O rthopaedieNederlands Tijdschrift vooro V l 20 juni ’1 3 O rthopaedie Nederlands Tijdschrift voor...

Juni 2013, Vol. 20, Nummer 2

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Meer wetenschappelijke feiten: www.zimmer.nl/wetenwaarjeopvertrouwt

Weten waar je op vertrouwt

Voor topsporters is het kunnen vertrouwen op materiaal essentieel voor het leveren van een topprestatie. Ook van orthopedisch chirurgen worden topprestaties verwacht, en een excellente voorbereiding.

• Sinds de introductie in 1994 meer dan 3 miljoen implantaties wereldwijd1

• Al 16 jaar originele designaspecten onveranderd1

• Herhaaldelijk het laagste risico op revisie in het Swedish Knee Arthroplasty Registry2

Topprestaties: Zimmer NexGen® kniesysteem

1 Data beschikbaar bij Zimmer2 The Swedish Knee Arthroplasty Register - Annual Report - Dept. of Orthopedics, Lund University Hospital : 2011; ISBN 978-91-979378-4-9 – Page 31; 2010 / ISBN 978-91-978553-6-5 –Page 30- 2009 / ISBN 978-91-976020-9-9 – Page 30, 2008

DisclaimerDit document is uitsluitend bestemd voor artsen en is niet bedoeld voor niet-medici. Informatie over de producten en de procedures in dit document is van algemene aard en vormt geen medisch advies of aanbevelingen. Omdat deze informatie niet bedoeld is om enige diagnostische of therapeutische verklaring met betrekking tot een individueel medisch geval te zijn, dient elke patiënt te worden onderzocht en persoonlijk geadviseerd, en dit document doet de behoefte aan dit onderzoek en/of advies niet vervangen, in zijn geheel of gedeeltelijk. Raadpleeg de bijsluiters voor belangrijke productinformatie, met inbegrip van maar niet beperkt tot, contra-indicaties, waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen en bijwerkingen.

06.02451.016 2013-02 © 2013 Zimmer Netherlands B.V.

Zimmer adv. 205x275mm.indd 1 22-02-13 12:33

Inhoud

VoorwoordTaco Gosens

Primaire totale knieprothese, ‘mobile bearing’ of een ‘fixed bearing’ ? - een overzicht van de literatuurDennis van Duijvenbode, Marco Hoozemans, Geert Fieten en Bart Burger

Bilaterale heupvervanging in één operatiesessie - goede resultaten in geselecteerde patiëntengroepAnne J. Spaans en Joost A.A.M. van den Hout

Intraspinaal osteochondroom: een zeldzame presentatie van een frequent voorkomende aandoening - case report en review van de literatuurBastiaan Heere en F. Cumhur Öner

Ulnadysplasie - twee kinderen met goed functioneren in ADL na conservatieve behandelingChristel D. Rohrich, Minne Heeg en S. John Ham

Nederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriftenHarmen B. Ettema

Van de Vereniging

34

36

49

52

57

61

62

Juni 2013, Vol. 20, Nummer 2

oorwoord

Voor sommige artikelen is additioneelmateriaal beschikbaar op de websitewww.ntv-orthopaedie.nl, waaronderkleurenfoto’s en/of videobeelden.Deze artikelen zijn herkenbaar aande volgende pictogrammen:

i

Dit voorjaar was het in West-Europa kouder dan ooit: schrale temperaturen en heropening van een Frans skistation op 1 juni vanwege aanhoudende sneeuwval, maar tegelijkertijd ook een temperatuur van 30 graden in Lapland. De internationalisering van het weer slaat toe!Daarentegen is het tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de NOV gedurende de afgelopen jaren warmer dan ooit. Het niveau is dermate hoog dat vele voordrachten hun weg naar de internationale, hoog-geciteerde tijdschriften zullen vinden of reeds gevonden hebben. Dit fraaie lot is echter niet voor elke voordracht weggelegd. Vele presentaties vinden hun Waterloo na herhaalde pogingen en men laat het maar zo. Dit hoeft niet altijd aan de kwaliteit van het onderzoek te liggen (het waren tenslotte wel geaccepteerde voordrachten tijdens een nationale bijeenkomst).Ik wil bij deze dan ook elke auteur van een geaccepteerde voordracht tijdens één van de vergaderingen van de NOV in de afgelopen jaren oproepen een publicatie in het NTVO te overwegen. Hiermee wordt het NTVO een sterker tijdschrift en een dergelijke publicatie telt ook mee, ondanks het vooralsnog ontbreken van een index of internationale notering. Dat door vele academische centra een dergelijke publicatie gezien wordt als een smet op het blazoen is enerzijds begrijpelijk gezien de financiële gevolgen die het hoger wegzetten van een publicatie heeft, maar anderzijds is het de taak van ons allen om de wetenschappelijke uitstraling van de NOV te stimuleren en het NTVO tot een tijdschrift te maken dat de Nederlandse orthopeed verdient.Het NTVO veranderde al de voertaal voor de manuscripten naar het Engels. Daarbij komen nu ook de proefschriftbesprekingen, besprekingen van het Nederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriften en de boekbesprekingen. Speciale aandacht verdienen de Engelstalige samenvattingen van de richtlijnen uit Nederland en andere NOF landen, maar ook een rubriek als “invited lecture” van nationale en internationale coryfeeën op hun gebied. Aan deze laatste rubriek wordt hard gewerkt.Afgelopen jaar werd het NTVO op correct gebruik van het Nederlands gecorrigeerd door collega Ernst Raaymakers. De redactie van het NTVO wil hem daar nogmaals hartelijk voor bedanken, maar beseft dat deze internationalisering van het NTVO een “native speaker” met “medical background” vereist. Een tweede oproep is dan ook gericht aan hen die zich door deze functieomschrijving aangesproken voelen: maak u kenbaar aan de leden van de redactie!

Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur

Kleurenfoto's

Videobeelden

Vol 20

juni ’13

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

UITGEVER & REDACTIESECRETARIAATSerendipity PublishingDorpsweg 811676 GE TwiskTelefoon: 0651-174410E-mail: [email protected]

WEBSITEwww.ntv-orthopaedie.nl

INZENDEN VAN KOPIJDe richtlijnen voor auteurs worden regelmatig gepubli-ceerd en zijn beschikbaar op de website

OPLAGE1.300 exemplaren, verschijnt elk kwartaal

ABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden 61,90 en studenten 46,81 per jaar (Excl. 6 % BTW)

COPYRIGHT© 2013 NOV & Serendipity Publishing

ISSN 1 380-653X

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.

De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis

van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen.

- Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereni-ging als daar buiten.

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïn-teresseerden te informeren over ontwikkelingen op ortho-pedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwe-zenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, edito-rials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en medede-lingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldig-heid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwik-kelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medi-cijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaar-diger van dergelijke produkten gedane bewering.

Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitin-gen voor en productinformatie van receptgeneesmid-delen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

REDACTIEDr. Taco Gosens, hoofdredacteurDr. Harmen B. EttemaDr. Wouter L.W. van HemertDr. Hans (J).G.E. HendriksDr. Rudolf W. Poolman Dr. Job L.C. van Susante

CORRECTORDr. Ernst L.F.B. Raaymakers

REVIEWERSDr. Taco GosensDr. Wouter L.W. van HemertDr. Hans (J).G.E. HendriksDr. Rudolf W. PoolmanDr. Willard J. RijnbergDr. Job L.C. van SusanteMw. Melinda M.E.H. Witbreuk

35 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 2, juni 2013

Vol 20

juni ’13

Inleiding

Van oorsprong zit het tibiale glijvlak (bearing) van een TKP onbeweegbaar vast aan het tibiale deel van de prothese. Dit is de fixed bearing totale knie protheses (FB-TKP). In de jaren ’80 van de vorige eeuw is er een prothese ontworpen met een (beperkt) beweegbaar tibiaal glijvlak, de zo-genaamde mobile bearing totale knie prothese (MB-TKP).1

In de knie is, naast flexie en extensie om de trans-versale as , enige rotatie rond de longitudinale as mogelijk, evenals enige (antero-posterieure) trans-latie.2 Bij de FB-TKP is het tibiale glijvlak relatief vlak om enige rotatie en translatie mogelijk te maken. Bij de MB-TKP is er in theorie rotatie van het tibiale glijvlak om de longitudinale as mogelijk (“rotating platform”) en/of antero-posterieure translatie tussen het tibiale glijvlak en het tibiale deel van de prothese. Het tibiale glijvlak kan bij de MB-TKP hierdoor beter naar het femorale deel van de prothese gevormd worden zonder bewegings-beperkingen op te leveren. In de literatuur worden vier theoretisch veronder-stelde voordelen van MB systemen beschreven. Ten

Bij het plaatsen van een totale knieprothese (TKP) kan gebruik worden gemaakt van protheses met het tibiale glijvlak (bearing), onbeweegbaar vast aan het tibiale deel van de prothese, de zogenaamde fixed bearing (FB-TKP), en van protheses waarbij het tibiale glijvlak kan roteren en/of transleren ten opzichte van het tibiale deel van de prothese, de zogenaamde mobile bearing (MB-TKP). De MB-TKP is ontworpen om op een aantal punten de FB-TKP te verbeteren. Het doel van dit artikel is het evalueren van de veronderstelde voordelen van de MB-TKP door middel van een literatuur-overzicht. Hierbij werden de MB-TKP en FB-TKP vergeleken met betrekking tot: slijtage van het tibiale glijvlak, voortekenen van loslating van de prothese, levensduur van de prothese en kwaliteit van bewegen. Pubmed werd systematisch doorzocht en studies werden geïncludeerd indien zij MB-TKP en FB-TKP vergeleken in levende patiënten. Er werden 4 meta-analyses, 27 randomized controlled trials (RCT’s), 4 reviews, 1 systematische review, 11 bilateraal vergelijkende en 26 andere vergelijkende studies geïncludeerd. Rekening houdend met de studieopzet, wordt op basis van de geïnclu-deerde studies geconcludeerd dat de FB-TKP en MB-TKP niet aantoonbaar verschillen op de onderzochte parameters.

eerste zou het tibiale glijvlak van MB systemen minder slijten. Bij de MB-TKP sluiten het oppervlak van het tibiale glijvlak en het femorale deel van de prothese beter op elkaar aan, hetgeen resulteert in een groter contactoppervlak. Het vergrote con-tactoppervlak heeft een verminderde druk per op-pervlakte-eenheid tot gevolg. Doordat het tibiale glijvlak kan roteren en transleren op het tibiale deel van de prothese schuift het femorale deel van de prothese minder over het tibiale glijvlak. Het vergrote contactoppervlak en het minder schuiven zouden beiden minder slijtage van het polyethyleen tot gevolg hebben.3 Echter meer slijtage ten gevolge van het vergrote contact oppervlak en het bestaan van een tweede articulerend oppervlak zouden ook een risico zijn.3,4 Ten tweede zou er minder kans op loslating zijn van de MB-TKP. Doordat het tibiale glijvlak kan roteren of transleren op het tibiale deel van de prothese vindt er minder stress plaats op de interface van bot naar cement. Dit zou leiden tot minder radiolucenties en osteolyse. Het derde veronderstelde voordeel komt voort uit de eerste twee. Zowel een verminderde tibiale glijvlakslijtage als een verminderde kans op loslating leiden tot een verminderde kans op revisie en dus een langere levensduur van de prothese. Het vierde veronder-stelde voordeel van een MB-TKP ten opzichte van een FB-TKP is dat bewegingen in de knieprothese meer overeen zouden komen met de bewegingen in een niet-aangedane knie.In de literatuur worden ook nadelen van de MB-TKP beschreven. Een bekend nadeel van de MB-TKP is de kans op een luxatie van het tibiale glijvlak.4,5 De grotere precisie die nodig is bij het uitbalanceren van het flexie- en extensiegat om luxatie of slippen

Primaire totale knieprothese, ‘mobile bearing’ of een ‘fixed bearing’ ? - een overzicht van de literatuurDennis van Duijvenbode, Marco Hoozemans, Geert Fieten en Bart Burger

D.C. van Duijvenbode, MSc MD1,2, M.J.M. Hoozemans, PhD1,3, G.M. Fieten, MSc MD1,2 en B.J. Burger, MD PhD1,2

1 CORAL – Centre for Orthopaedic Research Alkmaar, Medisch Centrum Alkmaar2 Afdeling Orthopaedie, Medisch Centrum Alkmaar3 Onderzoeksinstituut MOVE, Faculteit Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit AmsterdamCorrespondentie: Marco HoozemansEmail: [email protected]

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 20, Nr 2, juni 2013 ■ 36

Vol 20

juni ’13

van het tibiale glijvlak te voorkomen, is eveneens een nadeel, evenals de daarmee gepaard gaande leercurve en het risico op weke delenbeklemming.3

De verschillen tussen de FB-TKP en de MB-TKP zijn uitgebreid onderzocht.1,3,4,6-17 Geen van deze studies onderzocht alle vier de veronderstelde voordelen.1,3,4,6-17 Een eenduidige conclusie met be-trekking tot de validiteit van de vier veronderstelde voordelen is, zover wij weten, niet te vinden in de literatuur. Het doel van dit artikel is het evalueren van de veronderstelde voordelen van de MB-TKP door middel van een literatuuroverzicht. Hierbij werden de MB-TKP en FB-TKP vergeleken met betrekking tot de beoogde voordelen van de MB-TKP: minder slijtage van het tibiale glijvlak, minder voortekenen van loslating van de prothese, langere levensduur van de prothese en betere kwaliteit van bewegen.

Methode

In de Pubmed database werd gezocht naar Engelstalige en Nederlandstalige meta-analyses, (systematische) reviews, RCT’s en andere verge-lijkende studies. De volgende zoektermen zijn ge-combineerd: mobile bearing, rotating platform, meniscal bearing en anterior-posterior glide-rotation. Total en fixed moesten daarnaast ook voorkomen, maar artikelen met hemi- en unicom-partmental werden geëxcludeerd in de search.Inclusiecriteria voor de artikelen waren: beschik-baarheid van het artikel, er moest een vergelijking worden gemaakt tussen FB-TKP en de MB-TKP, en de primaire indicatie voor de TKP moest artrose zijn. In vitro studies en studies op basis van biome-chanische modellen werden geëxcludeerd. Studies waarbij protheses zijn onderzocht, waarvan het tibiadeel volledig uit polyethyleen bestond, werden ook geëxcludeerd, evenals studies naar on-gecementeerde protheses.In de huidige studie werd geen onderscheid gemaakt tussen de meniscal bearing en rotating platform subtypes van de MB-TKP of tussen achterste kruisband sparende (posterior cruciate retaining) TKP’s en posterior stabilised TKP’s.

UitkomstmatenSlijtage van het tibiale glijvlak werd bij de MB-TKP en FB-TKP vergeleken door te kijken naar het voorkomen van laaggradige slijtage of hooggradige slijtage zoals gedefinieerd in de betreffende studies. De slijtage van het tibiale glijvlak werd in situ bepaald aan de hand van de Knee Society Total Knee Arthroplasty Roentgenographic Evaluation and Scoring System.18 Er werd per studie bekeken of deze een verschil vond in (voor)tekenen van loslating in de vorm van radiolucenties en osteolyse rond de bot-cement

interface. De levensduur van de protheses en het revisiepercentage werden vergeleken, beide als gevolg van aseptische loslating. Kwaliteit van bewegen bij de MB-TKP en FB-TKP werd vergeleken aan de hand van door de patiënt gerapporteerde ver-schillen in pijn, functie en beperkingen als uitkomst van diverse klinische scorelijsten. Subscores van deze vragenlijsten werden niet meegenomen. Daarnaast werden objectieve maximale flexie en extensie van de knie vergeleken. Ook werd gekeken naar patiënt-voorkeuren voor een van beide prothesen bij bilate-raal vergelijkende studies en eventuele verschillen in postoperatieve complicaties. Indien er meerdere vervolgmomenten in een studie waren, dan werd het laatste vervolgmoment als uitkomst meegenomen.Per studie is voor elk van de uitkomstmaten een conclusie geformuleerd in termen van MB=FB (geen verschil tussen MB-TKP en FB-TKP), MB (uitkomst ten gunste van MB-TKP) en FB (uitkomst ten gunste van FB-TKP). Indien in een artikel de gerapporteer-de uitkomstmaten niet statistisch waren getoetst, werden er geen conclusies aan deze uitkomstma-ten voor de betreffende studie verbonden. Als een studie binnen één van de vier hoofdvragen geen eenduidige resultaten rapporteerde, dan is er geen eindconclusie voor de betreffende hoofdvraag bij de betreffende studie getrokken.

BewijskrachtIn het huidige artikel werden de eindconclusies getrokken op basis van de studies met het beste niveau van bewijskracht (level of evidence) zoals onder andere gebruikt in het Journal of Bone and Joint Surgery en het Journal of Orthopaedic Trauma.19-21 Bilateraal vergelijkende studies werden als niveau één beschouwd en niet-systema-tische reviews werden als niveau drie beschouwd. Indien er informatie ontbrak voor het beoordelen van de bewijskracht, werd de bewijskracht een niveau lager beoordeeld.

Resultaten

De zoekopdracht resulteerde in 171 artikelen. Van 2 artikelen kon geen volledige tekst worden achterhaald.6,22 In totaal werden er 33 niveau-1 studies geïncludeerd, waaronder vier meta-analyses13,17,23,24, 17 RCT’s25-41 en 12 bilateraal vergelijkende studies (studies waarbij patiënten in de ene knie een FB-TKP hebben gekregen en in de andere knie een MB-TKP).42-53 Er werden tien niveau-2 studies geïncludeerd waaronder één systematische review12, en negen RCT’s.54-62 Tevens werden er 28 niveau-3 studies geïncludeerd waaronder vier reviews10,14,63,64 en 25 vergelijken-de studies2,65-88 (tabel 1).

■ Primaire totale knieprothese, ‘mobile bearing’ of een ‘fixed bearing’ ? - een overzicht van de literatuur


Ondersteuning bij uw revisies

NIEUW

COPAL® G+V

Revisiecement met gentamicine en va

ncom

ycin

e

COPAL® – Copal de productlijn voor de revisieprothesiologie

Alles uit één enkele bron:

COPAL® G+V – speciaal cement met gentamicine en vancomycine voor gebruik bij septische revisies bijv. bij bewezen MRSA/MRSE infecties

COPAL® G+C – dubbele bescherming en zekerheid bij 1 –en 2 stage revisies

COPAL® spacem – speciaal cement ter vervaardiging van spacers

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel.: 023 543 42 56 · www.heraeus-medical.com

46673_AZ_COPAL_G+V_Nederlandse_Tijdschrift_205x275_NL.indd 1 08.05.13 16:19

Vol 20

juni ’13

Tabel 1. Kenmerken van geïncludeerde studies naar de verschillen tussen mobile bearing en fixed bearing prothesen (deel 1)

Auteur Studie NVK Type prothese Aantal Leeftijd Leeftijd Follow-up Type protheses MB FB (MB/FB) (jaren) (jaren) (jaren)

Aglietti54 RCT 2 MBK FB Zimmer; LPS FB Zimmer 65/65 71 70 3 (2,5-4,0)Ball25 RCT 1 Scorpio PS MB/FB Stryker 51/42 65 64 >2Banks5 VS 3 Diversen 29/92 70 (±8) 70 (±8) 26 (±13)Banks66 VS 3 Geen merk bekend. Tien verschillende 12/47Banks67 VS 3 Vijfentwintig verschillende protheses 44/169Beard42 BiL 1 TMK MB Biomet; AGC FB Biomet 33/33 63 (47-67) 63 (47-67) 3,7 (3-4,7)Bhan43 BiL 1 LCS MB DePuy; Burstein II FB Zimmer 16/16 63 (40-71) 63 (40-71) 6,0 (4,5-7,5)Biau68 VS 3 Hopital Lyon Sud MB/FB Tornier 42/47 71 71 5v/d Bracht64 R 3 Tien verschillende prothesesBreugem26 RCT 1 NexGen Legacy MB/FB Zimmer 47/53 68 (29-86) 71 (53-87) 1Catani69 VS 3 Insall Burstein PS II FB Zimmer; MBK MB Zimmer 10/10 62 (59-80) 68 (59-76) 0.7-2.2Chiu44 BiL 1 AMK PS FB DePuy; LCS MB DePuy 16/16 68 (51-79) 68 (51-79) 2 (1,3-2,2)Delport70 VS 3 Performance MB/FB Biomet 14/21 13 (12-24)Dennis71 VS 3 Diversen 97/127Dennis72 VS 3 Diversen 80/187Dennis10 R 3 DiversenEvans73 VS 3 PFC Sigma MB/FB DePuy 113/100 63 (±8) 68 (±9) >2Geiger74 VS 3 E.motion MB Aesculap; PFC FB Depuy 30/30 69 70 2Hansson27 RCT 1 Rotaglide total knee System MB Corin Medical; 25/27 74 (60-85) 75 (64-86) Nuffield total knee System FB Corin MedicalHanusch28 RCT 1 PFC Sigma MB/FB DePuy 50/55 69 70 1,1 (0,8-2,4)Harrington55 RCT 2 PFC Sigma MB/FB DePuy 86/72 64 (38-85) 63 (43-82) 2Hasegawa45 BiL 1 PFC Sigma MB/FB DePuy 25/25 73 (55-81) 74 (55-81) 3,3 (1,5-5,3)Higuchi56 RCT 2 PFC Sigma MB/FB DePuy 31/45 68 (56-81) 68 (56-81) 4Ho75 VS 3 LCS MB DePuy; MG 1 FB Zimmer 15/36 59 (48-73) 59 (40-74) 9,6 (4,0-13,5)Huang77 VS 3 LCS MB DePuy; PCA FB Howmedica; 34/37 65 (±9) 69 (±7) AMK FB DePuy; MG 1 FB Zimmer; Richards Tricon FB S&N; Huang76 VS 3 LCS MB Depuy; LCS PS MB DePuy; AMK FB DePuy 34/46 67 (±7) 67 (±7) PCA FB Howmedica; MG 1 FB Zimmer; Richards Tricon FB S&N;Huang63 R 3 Diversen Jacobs12 SR 2 Diversen Jacobs57 RCT 2 BalanSys MB/FB Mathys Medical 46/46 68 67 1Jawed46 BiL 1 PFC Sigma MB/FB DePuy 50/50 3,3 (3,0-3,9) 3,3 (3,0-3,9)Jolles29 RCT 1 NexGen LPS MB/FB Zimmer 26/29 67 (±8) 70 (±7) 5Kalisvaart30 RCT 1 PFC Sigma MB/FB DePuy 76/76 67 (±8) 67 (±8) 5Kim47 BiL 1 LCS MB DePuy; AMK FB DePuy 116/116 65 (33-70) 66 (33-70) 7,4 (6-8)Kim49 BiL 1 PFC Sigma MB/FB DePuy 174/174 5,6 (5,2-6,1)Kim48 BiL 1 LCS MB DePuy; AMK FB DePuy 146/146 70 (42-80) 70 (42-80) 13,2 (11,0-14,5)Kim50 BiL 1 LCS MB DePuy; AMK FB DePuy 61/61 48 (34-55) 48 (34-55) 10,8 (10-12)Kim78 VS 3 LPS Flex MB/FB Zimmer 32/34 1Kim89 RCT 1 Sigma RP MB DePuy; NexGen LPS Flex FB Zimmer 37/36 68 (±6) 66 (±6) 2,5-2,6



Vol 20

juni ’13

Tabel 1. (deel 2)

Auteur Studie NVK Type prothese Aantal Leeftijd Leeftijd Follow-up Type protheses MB FB (MB/FB) (jaren) (jaren) (jaren)

Lädermann31 RCT 1 PFC Sigma MB/FB Depuy 44/48 72 70 7,1 (5,8-7,8)Lampe32 RCT 1 Columbus MB/FB B.Braun Aesculap 48/52 70 (52-84) 69 (53-84) 1Liu79 VS 3 LPS Flex MB/FB Zimmer 7/11 72 72Lizaur33 RCT 1 Trekking MB Samo; Multigen Plus FB Lima 61/58 75 (70-83) 74 (70-82) 2Lu80 VS 3 LCS MB Depuy; PCA FB Howmedica; MG FB Zimmer 15/58 70 (45-81) 70 (45-81)Luring81 VS 3 VectorVision MB Brainlab; PCF Sigma FB Depuy 67 (±8) 69 (±8) 2Mahoney58 RCT 2 Scorpio PS MB/FB Stryker 252/255 66 (35-81) 66 (40-83) 5,9 (2,2-7,9)Minoda82 VS 3 NexGen LPS Flex FB; PFC Sigma MB 28/28 72 (57-83) 74 (57-85) 2Oh13 MA 1 Diversen 906Pagnano59 RCT 2 PFC Sigma MB/FB DePuy 80/160 67 (41-80) 67 (41-80)Post14 R 3Price51 BiL 1 TMK MB Biomet; ACG FB Biomet 39/39 1Rahman34 RCT 1 Sigma PFC MB/FB Jonhson &Johnson 24/27 63 (52-72) 62 (44-78) 3,3/3,6Ranawat52 BiL 1 Sigma PFC MB/FB Depuy 25/25 74 (50-89) 74 (50-89) 18-132Ranawat2 VS 3 Sigma PS MB/FB Depuy 20/20Rees83 VS 3 TMK knee MB Biomet; AGC Knee FB Biomet 7/7 71 (±4) 71 (±4) 1,0-1,5Sawaguchi84 VS 3 PFC Sigma MB/FB DePuy 70 70Scuderi35 RCT 1 NexGen LPS Flex MB/FB 28/19 64 (40-80) 63 (35-81) 2-4Shemshaki36 RCT 1 Sigma PFC MB/FB DePuy 150/150 68 (±14) 70 (±12) 5Shi85 VS 3 NexGen LPS Flex MB/FB 30-26 70 (60-83) 70 (42-85) 6-42Siebold86 VS 3 Duracon deep-dished MB/FB Howmedica 17/26 69 (45-81) 66 (52-80) 6-16Silvestre87 VS 3 Ceragyr MB Ceraver-Ostéal; 68/68 68 (54-85) 70 (44-82) 4,7 (4-5) Hermes PS FB Ceraver-OstéalSmit24 MA 1 Diversen 1556/1903Smit23 MA 1 Diversen 910/882Tibesku60 RCT 2 Genesis II MB/FB Smith & Nephew 16/22 63 (48-79) 60 (42-74) 2,0 (0,9-3,5)Tibesku61 RCT 2 Genesis II MB/FB Smith & Nephew 16/17 66 (±19) 65 (±10) 2Vasdev37 RCT 1 LCS MB DePuy; NexGen FB Zimmer 60/60 63 (55-75) 63 (57-76) 3,5 (1,0-4,6)Watanabe53 BiL 1 Rotaglide MB Corin Medicak; NexGen CR FB Zimmer 22/22 60 (35-78) 60 (35-78) 6,6-8,9Wen17 MA 1 Div 1950Wolhlrab62 RCT 2 NexGen MB/FB Zimmer 19/22 67 66 5Wolterbeek88 VS 3 Duracon FB Stryker; Triathlon FB/MB Stryker; PFC-Sigma FB DePuy; NexGen MB Zimmer; ROCC MB Biomet 23/29 0,4-3,6Wolterbeek38 RCT 1 Triathlon FB/MB Stryker 9/11 63 (±10) 66 (±9) 1Woolson39 RCT 1 LCS MB DePuy; NexGen FB Zimmer 23/29 69 (37-83) 67 (37-83) 2-6Woolson40 RCT 1 LCS MB DePuy; NexGen FB Zimmer 33/30 78 (48-91) 78 (56-96) 10Wylde41 RCT 1 Kinemax Plus FB/MB Stryker 108/120 69 (41-80) 68 (40-80) 2

NVK: niveau bewijskracht, MA: meta-analyse, SR: systematische review, R: review, RCT: randomised controlled trial, BiL: bilaterale studie, VS: vergelijkende studie. Gemiddelde (±standaarddeviatie). Gemiddelde (minimum-maximum).

Dennis van Duijvenbode, Marco Hoozemans, Geert Fieten en Bart Burger ■


VERILAST™ OXINIUM with XLPE

*smith&nephew

Vol 20

juni ’13

Slijtage van het tibiale glijvlakDe uitkomsten van studies naar tibiale glijvlakslijta-ge staan in tabel 2. De drie niveau-1 studies vonden geen verschil tussen de MB-TKP en de FB-TKP wanneer er werd gekeken naar radiologische tekenen van slijtage van het tibiale glijvlak.24,26,48

Ook de enige niveau-2 studie vond geen verschil.54 Van de niveau-3 studies vonden twee 2 studies geen verschil tussen de FB-TKP en MB-TKP in de mate van slijtage van het tibiale glijvlak.68,80 Twee studies vonden een uitkomst ten nadele van de FB-TKP omdat na revisie van de FB-TKP sprake was van meer hooggradige slijtage van het tibiale glijvlak.75,77 Door gebrek aan statistische analyse kon er geen conclusie worden getrokken op basis van twee 2 niveau-1 studies en een niveau-2 studie.23,47,58

Levensduur en tekenen van loslating van de protheseDe uitkomsten met betrekking tot de levensduur en tekenen van loslating van de protheses staan in tabel 3. Tekenen van loslating werden in deze studie onderzocht door te kijken naar het revisiepercen-tage, radiolucenties en osteolyse rond de prothese. Dertien niveau-1 studies gaven geen betere uitkomst voor een van beide soorten protheses wanneer er werd gekeken naar radiolucenties of osteolyse.13,17,24,28,30,34,36,39,47-50,53 Eén studie vond geen verschillen voor osteolyse en voor radiolucen-ties in het femur maar wel werd er een verschil ten gunste van de MB-TKP in radiolucenties in de tibia gevonden.40 Wanneer er werd gekeken naar levens-

duur en revisiepercentage van de prothese vonden 6 studies geen betere uitkomst voor een van beide protheses.24,30,36,43,49,50 Drie niveau-2 studies, vonden geen verschil wanneer er werd gekeken naar revisiepercentage of radiolucenties.54,55,57 Eén niveau-2 studie vond geen betere uitkomst voor een van beide protheses wanneer er werd gekeken naar levensduur van de prothese.58 Twee niveau-3 studies14,82 vonden geen verschil en één niveau-3 studie76 vond een hogere prevalentie van osteolyse bij gereviseerde MB-TKP. Doordat er geen statisti-sche analyse was toegepast op de door ons bekeken uitkomstmaten kon er geen conclusie worden getrokken uit zes studies.23,29,31,35,62,77 Eén review besprak wel uitkomsten van diverse studies maar verbond hier geen conclusie aan.63

Patiënt-gerapporteerde uitkomst en objectieve knie functieDe uitkomsten met betrekking tot kwaliteit van bewegen staan in tabel 4. Dertig niveau-1 studies13,17,23-28,30-32,34-49,52,53,89 vonden geen verschil tussen de MB-TKP en de FB-TKP in be-wegingsuitslag van de knie en in de uitkomst van diverse klinische vragenlijsten. Eén studie vond een verschil ten gunste van de MB-TKP in patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten.51 De patiënten in deze studie hadden echter geen voorkeur voor één van de twee protheses.Acht niveau-2 studies vonden geen verschil tussen de MB-TKP en de FB-TKP in bewegingsuitslag van de knie en in de uitkomst van diverse klinische vragenlijsten.54,55,57-62 Een andere niveau-1 studie

Tabel 2. Kenmerken van studies naar slijtage van het tibiale glijvlak

Auteur Type NVK Eindoordeel Radiologische Verkregen Verkregen Laaggradige Hooggradige studie slijtage inserts MB inserts FB slijtage slijtage

Smit24 MA 1 MB=FB MB=FBSmit23 MA 1 XKim47 BiL 1 X 2 2 XKim48 BiL 1 MB=FB MB=FBBreugem26 RCT 1 MB=FB MB=FBAglietti54 RCT 2 MB=FB MB=FBMahoney58 RCT 2 X 8 10 X XBiau68 VS 3 MB=FB MB=FBHo75 VS 3 MB 15 36 FB MBHuang77 VS 3 MB 34 37 MBLu80 VS 3 MB=FB 15 22 MB=FB MB=FB

NVK: niveau bewijskracht, MA: meta-analyse, SR: systematische review, R: review, RCT: randomized controlled trial, BiL: bilaterale studie, VS: vergelijkende studie. MB=FB: geen verschil tussen MB-TKP en FB-TKP. MB: uitkomst ten gunste van MB. FB: uitkomst ten gunste van FB. X: geen oordeel



Vol 20

juni ’13

vond een verschil in extensie beperking van 0.3 en 1.6 graden voor respectievelijk de MB-TKP en FB-TKP.56 In beide groepen was er echter sprake van een significante verbetering ten opzichte van de preoperatieve situatie. Zestien niveau-3 studies vonden geen verschil tussen de MB-TKP en de FB-TKP in bewegingsuitslag van de knie en in de uitkomst van diverse klinische vragenlijsten.2,10,12,

14,64,68,71-74,78,79,81,82,87,88 Eén niveau-1 studie vond een grotere paslengte voor patiënten jonger dan 70 indien zij een MB-TKP hadden in vergelijking met patiënten jonger dan 70 met een FB-TKP.29 Zij vonden echter ook een kleinere paslengte bij patiënten ouder dan 70 jaar indien zij een MB-TKP hadden in vergelijking met patiënten ouder dan 70

met een FB-TKP. Vijf niveau-3 studies waren ten gunste van de MB-TKP.70,83-86 Eén van deze studies70 rapporteerde significant meer maximale flexie van de knie bij de MB-TKP en vier studies83-85,87 vonden na analyse dat het bewegingspatroon bij patiënten met een MB-TKP dichter bij de natuurlijke beweging van de knie lag ten opzichte van patiënten met een FB-TKP. Omdat twee van deze studies geen verschil tussen MB-TKP en FB-TKP in ROM of KSS vonden en er daardoor geen overeenstemming van de resulta-ten binnen de studies was, werd er geen conclusie aan deze studies toegekend.85,86 Eén niveau-3 studie65 was ten gunste van de FB-TKP op basis van betere maximale knie flexie en een andere studie69 vond bij bewegingsanalyse juist dat een deel van

Tabel 3. Kenmerken van studies naar levensduur van de prothese, revisiepercentage, radiolucenties en osteolyse

Auteur Type NVK Eindoordeel Levens- Revisie- Radiolucenties Radiolucenties Osteolyse studie duur percentage femur tibia

Oh13 MA 1 MB=FB MB=FBSmit24 MA 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBSmit23 MA 1 X XWen17 MA 1 MB=FB MB=FBBhan43 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FB Kim47 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FB Kim50 BiL 1 MB=FB MB=FB Kim90 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FB Kim50 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBWatanabe53 BiL 1 MB=FB MB=FB Hanusch28 RCT 1 MB=FB MB=FBJolles29 RCT 1 X MB=FB XKalisvaart30 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBLädermann31 RCT 1 X X XRahman34 RCT 1 MB=FB MB=FB XScuderi35 RCT 1 X X X Shemshaki36 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBWoolson39 RCT 1 MB=FB MB=FB Woolson40 RCT 1 X MB=FB MB MB=FBAglietti54 RCT 2 MB=FB MB=FBHarrington55 RCT 2 MB=FB MB=FBJacobs57 RCT 2 MB=FB MB=FBMahoney58 RCT 2 MB=FB MB=FBWolhlrab62 RCT 2 X XHuang63 R 3 X X XPost14 R 3 MB=FB MB=FB X XHuang76 VS 3 FB X Huang77 VS 3 X X Minoda82 VS 3 MB=FB MB=FB

NVK: niveau bewijskracht, MA: meta-analyse, SR: systematische review, R: review, RCT: randomized controlled trial, BiL: bilaterale studie, VS: vergelijkende studie. MB=FB: geen verschil tussen MB-TKP en FB-TKP. MB: uitkomst ten gunste van MB. FB: uitkomst ten gunste van FB. X: geen oordeel.



Vol 20

juni ’13

Tabel 4. Kenmerken van studies naar patiënt gerapporteerde uitkomstmaten, range of motion en bewegingsanalyse

Auteur Type NVK Eind- Vragenlijst VAS Flexie Extensie Voorkeur Bewegings- studie oordeel analyse

Oh13 MA 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB Smit24 MA 1 MB=FB MB=FB X MB=FB MB=FB MB=FB Smit23 MA 1 MB=FB MB=FB X MB=FBWen17 MA 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB Beard42 BiL 1 MB=FB MB=FBBhan43 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FBChiu44 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FBHasegawa45 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FBJawed46 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FBKim47 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB Kim49 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FBKim90 BiL 1 MB=FB MB=FBKim50 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBPrice51 BiL 1 MB MB MB=FB Ranawat52 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB Watanabe53 BiL 1 MB=FB MB=FB MB=FBBall25 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FBBreugem26 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBHansson27 RCT 1 MB=FB MB=FBHanusch28 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBJolles29 RCT 1 X MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB XKalisvaart30 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FBKim89 RCT 1 MB=FB MB=FBLädermann31 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBLampe32 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FBLizaur33 RCT 1 X MB=FB FB MB=FBRahman34 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FBScuderi35 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FBShemshaki36 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBVasdev37 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FBWolterbeek38 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBWoolson39 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FBWoolson40 RCT 1 MB=FB MB=FB MB=FBWylde41 RCT 1 MB=FB MB=FBJacobs12 SR 2 MB=FB MB=FB MB=FBAglietti54 RCT 2 MB=FB MB=FB FB MB=FB MB=FBHarrington55 RCT 2 MB=FB MB=FB MB=FBHiguchi56 RCT 2 MB MB=FB MBJacobs57 RCT 2 MB=FB MB=FB MB=FBMahoney58 RCT 2 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBPagnano59 RCT 2 MB=FB MB=FB MB=FBTibesku60 RCT 2 MB=FB MB=FBTibesku61 RCT 2 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBWolhlrab62 RCT 2 MB=FB MB=FB MB=FBv/d Bracht64 R 3 MB=FB MB=FB X MB=FBDennis10 R 3 MB=FB MB=FBPost14 R 3 MB=FB X XBanks65 VS 3 FB FBBanks66 VS 3 X XBanks67 VS 3 X X



Vol 20

juni ’13

Tabel 4. (deel 2)

Auteur Type NVK Eind- Vragenlijst VAS Flexie Extensie Voorkeur Bewegings- studie oordeel analyse

Biau68 VS 3 MB=FB MB=FB MB=FBCatani69 VS 3 X X XDelport70 VS 3 MB MBDennis71 VS 3 MB=FB MB=FBDennis72 VS 3 MB=FB MB=FBEvans73 VS 3 MB=FB MB=FBGeiger74 VS 3 MB=FB MB=FB MB=FBKim78 VS 3 MB=FB MB=FB MB=FBLiu79 VS 3 MB=FB MB=FB MB=FBLuring81 VS 3 MB=FB MB=FB MB=FBMinoda82 VS 3 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FBRanawat2 VS 3 MB=FB MBRees83 VS 3 MB MBSawaguchi84 VS 3 MB MBShi85 VS 3 X MB=FB MBSiebold86 VS 3 X MB=FB MBSilvestre87 VS 3 MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB MB=FB Wolterbeek88 VS 3 MB=FB X MB=FB X

NVK: niveau bewijskracht, MA: meta-analyse, SR: systematische review, R: review, RCT: randomized controlled trial, BiL: bilaterale studie, VS: vergelijkende studie. MB=FB: geen verschil tussen MB-TKP en FB-TKP. MB: uitkomst ten gunste van MB. FB: uitkomst ten gunste van FB. X: geen oordeel. Patiënt gerapporteerde uitkomst: Knee Society Score, Oxford Knee Score, Hospital of Special Surgery score, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, Western Ontario and McMaster Universities Knee Injury and Osteopaedic Outcome Score, University of California at Los Angeles score, Tegner score.

de uitkomsten ten gunste was van FB-TKP. Echter bij de andere parameters van de bewegingsanaly-se werd geen verschil tussen de MB-TKP en FB-TKP gevonden. Er werd geen conclusie aan resultaten van één studie toegekend als gevolg van conflicte-rende uitkomsten in vragenlijsten en de VAS score.33 Ook aan de resultaten van drie andere studies werd geen conclusie toegekend omdat statistische analyse ontbrak.66,67,69 Verder werd bij één studie meerdere MB-TKP en FB-TKP protheses vergeleken.88 In deze studie werd wel gekeken naar verschillen tussen de prothesemerken maar niet specifiek tussen MB-TKP en FB-TKP. Deze studie concludeerde dat er geen klinisch relevant verschil is tussen de protheses.

Discussie

Op basis van de in dit literatuuroverzicht geïnclu-deerde studies met de beste bewijskracht worden met betrekking tot slijtage van het tibiale glijvlak, tekenen van loslating, levensduur van de prothese en kwaliteit van bewegen geen duidelijke verschil-len gevonden tussen de MB-TKP en de FB-TKP.

Bij de MB-TKP zou het vergrote contactoppervlak en het verminderde schuiven van de femurcomponent over het tibiale glijvlak leiden tot minder slijtage van het tibiale glijvlak, maar in de literatuur worden geen duidelijke verschillen in slijtage gevonden. Dit kan verklaard worden doordat slijtage van het tibiale glijvlak geen vaak of vroeg optredend fenomeen is. Zo blijkt uit het Australische knie-arthroplastiekregister dat in slechts 0,7% van de revisies slijtage van het tibiale glijvlak de indicatie tot revisie is.91 Verder ligt de 15-jaars overleving van knieprotheses al boven de 90%92, waarbij de revisies dus slechts voor een klein deel het gevolg zijn van mogelijke slijtage van het glijvlak. Om überhaupt verschillen te kunnen aantonen tussen MB en FB knieprothesen in het voorkomen van revisie als gevolg van tibiale glijvlakslijtage, zijn dus studies met veel patiënten en een lange ver-volgduur nodig. Slechts één relevante studie had een vervolgduur langer dan 10 jaar.48 Deze studie met niveau-1 bewijskracht vond geen verschil in levensduur van de prothese. Omdat daarnaast ook in in vitro studies geen eenduidige resultaten



Matige pijn na tandheelkundige

ingrepen90 mg éénmaal daags,

maximaal 3 dagen

Acute jichtartritis120 mg éénmaal daags,

maximaal 8 dagen

Artrosea

30 mg en 60 mg, éénmaal daags

Reumatoïde artritis90 mg, éénmaal daags

Ziekte van Bechterew (Spondylitis Ankylopoetica)90 mg, éénmaal daags

Referenties staan vermeld bij de verkorte productinformatie elders in dit blad.

a De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ARCOXIA voor te schrijven. Zie verkorte productinformatie elders in dit blad.

Voor de korte termijn behandeling van:

Voor de symptomatische pijnverlichting van:

1-6

Postbus 581, 2003 PC HaarlemTel. 0800-9999000 E-mail: [email protected] www.msd.nl, www.univadis.nl M

USC-

1055

128-

0002

THE POWER TO MOVE YOUTHE POWER TO MOVE YOUTHE POWER TO MOVE YOU

MUSC-1055128-0002 Adv 205x275.indd 1 18-01-13 15:43

Vol 20

juni ’13

worden gevonden met betrekking tot slijtage van het tibiale glijvlak,93-97 lijkt verminderde slijtage van het tibiale glijvlak geen goed argument om te kiezen voor een MB-TKP.Rekening houdend met de bewijskracht van de studies blijkt uit dit literatuuroverzicht dat levensduur van de MB-TKP prothese, radiolucen-ties en osteolyse rond de MB-TKP prothese niet verschillen van die van de FB-TKP. Veel studies geven wel het aantal revisies maar toetsen het verschil tussen beide type prothesen niet. Grote verschillen in aantal revisies lieten de studies echter niet zien. In één meta-analyse24 is er een statistisch analyse verricht om verschillen in het aantal revisies te evalueren. Er werd in deze niveau-1 studie geen verschil in het aantal revisies gevonden tussen MB-TKP en FB-TKP. Het is echter niet duidelijk of het hier ging om revisies als gevolg van aseptische loslating of revisies als gevolg van elke oorzaak. In dit literatuuroverzicht is er voor gekozen patiënt- gerapporteerde uitkomsten van vragenlijsten mee te nemen om kwaliteit van bewegen te kwantifice-ren. Hierbij wordt aangenomen dat patiënten beter op deze vragenlijsten scoren als zij een hogere kwaliteit van bewegen ervaren, hoewel de validiteit van deze aanname niet bewezen kan worden. Uit het literatuuroverzicht blijkt de ervaren kwaliteit van bewegen na het krijgen van een MB-TKP niet te verschillen van die na een FB-TKP. Ook de be-wegingsuitslag van de knie blijkt na de kniever-vanging niet te verschillen tussen de twee typen prothesen. Eén niveau-1 studie (van de 31) vond een verschil ten gunste van de MB-TKP in patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten.51 De patiënten in deze studie hadden echter geen voorkeur voor één van de twee protheseontwerpen. Ook bij bewegingsanalyse wordt geen verschil in loop-patroon aangetoond bij de niveau-1 en niveau-2 studies. Hoewel vijf van de acht niveau-3 studies een uitkomst ten gunste van de MB-TKP2,83-86 vinden, concludeert een van deze 5 studies echter dat de gevonden kinematische verschillen tussen de MB-TKP en de FB-TKP in deze studies nauwe-lijks relevant zijn.85 Gevonden verschillen in be-wegingsanalyse zijn dan ook moeilijk te vertalen naar klinisch relevante verschillen. Aangetoonde verschillen in bewegingen blijken te kunnen vallen binnen de variatie van de kinematica van de normale knie.2 Daarnaast lijken verschillen in objectieve uitkomsten van bewegingsanalyses ook niet te correleren met subjectief ervaren kwaliteit van bewegen.86 Wij denken dat de conclusie dat er geen verschil is tussen de MB-TKP en FB-TKP in kwaliteit van bewegen valide is vanwege het grote aantal studies van het beste bewijsniveau dat

zowel bij de uitkomst van vragenlijsten als bij be-wegingsanalyse geen verschil vindt tussen MB-TKP en FB-TKP.Naast de hierboven besproken uitkomsten zouden de twee typen prothesen kunnen verschillen in het voorkomen van complicaties. In geen van de geïncludeerde studies werd er een verschil in het aantal complicaties gerapporteerd. De kans op een luxatie van het tibiale glijvlak, de grotere precisie die nodig is bij het uitbalanceren van het flexie- en extensiegat en het risico op weke delen-beklemming lijken dus niet tot meer complicaties te leiden.Een sterk punt van het huidige literatuuroverzicht is de grote hoeveelheid geïncludeerde studies. Van de 71 studies waren er 33 van niveau-1 en dus van hoge kwaliteit. Hierdoor was het mogelijk om voor elk van de veronderstelde voordelen van de MB-TKP een conclusie te trekken. De geïncludeerde studies werden geclassificeerd volgens de levels of evidence.19-21 Ondanks dat deze methode betrouw-baar en geaccepteerd is gebleken voor het classifi-ceren voor methodologische opzet98,99, zegt deze classificatie weinig over de methodologische uit-voering van een studieopzet.100 Het is mogelijk dat wij een klein aantal studies gemist hebben omdat wij alleen de Pubmed database hebben doorzocht. De kans is echter klein dat deze studies de conclusie van onze studie zouden veranderen. Het kan als zwak punt worden gezien dat wij verschil-lende merken en typen prothesen (b.v. “rotating platform”, “meniscal bearing”, wel/niet achterste kruisband sparend) slechts hebben onderverdeeld in MB-TKP en FB-TKP prothesen. Door deze heteroge-niteit kan het zijn dat het mogelijk beter presteren van individuele prothesen niet naar voren komt. Dit is inherent aan de opzet van dit literatuurover-zicht en aan (systematisch) literatuuronderzoek in het algemeen. Op basis van de overeenstemming tussen de studies met de beste bewijskracht wordt echter niet verwacht dat een verdere onderverde-ling in type knieprothese de conclusie van dit lite-ratuuroverzicht zou veranderen.De conclusie van dit literatuuroverzicht is dat er met betrekking tot slijtage van het tibiale glijvlak, tekenen van loslating, levensduur van de prothese en kwaliteit van bewegen geen duidelijke verschil-len bestaan tussen de MB-TKP en de FB-TKP. Een advies over welke prothese te gebruiken kan dus niet op basis van de in de literatuur veronder-stelde voordelen van de MB-TKP worden gegeven. Bij het kiezen tussen de FB-TKP en de MB-TKP adviseren wij de keuze te baseren op andere ar-gumenten, zoals de ervaring van de operateur met een prothese en mogelijke financiële en logistieke voor- en nadelen van verschillende protheses.



Vol 20

juni ’13

Abstract

In total knee arthroplasty (TKA) prosthesis with a fixed bearing (FB-TKA) or a mobile bearing (MB-TKA) can be used. The MB-TKA was designed to improve some of the aspects of the FB-TKA. The purpose of this paper is to overview the current available literature that compares the MB-TKA and the FB-TKA on insert wear, early signs- and signs of loosening, prosthesis survival and quality of movement. The Pubmed database was searched systema-tically and studies were included when comparing MB-TKA and FB-TKA. Four meta-analyses, 27 randomised controlled trails, 4 reviews, 1 systematic review, 11 studies comparing both knees in one person and 26 other comparative studies were included. Taking the study designs into account, it was concluded there is no proof for differences between the MB-TKA and FB-TKA for the assessed parameters based on the included studies.

Literatuur

1. Buechel FF, Pappas MJ. The New Jersey Low-Contact-Stress Knee Replacement System: biomechanical rationale and review of the first 123 cemented cases. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105:197-204.

2. Ranawat CS, Komistek RD, Rodriguez JA, Dennis DA, Anderle M. In vivo kinematics for fixed and mobile-bea-ring posterior stabilized knee prostheses. Clin Orthop Relat Res 2004:418:184-90.

3. Dennis DA, Komistek RD. Mobile-bearing total knee arthroplasty: design factors in minimizing wear. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:70-7.

4. Vertullo CJ, Easley ME, Scott WN, Insall JN. Mobile bearings in primary knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:355-64.

5. Huang CH, Huang CH, Liau JJ, Lu YC, Chang TK, Cheng CK. Specific complications of the mobile-bearing total knee prosthesis. J Long Term Eff Med Implants 2009;19:1-11.

6. Apostolopoulos A, Michos I, Mavrogenis A, Chronopoulos E, Papachristou G, Lallos S, et al. Fixed versos mobile bearing knee arthroplasty: a review of kinematics and results. J Long Term Eff Med Implants 2011;21:197-203.

7. Callaghan JJ. Mobile-bearing knee replacement: clinical results: a review of the literature. Clin Orthop Relat Res 2001;392:221-5.

8. Callaghan JJ, Insall JN, Greenwald AS, Dennis DA, Komistek RD, Murray DW, et al. Mobile-bearing knee replacement: concepts and results. Instr Course Lect 2001;50:431-49.

9. Carothers JT, Kim RH, Dennis DA, Southworth C. Mobile-bearing total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty 2011;26:537-42.

10. Dennis DA, Komistek RD. Kinematics of mobile-bearing total knee arthroplasty. Instr Course Lect 2005;54:207-20.

11. Greenwald AS, Heim CS. Mobile-bearing knee systems: ultra-high molecular weight polyethylene wear and design issues. Instr Course Lect 2005;54:195-205.

12. Jacobs W, Anderson P, Limbeek J, Wymenga A. Mobile bearing vs fixed bearing prostheses for total knee arthro-plasty for post-operative functional status in patients

with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003130.

13. Oh KJ, Pandher DS, Lee SH, Sung Joon SDJ, Lee ST. Meta-analysis comparing outcomes of fixed-bearing and mobile-bearing prostheses in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2009;24:873-84.

14. Post ZD, Matar WY, van de Leur T, Grossman EL, Austin MS. Mobile-bearing total knee arthroplasty: better than a fixed-bearing? J Arthroplasty 2010;25:998-1003.

15. Stiehl JB. World experience with low contact stress mo-bile-bearing total knee arthroplasty: a literature review. Orthopedics 2002;25:s213-s217.

16. Stiehl JB. Clinical results and complications in mobi-le-bearing total knee arthroplasty. Instr Course Lect 2005;54:233-40.

17. Wen Y, Liu D, Huang Y, Li B. A meta-analysis of the fixed-bearing and mobile-bearing prostheses in total knee ar-throplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:1341-50.

18. Ewald FC. The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and scoring system. Clin Orthop Relat Res 1989;248:9-12.

19. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommen-dations on the use of antithrombotic agents. Chest 1986;89:2S-3S.

20. Wright JG, Swiontkowski MF, Heckman JD. Introducing levels of evidence to the journal. J Bone Joint Surg Am 2003;85:1-3.

21. Slobogean G, Bhandari M. Introducing levels of evidence to the Journal of Orthopaedic Trauma: implementation and future directions. J Orthop Trauma 2012;26:127-8.

22. Huang Zm, Ouyang Gl, Xiao Lb. Rotating-platform knee arthroplasty: a review and update. Orthop Surg 2011;3:224-8.

23. Smith H, Jan M, Mahomed NN, Davey JR, Gandhi R. Meta-analysis and systematic review of clinical outcomes comparing mobile bearing and fixed bearing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26:1205-13.

24. Smith TO, Ejtehadi F, Nichols R, Davies L, Donell ST, Hing CB. Clinical and radiological outcomes of fixed- versus mobile-bearing total knee replacement: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:325-40.

25. Ball ST, Sanchez HB, Mahoney OM, Schmalzried TP. Fixed versus rotating platform total knee arthroplasty: a pros-pective, randomized, single-blind study. J Arthroplasty 2011;26:531-6.

26. Breugem SJM, Sierevelt IN, Schafroth MU, Blankevoort L, Schaap GR, van Dijk CN. Less anterior knee pain with a mobile-bearing prosthesis compared with a fixed-bea-ring prosthesis. Clin Orthop Relat Res 2008;466:1959-65.

27. Hansson U, Toksvig-Larsen S, Jorn LP, Ryd L. Mobile vs. fixed meniscal bearing in total knee replacement: a ran-domised radiostereometric study. Knee 2005;12:414-8.

28. Hanusch B, Lou TN, Warriner G, Hui A, Gregg P. Functional outcome of PFC Sigma fixed and rotating-platform total knee arthroplasty. A prospective randomised controlled trial. Int Orthop 2010;34:349-54.

29. Jolles BM, Grzesiak A, Eudier A, Dejnabadi H, Voracek C, Pichonnaz C, et al. A randomised controlled clinical trial and gait analysis of fixed- and mobile-bearing total knee replacements with a five-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2012;94:648-55.



Vol 20

juni ’13

30. Kalisvaart MM, Pagnano MW, Trousdale RT, Stuart MJ, Hanssen AD. Randomized clinical trial of rotating-plat-form and fixed-bearing total knee arthroplasty: no clini-cally detectable differences at five years. J Bone Joint Surg Am 2012;94:481-9.

31. Lädermann A, Lubbeke A, Stern R, Riand N, Fritschy D. Fixed-bearing versus mobile-bearing total knee ar-throplasty: a prospective randomised, clinical and ra-diological study with mid-term results at 7 years. Knee 2008;15:206-10.

32. Lampe F, Sufi-Siavach A, Bohlen KE, Hille E, Dries SPM. One year after navigated total knee replacement, no clinically relevant difference found between fixed bearing and mobile bearing knee replacement in a dou-ble-blind randomized controlled trial. Open Orthop J 2011;5:201-8.

33. Lizaur-Utrilla A, Sanz-Reig J, Trigueros-Rentero M. Greater Satisfaction in Older Patients With a Mobile-Bearing Compared With Fixed-Bearing Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2012;27:207-12.

34. Rahman WA, Garbuz DS, Masri BA. Randomized control-led trial of radiographic and patient-assessed outcomes following fixed versus rotating platform total knee ar-throplasty. J Arthroplasty 2010;25:1201-8.

35. Scuderi G, Hedden D, Maltry J, Traina S, Sheinkop M, Hartzband M. Early Clinical Results of a High-Flexion, Posterior-Stabilized, Mobile-Bearing Total Knee Arthroplasty A US Investigational Device Exemption Trial. J Arthroplasty 2012;27:421-9.

36. Shemshaki H, Dehghani M, Eshaghi M, Esfahani M. Fixed versus mobile weight-bearing prosthesis in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; [Epub ahead of print].

37. Vasdev A, Kumar S, Chadha G, Mandal SP. Fixed- versus mobile-bearing total knee arthroplasty in Indian patients. J Orthop Surg 2009;17:179-82.

38. Wolterbeek N, Garling E, Mertens B, Nelissen R, Valstar E. Kinematics and early migration in single-radius mobile- and fixed-bearing total knee prostheses. Clin Biomech 2012;27:398-402.

39. Woolson ST, Northrop GD. Mobile- vs. fixed-bearing total knee arthroplasty: a clinical and radiologic study. J Arthroplasty 2004;19:135-40.

40. Woolson ST, Epstein NJ, Huddleston JI. Long-term com-parison of mobile-bearing vs fixed-bearing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26:1219-23.

41. Wylde V, Learmonth I, Potter A, Bettinson K, Lingard E. Patient-reported outcomes after fixed- versus mobile-bearing total knee replacement: a multi-centre ran-domised controlled trial using the Kinemax total knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1172-9.

42. Beard DJ, Pandit H, Price AJ, Butler-Manuel PA, Dodd CAF, Murray DW, et al. Introduction of a new mobile-bearing total knee prosthesis: minimum three year follow-up of an RCT comparing it with a fixed-bearing device. Knee 2007;14:448-51.

43. Bhan S, Malhotra R, Kiran EK, Shukla S, Bijjawara M. A comparison of fixed-bearing and mobile-bearing total knee arthroplasty at a minimum follow-up of 4.5 years. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2290-6.

44. Chiu K, Ng T, Tang W, Lam P. Bilateral total knee arthro-

plasty: One mobile-bearing and one fixed-bearing. J Orthop Surg 2001;9:45-50.

45. Hasegawa M, Sudo A, Uchida A. Staged bilateral mobi-le-bearing and fixed-bearing total knee arthroplasty in the same patients: a prospective comparison of a pos-terior-stabilized prosthesis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17:237-43.

46. Jawed A, Kumar V, Malhotra R, Yadav C, Bhan S. A com-parative analysis between fixed bearing total knee ar-throplasty (PFC Sigma) and rotating platform total knee arthroplasty (PFC-RP) with minimum 3-year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg 2012;132:875-81

47. Kim YH, Kook HK, Kim JS. Comparison of fixed-bearing and mobile-bearing total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2001;392:101-15.

48. Kim YH, Yoon SH, Kim JS. The long-term results of simul-taneous fixed-bearing and mobile-bearing total knee re-placements performed in the same patient. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1317-23.

49. Kim YH, Kim DY, Kim JS. Simultaneous mobile- and fixed-bearing total knee replacement in the same patients. A prospective comparison of mid-term outcomes using a similar design of prosthesis. J Bone Joint Surg Br 2007;89:904-10.

50. Kim YH, Kim JS. Prevalence of osteolysis after simul-taneous bilateral fixed- and mobile-bearing total knee arthroplasties in young patients. J Arthroplasty 2009;24:932-40.

51. Price AJ, Rees JL, Beard D, Juszczak E, Carter S, White S, et al. A mobile-bearing total knee prosthesis compared with a fixed-bearing prosthesis. A multicentre single-blind randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85:62-7.

52. Ranawat AS, Rossi R, Loreti I, Rasquinha VJ, Rodriguez JA, Ranawat CS. Comparison of the PFC Sigma fixed-bearing and rotating-platform total knee arthroplasty in the same patient: short-term results. J Arthroplasty 2004;19:35-9.

53. Watanabe T, Tomita T, Fujii M, Hashimoto J, Sugamoto K, Yoshikawa H. Comparison between mobile-bearing and fixed-bearing knees in bilateral total knee replace-ments. Int Orthop 2005;29:179-81.

54. Aglietti P, Baldini A, Buzzi R, Lup D, De Luca L. Comparison of mobile-bearing and fixed-bearing total knee arthroplasty: a prospective randomized study. J Arthroplasty 2005;20:145-53.

55. Harrington MA, Hopkinson WJ, Hsu P, Manion L. Fixed- vs mobile-bearing total knee arthroplasty: does it make a difference?--a prospective randomized study. J Arthroplasty 2009;24:24-7.

56. Higuchi H, Hatayama K, Shimizu M, Kobayashi A, Kobayashi T, Takagishi K. Relationship between joint gap difference and range of motion in total knee arthroplas-ty: a prospective randomised study between different platforms. Int Orthop 2009;33:997-1000.

57. Jacobs W, Christen B, Wymenga A, Schuster A, van der Schaaf D, Ten Ham A, et al. Functional performance of mobile versus fixed bearing total knee prostheses: a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20:1450-5.

58. Mahoney OM, Kinsey TL, D’Errico TJ, Shen J. The John



Vol 20

juni ’13

Insall Award: No Functional Advantage of a Mobile Bearing Posterior Stabilized TKA. Clin Orthop Relat Res 2012;470:33-44.

59. Pagnano MW, Trousdale RT, Stuart MJ, Hanssen AD, Jacofsky DJ. Rotating platform knees did not improve patellar tracking: a prospective, randomized study of 240 primary total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2004;428:221-7.

60. Tibesku CO, Daniilidis K, Vieth V, Skwara A, Heindel W, Fuchs-Winkelmann S. Sagittal plane kinematics of fixed- and mobile-bearing total knee replacements. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1488-95.

61. Tibesku CO, Daniilidis K, Skwara A, Dierkes T, Rosenbaum D, Fuchs-Winkelmann S. Gait analysis and electromyo-graphy in fixed- and mobile-bearing total knee replace-ment: a prospective, comparative study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:2052-9.

62. Wohlrab D, Hube R, Zeh A, Hein W. Clinical and radiolo-gical results of high flex total knee arthroplasty: a 5 year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:21-4.

63. Huang CH, Liau JJ, Cheng CK. Fixed or mobile-bearing total knee arthroplasty. J Orthop Surg Res 2007;2:1.

64. Van der Bracht H, Van Maele G, Verdonk P, Almqvist KF, Verdonk R, Freeman M. Is there any superiority in the clinical outcome of mobile-bearing knee prosthe-sis designs compared to fixed-bearing total knee pros-thesis designs in the treatment of osteoarthritis of the knee joint? A review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:367-74.

65. Banks S, Bellemans J, Nozaki H, Whiteside LA, Harman M, Hodge WA. Knee motions during maximum flexion in fixed and mobile-bearing arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2003;410:131-8.

66. Banks SA, Hodge WA. 2003 Hap Paul Award Paper of the International Society for Technology in Arthroplasty. Design and activity dependence of kinematics in fixed and mobile-bearing knee arthroplasties. J Arthroplasty 2004;19:809-16.

67. Banks SA, Hodge WA. Implant design affects knee ar-throplasty kinematics during stair-stepping. Clin Orthop Relat Res 2004;426:187-93.

68. Biau D, Mullins MM, Judet T, Piriou P. Mobile versus fixed-bearing total knee arthroplasty: mid-term comparative clinical results of 216 prostheses. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:927-33.

69. Catani F, Benedetti MG, De Felice R, Buzzi R, Giannini S, Aglietti P. Mobile and fixed bearing total knee pros-thesis functional comparison during stair climbing. Clin Biomech 2003;18:410-8.

70. Delport HP, Banks SA, De Schepper J, Bellemans J. A kinematic comparison of fixed- and mobile-bearing knee replacements. J Bone Joint Surg Br 2006;88:1016-21.

71. Dennis DA, Komistek RD, Mahfouz MR, Haas BD, Stiehl JB. Multicenter determination of in vivo kinematics after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2003;416:37-57.

72. Dennis DA, Komistek RD, Mahfouz MR, Walker SA, Tucker A. A multicenter analysis of axial femorotibial rotation after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2004;428:180-9.

73. Evans MC, Parsons EM, Scott RD, Thornhill TS, Zurakowski

D. Comparative flexion after rotating-platform vs fixed-bearing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21:985-91.

74. Geiger F, Mau H, Kruger M, Thomsen M. Comparison of a new mobile-bearing total knee prosthesis with a fixed-bearing prosthesis: a matched pair analysis. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128:285-91.

75. Ho FY, Ma HM, Liau JJ, Yeh CR, Huang CH. Mobile-bearing knees reduce rotational asymmetric wear. Clin Orthop Relat Res 2007;462:143-9.

76. Huang CH, Ma HM, Liau JJ, Ho FY, Cheng CK. Osteolysis in failed total knee arthroplasty: a comparison of mo-bile-bearing and fixed-bearing knees. J Bone Joint Surg Am 2002;84-:2224-9.

77. Huang CH, Liau JJ, Lung CY, Lan CT, Cheng CK. The incidence of revision of the metal component of total knee arthroplasties in different tibial-insert designs. Knee 2002;9:331-4.

78. Kim TW, Park SH, Suh JT. Comparison of mobile-bearing and fixed-bearing designs in high flexion total knee ar-throplasty: using a navigation system. Knee Surg Relat Res 2012;24:25-33.

79. Liu F, Ohdera T, Miyamoto H, Wasielewski RC, Komistek RD, Mahfouz MR. In vivo kinematic determination of total knee arthroplasty from squatting to standing. Knee 2009;16:116-20.

80. Lu YC, Huang CH, Chang TK, Ho FY, Cheng CK, Huang CH. Wear-pattern analysis in retrieved tibial inserts of mobile-bearing and fixed-bearing total knee prostheses. J Bone Joint Surg Br 2010;92:500-7.

81. Luring C, Bathis H, Oczipka F, Trepte C, Lufen H, Perlick L, et al. Two-year follow-up on joint stability and muscular function comparing rotating versus fixed bearing TKR. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:605-11.

82. Minoda Y, Ikebuchi M, Kobayashi A, Iwaki H, Inori F, Nakamura H. A cemented mobile-bearing total knee re-placement prevents periprosthetic loss of bone mineral density around the femoral component: a matched cohort study. J Bone Joint Surg Br 2010;92:794-8.

83. Rees JL, Beard DJ, Price AJ, Gill HS, McLardy-Smith P, Dodd CAF, et al. Real in vivo kinematic differences between mobile-bearing and fixed-bearing total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2005;432:204-9.

84. Sawaguchi N, Majima T, Ishigaki T, Mori N, Terashima T, Minami A. Mobile-bearing total knee arthroplasty improves patellar tracking and patellofemoral contact stress: in vivo measurements in the same patients. J Arthroplasty 2010;25:920-5.

85. Shi K, Hayashida K, Umeda N, Yamamoto K, Kawai H. Kinematic comparison between mobile-bearing and fixed-bearing inserts in NexGen legacy posterior sta-bilized flex total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23:164-9.

86. Siebold R, Louisia S, Canty J, Bartlett RJ. Posterior stability in fixed-bearing versus mobile-bearing total knee replacement: a radiological comparison of two implants. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:97-104.

87. Silvestre Munoz A, Almeida Herrero F, Lopez Lozano R, Arguelles Linares F. Comparison of mobile- and fixed-bearing cemented total knee arthroplasty. Acta Orthop Belg 2008;74:801-8.



Vol 20

juni ’13

88. Wolterbeek N, Nelissen RGHH, Valstar ER. No differen-ces in in vivo kinematics between six different types of knee prostheses. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20:559-64.

89. Kim D, Seong S, Lee M, Lee S. Comparison of the ti-biofemoral rotational alignment after mobile and fixed bearing total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20:337-45.

90. Kim YH, Kim JS, Choe JW, Kim HJ. Long-term comparison of fixed-bearing and mobile-bearing total knee replace-ments in patients younger than fifty-one years of age with osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2012;94:866-73.

91. Australian Orthopaedic Association. Demographics of Knee Arthroplasty supplementary report 2011.

92. Lygre SHL, Espehaug B, Havelin LI, Vollset SE, Furnes O. Failure of total knee arthroplasty with or without patella resurfacing. Acta Orthop 2011;82:282-92.

93. Delport HP, Sloten JV, Bellemans J. Comparative gra-vimetric wear analysis in mobile versus fixed-bearing posterior stabilized total knee prostheses. Acta Orthop Belg 2010;76:367-73.

94. Grupp TM, Kaddick C, Schwiesau J, Maas A, Stulberg SD. Fixed and mobile bearing total knee arthroplasty--in-fluence on wear generation, corresponding wear areas, knee kinematics and particle composition. Clin Biomech 2009;24:210-7.

95. Haider H, Garvin K. Rotating platform versus fixed-bea-ring total knees: an in vitro study of wear. Clin Orthop Relat Res 2008;466:2677-85.

96. McEwen HMJ, Barnett PI, Bell CJ, Farrar R, Auger DD, Stone MH, et al. The influence of design, materials and kinematics on the in vitro wear of total knee replace-ments. J Biomech 2005;38:357-65.

97. Mueller-Rath R, Kleffner B, Andereya S, Mumme T, Wirtz DC. Measures for reducing ultra-high-molecular-weight polyethylene wear in total knee replacement: a simulator study. Biomed Tech 2007;52:295-300.

98. Bhandari M, Swiontkowski MF, Einhorn TA, Tornetta P, Schemitsch EH, Leece P, et al. Interobserver agreement in the application of levels of evidence to scientific papers in the American volume of the Journal of Bone and Joint Surgery. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1717-20.

99. Obremskey WT, Pappas N, Attallah-Wasif E, Tornetta P, Bhandari M. Level of evidence in orthopaedic journals. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2632-8.

Poolman RW, Struijs PAA, Krips R, Sierevelt IN, Lutz KH, Bhandari M. Does a “Level I Evidence” rating imply high quality of reporting in orthopaedic randomised control-led trials? BMC Med Res Methodol 2006;6:44.

100.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.cbg-meb.nl NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ARCOXIA®, 30 mg, 60 mg, 90 mg en 120 mg FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Per filmomhulde tablet 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP EN WERKINGSMECHANISME: Anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs. Etoricoxib is een orale, selectieve cyclo-oxygenase-2 (COX-2)-remmer. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, pijn en ontsteking bij acute jichtartritis, kortdurende behandeling van matige pijn na tandheelkundige ingrepen. Het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer dient gebaseerd te zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor etoricoxib/hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiënten bij wie na gebruik van ASA of NSAIDs (incl. COX-2 remmers) bronchospasmen, acute rinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergieachtige reacties optraden; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdysfunctie (albumine <25 g/dl of Child-Pugh ≥10); creatinineklaring <30 ml/min; kinderen <16 jaar; inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); ongecontroleerde hypertensie >140/90 mmHg; ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. BELANGRIJKSTE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Gastro-intestinale effecten: Voorzichtigheid is geboden bij verhoogd risico op GI-complicaties met NSAID’s: ouderen, gelijktijdig gebruik van andere NSAIDs/ASA (ook lage doses), geschiedenis van GI-aandoeningen zoals ulceratie/bloeding. Cardiovasculaire effecten: Klinische studies suggereren dat selectieve COX-2-remmers gepaard kunnen gaan met risico op trombotische voorvallen (m.n. myocardinfarct en beroerte) t.o.v. placebo en sommige NSAIDs. Omdat cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met dosis en blootstellingsduur, moet de kortst mogelijke behandelingsduur en laagste effectieve dagdosis worden toegepast. De behoefte aan symptomatische pijnverlichting en respons op de behandeling moeten periodiek geherevalueerd worden, m.n. artrosepatiënten. Bij belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) mag slechts na zorgvuldige overweging worden behandeld met etoricoxib. Vanwege het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn selectieve COX-2-remmers geen substituut voor ASA bij trombo-embolische profylaxe; aggregatieremmers moeten daarom niet gestopt worden. Renale effecten: Etoricoxib kan door remming van prostaglandinevorming leiden tot verminderde nierdoorbloeding. Nierfunctiecontrole moet worden overwogen bij ischemische hartziekte, aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen of cirrose. : Zoals bij andere prostaglandinesyntheseremmers is bij etoricoxib vochtretentie, oedeem en hypertensie waargenomen. NSAIDs kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid is geboden bij hartfalen, linkerventrikeldysfunctie, hypertensie en bestaand oedeem. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, m.n. bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling hypertensie onder controle zijn en moet binnen twee weken na start van de behandeling bloeddrukcontrole plaatsvinden en periodiek daarna. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moeten alternatieven worden overwogen. : In klinisch onderzoek zijn bij ± 1 % van patiënten die tot 1 jaar etoricoxib 30, 60 of 90 mg 1x daags kregen, ALT en/of AST verhogingen (±3x of meer de bovenste waarde van normale bereik) gemeld. Controle moet plaatsvinden bij (vermoeden van) leverdysfunctie. Bij leverfunctiestoornis of blijvend afwijkende leverfunctie (3x de bovenste waarde van normale bereik), moet etoricoxib worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij dehydratie; rehydrateren wordt aangeraden voor de behandeling te starten. Als tijdens behandeling de functie van één van de genoemde orgaansystemen

achteruitgaat, moeten passende maatregelen worden genomen en staken van etoricoxib worden overwogen. Ouderen en patiënten met nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken, moeten onder passend medisch toezicht blijven. Ernstige huidreacties, sommige fataal, zijn zeer zelden gemeld voor NSAIDs en COX-2 remmers. Het grootste risico hierop lijkt te bestaan aan het begin van de behandeling (eerste symptomen meestal in de eerste behandelingsmaand). Gebruik van sommige COX-2-remmers is bij aanwezige geneesmiddelenallergie gepaard gegaan met een verhoogd risico op huidreacties. De behandeling moet worden gestaakt bij tekenen van huiduitslag, mucosalesies of andere tekenen van overgevoeligheid. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige toediening met orale anticoagulantia. BIJWERKINGEN: V: Alveolaire osteïtis, oedeem/vochtretentie, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen, hypertensie, maag-darmstoornissen, diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, verhoging van ALT of AST, ecchymosis, asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening. : Gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie, anemie (voornamelijk in samenhang met GI-bloeding), leukopenie, trombocytopenie, meer of minder eetlust, gewichtstoename, angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid, dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid, wazig zien, conjunctivitis, tinnitus, vertigo, boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, angina pectoris, myocardinfarct, opvliegers, CVA, TIA, hoest, dyspnoe, epistaxis, opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, IBS, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis, faciaal oedeem, pruritus, uitslag, spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid, proteïnurie, verhoogd serumcreatinine, pijn op de borst, verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, hyperkaliëmie, verhoogd urinezuur. : Erythema, verlaagd natriumgehalte in het bloed. : Overgevoeligheidsreacties, incl. angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, incl. shock, verwarring, hallucinaties, hypertensieve crisis, bronchospasme, ulcus pepticum, incl. GI-perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen), hepatitis, urticaria, Stevens-Johnson-syndroom, TEN, nierinsufficiëntie, incl. nierfalen. : Rusteloosheid, tachycardie, aritmie, vasculitis, pancreatitis, geelzucht, fixed drug eruption, leverfalen. REGISTRATIEHOUDER: MSD BV, Waarderweg 39, 2031 BN, Haarlem, tel. 0800 9999000, [email protected] REGISTRATIENUMMER(S): RVG 34279, 27705-7. VERGOEDING: Volledig vergoed. AFLEVERSTATUS: UR. DATUM SPC: April 2012.

REFERENTIES: 1. Wiesenhutter CW, Boice JA, Ko A, et al. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib and ibuprofen for treatment of patients with osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc.2005;80(4):470–479. 2. Zacher J, Feldman D, Gerli R, et al; for Etoricoxib OA Study Group. A comparison of the therapeutic efficacy and tolerability of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis. Curr Med Res Opin. 2003;19(18):725–736. 3. Matsumoto AK, Melian A, Mandel DR, et al; for Etoricoxib Rheumatoid Arthritis Study Group. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002;29(8):1623–1630. 4. Collantes E, Curtis SP, Lee KW, et al. A multinational randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis [ISRCTN25142273]. BMC Fam Pract. 2002;3:10-19. 5. Van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fiftytwo–week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2005;52(4): 1205–1215 6. Rubin BR, Burton R, Navarra S et al. Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute gout: A randomized controlled trial. ArthritisRheum. 2004;50(2):598-606



Vol 20

juni ’13

Introductie

Negen tot 33 procent van de patiënten met primaire coxarthrose heeft bilaterale klachten die beider-zijds chirurgisch ingrijpen rechtvaardigen in de zin van het plaatsen van een totale heup prothese (THP).1,2 Orthopeden worden dan voor de keuze gesteld patiënten bilateraal in één operatiesessie te opereren, de operaties minimaal zes weken na elkaar te verrichten óf de operaties tijdens één opname te verrichten met een tussenpoze van vijf tot zeven dagen.3 Het plaatsen van een bilaterale THP in één sessie is de afgelopen jaren populairder geworden.

Patiënten

In ons ziekenhuis hebben recent vijf patiënten bila-teraal een THP gekregen in één operatiesessie. Zij werden gezien op het spreekuur van één orthope-disch chirurg. Zij gaven allemaal aan gelijke pijn-klachten te ervaren aan beide heupen. Op de rönt-genfoto’s werd een ernstige bilaterale coxarthrose gediagnosticeerd met een indicatie tot operatief ingrijpen. De patiënten hebben allemaal zelf gevraagd naar de mogelijkheid om beide heupen in één operatiesessie te vervangen vanwege angst voor het ziekenhuis en operatieve interventies. Het betrof vier vrouwen en een man met een gemid-delde peroperatieve leeftijd van 59 jaar (tabel 1).

Interventie

Alle 5 patiënten kregen bilateraal een THP via een posterolaterale benadering. Zij werden door dezelfde orthopedisch chirurg geopereerd. Ongecementeerde femur- en acetabulumcompo-

nenten werden gebruikt bij alle patiënten. Dit hield in een Trident cup, een Accolade TMZF steel, een high cross-linked polyethyleen X3 liner en een kobalt chroom 36 mm kop (Stryker Orthopaedics, Mahwah, NJ). Bij alle operaties is een cell saver gebruikt, vanwege het te verwachten bloedverlies. De opera-tieduur werd gemeten vanaf de eerste incisie tot en met het sluiten van de tweede wond, dus inclusief het opnieuw positioneren van de patiënt.

Comparison

In de meeste gevallen wordt bij een patiënt met bilateraal symptomatische coxartrose tweemaal een unilaterale THP geplaatst in twee aparte ope-ratiesessies. De NOV-richtlijn totale heupprothese laat de mogelijkheid tot het in één operatiesessie inbrengen van een bilaterale THP onbesproken. In een systematisch review wordt geconcludeerd dat plaatsing van een bilaterale THP in één sessie niet leidt tot meer belangrijke complicaties bij gese-lecteerde patiënten met een ASA 1 of 2 score dan plaatsing van een bilaterale THP in twee sessies.4

Outcome

Het gemiddelde peroperatieve bloedverlies was 650 cc met een gemiddelde operatieduur van 107 minuten (tabel 1). Alleen patiënt 4 heeft twee erytrocytentransfusies gehad vanwege een te laag hemoglobinegehalte. Verder deden zich per- en postoperatief geen complicaties voor. De patiënten konden na gemiddeld 5.8 dagen in goede conditie uit het ziekenhuis worden ontslagen.Bij navraag gaven alle vijf patiënten aan de ingreep opnieuw zo te doen. Patiënten hadden voor deze operatie gekozen vanwege angst voor het zieken-huis en een operatie. De post-operatieve resulta-ten, gemeten aan de hand van bewegingsuitslagen, pijn- en tevredenheidsscores, Harris Hip, Oxford Hip en HOOS score, waren vergelijkbaar met die van bilateraal in twee sessies geopereerde patiënten.

Bilaterale heupvervanging in één operatiesessie - goede resultaten in geselecteerde patiëntengroep

Anne J. Spaans en Joost A.A.M. van den Hout

In Nederland worden per jaar meer dan 24.000 totale heupprotheses (THP) geplaatst. Bij een aantal patiënten is sprake van bilateraal symptomatische coxarthrose. Slechts bij een deel van deze patiënten wordt bilateraal in één operatiesessie een THP geplaatst. Recent hebben wij vijf patiënten bilateraal in één operatiesessie geopereerd, met goede resultaten en zonder toename van complicaties. Dit is in overeenstemming met resultaten die zijn beschreven in de literatuur.

A.J. Spaans, aios orthopedie en J.A.A.M. Van den Hout, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Amphia Ziekenhuis, BredaCorrespondentie: A.J. SpaansE-mail: [email protected]


DePuy Synthes PROVIDES CONTINUUM OF CARE - AROUND THE SHOULDER

DePuy SynthesComputerweg 14 3821 AB Amersfoort033 4500 [email protected]

PHILOS

MultiLoc Humeral Nailing System

WE ARE INSPIRED WHENEVER WE SEE MORE CAN BE DONE.

Vol 20

juni ’13

Relevante literatuur

De potentiële voordelen van het bilateraal in één sessie opereren van patiënten met beiderzijds symptomatische coxarthrose zijn een verkorte duur van hospitalisatie, arbeidsongeschiktheid en reva-lidatieperiode, eenmalige anaesthesie en afname van de gezondheidszorgkosten.1,4-12 De functionele resultaten zijn minimaal gelijk aan die van twee unilaterale operaties, ook bij patiënten ouder dan 75 jaar.13 Uit loopstudies blijkt dat optimale functie bij patiënten met bilaterale symptomati-sche coxarthrose pas bereikt wordt wanneer beide heupen geopereerd zijn. Deze functie kan sneller worden hersteld door het verrichten van bilaterale operaties in één sessie.1,14 Daarnaast is er ook een groter klinisch succes doordat beide heupen even pijnlijk zijn en daardoor evenredig worden gebruikt tijdens de revalidatie.9,14 In vergelijkend onderzoek, uitgevoerd tussen verschillende groepen (bi-laterale simultane THP, vroege (binnen zes maanden) en vertraagde (binnen vijf jaar) twee-sessie bilaterale THP) werd het beste loopvermogen gezien in de groep met bilateraal in één sessie ge-opereerde patiënten.15 Eén van de meest genoemde argumenten tegen de bilateraal in één sessie uitgevoerde THP is de mogelijke toename aan per- en postopera-tieve complicaties, waaronder diepe veneuze trombose, longembolieën, infectie en heterotope ossificatie.5,12,16 Dit wordt met name gerappor-teerd in studies van oudere datum. Een aantal recent uitgevoerde studies heeft echter bewezen dat de ingreep even veilig en effectief is als unila-terale THP of bilaterale THP in twee sessies, met een gelijke morbiditeit en mortaliteit.1,8,10,15,17-19

Uit onderzoek van Berend e.a. komt naar voren dat in de in één sessie bilateraal geopereerde groep minder patiënten de fysiotherapie-doelen behaalden dan patiënten na twee unilaterale operaties (53 versus 80%), waardoor meer patiënten na ontslag uit het ziekenhuis een revalidatie-plaats nodig hadden. Daarnaast was er een hoger per-

centage patiënten dat een erytrocyten transfusie nodig had.19 Een groter bloedverlies is bij bilate-raal simultaan geopereerde patiënten een logisch gevolg. Dat leidt echter niet per definitie tot meer bloedtransfusies.8,10,18

Voor het uitvoeren van bilaterale THP in één sessie lijkt vooral de wens van de patiënt de doorslag- gevende factor. De ASA score geeft ook een indicatie, hoewel hierover vooralsnog geen dui-delijke consensus bestaat.4,7,18,20 Swanson et al. toonden aan dat de ASA- score de enige onafhan-kelijke voorspellende factor was voor het optreden van complicaties na een bilaterale operatie in één sessie en adviseren deze ingreep voor patiënten met ASA score 1 of 2.21 Andere studies vonden echter geen verschil in complicaties en mortali-teit tussen laag-risico (ASA 1 en 2) en hoog-risico patiënten (ASA 3 en 4) en adviseren de ingreep voor alle patiënten, ongeacht de ASA score.1,17 Waarom wordt de operatie niet zo vaak uitgevoerd? Mogelijk spelen financiële nadelen hier een rol. De vergoeding, die het ziekenhuis en de specialist voor de tweede geplaatste THP binnen één operatieses-sie krijgen, is slechts 50%.6,19

Aanbeveling

Het bilateraal plaatsen van een THP in één sessie dient te worden overwogen bij patiënten met bila-teraal symptomatische coxarthrose. Het is daarbij wel van belang dat de patiënt in goede medische conditie is.4,18

Abstract

More than 24,000 total hip replacements are performed each year in the Netherlands. Some of these patients have bilateral symptomatic coxarthritis. Only in a part of them a bilateral total hip replacement is performed simultaneously. Recently, we performed a one-stage bilateral total hip re-placement in five patients with good results and without increase of complications. These results are in accordance with those found in the literature.

Tabel 1. Patiëntengegevens

Patiënt Geslacht Leeftijd BMI ASA Bloedverlies Operatieduur Opnameduur (jaren) (kg/m2) (ml) (minuten) (dagen) 1 Vrouw 53 36 3 1350 121 6 2 Vrouw 69 21 2 600 102 7 3 Man 49 30 2 500 112 6 4 Vrouw 67 23 2 600 110 6 5 Vrouw 59 22 2 500 88 4

■ Bilaterale heupvervanging in één operatiesessie - goede resultaten in geselecteerde patiëntengroep


Vol 20

juni ’13

Literatuur

1. Alfaro-Adrian J, Bayona F, Rech JA, Murray DW. One- or two-stage bilateral total hip replacement. J Arthroplasty 1999;14: 439-445.

2. Lindberg L, Sjostrand LO. The future needs of hip surgery. Prognosis for Lund 1972-1980. Lakartidningen 1972; 69(37): 4109-4112.

3. Jewett BKR, Collis DK. Sequential bilateral total hip re-placement during the same hospitalization. Clin Orthop Relat Res. 2005; 441: 256–261.

4. Haverkamp D, Bekerom MPJ van den, Harmse I, Schafroth MU. One stage bilateral total hip arthroplasty, is it safe? A meta-analysis. Hip Int. 2010 Oct-Dec; 20(4) :440-6.

5. Bracy D, Wroblewski BM. Bilateral Charnley arthroplasty as a single procedure. A report on 400 patients. J Bone Joint Surg Br 1981; 63-B(3): 354-356.

6. Reuben JD, Meyers SJ, Cox DD, Elliott M, Watson M, Shim SD. Cost comparison between bilateral simulta-neous, staged, and unilateral total joint arthroplasty. J Arthroplasty 1998; 13(2): 172-179.

7. Pfeil J, Höhle P, Rehbein P. Bilateral endoprosthetic total hip or knee arthroplasty. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27): 463–468.

8. Parvizi J, Tarity TD, Herz A, Klein GR, Sharkey PF, Hozack WJ, et al. Ninety-day mortality after bilateral hip ar-throplasty. J Arthroplasty 2006;21: 931–934.

9. Berend ME, Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Keating EM, Meding JB, et al. Simultaneous bilateral versus unila-teral total hip arthroplasty. An outcomes analysis. J Arthroplasty 2005; 20 (4): 421-426.

10. Diwanji SR, Park KS, Yoon TR, Seo HY, Wie JS. Bilateral simultaneous two-incision minimally invasive total hip arthroplasty. J Orthop Sci. 2009;14(5): 517-524.

11. Della Valle CJ, Idjadi J, Hiebert RN, Jaffe WL. The impact of medicare reimbursement policies on simultaneous bilateral total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty 2003; 18 (1): 29-34.

12. Ritter MA, Stringer EA. Bilateral total hip arthroplasty: a single procedure. Clin Orthop Relat Res. 1980; 149: 185-190.

13. Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, Keggi KJ. One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics 2002; 25(2):153-156.

14. Wykman A, Olsson E. Walking ability after total hip re-placement: a comparison of gait analysis in unilateral and bilateral cases. J Bone Joint Surg Br. 1992; 74-B: 53–56.

15. Aghayev E, Beck A, Staub LP, Dietrich D, Melloh M, Orljanski W, et al. Simultaneous bilateral hip replace-ment reveals superior outcome and fewer complicati-ons than two-stage procedures: a prospective study including 1819 patients and 5801 follow-ups from a total joint replacement registry. BMC Musculoskeletal Disorders 2010; 11: 245-254.

16. Ritter MA, Randolph JC. Bilateral total hip arthroplasty: a simultaneous procedure. Acta Orthop Scand 1976; 47(2): 203-208.

17. Kim YH, Kwon OR, Kim JS. Is one-stage bilateral sequen-tial total hip replacement as safe as unilateral total hip replacement? J Bone Joint Surg Br. 2009; 91(3): 316-320.

18. Tarity TD, Herz AL, Parvizi J, Rothman RH. Ninety-day mortality after hip arthroplasty: a comparison between unilateral and simultaneous bilateral procedures. J Arthroplasty 2006; 21: 60-64.

19. Berend KR, Lombardi Jr AV, Adams JB. Simultaneous vs staged cementless bilateral total hip arthroplasty. Perioperative risk comparison. J Arthroplasty 2007; 22 (6): 111-115.

20. Bhan S, Pankaj A, Malhotra R. One- or two-stage bilateral total hip arthroplasty: a prospective, randomised, con-trolled study in an Asian population. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88(3): 298-303.

21. Swanson KC, Valle AG, Salvati EA, Sculco TP, Bottner E. Perioperative morbidity after single-stage bilateral total hip arthroplasty: a matched control study. Clin Orthop Relat Res. 2006; 451: 140-5.

Samenstelling: 75 mg, 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atrium� brilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of symptomatische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie 2. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Na TKO of THO is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch signi� cante bloedingen, laesie of aandoening met signi� cant risico op majeure bloedingen, gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol, tacrolimus en dronedarone, kunsthartklep waarvoor antistollingsbehandeling vereist is. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Voor de start van de behandeling met dabigatran dient de nierfunctie bepaald te worden door berekening van de creatinineklaring (m.b.v. de Cockgroft-Gaultmethode). Tijdens de behandeling dient de nierfunctie bepaald te worden in klinische situaties waarbij

verwacht wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren en tenminste eens per jaar bij patiënten ≥ 75 jaar of met nierinsuf� ciëntie. Bij patiënten met een verhoogde kans op bloedingen dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest (dTT, ECT of aPTT) kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identi� ceren. Een INR-test is onbetrouwbaar bij patiënten die Pradaxa gebruiken. Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Er is geen of weinig ervaring met de volgende behandelingen die de kans op bloedingen, in combinatie met het gebruik van Pradaxa, kunnen verhogen: anticoagulantia zoals UFH, LMWH en heparinederivaten, trombolytische middelen, vitamine K-antagonisten, rivaroxaban of andere orale anticoagulantia en plaatjesaggregratieremmers zoals GPIIb/IIIa-receptor-antagonisten, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor, dextran en sul� npyrazon. Zowel het gebruik van acetylsalicylzuur, clopidogrel, SSRI’s, SNRI’s, als chronisch gebruik van NSAID’s verhoogden in de RE-LY-studie het risico op bloedingen bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de ef� uxtransporter Pglycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden Pglycoproteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamaze-pine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke Pglycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als één

capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsuf� ciëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsuf� ciëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke a� oop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid en abnormale leverfunctie/leverfunctietest (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een proton pompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloe dingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. A� everstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, mits voorgeschreven door een specialist. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: 24 januari 2013. Referenties: [1] Connolly SJ et al., NEJM 2009; 361(12):1139-1151 Erratum in: NEJM 2010; 363(19):1875-1876. [2] Pradaxa® 1B-tekst, Boehringer Ingelheim. [3] Boehringer Ingelheim data on � le.

13xxx-PRA - IB AFIB 160x60 24JAN2013.indd 1 18-03-13 13:55

Anne J. Spaans en Joost A.A.M. van den Hout ■


Vol 20

juni ’13

Introductie

Osteochondromen (OC) of osteocartilagineuze exostosen zijn de meest voorkomende benigne tumoren van het skelet. OC zijn verantwoordelijk voor 20-50% van alle benigne bottumoren en 10-15% van alle bottumoren.1 OC kunnen onderverdeeld worden in twee groepen, enerzijds de solitaire laesies en anderzijds de multipele exostosen. Deze laatste zijn vaak geassocieerd met hereditaire multipele exostosen (HME). Bij slechts 12% van de patiënten met een OC is er sprake van multipele exostosen.2 OC hebben als voorkeurslocatie de metafyse van de lange pijpbeenderen. De aanwezigheid van OC in de wervelkolom is zeldzaam; 1,3-4,1% van de solitaire laesies bevindt zich in de wervelkolom. Dit percentage ligt met 3-9% voor de multipele exostosen groep iets hoger.3,4 Zowel solitaire laesies als multipele exostosen komen het meest voor in de cervicale wervelkolom, respectievelijk 51% en 57% van de OC in de wervelkolom. De werke-lijke incidentie van spinale OC ligt mogelijk hoger, aangezien een deel asymptomatisch verloopt.4

Het voorkomen van OC in de thoracale wervelko-lom met myelopathie bij patiënten met multipele exostosen is minder frequent beschreven. We beschrijven een casus van een 18-jarige jongen met progressieve neurologische uitval als gevolg van een osteochondroom in de thoracale wervel-kolom. Daarnaast presenteren wij een overzicht van de Engelstalige casusbeschrijvingen van OC in de thoracale wervelkolom met myelopathie bij patiënten met multipele exostosen.

Een osteochondroom in het spinale kanaal op thoracaal niveau met myelopathie is een zeldzame aandoening. In de literatuur zijn slechts enkele casus beschreven. Onze casus betreft een actieve 18-jarige man met een progressieve partiële dwarslaesie op basis van een osteochondroom in het spinale kanaal, uitgaande van de 7e thoracale wervel, bij multipele exostosen elders in het lichaam. Daarnaast presenteren wij een overzicht van de Engelstalige literatuur over osteochondromen in de thoracale wervelkolom met myelopathie bij patiënten met multipele exostosen.

B. Heere, AIOS orthopedie, Prof.dr. F.C. Öner, afdeling orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85500, 3508 GA UtrechtCorrespondentie: B. HeereE-mail: [email protected]

Patiënt

Een actieve 18-jarige jongeman met een blanco voorgeschiedenis wendde zich tot de fysiothera-peut in verband met sinds 6 weken bestaande pijn in de thoracale wervelkolom. Hij deed aan moun-tainbiken en fitness; hierbij had zich geen trauma voor gedaan. In verband met aanhoudende nachte-lijke pijn besloot hij een nieuw matras te kopen, wat niet tot verminderen van de klachten leidde. Ook inlegzolen zorgden niet voor vermindering van de klachten. Gedurende de oefentherapieperiode werd zijn looppatroon slechter, hij kon niet meer trap- en hardlopen en er was sprake van toene-mende doofheid, tintelingen en krachtsverlies in beide benen. Drie maanden na het ontstaan van de klachten werd de patiënt door de huisarts verwezen naar een orthopedisch chirurg.

Intraspinaal osteochondroom: een zeldzame presentatie van een frequent voorkomende aan-doening - case report en review van de literatuurBastiaan Heere en F. Cumhur Öner

Figuur 1. Preoperatieve sagittale T2-gewogen MRI-scan van de gehele wervelkolom toont een ruimte-innemend proces vanuit thoracale 7 met compressie op het myelum.


ORALE, ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE

Pradaxa®:Zeer effectieve VTE preventie voor thuis en in het ziekenhuis2,3

• Veiligheid en effectiviteit die u verwacht**,1-3

• Eenvoudig eenmaal daags oraal1

Pradaxa® nu ook:Geregistreerd voor preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atrium� brilleren*,1

ORALE PREVENTIE VAN VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE)NA ELECTIEVE TOTALE HEUP- EN KNIE VERVANGENDE OPERATIES

NL/PRA-121

408

* Non-valvulair atrium� brilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of sympto m atische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie.

** Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine.

1. IB-tekst Pradaxa, 20122. Eriksson BI et al., J Thromb Haemost 2007; 5:2178-21853. Eriksson BI et al., Lancet 2007; 370:949-956

Zie voor de verkorte IB-tekst elders in dit blad.

12281-PRA - Adv Vrouw VTE+AF 205x275 JULI2012.indd 1 12-07-12 12:01

Vol 20

juni ’13

De anamnese vermeldde progressieve rugpijn, ge-lokaliseerd in de thoracale wervelkolom. Tevens was er sprake van een veranderd gevoel in beide benen; vooral links bestond een verminderd gevoel vanaf boven de knie doorlopend naar distaal tot en met de voet. De sensibiliteit in het rijbroekgebied was normaal. Het mictie- en defecatiepatroon was niet afwijkend.Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een wankel en onzeker looppatroon. Neurologisch onderzoek toonde geen afwijkingen aan de bovenste extremiteiten. Onderzoek van de benen toonde een licht verminderde kracht van de m. iliopsoas, hamstrings en voetheffers, beiderzijds MRC 4 uit 5. De tastzin, vibratiezin en positiezin van beide benen was gestoord. Reflexen waren levendig sym-metrisch opwekbaar met twee slagen enkelclonus rechts en een positieve Babinski rechts. De buik-huidreflexen waren afwezig.

Vanwege de neurologische uitvalsverschijnselen werd besloten een MRI van de gehele wervelkolom te ver-vaardigen. Hierop werd een ruimte innemend proces gezien uitgaande van wervellichaam/pedikel thoracale 7 met protrusie in het spinale kanaal (figuur 1). Op een aanvullende CT-scan werd het benige karakter van deze tumor bevestigd (figuur 2).

Interventie

In verband met een progressieve partiële dwarslae-sie werd de patiënt direct opgenomen en twee dagen

na opname samen met een collega-neurochirurg ge-opereerd. Door middel van een posterieure midline incisie en laminectomie T6-T9 werd de tumor benaderd waarbij neuromonitoring werd gebruikt om eventuele uitval tijdig op te sporen. De tumor werd van lateraal benaderd om de kans op perope-ratieve neurologische schade als gevolg van tractie op het myelum te reduceren. Geringe manipulatie van het myelum op thoracaal niveau kan al grote consequenties hebben voor de neurologische status van de patiënt. De processus transversus van T7-8 en de ribkoppen links werden verwijderd, de pleura bleef hierbij intact. De gewrichten van T7 werden afgezaagd, de wortel werd geïdentificeerd, onder-bonden en doorgenomen. De pedikel links werd van lateraal vrij gelegd en de pedikel en tumor werden met een hoge snelheidsboor uitgefreesd. De tumor werd in delen en met een marginale resectie verwij-derd. Een radicale of ruime resectie zou een groot risico op neurologische uitval geven en werd gezien de verdenking op een goedaardige tumor niet gedaan. Tijdens de ingreep werden geen afwijkingen gezien op de neuromonitoring. Het tumormateriaal werd opgestuurd voor pathologisch onderzoek. Ter stabi-lisatie werd een spondylodese van T6-T11 verricht. Postoperatieve complicaties deden zich niet voor.

Comparison

Uit pathologisch onderzoek bleek dat de histolo-gie van de tumor paste bij een osteochondroom. Aanvullend werden een botscan en röntgenfoto`s gemaakt, waarbij tevens OC werden gevonden ter hoogte van het distale femur en de proximale tibia. Er was dus sprake van multipele OC, echter zonder familiaire component. Geen van de familieleden van patiënt was bekend met HME. Adequate aanvullende diagnostiek is essentieel voor het stellen van bovenstaande diagnose. Bij deze casus werd er voor gekozen om direct een MRI te vervaardigen vanwege het klinische beeld van een partiële dwarslaesie. Als gevolg van overprojectie toont de reguliere AP en laterale röntgenfoto van de wervelkolom vaak geen afwijkingen. Van OC in de wervelkolom wordt 50-79% niet waargenomen met een reguliere röntgenfoto.2,5,6 Een CT-scan en MRI zijn derhalve van groot belang bij de diagnostiek en preopera-tieve planning. Een CT-scan toont de origine, de grootte en de mate van doorgroei. Een MRI brengt compressie van de tumor op het omliggende weefsel in beeld en beeldt tevens de kraakbeenkap af om onderschatting van de grootte van de afwijkingen op de CT-scan te voorkomen. Aanvullend dient een botscan overwogen te worden om additionele benige afwijkingen elders aan het licht te brengen.4,5 Bij

Figuur 2. De preoperatieve transversale CT-scan laat een ossaal ruimteinnemend proces zien uitgaande van-uit de corpus/pedikel overgang van thoracale 7 met ingroei en compressie in spinale kanaal.

■ Intraspinaal osteochondroom: een zeldzame presentatie van een frequent voorkomende aandoening - case report en review van de literatuur


Vol 20

juni ’13

onze casus liet de botscan inderdaad andere, nog niet eerder bekende osteochondromen zien.

Outcome

Na de operatie herstelde de neurologische uitval geleidelijk. Bij de poliklinische controle zes maanden postoperatief, was er sprake van een volledig neurologisch herstel en had patiënt zijn dagelijkse activiteiten, inclusief sport, weer hervat Een controle MRI liet geen aanwijzingen zien voor een recidief osteochondroom. (figuur 3) Relevante literatuur

Er werd een uitgebreide zoekopdracht op Pubmed, Sumsearch en Embase verricht met de volgende zoekcriteria: multiple osteochondroma, spinal cord compression, thoracic spine, HME, myelopa-thy. Vanaf 1954 tot op heden werden 22 casus in de Engelstalige literatuur beschreven van OC in de thoracale wervelkolom met myelopathie bij patiënten met multipele exostosen.

Multipele OC met myelopathie in de thoracale wer-velkolom kwamen frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen; 68 % was man. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 21,5 jaar (range 4-48). Familiaire multipele OC werden 13 keer beschre-ven, drie patiënten hadden multipele OC zonder familiaire component. Bij zes casus was de famili-aire achtergrond niet beschreven.

In tegenstelling tot de cervicale wervelkolom waarbij OC het meest frequent de lamina als origine hebben,8 ontstond het grootste deel van de thoracale OC uit het wervellichaam of de pedikel.De localisatie van de thoracale OC betrof het hoge (T1-T4) en middelste (T5-8) gedeelte van de thoracale wervelkolom, respectievelijk 46% en 36%. Het lage deel (T9-12) van de thoracale wervelko-lom was met 18% het minst frequent aangedaan. De behandeling was 21 keer chirurgisch. Eén patiënte werd conservatief behandeld, een 11-jarig meisje met HME en een OC ter plaatse van wervellichaam T5. Haar hoofdklacht betrof ataxie; er was geen sprake van krachtsverlies. Lichamelijk onderzoek toonde hyperreflexie. Patiënte werd ge-observeerd en de klachten verdwenen spontaan. Follow up 2,5 jaar nadien toonde geen vergroting van de tumormassa.4

De operatieve behandeling bestond voor het overgrote deel uit een laminectomie en ruime resectie van de tumor, met, afhankelijk van de mate van door de ingreep ontstane instabiliteit, instrumentatie van de wervelkolom.Dit leidde bij 91% van de patiënten tot goed herstel. Eén patiënt had slechts partieel herstel, één patiënte had geen herstel van haar neurologische uitval.Bij de patiënt met partieel herstel was er delay vanuit de patiënt, die een chirurgische interven-tie in eerste instantie niet accepteerde. Dit heeft mogelijk een rol gespeeld in het incomplete herstel.5 De patiënte zonder neurologisch herstel betrof een 45-jarige vrouw, die sinds haar 26e levensjaar langzaam progressieve neurologische afwijkingen had; 19 jaar later vond de chirurgische interventie plaats zonder verbetering van haar klachten.19

In bovengenoemde casuïstiek werden geen gevallen beschreven van een lokaal recidief van het gere-seceerde osteochondroom. Recidief OC van de cervicale wervelkolom werden wel beschreven. Intralaesionale resectie was hier de oorzaak van; dit dient derhalve vermeden te worden.4

Bij twee casus is chondrosarcomateuze differenti-atie beschreven, beide tumoren gingen uit van de costovertebrale overgang.21,24

Aanbevelingen

Myelumcompressie als gevolg van OC in het spinale kanaal is zeldzaam maar kan ernstige consequen-ties hebben. Diagnostiek door middel van een MRI en CT-scan is met spoed geïndiceerd; de röntgen-foto toont immers frequent geen afwijkingen. Gebaseerd op de huidige literatuur lijken thoracale OC bij multipele exostosen met spinale compres-sie meestal uit te gaan van het wervellichaam en

Figuur 3. Op de postoperatieve transversale MRI-scan zijn geen aanwijzingen voor een recidief osteochon-droom. Het myelum ligt vrij.

Bastiaan Heere en Prof.dr. F.Cumhur Öner ■


Vol 20

juni ’13

de pedikel. Ondanks dat radicale en ruime excisie in onze casus een te groot risico voor de patiënt opleverde, adviseren we ruime resectie van het osteochondroom vanwege het risico op een lokaal recidief of maligne ontaarding. Wanneer dit niet mogelijk is, dan zal langdurige observatie van de patiënt met radiologische controle door middel van een MRI geïndiceerd zijn. De resultaten van chirurgische resectie zijn goed wat betreft functioneel herstel. Niet-chirurgische behandeling kan gekozen worden bij patiënten zonder neurologische uitval. Langdurige observa-tie van de patiënt en de mate van tumorgroei is dan van belang.

Abstract

An intraspinal osteochondroma originating from a thoracic vertebra causing myelopathy in a patient with multiple exostoses is rare. In the literature only a few cases are described. In our case we describe an active 18-year-old male with multiple exostoses and progressive spinal cord compression due to an osteochondroma originating from the 7th thoracic vertebrae.We also present a review of the English-language literature of osteochondroma in the thoracic spine with myelopathy in patients with multiple exostoses.

Literatuur

1. Murphey MD, Choi JJ, Kransdorf MJ, Flemming DJ, Gannon FH. Imaging of osteochondroma: variants and complications with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. Sep-Oct 2000;20(5):1407-34.

2. Gille O, Pointillart V, Vital JM. Course of spinal solitary osteochondromas. Spine 2005;30:E13–E19

3. Albrecht S, Crutchfield JS, SeGall GK. On spinal osteo-chondromas. J Neurosurg 1992;77:247–252

4. Bess RS, Robbin MR, Bohlman HH, Thompson GH. Spinal exostoses: analysis of twelve cases and review of the literature. Spine 2005;30:774–780

5. Lotfinia I, Vahedi P, Tubbs RS, Ghavame M, Meshkini A. Neurological manifestations, imaging characteristics, and surgical outcome of intraspinal osteochondroma. J Neurosurg Spine 2010;12:474–489

6. Maheshwari AV, Jain AK, Dhammi IK. Osteochondroma of C7 vertebra presenting as compressive myelopa-thy in a patient with nonhereditary (nonfamilial/sporadic) multiple exostoses. Arch Orthop Trauma Surg 2006;126:654–659

7. Zaijun L, Xinhai Y, Zhipeng W, Wending H, Quan H, Zhenhua Z, et al. Outcome and Prognosis of Myelopathy and Radiculopathy From Osteochondroma in the Mobile Spine: A Report on 14 Patients. J Spinal Disord Tech. 2011;Epub ahead of print

Bewegingsvisie is een groep van samenwerkende ondernemers, die

hulpmiddelen leveren met een persoonlijke aanpak. We luisteren

goed naar onze klanten en werken nauw samen met be handelende

artsen, zorgverzekeraars en de leveranciers van materialen en

producten. Bij Bewegingsvisie draait het om inte grale zorg voor

onze klanten.

Samenwerken in Bewegingsvisie betekent natuurlijk dat we onze

passie voor het vak kunnen delen, alle Bewegingsvisiespecialisten

brengen hun eigen kennis en ervaring mee. We streven allemaal

naar voort durende verbetering van onze producten en naar 100%

tevreden klanten.

Daarnaast zijn we overal in Nederland gevestigd, waardoor

er altijd een Bewegingsvisiespecialist in de buurt te vinden is.

Bewegingsvisie maakt het echt waar; we combineren de voor-

delen van een landelijke, vooruitstrevende organisatie met persoon-

lijke, vakkundige benadering dichtbij huis.

Voor algemene informatie:

www.bewegingsvisie.nl

[email protected]

06 - 532 875 70

webwinkel | www.bracesbandages.nl

Aangesloten bij Bewegingsvisie:

Van Dinter-Buchrnhornen Orthopedie | Tilburg

Van Dinter Den Haag | Den Haag

Gardeslen Orthopaedie BV | Goes

Heckert&Van Lierop | Eindhoven

Kamer Orthopedie BV | Amsterdam

LM Orthopedie | Utrecht

Meijer Orthopedie | Bussum

Orthopedie Techniek Heiloo BV | Heiloo

Orthopaedie 2000 | Roermond

Plexus Orthopedie | Rotterdam

Guido Schoenen Orthopedie | Vaals

Stel Orthopedie BV | Vries

Vermolen O.M.S. | Wijchen

ADV_NTVO_editie_Juni_2013(137,5x205).indd 1 29-05-13 11:18

■ Intraspinaal osteochondroom: een zeldzame presentatie van een frequent voorkomende aandoening - case report en review van de literatuur

Vol 20

juni ’13

8. Tian Y, Yuan W, Chen H, Shen X. Spinal cord compres-sion secondary to a thoracic vertebral osteochondroma. J Neurosurg Spine. 2011 Sep;15(3):252-7. Review.

9. Gunay C, Atalar H, Yildiz Y, Saglik Y. Spinal osteochon-droma: a report on six patients and a review of the lite-rature. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:1459–1465

10. Ezra N, Tetteh B, Diament M, Jonas AJ, Dickson P. Hereditary multiple exostoses with spine involvement in a 4-year-old boy. Am J Med Genet A. 2010;152A(5):1264-7

11. Faik A, Mahfoud Filali S, Lazrak N, El Hassani S, Hajjaj-Hassouni N. Spinal cord compression due to vertebral osteochondroma: report of two cases. Joint Bone Spine 2005;72:177–179

12. Mermer MJ, Gupta MC, Salamon PB, Benson DR. Thoracic vertebral body exostosis as a cause of myelopathy in a patient with hereditary multiple exostoses. J Spinal Disord Tech 2002;15:144–148

13. Govender S, Parbhoo AH. Osteochondroma with com-pression of the spinal cord. A report of two cases. J Bone Joint Surg Br 1999;81:667–669

14. Quirini GE, Meyer JR, Herman M, Russell EJ. Osteochondroma of the thoracic spine: an unusual cause of spinal cord compression. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17:961–964

15. O’Brien MF, Bridwell KH, Lenke LG, Schoenecker PL. Intracanalicular osteochondroma producing spinal cord compression in hereditary multiple exostoses. J Spinal Disord 1994;7:236–241

16. Moriwaka F, Hozen H, Nakane K, Sasaki H, Tashiro K, Abe H. Myelopathy due to osteochondroma: MR and CT studies. J Comput Assist Tomogr 1990;14:128–130

17. Buur T. Hereditary multiple exostoses with spinal cord compression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1983;46:96–97

18. Old WL Jr, Triplett JN Jr. Osteochondroma with thoracic cord compression in hereditary multiple exostoses: a case report. Va Med 1979;106:302–306

19. Ho SU, Lipton HL. Hereditary multiple exostoses with myelopathy. Arch Neurol 1979;36:714

20. Becker MH, Epstein F. Case report 77. Skeletal Radiol 1978;3:197–199

21. Blaauw G. Osteocartilaginous exostosis of the spine, in Vincken PJ, Bryun GW (eds): Handbook of Clinical Neurology, Vol 19. Amsterdam: North Holland Publishing,1975, pp 313–319

22. Crowell RM, Wepsic JG. Thoracic cord compression due to chondrosarcoma in two cousins with hereditary multiple exostoses. Report of two cases. J Neurosurg 1972;36:86–89

23. Decker RE, Wei WC. Thoracic cord compression from multiple hereditary exostoses associated with cerebellar astrocytoma. Case report. J Neurosurg 1969;30:310–312

24. Larson NE, Dodge HW Jr, Rushton JG, Dahlin DC. Hereditary multiple exostoses with compression of the spinal cord. Proc Staff Meet Mayo Clin 1957;32:729–734

25. Cannon JF. Hereditary multiple exostoses. Am J Hum Genet 1954;6:419–425


Bastiaan Heere en Prof.dr. F.Cumhur Öner ■

Vol 20

juni ’13

Inleiding

Ulnadysplasie wordt gekenmerkt door een versto-ring van de aanleg van de anatomische structuren aan vooral de ulnaire zijde van de arm.1,2 Ondanks deze aangeboren afwijking bestaat er vaak een betere functie van de arm dan op basis van de verstoorde anatomie en deformiteit zou worden verwacht.2,3 In veel gevallen is een expectatief beleid dan ook op zijn plaats, zoals beschreven zal worden in onderstaande casus.

Casuïstiek

Patiënt A, een à terme geboren jongen werd direct na de geboorte poliklinisch gezien in verband met een verkorting van de linker onderarm en afwe-zigheid van drie vingers van de linker hand. Bij onderzoek viel verder een ulnaire deviatie van de onderarm op. De bovenarm imponeerde normaal en er was geen beperking van de elleboogfunctie. Op de röntgenfoto was sprake van een buiging van de radius en een afwezige ulna, terwijl in de hand slechts de twee radiaire metacarpalia en vingers aanwezig waren.Gedurende periodieke controles ontwikkelde de rechterarm zich tot de dominante arm. De linker eerste straal ontwikkelde zich tot een duim. De

Twee kinderen met goed functioneren in algemeen dagelijks leven na conservatieve behandeling.Een 16-jarige jongen en een 13-jarige jongen werden beiden geboren met een zeldzame congenitale afwijking, een ulnadeficiëntie. Beide patiënten hadden het meest voorkomende type van ulnadeficiëntie, namelijk hypoplasie van de ulna, Bayne type II. Geen van beide patiënten behoefde operatieve behandeling.De hand van de 16-jarige jongen had twee vingers. Een van deze vingers fungeerde als duim, wat van aanzienlijk belang is voor de handfunctie. Afwijkingen van de hand veroorzaken in de regel de grootste beperkingen bij patiënten met ulnadeficiëntie. Dit wordt bevestigd door het feit dat de 13-jarige jongen, bij wie wel vijf vingers aangelegd waren, minder problemen in het algemeen dagelijks leven rapporteerde.Beide patiënten illustreren echter dat ondanks de forse anatomische afwijkingen, patiënten met een ulnadeficiëntie over het algemeen weinig functionele beperkingen ondervinden. Om deze reden is het functioneren in algemeen dagelijks leven van primair belang in de besluitvorming rondom de behandeling van ulnadysplasie.

C.D. Rohrich Msc., ANIOS orthopaedie en Dr. S.J. Ham, orthopaedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Dr. Minne Heeg, orthopaedisch chirurg, Wilhelmina Ziekenhuis Assen.Correspondentie: Dr. S.J. HamE-mail: [email protected]

onderarm groeide in verhouding mee en er trad geen progressie op van de buiging in de radius. Tijdens de groei ontwikkelde zich een flexiecon-tractuur van het PIP II gewricht van 20 graden, waarvoor een spalk werd aangemeten. Hij deed aan schaatsen, fietsen, zwemmen en ijshockey en klom zonder problemen in bomen.Bij de laatste controle op 16-jarige leeftijd werd radiologische hypoplasie van de ulna gezien en een niet-progressieve buiging van de radius. Tevens was er een luxatiestand zichtbaar van de radiuskop (Figuur 1 en 2). De actieve functie was voor de gehele aangedane zijde verminderd ten opzicht van de niet aangedane zijde. Zo was de actieve polsfunctie aan de aangedane zijde: dorso-/palmair flexie 65˚-0˚-30˚, radiaire deviatie-ulnaire deviatie nihil. Supinatie-pronatie van de onderarm was 40˚-0˚-30˚ en extensie-flexie van de elleboog 0°-0°-90˚. De niet-aangedane zijde liet normale bewegingsuitslagen zien. De flexiecontractuur van het PIP II gewricht bleef stabiel. Er was een grijp-functie mogelijk tussen duim en wijsvinger en een normale opposite van de duim. Ook was volledige flexie van beide stralen mogelijk. Bij evaluatie door middel van de Pediatric Quality of Life Inventory4 bleek dat patiënt in de ADL vrijwel geen beperkin-gen ondervond door de afwijking aan zijn linker arm (gemiddelde score 88,04%, maximum score 100%). Patiënt was nog steeds sportief en deed o.a. aan fitness. Hij was gestopt met ijshockey, omdat het niveau te hoog werd en dit niet meer mogelijk was door de beperkte knijpkracht in de hand.

Patiënt B, werd eveneens kort na de geboorte gezien met een ulnaverkorting aan de rechter zijde

Ulnadysplasie - twee kinderen met goed functioneren in ADL na conservatieve behandeling

Christel D. Rohrich, Minne Heeg en S. John Ham


Vol 20

juni ’13

met aanwezigheid van alle vingers, zonder andere afwijkingen aan het steun- en bewegingsapparaat. Er werd geen behandeling ingesteld; patiënt werd wel periodiek gecontroleerd. Gedurende de perio-dieke controles ontwikkelde de rechterzijde zich tot de dominante zijde. Tijdens het meest recente poliklinisch onderzoek op 13-jarige leeftijd liet de bovenarm geen afwij-kingen zien. Er was sprake van een luxatiestand van de radiuskop en uitgesproken buiging van de radius, deze was echter niet progressief (Figuur 3 en 4). Dit leidde niet tot klachten, ook niet op cos-metisch vlak. De actieve armfunctie was voor de gehele aangedane zijde verminderd ten opzichte van de niet-aangedane zijde en ongewijzigd ten opzichte van eerdere onderzoeken. De actieve polsfunctie aan de aangedane zijde was: dorso-/palmair flexie 70˚-0˚-60°, radiaire deviatie-ulnai-re deviatie 20˚-0˚-10°. Supinatie-pronatie van de onderarm was 60˚-0˚-60° en extensie-flexie van de elleboog 0°-0°-110˚. Er was sprake van een normale, volledige handfunctie.Evaluatie van de kwaliteit van leven met behulp van de Pediatric Quality of Life Inventory4 liet vrijwel geen beperkingen zien in het dagelijks leven (ge-middelde score 93,50%). Hij deed zonder problemen aan tennis en voetbal. Hij had in het verleden wel moeten stoppen met judo, omdat dit te zwaar werd voor de aangedane arm. Tijdens gymnastieklessen kon hij deelnemen aan vrijwel alle activiteiten, behalve ringen zwaaien en touwtrekken.

Discussie

Ulnadysplasie is een zeldzame aandoening van onbekende origine met een incidentie van 1 op de 100.000 levend geborenen. Deze afwijking is veel zeldzamer dan de radius dysplasie.1,3,5 In de meeste

gevallen is er sprake van een geïsoleerde unilate-rale afwijking.1,3 In 50% van de patiënten worden andere afwijkingen van het steun- en bewegings-apparaat gezien in met name aan de contralate-rale hand, in de vorm van ontbrekende vingers of duim. Ook afwijkingen aan de onderste extremiteit komen voor. In tegenstelling tot radiusdysplasie komen bij deze kinderen zelden aandoeningen van andere orgaansystemen voor.1,3,5,6

Radiologisch

Radiologisch gezien is er sprake van hypopla-sie of aplasie van de ulna. Bij een gering aantal patiënten is sprake van volledige afwezigheid van de ulna, ofwel ulnaaplasie. Naast dysplasie van ulnaire structuren treed dan vaak ook dysplasie van de duim (tot 70%) en andere radiale stralen op.3,5,6 Afhankelijk van de ernst van de deformi-teit aan de ulna is er een afwijkende stand van de radiuskop. Uiteenlopend van een normale stand, tot luxatiestand bij forsere deformiteiten. Bij totale afwezigheid van de ulna wordt een benige fixatie van de radius aan de humerus gezien.7

Het meest gebruikte classificatiesysteem om op ra-diologische basis de ernst van de aandoening weer te geven is beschreven door Bayne en is gebaseerd op de afwijkingen van elleboog en de onderarm (Figuur 5).1,5 De patiënten uit de beschreven casus hebben beiden het meest voorkomende type afwijking, namelijk type II, waarbij er sprake is van ulnahypoplasie.

Anatomie en klinisch beeld

De beschreven casus illustreren dat de arm/hand-functie van de patiënt nogal eens beter is dan de anatomische en radiologische situatie doen vermoe-den.5 Doordat er zelden complete afwezigheid is van de ulna, is de elleboog meestal stabiel. Ook de pols is in het merendeel van de gevallen stabiel.3 De afwijkingen aan de hand vormen in het dagelijks leven vaak de voornaamste handicap.5 Een ander veel gebruikt classificatiesysteem is dan ook gebaseerd op de anatomische afwijkingen van de duim en eerste web space en is beschre-ven door Cole en Manske (Tabel 1).2 De patiënten uit de beschreven casus hebben beiden een type A afwijking. De casus van patiënt A laat zien dat er ondanks de afwezigheid van drie van de vijf stralen toch een goede handfunctie kan bestaan. Wel on-dervindt patiënt A, bij wie drie stralen ontbreken, meer problemen in het dagelijks leven dan patiënt B, bij wie alle stralen aanwezig zijn. Om het functioneren van de patiënt te beschrij-ven kan gekeken worden naar verschillende para-

Figuur 1 en 2. Röntgenfoto in twee richtingen van de aan-gedane onderarm van patiënt A op 16-jarige leeftijd. Er is hypoplasie van de ulna zichtbaar en een buiging van de radi-us. Tevens is er een luxatiestand zichtbaar van de radiuskop.

Christel D. Rohrich, Minne Heeg en S.J. (John) Ham ■


Vol 20

juni ’13

meters. Zo kan er gekeken worden naar actieve beweeglijkheid, naar grijpfunctie en de oppositie-functie van de duim.9 Omdat ulnadysplasie een aangeboren afwijking is, passen de patiënten hun bewegingspatronen tijdens de ontwikkeling aan. Hierdoor kunnen zij de meeste activiteiten wel uitvoeren, maar op een aangepaste manier.1,9 Om deze reden hoeven deze testen niet direct te cor-responderen met het functioneren van de patiënt in het dagelijks leven. Juist om deze reden is het in-teressant om te kijken naar de kwaliteit van leven, gebruikmakend van gevalideerde scorelijsten. De Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQLTM) is een korte, gevalideerde en betrouwbare scorelijst (23 items) om de kwaliteit van leven van zowel gezonde als chronisch zieke kinderen in verschil-lende leeftijdscategorieën te beoordelen. Door ons werd gebruik gemaakt van de Nederlandse score-lijst voor tieners (13-18 jaar).4

In beide casus is er sprake van een beperkte actieve arm/handfunctie, maar beide patiënten geven een hoge score aan hun kwaliteit van leven door middel van de PedsQLTM. Respectievelijk 88,04% en 93,50% ten opzichte van een gemiddelde score van 82,24% bij gezonde Nederlandse kinderen in de leeftijds-groep 13 tot en met 18 jaar.

Therapeutisch

Door de lage incidentie van ulnadysplasie zijn er weinig tot geen objectieve studies om de effecti-viteit van behandelingen te bepalen. Als niet-ope-ratieve behandeling van de ulnadeviatie in de pols, bij patiënten met een Bayne Type I of III afwijking, wordt herhaaldelijk gipsen, spalken en rekken beschreven.1,3 Over de effectiviteit van deze be-handelingen heerst discussie.Operatieve behandelingen kunnen bestaan uit een

Figuur 3 en 4. Röntgenfoto in twee richtingen van de aangedane onderarm van patiënt B op 13-jarige leef-tijd. Hypoplasie van het distale deel van de ulna. Er is sprake van een buiging in de radius en een luxatiestand van de radiuskop. De metacarpalia en stralen zijn nor-maal aangelegd.

Figuur 5. Ulnahypo- of aplasie. Indeling volgens Bayne.7 Als de ulna gedeeltelijk afwezig is spreekt men van een ulnahypoplasie (type I en II), als deze volledig afwezig is spreekt men van een ulna-aplasie (type III en IV). H= Humerus, R= Radius, U=Ulna, * = bindweefsel streng.

Tabel 1. Classificatie volgens Cale en Manske

KarakteristiekenType A Normale eerste web space en duim.Type B Milde deficiëntie van de eerste web space en milde hypoplasie van de duim. Oppositie functie is aanwezig.Type C Milde tot ernstige afwijkingen van de eerste web space. Hypoplasie van de duim. Mogelijk verlies van oppositie functie, malrotatie van de duim in het vlak van de andere stralen, duim-wijsvinger syndactylie, afwezige functie van extrinsieke pezen.Type D Afwezigheid van de duim.

■ Ulnadysplasie - twee kinderen met goed functioneren in ADL na conservatieve behandeling


SynergyHD3 Autoclavable HD Camera and New Sheathless Arthroscope

Images and videos are instantly transmitted to an iPad to create post-op reports

for patient education.

High-De�nition Camera High Output LED Light Source Image Management System

© 2013, Arthrex GmbH. All rights reserved.Scan for more information!

Imaging

3 in 1

AD_SynergyHD3_EN_205x275mm.indd 1 23.05.2013 10:19:19

Vol 20

juni ’13

correctieosteotomie van de radius, resectie van de radiuskop, constructie van een proximale radio-ul-naire synostosis, een resectie van de bindweefsel-streng in Bayne type II of IV en correctie van hand- deformiteiten.1,3,5

De meeste winst in functionaliteit van de patiënt wordt behaald door operatieve interventies aan de handen, in het bijzonder aan de duim en de wijsvin-ger. Door een rotatieosteotomie en/of verbreden van de eerste web space kan, indien afwezig, een oppositiefunctie gecreëerd worden. Hierdoor kan een betere grijpfunctie worden verwacht.3,5 Andere operatieve behandelingen leiden in het overgrote deel van de patiënten niet of nauwelijks tot toegevoegde functionaliteit.1,3,5

Conclusie

De behandeling van ulnadysplasie moet berusten op het functioneren van de patiënt in het dagelijks leven en niet op de anatomische afwijkingen. Vaak bestaat er ondanks de anatomische afwijkingen een goede kwaliteit van leven, zoals ook in onze casus word beschreven. Het aangeboren karakter en het zelden voorkomen van een volledige aplasie spelen hierbij een belangrijke rol. Conservatieve behandelingen genieten de voorkeur bij deze afwijking. Bij de operatieve behandeling staan in het bijzonder de verbetering of herstel van functie van duim en wijsvinger op de voorgrond.

Abstract

Two children functioning well in daily life after conserva-tive treatment.A 16-year old male and a 13-year old male were born with a rare congenital anomaly, an ulnar deficiency. Both patients had the most common type of ulnar deficiency, hypoplasia of the ulna, Bayne type II. Neither of the two patients had to be treated surgically. The hand of the 16-year old male consisted of two fingers.

One of these fingers functioned as an opposing thumb, which is important for the function of the hand. Abnormalities of the hand usually cause the most difficulties for patients with ulnar deficiency. This was confirmed by the fact that the 13-year old male, who had five fingers, reported fewer difficulties in his daily life. Both patients illustrated that despite obvious deformities, patients who have ulnar deficiency usually have few functi-onal limitations. Therefore, overall function in daily life is of primary importance in treatment decision-making.

Literatuur

1. Waters PM. The upper limb. In: Lovell WW, Winter RB, Morrissey RT, Weinstein SL, red.; Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. Volume 2, 6e druk. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 947-949.

2. Cole RJ, Manske PR. Classification of ulnar deficiency according to the thumb and first web. J Hand Surg 1997;22:479-88.

3. Ezaki M, Carter PR, Lake A, Noboru Oishi S. Disorders of the upper extremity. In: Herring JA, Tachdjian MO, red.; Tachdjian’s pediatric orthopaedics, Volume 3, 4e druk. Canada: Elsevier, 2008: 2028-2029.

4. Engelen V, Haentjens MM, Detmar SB, Koopman HM, Grootenhuis MA. Health related quality of life of Dutch children: psychometric properties of the PedsQL in the Netherlands. BMC Pediatr 2009; 9:68.

5. Manske PR. Instructional Course Lectures, The American academy of orthopaedic surgeons - Longitudinal failure of upper-limb formation. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1600-23.

6. Bednar MS, James MA, Light TR. Congenital longitudinal deficiency. J Hand Surg Am 2009;34A:1739-47.

7. Ulnahypo- of aplasie. In: Visser JD, Heeg M. Een consult kinderorthopedie: borstwand en bovenste extremiteit. 1e druk. Assen: Visser, 2007:45-46.

8. Al-Qattan MM, Al-Sahabi A, Al-Arfaj N. Ulnar ray de-ficiency: a review of the classification systems, the clinical features in 72 cases, and related developmental biology. J Hand Surg Eur Vol 2010;35:699-707.

9. Blair WF, Shurr DG, Buckwalter JA. Functional status in ulnar deficiency. J Pediatr Orthop 1983;3:37-40.


■ Ulnadysplasie - twee kinderen met goed functioneren in ADL na conservatieve behandeling

Vol 20

juni ’13

Vraagstelling Om de hoeveelheid bias te bepalen die voorkomt uit het gebruik van de Kaplan Meier methode voor survival in een ‘competing risk’ model.

Locatie LUMC, Leiden en UMC Radboud, Nijmegen.

Patiënten Als voorbeeld wordt een cohort van 62 cup revisies beschreven met een gemiddelde follow-up van 25 jaar waarbij er geen patiënten ‘lost to follow-up’ waren gebruikt. Dertien patiënten hadden een revisie operatie ondergaan en 33 patiënten waren overleden.

Interventie Kaplan Meier analyse vergeleken met het ‘competing risk’ model.

Uitkomstmaat De overschatting van de kans op een revisie na 5.10,15,20 en 25 jaar gemeten volgens de Kaplan Meier methode wanneer gecorrigeerd volgens het ‘competing risks’ model. Waarbij als een ‘competing risk’ in dit voorbeeld het overlij-den van de patiënt is genomen.

Resultaten Het Kaplan Meier model overschat de kans op revisie chirurgie in het gebruikte voorbeeld met 3%, 11%, 28%, 32% en 60% na repectievelijk 5,10,15,20 en 25 jaar. Naarmate de incidentie van het ‘competing risk’ toeneemt neemt ook de bias toe.

Conclusies Het negeren van ‘competing risks’ (overlijden) leidt tot een bias in het voorspellen van de kans op een revisie.

CommentaarDe auteurs geven een prima en helder overzicht van de beperkingen voortkomend uit de aannames waarop een Kaplan Meier analyse is gebaseerd- De prognose van patiënten die vroeg of laat zijn

geïncludeerd in de studie is gelijk.- Patiënten die gecensureerd zijn op een bepaald

tijdstip hebben dezelfde prognose als patiënten die op datzelfde tijdstip wel in de studie zijn gebleven.

- De tijdstippen waarop de events optreden zijn exact bekend.

In het gebruikte voorbeeld wordt mn op de tweede aanname ingegaan. Als een patiënt uit de analyse gehaald wordt (gecensureerd wordt) door een zo-genoemde ‘competing factor’ heeft de patiënt niet meer dezelfde kans op het optreden van een event als iemand die niet gecensureerd is. Concreet in het gebruikte voorbeeld: Als een patiënt niet verder gevolgd kan worden omdat de patiënt is overleden heeft deze patiënt natuurlijk niet meer dezelfde kans op een revisie als een patiënt die nog wel mee telt in de analyse. In een standaard Kaplan Meier analyse wordt hier onvoldoende rekening mee gehouden en de auteurs laten fraai zien dat dit in het gebruikte voorbeeld in zeer grote afwijkingen kan resulteren.Het gebruikte voorbeeld is eenvoudig met een sterke veel voorkomende ‘competing risk factor’ als overlijden en een event zoals revisie in een cohort met 100% follow-up. Het model zou ook gebruikt kunnen worden voor revisie voor een bepaalde reden waarbij als extra factor revisie voor een andere reden dient te worden meegenomen.Enkele open aanmerkingen kunnen gemaakt worden: er is gebruik gemaakt van een simpel model met een klein cohort met een simpele uitkomstmaat en een sterke ‘competing factor’. Lastiger wordt het in zeer grote databases (registers) met multipele ‘competing factors’ die mogelijk niet alle op uniforme wijze zijn gecodeerd. Indien er geana-lyseerd moet worden op bijvoorbeeld revisie voor dislocatie en een patiënt wordt gereviseerd ivm met een infectie zal die meestal gelabeld worden als gecensureerd. Maar als er voorafgaand aan de infectie een open repositie wegens dislocatie heeft plaatsgevonden is dit wellicht niet terecht.

Concluderend gaat het om een interessant artikel dat op een overzichtelijke manier de beperkingen van een veel gebruikte statistische analyse laat zien en een pleidooi houdt voor een methode die beperkingen kan verminderen.

Harmen B. Ettema

Nederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriften

Revision surgery is overestimated in hip replacementJ.C. Keurentjes, M. Fiocco, B.W. Schreurs, B.G. Pijls, K.A. Nouta en R.G. NelissenBone Joint Res. 2012 Oct 1;1(10):258-62


Vol 20

juni ’13

Van de Vereniging

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) Meten in de orthopedische praktijk

Op 31 mei jl. presenteerde de Commissie Kwaliteit (CK) in de Algemene Ledenvergadering het Patient Reported Outcome Measures (PROMs)-implementatieplan van de NOV. PROMs zijn door de patiënt gerapporteerde uit-komstmaten (vragenlijsten). Ze vormen een aanvulling op klinische parameters – ook binnen de implantatenregistra-ties van de LROI.

Het primaire doel van PROM-metingen binnen de or-thopedie is het evalueren van interventieresultaten op patiëntniveau. Het secundaire doel is het verza-melen van data als benchmark voor NOV-leden en het tertiaire doel is het bieden van transparantie op verzoek van externe partijen.

Het NOV PROMs-implementatieplan omschrijft hoe de PROMs kunnen worden gemeten in de orthope-dische praktijk. Voorwaarde hierbij is dat de PROMs ook worden opgenomen in de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI). Door deze uit-breiding ontstaat een volwaardige kwaliteitsregi-stratie met patiëntkarakteristieken en uitkomsten vanuit het patiëntperspectief. Hiermee kunnen de LROI en de NOV het secundaire doel en op termijn ook het tertiaire doel realiseren. Op basis van de benchmarkinformatie worden or-thopedisch chirurgen voorzien van spiegelinformatie waarmee zij de resultaten in hun patiëntengroep kunnen vergelijken met de resultaten van collega’s. Zodoende kunnen zij hun eigen kwaliteit verbete-ren op punten waar hun collega’s het beter doen. Door de PROMs te koppelen aan de LROI kan ook

een eventuele samenhang met het type implantaat worden geanalyseerd.

Diverse orthopedische praktijken in Nederland regi-streren nu al PROMs. Dat gebeurt soms handmatig op papier, soms via een digitale database en soms web-based. Het PROMs-implementatieplan sluit geen van deze methoden uit. De enige voorwaarde is dat alle data direct of via een upload in de LROI komen. De logistieke verantwoordelijkheid in dezen ligt bij de orthopedische praktijk. Dit betreft bijvoorbeeld de belangrijke voorwaarde dat de patiënt de PROMs-vragenlijsten zelf (of met hulp van een familielid/mantelzorger) invult. Bovendien moet de orthopedi-sche praktijk zorgdragen voor de juiste timing van de PROMs-afnamen: op het moment van indicatiestel-ling (t1), 3 maanden na plaatsing van de prothese (t2) en 1 jaar na de interventie (t3).

PROMs in de LROIIndien de orthopedische praktijk gebruikmaakt van een eigen database om de PROMs te meten, is het van belang dat de data op patiëntniveau gekoppeld worden aan de identiteit van iedere patiënt. Het is cruciaal dat de juiste PROM- en implantaatgegevens gekoppeld worden aan de juiste patiënt. De ortho-pedische vakgroep/maatschap kan hiervoor ook ge-bruikmaken van de LROI-applicatie om de patiëntge-gevens direct te registreren. Via deze applicatie kan de patiënt de vragenlijsten web-based invullen op een pc van de polikliniek. In dit geval is het overzet-ten van data uiteraard niet van toepassing.

Meer weten? Voor meer informatie over het PROMs-imple-mentatieplan mailt u naar Marleen Ploegmakers, ambtelijk secretaris van de Commissie Kwaliteit: [email protected]. Wilt u meer weten over PROMs in de LROI, dan stuurt u een bericht u naar Geke Denissen, LROI-projectcoördinator: [email protected].

Marleen Ploegmakers Geke Denissen


Vol 20

juni ’13

Primeur richtlijn Klompvoet: patiëntenorganisatie in werkgroep

De richtlijn Klompvoet bevindt zich in de afrondende fase. Het is de eerste behandelrichtlijn in Nederland waarbij de patiëntorganisatie het initiatief nam en bovendien zitting had in de werkgroep. Sacha Margés van de Nederlandse Vereniging Klompvoetjes vertelt over de samenwerking en over het resultaat.

De behoefte aan eenduidigheid en transparantie in de informatievoorziening rondom klompvoet-jes en in de behandeling van klompvoetjes lag ten grondslag aan het initiatief van de Nederlandse Vereniging Klompvoetjes om met de NOV Werkgroep Kinderorthopaedie om tafel te gaan, zo vertelt Sacha Margés. Ze is bestuurslid van de vereniging, verzorgt de verenigingscommunicatie, heeft zitting in de Werkgroep Richtlijn Klompvoet en is moeder van drie zoons, waarvan de jongste is geboren met een klompvoetje. “Vanuit de ver-eniging spreken we natuurlijk veel ouders en we kregen vaak vragen over de behandelmethoden en de keuze voor een ziekenhuis en behandelaar.” Om een antwoord te kunnen geven, ging de vereniging te rade bij de NOV Werkgroep Kinderorthopaedie. “Natuurlijk kregen we antwoorden, maar we merkten dat ook binnen de Werkgroep behoefte

was aan eenduidigheid. Er was geen behandelricht-lijn voor klompvoetjes, ook niet in het buitenland. Die onduidelijkheid maakt ouders onzeker. Wij denken dat we door de richtlijn die onduidelijkheid en onzekerheid kunnen wegnemen en dat ouders betere keuzes kunnen maken.”

KlompvoetjesdebatEen en ander speelde zich af in 2011 – het jaar waarin de Nederlandse Vereniging Klompvoetjes een kwart eeuw bestond. Het bestuur besloot dit jubileum aan te grijpen om alle kinderorthopeden uit te nodigen voor een Klompvoetjesdebat, wat een opmaat moest worden naar verandering. “Daarbij nam Alexander Pechtold het dagvoorzitterschap op zich. Ook hij heeft een zoon met klompvoetjes en hij wilde van harte meewerken aan dit initiatief.” Tijdens het debat kwam de mogelijkheid tot richt-lijnontwikkeling ter sprake. “Daarmee hadden wij natuurlijk geen ervaring, maar de wetenschappe-lijke basis en de vertaling naar de praktijk sprak ons aan. We waren erg blij dat de NOV en de Werkgroep dit hebben opgepakt en de financiering hebben geregeld.” Vervolgens namen Margés en interim-voorzitter Robert Boekestijn zitting in de richtlijn-

Klompvoetjesdebat 2011: de opmaat naar verandering.


Vol 20

juni ’13

werkgroep. “Jazeker, wij waren overtuigd van onze toegevoegde waarde. De literatuurstudie en de wetenschappelijke analyses lieten we over aan de wetenschappers en aan de orthopedisch chirurgen. Vanuit onze praktijkervaring als ouders en als be-langenbehartigers van onze 800 leden leverden wij onze bijdrage.”

Centra voor klompvoetbehandelingDe conceptrichtlijn is er. NOV-leden konden tot 17 juni 2013 hun commentaar geven – toevallig ook de dag waarop de Nederlandse Vereniging Klompvoetjes haar tweede Klompvoetjesdebat hield. Margés: “Deze behandelrichtlijn geeft aan dat er in de klompvoetjes-zorg zaken moeten veranderen. Het relatief geringe aantal kinderen dat met een klompvoetje wordt geboren - 250-300 kinderen per jaar - en de expertise die de behandeling vraagt, roepen om specialisatie. De conceptrichtlijn spreekt zich hier duidelijk over uit: er moeten centra voor klompvoetbehandeling komen waarbinnen een multidisciplinair klompvoet-

behandelteam zich bezighoudt met de definitieve diagnose en met de behandeling. Daarom vierden we tijdens het tweede Klompvoetjesdebat uiteraard onze samenwerking en de richtlijn, maar we keken ook met de orthopedisch chirurgen vooruit. Hoe gaat de ortho-pedie de richtlijn in de praktijk brengen – en welke rol spelen wij daarbij als patiëntenorganisatie.”

KlompvoetregisterIn de (nabije) toekomst richt de vereniging zich op de gehele zorgketen. “We brengen huisartsen, ver-loskundigen, echoscopisten en gynaecologen op de hoogte van de richtlijn, zodat zij er met hun voor-lichting en verwijzing rekening mee kunnen houden. Ook willen we contact leggen met kinderfysiothe-rapeuten, onder andere voor een jaarlijkse check van houding en beweegpatronen. Waar het beweeg-patroon verbetering behoeft, kan dan al op jonge leeftijd een interventie plaatsvinden.” Mede wat dat betreft pleit Margés voor longitudinaal onderzoek. “De richtlijn noemt dit in feite ook, in de vorm van een register. Wanneer een landelijk register alle pa-tiëntgegevens bijhoudt, ook na een eventuele ver-huizing, dan krijgen we op termijn meer zicht op de mogelijke effecten van een klompvoetje en de be-handeling op de kwaliteit van leven.”

Het moge duidelijk zijn dat de richtlijn Klompvoet voor de Nederlandse Vereniging Klompvoetjes geen eindpunt is. Margés is zeer tevreden en trots op de samenwerking met de NOV en de Werkgroep Kinderorthopaedie. “Ook vanuit organisaties als de NPCF en het Fonds PGO en vanuit het buitenland ontvangen we positieve berichten hierover. Ik hoop dat ons verhaal anderen inspireert en dat er meer sa-menwerking tussen medisch specialisten en patiën-tenorganisaties tot stand komt. En ik hoop dat de samenwerking tussen de NOV en de NVK voor de rest van Europa een voorbeeldfunctie kan vervullen.”

Nederlandse Vereniging Klompvoetjes: www.klompvoet.nlConceptrichtlijn Klompvoet: zie nieuwsbericht NOV-site 22 mei 2013.

Robert Boekestijn (links) en Sacha Margés van de Neder-landse Vereniging Klompvoetjes samen met de voorzit-ter van het Klompvoetjesdebat Alexander Pechtold.

Behandelrichtlijnen via web en app

- De samenvattingen en conclusies van alle orthopedische behandelrichtlijnen staan op de NOV-site: www.orthopeden.org/richtlijnenoverzicht- Via de NOV-app heeft u ze altijd bij de hand- De complete orthopedische richtlijnen staan op de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl- Er is ook een richtlijn-app: m.kwaliteitskoepel.nl


Vol 20

juni ’13

Het LROI-dashboard: elk ziekenhuiseen overzicht van de geregistreerde implantaten

Sinds maart 2013 beschikt de Landelijke Registratie Or-thopedische Implantaten (LROI) over een LROI-dashboard. Het dashboard is een toepassing van de LROI waarmee de orthopedisch chirurg overzichtelijk de resultaten van de knie- en heupimplantaten in het eigen ziekenhuis kan bekijken. Deze resultaten kan de orthopeed binnen het dashboard ook vergelijken met de resultaten van de overige centra in Nederland.

Het dashboard biedt de orthopedisch chirurg een snelle en makkelijke manier om gegevens en analyses uit de LROI te halen. Deze resultaten worden weergegeven in een taartdiagram, staafdi-agram of histogram. Met het LROI-dashboard krijgt de orthopedisch chirurg inzicht in de diverse pa-tiëntkenmerken (bijvoorbeeld geslacht (figuur 1), leeftijd, ASA-classificatie en diagnose), operatie-kenmerken (bijvoorbeeld de benadering en de wijze van prothesefixatie (figuur 2)) en prothesekenmer-ken (bijvoorbeeld de protheseleveranciers).

De gegevens van de patiënten en van de knie- en heupimplantaten kan een orthopedisch chirurg vergelijken met de resultaten van de rest van Nederland. Hierdoor krijgen maatschappen en vak-groepen meer inzicht in de gegevens van en resul-taten bij de patiënten die ze behandelen en wordt bijvoorbeeld duidelijk of het toegepaste type prothese verschilt met die van de overige ortho-

pedische behandelcentra in Nederland (figuur 3). Deze informatie helpt maatschappen en vakgroe-pen gericht de zorgkwaliteit te versterken.

Alle orthopedisch chirurgen kunnen op de website van de LROI (www.lroi.nl) een account aanvragen om de gegevens van de eigen orthopedische vakgroep/maatschap te bekijken en in te loggen in het dashboard.

ContactHeeft u vragen, opmerkingen of suggesties voor de LROI, neem dan contact op met Geke Denissen, LROI-projectcoördinator: [email protected].

Liza van SteenbergenSinds 1 april 2013 is de LROI uitgebreid met een epi-demioloog. Liza van Steenbergen gaat met de meer dan 250.000 LROI-registraties analyses uitvoeren en daarover rapporteren. In het bijzonder wordt op basis van deze data het LROI Jaarverslag sa-mengesteld. Daarnaast zal zij wetenschappelijk onderzoek op het gebied van implantatenregi-stratie initiëren en begeleiden, en subsidieaan-vragen formuleren. Liza van Steenbergen werkte

hiervoor als epidemioloog bij het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) in Eindhoven. Zij is in 2010 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam bij prof. dr. Jan-Willem Coebergh gepromoveerd op het terrein van de kwaliteit van zorg voor kankerpatiënten.

Figuur 3. Voorbeeld van eigen dataweergave type pro-these (links) vergeleken met dataweergave van overige orthopedische centra (rechts).

Figuur 2. Voorbeeld eigen dataweergave prothese-fixatie binnen het LROI-dashboard.

Figuur 1. Voorbeeld eigen dataweergave patiëntpopu-latie naar geslacht binnen het LROI-dashboard.

[Geslacht]

Female

Cementless Cemented

HybridUnknown

Male

[Fixation]

[Prosthesis] [Prosthesis]


Hemi-prosthesis Hemi-prosthesisResurfacing Resurfacing

Other

*(empty)*(empty)

totaltotal

Rob RingelbergGeneral Manager

Sometimes it’s worth turning well-established

principles upside down – the Affinis® Fracture

Inverse, is a fine example of this: The inversed

material pairing reduces complications and

opens up a multitude of options – from

primary care to the treatment of proximal

humerus fractures and even revision.

Contact us under [email protected]

and learn more!»

«Turnedto stay!

Mathys Orthopaedics B.V. • Landjuweel 50 • 3905 PH Veenendaal • Netherlands • www.mathysmedical.com

Ad_AFI_205x275_E_RRingelberg.indd 1 27.05.2013 15:45:10

Taperloc Hip System25+ Year Anniversary

©2013 Biomet Orthopedics, Inc. All trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries

unless otherwise indicated.

95%

94%

Clinical Success

100%

100%

99.6%

98%

Survivorship at a minimum 5 year follow-up in 49 rheumatoid patients1

Survivorship at a 2–11 year follow-up in 114 patients 80 years old or older2

Survivorship at a 12 year follow-up of 4,750 patients3

Survivorship at 8–13 year follow-up in 91 patients 50 years old or younger4

Survivorship at a 10–18 year follow-up in 89 obese patients5

Survivorship at a 10–18 year follow-up in 99 non-obese patients5

1. Keisu, K.S. et al. Cementless Femoral Fixation in the Rheumatoid Patient Undergoing Total Hip Arthroplasty. Minimum 5-Year Results. Journal of Arthroplasty. 16(4): 415–21, 2001.

2. Keisu, K.S. et al. Primary Cementless Total Hip Arthroplasty in Octogenarians: Two to Eleven-Year Follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery. 83: 359, 2001.

3. Hozack, W. Ten Year Experience with a Wedge Fit Stem. Crucial Decisions in Total Joint Replacement and Sports Medicine. Bermuda. 1999.

4. McLaughlin, J.R. and Lee, K.R. Total Hip Arthroplasty in Young Patients. 8- to 13-Year Results Using an Uncemented Stem. Clinical Orthopaedics and Related Research. 373: 153–63, 2000.

5. McLaughlin, J.R. and Lee, K.R. The Outcome of Total Hip Replacement in Obese and Non-obese Patients at 10- to 18-Years. Journal of Bone and Joint Surgery (British). 1286–92, 2006.

biomet.nl

One Surgeon. One Patient.®

0037.0_Taperloc_Ad_Netherlands-March2013.indd 1 2/25/13 10:45 AM

Nu ook met een

CCD hoek van1330 en 1230

TaperlocNOV1A steel

O rthopaedieNederlands Tijdschrift vooro V l 20 juni ’1 3 O rthopaedie Nederlands Tijdschrift voor...

Documents

Transcript of O rthopaedieNederlands Tijdschrift vooro V l 20 juni ’1 3 O rthopaedie Nederlands Tijdschrift voor...