NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M15

NHG-standaard Acne Vulgaris

Inlaiding

De standaard Acne Vulgaris omvat richt lijnen voc r diagnos­tlek, behandeling en begele iding van patienten met acnevulgaris en acne cong lobata door de huisart s .Gazien het feit dat ongeveer 90% van de mannan en onge ­veer 80% van de vrouwen acne vulgaris heett gehad, moetacne vulgaris wellicht als een fysiologische overgangstoe­sta nd va n de huid worden qezlen. Slechta in een dee I van degevallen vraagt de pat ient hiervoor een behandeling ; zelf­zorq en zeltrnedicatie spelen een grate rot bij deze aandoe­ning.Tach is acne vulga riseen huidaandoening die frequentco het spreekuu r van de huisarts wordt gepresenteerd. Deincidentie en prevalent!e van acne vulgaris zijn resoectleve­li jk ca. 5 en 9 per 1000 oetfenten per jaar. Het betreft voora!de leeftijdscategorie van 15 tot 24 [ear, vrouwen meer danmannen.Diagnostiek en behandeling van acne vulgaris zijn een taakvan de huisarts. Doordat hij de patient kent en gewend is dereden van komst met de patient te bespreken, ken hfmeestal goed vaststellen wat de last van het hebben vanacne voo r deze patient betekent.

Psthofy siologie

De et iologie van acne vulgaris en acne conglobata is nogniet geheel opgehelderd. Bij het ontstaan van acne is ineerste instantie de toegenomen produkt ie van androgenenin de pubertelt van belang. Gevolgen hlerven zijn eentoename van detalgprodu kt ieen obst ructie van talgfollikelsdoor hyperkerat inisatie (comedonenvorming). Daarnaasttreden veranderingen op in de rnfcroblete flora , waarbijProp ion ibacterium acnes de overhand krijgt.Biochemische en microbiologische processen bewerkstell i­gen een verandering in samenstelling van datalg .Dit zeteenontstekingsreactie in gang, waarbij de follikels tenslotterupture -en en pepels en pustels ontstaan.Factoren die het hyperkerati nisat ie- en ontstekingsprocesbevorderen zijn : blootstelli ng aan een combinatie van voch­tige warmte en ultraviolet licht, contact met chemischestoffe n (halogenen en vetten l, mechanische facto ren (fre­quent wessen. manipulatie van comedonen en pustels ],gebruik van cosmetica en bepaalde farmaca.

Begrippen

Acne vulgaris is een aandoening van de talgklierfollikel ,gekenmerkt door een polymo rf beeld van comedonen,papels, pustels, en soms ook nodu li en cysten . Genezing kan

'Uil stllistiscbe overwegiogeo wordeo de eaoduidiogen 'hijlzij' eo 'he m/haar'in de NHG..staodaardeo vermed eo. Waar dil van loepassiog is, worde n mel'hij' eo 'hem ' beide gesl achteo bedoeld.

-lU ISARTS EN WETENSCHAP 1991 ; 34 {41

Blom JJ, Brouwer A, Bruin sma M, Dewacht er J . Klaassen EJ.Mesker PJR. NHG-standaard Acne Vulgaris. Huisarts Wet 1991;34(4): 183·8.

gepaard gaan met littekenvorming. De aandoening is gelo­kaliseerd in het qelaat, soms op de rug, de schouders enminder vaak op de be ret.Een comedo (meeeter) is een door toegeno men verhoor­ning van de follikeluitvoergang en hyperproli ferat ie van hetbekledend epitheel ontstene kerati neprop. Stase van talgleidt tot vofumetoenerne van de klier en grotere zichtbaar­heid ('whiteheads' of gesloten comedonen), op den duurgevolgd door een verwijding van de follik elmond en don­kereverkleuring door melanine ('b lackheads' of open come­donen).Acne cong lobata is een ernstige vorm van acne vulgaris, dievrijwel uitsluitend bij mannen voorkomt. Hierbij kunnen inhet gelaat, op de nek. rug en bi llen behalve de reedsgenoemde efflorescenties ookdubbel-en reuzecomedonen,infilt raten, abcessen en f istels voorkomen. Kenmerkend isdat genezing gepaard gaat met het ontstaan van (somehypertrofische) l ittekens.

Richtlijnen

Anamnese

Om een indruk te krijgen van aard, ernst en gevolgen van deklacht en om te bepalen wefke tbereole moet worden inge­steld, informeert de huisarts naar :

duur van de klachten;lokalisatie van de huidafwljkingen (gelaat, rom p, eldersop het Iichaam);beleving van de klacht door de patient;

- tectcr en die naar eigen idee van de pat ient de acnebetnvloeoen Izon. dleet. hygiene. spanningen, werk­omgeving) ;de wijze van huidverzorging (gebruik cosmetlce . zeep,quetschen);eventueel zelf toegepaste behandelingen (vri j verknjq­bare middele n, dieet, alternatieve behandelw ijzen,schocnheldaspecleliste ], wi jzeen duur van detoepassing,resultaten hiervan en reden van staken van deze there­pleen:eventuele eerdere behandelingen door een arts;geneesmid delengebruik. voor zover niet reeds bekend(orale errtlccnceptlva. uitwendig toegepaste cortlcoste­rarden).

18 3

NHG-STANDAARD

I

Inspectie

De aard en omvang van de acne wordt door inspect ievastgesteld. Op basis hiervan wordt de therapia ingesteld envervolgd.Daarbij wordt gekeken of com edonen dan wei ontstek ings­verschijnselen (papels en puste ls) het beeld behee rsen en erwo rdt getet op de lokalisat ie en op de uitgebreidheid van deacne. De aanwezigheid van comedonen is essent ieel vo or dediagnose acne.Behalve ccmed onen. papels en puste ls kan men noduli.cysten en infiltraten (acne conglobata)aantreffen. Eventuatelittekens zijn een graadmeter vcor de ernst van de acne.

Beleid

Ondanks de goede farmacotherapeutische mogelijkhedenvan de huisarts is de ecnepetlent na behandeli ng to ch vaakte leurgestetd . De oorzaak hterven ligt meesta l in het feit dataerie als louter een huidprobleem wordt gezien. Yaak wordtverg eten dat acne door de beleving van de pati ent ingrij­pende psychosociale gevolgen kan hebben. De lokallsat!evan de huidaandoening in het ge laat en de teeftijdsperiodewaarin acne het meeste vcorkomt, de edclescentre, zijnbelangrijke red enen hiervoor. De sub ject ieve beleving doorde pat ient is niet altijd evenredig met de oblectfeve ernst vande acne.

ZeJfzorgVele vorrnen van zelfzorg zijn bij acne mogelijk. De hu isartsdient op de hoogte te zijn van de meest toegepaste metho­den van zelfzorg en de pat ient hi erover zo nodig voor teIichten.ve n de rneerderheid van de toegepast e methoden is dewerkzaamheid niet bewezen. Het m eest worden toege past:

• DieetmaatregelenEr is geen wetenschappelijke basis om een te nemen datvoeding inv loed heeft op acne. Het is dan ook ni et zinvol omecnepetlenten een restrictief dieet te advise-en.

• Uftraviolette stralingBij de meeste ecnepatlenten treedt 's zomers een kosmeti­sche verbetering van de huid op. De acne zelf verb etertmeestal niet. In enkele gevarren on tst aat juist een vererpe­ring , voorel bij een hoge luchtvocht igheid. Er is geen weten­schappelijke basis om aan t e nemen dat zonlicht een positiefeffect heeftop acne.Het effect van kunstmatige UY-bronnenis di scutabel.

• Huidverzorging met vr ij verkrijgba re middelenCosmetica worden op grote schaal toeg epast om acne tebehandelen dan wei te camouf leren. De meeste cosmetica

184

Inbreng van d e p ati6ntDeNHG·standaarden geven richt lijnen voor het hande/en van dehuisarts; de rol van de huisar ts stss t dan ook centrss!.Dssrb lj geldt echter sftijd dat facto ren van de kant van de patienther be/eld mede bepa/en. Om prsldische redenen komr ditstandpunt nlet relkens opnleuw in de richtlijnen aan de orde,maar wordt het hier explicier verme/d.De huisarts stel r weer mogelijk zljn be/aid vast in samenspraakmet de patient, met inachrneming van dlens specifleke omstan­dlgheden en met erkenning van dlans eigen verantwoordelijk­held, waarbij adequate voorlich ting een voorwaarde is.

Afwe ging d o or de huisartsHet persoonlijk inzicht van de huisarrs Is ulteraard bij ailerichrlijnen een be/angrijk aspect. Afweglng van de relevantefactoren In deconcrete sltuatle zal beredeneerd afwljken van hetMerna beschreven be/eid kunnen rechtvaardigen.Oat /aat onverfet dat deze standaard bedoe/d is om te fungerena/s maar en houvast.

hebben echte r geen therapeutisch effe ct en veer middelenbevatten sto ffen die het ontstaan van acne juist kunne nbevcrderen .Er is een groot aantal prepa raten verkrijgbaar waarmee acnebehandeld kan worden. Het betreft gereg ist reerde genees­midde len en drogisterijarti kelen. De geregist reerde midde­len bevetten veete! benzoylperoxide, in een enkel preparaatgecombineerd met miconazolnitraat. De andere artikelenbevatten stoffen met een reinigende we rking op de huidzeals alcohol , chloo rhexidine en salicylzuur. A ileen vanbenzoyl pero xide en salicylzuur is vastge steld dat zij werk­zaam zijn tege n acne.Mechanisch we rkende middefen zeals marmerzeep, ruwewasha nd en derge lijke hebben geen poaitlef effect op acne.Te sterke man ipu lat ie veroorzaakt ontstekingen van de huid.

• Uitknijpen, krabben en reinigenUitknijpen van comedonen en krabben ean pepels en pus­tete kan leiden tot ontsteking en daarmee t ot llttekenvor­ming oBij donker gepigmenteerde personen kan na uitknij­pen een kosmetisch hinderlij ke hyperpigmentatie ontstaan.Door overmatig reinigen van de huid met zeep kan acnevere rgeren. Gezichtsmassage en vocht ige warmte kunnenleiden tot ontsteking van bestaande laesles.

VoorlichtingDe voorlichting die de huisarts geeft, sluit aan op de reedstoegepaste zelfzorg en bevat daarnaast de volgende ele­menten :- de mogeli jke oorzaken, de progn ose en de behandelings­

mogelijkh eden;

HU ISARTS EN W ETENSCHAP 1991 ; 34(4)

NHG-STANDAARD

I

- de huid bij vocrkeur wassen met niet te heet water en 20

min mogelijk zeep. Na het wassen droogdeppen;- spaarzaam make-up gebruiken; cosmetfca cp weterbesls

verdienen hierbij devoorkeur. Make-up met water en zeepverwijderen, niet met een reinigingscreme ;

- ma nipulatie aan puistjes en 'qeslc t en' meeeters ken totIittekens lelden die storender zijn dan de acne zelf. 'Open'meeeters kunnen met een comedonenquetscher (of metde zijkant van de vinqers. niet met de nagels) wordenverwijderd. Vooraf de porten openen met vochtige com­pressen of doo r wassen met lauw water;

- bij elke behandeling wordt het effect pas na een ' Iatenteperiods' merkbaar.

- de schoonheidsspecialiste kan door 'quetschen' vancomedonen na voorafgaande verweking een bijdrageleveren aan de behandeling van acne. Hierbij wordenaileen de zichtbere comedonen verwijderd. Ouetechenkan een cosmettsche bijdrage leveren bij de behandelingvan acne, maar medicamenteuze therapie is superieuraan een dergelijke behandeling.

- de pat ient brengt acne soms in verband met verkeerdehyg iene, voeding , seksuele gewoonten, stress, enzo­voo rt . Door dergelijke mythen te ontzenuwen kunnensoms onterechte schuld- en schaamtegevoelens wordenvoo rkomen.

Medicamenteuze therapie - lokale behandelingBij de behandeling van acne vulgaris wordt begonnen metlokale therapie ; deee wordt zo nodig in een later stadiumgecombineerd met orale middelen. Bij vrouwen met acnedie anticonceptie wensen kan ook ai leen een oraal anticon­ceptlvum worden voorgesch reven.De volgende middelen komen voor lokale toepassing inaanmerking :

• Senzoy/peroxideBenzoylperoxide werlet kerato lytisch en remt de ontste­kingsverschijnselen bij acne. Daarnaast werlet het bacterto­statisch op P. Benes.Het moet mi nimaal drie maanden worden toegepast voor­dat het resultaat goed kan worden beoordeeld.De huisa rts begintde behandeli ng met5% benzoyl peroxidein gelvorm. Bij cnvctdoende effect kan dit percentage, metname voor toepassi ng cp de romp, wo rden verh oogd tot10%.Benzoylperoxidegel wo rdt 's avonds dun aangebracht nawassen van de huid met lauw water; 's ochtends wee rafwassen. Ais de patient dit goed verd raagt, kan de toepas­sing's ochtends worden herhaald , Er bestaat een gering ekans op sensibilisatie (1-2%). In het beg in van de behande­ling kan een voo rbijgaande irritat ie opt reden in de vorm vanroodheid en branderigheid van de huid . Patienten dienen teworden gewezen op de ontkleurende werking van benzoyl-

HUISAATS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

peroxide op textiel.

• Salicy/zuurSalicy lzuur werkr keratolytisch. Het effe ct is afhankelijk vanhet percentage en het vehiculum.Bij acne kan gebruikworden gemaakt van 2% salicylspiritusof 2-10% salicylzuur in lanettewascreme. Begonnen wordtmet het laagste percentage; bij onvo ldoende eHect ken, alssalicy lzuur goed verdragen wordt, het percentage wo rdenverhoogd tot uitei ndelijk 10 %. Overdag kan een lot ionworden gebruikt; 's nachts een creme. Salicy lzuur wordteen-tot tweemaa l daags geappliceerd.

• Tret ino i"neTret inoYne veroorzaakt proliferatie van foll ikelepitheel endaardoor een vergrote produkt ie van tosse hcornceuen.Hierdoor wo rdt comedovorming verhinderd.Zwangerschap is een absolute cc nt re-tndtcetle voor hetgebruik van tretino'ine.Dehuisa rts begintdetherapie met 0,05% trettnolne in cremeof solu t io . Bij een gevoelige huid wordt di t percentagever laagd tot 0,02%. Bij cnvoldoende effect ken eventuee l0,1% t rett nolne wo rden voorgesch reven. Tretinome wordteenmaal daags dun aangebracht en bij een gevoelige buideenmaal per twee dagen. Aanbrengen op een droge huid.De erupties verergeren de eerste drie II vie r weken van debehandeling. Tret inoi ne kan fotosensibilisatie geven enmag niet op slijmvliezen worden toegepast venwepe deirritatie die het veroorzaakt.

• Antibiotics voor /oks/e toepass;ngClindamycine en erytromycine komen in aanmerking voo rlokaletoepassing . Vooral het aanta! pustete en pepels neemtaf, het aanta l comedc nen nlet. Antibiotica worden eeo- oftweemee! daags aangebracht. Het effect wordt na eenmaand beoordeeld. lnverband met de kansop bijwerkingenis het raadzaam de behandelingsduur beperkt te boeden. inprincipe tot drie maanden , en zo moge lijk weer over te gaanop het gebruik van benzoylperoxide.Het gevaar van resistent ie lijkt klein voor P. ecoes, Voorandere micro-organismen van de huid flora is het risico ophet ontstaa n van reslstentie groot. Sensibilisatie bij lokaalgebruik is zeldzaam.De werkzaamheid van lokae! toegepast ervtromvctne Iijktniet groterte zijn dan die van benzoylperoxide; we i wordt ditteetste soms minder goed verdraqen.Uit de beschlkbere lite ratuu r blijke n geen duide lijke verschit­len in werk zaamheid tussen de beschikbare preparaten metclindamycine en erytromycine. Prijsoverwegingen bepalende keuze.Omdat er een volledige kruisres istentie bastaat tussen clin­damycine en aile macroliden, waartoe ook erytromycinebehoort, is terughoudendheid met de lokale toepassing van

18 5

NHG-STANDAARD

I

ant ibiot ica aa n te bevelen. Lokale antibiotica zijn altijd eent weede-kecebehendel ing .

• Overige preparaten voor lokale toepassingOver preparaten die miconazol in combi natie met benzoy l­peroxide bevatten. zijn onvoldoende gegevens bekend.Preparaten met resorcinol, zwavel, hexachlorofeen enenkele andere sto ffen (zoals Lot io Kummerfeldi ) zijn obso­teet .

M8dicamenfeuze therapia - orale behandelingDe vo lgende orale middelen kcmen veer de behandelingvan acne in aanmerki ng:- antibiotica;- retlnorden:- hormonen .Antibiotica moeten altijd worden gecombineerd met eenuitwendige (in het algemee n keratolytische) behandeling ,om een opt lmea! effect te verkri jgen en om bij staken van deant ibio t ica voor cc nt tnurt ett in beh andeling zorg te d ragen.

• Antibiotic8Van de antibiotica die voor de orale behandeling van acne inaanmerking kom en heeft tet racycline de voo rkeur. Tet racy­cline rem t de groei van P. ecoes en heeft een rem mend effectop de lipase die door de P. ecoes wordt geproduceerd. Ookremt tetracyc line de chemotaxis van leukocvten in de huld.Cont ra-indicat ies voor het gab ruik van tetracyclines zijnzwangerschap en lichtovergevoeligheid.Men begint de behandeling met 3-4 dd 250 mg . Na eenmaand wordt iedere week de dagelijkse dosering met 250mg verminderd tot een stabiele toestand bereikt is. Detherapia wordt d rie tot zes m aanden voo rtgezet, waarnageprobeerd wordtte stoppen.lndien binnen een maand eenrecidief optreedt, wordt de therapie met de aanv angsdosishervat.Bij into lerantie voor tetra cycline kan eryt romycine wordenvoorgesch reven. Erytromycine is niet effectiever dan tetra­cycline. De aanva ngsdosering van erytromycine is 2 dd 500mg. In een later stadium ken de dosering worden afge­bouwd els beschreven bij tetr acycl ine.Andere anti biotica lijken geen voordelen te hebben boventetracycline. Op d it mom ent zijn in de llt eretu ur geen over­wegende argumente n te vinden om minocycline bij acneveer te schri jven.Het gebruik van tet racycli ne (of een ander antibioticum) kantheoretisch tot een verminderde betrouwbaarheid vangelijktijdig gebru ikte orale anti concepti va leiden. Men doeter goed aan dit risko met de patiente te bespreken ,

• Retinoi'denBij acne cong lobata heeft benzoyl peroxide weinig , en eenoraal anti bioticum vaak onvoldoende effect. In deze geval-

18 6

len en bij ernstige vormen van acne die ntet op covenstaandetherapie reageren, kan het gebru ik van lsotretlnolnworden overwogen.lsotretlnotne (Roaccutane~) is zeer effec tie f tegen acne. Heremt de excret!e van talg sterk en het we rlctkeratolytisch 0

1de uitvoergang van de talgklie r. Daarnaast remt isot ret inotne de groei van P. scnes en we rkt het antiflogistisch.lscrretl notne kan door de hulsarts worden voorgeschreven

lbij ernstige acne met cvsten, acne cong loba ta, of eventueellbij therapieresistente acne. De toepassing ervan wordtbeperkt door de teratogeniteit en de bijwerkingen van hel 'middel. Bi] het voorschrijven van lsot retinojne door dehuisa rts dient uitdrukke lijk te zijn vo ldaan aan de vOlgende

lvoorwee rden :- zwange rschap moet uitgesloten zijn en een goede anti­

conceptie dient gewaarborgd te zijn tot een maand nabeelndtqen van de behandeling ; I

- v66r de aanvang van de behandeling diene n lever- ennierfuncties, cholesterol- en t riglyceride ngehalte te wor­den bepaald. Een gestoorde lever- en/of nierfu nctie is eencontra-indicatie.

Tijdens de behandeling dient de hu isarts rekening te houdenmet het volgende :- de leverfuncties, het cholesterol- en het t riglyceridenge­

halte moeten na een maand en verder om de drie maan­den worden gecont rolee rd ;

- bij circa 25% van de pattenten stijgt het t ri glycer idenge­halte. Het cholesterolgehalte ken stijgen en het HDL­cholesterolgehalte dalen . Na staken van de behandelingverdwijnen deze veranderingen snel. Bij verhoging van]het triglyceriden- of choleste rolgehalte moet men dieet­maatregelen t reff en en event ueel de dose ri ng verrnln de­ren. Bij leverfunctiestoornissen dient de behandeling teworden gestaakt. Deze stoo rnissen zijn reversibel;

- er kunnen effecten op huid en slijmvliezen opt rede n zoalsdroge tippen en oge n, huidschilfering , droog neusslijm­vlies en [euk . Deze bijwerkingen zijn dos isafhankelijk,verdwijnen na staken van de tbe rep!e. worden meestalgoed verdragen en geven zelden aanleiding tot het stakenvan de theracle :

- de acne kan in de eerste maand van het geb ru ik verer-geren.

lsctretlncme is verkrijgbaar in capsules van 2,5 mg, 10 mgen 20 mg. De dose ring is individuee l versc hillend, afhanke­lijk van het Iichaamsgewicht van de pat ient, eventuetebijwerkingen en het effect op de acne. Men begint met 0,5mg per kg lichaamsgewicht per dag in 1 of 2 doses t ijdensdernaattijd . Na een maand komtde parle nt voor ccnt roteteruq :bij onvoldoende reactie kan men de dosts verhoqen tot 'mg/kg /dag. Bij bijwerkingen kan de dosering verlaagd wor~

den tot 0,1 a0,2 mglkg/dag. De behandeling moetvier totzesmaanden worden voortgezet met inachtneming van bove n­staande cont roles .

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34( 4}

NHG-STANDAARD

I

Overwltgen d OI1 tste kings'lerschiinselen(IMpels, pUlltls , zonde. of met eysten)

Vervolgens stopt men en wacht het resultaat af. Bij een Schemarecidi ef neemt men een tussenpoos van t wee m aanden in ---~------,--------------acht voo r men een nieuwe 'kuur ' geeft. Overwegend

comedonen

t e keus benzoy lperoxide benzoylperoxideof aalicvlzuur

huisarts na vertoop van tijd of een middel van de eerste oftweede keua weer voldoet.

Een ccmblnat ie van toka!e middelen kan bij onvo ldoenderesultaat wenselijk zijn . In dat geval ken benzoylperoxide's avonds worden toegepast en trettnojne of een lokaalantibioticum overdag .

ControlesOmdatacne vulgaris door de behandeli ng niet geneest maaraileen wo rdt onderd rukt, is therapietrouw essentiee l veereen goed resultaet. Met de patient dienen duid elijke afspra­ken te wo rden gemaa kt over de follow-up. De eerste con­trole van het resultaa t van de behandeling v indt plaats natwee tot vier weken . Eventu eel wordt de behandeling aanqe­past als er bijwe rking en zijn . Een echte verbete ri ng kan naeen maand nog niet worden verwacht.De patient wordt gemotiveerd de behandeling consequentvoort te zett en. Verdere cont roles vinden afhankelijkvan hetresulta at ledere drie maanden plaats. Herhalingsreceptenkunne n het beste tijdens een consu lt worden uitqescbreven.Bij een behandeling met ai leen benzoylperoxide is de nood­zaak van deze fre quent ie van controles mi nder dringend.De cont roles van ora le anticonceptiva wo rden uitgevoerdvolgens de richtlijnen van de standaard orale enttconcept le.

isot retino'ine

oraa l antibioticum gecombinee rdmet benzovlpe roxide

treunctoe of een lokaal ant ibioticurn

4e kaus

2e keus trenn otne

3e keus

Van de progest agene hor mo nen heeft cyprot eronacetaat desterkste ant i-androgene w erking. Het effect bij acne berustop compet ttteve remming van de binding van androgenenaan de receptoren in de talg klieren en op remming van eeneventuele overproduktie van androgene hormo nen in deove rte en/of de bijn ierschors. Het effect op de acne-efflores­cent ies wo rdt meestal na drie tot vier maanden zichtbaar, deseborroe neemt over het algemeen eerde r af.Verkri jgbaa r is een prepa raat waarin 2 mg cyproteronace­taat geco mbineerd is met 0,035 mg ethinyloestradiol (Diane35RJ. Dit preparaatwerktook contracept lef . De betrouw baar­heid en bijwerkingen zijn vergel ijkba ar met die van laagge­dosee rde ('sub50') anticonceptiva. Schadelij ke effecten oplangere termi jn zljn niet aangetoond. Blj vrouwen met acnedie teve ns orale anticonceptie wensen, is dit preparaat demeest effectieve therapie.

• HormonenOnderscheid wordt gemaakt tussen enerzijds orale arrtlcon ­captiva die het verloop van acne kunnen betnvloed en enanderzijds pr eparat en die anti -androgene hormonen bevat­ten en een antico nceptieve werking habben.Orale anticoncept iva kunnen zowel een gunstig als eenongunst ig effect op acne habben. De invloed wordt bepaalddoor enerzijds de dos ts oest rogeen en anderzijds de dosis ende androge ne act lvlteit van het toegepaste progestativum.Een gunstig effect op acne kan worden verwacht bi] gebruikvan een combinatiepil waarvan de progesta gene compo­nent weini g androgene werki ng heett (desogest rel, gesto ­deen). Ook het gebru ik van een driefasenp il kan een gun ­st ige invlo ed hebben, aangezien het hier in aanwezige pro­gestageen (Ievonorgestre ll wel een duidelijke androgeneactivite it bezlt. doch relatle f laag is gedoseerd. Bij ontstaanof verergeren van acne t ijdens pilge bruik kan het dus zinhebben over te gaan op het gebrui k van een oraal anticon­ceptivum met een andere samenstell ing .

Medicamenteuze therapia - ovarzichtDe behandelin g wcrdt begonnen met benzoyl peroxide. Dewerkzaamheid kan pas vol1edig beoordeeld worden na driemaanden. Bij onvoldoende effect wordt de behandelinguitgebreid, waarbij het klinisch beeld de verde re therapiebepaalt (zie schema). Onderscheid wo rdt daarbi j gemaakttussen vo rme n van acne met overwegend comedonen envor men met overwegend ontstekingsverschijnselen (ce­pels, pustels zond er of met cvsten ).

A!s een behandelin g met een ant ibioticum (oraal of lokaal)of met isotrettn ome een goed resultaat heeft. probeert de

VerwijzenVerwijzing naar de specia list voo r de behandeling van acneis zelden nodig . Indicaties voor verwijzing naar een derma­toloog respect ievelijk plastisch chiru rg zijn :- De toepassing van orale rettnotden wanneer de hui sarts

zich op dit terrein nog onvo ldoende zeker voett .- Behandeling van littekens ontstaan als gevolg van de

acne. Moge lijke behandelingsmethoden zijn dermabrasie(mechanische peeling), en chemisch e peeling (door mid­del van feno ll. excisie van scherp omschreven littekens enhet modelleren van acnelittekens door collagee nimplan­tatle.

HU ISARTS EN WE TENSCHAP 199 1; 34( 4) 187

NHG-STANDAARD

I

Totstandkoming

In maart 1990 werd een werkgroep gevormd voor de samen­ste lling van deze stendeerd. Vijf hu isartsen en een medischdoc torandus met een meer dan gemiddelde kennis van debehandeling van acne vulgaris werden bereid gevonden indeze werkgroep zining te neme n. De werkgroep bestand uitJ.J. Blom, A. Brouwer, M. Bruinsma, J. Dewachter, P.J .R.Me sker, allen huisar ts, en drs . E.J . Klaassen . De eindredactieberustte bij de wetenschappelijke staf van het NHG.Na enkete ove rlegronden werd een ontwerpstandaardgeform uleerd. Deze we rd in oktober 1990 met verzoek omcommentaar toegezonden aan een steekproef van 50 huts­ertsen uit het ledenbestand van het NHG en daarnaast aanaen tle ntal huisartsen die zich hiervoor aangemeld hadden.Deontwerpstandaard werd ooktoegezonden aan prof. dr. R.

18 8

Rolland, gynaecoloog, en aan prof. dr. W.A. van Vlote n,dermatoloog, met het verzoek om commentaar op enkeleonderdelen van de ontwerpstandaard.De commentaren werden in de wer kgroep besproken enwaar nodig in de ontwerpstandaa rd verwerkt, waarna dezein december 1990 werd geautoriseerd.

Op aanvraag is deze standaard ook [regen kostpr ijs) in uitqe­breide vor m beschikbaar. Toegevoegd zijn dan;- wetenschappel ijke verantwoording (8 pagina's);- liter atuu rlijst 13 pagina's}.Tevens is desgewenst uitgebreidere informat ie beschikbaarover de commentaerrese.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991 ; 34(4 )

INGEZONDEN

Klachtgerichte benadering, somatische fixatie,vaccinatie

Klachtgerichte benadering 1

Meijman signaleert een bedreiging van de klacht­gerichte bena dering door de vaak 'geheime' pre­ventie-agenda van de huisarts, door het banaleklachten taboe en door de toenemende roep omde managersrol van de huisarts in de gezond­heidszorg.'

Ik ben het met Meijman eens dat een inper­king van de mogelijkheid om met banale klach­ten de huisart s te consulteren, voorkomen moetworden. Vandaar dat ik met enige verbazingkennis nam van het feit dat ik gezien word alsiemand die het 'primaat van de klacht bij voor­baat ontkent' (p. 480). Weliswaar wordt ditstandpunt iets genuanceerd door de constateringdat die ontkenning voortvloeit uit de koppelingaan een specifieke 'banale ' klacht, maar tochbekrui pt me de onprettige gedachte dat me iets'in de mond' wordt gelegd dat ik nooit beweerdheb en ook nooit beweerd lOU willen hebben,omdat ik er gewoon anders over denk en daarook over geschreven heb. In het kort wil ik mijnvisie op 'banaliteit' hier nogmaals geven.

In de eerste plaats is de term 'banaal' enigszinsmisleidend, omdat die blijkbaar wordt gedefini­eerd vanuit de patient. Ik prefereer daaro m determ 'alledaagse ' of 'gewone' ziekten. Daarmeeis al aangegeven dat het niet om klachten gaat dieper definitie zonder tussenkomst van de huisartsafgehandeld dienen te worden . Sterker nog:voor de vraag of de huisarts bij de betreffendeklachten betrokken dient te worden, is uiteinde­Iijk de wens van de patient het criterium. Verderis het van belang na te gaan met welk doelpatienten zich met deze klachten tot de huisartswenden.

Ik heb daartoe een theoretisch onderscheidgemaakt tussen een viertal invalshoeken:1 Bij de eerste groep gaat het simpel om eentekort aan informatie. Dit tekort is met goedevoorlichting op te heffen.2 Vervolgens is er een groep patienten die tenonrechte het idee hebben dat de huisarts vooralles iets te bieden heeft en bij wie de gang naarde huisarts als het ware is ingebed in het cultuur­patroon . Met betrek king tot deze groep mogenwe in de naoorlogse periode een aanzienlijkeverlaging van de drempel naar de huisarts vast­stellen. Deze veriaging is niet in de laatste plaatstot stand gekomen door de bijdrage van dehuisarts zelf. De gesignaleerde trend ontbreek toverigens in de historische analyse van Meijmanen is meer dan een rechtvaardiging voor eenhernieuwde bezinning op wat van huisartsenverwacht mag worden, zeker tegen de achter­grond van een toenemende vergrijzing en taak ­verzwaring. Het is de taak van de professie af tegrenzen wat haar medische mogelijkheden bij deleniging van deze problemen zijn. Deze moge-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991 ; 34(4)

lijkheden zijn in principe klachtenspecifiek enhet aangrijpingspunt in de hulpverlening ligt danook bij de specifieke klacht (in het gebruiktevoorbeeld hoestklachten). Toespitsing op despecifieke klacht dient daarbij echter als exem­plarisch opgevat te worden voor andere gewoneziekten waarbij bovenvermeld cultuurverschijn­sel aan de orde is. Meer dan de boot bij patientenaf te willen houden pleit ik voor een professione­lere opstelling van de huisarts. Ais hem dat lukt ,zullen zijn patienten vanzelf minder behoeftehebben om bij deze problemen zijn hulp in teroepen , in de wetenschap dat hun huisarts nietzoveel te bieden heeft , dat de klachten onschul­dig zijn en dat zij bovendien vanzelf overgaan ofmet zelfzorg minstens even goed behandeld kun­nen worden .3 Bij een derde groep patienten gaat het omongerusthei d bij een specifieke klacht. Op basisvan zijn professionele kennis dient de huisartsdeze patien ten duidelijk te maken wat er aan dehand is, wat zijn mogelijkheden zijn, wanneeraan ernstiger onderliggende pathologie gedachtmoet worden , en wanneer niet. Deze benaderingis per definitie klachtenspecifiek en de opstellingvan de huisarts bepaall of de patient zijn onge­rustheid verliest. Eerder dan dat de drempelwordt verhoogd , wordt de patient in staat gesteldbij volgende gelijksoortige klachten zelf beter tebepalen of ongerustheid op zijn plaats is, en ofeen consult met de huisarts nodig is. Ook hiergeldt: verander de patient , begin bij jezelf.

Deze groep omvat ook een aanta l patientendie zich bij voorkomende klachten in het alge­meen ongerust maken. Bij hen is het uiten vandeze klachten bij de huisarts een manier vanomgaan met ziekte en gezondheid in het alge­meen.4 Tenslott e zijn er patienten bij wie het uiten vangewone klachten een vorm van probleem-oplos­send gedrag is. Net als bij de vorige groep is deomgang met de klachten bij deze groep nietklachtenspecifiek , hoewel iedere patient weivaak een aanleg heeft voor een bepaald typeklachten : de een krijgt nu eenmaal eerder hoofd­pijn dan de ander. Bij deze groep is elke sugges­tie van drempelverhoging helemaal uit den boze.Met name hier speelt de professionele deskun­digheid van de huisart s een belangrijke rol, nietaileen in medische, maar vooral ook in begelei­dende zin. Het gaat daarbij vooral om het makenvan een onderscheid tussen de verschillendeachtergronden van het klaaggedrag van de pa­tient. Medische deskundigheid ten aanzien vande specifieke klacht waarmee de patient nukomt , is overigens wei een vereiste als onderdeelvan de integrale benadering waarbij de huisartstevens een beeld vormt van de plaats van deklachten in de context van de levensproblemenwaarmee de patient nu worstelt.

Meer dan de suggestie dat patienten met 'gewo­ne' klachten maar beter thuis kunnen blijven,gaat het bij de benadering die ik voorsta om eengevoeliger signaleringssysteem van de huisarts.Dit stell hem in staat beter te discriminerentussen de vier onderscheiden groepen en daar­mee de eigenlijke hulpvraag meer au serieux tenemen. Wat patienten uiteindelijk met de medi­sche inhoudelijke informatie doen, is hun keusen stelt hen in staat beter eigen verantwoorde­lijkheid te dragen bij nieuwe klachten. In daropzicht voel ik mij ten onrechte geciteerd doorMeijman.

Ais nauw betrokke ne vind ik ook dat Rutten &Beek? ten onrechte in een bepaald daglicht ge­steld worden. Hun onderzoek heeft aangetoonddat huisartsen in staat zijn (met minimale inspan­ning) hun gedrag in een door henzelf gewensterichting te veranderen . Verder is duidelijk ge­worden dat een aanzienlijk deel van de patientende gewijzigdeopstelling van de huisarts appreci­eerde . In tegenstelling tot hetgeen Meijman be­weert , gaat het om grote verschuivingen in hetconsultatiegedrag van patie nten , Bij een minder­heid van de patienten is de gevolgde benaderingonvoldoende gebleken. Zoals hiervoor is be­toogd, is er bij een deel van de betreffendepatienten meer nodig dan het doorbreken vanvaste gewoonten . Kennis hiervoor is een niet teonderschatten opbrengst van het onderhavigeonderzoek . Tegen deze achtergrond is de uit­spraak dat 'het effect van de interventie vrijwelnihil is' onjuist en onzorgvuldig. Ook de opmer­king over de methodologische kritiek is onzorg­vuldig, omdat niet aangegeven wordt om welkekritiek het gaat en omdat daarop een weerwoordniet mogelijk is. Ik bepleit daarom een opendiscussie waarin de onderzoekers in staat wordengesteld zich tegen echte en vermeende kritiek teverweren.

Een laatste opmerking betreft het slotwoord.Meijman beschouwt de frustratie van huisartsenals hun probleem . Ik vrees dat Meijman hiermeede klacht van de patient -' in dit geval de huisarts- niet serieus neemt en het probleem zelf even­min. De frustrat ie van de huisarts, zeker in degrote stad, kent structurele oorzaken zeals Que­rido zo voort reffelijk heeft beschreven. Dit af tedoen met de boodschap 'dat is je eigen probleem'is even onjuist als de suggestie dat de geciteerdeauteurs van het 'banale klachten taboe' deklachtgerichte benadering van de patient in ge­vaar brengen. Eerder kan hun benadering gezienworden als een handreiking aan huisartsen voorcontacten met patienten die inderdaad nogaleens tot frustraties leiden.

J.Th .M. van Eijk

189

1 Meijrnan FJ. De klachtgerichte benadering bedreigd ?Huisarts Wet 1990; 33: 478-81.

2 Beek MML, Rutten GEHM. Naar optirnale zorg bijhoesten en diabetes type II [Dissertatie) . Nijrnegen:Katholieke Universiteit Nijrnegen, 1989.

Klachtgerichte benadering 2

Meijman pleit voor een blijvend primaat van deklacht in de huisartsgeneeskunde en schetst denadelen van een drietal ontwikkelingen die nega­tieve gevolgen kunnen hebben voor een optima­Ie klachtgerichte benadering. Als een van diedrie beschouwt hij secundair preventieve activi­teiten.' Omdat ik mij op dat terrein , in hetbijzonder wat betreft secunda ir preventieve acti­viteiten op cardiovasculair gebied, het meestthuisvoel, wi! ik daarop graag nader ingaan.

Meijman stelt voorop dat aan deze ontwikke­ling(en) ook positieve kanten verbonden zijn;om de discussie aan te scherpen , belicht hijechter aileen potentieel riskante invloeden op deklachtgerichte benadering. De discussie wordtdaardoor misschien wei scherp, maar dreigt ookeenzijdig en daardoor onbevredigend te verlo­pen . Daarom in het navolgende enige tegenargu­menten .

Om te beginnen vraag ik mij af, of een laag­drempelige toegankelijkheid voor c.q. een gene­ralistische aanpak van de klacht door de huisartseen secundair preventief aanbod in zo sterkemate uitsluit als Meijman betoogt. Naar mijnmening is een combinatie van beide zeer weimogelijk, zonder dat daardoor de klachtgerichtebenadering in gevaar komt . Niet vergeten moetdaarbij worden dat de huisarts juist de meestgewenste ingang voor secundair preventieve ac­tiviteiten kan zijn: een dergelijk aanbod kan daarop individueel niveau plaatsvinden , met ailevoordelen vandien , en bovendien kunnen opspo­ring en eventueel advisering en begeleiding ineen hand blijven, in onderling overleg en insamenwerking tussen patient en huisarts .

Tegenover de door Meijman benadrukte twij­fel aan de effectiviteit en haalbaarheid van vrij­wei aile hedendaagse secundaire preventieveinterventies - dus niet aile! - kunnen de conclu­sies worden gesteld van Gezondheidsraadcom­missies en consensusbijeenkomsten op dit ge­bied : conclusies die door de beide beroepsorga­nisaties ter harte zijn genomen , gezien de inhoudvan het Basistakenpakket op dit gebied, debetrokkenheid van de beroepsgroep bij boven­genoemde commissies en de ontwikkeling vanstandaarden op secundair preventief gebied (hy­pertensie en cholesterol) .

Men kan zich afvragen, of 'de' patient niet meervan zijn huisarts verwacht dan aileen klachtbe-

190

INGEZONDEN

handeling : men denke aan de 'raadsman'-func­tie . Mijns inziens heeft de huisarts, naast en doorde verantwoordelijkheid voor individuele hulp­verlening aan aile bij hem ingeschrevenen , weIdegelijk ook een verantwoordelijkheid ten op­zichte van zijn praktijkpopulatie. Ais voorbeel­den hiervan noem ik het bevorderen van eenadequate inent ingsgraad en van een sluitenderegistratie van cardiovasculair (en ander) risicoop iedere patientenkaart. In het algemeen steltde patient een dergelijke daadwerkelijke belang­stelling juist van zijn huisarts op hoge prijs. Hetkomt mij daarom wat gekunsteld en schijnheiligvoor, preventieve activiteiten door de huisartsaileen dan toelaatbaar te achten, als de patientzelf het initiatief neemt.

Bij de begeleiding door de huisarts van pa­tienten met risicofactoren en met chronischeziekten vinden secundair en tertiair preventieveactiviteiten, vaak dooreengeweven, trouwens al­gemeen plaats, ook zonder dat een eventueleklacht daartoe de primaire aanleiding hoeft tezijn. Ais voorbeeld kan men denken aan deperiodieke controle van nierfunctie en oogfunc­tie bij diabetespatienten,

Mijn conclusie is dat men inderdaad moet blijvenvertrouwen op de kracht van de wezenskenmer­ken van de huisartsgeneeskunde, zoals Meijmanstelt. Dat betekent echter geenszins, dat men dekop in het zand moet steken, als zich nieuweontwikkelingen voordoen . In plaats van zichbedreigd te voelen en in de verdediging te blijvensteken, moet men mijns inziens streven naarcombinatie van de vertrouwde klachtbenaderingmet bijvoorbeeld secundair preventieve activi­teiten , zoals die door patienten, verzekeraars enoverheid van de Nederlandse huisarts wordenverwacht. Zinvolheid en haalbaarheid in depraktijk kritisch evaluerend, stellen de beideberoepsorganisaties zich daar nu ook duidelijkachter.

I .A .E . van der Feen

I Meijrnan FJ. De klachtgerichte benadering bedreigd?Huisarts Wet 1990;33:478-81.

Klachtgerichte benadering 3

Meijman beschouwt 'een drietal ontwikkelingendie - vaak onbedoeld - negatieve gevolgen kun­nen hebben voor een optimale klachtgerichtebenadering';!

Meijman noemt de klachtgerichte benaderingeen van de hoofdkenmerken van de hedendaag­se huisartsgeneeskunde. Een deel van het werkvan de huisarts wordt inderdaad bepaald door

contacten op initiatief van de patient. Een anderdeel- 37 procent volgens een persoonlijke mede­deling van I . van der Velden, gebaseerd opgegevens uit de Nationale Studie - wordt 'gege­nereerd ' door de huisarts zelf (herhaalcontacten ,controles) of door derden (andere eerstelijnshulpverleners , specialisten, verzekeringsgenees­kundigen, preventieve programma 's). Deze acti­viteiten kunnen deels worden beschouwd alsgebruikelijke huisartsgeneeskundige zorg, deelsals overbodige ballast, voortvloeiend uit de me­dicalisering van de samenleving. Het is voor mijnog maar de vraag of de klacht het primaat is vande huisartsgeneeskundige zorg op dit moment.

Ik ben het met Meijman eens dat het initiatiefvoor preventieve activiteiten bij de patient ge­legd moet worden. Uitgebreide voorlichting(niet aileen door de huisarts) is nodig om depatient duidelijk te maken wat wei en wat nietzinvol is in het algemeen en voor hemlhaar alsindividu.

Het streven naar een vermindering van consulta­tie van de huisarts voor banale klachten wordtdoor Meijman afgewezen, mijns inziens ten on­rechte . Het voorlichten van patienten over demogelijkheden (en onmogelijkheden) van dehuisarts om bepaalde klachten te verlichten of tegenezen , dient gericht te zijn op de (vaak te)hoge verwachtingen die patienten van de huis­arts hebben. In het geval van banale klachtengaat het dan om (het teruggeven van) de verant­woordelijkheid voor de eigen gezondheid , ken­nis van het natuurlijk beloop ('prognose'2) enkennis van de mogelijkheden tot zelfzorg. Tenonrechte gebruikt Meijman vervolgens het 'ijs­berg-fenomeen ' om de bewering te iIIustrerendat 'iedere patient in principe een goede redenheeft .. .'. Het is bekend dat de beslissing van depatient om de hulp van de huisarts in te roepen,vooral bepaald wordt door de (algemene) nei­ging om de dokter te raadplegen bij welk pro­bleem dan ook ; deze neiging lijkt bovendienmede door de omgeving bepaald te worden.' Deklachtgerichte benadering zoals bepleit doorMeijman gaat hieraan volledig voorbij.

Als derde potentieel bedreigende ontwikke­ling ziet Meijman de aandacht voor de huisartsals manager. Natuurlijk schuilt er theoretischeen gevaar in ontwikkelingen waarbij dehuisartssteeds meer tijd gaat besteden aan overhead­taken . Maar dit potentiele gevaar mag geenreden zijn 'zich niet te laten meeslepen doornieuwlichterijen' , alsof nieuwe ontwikkelingenzonder meer zonder waarde zijn. Sommige ma­nagement-taken worden de huisarts opgelegd ­zoals recent is gebeurd in het kader van de WetPersoonsregistratie en de verrichtingenadmini­stratie - andere dienen als kwaliteitsverhogendeinstrumenten (informatiebestanden).

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

In het artikel van Meijman proef ik een onder­toon van: 'huisarts, stel je volledig open voor deklacht van de patient en onderneem niets watdaarop belemmerend kan werken'. Ik vind ditgeen juiste opstelling . De huisartsgeneeskunde iszich duidelijk aan het profileren door explicieteformuleringen van de inhoud en de randvoor­waarden van de zorg: dit is de huisarts , dit kunt uals patient verwachten, hier is de huisarts des­kundig in; maar ook : hier kan de huisarts nietsaan doen, voor deze klacht hoeft u de huisartsniet te raadplegen. Mogen wij dan niet van depatient vragen zich hiernaar te gaan gedragen?Mogen wij de patient niet leren adequaat teklagen?

EG. Schellevis

1 Meijman FJ. De klachtgerichte benadering bedreigd?Huisarts Wet 1990; 33: 478-81.

2 Van der Velden HGM. Diagnose of prognose. Huis­arts Wet 1983; 26: 125-8.

3 Huygen FJA. FamilyMedicine. Nijmegen: Dekker &Van de Vegt , 1978.

Klachtgerichte benadering 4

Meijman heeft de schaduwkanten van belang­rijke nieuwe ontwikkelingen belicht.' Het lijktechter of hij met het waswater ook het kind wilweggooien. Hij stelt dat de klachtgerichte bena­dering de rode draad vormt in de medischehulpverlening en ik denk dat weinigen dit zullenbestrijden. Meijman ziet het gevaar van driekanten komen: de toenemende nadruk op secun­dair preventieve activiteiten, het streven banalek1achten terug te dringen, en het concept van dehuisarts als 'manager ' binnen de gezondheids­zorg. Ik wil proberen deze 'gevaren' nader tebelichten .

Het beeld dat Meijman schetst van de huisartsdie de klacht van de patient tijdens het consultnaar de achtergrond schuift ten faveure vanpreventie-preoccupaties, is mijns inziens een ka­rikatuur. Uit observatieonderwek bij huisartsenblijkt dat huisartsen slechts met de grootst rnoge­lijke moeite te bewegen zijn tijdens een consultaan andere zaken aandacht te geven dan aan degepresenteerde klacht. Dit hoeft niet altijd eenslechte zaak te zijn, als de huisarts binnen zijnpraktijkvoering de klachtgerichte benaderingheeft gescheiden van systematische secundairepreventie. Ik ben het met Meijman eens datpreventie tijdens een consult in het verlengdevan de hulpvraag dient te liggen. Inschakelingvan de praktijkassistente bij preventieve activi­teiten na het consult en het houden van 'spreeku­ren', bij voorkeur door de praktijkassistente ,voor de uitvoering van systematische preventie-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

INGEZONDEN

acnviteiten kan de inhoud van het huisartsge­neeskundig handelen verrijken zonder dat daar­mee het primaat van de klacht in gevaar komt .

Het consulteren van de huisarts is niet zonderbijwerkingen . Het verhogen van de consumptiebij de huisarts zal ook het absoluut aantal verwij­zingen en andere verrichtingen doen stijgen, metaile mogelijke gevolgen vandien. Het is eenbelangrijke taak van de gezondheidszorg en dusook van de huisarts om consumptie te beperkenals de meerwaarde voor de patient niet opweegttegen de mogelijke nadelen. Het is een bekendfeit dat artsen maar moeilijk niets kunnen doen .Consumptie is een verslavend verschijnsel. Alseen patient met een 'banale' klacht naar tevre­denheid te woord is gestaan door de huisarts , zalal snel het idee bij hem post vatten dat hetgewenst is met deze en andere banale klachtende huisarts te consulteren . Een opvoedende atti­tude vanuit de bijzonder relatieve waarde van demedische hulpverlening bij banale klachten kanik daarom ook aileen maar positief duiden .

Het verbeteren van de managementfunctievan de huisarts binnen zijn praktijk kan leiden totmeer tijd voor patientgebonden activiteiten , om­dat de huisarts nu eenmaal weinig deskundigheidis bijgebracht op het gebied van organisatie , enomdat aile taken daardoor niet even efficientverricht worden. Dat hierbij vanuit de soloprak­tijk gestreefd wordt naar enige schaalvergroting,is niet onzinnig. Naar het optimum met betrek­king tot het aantal medewerkers in een praktijk isnog weinig studie verrieht, maar het staat tebezien of dit optimum bij een zal liggen. In eendergelijk samenwerkingsverband, dat zich overi­gens niet tot een praktijk hoeft te beperken,zullen specifieke taken en deskundigheden opeen natuurlijke wijze verdeeld zijn. Structureledifferentiatie of specialisatie tussen huisartsen,waarbij het generalistische en de integra Ie werk­wijze van de huisarts in het gedrang komen, lijktmij overigens met Meijman een onzalige ge­dachte.

De dreiging waarover Meijman spreekt, lijkt mijuit de lucht gegrepen . Omgekeerd lOU de louterklachtgerichte benadering van de huisarts eenveel grotere dreiging kunnen inhouden. De huis­arts die dagelijks plaatsneemt achter zijn loketom klachten aan te horen waarvan patientenmenen dat ze niet op een andere plek in degezondheidszorg thuishoren, zonder veel te we­ten van de opbouw van zijn patientenpopulatie,zonder veel zieht op de belemmerende factorenop de gezondheidstoestand van zijn patienten,zal als vertrouwde huisdokter veel tevredenheidbij zijn patienten oogsten . De moderne huisarts­geneeskunde heeft een grotere opdracht dan hetteweegbrengen van tevredenheid. Het doet mijeen beetje denken aan de discussie tussen de

reguliere en de alternatieve geneeskunde , waar­bij de stelling opgeworpen wordt: 'het zal bestvaak helpen , maar werkt het ook?'

W van den Bosch,huisarts te Lent

1 Meijman FJ. De klachtgerichte benadering bedreigd?Huisarts Wet 1990; 33: 478-81.

Naschrift

De vier scribenten leveren welkome kritiek opmijn betoog om het primaat van de klacht van depatient uit de vergeethoek te halen , en dit pri­maat expliciet als een toetssteen voor opvattin­gen over het huisartsgeneeskundig handelen tehanteren. Met opzet schrijf ik 'een' en niet 'de'toetssteen. Als algemene opmerking mag geldendat ik niet blind ben voor het hele 'klassieke'spectrum aan huisartsgeneeskundige gegevenhe­den. Natuurlijk is er meer dan aileen de klachtvan de patient , maar mijn artikel was bedoeld alseen korte beschouwing , niet als een monografie .Enkele punten van kritiek vragen echter om eenuitgebreidere reactie .

Een combinatie van een klachtgerichte benade­ring en een aanbod van secundair preventieveactiviteiten is in principe zeker mogelijk.! Waarhet echter op aankomt, is dat eerst de doeltref­fendheid, haalbaarheid en doelmatigheid vaneen bepaalde secundair preventieve interventiemoet worden aangetoond, alvorens deze activi­teit op gemstitutionaliseerde wijze in de huisarts­praktijk mag worden ingevoerd. En daar wringtnu juist de schoen . Zelfs als de doeltreffendheidvan een secundair preventieve activiteit is aange­toond (en dat is slechts zelden het geval), danblijkt de haalbaarheid in de huisartspraktijkmeestal een struikelblok. Patient en huisartsgeven nu eenmaal terecht voorrang aan de actue­Ie klacht of andere contactreden , want zij erva­ren deze als de primaire beweegreden voor hetconsult. Bij de invoering van secundair preven­tieve activiteiten - zo deze al zinvol zijn - zal menvan dit gegeven moeten uitgaan . Het is storendvoor arts en patient om beiden op te zadelen metgoedbedoelde opvatt ingen die niet anders daninsufficient in praktijk kunnen worden gebracht.Het klinkt wellicht nobel als huisartsen zich ookverantwoordelijk achten voor een secundair pre­ventieve bewaking van hun praktijkpopulatie ­een standpunt dat ik als principe gaarne zouwillen onderschrijven -, maar het is in feiteschijnheilig als de beroepsgroep op goede gron­den weet dat menig secundair preventieve activi­teit niet met een optimaal bereik realiseerbaar is

191

in de huisartspraktijk. Ais het met een secundairpreventieve activiteit in de praktijk een rommel­tje wordt, is de preventie er niet mee gediend,heeft de beroepsgroep zich opgezadeld met eenblamage en - wat het ergste is - wordt deprimaire bedoeling van het huisarts-patient con­tact nodeloos in het gedrang gebracht.

Wellicht ten overvloede: mijn sceptische hou­ding ten opzichte van de meeste secundair pre­ventieve interventies betekent niet dat ik afwij­zend sta tegenover vele primair of tertiair pre­ventieve interventies in de huisartspraktijk.

De opmerkingen naar aanleiding van 'banaleklachten' raken mijns inziens niet de kern van dezaak. De vier invalshoeken bijvoorbeeld vanwaaruit Van Eijk klachten beschouwt, zijn mijniet onbekend. Deze vier betekenissen die dehuisarts(!) aan de klacht toedicht , worden echtersteeds pas duidelijk in de loop van het consult.Een specifieke klacht kan nooit door de aard vande klacht van tevoren worden terugverwezennaar de zelfzorg.

Mijn kritiek op het onderzoek van Beek &Rutten spitste zich hierop toe. Daarbij voel ik meonder meer gesteund door de methodologischekritiek die eerder op dit onderzoek is geleverd.?Het alledaagse karakter van een klacht kan tochook niet als onderscheidend criterium gehan­teerd worden. De overgrote meerderheid van decontactredenen in de huisartspraktijk is alle­daags. Er zijn mij bovendien geen onderzoeksge­gevens bekend, waaruit blijkt dat huisartsen (enpatienten) vinden dat er sprake is van een sub­stantiele en groeiende stroom van 'oneigenlijke'klachten in de richting van de huisarts. Deenorme zelfselectie door patienten bij het aan­bod van klachten maakt het trouwens onwaar­schijnlijkdat het hier getalsmatig om een belang­rijk probleem rou gaan.

Huisartsen hebben ook geen problemen metalledaagse klachten - daar zijn ze immers voor ­maar af en toe wei met bepaalde patienten ofbepaalde situaties waarin patienten zich bevin­den. Dat is echter een andere zaak, waarop ik inmijn beschouwing ook heb gewezen. De opmer­kingen over de 'oneigenlijke' of 'banale' klach­ten kan ik niet anders zien dan als een ondersteu­ning van de inmiddels klassieke vragen: 'waaromkomt deze patient op dit moment met dezeklacht?' en 'wat kan ik deze patient met dezeklacht aan zinvols bieden en wat juist niet?' Alswe daarvan uit blijven gaan en ons niet van dewijs laten brengen door allerhande opvattingenover oneigenlijke klachten, dan valt de frustratiein de praktijk reuze mee, spoelen er geen kinde­ren met het badwater weg en behoeft de huisartszich niet meer als 'missionaris' op te stellen dansoms toch al onvermijdelijk blijkt te zijn.

Frans J. Meijman

192

INGEZONDEN

1 Van Lidth de Jeude CPO Persoonsger ichte preventiedoor een huisarts [Dissert atie Utrecht] . Lelystad:Meditekst , 1991.

2 Van Veen WA. Naar opt imale zorg bij hoesten endiabetes type 11. Een interdisciplinaire interventiestu­die naar substitut ie van zorg in acht huisartspraktijken[Boekbespreking] Huisarts Wet 1990; 33: 41-2.

Somatische fixatie

In het februari-nummer vraagt E.A. Hofmanszich af of somatische fixatie weibestaat.! Het zougeen meetbaar begrip zijn en er zou nooit vastge­steld zijn dat preventie hiervan mogelijk enzinvol is.

De term 'preventie van somatische fixatie' isoorspronkelijk afkomstig van een onderzoeks­project , waarvoor ondergetekende in 1973subsi­die vroeg en verkreeg van het Praeventiefonds.Het ging daarb ij om het opsporen van mensendie onnodig (vaak) de ziekenrol op zich namen.Uit de reeks multidisciplinaire onderzoekingendie hierop zijn gevolgd, is inderdaad een stroomvan rapporten, artikelen en boeken in binnen- enbuitenland voortgekomen. Daaruit spreekt datde conceptie van het streven naar preventie vanhet onnodig gefixeerd raken in de ziekenrol vanpatienten , door adequate aandacht voor rowelde somatische als de psychosociale aspecten vanhun klachten , bij huisartsen en andere hulpverle­ners is aangeslagen. Ik denk dat dit komt doordathuisartsen een veel voorkomend fenomeen her­kenden , en beseften dat zij hierbij dikwijls zelf(ongewild) een rol vervulden in de interactie methun patienten . Men zou dit misschien met Hof­mans een paradigma kunnen noemen , een vrijplotseling doorbrekend zicht op eigenlijk reedslanger bekende verschijnselen. Het ontgaat mijechter waarom dit dan 'een slecht paradigmavoor de huisartsgeneeskunde' (cursivering doorEH.) zou zijn.

Ik kan mij voorstellen dat Hofmans, als niet­medicus, een en ander liever wil beschouwen als'een geloofsartikel uit het oosten des lands' , datnaar zijn smaak te lang onweersproken is geble­yen in het tijdschrift waarvan hij bureauredac­teur is. Geloven speelt in de geneeskunde inder­daad nog steeds een belangrijke rol. Pogingen totfalsificatie van onze these zien ondergetekendeen zijn medewerkers van destijds dan ook metgrote belangstelling tegemoet.

Inmiddels zou ik Hofmans er wei op willenwijzen dat in het internat ionaal als zeer gezag­hebbend erkende Diagnostical and statistical ma­nual ofmental disorders van de American Psychi­atric Association 'somatization disorder' reedsals bestaand ziektebeeld wordt erkend en gedefi­nieerd met nauwkeurig gespecificeerde criteria .De door ons gegeven omschrijving van somati-

sche fixatie komt hiermee in belangrijke mateovereen, is echter enerzijds ruimer wat betreftaantal en duur van de lichamelijke klachten vande patient , en anderzijds specifieker omdat uit­drukkelijk aandacht wordt gevraagd voor demogelijke rol van de arts bij het ontstaan ofvoortduren van dit ziektebeeld .

EJ.A. Huygen

1 Hofmans EA . Somatische fixatie [Discussie]. Hu is­arts Wet 1991; 34(2): 96.

Naschrift

In mijn korte bijdrage heb ik twee standpuntenmet betrekking tot het Nijmeegse concept vansomatische fixatie tegenover elkaar gesteld, envervolgens heb ik geconstateerd dat het in deafgelopen dertien jaar in de kolommen van Huis­arts en Wetenschap heeft ontbroken aan enigediscussie over dit onderwerp . Dat leek mij eenslecht paradigma voor de huisartsgenee skunde .Er staat dus iets anders dan wat Huygen mij in demond legt.

Intussen ben ik natuurlijk geen vreemdeling inhet Jeruzalem van de huisartsgeneeskunde , endaarom wil ik ook inhoudelijk ingaan op Huy­gens reactie.

Huygen wijst erop dat 'somatization disorder 'als bestaand ziektebeeld wordt erkend in deDSM-III. Dat is op zichzelf juist, maar hetprobleem is dat het hier gaat om een nosologi­sche entiteit , die bedoeld is voor gebruik doorpsychiaters . Het is daarom zeer de vraag of dezediagnose a priori ook relevant mag worden ge­acht voor de huisartspraktijk.

Ais we er vervolgens de DSM-III op naslaan ,zien we dat de diagnose 'somatization disorder 'nogal wat vereist : 'a history of many physicalcomplaints or a belief that one is sickly, begin­ning before the age of 30 and persisting forseveral years' , benevens 'at least 13 symptoms' ,waarbij gekozen kan worden uit een lijst van 35mogelijkheden. Het geheel beslaat niet minderdan anderhalve pagina.! Een dergelijke lijst vancriteria wijst evenmin in de richting van eenfrequent huisartsgeneeskundig probleem.

Dan rijst een definitieprobleem . VolgensHuy­gen komt de Nijmeegseomschrijvingvan somati­sche fixatie enerzijds in belangrijke mate over­een met 'somatization disorder' , maar is zij an­derzijds zowel ruimer als specifieker. Het wordtonder deze condities wei heel moeilijk om eenconcreet beeld te krijgen van wat somatischefixatie nu precies is, niet aileen voor niet-medici,maar ook voor huisartsen . Ik begrijp dan ook

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991 ; 34(4)

niet waarom Huygen en zijn medewerkers nieteen vergelijkbare lijst van diagnostische criteriavoor somatische fixatie hebben opgesteld . Even­min begrijp ik waarom de diagnose somatischefixatie niet is opgenomen in de Nijmeegse E-lijst.Ais dar- destijds was gebeurd, hadden we nukunnen beschikken over een schat aan gegevensover incidentie, prevalentie, leeftijdverdeling ,beloop en wat niet al. Maar in feite komt 'somati­sche fixatie ' aileen zijdelings aan de orde in hetrecente Nijmeegse leerboek 'Ziekten in de huis­artspraktijk', en ontbreekt de term zelfs in hetregister.?

Huygen keert in deze discussie de bewijslastom en stelt dat hij en zijn medewerkers pogingentot falsificatie van hun these 'met belangstelling 'tegemoet zien. Op het eerste gezicht lijkt hijdaarmee het gelijk aan zijn zijde te hebben;volgens Popper is het immers onmogelijk tebewijzen dat een theorie juist is. In Poppers visiemoet de opsteller van een theorie echter weiaangeven onder welke voorwaarden zijn theorieonjuist is. En dat hebben Huygen en zijn mede­werkers niet gedaan. Zij laten een eventueleopponent dan ook geen andere keus dan zelf dievoorwaarden te formuleren .

Volgens Huygen komt de Nijmeegse omschrij­ving van 'somatische fixatie' in belangrijke mateovereen met het ziektebeeld 'somatization disor­der' . Ik meen daaruit te mogen concluderen dat'somatization disorder' dus ongeveer evenveel inde huisartspraktijk zal voorkomen als 'somati­sche fixatie'. Nu bevatten de ICHPPC-2 en deICPC - in tegenstelling tot de E-lijst - eendiagnosecategorie die redelijk vergelijkbaar ismet de diagnose 'somatization disorder' : de 'hy­pochondriacal disorders 'r' het voornaamste ver­schil is dat de ICPC-diagnose ruimer is dan deDSM-Ill-diagnose. We mogen daarom aanne­men dat de incidentie- en prevalentiecijfers voor'hypochondriacal disorders ' een beeld zullen ge­yen van het maximale v66rkomen van 'somatiza­tion disorder' en dus van 'somatische fixatie ' .

Welnu, uit het Transitieproject blijkt dat deincidentie van 'hypochondriacal disorders' 2 per1000 patienten per jaar bedraagt, en de prevalen­tie 4 per 1000 per jaar," Die uitkomst staat haaksop de stelling dat 'somatische fixatie ' een belang­rijk huisartsgeneeskundig probleem zou zijn.Integendeel: het gaat hier zonder enige twijfelom een zeldzaam ziektebeeld. En dan zwijg iknog maar over de vraag of pogingen tot preventievan dit ziektebeeld in de huisartspraktijk ietskunnen uithalen.

E.A. Hofmans

1 Anonymous. Diagnostic and statistical manual ofmentaldisorders. 3rded. Washington, DC: AmericanPsychiatric Association, 1987.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

INGEZONDEN

2 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, HuygenFJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisarts­praktijk. Utrecht: Bunge, 1990.

3 Classification Committee of WONCA. ICHPPC-2­defined. 3rd ed. Oxford, etc.: Oxford UniversityPress, 1983.

4 Lamberts H. In het huis vande huisarts . Verslag vanhet Transitieproject. Lelystad: Meditekst, ter perse.

Vaccinatie

Van Veen vraagt zich af, hoe het komt dat slechts35 procent van degenen voor wie volgens hetStaatstoezicht op de Volksgewndheid een indi­catie voor influenzavaccinatie bestaat, ook werk­elijk wordt ingeent, Hij somt verschillende facto­ren op, die voor dit povere resultaat verantwoor­delijk zouden kunnen zijn, maar vermeldt niet debelangrijkste oorzaak: 'Wanneer men van dehuisarts verwacht dat hij zich intensief met depreventie van infectieziekten zal bezighouden,dan dient hij tijdens de basisopleiding, respec­tievelijk tijdens de specifieke opleiding, hiertoegemotiveerd en niet vergeten vertrouwd te wor­den gemaakt. Wanneer daarna blijkt dat , een ­maal in de praktijk werkzaam, intensieve pre­ventie van infectieziekten (00 ') niet of onvol­doende wordt bedreven door de huisarts, dankan de enige conclusie zijn, dat de opleiding nietadequaat is geweest'. 2 Hetzelfde geldt mutatismutandis voor de nascholing van de huisarts.

Dat een actief beleid ten aanzien van influen­zavaccinatie waarbij een geautomatiseerd zoek­en oproepsysteem een centrale rol speelt, zodenaan de dijk zet , is duidelijk, ook al is de toenamevan 35 naar 50 procent niet spectaculair. Voor dehuisarts-historicus is het mogelijk aard ig te we­ten , dat in de Verslagen en Mededelingen betref­fende de Volksgewndheid nummer 11, novem­ber 1959 voor het eerste een advies inzake influ­enza en haar complicaties is verschenen. Bijmissive van 20 januari 1960 van de Ziekenfonds­raad werd een aantal indicaties gegeven, waar­voor influenzavaccin voor verzekerden kon wor­den verkregen . In oktober 1960werd tijdens eenbijeenkomst van een studiegroep van het NHG­centrum Rotterdam door twee huisartsen verslaguitgebracht betreffende de aantallen patienten inhun praktijken, die volgens de genoemde (zeerstrenge) indicaties (zonder diabetes) in aanmer­king kwamen voor influezavaccinatie.P Het se­lecteren van de patienten was verricht met be­hulp van het kaartsysteem, waartoe elke kaartmoest worden gelicht. Was eenmaal een dergelij­ke lijst van patienten aangelegd, dan was hetvoor de jaarlijkse acties slechts nodig de lijst bij tehouden.

In de twee praktijken ging het toen om 79 en 54patienten op respectievelijk 4000 en 3100 zielen.Tot 1982 - toen de praktijk wegens pens ionering

werd beeindigd - werd deze werkwijze jaarlijksmoeiteloos en tot ieders tevredenheid gevolgd.Non-respons was zeldzaam.

A. Hofmans

1 Van Veen WA. Influenzavaccinatie: hoe effectief ishet beleid? [Commentaar] . Huisarts Wet 1990; 33:415-6.

2 Hofmans A. Nascholing van de huisarts. In: BremerGJ, Van EsJ, Hofmans A. Inleiding totde huisartsge­neeskunde. Leiden: Stenfert Kroese 1969: 457-81.

3 Van Westreenen E, Hofmans A. Organisatie in influ­enza-immunisatie in de algemene praktijk. HuisartsWet 1961; 4: 87-8.

Naschrift

Kort na het schrijven van het commentaar be­zocht ik een internationale conferentie over in­fluenza in Londen. Ook daar werd gewezen ophet grote belang van adequate aandacht voorinfluenza in de opleiding en nascholing van huis­artsen. Veel leerboeken vermelden vrijwel nietswat relevant is voor de huisarts, en volstaan metvaak reeds lang achterhaalde opvattingen. Deste opmerkelijker is het dat huisartsen er kenne ­lijk incidenteel in slagen om zinvolle preventie tebedrij ven op een systematische wijze.

Het manco in de opleiding is waarschijnlijkniet zozeer dat er onvoldoende aandacht aanpreventie wordt besteed. Wei betwijfel ik ofvoldoende geleerd wordt het kaf van het koren tescheiden , en aantoonbaar zinvol gebleken pre­ventieve activiteiten in praktijk te brengen. Be­trekkelijk banale praktische problemen, zoals deverstrekking van vaccins, kunnen zoveel romp­slomp geven dat veel huisartsen maar afzien vaneen actief vaccinatieprogramma.

Intussen weten we al sinds de beschrijvingdoor William Farr van de epidemie in Londenvan 1847, dat influenza gepaard gaat met eenforse oversterfte, in Nederland jaarlijks gemid­deld meer dan 2000 vooral betrekkelijk gezondeouderen.! Wordt het niet tijd voor een NHG­standaard, inclusief een sterkte-zwakte analysevan de organisatorische aspecten van een doel­treffend vaccinetieprogramma'f

W.A. van Veen

I Sprenger MJw. The impact of influenza: an epidemi­ological studyof morbidity, directmortality & relatedmortality (Dissertatie). Rotterdam: Erasmus Univer­siteit, 1990.

2 Rosser ww, Lamberts H. Do our patients receivemaximum benefit from preventive care? A NorthAmerican perspective. Br J Gen Pract1990; 40: 426­9.

193

KENNISTOETS

Urologie, hoofdpijn, kleine chirurgie, voeding,psychische problematiek

Urologie 10 Dit is een correcte handelwijze.

Klaas Everts, 16 jaar, komt bij de huisarts methevige pijn aan zijn rechter teelbal. Deze pijn isacuut ontstaan en bestaat nu ruim een uur. Bijonderzoek is het scrotum rood en gezwollenen isde testis bij palpatie zeer gevoelig. Het is onmo­gelijk de epididymis af te grenzen van de testis.1 In dit geval is de diagnose epididymitis

waarschijnlijker dan torsio testis .

Mevrouw Hoes komt met haar zoontje Bart , 4jaar, op het spreekuur. Bart heeft de laatstemaanden een toenemende zweJling in zijn rech­ter scrotum. Bij onderzoek ziet de huisarts eengrote zweJling (2 bij 3 em) in het rechter scrotum.De kleur van de huid is normaal. De zweJling isdiafaan (licht doorlatend). De palpatie is nietpijnlijk, de testikels zijn beiderzijds normaal vangrootte. De huisarts stelt de diagnose hydroceletestis. Op een vraag van de moeder vertelt hij dateen hydrocele in de meerderheid van de gevallenin de loop der jaren spontaan verdwijnt.2 Deze informatie is correct .

Meneer De Nooy, 45 jaar, komt bij de huisartsmet de klacht : pijn in de onderbuik en vocht uitde penis. Hij voelt zich ook rillerig. Bij navraagblijkt het plassen pijnlijk. Hij plast ook vaker dannormaal, ook 's nachts. Meneer is weduwnaar enzegt geen seksuelecontacten te hebben gehadsinds de dood van zijn vrouw, twee jaar geleden.Hij laat een gaasje zien, waarin hij wat secreet uitde penis heeft opgevangen. Dit is geel van kleur.3 Genoemde klachten en symptomen passen bij

de diagnose acute prostatitis .

Hoofdpijn

Mevrouw van der Vliet, bekend met klassiekemigraine, is 4 maanden zwanger. De migraine­aanvallen nemen de laatste tijd in heftigheid toe.Ascalpoeders helpen niet meer. Ze vraagt dehuisarts nu om een ander medicijn. Deze reali­seert zich dat een zwangerschap in de regel eencontra-indicatie vormt voor het geven van eenergotaminepreparaat.4 Dit geldt aileen voor de eerste 3 maanden van

de graviditeit.5 Indien een behandeling met een ergotamine­

preparaat wordt ingesteld, dan geldt in hetalgemeen dat toediening per zetpil de voor­keur verdient boven orale toediening .

De huisarts wordt met spoed ontboden bij deheer Spijker, 63 jaar, die tijdens een spelletjekaart plotseling heftige pijn in het achterhoofdkreeg. Bij binnenkomst treft de huisarts hem inbed aan. Patient houdt zijn rechterhand in zijnnek. Hij heeft een helder bewustzijn en heeft niet

194

De vragen in de rubriek 'Kennistoets' zijnafkomstig van het landelijk Samenwer­kingsverband van het IOH. Deze vragenworden gebruikt in landelijke kennistoet­sen voor huisartsen-in-opleiding (zie pag.250 van de vorige jaargang). Voor nadereinformatie kunt u zich wenden tot mw. drs.M.e. Poliemans (projectleiding), mw.A.W.M. Kramer, huisarts, of J.A.H. Eekhof,huisarts, Uitvoerend Bureau van het lande­Iijk Samenwerkingsverband-IOH, Instituutvoor Huisartsgeneeskunde, Bijlhouwer­straat 6, 3511 ze Utrecht.

gebraakt . Bij onderzoek vindt de huisarts geennekstijfheid.6 In dit geval is een aanval van (een variant van)

migraine waarschijnlijker dan een subarach­noi'dale bloeding.

Kleine chirurgie

De huisarts wil bij de 50-jarige heer Albers metbehulp van de hyfrecator een fibroompje in hetgelaat weghalen. De heer Albers vraagt of dehuisarts wil verdoven door middel van 'be­vriezing' in plaats van door middel van eeninjectie. Hij is namelijk nogal bang voor spuiten.De huisarts wil dit niet doen. Hij zegt (terecht)dat chlooraethylspray niet in combinatie met dehyfrecator gebruikt kan worden.7 De belangrijkste reden hiervoor is dat de

verdoving dan niet werkzaam is.

De huisarts behandelt een oppervlakkig wondjeop de kin van de 4-jarige Bas met acrylaatlijm.Alvorens de lijm op de gezonde huid van dewondranden aan te brengen, brengt hij ook watlijmin de wond, teneinde de diepere huidlagen teplakken .8 Deze handelwijze is correct.

Mevrouw Sneller, 54 jaar, vertelt op het spreek­uur van de huisarts bijna de gehele nacht nietgeslapen te hebben in verband met pijn aan haaranus. Ze kan ook bijna niet op de stoel blijvenzitten. Bij onderzoek constateert de huisarts eengetromboseerd uitwendig haemorrhoi'd. Zij be­sluit tot incisie en exprimatie van de thrombus .Ze geeft daartoe eerst anaesthesie door boven ophet haemorrhoi'd oppervlakkig een lokaal anaes­theticum in te spuiten.9 Dit is in dit geval een correcte plaats voor

anaesthesie .

Na incisie en exprimatie van de thrombus hechtde huisarts de wond.

De heer Hoogendoorn, 35 jaar, heeft een abcesop de rechter bovenarm. De huisarts besluit totincisie en drainage. Na desinfectie en sterielafdekken geeft hij eerst infiltratie-anaesthesiedoor rondom en onder het abces een veldblokka­de te leggen.n Dit is in dit geval een correcte wijze om

anaesthesie te geven.

Voeding

De heer De Beuk, 64 jaar, komt op het spreek­uur van de huisarts. 'Het zal wei weer jicht zijn',zegt hij. Hij laat zijn rechter grote teen zien, dieflink rood en gezwollen is. De huisarts denktinderdaad aan een acute jichtaanval. Omdat hetal de derde keer is, wil de heer De Beuk graagweten wat hij kan doen om een nieuwe aanval tevoorkomen. De huisarts geeft hem onder meereen voedingsadvies. In het geval van de heer DeBeuk is het aan te bevelen de volgende voedings­middelen te vermijden:12 Orgaanvlees (bijvoorbeeld lever, nier).13 Schaal- en schelpdieren.14 Melk.

Psychische problematiek

De heer Stokvis, 65 jaar, gebruikt al enige jarenhaloperidol, 2 x 2,5 mg/dag, in verband met eenwaan. Sinds enkele weken klaagt hij over beven­de handen en is hij moeilijker gaan lopen. Dehuisarts verklaart de klachten als extrapyramida­Ie bijwerkingen van de Haloperidol.15 In dit geval zijn anticholinergica, bijvoor­

beeld biperideen gei'ndiceerd.

De huisarts behandelt de 44-jarige heer Nuytensal geruime tijd in verband met een depressie. Delaatste tijd gaat het alleen maar slechter methem. Hij sluit zich steeds meer af van zijn socialeomgeving, omdat 'toch niemand me begrijpt' .Verder heeft hij af en toe agressieve uitingennaar zijn echtgenote en kinderen . Van een broerheeft de huisarts gehoord dat de heer Nuytens delaatste tijd vaker praat over het plegen van zelf­moord . De huisarts probeert het sui'ciderisico bijde heer Nuytens in te schatten . De volgendegegevens in het verhaal van de heer Nuytenspleiten voor een verhoogd sui'ciderisico:16 Het feit dat de heer Nuytens zich steeds meer

afsluit van zijn sociale omgeving.17 De agressieve uitingen.18 Het feit dat de heer Nuytens praat over het

plegen van zelfmoord.

Antwoorden op pag. 196.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

KENNISTOETS REFERATEN

Literatuur

Vraag1Williams JL. Een diagnostisch protokol van acutepijn in het scrotum. Mod Med 1985, nr. 12: 1159-63.

Vraag2Van de LisdonkEH, et al. Ziekten in dehuisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1990: 241-2.

Vraag 3De Boer J. Urologie, 1987, biz. 168.

Vraag4Farmacotherapeutisch Kompas 1989, biz. 250 e.v,

Vraag5Drost D, Spierings ELH. Hoofdpijn. Utrecht:Bunge, 1984: 18.

Vraag6Bijblijven 1985, nr. 5, biz. 43-6.

Vragen 7-8Van den BoschW, Voorn Th. Kleine chirurgie in dehuisartspraktijk. Huisarts Wet 1986; 29: 243-7.

Vragen 9-10, 11KunzMG. Kleine chirurgie. Heelkunde in dehuisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1988: 56, 48.

Vragen 12-14Van Binsbergen JJ , VanStaveren WA. Voeding.Utrecht: Bunge, 1990: 44.

Vraag 15Farmacotherapeutisch kompas 1990191 , pag. 33.

Vragen 16 tim 18Gersons BPR. Acute psychiatrie. Deventer: VanLoghum Slaterus, 1986: 202-5.

OUDEJAARGANGEN

Huisartsen die oude jaargangen van Huisarts enWetenschap willen aanbieden, en huisartsen diege'interesseerd zijn in overname van oude jaar­gangen, kunnen zich schriftelijk wenden tot hetredactiesecretariaat: Postbus 14015, 3508 SBUtrecht ; beide partijen worden dan met elkaar incontact gebracht. De redactiecommissie gaat erdaarbij van uit dat voor een dergelijke overnameniet meer behoeft te worden betaald dan deverzendkosten . Overigens aanvaardt de redac­tiecommissie generlei aansprakelijkheid voor detransacties die uit haar bemiddeling mochtenvoortvloeien.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

Cervical cancers diagnosed after negative resultson cervical cytology: perspective in the 1980sMitchell H, Medley G, Giles G. Br Med J 1990;300: 1622-6.

Het intervalcarcinoom - een carcinoom dat ont­staat binnen 36 maanden na een negatievescreeningsuitslag - kan voor rekening komen vannieuw gevormde carcinomen, maar ook een ge­volg zijn van een suboptimale verzameling ofbeoordeling van het materiaal. In dit onderzoekbleek dat op elke 100.000 negatief beoordeeldeuitstrijken in 13 gevallen binnen drie jaar tocheen cervixcarcinoom werd vastgesteld. Bij intotaal 136 van de 1044 vrouwen met een cervix­carcinoom was in de voorgaande drie jaar eennegatieve cytologie gevonden. Bij herbeoorde­ling van de 136 preparaten werden in slechts 34uitstrijkjes endocervicale cellen aangetroffen enkon 77 maal de eerdere negatieve beoordelingniet worden bevestigd. De auteurs berekenendat het bij ongeveer 1,5 procent van de interval­carcinomen om een echt intervalcarcinoom ging,en dat er in de overige gevallen sprake was vaneen fout -negatieve uitslag .

Pieter Wibaut

Five years outcome in patients withdrawn fromlong term treatment with diazepam Holton A ,Tyrer P. Br Med J 1990; 300: 1241-2.

Bij 41 patienten die vanwege hun langduriggebruik van benzodiazepines een ontwennings­programma hadden gevolgd, werd na vijf jaarnagegaan hoe het ermee stond. Zes patientenhadden nooit meer psychofarmaca gebruikt. Bij­na de helft gebruikte tijdens de follow-up weerbenzodiazepines (14) of andere psychofarmaca(4) . Zeventien patienten hadden gedurende deafgelopen vijf jaar gedurende enige tijd weleensbenzodiazepines gebruikt , maar waren gestoptop het moment van de follow-up . Het grootstedeel was dus binnen vijf jaar weer benzodiazepi­nes gaan gebruiken, maar mistens de helft hier­van kon het gebruik na enige tijd kennelijkzonder veel moeite weer stoppen .

Pieter Wibaut

A prospective study of the development of dia­betes in relatives of patients with insulin-depen­dent diabetes Riley WJ, Maclaren NK, KrischerJ, et al. N Engl J Med, 1990; 323: 1167-72.

Insuline-afhankelijke diabetes mellitus (IDDM)wordt tegenwoordig algemeen gezien als eenauto-immuunziekte . Auto-antilichamen tegenantigcnen uit het cytoplasma van pancreas-ei­landcellen zijn jaren geleden al ontdekt. In dit

onderzoek is gekeken naar de hoeveelheid aan­wezige antilichamen bij familieleden van pa­tienten met IDDM, en de waarde hiervan bij hetvoorspellen van het risico op het ontwikkelenvan IDDM bij die familieleden . Ook werd geke­ken naar andere determinanten voor het risicoop IDDM.

Bij ongeveer 4000 familieleden van patientenmet IDDM (vooral eerstegraads, maar ooktweede- en derdegraads) werd gedurende tienjaar om de twee jaar serum afgenomen, waarnadit werd onderzocht op de aanwezigheid vandeze auto-antilichamen . Jaarlijks werd geinfor­meerd of de proefpersonen weI of niet IDOMhadden gekregen.

Bij de eerste test hadden 125 mensen (3,1procent) eilandcelantilichamen; na enkele jarenkwamen daar nog 21 mensen bij. Auto-antilicha­men werden vaker aangetroffen (tijdens de eer­ste test) bij tweelingbroers of -zusters van pa­tienten, bij familieleden <20 jaar en bij mensendie verscheidene familieleden met 100M had­den. Veertig personen , van wie 27 met eilandce­lantilichamen en 13 zonder, ontwikkeldenIDOM tijdens de follow-up periode . Het risicoop IDOM bleek significant groter te zijn bijpersonen met antilichamen tegen eilandcellen(relatief risico van 68!), bij personen met ver­scheidene familieleden met IODM (relatief risi­co 2,1) , bij personen <10 jaar bij de eerste test(relatief risico 2,9), en bij mensen van het zwarteras (relatief risico 3,4) . Familieleden met eenhogere titer van antilichamen hadden ook meerkans op het ontwikkelen van 100M.

De auteurs achten de verkregen informatievan belang voor het adviseren van families, voorhet ontwikkelen van screeningprogramma's envoor het ontwikkelen van interventietrials ge­richt op preventie van het klinische begin van deziekte .

GermaJoppe

Platelet hyperactivity and prognosis in survivorsof myocardial infarction Trip MD, Van CapelleFJL, Vreeken J. N Engl J Med 1990; 322: 1549­53.

In dit Nederlandse onderzoek wordt nagegaan ofeen verhoogde neiging tot aggregatie van trom­bocyten een voorspellende waarde heeft voorhet optreden van een recidief-infarct. Aan ditprospectieve onderzoek werd deelgenomen door149 mannen die hun eerste myocardinfarct had­den overleefd. Spontane trombocyten-aggrega­tie werd drie maanden na het infarct gemeten endaarna elke zes maanden.

De mannen bij wie binnen tien minuten spon­tane trombocyten-aggregatie optrad, haddeneen driemaal zo grote kans op een recidief-

195

REFERATEN AANKONDIGINGEN

infarct als de mannen bij wie deze aggregatie natwintig minuten nog niet was opgetreden. Deschrijvers denken dat trombocyten-aggregatieeen biologische index is voor risicogroepen vooreen myocardinfarct. Of deze verhoogde trombo­cyten-aggregatie ook de oorzaak is van een reci­dief-infarct, achten zij niet bewezen.

H .G . Frenkel -Tietz

Ten year mortality from cardiovascular diseasein relation to cholesterol level among men withand without pre-existing cardiovascular diseasePekkanen J, Linn S, Heiss G, et al. N Engl J Med1990; 322: 1700-7.

In dit onderwek wordf nagegaan in hoeverre ereen verband bestaat tussen hoog cholesterol ,hoog low density lipoproteme (LDL) en laaghigh density lipoproteme (HDL) en het optredenvan hartdood. Ruim 2500 mannen, die bij hetbegin van het onderzoek 40 tot 65 jaar waren ,werden gemiddeld tien jaar gevolgd met contro­les van hun bloedlipiden. Van hen had 17 pro­cent reeds bij het begin van het onderzoek eenhartvaatlijden .

Het bleek dat de kans op een hartdood bij dehoogste cholesterolwaarden tot het vijfvoudigesteeg bij mannen met een pre-existent hartvaat­lijden en tot het drievoud ige bij mannen zondereen dergelijk Iijden bij het begin van het onder­wek. De verschillen waren bij hoge LDL- enlage HDL-waarden nog duidelijker. De conclu­sie is dat het cholesterolgehalte en de waardenvan LDL en HDL significant prognostischewaarde hebben, en dat het mogelijk nut heeftdeze waarden medicamenteus of door dieet tebemvloeden, ook bij mannen die reeds een hart­vaataandoening hebben.

H.G. Frenkel-Tietz

Advising patients with artificial heart valves{Editorial]. Lancet 1990; 336: 152.

Aile patienten met een hartklepimplantatie 10­pen het risico op bepaalde cornplicaties, walskleptrombose, cerebrale of coronaire embolieenen mechanische klepproblemen. Na de calami­teiten met de Bjork -Shiley kleppen vroegen veelpatienten hun arts om raad. Het ging om eencharge uit 1981en 1982, waarbij het risico op eenmankement 0,295 procent per jaar bedraagt. Dekans op een dodelijke afloop bij een operatie tervervanging van de klep bedraagt 13procent. Hetantwoord op de vraag 'Moet ik de kunstkleppenlaten vervangen ?' is dus niet moeilijk . Wei moe­ten patient en arts zich goed bewust zijn van desymptomen van een falende hartklep: hypoten-

196

sie, longoedeem, forse dyspnoe , afwezigheid vanpijn op de borst en tikken van de kleppen.

Bij klepproblemen hangt de prognose af vaneen snelle diagnose en spoedoperatie (en veelgeluk). Het is dan ook belangrijk dat de patientaltijd de gegevens over zijn kleppen bij zichdraagt en dat hij niet als een patient met eenhartinfarct wordt beschouwd . De tijd tussen hetontstaan van het klepgebrek en het overlijden ofde reparatie-operatie varieert van minuten tot 15uur, afhankelijk van de reserve van de hartspieren de longvaten van de patient.

Thijs Sanders

Effect of breast-feeding on antibody response toconjugate vaccine Pabst HF, Spady DW. Lancet1990; 336: 269-70.

De auteurs hadden reeds gevonden dat kinderendie borstvoeding krijgen , na BCG-vaccinatie eenbetere immuniteit verwerven . Nu onderzochtenzij of dit verband ook gevonden kon worden nade inentingen tegen Haemophilus influenzae(0,5 ml) en DTP (1,0 ml) .

Bij aterme geboren gewnde kinderen met eengeboortegewicht van 2,8 kg of meer werd op deleeftijd van 2, 4 en 6 maanden een voedinganam­nese opgenomen, terwijl onmiddellijk voor elkeinenting en op de leeft ijd van 7 en 12 maandenbloed werd afgenomen. Bij 2 en 4 maanden werdgeen significant verschil gevonden tussen de 59kinderen die gedurende minstens een maandvolledige borstvoeding hadden ontvangen , en de28 kinderen die uitsluitend flesvoeding haddengekregen . Op de leeft ijd van 7 en 12 maandenwas de anitlichamentiter bij de kinderen metborstvoeding echter beduidend hoger dan bij dekinderen met flesvoeding .

Op grond van deze uitkomsten verdient hetaanbeveling bij evaluatieonderzoeken naar devaccinatie bij jonge kinderen rekening te houdenmet de voedingsanamnese.

Thijs Sanders

KENNISTOETS

Antwoorden van pag, 195.1 onjuist ; 2 juist; 3 juist; 4 onjuist ; 5 juist; 6onjuist ; 7 onjuist ; 8 onjuist ; 9 juist ; 10onjuist; 11onjuist ; 12juist; 13juist; 14onjuist ; 15onjuist ; 16juist ; 17juist; 18 juist .

Abortus in Nederland 1987/1988 Rademakers J.Utrecht: Simezo , 1991; prijs NLG 12,50. Te be­stellen via Stimezo Nederland, Pieterstraat 11,3512 JT Utrecht; telefoon 030-312.531.

Evenals in de voorgaande jaren is in 1987en 1988het aantal zwangerschapsafbrekingen in Neder­land gedaald. Die daling is het gevolg van eenverdere afname van het aantal buitenlandseclientes , Toch is nog steeds bijna de helft van declientes afkomstig uit het buitenland, met nameuit West-Duitsland, Belgie en Spanje .

Het aantal Nederlandse clientes heeft zichsinds 1984gestabiliseerd. In 1987werden 17.760in Nederland wonende vrouwen behandeld, in1988 waren dat er 18.014. Het abortuscijfer per1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd bedroegin beide jaren 5,1. Daarmee Iijkt een relatieveondergrens te zijn bereikt.

Nederland heeft het laagste abortuscijfer terwereld. In Engeland ligt dit cijfer op 14,2, inZweden op 19,8, in de Verenigde Staten op 28,0en in de USSR op 181,0.Bijna de helft van de Nederlandse abortus­clientes is tussen de 20 en 30 jaar oud . Eenderdeis gehuwd. Het relatieve aandeel van de allochto­ne vrouwen in de abortuspopulatie neemt toe : in1988was een op de drie clientes van allochtoneherkomst.

Vaginisme en dyspareunie Moors JPC, red.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990; 150paginas, prijs NLG 37,50. 1SBN 90-368-02172.

Kleine gids geestelijke gezondheidszorg 1990-91Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990; 169pagina's, prijs NLG 22,50. ISBN 90-313-1098-0.

Medische woordenboek EngelsINederlands Ne­derlandslEngels 3e dr. Mostert FlA . Houten :Bohn Stafleu Van Loghum, 1990; 206 pagina's;prijs NLG 59,50. 1SBN 90-313-1078-6.

Incontinentie en hulpverlening De Bruin AJJ.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990; 308pagina's, prijs NLG 65,--. ISBN 90-313-1050-6.

Ouderen en geneesmiddelen (Gerontologischereeks]. Goedhard WJA, Knook DL. Houten:Bohn Stafleu, Van Loghum, 1991; 110pagina's,prijs NLG 39,--. ISBN 90-6016-849-6.

Klinische immunologie The TH, KallenbergCGM , De Leij L. Houten: Bohn , Stafleu VanLghum, 1991; 378 pagina's, prijs NLG 77,50.ISBN 90-313-1157-X.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

Eerder thuis - beter sf? Een k1einschalig explo­rerend-beschrijvend onderzoek naar de voor­waarden voor en consequenties van vervroegdontslag van chirurgische patienten. {Dissertatie}Swinkels MAA . Leiden: Rijksuniversiteit Leiden,1990; 289 pagina's .

Sinds de structuurnota van Staatssecretaris Hen­driks staat het substitutiebeleid bij de Overheidcentraal. In de zeventiger jaren werd de termthuiszorg dan ook veelvuldig gebruikt. Inmid­dels is met name de opnameduur sterk bekort:ziekenhuizen zijn te duur geworden .

De laatste tijd krijgt de term thuiszorg op­nieuw veel aandacht. Nu gaat het echter ombekorting van de opnameduur na operaties en bijernstig chronisch zieken . In dit proefschriftwordt een kleinschalig explorerend-beschrijvendonderzoek beschreven onder 30 patienten die naeen operatie vervroegd zijn ontslagen. De onder­zoekspopulatie bestond uit patienten uit de zespraktijken van een waarneemgroep, waarvanvier huisartsen werkzaam' waren in een gezond­heidscentrum en twee in een duopraktijk.

Aile patienten die in het Bleuland Ziekenhuiste Gouda werden opgenomen voor een appen­dectomie, electieve cholecystectomie, hernia in­guinalis, operatie of excisie van varices, kwamenin beginsel in aanmerking voor dit experiment.Patienten met voldoende motivatie en zondercontra-indicaties werden in een experimentelegroep opgenomen. Uit vergelijkbare patientenvan huisartsen die niet aan het experiment deel­namen, werd een controlegroep samengesteld.

Na vervroegd ontslag werd thuiszorg gebodendoor huisgenoten en professionele hulpverle­ners, zoals huisarts en wijkverpleegkundigen. Erwerd een gestructureerde samenwerking nage­streefd door middel van protocollen , inforrnatie­overdracht en dergelijke . .

In totaal hebben 63 patienten aan het onder­zoek deelgenomen: 30 in de onderzoeksgroep,33 in de referentiegroep. De onderzoeksgroepomvatte 1 patient met een cholecystectomie, dereferentiegroep 11. Daarnaast werden 8 pa­tienten na een appendectomie, 8 na excisie vanvarices en 13 na een herniotomie vervroegdontslagen.

De controlegroep vertoonde een scheve ver­deling: 4 patienten na appendectomie, 3 naexcisie varices, 15 na herniotomie . De patientenuit de onderzoekspopulatie werden allen korteropgenomen, met een variatie van 1 tot 2,7 dagen .Tijdens de opname werden 8 van de 30 patientenuit de onderzoeksgroep door de huisarts be­zocht , hetgeen niet met de referentiegroep ver­schilde. Na de opname ontvingen de patientenmet vervroegd ontslag vaker hulp van de huisartsdan de patienten die niet vervroegd ontslagenwaren . De huisartsen ervoeren geen tijdgebrek,

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

BOEKEN

noch was aanpassing van de praktijkorganisatienodig. Gemiddeld konden de patienten uit deexperimentele groep na de operatie zo'n 5 dageneerder hun normale huishoudelijke bezighedenhervatten. Dit verschil betrof echter vrijwel uit ­sluitend de patienten die een herniotomie onder­gaan hadden.

Tegenover een geringe kostendaling in hetziekenhuis stond een duidelijke kostenstijging inde eerste lijn, met name door de verleendehuisartsgeneeskundige zorg. e conclusie vandeauteur, dat ondanks de kostenstijging vervroegdontslag aanbeveling verdient, wordt geenszinsdoor het onderzoek gerechtvaardigd. Ten eerstezijn de aantallen, zeker per operatiecategorie,dermate klein dat conclusies onmogelijk zijn. Deonderzoeker heeft hiermee geen rekening ge­houden; zo worden voor een patient met eencholecystectomie toch allerlei berekeningen uit­gevoerd. Ten tweede is als gevolg van de opzetsprake van een selectie , zowel met betrekking totde deelnemende huisartsen (een waarneem­groep, een ziekenhuis) als de patienten (motiva­tie) . Ten derde is onvoldoende nagegaan inhoeverre de referentiegroep vergelijkbaar wasmet de experimentele groep. De onderzochtefactoren - zoals leeftijd, geslacht en verzeke­ringswijze - zijn zeker niet de enige verklarendevariabelen. Men denke bijvoorbeeld aan socialelaag, gezondheidsstatus, satisfactie met de hulpvan de huisarts en specialisten, en ziekte-gezond­heidsgedrag. Tenslotte trekt de auteur, ondanksteleurstellende resultaten, toch verregaandeconclusies , die slechts op persoonlijke interpre­tatie berusten.

Ondanks deze tekortkomingen is dit boek vanbelang, met name voor beleidmakers. Het on­derzoek kan echter het beleid ten aanzien vanvervroegd ontslag niet rechtvaardigen. Hiervooris een beter opgezet en gecontroleerd experi­ment noodzakelijk.

R .A. de Melker

Automatisering en wetenschappelijk onderzoekin de huisartspraktijk. De mogelijkheden enmerites van een nieuw instrument {Dissertatie}.Hoppener P. Maastricht: Rijksuniversiteit Lim­burg, 1990. Handelsuitgave: Amsterdam: Thesis,1990; 132bladzijden. ISBN 90-5170-058-X.

In dit proefschrift worden de volgende tweestellingen onderzocht: automatisering van dehuisartspraktijk vergroot de mogelijkheden voorwetenschappelijk onderzoek en voegt daarmeeeen nieuwe dimensie toe aan het werk van dehuisarts , en de steeds verder voortschrijdendeintegratie van de computer in de huisartspraktijkzal de komende jaren de praktijkvoering effi­cienter maken en de kwaliteit van het werk van

de huisarts verbeteren. De doelstelling van hetonderzoek was vooral om na te gaan of eenpraktijkcomputer die voorzien is van een goedHuisarts Informatie Systeem (HIS), het prak­tisch uitvoerbaar maakt om de 'greene kaart' tevervangen en systematisch over te gaan tot pro­bleemgeorienteerde medische verslaglegging.

Na een bespreking van de historische ontwik­keling van de automatisering van Nederlandsehuisartspraktijken wordt nagegaan in hoeverrede computer een rol heeft gespeelde bij onder­zoek dat in de jaren 1979-1989 is gepubliceerd inHuisarts en Wetenschap . Daarbij worden ookveronderstellingen uitgesproken over de matewaarin het gebruik van een computer bepaaldeonderzoeken zou hebben kunnen vergemakke­lijken . Na een beschrijving in vogelvlucht van dein Nederland gebruikte computerprogramma'svoor de huisartspraktijk volgen de eerder inHuisarts en Wetenschap gepubliceerde beschrij­ving van het Registratienet Huisartspraktijkenvan de Rijksuniversiteit Limburg, en een be­schrijving van de wordingsgeschiedenis van ditRegistratienet. Het eveneens in H&W gepubli­ceerde artikel over de mate waarin diabetespa­tienten in de registratienet-praktijken waren in­gesteld, wordt gebruikt als voorbeeld van eenonderzoek dat goed met behulp van de binnenhet Registratienet verzamelde gegevens kanworden uitgevoerd. Een tweede voorbeeld heeftbetrekking op een vergelijking tussen de in hetRegistratienet verzamelde gegevens over de dia­gnose kanker en de over dezelfde populatieverzamelde gegevens in de registratie van hetIntegraal Kankercentrum Limburg. Het aantal'echte missers' lag bij beide registraties rond 5procent. Geconcludeerd wordt dat beide regis­traties elkaar kunnen aanvullen.

In het hoofdstuk over de bereikbaarheid vande 'greene kaart' bij waarneming wordt de uit­wisseling van patientgegevens op diskette be­sproken. Aan een steekproef van patienten werdgevraagd wat men van een dergelijke uitwisse­ling yond . Dat gebeurde terwijl al met dit sys­teem werd gewerkt. Weliswaar tekende slechts10 procent van de patienten bezwaar aan, maarin een eerder hoofdstuk - gepubliceerd in deBritish Medical Journal en in Medisch Contact­was gebleken dat niet minder dan 30 pro centbang was voor inbreuken op de privacy. In debijlagen maken een ethicus, een jurist en eenvertegenwoordiger van de patientenorganisatiesdan ook bezwaar tegen deze gang van zaken.

Geconcludeerd wordt dat door de beschrevenonderzoekingen de twee geformuleerde stellin­gen in ruime mate worden onderbouwd.

Het boek heeft veel goede kanten, maar er zijnook punten van kritiek aan te voeren. Terwijliedere gebruiker weet dat werken met de compu-

197

ter, naast vreugde, ook frustraties kan opleve­ren, lijkt in de literatuur de nadruk 6f op denegatieve kanten 6f op de positieve kanten teworden gelegd, waarbij de laatste categorie over­heerst . Zo lijkt het in dit boek alsof slechts hetaanschaffen van een HIS met mogelijkhedenvoor coderen via de ICPC van de huisarts eenonderzoeker kan maken . Anderzijds blijkt juistuit de literatuuranalyse van de verondersteldemeerwaarde van computergebruik, dat kritischdenken een veel belangrijker voorwaarde is. Bijmijn eigen onderwek naar digoxine in de huis­artspraktijk bijvoorbeeld stelt de auteur dat decomputer 'bijna onmisbaar' zou zijn, omdat het'doorpluizen van de apotheekadministratie' voorde dataverzameling monnikenwerk zou zijn. Infeite kon de onderwekspopulatie in drie maan­den tijd door de apotheekassistente worden ger­dentificeerd via de herhaalreceptuur. Het trek­ken van conclusies op grond van dergelijke twij­felachtige veronderstellingen gaat wat ver, zoalsook door de auteur wordt toegegeven. Tochgebruikt hij deze conclusies om zijn stellingen teonderbouwen.

Desondanks past waardering voor het bewer­ken van een proefschrift 'als resultaat van eenlange periode van als huisarts omgaan met ge­zonde en zieke mensen, in combinatie en gemte­greerd met het werken met computers, die ookvaak wat mankeerden .'

W.A. Meyboom

'Ireatment of asthma and chronic bronchitis inpatients from general practice {Thes is]. VanSchayck CPO Nijmegen: Katholieke UniversiteitNijmegen, 1990.

In dit boek worden enkele studies op het gebiedvan de diagnost iek en therapie van Cara beschre ­Yen. Om te beginnen wordt een vergelijkinggemaakt tussen patienten die bij de longartsonder behandeling zijn, en patienten die uitslui­tend door de huisarts worden gezien. De laatstenblijken minder vaak allergisch te zijn; de ernstvan de klachten of longfunctiestoornissen ver­schilt echter niet. Dit gegeven werpt de vraag op,welke verwijsindicaties de huisarts hanteert (enzou moeten hanteren) bij Cara-patienten.

Vervolgens beschrijft de auteur een tweetalstudies naar de waarde van eenvoudige longfunc­tie-apparatuur (een piekstroommeter en eenflow-volumemeter). Beide blijken in de huisarts­praktijk te voldoen , wanneer men zich bewust isvan de beperkingen en randvoorwaarden, zoalseen goede, regelmatige instructie van de patient.

Er bleek een (matig) verband te bestaan tus­sen de bevindingen bij lichamelijk onderzoekenerzijds en (de ernst van) luchtwegobstructieanderzijds. De onderzoeker trapt een open deur

198

BOEKEN

in wanneer hij hierbij concludeert: 'Fysischediagnostiek lijkt meer te zijn dan een symbolischritueel bij het behandelen van chronische lucht­wegaandoeningen, en het zou als volwaardigonderdeel van de reguliere behandeling van Ca­ra-pat ienten beschouwd kunnen worden' . Hetprobleem zit hem in de praktijk niet in degevallen waarbij het lichamelijk onderwek dui­delijke afwijkingen vertoont, maar juist wanneerde bevindingen van het onderzoek normaal zijn;dit sluit immers Cara niet uit.

Het verband tussen bronchiale hyperreactivi­teit en luchtwegklachten bleek bij chronischebronchitis sterker te zijn dan bij astma, terwijl inbeide gevallen een matig verband met de long­functie bestond. Het bestaan van allergie enhyperreactiviteit bij astmapatienten verhoogt dekans op een snellere achteruitgang van de long­functie. Dit zou kunnen pleiten voor een actievepreventieve benadering van deze patienten.

Het gebruik van een beta-sympathicomimeti­cum voor het opheffen van luchtwegobstructiewerd vergeleken met het gebruik van een ant i­cholinergicum. De reactie op een beta-mimeti­cum bleek vooral goed te zijn bij jongeren enmensen met allergie; een anticholinergicumwerkte beter bij ouderen en bij niet-allergischepatienten , Verrassend is de bevinding, dat conti­nue toediening van een beta-mimeticum op denduur tot een slechtere longfunctie lijdt dan uit­sluitend gebruik bij klachten.

Al met al een proefschrift, dat veel waardevolsbiedt voor de huisarts. Dit maakt het meer toteen huisartsgeneeskundig proefschrift dan detoevoeging 'patients from general practice' in detite!. De resultaten van deze onderweken kun­nen een rol spelen bij het opstellen van stan­daarden voor de diagnostiek en behandeling vanCara door de huisarts. De auteur maakt implicietduidelijk, dat 'Cara' terrein verliest , wanneer'astma ' en 'chronische bronchiti s' zich meer pro­fileren. Aanbevolen voor gemteresseerde huis­artsen en verplichte kost voor opstellers vanstandaarden en leerprogramma's.

M.deHaan.

The impact of influenza. An epidemiologicalstudy of morbidity, direct mortality & relatedmortality (Dissertatie) . Sprenger MJW Rotter­dam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1990; 127bladzijden.

William Farr, een van de grondleggers van demoderne epidem iologie, analyseerde de sterftetijdens de influenza-epidemie van 1847/1848 inLonden . Toen al kon Farr met eenvoudige hulp­middelen vaststellen dat de aan influenza gerela­teerde sterfte aanzienlijk hoger was dan recht­streeks was af te leiden van de sterfte die geregi-

streerd werd voor influenza als officiele doods­oorzaak aileen . Voor de berekening van dezeoversterfte ontwikkelde hij een methode op basisvan seizoencorrecties,

Met moderne analysetechnieken onderzochtSprenger de aan influenza gerelateerde sterfte inNederland gedurende de periode 1967-1989.Met in eerste instantie vier gegevens (maand,jaar, bevolkingsgrootte en influenza-activiteit)werd een wiskundig model ontwikkeld om tetotale sterfte zo nauwkeurig mogelijk te verkla­ren o Vervolgens werd de oversterfte geschat enwerd bepaald welke doodsoorzaken te makenhebben met deze oversterfte. De gebruikte gege­yens zijn aile ontleend aan het CBS.

Uit de resultaten blijkt onder meer dat 95procent van de oversterfte plaatsheeft in deleeftijdgroep van 60 jaar en ouder. In dezeleeftijdgroep zijn gemiddeld meer dan 2000 sterf­gevallen per jaar toe te schrijven aan influenza .Tijdens ernstige epidemieen kan een kwart vande sterfte gerelateerd zijn aan influenza .

Bij de analyse naar doodsoorzaak werden driegroepen onderscheiden: hartziekten, long­ziekten en aile overige dood soorzaken . Hetblijkt dat de helft van de oversterfte toevalt aande groep hartziekten, 25 procent aan longziektenen 30 procent aan de restgroep. De leeftijdverde­ling (95 procent boven de 60 jaar) geldt globaalvoor iedere groep. Binnen de groep hartziektenblijkt de oversterfte voor het grootste deel (44procent) voor te komen in de subgroep ischemi­sche hartziekten. Binnen de groep longziekten isde oversterfte ongeveer gelijk verdeeld overpneumonie en Cara .

Daarnaast is de influenza-activiteit onder­zocht met als maat de incidentie van influenza(­achtige ziektebeelden) , zoals die sinds 1970wordt geregistreerd door het landelijke netwerkvan huisart sen-peilstations , De piek in de weke­lijkse incidentiecijfers blijkt de influenzasterftebeter te voorspellen dan het totale aantal geregi­streerde ziektegevallen gedurende een epide ­mie: de verklaarde variantie bedraagt 71 respec­tievelijk 52 procent. Sprenger stelde een drem­pelwaarde vast, bij een week-incidentiecijfer van35 per 10.000 personen, waarboven de oversterf­te relatief meer toeneemt. Als meest aannemelij­ke verklaring van dit fenomeen wordt aangege­yen dat de neiging om de huisarts te raadplegenwegens griepklachten minder wordt wanneereen gezinslid met dezelfde klachten dat al gedaanheeft .

Dit promotie-onderzoek heeft al geleid tot vra­gen uit de Tweede Kamer. Uit de antwoordenvan de Staatssecretaris van Volksgezondheidblijkt dat al enige tijd naar wegen gezocht wordtom de registratie en terugrapportage met betrek­king tot influenza uit te breiden en op moderne

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

leest te schoeien, als onderdeel van een verbe­terd surveillance-systeem voor infectieziekten inhet algemeen. Het grote voorbeeld is hier Frank­rijk, waar in 1984 een elektronisch systeem isopgezet voor de surveillance van influenza, datsneller werkt en ook gevoeligeris, doordat naastincidentiecijfers ook andere gegevens gebruiktworden, zoals verzuimcijfers en verkoopcijfersvoor bepaalde medicamenten. De verbeterdesurveillance en gerichte voorlichtingsprogram­rna's hebben er inmiddels toe geleid dat Frank­rijk de hoogste vaccinatiegraad in Europa kent.

De verdienste van dit onderzoek is vooral dathet nadrukkelijk de aandacht vestigt op eenbelangrijk volksgezondheidsprobleem, waar bo­vendien nog veel preventieve winst te behalenvalt. De conclusies zijn van groot belang voorhuisartsen, omdat zij een sleutelrol vervullen bijhet bereiken van die preventieve winst. Voor deNHG zie ik de conclusies als een uitdaging voorhet ontwikkelen van een standaard over influen­zavaccinatie. De statistische finesses van hetonderzoek zullen over het algemeen niet besteedzijn aan de huisarts .

WA . van Veen

Marinus. Over kwalen, 'n paddescheet en ande­re ongemakken VanLaere R. Liempde: Stichtingkek Liemt, 1990; 179pagina's, prijs NLG 29,50.Besteladres: Den Achterhof 21, 5298 BGLiempde.

Het was ongeveer tien jaar geleden dat ik opzoek was naar een huisartspraktijk. Ik kwam incontact met de bevolking van Liempde, sprakmet de burgemeester, de waarneemgroep enprobeerde met de zittende huisarts een afspraakte maken teneinde de (on)mogelijkheden vaneen eventuele vestiging te bespreken . De zitten­de huisarts wenste geen afspraak te maken.Mensen in het dorp vertelden mij indertijd: als jeeen hartaanval hebt , kan het weI even durenvoor de dokter komt, maar heb je een oudeansichtkaart van Liempde, dan is hij er meteen .

De auteur van dit boek blijkt de huisarts vantien jaar geleden te zijn. Hij heeft een prachtigboek geschreven over het leven op een dorp inhet Brabantse land, het leven zoals zich datafspeelde in de eerste helft van onze eeuw. Hetboek is fraai gefllustreerd met oude prenten .Door avonden te buurten bij Marinus van Jozepevan Marte Driekskes kon hij het leven en vooralde zorg voor de gezondheid vastleggen. Het gaatdaarbij niet zozeer om het registreren van zorgs­tructuren van bovenaf, maar om hoe de mensenin die tijd omgingen met ziekte en gezondheid,welke opvattingen zij erop nahielden en vooralwelke oplossingen zij kozen bij de behandelingvan kwalen en ziekten. Het boek is een boeiend

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

BOEKEN

relaas over bedevaartsheil, trekogen, konings­zeer en vliegende jicht. Alles tot in detail be­schreven, zonder franje veelal direct opgetekenduit de mond van Marinus, zelfszonder het dialectte vertalen.

Het boek treft me als een bijzonder werkstuk.Ten eerste is het voor een groot deel geschrevenin mijn moedertaal, het Brabants dialect dat ikop mijn twintigste pas verruilde voor beschaafdNederlands. Overigens is het voor een niet­Brabander goed leesbaar en zeker goed te begrij­pen . Ten tweede vind ik dit werk een voorrbeeldvan de vele mogelijkheden die huisartsen hebbenom bepaalde aspecten van het leven in kaart tebrengen . Als huisartsen realiseren wijons slechtszelden het unieke voorrecht dat wij wordentoegelaten tot de meest intieme zaken en gedach­ten van mensen.

Bij de start van mijn huidige prakt ijk had ik hetplan om na een tiental jaren met een of meerboeiende ouderen in de praktijk lange gesprek­ken aan te gaan teneinde te pogen hun biografieuit te schrijven en uit te tekenen, waarbij debetekenis van ziekten en rouw de ophangpuntenzouden moeten zijn. 'Marinus' is een voorbeeldvan zo'n driedimensionaal portret. Met respectheb ik het gelezen. Het is de moeite waard voorelke Brabander, en voor de Hollanders die huis­arts zijn, misschien een stimulerend boek omeens bewust rond te kijken in de rijkdom van deeigen werktuin.

Paul A. van Dijk

Echoscopie in de verloskunde en gynaecologieWladimiroff Jw, Stoutenbeek Ph, Hoogland HJ,Van Geijn Hi; red. Utrecht: Bunge, 1990; 234pagina' s, prijs NLG 85,--. ISBN 90-6348-175~6.

De doelgroep voor dit boek wordt gevormd doornieuwelingen op het gebied van de gynaecologi­sche en verloskundige echodiagnostiek . In ditkader begint het met hoofdstukken over detechnische en fysische aspaspecten van ultrage­luid, de normale anatomie van de foetus en hetvrouwelijk genitaal. De basiskennis wordt kort,helder en overzichtelijk herhaald, onmisbaarvoor diegenen die deze kennis niet meer paraathebben. Dit geldt met name voor de echodiag­nostiek van de jonge zwangerschap en aangebo­ren afwijkingen, die per orgaansysteem aan deorde komen. Daarnaast wordt een duidelijkoverzicht gegevenvan de echoscopisch zichtbarestructuren in de verschillende ontwikkelingssta­dia. Dit is vooral nutt ig als hulp bij het verwijzen;de huisarts kan w zien op welk moment van dezwangerschap en bij welke afwijkingen de echo­scopie als niet-invasieve diagnostiek bij uitstek inaanmerking komt. Dergelijke overwegingen gel­den ook voor het echoscopisch indicatiegebied

bij gynaecologische problemen , met name voordie afwijkingen, waarbij een conservatief beleidgerechtvaardigd is.

De bestuder ing van de ovaria door middel vanechoscopie krijgt terecht aandacht ; de voordelenvan echoscopie hebben op dit terrein voor eenommezwaai in de diagnostiek gezorgd. Menhoeft aileen maar te denken aan de voorheeninvasieve diagnostiek bij ovariumcyste en bijfertiliteitsonderzoek.

Het boek is voorzien van prachtige illustraties.Mede daardoor is het niet aileen bruikbaar voorde beginnende echoscopist, maar ook voor dehuisarts die met meer kennis van zaken, op hetgoede tijdstip en voor het juiste indicatiegebiedechodiagnostiek wil aanvragen. Mogelijk vbrmthet tevens een stimulans voor groepspraktijkenmet een relatief jonge patientenpopulatie om deaanschaf van een echoapparaat in overwegingtenemen.

Joke van der Waal

Verbanden en verbinden Robroek WeI, VanBeek C. Utrecht: Bunge, 1990; 69 bladzijden,prijs NLG 24,50. ISBN 90-6348-036-9.

Wat direct opvalt in dit boek over verbandleeranne 1990 is dat er geen beschrijving wordtgegeven van de door het NHG tot standaardverheven enkeltape volgens Coumans . Verdergeen woord over moderne verbanden , zoals hy­droactieve wondverbanden. Ook het al heel langin de eerste hulp gebruikte metaline verband bijbrandwonden wordt niet genoemd.

Wat biedt het boekje weI? Het aanleggen vanklassieke verbanden , inclusief een gipsspalk,wordt - ook voor beginners - duidelijk en staps­gewijs behandeld . Eigenlijk dient in een 'ver­bandboekje ' ook het eindigenvan een verband teworden besproken . Dit kan namelijk op driemanieren: fixeren met een kleefpleister, fixerenmet een netverband en fixeren door het verbandin de lengte in te knippen en de twee slippen teknopen of te strikken. Elke methode heeft zijnvoor- en nadelen. Naast de verbandtechniekenworden de afdrukpunten bij slagaderlijke bloe­dingen vermeld. Ook hier is het boekje nietvolledig: het afdrukken van de arteriae digitalespalmares propriae door de bidgreep bij eenslagaderlijke bloeding van de vingers ontbreekt.

Als dan ook nog een index ontbreekt, is mijnoordeel duidelijk: aileen aanschaffen als u nietsvan verbanden afweet en anders wachten op eenuitgebreide tweede druk .

PeterVonk

199

CONGRES

EGPRW-bijeenkomst in Wenen

Van 29 november tot en met 1 december 1990werd de 30e bijeenkomst van de European Gene­ral Practice Research Workshop gehouden inhotel Regina in het centrum van Wenen (Oos­tenrijk). Het centrale thema van deze bijeen­komst was 'Quality assurance and quality assess­ment' . In totaal waren er 18 voordrachten vaneen half uur, negen over het centrale thema ennegen free-standing papers. Er waren 63 deelne­mers uit 15landen, die luisterden naar en deelna ­men aan de discussies na de voordraehten, Deabstracts van deze en volgende EGPRW-bijeen­komsten zullen in Family Practice worden gepu­bliceerd.

Intermediair

Voorafgaande aan deze EGPRW-bijeenkomsthad in hetzelfde hotel een bijeenkomst plaats vande nationale vertegenwoordigers van de Europe­se 'Referral-study'. Deze studie naar verwijspa­tronen is destijds opgezet binnen de EGPRW enwordt gecoordineerd door Douglas Fleming vande Birmingham Research Unit . Ook anderelopende Europese projecten, zoals de Eurosenti­nel study en de Cancer Prevention study, kiezentegenwoordig de plaats en tijd van een EGPRW­bijeenkomst voor hun vergaderingen . Dit spaartzowel geld als tijd voor de deelnemers , die vaakin verschillende projecten participeren.

Daarnaast blijkt de EGPRW dan ook te kun­nen fungeren als een soort intermediair voor deaanlevering van expert ise en/of ideeen aan dezeEuropese projecten . Dat dit ook op EEG-niveauwordt onderkend, blijkt uit het feit dat aan deEGPRW is gevraagd om ideeen en/of projectenaan te leveren voor de volgende subsidierondebinnen de COMAC-HSR , de EEG-subsidiege­ver voor gezondheidszorg projecten. Het bestuurvan de EGPRW zal in maart 1991in Madrid eenafzonderlijk weekend wijden aan deze vraag enheeft inmiddels een delphi-onderzoek naar deprioriteiten en problemen van Europees huisarts­geneeskundig onderzoek in gang gezet.

Kwaliteit

Uit de negen voordrachten betreffende het the­rna 'Quality assurance and quality assessment'bleek duidelijk dat er op dit punt in Europaverschillende stromingen zijn. In een inleidendevoordracht werden de hoofdbegrippen van kwa­liteitsbevordering en -vaststelling helder uit dedoeken gedaan . Hierbij kwamen kernbegrippenaan de orde, zoals bereidheid tot deelname enfeedback en standaarden. Door het werk vanGrol is dit voor de lezers van Huisarts en Weten­schap niets nieuws, maar voor andere landen washet toch vaak heel informatief.

200

De verschillen hebben vooral betrekking op hetgebruik van standaarden. In Nederland enGroot-Brittannie gelden de huidige standaardenals doel waarnaar huisartsen moeten streven.Daartegenover staan opvattingen uit onder meerBelgie, waar niet primair het individuele consultals uitgangspunt wordt genomen , maar meerwordt gekeken naar de kwaliteit die aan groepenpatienten wordt geleverd. Schillemans (Belgie)vertelde hoe door middel van 'kwaliteitscirkels'door diverse werkers in de gezondheidszorg sa­men met patienten wordt geprobeerd knelpun­ten in de geleverde zorg op te sporen en teelimineren . Een standaard wordt in deze optiekte 'eng' beschouwd; men zoekt naar een flexibe­ler kader. Het voert hier te ver om dit geheel uitte leggen, maar liefhebbers kunnen de voor dezeexercities ontwikkelde SAMI-index bestuderenin het tijdschrift Quality Assurance in HealthCare.

Ook vanuit Engeland , waar onlangs een nieuwfinancieringssysteem voor huisartsenzorg is inge­voerd, werd aandacht gevraagd voor de inbrengvan patienten en werd bezwaar gemaakt tegenhet gebruik van aileen medisch technische stan­daarden .

Sohn (Duitsland) vertelde over een onder­zoeksproject dat vanaf 1991 gaat lopen bij 100huisartsen. Het project heeft als doel om dekwaliteit van de diabeteszorgverlening te verho­gen door de huisarts op vaste tijdstippen check­lists te laten invullen (iets als de NHG-standaardDiabetes Mellitus type II) en door specifiekenascholing aan te bieden . Voor Duitsland is ditiets totaal nieuws. Interessant was dat ook aanpatienten checklists werden uitgereikt , zodat zijhun arts aan bepaalde items konden herinneren.Dat je altijd leert van internationale contacten,bleek voor mij weer eens uit de opmerking vanSohn dat er in Duitsland speciale 'Diabetic FootAmbulances' bestaan .

Zelf rapporteerde ik over de resultaten vaneen project waarbij simulatiepatienten onge­merkt huisartsen bezochten tijdens spreekurenen de inhoud van de consulten registreerden. Opeen later tijdstip werden de bezochte huisartsenin een laboratoriumsituatie geconfronteerd metdezelfde patienten; aileen werd het nu gevraagdtopkwaliteit te leveren. Uit de resultaten blijktdat artsen veel meer konden in de testsituat iedan in de praktijk, terwijl de inhoudelijke kwali­teit van de consulten in de praktijk juist hogerwas dan de testsituatie. Het heeft er veel wegvandat de dagelijkse prakt ijk zo slecht nog niet is.

Free-standing papers

Wat de free-standing papers betreft, waren erdiverse originele bijdragen. Bollag (Zwitser­land) liet zien dat otitis media bij kinderen gezien

kan worden als een toevallig 'snapshot' in hetverloop van een bovenste-Iuchtweginfectie, datde aandoening als self-limiting beschouwd kanworden, en dat complicaties zelden optreden.Op grond van de bevindingen van Van Buchemvervolgde hij gedurende twee jaar een groep van168 kinderen met een otit is media en/of eenbovenste-Iuchtweginfectie. Hij gebruikte daarbijgeen controlegroep, omdat volgens hem juist inde eerste lijn het longitudinaal vervolgen van eengroep patienten zonder controlegroep geoor­loofd is als al eerder is aangetoond wat de bestebehandeling is. Bollag is een gespecialiseerdkinderarts met een frisse eerstelijns blik.

Dirckx (Belgie) legde de bijeenkomst eenonderweksvoorstel voor dat betrekking had ophet feit dat huisart sen in Belgie aan patienten eenziekmeldingscertificaat kunnen geven (op grondwaarvan zij niet hoeven te werken) en hentegelijkertijd kunnen behandelen. Zij wilde on­derzoeken in hoeverre huisartsen verschillen inhet vaststellen van de duur van ziekteverlof bijgelijke diagnoses, en of de combinatie contro­leur-zorgverlener wei goed werkt . Zij wilde ditdoen door middel van schriftelijke enquetes,maar haar werd dringend aangeraden een meervalide onderzoeksmethode te gebru iken. Ookeen dergelijk onderwerp leert dat er internatio­naal grote verschillen bestaan in de organisatievan de gezondheidszorg.

Research

Met de komst van de Europese tak van deWONCA, het bestaan van de SIMG en hetgroter worden van de EGPRW zullen deze drieorganisaties zich moeten bezinnen over hun pre­cieze doelstellingen. De vraag mag zelfs gesteldworden of er wei plaats is voor drie organisaties.Wat doelstellingen betreft, ligt het voor deEGPRW redelijk eenvoudig. Research was enzal het onderdeel blijven waarop zij zich verderzal concentreren en dan liefst in een Europeeskader. Tegelijkertijd zijn het bestuur van deEGPRW en het grootste deel van de deelnemerservan overtuigd dat aileen de kleinschaligheidvan de bijeenkomsten het mogelijk maakt dat erecht gediscussieerd kan worden.

De volgende EGPRW-bijeenkomst zal plaats­vinden van 9 tot en met 12 mei 1991 in Oporto(Portugal) . Het centrale thema zal zijn: 'nationaland international collaborative studies'. Daar­aan voorafgaand zullen in Oporto ook de Refer­ral study, de Cancer Prevention study en deEurosentinel study vergaderen .

Jan-Joost RethansVakgroep HuisartsgeneeskundeRijksuniversiteit Limburg, Maastricht

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

Anorexia/bulimia nervosa

Op 1 en 2 oktober 1990yond in Amsterdam eensymposium plaats over anorexia en bulimia ner­vosa, georganiseerd door de Gezondheidsraad insamenwerking met het Academisch Ziekenhuisvan de Vrije Universiteit.

Het is nog steeds niet duidelijk of de incidentie(het aantal nieuwe gevallen per jaar) van ano­rexia nervosa toeneemt, of dat aileen het aantalpatienten dat hulp zoekt toeneemt. Onderwekin Rochester (VS) wijst er op dat de incidentie inde groep meisjes van 15-19 jaar stijgende is, maarin de overige leeftijdgroepen stabiel blijft.

Tot de risicogroepen behoren onder anderenvrouwen die zich veel bezighouden met eten en(controle over) hun Iichaamsgewicht, zoals dia­betespatienten of balletdanseressen . Degenendie anorexia nervosa krijgen, zijn meestal onze­ker en perfectionistisch, hebben veel angst om tefalen en functioneren niet goed in groepen.

Vroege onderkenning is gerelateerd aan eenbetere prognose. Het is van belang dat huisart­sen, schoolartsen, leraren en anderen in de om­geving van het meisje (beginnende) ziektever­schijnselen signaleren. Tachtig procent van deanorexia-nervosapatienten houdt voor of tijdenshet eerste gewichtsveriies op met menstrueren.Omdat de ziekte zich vaak in de loop van enkelemaanden ontwikkelt, zal een arts die vermoedtdat anorexia nervosa zich aandient, de patientvragen na een of twee maanden terug te komenom na te gaan of het gewicht verder is afgeno­men.

Een volledig ontwikkeld beeld van anorexianervosa is meestal niet moeilijk te onderkennen.Het herkennen van bulimia nervosa is daarente­gen ook bij een volledig ontwikkeld ziektebeeldwei moeilijk. Aanknopingspunten zijn maag­klachten, zwelling van de speekselklieren, keel­pijn, gebitserosie, en zweren aan de mond en opde handrug . Bij risicogroepen en patienten ineen vroege fase zal preventie moeten wordennagestreefd door het geven van voorlichting overde gevolgen van ondervoeding en afwijkendeetgedrag.

Bij hulpverieners in de eerstelijnswrg leven devolgende problemen : zij weten niet altijd naarwie zij een patiente kunnen verwijzen; doordatna verwijzing veelal niet wordt teruggerappor­teerd, weten zij niet hoe het de patienten vergaaten kunnen zij niets meer voor hun doen. Decongresdeelnemers pleitten daarom voor eenbegeleide verwijzing.

Het Iichamelijk (somatisch) onderzoek moet be­perkt blijven tot onderzoek om andere ziektenuit te sluiten en om de somatische gevolgen vande ziekte vast te stellen. Te veel somatischonderzoek kan ertoe leiden dat de patiente denkt

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

BERICHTEN

een somatische ziekte te hebben, waardoor zijniet meer gemotiveerd kan worden voor psycho­logische behandeling. Door aan jeugdige pa­tienten en hun ouders aan het begin van eenbehandeling goede voorlichting te geven overachtergronden en gevolgen van de ziekte, kun­nen de attituden van de betrokkenen reeds ingunstige zin worden bemvloed.

Over de vraag of volstaan kan worden metambulante hulp of dat opname noodzakelijk is,bestaat geen eenstemmigheid. Herzog stelde dateen anorexia-nervosapatiente in het algemeenambulant moet worden behandeld, tenzij ersprake is van levensgevaarof mislukking van eeneerdere behandeling. Silverman yond daarente­gen dat kinderen met anorexia nervosa (bij wiegrotere risico's aanwezigzijn) altijd moeten wor­den opgenomen, Iieverop een afdeling kinderge­neeskunde dan op een afdeling psychiatrie. Hen­drikx stelde dat anorexia-nervosapatienten inprincipe ambulant dienen te worden behandeld,tenzij er langdurige psychopathologie is, eerderehulpveriening mislukt is, de ouders te weiniggemotiveerd zijn, of het gewichtsverlies meerdan 30 procent bedraagt. Anderen noemden alsopname-indicatie sociaal isolement; dat zouevenwel betekenen dat aile anorexia-nervosapa­tienten wuden moeten worden opgenomen .Overigens gaat het hier meestal om een luxevraag. Men moet al blij zijn als er een behande­laar te vinden is.

Bij patienten met anorexia of bulimia nervosakomt diabetes vaker voor dan gemiddeld. Ditbrengt extra risico's met zich mee. De patientkan proberen extra te vermageren door te weiniginsuline in te spuiten en hyperglucosurie te doenontstaan. Door te veel insuline in te spuitenwordt het bloedsuikergehalte te laag, wat eet­aanvallen provoceert .

Bron Graadmeter 1990; 6(10).

Fluoride

Fluoriden in de buitenlucht, het voedsel en hetdrinkwater vormen thans geen bedreiging voorde volksgezondheid, Wei kan in met fluoridenverontreinigde gebieden schade bij sommige ge­wassen en vee optreden. Deze uitspraken staanin het advies 'Fluoriden. Toetsing van een basis­document' van de Gezondheidsraad.

Fluoriden komen zowel op natuurlijke wijzeals door menselijke activiteiten vrij in het milieu.Belangrijke bronnen zijn de keramische indus­trie, de metaalindustrie en de ontsluiting vanfosfaatertsen . Met name in Oost-Groningen,Zeeland (Sloegebied), het Rijnmondgebied enZuid-Limburg is er veel uitstoot van fluoriden.

Inname van kleine hoeveelheden fluoride tijdensde vorrning van het blijvend gebit verhoogt deweerstand tegen caries. Verder zijn er aanwijzin­gen dat fluoride de afbraak van bot op latereleeftijd tegengaat. Een te grote inname vanfluoride kan echter juist tot schade aan gebit enbotten leiden. De beraadsgroep concludeertdaarom dat een fluorideconcentratie van onge­veer 1 mg per liter in het drinkwater optimaal is.Deze concentratie is voldoende om gebitsbederfte voorkomen. Bij concentraties groter dan 2 mgper liter kan aantasting van het gebit optreden.Als de totale dagelijkseinname van fluoriden viavoedsel, drinkwater en tandpasta groter is dan 5mg, kunnen botafwijkingen optreden. Uit devele onderzoekingen naar de mogelijke gezond­heidseffecten van fluoridering van drinkwaterzijn geen aanwijzingen gekomen dat de innamevan fluoride het optreden van kanker bij mensenverhoogt.

Het advies is te bestellen bij de Gezondheids­raad, Postbus 90517, 2509 LM Den Haag; tele­foon 070-347.1441.

Vlaamse referatendag

Op 15juni 1991vindt in Kortrijk de referatendagvan het Vlaams Huisartsen Instituut (VHI)plaats: een verzamelpunt voor huisartsen enandere wetenschappers met belangstelling voorwetenschappelijk onderwek in de eerste lijn.Onderwekers krijgen de kans hun (vooriopige)resultaten voor te stellen en vinden in de deelne­mers een kritisch klankbord voor hun werk. Demogelijkheid bestaat om het onderzoek monde­ling voor te stellen of de resultaten op een posterte presenteren. Bij de uitwerking van een enander biedt het VHI de nodige steun om ooknieuwelingen over de drempel te helpen.

Onderzoekers die hun onderzoek in het veldvan de huisartsgeneeskunde willen voorstellen,kunnen hun voornemen bekend maken aan hetcongressecretariaat van het VHI : Anne MarieRyckaert (Sint Hubertusstraat 58, Berchem2600; telefoon 09-32.03.239.7930). Tegen 30maart 1991 wordt een korte samenvatting ver­wacht. Formulieren hiervoor kunt u aanvragenop het secretariaat.

Oproep

Het 'huisarts assistentie preventie project' zoektgeinteresseerde huisartsen voor het opzetten vaneen praktijkvoering die is gericht op bet systema­tisch uitvoeren van preventieve activiteiten rondhart- en vaatziekten. Het project biedt onder­steuning aan bij het realiseren van de organisato­rische en administratieve voorwaarden hiervoor,

201

BERICHTEN

Standaarden

zoals registratie van risicofactoren, werkafspra­ken over beleid bij risicofactoren, de rol van depraktijkassistente, het bewaken van vervolgaf­spraken, en werkoverleg. Ondersteuning vindtplaats door een preventieconsulente; zij zal depraktijkroutines inventariseren, adviseren overaanpassingen op geleide van de wensen van depraktijk en de praktijkassistente (bij)scholen.Voor onkosten voor het aanpassen van de prak­tijkvoering is een beperkte vergoeding beschik­baar.

Doel van het project is te komen tot een modelvoor preventieve praktijkvoering, dat haalbaaren werkbaar is in de huisartspraktijk. In welkemate het lukt om dit met behulp van een consu­lente daadwerkelijk in te voeren, is de centralevraag van de aan het project gekoppelde evalu­atie.

Het project wordt uitgevoerd aan de huisart­seninstituten van Nijmegen en Rotterdam. In deregio Nijmegen is nog ruimte voor deelname .Voor nadere informatie kunt u zich wenden tot :B. Drenth, huisarts/projectleider, NUHI, Post­bus 9101, 6500 HB Nijmegen; telefoon 080­516.333 of 515.305 ('Sochtends) .

Call for abstracts

The third European Health Services ResearchConference will take place in London 13-14December 1991, organized by University Colle­ge London and Nivel (Utrecht , the Nether­lands) . There will be key note speeches abouthealth, health care and the interaction betweenthe two and ample opportunity to exchangeresearch experiences and results . Internationalcomparative studies will be favoured by thescientific committee.

Deadline for abstracts : 31st May 1991. To besent to: University College London, Dept . ofCommunity Medicine, clo Dr. Mark Me Carthy,66-72 Gower Street, London WClE 6EA, Eng­land . Telephone 09-4471.380.7605; telephax 09­4471.380.7608.

Adreswijziging

De Landelijke Belangenvereniging voor Basis­artsen , de Initiatiefgroep Progressieve Huisart­sen en de Federatie voor Progressieve Artsenor­ganisaties zijn verhuisd naar : Hooghiemstraplein80, 3514 AX Utrecht. Het postadres is: Postbus19314, 3501 DH Utrecht. De telefoonnummerszijn: 030-769.172 (LBB) en 030-769.173 (IPHIFPA).

202

Standaarden - Stand van zaken

Onlangs startte een werkgroep met de ontwikke­ling van een NHG-standaard 'Atriumfibrille­ren' . Deze deskundigenwerkgroep bestaat uit dehuisartsen B. Frijling, F. Rutten, W Tillema enP. Zwietering .

Nieuwe onderwerpen worden voorbereid ; uvindt daarom weer oproepen voor deelname aande verschillende werkgroepen. Specifieke des­kundigheid is daarbij niet altijd vereist, sterkernog: in iedere werkgroep wordt een huisartsopgenomen die geen specifieke deskundigheidheeft, maar wei bereid en in staat is actief aan hetontwerp mee te werken.

Als u deelname aan enige groep overweegt,wendt u dan tot de Afdeling Standaardenontwik­keling van het NHG of tot de directeur. Zie vooreen nadere uitleg van de werkwijze van degroepen het novembernummer 1989 (Stand vanzaken) .

Standaarden - Oproepen

• Leden voor de werkgroepen standaarden-ont­wikkelingVoor de volgende werkgroepen vragen wij, be­halve ter zake deskundige huisartsen, ook gem­teresseerde (niet specifiek deskundige) collegae,die bereid zijnactief aan de ontwikkeling van eenstandaard bij te dragen :- Zwangerschap en Kraambed;- Maagklachten;- Acute Diarree;- Varices.Aanmeldingen op korte termijn, NHG-bureau,t.a.v. mw. A. Heessels, Postbus 14006, 3508 SBUtrecht; telefoon 030-516.741.

Standaardenbeleid

De verbreding en verdieping van het standaar­denbeleid gaat ook in 1991 door . Nadat in 1990de totstandkoming van de standaarden in proce­dureel en kwalitatief opzicht is verbeterd, is per 1januari 1991 de afdeling Deskundigheidsbevor­dering officieel opgericht . Hierdoor kan structu­reel worden gewerkt aan de realisatie van des­kundigheidsbevorderingspakketten en toetsing.Deze ontwikkeling is mogelijkgemaakt door eenjaarlijkse financiele ondersteuning van de over­heid. Het NHG streeft ernaar de ontwikkelingen updating van standaarden verder te professio­naliseren en daarbij hoogwaardige deskundig­heidsbevorderingsprogramma's af te leveren.Om een en ander mogelijk te maken worden deafdelingen Deskundigheidsbevordering en Stan­daardenontwikkeling in 1991 verder uitge­bouwd.

Gepubliceerd in 1990- Mammografie (januari 1990);- Medische Verslaglegging (maart 1990);- Schouderklachten (mei-I 1990);- Otitis Media Acuta (mei-1I1990);- Problematisch Alcoholgebruik (juni

1990);- Acute Keelpijn (juli 1990);- Oogheelkundige Diagnostiek

(september 1990);Perifeer Arterieel Vaatlijden (oktober1990).

Gepubliceerd in 1991- IUD (februari-I 1991);- Acne (maart 1991).

Becommentarieerd- Hypertensie (april 1991);- Ulcus cruris (mei 1991).

In ontwikkeling- Dementiesyndroom bij Bejaarden (juni

1991);- Subfertiliteit;- Migraine;- Otitis Media met Effusie;- Abnormaal Vaginaal Bloedverlies;- Herkenning Cars-patient:- Behandeling en Begeleiding Cara-

patient;- Siapeloosheid en Slaapmiddelen;- Cholesterolbepalingen en de Huisarts;- Cara bij Kinderen;- Atriumfibrilleren.

In Yoorbereiding- Koortslijdende Kinderen;- Zwangerschap en Kraambed;- Bloedonderzoek bij Verdenking op

Leveraandoeningen;- Bloedonderzoek bij Klachten van

Aigemene Aard;- Hyper- en Hypothyreo'idie;- Varices;- Begeleiding van Patisnten na een

Hartinfarct;- Maagklachten;- Acute Diarree.

Op de rol- Lage-rugpijn;- Knieklachten;- TIA.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

AGENDA

Genoemde ontwikkelingen hebben ertoe geleiddat het huidige hoofd van de afdeling Standaar­denontwikkeling, Dr. G. Rutten, te kennenheeft gegeven binnen het NHG naar een anderefunctie uit te willen zien. De combinatie van eenhuisartspraktijk in Beuningen en het in deeltijdadequaat functioneren als hoofd van een zodynamische afdeling acht hij niet langer moge­lijk. Momenteel wordt vanuit het NHG bezien inhoeverre structurele wijzigingen in de zich uit­breidende afdeling Standaardenontwikkelingnodig en gewenst zijn. Het Bestuur is verheugddat Dr. G. Rutten bereid is om de eindverant­woordelijkheid voor de inhoud van de stan­daarden te blijven dragen , in afwachting van eenopvolger.

De overige taken zullen worden vervuld doorhet huidige hoofd van de Wetenschappelijkestaf, Drs . B. Berden, die daarmee zal fungerenals afdelingshoofd a.i.

Drs . J.P.M. van der Voort,directeur NHG

NHG/L1H-Referatendag 1991

De jaarlijkse NHG.Referatendag wordt dit jaargeorganiseerd in samenwerking met het LeidseInstituut voor Huisartsgeneeskunde en gekop­peld aan het afscheidscollege van Prof. dr, J.Mulder.

Zoals bekend, is de NHGIUHI-Referatendagelk jaar weer een 'succes. Er worden, naastenkele meer beleidsmatig georienteerde inlei­dingen, ongeveer 36 referaten gehouden dooronderzoekers en projcctleiders . Dit jaar wordtde NHG/LIH-Referatendag 1991 onder de titel'Kwaliteiten in de huisartsgeneeskunde - onder­zoek en ontwikkeling in de huisartsgeneeskunde'op vrijdag 25 oktober 1991 gehouden in Leiden .Na het plenaire deel worden in vier verschillendestraten referaten gehouden. In drie daarvan zul­len onderzoeksverslagen worden gepresenteerd,in de vierde komen verslagen van projecten aande orde. Nieuw dit jaar is de posterpresentatie .Tijdens de referatendag worden 25 posters ge­presenteerd die vervolgens meedingen naar deposterprijs. Tijdens de dag zal een jury de gese­lecteerde posters bekijken en de winnaar bekendmaken.

Wie overweegt een referaat te houden , kan bijhet NHG of bijeen van de huisartseninstitutende voorwaarden opvragen . Het voornemen is omde abstracts van de referaten te doen opnemen inhet Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde .Om deze reden dienen inzenders rekening tehouden met de criteria die het NTvG stelt.Inzendingen van abstracts dienen bij het NHG-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)

bureau binnen te zijn v66r donderdag 25 april1991. Twee selectiecommissies kiezen het toe­gestane maximum aantal referaten uit de inzen­dingen . De eerste commissie (onderzoek) be­staat uit: een hoogleraar van het gastinstituut , devoorzitter van de Redactiecommissie voor Huis­arts en Wetenschap, een lid van het DagelijksBestuur en een lid van de NHG-CommissieWetenschappelijk Onderzoek . De tweede selec­tiecommissie (projecten) bestaat uit: een lid vanhet NHG-bestuur, een lid van de NHG-staf eneen staflid van het LIH.

Voor de posterpresentatie kunt u eveneens uwabstract inzenden aan het NHG; een selec­tiecommissie zal de 25 posters selecteren dietijdens de referatendag worden gepresenteerd.

Inlichtingen worden verstrekt door drs .J .P.M. van der Voort of mw. J. Bladt , NHG ­bureau , telefoon 030-516.741 , of door mw. T. deBock, LIH , telefoon 071-275.318.

Wetenschappelijk Weekend CWO

Jaarlijks organiseert de Commissie Wetenschap­pelijk Onderzoek een weekend voor huisartsendie ge'interesseerd zijn in het doen van weten­schappelijk onderzoek. Het weekend wordt ditjaar gehouden op vrijdagmiddag 22 en zaterdag­ochtend 23 maart a.s. te Epen (Zuid-Limburg) .Het onderwerp is de N=I-studie ; deze nieuweloot aan de boom der onderzoeksmethodenbiedt een aantal interessante perspectieven metbetrekking tot onderwijs en research . U krijgttijdens het weekend gelegenheid te oefenen inN= l-onderzoek aan de hand van een aantalcasus. We besluiten met een discussie over deplaats van deze methode in het huisartsgenees­kundig wetenschappelijk onderzoek .

We nodigen iedereen die ge'interesseerd is inwetenschappelijk onderzoek , uit om aan hetweekend deel te nemen . Ook diegenen die zichbezig houden met het opleiden van huisartsenzijn van harte welkom, omdat de N=I-studie eenmodel kan zijn voor de scholing in wetenschap­pelijk denken . In de gemoedelijke sfeer vanLimburg bestaat tevens voldoende gelegenheidom elkaar op informele wijze te ontmoeten.

Aanmelding voor het weekend bij het NHG­bureau (Elly Weijman), telefoon 030-516.741.De kosten bedragen NLG 200,-- , inclusief maal­tijden en overnachting. Documentatie wordt te­voren toegezonden.

Mededelingen voor de Agenda in nummer 6(mei) moeten op uiterIijk 18april in het bezit zijnvan het redactiesecretariaat.

MaartPsychiatrie voor de huisarts (Nijmegen, 27maart) .5Anti-infectie beleid (Enschede, 22 maart).3• Anti-infectiebeleid (Enschede, 22 maarti,'

April32e JaarIijkse bijeenkomst van de Federatie vanMedisch-Wetenschappelijke Verenigingen (Am­sterdam, 3-4 aprili"2nd International Congress on Emergency Psy­chiatry (Leiden, 3-5 april) . Inlichtingen: LeidsCongres Bureau, Postbus 16065, 2301 GB Lei­den; telefoon 071-275 .299; fax 071-275.264.Health for minorities by te year 2000. Closing thegap (Nazareth , Israel, 3-6 april) . Inlichtingen :Galilee Society for Health Research and Ser­vices, P.O. Box 92 Rarna, 30055 Israel ; telefoonlfax 09-9724.881.723.Vrouwenmishandeling in het gezin (Amsterdam,9 april, 18.00-22.00 uurt"Changing mental health care in the cities ofEurope (Amsterdam, 10-13 april) . Internatio­nale WHO-conferentie , Rai-congrescentrum.Inlichtingen : QLT/Congrex , Keizersgracht 782,1017 EC Amsterdam; telefoon 020-261.372; fax020-259.574.De chronische patient thuis (Rotterdam, 11-12april) . 1\veedaagse blokcursus ."• Bosschieter Symposium over pijn (Haarlem ,12 april) . Inlichtingen : Mr. M.A.P. Verhoeven­Reijnders, telefoon 04780-84765 .Quality & inequality in health care (Newcastle,12-14 april). National Spring Meeting RoyalCollege of General Practitioners. Inlichtingen :Registration Secretary, RCGP, North of Eng­land Faculty, Education Centre, Queen Eliza­beth Hospital, Gateshead, Newcastle; telefoon09-44.91.491.0894.• Spiegel de groep (Ede, 17 april, 15.30-21.00uur). Symposium LHV en 0&0. Inlichtingen:Lisette Hoes , Stichting 0&0, Postbus 1555,3500 BN Utrecht; telefoon 030-332.113 .Bejaarde patient IX (Nijmegen , 17-19 apriu ?• Borstvoeding een best begin (Utrecht, 18april) . 3e nationale conferentie Borstvoedings­organisatie La Leche League Nederland , Post­bus 14032, 6401 NA Heerlen ; telefoon 045­324884.• Consequenties van prenatale diagnostiek(Nijmegen, 20 april) . Symposium Medische Af­deling Thijmgenootschap. Inlichtinge'n: H.M.M.de Bruyn , Weerdesteinlaan 8, 6825 AB Arnhem;telefoon 05-617.869 (ma/vr, 9.00-13.00 uur) . •• Allochtonen en rouw (Utrecht, 20 april) . Stu-

203

diedag Landelijk Steunpunt Rouwbegeleiding,telefoon 030-343.868.Warffum·cursus (Nieuw Haamstede, 22-26april) .9De gemeente en spoedeisende hulpverlening(Utrecht , 24 april) . Inlichtingen: NederlandsCongres voor Openbare Gezondheidsregeling,pia Lebuinusstraat 5, 2382 XN Zoeterwoude ;telefoon 071-410.066.Zeventiende WEON·congres (Nijmegen, 25-26april) . Workshops rond de therna's 'GGD's enepidemiologie' , Aids ' en 'Epidemiologic en re­gistraties' : minisymposium 'Randomised trialsand errors' . Inlichtingen: Mw. Ir. Y.T. van derSchouw, Instituut voor Sociale Geneeskunde ,Veriengde Groenestraat 75, 6525 EJ Nijmegen;telefoon 080-513.125; fax 080-541.862.Functionele buikklachten (Nijmegen, 26 april}?Heupfracturen (Rhenen, 26 april) . SymposiumStichting Education Permanente , Postbus 8495,3503 RL utrecht ; telefoon 03455-76.642.

MeiKleine chirurgie voor de huisarts (Nijmegen, 1meij?24th Annual Spring Conference (Philadelphia,PA, 4-8 mei} Meeting van de Society of Teachersof Family Medicine. Inlichtingen: STFM, POBox 8729, 8880 Ward Parkway, Kansas City,MO 64114, USA .Besliskunde voor de huisarts (Almelo, 8 meii?• International and national collaborative stu­dies (Porto, Portugal, 9-12 mei) . EGPRW-bij­eenkomst . Inlichtingen : J .J . Rethans , vakgroepHuisartsgeneeskunde , Rijksuniversiteit Lim­burg, telefoon 043-882.261.Vaardigheidstraining: Oogheelkunde of Derma­tologie (Amsterdam, 14mei, 18.00-22.00 uur; zieook 11 junit,"• Suikerziekte op oudere leeftijd (Utrecht , 15mei). Symposium Stichting voor Gerontologie.Inlichtingen: Prof. dr. W.J.A. Goedh ard, Wil­lem de Zwijgerlaan 2, 2421 CA Nieuwkoop;telefoon 01725-72817.Warffum-cursus (Nieuw Haamstede, 27-31mei}"Zwanger worden en bevallen (Drachten, 29mei) . Congres SDH Noord-Nederland . Inlich­tingen: Huisartsenbureau Friesland, Spanjaards­laan 147, 8917 AS Leeuwarden; telefoon 058­125.520; fax 058-815.0578 I HuisartsenbureauGroningen , Ubbo Emmiussingel 19, 9711 BBGroningen ; telefoon 050-127072; fax 050­189.527.Zorg en welzijn : op een lijn (Amsterdam, 29mei). Congres Nederlands Instituut voor Zorg enWelzijn. Inlichtingen: NIZ\Y, pia RAI Organi­satiebureau Amsterdam , telefoon 020-549.1212,toestel 1744.De chronische patient thuis (Rotterdam, 30-31

204

AGENDA

mei) . Tweedaagse blokcursus."

JuniHuisarts en assistente: team met toekomst(Utrecht, 6 juni) , Studiedag 0&0, telefoon 030­332.113; fax 030-368.947.Vaardigheidstraining: Dermatologie of Oog­heelkunde (Amsterdam, 11 juni, 18.00-22 .00uur; zie ook 14 meii ."V1aamse referatendag (Kortrijk, 15 j uni) , Inlich­tingen: Vlaams Huisartsen Instituut , Anne Ma­rie Ryckaert, Sint Hubertusstraat 58, Berchem2600, Belgie; telefoon 09-32.3.239.7930.XIV World conference on health education(Helsinki, 16-21 juni), Inlichtingen: FinnishCouncil for Health Education , Karjalankatu2 C 63, SF-00520 Helsinki, Finland ; telefoon09.3580.148.5640; fax 09.3580.148.5919.Sex Matters (Amsterdam , 18-22 juni} . Zie Be­richten februari-I.

SeptemberHealth problems in modern civilisation (Klagen­furt, 9-13september) . 44e SIMG-congres. Inlich­tingen: Mrs. Sigrid Taupe, Bahnhofstrasse 22,A-9020 Klagenfurt , Oostenrijk . Telefoon 09­43.463.55.449; fax 09-43.463.514.624.Adipositas, een eetstoornis? (Enschede, 13 sep­temben ?Mental health and multicultural societies in theEurope of the nineties (Rotterdam, 15-18septem ­ber) . Conferentie SOGG , Postbus 23115 , 3001KC Rotterdam .Samenwerking Ie en 2e lijn (Amsterdam, 17september, 18.00-22 .00 uurt ,'Scientific meeting American Academy of FamilyPhysicians (Washington DC, 26-29 september) .Inlichtingen: AAFP, 8880 Ward Parkway, Kan­sas City, MO 64114-2797, USA.Medarts International (Den Haag, 29 septembertim 4 oktober) . Inlichtingen: Hoboken CongresOrganisatie, Erasmus Universiteit, Postbus1738,3000 DR Rotterdam.

OktoberBeeldvormende technieken (Amsterdam, 8 ok­tober, 18.00-22 .00 uurt"Spoedeisende gevallen in de huisartsenpraktijk(Almelo, 90ktober) .3l'Europe de I'aide et des soins a domicilie(Straatsburg, 10-11 oktober) . Inlichtingen: Asso­ciation Europeenne d'Organisation d'Aides etde Soins it Dornicilie, Avenue Ad. Lacomble 69,B-1040 Brussel; telefoon 09.32.2.739.3511; fax09.32.2.739.3599.• Echoscopie in de verloskunde (Amsterdam,31 oktober, 1 novemberi .'

NovemberMenopauze••• loden last of lieve lust (Delft, 1

november, 15.00-20 .00 uur) . Inlichtingen: mw.M. Petit , Reinier de Graaf Gasthuis Delft, tele­foon 015-603.060, toestel 1411.Reguliere geneeskunde, als u begrijpt, wat ikbedoel (Enschede, 7 novemberi.'Oncologische dermatologie (Amsterdam, 12 no­vember, 18.00-22.00 uurt :"General practice in the new Europe (Londen , 15november) . Symposium Royal College of Gene­ral Practitioners , 14 Princes Gate , Hyde Park,London SW71PU; telefoon 09-71.581.3232, toe­ste1243.

DecemberFirst European congress on nutrition and healthin the elderly (Noordwijkerhout, 5-7 december) .Inlichtingen: Mw, R. Hoogkamer, VakgroepHumane Voeding, Landbouwuniversiteit Wage­ningen, Bomenweg 2, 6703 HD Wageningen;telefoon 08370-84214; fax 08370-83342.Diabetes mellitus (Amsterdam, 17 december,18.00-22 .00 uurt ,"

• betekent : eerste vermelding.

1 Boerhaave Comrnissie, Postbus 84, 2301 CBLeiden; telefoon 071-275 .293.

3 Van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 ABEnschede ; telefoon 053-892.409.

4 PAOG Amsterdam, Tafelbergweg 25, 1105BC Amsterdam ; telefoon 020-566.4801/3.

5 PAOG Nijmegen, Johannes Wieriaan 1, 6500HG Nijmegen; telefoon 080-517.051.

9 Commissie voor de Art sencursus, 's Lands­werf 219, 3063 GG Rotterdam ; telefoon 010­411.6614.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(4)