги,

врачи и высокопоставленные гости Советского

Союза, а также корреспонденты советских и ино-

странных информационных агентств, журналов и

газет, которые время от времени писали о совет-

ском хирурге (вспомним слова Б.В. Петровского,

сказанные им в 1947 г., о журналистах ТАСС,

которых приглашал В.П. Демихов, заметку в

ФЕНОМЕН ДЕМИХОВА.

В 1-м МОЛМИ ИМЕНИ СЕЧЕНОВА (1956–1960).

Первая командировка В.П. Демихова в Германию

(декабрь 1958 г. – январь 1959 г.).

«Круглый стол» газеты «Stuttgarter Zeitung» (март 1959 г.)

С.П. Глянцев

ФГБНУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева», Москва

Контакты: Сергей Павлович Глянцев, [email protected]

Phenomenon of Demikhov.

In the 1st Moscow Medical Institute named after Sechenov (1956–1960).

V.P.Demikhov's fi rst business trip to Germany

(December 1958 – January 1959)

A Round Table discussion for the newspaper "Stuttgarter Zeitung" (March 1959)

S.P. Glyantsev

Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow

1 Персональные сообщения А. Рукосуева (Мюнстер, Германия) и А. Вернера (Дюссельдорф, Германия).2 См. нашу статью в: Трансплантология. 2015; 4.3 Как нам сообщила директор Научного архива Первого МГМУ им. И.М. Сеченова С.В. Тараканова, личное дело В.П. Демихова в архиве института отсутствует.


48

«Огоньке» за 1954 г. и в американской газете

«Time», опубликованную в 1955 г., о чем гово-

рилось ранее). Мы даже склонны считать, что

у В.П. Демихова были налажены постоянные

рабочие контакты с корреспондентами совет-

ского радио, Телеграфного агентства Советского

Союза (ТАСС) и крупных газет, ибо сведения о

большинстве его достижений тут же попадали

в прессу.

Подчеркнем, что в отличие от некоторых

советских хирургов, считавших, что В.П. Демихов

занимается саморекламой, мы убеждены, что эти

демонстрации имели другую цель – привлечь к

проблеме трансплантации органов как можно

больше внимания.

К тому же издаваемый в СССР «Бюллетень

экспериментальной биологии и медицины», кото-

рый начиная с 1950 г. публиковал его работы,

уже в те годы переводился на английский язык

и издавался в США издательством Plenum Press.

Не будем также забывать, что в 1955–1956 гг. в

Институте физиологии Берлинского университе-

та работал хорошо знавший труды В.П. Демихова

профессор Н.П. Синицын из Горьковского меди-

цинского института, а в 1957 г. в Германии на

немецком языке вышла книга Н.П. Синицына

«Herztransplantation», в которой В.П. Демихов

был упомянут как один из пионеров транспланта-

ции сердца. Все шло к тому, что рано или поздно

нашего героя должны были пригласить за гра-

ницу. Возможно, толчком к этому послужили его

опыты с пересадкой головы щенка на шею взрос-

лой собаки, сведения о которых просочились вна-

чале – в советскую, а оттуда – в зарубежную

прессу.

15 октября 1958 г. в журнале «Der Spiegel»

появился материал репортера берлинского радио

в Москве, который присутствовал на демонстра-

ции В.П. Демиховым пересадки передней поло-

вины туловища щенка на шею взрослой собаки

группе американских невропатологов и норвеж-

ских хирургов (рис. 2). После благополучно завер-

шившейся операции В.П. Демихов рассказал ино-

странным гостям, что некоторые оперированные

им животные с пересаженным сердцем живут

почти месяц, и что основная проблема транс-

плантации заключается в тщательном соедине-

нии сосудов животного-реципиента и донорского

органа для восстановления его функции и после-

дующего приживления.

Рис. 1. В.П. Демихов – руководитель лаборатории по пересадке органов АМН СССР при кафедре топографи-ческой анатомии и оперативной хирургии 1-го МОЛМИ (зав. – проф. В.В. Кованов) [из фондов Музея истории

медицины им. П. Страдыня, Рига, Латвия]

Рис. 2. Если у собаки есть вторая голова, почему бы ей не иметь второе сердце? (Hund Ryfschi, mit zweitem Kopf: Auch Hunde mit zwei Herzen?) Фото из журнала

«Der Spiegel», 15 октября 1958 г. [архив автора]

«У нас есть все основания полагать, что собаки с пере-саженными органами (сердцем и легкими) могут жить месяцы и годы», – заключил советский хирург. – Таким образом, в ближайшем будущем мы можем реально подой-ти к проблеме пересадки сердца у людей. И первые шаги в этом направлении нами уже сделаны».

49


На вопрос о донорских органах В.П. Демихов отве-чал, что органы он планирует брать у трупов. «Но они же мертвые!» – удивился репортер. «То, что сердце у мерт-вого человека не работает, не страшно, – успокоил его В.П. Демихов. – Советскому ученому по фамилии Андреев удалось восстановить деятельность сердца человека спу-стя 112 часов после его остановки! Тем более, что, подклю-чив при помощи трубочек такое сердце к больному орга-низму, можно в течение какого-то времени контролировать его функцию, а затем пересадить его этому человеку. Я считаю, что проблема пересадки сердца может быть реше-на в течение ближайших 10 лет!» [1].

Эти слова настолько поразили немецких жур-

налистов, что «Der Spiegel» попросил прокоммен-

тировать их американского специалиста в области

трансплантологии из Университета Миссисипи

профессора W.R. Webb. Тот подтвердил, что, дей-

ствительно, качество сосудистого шва, о котором

говорил В.П. Демихов, имеет в трансплантологии

огромное значение, и что с проблемой тромбозов

сталкиваются и американские трансплантологи.

Но W.R. Webb упомянул и о нерешенной пока

проблеме тканевой несовместимости, сказав,

что, по его мнению, когда у советского хирур-

га собаки с пересаженными органами гибли, то

он имел дело не с тромбозами, а именно с этой

проблемой. Отвечая на вопрос о возможности

пересадки живой головы у человека, америка-

нец заявил, что, как он считает, практического

значения это не имеет. Касательно проводимых

В.П. Демиховым пересадок сердечно-легочного

комплекса W.R. Webb скептически заметил, что,

будучи денервированными, донорские легкие

вряд ли будут функционировать столь же полно-

ценно, как собственные. Мы привели только одну

публикацию в солидном европейском журнале,

сопровожденную фотографией двухголовой соба-

ки, из которой видно, насколько пристальным и в

то же время достаточно критичным был интерес

к работам В.П. Демихова за рубежом.

Поэтому неудивительно, что где-то в октя-

бре–ноябре 1958 г. в АН, АМН или Министерство

здравоохранения СССР поступил запрос-при-

глашение из Академии наук ГДР с просьбой

командировать в Германию Professor Demichow4

для чтения лекций и показательных операций по

трансплантации жизненно важных органов. Так

Владимир Петрович в первый раз после Великой

Отечественной войны оказался за границей.

Из его личной карточки5 следует, что при-

казом ректора 1-го МОЛМИ им. И.М. Сеченова

№ 1600-к от 4 декабря 1958 г. он был направлен

в «спецкомандировку» в Берлин (ГДР) сроком

с 8 декабря по 6 января 1959 г. Далее указано,

что в дополнение к этому приказом № 216-к от

16 февраля 1959 г. срок командировки был про-

длен с 7 по 21 января 1959 г. Обращает на себя

внимание факт продления командировки «зад-

ним числом». Очевидно, что в ходе пребывания

В.П. Демихова в Германии возникла необхо-

димость задержаться, и эта задержка не была

запланирована заранее.

К поездке В.П. Демихов тщательно подго-

товился. Но, поскольку разговорного немецко-

го языка он не знал, то выучил свой доклад о

пересадках жизненно важных органов наизусть,

а также переозвучил на немецкий язык 3 кино-

фильма, которые взял с собой: 1) о пересадке

сердечно-легочного комплекса, 2) о пересадке

передней половины туловища от щенка собаке

и 3) о создании маммарокоронарного анастомоза.

Отметим также, что В.П. Демихов поехал не один.

Вместе с ним за границу отправился ассистент

кафедры оперативной хирургии и топографиче-

ской анатомии 1-го МОЛМИ секретарь партко-ма института Игорь Анатольевич Сычеников

(рис. 3).

Первые дни после приезда ушли на зна-

комство с Берлином и немецкими коллегами,

а также на отбор собак и их подготовку к опе-

рациям. 15 декабря 1958 г. в конференц-зале

хирургической клиники Берлинского универси-

тета им. В. Гумбольдта для студентов и препо-

давателей В.П. Демихов прочел лекцию на тему

«Трансплантация сердца и легких в сравнитель-

ной перспективе», после которой продемонстри-

ровал привезенные им кинофильмы. Искушенной

публике он представил результаты 200 операций

по трансплантации сердца и легких с наибольшим

сроком выживания животных с пересаженным

сердцем, равным 32 суткам. Максимальный срок

выживания собак с пересаженной долей легкого

равнялся 6 суткам. Говоря о функции переса-

женного сердца, В.П. Демихов подчеркнул, что,

вопреки скептикам, будучи полностью денер-

вированным, донорский орган прекрасно справ-

ляется со своей насосной функцией. Основным

осложнением, препятствующим длительному

выживанию реципиентов, был, по его мнению,

тромбоз сосудов.

Вечером того же дня В.П. Демихов и

И.А. Сычеников вместе с сопровождавшими их

немецкими хирургами уехали в Лейпциг, где

4 В «Der Spiegel» советский ученый был назван именно так. Тем не менее, в 1958 г. никакой ученой степени В.П. Демихов не имел.5 Центральный архив Департамента здравоохранения г. Москвы (данные П.М. Богопольского).


50

гии и терапии АН ГДР профессор R. Baumann,

директор 1-й хирургической клиники Берлин-

ского университета профессора Brugsch и про-

фессор этой клиники P. Zenker. Внимание немец-

ких ученых привлекло еще и то, что в ходе опе-

раций В.П. Демихов быстро и надежно соединил

сосуды сосудосшивающим аппаратом советского

производства. Присутствовавшие на операции

корреспонденты тут же окрестили его «русской

швейной машинкой».

Через несколько дней в интервью журна-

лу «Allgemeinen Deutschen Nachrichtendienst»

В.П. Демихов рассказал о своем опыте в области

трансплантологии и ее перспективах. Он отметил,

что никакой иммунологической несовместимости

тканей и органов, пересаженных от одних собак

другим, он не наблюдал, потому что в крови реци-

пиента он не смог обнаружить никаких антител,

и что ее отсутствие могут косвенно подтвердить

увеличившиеся за последнее время сроки выжи-

вания оперированных им животных.

16 декабря он прочел аналогичную лекцию с

демонстрацией кинофильмов в Лейпцигском

университете им. К. Маркса, а 17 декабря в уни-

верситетской хирургической клинике выполнил

операции по пересадке дополнительного сердца

(рис. 4) по самой совершенной на то время схеме

№ 24 и по пересадке передней половины туло-

вища щенка на сосуды шеи взрослой собаки.

22 декабря в отделе экспериментальной хирургии

кровообращения Центра экспериментальной сер-

дечно-сосудистой хирургии Академии наук (АН)

ГДР В.П. Демихов продемонстрировал группе

берлинских хирургов гомопластическую пересад-

ку дополнительного сердца, а затем – передней

половины туловища щенка на шею крупной соба-

ке. Ему помогали И.А. Сычеников и руководитель

Центра профессор P. Kokkalis (рис. 5).

Снятые на кинопленку оператором студии

«ДЕФА» операции произвели на собравшихся

в операционной специалистов огромное впечат-

ление. Среди них, в частности, были директор

Научного центра кортико-висцеральной патоло-

Рис. 3. Заслуженный деятель науки профессор И.А. Сычеников [архив автора]

Рис. 4. Подготовка к пересадке дополнительного серд-ца собаке в хирургической клинике Университета им. Карла Маркса. 1-й справа – И.А. Сычеников, 2-й – В.П. Демихов. Напротив него – P. Kokkalis. Лейпциг,

Германия. 17 декабря 1958 г. [архив автора]

51


При этом он сослался на опыты И.И. Мечникова

1883 г. с введением больших доз инородно-

го материала, который фагоциты организма

хозяина поглотить не могли. Данное состояние

В.П. Демихов предложил обозначать как «имму-нологический паралич», позволяющий, как он

считал, пересаживать крупные органы внутри

одного вида животных или человека. Отвечая на

вопрос корреспондента об органном донорстве у

человека, В.П. Демихов рассмотрел два вариан-

та – использование органов внезапно умерших

или погибших от несовместимых с жизнью травм

людей и изучение возможности забора органов у

животных.

2 января 1959 г. вместе с сюжетами о президенте

ГДР W. Pieck и 1-м секретаре Социалистической

партии Германии W. Ulbricht двухголовая собака

В.П. Демихова попала на экраны телевизоров в

новостной программе телевидения ГДР, а затем

обошла первые полосы большинства немецких

газет, издававшихся как в Восточной, так и в

Западной Германии. Пересаженная в Германии

часть туловища жила на реципиенте 6 суток, а

собака-хозяин после отсоединения донора оста-

лась живой. Любопытно, что если осенью 1958 г.

«Der Spiegel» называл В.П. Демихова профессо-

ром, то в телевизионных новостях начала 1959 г.

он был представлен… кандидатом медицинских

наук!

Официальный срок командировки В.П. Деми-

хова заканчивался 6 января 1959 г. Но, очевид-

но, что германская сторона предложила ему и

И.А. Сыченикову остаться еще на пару недель.

Возможно, потому, что на начало января было

запланировано заседание Всеберлинского

хирургического конгресса (All-Berlin Congress

of Surgeons), на котором должны были присут-

ствовать хирурги не только Восточного, но и

Западного Берлина. Через советское посольство

вопрос продления командировки был улажен, и

В.П. Демихов впервые принял участие в конгрес-

се, безусловно, европейского уровня.

Его участникам и многочисленным корреспон-

дентам он рассказал о своем опыте гомопласти-

ческих пересадок органов, а И.А. Сычеников

продемонстрировал сосудосшивающий аппарат.

Известно, что на заседании присутствовали:

главный врач госпиталя Gertraud профессор

W. Block, руководитель хирургического отде-

ления госпиталя Bethani профессор Wildegans,

руководитель хирургической клиники госпиталя

Auguste-Viktoria профессор Maatz, руководитель

хирургического отделения Вирховской больницы

профессор Heim, руководитель хирургического

отдела Charite профессор Felix и другие веду-

щие хирурги Восточной и Западной Германии.

От имени Берлинского хирургического общества

его председатель, руководитель хирургического

отделения госпиталя Charlottenburger Westend

профессор Linder поблагодарил советских хирур-

гов за лекцию и демонстрацию. 13 января 1959 г.

В.П. Демихов и И.Н. Сычеников вновь были в

Лейпциге, где в университетской хирургической

клинике выполнили показательную операцию

по пересадке дополнительного сердца и голо-

вы щенка с передними лапами на сосуды шеи

взрослой собаки перед членами медицинского

факультета университета. С германской стороны

в операции принял участие сопровождавший их

в поездке профессор P. Кokkalis. 14 января 1959 г.

Рис. 5. Пересадка дополнительного сердца собаке в отделе экспериментальной хирургии кровообращения АН ГДР. Оперирует В.П. Демихов (слева). Ему ассисти-руют И.А. Сычеников (в центре) и P. Kokkalis (справа). Фото: Rudi Ulmer, 22 декабря 1958 г. [Bundesarchiv. Bild

183-61028-004]


52

6 Скорее всего, лекций было больше, но мы располагаем сведениями о 3.

сообщение об операции появилось в газетах, а

телевидение ГДР показало кинофильм об этой и

выполненных ранее в Берлине и Лейпциге опе-

рациях советских хирургов.

Таким образом, с 8 декабря 1958 г. по 21 янва-

ря 1959 г., т.е. за 46 дней пребывания за границей

В.П. Демихов выполнил 9 [2] или 10 [3] опера-

ций по пересадке дополнительного сердца с лег-

ким по схеме № 24 с использованием аппарата

В.Ф. Гудова и, по крайней мере, 2 пересадки голо-

вы щенка на шею взрослой собаке – в Берлине

и Лейпциге. Итого – 12 операций за 34 рабочих

дня или по 1 операции в 2–3 дня. Кроме того, он

прочел как минимум 3 лекции (2 – в Берлине, в

университете и на конгрессе, и 1 – в Лейпциге)6,

дал несколько интервью и стал участником теле-

фильма. Получается, что свою первую загранко-

мандировку Владимир Петрович провел очень

интенсивно и плодотворно.

22 января 1959 г. он вернулся в Москву и

31 января приступил к работе в лаборатории по

пересадке органов АМН СССР на кафедре опе-

ративной хирургии и топографической анатомии

1-го МОЛМИ. Кем он себя тогда чувствовал?

Наверное, как и в 1945-м году, победителем! Ведь,

уехав за границу известным лишь в узкоспеци-

альных хирургических кругах советским ученым,

он вернулся знаменитым на весь мир. О его рабо-

тах теперь знали по обе стороны океана и даже,

как мы покажем ниже, в Южной Африке. А как

на это отреагировал коллектив его родной кафед-

ры и ее заведующий, профессор В.В. Кованов?

После возвращения В.П. Демихова в СССР

в Германии было опубликовано сразу несколь-

ко работ, посвященных его экспериментам. В

поступившей в печать 17 апреля 1959 г. рабо-

те «Пересадка дополнительного сердца по

В.П. Демихову» [4] профессор P. Kokkalis из

Берлина отметил, что в настоящее время совет-

ский хирург и ученый достиг самых длительных в мире сроков выживания пересаженных сердец,

а его модели дополнительного сердца открывают

новые возможности в области изучения гемодина-

мических, фармакологических и иммунологиче-

ских проблем. Автор подчеркнул, что в то время

как В.П. Демихов добился 32-дневного выжива-

ния собаки с дополнительным сердцем, у зару-

бежных хирургов E. Marcus и A. Luisada (1953)

максимальный срок выживания собак с сердцами

в гетеротопической позиции составил 9 суток, а у

пионера сердечной хирургии из Филадельфии C.

Bailey (W.S. Neptune et al., 1953) животные жили

после операций не более 6 часов.

Что касается применения демиховских моде-

лей для физиологических исследований, то модель

пересаженного сердца (схема № 24) P. Kokkalis и

профессор H.-H. Schuldt из Института туберкуле-

за АН ГДР использовали для экспериментальных

гемодинамических исследований, проведенных

в 1959 г. в Центре экспериментальной сердечно-

сосудистой хирургии АН ГДР (всего было прове-

дено 20 пересадок). Модель пересаженного лег-

кого, а также легких вместе с сердцем применил

профессор E.S. Bücherl из хирургической клиники

Берлинского университета. Правда, в отличие от

В.П. Демихова E.S. Bücherl, имевший опыт транс-

плантации легкого и плохой результат пересадки

сердечно-легочного комплекса по В.П. Демихову,

утверждал, что пересадка двух денервированных

легких одним блоком невозможна из-за проблем

с вентиляцией.

В работе «О методике пересадки сердца по

В.П. Демихову» P. Kokkalis дал объективную

оценку опытам своего русского коллеги [2].

Немецкий хирург-экспериментатор совершен-

но верно указал направление исследований, по

которому шел В.П. Демихов: если довести до

совершенства технику пересадок органов, то на

их приживление будет влиять один лишь имму-

нитет.

«Только тогда, когда проблемы тромбозов, кровотече-ний, инфекции и центральной гемодинамики будут пол-ностью решены, а разработка экспериментальной модели пересаженного сердца тем самым доведена до совершен-ства, можно будет приступать к разрешению иммунологи-ческих вопросов трансплантации органов» [2].

В другой статье «О трансплантации орга-

нов. Описание пересадки сердца и головы

В.П. Демиховым из Москвы», опубликованной

в западногерманском издании в том же году,

профессор Н. Üebermuth из Лейпцига, под-

черкнув мировой приоритет В.П. Демихова в

выполнении подобных операций, заметил, что

своей главной целью русский ученый считал

доказательство возможности их осуществления

и указал, что после одной из операций, прове-

денных В.П. Демиховым в Лейпциге, собака с

пересаженным сердцем жила 17 суток. Отметил

Н. Üebermuth и мнение В.П. Демихова в отноше-

нии трансплантации почки. Советский ученый

считал, что даже временная подсадка гомопочки

53


хирургам и физиологам по обе стороны будущей

Берлинской стены, но и широкому кругу обще-

ственности, у которой они вызвали, прямо ска-

жем, шоковую реакцию.

Мало того, что подобные эксперименты тогда

проводили единичные группы экспериментато-

ров, не сильно афишируя свои работы. Между

хирургами, представителями церкви, социолога-

ми и философами разгорелись дискуссии о миро-воззренческой (идеологической) и морально-эти-ческой составляющей того, что делал советский

хирург, вторгавшийся своими экспериментами в

сферу Творца. Ведь он лишал жизни (и души?)

одних животных ради эфемерной идеи спасения

жизни (и души?) других.

Возникал резонный вопрос – если техниче-

ская сторона пересадки органов у животных

решена, то правомочна ли их пересадка у чело-

века, о чем заявлял советский ученый, с рели-

гиозной, моральной и социальной точек зрения?

Одна из таких дискуссий состоялась в конце

марта 1959 г. на страницах газеты «Stuttgarter

Zeitung». В ней приняли участие директор

хирургической клиники Базельского универси-

тета профессор R. Nissen, профессор социологии

и психологии из Шпейера A. Genlen, католиче-

ский священник из Бад Годесберга B. Hanssler,

профессор теологии Гамбургского университе-

та H. Thielicke, почетный профессор философии

Фрайбургского университета M. Heidegger, а

также профессор философии из Университета

Южной Калифорнии L. Marcuse. 3 апреля газета

опубликовала эти материалы под броским заго-

ловком «Животное с двумя головами. Наше рас-

следование пересадок органов русским хирургом

Демиховым». В кратком предисловии к дискуссии

редакция сообщала:

«Не только научный мир, но и широкие круги обще-ственности были обеспокоены фотографией собаки с двумя головами, появившейся в печати несколько недель назад, а также попытками русского хирурга Демихова привлечь к этому внимание мирового общественного мнения7. О чем идет речь?

Демихов, руководитель лаборатории по пересадке органов в Москве, хочет пересаживать органы человеку для замены вышедших из строя, которые могли бы функ-ционировать неделями. Он уже начал делать пересадки сердца и легкого собакам и даже пересадил голову от одной собаки другой. Но, по нашему мнению, эти эксперименты выходят далеко за рамки медицинских и естественных наук.

Демихов говорит, что при изъятии донорские органы теряют свою индивидуальность. Учитывая, что в недале-

на сосуды бедра может спасти жизнь пациентам

с почечной или полиорганной недостаточностью,

помогая им дожить до выполнения радикальных

оперативных вмешательств, например, до устра-

нения вызвавшей недостаточность органов при-

чины или пересадки почки. Что касается взглядов

советского ученого на проблемы биологической

несовместимости, то, по словам Н. Üebermuth,

В.П. Демихов полагал, что образование антител

против пересаженного органа полностью ниве-

лируется общностью кровообращения донорского

органа и организма реципиента [4].

«Несмотря на всю критику и неоднозначные раз-мышления, которые вызвали его операции, – заключил Н. Üebermuth, – мы не можем отказать В.П. Демихову в великолепном техническом мастерстве. Его огромная, проведенная в течение последних 10 лет работа в обла-сти трансплантологии и физиологии кровообращения, не может не вызывать нашего восхищения и уважения!» [4].

Таким образом, результатами первой поездки

В.П. Демихова за рубеж помимо демонстрации им

операций по пересадке дополнительного сердца,

передней половины туловища собакам, презента-

ции кинофильмов о пересадке сердечно-легочно-

го комплекса и маммарокоронарном анастомозе,

а также рекламы последнего достижения совет-

ской медицинской техники – сосудосшивающего

аппарата – стали:

1) наглядное доказательство технической воз-

можности гомопластической пересадки жизненно

важных органов;

2) демонстрация экспериментальных моделей

кровообращения (дополнительное сердце с лег-

ким) с целью физиологического эксперимента;

3) формулировка идеи «иммунологического

паралича» и возможного забора донорских орга-

нов как у людей, так и у животных;

4) впервые высказанная им идея осуществле-

ния в ближайшем будущем пересадки сердца у

человека; причем В.П. Демихов «ошибся» нена-

много: в конце 1958 г. он предсказал, что первая

пересадка сердца человеку будет осуществлена

в течение 10 лет. Как мы знаем, она была про-

ведена всего через 9 лет после его слов, в 1967 г.

Но отметим еще один, едва ли не самый важ-

ный итог этой командировки. Благодаря участию

в работе Всеберлинского конгресса хирургов

специалистов из Западной Германии и освеще-

нию визита В.П. Демихова восточной и западной

прессой (газеты, радио, телевидение), результа-

ты его исследований стали известны не только

7 Прошло 55 лет, и сообщение итальянского хирурга о пересадке головы от одного человека другому, прозвучавшее в 2015 г., уже никого не удивляет.


54

ком будущем им запланированы пересадки органов чело-веку, мы попытались рассмотреть биологические и мораль-ные границы подобных операций, выходящих за пределы терапевтических возможностей современной медицины.

Законно ли это по отношению к человеку с конкретной судьбой, органы которого будут работать в другом орга-низме? А как быть тому, кому их пересадят? Не будут ли пересаженные органы, образно говоря, бомбами замедлен-ного действия, которые однажды «взорвутся» и убьют своих новых хозяев?

Эти и другие вопросы мы задали нескольким ученым – хирургам, философам, социологам и богословам – с прось-бой ответить на них и высказать свою точку зрения по этой неординарной проблеме. Поскольку в зарубежной печати никаких сведений о демиховских экспериментах нет, некоторые респонденты не соглашались участвовать в нашем расследовании. Так, Герман Гессе8 в ответ на нашу просьбу ответил, что у него нет желания комментировать «фокусы» русского хирурга.

Конечно, было бы хорошо получить более подробные сведения из Москвы, на основании чего мы бы могли про-должить эту дискуссию»9 [5].

Первым критично и по существу высказался

профессор хирургии R. Nissen:

«Об опытах господина Демихова я знаю только из газет и его заявлений. Но я полагаю, что он действительно верит в то, что его эксперименты проложат путь к пересадкам органов у человека. Тем не менее, своими многочислен-ными опытами он исповедует чисто технический подход, не учитывая многие биологические вопросы, лежащие совершенно в другой области знаний, решение которых не зависит от числа попыток.

Ведь не секрет, что пересаженные от человека – чело-веку или от животного – человеку органы погибают через 2–3 недели после пересадки, и биологические причины этого не изучены. Успешные пересадки пока удаются только у монозиготных близнецов. В этом смысле опыты Демихова ничуть не приближают нас к ответу на вопрос: возможна ли пересадка органов в пределах одного вида?

Следовательно, его эксперименты следует рассматри-вать лишь как попытки обеспечить функцию жизненно важных органов в условиях их перфузии кровью другого организма. Но такие эксперименты с перфузией изоли-рованных органов, включая сердце, были проведены 50 с лишним лет назад10!

Между тем, эксперименты доктора Демихова нельзя рассматривать как нечто выходящее за рамки биологиче-ских и моральных границ. История пересадок органов и тканей насчитывает столетия. Ежедневно в операционных всего мира пересаживаются тысячи костных фрагментов, кровеносных сосудов, фрагментов кожи. Все хирурги поль-зуются нитями, сделанными из бараньих кишок11. Однако в пересадке органов мы пока не достигли успехов.

Я также против раздувания в прессе «сенсационности» опытов Демихова. Эксперименты на животных необходи-мы. Это – составная часть медицины прошлого и настоя-щего. Но фотографии двухголовой собаки Демихова имеют мало общего с наукой. Они принадлежат скорее теневой

стороне нашей профессии и лежат в той же плоскости, что и демонстрации смертельных травм и увечий или подробные изложения хирургических операций по радио, напоминающие комментарий футбольного матча. Конечно, общественность имеет право знать о последних достиже-ниях медицины, но это должно рассказываться и показы-ваться с большой ответственностью. Нельзя придумать ничего хуже, чем позволять интерпретировать полученные в эксперименте результаты падкой на сенсации прессе или не имеющим медицинского образования журналистам.

Тем не менее, было бы неверно сбрасывать со счетов достигнутые русским хирургом успехи в продлении жизни животных подсадкой им дополнительных органов, а также тот факт, что его эксперименты подтолкнули нас к рассу-ждениям на морально-этические темы замены больных органов здоровыми» [5].

Глава германских католиков B. Hanssler был

более категоричен:

«Только недалекий человек может гордиться таким с позволения сказать «искусством». Откровенно говоря, меня пугает то, что в будущем, возможно, мы будем, как само собой разумеющееся, просить нашего соседа продать нам его почку, сердце или мозг…

Хочу также напомнить, что столь сенсационно прове-денные в Берлине операции не увенчались успехом. Собака с двумя головами давно перестала лаять! Конечно, это – благородно, когда один человек сознательно жертвует жизнью во имя другого человека. Но как быть с трупом? Мы же не можем спросить у него разрешения пересадить его органы другому человеку? А как быть с человеческой индивидуальностью? Не наступит ли такой момент, что одному человеку А будет пересажено такое количество органов от другого человека Б, что он потеряет свою инди-видуальность и превратится из А в Б?

Кроме того, хочу напомнить, что, помимо биологиче-ской, человеческая индивидуальность имеет и духовную сторону. Представим себе учреждение, сотрудники которо-го заняты биологическим подбором органов. Каково будет их духовное состояние? Как они будут относиться к душам умерших людей и их возможному слиянию с душами тех, кому предназначены их органы?

И что по этому поводу будут говорить ангелы на небе-сах?» [5].

Эту точку зрения поддержал профессор-бого-

слов H. Thielicke из Гамбурга, переведя пробле-

му из теологического в идеологическое русло.

Его слова напоминают слова W. Churchill из его

Фултонской речи:

«Лично для меня опыты русского ученого Демихова подтвердили существующую опасность того, что некото-рые биологические технологии более сложны и опасны, чем атомное оружие или ядерная физика. Возможность произвольно менять органы и части тела, вмешиваться в генетику, контролировать рождаемость фармакологиче-скими препаратами и многие другие схожие медицинские

8 Hesse Hermann (1877–1962), известный немецкий писатель.9 Здесь и далее цитаты приведены в нашем переводе с немецкого.10 R. Nissen передергивает: одно дело – перфузировать изолированные органы при помощи устройств для экстракорпорального кровообращения и совсем другое – осуществлять перфузию пересаженного органа в организме включением его в систему кро-вообращения реципиента.11 Имеется в виду кетгут.

55


Профессор социологии и психологии A. Genlen

продолжил тему, но попытался повернуть дис-

куссию в позитивную сторону:

«Я не вижу ничего особенного в искусственно создан-ных собаках с двумя головами или других артефактах. На протяжении столетий рождаются двухголовые существа и другие уроды, и мы не видим в этом ничего особенного. Работы по созданию банков органов и тканей для переса-док ведутся давно. Пересадки клеток, тканей, органов и частей тела также имеют многолетнюю историю.

Русский хирург пытается создать способы замены больных органов здоровыми. Конечно, для окончательного решения проблемы их приживления требуются дополни-тельные исследования, но он делает то, что ему под силу – преодолевает кровотечение, воспаление и решает другие технические вопросы, с которыми встретятся будущие трансплантологи. И я не вижу в этом ничего предосуди-тельного» [5].

Завершали дискуссию два философа –

M. Heidegger из ФРГ и L. Marcuse из США.

Основоположник немецкого экзистенциализма

был краток:

«Уже 30 лет я создаю учение, в основе которого лежит противопоставление истинного, духовного существования человека, что я назвал экзистенцией, и мира повседневно-сти, обыденности, к которым я отношу человеческую дея-тельность. Я всегда считал, что экзистенция несравненно выше бытия, но эксперименты русского хирурга нанесли по моей теории очень чувствительный удар. И защищать-ся от него поздно. Я удаляюсь, чтобы поразмыслить над достойным ответом на него» [5].

Американец был более пространен, но, начав с

существа вопроса, в конце своих умозаключений

ушел от него далеко в сторону:

«Я спросил своего друга – специалиста в области искус-ственных почек и других органов, знакомого с научными исследованиями в области трансплантологии, – насколько далеко вперед в этом вопросе мы продвинулись? Он отве-тил, что в настоящее время научно доказано одно: прижив-ление тканей возможно только у однояйцовых близнецов. И что только такие пересадки являются успешными. Он также сказал, что некоторые учреждения проводят работы по изучению тканевой несовместимости на уровне нуклеи-новых кислот. Но это только слухи, потому что пока ничего достойного внимания опубликовано не было. Тогда я спро-сил его, слышал ли он про русского физиолога Демихова? Ответ был отрицательным. Я спросил об этом других аме-риканских врачей. Ответ был аналогичным.

Но я хочу сказать не об этом. Индивидуальность чело-века – это не одежда. Ее нельзя изменить, надев другой костюм, платье или украшения. Можно изменить поведе-ние человека, стать хорошим танцором или актером, но от этого вы не станете газелью. Индивидуальность уходит корнями в трансцендентность личности. Можно вставить в грудь вместо сердца другое сердце, какой-либо насос или пресс, но если у вас есть определенные религиозные или философские устои, то с чужим сердцем вы не станете менее индивидуальным.

Признаюсь, я не имею ни малейшего желания созда-вать нового человека. Я больше беспокоюсь о разрушении

проблемы не отдаляют нас от Апокалипсиса, а приближа-ют к нему. Но у экспериментов Демихова есть еще один нюанс – они исходят из постулата марксистско-ленинского учения и его составляющей части – диалектического мате-риализма, что человеку все подвластно, а его технические возможности не ограничены. Особенно ярко это проявилось после того, как русские полетели в космос и «развенча-ли» христианский тезис о Божественном происхождении Вселенной. А ведь даже Эйнштейн верил, что Вселенная конечна.

Уверенность в том, что человек может все, имеет не теологические, а идеологические корни. Лысенко и Мичурин провозгласили, что приобретенные признаки можно наследовать. А это значит, что, по их мнению, одним только внешним воздействием можно создавать новых людей и даже изменять саму природу.

Марксизм исходит из того, что «человек является про-дуктом его социального положения». Измени это положе-ние, иначе говоря, измени социальные функции человека, и ты изменишь самого человека, а вместе с ним и весь мир – вот основная цель марксистов. Мичурина и Лысенко интересует не ботаника. Их цель – изменение человека. Поэтому мы должны отдавать себе отчет, что такая поли-тика Востока угрожает Западу, а потому следует занять четкую и последовательную позицию защиты наших пред-ставлений о свободе и гуманности.

В свое время молодой Советский Союз, а затем и Коммунистический Восток столкнулись с пущенными на самотек проблемами браков, разводов, рождаемости и абортов. Сейчас произвол в этом приостановлен. Но в Китае подобный эксперимент в самом разгаре. Например, для повышения рождаемости там узаконен временный брак (на несколько часов!), а после рождения ребенка его изолируют от родителей.

То, что существуют христианские ограничения, являет-ся важнейшим завоеванием человечества. Библейская история о первородном грехе есть не что иное, как запре-щение всякого преступления против естества. И тот, кто вторгся на территорию Творца и попытался примерить на себя образ Божий, будет жестоко наказан и низведен до простого смертного. В этом – сакральный смысл деми-ховских экспериментов.

Вместе с тем, мы должны отдавать себе отчет, что когда-то поезда двигались со скоростью 30 километров в час, и это казалось нам границей человеческих возмож-ностей. И сейчас, когда мы содрогаемся от экспериментов Демихова, позволительно спросить, не будут ли последую-щие поколения смеяться над нашей консервативной робо-стью так же, как мы сейчас улыбаемся железнодорожному шоку наших прадедушек и прабабушек?

Медицина не стоит на месте. Однако мы не должны быть невежественными. Мы должны законодательно опре-делить пределы ее возможностей, чтобы в будущем избе-жать биологического произвола марксистско-ленинского учения. Сейчас Запад не знает, что делать в такой ситу-ации, но Восток прекрасно знает, чего он хочет, и делает все, чтобы этого достигнуть.

Это может показаться странным, что от попирания биологических законов мы пришли к фундаментальным вопросам Веры. Но не тот человек, кто вообразил себя Богом, а тот, кто приближается к нему, соблюдая его запо-веди. И, создавая двухголовых монстров, надо помнить, что Христос родился не в храме, а в хлеву, и что он пришел к нам не с алтаря, а из конюшни» [5].


56

нашей индивидуальности войнами, природными и техно-генными катастрофами и даже официальными идеологи-ями. И я не завидую нашим внукам, которые неизбежно столкнутся со всем этим» [5].

Мы не будем комментировать приведенные

выступления. Пусть читатель поразмышляет

над ними сам. Ясно одно – работы В.П. Демихова

не только вызвали у западных ученых самые

неоднозначные суждения, произведя «эффект

разорвавшейся бомбы», но и, возможно, впер-

вые обратили внимание мировой общественно-

сти на философские, моральные, религиозные,

социальные и другие аспекты трансплантологии,

заложив тем самым этические начала этого важ-

нейшего направления медицины ХХ века.

Неоднозначные отклики вызвал и показ опе-

раций В.П. Демихова по германскому телевиде-

нию в январе 1959 г.:

«В своей программе «Оглянись во время записи» про-фессор Eugen Kogon показал «экстракт» фильма, кото-рый был записан в течение 5-часовой операции, проведен-ной русским хирургом Демиховым. В фильме с жуткими подробностями и очень четко были показаны все детали планирования и осуществления пересадки передней части тела щенка на туловище крупной собаки: подготовка собак, функция их органов, бьющееся сердце и дышащие легкие, подготовленная для трансплантации голова и, наконец, сам Двухголовый Монстр. То, что операция прошла успешно, доказывали два собачьих языка, одновременно облизыва-ющие предложенную двум головам пищу. По ходу опера-ции немецкий врач объяснял действия русского коллеги. Он говорил о поддержании жизни органов вне туловища, о создании единого кровообращения между пересаженным органом и организмом реципиента, а также о жизни «двой-ного пациента» («оба животные как животные, реагируют так нормально!»).

Правда, через 6 суток вторая голова умерла…» [6].

Вместе с тем, материал, опубликованный

в «Журнале натуральной медицины», отку-

да мы взяли эту цитату, назывался «Perfekte

Tierquälerei», что можно вольно перевести как

«Настоящая жестокость по отношению к живот-

ным». И опубликовавшего его немецкого корре-

спондента интересовали не столько чисто меди-

цинские вопросы будущего трансплантологии,

сколько тот факт, что, создавая своих «кошмар-

ных монстров», хирург заранее знал, что обрекает

их на гибель. В материале нашлись слова и про

бесполезность этих опытов, и про вивисекцию,

и про то, что, рассуждая о медицине для людей,

врачи не находят слов сожаления для «бедных

животных», и даже про пытки, которыми они их

подвергают. Возможно, что для граждан страны,

пережившей ужасы нацизма и экспериментов на

людях в концентрационных лагерях, и не сни-

мавших за это вины в том числе и с себя, это

действительно было слишком.

Полагаем, впрочем, что В.П. Демихов вряд ли

задумывался над этими проблемами. Но все это

косвенно создавало вокруг него и его деятельно-

сти негативную ауру.

Судить о том, как расценивали эти опыты

зарубежные хирурги, мы можем, например, на

основании слов D. McRаe, взятых из его книги о

C. Barnard под названием «Every Second Counts.

The Race to Transplant the First Human Heart»:

«Как-то раз в столовой госпиталя, во время утрен-ней чашки кофе с сигаретой и чтения газетных новостей, взгляд Barnard наткнулся на фотографию из Москвы. На ней Владимир Демихов демонстрировал собаку, на шее у которой удобно устроилась голова щенка с передни-ми лапами. Находившаяся под контролем собственного головного мозга, голова щенка выглядела живой и здоро-вой. Сюрреалистичная фотография двухголового монстра шокировала Barnard. Он был заинтригован Демиховым и вскоре после возвращения из Миннесоты12 узнал, что с 1946 г. русский хирург предпринимал попытки пересадить сердце от одной собаки другой. Сердца начинали работать, но собаки гибли вскоре после пересадок.

Нерешенные вопросы пересадки сердца вновь овладели Barnard, как и несколькими неделями ранее в Стэнфорде13. Но начать он решил с того, что его поразило больше всего – с пересадки головы щенка на шею взрослой собаки. Не допив кофе и не докурив сигарету, он примчался из сто-ловой в экспериментальную лабораторию, где попросил талантливого молодого резидента John Terblanche помочь ему. Через 5 часов Barnard с ассистентом повторили сенса-ционный демиховский эксперимент. Голова щенка, водру-женная на шею крупной собаки, вертела головой. Другой помощник Barnard, чернокожий Victor Pick, не знал, сме-яться ему или бежать из лаборатории прочь. Да и сам хирург был настолько взволнован своей первой попыткой трансплантации, что пригласил своего сомневавшегося в ее успехе шефа Jannie Louw быть свидетелем того, как две головы лакали воду из двух мисок.

Несколькими неделями позже фотография Barnard обошла первые полосы всех южноафриканских газет, а сам он, общаясь с прессой, стал местной знаменитостью. Однако глубоко религиозный Louw был обо всем этом совсем другого мнения. «Наша профессия – не игрушка для прессы!» – написал он крупными буквами на листе бумаги и повесил его на стене экспериментальной лабо-ратории. С. Barnard приуныл» [7].

Может показаться, что эта история – плод

воображения американского журналиста, если

бы не факт ее подтверждения самим С. Barnard.

12 В 1956–1958 гг. C. Barnard проходил стажировку в Университете Миннесоты (США) под руководством O. Wangensteen и W. Lillehei.13 Во время стажировки в США C. Barnard 6 месяцев провел в Стэнфордском университете под руководством N. Shamway, зани-мавшегося разработкой метода клинической пересадки сердца.

57


Незадолго до кончины, 1 июля 2001 г., в интервью

газете «Die Welt» великий хирург обмолвился:

«Barnard: Я сам один раз пересадил голову собаке без удаления ее собственной так, что у пса оказалось сразу две головы.

«Die Welt»: Зачем? Ради любопытства?Barnard: Думаю, что да. Потому что сейчас я бы этого

не сделал. А тогда я был приглашен в СССР, где властво-вала полная неразбериха с экспериментами на животных. Я увидел, как это просто, и захотел попробовать. Нужно было только соединить кровеносные сосуды, и собака с двумя головами могла бегать. Когда такой двухголовой собаке давали молоко, то его лакали обе головы одновре-менно. Я с гордостью показал своего монстра шефу, но он строжайше запретил мне продолжать эти опыты»14.

В общих чертах все совпадает – трансплан-

тология для С. Barnard началась с повторения

эксперимента В.П. Демихова с пересадкой головы

собаке. Кроме одного: по мнению D. McRae, деми-

ховскую двухголовую собаку C. Barnard увидел

в газете за утренним кофе, а по воспоминани-

ям самого C. Barnard тот наблюдал операцию у

В.П. Демихова в Москве во время визита к нему

в лабораторию. Обратим также внимание на то,

что речь в интервью 2001 г. шла об эксперимен-

те 40-летней давности, который, как и реакцию

шефа на него, C. Barnard запомнил очень хорошо.

Но были и другие, совершенно противо-

положные, трезвые и сугубо научные оцен-

ки достижений советского хирурга. Так, в 5-м

томе Acta Biologica et Medica Germanica за 1960

г. была опубликована статья под названием

«Электроэнцефалографические доказательства

влияния гуморальных агентов на нейронные

взаимодействия при электрокортикальном раз-

дражении мозга у животных», подготовленная

сотрудниками Института кортико-висцеральной

патологии и терапии АН ГДР в Берлине (директор

профессор R. Baumann) и лаборатории по пере-

садке органов 1-го МОЛМИ им. И.М. Сеченова

(заведующий лабораторией В.П. Демихов).

Метод пересадки головы по В.П. Демихову

позволил немецким физиологам в хроническом

опыте доказать наличие гуморальной переда-

чи нейробиохимических агентов от реципиента

к донору. Раздражая мозг собаки-реципиента

электричеством, и вызывая у него судороги, они

установили, что мозг трансплантата реагирует

на эти раздражения изменением своей электри-

ческой активности, интенсивность которой зави-

села от выраженности судорог у собаки-хозяи-

на. Аналогичные результаты были показаны и в

другой статье тех же авторов под названием «К

вопросу о гуморальной передаче нейронных аген-

тов у собак, соединенных сонными артериями»,

опубликованной в 1961 г. в 7-м томе Acta Biologica

et Medica Germanica. К сожалению, советские

нейрофизиологи и нейрохирурги не обратили на

уникальную модель никакого внимания.

Полагаем, что В.П. Демихов вряд ли читал

западногерманскую «Stuttgarter Zeitung» от

3 апреля 1959 г., но не сомневаемся в том, что

«компетентные органы», отслеживавшие его пре-

бывание за границей и реакцию западной прессы

на этот визит, ее прочли. И передали свои сооб-

ражения по инстанции.

Косвенно об этом можно судить по протоко-

лу № 11 заседания Президиума АМН СССР от

1 апреля 1959 г., пункт 7 которого назывался «О

нецелесообразности командировки В.П. Демихова

в Нью-Йорк на выставку». Члены Президиума

сочли нецелесообразным представлять совет-

скую науку в США экспериментальными пере-

садками органов и ограничились кратким резю-

ме: «Демонстрация экспериментов В.П. Демихова

может быть заменена показом кинофильма о них».

Иными словами, в США выдающегося физио-

лога-экспериментатора не пустили. Возможно,

это – простое совпадение, но всего лишь через

10 дней, 11 апреля 1959 г., в газете «The New York

Times» появилась небольшая заметка под назва-

нием «Soviet Dog Gets a Puppy’s Head; Reported

Well After Operation», в которой со ссылкой на

Московское радио сообщалось об успешно прове-

денной в СССР «Владимиром Демиховым, руко-

водителем лаборатории по пересадке органов»,

операции по пересадке головы щенка на тулови-

ще взрослой восточно-европейской овчарки по

кличке Пират.

Почему эта информация попала на радио? Как

сообщил диктор, после всех предыдущих анало-

гичных операций собаки жили не более 6 дней, а

Пират к моменту репортажа жил уже 15 суток!

При этом со слов побывавшего в лаборатории

корреспондента ТАСС и Пират, и «сидевшая»

на нем верхом голова щенка с передними лапа-

ми чувствовали себя вполне удовлетворитель-

но. Голова поворачивалась на звуки, открыва-

ла пасть, высовывала язык, лакала воду и всем

своим видом показывала, что ее мозг функци-

онирует нормально. Американский корреспон-

дент сообщил также, что такие опыты В. Демихов

проводит с 1957 г., что помимо головы он успешно

14 Материал предоставлен А. Вернером (Дюссельдорф, Германия).


58

1. Das verpflanzte Herz // Der Spiegel. –

1958, 15 oktober. – S. 62.

2. Kokkalis, P. Die methodischen Grun-

dlagen der Herztransplantation nach

W.P. Demichow / P. Kokkalis // Monats-

berichte der Deutchen Akad. der Wis-

senschaften zu Berlin. – 1959. – Bd. 1,

N. 5. – S. 312–322.

3. Üebermuth, H. Über Organtransplan-

tationen. Bericht über Herz- und Kop-

fverpflanzungen durch W. Demichow,

Moskau / H. Üebermuth // Münchener

Medizinische Wochenschrift. – 1959,

27 März. – S. 531.

4. Kokkalis, P. Die Transplantation eines

zusätzlichen Herzen nach W.P. Demi-

chow / P. Kokkalis // Das Medizinishce

Bild. – 1959. – Bd.2. – S. 65–69.

5. Das Tier mit den zwei Köpfen //

Stuttgarter Zeitung. – 1959, 3 April.

6 . P e r f e k t e T i e r q uä l e r e i / /

Fachzeitschrift für Naturheilkunde. –

1959. – Bd. 36, N. 8. – S. 11–12.

7. McRae, D. Every Second Counts. The

Race to Transplant the First Human

Heart / D. McRae. – 2nd ed. – London:

Pocket Books, 2007. – P. 88.


R e f e r e n c e s1. Das verpflanzte Herz. Der Spiegel.

1958, 15 oktober. 62.

2. Kokkalis P. Die methodischen Grun-

dlagen der Herztransplantation nach

W.P. Demichow. Monatsberichte der

Deutchen Akad. der Wissenschaften zu

Berlin. 1959; 1 (5): 312–322.

3. Üebermuth H. Über Organtrans-

plantationen. Bericht über Herz- und

Kopfverpflanzungen durch W. Demi-

chow, Moskau. Münchener Medizinische

Wochenschrift. 1959, 27 März. 531.

4. Kokkalis P. Die Transplantation eines

zusätzlichen Herzen nach W.P. Demi-

chow. Das Medizinishce Bild. 1959; 2:

65–69.

5. Das Tier mit den zwei Köpfen. Stutt-

garter Zeitung. 1959, 3 April.

6. Perfekte Tierquälerei. Fachzeitschrift

für Naturheilkunde. 1959; 36 (8): 11–12.

7. McRae D. Every Second Counts. The

Race to Transplant the First Human

Heart. 2nd ed. London: Pocket Books,

2007. 88 p.

пересаживает животным сердца, печень, почки и

пищеварительную систему, и что конечной целью

этих экспериментов является пересадка органов у человека.

А вот – свидетельство того, как пристально

наблюдали падкие до сенсаций западные кор-

респонденты за работой В.П. Демихова. Прошло

17 дней, и «The New York Times» со ссылкой

на Москву снова сообщила о том, что спустя

30 суток (!) после операции советский врач уда-

лил пересаженную голову из-за резкого отека

трансплантата и лимфатической инфильтрации

его тканей. Откуда у репортера такие познания в

морфологии, сказать трудно, но он очень кратко

и точно описал реакцию отторжения, послужив-

шую истинной причиной окончания опыта.

(Продолжение следует)

59


К 75-летию академика РАН Ивана Ивановича Дедова

От всей души поздравляем

с юбилеем вице-президента

Российской академии наук

Ивана Ивановича Дедова!

И.И. Дедов родился 12 фев-

раля 1941 г. в с. Дмитряшевка

(Воронежская область) в

семье Ивана Федосеевича и

Анны Яковлевны Дедовых.

Детство провел в Воронежской

области. В 1958 г. окончил

Дмитряшевскую среднюю

школу с золотой медалью, а в

1964 г. – Воронежский меди-

цинский институт.

После окончания институ-

та Иван Иванович переехал в

Обнинск, где до 1972 г. работал

в лаборатории нейроэндокри-

нологии и группы эндокрино-

логии Института медицинской

радиологии АМН СССР. С 1973

по 1982 г. работал в Москве

в лаборатории эксперимен-

тальной эндокринологии Института эксперимен-

тальной и клинической онкологии АМН СССР.

В 1982–1988 гг. занимал должность профессора

кафедры факультетской терапии 1-го лечебно-

го факультета 1-го Московского медицинского

института им. И.М. Сеченова.

В 1988 г. И.И. Дедов стал заведующим кафедрой

эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. C 1989 г.

является директором Эндокринологического

научного центра Министерства здравоохранения

РФ и одновременно с этим – главным эндокрино-

логом Минздрава.

В 1991 г. И.И. Дедов был избран членом-кор-

респондентом РАМН, а в 1994 г. стал академиком

РАМН.

В 2006–2008 гг. руководил Федеральным

агентством по высокотехнологичной медицинской

помощи.

И.И. Дедов – выдающийся ученый и органи-

затор медицинской науки с мировым именем,

внесший большой вклад в координацию научных

исследований и развитие приоритетных научных

направлений в РФ, а также в

решения основных задач в

области фундаментальной и

прикладной эндокринологии.

1 марта 2011 г. И.И. Дедов

был избран президентом

РАМН. В этот сложный

период структурной реорга-

низации науки в стране он

осуществил огромную подго-

товительную работу по вхо-

ждению РАМН в состав РАН,

решал вопросы повышения

статуса членов академии,

определения ее новых задач

и сферы научных и организа-

ционных интересов. В 2014 г.

Иван Иванович Дедов назна-

чен вице-президентом РАН.

На этом ответственном посту

он продолжал укреплять

позиции медицинской науки,

способствовал ее сближению

с фундаментальными научны-

ми дисциплинами, а также дальнейшему разви-

тию социально значимых направлений, решению

важнейших задач практического здравоохране-

ния в РФ.

Научная деятельность И.И. Дедова посвяще-

на фундаментальным и прикладным проблемам

эндокринологии, в том числе: изучению ней-

роэндокринной системы в онто- и филогенезе,

геномных и постгеномных технологий, протеом-

ных маркеров патогенеза болезней эндокринной

системы; разработке и внедрению в клиническую

практику новейших высокотехнологичных мето-

дов диагностики, лечения, профилактики и реаби-

литации больных эндокринопатиями; разработке

генных и клеточных технологий в лечении гормо-

нально-активных опухолей эндокринных желез,

болезней гипоталамо-гипофизарной и репродук-

тивной систем, наследственных эндокринопатий

детского возраста, проблем мужского и женского

репродуктивного здоровья; разработке и внедре-

нию современных технологий диагностики, лече-

ния, профилактики и реабилитации нарушений

вице-президента Российской академии наук

директора Эндокринологического научного центра Минздрава РФ


60

репродуктивной системы у мужчин и женщин;

изучению сахарного диабета – генетики, имму-

нологии и биохимических аспектов заболевания,

новейших технологий в диагностике и лечении

его сосудистых осложнений, а также разработке

принципов планирования специализированной

диабетологической службы в России и проведе-

нию фармакоэкономических исследований.

Многие стандарты лечения и профилактики

болезней эндокринной системы, разработанные

под началом И.И. Дедова, внедрены в клиниче-

скую практику. Под его руководством подготов-

лены 23 доктора и 47 кандидатов медицинских

наук.

Иван Иванович Дедов ведет активную обще-

ственно-научную работу. Он является главным

редактором научных журналов «Проблемы эндо-

кринологии», «Сахарный диабет», «Ожирение и

метаболизм» и «Вестник репродуктивного здо-

ровья», почетным редактором журнала «Диабет.

Образ жизни». И.И. Дедов – также президент

Российской ассоциации эндокринологов-диа-

бетологов; почетный президент Российской

ассоциации больных сахарным диабетом; экс-

перт Всемирной организации здравоохранения

по сахарному диабету; член Международной и

Европейской федераций диабетологов.

Заслуги академика И.И. Дедова получили

высокую оценку государства и научного меди-

цинского сообщества.

И.И. Дедов – полный кавалер ордена «За

заслуги перед Отечеством», награжден орде-

ном Дружбы народов; он заслуженный деятель

науки Российской Федерации, лауреат премии

Правительства Российской Федерации в области

науки и техники, премии РАМН и золотой меда-

ли имени Н.И. Пирогова.

Редакция журнала «Трансплантология» жела-

ет Ивану Ивановичу Дедову крепкого здоровья,

благополучия, бодрого настроения и новых твор-

ческих успехов!

61


К 60-летию профессора Михаила Андреевича Годкова

Михаил Андреевич Годков

родился 4 марта 1956 г. в Москве.

Мать – участковый врач-пе-

диатр, отец – военный летчик.

В семье всегда поддерживалось

уважительное отношение к про-

фессии врача, что повлияло на

выбор специальности Михаилом

Андреевичем. В 1981 г. он

закончил 1-й Московский

медицинский институт им.

И.М. Сеченова. Со студенче-

ских лет М.А. Годков интересо-

вался проблемами лаборатор-

ной диагностики, социологии и

организации здравоохранения.

Профессиональную деятель-

ность он начал в Московском

НИИ туберкулеза Минздрава

РСФСР (1981–1984 гг.), а затем работал в

Институте иммунологии Минздрава СССР (1984–

1989 гг.). В Институте иммунологии пришло снача-

ла увлечение, а затем и понимание роли иммунной

системы в развитии различных видов патологии

у человека.

В 1989 г. М.А. Годков переходит на работу в

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в

качестве заведующего лабораторией клиниче-

ской иммунологии и диагностики СПИД, тогда

входившей в состав отдела трансфузиологии,

консервирования тканей и иммунологии (руко-

водитель профессор В.Б. Хватов). В этот период

при непосредственном участии М.А. Годкова были

внедрены методы иммунофенотипирования лим-

фоцитов и иммуноферментного анализа биологи-

чески активных веществ, хемилюминесцентного

тестирования нейтрофилов, исследование цир-

кулирующих иммунных комплексов трех классов

и другие методы и технологии; был разработан

принципиально новый прибор – хемилюминометр,

отработана и успешно внедрена методика хеми-

люминесцентного анализа тестирования кисло-

родного метаболизма нейтрофилов при ургентной

патологии; получены патенты на эти разработки.

Большое значение М.А. Год ков придает новым

организационным приемам работы коллектива.

При его самом непосредственном участии в лабо-

ратории была разработана и внедрена система

консультаций пациентов врача-

ми-иммунологами в клиниках

института, внедрены первые

образцы современной компью-

терной техники и технологий,

созданы первые базы данных

больных, организовано регуляр-

ное проведение клинико-лабора-

торных конференций по разбо-

ру результатов обследования и

лечения конкретных больных.

С 2007 г. в процессе реорга-

низации лабораторных подраз-

делений в Институте был создан

Отдел лабораторной диагности-

ки, научным руководителем

которого назначен М.А. Годков.

Руководя Отделом лабора-

торной диагностики, М.А. Годков

зарекомендовал себя квалифицированным науч-

ным сотрудником и умелым организатором. Сфера

его научных интересов – оценка состояния гомео-

стаза при тяжелых травмах, прогнозирование,

ранняя диагностика и мониторинг послеопераци-

онных и посттравматических гнойно-септических

осложнений у пациентов с ургентной патологией,

эпидемиология и профилактика внутрибольнич-

ного распространения вирусных инфекций (ВИЧ-

инфекции и гепатитов В и С), организационные и

финансовые принципы оптимизации деятельно-

сти лабораторной службы.

За время научной деятельности М.А. Годковым

опубликовано более 320 печатных работ. Под его

руководством подготовлены 3 кандидатские дис-

сертации.

М.А. Годков более 100 раз представлял НИИ

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского на раз-

личных научных форумах, в том числе с меж-

дународным участием. Михаил Андреевич ведет

большую педагогическую работу: он является

профессором кафедры клинической лабораторной

диагностики РМАПО, регулярно участвует в про-

ведении школ главного специалиста Минздрава

по лабораторной диагностике в различных регио-

нах России. М.А. Годков – председатель научно-

го комитета Конгресса Федерации лаборатор-

ной медицины – крупнейшего научного форума

России по лабораторной диагностике, а также


62

главный ученый секретарь Федерации лабора-

торной медицины. Под руководством М.А. Годкова

Отдел лабораторной диагностики НИИ скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского стал образцом

качества и скорости выполнения лабораторных

исследований.

Редакция журнала «Трансплантология» жела-

ет Михаилу Андреевичу Годкову крепкого здоро-

вья, положительных эмоций и неизменной твор-

ческой энергии!

63

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ВО II КВАРТАЛЕ 2016 г.

3–6 апреля

Валенсия,

ИСПАНИЯ

42nd Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation.

Venue: Feria Valencia – Convention & Exhibition Centre, Avinguda de les Fires, 1, 46035,

València, Spain

E-mail URL: http://www.ebmt2016.org/

8–9 апреля

Токио,

ЯПОНИЯ

Transplantation Science Symposium (TSS) Asian Regional Meeting 2016. Venue:

KFC Hall, Yokoami, Sumidaku, Tokyo, Japanese

E-mail URL: http://www.tss2016tokyo.org/

10–12 апреля

Сидней,

АВСТРАЛИЯ

The 34rd Annual Scientific Meeting (ASM) of the Transplantation Society of Australian

and New Zealand. Venue: Aerial UTS Function Centre, UTS, Building 10, Level 7, 235

Jones Street, Ultimo, Sydney, Australia.

E-mail URL: http://www.tsanz.com.au/meetings/index.asp

27–30 апреля

Вашингтон,

США

The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) 2016 Annual

meeting & Scientific sessions. Venue: Marriott Wardman Park Hotel, Washington, DC, USA

E-mail URL: http://www.ishlt.org/meetings/annualmeeting.asp

4–7 мая

Сеул,

КОРЕЯ

International Liver Transplantation Society (ILTS) 22nd Annual International Congress.

Venue: Coex Convention Center, 58, Teheran-ro 87-gil Gangnam-gu, Seoul, Korea

E-mail URL: http://2016.ilts.org/general-information

11–15 июня

Бостон,

США

The 2016 American Transplant Congress. Организаторы: Annual Meeting of the

American Society of Transplant Surgeons and the American Society of Transplantation.

Venue: John B. Hynes Convention Center, 900 Boylston Street, Boston, MA 02115, USA

E-mail URL: http://atcmeeting.org/

64

Все представляемые статьи должны быть оригинальными.

Статьи принимаются в электронном виде на любых носителях.

Не принимаются к печати работы, передан-ные (или принятые) для публикации в другие печатные или электронные издания средств массовой информации.

Наличие распечатки статьи на бумаге, вклю-чая реферат, рисунки, таблицы, подрисуночные подписи и список литературы, обязательно!

Представление статьи с переводом на английский язык названия статьи, Ф.И.О. авто-ров, наименования учреждения, резюме, ключе-вых слов, выводов и литературных источников обязательно! Просим авторов при возможности присылать полный текст статей на русском и английском языках для публикования их в жур-нале в двуязычном варианте (что важно для индекса цитирования).

ВЕСЬ МАТЕРИАЛ, ПУБЛИКУЕМЫЙ В ЖУРНАЛЕ «ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ», ПОДЛЕЖИТ ПЕРЕВОДУ РЕДАК-ЦИЕЙ НА АНГЛИЙСКИЙ ЯЗЫК (БЕЗ СОГЛАСИЯ АВТОРОВ) И РАЗМЕЩАЕТСЯ НА САЙТАХ: WWW.TRANSPLANTOLOG.ORG И WWW.SKLIFOS.RU.

Обзорные статьи должны быть объемом

10–12 стр., включая до 60 литературных источ-

ников.

Статьи в рубрику «Случай из практики» с

описанием редких заболеваний, необычных про-

явлений или сочетаний заболеваний, ошибок и

трудностей диагностики и т.п. должны включать

не более 4–5 стр., 3 ил. и 15 источников литера-

туры.

Оригинальные тематические статьи долж-

ны быть структурированы следующим образом:

титульные данные, реферат (не более ½ стр.),

содержащий ключевые слова (не более 10),

разделы: «Введение», «Материал и методы»,

«Результаты и обсуждение», «Заключение/

Выводы» и «Литература». При необходимости

могут использоваться и другие заголовки и под-

заголовки. Объем статей – до 8 стр. и не более 30

литературных источников.

Титульные данные должны содержать:– название статьи;

– Ф.И.О. авторов с указанием ученой степени

(проф. И.И. Иванов);

– полное название учреждения и его местона-

хождение;

– точный адрес одного из авторов (с указани-

ем имени и отчества, телефона, e-mail);

– подписи всех авторов под текстом статьи.

Реферат не должен включать название ста-

тьи, повторы текста; необходимо дать краткое

описание основных методов диагностики и лече-

ния, наиболее важных результатов и основных

выводов, отметить новые аспекты проведенных

исследований.

Текст набирается шрифтом Times New

Roman, кегль 12, через 1,5 интервала, с полями не

менее 2 см в текстовом редакторе Microsoft Word

либо в другом аналогичном текстовом редакторе,

но с сохранением в формате .doc, .docx или .txt.

Текст должен обязательно включать ссыл-

ки на все иллюстрации (рис. 1) и т.д., таблицы

(табл. 1) и т.д., библиографические источники [1]

по мере их упоминания или цитирования в тек-

сте, начиная с цифры 1 (сквозная нумерация).

Таблицы должны иметь свой порядковый

номер в соответствии с расположением в тексте

(сквозная нумерация) и название, не повторяю-

щееся в тексте. Все незаполненные графы отме-

чаются прочерком. В таблице не должно быть

никаких сокращений и аббревиатур, не упомина-

ющихся в статье.

Иллюстрации к статье представляются

отдельно в виде графических файлов с расши-

рением .tif, .jpg или .eps и соблюдением условий:

– с разрешением не менее 300 dpi при ширине

85 мм;

– наличие иллюстраций только в текстовом

файле недопустимо;

– если в иллюстрациях используются разные

текстовые обозначения, то они должны быть

выполнены в отдельном графическом слое.

Подрисуночные подписи обязательны, они

не должны повторять основной текст, а являть-

ся его пояснением; нумерация – в соответствии

с номером иллюстрации. Если на рисунке есть

цифры, стрелки, символы, буквы, сокращения и

аббревиатуры, то они должны быть расшифро-

ваны в подрисуночной подписи.

Список использованной литературы не обходимо оформлять по ГОСТу 7.1-2004

Правила приема публикаций

65

«Библиографическая запись. Библиографиче-ское описание».

Информация в библиографических ссылках должна включать следующее:

Статьи: фамилия, инициалы авторов; назва-

ние статьи с сохранением орфографии и отме-

ток оригинала; название журнала соответствен-

но аббревиатуре Index Medicus или его полное

название, если аббревиатуры в I. M. нет; год

выпуска, том, номер, страницы (начало и конец

статьи).

Монографии: фамилия, инициалы автора;

название монографии, идентичное оригиналу;

место издания; название издательства; год изда-

ния, количество страниц издания.

Главы из монографии: фамилия, инициалы

автора; название главы, идентичное оригиналу;

полная информация о титульном авторе (авто-

рах) монографии; название монографии, иден-

тичное оригиналу; место издания; название

издательства; год издания; страницы (начало и

конец главы).

Статьи из сборников: фамилия, инициалы

авторов; название статьи; название сборника,

идентичное оригиналу; место издания; название

издательства; год издания; страницы (начало и

конец статьи).

Примеры оформления литературных источ-ников:

На русском языке:Хубутия, М.Ш. Нарушение метаболиз-

ма глюкозы после трансплантации органов / М.Ш. Хубутия, О.Н. Ржевская, К.Е. Лазарева // Трансплантология. – 2009. – № 2. – С. 9–15.

Трансплантация органов и тканей в много-профильном научном центре / Под ред. М.Ш. Хубутия. – М.: АирАрт, 2011. – 420 с.

Phillips, S.J. Hypertension and stroke / S.J. Phillips, J.P. Whisnant // Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management / J.H. Laragh; ed. B.M. Brenner. – 2nd ed. – New York: Raven Press, 1995. – P. 465–478.

Динамика атеросклеротических изменений в сонных артериях после каротидной эндар-терэктомии по данным ультразвукового иссле-дования / В.В. Ахметов, О.А. Алексеечкина,

А.В. Макаревич [и др.] // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: Материалы Рос. науч.-практ. конф., г. Пятигорск, 20–21 мая, 2010 г. – М.: Реал Тайм, 2010. – С. 116–117.

В латинице:Khubutiya M.Sh., O.N. Rzhevskaya, K.E.

Lazareva. Narushenie metabolizma glyukozy

posle transplantatsii organov [Abnormal glu-

cose metabolism after organ transplantation].

Transplantologiya. 2009; 2: 9–15. (In Russian).

Khubutiya M.Sh., ed. Transplantatsiya organov i tkaney v mnogoprofil'nom nauchnom tsentre [Transplantation of organs and tissues in a mul-

tidisciplinary research center]. Moscow: AirArt


Phillips S.J., Whisnant J.P. Hypertension

and stroke. In: Laragh J.H.; ed. Brenner B.M..

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press,

1995. 465–478.

Akhmetov V.V., Alekseechkina O.A.,

Makarevich A.V., et al. Dinamika ateroskle-

roticheskikh izmeneniy v sonnykh arteri-

yakh posle karotidnoy endarterektomii po dan-

nym ul'trazvukovogo issledovaniya [Dynamics

of atherosclerotic changes in the carotid arter-

ies after carotid endarterectomy by ultrasound].

Narusheniya mozgovogo krovoobrashcheniya: diagnostika, profilaktika, lechenie: materialy Ros. nauch.-prakt. konf. [Cerebral circulatory disor-

ders: diagnosis, prevention, treatment: Materials

of the Russian scientific and practical conference].

Pyatigorsk, May 20–21, 2010. Moscow: Real Taym

Publ., 2010. 116–117. (In Russian).

Статьи, присланные в журнал, рецензируются.Статьи принимаются к печати бесплатно.

Статьи следует направлять по электронному адресу: [email protected]

При полной или частичной перепечатке мате-

риалов ссылка на журнал «Трансплантология»

обязательна.

Представленная в статьях точка зрения авто-

ров может не совпадать с мнением редакции.

Редакция не несет ответственности за содер-

жание публикуемых рекламных материалов.

Уважаемые коллеги!

Если Вы хотите стать нашим постоянным подписчиком, предлагаем Вам сделать это через каталог «Газеты. Журналы» ОАО Агентства «Роспечать» (индекс 70014). Стоимость одного номера составляет 400 р. Вы также можете обратиться напрямую в редакцию журнала по адресу:

129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 1, к. 1026,E-mail: [email protected], тел. +7 (495) 621–01–83.Если же, помимо получения всех номеров журнала, Вы желаете принимать активное участие в

работе Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов», насыщенная дея-тельность которой широко отражается в нашем издании (анонсы и отчеты о мероприятиях, проводимых под эгидой общества, информация о его новых проектах и планах), предлагаем Вам стать ее членом.

Для этого Вам необходимо заполнить заявление на имя председателя регионального подразделения общества (в документе необходимо указать полную контактную информацию о себе, в том числе адрес для почтовых отправлений) и внести ежегодный членский взнос в соответствии с приведенными ниже реквизитами.

Подробную информацию о МОО «Общество трансплантологов» и контакты региональных отделений Вы можете найти на сайте нашего общества www.transplantolog.org, а также получить ее по электрон-ной почте [email protected] или телефону +7 (495) 625–77–97.

ПлатежПолучатель: МОО “Общество трансплантологов” КПП: 770201001 ИНН: 7702371016 Код ОКТМО: 45379000--- P/сч.: 40703810438000003633 в: ПАО СБЕРБАНК БИК: 044525225 К/сч.: 30101810400000000225

Код бюджетной классификации (КБК): _____________________________________Платеж: Членский взнос за 2016 год. Плательщик: _________________________________________________________________Адрес плательщика: _________________________________________________________ИНН плательщика: ______________ № л/сч. плательщика: ____________________Сумма: 1000 руб. 00 коп. Сумма оплаты услуг банка: ________ руб. __ коп.

Подпись: _____________________ Дата: “____” ______________ 20__ г.

КвитанцияПолучатель: МОО “Общество трансплантологов” КПП: 770201001 ИНН: 7702371016 Код ОКТМО: 45379000--- P/сч.: 40703810438000003633 в: ПАО СБЕРБАНК БИК: 044525225 К/сч.: 30101810400000000225

Код бюджетной классификации (КБК): _____________________________________Платеж: Членский взнос за 2016 год. Плательщик: _________________________________________________________________Адрес плательщика: _________________________________________________________ИНН плательщика: ______________ № л/сч. плательщика: ____________________Сумма: 1000 руб. 00 коп. Сумма оплаты услуг банка: ________ руб. __ коп.

Подпись: _____________________ Дата: “____” ______________ 20__ г.

Президенту

МОО «Общество

трансплантологов»

члену-корр. РАН

Хубутия М.Ш.

от

___________________________

___________________________

___________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________(ФИО)

прошу Вас принять меня в члены МОО «Общество трансплантологов»

(подтвердить мое членство в МОО «Общество трансплантологов») с «____»

«__________________» 20___ г.

Обязуюсь соблюдать Устав Межрегиональной общественной организации

«Общество трансплантологов».

«______» «_________________» 20 ____ г.

_________________/__________________/

Сведения о члене МОО «Общество трансплантологов»:

ФИО: ____________________________________________________________

Дата рождения:_____________________________________________________

Место работы:______________________________________________________

Должность, звание, ученая степень:____________________________________

__________________________________________________________________

Контактные данные:

Адрес: ____________________________________________________________

Тел.: ______________________________________________________________

Факс: _____________________________________________________________

Е-mail: ____________________________________________________________

Научно�практический журнал

Формат 60х90/8. Объем 8,5 п. л. Тираж 1000 экз.

Отпечатано в типографии

ОАО «ВПК «НПО машиностроения»

143966, Московская область, г. Реутов,

ул. Гагарина, д. 35

,

ISSN 2074-0506

old.sklif.mos.ruold.sklif.mos.ru/upload/iblock/a09/trans-1_16.pdf · 2016. 4. 14. · The...

Documents

Transcript of old.sklif.mos.ruold.sklif.mos.ru/upload/iblock/a09/trans-1_16.pdf · 2016. 4. 14. · The...