De alsmaar stijgende zorgkosten vormen al jaren hoofdpijndossier voor zowel de politiek als de gewone bur-ger, die telkens weer premie-

verhogingen moet slikken om het zorgsys-teem overeind te houden. alleen al in ne-derland gaat het schrikbarende bedrag van 70 miljard euro om in de zorg.

niemand zit te wachten op nog duurde-re zorg. maar hoe voorkom je dat de kosten verder de pan uitrijzen? afgelopen zomer gaf voormalig minister van Volksgezond-heid ab Klink al aan dat de zorg, volgens hem, met gemak jaarlijks 6 tot 8 miljard euro goedkoper kan als artsen afzien van onnodige en ondoelmatige behandelin-gen. Het allergoedkoopst is de zorg natuur-lijk als er helemaal niemand meer in het ziekenhuis ligt. de mensen die er onver-hoopt toch komen te liggen, moeten ze snel mogelijk weer gezond het pand uitwandelen – en niet terugkomen met bijwerkingen.

De zorg in

2040Het klinkt als een te simpele remedie tegen de alsmaar stijgende zorgkosten: zo weinig mogelijk patiënten in het ziekenhuis. Toch is dat precies de gedachte achter nieuwe medische technieken die nu in de startblokken staan. Door Francien Yntema

Wetenschappers dromen van zo goed als lege ziekenhuizen, waar de schaarse patiënten snel weer buiten de deur staan. dankzij recente ontwikkelingen is die droom bepaald geen utopie meer. Welke technische en medische doorbraken houden het ziekenhuis leeg?

1Met de genetische billen blootHet dna van pasgeboren baby’s doorzoeken op aanleg voor ziekten is

in 2040 aan de orde van de dag. dat verwacht lucas van Vliet, wetenschappe-lijk directeur van het delft Health initiative, onderdeel van de technische Universiteit delft. ‘als je weet welke risico’s een kind loopt, kun je bijvoorbeeld de leefstijl en eetgewoonten zodanig aanpassen dat je ziekten niet verder in de hand werkt.’

erfelijke aanleg voor ziekten kunnen we echter niet altijd gemakkelijk uit het dna aflezen. daarvoor is het verband tussen ge- ShutterStock

34 | nwtmagazine | december 2012 december 2012 | nwtmagazine | 35

nen en ziekten te complex. Harold snieder, hoogleraar genetische epidemiologie aan de rijksuniversiteit groningen, inventari-seerde bijvoorbeeld alle verbanden die de afgelopen vijf jaar zijn gelegd tussen ons dna en de kans op hart- en vaatziekten. Hij trof 32 genen aan, maar die verklaren volgens snieder slechts 10 procent van de genetische aanleg voor hart- en vaatziek-ten. de overige 90 procent is nog niet gekoppeld aan specifieke genen.

Willen we erfelijke ziekten in de kiem smoren, dan moeten we ook beter begrij-pen hoe onze leefstijl het al dan niet tot uiting komen van aanleg voor ziekten beïnvloedt. ‘de meeste studies die geneti-sche aanleg voor ziekten onderzoeken, vergelijken het dna van patiënten met het dna van een gezonde controlegroep’, zegt Van Vliet. dat geeft weliswaar inzicht in de genetische aanleg voor een bepaalde ziekte, maar het verklaart niet waardoor die aanleg tot uiting is gekomen. en juist die informatie is essentieel als je ziekten wilt voorkomen.

grootschalige bevolkingsstudies die deelnemers jarenlang volgen, moeten meer inzicht geven in de rol van omgevingsfacto-ren. in groningen is snieder betrokken bij zo’n studie, genaamd lifelines. dat onder-zoek volgt 165.000 personen gedurende dertig jaar. de deelnemers hebben dna afgestaan en vullen geregeld vragenlijsten in over bijvoorbeeld hun voedingspatroon, fysieke activiteiten en gezondheid. Uit de resultaten van deze en vergelijkbare studies moet blijken welke factoren welke ziekten verder aanwakkeren.‘die kennis moeten we dan wel omzetten naar preventieve maatregelen’, zegt marti-na Cornel, hoogleraar grootschalige toepassingen van genetica aan het VUmc

in amsterdam. dat gebeurt in haar ogen nu nog te weinig. ‘We weten precies hoe overgewicht ontstaat, maar de obesitas-epidemie blijft groeien. Ook kunnen we bepaalde erfelijke varianten van borstkan-ker goed voorspellen, maar daarop scree-

nen we vrouwen zelden. de gezondheids-zorg richt zich nu voornamelijk op genezing en weinig op preventie.’

Het lijkt Cornel overigens onverstandig om vlak na de geboorte een compleet genetisch risicoprofiel op te stellen. Zij pleit ervoor om alleen de risico’s te bepalen die voor de eerste achttien

levensjaren relevant zijn. die aanpak laat mensen vrij om later zelf te beslissen of ze willen weten wat bijvoorbeeld hun genetische aanleg is voor hart- en vaat-ziekten of kanker. Cornel benadrukt ook dat de Wereldgezondheidsorganisatie preventieve genetische screening afkeurt voor aandoeningen die onbehandel - baar zijn.

snieder en Cornel waarschuwen beiden dat we de voorspellende waarde van ons dna niet moeten overschatten. Bovendien is ons genoom niet het enige waar we ziek van worden. Ook in de toekomst blijven bijvoorbeeld infectieziekten een grote rol spelen, verwacht Cornel.

2Opereren met losse handende operatiekamer van de toe-komst bestaat niet. dat wil zeggen,

in 2040 hebben we geen steriele kamers

meer nodig voor operaties. dat stelt jenny dankelman, hoogleraar minimaal invasie-ve technieken aan de tU delft. Zij ver-wacht dat chirurgen over dertig jaar alle operaties kunnen uitvoeren met katheters en naalden die zijn voorzien van bestuur-bare uiteinden. ‘als je dan isolerende hoesjes aanbrengt op de plaatsen waar de naalden en katheters het lichaam binnen-gaan, heb je geen operatiekamers meer nodig’, aldus de delftse hoogleraar.

minimaal-invasief opereren levert volgens dankelman voordelen op. Wan-neer een chirurg met een dunne naald een lichaam binnengaat, richt hij minder schade aan dan met een grote snee. dat maakt de ingreep minder belastend, waardoor de patiënt sneller herstelt. met minimaal-invasieve technieken kun je volgens dankelman ook zeer zieke patiën-ten behandelen die geen ingrijpende operaties verdragen. Ze verwacht ook dat patiënten minder vaak onder algehele

narcose hoeven, omdat lokale verdovingen vaker zullen volstaan.

dankelmans collega Paul Breedveld ontwikkelde de techniek die naalden bestuurbaar maakt. Het idee achter de techniek is eenvoudig. stel je voor dat je

lange, dunne, metalen kabeltjes rechtop kunt zetten, zij aan zij in een cirkeltje. je hebt dan het begin van een lange holle naald met kabeltjes over de lengterichting. Breedveld heeft de kabeltjes aan de binnen- en buitenkant omsloten met een veer die ze bijeenhoudt. Wanneer je aan het uiteinde van de naald aan een kabeltje

trekt, buigt de naald aan het andere uiteinde. dankelman verwacht dat ze met die techniek bestuurbare naalden kan maken met een doorsnede van 2 milli-meter of minder.

Operatieve handelingen wil dankelman uitvoeren door bijvoorbeeld energie door het binnenste van de naald te sturen. je kunt een tumor bevriezen, cellen met hitte kapot maken of ze doden met laserstralen. Ook kun je structuren repareren met weefsellijm. dankelman wil ook medicij-nen kunnen injecteren, maar de dosering van chemicaliën is nu nog lastig.

nog voordat de bestuurbare naalden klaar zijn voor de operatiekamer, beden-ken andere wetenschappers manieren om de naalden uit de handen van chirurgen te houden. neem sarthak misra, universitair hoofddocent medische robotica aan de Universiteit twente. met behulp van robotica wil hij de naalden automatisch door het lichaam leiden voor extra nauw-keurigheid.

denk bijvoorbeeld aan een chirurg die weefsel uit de prostaat van een patiënt wil halen. in misra’s toekomstscenario maakt een arts eerst een Ct- of mri-scan. in die scan geeft een specialist aan waar de kwetsbare weefsels liggen, zoals zenuwen, bloedvaten en botten. Uit alle mogelijke paden die een naald naar de prostaat kan afleggen en die de kwetsbare weefsels omzeilen, kiest de computer het kortste pad. de operatie zelf wordt volledig geautomatiseerd. een computer stuurt de naald over het van tevoren uitgestippelde pad. met behulp van realtime-scans en echo’s controleert de computer of de naald dat pad volgt, of dat hij afbuigt doordat weefsel bijvoorbeeld vervormt of opzij springt. Wijkt de naald af, dan stuurt de computer bij.

misra’s grootste uitdaging is zijn techniek van het lab naar het ziekenhuis krijgen. Voorlopig simuleert hij operaties in zijn lab met geïmproviseerde ‘patiën-ten’. Hij beweegt de naalden bijvoorbeeld door schuim, dat zacht weefsel nabootst, en door levers en kippenborsten. daarbij houdt misra rekening met bewegingen, want patiënten op de operatietafel bewegen volop: ze ademen en er stroomt bloed door hun vaten. Van begin af aan

Operaties worden minder handwerk en meer computergestuurd. Dit kan de herstel-tijd voor de patiënt flink verkorten. ANP

Genetische screening kan de aanleg voor bepaalde ziekten vroegtijdig opsporen. ShutterStock

Een computer stuurt de naald over het van tevoren uitgestippelde pad

’We weten precies hoe overgewicht ontstaat, maar de obesitas- epidemie blijft groeien’

36 | nwtmagazine | december 2012 december 2012 | nwtmagazine | 37

heeft misra bij zijn onderzoek arsten betrokken. toch verwacht hij dat het nog tot in de verre toekomst zal duren voor-dat de meeste chirurgen zijn techniek omarmen.

3Medische scherpschutterseen mug die je ’s nachts uit je slaap zoemt, zou je misschien het

liefst met een moker te lijf gaan. Weg met dat rotbeest! je krijgt de mug er vast mee dood, maar met een moker beschadig je ook je klok, lamp, muur, spiegel of ieder ander voorwerp waarop je de mug wilt pletten. meestal zijn we dus zo verstandig om een bescheiden vliegenmepper te pakken.

toch grijpen artsen geregeld naar moker-middelen, bijvoorbeeld chemokuren. die doden niet alleen de tumor, maar ook andere snel-delende cellen, zoals haarzak-jes, maagslijmvliescellen en bloedcellen. Zo’n kuur laat een spoor van vernieling achter in het lichaam.

medicijnen komen in principe overal in ons lichaam terecht en werken dus ook op plaatsen waar dat onnodig of onwenselijk is. Zou het niet beter zijn als ingenomen geneesmiddelen alleen terechtkomen bij de cellen waar ze nodig zijn? ‘als dat lukt, geven medicijnen minder bijwerkingen en heb je minder werkzame stof nodig’, zegt johan engbersen, hoogleraar biomedische scheikunde aan de Universiteit twente. Hij werkt aan het doelgericht maken van medicijnen en verwacht de komende

decennia grote vooruitgang op dit gebied. ‘Voor kankermedicijnen kun je bijvoor-

beeld het zogeheten principe van de lekkende tuinslang gebruiken’, zegt eng-bersen. ‘tumoren groeien snel en maken

bloedvaten die een beetje lekken. als je medicijnen verpakt in deeltjes die zo klein zijn dat ze de bloedsomloop alleen kunnen verlaten via de lekkende vaten, dan komen ze precies bij de tumor terecht. daar kun je

de deeltjes bijvoorbeeld verwarmen, zodat de medicijnen vrij komen.’engbersen maakt medicijnen ook doelge-richter via hun chemische structuur. Hij werkt bijvoorbeeld aan medicijnen die alleen blijven plakken aan cellen met een specifiek eiwit aan de buitenkant. als voorbeeld van zo’n eiwit noemt hij folaat-receptoren. ‘die vind je in grotere aantal-len op kankercellen dan op gezonde cellen. We kunnen kankermedicijnen nu zodanig vormgeven dat ze bij voorkeur aan folaat-receptoren hechten. Zulke medicij-nen komen tot vijf keer zo vaak in de kankercellen terecht als reguliere kanker-medicijnen.’

niet alleen medicijnen, maar ook bestralingen van kankerpatiënten kunnen op deze manier doeltreffender worden. ‘als

je tumoren bestraalt met protonen in plaats van de gebruikelijke fotonen, dan richt je veel minder schade aan’, zegt lucas van Vliet van het delft Health initiative. dat is wenselijk, want nu verbrandt soms een stuk huid, werkt een klier niet meer na de bestraling of ontstaat er jaren later door stralingsschade een nieuwe tumor.

Protonen en de tot nu toe gebruikelijke fotonen zijn beide energiepakketjes, maar ze verschillen in de manier waarop ze hun energie afgeven. ‘een bundel fotonen doorkruist het hele lichaam en geeft energie af aan alle cellen die hij tegen-

komt’, zegt Van Vliet. ‘daarbij beschadigen zowel de gezonde als de tumorcellen.’ Protonen re-mmen af in het lichaam en geven hun energie af als ze bijna stil liggen. Van Vliet vergelijkt ze met golfballetjes. ‘als je protonen de juiste snelheid en richting geeft, komen ze precies in de tumor tot stilstand en geven ze alleen daar hun energie af. daardoor richt een bundel protonen weinig schade aan in de baan naar de tumor toe en blijft het gebied erachter schadevrij.’

de tU delft richt nu samen met het erasmus medisch Centrum en het leids Universitair medisch Centrum de eerste nederlandse protonenkliniek op. daarop hoeven we overigens niet tot 2040 te wachten: naar verwachting kunnen kankerpatiënten vanaf 2016 in de kliniek terecht voor bestralingen van tumoren.

4Zorgrobotseen ziekenhuis zonder bedden. daarvan droomt roel Fonville, die aan de technische Universi-

teit eindhoven het onderzoek op het gebied van gezondheid uitstippelt. ‘Het aantal bedden is al afgenomen doordat hersteltijden van operaties steeds korter worden’, zegt Fonville. ‘met een vernauwde

kransslagader kreeg je vroeger een bypass en moest je maanden bijkomen. tegen-woordig word je meestal gedotterd. je ligt dan een paar dagen in het ziekenhuis en je bent zo weer op de been.’

medische handelingen vinden ook vaker buiten het ziekenhuis plaats, constateert Fonville. ‘de echoapparatuur bijvoorbeeld, die 40 jaar geleden is uitgevonden, werd eerst alleen gebruikt op radiologie-afdelin-gen. daarna werd die in het hele zieken-huis gebruikt en tegenwoordig nemen vroedvrouwen een echoapparaat mee op huisbezoek. Het zelfde geldt voor reanima-tieapparatuur. die zie je nu ook in sport-hallen en op stations.’

Ook veranderingen in onze thuissituatie zullen bijdragen aan de exodus uit het ziekenhuis. Ben Kröse, hoogleraar robotica

aan de Universiteit van amsterdam, bedenkt systemen waarmee we langer zelfstandig kunnen wonen. Voorbeelden daarvan zijn een rollator die naar je toe rijdt als je hem roept, een bed dat omlaag beweegt als je wilt opstaan, een robot die je uit bed tilt en een pillendoos die iedere dag precies de juiste pillen uitspuugt.

‘in 2040 wonen we zelfs in robots die ons continu in de gaten houden’, zegt Kröse. als het aan hem ligt, zijn seniorenwoningen tegen die tijd uitgerust met allerlei techno-logieën die een oogje in het zeil houden: eten en drinken de bewoners genoeg? en bewegen ze voldoende? momenteel heeft Kröse een proefproject met ouderenwo-ningen in het gooi. Hij bracht sensoren aan op kastjes, schakelaars, kranen enzo-voort. in de signalen die de sensoren oppikken, speurt hij naar patronen. ‘gebruikt iemand weinig water? Wellicht drinkt hij dan onvoldoende’, zegt Kröse. ‘Of gaat iemand steeds vaker naar het toilet? misschien ontwikkelt diegene wel suiker-ziekte. een arts of verpleegkundige kan dan een kijkje nemen voordat de situatie uit de hand loopt. daardoor kunnen ouderen langer en veiliger thuis wonen.’. n

‘In 2040 wonen we in robots die ons continu in de gaten houden’

Geneesmiddelen werken ook op plekken waar dat onnodig of ongewenst is

Het Duitse Heidelberg Ion-Beam Therapy Center loopt voorop in de toepassing van extreem nauwkeurige bestraling. Hier wordt een patiënt gepositioneerd met behulp van lasers voordat de bestraling begint. hIt

Is het ziekenhuis van de toekomst vooral leeg? ANP

38 | nwtmagazine | december 2012 december 2012 | nwtmagazine | 39