NfN Richtlijn Waterbehandeling

2013

Marjolijn van Buren

Namens de Waterkwaliteitscommissie NfN

Historie

• 1996: 1e Richtlijn Water voor Dialyse (DGN)

• 2003: Introductie van HDF-online en hoog doorlaatbare filters

Herziening richtlijn met input vanuit het veld en controlerende

instanties:

nefrologen,

ziekenhuis-apothekers,

micro-bioloog,

dialysetechnicus,

inspectie gezondheidszorg,

RIVM

waterleidinglaboratorium

• 2007 en 2010: Kleine updates richtlijn

• 2012 -2013: Volledige herziening van richtlijn

Inbreng

1. Vanuit de nefrologie:

- maximale kwaliteit van en diversiteit aan

nierfunctievervangende behandeling;

- minimale toxiciteit van de dialysebehandeling.

2. Vanuit de ziekenhuisapotheek:

- waarborgen van kwaliteit van geneesmiddelen.

3. Vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg:

- voldoen aan de chemische en microbiologische

kwaliteitseisen zoals geformuleerd in de Europese Farmacopee

(EF).

Uitgangspunten

• Dialyse behandeling wordt aangemerkt als een behandeling

met een geneesmiddel

• Kwaliteitseisen voor geneesmiddelen staan geformuleerd in

Europese Farmacopee:

– Gezuiverd water

– Dialysevloeistof

– Extra gezuiverd water

– Extra gezuiverde dialyse vloeistof

– Steriele substitutievloeistof

– (Water voor Injecties (WFI)

Hemodialyse

leidingwater

RO

gezuiverd

water

hemodialyse

dialyse-

vloeistof

A B

afgewerkt

dialysaat

dialyse-machine

Figuur 1 HD

A = zure concentraat B = bicarbonaat

k

u

n

s

t

n

i

e

r

• Plaatjes

leiding-

water

RO + RO

en/of EDI

gezuiverd

water

steriele

substitutie-

vloeistof

A B

f

i

l

t

e

r

dialysaat

dialyse-machine

f

i

l

t

e

r

extra

gezuiverde

dialysevloeistof

Figuur 3 HDF (2-filter systeem)

hemo(dia)filtratie

k

u

n

s

t

n

i

e

r

A = zure

concentraat

B = bicarbonaat

HDF-online

leiding-

water

RO + RO

en/of EDI

gezuiverd

water

steriele

substitutie-

vloeistof

A B

f

i

lt

e

r

dialysaat

dialyse-machine

f

i

lt

e

r

extra

gezuiverde

dialysevloeistof

Figuur 2 HDF (3-filter systeem)

A = zure

concentraat

B = bicarbonaat

hemo(dia)filtratie

k

u

n

s

t

n

i

e

r

f

i

lt

e

r

)1

)1 dit filter bevindt zich voor de dialyse-machine

)2 wegwerpfilter

)2

extra gezuiverd

water

Wat is er veranderd?

• Drinkwater wet (2009)

• Drinkwater besluit (2011)

• Drinkwater regeling

Het drinkwaterbedrijf is verantwoordelijk voor de

levering van drinkwater dat voldoet aan de eisen van

bovenstaande

Verandering

• In vorige richtlijn was voor HDF-online de norm voor

endotoxinen <0.03 IE/ml

• Bleek moeilijk reproduceerbaar (te dicht bij de ondergrens van

de meetmethode)

Nu gekozen voor <0.05, conform eis Europese Farmacopee

(maximale hoeveelheid endotoxinen waaraan patient mag

worden blootgesteld bij i.v. toediening bedraagt 5 IU/kg/uur)

Beperkingen

• Kweken van steriele substitutie vloeistof is in praktijk

niet haalbaar (kan slechts worden bewezen door

kweek van 1000 liter substitutie vloeistof)

• Als extra gezuiverde dialysevloeistof < 0.1 kve/ml

bevat, zal met extra filtratie stap met 6-7 log reductie

aannemelijk zijn dat substitutie vloeistof steriel is.

(kweek van 100 ml)

• Essentieel is dat preventief onderhoud goed wordt

uitgevoerd

Validatie en controle hemodialyse

Validatie en controle HDF-online

Veranderingen

• Kweek frequentie van machines bij HDF online verlaagd naar

1 x per 3 maanden

• In praktijk blijkt dit voldoende, en leveren de machines zelden

problemen op.

Validatie : geleidbaarheid

Geleidbaarheid afhankelijk van variabele factoren zoals opgelost

CO2, temperatuur en pH van water

• Vaststellen basiswaarde geleidbaarheid op moment dat alle

uitslagen (an)organisch en microbiologisch) aan norm voldoen

• Hierna gedurende 1 mnd dagelijks meten om SD vast te stellen

• Alarm waarden definieren (gemiddelde +/- 2-3 SD)

• Bij overschrijding alarm nieuwe monsterafname

• Eventueel nieuwe alarmgrenzen definieren als (an)organische

stoffen aan norm voldoen

Validatie

Na de validatie fase wordt geadviseerd om nog tot 1

jaar na ingebruikname door te gaan met frequent

vastleggen van meetresultaten, waarna de definitieve

meetpunten en frequentie kan worden vastgelegd.

Aandachtspunten

• Plan van aanpak bij afwijkende uitslagen (bijlage)

• Verantwoordelijkheden vastleggen

• Logboek waarin trend analyses en acties bij afwijkende

uitslagen zichtbaar zijn

• PRI voor calamiteiten (bv uitval water toevoer) (bijlage)

• Afspraken met drinkwaterbedrijf (bijlage)

Commentaar vanuit het veld:

1. Frequentie van kweken te hoog

2. Teveel afname punten/teveel monsters

3. Waarom niet alleen endotoxinen ?

4. Volume van kweekmonsters 100 vs 1000 ml

5. Waarom periodieke machinekweken?

6. Discrepantie tussen NEN-ISO norm en NFN richtlijn

7. Effect van desinfectie programma’s op levensduur RO?

8. Noodzaak voor redundante installatie in geval van

calamiteiten?

9. Hoe om te gaan met toename geleidbaarheid RO water als

ook toevoerend water verhoogd is?

10. Welke eis hanteren bij HD met high-flux nieren?

Endotoxinen versus Kiemen

• Kiemen: levende micro-organismen

• Endotoxinen: afbraakproducten van micro-organismen

Meeste water bacterieen maken geen endotoxinen

Endotoxinen nemen pas toe bij extreme contaminatie

Endotoxinen nemen pas toe na langdurige contaminatie

Conclusie: een meting van het aantal endotoxinen is GEEN

gevoelige vervanger voor een meting van het aantal kiemen.

Voorbeeld van een out-of-spec situatie

(aantal kiemen)

Datum Tp1 Tp2 Tp3 Tp4 Tp5 Tp6 tp7

13-11-12 0

20-11-12 1

04-12-12 0

11-12-12 1

19-12-12 155 3

24-12-12 2100 26

03-01-13 125

08-01-13 2

15-01-13 9 0

22-01-13 0

Voorbeeld van een out-of-spec situatie

(aantal endotoxinen, dezelfde periode)

Datum Tp1 Tp2 Tp3 Tp4 Tp5 Tp6 tp7

13-11-12 0,01

27-11-12 0,01

4-12-12 0,01

11-12-12 0,01

19-12-12 0,01 0,01

24-12-12 0,01

3-01-13 0,01

8-01-13 0,01

15-01-13 0,01 0,01

22-01-13 0,01

Frequentie van kweken:

• Resultaten uit het verleden, bieden geen garantie voor de

toekomst…….

• Trend analyse is belangrijk, contaminatie treedt meestal

geleidelijk op

• Ook na jaren van goede uitslagen kan er contaminatie optreden

Belang van goed logboek!!!

Belang van goede werkinstructie bij afwijkende uitslagen!!

Discrepantie NEN en NfN norm

In de NEN richtlijn is er geen periodieke controle van de

dialysemachines nodig

er is geen deskundige uit het veld betrokken geweest bij de

NEN norm.

De NEN gaat zich nu aanpassen aan de NfN norm

• => Eur Farmacopee zegt 100 ml omdat dit voldoende

betrouwbaar is. We hoeven niet strenger te zijn dan de wet

Kweek volume van water monsters

• Drinkwaterlaboratoria 1000 ml (met gebruik van TSA

kweekbodems => deze zijn minder gevoelig dan

R2A)

• Europese Farmacopee 100 ml (met gebruik van R2A

kweekbodems)

NfN richtlijn gaat uit van de Europese Farmacopee

En verder…..

• Frequente desinfectie van de RO verkort de levensduur van de

membranen aanzienlijk (met 50-75%!!)

• Toename van geleidbaarheid RO water tgv toename

geleidbaarheid drinkwater is gesignaleerd (n=1)

• Noodzaak redundante waterbehandelings installatie is

volgende de werkgroep niet nodig.

• Bij gebruik van HD met high flux nieren wordt geadviseerd om

de eisen voor HDF online na te streven

Samenstelling werkgroep

• Dr. J.J.G. Offerman, internist-nefroloog (voorzitter)

• Mw. Dr. B.C. van Jaarsveld, internist-nefroloog (secretaris)

• Mw. Dr. M. van Buren, internist-nefroloog

• Dr. F.J. van Ittersum, internist-nefroloog

• Prof dr. J.P. Kooman, internist-nefroloog

• Dr. A.J. Luik, internist-nefroloog

• Drs. N. Oldenhof, ziekenhuisapotheker, mede namens de Nederlandse Vereniging van

Ziekenhuisapothekers

• Dhr. R. Smit, dialysetechnicus, mede namens de Vereniging van Dialyse Technici

• Dr. D. J. Touw, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog, mede namens de

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, lid Expert Group van Europese

Farmacopee

• Mw. Dr. T.A.M. Trienekens, arts-microbioloog, mede namens de Nederlandse Vereniging

voor Medische Microbiologie

Aan eerdere versies van deze richtlijn hebben meegewerkt:

• Dr. A.J. Baars, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

• Dr. D. de Kaste, apotheker, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

• Dr. Ir. J. A. Luijten, Directeur Waterleidinglaboratorium Zuid, Breda

• Mw. Dr. D.E.M.M. Vendrig, destijds werkzaam bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg

• Dr. A. de Jong, apotheker