2/12/2013

1

Hallux valgus en hallux rigidus.

Dr. Steenwerckx AnnyJessa ziekenhuis Hasselt.

Introductie.Waarover hebben we het?

o Zijn beschrijvende termen waarmee wij een complex van veranderingen in de statiek benoemen.

o Het MTP gewricht is deel van een groter geheel: de voorvoet ( de kleine rijen), de voet ( cavus – planus).

o Ze lopen in elkaar over: HV, HR, HVR.o Kunnen kaderen in een systeem afwijking. o Externe factoren beïnvloeden klachten: schoen!

Biomechanica.

• Gangcyclus is een afwisseling van staan en doorzwaaien.

Dus stabiliteit en mobiliteit.• De tenen zorgen eerst

voor een fixatie op de grond bij “heel-off”.

• Daarna voor de afstoot op het ogenblik van “toe-off”.

• Deze afstoot is bij HV gereduceerd tot 75% van het normale.

Anatomie.

• Men zou de voet kunnen beschouwen als 2 bogen die rond elkaar getordeerd zijn.•Voor een goede functie is de relatieve lengte en hoogte van de metatarsalen ten opzichte van elkaar van opperste belang.

Functie voet.

•Er zijn in de voet intrinsieke mechanische systemen waardoor de voet achtereenvolgens stabiel en soepel wordt, zonder of met minimale spier activiteit.

•= energie besparing.

“Tie-bar’s”. “Windlass” mechanisme.

2/12/2013

2

“Cantilevers.”

Hefbomen van uitstekende balken

Metatarsaalformule.•Er zijn in de voet intrinsieke mechanische systemen waardoor de voet achtereenvolgens stabiel en soepel wordt, zonder of met minimale spieractiviteit= energie besparing.

• in de voorvoet is de parabool van de metatarsalen extreem belangrijk voor het goed functioneren.

Hallux valgus

Epidemiologie..• Meer vrouwen dan mannen.

O? Verschillend schoeisel.Man: HV = veel stijver, ernstiger, meer recidieven.

• Leeftijd: zoals in de strips van 7 tot 77j? piekt bij tieners, 30-40j en 60-70j.

• Er zijn subtypes: niet alle hallux valgi zijn dezelfde. Er zijn verschillende presentaties.

Etiologie: multi-causaal.• Extrinsiek: schoeisel ( Japan WOII° )• Intrinsiek:

o Erfelijk: autos.dom. variable penetratie.o Anatomie: Griekse, Carré, Egyptische.

Index metatarsalen.o Pes planus.o Hypermobiel TMT1.o Traumatisch.

• Secundair: deel van systeemziekte.

Klachten.Heel belangrijk is: wat is de vraag van patiënt?

• Wil gerustgesteld worden.• “Ze” hebben gezegd dat…• Familiaal en progressief: evolutie onvoorspelbaar!

• Esthetische chirurgie. • Functionele klachten van variabele ernst.• Comorbiditeit: circulatie! Roken, DM,systeemziekte…

2/12/2013

3

Klachten.• Pijn thv de “bunion”: intermittent, periodiek of continu.• Pijn in het eerste MTP gewricht.• Pijn onder de metatarsalen.• Pijn in de kleine tenen zelf (overrijdend; inter-digitaal

conflict)• Boogpijn.• Pijn in het lisfranc gewricht of TMT gewricht.• Wonde: geneest slecht / recidiveert / niet puncteren!

Klinisch onderzoek: inspectieGaand, staand, zittend=onbelast.

Gangpatroon: gestoord of normaal.Type schoeisel.Pes planus of pes cavus.

Inspectie.• Valgus stand phalanx tov metatarsaal.• Rotatie phalanx tov metatarsaal.• Verbreden afstand 1-5.• Stand kleine tenen: hameren, overrijdend.• Eelten: (callosities) interdigitaal, plantair, mediale zijde 1.

“eksterogen” en de wortels• Afvlakken boog mediaal.• Zwelling lokalisatie! Mediaal= HV / dorsaal= HR / beide

HVR.

Valgus en rotatie. Palpatie.• Lokalisatie van de pijn:

o Mediaal of dorsaal (=over bunion of intra-articulair)o In of onder het 2° MTP gewricht (idem 3-4-5 )o Tussen metatarsaal-koppen.o Dorsaal van het 2°PIP gewricht.o Over bunionette.o Interdigitaal 1-2, 3-4 en vaak 4-5.o in lisfranc gewricht.

Manoeuvers.• “Dove zone” mediaal over bunion.• Mobiliteit teen 1 in valgus en in “gereduceerde” stand.• Reduceerbaarheid MTP1.• Stabiliteit MTP 2-3-4. “drawer sign”• Synovitis MTP 2-3-4.• Rest v d voet: instabiliteit TMT1 gewricht,

achtervoet stijf / soepel.

2/12/2013

4

“drawer sign” /schuiflade.

Instabiel.

Gesubluxeerd / pijnlijk.

Geluxeerd en reduceerbaar.

Geblokkeerd.

Radiologie.• Staand, belaste F/P en ¾ gedraaid of skyline.• Hoeken : MTPA 1, IMA 1-2 , DMAA of DMSA = de hoek vh

gewrichtsoppervlakte tov de metatarsaal.• Rotatie phalanx: = positie sesamoiden: 25%, 50%,75%.• Toestand gewricht: degeneratief?• “Bunion”: dorsaal - mediaal, grootte.• Kleine rijen: luxatie: deels/volledig, hoever, varus/valgus.

Hoeken

HV < 15°.IMA < 9°.IPA = 0°.DMAA /DMSA< 10°Ses = 0%

Klinische situaties.• HV met mediale “bunion” pijn.

• HV met intra-articulaire pijn.

• HV en metatarsalgie.

• Metatarsalgie en een HV.

• Hamertenen en HV.

• Bijzondere vormen: Juveniele HV en mannen.

Mediale bunion pijn.• = klassieke vaak beperkte HV.• Vaak milde pijn.• Sommigen hebben kleine hoek maar forse intra-articulaire

pijn: is aanwijzing dat ze een “meniscus” hebben.• Dit geeft een kraakbeenletsel plantair.• Hebben geen last over metatarsalen, tenen.

2/12/2013

5

Meniscus. Intra-articulaire pijn.(HVR)• Mediale en dorsale “bunion”.• Beperkte beweeglijkheid , bij niet gereduceerd testen.• Hebben intra-articulaire last.• Vaak iets ouder, +/- polyarthrose.• RX: degeneratief lijden, plantair sesamoiden, MTP

gewricht.• Is corrigeerbaar maar pijnverlichting is minder

voorspelbaar.

HV en metatarsalgie.• Patiënt presenteert zich met hallux valgus en ontdekt dat

er ook pijn of last is in de kleine rijen.• Meestal al iets ernstigere HV.• Vaak ook last in de boog.• = beginnende decompensatie van een voet met HV.• Er is nog plaats voor steunzool therapie voor de kleine

rijen.

Metatarsalgie en HV.• Patiënt komt met metatarsalgie klachten en heeft ook een

hallux valgus (= decompensatie voorvoet: ernstige HV)• Hyperacuut:

synovitis MTP2 gewricht =plantaire plaat laesie.hevige pijn DD stress fractuur.

• Varus (valgus) basisfalanx,lichte hoogstand, soepele hamerteen in de 2°rij

• Chronische plantaire pijn, (sub)luxatie MTP, hamertenen.

Metatarsalgie en HV. Hamertenen en HV.• Meestal rigiede hamerteen in de 2° rij.• Het is niet mogelijk om die hamerteen plat te leggen als er

tussen 1 en 3 geen plaats is .• Het gevolg is dat je de HV moet corrigeren om en

hamerteen te kunnen corrigeren.

2/12/2013

6

Overrijdende tweede teen. Radiologisch beeld.

Ernstige HV met

verstoring voorvoet.

Juveniele HV. Dochter. Moeder.

2/12/2013

7

Correctie DMAA. Man en HV. Conservatieve therapie.

Indicatie.• Patiënt beslist.• Absolute contra-indicatie: verminderde circulatie.• DM: is geen contra-indicatie: best voor deterioratie

circulatie.• Wonde thv bunion: recidiveert en gaat moeilijk toe. • Instabiel en pijnlijk 2° MTP gewricht.

Chirurgische technieken.• Distale metatarsaal osteotomie. (chevron, SCARF…)

• Proximale metatarsaal osteotomie. (chevron, cresentic…)

• Phalanx osteotomie.( zelden alleen = adjuverend.)

• TMT1 fusie of MTP fusie met correctie.

• Arthroplastie.

• MIS: minimaal invasieve chirurgie of percutane.

Chevron en Scarf.

2/12/2013

8

Resectie-arthroplastie:Keller.

“Shuffle leeftijd.”

Postoperatieve revalidatie24-48u postoperatieve zwelling: rust , ijs, analgesie.

14d: neurovasculaire stoornissen: rust, hoogstand.

3w: beschermde belasting.

5w: mobilisatie.

= +/- 10w revalidatie.

Sportverbod 3m: afstoot recupereert maar tussen 3 en 6m (12m ganse VV)

Verband.

De geruchten molen…• Klassieke 4 vragen:

o Verschrikkelijke pijn?

o Komt het terug?

o Duurt het lang voor ik goed ben?

o Pinnen?

2/12/2013

9

Verschrikkelijke pijn?• Opgepast ! = niet zo ; het kan gevaarlijk zijn dat idee in

stand te houden toxiciteit van medicatie!!!

• de eerste 24u-48u vandaar de opname 1 soms 2 nachten.

• Beter met lokale verdovingen : rachi, epidurale, pop-blok.

• Thuis: meeste mensen nemen 3-4d pijnstillers:

paracetamol/ NSAID: Brufen.

Recidief.• <25j namen alleen bunion weg = recidief op +/- 7j.

• Geen enkele techniek geeft 100% resultaat.

• HV correctie is een evenwichtsoefening, onder en over-

correcties zijn niet altijd vermijdbaar.

• Voorbeschikkend: juveniele: jonge meisjes, mannen, de

zeer ernstige hoeken. Hallux varus.

Duurt het lang?• 24-48u toename postop zwelling.• 7-10 d forse zwelling, onvermogen om voet te laten

afhangen.• Tot 5w beschermde mobilisatie. Meestal postop schoen.• WO: staande / gaande werk 8u 10-12w.• 3m sportverbod: nadat de afstoot voorvoet in ‘t bijzonder

1°MTP gewricht gerecupereerd is. (HV +/- 75% wordt terug 100%). Dit kan 1j duren.

Pinnen.• Weten vaak niet dat ze een pin hebben.• Last wordt ook hier fel overdreven:

zowel van het hebben van pinnen als het verwijderen.• Voordeel pin : is verwijderbaar op raadpleging/goedkoop.• Nadeel: in kleine tenen hinderlijk.• pip-fusie: pin 8€ >< nageltje 120€

Hallux rigidus.

2/12/2013

10

Definitie.

• Pijnlijke zwelling van het 1°MTP gewricht.

• Verminderde beweeglijkheid ( dorsiflexie).

• Peri-articulaire proliferatie (osteofyten).

Epidemiologie.• Secundair:

o Meest voorkomende arthrose in de voet.o 1/40 bij 50 plussers.o >80% bilateraal. o +familiale anamnese 80%.o Man > vrouw?

• Primair: o Adolescente vorm O?

Adolescente HR.

Microtraumata: voetbal teen.

Ethiologie.• Anatomisch? Metatarsus primus

elevatus.• Post-traumatisch: fractuur/

microtraumata.• Osteochondritis dissecans.• Postinflamatoir: eindstadium

RA, jicht, psoriasis.

Evolutie.Typisch:• Van dorsaal naar plantair.

o Eerst dorsale osteofyt, dorsale aantasting gewricht.o Dan pas plantair in MT-sesamoidaal gewricht.

>< HV: mediale bunion, eerst plantair MT-ses. degeneratie

• Van lateraal naar mediaal.o Eerst laterale osteofyt

Kliniek.

Typische schoenveranderingen.

Ge kunt patiënt vertellen wat hij heeft voor hij zijn schoenen uit doet !!!

Toont ook wat er gebeurd.

2/12/2013

11

Kliniek.Inversie gangpatroon !!!

Lopen om = compensatie voor de gedaalde dorsiflexie.

• Pijn kleine rijen, morton neurinoom.• Pijn laterale voetrand.• Pijn enkel, regio peroneii.• Vaak pas later of nooit pijn in grote teen.

Kliniek.Inspectie en palpatie:

• Pijn en inflammatie MTP1 gewricht.

• Dorsale “bunion”.

• Laterale osteofyt palpeerbaar.

• Hyperextensie IP gewricht: = compensatie.

Kliniek.

Radiologie.

Osteofyten eerst lateraal en dan dorsaal te zien op RX.Gewrichtspleet vernauwing eerst dorsale 1/3 en daarna panarthrose

Classificatie.Classificaties: Coughlin; Roukis; Regnauld.

0: ROM:40-60° RX:normaal KO: geen pijn1: ROM:30-40° RX: osteofyt KO: milde pijn

+sclerose2: ROM:10-30° RX: osteofyt KO: matige pijn

+sclerose/vernauwing3: ROM: <10° RX: osteofyt KO: constante pijn

+sclerose/vernauwing/cyste4: ROM: <10° RX: osteofyt KO: cte pijn/medic

+sclerose./vernauw./cysteen vergrote sesamoiden.

Conservatieve therapie.Schoenaanpassing !!!• Lagere hak. • Stijvere zool.• Soepel bovenleer.• Diepere teenbox.• Retro-capitale afrol:

MBT schoenen.

2/12/2013

12

Conservatieve therapie.Steunzool: weinig nut.• Dieper leggen MTP1 en 1° straal.• Retro-capitaal verhoogde ondersteuning.• Verstijven onder MTP

wat je wint in statiek, verlies je door frictie toename.Intra-articulaire injectie:• Corticoïden, hyaluronzuur…• Moeilijk: radioscopie nodig, pijnlijk.

• Opgelet meer infecties.

Chirurgische mogelijkheden.

Cheilectomie: resectie dorsale 1/3 gewricht en alle osteofyten.

Osteotomies: ideaal benutten v/d resterende beweeglijkheid, verkorten. Ik: chevron met wig: ’’youngswick’’ modificatie.

Arthrodese: «golden standaard ».

Prothese: Swanson(siliconitis), metaal(loslating), bioprothese (ansjovis technieken).

Distractie arthroplastie.

Indicaties en contraindicaties.• Is benigne en traag evoluerend: niets moet!• Cheilectomie = tijd kopen.

vaak teleurstellend resultaat.• Arthrodese = golden standaard?

• Contraindicatie: te hoge verwachting / slechte circulatie.

Cheilectomie. Arthrodese.Arthrodese is goed als:

1° stand correct is: valgus –varus.Dorsi-plantair flexie.Rotatie.

2° ze consolideert.

Verliest: reaktiesnelheid.Keuze mogelijkheid in hakhoogte.

Peroperatieve bevindingen.

2/12/2013

13

Arthrodese met schroeven. Percutane arthrodese.