МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИC0%EA%E0%E4_%E6... · Web viewИз 167 детей на...

Академический журнал Западной Сибири

№ 62012

научно-практический журнал

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

В.В. Вшивков

ЗАМЕСТИТЕЛЬГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

П.Б. Зотов

* * * * * * * * * * * * *

Журнал зарегистрирован в Западно-Сибирском управлении

Федеральной службы по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и

охране культурного наследия

Свидетельство:ПИ №ФС 17-0553

от 1 ноября 2006 г.

Учредитель и издатель:ООО «М-центр»

Тюмень, Д.Бедного, 98-3-74

Адрес редакции:г. Тюмень, ул. Седова, 59 / 1

Адрес для переписки:625041, Тюмень, а/я 4600

Телефон: (3452) 73-27-45Факс: (3452) 54-07-07E-mail: [email protected]

[email protected]

Заказ № 212Тираж 1000 экз.

Подписан в печать 07.11.12 г.

Цена свободная

При перепечаткематериалов ссылка на

"Академический журнал Западной Сибири" обязательна

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных

материалов

Редакция не всегда разделяет мнение авторов опубликованных работ

Макет, верстка, подготовка к печати: ООО «М-центр».

Отпечатан с готового набора в издательстве «Вектор Бук»

Адрес: 625004, г. Тюмень,ул. Володарского, д. 45

тел. (3452) 46-90-03

Академический центр семейной психологии, г. ТюменьМатериалы VI научно-практической конференции

с международным участием«Инновационные технологии в медицине»

24-26 ноября 2012 г., Дубаи (ОАЭ)

Акушерство и гинекология

О.П. Виноградова, Г.П. Гладилин, М.Н. КузнецоваСодержание железа и меди при воспалениях с различной степенью тяжести синдрома эндогенной интоксикации в гинекологической практике ………………..

5

В.И.Струков, Д.Г.Елистратов, В.В.Лукьянов, Ю.Г.КатюшинаОстеомед форте – новый эффективный препаратв лечении постменопаузального остеопороза …………………

6

Д.Дж. Хусейнова, Х.О. Саидова, Б.Ю. Джонова, С.С. Бурхонова, З.Х. Паноева

Опыт применения препарата Импланон ………………………

7

И.В. ШулаеваЗдоровье новорождённых, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей ……………………..

8

С.Е. Байбаков Педиатриия

Гендерные особенности морфометрических показателей головного мозга детей грудноо возраста ….…..

9

Е.М. Васильева, М.И. Баканов, К.А. Зыков, А.О. Богатырёва, О.И. Симонова, А.В. Рвачёва, В.М. Санфирова, Ю.В.Соловьёва, В.Б.Бейлина, Е.И. Казначеева, Т.В. Кузнецова

Изменение протеолитической активности при лёгочной артериальной гипертензии и лёгочном сердце у детей с бронхолёгочной патологией ……………….…

9

М.Н. Максимова, В.И. Струков, Д.Г. ЕлистратовВлияние транзиторной недостаточностью щитовидной железы на течение рахита у детей первого года жизни …..

10

Ю.С. Неволин, А.А. Модестов, С.А. КосоваЦентры здоровья – новая технология первичной профилактики ……………………………………….…

11

Естественные науки

Т. В.Сорокман, С.В.Сокольник, Л.Ю.Хлуновська, В.Г.Остапчук

Уровни интерлейкинов и генотипирования Helicobacter Pylori у детей с язвенной болезнью ……………..

12

В.В. Суменко, С.Е. Лебедькова, О.Е. Челпаченко, Н.Н. Каган

Фенотипическая характеристика и состояние сердечно-сосудистой системы детей с пограничным расширением печеночных вен ……………………………………

13

«Академический журнал Западной Сибири» издается с 2005 года Vertae!Т ер ап ия

Н.А. Адылова, Ф.С. Таджиев, Ш.А. Буранова, Н.М. Джаббарова

Cиндром Альпорта (клинический случай) ….

14

Г.Г. Байбурина, Г.Х. Мустафина, П.С. Гусева, В.П. Павлов

Сахарный диабет в Республике Башкортостан по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в 2009-2011 гг. …………….. 14

Л.Ю. Жигулева, Г.И. ПупышеваИспользование стандартов медицинской помощи для оценки ее качества у больных гемобластозами на амбулаторном этапе …….

15

У.З. Иргашева, Э.С. ТоировЭффективность ингибиторов ЦОГ-2 при ревматоидном артрите ……..……………..

16

Л.Б. Кижло, Т.В. Брум, Э.Н. Калинина, А.Н. Емельянова, Л.И. Брылева, Э.И.Сергеева, Д.А Сахарова, В.А.Сулейманов

Фиброскан – неинвазивная методика диагностики фиброза печени ………………….

17

Л.В. Мельникова Новые возможности оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией ……. 18

Н.В. Муха, А.В. Говорин, Е.Б. Перевалова, В.Б. Цырендоржиева

Активность фактора фон Виллебранда в крови у больных сахарным диабетом 1 типа, осложненным кетоацидозом в динамике …… 18

С.А. Сюрин Значение коррекции процессов пероксидации липидов в реабилитации больных хроническим бронхитом …………….

19

Ф.С. Таджиев, Н.А. Адылова, Ш.А. Буранова, Н.М. Джаббарова

Случай внезапной смерти у мололого пациента ……………………………… 19

Н.В. Терскова, С.Г. ВахрушевАдъювантная терапия хронического аденоидита ………………………

20

Хи ру р г ия . О н к ол о г ия

С.А. Аллазова, У.М. Мансуров, А.Ф. Турсунов

Комплексное лечение мочевого перитонита …

21

С.А. Аллазов, У.М. МансуровОрганизация службы «Межрайонной передвижной урологической бригады (МРПУБ)» в Самарканде ………………………... 21

Н.В. БалицкаяВозможности мультиспиральной компьютерной томографии при тяжелых повреждениях таза ……………....………………

22

А.В. Ватазин, Д.В.Артёмов, А.Б. Зулькарнаев, Р.О. Кантария, А.А. Синютин

Этиопатогенетические аспекты синдрома ишемии/реперфузии ……............. 22

А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев, И.А. Василенко, Д.В. Артемов, Р.О.

Кантария Селективная сорбция цитокинов в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки уменьшает тяжесть реперфузионного повреждения трансплантата ………………………………………

23

А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев, М. КрстичСелективная сорбция цитокинов и эндотоксина – эффективное дополнение комплексной терапии гнойно-септических осложнений после трансплантации почки …..

24

А.А. Дударев, А.М. Сухоруков, В.А. Большаков, В.А. Фокин, В.А. Дударев

Академический журнал Западной Сибири № 4-5, 20112

Оригинальные статьи

Определение показателей торакоскопии у больных с острой тотальной эмпиемой плевры …………………................................... 24

А.А. Дударев, А.М. Сухоруков, В.А. Большаков, В.А. Фокин, В.А. Дударев

Коррекция микроциркуляторных расстройств при эмпиеме легких …………….. 25

В.А. ДударевЭндохирургическое лечение непаразитарных кист печени ………....………

26

И.Г. Захматов, О.В.Могучая, В.В.ЩедренокФлуоресцентная навигация во время удаления глиальных новообразований ………

26

И.Г. Захматов, О.В.Могучая, В.В.Щедренок Достоинства ультразвуковой навигации при удалении внутримозговых опухолей …..

27

Т.В. Захматова, В.В. Щедренок, К.И. Себелев, О.В. Могучая

Современный алгоритм клинико-лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника …………………………….. 28

А.Б. Зулькарнаев, А.В. Ватазин, И.А. Василенко, Д.В. Артемов, Р.О.

КантарияЗвенья патогенеза реперфузионного повреждения почечного трансплантата как цели специфической терапии ……………

29

А.Б. Зулькарнаев, А.В. Ватазин, И.А. Василенко, Д.В. Артемов, Р.О. Кантария

Опыт применения каскадного фильтрационного плазмафереза у реципиентов почечного трансплантата …….

29

А.Б. Зулькарнаев, А.В. Ватазин, Р.О. Кантария, В.А. Федулкина

Современное представление о механизме отторжения почечного аллотрансплантата как обоснование патогенетической терапии . 30

Ф.В. ИвановВозможности сокращения экономических затрат при проведении антибактериальной терапии у больных эмпиемой плевры ………….

31

F.V. IvanovThe possibilities of reducing the economic costs of antibacterial therapy in patients having pleural empyema ………………………….

31

В.В. Кузнецов, М.В. НикитинаРак молочной железы на юге Тюменской

области в 2011 г.: некоторые эпидемиологические аспекты …………………

31

Т.В. ЛохинаПроблемы реабилитационного периода после кардиохирургических операций у больных с нарушением углеводного обмена …………..

32

Т.В. Лохина, Л.В. Казанцева, Т.А. Лихтер, О.А. Каменева

Особенности гастроэнтерологической патологии у больных после кардиохирургических операций в реабилитационном периоде …………………

32

Г.З. Суфианова, Ю.А. РыбинаНовый подход к обезболиванию в нейрохирургической практикие ………..……..

33

А.П. Третьяков, Н.Н. Куликов, В.А. Дударев

Лечение терминального перитонита у детей .

34

Д.В. Фокин, В.А. Дударев, А.П. ТретьяковК вопросу о лапароскопической холецистэктомии при хроническом гепатите и циррозе печени ..…………………… 34

Д.В. Фокин, В.А. Дударев, А.П. Третьяков Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии ……….

35

Н.А. Шаназаров, С.В. Яйцев, Р.И. Асабаева,

О.В. Васьковская, Л.К. Дигай Ранние послеоперационные осложнения у больных раком шейки матки после расширенных хирургических вмешательств .

36

Н.А.Шнайдер, Ю.А. Дыхно, В.В. Ежикова, Д.Я.Гайлис

Частота встречаемости паранеопластического неврологического синдрома при раке легкого ………….………… 36

В.В. Щедренок, Е.Н. Потемкина, О.В. Могучая, К.И. Себелев

Особенности клинико-неврологических и лучевых проявлений черепно-мозговых повреждений при политравме ………………… 38

Пс и х иат рия . П с их ол о г ияНе врол о г ия

Т.Д. Азарных Тревожность и посттравматические стрессы

38

Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина Клинико-динамические характеристики предпсихотического периода острых

№ 5, 2009 Академический журнал Западной Сибири 3


преходящих психотических расстройств ……

39

Е.В. Вальздорф, О.В. Иванова Психологическая характеристика подследственных, совершивших аутоагрессивные действия ………….…………. 40

Е.В. Вальздорф, Т.М. ВишняковРоль опросника суицидального риска и MMPI в предвещании суицидальных попыток …….

40

Е. Воробьева, Н. Пугачева, Ю.В. Живаева Подростковый суицид ……………………………

42

Е.Н. Жарова, Н.Е. Иванова, В.В. Щедренок,

И.А. Симонова, О.В. МогучаяСовременные принципы и методы реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями головного мозга ……………

43

П.Б. Зотов, Е.В. Родяшин, Н.А. РяхинаСистемный учет cуицидальных попыток: первый опыт работы суицидологического регистра в Тюменской области …….............

44

Т.А. Каурова, О.В. Могучая, В.В. Щедренок

Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭКМП) при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника ……………………

45

В.А. Колупаев Размышления о суицидальной активности в подростковом возрасте ………………………. 46

А.Д. КорчиновО персоналиях, позициях и основной категории восстановительного процесса при психических расстройствах ……….…….

49

Б.Ю. Приленский, Е.В. Родяшин, А.В. Приленская

Интегративный подход в психотерапии суицидального поведения ……..…….…………

50

Д.Ж. Сакенов, Е.А. Шнайдер, Д.Ж. Абдулхамидова

Воспитание у студентов активного здорового образа жизни ………………….….…. 51


Воспитание этнической толерантности у студентов ВУЗа …………...………….……….…. 51

С.А. Серкова, Л.А. Арсентьева,

Е.Н. Бычков, В.Б. Бородулин Современные методы идентификации наркотических веществ ………………..………. 52

Н.Н. Спадерова, П.Б. Зотов Завершенный суицид мужчины, обвиняемого в убийстве жены. Ретроспективный анализ случая …………….. 53

Э.С. ТоировНевротические проявления при ревматоидном артрите …………………….

56

М.С. Уманский, Ф.И. Пивоварчук, П.Б. Зотов

Особенности «наркологического» анамнеза у мужчин, больных алкоголизмом позднего возраста …………….. 56

Н.А. Шнайдер, Е.А. Шаповалова, Д.В. Дмитренко

Частота встречаемости симптоматической фокальной эпилепсии среди больных наследственными нейрокожными синдромами ………………………………………..

57

Ин фе к ц ии . Им м у н ол ог ия

Л.И. Брылева, Л.Б. Кижло, Т.В. Брум, Н.В. Кимпинская, Г.А. Чупрова, А.Н. Емельянова, Д.А. Сахарова, Э.Н. Калинина, Э.И. Сергеева

Генномолекулярный метод в диагностике инфекционных заболеваний ………………..…. 58

Н.В. ЕпифанцеваНосительство полиморфных маркеров генов Ил-4 С589Т и Ил-10 G592A, G1082A у детей с различной степенью тяжести коклюшной инфекции ……..……………………

59

Разное

Г.А. БыковскаяАптечное дело в России: исторический взгляд ….………………………….

59

С.М. ПетровСпектральная депривация речевого сигнала и кохлеарная имплантация ………….

60

М.М. ТлишИнновационные схемы немедикаментозной терапии в здравницах для больных зудящими дерматозами ………......................

61

М.В. Чижова, В.В. Щедренок, И.В. Зуев, О.В. Могучая, К.И. Себелев

Алгоритм диагностики и лечения остеопороза позвоночника ……………………. 61



Эксперимент

Е.В. Герасимова, Ю.А. Лебедева, Г.Ф. Ситдикова, А.В. Захаров, Р.Н.

ХазиповРанние гамма-осцилляции в представительстве конечностей соматосенсорной коры новорожденных крысят …..

62

Л.Е. Дмитриева, О. В. Яковлева, Г.Ф. Ситдикова

Исследование процессов эндоцитоза синаптических везикул в нервном окончании диафрагмальной и камбаловидной мышц мыши при экспериментальном сахарном диабете ………………………………….

63

Природопользование

И.И. Краснов, Т.Д. Островская, Е.И. Краснова, С.И. Грачев, М.В. Матвеева

Особенности прогнозирования конденсатоотдачи на оборудовании фирмы Chandler engineering ………………….. 64

М.И. Краснова, Л.Н. Руднева Создание конкурентной среды на региональном рынке нефтепродуктов …………

65

Е.И. Краснова, Т.Д. Островская,

И.И. Краснов, В.В. РадченкоГеолого-технические факторы, влияющие на текущие значения коэффициента коннденсатоотдачи …………. 65

С.П. Сурикова, Т.Л. КрасноваАнализ рыночной концентрации на региональном рынке нефтепродуктов ……..… 66

Философия

Е.В. КомлеваОт Православия к феномену ядерной энергии: заимствование фрагментов методологии антропосоциального толкования ….……………………………………… 67

Математика

Г.К. ТитковМетод устранения логических парадоксов из математических текстов. Дальнейшая формализация ….………………… 71

Г.К. ТитковПостроение непротиворечивой метаматики как автоматизированная процедура логиического вывода …………………………….

72

II научно-практическая конференция с международным участием

«Медицина: достижения нового века»14-16 февравля 2012 г., Коста Брава, Испания

Оргкомитет: тел. (3452) 90-68-81

Тезисы и заявки принимаются до 20 января 2012 г.

Е-mail: [email protected]

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА И МЕДИ ПРИ ВОСПАЛЕНИЯХ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕО.П. Виноградова, Г.П. Гладилин, М.Н. Кузнецова

ПИУВ, СарГМУ им. В.И. Разумовского, Россия ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова, Россия

E-mail: [email protected] ; [email protected]

Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) относится к числу наиболее распространённых в


mailto:[email protected]

mailto:[email protected]%20



клинической практике. В то же время при рассмотрении СЭИ как одного из главных составляющих любого воспалительно – деструктивного патологического процесса в организме необходимо признать – на сегодняшний день клиническое изучение проявлений и стадий синдрома эндогенной интоксикации ещё крайне недостаточно [1].

Железо способствует воспалениям, катализируя образование разрушительных для тканей активных форм кислорода. Снижение сывороточного железа является важным защитным механизмом, чтобы избежать воспалительных поражений органов. При инфекциях это также часть иммунной стратегии, т.к. и бактерии нуждаются в железе – дефицит железа в сыворотке крови приводит к торможению их роста [4, 5] Наибольшая доля ионов меди в плазме крови входит в состав церрулоплазмина (ЦП), одного из звеньев антиокислительной системы плазмы крови. Имеет место взаимосвязь метаболизма меди и железа посредством ЦП [3].

Целью исследования явилось расширение представлений о патогенезе эндогенного токсикоза при ВЗОМТ и совершенствование лабораторной диагностики последнего, а также возможность обоснования включения в патогенетическую терапию микроэлементных препаратов.

Материалы и методы : обследовано 77 женщин репродуктивного возраста с диагнозами метроэндометрит и сальпингоофорит. Группу контроля составили 40 здоровых женщин, средний возраст которых – 30,4±6 лет. Содержание железа и меди оценивалось колориметрически наборами реактивов фирм ROCH и ASSEG. Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартных статистических программ Microsoft office Exel 2010.

Результаты и обсуждение. По результатам исследования, взяв за основу классификацию СЭИ Краснопольского, в которой в качестве критериев использовались такие показатели, как степень общей гипертермии, СОЭ, количество лейкоцитов и общего белка [2], мы разделили пациенток с ВЗОМТ на три группы в соответствии со степенью тяжести СЭИ лёгкую (n=32), среднюю (n=18) и тяжёлую (n=16). Экспоненциальное снижение сывороточного железа по сравнению с группой контроля (18,9±1,69 мкмоль/л) в зависимости от степени тяжести процесса (лёгкая степень – 13,88±1,07; средняя – 12,16±1,4; тяжёлая 10,83±2,13 мкмоль/л, при p≤0,01 и 0,001) свидетельствует о включении защитного механизма, препятствующего дальнейшему повреждению клеток метаболически активным двухвалентным железом. Связанное с ферритином трёхвалентное железо уводится в депо, предотвращая захват его микробными клетками. Т.о. определяемые в условиях воспаления пониженный уровень гемоглобина и сывороточного железа не являются, по нашему мнению, достаточным основанием для назначения препаратов железа.

Среднее содержание меди в сыворотке крови пациенток с ВЗОМТ снижено по сравнению со здоровыми женщинами (1,76±0,28 и 2,53±0,2 мкмоль/л соответственно, при p≤0,05). Однако, различия концентрации при лёгкой (1,88±0,2

мкмоль/л), средней (1,99±0,2 мкмоль/л) и тяжёлой (1,78±0,28) степени СЭИ оказались статистически незначимыми (t=0,39;0,96). Возможно, это объясняется различными спектральными свойствами ионов меди и определения её количества колориметрическим методом. Ионы меди, входящие в состав белков, исходя из их спектральных свойств, разделяют на три группы (3). По-видимому, ионы меди разных типов по-разному элиминируют на этапах развития СЭИ. Т.е. на измеряемую интенсивность окраски раствора будет влиять не количество ионов меди, а их качественный состав. Интересно, что при средней и тяжёлой форме воспалительного процесса имели место положительные корреляционные связи (0,52) и (0,36) между количеством железа и меди сыворотки крови, что косвенно, учитывая антиоксидантные свойства ЦП, может свидетельствовать о напряжении и последующем истощении антиоксидантной активности плазмы крови.

Выводы. Достоверное снижение уровня сывороточного железа позволяет судить о его значении в патогенезе развития СЭИ и использовать этот показатель для оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации. Учитывая патогенетические особенности обмена железа в условиях воспаления, не целесообразно включать в схему лечения препараты железа, опираясь только на этот критерий. Различия концентрации ионов меди при лёгкой и средней и тяжёлой форме заболевания оказались клинически незначимыми, что не позволяет считать их маркером степени тяжести СЭИ. Но, учитывая, достоверное снижение концентрации ионов меди у всех больных ВЗОМТ, мы считаем возможным использование в схемах лечения медьсодержащие препараты.

Литература:

1. Гусак В.К. и др. // Клин. лаб. диагностика. – 2000. – № 10. – С. 36.

2. Краснопольский В.И. и др. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.1995.С.8

3. http://www.iemrams.spb.ru Отдел молекулярной генетики ИЭМ. Обзор: Церрулоплазмин, 2011

4. Baker J.F., Ghio A.J.. // Rheumatology (Oxford). – 2009. – Nov., 48 (11). – Р. 1339-1344.

5. Ganz T. // Curr Opin Immunol. – 2009. – Feb; 21 (1). – Р. 63-67. ОСТЕОМЕД ФОРТЕ – НОВЫЙ ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА

В.И. Струков, Д.Г. Елистратов, В.В. Лукьянов, Ю.Г. Катюшина

Пензенский ИУВ, РоссияООО Парафарм, г. Пенза, Россия

E-mail авторов: [email protected]

В настоящее время пытаются решить проблему возрастного остеопороза назначением различных остеопротекторов. С целью повышения минеральной плотности костей (МПК) применяются различные средства в основном зарубежного производства, в том числе препараты кальция, витамина D и их


http://www.iemrams.spb.ru/


комбинации («Кальций D3 Никомед», «Кальцимин Адванс», «Кальцимин», «Цитрокал», «Альфадол кальция» и др). Однако это неверный путь. Повышать МПК в условиях возрастного остеопороза даже самыми современными остеопротекторами трудная задача, особенно препаратами кальция (Са). Последний поступает только в молодую, вновьобразованную костную ткань, которой с возрастом все меньше образуют остеобласты. Кроме того, усилена возрастная резорбция костей и Са освобождается в избытке. Однако ему в костях некуда отложиться из-за дисбаланса остеокластов и остеобластов. В результате тот кальций, который назначили больному, больше откладывается в другие органы и ткани с возможностью развития нефрокальциноза, кальцификации мягких тканей, сосудов, вплоть до кальциноза, необратимых изменений в организме больного. Поэтому необходима осторожность в их применении, есть противопоказания: гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефролитиаз, почечная недостаточность, гипервитаминоз D, саркоидоз и др.

В связи с указанными недостатками значительно возрос интерес к гормональ-ным механизмам регуляции минеральной плотности костной ткани. Старость, патология гипофиза, яичников, надпочечников, могут приводить к развитию андрогендефицитных состояний у женщин (Калинченко С.Ю., 2012). Известно, что уровень тестостерона в женском организме в 20-25 раз меньше, чем в мужском, поэтому даже незначительное падение уровня андрогенов в постменопаузе ведет к остеопорозу. Этим объясняется большая частота остеопороза у женщин, чем у мужчин. На основании изложенного считаем, что изучение роли андрогенов в костном метаболизме при остеопорозе у женщин и использовании их в лечении этого заболевания, имеет под собой убедительное биологическое обоснование.

Цель работы: создание отечественного эффективного препарата «Остеомед форте», изучение его сравнительной эффективности в лечении остеопороза с «Кальций D3 Никомедом», наиболее часто используемым в этих целях.

Фирмой «Парафарм» и «Центром остеопороза» при Пензенском ИУВа разработаны новые технологии в лечении остеопороза – c использованием трутневого расплода в качестве донатора половых прогормонов: тестостерона, эстрадиола. Известно, что трутневый расплод эффективен при нарушениях гормонального фона при климаксе за счет стимуляции центральных механизмов регуляции образования андрогенов.

Материал и методы . С 2009 по март 2012 г. на базе центра остеопороза обследовано 73 женщины в возрасте от 49 до 73 лет с постменопаузальным остеопорозом. Диагностика остеопороза проводилась на основании жалоб, осмотра, клинических, лабораторных, биохимических (определение гормонального статуса), рентгенологических методов исследований. Определение минеральной плотности костной ткани проводилось рентгенабсорбционным методом на аппарате «Остеометр – DTX – 100». Только аппараты этого типа позволяют одновременно

определять минеральную плотность костной ткани и полостные образования в костях, их динамику. В исследование включали женщин с естественной менопаузой, наличием полостей в трабекулярных отделах костей предплечий. Эффективность сравниваемых препаратов в лечении заболевания определяли по разработанному нами способу диагностики остеопороза методом изучения динамики закрытия полостных образований в костях (заявка на патент № 2011121932, имеется положительное решение).

В зависимости от способа лечения все женщины были выделены в две сравнимые группы по возрасту и тяжести заболевания: первая группа – 37 женщин получали «Остеомед форте» следующего состава в 1 таблетке: цитрат кальция 250 мг, трутневый расплод 50 мг, витамин Dз 250 МЕ, по 2 таб два раза в день, утром и на ночь трехмесячными курсами три раза в год (с месячными перерывами). Вторая группа (сравнения) 36 женщин получали «Кальций D3

Никомед» (содержащий в 1 таб карбонат кальция 500 мг плюс витамин D 400МЕ) по 1 таб два раза в день такими же курсами, как и в первой группе). Таким образом, в группах женщины получали одинаковую дозу кальция, только в первой цитрат, во второй – карбонат. Всем пациентам до назначения средства и через каждые 3 мес терапии определяли минеральную плотность костей рентгенабсорбционным методом на аппарате ДТХ – 100 до завершения курса лечения (12 мес).

Результаты исследования . В группе женщин, получавших «Остеомед форте», отмечен более выраженный клинический эффект. У 75% больных увеличилась минеральная плотность костей, уменьшение размеров полостей у 50%, закрытием полостей у 25%. В группе женщин, получавших «Кальций D3 Никомед» не отмечено положительных сдвигов у 60% больных, уменьшение полостей наблюдалось только у 35%, а закрытие полостей происходило в 5 раз реже. Таким образом, в группе получавших «Остеомед форте» отмечено более выраженное лечебное действие с закрытием и уменьшением полостных образований у 75% женщин. Полученный результат объясняем тем, что трутневый расплод, включенный в состав «Остеомеда форте», улучшает гормональный статус, поддерживает в организме женщин уровень андрогенов, что способствует активации остеобластов и минерализации вновь образованной костной ткани в полостях и их закрытию. Все это позволяет нам рекомендовать данный отечественный препарат более широко использовать в лечении возрастного остеопороза. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ИМПЛАНОНД.Дж. Хусейнова, Х.О. Саидова, Б.Ю. Джонова, С.С. Бурхонова, З.Х. Паноева

ГУЗО, г. Душанбе, Таджикистан




Препарат Импланон представляет собой имплантат для подкожного применения, который не подвергается биологическому распаду, и который содержит этоногестрел. Этоногестрел является биологически активным метаболитом дезогестрела, прогестогена, широко применяющегося в качестве орального контрацептива. Структурно он является производным 19-нортестостерона и в органах-мишенях с высоким сродством связывается с рецепторами прогестерона. Контрацептивный эффект препарата Импланон в основном достигается за счёт угнетения овуляции, а также изменения вязкости цервикальной слизи, препятствующей прохождению сперматозоидов. Контрацептивное действие препарата Импланон является обратимым, что выражается в быстром восстановлении нормального менструального цикла после удаления имплантата. Хотя препарат Импланон угнетает овуляцию, активность яичников угнетается не полностью. Средние концентрации эстрадиола остаются выше значения, которое наблюдается на ранней фазе образования фолликула.

В Городском центре репродуктивного здоровья (ГЦРЗ) города Душанбе использование Импланона начато с мая 2011 г.

Целью исследования явилось изучение социально-репродуктивного статуса потребителей препарата Импланон за период с мая 2011 г. по июль 2012 г.

Материалы и методы. Обследовано 178 женщин на базе ГЦРЗ, которые в настоящее время используют препарат Импланон в качестве контрацептивного средства. Обследование проводилось по специально разработанным картам. Проведен анализ возрастной структуры, социального статуса, изучены особенности репродуктивного анамнеза, в том числе количество беременностей, родов и абортов, а также структура экстрагенитальной и генитальной патологии.

Результаты исследования. Анализ результатов показал, что препарат Импланон в ГЦРЗ введен 178 женщинам репродуктивного возраста в период с мая 2011 по июль 2012 гг.: май – 4, июнь – 35, июль – 22, август – 21, сентябрь – 27, октябрь – 5, ноябрь – 16, декабрь – 20; 2012 год: январь – 6, февраль – 6, март – 4, апрель – 4, май – 4, июнь – 1, июль – 3 женщинам. Как видно из представленных данных наибольшее количество введения препарата Импланон приходится на июнь-сентябрь 2011 года.

Исследование выявило следующую возрастную структуру потребителей препарата Импланон: 15-18 лет – 0 случаев; 18-20 лет – 2 (1,2%); 20-35 лет – 133 (74,7%); 35-45 лет – 40 (22,5%); 45 лет и выше – 3 (1,7%). Городские женщины составили 167 (93,8%) и сельские 11 (6,2%). Среди женщин, использующих препарат Импланон 150 (84,3%) оказались домохозяйками, служащие составили – 9% (n=16) и рабочие – 6,7% (n=12). Причем, среди служащих медицинские работники (врачи и медсестра) составили 43,7% (n=7).

Анализ паритета использующих препарат Импланон женщин выявил, что нерожавшие составили – 2 случая (1,2%), с одними родами в анамнезе – 12 (6,7%), с 2-3 родами – 99 (55,6%), с 4-5

родами (многорожавшие) – 52 (29,2%), 6 родов и более – 13 (7,3%).

Исследование показало, что 78 (43,8%) женщин имели в анамнезе искусственные аборты: 1 аборт – 28 (15,7%), 2 аборта – 22 (12,3%), 3 аборта – 11 (6,2%), 4 аборта и более – 17 (9,5%). Также среди обследуемых женщин 4 имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши (2,2%).

Анализ частоты экстрагенитальных заболеваний у женщин, использующих препарат Импланон, оказался следующим: наличие анемии выявлено у 42 (23,6%), заболевания почек – 46 (25,8%), зоб – 3 (1,7%), сердечнососудистые заболевания – 1 (0,6%), другие заболевания – 11 (6,2%). Среди гинекологических заболеваний отмечались: эрозия шейки матки – 24 (13,5%), воспалительные процессы матки – 12 (6,7%), воспаление придатков – 2 (1,1%), миома матки – 3 (1,7%).

При опросе было выявлено, что 27 (15,1%) женщин используют контрацептивы впервые, а 151 (84,8%) – имеют опыт применения других контрацептивных методов.

Результаты исследования пациенток, использующих Импланон в течение 1 года, выявили наличие следующих побочных эффектов: нарушение менструального цикла по типу аменореи – 23; нарушение менструального цикла по типу полименореи – 12; нерегулярный менструальный цикл (с задержками) – 16; мажущие межменструальные кровянистые выделения (метроррагия) – 9.

Среди обследуемых был отмечен 1 случай беременности. Беременность наступила после трёх месяцев использования импланона, после подтверждения факта беременности Импланон был извлечен. Анализ результатов исследования показал, что 6 пациенток удалили Импланон по собственному желанию из-за обильных и мажущих кровянистых выделений. В целом опрос показывает удовлетворенность клиенток, использующих Импланон в качестве контрацептива. В настоящее время особое внимание уделяется консультированию до введения имплантата и подчеркиваются его возможные побочные эффекты и возможность уменьшить побочные эффекты используя симптоматическую терапию.

Таким образом, в г. Душанбе (на базе ГЦРЗ) женщины, использующие Импланон в основном находятся в активном репродуктивном возрасте (74,7%), большинство из них составляют домохозяйки (84,3%), имеющие в анамнезе от 2 до 5 родов (84,8%) и аборты (43,8%). У исследуемого контингента женщин среди экстрагенитальных заболеваний чаще встречались заболевания почек (25,8%) и анемия (23,6%), среди генитальных чаще отмечались заболевания шейки матки (13,5%). Результаты исследования показывают необходимость улучшения качества консультирования женщин, выбравших в качестве контрацептива Импланон.ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ, РОДИВШИХСЯ ОТ СЕРОПОЗИТИВНЫХ ПО СИФИЛИСУ МАТЕРЕЙИ.В. Шулаева



Оренбургская ГМА, Россия

E-mail автора: [email protected]

Цель исследования: изучить состояние здоровья детей, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей, в период новорождённости.

Материалы и методы: проведён ретроспективный анализ историй развития ребёнка (форма №112/у) 40 детей в период новорождённости, рождённых матерями, больными или болевшими сифилисом. Все дети были распределены на 2 группы: основная группа (группа №1) – дети с врождённым сифилисом (n=15), группа сравнения (группа №2) – дети, матери которых перенесли сифилис, получили специфическое лечение и сняты с клинико-серологического контроля к моменту наступления беременности (n=25). Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 8.

Результаты и обсуждение: при анализе анамнестических данных установлено, что беременность у серопозитивных по сифилису матерей протекала с осложнениями. Так, в группе женщин, родивших детей с врождённым сифилисом, к числу наиболее частых осложнений течения беременности относилась гестационная анемия – 33,3%. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 20,0% женщин, поздний токсикоз – у 20,0%, ранний токсикоз – у 13,3%.

Согласно нашим наблюдениям, в группе №1 4,0% детей родились недоношенными на сроке 28-32 недели, 66,7% – на сроке 33-37 недель.

При исследовании установлено, что в группе детей с врождённым сифилисом частота задержки внутриутробного развития составила 26,7%, в группе сравнения – 4,0% (p<0,05). Внутриутробная гипотрофия достоверно чаще отмечалась у детей основной группы по сравнению с детьми группы №2: 40,0% против 4,0%.

Установлено, при оценке по шкале Апгар на первой минуте жизни асфиксия чаще наблюдалась у детей с врождённым сифилисом по сравнению с детьми группы сравнения (80,0% против 4,0%; p<0,05). Асфиксия средней степени тяжести на пятой минуте жизни была зарегистрирована у большей части детей группы №1 и составила 80,0%.

При оценке показателей физического развития при рождении доказано, что наименьшие показатели средней массы тела наблюдались у детей с врождённым сифилисом – 2263,7±80,9 см по сравнению с детьми группы сравнения – 3495,0±154,1 (p<0,05). Средние значения длин тела также были меньшими в группе детей с врождённым сифилисом 46,9±0,83 против 51,7±1,5 см в группе №2 (p<0,05).

Среди клинических проявлений вегетативных нарушений в периоде новорождённости ведущими были желудочно-кишечные дисфункции, в числе которых наиболее часто отмечались синдром срыгивания: 86,7% в основной и 8,0% в группе №2, диспепсический синдром – 80,0% и 12,0%, соответственно. У детей, родившихся от

серопозитивных по сифилису матерей, наблюдались изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Достоверно чаще в группе№1 отмечалась тахикардия – 73,3% против 8,0% в группе №2. Нарушение микроциркуляции характеризовалось «мраморным» рисунком кожи, регистрировалось у 66,7% детей с врождённым сифилисом. Изменение цвета кожи в виде акро- и периорального цианоза чаще встречалось в группе №1 (73,3%).

Результаты исследования показали, что у новорождённых, рождённых серопозитивными по сифилису матерями, отмечалось постгипогксическое поражение центральной нервной системы. Так, синдром двигательных нарушений регистрировался у 73,3% новорождённых основной группы и у 4,0% в группе сравнения. Синдром общего угнетения центральной нервной системы выявлялся у 60,0% детей группы №1, из них у 6,7% детей с врожёднным сифилисом синдром угнетения сочетался с тяжёлым течением перинатальной энцефалопатии. Гипертензионно - гидроцефальный синдром у новорождённых основной группы регистрировался практически в 11 раз чаще, чем в группе сравнения. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости часто сопутствовал синдрому внутричерепной гипертензии и отмечался у 33,3% детей основной группы.

Заключение. Наличие сифилиса у беременных приводит к осложнённому течению гестационного процесса, создаёт высокий риск патологии плода. Имеющаяся у женщин сифилитическая инфекция неблагоприятно влияет на перинатальные исходы: увеличивается процент рождения недоношенных детей в состоянии асфиксии с задержкой внутриутробного развития, частота гипотрофии плода.

Инфицирование сифилисом матерей является причиной низких показателей физического развития новорождённых, характеризующихся меньшими значениями массы и длины тела.

Для детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей, в период новорождённости характерны желудочно-кишечные дисфункции с преобладанием синдрома срыгивания и диспепсическим синдромом, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, «мраморность» кожи, акро- и периоральный цианоз.

Проведённое исследование показывает высокую частоту встречаемости неврологической патологии у новорождённых, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей. Поражение центральной нервной системы отмечается в виде различных синдромов: двигательных нарушений, общего угнетения центральной нервной системы, гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

ПЕДИАТРИЯ




ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТАС.Е. Байбаков

Кубанский ГМУ, Россия


Современные запросы хирургической клиники требуют изучения индивидуальной анатомической изменчивости человека в определенный возрастной период, а также в соответствии с половыми особенностями. Эти исследования могут установить диапазоны индивидуальных колебаний, границы анатомической нормы и наиболее часто встречаемые варианты, сравнение которых по возрастам уточнит периоды наибольших морфологических сдвигов, т.е. основные этапы формирования органа после рождения. Целью настоящей работы явилось изучение с применением магнитно-резонансной томографии прижизненных морфометрических показателей головного мозга детей грудного возраста и выявление гендерных различий. Исследование пациентов (без признаков патологических изменений черепа и головного мозга) проводилось на магнитно-резонансных томограммах у 30 мальчиков и 30 девочек в возрасте 5-6 мес.

При определении длины, ширины и высоты полушарий головного мозга у девочек по сравнению с мальчиками наблюдали снижение исследуемых параметров: длины правого полушария – на 4,00%, ширины правого и левого полушарий – на 5,06% и 8,71% соответственно. Измерения долей конечного мозга у мальчиков показали, что лобная, теменная и височная доли левого полушария были на 15,23%, 30,23% и 3,54% соответственно длиннее, чем одноименные доли правого полушария. У девочек столь отчетливая межполушарная асимметрия выявлялась по одному показателю – длина левой лобной доли превышала длину правой на 4,65%. У девочек длина теменных и височных долей, как в правом, так и левом полушариях, была на 14-49% меньше, чем у мальчиков, а длина затылочных долей у девочек оказалась больше в правом и левом полушариях на 43,85% и 40,64% соответственно. Между мальчиками и девочками не выявлялись отличия в длине лобных долей. Мозолистое тело имело одинаковую длину у лиц обоего пола. Площадь поперечного сечения мозолистого тела у мальчиков оказалась на 13,03% больше, чем у девочек. Определение косвенным путем объема мозга мальчиков и девочек не выявило статистически достоверных половых отличий по данному признаку.

При исследовании размеров отдельных образований стволовой части конечного мозга выявили, что у девочек длина и высота моста по сравнению с мальчиками была больше на 18,56% и 41,53% соответственно. Размеры продолговатого мозга не отличались по половому признаку.

Исследование размеров мозжечка показало: высота правого и левого полушарий мозжечка

девочек на 38,03% и 20,62% была больше аналогичных показателей мозжечка у мальчиков соответственно; высота правого полушария мозжечка девочек превышала высоту левого полушария на 11,68% девочек.

Половые особенности размеров боковых желудочков заключались в том, что ширина центральной части левого бокового желудочка мозга девочек превышала у них аналогичный показатель правого желудочка на 29,76%. При измерении длины и высоты III желудочка половых различий не выявили. При изучении аналогичных показателей IV желудочка обнаружили, что у девочек длина IV желудочка превышала аналогичный показатель у мальчиков на 43,68%. Исследование показало, что у мальчиков преобладают в основном размеры конечного мозга, то есть длина и ширина полушарий, длина теменных и височных долей, площадь поперечного сечения мозолистого тела. У девочек преобладание размеров конечного мозга наблюдалось в меньшей степени (длина правой лобной доли и длина затылочных долей). Вместе с тем у девочек преобладают размеры структур, входящих в состав стволовой части мозга и мозжечка. Результаты исследования могут представлять определённый интерес для специалистов в области возрастной нейроанатомии, а также в нейрохирургии и МРТ- и КТ-диагностике в качестве морфометрического эквивалента анатомических критериев нормы головного мозга.

ИЗМЕНЕНИЕ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЛЁГОЧНОМ СЕРДЦЕ У ДЕТЕЙ С БРОНХОЛЁГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Е.М. Васильева, М.И. Баканов, К.А. Зыков, А.О. Богатырёва, О.И. Симонова, А.В. Рвачёва, В.М. Санфирова, Ю.В. Соловьёва, В.Б. Бейлина, Е.И. Казначеева, Т.В. Кузнецова

НИИ педиатрии им. Г.Н. Сперанского, РоссияЛаборатория пульмонологии НИИСИ МГМСУ, РоссияE-mail авторов: [email protected]

По заключению ВОЗ (1961), хроническое лёгочное сердце (ХЛС) – это «гипертрофия правого желудочка (ПЖ) на почве заболеваний, поражающих функцию или структуру лёгких, или то и другое одновременно». Хронические заболевания лёгких, как полагают, связаны с повышением уровня протеаз. Функционально это может быть позитивным, т.к. действует против инфекции и воспаления, однако только до того момента, пока не нарушен баланс между протективным и разрушительным эффектом лёгочных протеаз.

Цель работы: изучить комплексные изменения в активности и содержании нейтрофильной эластазы (НЭ), активности антител к НЭ (антиНЭ) и катепсину G (антиG), уровня ММР-7 у больных с бронхолёгочной патологией (БП), осложнённой лёгочной артериальной гипертензией (ЛАГ) и хроническим лёгочным сердцем (ХЛС).




Материалы и методы. Больные были распределены на 3 группы: 1) БП

без ЛАГ и ХЛС (n=110); 2) дети с БП и ЛАГ (n=80); 3) БП и ХЛС (n=52). Контроль – условно здоровые дети без какой-либо БП. Кровь забирали в пробирки с Li-гепарином, В плазме, обогащённой нейтрофилами, иммуноферментным методом исследовали содержание НЭ, активности антиНЭ и антиG, уровень ММР-7 с использованием стандартных наборов фирм Bender Medsystems, Orgentic, Rand. Активность НЭ определялась по интенсивности расщепления N-metoxysuccinyl-ALA-ALA-PRO-VAL-L-Nitroanilide на спектрофотометре DU 530 Beckman (США) при λ 440 нм.

Результаты и обсуждение. Содержание НЭ у больных 1 группы не отличалось от такового контроля (119,3±5,7 и 127,5±13,5 нг/мл соответственно). Присоединение ЛАГ приводило к повышению уровня НЭ (189,2±18,4 нг/мл, р<0,05), утяжеление состояния больного при ХЛС вызывало некоторое снижение содержания НЭ (159,4±16,8 нг/мл). Активность НЭ у 1 и 2 групп была несколько повышена по сравнению с контролем, но значительно возрастала при ХЛС (53,4±2,0, 50,6±4,6, 45,4±7,3 и 80,5±6,2 ед/мл соответственно). Сходным образом изменялась и активность антиНЭ. У больных 2 группы выявлялись корреляционные связи активности НЭ с величиной лёгочного давления (r=+0,57), а у больных 3 группы – с активностью глутатионпероксидазы (r=+0,51). Отмечено повышение активности антиG у всех больных с БП, наиболее выраженное при ХЛС. Известно, что сам катепсин G является сильным активатором НЭ, при этом катепсин G не активирует гидролиз эластазой синтетического субстрата Suc-cinyl-(L-Ala)3 -р-nitroanilide, именно на этом субстрате нами изучалась активность НЭ, поэтому мы могли не получить полной картины активации НЭ. Отношение активностей антиНЭ+антиG/к активности НЭ у больных 1 группы несколько ниже, чем в контроле, с присоединением ЛАГ коэффициент возрастает, но не значительно отличается от контроля. При ХЛС, несмотря на повышение активности антиНЭ и, особенно антиG, это соотношение резко снижается, что, свидетельствует о полном срыве адаптационных возможностей организма больных этой группы и резкой активации протеолитических ферментов. Выявлено постепенное повышение уровня ММР-7 нг/мл у больных с БП по мере утяжеления состояния (3,03±0,05 – контроль, 3,15±0,07; 3,66±0,14 и 6,77±0,8 1-3 группы соответственно).

Заключение . Нами выявлена значительная активация НЭ при

ХЛС и высказано предположение о повышение активности катепсина G (по активации антиG). Можно допустить, что у больных с БП нейтрофилы относятся к воспалительному фенотипу, которые секретируют больше НЭ, ММР-7 и оксидантов, с другой стороны, экспрессия катепсина G, как полагают, может отражать сигнальный ответ активированных макрофагов на инфицирование. Полагают, что умеренная активация сериновых протеаз является протективным механизмом. ВЛИЯНИЕ ТРАНЗИТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ НА ТЕЧЕНИЕ РАХИТА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИМ. Н. Максимова, В. И. Струков, Д.Г. Елистратов

Пензенский ИУВ, России


Рахит остается актуальной проблемой педиатрии и весьма распространённым заболеванием. По данным Госкомстата РФ, показатель заболеваемости детей рахитом за последние 5 лет превышает 50% (Коровина Н. А. 2007; Струков В. И. 2009). Одной из причин нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста является гипофункция щитовидной железы, гормоны которой влияют на метаболизм витамина D (Mizwicki M Т., Norman A. W. 2003; Дедов И.И. 2008). Несмотря на полученные за последние годы данные о процессах минерализации и метаболизме костной ткани, в связи с разработкой концепции о витамин D- эндокринной системе, многие аспекты патогенеза рахита остаются не изученными, в частности в вопросах взаимодействия гормонов щитовидной железы, витамина D и его метаболитов (Новиков П.В. 2006; Петеркова В.А. 2009; Захарова И. Н. 2011). В связи с этим представляет интерес изучение особенностей рахита у детей первого года жизни с транзиторной недостаточностью щитовидной железы.

Цель исследования : изучение влияния транзиторной недостаточности щитовидной железы на течение рахита у детей первого года жизни.

Задачи исследования: 1. Изучение клинических проявлений и форм

рахита в зависимости от изменения функционального состояния щитовидной железы.

2. Исследование особенностей кальций – регулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин) и фосфорно-кальциевого обмена у детей при рахите в зависимости от транзиторной недостаточностью щитовидной железы

Материалы и методы. В течение 2009-2012 гг. на базе ГБУЗ ПОДКП им. Н. Ф. Филатова обследовано 167 детей первого года жизни с проявлениями рахита и функциональными нарушениями щитовидной железы.

В зависимости от поставленных задач наблюдаемые дети были выделены в три равноценные группы: I – 33 ребенка – условно здоровые (контрольная); II – 68 детей первого года жизни с проявлениями рахита без нарушений функции щитовидной железы; III – 66 человек с проявлениями рахитического процесса на фоне транзиторной недостаточности щитовидной железы.

Контингент детей и их матерей в сравниваемых группах был приблизительно одинаков. Возраст женщин колебался: от 18 до 33 лет. Первородящие составили 64%, повторнородящие – 36%. Более чем в 70% случаев у матерей исследуемых детей отмечался отягощенный акушерский анамнез (токсикоз, гестоз, угроза прерывания, генитальная патология). Из 167 детей на естественном вскармливании находилось



55,7%, на смешанном – 21,5%, на искусственном – 22,8%. Мальчики составили 48%, девочки – 52%.

Обследование детей включало в себя: оценку физического, нервно-психического развития, выраженность клинических проявлений и форм рахита, лабораторное исследование маркеров костного метаболизма (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза) в сыворотке крови, определение концентрации кальций - регулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин) методом ферментативно-усиленной хемилюминесценции, определение гормонального профиля (ТТГ, Т3, Т4св.) и инструментальное исследование.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ прикладного статистического анализа SPSS17, STATISTIKA6.

Анализ результатов исследования показал, что у детей III-й группы с транзиторной недостаточностью щитовидной железы отмечались более выраженные клинические признаки рахита с сочетанием процессов остеомаляции и гиперплазии костной ткани, нарастанием остроты и тяжести процесса в течение первого полугодия жизни. Полученные данные подтверждались и биохимическими исследованиями сыворотки крови, которые характеризовались с 3-х месяцев жизни нарастающей тенденцией к гипофосфатемии, умеренной гипокальцемиии, снижением уровня кальцитонина на фоне повышения уровня паратгормона у детей III группы по сравнению с детьми без нарушения функции щитовидной железы (р<0,05).

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1. Нарушения функции щитовидной железы имеют важное значение в формировании рахита у детей первого года жизни;

2. Более выраженные проявления рахита отмечались у детей III группы на фоне транзиторной недостаточности щитовидной железы и характеризовались ранним началом с 3 - 4 недель жизни, острым течением, сочетанием процессов остеомаляции и гиперплазии костной ткани и имели затяжной характер на протяжении всего первого года жизни. Это подтверждалось гормональным дисбалансом кальций-регулирующих систем, а именно низкой активностью С-клеток парафолликулярного аппарата, снижением продукции кальцитонина и темпов минерализации костной ткани.

ЦЕНТРЫ ЗДОРОВЬЯ – НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИЮ.С. Неволин, А.А. Модестов, С.А. Косова

Краснотурьинская ДГБ, г. Краснотурьинск, РоссияНЦЗД РАМН, г. Москва, Россия

E-mail авторов: [email protected], [email protected]

В последнее время наблюдается неблагоприятная демографическая ситуация в России, которая отразилась и на численности детского населения. Если в 1992 г. детей в возрасте 0-17 лет было 44,5 млн., то к 2010 году их стало 25, 9 млн. человек (-41,7%). При существующих тенденциях демографических показателей сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов является приоритетной государственной задачей. Как показывает статистика, профилактика болезней – более эффективная и менее затратная мера, чем лечение. Эта формула возникла не одно десятилетие назад и, наконец, начинает реализовываться в нашей стране.

В этой связи в России, с 2009 г. вступила в силу государственная программа по формированию здорового образа жизни. Среди инноваций этой программы является открытие и финансирование за счет средств системы ОМС 197 Центров здоровья для детей. (ЦЗ). Центры здоровья ориентированы на новую система взаимодействия, не «врач-пациент» - а «врач – здоровый человек», что должно занять ключевую позицию в формировании единой профилактической среды в стране.

В 2010 г. был организован центр здоровья для детей Северного округа Свердловской области (ЦЗ), с общей численностью прикрепленного населения – 96000 детей. Из них, 92,3% проживает в городах, а в сельской местности 7,7% человек. Отличительной особенностью данного ЦЗ является территориальная разобщенность обслуживаемого населения. Расстояние между прикрепленными населенными пунктами и ЦЗ составляет от 160 до 250 км. Это ориентирует на выездную форму работы по проведению комплексных обследований детей и организацию на местах мероприятий по формированию здорового образа жизни, с последующим мониторингом их эффективности в ЦЗ.

Для обеспечения качественной работы ЦЗ были проведены мероприятия, которые выделены в следующие 2 этапа.

Аналитический этап:1. Дана характеристика возрастно-полового

состава прикрепленного детского населения в целом, и в разрезе городских и сельских поселений. Это позволило подготовить костомизированные «пакеты профилактических мероприятий», с учетом возрастно-половой дифференциации детского населения - для семьи, преподавателей школ и самих детей;

2. Проведен анализ первичной и общей заболеваемости детского населения по обращаемости (статистическая форма №12) за 3 года (2008-2010 гг.). Были выявлены ведущие патологии, с которыми дети обращаются за медицинской помощью;

3. Дана оценка информационным возможностям детских образовательных учреждений (ДОУ), таких как оснащенность компьютерных классов в школе, наличие сайтов школ, ведение электронных дневников и т.п. При наличии у ДОУ достаточных информационных ресурсов, становится возможным размещение информации о результатах обследования для родителей и оповещение о проведении мероприятий по пропаганде здорового образа жизни.

4. Изучены возможности отечественных социальных сетей, которые наиболее востребованы




детьми и подростками с целью их использования для продвижения информации о ЗОЖ.

Второй этап – организационный, был направлен на:

1. Подбор и обучение персонала ЦЗ навыкам по выявлению функциональных отклонений, при помощи современного оборудования и навыкам работы с населением по формирования основ ЗОЖ. Главной задачей, при обучении специалистов являлась ориентация на здорового человека, и профилактику заболеваний, а не на постановку диагноза и лечение заболевания.

2. Формирование потоков детей на комплексное обследование (работа со службами системы здравоохранения и образования – с медицинским персоналом, педагогами; с родителями);

3. Адаптацию оборудования ЦЗ к работе в передвижных условиях.

Результаты работы.Анализ деятельности ЦЗ подтверждает

общероссийские данные по состоянию здоровья детей. В 2011 году было осмотрено 7195 детей в возрасте от 7 до 17 лет (7,5% от общего числа прикрепленного детского населения), в т.ч. мальчиков 3575, девочек 3620. Из них первично 6981(93,4%), повторно 486(6,8%). Факторы риска развития неинфекционных заболеваний выявлены у 3581 детей (51,2%). Преимущественно, это были дети в возрасте от 7 до 14 лет (85%). Основные проблемы связаны с гиподинамией (до 30 %), избыточной массой тела (нежелание заниматься физической культурой и спортом – до 20%). У 70% обследованных было выявлено нарушение осанки. Обращает внимание увеличенние числа детей с гиперактивностью и дефицитом внимания.

Опыт работы ЦЗ позволил выявить основные проблемные зоны медико-профилактического и организационного характера. К ним относятся: недостаточная информированность населения о работе ЦЗ; особенности формирования потоков детского населения на обследование; работа медицинского персонала ЦЗ с принципиально-новыми формами документации; эксплуатация оборудования ЦЗ и интерпретация полученных результатов; отсутствие навыков работы по профилактике с различными возрастно-половыми группами детского населения в части формирования мотивации их вести здоровый образ жизни (ЗОЖ); сложности организации действенного мониторинга здоровья детского населения в связи с отсутствием достоверных маркеров эффективности.

Таким образом, центры здоровья – это вновь созданные региональные инфраструктуры, которые ориентированы на максимально точное выявление лиц с донозологическими отклонениями в здоровье. Эффективная ра6ота центров здоровья позволит сочетать как тактические мероприятия, основанные на групповых и популяционных прогнозах, так и осуществлять стратегические задачи сохранять – здоровье здоровых.

УРОВНИ ИНТЕРЛЕЙКИНОВ И ГЕНОТИПИРОВАНИЯ HELICOBACTER

PYLORI У ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Т. В. Сорокман, С.В. Сокольник, Л.Ю. Хлуновська, В.Г. Остапчук

Буковинский ГМУ, г. Черновцы, Украина E-mail авторов: [email protected]

Установлено, что инвазии Helicobacter pylori (НР) способствуют факторы, действие которых приводит к раздражению слизистой оболочки желудка, повышение кислотообразования. Показано также, что развитие НР-зависимого воспалительного процесса возможно только при высокой вирулентности бактерий [1, 3]. Вирулентность НР зависит от генотипа бактерии. НР негативно влияет на регенераторные процессы, что приводит к потере защитных свойств слизистой оболочки. Этот процесс обусловлен стимуляцией накопления в ней фагоцитов и повышением продукции провоспалительных интерлейкинов, что приводит к возникновению глубоких и множественных дефектов [2]. Рядом ученых доказано, что развитие язвы происходит только в результате комплексного воздействия патогенного агента и агрессивных факторов местного воспаления (чрезмерной экспрессией цитокинов и их генов) [4, 5]. Поэтому, изучение содержания цитокинов (интерлейкинов) у детей с различными вариантами эндоскопически-морфометрических изменений при язвенной болезни позволит определить прогностические критерии развития заболевания, подобрать адекватную тактику лечения для достижения стойкой ремиссии.

Цель исследования: оценить результаты генотипирования НР в биоптатах слизистой оболочки желудка и уровень интерлейкинов у детей с язвенной болезнью.

Материал и методы. Проведено комплексное клиническое, генеалогическое и лабораторное обследование 38 детей с язвенной болезнью. Штаммы НР выделены из биопсийного материала (биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка). Выделение ДНК из биоптатов, а также определение НР проводили с помощью набора "Хеликопол II" (НПФ "Литех", Москва). Генотипирование генов вирулентности cagA, vacA проводилось методом ПЦР с использованием специфических праймеров. Результаты документировали с помощью видеосистемы и обрабатывали с использованием пакета программ "Molecular Analyst Software". Определение содержания интерлейкинов-1β, 4, 8 (ИЛ-1 , ИЛ-4, ИЛ-8) и рецепторного антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1рА) в сыворотке крови детей проводили путем иммуноферментного анализа с применением диагностических тест-систем ЗАО «Вектор-Бест»(г. Новосибирск, Россия) с помощью иммуноферментного анализатора Stat-Fax-303 (США). Статобработка полученных данных проводилась с помощью пакета компьютерных программ «Statistica 6.0».

Результаты и обсуждение. По количеству преобладала группа детей 12-14 лет (71%). Группа больных детей 7-11 лет составила 29%, из них в



возрасте 7 лет-27,3%, что подтверждает данные литературы о «омоложение патологии». При распределении по полу выявлено преобладание детей женского пола (64,3% девочек и 29,7% мальчиков). Верифицированы непосредственно в биопсийном материале с дапомогою ПЦР НР проанализированы на наличие генотипов cagA, vacA. VacA-мозаичность определяли как генотипы s1/s2 и m1/m2. Генотип vacAs1 НР выявлено у 28 (73,6%) биоптатах, у остальных - vacAs2 НР. По генотипу cagA НР большинство (78,9%) биоптатов характеризовались как cagA-позитивные. В биоптатах лиц, больных язвой ДПК, преобладал генотип vacAs1 НР (60%), с одинаковой частотой выявлялись генотипы vacAs2, vacAs1/s2, vacAm1, vacAm2, vacAm1/m2. Генотип cagA верифицирован в 80%, больных язвой ДПК. Однако вероятные ассоциации, которые были бы характерными для конкретной нозологии, не обнаружены. Определение одновременного наличия генотипов НР vacAs2, vacAs1/s2, vacAm1, vacAm2, vacAm1/m2 показало, что чаще всего регистрируются следующие корреляции: генотип 1 (vacAs2, vacAm1, cagA-положительный, χ2=4,132, Р<0,05; vacAs1, vacAs1 / s2, cagA-положительный, χ2=4,792, Р<0,05; vacAs1, vacAm2, cagA-отрицательный, χ2=4,445, Р <0,05). Установлено, что высокие индивидуальные показатели уровня интерлейкинов достоверно чаще наблюдались у детей с НР-ассоциированной язвенной болезнью независимо от характера воспалительного процесса (первая группа -χ2=11,52, р<0,001, вторая группа -χ2=9,21, р<0,01, третья группа -χ2=7,84, р<0,01).

Выявлено, что содержание интерлейкинов в крови детей с язвенной болезнью зависит от генетической гетерогенности штаммов НР. Так, более высокие показатели уровня интерлейкинов достоверно чаще отмечали у детей с цитотоксическими штаммы НР (первая группа -χ2=15,96, р<0,001, вторая группа -χ2=13,29, р<0,001, третья группа -χ2=9,72, р<0,01,

Вывод. В проведенном исследовании установлено, что в большинстве биоптатов слизистой оболочки желудка детей, больных язвенной болезнью, оказывается генотип vacAs1 НР. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей сопровождается повышением уровня интерелейкина в периферической крови. Показатели интерлейкинового профиля могут служить прогностическими критериями характера течения заболевания.


1. Кононов А.В. Генетическая регуляция и фенотип воспаления при Helicobacter pylori-инфекции // Арх. пат. – 2009. – Том 71, № 5. – С. 57-63.

2. Маев И.В., Оганесян Т.С., Кучерявый Ю.А.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: диагностика и лечение // Consilium Medicum. – 2010. – Том 12, № 8.

3. Сорокман Т.В. и др. Современные взгляды на этиопатогенез язвенной болезни у детей // Здоровье ребенка. – 2009. – № 2 (17). – С. 85-88.

4. Штыгашева О.В. и др. Роль иммунорегуляторных цитокинов в патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни, поиск предикторов заболеваний // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – № 1. – С. 88-90.

5. Lopes A.I. et al. Cytokine expression in pediatric H.Рylori infection // Clin. Diagn. Lab. Immunol. –2005. –Vol.12. – P. 994-1002.

ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ С ПОГРАНИЧНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ПЕЧЕНОЧНЫХ ВЕН

В.В. Суменко, С.Е. Лебедькова, О.Е. Челпаченко, Н.Н. Каган

Оренбургская ГМА, РоссияОренбургская ОДКБ, Россия

В настоящее время известен ряд заболеваний, сопровождающихся патологическим расширением печеночных вен (ПВ) у детей. Однако нередко при проведении УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости отмечается идиопатическое пограничное расширение ПВ у практически здоровых детей, клиническая интерпритация которых во врачебной практике затруднена. Важное клиническое значение имеет характерный для лиц с диспластическим статусом сосудистый синдром, проявляющийся поражением артерий эластического типа, вен, телеангиоэктазиями, эндотелиальной дисфункцией. Одним из важных, но малоизученных клинико-эхокардиографических симптомов сосудистого синдрома является расширение печеночных вен.

Цель работы: определить клинико - эхографические особенности состояния сердечно-сосудистой системы у детей с пограничным расширением печёночных вен.

Материалы и методы. Проведено популяционное клинико-эпидемиологическое исследование методом 10%-ной репрезентативной выборки 970 детей в возрасте 11-16 лет. Исследуемую группу (1) составили 95 детей с расширением ПВ. В контрольную группу (2) вошли 60 детей без расширения печёночных вен. Внешние фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии (СТД) и вегетативный статус определялись по общепринятым клиническим критериям. Всем детям проведено УЗИ сердца, печени, ЭКГ. Размеры печёночных вен измеряли на расстоянии 1-2 сантиметра от впадения их в нижнюю полу вену. Статистическая обработка материала включала общепринятые методы вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера.

Результаты и обсуждение . При популяционном исследовании детей 11-16 лет было установлено, что диаметр печёночных вен в среднем составил 5,5+0,6 мм (стандартное отклонение 1,5). По показателям 95% доверительного интервала диаметр печёночных вен у здоровых детей находился в пределах от 4,6 до 6,95 мм. У детей печёночные вены считались погранично расширенными, если их диаметр находился в диапазоне от 7,5 мм. установленной нами верхней границы нормы, до 10 мм – по данным В.В. Митькова (2002). Пограничное расширение ПВ было выявлено у 95 детей, что составило 9,8%, при этом, в сочетании с расширением нижней полой вены до 20-22 мм – у 20 детей (2,1%). У 80 детей исследуемой группы (84,2%) отмечались внешние признаки СТД. У детей с расширением ПВ достоверно чаще выявлялись: гипермобильность суставов (ГМС) -55,8+5,1% (в контрольной группе –



33,3+6,1%; p<0,01), деформации грудной клетки – 12,6+3,4% (в контрольной группе – 4,2+2,6%; p<0,05), сколиозы различной степени выраженности – 25,3+4,5% (в контрольной группе – 11,7+4,1%; p<0,05), расширение подкожной венозной сети туловища, верхних и нижних конечностей – 27,4+4,6% (в контрольной группе – 9,2+3,7%; p<0,05), «крыловидные» лопатки – 15,8+3,7% (в контрольной группе – 11,7+4,1%; p<0,05). При ЭхоКС у детей с расширением печёночных вен достоверно чаще выявлялись такие дисплазии сердца как пролапс трикуспидального клапана 1-2 степени с регургитацией (на + и ++) у 49 детей (51+5,1%) т.е. в 5 раз чаще, чем в контрольной группе (9,2+3,7%,) p<0,001 и удлинение Евстахиевой заслонки нижней полой вены, которое обнаружено у 47 детей исследуемой группы – 49,5+5,1%, (в контроле – 18,3+5%; р<0,001), а также отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости идиопатического расширения лёгочной артерии (ЛА) – у 11 детей, (11,6+3,3%, в контрольной группе – 5,8+3%; p>0,05).

При углубленном клиническом исследовании детей с пограничным расширением печеночных вен синдром вегетативной дистонии по ваготоническому типу с недостаточным обеспечением выявлен у 93,2+2,6% детей (в контрольной группе 15+4,6%; p<0,001).

По данным ЭКГ у детей исследуемой группы достоверно чаще регистрировались брадикардия – 44+5,1% (в контрольной группе – 18+2,4%; p<0,001), брадиаритмия – 43+5% (в контрольной группе 15+2,1%; p<0,001), синоатриальная блокада 2:1 - 20+2,3% (в контрольной группе 5+1,1%; p<0,01). У детей с брадикардией и брадиаритмией расширение печёночных вен, вероятно, связано с увеличением фазы диастолы сердца, а также структурными изменениями соединительной ткани, характерными для СТДС. Деформация грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы приводят к уменьшению грудной полости, повышению внутригрудного давления, нарушают приток и отток крови, способствуют возникновению аритмий сердца. В то же время, повышение внутригрудного давления приводит к снижению эффекта присасывающего действия сердца.

Выводы. Для детей с наличием расширенных печеночных вен наиболее характерны: внешние фенотипические признаки СТД, среди которых достоверно чаще встречаются: сколиозы различной степени выраженности, деформации грудной клетки, расширение подкожной венозной сети туловища, верхних и нижних конечностей; соединительно-тканные дисплазии сердца в виде пролапса трикуспидального клапана с регургитацией, удлинение Евстахиевой заслонки нижней полой вены; синдром вегетативной дистонии по ваготоническому типу с недостаточным обеспечением, с регистрирующейся на ЭКГ умеренной или выраженной брадикардией или брадиаритмией.

ТЕРАПИЯ

CИНДРОМ АЛЬПОРТА (клинический случай)Н.А. Адылова, Ф.С. Таджиев, Ш.А. Буранова, Н.М. Джаббарова

Самаркандский ГМИ, Узбекистан

Е-mail авторов: [email protected], [email protected]

Синдром Альпорта – наследственное заболевание, встречается довольно редко – 1 случай на 5000 человек, чаще у лиц мужского пола. По сути своей представляет наследственный нефрит, сочетающийся с невритом слухового нерва и в некоторых случаях с патологией глаз. В основе заболевания лежит наследственная патология коллагена базальных мембран почек и других органов (слуха, зрения).

В отделение терапии Самаркандского многопрофильного областного медицинского центра поступил подросток 15лет с жалобами на носовые кровотечения, снижение слуха и зрения, слабость, частое мочеиспускание, неприятные ощущения в области поясницы, отечность лица, тошноту, снижение аппетита. Из анамнеза: отмечает заболевание почек с детства. Неоднократно лечился по поводу пиелонефрита в детской больнице, однако лечение было малоэффективным. Периодически отмечались частые носовые кровотечения.

Состояние при поступлении средней тяжести. Пониженного питания, выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, отечность лица и вокруг глаз. Отеков на нижних конечностях нет. Кожа сухая, шелушится, следы расчесов на спине и конечностях. Сердце – границы не изменены, тоны приглушены, умеренная тахикардия, артериальное давление 100/70 мм рт ст. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Язык густо обложен желтоватым налетом, сухой. Живот умеренно вздут, болезненность в области эпигастрия. Печень +4 см, чувствительная при пальпации. Анализ крови: Нв – 46 г/л, тромбоцитов – 148х109/л, СОЭ – 35 мм/час, креатинин – 850 ммоль/л, мочевина – 37 ммоль/л, остаточный азот – 84 ммоль/л. Анализ мочи: уд. вес – 1012, белок – 0,264%, эритроциты – 8-10 в п/з, лейкоциты – 5-8 в п/з, цилиндры – 1-2 в п/з. Проба Зимницкого: признаки олигоурии и гипоизостенурии. ЭКГ – диффузные изменения в миокарде, снижение вольтажа ЭКГ, умеренная тахикардия.

Обсуждение . Обращает на себя внимание, что клинически имеет место сочетание признаков патологии почек (признаков гломерулонефрита), скудных изменений в моче, наличие заболевания почек с детства, физическое недоразвитие, выраженной анемии, признаков нарастающей ХПН в сочетании с тугоухостью, снижением зрения (наличие двустороннего переднего лентиконуса), тромбоцитопатии с частыми носовыми кровотечениями. Для исключения предполагаемого нами синдрома Альпорта была сделана пункционная биопсия почек. При световой микроскопии обнаружены явления гломерулосклероза, атрофии канальцев и пенистые клетки, характерные для этой





патологии. Имея ввиду, что данная редкая патология не поддается консервативному лечению, больной был переведен в отделение искусственной почки для гемодиализа.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН ПО ДАННЫМ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В 2009-2011 ГГ.Г.Г. Байбурина, Г.Х. Мустафина, П.С. Гусева, В.П. Павлов

Медицинский ИАЦ МЗ РБ, г. Уфа, Россия


Сахарный диабет (СД) – социальное заболевание, распространенность которого стремительно растет и приводит к ухудшению качества жизни больных.

Цель исследования: изучить основные показатели качества жизни больных СД в республике Башкортостан (РБ) в 2009-2011 г.г.

Материалы и методы: проанализированы данные государственного регистра СД (ГРСД) в РБ за 2009−2011 г.г. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows V. 6.0.

Результаты: по данным ГРСД на 01.01.2012 г. в Республике Башкортостан на учете состоит 79828 больных сахарным диабетом (СД), в том числе пациентов СД 1 типа – 5249, детей и подростков с СД – 609. В поликлиниках г. Уфа наблюдается 22777 пациентов с СД, в том числе больных СД 1 типа – 1587. Распространенность СД в РБ растет за счет СД 2 типа. В 2009 г. распространенность СД в РБ на 100000 населения составила 1842,1, а в 2011 г. – 1960,4, т.е. прирост за 3 года составил 6,4 %, в том числе, а СД 2 типа – 1713,6 и 1831,5 (+6,9%), соответственно. Распространенность СД 1 типа не изменилась – 128,5 и 128,9, соответственно.

Анализ эпидемиологической ситуации в столице РБ – г. Уфа, показал, что распространенность СД в 2011 году выросла по сравнению с 2009 г. на 5,3%. Причем, в 2010 году прирост общей заболеваемости СД составил по сравнению с 2009 г. 15,2%. Распространенность СД в г. Уфа за 2009-11 г. также выросла за счет СД 2 типа и составила в динамике 5,5%.

При анализе общей заболеваемости СД в РБ в 2011 году в зависимости возраста выявлен пик в возрастных группах: 55-59 лет (7854,6 на 100 тыс. населения); 65-69 лет (7891,9); 75-79 лет (8083,4). Распространенность СД в динамике с 2009 по 2011 гг. в вышеперечисленных группах выросла на 5,6%, 6,5% и 8,1%, соответственно. При СД 2 типа наблюдается подобная тенденция: распространенность в возрастных группах 55-59 лет, 65-69 лет, 75-79 лет составила в 2011 году 7449,5; 8475,5 и 7815,2, соответственно.

Что касается СД 1 типа в различные возрастные периоды в 2011 г., то чаще болеют пациенты в возрасте 25-29 лет (180,3 на 100000 населения), 35-39

лет (191,2), 60-64 года (199,1), роста общей заболеваемости СД 1 типа в зависимости от возраста в динамике не отмечается.

В г. Уфа в 2011 г. отмечается иная ситуация: СД 1 типа чаще болеют пациенты в возрасте 35-39 лет (247,1 на 100000 населения), 50-54 лет (323,4), 55-59 лет (459,5). Динамического роста распространенности СД 1 типа в зависимости от возраста за 2009-11 гг. не наблюдается. В 2011 г. СД 2 типа чаще страдали больные старшего возраста: 70-74 года (9502,5 на 100000 населения), 75-79 лет (14990,3), и старше 80 лет (13536,9).

Средняя продолжительность жизни (СПЖ) больных сахарным диабетом отражает многие медико-социальные аспекты. СПЖ больных СД за последние три года остается на одном уровне: 2009 г. –70,3 лет; 2010 г. – 72,2 года; 2011 г. – 71,5 год. При СД 1 типа в 2011 году СПЖ составила 53,0 года (в 2009 и 2010г.г – 52,5 года и 51,9 год, соответственно), а при СД типа – 72,5 года (в 2009 и 2010 г.г – 71,5 год и 73,3 года, соответственно). У женщин СПЖ при СД 2 типа выше, чем у мужчин, в среднем на 3 года.

Продолжительность жизни (ПЖ) больных СД от начала заболевания в 2011 году не изменилась за 3 года и составила 9,3 лет, в 2009 и 2010 г.г. – 8,6 лет и 9,6 лет, соответственно. В 2011 году ПЖ пациентов СД 1 типа от начала заболевания – 13,5 лет, а при СД 2 типа – 9,1 лет.

Выводы: общая заболеваемость СД в РБ растет за счет СД 2 типа, выявлен пик распространенности СД 2 типа в возрастных группах: 55-59 лет; 65-69 лет; 75-79 лет. СПЖ больных СД в 2009-2011г.г. не увеличилась.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЕЕ КАЧЕСТВА У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕЛ.Ю. Жигулева, Г.И. Пупышева

РНИИ гематологии и трансфузиологии, Россия Санкт-Петербургский ГУ, Россия


В настоящее время стандартам медицинской помощи уделяется большое внимание как органами государственной власти, в том числе органами управления здравоохранением, так и рядовыми врачами. Ныне действующие стандарты диагностики и лечения гемобластозов утверждены в 2006-2007г.г., новые стандарты готовятся к утверждению в 2013 году. В «Методических рекомендациях» Минздравсоцразвития РФ (№3604-ВС от 08.07.2006г.) предусмотрено применение стандартов медицинской помощи для контроля ее качества. С целью установления соответствия фактического объема специализированной медицинской помощи больным гемобластозами на амбулаторном этапе нормативным документам и реальным потребностям гематологической помощи в настоящем исследовании проведено сопоставление объема фактически




оказанной медицинской помощи с требованиями стандарта, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 14.11.2007 N 704 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с миелолейкозом и другими гемобластозами». Для достижения цели был исследован объем медицинской помощи больным гемобластозами: хроническим миелолейкозом, множественной миеломой, хроническим лимфолейкозом и неходжкинскими лимфомами в гематологических кабинетах Санкт-Петербурга в 2010-2012 г.г. Сопоставление клинической практики и стандарта выполнено по услугам, наименование которых в стандарте и по факту оказания медицинской помощи совпадало или было понятно, что речь идет об одной и той же услуге. Отдельно проанализированы наименования услуг, которые содержались в стандарте, но не были оказаны, или были фактически оказаны, но не содержались в стандарте.

Результаты исследования свидетельствовали о том, что при хроническом миелолейкозе требования стандарта по диагностическим исследованиям выполнены на 93,1%, при этом было дополнительно проведено 41,3% исследований, не входящих в стандартный перечень. По фармакотерапии требования стандарта выполнены на 33,3%, перечень лечебных мероприятий, проведенных дополнительно и не указанных в стандарте, составлял 11,1%. При множественной миеломе требования стандарта по диагностическим исследованиям выполнены на 91,1%, но было назначено дополнительно 18,0% исследований, не входящих в стандарт. По фармакотерапии требования стандарта выполнены наполовину (50,0%), перечень дополнительно проведенных лечебных мероприятий, не указанных в стандарте, составлял 33,3%. При хроническом лимфолейкозе и неходжкинских лимфомах требования стандарта по диагностическим исследованиям выполнены на 55,4%, перечень исследований проведенных, но не входящих в стандарт, составлял 4,9%. По фармакотерапии требования стандарта выполнены на 13,3%, перечень лечебных мероприятий, проведенных дополнительно и не указанных в стандарте, составлял 2,7%.

Несоответствие реальной клинической практики и стандарта при амбулаторном лечении гемобластозов объясняется несколькими причинами: со времени утверждения стандарта в клиническую практику внедрены новые критерии диагностики и ответа на терапию, новые эффективные лекарственные препараты (например, ингибиторы тирозинкиназ второго и третьего поколения, ингибиторы протеасом, иммуномодуляторы, моноклональные антитела и др.); некоторые диагностические исследования за этот период времени потеряли свою актуальность и имеют лишь дополнительное значение (например, исследование вязкости крови и др.), некоторые лекарственные препараты, рекомендованные стандартом, в настоящее время практически не применяются, т.к. по эффективности уступают новым и представляют лишь исторический интерес (например, бусульфан). Многие предусмотренные

стандартом исследования показаны только при развитии тяжелых инфекционных, микотических и других осложнений, требующих госпитализации. В то же время практически все, назначенные дополнительно к стандарту исследования и методы лечения, соответствуют современным клиническим рекомендациям по лечению этих заболеваний. Кроме того, многие назначения обусловлены наличием сопутствующей патологии (среднее число сопутствующих заболеваний у одного больного колебалось от 2,5 при множественной миеломе до 3,4 при неходжкинских лимфомах).

Выводы. Диагностика и лечение гемобластозов в реальной клинической практике отвечают требованиям клинических рекомендаций и проводятся в соответствии с наличием показаний у конкретных пациентов, но не в полной мере соответствуют медико-экономическому стандарту, требования которого по некоторым позициям излишне широки, а по другим – недостаточны. Поэтому для контроля качества медицинской помощи медико-экономический стандарт может применяться только совместно с экспертной оценкой. Кроме того, несовпадение стандарта и реальной клинической практики объясняется достаточно быстрым устареванием стандарта как инструмента контроля качества. Для контроля качества медицинской помощи целесообразно использовать клинические рекомендации в сочетании с экспертной оценкой.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕУ.З. Иргашева, Э.С. Тоиров



Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) относятся к числу наиболее широко применяемых в клинической практике лекарственных средств, основным показанием к их назначению является воспаление, боль, лихорадка, склонность к развитию тромбозов. По данным литературы даже кратковременный прием НПВП может приводить к развитию тяжелых осложнений, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Среди пациентов, поступающих в стационары по поводу кровотечений из верхних отделов ЖКТ, 36% принимали безрецептурные и только 14% - рецептурные формы НПВП. Поэтому, проблема изучения функционального состояния гастродуоденальной системы и разработка способов безопасного применения НПВП у больных ревматическими заболеваниями привлекает особое внимание.

Целью нашего исследования явилось изучение гастропротективного действия селективных и неселективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ - 2) у больных ревматоидным артритом (РА).

Было обследовано 50 больных РА (по критериям Американской ревматологической ассоциации 1997) в



возрасте 18-65 лет. В зависимости от метода лечения больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 26 больных, принимавшие противовоспалительные препараты ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – индометацин, вольтарен, ортофен; вторую группу – селективные ингибиторы ЦОГ-2 – мелбек, нимесил, целебрекс (24 больных).

Результаты лечения были оценены спустя 1,5-2 месяца после начала лечения. В ходе лечения у больных обеих групп наблюдалось уменьшение боли и продолжительности утренней скованности в суставах, снижение числа припухших суставов и увеличение объема их движений. Клинический эффект селективных ингибиторов ЦОГ-2, не уступал неселективным ингибиторам. Однако у 11 больных первой группы наблюдались побочные действия препаратов – боль и чувство тяжести в подложечной области, изжога, снижение аппетита, тошнота и метеоризм. Это составило 42,3%. А во второй группе лишь у 4 больных (16,6%) были выявлены жалобы гастропатического характера, что почти в 3 раза меньше чем в первой группе. Если в первой группе при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании у 38,4% больных были выявлены гастропатии (гастродуодениты, эрозии, язвы), то во второй группе поражения гастродуоденальной зоны были выявлены лишь у 12,5% больных.

Базисное лечение у больных с гастродуоденальными нарушениями проводилось одним из следующих препаратов: ранитидин, омез, ранисан, квамател, фамотидин (15 больных). Курс лечения составил 15-30 дней. Стихание симптомов гастропатий наблюдалось на 5-7 день лечения, на 10-15 день терапии больные больше не предъявляли жалоб, на 20-25 день наблюдалось улучшение физикальных данных. Повторное эндоскопическое и рентгенологическое исследование проводилось после 45-90 дней, что демонстрировало значительное улучшение признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, применение нестероидных противовоспалительных препаратов селективных ингибиторов ЦОГ-2 – мелбека, нимесила, целебрекса является более безопасным и обусловливает их широкое применение при РА. Исходя из безопасности, их можно рекомендовать в практике врачей смежных специальностей – невропатологов, акушеров-гинекологов, травматологов, хирургов, а также в геронтологии.

ФИБРОСКАН – НЕИНВАЗИВНАЯ МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИЛ.Б. Кижло, Т.В. Брум, Э.Н. Калинина, А.Н. Емельянова, Л.И. Брылева, Э.И. Сергеева, Д.А. Сахарова, В.А. Сулейманов

Читинская ГМА, РоссияККИБ, г. Чита, Россия

Хронические гепатиты стали серьезной угрозой для здоровья жителей России и других стран. Как

известно, они не только снижают качество жизни, за счет прогрессирующего нарастания фиброза печени, что в исходе заболевания приводит к циррозу. Летальность, обусловленная последствиями цирротической стадии, такими как декомпенсированная печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома, по-прежнему остается высокой, унося ежегодно около 1 млн человеческих жизней.

До 2003 года единственным способом оценки фиброза печени была биопсия. На основе гистологического обследования биоптата, взятого из печени с помощью специальной пункционной иглы под местной анестезией хирургическим путем, патологоанатом устанавливается гистологический индекс фиброза. При этом заключение патологоанатома основано на изучении очень небольшого участка печеночной ткани (из которого взяли биоптат) и не всегда соответствует реальному состоянию печени в целом. Кроме того, оценка степени фиброза (от 0 до 4 баллов (по METAVIR) соответствует стадии поражения печени: 0 – отсутствие фиброза, 4 – цирроз) субъективна и зависит от квалификации и опыта патологоанатома, а значит, точность и воспроизводимость обследования может вызывать сомнения. У биопсии есть и другие ограничения по применению: физический и психологический дискомфорт пациента, значительная болезненность.

Новая нетравмирующая методика – эластометрия для изучения фиброза печени с помощью аппарата FibroScan позволяет в течение 5-15 минут установить степень фиброза печени (по METAVIR) по эластичности печеночной ткани. Данный аппарат имеет чёткую направленность на гепатологию (диагностика, мониторинг, проведение исследований на различных стадиях фиброза, различной нозологии).

Эластичность (плотность) печени – это точный физический параметр, выраженный в килопаскалях (кРа). Исследуемый объем не менее чем в 100 раз превышает объем пробы ткани, получаемой посредством биопсии печени. В основе метода лежит определение изменения плотности печени путём эхографической регистрации, для измерения скорости распространения ультразвуковой волны, в зависимости от содержания в печени фиброзной ткани.

Степень эластичности, отражающую степень фиброза, определяется прибором без участия исследователя, что исключает субъективизм в оценке результата. Отсутствие побочных эффектов и осложнений, неинвазивность, простота и комфортность обследования для пациента, немедленный результат делает эту процедуру доступной.

На сегодняшний день в мире установлено более 1000 этих аппаратов в отделениях гастроэнтерологии и гепатологии. Ежегодно в мире он используется для диагностики 1,5 миллионов человек. В серийное производство поступил в 2003 году, в России прошел государственную регистрацию в конце 2006 года, в медицинской практике аппарат востребован и



применяется с 2007 года. За этот период установлено более 90 аппаратов, в лечебных учреждениях различных регионов России от Калининграда до Владивостока. Соответствие результатов, полученных при эластометрии, степени фиброза, установленной при гистологическом обследовании, было доказано при многоцентровом проспективном исследовании на тысячах пациентов.

В Забайкальском крае аппарат используется с 2008 года. За этот промежуток времени всего обследовано более 2000 пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами (прежде всего ХВГВ и ХВГС), а также невирусными хроническими воспалительными заболеваниями печени (жировой гепатоз, алкогольный и неалкогольный стеатогепатит). Диагностика ранней стадии фиброза соответствующей F0 и F1 по METAVIR была осуществлена у 36% и 25% соответственно, дала возможность, как можно раньше диагностировать заболевание и принять решение о целесообразности проведения противовирусной терапии. Эластометрия подтвердила стадию фиброза в 15% - F2, в 13% - F3, в 9% - F4.

Таким образом, на современном этапе эластометрия позволяет быстро, объективно и комфортно для пациента определить степень фиброза, оценить эффективность проводимой противовирусной терапии пациентам с хроническими вирусными гепатитами. Динамическое обследование таких больных на аппарате FibroScan позволяет вовремя принимать решения о начале противовирусной терапии, осуществлять контроль в процессе и после лечения.НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Л.В. Мельникова

Пензенский ИУВ, Россия

Артериальная гипертензия в настоящее время является одной из актуальных проблем кардиологии. Сердечно-сосудистые осложнений этого заболевания остаются главной причиной высокой частоты инвалидности и смертности, как в России, так и в других странах. В клинической практике чаще всего наблюдение за пациентом начинается с момента обнаружения у него осложнения артериальной гипертензии: кардиального либо церебрального. На этой стадии заболевания обратное течение процесса уже невозможно. Выявление пациентов с предрасположенностью к сердечно-сосудистым осложнениям на ранних стадиях и их своевременное лечение считается эталоном ведения пациентов с артериальной гипертензией. Разработаны и активно используются в клинической практике различные оценочные шкалы, такие как Фрамингемская, SCORE. Однако доказано, что классическими факторами риска

можно объяснить не более половины случаев развития сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим представляется важным поиск более ранних предикторов сердечно-сосудистых осложнений.

Материал и методы: Обследовано 103 пациента с эссенциальной гипертензией – 52 мужчины и 51 женщина в возрасте от 32 до 60 лет, средний возраст обследуемых 45,8±11,5 лет. Распределение на подгруппы производилось на основании принадлежности к одной из 4 степеней риска развития сердечно-сосудистых осложнений согласно европейской системе стратификации SCORE. Ультразвуковое исследование общих сонных артерий выполнялось на аппарате Vivid 7 Dimension. По авторской методике определялся индекс замедления пристеночного кровотока (ИЗПК) путем измерения скорости пристеночного кровотока в общих сонных артериях (Vст), скорости центрального кровотока (Vц) и расчета их соотношения.

Результаты: Определялось достоверное снижение пиковой систолической скорости центрального слоя внутрисосудистого потока у больных с очень высоким риском 81,7±21,7 см/с, р0,05 при сравнении первой, второй и третьей группами: 100,1±22,7; 96,7±19,6 и 104,0±24,7 см/с соответственно. Скорость пристеночного кровотока оказалась еще более чувствительным показателем, ее достоверное снижение до 73,7±12,2 см/с отмечалось уже у пациентов с высоким риском, а в группе очень высокого риска она была равна 63,2±13,8 см/с по сравнению с 90,9±21,8 см/с в первой группе. При анализе взаимосвязи индекса замедления пристеночного кровотока (ИЗПК), определяемого соотношением скоростей пристеночного и центрального потоков, и степени риска сердечно-сосудистых осложнений коэффициент корреляции r= –0,61, р=0,0001. Его значения в подгруппе с низким риском находились в пределах 0,91±0,07, у пациентов со средним риском – 0,86±0,07, с высоким – 0,80±0,07 и с очень высоким – 0,72±0,06 (р<0,05 при сравнении всех подгрупп между собой).

Вывод. Уменьшение индекса замедления пристеночного кровотока в общих сонных артериях сопровождается повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной гипертензией.

АКТИВНОСТЬ ФАКТОРА ФОН ВИЛЛЕБРАНДА В КРОВИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ КЕТОАЦИДОЗОМ В ДИНАМИКЕ

Н.В. Муха, А.В. Говорин, Е.Б. Перевалова, В.Б. Цырендоржиева

Читинская ГМА, Россия




Цель исследования: изучить активность фактора фон Виллебранда у пациентов сахарным диабетом 1 типа (СД-1), осложненным кетоацидозом в динамике.

Методы: Активность ФВ изучали у 59 пациентов с СД-1: первую группу составили 36 больных с декомпенсированным заболеванием, осложненным кетоацидозом; вторую – 23 пациента с СД-1 без кетоацидоза. Контрольная группа была представлена 12 здоровыми лицами. Диагноз СД-1 выставлялся на основании национальных рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета, базирующихся на терапевтических стандартах, принятых ВОЗ. Средний возраст больных составил 29,2±8,9 лет.

Результаты исследования: Установлено, что в 1-е сутки госпитализации у больных СД-1, осложненным кетоацидозом, активность ФВ, в среднем на 55% превышала таковую по сравнению со здоровыми лицами и в группе контроля. К 5-м суткам лечения отмечалось умеренное снижение исследуемого показателя (на 18%, в среднем, по сравнению с 1-ми сутками). При этом активность ФВ в данный период оставалась высокой по отношению к контролю (в среднем, на 27%). На 10-е же сутки госпитализации вновь выявлено увеличение изучаемого показатели до исходного уровня. Следует отметить, что достоверных различий в зависимости от длительности заболевания, а также наличия сосудистых осложнений, не установлено

Выводы. Таким образом, установлено, что у пациентов с

СД-1, осложненным кетоацидозом, за весь период наблюдения отмечалась повышенная активность ФВ в крови, наиболее выраженная в 1-е и 10-е сутки госпитализации. ЗНАЧЕНИЕ КОРРЕКЦИИ ПРОЦЕССОВ ПЕРОКСИДАЦИИ ЛИПИДОВ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМС.А. Сюрин

Северо-Западный НЦГОЗ, г. Кировск


В числе многочисленных лечебных воздействий, используемых на этапе реабилитации больных хроническим бронхитом (ХБ), применяются и препараты с антиоксидантным действием. Однако в настоящее время их эффективность остается дискутабельной и, согласно действующим формулярам, они не входят в «первую линию» рекомендованных средств.

Цель исследования: заключалась в изучении влияния коррекции процессов перекисного окисления липидов на отдаленные результаты реабилитации больных ХБ.

Материал и методы. Проведено обследование 216 больных ХБ (101 мужчина и 115 женщин) в фазе неполной ремиссии. В лечебный

комплекс 154 больных ХБ включалась антиоксидантная терапия (первая группа) в виде ингаляций эфирных масел в природных концентрациях и сочетания микроэлемента селена с токоферолом и аскорбиновой кислотой. В лечении 62 больных ХБ антиоксидантные воздействия не использовались (вторая группа).

Результаты исследования. Средний возраст обследованных составлял 43,8±1,1 лет, а длительность заболевания – 9,9±0,9 лет. В течение предыдущего года обострения отмечались у всех больных при средней их частоте 1,78±0,19 случаев в год. До начала лечения анализ состояния системы перекисное окисление липидов – антиоксидантная активность (ПОЛ-АОА) показал, что у больных ХБ в фазе неполной ремиссии сохраняется повышенная активность процессов пероксидации липидов преимущественно на стадии первичных продуктов ПОЛ (диеновые конъюгаты 2,520,06 Е оп/мл; диеновые кетоны 0,4740,015 Е оп/мл), не сопровождающаяся компенсаторной активацией факторов антиоксидантной защиты. По данным корреляционного анализа структура системы ПОЛ-АОА имела дезинтегрированный тип с нарушением физиологических взаимосвязей между процессами пероксидации липидов и их ингибирования. В факторном портрете системы ПОЛ-АОА преобладали показатели пероксидации липидов (диеновые конъюгаты и кетоны, малоновый диальдегид) при минимальном представительстве показателей антиоксидантной защиты (пероксидаза эритроцитов).

После проведенного лечения в первой группе больных ХБ выявлялось снижение уровня ПОЛ (снижение концентрации диеновых конъюгатов и кетонов до 2,110,12 и 0,3750,013 0,3750,013 Е оп/мл соответственно, p<0,05), рост активности антиоксидантного потенциала и восстановление структуры системы ПОЛ – АОА. Во второй группе существенных изменений системы ПОЛ – АОА не произошло.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в группе больных ХБ, у которых достигалось улучшение состояния системы ПОЛ-АОА, произошло увеличение продолжительности безрецидивного периода с 5,7±0,2 до 6,6±0,3 месяцев (p<0,05), уменьшение числа обострений заболевания - с 1,730,24 до 1,010,22 (p<0,05) и числа дней временной нетрудоспособности с 23,73,1 до 12,62,9 (P<0,02). Во второй группе также были положительные отдаленные результаты лечения, но менее значительные, чем в первой группе. Так, отмечалась тенденция к увеличению продолжительности безрецидивного периода (с 5,9±0,3 до 6,6±0,3 месяцев, p>0,1) и снижению частоты рецидивов (с 1,890,34 до 1,330,27, p>0,1), а также снижение числа дней нетрудоспособности с 21,93,3 до 13,12,6 (p<0,05).

Заключение . Полученные данные позволяют рассматривать состояние системы ПОЛ-АОА в качестве одного из важных критериев эффективности проведенных реабилитационных мероприятий и степени достигнутой ремиссии ХБ. Вероятно, сохранение повышенной активности пероксидации липидов препятствует достижению фазы полной



ремиссии заболевания и является фактором риска развития рецидивов ХБ.

СЛУЧАЙ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У МОЛОЛОГО ПАЦИЕНТАФ.С. Таджиев, Н.А. Адылова, Ш.А. Буранова, Н.М. Джаббарова


Е-mail авторов: [email protected], [email protected]

В последнее время имеют место случаи внезапной смерти у молодых людей при полном отсутствии заболеваний сердца и изменений коронарных сосудов. Приводим клинический случай. В отделение кардиологии поступил пациент в возрасте 28 лет с жалобами на периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, кратковременные приступы сердцебиения с потерей сознания. Данные жалобы отмечались с подросткового возраста. При обследовании никакой патологии сердца не было обнаружено. Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Высокого роста, астенического телосложения. Сердце: границы в норме, тоны умеренно приглушены, шумов в сердце не определяется. ЧСС 88 ударов в 1 мин, пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт ст. В легких патологии не обнаружено. Со стороны органов пищеварения также изменений не выявлено. Анализы крови без патологических изменений. На ЭКГ – синдром ранней реполяризации желудочков. Эхокардиограмма не выявила данных за органическое заболевание сердца. На вторые сутки пребывания пациента в стационаре, больной умер внезапно ночью. Аутопсия, проведенная не выявила никаких изменений ни со стороны сердца, ни стороны других органов. Причина смерти оставалась неясной. В последующем были тщательно проверены амбулаторная карта больного и все имеющиеся ЭКГ в динамике. Грамотно проведенный ретроспективный анализ специалистов по функциональной диагностике выявил у пациента синдром Бругада, который и мог стать причиной внезапной смерти, Для этого синдрома характерными изменениями ЭКГ являются: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, "седловидная" элевация сегмента ST и удлинение интервала PR. Из-за асинхронизма реполяризации кардиомиоцитов имеет место высокая аритмогенная готовность миокарда и внезапная смерть наступает из-за полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции. Необходимо ознакомление врачей с данным синдромом и знание его признаков специалистами по функциональной диагностике.

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТАН.В. Терскова, С.Г. Вахрушев

Красноярский ГМУ им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого


В настоящий период развития оториноларингологии, как науки, так и практики, специалисты отмечают тенденцию к росту заболеваемости детей разных возрастных групп. Анализ литературных данных с 1960 по 2012 годы позволяет сделать вывод, что рост заболеваемости обусловлен не только качественно новыми возможностями статистического учёта, но и усилением воздействия негативных влияний комплекса экзо- и эндогенных патогенных факторов, высоким уровнем стрессовых влияний и расширенным полифармакогностическим назначением многокомпонентных схем лечения. В частности, при хроническом аденоидите (ХА) в стадии ремиссии полифармакогностическое назначение многокомпонентных схем лечения предусматривает, в первую очередь, пролонгированное и повторное использование агрессивных схем по отношению к самому больному, что ведёт не к коррекции иммунных нарушений, а к усугублению дизрегуляции иммунной системы. С учётом побочных действий и нежелательных явлений назначаемых лекарственных средств оториноларинголог сталкивается с необходимостью дополнительных курсов иммунокоррекции при лечении ХА.

С этой точки зрения актуальным является оптимизация традиционных методов лечения ХА, где на первом месте должна фигурировать безопасность, консолидированная с эффективностью согласно требованиям международного стандарта GMP (Good Manufacturing Practice – надлежащая производственная практика, англ.).

Вместе с тем следует акцентировать факт, что типовой процесс воспаления, в том числе и при ХА, на мембранно-клеточном уровне характеризуется нарушением функционирования метаболических систем. В условиях вентиляционной и тканевой гипоксии развивается энергетический дефицит, в результате чего снижается активность клеток, включая лимфоциты, обеспечивающих гуморальный, клеточный иммунитет, а также регуляцию деятельности клеток других типов. Отсюда вытекают свойственные также всем патологическим процессам вторичные сдвиги, сопровождающиеся вторичными изменениями продукции иммуноглобулинов, цитокинов, гормонов и других биологически активных веществ, замыкая порочный круг патогенетических механизмов и требующих соответствующей дополнительной коррекции.

Адъювантное (adjuvant – вспомогательный, англ.) применение метаболической терапии является стандартом лечения во многих областях медицины. Особое место при хронических воспалительных заболеваниях принадлежит перорально применяемому системному метаболическому средству левокарнитину или L-карнитину, обладающему широким спектром неспецифических воздействий и удовлетворяющим основным терапевтическим принципам.





L-карнитин выполняет важные метаболические функции: энергетическую – обеспечение образования аденозинтрифосфорной кислоты. Вторая функция L-карнитина состоит в модуляции внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий. Третья функция L-карнитина – дезинтоксикационная за счёт связывания избытка уксусной и других высокореакционных цитотоксических органических кислот, образующихся при окислительном липолизе. Четвёртая функция L-карнитина – участие в процессе гликолиза, обмена кетоновых тел и холина.

Дефицит L-карнитина можно определить, как дефицит внутриклеточного содержания карнитина, при котором концентрация карнитина в плазме – менее 20 ммоль/л. Кроме того, возможна непрямая диагностика энергетических нарушений при ХА как цитохимическое определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови биолюминесцентным методом (Савченко А.А., 1989).

Результаты собственного исследования показали, что в лимфоцитах крови детей с ХА статистически достоверно снижена активность НАД- и НАДН-зависимой реакции лактатдегидрогеназы (ЛДГ и НАДН-ЛДГ), НАД- и НАДН-зависимой реакции малатдегидрогеназы (МДГ и НАДН-МДГ). При этом было отмечено повышение уровня активности НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФН-ГДГ) (p<0,05). Остальные параметры внутриклеточного метаболизма лимфоцитов у детей с ХА статистически не отличались от показателей группы контроля (p>0,05).

Выявленные особенности метаболических показателей активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов больных детей, страдающих ХА, свидетельствовали о низком уровне анаэробного и аэробного дыхания и снижении субстратного взаимодействия цикла трикарбоновых кислот с реакциями аминокислотного обмена.

В амбулаторной практике оториноларинголога наличие энергодефицита при ХА у детей следует рассматривать при:

1) частых обострениях ХА с затяжным течением и резистентности к терапии;

2) акцентировании на симптомах эндогенной интоксикации;

3) наличии сочетанных заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем.

При верификации доказанного снижения активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов больных детей, страдающих ХА, с заместительной целью следует рекомендовать применение лекарственного средства левокарнитина.

Собственное клиническое исследование 168 детей с ХА позволило нам достичь пролонгированного с высокой эффективностью результата комплексного лечения с применением левокарнитина. Переносимость средства была хорошей.

Можно предположить, что при ХА у детей использование левокарнитина с целью коррекции энергодефицитных состояний предопределяет прогноз тяжести течения ХА и перспективно в отношении воздействия на новую фармакологическую мишень.

На фоне усовершенствованной технологии адъювантного системного воздействия заместительной энерготропной терапии наблюдается совокупность эффектов, которые ранее не были известны и защищены документами Роспатента.

ХИРУРГИЯ. ОНКОЛОГИЯ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕВОГО ПЕРИТОНИТАС.А. Аллазова, У.М. Мансуров, А.Ф. Турсунов

Самаркандский ГМИ, УзбекистанСамаркандский Филиал РНЦЭМП, Узбекистан


Под нашим наблюдением были 38 больных с мочевым перитонитом (24 женщин и 14 мужчин). Возраст больных колебался от 14 до 76 лет. У 9 женщин повреждение мочеточников на уровне нижней трети произошли во время гинекологических операций, у 4 при акушерских вмешательствах. У 1 больного повреждение мочевого пузыря произошло во время хирургической операции по поводу опухоли кишечника, а у 4 женщин при гинекологических и у 3 – во время акушерских операций. Закрытие внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря у 9 больных отмечалось вследствие тупой травмы.

Внутрибрюшинные повреждения мочеточников обычно являются ятрогенными и чаще всего происходили при экстирпации матки (n=3), надвлагалищной ампутации матки (n=4), удалении матки больших размеров (n=2) и кесаревом сечении (n=2). У 3 больных имелось сочетание перевязки мочеточника на одной стороне, и внутрибрюшинное повреждение – на другой. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря обычно происходят вследствие закрытой травмы при переполненном мочевом пузыре. Они зачастую (у 5 больных из 9) сопровождаются переломами тазовых костей. Повреждения мочеточника или мочевого пузыря было установлено в первые часы после повреждения у 18 больных и через 24-48 часов у остальных 12 пациентов. В клинической картине у больных, безусловно, доминировали явления перитонита.

Лечение у наших больных было в основном оперативным (n=26) и состояло из лапаротомии, ушивания и восстановления целостности органов мочевых путей с дренированием их, а также брюшной полости. В последнее время с успехом начали применять озонотерапию во время операции и в послеоперационном периоде. В трех случаях с внутрибрюшинным пристеночным повреждением мочеточника во время акушерско-гинекологической операции и ограниченным перитонитом (моча из брюшной полости выделялась через дренажную трубку), лечили консервативно путём катетеризации повреждённого мочеточника выше травмированной части и добавились выздоровления больных.

Таким образом, своевременная диагностика и активное дифференцированное хирургическое, а




также инструментально-консервативное вмешательство определяет благоприятный исход внутрибрюшинных повреждений верхних и нижних мочевых путей.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ «МЕЖРАЙОННОЙ ПЕРЕДВИЖНОЙ УРОЛОГИЧЕСКОЙ БРИГАДЫ (МРПУБ)» В САМАРКАНДЕС.А. Аллазов, У.М. Мансуров

Самаркандский ГМИ, УзбекистанСамаркандский Филиал РНЦЭМП, Узбекистан


В связи с экономическими и финансовыми затруднениями поступление больных из районов в городские центральные лечебные учреждения затруднено и в последние годы из-за нехватки или же отсутствия в периферии высококвалифицированных специалистов урологов нам зачастую приходилось оперировать больных в плановом порядке на местах (в урологических и хирургических отделениях районных больниц).

Для обеспечения такого рода урологической помощи нами предложено создание специальной межрайонной передвижной урологической бригады (МРПУБ). Такую бригаду можно создать на бюджетной основе, в хоздоговорной форме, в виде частной практики или просто благотворительным образом.

За 1999-2010 гг. по линии межрайонной передвижной урологической бригады типичные урологические операции на местах произведены у 947 больных. В различных районах были выполнены операции на почках у 253 больных, на мочеточниках – у 37, на мочевом пузыре – у 100, на уретре – у 37, на предстательной железе – у 275, на наружных половых органах – у 239. Симультанные операции – у 6 человек.

Наблюдавшееся единичные осложнения в послеоперационном периоде были устранены врачами самих районных больниц или же с нашим участием. Наблюдались следующие осложнения: кровотечение из ложа аденомы – у 2 больных, урогематома околопочечной клетчатки после нефролитотомии – у 1 пациента. Летальный исход наблюдался у 1 больного после аденомэктомии в связи с тромбоэмболией легочных артерий.

В нашем представлении предложенная и осуществленная нами форма урологической помощи и есть максимальное приближение специализированной медицинской помощи к больному человеку, к населению, что является как бы ответом призыву Президента Республики Узбекистан И.А. Каримова: «Люди в поиске современной технологии необязательно должны пойти в город Ташкент, самая современная технология должна приближаться к ним».

ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ

КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА

Н.В. Балицкая

ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, г. Москва, Россия

Московский ГМСУ


По статистическим данным в последнее десятилетие отмечается значительный рост травматизма, как во всем мире, так и в нашей стране [1, 4]. Количество переломов таза в последние полвека возросло с 0,5% до 20% и составляют от 7% до 10% всех травматологических больных [2, 3]. Переломы и разрывы тазового кольца, часто в сочетании с повреждениями других отделов костно-суставной системы и внутренних органов, относят к наиболее тяжелым травмам [5].

Цель исследования: оценить значение мультиспиральной компьютерной томографии при тяжелых повреждениях тазового кольца.

Материал и методы: обследовано 120 пациентов с множественными и сочетанными травмами тазовых костей и органов. С переломами таза типа В и С – 66 (55%) пациентов, дополнительно после остеосинтеза – 34 (28,3%) человек, застарелые переломы составили 54 (45%) случая.

Всем пациентам вне зависимости от тяжести состояния выполнялась стандартная рентгенография, в том числе и в специальных укладках. Так же всем пострадавшим проводилось УЗИ, Мультиспиральная компьютерная томография с 3D – реконструкцией в 100% случаях, КТ-ангиография брюшной полости и малого таза 21,7% больным при подозрении на повреждение сосудов и органов, КТ- уретро-цистография в 4 случаях при разрыве мембранозной части уретры перед выполнением реконструктивных операций.

Результаты и обсуждения. Установлено, что при наличии множественной и сочетанной травме таза методом выбора является МСКТ, дополненная МСКТ-ангиографией. Проведение стандартной рентгенографии и УЗИ при тяжелой травме на первом этапе представляется нецелесообразным, поскольку они даже при сочетанном их применении не дают целостного представления о характере и объеме повреждений. В дальнейшем эти методики могут использоваться только для динамического контроля с целью снижения дозы лучевой нагрузки на пострадавшего. При МСКТ с выполнением уретро-цистографии в 2-х случаях был выявлен полный разрыв уретры смещенными фрагментами восходящих ветвей седалищных костей. Повреждение мочевого пузырь, отломками нисходящих ветвей лобковыми костей диагностировано у одного больного. Имела место задержка мочеиспускания при сдавлении отломками переднего полукольца шейки мочевого пузыря у одного пациента. Гнойно-




септическое осложнение при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря в виде флегмоны таза с распространением на промежность, и правое бедро диагностировано в 2 случаях, нагноившаяся внутритазовая гематома выявлена у 3-х пострадавших. КТ-ангиография позволила обнаружить источник кровотечения в 9 случаях.

Выводы. Комплексное использование лучевых методов диагностики позволило оценить объем повреждений при тяжелых травмах таза, в том числе при застарелых переломах тазового кольца. Однако доминирующее значение в постановке диагноза имеет мультиспиральная компьютерная томография с МПР и 3D –реконструкциями, которая позволяет достоверно уставить диагноз, с высокой точностью планировать объем предстоящего оперативного вмешательства, в ранние сроки выявить осложнения, корректировать проводимое лечение и уменьшить риск повторных осложнений.


1. Агаджанян В. В., Милюков А. Ю. Оценка результатов лечения больных, перенёсших травму таза // Вест, травм, и ортопед. – 2002. – № 3. – С. 67-70.

2. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Повреждения таза и переломы вертлужной впадины / Пособие для врачей травматологов и хир. – Киев, 2007. – 2 с.

3. Ганин В. Н., Бечик Л. Трудности диагностики повреждений таза и тазовых органов // Мат. научн. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения». – СПб., 1995. – С. 64.

4. Teichmann J., Stephan E., Lange U. et al. Osteopenia in HIV-in-fected women prior to highly active antiretroviral therapy // J. Infect. – 2003. – Vol. 46, № 4. – P. 221-227.

5. Wedegartner U., Gatzka C. et al. MSCT in the detection and classifi-cation of pelvic and acetabular fractures. – Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr: Neuen Bildgeb Verfahr, German, 2003. – P. 10-11.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ИШЕМИИ/РЕПЕРФУЗИИА.В. Ватазин, Д.В. Артёмов, А.Б. Зулькарнаев, Р.О. Кантария, А.А. Синютин

Московский ОНИИ им. М.Ф. Владимирского, Россия


Трансплантация почки на сегодняшний момент является наиболее оптимальным способом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Долгосрочная функциональная состоятельность трансплантированной почки во многом определяется как факторами, воздействующими на почку на самых ранних этапах ее функционирования в организме реципиента, так и повреждениями ее на этапе кондиционирования донора и транспортировки. Эти факторы можно объединить термином синдром ишемии/реперфузии (ИРП). Основной причиной потери трансплантатов в раннем послеоперационном периоде является острое отторжение почечного трансплантата, степень выраженности которой частично опосредуется тяжестью перенесенной ишемической и реперфузионной травмы. ИРП представляет собой патологический процесс, обусловленный

проникновением в сосудистое русло реципиента продуктов ишемизации трансплантата при его заготовке и консервации, а также последующей неизбежной реперфузионной травмой. Основную роль в патогенезе ИРП, по нашему мнению являются циркулирующие факторы – цитокины.

В связи с этим, актуальной задачей остается совершенствование методик коррекции возникающих при этом нарушений. Весьма перспективной представляется нам работа по изучению возможности влияния на механизм патофизиологии синдрома ишемии/репефузии путем снижения концентрации активных медиаторов цитокинов. К таким технологиям относится селективная сорбцию циркулирующих цитокинов.

Цель исследования: изучить влияние селективной сорбции цитокинов на концентрацию их в крови у реципиентов почечного аллотрансплантата (ПАТ) в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы: исследование проведено у 31 реципиента ПАТ. Среднее время холодовой ишемии составило 17±6,1 часа. Были сформированы две группы: у больных первой группы проводились сеансы сорбции цитокинов, у группы 2 – нет. Исследовали концентрацию цитокинов в крови до, непосредственно после пуска в кровоток почки, через 6 часов, 12 часов и через 24 часа после процедуры. Для определения цитокинов применяли наборы реактивов для иммуноферментного анализа производства ООО «ЦИТОКИН», СПб. Плазмофильтрацию с сорбцией цитокинов проводили на аппарате Lynda (Bellco) c плазмофильтрам и сорбентом «Mediasorb-Selecta». Проведено по 2 процедуры, длительностью 7-10 часов с интервалом в сутки.

Статистический анализ данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6". Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стъюдента Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

Результаты: Установлено, что после проведения селективной сорбции цитокинов у пациентов с трансплантацией почки в раннем послеоперационном периоде уровень цитокинов в крови снижался в отличие от группы сравнения, где трансплантация почки сопровождалась массивным выделением цитокинов в циркуляторное русло с медленным снижением их концентрации к первым суткам. В основной группе отмечена меньшая частота отсроченной функции трансплантата, меньшая частота эпизодов острого отторжения в раннем послеоперационном периоде.

Выводы: при ИРП наблюдается выраженная гиперцитокинемия. Селективная сорбция позволяет эффективно снизить концентрацию циркулирующих цитокинов. Очевидно, сорбция цитокинов обладает наибольшим клиническим эффектом при наиболее раннем применении.

СЕЛЕКТИВНАЯ СОРБЦИЯ ЦИТОКИНОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ



ПОЧКИ УМЕНЬШАЕТ ТЯЖЕСТЬ РЕПЕРФУЗИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТАА.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев, И.А. Василенко, Д.В. Артемов, Р.О. Кантария

Московский ОНИИ им. М.Ф.Владимирского, Россия


Клеточные механизмы играют огромную роль в ишемическом повреждении почки, причем некоторые из них активируются еще на этапе кондиционирования донора, другие включаются во время тепловой ишемии, еще больше усугубляя ишемическое повреждение. Таким образом, ишемическое повреждение донорской почки – комплексный, каскадный, многостадийный процесс. Но в патогенезе ишемического / реперфузионного повреждения (ИРП) большое значение имеют не только повреждение клеток и их прямые межклеточные взаимодействия, но и циркулирующие факторы, поскольку после включения в кровоток трансплантированной почки происходит поступление в сосудистое русло реципиента большого количества продуктов ишемического и реперфузионного повреждения. Этот факт имеет большое значение как для метаболизма и гомеостаза почечного аллотрансплантата ПАТ, так и для реципиента и непосредственным образом сказывается на течении послеоперационного периода.

Реакции, происходящие в ПАТ, подвергнутому реперфузии, опосредуются различными видами медиаторов. Из них основными регуляторами воспаления, экспрессии молекул адгезии и активации лейкоцитов являются цитокины. Цитокины – пептиды с небольшим молекулярным весом являются регуляторными белками. Ишемия почки приводит к активации транскрипционных факторов – NF-κβ, белка теплового шока, гипоксия-индуцируемого фактора и др. Транскрипционный ответ на острую ишемию приводит к выделению провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα, γ-интерферона. Цитокины играют важную роль как в местных, таких и системных процессах у донора и реципиента. Известно, что селективное блокирование или удаление цитокинов способно ослабить тяжесть ИРП.

Нами установлено, что ИРП сопровождается массивным выделением цитокинов в циркуляторное русло, пик которой приходится на 4-6 часов после возобновления кровотока в трансплантированной почке.

После проведения селективной сорбции цитокинов после трансплантации почки уровень цитокинов в крови снижался в отличие от группы сравнения, где трансплантация почки сопровождалась массивным выделением цитокинов в циркуляторное русло с медленным снижением их концентрации к первым суткам. В основной группе отмечена меньшая частота отсроченной функции трансплантата, меньшая частота эпизодов острого отторжения в раннем послеоперационном периоде

Таким образом, при ИРП наблюдается выраженная генерализованная гиперцитокинемия.

Данный аспект, по нашему мнению, имеет важное значение, поскольку может определить новые механизмы воздействия на патогенез ИРП и улучшить результаты трансплантации почки. Однако результаты применения сорбции цитокинов в раннем послеоперацинном периоде требуют дальнейшего изучения.

СЕЛЕКТИВНАЯ СОРБЦИЯ ЦИТОКИНОВ И ЭНДОТОКСИНА – ЭФФЕКТИВНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев, М. Крстич

Московский ОНИИ им. М.Ф.Владимирского, Россия


Среди осложнений трансплантации почки особое место занимают инфекционные, гнойно-септические осложнения. Эффективное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений приобретает огромное значение на фоне комплексной иммуносупресии и повышения активности условно-патогенных микроорганизмов облигатной микрофлоры.

Усиленная антибактериальная терапия зачастую не дает желаемого эффекта вследствие наличия у реципиентов ПАТ резистентной микрофлоры в виду большого количества проведенных курсов антибиотиков в прошлом. Данный факт усугубляется присоединением резистентных высокопатогенных внутрибольничных штаммов микроорганизмов.

Несмотря на успехи мировой медицинской науки, до сих пор не существует метода, который позволил бы коренным образом изменить показатели выживаемости при сепсисе. В результате исследований последних десятилетий стало очевидно, что необходимо воздействовать на разные звенья патогенеза. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации позволяют устранять из организма медиаторы воспаления, токсические субстанции, продукты тканевого метаболизма, предотвращая прогрессирование сепсиса и формирование полиорганной недостаточности. Однако недостатками указанных методов экстракорпоральной детоксикации является то, что они являются недостаточно селективными: вместе с воспалительными медиаторами, удаляются и противовоспалительные, с вредными субстанциями удаляются и полезные – витамины, гормоны, лекарственные препараты. Высокоселективная сорбция должна оказывать избирательное действие только на конкретные субстанции – основные медиаторы системного воспалительного ответа при сепсисе, что может повысить выживаемость больных.

Сорбенты, предназначенные для селективного удаления эндотоксина – «Toraymyxin» и «LPS Adsor-ber» обладают всеми необходимыми свойствами для



проведения эффективного и безопасного лечения сепсиса: высокие адсорбционная способность и темп сорбции, структурная стабильность, совместимость с кровью (отсутствие механического и химического повреждения крови). Уже первые результаты лечения больных при помощи селективной сорбции эндотоксина позволили констатировать улучшение показателей ранней и поздней выживаемости при септических состояниях, крайне низкую частоту побочных нежелательных явлений, хорошую переносимость. Многие авторы сообщают об улучшении показателей центральной гемодинамики после проведении сорбции эндотоксина. Необходимость в инотропной поддержке после проведения САЭ также достоверно уменьшается.

Комбинированная плазмофильтрация с селективной сорбцией цитокинов является высокоэффективным методом удаления циркулирующих медиаторов, потенциально участвующих в патогенезе сепсиса как грамотрицательной, так и грамположительной этиологии. Гипотеза, что удаление этих медиаторов полезна для больного с сепсисом подтверждена многими исследователями.

Наш опыт как раздельного, так и сочетанного применения этих процедур свидетельствует об их высокой эффективности и безопасности. Тем не менее, ряд вопросов, касающихся клинического применения данных методик, остаются неразрешенными и по сей день, что диктует необходимость дальнейших исследований.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТОРАКОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОТАЛЬНОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫА.А. Дударев, А.М. Сухоруков, В.А. Большаков, В.А. Фокин, В.А. Дударев

КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, РоссияГКБ №20 им. И.С. Берзона, Россия


На сегодняшний день приоритетными методиками оперативного лечения больных с острой эмпиемой плевры являются оперативная торакоскопия и закрытое дренирование плевральной полости. Торакоскопия дает возможность полноценно санировать и дренировать плевральную полость.

Цель исследования: разработать объективный и доступный для большинства лечебных учреждений способ выбора методики оперативного вмешательства у больных с острой эмпиемой плевры в зависимости от тяжести общего состояния.

Материалы и методы: для анализа мы взяли группу из 157 больных с тотальными и субтотальными эмпиемами плевры, которые поступили в отделение торакальной хирургии в период 2004-2012 гг. и были госпитализированы в течение первых 2-х суток в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Тяжесть состояния

оценивали по шкале SAPS II с оценкой хемолюминосценнограмме. В первые сутки тяжесть состояния у всех больных составила более 10 баллов. В зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства больных разделили на две группы. В I группу вошли 89 больных, которым при поступлении выполнили торакоскопию, во вторую – 68 человек, которым при поступлении выполнили дренирование. В обеих группах выделили подгруппы больных в зависимости от тяжести состояния, оцененной в баллах по шкале SAPS II в первые сутки от поступления: 10-15 баллов; 16–20 баллов; 21-25 баллов; 26–30 баллов; 30 и более баллов. Положительную разницу считали положительной клинической динамикой, отрицательную – отрицательной.

Результаты и обсуждение: динамика изменения тяжести состояния, оцененная разницей баллов шкалы SAPS II среди 89 (100%) больных I группы, которым при поступлении выполняли торакоскопию, выглядела следующим образом. В подгруппе из 11 (12,36%) больных, имевших при поступлении в клинику тяжесть состояния, оцененную в 10-15 баллов по шкале SAPS II по данным хемолюминосцинтеграмме нормоксический тип, получили положительную динамику в 3,5±0,2 балла. После выполнения торакоскопии у 38 (42,7%) пациентов подгруппы 16-20 баллов по шкале SAPS II была достигнута положительная динамика в 2,2±0,2 балла. У 24 (26,97%) больных имевших при поступлении 21-25 баллов по шкале SAPS II по данным хемолюминосцинтеграмме гипоксический тип, на 2-е сутки отмечали некоторую отрицательную динамику – 0,6±0,2 балла. После выполнения торакоскопии у 16 (17,98%) больных с 26-30 баллами по шкале SAPS II по данным хемолюминосцинтеграмме гипероксический тип, была получена отрицательная динамика – 2,6±0,2 балла. Пациентам тяжесть состояния которых оценивалась в 30 и более баллов по шкале SAPS II торакоскопии не выполняли. Среди 68 (100%) больных II группы, которым при поступлении выполнялось дренирование, отметили следующую динамику изменения тяжести состояния. Положительная динамика отмечена на 2-е сутки была получена у 39 человек, у 5 больных тяжесть состояния оставалась на прежнем уровне, и у 3 пациентов зафиксирована некоторая отрицательная динамика. Это были 3 больных, поступивших в состоянии выраженной степени тяжести, которым выполнили дренирование. Выздоровление достигнуто у 40 (85,1%) пациентов; 4 (8,51%) больных умерли и у 3 (6,38%) больных сформировались хронические эмпиемы плевры. Средний срок первичной госпитализации составил 39,8±0,9 койко-дней.

Выводы: Таким образом, использование предложенной нами методики при поступлении в стационар больного с острой эмпиемой плевры позволяет в короткие сроки выбрать оптимальную методику оперативного вмешательства. КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭМПИЕМЕ ЛЕГКИХА.А. Дударев, А.М. Сухоруков, В.А. Большаков,



В.А. Фокин, В.А. Дударев

КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, РоссияГКБ №20 им. И.С. Берзона, Россия


Установлено, что свертывающая и антисвертывающая система крови играет важную роль не только в остановке кровотечения и возникновении тромбозов, но и в патогенезе, течении и ликвидации воспаления. При ликвидации воспаления в кровь поступают цито-, серо-, бактериофибринолизокиназы и бактериальные белки, активирующие активатор плазминогена, или сам плазминоген, вызывая растворение фибрина.

Цель исследования: оценить влияние комплексного применения иммунокоррекции и коррекции гемостаза у больных с эмпиемой плевры.

Материалы и методы: исследование гемостаза до операции было проведено у 266 больных в группе с локальными эмпиемами плевры 143 пациента, 123 больных с тотальными эмпиемами.

Результаты и обсуждение: нами выявлено что у больных с локальной эмпиемой данные изменения носят выраженный характер гипокоагуляции с дефицитом К витамин зависимых факторов и плазменных факторов. При нарушение конечного этапа свертывания говорят в пользу развившейся гиперфибриногемии. Изменения со стороны сосудистого - тромбоцитарного звена выявили умеренное увеличение количества тромбоцитов при увеличении тромбоцитарной активности и агрегационной функции. Причиной депрессии внутреннего XIIa-зависимого фибринолиза, из-за дефицита плазменного прекаллекреина и высокомолекулярного кининогена, т.к. дефицит этих факторов лимитирует этот путь фибринолиза, за счет продукции печенью ингибитора активаторов плазминогена. На фоне гиперфибриногемии и снижения физиологических антикоагулянтов.

В группе больных с тотальной эмпиемой выявлена гипокоагуляция дефицита факторов протромбинового комплекса и других плазменных факторов в основном (II,V,VII, IX, XI, XII FF.). С проявлением умеренной гипер и дисфибриногемии. И нарушением конечного этапа свертываемости крови. Увеличение фибрин-мономерных комплексов также усугубляют нарушения, блокируя процесс фибринообразования. С активацией сосудисто-тромбоцитарного звена, повышением агрегационной функции тромбоцитов при их нормальном количестве на фоне умеренно выраженного эндотелиоза и угнетением XIIa-зависимого фибринолиза. При нормальном количестве физиологического антикоагулянта антитромбина III. Нами применен следующий принцип коррекции гемостазореологических нарушений у больных локальной эмпиемой плевры: свежезамороженная плазма, «Новосэвен», гепарин и большие дозы ингибиторов протеаз в течение недели. При тотальной форме эмпиемы дозы свежезамороженной плазмы носили умеренный характер до 700 мл. С целью снижения эндотелиоза и улучшения микроциркуляции

назначали эндотелон и антигипоксант в больших дозах. Коррекцию гемостаза проводили на фоне коррекции иммунологических расстройств методом экстракопоральной иммунотерапии иммунофаном. При этом был проведен мониторинг показателей гемостаза в послеоперационном периоде в исследуемой группе тромбогеморогических осложнений не наблюдали.

Выводы: Таким образом, в группе больных с эмпиемой плевры на фоне нарушения продукционного и компенсаторного характера, обусловленного воздействием инфекционно-токсическим фактором на орган и организм в целом, влияние операционной травмы в раннем послеоперационном периоде, существует реальная опасность развития тромбогеморогических осложнений и развитие синдрома дессименированного внутрисосудистого свертывания. Контроль за функциональным состоянием предоперационных нарушений гемостаза позволяют прогнозировать возможные осложнения, с их адекватной коррекцией в пред- и послеоперационном периодах.

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИВ.А. Дударев

КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия

Значительный прогресс лапароскопических технологий, появление современных высококачественных видеосистем, а также различных способов бескровного рассечения тканей и методов гемостаза позволили расширить возможности лапароскопии и определить ее в качестве предпочтительного доступа при лечении некоторых очаговых заболеваний печени, в частности непаразитарных кист.

Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения непаразитарных кист печени традиционным и эндохирургическим методами.

Материалы и методы: для обследования больных мы использовали как традиционные в хирургии общеклинические, так и специальные методы диагностики. Проведенный сравнительный анализ результатов лечения непаразитарных кист печени у однородных групп больных, оперированных лапароскопическим (n=30) и традиционным (n=21) методами.

Результаты и обсуждение: Показания к лапароскопическим операциям при непаразитарных кистах печени соответствовали общепринятым в хирургии. Кисты большого размера (более 5 см) у 22 больных что составило (73,3%). Прогрессирующее увеличение размера кист(ы) при диаметре свыше 5 см у 8 детей (26,7%). В клинической симптоматику у 41,7% отмечалось: боль и тяжесть в правом подреберье и эпигастрии; быстрая насыщаемость – 8,3%; пальпация объемного образования и деформация передней брюшной стенки – 11,7%.



Осложненное течение отмечалось у 5 больных, что составило 16,7%; инфицирование 3 случаях, состоявшееся кровотечение в кисту 1 случай, сочетание инфицирования и состоявшегося кровотечения в кисту 1 случай. Выделили следующие типы непаразитарных кист: 1. Подкапсульные: 1а – выступающие над поверхностью печени свыше ½ диаметра (n=11), 1б – выступающие над поверхностью печени менее ½ диаметра (n=9). 2. Интрапаренхиматозные: 2а – поверхностные (глубина залегания менее 1 см) (n=6); 2б – глубокие (глубина залегания более 1 см от поверхности печени) (n=4). Наиболее частой операцией являлось лапароскопическое иссечение и деэпителизация кист, которые выполнялись при их подкапсульном расположении. В общей сложности иссечению подвергнуто 21 киста. Лапароскопическая атипичная резекция печени выполнена 3 больным преимущественно при глубоком подкапсульном или поверхностном интрапаренхиматозном расположении кист. Пункционное и пункционно-дренажное лечение выполнено 6 больным.

Ранний послеоперационный период, как правило, характеризовался гладким течением. Малая степень интраоперационной кровопотери не требовала переливания компонентов крови. Продолжительность раннего послеоперационного периода в среднем составляла 10±0,8 дней (от 2 до 28 дней). Средняя продолжительность послеоперационного периода после открытых операций составила 17,3 дня и была статистически достоверно в 1,5 раза больше, чем в группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом. Сроки дренирования брюшной полости в контрольной группе так же были в два раза больше, чем в основной (11,9 и 5,6 дней, соответственно).

В контрольной группе больных, оперированных открытым способом, послеоперационные осложнения встречались в два раза чаще, а в их структуре отмечается достоверно большее число тяжелых форм.

Выводы: Проведенный сравнительный анализ результатов лечения непаразитарных кист печени у однородных групп больных, оперированных лапароскопическим (n=30) и традиционным (n=21) методами, показал, что время оперативного вмешательства в лапароскопической группе статистически достоверно меньше, чем контрольной группе.

ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ НАВИГАЦИЯ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ГЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙИ.Г. Захматов, О.В. Могучая, В.В. Щедренок

РНИНХИ им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

Е-mail авторов: [email protected]

Цель исследования: оценить радикальность операций и качество жизни пациентов с первичными опухолями головного мозга, оперированных с использованием интраоперационной флуоресцентной навигации.

Материал и методы. Проведен анализ данных комплексного обследования 16 пациентов с первичными опухолями головного мозга и анаплазией 1-2 степени (n=6) и 3-4 степени (n=10). Во время операции у всех 16 больных (основная группа) была использована интраоперационная флуоресцентная навигация (модуль Blue-400 операционного микроскопа фирмы Karl Zeiss «Pentero», контрастирующий препарат 5-аминолевулиновая кислота, коммерческое название препарата «Аласенс»). Контрольную группу составили 60 архивных наблюдений с глиальными опухолями и анаплазией 1-2 степени (n=20) и 3-4 степени (n=40), оперированных той же операционной бригадой без использования интраоперационной навигации. Оценивали разницу после- и дооперационного качества жизни по шкале Карновского, выраженную в баллах. Радикальность удаления новообразования определяли как отношение (в %) удаленной части опухоли к дооперационному ее объему по данным контрольного СКТ или МРТ-исследования с контрастированием, которое выполняли в первые 48 часов после операции.

Результаты и обсуждение. Средняя разница после- и дооперационного статуса по шкале Карновского в основной группе составила +26±22 баллов (в т. ч. при низкой степени анаплазии +12±11 баллов, при высокой степени анаплазии +34±24 баллов). Эти же показатели в контрольной группе составили соответственно +12±15 баллов (-12±18 баллов и +14±19 баллов). Разница показателей в основной и контрольной группах наиболее различалась при доброкачественных глиомах (p<0,001). Это объясняется высокой специфичностью метода для определения границы новообразования и функционально значимых структур мозга, располагающихся по краю опухоли. При злокачественных опухолях разница менее достоверна (p<0,01), что объясняется тем, что при высокой степени анаплазии качество и продолжительность дальнейшей жизни пациента в большей степени обусловлено не точностью края резекции, а степенью радикальности удаления образования. Средняя радикальность удаления опухоли в основной группе составила 69,7±14,5% (в том числе при высокой анаплазии 53,2±16,8%, при низкой анаплазии 81,6±12,3%). Эти же показатели в контрольной группе составили соответственно 58,7±15,2% (48,2±26,2% и 72,1±8,6%). Достоверное улучшение показателей в основной по сравнению с контрольной группой пациентов наблюдали только в подгруппе с доброкачественными новообразованиями (р<0,01). Используемая методика хорошо визуализирует активно накапливающую контраст ткань, но в опухолях с высокой степенью анаплазии встречаются участки некроза, которые не накапливают препарат «Аласенс», что затрудняет их дифференцировку во время операции. В контрольной группе отмечали тесную обратную связь степени радикальности операции с качеством жизни послеоперационных пациентов (коэффициент корреляции r=-0,844). Значит, повышение радикальности операции без флуоресцентной навигации повышает риск появления неврологического дефицита в послеоперационном



периоде, который приводит к снижению качества жизни пациента. В основной группе связь параметров положительна (r=+0,533), т.е. методика способствует повышению радикальности оперативного вмешательства с улучшением качества жизни пациента.

Заключение . Применение методики способствует улучшению качества жизни пациентов за счет повышения точности края резекции. Ее использование не достоверно повышает радикальность операции у пациентов со злокачественными глиомами, но показывает высокую эффективность при доброкачественных опухолях. Увеличение радикальности резекции опухоли в условиях флуоресцентной навигации не только не снижает, но и улучшает качество жизни пациентов.

ДОСТОИНСТВА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ УДАЛЕНИИ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ОПУХОЛЕЙИ.Г. Захматов, О.В. Могучая, В.В. Щедренок



Цель исследования: оценить радикальность операций и качество жизни пациентов с первичными опухолями головного мозга, оперированных с использованием интраоперационной ультразвуковой навигации.

Материал и методы. Проведен анализ данных комплексного обследования 24 пациентов с первичными опухолями головного мозга и анаплазией 1-2 степени (8 случаев) и 3-4 степени (16 наблюдений). Во время операции у 24 больных (основная группа) была использована интраоперационная ультразвуковая навигация (аппарат Logic book фирмы GE). Контрольную группу составили 60 архивных наблюдений с глиальными опухолями и анаплазией 1-2 степени (20 случаев) и 3-4 степени (40 случаев), оперированных той же операционной бригадой без использования интраоперационной ультразвуковой навигации. Оценивали разницу после- и дооперационного качества жизни по шкале Карновского, выраженную в баллах. Радикальность удаления новообразования определяли как отношение (в %) удаленной части опухоли к дооперационному ее объему, по данным контрольного СКТ или МРТ-исследования с контрастированием, которое выполняли в первые 48 часов после операции.

Результаты и обсуждение. Средняя разница после- и дооперационного статуса по шкале Карновского в основной группе составила +14±16 баллов (в том числе при низкой степени анаплазии -8±17 баллов, при высокой степени анаплазии +27±13 баллов). Эти же показатели в контрольной группе составили соответственно +12±15 баллов (-12±18 баллов и +14±19 баллов). Таким образом, разница показателей в основной и контрольной группах в подгруппе доброкачественных глиом оказалась

статистически недостоверной (р=0,24). Это значит дифференцировать функционально значимые структуры мозга при использовании данного метода не всегда удается. При злокачественных опухолях достоверность выше (p<0,05). Это объясняется большей декомпрессией в случае применения ультразвуковой навигации. Средняя радикальность удаления опухоли в основной группе составила 85,2±12,4% (в том числе при высокой анаплазии 74,3±26,1%, при низкой анаплазии 92,4±6,8%). Эти же показатели в контрольной группе составили соответственно 58,7±15,2% (48,2±26,2% и 72,1±8,6%). Разница всех показателей в основной и контрольной группе высоко статистически достоверна (p<0,001). Это свидетельствует о значимом повышении радикальности операции при данной методике. В контрольной группе отмечали тесную обратную связь степени радикальности операции с качеством жизни послеоперационных пациентов (коэффициент корреляции r = -0,844). Значит, повышение радикальности операции без ультразвуковой навигации повышает риск появления неврологического дефицита в послеоперационном периоде, который приводит к снижению качества жизни пациента. В основной группе связь этих параметров становится слабее (r=-0,724), т.е. применение методики способствует повышению радикальности операции без ухудшения качества жизни пациента.

Заключение . Применение интраоперационной ультразвуковой навигации при удалении первичных опухолей головного мозга способствует улучшению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде за счет повышения точности позиционирования хирургического воздействия. Интраоперационное использование ультразвуковой навигации приводит к существенному повышению радикальности удаления новообразования, что в дальнейшем определяет увеличение медианы выживаемости больных за счет более эффективного ответа меньшего объема опухоли на последующую комплексную лучевую и химиотерапию. Увеличение радикальности резекции опухоли без использования ультразвуковой навигации при удалении внутримозговых опухолей обуславливает ухудшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, в то время как использование методики не приводит к этим последствиям.

СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Т.В. Захматова, В.В. Щедренок, К.И. Себелев, О.В. Могучая





Цель исследования : разработать алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗП) в шейном отделе на основании современных методов визуализации.

Материал и методы. Всем пациентам (n=106) с клиническими проявлениями ДДЗП были выполнены обзорные функциональные рентгенограммы шейного отдела позвоночника, позволяющие диагностировать степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений (снижение высоты межпозвонковых дисков, краевые костные разрастания, унковертебральный артроз), нестабильность сегмента позвоночника и подвывих по Ковачу, а также цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) для изучения локальных гемодинамических сдвигов в области вертеброгенных влияний на позвоночную артерию (ПА) и их системной гемодинамической значимости (скоростные показатели кровотока в V3-V4 сегментах ПА и основной артерии). При дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника по данным рентгенограмм и при отсутствии снижения скоростных показателей кровотока по ПА у больных с клинически выраженными синдромами радикуло- и/или миелоишемии выполнялись МРТ и/или СКТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга (68 человек) с целью выявления морфологического субстрата компрессии невральных структур (протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, остеоартроз унковертебральных и дугоотростчатых суставов, стеноз позвоночного канала). При выраженных деформациях ПА и гемодинамически значимых градиентах скорости кровотока в костном канале по данным ЦДС пациентам при МРТ и СКТ проводилась спондилометрия с измерением площади поперечного сечения канала ПА на уровне вертеброгенных влияний, выявляли причины костной (по данным СКТ) и мягкотканной (по данным МРТ) компрессии ПА. При системном дефиците кровотока на интракраниальном уровне и ультразвуковых признаках выраженных вертеброгенных влияний на ПА по данным ЦДС больным проводились МРА или СКТ-ангиография (23 человека) с целью подтверждения экстравазальной компрессии ПА и ее уровня.

Результаты и их обсуждение . Тактика лечения пациентов определялась на основе клинико-инструментального обследования. При отсутствии компрессии невральных структур, снижения объемной и линейной скоростей кровотока в V3-V4 сегментах ПА и основной артерии применялись консервативная терапия и пункционные методы лечения: блокады позвоночной артерии (29,2%), звездчатого узла (14,2%), нижней косой мышцы головы (6,6%), дерецепция межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов (25,5%). У пациентов с системным дефицитом кровотока в бассейне компримированной артерии выполняли фасетэктомию (5,7%), при компрессии невральных структур –

дискэктомию (7,5%), фораминотомию и переднюю декомпрессию (11,3%).

При традиционной консервативной терапии частичный регресс неврологической симптоматики наблюдался в 53% случаев, полный регресс – у 25% пациентов, при применении пункционных методов лечения в 26% и 74% наблюдений соответственно. При открытых операциях полный регресс синдромов радикулопатии и миелопатии наблюдали у 78% пациентов, частичный – в 22% случаев.

Выводы. Современный алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с ДДЗП должен включать оценку неврологического и ортопедического статуса, выполнение функциональных спондилограмм, СКТ и/или МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга, ЦДС ПА на экстра- и интракраниальном уровнях, а при показаниях МРА или СКТ-ангиографию ПА. На основании результатов обследования определяется тактика лечения пациентов (консервативная терапия, пункционные методы лечения, открытые оперативные вмешательства).

ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА РЕПЕРФУЗИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА КАК ЦЕЛИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИА.Б. Зулькарнаев, А.В. Ватазин, И.А. Василенко, Д.В. Артемов, Р.О. Кантария



Для длительного эффективного функционирования почечного аллотрансплантата (ПАТ) большое значение имеет не только количество нефронов, но и их состояние: степень тяжести структурных и функциональных нарушений. Тяжелое ишемическое / реперфузионное повреждение (ИРП) приводит не только к гибели какого-то количества нефронов, но и инициацией множества процессов, повреждающих оставшиеся нефронов, что во многом определяет дальнейшую функциональную состоятельность почечного аллотрансплантата (ПАТ).

Особенности хирургической техники таковы, что для трансплантации почки необходимо временное прекращение кровотока в ней. Это неизбежно приводит к ишемической, а позднее и реперфузионной травмам различной степени тяжести. Вследствие этого, значительная часть ПАТ начинает нормально функционировать не сразу. Тяжелые ИРП встречаются в 20-30% случаев, сопровождаются выраженным канальцевым некрозом и острой почечной недостаточностью трансплантата, в связи с чем возникает необходимость в продолжении диализа в послеоперационном периоде. Показатель этот практически не изменился за последние десять лет, не смотря в успехи в трансплантационной координации и развитие иммуносупрессии.



Причинами острой ишемии почек на этапе кондиционирования донора являются нестабильная гемодинамика, гипотония и необходимость применения инотропной поддержки, его возраст и сопутствующие заболевания. После эксплантации органов большое значение имеют длительность первичной тепловой ишемии, используемый консервирующий раствор, длительность холодовой ишемии и вторичной тепловой ишемии, гендерные различия в паре донор-реципиент, а также состояние гемодинамики реципиента на момент начала реперфузии ПАТ и его возраст.

Травма, нанесенная ПАТ в результате ИРП приводит к активизации каскада иммунных реакций, который может проявляется как неспецифической воспалительной реакцией, так и развитием острого криза отторжения. В этом процессе можно выделить несколько ключевых этапов. Первоначально ишемия приводит к активации эндотелия микрососудов ПАТ, что проявляется экспрессией большого количества молекул адгезии на их поверхности и фиксацией к ней лейкоцитов и лимфоцитов. В результате этого происходит дальнейшая активация клеток путем взаимного обмена медиаторами (ИЛ-8, МСР-1 и др.). В дальнейшем происходит изменение проницаемости сосудистой стенки для клеток и жидкости, что приводит к проникновению клеток в паренхиму почки. Таким образом, ключевыми участниками ИРП являются циркулирующие клетки иммунной системы, эндотелий ПАТ и множество биологически активных молекул: цитокины, молекулы адгезии, факторы активации и ферменты, система комплемента.

В настоящее время неспецифические процессы, происходящие достаточно хорошо изучены. Можно выделить несколько патогенетических механизмов повреждения клеточных структур ПАТ: клеточные, гуморальные и неспецифические. В результате развития и трансформации представлений и этиологии и патогенез ИРП были определены наиболее перспективные цели специфической терапии.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАСКАДНОГО ФИЛЬТРАЦИОННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТАА.Б. Зулькарнаев, А.В. Ватазин, И.А. Василенко, Д.В. Артемов, Р.О, Кантария



В настоящее время широкое распространение получил способ лечения рефрактерного гуморального (или клеточно-гуморального) типа острого отторжения (ОО) с помощью плазмафереза (ПФ). Причем лучшие результаты были получены при комбинировании базовой иммуносупрессии, антилимфоцитарных или антитимоцитарных препаратов и курса ПФ. Однако высокая цена этих препаратов и очень высокий риск инфекционных осложнений в значительной мере сдерживают их повсеместное использование.

В отечественной и зарубежной литературе представлен достаточно большой опыт применением ПФ при лечения синдрома реперфузии и купирования реакции ОО. Сложно переоценить широту терапевтического действия ПФ в трансплантологии. ПФ активно применяется для профилактики и лечения ОО, резистентного к пульс-терапии стероидами; купирования синдрома реперфузии; для лечения «возвратной болезни»; коррекции метаболических нарушений гомеостаза и нарушений гемостаза у реципиентов почечного трансплантата; удаления предсуществующих антител и др.

Не все авторы сходятся во мнении относительно эффективности ПФ в отношении снижения титра антител и купирования стероидрезистентного криза отторжения. Некоторые авторы сообщают о снижении концентрации антител – иммуноглобулинов (Ig) A, M и G, однако, в ряде случаев, это снижение носит лишь временный характер, с последующим восстановлением исходного значения ко вторым суткам наблюдения. Однако абсолютное большинство авторов сходится во мнении, что даже неселективное удаление циркулирующих иммунных комплексов является полезным у реципиентов группы риска (больные, ожидающие повторную пересадку; больные с малым совпадением по HLA, реципиенты почечного трансплантата, полученного от субоптимального донора).

Однако ПФ имеет и свои осложнения и недостатки, которые, в некоторых случаях, сдерживают его применение. Среди них наиболее значимы необходимость введения значительных доз антикоагулянтов, что может быть критичным у пациентов в раннем послеоперационном периоде или у больных с синдромом ДВС; возможность цитратной интоксикации; в виду удаления значительного количества плазмы (600 – 1000 мл за сеанс) возможно развитие гипотонии даже не смотря на восполнение ОЦК. Также возможны такие осложнения как повреждения эритроцитов и гемолиз вследствие циркуляции крови при помощи насосов. К тому же, за процедуру удаляется значительное количество белка, а реципиенты почечного трансплантата часто имеют исходную гипопротеинемию вследствие протеинурии. Внутривенное ведение белка может сопровождаться аллергическими реакциями, а при введении свежезамороженной плазмы существует риск заражения вирусными гепатитами.

Многих этих отрицательных сторон лишен метод селективного удаления циркулирующих иммунных комплексов путем двойной каскадной плазмофильтрации (КПФ) – каскадного плазмафереза, о чем имеются немногочисленные сообщения зарубежных исследователей. Этот метод показал высокую эффективность при профилактике и лечении реакции OO аллотрансплантата (особенно резистентных гуморальных кризов отторжения) и хронической трансплантационной нефропатии (ХТН), а также при необходимости удаления предсуществующих антител.

Наш собственный опыт применения свидетельствует об эффективности КПФ с целью удаления иммуноглобулинов G и M, липопротеидов низкой плотности, α2-макроглобулина, снижения



вирусной нагрузки при вирусных гепатитах в результате прямой фильтрации вирусных частиц,. При этом двойная КПФ обладает целым рядом преимуществ перед традиционным ПФ за счет своей селективности.

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МЕХАНИЗМЕ ОТТОРЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА КАК ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИА.Б. Зулькарнаев, А.В. Ватазин, Р.О. Кантария, В.А. Федулкина



В настоящее время под отторжением понимают патологический процесс, возникающий в донорском органе вследствие специфического ответа иммунной системы реципиента на антигены донора и проявляющийся острым нарушением функции трансплантированной почки.

Отторжение трансплантата – это нормальная реакция иммунной системы. Непосредственно после включения трансплантата в системный кровоток реципиента начинается иммунный конфликт. Ведущая роль в развитии реакции отторжения отводится Т-клеткам.

В эксперименте установлено, что животные с удаленным в неонатальный период тимусом, не имеющие зрелых Т-клеток, не отторгают трансплантат. При введении Т-клеток той же линии нормальных животных способность к отторжению трансплантата восстанавливается. Т-хелперы (CD4+), выделяя большое количество различных лимфокинов (цитокинов, интерферонов, молекул адгезии, факторов роста и др.) стимулируют течение специфичных иммунных реакций: активацию CD8+ клеток (цитотоксических Т-лимфоцитов), макрофагов, NK-клеток, активацию В-клеток с их последующей трансформацией в плазматические, которые выделяют большое количество антител. Массивное выделение лимфокинов также способствует увеличению экспрессии молекул МНС на клетках трансплантата, что приводит к еще большему его повреждению. Мощными индукторами экспрессии молекул МНС являются продуцируемые активированными Т-хелперами ИФНγ и ФНОβ. Выделение ИЛ-2 активированными CD4+ клетками стимулирует профилерацию и Т- и В-лимоцитов.

Т-клетки CD4+ – Т-хелперы являются основными координаторами отторжения трансплантата: «наивные», недифференцированные Т-хелперы; Т-хелперы 1, преимущественно способствующие развитию клеточного иммунного ответа, и, выделяя ИНФγ, активируют CD8+ клетки; Т-хелперы 2 преимущественно активируют В-лимфоциты, продуцируя ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и др. и способствуя

развитию гуморального иммунного ответа; Т-хелперы 3 Т-регуляторы, Т-супрессоры) экспрессируют на поверхности молекулы CD25 и FОХР3, секретируют интерлейкин-10 и трансформирующий фактор роста-γ (TGFγ) и супрессируют иммунный ответ.

Для активации Т-клеток требуется их активация. Это реализуется через несколько синергичных сигналов. Одного первого сигнала активации недостаточно для нормальной активации Т-клетки. При отсутствии второго костимуляторного сигнала Т-клетки, встретившись с антигеном, подвергаются неудачной активации: они не вырабатывают значительного количества цитокинов и не делятся, а вместо этого перестают отвечать на соответствующую стимуляцию (антигензависимая клональная анергия) на срок до нескольких недель или подвергаются апоптозу. Т-клетки, получившие костимуляторные сигналы, производят и выделяют воспалительные цитокины (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИНФγ и др.), инициируя каскад физиологических реакций и обеспечивая иммунный ответ, который реализуется зрелыми эффекторными – клетками: Т-, В-клетками и макрофагов и др.

Таким образом, отторжение трансплантата – комплексный, многостадийный процесс. Дальнейшее изучение патогенеза отторжения может способствовать выявлению новых мишеней для специфической терапии.

ВОЗМОЖНОСТИ СОКРАЩЕНИЯ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЗАТРАТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

Ф.В. Иванов

ВМА им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия


Проведён ретроспективный анализ результатов применения антибактериальной терапии у 48 пациентов с эмпиемой плевры. Пациенты были распределены на две группы: I группа получала стартовую антибактериальную терапию в соответствии с этиологически обоснованными схемами лечения и учётом результатов микробиологического мониторинга, II группа получала эмпирическую антибактериальную терапию. Проведено сравнение длительности лечения антибактериальными препаратами при применении различных режимов антибактериальной терапии. Выполнен фармакоэкономический анализ рациональной и эмпирической антибактериальной терапии методом «затраты – эффективность».

Установлено, что у пациентов, входивших в I группу, средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 14 (11; 18) суток против 18 (15; 23,5) суток − во II группе



(p<0,05). Соотношение затраты на количество вылеченных пациентов для рациональной антибактериальной терапии было ниже, чем для эмпирической (2889 и 4480 руб. на 1 вылеченного пациента соответственно).

Использование в практической деятельности правил рациональной антибактериальной терапии приводит к достоверному снижению экономических затрат до 33,7%.

THE POSSIBILITIES OF REDUCING THE ECONOMIC COSTS OF ANTIBACTERIAL THERAPY IN PATIENTS HAVING PLEURAL EMPYEMAF.V. Ivanov

The MMA named after S.M. Kirov, St.Petersburg

E-mail: [email protected]

We have performed a post-hoc analysis of the results of using antibacterial therapy in 48 patients with pleural empyema. The patients were divided into two groups: Group I received startup antibacterial therapy in compli-ance with etiology-based therapeutic regimens and con-sidering the results of microbiological monitoring, Group II received empiric antibacterial therapy. The duration of treatment with antimicrobials using different antibacterial therapeutic regimens was compared. The pharmacoeco-nomic evaluation of rational and empiric antibacterial therapies was performed using the cost-effectiveness analysis.

It was stated that an average duration of antibacterial treatment for patients in Group I had been 14 (11; 18) days versus 18 (15; 23.5) days for Group II (p<0,05). The cost-effectiveness ratio for rational antibacterial therapy was lower than for empiric one (2889 and 4480 rubles for 1 treated patient correspondingly).

The use of the rules of rational antibacterial therapy in practice leads to proved saving of economic costs by up to 33,7%.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЮГЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В 2011 Г.: НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В.В. Кузнецов, М.В. Никитина

Тюменский ООД, Россия

Рак молочной железы (РМЖ) у женщин занимает ведущее место среди солидных опухолей. По данным Тюменского областного популяционного канцер-регистра в 2011 г. по югу Тюменской области было впервые зарегистрировано 4796 злокачественных новообразований. При этом в структуре общей

заболеваемости рак молочной железы занял третье место (10,24%), после опухолей трахеи, бронхов, легкого (12,03%) и новообразований кожи (11,59%). В женской популяции рак молочной железы занял первое место (19,35%).

В 2011 г. на Юге Тюменской области отмечалось увеличение запущенности злокачественных опухолей наружных локализаций (III и IV стадии) по сравнению с 2010 г., в том числе при молочной железы – 30,04% (в 2010 г. – 29,17%).

В 2011 г. отмечалось снижение показателя смертности от злокачественных заболеваний, в том числе в группе лиц трудоспособного возраста: в целом по Югу смертность от ЗНО составила 144,77 на 100 тыс. населения (РФ в 2010 г. – 204,4). В структуре смертности населения юга Тюменской области от злокачественных опухолей смертность от рака молочной железы составила – 8,63%, заняв третье место после опухолей трахеи, бронхов, легких (17,73%) и желудка (11,23%).

Приведенные выше данные свидетельствуют о важности разработки программ профилактики и лечения рака молочной железы у женщин в Тюменской области.ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА Т.В. Лохина

Пензенский ИУВ, г. Пенза, Россия

Е-mail автора: [email protected]

Цель исследования: сравнительный анализ частоты развития посткардиотомного синдрома, появления выпота в полость перикарда и/или плевральные полости у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования на фоне нарушений и с нормальными показателями углеводного обмена в период стационарного реабилитационного этапа

Материал и методы. Обследовано 67 больных (39 женщин и 28 мужчин) в возрасте от 51 до 75 лет (средний возраст 61±4,7 год) после коронарного шунтирования в послеоперационном периоде (на 5-21 сутки после операции). Исследование проводилось в условиях кардиологического отделения, специализированного на реабилитации больных после кардиохирургических операций. Больные были разделены на 2 группы сопоставимые по основным показателям. В 1-ю группу включен 31 больной (46%) с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. 2-я группа – 36 больных (54%) с ИБС без нарушений углеводного обмена. В обследовании применялись общие лабораторно-клинические исследования, эхокардиография, ультразвуковое исследование плевральных полостей, оценка показателей углеводного обмена.



Результаты. В 1-й группе достоверно выше частота выявления посткардиотомного синдрома или изолированного выпота в плевральные полости и/или выпота в полость перикарда (n=27; 87,1%) по сравнению со 2-й группой (n=17; 47,2%). Кроме того, в 1-й группе количество диагностических динамических ультразвуковых исследований сердца и плевральных полостей оказалась выше (в среднем соответственно 2,5 и 3,5 исследований на одного больного в 1-й группе; 1,5 и 2,0 выше указанных исследований во 2-й группе). Закономерно, что в 1-й группе количество плевральных пункций в расчете на одного больного в среднем в 2,7 раз больше, чем во 2-й группе. Существенно различались сроки реабилитационного стационарного этапа в анализируемых группах. У больных с повышенным уровнем гликемии достоверное увеличение средних сроков реабилитационного стационарного лечения, несомненно, связано с целым рядом причин. Существенное модифицирующее влияние на сроки лечения оказывали анализируемые в данном исследовании факторы, в том числе, рецидивирующий выпот в плевральные полости, требовавший проведения повторных лечебных плевральных пункций и контрольных ультразвуковых исследований.

Заключение . Таким образом, наличие нарушений углеводного обмена, прежде всего, сахарного диабета 2 типа, является существенным фактором, повышающим частоту развития таких осложнений, как посткардиотомный синдром, перикардиальный и/или плевральный выпот у больных ИБС после операции коронарного шунтирования, что обуславливает удлинение сроков реабилитационного стационарного этапа. Необходима дальнейшая разработка специализированных стандартов обследования и лечения данной категории больных для реабилитационного периода после кардиохирургических операций.

ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕТ.В. Лохина, Л.В. Казанцева, Т.А. Лихтер, О.А. Каменева

Пензенский ИУВ, РоссияГКБ СМП им. Г.А. Захарьина, г. Пенза, Россия


Цель исследования: оценка частоты и структуры эрозивно-язвенных поражений эзофагогастродуоденальной зоны у больных после кардиохирургических операций в реабилитационном периоде.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни 302 больных (180 мужчин, 122 женщин) в возрасте 24-76 года (средний возраст 56±3,7 лет) после операции коронарного шунтирования или клапанной коррекции,

протезирования клапанов сердца в послеоперационном периоде (на 5-21 сутки после операции), проходивших стационарное реабилитационное лечение в условиях кардиологического отделения.

Результаты исследования: у 59 больных (19,5%) выявлены эндоскопические признаки катаральных и/или эрозивно-язвенных изменений в эзофагогастродуоденальной зоне. В 19 случаях (6,3%) – диагностировано обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, причем в предоперационном периоде во всех случаях отмечалась стадия ремиссии. У 8 (2,6%) больных выявлены единичные и у 2 (0,7%) больных множественные эрозии пищевода. Острые эрозии гастро-дуоденальной зоны диагностированы в 34 случаях (11,3%). Кроме того, в 11 (3,6%) случаях эндоскопически выявлена угроза кровотечения различной степени и 1 (0,3%) случай желудочного кровотечении. Важно отметить, что болевая симптоматика, характерная для эзофагогастродуоденальной патологии присутствовала лишь у 17 (28,8%) из 59 пациентов, тогда как в 71,2% преимущественными показаниями к эндоскопическому исследованию явились диспепсический синдром или (реже) гематологические явления (появление или нарастание анемического синдрома). Данный факт делает необходимым в реабилитационном периоде кардиохирургических больных целенаправленное и активное выявление патологии эзофагогастродуоденальной зоны.

Заключение . Частота эрозивно-язвенных изменений эзофагогастро-дуоденальной зоны у больных после кардиохирургической операции весьма значительна. Данный результат закономерен и, вероятно, обусловлен появлением комплекса дополнительных факторов риска, связанных с операцией, а также необходимостью мощного медикаментозного сопровождения (в том числе препаратами с ульцерогенным эффектом) в операционном, послеоперационном и реабилитационном периодах, что должно учитываться при разработке стандартов обследования и лечения данной категории больных в целях снижения риска осложнений и сокращения сроков реабилитации кардиохирургических больных.

НОВЫЙ ПОДХОД К ОБЕЗБОЛИВАНИЮ В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕГ.З. Суфианова, Ю.А. Рыбина

Тюменская ГМА, г. Тюмень, Россия


Транскраниальная хирургия новообразований головного мозга представляет большой практический и научный интерес в силу распространенности данной нозологии и сложности лечения. Лечение опухолей головного мозга комплексное и довольно дорогостоящее мероприятие. Хирургическое лечение



является основным, наиболее эффективным методом, однако удаление опухоли из ткани мозга представляет значительную трудность. Каждое такое вмешательство – это сложная нейрохирургическая операция. Сложным является не только само оперативное вмешательство, но и анестезиологическое обеспечение. В связи с необходимостью внедрения и обоснования нового подхода анестезии при нейроонкологических операциях было решено провести сравнительный анализ двух комбинаций анестетиков: 1 группа (контрольная) – общая анестезия (Тиопентал натрия+Фентанил +Ардуан) в стандартных дозах, рассчитанных на килограмм массы тела + искусственная вентиляция легких (ИВЛ), и 2 группа (исследуемая) – общая анестезия (Изофлюран+Фентанил) в сочетании с локорегионарной анестезией (Ропивакаин) + ИВЛ.

Цель работы: оптимизация оказания анестезиологического пособия нейрохирургическим пациентам с опухолями головного мозга.

Материал и методы . Проведен ретроспективный анализ по историям болезней и анестезиологическим картам 60 пациентов (n=60), которым выполнялись операции по поводу опухолей головного мозга. Пациентов разделили на две группы – контрольная (n=30) и исследуемая (n=30). Средний возраст больных в 1-й группе составил 46,5±2,0 лет, во 2-й группе – 43,9±2,4 года. Пациентам контрольной группы после после выполнения вводного наркоза и перевода на ИВЛ, применялась методика тиопентал – фентаниловой анестезии. На этапе поддержания наркоза использовались тиопентал – натрия в дозе 5,0 мг/кг/час, фентанил в дозе 5,0 мкг/кг/час и ардуан в качестве миорелаксанта. Пациентам исследуемой группы, после выполнения вводного наркоза и перевода на ИВЛ, применялась ингаляционная низкопоточная анестезия севофлюраном 2,0-3,0 об% по полузакрытому контуру, с потоком свежего газа 1,0 л/мин. В состоянии медикаментозного сна проводили регионарную и местную анестезию.

В качестве критерия эффективности лечения и оценки анестезиологического пособия и периоперационного периода в двух группах использовали показатели длительности оперативного вмешательства (в минутах), срок экстубации (в минутах), изучали показатели гемодинамики на основных этапах оперативного вмешательства: ЧСС уд/мин., систолического артериального давления (АДсист), диастолического АД (АДдиаст), среднего АД (АДсред) в мм. рт. ст. Статистический анализ данных проводили в программе Биостат. Для выявления неслучайных переменных использовали парный t – критерий Стьюдента при заданном уровне значимости в 0,05. В анализ включали только статистически значимые различия. С использованием критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования. В исследование вошли больные, у которых по магниторезонансной томографии (МРТ) была верифицирована опухоль головного мозга. Срок экстубации трахеи (в минутах) составил в 1-й группе 463,3±46,4 мин., во 2-й группе – 23,4±3,8 мин. Пациентов экстубировали в течение 1

часа (либо на операционном столе, либо в палате интенсивной терапии). Максимальное значение длительности экстубации трахеи составило 60 минут. Для оценки анестезиологического пособия и периоперационного периода в двух группах на основных этапах оперативного вмешательства использовали показатели гемодинамики. При сравнении двух групп на основных этапах операции, гемодинамические показатели изменялись следующим образом: при разрезе кожи АДсред. уменьшались на 7,8% (p<0,03), при трепанации черепа – на 12,9% (p<0,001), вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) – на 16,2% (p<0,001), при удалении опухоли – на 11,6% (p<0,001), этап гемостаза – на 17,2% (p<0,001) и при сшивании кожи АДсред. уменьшилось на 26,5% (p<0,0001) по сравнению с контрольной группой. Показатели центральной гемодинамики статистически значимо отличались при сравнении групп. У пациентов контрольной группы единственным анестетиком был фентанил, в силу этого потребность в нем была выше.

Обсуждение результатов. В ходе проведенного анализа мы выявили, что у пациентов контрольной группы значения пульса и АД были достоверно выше на всех этапах оперативного вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной активации симпато – адреналовой системы, большем стресс – ответе организма на агрессию, меньшей эффективности тиопентал-фентаниловой анестезии. На фоне ингаляционной и регионарной анестезии стресс-ответ организма достоверно ниже. У пациентов исследуемой группы (с ЛРА) наблюдался меньший расход фентанила (p<0,05). Высококачественная анестезия обеспечивалась за счет мультимодального наркоза (ингаляционная + регионарная анестезия). В транскраниальной хирургии жесткая миоплегия не нужна, в отличие от полостной хирургии. Поэтому у пациентов исследуемой 2-группы практически отсутствовала необходимость использования миорелаксантов. Примененная схема «Изофлюран+Фентанил+ЛРА (Ропивакаин)» + ИВЛ анестезиологического обеспечения имеет ряд преимуществ по сравнению с анестезией без ЛРА.

Заключение . Таким образом, клинический анализ показал, что анестезия с включением дополнительного компонента анестезиологического пособия ЛРА мягких тканей головы более выгодна по сравнению с анестезией без таковой. При широком внедрении в нейрохирургическую практику в масштабах страны данного дополнительного компонента анестезиологического пособия возможно получение значительного клинического эффекта.

ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙА.П. Третьяков, Н.Н. Куликов, В.А. Дударев

ГДБ г. Ачинск, РоссияКГМУ проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия




Острые гнойные перитониты до настоящего времени занимают значительное место в структуре хирургической патологии у детей. Поэтому поиск адекватных консервативных методов и подходов к хирургическому лечению перитонитов в терминальной стадии продолжает оставаться одной из актуальных проблем детской хирургии.

Цель исследования: оценка эффективности модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» при лечении аппендикулярного перитонита у детей.

Материалы и методы: основная группа представлена 36 больными с распространенным перитонитом в терминальной стадии, в комплексном лечении которых применяли модифицированную методику «управляемой лапаростомии». Большинство больных поступали из районов края, где перед наложением лапаростомы одна релапаротомия выполнена у 13 больных (36%), две релапаротомии – у 7 больных (18%), три релапаротомии выполнены 3 больным (8%).

Результаты: из 36 исследуемых больных основной группы в 13 случаях (38%) первичная операция закончилась наложением лапаростомы. Показаниями к наложению лапаростомы являлись: – недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита; – распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью; – распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости; – распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Выявлено, что 36 исследуемым больным основной группы было выполнено 103 санаций, в среднем по 3 санации на каждого больного. Данная методика у 2 больных была проведена 10 раз, у 1 пациента- 11. Показаниями к закрытию лапаростомы и ушиванию брюшной полости являлись: – отсутствие гнойного отделяемого, ограниченных межпетлевых гнойников и сращений; – отсутствие массивных наложений фибрина и некротических тканей; – полная санация первичного источника перитонита; – уменьшение отека стенки кишки и брюшины; – появление перистальтики кишечника; – нормализация клинико-биохимических анализов; – купирование признаков эндогенной интоксикации, тенденция к нормализации показателей интоксикации. При анализе осложнений при лечении основной группы больных выявлено: в 3 случаях (10%) – инфильтрат брюшной полости, в 1 (3%) – нагноение послеоперационной раны, у 1 больных (3%) отмечалось наличие вентральной грыжи, у 1 (3%) – спаечная непроходимость на 10 – 14 дни послеоперационного периода (после удаления интубационного кишечного зонда). Все эти осложнения были связаны с тяжелым течением деструктивного процесса в брюшной полости.

Специфических осложнений, связанных с применением лапаростомы не установлено.

Выводы: Таким образом, при сравнении результатов лечения больных контрольной группы (n=27) с основной (n=36), где была использована модифицированная методика «управляемой лапаростомии» в сочетании эфферентными методами детоксикации отмечалась более ранняя (к 25 суткам после операции) стабилизация состояния. Уменьшение сроков нормализации клинических показателей в послеоперационном периоде у основной группы больных в среднем на 10-12 суток связано с наложением лапаростомы, обуславливающей эффективную эвакуацию патологического содержимого из брюшной полости, а также сочетание ее с экстракорпоральными методами детоксикации значительно уменьшило явления эндотоксикоза.

К ВОПРОСУ О ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ И ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИД.В. Фокин, В.А. Дударев, А.П. Третьяков

ГКБ №20 им. И.С. Берзона, РоссияКГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, РоссияГДБ г. Ачинск, Россия


Не менее активен рост количества больных калькулезным холециститом, в том числе — острым (ОКХ). Отмечено также увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями печени, в частности, сочетание хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП) с острым калькулезным холециститом.

Цель исследования: изучить возможность использования гемостаза ложа желчного пузыря путем его инфильтрации фибринным клеем и коррекцией гемостазиологических сдвигов препаратом Протолекс–600 при лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни у больных с ХГ и ЦП.

Материал и методы. В исследование были включены 25 больных с

циррозом печени, подвергнутых лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в период 2004-20011 гг. (6 мужчин и 19 женщин, средний возраст 52±2,5 года; класс Child A – 16 больных; класс Child В – 8; класс Child С – 1 больной). В 24(96%) случаях ХГ и ЦП был диагностирован до оперативного вмешательства и только в 1 (4%) случае установлен во время операции.

Результаты и обсуждение. С учетом клинического течения заболевания у 14

(56%) больных ЛХЭ была выполнена по срочным показаниям в связи с острым калькулезным холециститом, у 11 (44%) больных – в плановом порядке в связи с хроническим калькулезным холециститом. С учетом макроскопических изменений печени, выявленных во время операции, макронодулярный цирроз был установлен у 14 (56%) больных, микронодулярный цирроз у 11 (44%).



Хирургическая техника во всех случаях соответствовала ЛХЭ, выполняемой в отсутствии патологии печени. В плановом порядке проводилась медикаментозная коррекция гемостаза в течение 3 суток Протолекс-600 до операции и в течение 3 суток в послеоперационном периоде. Интраоперационно гемостаз осуществляли путем тщательной субсерозной инфильтрации ложа желчного пузыря фибринным клеем, оказывающим гемостатический эффект посредством имитации биологического процесса свертывания крови. С целью послеоперационного контроля гемостаза, желчестаза во всех случаях прибегали к установке подпеченочного дренажа. В 5 (20%) случаях выполнение ЛХЭ у больных с ЦП было затруднено из-за существенно измененной региональной хирургической анатомии. Длительность операции была в среднем 90 мин. Профузных и неконтролируемых кровотечений из ложа желчного пузыря, служащих показанием для конверсии оперативного доступа, отмечено не было. Тяжелые послеоперационные осложнения и летальный исход не зарегистрированы. Длительность пребывания в стационаре была большей у больных с ХГ и ЦП составляла в среднем 7 дней.

Выводы. Доказана эффективность применения

предоперационной коррекции гемостаза препаратом Протолекс-600 и гемостаза ложа желчного пузыря путем его инфильтрации фибринным клеем при лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни у больных с ХГ и ЦП. Полученные результаты позволяют расширить перечень биологических гемостатических средств, применяемых при ЛХЭ. Разработанная методика остановки кровотечения является простой в применении, не требует наличия специализированного оборудования и позволяет значительно сократить осложнения, связанные с операцией, летальные исходы и длительность пребывания в стационаре. Реализация неоспоримых преимуществ предлагаемой методики у больных с ХГ и ЦП возможна при условии тщательной оценки состояния печени.АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Д.В. Фокин, В.А. Дударев, А.П. Третьяков

ГКБ №20 им. И.С. Берзона, РоссияКГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, РоссияГДБ г. Ачинск, Россия


Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий и их совершенствования значительно улучшили результаты лечения желчнокаменной болезни и в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является ведущим хирургическим методом лечения больных с указанной патологией.

Целью работы: оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ, выделение основных

причин интра- и послеоперационных осложнений и уточнения пути улучшения результатов ЛХЭ.

Материал и методы. ЛХЭ за период с 2000 года по 2011 год включительно была выполнена или же начата 3356 больным с доброкачественными заболеваниями ЖП (холецистит, холестероз, полипоз ЖП). Мужчин было 533 (15,6%), женщин – 2823 (84,4%). Возраст больных от 16 до 92 лет (средний возраст 51,4+0,9 года). Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит имелся у 3189(95%) пациентов; полипоз, холестероз ЖП – у 141 (4,2%), бескаменный холецистит – у 26 (0,8%) больных. Острый холецистит, а также воспалительные и деструктивные осложнения со стороны ЖП были у 439 (13,1%) пациентов. Протоковая патология среди анализируемого клинического материала не была. Среди пациентов с острым холециститом имелись следующие осложнения: водянка ЖП - 102(23,2%), эмпиема – 6 (1,4%), флегмона – 225 (51,2%), гангрена – 27 (6,2%), перивезикальный инфильтрат – 8 (1,8%), перивезикальный абсцесс – 7 (1,6%), инфильтрат в области шейки ЖП – 22 (5,0%). Остальные случаи острого холецистита были представлены в виде острого катарального калькулёзного холецистита (10,6%). ЛХЭ начиналась в большинстве случаев от шейки пузыря и медиана длительности её составила 68,4+1,2 мин.

Результаты. Хорошие результаты ЛХЭ отмечены у 3039 (90,6%) пациентов. Гладкое течение непосредственно операции – у 94,5% больных. Интраоперационные осложнения возникли у 35 (1,04 %) пациентов, кровотечение из пузырной артерии или ложа пузыря – у 14; механическое повреждение внепеченочных желчных протоков – у 5; кровотечение из мест установки портов – у 15. В связи с возникшими сложностями на различных этапах выполнения ЛХЭ переход на лапаротомии осуществлено в 114 (3,4%) наблюдениях. Причиной конверсии ЛХЭ у 10 пациентов послужило интраоперационное кровотечение. В двух случаях имело место кровотечения из ложа пузыря, а в остальных 8 – из пузырной артерии. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков, как об этом было сказано выше, имело место в 6 наблюдениях. В случае повреждения стенки гепатикохоледоха выполнено наружное дренирование билиарного тракта по Вишневскому с наложением прецизионного шва на стенку гепатикохоледоха в поперечном направлении. В 2 наблюдениях повреждения гепатикохоледоха наложен билиодигестивный анастамоз с петлей тощей кишки с Брауновским соустьем. В случаях пересечения долевых протоков выше места их слияния (3) наложены гепатико- и бигепатикоеюноанастомозы с выключением по Ру петлей на «каркасных» дренажах. Медиана продолжительности общей госпитализации составила 12,1+0,2 сут, а медиана послеоперационной – 5,8+0,3 сут. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 221 (6,8%) из 3242 вольных, которым ЖП был удален, а жизнеопасные осложнения отмечены у 51 (1,6%).

Выводы: Таким образом, проведенный анализ показывает, что при ЛХЭ имеются сложные и нерешенные проблемы специфичные для данной



операции. В то же время нельзя сказать, что интра- и послеоперационные осложнения встречаются чаще, чем при традиционной холецистэктомии.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ РАСШИРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВН.А. Шаназаров, С.В. Яйцев, Р.И. Асабаева, О.В. Васьковская, Л.К. Дигай

Челябинский ГМУ, РоссияРНЦ НМП, г. Астана, Казахстан


По данным различных авторов в структуре различных послеоперационных осложнений у больных раком шейки матки (РШМ) после расширенных хирургических вмешательств преобладают раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 46% до 77,5% (Карпов О.И. 2008; Цвелев Ю.В., 2010). Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря (<1%), мочеточников (<2%), крупных сосудов (<2%) и повреждение тонкой и толстой кишки (<1%), которые устраняются во время операции [Chakalova G.2004]. В раннем послеоперационном периоде самые грозные осложнения - кровотечения (1%), эмболия легочной артерии (<2%) и спаечная кишечная непроходимость (1%) (Stamm W., 2009).

Цель исследования: оценить спектр, частоту, тяжесть осложнений у больных раком шейки матки после расширенных хирургических вмешательств.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужили данные

о 193 больных раком шейки матки, проходивших лечение за период с 2009 по 2012 в Городском онкологическом диспансере, в Республиканском диагностическом центре г. Астана, Областном онкологическом диспансере г. Чимкент, в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере. В плане определения спектра, частоты, тяжести осложнений был проведен ретроспективный анализ карт стационарного больного, амбулаторных карт.

Результаты и обсуждение.Из 193 оперированных больных различные виды

осложнений выявлены в 26 случаях. Ранние послеоперационные осложнения, повлекших за собой инфицирование брюшной полости, мягких тканей малого таза и передней брюшной стенки, таких как разлитой перитонит – 2 (7,7% в структуре осложнений) нагноение лапаротомной раны – 1 пациентка (3,8%). Осложнения, не повлекшие за собой формирование гнойных полостей и затеков, но так же, потребовавшие выполнение экстренного

оперативного вмешательства, такие как спаечная тонкокишечная непроходимость – 1 случай (3,8%), внутрибрюшное кровотечение – 1 (3,8%), выявлены в 2 наблюдениях, и в структуре осложнений составили – 7,7%. Сердечно-сосудистые осложнения составили – 6 случаев (23,1%) от всех наблюдений. В группу осложнений со стороны легких вошли 3 больных, что составило 11,5% от общего количества выявленных осложнений. Выявлено 2 больных с гнойным пиелонефритом, повлекшие за собой уросепсис. Одна больная (1,8±1,8%) умерла от тромбоэмболии легочной артерии через 21 сутки после выполнения операции. Флегмона и абсцессы клетчатки малого таза выявлены в 9 случаях (34,6%). Характерными отсроченными осложнениями явились развитие мочеполовых свищей после выполнения расширенных гистерэктомии – составили 7,7%, лимфатических кист - 3,8%, атония мочевого пузыря и мочеточников - 11,5%.

Выводы: В результате проведенного исследования выявлено:

1. Общий процент ранних послеоперационных осложнений после расширенных хирургических вмешательств при раке шейки матки составил – 13,5 %.

2. В структуре осложнений, преобладают осложнения инфекционного характера – 53,8%.

3. Значительный процент составляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких – 23,1% и 11,5% соответственно.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Н.А.Шнайдер, Ю.А. Дыхно, В.В. Ежикова, Д.Я.Гайлис

КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия КККОД им. А.И. Крыжановского, г. Красноярск, Россия

E-mail: [email protected]

Рак легкого прочно занимает лидирующие позиции среди всех злокачественных опухолей во многих странах мира. Распространенность и рост смертности от рака легкого делают задачу разработки мер ранней диагностики чрезвычайно актуальной. Одним из таких способов диагностики может служить междисциплинарный подход и своевременное выявление паранеопластического неврологического синдрома (ПНС) и ассоциированных с ним антионконевральных антител, позволяющих выявить опухоль на доклинической стадии развития.

ПНС включает в себя поражение центральной и периферической нервной системы, нарушение нейромышечной передачи, поражение скелетных мышц, и развивается у больных со злокачественными онкологическими заболеваниями. Наиболее распространенными проявлениями ПНС при раке




легкого являются: паранеопластический энцефаломиелит, миастенический синдром Ламберта-Итона, паранеопластическая мозжечковая дегенерация, подострая сенсорная нейропатия, паранеопластическая ретинопатия, паранеопластический периферический синдром гипервозбудимости (нейромиотония или синдром Исаакса).

Приблизительно у 25% больных с паранеопластическим энцефаломиелитом (ПНЭМ) развивается дисфункция вегетативной нервной системы. Дыхательные или вегетативные нарушения часто являются причиной смерти данных пациентов. Наиболее часто ПНЭМ развивается при мелкоклеточном раке легкого, и у многих из этих больных выявляют анти–Hu антитела. Симптомы паранеопластического лимбического энцефалита (ПЛЭ) предшествуют развернутой клинике опухолевого процесса в среднем за 3-5 месяцев и в 40% случаев обусловлены мелкоклеточным раком легкого. У мужчин старше 40 лет с клиническими проявлениями ПЛЭ и с положительными результатами тестов на анти-Hu антитела в 78% случаях развивается мелкоклеточный рак легкого, а у больных старше 40 лет с отрицательными результатами тестов на анти-Hu антитела может развиться мелкоклеточный рак легкого, но чаще развиваются немелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы и тимома.

Подострая сенсорная нейропатия в 70-80% случаев развивается при мелкоклеточном раке легкого, но может встречаться при раке молочной железы, раке яичников, саркомах и лимфоме Ходжкина. Подострая сенсорная нейропатия предшествует клиническим проявлениям опухолевого процесса в среднем за 4,5 месяца. В 74% случаев подострая сенсорная нейропатия встречается при ПНЭМ, преобладая в структуре клинической симтоматикив 50-60% случаев, изолированно встречается в 24% случаев. Анти-Hu антитела чаще всего ассоциированы с подострой сенсорной нейропатией, их предполагаемая специфичность у больных с подозрением на опухоль составляет 99%, а чувствительность 82%. Отсутствие анти-Hu антител не исключает наличие опухолевого процесса.

Паранеопластическая мозжечковая дегенерация (ПМД) в 60% случаев является предвестником мелкоклеточного рака легкого. У 23% больных с ПМД и раком легкого в крови выявляются анти-Hu антитела, а в 40% случаев - могут быть выявлены анти-CV2, анти-Zic4, анти-Ma2, анти-VGCC антитела.

У половины пациентов с миастеническим синдромом Ламберта-Итона (МСЛИ) развивается мелкоклеточный рак легкого, при этом в 96% случаев мелкоклеточный рак легкого диагностируется в течение года от дебюта клинической неврологической симптоматики. У больных с МСЛИ в сыворотке крови выявляются anti-VGCC антитела. Недавно были описаны анти-SOX антитела, специфичные для мелкоклеточного рака легкого, которые выявляются у

64% больных при сочетании МСЛИ с мелкоклеточным раком легкого, а также у 22% больных с мелкоклеточным раком легкого без МСЛИ. Специфичность этого скринингового исследования составляет 95%, а чувствительность – 65%.

Паранеопластический периферический синдром гипервозбудимости (нейромиотония Исаакса) развивается в 25% случаев и может предшествовать выявлению опухоли в среднем на 4 года. В исследовании I.K. Hart и соавт. в 7% случаев у больных с нейромиотонией Исаакса был выявлен мелкоклеточный рак легкого, и у 2% - аденокарцинома легкого.

Паранеопластическая ретинопатия редкая клиническая форма ПНС, вызванная воспалительной инфильтрацией, как в фоторецепторных клетках, так и в клетках ганглиев. У пациентов развивается острая или подострая, часто монокулярная, потеря зрения (амавроз), которая, прогрессируя, может поражать оба глаза в течение нескольких дней или недель. Чаще встречается при мелкоклеточном раке легкого, но описаны случаи, связанные с онкогинекологическими заболеваниями и раком молочной железы. В сыворотке крови и/или ликворе обычно выявляют CV2/CRMP5 антитела. Кроме того, может развиваться увеит и нейропатия зрительного нерва в контексте с ПНЭМ. У таких пациентов обычно выявляют анти-CV2/CRMP5 антитела и мелкоклеточный рак легкого.

Заключение . У большого числа больных, наблюдаемых врачом

онкологом, злокачественное новообразование диагностируется на уровне первичного звена здравоохранения лишь на III и IV стадии рака легкого, что существенно снижает показатели выживаемости. Главной причиной запущенности рака остается поздняя диагностика и низкая онкологическая настороженность среди специалистов различного профиля. Поэтому поиск путей ранней диагностики злокачественных новообразований среди обслуживаемого населения является чрезвычайно актуальным, включая разработку методов ранней диагностики ПНС. Одним из способов ранней диагностики рака легкого может служить раннее выявление ассоциированных клинических форм ПНС и связанных с ним определенных типов антионконевральных антител в сыворотке крови или ликворе больного, поскольку неврологические симптомы и антионконевральные антитела могут выявляться задолго до того, как у пациента будет диагностирован рак. Знание и выявление ПНС как сверхраннего диагностического признака рака легкого должно побуждать неврологов и онкологов к тщательному обследованию и совместному (междисциплинарному) динамическому диспансерному наблюдению таких пациентов.ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ЛУЧЕВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕВ.В. Щедренок, Е.Н. Потемкина, О.В. Могучая, К.И. Себелев



РНИХНИ им. проф. А.Л. Поленова, Россия


Цель исследования: изучение особенностей клинико-неврологических и лучевых проявлений черепно-мозговых повреждений при политравме.

Материал и методы. Ретроспективно изучена клинико-неврологическая картина и данные лучевого обследования у 1830 пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в ЛПУ Санкт-Петербурга, Сыктывкара и Омска за период 2009-2011 гг. В 82% случаев была выявлена черепно-мозговая травма (ЧМТ) и внечерепные повреждения. Диагностика переломов костей черепа на основании обзорной рентгенографии была возможной только у 2% больных. ЧМТ и кранио-фациальная травма возникали значительно чаще, чем повреждение других анатомических областей, достигая 79%.

Сдавление головного мозга различными компримирующими факторами имело место в 457 случаях, удельный вес субдуральных гематом составил 43%. При сочетанной травме наиболее велика была доля пострадавших с повреждением двух (54%) и трех (24%) анатомических областей. Основными обстоятельствами, при которых произошло травмирование были дорожно-транспортные происшествия (47%), избиение (23%) и падение с высоты (19%).

При политравме травматический шок различной степени обнаружен в 76% наблюдений. Более чем у половины пострадавших доминирующим повреждением была ЧМТ (55%), далее следовали травма опорно-двигательного аппарата (18%), закрытая травма груди (15%) и живота (7%).

Результаты и их обсуждение . На фоне травматического шока и кровопотери при политравме имело место изменение симптоматики, характеризующей повреждение головного мозга. В этих условиях ЧМТ часто протекала при невыраженной клинической картине или атипично. Об этом свидетельствует, прежде всего, то, что у пациентов со сдавлением головного мозга реже проявлялись так называемые «гематомные» признаки и они носили стертый, абортивный характер. Другой особенностью клинико-неврологического течения ЧМТ при политравме было развитие псевдосиндромов со стороны головного мозга в виде имитации дислокационного и компрессионного синдромов. Они возникали при закрытой травме груди, сопровождающейся одно- или двусторонним гемотораксом, закрытой травме живота с гемоперитонеумом, а также при переломе костей таза и бедра. Выраженность клинической картины находилась в прямой зависимости от степени травматического шока и кровопотери. Темп регресса псевдосиндромов был обусловлен объемом проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, а также адекватностью и своевременностью предпринятого хирургического вмешательства.

Спиральная компьютерная томография являлась основным методом ранней диагностики политравмы, позволяющим в короткие сроки выявить характер, локализацию и объем травматических повреждений

костей черепа, лицевого скелета и головного мозга. Информативность метода при диагностике интракраниальных и внечерепных повреждений составила 97%.

Заключение . Особенностью клинико - неврологических

проявлений черепно-мозговых повреждений при политравме является атипичное течение компрессии головного мозга различными компримирующими факторами и развитие псевдоцеребральных синдромов. Широко применяемый стандарт в виде обзорной рентгенографии черепа должен быть дополнен другими методами визуализации, так как диагностика переломов костей на основании ее использования оказалась возможной только у 2% больных. Спиральная компьютерная томография позволила у 97% пострадавших в короткие сроки выявить характер, локализацию и объем травматических повреждений костей черепа, лицевого скелета и головного мозга.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОЛОГИЯНЕВРОЛОГИЯ

ТРЕВОЖНОСТЬ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССЫТ.Д. Азарных

Воронежский ГУИТ, Россия


Актуальность исследования связана с тем, что между ПС, а также его крайней выраженностью в виде ПТСР (Тарабрина Н.В., 2004) и тревожностью существует положительная корреляционная связь, которая, однако, прослеживается не всегда. Кроме того, остается неясным генез этих двух состояний, и прояснение частоты коморбидной встречаемости их позволит эффективно организовать работу психологической службы, поскольку самым часто определяемым показателем при мониторинге состояния студентов (как и школьников) является именно тревожность. Поэтому целью данного исследования являлось изучение соотношения между тревожностью и ПС. Уровень ПС определялся по Миссисипской шкале (МШ) и шкале оценки влияния травматических событий (ШОВТС) (Тарабрина, 2004), тревожности - по Тейлор [дополнительная шкала в опроснике СМИЛ (модифицированный MMPI)] (Собчик Л.Н., 2003) (учитывались данные только достоверных профилей). Наличие пережитых стрессов определялось по опроснику LEQ (Тарабрина Н.В., 2004). Всего в исследовании приняло участие 1280 девушек и 565 юношей 18-20 лет (студенты дневных отделений государственных вузов г. Воронежа). Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов.




Установлено, что высокая тревожность (выше 70 баллов) встречается только в случаях, если есть текущий ПС, острое стрессовое расстройство (похожий с ПС комплекс симптомов, наблюдающийся в первый месяц после стресса) (ОСР) или же были в прошлом стрессы из списка LEQ. Так, у девушек он встречается в группе с ПС в 7,7% случаев, ОСР – 6,8%, переживших стрессы – 1,1% и у юношей – в 19,7%, 5% и 3,7% соответственно (критерий согласия Пирсона χ2=42,847 и 45,589 соответственно, p=0,000 в обоих случаях). В группе, в которой не было тяжелых стрессов, как у девушек, так и у юношей высокий уровень тревожности не встречается (0%). Это значит, что высокая тревожность коморбидна ПС или же является результатом пережитого стресса. Является ли тревожность в случае с ПС предиктором или же она – результат стресса? С целью ответа на это вопрос были проанализированы значения тревожности по квартилям распределения МШ. При этом нижний квартиль (нижние 25%) характеризовался как «нет ПС», средний (26-75%) – «частичный ПС», верхний (выше 75%) – «ПС». Границами квартилей служили следующие баллы по МШ: 104 и 79 у девушек и 105 и 79 у юношей. Параметр будет считаться предиктором в том случае, если между группами нижнего и среднего квартилей распределения шкал, диагностирующих выраженность ПС, есть разница, а между группами среднего и верхнего – ее нет. Такая зависимость означает, что указанные изменения регистрируются уже в группе с частичной выраженностью ПС (Тарабрина Н.В., 2004). Как у девушек, так и у юношей установлена статистически значимая разница между квартилями по уровню тревожности (во всех случаях p=0,000). Так у девушек уровень тревожности имел следующие значения (баллы): в группе «нет ПС» – 43,3, «частичный ПС» – 54,4 и ПС – 65,5, у юношей – 48,6; 58,4 и 71,2 соответственно. Это значит, что тревожность не является предиктором, она - результат развития стресс-реакции. Полученные данные имеют практическое значение, связанное с подходами к психокоррекции этих состояний. Иными словами, если у студента обнаруживается высокий уровень тревожности, то за ним с высокой долей вероятности скрывается и ПС. В таком случае психокоррекционная работа должна начинаться с проработки ПС, а не снижения уровня тревожности. Снижение же уровня тревожности, например, через техники релаксации, является неэффективным и даже, согласно исследованиям зарубежных психиатров, опасным (Фоа Э. и др., 2005).

Таким образом, на непсихиатрической выборке показано, что тревожность коморбидна ПС, ОСР или же является результатом пережитого тяжелого стресса. Тесная связь тревожности и ПС диктует для нормализации состояния необходимость проработки в первую очередь ПС.

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДПСИХОТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА ОСТРЫХ ПРЕХОДЯЩИХ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВЛ.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина

МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва, Россия


Проблема транзиторных психозов остается одной из наименее исследованных областей, как в зарубежной, так и в отечественной психиатрии. Обязательным диагностическим критерием острых преходящих психотических расстройств (F 23; МКБ-10), наряду с наличием различных психотических симптомов, является острое начало психоза, т.е. переход "из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2 недель или менее". Вместе с тем, до настоящего времени отсутствует однозначная трактовка динамики острых преходящих психотических расстройств.

Цель исследования: изучение клинико-динамических особенностей предпсихотического периода и дебюта острых психотических расстройств.

Материалы и методы: обследовано 56 мужчин, находившихся на стационарном лечении в психиатрической клинической больнице № 15 г. Москвы, с острыми психотическими состояниями, отвечающих критериям острого психотического расстройства (F23; МКБ–10). Группу 1 составили больные с диагнозом острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении F23.0 (n=28, средний возраст 28,6±9 лет), в группу 2 были отобраны пациенты с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении F23.1 и острым шизофреноформным расстройством F 23.2 (n=28, средний возраст 28,9±8,6 лет). Применялись клинико - психопатологический, клинико-анамнестический, статистический методы.

Результаты и обсуждение: ретроспективно установлено, что у 80% больных в группе 1 и у 92% пациентов группы 2 развитию психотического состояния предшествовал период неспецифических продромальных проявлений в виде малодифференцированных аффективных симптомов, постепенного нарастания внутреннего напряжения, дискомфорта, подавленности, раздражительности, ранней бессонницы. Продромальные состояния развивались аутохтонно в 56% наблюдений в группе 1 и в 72% – в группе 2, в остальных случаях развитию заболевания предшествовала психогенная провокация. Этап продромальных проявлений не превышал 24 часов в группах 1 и 2 в 39,3% и 14,3% случаев соответственно. Длительность предпсихотического периода в пределах 3-7 суток в обеих группах отмечалась в равных соотношениях – по 21,4%. Предпсихотический этап продолжительностью более недели достоверно чаще (р≤0,05), отмечался при острых преходящих психотических расстройствах с симптомами шизофрении (46,5%), в сравнении с



психозами без шизофренической симптоматики (28,6%). Клинически выраженная аффективная симптоматика отмечалась у 19 из 28 больных (67,9%) в группе 1 и у 18 из 28 пациентов (64,3%) в группе 2.

Гипоманиакальный аффект предшествовал развитию психотических состояний с симптомами шизофрении в 38,9% наблюдений, и только 21,1% психотических расстройств без шизофренической симптоматики развивались на фоне гипоманиакального аффекта. Тревожно-депрессивная симптоматика определяла картину продромального этапа в группах 1 и 2 в 78,9% и 61,1% случаев соответственно (р≤0,01).

Выводы: 1. Острые преходящие психотические

расстройства с симптомами шизофрении характеризовались более длительным этапом продромальных проявлений по сравнению с психозами без шизофренической симптоматики.

2. Гипоманиакальный аффект чаще отмечался в структуре продромальных состояний, предшествовавших развитию острых психотических расстройств с симптомами шизофрении.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДСЛЕДСТВЕННЫХ, СОВЕРШИВШИХ АУТОАГРЕССИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯЕ.В. Вальздорф, О.В. Иванова

Иркутский ОПНД, г. Иркутск, Россия


Введение: в настоящее время в современных источниках информации упоминаются различные варианты совершения аутоагрессивных действий лицами, находящимися под следствием в связи с возбуждением в отношении их уголовных дел. Наиболее распространенным вариантом суицидального поведения был признан парасуицид (демонстративно-шантажный суицид), то есть нанесение самопорезов на переднемедиальную поверхность кожи левого и правого предплечья, а также живота, демонстративное самоповешение.

Целью данного исследования послужило изучение психологических особенностей лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, которые совершили аутоагрессивные действия и были направлены органами следствия и суда в стационарное отделение для прохождения комплексной психолого - психиатрической экспертизы в 2012 году.

Материал и методы: обследованию подверглись 25 подследственных, которые ранее, а также на вышеупомянутой экспертизе совершили аутоагрессивные действия чаще демонстративно-шантажного характера. Из них 23 мужчин и 2 женщины в возрасте от 18 до 45 лет. Использовались клинико - психопатологический и патопсихологический методы с включением шкал и опросников (шкала депрессии Гамильтона, опросники: Спилбергера-Ханина и Баса-Дарки).

Результаты исследования: в ходе проведения данного исследования 25 подследственным было предложено на добровольной основе пройти психологическое тестирование с включением шкалы депрессии Гамильтона, опросников: Спилбергера-Ханина и Баса-Дарки. Тест Баса-Дарки включал 75 утверждений и формировался из 8 подпунктов, таких как: 1) физическая агрессия; 2) косвенная агрессия; 3) раздражение; 4) негативизм; 5) обида; 6) подозрительность; 7) вербальная агрессия; 8) чувство вины, последующий анализ которых предопределил у подвергшихся обследованию подследственных вычислить индекс агрессивных реакций и индекс враждебности. Тест Спилбергера – Ханина использовался для определения уровня личностной тревожности. Этот тест состоял из 20 высказываний, относящихся к тревожности как диспозиции (личностной особенности). Шкала личностной тревожности Спилбергера является единственной методикой, позволяющей измерять тревожность, как личностное свойство. Чаще употребляется в модификации Ю.Л. Ханина. Шкала депрессии Гамильтона была предложена подследственным для измерения уровня депрессии во время нахождения на стационарной комплексной психолого-психиатрической экспертизе. На основании проведенного психологического тестирования было выявлено следующее:

1. Исходя из предложенного опросника Баса-Дарки, низкий индекс агрессивных реакций был выявлен у 1 подследственного, нормальный индекс отмечался у 9 из 25 подверженных обследованию, и у 15-повышенный индекс агрессивных реакций. Индекс враждебности был повышен лишь у 11 подследственных, а в пределах нормы оказался у 14.

2. Исходя из теста Спилбергера-Ханина, низкий уровень личностной тревожности оказался у 3 лиц, выполнивших данное тестирование, средний уровень - у 16 подследственных, и высокий уровень личностной тревожности – у 6.

3. На основании данных заполненной шкалы Гамильтона, депрессий выявлено не было у 3 подследственных, умеренная депрессия отмечена у 16, а тяжелая – у 6 лиц, подвергшихся обследованию на вышеупомянутой экспертизе.

Выводы: на основании проведенного исследования в отношении 25 подследственных, совершивших аутоагрессивные действия можно сделать выводы о том, что показатель личностной тревожности у большинства оказался средним, показатель наличия депрессии – умеренным, а индекс враждебности и агрессивных реакций – повышенным, что дает основания предполагать о рецидиве аутоагрессивного акта, который в настоящее время является труднопредотвращаемым.

РОЛЬ ОПРОСНИКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА И MMPI В ПРЕДВЕЩАНИИ СУИЦИДАЛЬНЫХ ПОПЫТОК Е.В. Вальздорф, Т.М. Вишняков

Иркутский ОПНД, г. Иркутск, Россия





Введение: по сравнению с другими одношкальными методиками, измеряющими уровень эмоциональной дезадаптации, в опроснике суицидального риска (ОСР) имеет место качественная квалификация симптоматики – выявление стиля и содержания суицидальных намерений данного индивидуума. В данной работе наряду с ОСР использовался Минесотский Многофазовый Личностный Опросник – MMPI (модификация СМОЛ) с целью уточнения основных индивидуально-психологических особенностей лиц, совершивших суицидальные попытки демонстративно-шантажного характера, и более глубокого анализа представленных результатов, полученных в ходе проведения вышеуказанных опросников на подследственных, привлекаемых к уголовной ответственности по тяжким и особо тяжким статьям Уголовного Кодекса Российской Федерации.

Цель исследования: изучение и анализ индивидуально-психологических особенностей, а также изучение наличия или отсутствия суицидальных намерений у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности и направленных органами дознания, следствия и суда в стационарное отделение для лиц, содержащихся под стражей, с целью прохождения комплексной психолого-психиатрической экспертизы в 2012 году.

Материал и методы: обследованию подверглись 25 подследственных, которые ранее, а также на вышеупомянутой экспертизе совершили аутоагрессивные действия чаще демонстративно-шантажного характера. Из них 23 мужчин и 2 женщины в возрасте от 18 до 45 лет. Использовались клинико - психопатологический и патопсихологический методы с включением опросника суицидального риска (ОСР) и MMPI (модификация СМОЛ).

Результаты исследования : в ходе настоящего исследования нами были проанализированы субшкалы опросника суицидального риска, такие как: 1) демонстративность; 2) аффективность; 3) уникальность; 4) несостоятельность; 5) социальный пессимизм; 6) слом культурных барьеров; 7) максимализм; 8) временная перспектива; 9) антисуицидальный фактор, а также субшкалы MMPI (модификация СМОЛ), в числе которого оказались: 1) ипохондрия; 2) депрессия; 3) истерия; 4) психопатия; 5) паранойяльность; 6) психастения; 7) шизоидность; 8) гипомания; 9) шкала лжи; 10) шкала достоверности; 11) шкала коррекции, с целью описания основных индивидуально-психологических особенностей подследственных. Выяснилось, что такая субшкала суицидального риска, как демонстративность с выраженностью более 50% преобладала у 18 лиц, подверженных обследованию, аффективность с выраженностью более 50% преобладала у 18, уникальность – 16 подследственных, несостоятельность – у 14, социальный пессимизм – 18 подследственных, слом культурных барьеров – у 11, максимализм с выраженностью более 50%

преобладала у 5 подследственных, временная перспектива – 17, антисуицидальный фактор с выраженностью в 100% преобладал у 15, тогда как у 10 подследственных антисуицидальный фактор практически отсутствовал, либо был равен 50%. Баллы подсчитывались отдельно по каждому фактору. Ответу «да» соответствовал 1 балл. Количество утверждений по каждому из факторов принималось за 100. Количество баллов переводилось в проценты. По процентному соотношению определялся индивидуальный стиль суицидальной динамики. По опроснику MMPI (модификация СМОЛ) у 7 подследственных преобладали основные индивидуально-психологические особенности, такие как: мотив достижения успеха тесно связан с волей к реализации сильных желаний, которые не всегда подчиняются контролю рассудка. Нетерпеливость, тенденция к противодействию внешнему давлению, склонность опираться в основном на собственное мнение, а ещё больше – на собственные сиюминутные побуждения. В межличностных контактах проявляется чувство соперничества, соревновательности, стремление к отстаиванию престижной роли в референтной группе. Депрессивный фон повышен; у 6 – преобладали основные индивидуально-психологические особенности, такие как: преобладание пассивной личностной позиции. Ведущая мотивационная направленность-избегание неуспеха. Свойственна склонность к раздумьям, инертность в принятии решений, выраженная глубина переживаний, аналитический склад ума, скептицизм, самокритичность, некоторая неуверенность в себе, своих возможностях. Свойственны колебания настроения; у 5 подследственных: активность личностной позиции. В ответ на противодействие легко вспыхивает и так же легко угасает гневливая реакция. Легкость в принятии решений, недостаточная сдержанность, преобладает эгоцентричность. Высокая мотивация достижения, однако, ориентированная в большей степени на моторную подвижность и речевую сверхактивность, нежели на конкретные цели. В ситуации стресса проявляет избыточную, но не всегда целенаправленную активность. Неустойчивость самооценки, на которую значительное влияние оказывает значимое окружение, яркость эмоциональных проявлений, черты демонстративности, неустойчивость эмоций, конфликтное сочетание разноплановых тенденций: высокий уровень притязаний сочетается с потребностью в ощущении причастности к интересам группы, эгоистичность- с альтруистическими декларациями; других 5 подследственных: мотив достижения успеха тесно связан с волей к реализации сильных желаний, которые не всегда подчиняются контролю рассудка. Нетерпеливость, тенденция к противодействию внешнему давлению, склонность опираться в основном на собственное мнение, а ещё больше – на собственные сиюминутные побуждения. Нетерпеливость, тенденция к противодействию внешнему давлению, склонность опираться в основном на собственное мнение, а ещё больше – на собственные сиюминутные побуждения. Вспыльчивость, раздражительность, сниженный самоконтроль. Отсутствие выраженной




конформности, стремление к самостоятельности и независимости. В личностно значимых ситуациях могут проявляться быстро угасающие вспышки конфликтности. Депрессивный фон повышен; у 1 были описаны следующие особенности: активность личностной позиции, уверенность в себе. В ответ на противодействие легко вспыхивает и так же легко угасает гневливая реакция. Легкость в принятии решений, недостаточная сдержанность, низкий самоконтроль, ненадежность моральных установок. Преобладает эгоцентричность. Высокая мотивация достижения, однако, ориентированная в большей степени на моторную подвижность и речевую сверхактивность, нежели на конкретные цели. В ситуации стресса проявляет избыточную, но не всегда целенаправленную активность. Поведение может становиться неадаптивным в связи с чрезмерно и плохо направленной активностью, эмоциональным возбуждением, раздражительностью, обидчивостью и недостаточной сдержанностью. Деятельность в этих случаях может оказываться неэффективной в связи с тем, что она не доводится до конца из-за переключения внимания на другие объекты, либо в связи с тем, что преувеличение своих возможностей позволяет планировать ее на заведомо нереальные сроки. В то же время подэкспертному свойственно отсутствие осторожности в поступках и щепетильности в вопросах морали, выраженный эгоцентризм, сниженная способность к сопереживанию; 1 подследственного: в межличностных контактах проявляется чувство соперничества, соревновательности, стремление к отстаиванию престижной роли в референтной группе. Активность личностной позиции, высокий уровень жизнелюбия, позитивная самооценка, уверенность в себе, общительность. В то же время проявляется замкнутость, отгороженность, непредсказуемость поступков. Свойственна императивная потребность в свободе субъективного выбора в принятии решений.

Выводы: на основании проведенных нами исследований с включением опросников ОСР и MMPI (модификация СМОЛ), можно прийти к заключению, что большинство лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, которые ранее совершали суицидальные попытки с демонстративно-шантажной целью, будут с 70% долей вероятности вновь осуществлять в отношении себя аутоагрессивные действия, направленные не только с целью причинения демонстративных самоповреждений, но и с целью намеренного лишения себя жизни, на фоне истинного желания умереть.

ПОДРОСТКОВЫЙ СУИЦИД

Е. Воробьева, Н. Пугачева, Ю.В. Живаева

Красноярский ГМУ, Россия


Каждый год проблема самоубийств приобретает все более глобальный характер. Сегодня в мире по причине суицидального поведения, по данным ВОЗ,

погибает больше людей, чем во всех вместе взятых конфликтах. Суицидальное поведение в настоящее время является глобальной общественной проблемой. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно около 400-500 тыс. человек кончают жизнь самоубийством, а число попыток – в десятки раз больше. Количество самоубийств в европейских странах примерно в три раза превышает число убийств. Возраст существенно влияет на особенности суицидального поведения. Например, кризисные периоды жизни, такие, как юность или начало старости, характеризуются повышением суицидальной готовности.

Общей причиной подросткового суицида является социально-психологическая дезадаптация, возникающая под влиянием острых психотравмирующих ситуаций, нарушения взаимодействия личности с ее ближайшим окружением. Однако для подростков это чаще всего не тотальные нарушения, а нарушения общения с близкими, с семьей.

Считается, что суицидом личность пытается изменить свои обстоятельства: избавиться от невыносимых переживаний, уйти из травмирующих условий, вызвать жалость и сострадание, добиться помощи и участия, привлечь внимание к своим проблемам. Суицидное поведение может окрашиваться чувством мести обидчикам, «которые потом пожалеют», в нем могут проявляться черты патологического упрямства в преследовании цели любой ценой. Нередко этот акт отчаяния, когда личности кажется, что она исчерпала все свои силы и возможности повлиять на ситуацию.

Большое влияние на это явление оказывают СМИ и популярная литература. В случае подростков суицидное поведение может стать подражательным. Подростки копируют образцы поведения, которые они видят вокруг себя, которые им предлагает TV, массовая литература. Особенно подражательность характерна для незрелых, внушаемых субъектов. Также, предпосылкой аутодеструктивного поведения и суицида в частности является апатия, неверие в личные перспективы, снижение творческой и витальной активности в результате психической травмы.

Однако наличие психотравмирующей ситуации – недостаточное условие для проявления суицида. Вторая составляющая – личностные особенности суицидента. Многие авторы, обнаруживают ряд особенностей личности, не позволяющей ей адекватно реагировать на жизненные проблемы и тем самым предрасполагающих к суициду. К ним часто относят: напряжение потребностей и желаний, неумение найти способы их удовлетворения, отказ от поиска выхода из сложных ситуаций, низкий уровень самоконтроля, неумение ослабить нервно-психическое напряжение, эмоциональная нестабильность, импульсивность, повышенная внушаемость, бескомпромиссность и отсутствие жизненного опыта. У подростков суицид чаще встречается при таких акцентуациях: истероидный, сенситивный, эмоционально-мобильный, астенический. Фоном является высокий уровень агрессивности подростка. У суицидальных



подростков есть отягощенное социальное окружение: неблагополучная семья, одиночество и заброшенность, отсутствие опоры на взрослого. Мотивы суицида, как правило, незначительны: двойка по предмету, обида на взрослого, переживание несправедливого обращения и т.п.

Суицидальная готовность возникает на фоне довольно длительных ударов, психотравмирующих переживаний. У подростка снижается толерантность эмоциональной сферы, нарастает агрессивность, обнаруживается неумение противостоять житейским трудностям.

Самая частая причина суицидальных мыслей и самоубийств в любом возрасте – несчастная любовь. Но если взрослый человек имеет большой опыт отношений с противоположным полом, в том числе разлук и разочарований в любимых, то для подростка первая сильная влюбленность – всепоглощающее чувство. А значит, если отношения с предметом обожания не складываются, дальнейшая жизнь не имеет смысла. Поэтому никакие вполне аргументированные доводы родителей о том, что у подростка все еще впереди и что настоящая его любовь будет гораздо позже, пропускаются мимо ушей. Ведь ему именно сейчас так больно и пусто и он не может справиться с этой болью. А если жизнь без любимого человека наполнена таким мучительным одиночеством, то надо ли ее продолжать? У некоторых подростков в период полового созревания появляется влечение к людям своего же пола. Психологический смысл подросткового суицида – крик о помощи, стремление привлечь внимание к своему страданию. Настоящего желания нет, представление о смерти крайне неотчетливо, инфантильно.

В данной работе, мы рассмотрели суицид, не как принятую форму девиантного поведения, а попытались раскрыть это явление с точки зрения психических и личностных особенностей подросткового возраста. В ходе работы мы выяснили, что подростковый возраст является кризисным как в физиологическом, так и в психическом плане. В подростковом возрасте наиболее остро проявляется потребность любви и признании. Психика неустойчива к моральным потрясениям. И в связи с переходным периодом из детства во взрослость, в данном возрасте подросток начинает задумываться над смыслом жизни и собственным местом в мире. Эти факторы зачастую являются предпосылками такого явления, как подростковый суицид. Следовательно, выявление подростков с высоким уровнем агрессии и своевременная психологическая помощь, могут снизить у них риск совершения суицида и суицидального поведения.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГАЕ.Н. Жарова, Н.Е. Иванова, В.В. Щедренок, И.А. Симонова, О.В. Могучая

Российский НХИ им. проф. А.Л. Поленова, Россия


Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ – активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных функций вследствие травмы или заболевания. Распространенность черепно-мозговой травмы (ЧМТ) составляет около 4‰ и на ее долю среди причин утраты трудоспособности приходится 25-30%.

Цель исследования: изучение результатов разработанной системы реабилитации у больных с повреждениями и заболеваниями головного мозга.

Материал и методы. На протяжении 2007-2012 гг. проведено реабилитационное лечение 1963 больных, в том числе 243 человек с последствиями тяжелой ЧМТ и послеоперационными костными дефектами.

Результаты и обсуждение. Восстановительное лечение пациентов в нейрохирургическом стационаре отличает ряд особенностей. Алгоритмом действия при этом является определение степени нарушения иннервации, необходимого объема и методов восстановительного лечения, компетентных исполнителей, а также временных и качественных критериев оценки эффективности реабилитации. Основными методами нейрореабилитации совместно с общепринятой медикаментозной терапией являются постуральная коррекция, прикладная кинезиотерапия, механотерапия, в том числе и роботизированная, террентерапия, физиотерапия, функциональный нейротренинг с помощью биологически обратной связи, кардиотренинг, ортезирование, логопедическая коррекция, а также различные виды психотерапии. Учитывая многоплановый подход к восстановительному лечению больных с последствиями ЧМТ и заболеваниями головного мозга, этим процессом под руководством невролога-реабилитолога и лечащего врача занимается «мультидисциплинарная команда», в которую входят нейропсихолог, кинезиотерапевт, физиотерапевт, эрготерапевт, логопед - афазиолог и массажист. Невролог-реабилитолог определяет необходимость, продолжительность и последовательность участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени реабилитационного процесса. Во время операции область операционной раны обрабатывают лазерным или светодиодным излучением для усиления процессов регенерации. Нейрореабилитационный этап начинают с 1-2 суток после операции. Работают, сочетая приемы лечебной и дыхательной гимнастики, массажа, физиотерапии, при необходимости занятия с логопедом. Начинают с дыхательной гимнастики, активно-пассивных движений в пределах постели, лечения положением. Обязательно проведение массажа с первых дней после оперативного лечения или травмы с акцентом на предотвращение застойных явлений в легких при ограничении двигательного режима пределами постели. Хорошо зарекомендовал себя в раннем восстановительном периоде метод КВЧ-терапии. Действие миллиметровых волн нормализует



энергетический метаболизм, оказывает адаптационную коррекцию, улучшают реологические свойства крови и иммунитет, восстанавливая нормальное соотношение ритмов ЭЭГ. Послеоперационную рану во время перевязки облучают поляризованным светом или лазерным излучением красного диапазона. При двигательных выпадениях наиболее эффективно проведение многоуровневой магнито - электростимуляции, в том числе и транскраниальной; при болевых синдромах – лазеротерапии и фотохромотерапии. Реабилитационные мероприятия подбирают индивидуально, средняя длительность курса 10-15 процедур.

Заключение . Реабилитационный прогноз зависел от характера заболевания, степени имеющихся нарушений, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей. У всех пациентов проводили нейрофизиологический мониторинг эффективности восстановительного лечения. По шкале Бартел состояние пациентов, в зависимости от степени тяжести заболевания улучшалось до 80-95 баллов (исходно – 65 баллов и ниже), при этом эффективность лечения увеличилась в среднем в 2-2,5 раза.СИСТЕМНЫЙ УЧЕТ CУИЦИДАЛЬНЫХ ПОПЫТОК: ПЕРВЫЙ ОПЫТ РАБОТЫ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОГО РЕГИСТРА В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИП.Б. Зотов, Е.В. Родяшин, Н.А. Ряхина

Тюменская ОКПБ, РоссияДепартамент здравоохранения АТО, г. Тюмень, Россия


Профилактика самоубийств является одной из важнейших медико-социальных проблем, как для отдельных регионов, так и страны в целом [1]. В России ежегодно добровольно уходят из жизни около 50000 человек. В Тюменской области с населением 3,2 млн эта цифра составляет 1100-1200 случаев.

С целью системного подхода к профилактике суицида в регионе нами впервые в стране была разработана модель Центра суицидальной превенции, одним из основных элементом которого является «Суицидологический регистр» [2, 5]. В задачи Регистра входит учет суицидальных действий: завершенных самоубийств и покушений на него. Ведущим принципом работы регистра является двуталонный учет: 1) на каждый случай суицидальных действий врачом ССП или приемного отделения дежурного стационара заполняется «Талон первичной регистрации», содержащий минимум необходимой информации о суициденте и характере совершенных действии. Первичный талон после оформления пересылается в Суицидологический регистр; 2) в Регистре информация переносится в базу данных и направляется участковому психиатру, который обязан посетить суицидента, заполнить «Талон уточненной регистрации» и направить его обратно в Регистр для учета [3].

Суицидологический регистр функционирует на базе Тюменской областной клинической психиатрической больницы с марта 2012 года. Полученные данные учета за первые шесть месяцев работы представлены на рисунке 1.

. Рис. 1. Число суицидальных попыток в г. Тюмени и юге

Тюменской области за период март-август 2012 г., абс.

Можно сделать несколько предварительных выводов:

1. В г. Тюмени не прослеживается сезонной динамики суицидальной активности. В течение 6 месяцев количество регистрируемых попыток имеет незначительные различия – менее 10% (в среднем – 94,8 случаев в месяц).

2. В южных территориях Области регистрируется неравномерное помесячное распределение попыток, с отклонением от средних значений до 60% (в среднем – 30,5 в мес.).

3. Число суицидальных попыток в г. Тюмени за указанный период, более чем в 3 раза превышает количество попыток, совершённых на Юге области (при относительно равном населении). Расчетное соотношение – 1 к 0,31.

С относительной долей поправки мы можем рассчитать прогнозируемое количество попыток за год. Так, общее число зарегистрированных попыток за 6 месяцев составило: в г. Тюмени – 569, на Юге области – 183, всего – 752. При сохранении уровня аутоаагрессивной активности населения можно предположить, что в течение года эти цифры составят 1138, 366 и 1505 соответственно. Данные показатели уже могут отражать тот объем контингента, на который необходимо рассчитывать специализированную психотерапевтическую и психиатрическую помощь, в том числе штат данных специалистов.


96 98 95 91 98 91

232719

3550

29

0

20

40

60

80

100

120

Март Апрель Май Июнь Июль Август

Тюмень Юг Тюменской области


Рис. 2. Число самоубийств на Юге Тюменской области (включая г. Тюмень) в 2005-2011 гг., абс.

Не менее важным является вопрос соотношения количества покушений и завершенных суицидов. Данные литературы [1, 6, 7] свидетельствуют о том, что количество попыток в 10-15 раз превышает число самоубийств.

Статистические данные по югу Тюменской области в течение ряда последних лет отражают общую тенденцию снижения числа суицидов (рис. 2).

В 2011 году в г. Тюмени было зарегистрировано – 123 самоубийства. Соответственно в южных раонах Области (без г. Тюмени) – 314 суицидов. Расчет соотношения – суицид : попытки – по отдельным территориям представлен в таблице 1.

Из представленных в таблице данных можно отметить, что в Тюменской области расчетные соотношения суицид / попытка, не соответствуют приводимым в литературе. Лишь показатели г. Тюмени приближаются к нижней границе. В целом по Области (1 к 3,4), и особенно по её южным территориям, это соотношение значительно ниже (1 к 1,16).

Таблица 1Расчетное соотношение числа суицидов и попыток

ТерриторияКол-во

самоубийств в 2011 г., абс.

Расчетное количество

попыток в год

Соотношение суицид

/ попытки

г. Тюмень 123 1138 1 : 9,2

Юг Тюменской области (без г.Тюмени)

314 366 1 : 1,16

Юг Тюменской области (в т.ч. Тюмень)

437 1505 1 : 3,4

Анализ этих расчетов сразу ставит вопрос: достаточно ли полно проводится учет попыток, особенно среди южных районов. И это требует более пристального внимания к действующей системе регистрации. С другой стороны, если учет соответствует заданным параметрам, то необходимы исследования, которые позволят выделить факторы, объясняющие данный феномен. Вполне вероятно, что

для сравнения будет необходимо привлечение данных и с близлежащих территорий, входящих в Уральский федеральный округ.

В целом, приведенные выше данные, свидетельствуют о том, что внедрение системы суицидологического учета позволяет более полно охарактеризовать суицидологическую ситуацию в регионе. Статистические показатели могут быть основой для разработки «Суицидологического паспорта территории» [4]. Можно надеяться, что эти мероприятия будут способствовать повышению эффективности всей системы суицидальной превенции.


1. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. – 1996. – Том 6, № 4. – С. 14-20.

2. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Уманский С.М. Суицидологический регистр – важный организационный элемент системы суицидальной превенции // Суицидология. – 2010. – № 1. – С. 8-9.

3. Зотов П.Б., Ряхина Н.А., Родяшин Е.В. Суицидологический регистр: методологические подходы и первичная документация суицидологического учета // Суицидология. – 2011. – № 1. – С. 3-7.

4. Зотов П.Б., Ретюнский К.Ю. «Суицидологический паспорт территории» – необходимый этап развития системы суицидальной превенции в Уральском федеральном округе // Тюменский медицинский журнал. – 2012. – № 3. – С. 29-30.

5. Зотов П.Б., Терентьева З.М. Новые подходы к системе учета суицидальных действий онкологических больных: результаты многоцентрового исследования // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2007. – № 4. – С. 24-27.

6. Bille-Brahe U. et al. A repetition-prediction study on European para-suicide populations. Part II of the WHO/Euro Multicentre Study on Parasuicide in cooperation with the EC Concerted Action on At-tempted Suicide // Crisis. – 1996. – Vol. 17, № 1. – P. 22–31.

7. Grollman E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention. Edi-tion: Second Edition Binding: Paperback Publisher: Beacon Hill Press, 1988. – 151 р.

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (АТЭКМП) ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКАТ.А. Каурова, О.В. Могучая, В.В. Щедренок



Рецидивирование болевого синдрома после хирургического лечения пациентов с дегенеративно - дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗП) определило появление нового термина «синдром неудачно оперированного позвоночника». Нередко причины возникновения и развития этой нозологической формы связывают с дефектами оказания медицинской помощи на разных ее этапах.

Цель исследования : оценить эффективность применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭКМП) при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.

Материалы и методы . Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 511 пациентов с ДДЗП, находившихся на лечении в



стационарах Санкт-Петербурга на протяжении 2008-2011 гг. Качество медицинской помощи (КМП) оценивали с помощью использования АТЭКМП. Согласно рекомендациям ВОЗ, к компонентам КМП относятся: выполнение медицинских технологий, риск для пациента, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощи. Врачебная ошибка (ВО) – это неправильное действие врача, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или сохранению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи. В зависимости от значимости негативных следствий для состояния компонентов КМП врачебные ошибки разделяют на классы: I класс – для процесса оказания помощи и его оценки, а также оценки потребности в ресурсах здравоохранения, II класс – для оптимальности использования ресурсов, III и IV класс – для состояния пациентов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно), V и VI класс – для социальных ресурсов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов здравоохранения соответственно).

Результаты исследования . Анализ результатов исследования КМП пациентам с ДДЗП с применением АТЭКМП показал, что в 86% случаев медицинская помощь была ненадлежащего качества. Чаще допускались ВО II класса – 53,8%. ВО I класса составили 13,7%, III-IV класса – 8,2% и V класса – 3,9%. Врачебные ошибки преобладали на этапе сбора информации (37%), в основном они заключались в неполном обследовании пациентов перед операцией (невыполнение функциональных спондилограмм, СКТ, МР - миелографии, исследований позвоночной артерии, контрольных исследований после операции). На этапе лечения ВО допускали реже (29%). Они включали замечания по документальному оформлению операции, обоснованию хирургической тактики, проведению хирургического вмешательства (невыполненная стабилизация позвоночника, недостаточная декомпрессия нервно-сосудистых структур, неполная санация дегенеративно-дистрофического очага заболевания). На этапе постановки диагноза ВО (21%) заключались в отсутствии в диагнозе имевших место нестабильности позвоночника, стеноза позвоночного канала, клинически значимых грыж дисков на соседних уровнях, спондилоартроза. На этапе преемственности врачебные ошибки составили 13% и были связаны, как правило, с отсутствием рекомендаций дальнейшего послеоперационного обследования.

Заключение . АТЭКМП позволяет выявить и систематизировать основные врачебные ошибки и дефекты на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Медицинская помощь пациентам с ДДЗП имело ненадлежащее качество в 86% случаев. Подавляющее большинство врачебных ошибок связано с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения при диагностике заболеваний, из-за чего проистекают ошибки на этапе лечения.

РАЗМЫШЛЕНИЯ О СУИЦИДАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

В.А. Колупаев

Тюменский городской родительский комитет, г. Тюмень, Россия


Суицид самая тонкая и самая непонятая духовная болезнь. Подростковый суицид, обычно, это крик «обратите на меня внимание»! Крик слабого человека, который не справляется со своими страстями и желаниями, и проблемами, у которого сложные отношения в семье и обществе, и, главное, нет друзей или друга.

Наблюдения:1. При вскрытии трупов данной категории у них

почти всегда пустой желудок. То есть в момент суицида не включены естественные физиологические процессы. И так, либо ребенок-подросток наказывает самого себя голодом, либо неблагополучные семьи и несистемное питание ребенка-подростка приводит к дополнительному психическому напряжению… Косвенно подтверждает это следующее: по исследованиям в Европе до 30% учеников приходят в школу голодными, то есть по каким-то причинам ребенок не позавтракал. У них вводятся бесплатные школьные завтраки, объясняя это повышением эмоционального и общего здоровья.

2. Если ребенок-подросток в детском возрасте имеет неестественную странность «наказывать самого себя», то есть причинять сознательно себе боль это первый признак того, что и привычка вырастет с ним и приобретет странные формы (по данному направлению нужно опрашивать матерей и близких). Такие дети легко и целенаправленно причиняют физическую боль другим детям. И в возрасте 14-18 лет могут быть склонны к суициду. Некоторые из указанной категории попадают в группы любителей риска с экстремальными видами спорта и поведения. А многие скинхеды и неформальные лидеры молодежных агрессивного типа групп, так или иначе, используют в системе подготовки причинение боли только потому, что сами прошли через боль и несут эту идею… Озлобленность таких людей на окружающих и весь мир такова, что алкоголь и наркотики, которые всегда употребляются, приводят их или в тюрьму или к самоубийству. Подталкивают к этому лозунги-бравады о смелости «путь самурая есть смерть» или «плох тот гусар, который доживает до 30 лет», «мне своей крови не жалко и чужой тем более…».

3. Самое непонятное для исследования в медицине – религиозное содержание ребенка-подростка, то есть не просто религиозная принадлежность к какой-то общности, но и масштаб мышления – переосмысления себя в этом мире, так как любая религия – это система координат. При этом замечено, что если наркоман или алкоголик попадает в какую-нибудь секту или традиционную религию, он в десятки раз менее



склонен к рецидиву. Косвенная практика такая: после трех лет проживания в монастырях количество срывов 10%. В то время как в течение первого года после лечения, что у наркоманов, что у алкоголь-зависимых до 90% рецидива.

На тему суицида и религиозного переосмысления этого явления мои размышления «Предел».

«Предел»(конспект лекции по психологии преступлений)

Преступление означает пре-ступить. Преступить черту, закон или заповедь. Начинается это, где-то в душе и в детстве. И уже, будучи подростком или зрелым человеком становится более понятно, что мы преступаем каждый день. Преступаем-преступаем, и непонятно где у каждого тот предел… терпения Божия. Большинство христиан слышали и надеются, что «Бог долготерпелив и многомилостив», но видимые трагедии мы только иногда можем объяснить.

Предполагаем, что взрослые люди сами сознательно преступают какие-то невидимые границы. Показательно что, только пьющая и курящая подростковая среда рождает наркоманов. Очевидное следствие. Шаг за шагом, преследуя путь удовольствий, человек становится наркоманом, да некоторые спиваются... В дополнении хочется добавить, что и преступниками не становятся в один день. С юношества тянутся нити. Святые отцы пишут: «Непослушание у детей – первый грех» А «послушание (только для детей и подростков) выше поста и молитвы»… Сколько нужно раз, чего и что пре-ступить? Ответ на этот вопрос стоит далеко за цифрами статистики, где-то в самой глубине души. За последние 200 лет по мере отступления человечества от веры и традиций число преступлений выросло примерно от 10 до 50 раз (по отдельным категориям). Поэтому исследуем социальные группы людей, в которых ярко выражен тот предел пре-ступлений, где и наступает конфликт с самим собой.

Самоубийства условно можно разделить на следующие категории:

– конфликт с самим собой (что ты не такой красивый и талантливый) кроется в болезненном самолюбии и самомнении – где смирение;

– конфликт с любимым человеком (уязвленное самолюбие и самомнение, личные амбиции без смирения);

– конфликт с обществом или социальной группой (самое обычное несмирение);

– конфликт с ограниченной реальностью (тюрьмы, армии, больницы). Происходит больше от нежелания страдать – ради чего? Вот тут вопрос веры становится самым краеугольным в течение времени, где есть ограничения и страдания. Например, Марину Цветаеву, можно сказать, общество довело до самоубийства запретами и рамками. У бедной женщины не было сил бороться с системой, и кажущаяся безисходность и внутренний протест толкнули …

– конфликта с окружающей средой природой, то есть с действительностью, в целом нет. При этом невменяемые, то есть душевнобольные, как животные, меньше всего вредят своей жизни.

Издревле известно, «если Бог хочет наказать человека, он лишает его рассудка». Исходя из этой русской поговорки, можно проанализировать только то, что попало в статистику за последние 100 лет. Любые исследования на сокрытые личные темы всегда условны. Но в среднем по Европе сложилась следующая ситуация: на 1 млн. жителей – душевнобольных 50 человек, в то время как случаев суицида в три раза больше (при условии употребления 10 литров алкоголя на человека в год), где-то 150 человек на 1 млн жителей. При повышении количества выпитого алкоголя с 10 до 13 литров на человека в год рост душевно больных увеличивается в среднем на 50%, а суицид увеличивается вдвое. И многое еще остается неисследованным, не попадает в прямую статистику, так как передается по роду и растянуто во времени…

В России показатель употребления алкоголя составляет около 18 литров на человека в год. И самое страшное, косвенно дополняющий статистику, с увеличением потребления алкоголя свыше 13 литров на душу населения в год наступает массовая гибель людей в нетрезвом состоянии:

– например, пил-пил и не вышел из запоя. Как результат, на 3-4 день после алкоголизации – инфаркт, инсульт или гипертонический криз;

– в ДТП, на производстве, несчастные случаи на воде, и в быту. Конечно, это не есть суицид в том виде, когда человек принимает сам решение, и можно все списать на стечение обстоятельств…

От этого и попадаешь к Богу неумытый и пьяный. «В чем застану, в том сужу» написано в Библии, наверное, про смерть? Поэтому становиться страшно.

Далее, по физиологическому признаку самые массовые группы риска связаны с преследованиями удовольствий. Удовольствия чаще всего, загоняют человека в алкогольную и наркотическую зависимость, а затем в депрессию. Более того, формируется психически ненормальный тип людей, склонных ко всем видам преступлений. Тяжкие преступления против личности образуют до 90% преступлений в состоянии алкогольного опьянения. По отдельным категориям резкого изменения статуса личности увольнение с работы в возрасте, крупный долг или проигрыш, суицид случается – только после длительного запоя.

Из них наркоманы (по разной статистике от 20 до 40%) просто обречены на суицид. В этом случае суицид зачастую подразумевает умышленную передозировку. Одержимый страстями больной неоднократно говорил, что чем так мучиться, лучше легкая смерть. И когда наркоман уже всем должен, потерял социальные связи и мотивацию жить, при этом от него отказались семья и близкие, у него остается последняя доза, а потом он знает, снова ломки, непреходящая боль и долги…

По духовному признаку (гордость, самолюбие, самомнение):

– одержимые от желания что-то доказать, способны от уязвленного самолюбия долго преследовать свою цель, например З. Фрейд. И если эта цель не достигается, люди выражают протест Богу, обществу и самой жизни. Но и здесь, как правило, дается шанс одуматься. История Иуды



Искариоты хорошо известна всему миру: он бросил 30 серебряников раввинам, пошел и удавился. Блаженный Феофилакт, толкуя Евангелие от Матфея, пишет: «...Кроме того, да будет тебе известно, что хотя Иуда надел на шею петлю и повесился на каком-то дереве, но дерево наклонилось, и он остался жив, ибо Бог хотел сохранить его или для покаяния, или в притчу и поношение. И говорят, что он впал в водяную болезнь, и тело его так отекло, что там, где свободно проходила колесница, он не мог пройти, а впоследствии, упав ниц, разорвался, или расселось чрево его, как говорит Лука в Деяниях (Деян. 1, 18). Обратим внимание на очень важный момент: анализ аналогичных трагедий показывает, что им предшествовали две-три неудачные попытки суицида, которые были известны родным, близким, знакомым.

Протест против жизни своими размышлениями и трагическими стихами выражали известные поэты и писатели: Александр Фадеев, Владимир Маяковский, Сергей Есенин, Виктор Гофман, зачастую это сопровождалось алкоголем и т.д.

Типичный, можно сказать, классический пример несогласия с жизнью выразил американский писатель Эрнест Хеменгуэй. Знаменитый, красивый, обласканный славой и женщинами журналист, писатель, охотник и рыбак, состоявшийся чувственный колоритный герой Америки просто не пережил собственного старения. Жезл старости, который Господом вручается нам без веры, – это полное разочарования и кризис жизни … Тоже самое пережили Мерлин Монро. Да и сотни-сотни других актеров, актрис, на излете своей карьеры делали попытки суицида. Некоторых спасли…

Многие творческие люди очень близко подходят как к грани признания и славе, так и к разочарованию, и мало, очень мало к Богу. И потому, выращенная юношеская мечта красивого яркого жития-бытия – главная трагедия жизни, то есть собственная завышенная самооценка и низкая оценка общества.

По языческим псевдотрадициям :Традиционно самоубийства, как сатанинские

обычаи у некоторых народов, изменились в средние века. Римские самоубийства патрициев были нормой стареющих и пресыщенных жизнью знатных людей… В числе самоубийц мы находим такие имена, как Ганнибал – знаменитый полководец древности, Митридат Понтийский – достойный враг римлян, Демосфен – великий оратор и политический деятель Греции. К этим именам можно добавить Фемистокла, Аристида, Зенона, многих знаменитых историков, императоров и деятелей Римской империи. В те времена самоубийства были узаконены нормой права: "Пусть тот, кто не хочет больше жить, изложит свои основания Сенату и, получивши разрешение, покидает жизнь. Если обижен судьбой – пей цикуту (яд). Если ты сломлен горем – оставляй жизнь. Пусть несчастный расскажет про свои горести, пусть власти дадут ему лекарство, и его беде наступит конец".

Военизированные сообщества, связанные с культом воина (социальные группы, где духовитые физически добиваются смирения и послушания и подавления личности), охватывают одиозных самураев, ниньзей, а сейчас к ним присоединились представители якудзы, козаностры, лидеры опг и

просто воры в законе. Они уходили и уходят из жизни по-разному, по их понятиям, суицид для них – шаг мужественный, они не хотели жить по-другому, а погибали, как правило, показательно…

Японские массовые подвиги комикадзе во время второй мировой войны, как при торпедировании кораблей, так и при авиационных атаках, вряд ли можно отнести к суициду, так как в предсмертных записках многие хотели жить, но как военный приказ исполняли волю пославшего. История показала, к чему привели эти массовые пожертвования? На них сбросили ядерные бомбы….

Рассмотрим армии якобы цивилизованных стран: там совершаются самоубийства чаще от слабости человеческой. При этом нужно отметить, что в армиях государств, участвующих в освободительных войнах, нет суицида. В армиях захватнических государств при длительной войне суицид – это очень серьезная проблема. Самая очевидная зависимость. Получается, жизнь в строгих рамках и без мотивации, то есть когда нет идеи-цели, и полная недееспособность военных начальников, ведет к мысли о самоубийстве. В Российской армии служит примерно 1 млн человек, и в среднем 300-350 человек в год погибают, с указанием в графе «причина смерти» – суицид. В армии Суворова, Кутузова не было таких описанных случаев…

С половыми извращениями самоубийства связаны косвенно, но очень системно. Следует отметить самые ранние упоминания о педерастии. Древнегреческая мужская любовь порождала самоубийства того слоя как устоявшееся общественное явление. Затем это подхватили на Ближнем востоке и Азии. Сюдо-самурайская мужская любовь средних веков вела к массовым самоубийствам на фоне лишения воли юноши и жесткого послушания самурая. Понятно откуда бес-страшие. Тюдо-буддиская мужская любовь средних веков. Театрально-артистическая с вариантами сегодняшнего шоу-бизнеса, от нее сотни лет бесовщина традиционно предавалась в Европу и Азию. «Тюдо-сюдо», вот они и геи-трансветиты, современные носители бес-закония. В продолжение темы: по статистике 9 из 10 геев и трансвеститов заканчивают жизнь самоубийством… (в притчах Соломона сказано: «Чего страшится нечестивый, то и постигнет его» (Притч. 10:24).

С пришествием Иисуса Христа мир изменился, за 2000 лет. Многое духовное и человеческое получило свои оценки и толкования. Казалось бы, все ясно, но как сказал Патриарх РПЦ Кирилл в 2010 году: «в обществе отсутствует понятие греха». На этом фоне общих преступлений есть страшные статистические цифры преступлений против себя. И так попробуем классифицировать, какие сообщества людей менее всего склонны к самоубийствам:

По религиозному вероисповеданию, по убывающей, можно с уверенностью расположить так. Тоталитарные секты более всего склонны к групповым сожжениям и суицидам. Они основаны на массовом психической расстройстве и отрицательной роли лидера. Следующая социальная группа – неверующие или люди с неопределившейся верой.



Затем идут соответственно: протестанты, католики и православные.

По половому признаку (самые большие социальные группы):

– женатые мужчины в среднем менее чем в 3 раза меньше холостых;

– женщины, которые страдают и смиряются в жизни больше мужчин, заканчивают жизнь самоубийством в среднем в 4 раза реже. Если брать нашу жизнь как испытание, то женщины проходят достойно это испытание чаще. А если зайти в церковь на службу, женщин в среднем в пять-десять раз больше, чем мужчин.

Остается принять как данность Библейские слова «Многие скорби праведнику…» и потому все люди сталкиваются с трудностями и скорбями, болезнями и страхами. Переживания, стрессы и тяжкие болезни больше, чем любые проповеди приводят человека к Богу. Считается также, что рак – болезнь духовная, больше всего людей привела к Богу. Патриарх РПЦ Алексий II как-то сказал в целом: «… многие люди приходят к Богу под воздействием внешних обстоятельств». Ранее считалось, признаком явного присутствия дьявола преследование человека различными видами страхов (известно более 50 видов страхов). Невозможно описать какой ложный дух был принят в сердце человека, но самоубийство – это самое трагичное порождение внутренних процессов, связанных именно с пре-ступлениями. Как следствие, наступает наваждение страхов, и одолевают депрессии. Итог этой длительной духовной борьбы разный. В этой неравной борьбе, разгоняя неверующего человека, страдающего депрессиями, до агонии, и появляется настойчивая мысль о самоубийстве. Ученые-биологи, изучающие клетку, и нейрофизиологи, исследующие мозг, подтвердили следующий факт: сигнал о самоуничтожении приходит извне. А то, что мысль материальна, известно всем и давно.

Библейская мудрость: слова нашего спасителя Иисуса Христа, который сказал про сатану: «Он человекоубийца от начала» (Ин. 8:44).

Продолжение на сайте: http://skazki.orthodoxy.ru/ О ПЕРСОНАЛИЯХ, ПОЗИЦИЯХ И ОСНОВНОЙ КАТЕГОРИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ А.Д. Корчинов

Психиатрическая больница святого Николая Чудотворца, г. Санкт-Петербург, Россия

Е-mail автора: [email protected]

Научный подход к психическим, в том числе шизофреническим расстройствам у нас до сих пор чаще ограничивается физиологической парадигмой. Больной выступает как объект медицинского исследования врача-психиатра, расстройство формулируется в рамках биологической концепции, лечение осуществляется преимущественно биологическими методами. И это многих уже не удовлетворяет, особенно в настоящее время при

внедрении атипичных антипсихотиков. Первыми на расширении научного подхода стали настаивать психотерапевты и клинические психологи, которые предпочитают рассматривать симптоматику, методы, результаты работы и даже причины расстройств в рамках и других научных парадигм. За их спинами замаячили специалисты, имеющие социальную ориентацию. Эти повели себя скромнее, «причинных» мест пока не касаются, но со временем придет и потребность и решимость. В целом все хорошо, не хватает лишь принципиальной малости.

Позиция всех специалистов пока является, по сути, позицией сторонних наблюдателей при которой пациент остается объектом практических манипуляций, в лучшем случае объектом обслуживания. Партнером (равной персоналией) в восстановительном процессе пациент пока не стал.

Для большего включения специалистов и пациента (в ранге субъекта) в восстановительный процесс представляется необходимым описывать и объяснять его душевное расстройство, в данном случае шизофреническое, с позиции переживаний самого пациента. Такое осмысление и описание, привязанное к знанию клиники шизофрении и психологических концепций этого заболевания, поможет нам не только больше сопереживать пациенту, а и признать субъективный смысл шизофренического инакомыслия и мировоззрения, построить концепцию в разрозненном мире его переживаний, изменить отношение к нему, реорганизовать систему наших с ним взаимоотношений. Помочь ему найти общий язык с окружающим миром, родственниками и самим собой, найти место среди нас что, собственно и является целью психотерапии и реабилитации в целом.

Ориентирующийся в теме читатель может сказать, что эта работа делается, и она имеет четкое определение и терминологию. В частности об этом говорит С.Л. Соловьева (2004): - «Анализ патологических изменений, наблюдаемых в психической деятельности под влиянием болезни, может проводиться не только на объективном уровне, с выделением объективно измеряемых феноменов, но и на уровне субъективном – в виде субъективного отражения в сознании больного объективно существующих болезненных изменений. Эта субъективная сторона заболевания обозначается разными авторами, по-разному. А.Г. Гольштейдер – «аутопластическая картина заболевания». В.Н. Мясищев – «отношение к болезни». Е.К. Краснушкин и Л.Л. Рохлин – «сознание болезни». С.С. Либих – «концепция болезни». Наиболее популярным и часто используемым термином в настоящее время является предложение Р.А. Лурия – «внутренняя картина болезни».

И мы должны согласиться с Соловьевой. Подход действительно есть, он четко сформулирован, однако, вот парадокс, мы его не придерживаемся. Мы, почему-то в своей работе все время сваливаемся с субъективного уровня пациента на субъективный уровень, язык и терминологию авторитетов, стремясь, видимо к большей научности. И выходим заново к книжному, трафаретному, нам кажется объективному и научному, на деле же формальному и оторванному



http://skazki.orthodoxy.ru/


от реальных переживаний пациента, его личности и индивидуальности. Почему? Ответ представляется следующим: Во-первых, «внутренняя картина болезни» слишком объемна и многопланова – этот «огромный внутренний мир больного, состоящий из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». И мы запутываемся в этом лабиринте и вообще «субъективности» не зная, что с ней делать. А, во-вторых, это не самое перспективное занятие – заниматься лишь болезнью, в данном случае «внутренней картиной болезни» и поэтому мы не доводим свои действия до конца.

И нам можно рассмотреть другой подход к «субъективному» и использовать другой обобщающий термин. Им может стать термин «индивидуальность», а структурой, точнее системой, сама индивидуальность. И это будет кардинальный поворот нашего отношения к пациенту и нашей работе. Мы разделим «болезнь» и «здоровье» и то, что за ними стоит, и начнем заниматься не только и не столько болезнью, сколько здоровьем. И это будет действительно системный подход.

«Индивидуальность» для психотерапевта может стать целью и средством и результатом. Она включает эмоциональный компонент, когнитивный и мотивационно-поведенческий. Защиты и копинги, и «Я-концепцию» и еще много других составляющих. При этом главное здесь не то, сколько мы выявим, обозначим, опишем, откорректируем и даже сформируем фрагментов, понятий и аспектов, а то, что они могут и должны быть систематизированы. Лишь в системе эта феноменологическая «братия» есть индивидуальность. И тогда это здоровье. И не за счет лечения биологического аспекта, или укрепления психологического аспекта или решения социальных проблем, хотя это важно. Не за счет формирования копингов, работы с психологическими защитами, Я-концепцией, когнитивными навыками, оптимизацией эмоциональных и поведенческих проявлений и т.д., хотя и это очень важно, а за счет работы с пациентом как системой. В условиях системности биологический аспект, психологический и социальный, копинги, когнитивные навыки и т.д. объективно приобретают новое, более эффективное качество. И этого можно достичь, изменив, в том числе в нормативно-правовом поле статус персоналий, свои позиции и введя в оборот категорию «индивидуальности», повысив, таким образом, возможность реализации системного, биопсихосоциального подхода.

ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯБ.Ю. Приленский, Е.В. Родяшин, А.В. Приленская

Тюменская ГМА, РоссияТюменская ОКПБ, Россия

В последние десятилетия отечественная психотерапия необходимо формировать свой

самостоятельный статус. Сохраняется устойчивый интерес к услугам психотерапевта среди активной части населения, заинтересованном в своем здоровье и улучшении качества жизни. Процесс индивидуального развития по Ф. Перлзу – это процесс расширения зон самосознания; основной фактор, препятствующий психологическому росту – избегание сознавания. Великая вещь – понять, что сознавание уже само по себе может быть целительным. Перлз очень доверял «мудрости организма», самостоятельной саморегуляции здорового зрелого человека (Майер Э., 2000).

Средний человек осознает реальность в той мере, в какой цель выживания делает такое осознание необходимым. Сознание среднего человека является главным образом «ложным сознанием», ибо составлено из вымыслов и иллюзий, тогда как именно то, что он не осознает, и есть реальность (Фромм Э., 1998). Еще выдающийся американский психолог Уильям Джеймс (1996) неоднократно подчеркивал, что «наше нормальное, или, как мы его называем, разумное сознание представляет лишь одну из форм сознания, причем другие, совершенно от него отличные, формы существуют рядом с ним, отделенные от него лишь тонкой перегородкой».

В самое последнее время в психологической теории и психотерапевтической практике наиболее актуальной является задача построения целостной многомерной языковой среды, трансформационного пространства, в котором могли бы найти свое творческое выражение все состояния сознания, и которое обеспечивало бы общение между различными его слоями, структурными компонентами личности и самосознания.

В основе суицидального поведения, явного или прикрытого саморазрушительным аддиктивным поведением лежит различные по уровню, глубине и осознанию невротические конфликты и травмы. Прикрытый обилием психологических защит, они приводят к значительному защитному сужению сознания, лишают пациента выбора при выходе из сложной ситуации. Поведение пациентов, поэтому деструктивно. Чрезмерные психологические защиты лишь позволяют загнать в глубины бессознательного психологический конфликт. Такая стратегия не является эффективной, поскольку чревата непредсказуемыми эмоциональными взрывами, неконструктивными и разрушительными.

Традиционный путь подавления невротической симптоматики с помощью транквилизаторов, антидепрессантов и малых доз нейролептиков не является этиопатогенетическим, поскольку не приводит к избавлению от причин страдания. Неслучайно профессор Б.Д. Карвасарский восклицал, что без психотерапии лечение неврозов бесперспективно. В.В. Козлов (1999) рассматривает смерть как один из способов выхода из шоковой зоны кризиса личности, что требует экстренной и интенсивной, глубоко профессиональной помощи.

На протяжении 20 лет наш коллектив применяет в своей клинической работе при работе с личностными кризисами интенсивные дыхательные психотехнологии, которые используют измененные состояния сознания. Задача интенсивных такого



подхода - расширение границ осознавания клиента. Экспериментально и клинически доказано, что дыхательные психотехнологии оказывают позитивное воздействие, как на физиологическом, так и на психологическом уровнях (Приленский Б.Ю. и др., 1999; Козлов В.В., Бубеев В.А., 2005; Козлов В.В., 2010). Интегративная клиническая психотерапия позволяет осуществить проработку психологического конфликта на всех его уровнях – поведенческом, личностном, телесном, межличностном, надличностном и духовном, добиваясь его качественных результатов.

Глубинная проблематика, пережитые в далеком детстве или недавнем прошлом травмы, невротические противоречия, раздирающие личность потенциального суицидента, могут годами лежать в основе душевных страданий, никем не выявляемых и не диагностируемых. Суицидальное поведение - это возможный выбор личности, у которой сломлены защитные механизмы, находящейся в экзистенциальном тупике и не получающей понимания и поддержки в силу специфичности переживаний.

Как показывает наш опыт, полученные результаты достаточно стойкие, затрагивают изменения не только стратегии поведения, но и приводят к перестройке личности, с появлением новых метапотребностей.

Самая большая проблема в современной России – это обеспечить встречу потенциального потребителя психиатрического сервиса со специалистом. Посещать психиатра никогда не было престижно – отпугивает вывеска, возможность социальных ограничений. Предлагаемые новые подходы к диагностике и профилактике психических расстройств позволяет проводить эффективный скрининг доклинический проявлений стрессозависимых нарушений и осуществлять дифференцированные реабилитационные программы в зависимости от глубины дезадаптации.

Нам представляется перспективным создание Центра психического здоровья в г. Тюмени, включающих в поле зрения и суицидально угрожаемых контингентов. Весьма актуальной проблемой является внедрение в работу центра высокотехнологичных методов, позволяющих объективно и оперативно определять функциональное состояние людей и сохранять его на нормальном уровне с помощью здоровьесберегающих технологий.ВОСПИТАНИЕ У СТУДЕНТОВ АКТИВНОГО ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ


Павлодарский ГПИ, Казахстан


Президент Н. Назарбаев отметил: «Призываю молодежь активно заниматься спортом. Побеждать будет тот, кто имеет знания и будет абсолютно здоров»

[1]. В современных условиях функционирования вузов учебная деятельность требует все более значительных затрат времени на ее выполнение, поэтому студенческая молодежь большую часть времени уделяет изучению различного рода программных материалов и все меньше у нее остается времени на выполнение физических упражнений. В результате этого у студентов нарушается острота зрения, повышается психологическое напряжение, уменьшается двигательная активность, что вызывает снижение уровня работоспособности и ухудшение здоровья, понижает общую сопротивляемость организма к неблагоприятным воздействиям окружающей среды. Участвуя в таких мероприятиях студенты, взаимодействуют, общаются, состязаются и помогают друг другу, преодолевают трудности, терпят и радуются, побеждают и проигрывают, страдают и наслаждаются.

Спорт – игра жизни, ее сжатая модель, своеобразный полигон, где «обкатываются» жизненно необходимые физические, психические и нравственные качества. Для студента наиболее подходящим видом спортивной деятельности является бег, плавание и ходьба на лыжах. Они доступны и требуют минимум инвентаря и оборудования, а эффект от занятия значительный [2, 3]. Общее влияние бега на организм связано с изменениями функционального состояния ЦНС, компенсацией недостающих энергозатрат, функциональными сдвигами в системе кровообращения и снижением заболеваемости. Бег в сочетании с водными процедурами является лучшим средством борьбы с неврастенией и бессонницей, вызванными изобилием поступающей информации. В результате снимается нервное напряжение, улучшается сон и самочувствие, повышается работоспособность. Занятия бегом оказывают существенное положительное влияние на систему кровообращения и иммунитет. Студенты, несмотря на все условности (нехватка времени, лень, усталость и другое), обязательно должны заниматься физической культурой, поскольку образ жизни, который они ведут, уже, как видим, отрицательно воздействует на их здоровье и в дальнейшем оно еще более может ухудшиться. А это неприемлемо, поэтому с молодых лет студенты должны заботиться об активном здоровом образе жизни и сохранять его на протяжении долгих лет.

Здоровье выступает ведущим фактором, определяющим полноценное выполнение всех жизненных функций, гармоническое развитие молодого человека, успешность овладения профессией и плодотворность будущей трудовой деятельности. В современном обществе, особенно у студентов, нет другого средства, повысить двигательную активность, кроме физической культуры и спорта. Поэтому массовый спорт, все его виды, которые связаны с активной двигательной деятельностью, призваны способствовать нормальному функционированию основных систем организма, совершенствовать эту деятельность и создавать предпосылки для поддержания и укрепления здоровья. Образовательные программы ВУЗов способствуют приобретению профессионального опыта в выбранной специальности, передачи знаний, выработки умений, формированию




личностных качеств, жизненной позиции и мировоззрения. Этим требованиям должна соответствовать гармонически развитая личность, содержащая в порядке и свой ум, и свое тело.


1. Пономарев М.В., Пушкарь, Ф.А. Самоконтроль при занятиях физиче-скими упражнениями // Самостоятельная работа в современном образовательном учреждении: теория и практика. – 2012, ч.2. – С.208-213.

2. Назарбаев Н.А. Цитата номера // Казахстанская правда, 22 ноября, 2011 г., № 371-372 (26762-26763). – С. – 1.

3. Сакенов Д.Ж. Здоровьесберегающие технологии в УВП: Электронное учебное пособие – Павлодар: ПГПИ, 2011. – 175 с.

ВОСПИТАНИЕ ЭТНИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ У СТУДЕНТОВ ВУЗАД.Ж. Сакенов, Е.А. Шнайдер, Д.Ж. Абдулхамидова

Павлодарский ГПИ, КазахстанE-mail авторов: [email protected]

Студенческая среда – это одна из наиболее интенсивных зон межэтнических контактов. В вузах встречаются представители самых разнообразных этнических групп, и вступают в контакт различные системы мировосприятия и миропонимания. В результате этих контактов у многих студентов закрепляются стереотипы межэтнического восприятия и поведения, которые они пронесут через всю жизнь. В повседневной жизни этничность подавляющего большинства студентов не актуализирована и этническая самоидентификация не занимает ведущих позиций [1, 2]. Несмотря на это, студенты проявляют довольно живой интерес к различным этническим вопросам. В то же время следует отметить существующие элементы предвзятости и негативизма в национальных отношениях. Хотя многие студенты имеют среди своих друзей и близких представителей других национальностей, достаточно значительное количество определяют свое отношение к человеку, исходя из его этнической принадлежности.

Мощнейшим мобилизационным фактором для большинства студентов является оскорбление по национальному признаку или негативная оценка народа, к которому принадлежит человек [3]. Именно это чаще всего оставляет глубокий след в памяти человека и заставляет предпринимать какие-либо действия. Еще одним мощным фактором этнической мобилизации является сопричастность или сопереживание какому-либо общему успеху или достижению. Все это повышает ответственность вузовского образования за будущее страны, за то, по какому пути она пойдет, как будут развиваться процессы межэтнического взаимодействия.

Образование подрастающих поколений, обеспечивая механизм трансляции этнического наследия новым поколениям. Одним из основных направлений в решении проблем воспитания культуры межэтнического толерантного общения может стать увеличение роли этнопсихологии и этнопедагогики в образовательных программах. Именно эта дисциплина способна ярко продемонстрировать и объяснить

специфику отличий, лежащих в области межнациональных различий. Показ неповторимой сущности самых разнообразных культур и демонстрация того, что носители этих культур не могут думать и чувствовать абсолютно одинаково, могут во многом способствовать повышению межэтнической толерантности [4, 5]. При работе со студентами необходимо помнить, что большая часть различных этнофобий имеет корни в негативной оценке своей этнической группы. Формирование позитивной оценки своей этнической группы является одной из основных составляющих комплекса мер, направленных на формирование здоровой межэтнической обстановки в студенческой среде.

В студенческой среде должна формироваться и распространяться межнациональная политика. Именно здесь должна формироваться общая система ценностей и установок, обеспечивающая единство многонационального казахстанскогоо общества. Это бы во многом облегчило взаимное приспособление народов Казахстана друг к другу и стало реальной альтернативой попыткам обретения суверенитета на национальной основе. Сегодняшнее студенчество как будущая интеллектуальная элита страны может стать активным проводником идеи мультикультурности, этнической толерантности – гарантируя тем самым стабильное развитие общества.


1. Асмолов А.Г., Шлягина Е.И. Национальный характер и индивидуальность: опыт этнопсихологического исследования. Вып. 2. – М: Просвещение, 1984. – 246 с.

2. Сакенов Д.Ж. Этнопедагогика и этнопсихология. – Павлодар: Политон, 2007. – 135 с.

3. Ломтева Т.Н. Базовые концепции межкультурной коммуникации. – Ставрополь: СГУ, 2009. – 246 с.

4. Хотинец В.Ю. Этническое самосознание. – СПб: Питер, 2011. – 327 с.

5. Карлинская И.М. Толерантность как условие позитивного межэтнического общения // Психология общения: проблемы и перспективы. – М: Академический проект, 2010. – 353 с.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВС.А. Серкова, Л.А. Арсентьева, Е.Н. Бычков, В.Б. Бородулин

Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского, РоссияЕ-mail авторов: [email protected]

Наркомания – одна из главных медицинских и социальных проблем современности. Её распространение ведет к непрерывному росту смертности от острого отравления наркотическими веществами, а также от осложнений хронической наркотической интоксикации. В последнее время отмечается распространение полинаркомании, связанной с употреблением «лекарственных коктейлей» для усиления наркотического действия. За последние годы в среде наркоманов стали наиболее популярны так называемые аптечные наркотики, такие как тропикамид, метадон, трамадол, коаксил и др.

Основным критерием диагностики отравлений наркотическими веществами является положительный




результат судебно-химического исследования тканей и биологических сред трупа. Выявление наркотика в организме человека основывается на двух основных принципах: обнаружение непосредственно действующего вещества или обнаружение его метаболитов. Согласно приказу МЗ № 40 от 27.01.2006 г. «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ», выделяют предварительные и подтверждающие методы обнаружения наркотических веществ в биоматериале. К предварительным методам относятся: иммунохроматографический анализ, иммуноферментный анализ, поляризационный флуороиммуноанализ, тонкослойная хроматография. При обнаружении наркотического вещества одним из предварительных методов, используют один или два подтверждающих метода для окончательного достоверного заключения. К подтверждающим методам относятся: специализированные системы на основе тонкослойной хроматографии, газожидкостная хроматография, высокоэффективная жидкостная хроматография, хромато – масс - спектрометрия.

При анализе на наркотические вещества исследуют преимущественно мочу, плазму и сыворотку крови. В случаях смертельных отравлений наркотическими веществами – кровь, мочу и органы умершего. Изолирование большинства наркотических веществ из объектов биологического происхождения производится путём извлечения подкисленными спиртом или водой с последующий экстракцией смесью гексана и хлороформа. При судебно-химическом исследовании наиболее предпочтительным объектом анализа на наркотические вещества является моча.

Следует заметить, что имеются ограничения возможностей судебно-химического метода. Имеется ряд работ, в которых показана возможность быстрого выведения наркотических средств из организма, что соответственно, препятствует идентификации наркотических веществ в трупном материале. Наиболее характерна такая ситуация для случаев, когда смерть наступает не сразу и пострадавшему успевают оказать медицинскую помощь. В случае обнаружения наркотических веществ в низкой концентрации судебно – химический метод не дает возможности ответить на вопрос, является ли данная концентрация следствием однократного употребления малой его дозы или, скорее всего, она обусловлена большим сроком после прекращения его приема. В последние годы значительно выросло работ по этой теме.ЗАВЕРШЕННЫЙ СУИЦИД МУЖЧИНЫ, ОБВИНЯЕМОГО В УБИЙСТВЕ ЖЕНЫ. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЯН.Н. Спадерова, П.Б. Зотов

Тюменская ОКПБ, РоссияE-mail авторов: [email protected]

На экспертизу были представлены материалы уголовного дела и медицинские документы

(медицинская карта амбулаторного больного на N и его жену M, ответы на запросы из поликлиники по месту жительства от врача психиатра и нарколога на N и M, заключение эксперта ГБУЗ ТО "Областного бюро судебно-медицинской экспертизы" трупов N и M, ответ на запрос из военного комиссариата Тюменской области на N) известно: родился в сельской местности Тюменской области. Документально подтвержденных сведений об особенностях акушерского анамнеза, раннего развития, наследственной психопатологической отягощенности, полученном образовании, последовательном трудовом маршруте в материалах уголовного дела не представлено. Известно, что испытуемый в 1999 г. зарегистрировал брак с M. Воспитывал ребенка жены, которую удочерил и дал ей свою фамилию. От брака имеется совместная дочь 2000 г.р. Как следует из протокола допроса свидетеля А.: "N. к труду относился хорошо, в основном занимался отделкой жилых домов. N. был хорошим плиточником. Работали неофициально. Так же с N. вместе работали в местном ЖКХ, но около 4-х лет назад он уволился. С тех пор только "подхалтуривал". Согласно имеющейся медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства (период наблюдения с 2004 по 2011 гг.). В 2005 г. обращался к терапевту в связи с простудным заболеванием (ОРЗ). Как следует из представленных медицинских документов, N. и M. на учете у психиатра и нарколога не состояли, в списках, находящихся под диспансерным наблюдением, обратившихся за медицинской помощью их нет. Согласно представленной информации, в 2004 г. N. был принят на воинский учет Военным комиссариатом Тюменского района Тюменской области. Прибыл из Военного комиссариата района Тюменской области. В период срочной службы по призыву с 19.01.1995 г. по 11.04.1995 г. принимал участие в боевых действиях в Чеченской Республике в должности водителя колесных бронетранспортеров. Государственных наград и знаков не имел. Ранений, травм, контузий, заболеваний не было. Был судим. В 1999 году по ст. 158 ч. 2 п. "а,в" УК РФ к 2 годам лишения свободы условно с испытательным сроком на 2 года. В 2007 году Мировым судьей судебного участка Тюменской области по ст. 119 УК РФ к 6 месяцам лишения свободы условно с испытательным сроком на 6 месяцев. 19.06.2012 года был осужден Мировым судьей судебного участка Тюменского района Тюменской области по ч. 1 ст. 119 УК РФ (2 эпизода) в угрозе убийством жене M. к 10 месяцам ограничения свободы. Из характеристики УУП МО МВД РФ: проживал продолжительное время с супругой M. Около 2 месяцев назад супруга от него ушла. За время проживания N. зарекомендовал себя посредственно. Был замечен в употреблении спиртных напитков. В употреблении наркотических средств замечен не был. Ранее судим. Из характеристики зам. главы администрации муниципального образования: N. имеет среднее образование. Служил в рядах Российской армии. Ветеран боевых действий в Чечне, 1995 года. В браке. На иждивении несовершеннолетняя дочь, 2000 г.р. семья поставлена на контроль в КДНиЗП



администрации МО по устному сигналу соседей (оба родителя замечены в употреблении алкоголя). Был замечен в употреблении спиртных напитков. В общении спокойный, доброжелательный. На критику реагировал адекватно. М. работала оператором. Из обстоятельств уголовного делаа известно: 07.07.2012 года около 18 часов 00 минут в квартире поселка Тюменской области обнаружены труп N., 1975 года рождения и труп М., 1974 года рождения. Смерть потерпевших наступила от острой кровопотери вызванной проникающими колото-резанными ранениями грудной клетки. Из протокола осмотра места происшествия от 07.07.2012 г.: "В комнате в правом ближнем углу находится два трупа. Труп мужчины находится сверху на трупе женщины, сидя на области ее бедер. Левая нога согнута, отведена вперед, правая нога согнута. Голень находится под коленом трупа женщины. Труп передней поверхностью груди, живота лежит на женщине, руки согнуты, прижаты, находятся под грудью. На левой половине футболки имеется сквозной дефект. Из дефекта выступает нож фабричного производства с ручкой из черной и белой пластмассы на высоту 15-20 см. Труп женщины лежит на спине, голова откинута сзади. Левая рука вытянута , отведена в сторону, правая рука отведена в плече, согнута в локте. Кисть касается правой поверхности живота. Правая нога вытянута, левая согнута в колене. На футболке четыре сквозных резанных повреждения. При осмотре трупа женщины на грудной клетке слева по верхнему наружному краю молочной железы линейная рана около 2 см., под левой молочной железой S-образная рана, длиной около 10 см.". Как следует из заключения эксперта ГБУЗ ТО "Областного бюро СМЭ " Тюменского межрайонного отделения, экспертиза была начата и закончена в 07.2012 г.: судебно- медицинский диагноз N.: "Колото-резанное ранение груди в проекции 3-го левого межреберья между окологрудиной и среднеключичной линиями, проникающее в левую плевральную полость и в полость сердечной сорочки со сквозным повреждением стенки левого желудочка сердца, острая кровопотеря (900 мл. крови в левой плевральной полости и 50 мл. крови в полости сердечной сорочки, характерные кровоизлияния под внутренней оболочкой стенки левого желудочка сердца - пятна Минакова, неравномерное кровенаполнение органов с преобладанием малокровия). Этилового спирта в крови 3,0 промиле и в моче 4,0 промиле". Заключение: Смерть N. наступила в результате указанного ранения с повреждением сердца, приведшего к острой кровопотере. Таким образом между указанным ранением и смертью N. имеется прямая причинно-следственная связь. После причинения указанного ранения сердца выполнение активных действий возможно до развития потери сознания от кровопотери. На момент смерти N. находился в состоянии этанолового опьянения, что подтверждается наличием этилового спирта в крови в концентрации 3,0 промиле. Из заключения эксперта ГБУЗ ТО "Областного бюро судебно-медицинской экспертизы" Тюменского межрайонного отделения, экспертиза была начата и закончена в 07.2012 г.:

судебно-медицинский диагноз М.: "Колото-резанное ранение грудной клетки слева, проникающие в левую плевральную полость: (рана №1) во второе межреберье по средней ключичной линии, со сквозным ранением верхней доли левого легкого; (рана №2) во 2-6 межреберьях с пересечением хрящевых частей 2-6 по среднеключичной линии , со сквозным ранением правого и левого желудочков сердца , межжелудочковой перегородки , верхней и нижней доли левого легкого, скопление крови в левой плевральной полости (1850 мл.), в полости сердечной сорочки (30мл). Обильная кровопотеря: бледность кожных покровов, бледные ненасыщенные трупные пятна, кровоизлияния под внутренней оболочкой сердца (пятна Минакова), малокровие и неравномерное кровенаполнение внутренних органов и тканей. Ссадина грудной клетки слева. Кровоподтек шеи справа. Кровоподтеки правого бедра". Выводы: Не исключается возможность причинения этих ран одним орудием, имевшим длину клинка около 12,5 см и ширину клинка около 3 см.... 3. Колото-резаные ранения грудной клетки слева причинены за несколько минут до смерти. Ссадина грудной клетки слева и кровоподтек шеи справа причинены незадолго до смерти. Кровоподтеки правого бедра причинены в пределах 2-4 суток до смерти. 4. Колото-резаные ранения грудной клетки слева причинили здоровью М. тяжкий вред по признаку опасности для жизни. Ссадина и кровоподтеки вреда здоровью М. не причинили, как не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности. Смерть М. наступила от колото-резаных ранений грудной клетки слева с повреждением левого легкого и сердца, которые осложнились обильной кровопотерей. После причинения колото-резаного ранения с повреждением сердца (рана № 2) М. могла совершать активные действия несколько десятков секунд. После причинения колото-резаного ранения с повреждением левого легкого (рана № 1) М. могла совершать активные действия несколько минут. Остальные повреждения не оказывали влияния на совершение активных действий. За несколько часов до смерти М. спиртные напитки не употребляла и на момент смерти, не находилась в состоянии этанолового опьянения, что подтверждается отсутствием спиртов в крови трупа. Как следует из объяснения Х. от 07.07.2012 года: "Погибших N. и М. знала с детства. Они совместно проживали в доме. Около месяца назад N. и М. разъехались. Около трех дней назад утром, к ней домой пришел N. Слышала, как N. говорил отцу, что он убьет ее, а потом себя. Фразу поняла, так что он (N.) хочет убить свою жену М., а потом себя...". Из протокола допроса свидетелей от 07.07.2012 года: "07.07.2012 года находилась около 17:00 часов дома. Услышала крики помощи. Кричала женщина, откуда кричала, не поняла. Крик раздавался на нашем этаже. Слышала крики мужчины неизвестного. Он кричал, что "зарежет". Женщина кричала: "Отстань от меня" (крики раздавались около 5 минут, потом резко прекратились). Из дома не выходила. Около 17:40 часов с мамой почувствовали, что на этаже пахнет дымом, вызвали пожарных. Один



из пожарных зашел в вышеуказанную квартиру и убрал кастрюлю, которая стояла на электрической плитке, из-за чего был дым. После чего мы обнаружили, что в квартире лежит женщина, а на ней мужчина. Они были в крови. Поняли, что они не дышат...". Из протокола допроса свидетеля С. от 07.07.2012 г.: "03.07.2012 г. пришел N. ко мне домой и сказал, что "мне одному скучно". В ходе распития N. сказал мне, что ждет приговора суда, где его обвиняют в том, что он порезал ножом свою жену М. в процессе ссоры. Так же N. рассказал, что разводится с М.. Что жить без нее не может, что убьет ее, а потом себя. После чего я начал его успокаивать и отговаривать от этого". Из протокола допроса свидетеля П. от 07.07.2012 г.: "Когда N. был в состоянии алкогольного опьянения, то мог вести себя агрессивно. Около месяца назад с N. был разговор, он говорил, что убьет, то есть зарежет свою супругу и себя, если она к нему не вернется, либо если он заметит ее с другим мужчиной". Из протокола допроса свидетеля Б. от 07.07.2012 г.: " 07.07.2012 г. в 15:32 минут на сотовый телефон позвонил N. и попросил прийти к нему домой, пояснив, что ему очень плохо. К его дому подошел около 16:00. Распивали водку, в ходе чего N. сказал, что у него "душа болит", он переживал разрыв со своей женой М. Он ее сильно любил. Они вместе прожили около 17 лет. Из-за разрыва пару недель назад он резал себе вены. В ходе распития N. сказал, что зарежет М., а потом то же самое сделает с собой. Говорил это уверенно, как будто уже твердо решил это сделать, отговаривали N. от этого как могли, а именно приводили доводы, что раз жена ушла, то надо ее отпустить, и жить дальше, что это не способ решения проблемы. В конце концов, что он просто дурак. На это N. говорил, что все равно ее убьет, а потом показал на сердце, зарежет себя. Он так же переживал, что у М. появился новый мужчина, хотя об этом ничего не знаю. Так же в ходе распития, чтобы не было беды, свидетель стал прятать кухонный нож. N. это увидел и сказал: "Зачем прячешь. Я уже приготовил, наточил". При этом движениями показал, как затачивал нож. Свидетель ушел от N. примерно 18 часов 00 минут, или 17 часов 30 минут. К этому времени N. вроде успокоился, сказал, что ложится спать, чтобы мы уходили. По характеру N. твердый, сказал - сделал. Очень общительный, хороший друг. Не конфликтный, но за себя и за друга мог всегда постоять. Так же поясняет, что с 17:00 N. ждал звонка от жены, когда уходили, сказал: "Ну не позвонила, и не позвонила". Из протокола допроса свидетеля Ш. от 07.07.2012 г.: "Есть родная сестра М., 1974 г.р. Примерно 12 лет назад она вышла замуж за N. Сначала они с М. жили хорошо, но примерно лет пять назад у него начались проблемы с алкоголем. Пил почти каждый день, на этой почве его поведение резко ухудшалось. Последние два года он вообще перестал работать. Пил каждый день, "травил домашних", а именно доводил старшую дочь до слез, выгонял ее из дома, часто был М.. В итоге примерно в мае 2012 года в ходе очередного скандала N. сильно избил М., а так же порезал ей руку. После чего она от него ушла. Последний раз с М. разговаривала в 19:00 06.07.2012 года. В ходе разговора М. пояснила, что накануне к

ней приходил N., просил вернуться к нему. Она ему отказала, между ними произошла ссора, в конце которой N. сказал ей, что если она к нему не вернется, то он ее зарежет, а потом сам зарежет себя". Из протокола допроса свидетеля Г. от 07.07.2012 г.: "Примерно с лета 2011 года N. начал злоупотреблять спиртным, нигде не работал, между супругами происходили конфликты и скандалы. М. периодически приходила с гематомами, но ничего про внутрисемейные конфликты она не рассказывала. 07.05.2012 года около 12:00 М. зашла в гости к М. N. находился в состоянии алкогольного опьянения. Начал высказывать претензии М., что ее нет дома. Начал проявлять признаки ревности, он говорил М., что убьет ее, при этом он говорил на повышенных тонах, начал размахивать ножом, попытался нанести удар указанным ножом в живот М.. Она перехватила лезвие ножа левой рукой, при этом нож разрезал ей руки, кричал М., что убьет ее. Потом начал просить прощения, но вновь стал вести себя агрессивно, кидал тарелки в М., при этом он тарелками разбил ей голову. М. написала заявление на N. по факту покушения на убийство. По поводу чего было возбуждено уголовное дело. 19.06.2012 года произошел суд. Письмо из суда пришло 07.07.2012 года. М. рассказывала, что родственники N. звонили ей, говорили, что N. обещал зарезать ее, если она не останется с ним". Из протокола допроса свидетеля старшей дочери от 07.07.2012 года: "Примерно в 2010 году N. начал уже злоупотреблять спиртными напитками, перестал работать. Приходил домой в состоянии алкогольного опьянения. Начал наносить М. телесные повреждения, кричал на нее. М. рассказывала, что N. подходил к её младшей дочери, говорил: "Все, можешь прощаться со своей мамой, ее больше не будет". Характеризует N. как агрессивного, раздражительного человека". Из протокола допроса свидетеля от 21.08.2012 года Н.: "Примерно в 2009 году и муж и жена стали злоупотреблять спиртным. Уходили в запои по несколько дней. Так же между N. и М. стали происходить конфликты. Они сильно ругались. Их погубила пьянка, на N. могла повлиять и ревность, так как М. не хотела с ним сходиться, а он ее очень любил". Из протокола допроса свидетеля А. от 21.08.2012 года: "N. был нормальный, спокойный, но если к нему обращались грубо, то он отвечал тем же. Он стал злоупотреблять спиртным, мог уйти в запой на две недели. Последнее время, после того, как у него ушла жена, он даже перестал выходить на работу, отключил телефон". Как следует из постановления следователя обстоятельства смерти N. и М. установлены в ходе предварительного следствия свидетельствуют о том, что N. мог совершить убийство своей супруги М., после чего совершил суицид. В ходе следствия возникла необходимость назначении комплексной посмертной судебной психолого-психиатрической экспертизы. Психологический анализ: можно сделать вывод о том, что N. обнаруживал личностные особенности в виде скрытности, спокойствия, твердости, адекватной реакции на критику, вежливости; «мог вести себя агрессивно в состоянии алкогольного опьянения», а также фиксации на переживаниях, связанных с его взаимоотношениями с бывшей женой - которые



нашли непосредственное отражение в поведении N. в исследуемой ситуации. Непосредственно перед совершением убийства и самоубийства у N. развилось эмоциональное состояние, характеризующееся агрессивностью, эмоциональным возбуждением, импульсивностью, которое было обусловлено личностными факторами и выразилось в заострении вышеуказанных личностных особенностей, фиксации на отрицательных переживаниях после неудачных попыток разрешения конфликтной ситуации с бывшей женой. Кроме того, предположительно, алкогольное опьянение ослабило сознание и волю, с помощью которых человек контролирует свое поведение, т.е. алкоголь усиливает глубину негативных переживаний и может создать впечатление безысходности, включив механизмы суицида, учитывая, что в поведении N. уже ранее выявлялись элементы внутреннего суицидального поведения.

Выводы: на основании вышеизложенного экспертная комиссия пришла к заключению, что N., при жизни признаков хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики не обнаруживал. Он страдал "Синдромом зависимости от алкоголя средней стадии". Об этом свидетельствуют данные анамнеза, материалов уголовного дела и медицинские документы об отсутствии каких-либо грубых нарушений психической деятельности на протяжении жизни, отсутствие наблюдения у врача психиатра и лечения в психиатрических стационарах, свидетельским показаниям. N. злоупотреблял спиртными напитками примерно с 2009-2010 года, с запоями до 2 недель, повышением толерантности к алкоголю, с утратой количественного контроля. В состоянии алкогольного опьянения он периодически становился агрессивным, конфликтным. Но на учете у врача нарколога не состоял. В дальнейшем, как показал анализ представленных материалов, показаний свидетелей, после психотравмирующей ситуации в семье, на фоне злоупотребления спиртными напитками, с учётом его индивидуально-психологических особенностей у испытуемого развилась "Пролонгированная депрессивная реакция у лица с зависимостью от алкоголя средней стадии" с пониженным фоном настроения, тревогой, беспокойством, с неспособностью справиться с ситуацией, приспособиться к ней, со снижением продуктивности в повседневных делах, со склонностью к травматическому поведению, вспышками агрессии, что нашло выход в суицидальном поведении N. Континум суицидальной активности включил в себя угрозы и намерения самоуничтожения, чувство отчаяния, несчастья, невозможности жить без М. У него возникло ощущение невозможности восстановить порядок вещей, жизненных принципов, неспособность увидеть альтернативные варианты поведения, с утратой интереса к повседневной жизни. Появились антивитальные переживания в виде размышления об отсутствии смысла жизни, представлений и фантазий на тему собственной смерти и смерти жены. В дальнейшем появились замыслы, тенденции к самоубийству, глубина которых нарастала параллельной степени реализации

намерений. N. предпринимал суицидальную попытку (наносил порезы вен). Испытуемый в течение продолжительного времени высказывал мысли по поводу убийства жены, а в дальнейшем самоубийства, что подтверждается вышеуказанными свидетельскими показаниями у N. было сформировано четкое намерение и конкретный план, по которому было совершено убийство М. и самоубийство. Прослеживались в предсуицидальном периоде коммуникативные индикаторы (прощания, сообщения о конкретном плане суицида на фоне употребления спиртных напитков), когнитивные индикаторы (представления о мире, как месте разочарования, бесперспективности собственного существования, без совместного проживания с женой), эмоциональные индикаторы (амбивалентность по отношению к жизни). На принятие решения повлиял комплекс факторов: конфликтные взаимоотношения в семье, разлука с женой, наличие идей ревности, злоупотребление спиртными напитками, с агрессивным поведением в состоянии алкогольного опьянения, получение приговора суда по ст.119 ч.1 УК РФ. Самоубийство носила рациональный тип, испытуемый длительное время обдумывал решение покончить с собой, планировал способы убийства жены и самоубийства, место и время осуществления намерения. На основании анализа содержащихся в материалах уголовного дела данных: протокола осмотра места происшествия, свидетельских показаний, индивидуально-психологических особенностях личности N., его психическом состоянии, структуре и динамике пролонгированного депрессивного расстройства, с учётом мотивов, поводов суицидального поведения, личностно-семейного конфликта, сложившейся судебной ситуации, злоупотребления спиртными напитками, с большей долей вероятности N. мог убить М., а затем совершить законченный суицид.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ Э.С. Тоиров

Самаркандский ГМИ, УзбекистанE-mail авторов: [email protected]

Больные ревматоидным артритом (РА), в отличие от большинства пациентов с другими соматическими заболеваниями, имеют очень мало шансов восстановить трудоспособность и возвратиться к работе, следовательно, они весьма низко оценивают качество своей жизни по всем её параметрам. Многолетнее и длительное течение РА приводит к нарушению образа жизни больных, смене их интересов, снижению социального и материального положения, а также к ухудшению межличностных взаимоотношений. Формируется негативный взгляд на эффективность методов лечения, появляется недоверие к врачебным рекомендациям и образуется круг невротических нарушений (НН) – астения, нарушение сна, тревога, страх, депрессия и др.

Целью данной работы явилось изучение особенности НН у больных ревматоидным артритом и



определение их взаимосвязи с клинико-лабораторными показателями заболевания.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 168 больных: 113 (67,3%) – женщин, 55 (32,7%) – мужчин. Возраст больных составил 16-83 лет (в среднем – 42,1±1,3 лет), продолжительность заболевания – от 6 месяцев до 30 лет (в среднем - 6,5±0,5 лет). Диагностика НН основывалась на рекомендациях, разработанных НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Для каждого больного была составлена унифицированная карта, позволяющая дифференцировать НН и определять их степень.

Результаты и обсуждения. Проведенное исследование способствовало выявлению невротических нарушений у 72,6% больных. Среди больных с невротическими расстройствами мужчины составили 33,6%, женщины – 66,4%. С низкой степенью активности заболевания (по DAS 28) невротические расстройства были диагностированы у 56,8%, а со средней и высокой активностью соответственно – у 72,9 и 86,0,% больных. У больных РА невротические нарушения проявляются по типу астеновегетативного (63,1%), эмоционального (30,4%), ипохондрического (18,5%), истерического (9,5%) и навязчивого (4,8%) синдромов. Развитие НН при РА прежде всего обусловлено соматическими факторами: увеличением возраста больного и длительности заболевания, повышением активности процесса и нарушением функциональной способности больного. Ухудшение социальных факторов (ограничение межличностных контактов, снижение социального статуса, материальные затруднения) способствуют утяжелению невротической симптоматики. Тяжесть невротических нарушений имеет прямую корреляцию с показателями суставного синдрома, уровнем ЦИК, IgG, степенью гипокальциемии и снижением содержания кальцийрегулируюших гормонов в крови.

Таким образом, невротические нарушения больных РА взаимосвязаны с продолжительностью заболевания, степенью активности патологического процесса и функциональным состоянием суставов. Эти нарушения имеют прогностическое значение и определяют тяжесть течения заболевания. Невротическая симптоматика чаще регистрируется у тяжелой категории больных, для которых характерны тяжелый суставной синдром, более продолжительное течение заболевания и более низкие социальные показатели больных. Патологические механизмы, происходящие при РА – дисбаланс иммунных показателей и кальций-фосфорного метаболизма способствуют усугублению невротических симптомов.

ОСОБЕННОСТИ «НАРКОЛОГИЧЕСКОГО» АНАМНЕЗА У МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТАМ.С. Уманский, Ф.И. Пивоварчук, П.Б. Зотов

Тюменский ОНД, Россия ТОКПБ, г. Тюмень, Россия

Цель исследования: изучить особенности «наркологического» анамнеза у мужчин, больных алкоголизмом позднего возраста.

Материал и методы исследования.Обследовано 324 больных алкоголизмом в

возрасте от 50 до 76 лет (средний – 57,53,9 лет), состоящих на учете и получающих лечение в ГБУЗ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер».

Длительность злоупотребления алкоголем составляла от 5 до 36 лет, в среднем 18,63,9 лет. Длительность катамнестического наблюдения больных в рамках проводимого исследования – от 1 года до 6 лет, в среднем 2,30,3 года.

В зависимости от возраста, в котором сформировался алкоголизм, все пациенты, включенные в исследование, были распределены в 2 группы: основную и сравнения. Основная группа была сформирована из больных (n=224), у которых развитие алкогольной зависимости происходило в возрасте после 45 лет.

Состав контрольной группы (n=100) подбирался целенаправленно с учетом критериев сопоставимости с основной группой наблюдения по ряду показателей: возрасту, нозологической принадлежности, стадии заболевания и наличием суицидальных тенденций. Главное отличие от основной группы исследования являлось формирование алкоголизма у этих пациентов в более молодом возрасте (до 30 лет).

Программа исследования больных была реализована с применением клинико-психопатологического, клинико-динамического и статистических методов.

Статистический анализ результатов проводился с применением t-критерия Стьюдента. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.

Результаты исследования «наркологического» анамнеза выявили ряд значительных различий в течении алкоголизма у мужчин сравниваемых групп.

Выводы: 1. Развитие алкоголизма позднего возраста у

мужчин ассоциируется с более поздним началом (14,0±1,6 лет) алкоголизаций в подростковом периоде, повышением возраста злоупотребления алкоголем (40,5±3,2 лет; P<0,05) и окончательного формирования клиники похмельного синдрома (48,5±2,2 лет; P<0,05), чем в группе сравнения.

2. В период развернутой клиники алкоголизма позднего возраста у большинства пациентов периодическое усиление приема алкоголя носит характер псевдозапоев (основная гр. – 92,4%; сравнения – 89,0%).

3. В течение года на одного больного приходится в среднем от 3 до 4 запоев (основная – 3,4±1,1; сравнения – 3,6±1,1). При этом в основной группе непрерывный прием алкоголя обычно продолжался 15,7±8,2, а в группе сравнения – на 1/3 больше – 20,0±12,8 дней.

4. Структура атипичных вариантов простого алкогольного опьянения у больных обеих групп практически одинакова. Наиболее часто регистрируется эксплозивный (основная – 66,9%;



сравнения – 71,0%), значительно реже - истерический варианты. Однако, в отличие от других, последний достоверно чаще, выявляется у больных основной группы (основная – 15,6%; сравнения – 7,0%; P<0,05). Третье месте по частоте занимает дисфорический вариант опьянения (основная – 9,4%; сравнения – 10,0%). Другие варианты выявляются в незначительном числе случаев: депрессивный (основная – 2,7%; сравнения – 5,0%), эпилептоидный (основная – 3,3%; сравнения – 5,0%), параноидный (основная – 1,8%; сравнения – 2,0%).

5. В основной группе регистрируется более редкое употребление суррогатов алкоголя (16,5%; P<0,05), чем группе сравнения (27,0%), что может свидетельствовать о менее глубокой деградации этих пациентов.

6. У 5,3% больных основной группы имеются в анамнезе алкогольные психозы, что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (10,0%).

7. Более позднее начало алкоголизаций в основной группе ассоциируется с более низкими показателями числа судимостей – 6,7% (группа сравнения – 14,0%), в том числе достоверно связанных с алкоголизациями – 2,2% (сравнения – 11,0%), а так же меньшим числом черепно-мозговых травм – 4,5% (сравнения – 11,0%), судорожных состояний – 5,3% (сравнения – 10,0%) и суицидального поведения – 1,8% (сравнения – 6,0%).

8. Частота проводимых ранее методов лечения в основной группе меньше (амбулаторное – 39,7%; стационарное – 43,3%), чем в группе сравнения (амбулаторное – 51,0%; стационарное – 53,0%). Однако длительные ремиссии (до 1 года) достоверно чаще наблюдались (P<0,05) у больных с развитием алкоголизма в более позднем возрасте – 20,1% (сравнения – 8,0%).

9. У достоверно большего (P<0,05) числа больных основной группы (33,9%) возникают спонтанные ремиссии длительностью от 2 до 5 месяцев (в группе сравнения – 23,0%), в большинстве случаев (основная – 94,7%; сравнения – 73,9%) обусловленные обострением хронических заболеваний.

Полученные данные могут быть использованы для разработки эффективных мер профилактики рецидивов заболевания и индивидуальных программ реабилитации больных алкоголизмом с суицидальным поведением.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ НАСЛЕДСТВЕННЫМИ НЕЙРОКОЖНЫМИ СИНДРОМАМИН.А. Шнайдер, Е.А. Шаповалова, Д.В. Дмитренко.КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия Е-mail авторов: [email protected]

Наследственные нейрокожные синдромы (НКС) – группа моногенных заболеваний, с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, высокой частотой спонтанных мутаций,

характеризующиеся мультисистемным поражением: кожи, центральной нервной системы, органов зрения и паренхиматозных органов (сердца, почек, легких). Одним из наиболее серьезных осложнений НКС является симптоматическая фокальная онкогенная, как правило фармакорезистентная эпилепсия. Распространенность заболеваний варьирует от 1 на 1000 до 1 на 10000 живорожденных детей без этнических и гендерных особенностей.

Цель исследования: оценить частоту встречаемости симптоматической фокальной эпилепсии среди больных с различными формами НКС.

Материалы и методы. Объектом исследования явилась случайная выборка – 101/792 (12,75%) клинического случая у больных с различными формами НКС из 792 больных, обратившихся по поводу имеющейся в анамнезе фармакорезистентной симптоматической эпилепсии. После клинического анализа, диагноз НКС подтвердился в 52/101 (51,5%) клинических случаях, 31/101 (30,7%) – больной выбыл в связи с низкой комплаентностью, и 18/101 (17,8%) диагноз после дообследования был не подтвержден. Создана электронная база данных регистров эпилепсии и эпилептических синдромов, проводимых кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники) за период 2010-12 гг. Статобработка проведена с помощью программы Statistica 6.0 (Stat Soft, USA).

Результаты и их обсуждение . Возраст пациентов варьировал от 0,25 до 60 лет. В 52/29 (55,8%) клинических случаях преобладали лица мужского пола. Уровень поражения среди пробандов и членов их родословной больных НКС распределились следующим образом: нейро-кожно-паренхиматозный – 27/52 (51,9%), нейрокожный – 21/52 (40,4%). Частота встречаемости симптоматической фокальной эпилепсии среди больных с подтвержденным диагнозом НКС, составила – 27% случаев.

Таким образом, изучение частоты встречаемости симптоматических фокальных форм эпилепсий при НКС обусловлено актуальностью настоящей проблемы. Прогредиентный тип течения основного заболевания, преимущественно злокачественное течение симптоматической фокальной эпилепсии, частое формирование фармакорезистентных форм, приводит к ранней инвалидизации детей и лиц молодого, трудоспособного возраста, что, в свою очередь, приводит к демографическим и экономическим потерям. Эпидемиологические показатели так же важны для разработки алгоритмов ранней диагностики НКС и профилактики осложнений, в том числе формирования фармакорезистентных форм фокальных симптоматических эпилепсий.

ИНФЕКЦИИ ИММУНОЛОГИЯ




ГЕННОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙЛ.И. Брылева, Л.Б. Кижло, Т.В. Брум, Н.В. Кимпинская, Г.А. Чупрова, А.Н. Емельянова, Д.А. Сахарова, Э.Н. Калинина, Э.И. Сергеева

Читинская ГМА, РоссияКраевая КИБ, г. Чита, Россия

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) относится к генномолекулярным методам, была открыта в 1983 г. и американский журнал “Science” назвал это открытие самым выдающимся открытием последних лет. С быстротой молнии метод распространился по всему миру. ПЦР используется для проведения научных и практических исследований. Но, прежде всего, метод нашел широкое применение в диагностике инфекционных заболеваний.

Метод позволяет обнаружить структурные фрагменты нуклеиновых кислот возбудителей инфекционных заболеваний в самых различных биологических средах – фекалиях, мазках из носоглотки, ротоглотки, крови, соскобах из цервикального канала, уретры, моче, ликворе, мокроте и т.д.

Реакция с гибридизационно-флуоресцентной детекцией является высокочувствительной и имеет абсолютную специфичность, то есть при правильной постановке не дает ложноположительных результатов. акже метод ПЦР-иагностики обладает высокой скоростью получения результата анализа, то есть не требует выделения и выращивания культуры возбудителя, что занимает огромное количество времени, возможностью одновременного выявления нескольких микроорганизмов в одной биологической пробе, в отличие от бактериологических методов, где для разных возбудителей используются разные способы культивирования. Данный метод может использоваться для диагностики не только острых, но и латентных форм инфекций.

В ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Читы с 2009 года запущена в работу ПЦР-лаборатория, в которой проводится диагностика на ряд инфекционных заболеваний: острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (респираторно - синцитиальный вирус (hRSv), метапневмовирус (hMpv), вирусы парагриппа 1, 2, 3 и 4 типов (hPiv), коронавирусов (hCor), риновирусов(hRv), аденовирусов (hAdv), бокавирусов (hBov)); TORCH – инфекции (токсоплазмоз (TOXO), краснуха (Rubella), цитомегаловирусная инфекция (CMV); герпесвирусные инфекции: вирус простого герпеса (HSV 1,2 и HHV 6 типов); исследование на вирусные гепатиты A, B, C, D, E (качественный, количественный анализ, генотипирование); сепсис (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa); грипп А, B, swin. грипп; нейроинфекции (N.meningitis, N.in-fluenzae, Str.pneumon.); энтеровирусы группы C; полиомиелит (Sabin 1,2,3); группу возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) (Shigella, Salmonella,

Campilobacter, Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus 2 генотип, Astrovirus); инфекции передающиеся половым путем (хламидия, уреаплазма, микоплазма, возбудитель гонореи, трихомониаза, гарднереллеза, кандидоза); вирус папилломы человека ВКР. Для диагностики используется метод ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» с применением тест-систем «АмплиСенс» г. Москва. В соответствии с Директивой Европейского Союза 98/79/EC результаты ПЦР - исследования учитываются в комплексной диагностике инфекционных заболеваний.

Мы провели анализ выявляемости методом ПЦР следующих инфекционных заболеваний: ОКИ (Astro-virus, Norovirus, Rotavirus) за период с 21.12.10 по 9.10.12 г.г..; ОРВИ (hRSv, hMpv, 1-4hPiv, hRv, hAdv, hBov, hCor) за период с 01.12.10 по 12.06.10 г.г.; TORCH-инфекции за период 24.02.09 по 23.09.10 г.г.; сепсис (Str.pyogenes, Str.agalactiae, Staph.aureus, Pseud.aeruginosa) за период с 08.11.11 по 09.10.12 г.г.

Всего с TORCH-инфекцией было обследовано 736 больных, из них подтвержденных результатов 176 (c CMV – 103, с HSV 1,2 типов – 13, HHV 6 типа – 30, с Эпштейн-Бар-инфекцией – 29, токсоксоплазмозом – 1); на вирусные ОКИ всего обследовано 2350 человек, подтвержденных диагнозов 1380 (Rotavir – 829, Astro-vir – 69, Norovir – 482); с ОРВИ всего обследовано 1762 человека, подтвержденных диагнозов 153(hRSv – 50, hMpv – 1 , hAdv – 11, hBov – 5, hRv – 17, 1-5 hPiv – 66, hCor – 3); на возбудителей сепсиса обследовано 22 больных, из них подтвержденных диагнозов 7 (MSSA (метициллин-чувствительный Staphilococcus Aureus) – 1, MRSA (метициллин-резистентный Staphilococcus Aureus) – 2, Pseudomonas aeruginosa – 4).

Таким образом, анализируя результаты, мы сделали ряд выводов: уровень выявляемости при ОРВИ составил – 9,8%, TORCH-инфекций – 23,9%, сепсис – 31,8%, вирусные ОКИ – 58,7%. Метод ПЦР можно использовать для ранней диагностики инфекционных заболеваний, наряду с классическими методами исследования. В заключение необходимо отметить, что до сих пор идут споры о месте ПЦР в современной системе лабораторной диагностики инфекционных болезней. Однако, как мы попытались показать в настоящем обзоре, уже на данном этапе развития ПЦР является самым чувствительным и специфичным методом прямого обнаружения возбудителей, позволяющим не только устанавливать этиологию заболевания, но и осуществлять контроль за течением инфекционного процесса и оценивать эффективность проводимой терапии. Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что ПЦР является необходимым и обязательным методом обследования пациентов, и должна находиться в арсенале каждого врача, занимающегося инфекционной патологией.

НОСИТЕЛЬСТВО ПОЛИМОРФНЫХ МАРКЕРОВ ГЕНОВ ИЛ-4 С589Т И ИЛ-10 G592A, G1082A У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ КОКЛЮШНОЙ ИНФЕКЦИИ



Н.В. Епифанцева

Читинская ГМА, Россия

Полиморфизм генов цитокинов играет немаловажную роль в развитии иммунного ответа при инфекционных заболеваниях. Интерлейкины являются связующим звеном ответных реакций организма на внедрение чужеродного агента, у носителей же полиморфных вариантов генов цитокинов продукция тех или иных интерлейкинов смещается в сторону гипер- или гипосекреции, оказывая, таким образом, влияние на течение заболевания.

Цель исследования: изучение тяжести течения коклюша в зависимости от полиморфных вариантов генов ИЛ-4 (С589Т) и ИЛ-10 (G592A, G1082A).

Материалы и методы : под наблюдением находился 71 ребенок с коклюшной инфекцией. Все дети разделены на две группы: с неосложненным течением – 46, из которых легкое течение коклюша наблюдалось в 30 случаев, средней степени – 15, тяжелое – 1. Вторую группу составили больные с осложненным пневмонией течением – 25 человек, из них у 22 среднетяжелое заболевание и у 3 тяжелое. Группа контроля – 71 здоровый ребенок. Определение полиморфизма генов осуществлялось методом ПЦР с использованием праймеров ООО «Литех» (Москва).

Результаты и обсуждение : Нами выявлен высокий процент носителей полиморфных вариантов генов ИЛ-4 и ИЛ-10, как при осложненном, так и при неосложненном течении коклюша, в сравнении со здоровыми детьми. При этом среди детей с легким неосложненным течением коклюша не установлено значительных различий по количеству нормозиготных, гетерозиготных и патологических гомозиготных вариантов, в то время, как при среднетяжелой степени лидировал гетерозиготный вариант С/Т гена ИЛ-4. У ребенка с тяжелым течением заболевания носительство патологического варианта Т/Т гена ИЛ-4 и гетерозиготных вариантов гена ИЛ-10 в участках (G592A, G1082A). В случаях осложненного пневмонией коклюша выявлено преимущественное носительство Т/Т генотипа гена ИЛ-4. Следовательно, носительство полиморфных вариантов генов противовоспалительных цитокинов предрасполагает к более тяжелому течению заболевания, развитию осложнений.

РАЗНОЕ

АПТЕЧНОЕ ДЕЛО В РОССИИ: ИСТОРИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД Г.А. Быковская

Воронежский ГУИТ, Россия


В XXI веке вновь пробудился интерес к старинным медицинским рецеп-там и способам медицинской помощи людям. Современная наука не всегда способна вылечить тяжёлые болезни, между тем легенды говорят о сущест-вовании такой возможности. В период Московского Предвозрождения (XIV-XVII века) ценные наблюдения в области ботаники и медицины собирались в «травниках» и «лечебниках», основанных на многолетних народных наблюдениях над свойствами трав. Развитие медицины и фармакопеи в XVII в. выразилось в том, что в России внедряется учение Гиппократа [1]. В Москве при Иване IV открылась в 1581 г. первая аптека исключительно для обслуживания царского двора по западно-европейскому образцу во главе с аптекарем, приглашенным из Англии, Джемсом Френчем. Умный и дальновидный правитель, Иван Грозный понимал, что забота о здравии одного лишь царствующего дома недостаточна для благополучного царствования. Большое значение в связи с этим имело другое начинание (тоже в 1581 г.) – основание Аптекарской избы, в задачу которой входила организация сбора лекарственных трав на территории Руси.

В конце XVI в. при Борисе Годунове изба была преобразована и стала называться «Обтекарским приказом». Приказ с сушильнями, складами, аптеками и другими помещениями находился близ Чудова монастыря. Во главе был поставлен «обтекарский боярин». Приглашенные Годуновым к делам приказа иностранные врачи, несмотря на высокие оклады и большие привилегии (а может, именно поэтому, т.е. не желая потерять свои теплые места), не были заинтересованы в прогрессе русской медицины. Чтобы избавиться от иноземной зависимости Аптекарским приказом к сбору лекарственного сырья привлекаются широкие слои населения: специалисты - «травщики», крестьяне, казаки, ремесленники и их дети.

Поначалу штат Аптекарского приказа – высшего органа управления медицинской службой в России был небольшим, но с середины XVIII в. приказ стал государственным учреждением с широким спектром функций: он ведал приглашением на службу иноземных врачей, подготовкой национальных кадров «лекарей» и «алхимистов» (фармацевтов), их распределением по должностям, выплатой жалования. Аптекарский приказ осуществлял также руководство аптеками, организацию сбора лекарственных трав в масштабах страны. Таким образом, медицина стала первой естественнонаучной отраслью, где проявилась государственная политика.

Среди русских аптекарей во второй половине XVII в. особенно выделялись Тихон Ананьин и Иван Венедиктов. Получивший образование в Аптекарском приказе русский лекарь Иван Венедиктов составил «Фармакопею» на основании иностранных источников, но дополнил их собственными наблюдениями и выводами. Знания по анатомии приобретались из переводных книг: не сохранился, к сожалению, труд основоположника научной анатомии Андреаса Цезалия «О строении человеческого тела»,



переведенный в России ученым монахом Епифанием Славинецким [2]. Защита диссертаций по медицине становилась явлением времени. В 1629 г. был послан в Англию Иван Алмазенов для изучения медицины в Кембриджском университете. Затем он со-вершенствовался в Италии и Франции и в 1645 г. вернулся в Россию, имея ученую степень доктора медицины. И пример этот не единичный [3].


1. Груздев В.Ф. Русские рукописные лечебники. – Л., 1946. – С. 11-48; Змеев Л.Ф. Былое врачебное России. – СПб., 1989. – С. 9; Новомбергский М.Я. Врачебное строение допетровской Руси. – Томск, 1907. – С. 24-26.

2. Шульгин В.С., Кошман Л.В., Зезина М.Р. Культура России IX-XX вв. – М., 2006. – 92 с.

3. Дубинина С.А. XVIII столетие: от средневековых представлений к научным знаниям // Проблемы социально-политического развития российского общества. Воронеж, 1999. Вып.5. – С. 45-46.

СПЕКТРАЛЬНАЯ ДЕПРИВАЦИЯ РЕЧЕВОГО СИГНАЛА И КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯС.М. Петров

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи E-mail авторов: [email protected]

Ранее мы показали, что при удалении 90-95% речевого спектра сохраняется 100%-ная разборчивость речи, т.е. спектральная избыточность речи высока.

При сравнении восприятия спектрально депривированной (обработанной гребенчатым фильтром) речи испытуемыми с нормальным слухом и восприятием речи имплантированными пациентами мы обнаружили определенные параллели. На основании этих параллелей разработан "Способ имитации проблем имплантированных пациентов и демонстрации воочию, т.е. на собственном ухе, их решения".

В нашей работе был использован речевой сигнал, представленный тремя спектральными полосами 200-250, 1350-1400 и 6200-6250 Гц. В исследовании принимали участие 30 нормально слышащих родителей имплантированных детей.

Методика . 1. Измерение разборчивости речи при предъявлении испытуемым двух обработанных речевых таблиц, по 30 слов в каждой. 2. Предъявление испытуемому поочередно по одному слову из двух таблиц, с предварительно с предвао\рителным оповещением, какое слово он услышит. 3. Измерение разборчивости речи при предъявлении испытуемому тех же двух речевых таблиц. 4. Контроль. Измерение разборчивости речи при предъявлении испытуемому новой речевой таблицы.

Результаты. При первом прослушивании двух таблиц испытуемые опознали лишь 17% слов. Наиболее частая оценка качества звучания: "Не может быть, что это слова. А если это слова, то их невозможно понять". Индивидуальные результаты испытуемых располагались в широких пределах - от 0 до 37% слов. Обнаруженный разброс результатов служит яркой иллюстрацией различных способностей

разных людей осваивать новую звуковую картину речи.

При предъявлении слов с предварительным оповещением испытуемых о том, какое слово они будут слышать, обработанные слова становятся узнаваемыми. Все испытуемые опознавали слышимое как уже известное им слово и при этом многие с удивлением говорили: "Точно оно". В отличие от низкого результата при первом предъявлении (17%), при прослушивании после обучения испытуемые опознали 57% слов (разброс 37-72%). Т.е. разборчивость речи в среднем увеличилась более, чем в три раза.

При единственном предъявлении контрольной таблицы разборчивость речи составила 52%. Столь высокий результат свидетельствует о том, что у испытуемых сложился механизм опознания слов, в которых содержится лишь 2,5% речевого спектра. Удивительный результат при столь бедном спектральном представлении речевого сигнала. Исходя из полученных результатов и параллелей с кохлеарной имплантацией, можно понять и объяснить родителям, почему имплантированные пациенты научаются понимать значительно обедненную и искаженную речь.

После обучения и повторного прослушивания родители очень удивляются достигаемому результату и укрепляются в правильности своего выбора операции кохлеарной имплантации. Полученные разбросы результатов дают возможность аудиологу ответить на частый вопрос родителей: «Почему различаются результаты реабилитации их детей?»

ИННОВАЦИОННЫЕ СХЕМЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ЗДРАВНИЦАХ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ЗУДЯЩИМИ ДЕРМАТОЗАМИМ.М. Тлиш Кубанский ГМУ, КраснодарE-mail: [email protected]

Наш опыт лечения зудящих дерматозов позволяет активно использовать фторсодержащие питьевые природные минеральные воды Краснодарского края, процедуры талассолечения вкупе с прогрессивными методами физиотерапии для предупреждения обострения хронических форм течения названных заболеваний. В частности, нами широко рекомендуются для больных с различными нозологическими формами зудящих дерматозов немедикаментозные методы лечения, включая питьевую и наружную бальнеотерапию с использованием природной лечебной воды «Геленджикская» скважины №2-Р или №117-М, т.е. средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора или природной лечебной воды «Семигорская-6» скважины №12-Э курорта Анапа, т.е. средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, борной, йодной. При санаторной




реабилитации в здравницах курорта Архипо-Осиповка (Краснодарский край) пациентам с зудящими дерматозами назначались жемчужные ванны на основе природной минеральной воды «Геленджикская» при tº воды 36-38º С по 12-15-20 минут (по нарастающей) на 1 процедуру N 10-12 на курс лечения (через день). В дни, свободные от ванн, пациентам этой группы наблюдения назначалось низкоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона, обладающее противовоспалительным, противоотечным, трофикостимулирующим и иммуномодулирующим действием, для чего использовался многофункциональный лазерный полупроводниковый аппарат АЛП-01 «Латон» (Россия). При этом терминал лазера располагался на расстоянии 0,7-0,8 см от облучаемого объекта, режим облучения ИК-лазером проводился при длине волны 0,8-0,84 мкм (с максимально обрабатываемой во время трехминутного локального сеанса площадью пораженной кожи до 50 см2 и суммарной продолжительностью экспозиции 1 сеанса на все очаги поражения не более 20 минут при выходной мощности 10-20-30-40-50 мВт по нарастающей. В период пребывания в одной из здравниц – баз исследования (санаторий «Вулан» Минздрава РФ) больным с названной патологией кожи питьевая бальнеотерапия нативной вышеназванной природной минеральной воды «Геленджикская» или анапской природной минеральной воды «Семигорская-6» назначалась 6 раз в день, т.е. 3 раза по 300 мл при tо=23-25оС (подогретой на водяной бане) за 30 мин. до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице. Индивидуальные врачебные назначения гелиопроцедур регулировались при определении эритемной дозы для каждого больного с помощью биодозиметра Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности на спектрофотометре серийного отечественного производства ОФД-1. Экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных) воздушных ванн, режим морских процедур (обливание, обтирание морской водой, окунание в нее, дозированное и свободное плавание в акватории лечебного пляжа) назначались исходя из индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболевания. Предложенные нами схемы врачебных рекомендаций использования природных минеральных вод Краснодарского края сыграли позитивную роль в комплексном восстановительном лечении работников сельского хозяйства, страдающих зудящими дерматозами, в т.ч. дерматитами вследствие производственных контактов с гербицидами и пестицидами. Так, количество пациентов при выписке из здравниц – баз исследования со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия составило 23,9% (n=68, p<0,05), а с улучшением этих же показателей 75,4% (n=215, p<0,05). Катамнестически, т.е. спустя год после лечения в здравницах по нашим восстановительным технологиям, терапевтический эффект улучшения клинических проявлений зудящих

дерматозов констатировался у 91,4% наблюдаемых пациентов.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКАМ.В. Чижова, В.В. Щедренок, И.В. Зуев, О.В. Могучая, К.И. Себелев



По данным материалов IV Российского конгресса по остеопорозу (2010), в нашей стране около 14 млн. человек страдает остеопорозом позвоночника (ОП), что составляет примерно 10% населения. Основными причинами развития остеопороза у женщин являются обменно-эндокринные нарушения на фоне дефицита эстрогенов в постменопаузальном периоде. Уже через 5-10 лет после наступления менопаузы при отсутствии необходимых профилактических мероприятий минеральная плотность костной ткани может снизиться на 25-30%, и начинают проявляться клинические симптомы остеопороза, в том числе компрессионные переломы тел позвонков.

Цель исследования: разработка алгоритма диагностики и комплексного лечения остеопороза позвоночника, включающего современные хирургические технологии.

Материал и методы . Проведено обследование 365 пациентов с помощью односпирального компьютерного томографа «Asteion VP» фирмы Toshiba. Костная денситометрия, выполняемая посредством количественной компьютерной томографии (ККТ) основана на одиночных аксиальных сканированиях через центральную часть верхнепоясничных позвонков. Средние КТ-числа, измеренные в губчатой кости тел позвонков, калибруются путем сравнения с фантомом, в котором содержание костного материала известно. Компьютерный томограф оснащен специальной мат-прокладкой, в углублении которой расположен эталонный фантом. В программе аппарата Toshiba Asteion VP выбирали программу денситометрии (BMS – Bone Mineral Study), подтверждали возраст и пол пациента, и в соответствии с этими данными получали на графике точку минеральной плотности позвонка (BMD – Bone Mineral Density).

Результаты и их обсуждение . Согласно рекомендациям ВОЗ, выделили следующие группы пациентов по данным проведенной денситометрии: 1) норма (T-score>=-1), 46 случаев (12,6%); 2) остеопения (T-score>=-1и >-2,5), 118 больных (32,3%); 3) остеопороз (T-score<=-2,5), 191 пациент (52,3%) и 4) выраженный или критический остеопороз (значение минеральной плотности значительно ниже -2,5) с возникновением остеопоротических переломов, 10 человек (2,8%). Среди обследованных с остеопенией и остеопорозом значительно преобладали лица женского пола (71,6%), наибольшей была доля больных в возрастном диапазоне от 41 до 60 лет (66,7%).



Все больные, у которых был выявлен остеопороз, были консультированы эндокринологом, ревматологом, терапевтом, лица женского пола – гинекологом. Обследование этой категории пациентов, кроме определения минеральной плотности костной ткани, включало исследование гормонального «зеркала», в том числе и гормонов щитовидной железы. Лечение было комплексным с назначением антирезорбтивной терапии с помощью препаратов бивалос (ренилат стронция) в дозировке 2,0 в сутки на протяжении не менее 6 месяцев, остеогенон, эстрадиол (при ранней или хирургической менопаузе), препаратов кальция (кальций D3 никомед, микрокальцид), массажа, солнечных ванн. Эффективность консервативной терапии контролировали регулярным, не реже 1 раза в полгода проведением ККТ-исследования для контроля минеральной плотности костной ткани.

Операцией выбора при компрессионных остеопоротических переломах позвоночника является пункционная вертебропластика (ВП). По своей сути и особенностям применения ВП является нейрорадиологической процедурой, в ходе которой в тело частично коллабированного по каким-либо причинам или пораженного продуктивным процессом позвонка вводят быстротвердеющий костный цемент, имеющий в своей основе полиметилметакрилат. Основной целью ВП является, прежде всего, восстановление опороспособности поврежденного или пораженного позвонка, а также достижение аналгетического эффекта. При этом значительно сокращаются сроки стационарного лечения пациента, достигается его ранняя активизация и социальная адаптация. Показанием к ВП является отсутствие эффекта от консервативной терапии, некупируемый болевой синдром и отсутствие достаточной социально-бытовой адаптации. Пункционная ВП была использована при хирургическом лечении 8 больных. Во всех случаях отмечено существенное уменьшение болевого синдрома и достигнута социально-бытовая реадаптация. При множественных поражениях тел позвонков, наличии их компрессии III-IV степени и нестабильности позвоночника возникает необходимость фиксации позвоночника. Современной технологией при хирургическом лечении ОП, учитывая выраженную порозность костной ткани, является использование термомеханических никелид-титановых конструкций с памятью формы и саморегулирующей компрессией. Она применена у 2 больных с благоприятными ближайшими и отдаленными результатами.

Заключение . В связи с прогрессирующей распространенностью ОП и наличием в арсенале врачей достаточно эффективных методов консервативного и хирургического лечения необходимо более широкое скрининговое обследование населения в виде костной денситометрии с помощью ККТ. Группами риска являются женщины с ранней менопаузой, а также лица обоего пола пожилого и старческого возраста.

ЭКСПЕРИМЕНТ

РАННИЕ ГАММА-ОСЦИЛЛЯЦИИ В ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВЕ КОНЕЧНОСТЕЙ СОМАТОСЕНСОРНОЙ КОРЫ НОВОРОЖДЕННЫХ КРЫСЯТЕ.В. Герасимова, Ю.А. Лебедева, Г.Ф. Ситдикова, А.В. Захаров, Р.Н. Хазипов

Казанский ФУ, Россия

Развитие центральной нервной системы характеризуется особыми паттернами ранней активности, участвующими в формировании специфических синаптических связей между нейронами. В соматосенсорной коре новорожденных крысят, описаны два основных осцилляторных паттерна сетевой активности: ранние гамма осцилляции (РГО) и альфа-бета осцилляции (веретенообразные осцилляции, ВО), различающиеся по частотному диапазону. РГО и ВО опосредуют разнонаправленные механизмы пластичности в таламокортикальных синапсах – долговременную потенциацию и депрессию, и таким образом являются инструментом в формировании таламокортикальных карт. В колонках баррел-кортекса, получающего сенсорные входы от усиков на мордочке крысы, РГО и ВО вызываются стимуляцией соответствующий усиков. В зонах представительства верхних и нижних конечностей в качестве сенсорных ответов, вызываемых стимуляцией больших рецептивных полей, описаны лишь ВО. Целью исследования был анализ сенсорных ответов в представительстве конечностей соматосенсорной коры новорожденных крысят.

Эксперименты проводились на крысятах во время первой недели после рождения (постнатальные дни (Р) 2-7). Под изофлюрановым наркозом (1,5%) проводили операцию, после чего животному вводился уретан в концентрации 0,5 гр/кг. Голова животного крепилась в стереотаксическом аппарате. Регистрация локальных полевых потенциалов и множественных потенциалов действия производилась с помощью 16 канального силиконового датчика (Neuronexus) с шагом 100 микрон между регистрирующими электродами. Сенсорная стимуляция производилась кратковременным (5-20 мс) прикосновением к поверхности кожи металлического стержня (диаметр 0.4 мм; амплитуда смещения до 0.5 мм), прикрепленного к пьезоэлектрической пластине.

Локальная механическая стимуляция пальцев передних и задних конечностей вызывала комплексные ответы в топографическом локусе в соматосенсорной коре новорожденных крысят. Ранний компонент (сенсорный потенциал) состоял из негативного плеча с максимальной амплитудой в 4 слое коры и характеризовался множественными потенциалами действия нейронов 4 слоя, возникающими с короткой задержкой. Средняя амплитуда сенсорного потенциала составила в 4 слое коры – 1170±387 µВ, латентный период – 68,53±23,98



мсек, время нарастания 4,52±0,81 мсек (n=10). Вслед за сенсорным потенциалом следовала РГО, длящаяся около 100-150 мс (пиковая частота 51,46±6,38 Гц, мощность 48,33 мкВ2/Гц), с характерной полосой в гамма диапазоне, выявляемой при вейвлет анализе. Характерной особенностью РГО была временная привязка к стимулу, и несколько циклов гамма осцилляции были видны при усреднении большого количества ответов, как при анализе локальных полевых потенциалов, так и на гистограммах потенциалов действия. Анализ РГО по различным глубинам коры показал, что РГО имеют максимальную амплитуду в 4 слое коры, то есть на тех же глубинах, что и сенсорный потенциал. Анализ возбуждения нейронов во время РГО также выявил максимальную активность на глубине 4 слоя и ограниченное возбуждение нейронов в супра- и инфрагранулярных слоях. Потенциалы действия в нейронах 4 слоя модулировались РГО, что иллюстрируется высокой когерентностью между потенциалами действия и локальным полевым потенциалом в гамма частоте.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что ранние гамма осцилляции являются характерным паттерном осцилляторной активности в соматосенсорной коре не только в представительстве усов, но и в зонах представительства конечностей, и запускаются в этих зонах при стимуляции топографических сенсорных входов.

Работа поддержана грантом Правительства РФ № 11.G34.31.0075

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ ЭНДОЦИТОЗА СИНАПТИЧЕСКИХ ВЕЗИКУЛ В НЕРВНОМ ОКОНЧАНИИ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ И КАМБАЛОВИДНОЙ МЫШЦ МЫШИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕЛ. Е. Дмитриева, О. В. Яковлева, Г.Ф. Ситдикова

Казанский ФУ, Россия


Сахарный диабет (СД) – это группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие недостаточности инсулина. Наиболее раннее и частое осложнение сахарного диабета – нейропатии, которые могут быть вызваны изменениями, как в мышечной ткани, так и в нервно-мышечном синапсе. Целью работы было выявить изменения процессов эндоцитоза синаптических везикул в двигательных нервных окончаниях диафрагмальной и камбаловидной мышц мыши в условиях экспериментального сахарного диабета. Для развития модели СД 1 типа использовали аллоксан (200 мг/кг). Мышам из контрольной группы вводился физиологический раствор в эквивалентных объемах. Уровень сахара крови определялся перед введением аллоксана и на 45 сутки после введения препарата. В эксперименте использовали животных с

содержанием сахара более 9 ммоль/л. Эксперименты проводили на изолированных нервно-мышечных препаратах диафрагмальной и камбаловидной мышц мыши. Для выявления влияния сахарного диабета на процессы эндоцитоза синаптических везикул использовали флуоресцентный маркер FM 1-43 (3 мкМ), который обратимо связывается с пресинаптической мембраной и во время эндоцитоза синаптических везикул оказывается внутри нервной терминали («загрузка» терминали). При этом наблюдается свечение нервного окончания (НО), отражающее скопления синаптических везикул, захвативших краситель. Для «загрузки» НО диафрагмальной мышцы краситель добавляли в ванночку во время 1 минуты раздражения при частоте 50 Гц, и в течение 7 минут после стимуляции. Для загрузки камбаловидной мышцы краситель добавляли в течение 15 мин, стимулируя двигательный нерв поочередно частотами 10 Гц (в течение 10 сек) и 1 Гц (в течение 5 сек). Затем препарат отмывался раствором Крепса в течение 60 минут. Свечение нервных окончаний наблюдали с помощью микроскопа AxioScop, для регистрации использовали быстродействующую черно-белую видеокамеру AxioCam MRm («Carl Zeiss», Германия). Оценивали среднюю интенсивность свечения нервной терминали в относительных единицах (о.е.). Все данные обработаны методами вариационной статистики.

В контроле, свечение терминалей диафрагмальной мышцы составило 85±3 о.е. (n=135). Исследование влияния сахарного диабета на процессы эндоцитоза синаптических везикул в диафрагмальной мышце показало, что свечение терминалей было выше контрольного и составило – 95±3 о.е. (n=84, p<0,05), что значительно выше нормальных значений.

Свечение терминалей камбаловидной мышцы в контроле составило 73,9±7,1 о.е. (n=49). Исследование влияния модели СД на процессы эндоцитоза синаптических везикул показало, что в камбаловидной мышце не происходило достоверного увеличения свечения терминалей – 76,2±5,4 о.е. (n=46).

Известно, что камбаловидная мышца состоит преимущественно из медленных оксидативных волокон с низкой скоростью утомления, тогда как диафрагмальная мышца является мышцей смешанного типа, обеспечивающая быстрые сокращения в ответ на высокочастотную стимуляцию. Известно, что в условиях развития СД в двигательных нервных окончаниях диафрагмы происходят структурные изменения, в частности, снижается количество синаптических везикул. По-видимому, усиление процессов эндоцитоза в НО диафрагмальной мышцы отражает усиление рециклизации синаптических везикул и является компенсаторным механизмом для предотвращения развития утомления при высокочастотной активности.

Работа поддержана грантом РФФИ № 12-04-97081-р_поволжье

ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЕ



ОСОБЕННОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КОНДЕНСАТООТДАЧИ НА ОБОРУДОВАНИИ ФИРМЫ CHANDLER EN-GINEERINGИ.И. Краснов, Т.Д. Островская, Е.И. Краснова, С.И. Грачев, М.В. Матвеева

Тюменский ГНГУ, г. Тюмень, РоссияООО «Газпром ВНИИГАЗ», г. Москва, Россия

Е- mail авторов: [email protected]

Компанией Chandler Engineering создана установка нового поколения для проведения объемно-метрических исследований и изучения фазового поведения со специализацией на флюидах типично встречающихся в нефтегазоконденсатных месторождениях. Комплексная установка является высокоточным прибором при изучении фазовых процессов. Конструктивные особенности установки Chandler Engineering модели 3000-G позволяют исследовать флюиды при наличии в газоконденсатной системе остаточного содержания нефти и наличии пластовой воды, а также прогнозировать текущие значения коэффициента конденсатоотдачи при оценке эффективности реализуемой системы разработки месторождения. Система основана на уникальной конструкции с различными РVТ-ячейками, объем насосной ячейки равен 400 см3, в которой, вертикальным перемещением поршня от электродвигателя через редуктор изменяется объём. Съёмная ячейка с плавающим поршнем управляется внешним насосом, объём которой составляет 600 см3, рассчитанная на рабочее давление до 68,90 МПа, применяется для исследований пластовой нефти. Газоконденсатная РVТ- ячейка является прецизионным прибором для исследований фазового поведения углеводородных флюидов и определения соответствующих физических свойств газожидкостной смеси. Конструкция РVТ-ячейки имеет несколько технических особенностей, обеспечивающих более точный замер объёмов фаз, а также улучшенный обзор жидкой пробы. Дополнительные аналитические тесты, такие как определение плотности, вязкости, свойств конденсата возможно с помощью встроенных опционных модулей. Данная установка имеет широкую область исследования: прогнозирование текущих значений КИК при изотермическом процессе снижения пластового давления в залежи; изучение пластовых потерь конденсата в залежи при различных вариантах разработки газоконденсатных месторождений; исследование влияния остаточной нефтенасыщенности на коэффициент конденсатоотдачи в зависимости от изменения пластового давления; изучение влияния на конденсатоотдачу наличия пластовой воды в газоконденсатной системе; исследование влияния неравномерности отбора газа на коэффициент извлечения конденсата и др.

Для специальных исследований и ускорения процесса измерений используется мини-ячейка объёмом 100 см3. Ячейки PVT-соотношений

соединены между собой капилляром высокого давления с малым диаметром. Конфигурация PVT-ячейки позволяет производить измерение объема фаз позиционированием границы раздела фаз на справочной отметке смотрового стекла. Компьютер автоматически рассчитывает объемы выше и ниже справочной отметки. Внутри ячейки высокого давления находится детектор фаз (бароскоп) на цилиндрическом приводе, который перемещается вдоль вертикальной оси определяющий объем выпавшего насыщенного конденсата. Перемешивание газа сепарации и насыщенного конденсата до гомогенного состояния производится с помощью механической магнитной мешалки. Дополнительно газоконденсатная ячейка оснащена акустическим миксером, позволяющим ускорять процесс стабилизации пластовой системы. Регулировкой потенциометра частота прилагаемого сигнала регулируется для достижения максимума эффекта акустического миксера. При изменении температуры и давлении ультразвуковой сигнал акустического миксера может также изменятся. Газометр может использоваться как для измерения абсолютного объёма, так и для измерения объёма газа. Замеренное количество газа из газометра по трубопроводу подается на газовый хроматограф модели «Agilent Tehnologies 6890N», где определяется компонентный состав газа. Ведение записи упрощается с помощью видеосистемы. Удобная система компьютерного управления позволяет одному оператору легко выполнять различные эксперименты одновременно с точностью и безопасностью. Компьютерное управление как внешнее, так и дистанционное позволяет управлять интерфейсом пользователя и коммуникациями. Особенностью установки Chandler Engineering является дополнительное оборудование для определения вязкости, плотности газоконденсатных смесей в пластовых условиях. Капиллярный вискозиметр основан на принципе определения вязкости для ламинарного потока несжимаемого флюида в капилляре.



МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИC0%EA%E0%E4_%E6... · Web viewИз 167 детей на...

Documents

Transcript of МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИC0%EA%E0%E4_%E6... · Web viewИз 167 детей на...