NEDERL ANDSMILITAIRGENEESKUNDIGTIJDSCHRIFTVERSCHIJNT T WEEMA ANDELIJKS

67e JA ARGANG

MEI 2014 - NR. 3

M I N I S T E R I E V A N D E F E N S I E - D E F E N S I E G E Z O N D H E I D S Z O R G O R G A N I S AT I E

72NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

O O R S P R O N K E L I J K A R T I K E L

factor ongunstig literatuur

geslacht vrouw 5,6,7,8,9

actuele status palpatiepijn mediale tibiarand 10

oedeem (zeer ongunstig) 10

voetvorm navicular drop > 0,5 cm 11

geproneerde voetvorm (foot posture index +6) 7

hoge voetboog (bony arch index > 0,27) 12

heupfunctie ruime exorotatie > 68 of > 65 8,9

ruime endorotatie > 48 8

beperkte endorotatie < 40 11

omvang onderbeen weinig spier (lean calve girth < 34 cm) 8

dun bot (tibial bone width) 9

beoogde functie soldaat 6,13

beoogde onderdeel landoptreden / army 6

wandeltechniek overpronatie (mediale druklijn) 14

zware haklanding 14

hardlooptechniek overpronatie 9,15

geschiedenis onderbeenklachten 13

fitness slechte score op een conditieproef 9,14,16

roken roker 14

Tabel 1: Risicofactoren voor het ontstaan van onderbeenklachten in een militaire omgeving.

SamenvattingOverbelastingsblessures van de onderbenen komen veel voor bij militairen.Op verzoek van de Inspecteur Militaire Gezondheidszorg (IMG) is eenbehandelrichtlijn medial tibial stress syndrome (MTSS) en chronic exertionalcompartment syndrome (CECS) ontwikkeld door een multidisciplinairewerkgroep. Op basis van literatuuronderzoek en expert opinion worden denieuwste inzichten in de preventie en behandeling van MTSS en CECS in de

militaire gezondheidszorg besproken.

De behandeling van MTSS en CECSin de militaire gezondheidszorgOnderbouwing van een behandelrichtlijn voor de eerste lijn

InleidingOverbelastingsblessures van deonderbenen komen veel voor bijmilitairen. Jonge militairen ontwikkelenvooral klachten aan de voorzijde vande onderbenen, MTSS en CECS.Oudere militairen presenteren vakerblessures aan de achterzijde van hetonderbeen: kuit- enachillespeesklachten

1. Defensiebrede

prevalentie- en incidentiecijfers vanoverbelastingblessures van deonderbenen zijn er niet. Wel is erinformatie over deelpopulaties. Hieruitblijkt dat MTSS en CECS enkele jarengeleden tot de top 3 behoorden vanoverbelastingsblessures die leiden totonderbreking van een opleiding en datmilitairen met deze aandoeningensignificant langer in eenrevalidatiepeloton verbleven

2,3.

In 2010 ontving de IMG van enkelejonge militairen een klacht over dekwaliteit van de zorg en de begeleidingdie zij hadden gekregen bij een

aandoening van de onderbenen.In 2011 initieerde de IMG een“Werkgroep Onderbeenklachten”,onder voorzitterschap van de seniorsportarts van Trainingsgeneeskundeen Trainingsfysiologie (TGTF) en metdeelname van militaire zorgverlenersdie betrokken zijn bij de behandelingvan chronische onderbeenklachten.De werkgroep had twee doelstellingen:1. de zorg van de professionals op dit

terrein beter op elkaar afstemmen;2. verbeteringen in de zorg voor

militairen met onderbeenklachtenidentificeren en invoeren.

Dit artikel rapporteert de bevindingenen aanbevelingen van de WerkgroepOnderbeenklachten. Het is deonderbouwing van eenbehandelrichtlijn voor MTSS en CECSvoor de eerste lijn. Aan bod komen debelangrijke bijdragen die verschillendezorgprofessionals kunnen leveren aande preventie en zorg voor militairenmet chronische onderbeenklachten.

De aanstellingskeuringOverbelastingsblessures van deonderbenen zijn duidelijk gerelateerdaan militaire opleiding en training.Bij de infanterieopleiding“Tirailleur Functie Opleiding” (TFO) inde jaren 2003-2005 meldden bijna allerekruten met onderbeenklachten dathun blessure was ontstaan ná intredingin de dienst

4. Met de komst van de

pre-militaire opleiding Veiligheid enVakmanschap (VeVa) op scholen voorMiddelbaar Beroeps Onderwijs (MBO)in 2009 is dat beeld verschoven.Tijdens deze opleiding krijgt 52% vande studenten een sportblessure,waarbij in de categorie “overbelasting”onderbeenklachten en rugklachten hetmeest frequent voorkomen

5.

Tabel 1 toont welke risicofactoren in deliteratuur worden genoemd voor hetontwikkelen van onderbeenklachten ineen militaire omgeving. Volgens dewerkgroep zijn de krachtigstevoorspellers voor de Nederlandsesituatie: actuele status,onderbeenklachten in devoorgeschiedenis, mars- enhardlooptechniek, vrouwelijk geslachten ervaring met loopsporten. Dezelaatste factor wordt genoemd in studiesmet atleten

17en blijkt een belangrijke

voorspeller voor uitval bij militairetraining

18.

In de huidige praktijk wordt er bij deaanstellingskeuring door hetDienstenCentrum Werving en Selectie(DCWS) in Amsterdam voor gekozenkandidaten pas aan te nemen als zijtenminste 3-6 maanden belastbaar enklachtenvrij zijn. Soms wordt eenadvies bij TGTF gevraagd. Indiensprake is van een opeenstapeling vanrisicofactoren voor het ontwikkelen vanonderbeenklachten, kan deuitslaggevend arts de kandidaatmedisch geschikt verklaren voor eenmilitaire opleiding in een lagerfunctiecluster, waar beenbelasting inde vorm van hardlopen en verplaatsente voet minder gevraagd zal worden.

a Senior sportarts en bedrijfsarts,Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie(TGTF) van de Koninklijke Landmacht;tevens adjunct assistent professor UniformedServices University of the Health Sciences(USUHS), Bethesda, Maryland, USA.

b Manueel therapeut enbewegingswetenschapper, TGTF.

c Senior onderzoeker engezondheidswetenschapper, TGTF.

Artikel ontvangen februari 2014.

door luitenant-kolonel-artsW.O. Zimmermann

a,

drs. C.C. Hartsb

endr. P.H. Helmhout

c

73NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

Afb. 1: MTSS en CECS. Oppervlakte anatomie: MTSS locatie 2 en 3, CECS van de

voorste loge locatie 1 en 4. Foto: W.O. Zimmermann.

Bij aangetoonde belastbaarheid op eenlager functiecluster kan een militair naenkele jaren “promotie” naar een hogerfunctiecluster aanvragen, met eenadvies van de bedrijfsarts van hetbeoogde onderdeel en eenherevaluatie door DCWS. Bij eenzeer ongunstig risicoprofielonderbeenklachten ten tijde van deaanstellingskeuring moet definitieveafkeuring worden overwogen. Deuitslaggevend arts voorkomt hiermeeblessureleed en teleurstelling voor dekandidaat alsmede opleidingsuitval,revalidatiekosten en vacante functiesvoor de organisatie.

Preventieve maatregelenKwalitatief goede training is mogelijkhet belangrijkste preventieveinstrument dat Defensie in handenheeft om blessures in het algemeen enonderbeenklachten in het bijzonder tevoorkómen. Belangrijk hierbij is dat defysieke belasting geleidelijk wordtopgebouwd in de keten VeVa,Algemene Militaire Opleiding (AMO),Functie Opleiding (FO) en plaatsing opfunctie. Tijdens opleidingen entrainingen kan met zowel objectievemeetinstrumenten als subjectievevragenlijsten worden bijgehoudenwelke soldaten overbelast dreigen teraken. Het monitoren van dreigendeoverbelasting kan worden uitgevoerddoor LO/Sportgroepen, insamenwerking met defieldlabmanagers van de brigades enTGTF. Een nauwe samenwerkingtussen de professionals die belastingmonitoren en de militaire zorgteams(MZT) op de gezondheidscentra isgewenst.

Tegen de verwachting in zijn deresultaten van het verlengen van deopleidingsduur

19, het inbouwen van

extra rust20

en het uitvoeren van extrarekoefeningen

21,22,23niet effectief

gebleken in de preventie vanonderbeenklachten.Het preventief verstrekken vanindividueel op maat gemaaktesteunzolen wordt in enkele militairestudies “bemoedigend” genoemd

24,25,26.

Drie systematische reviews komenechter tot dezelfde conclusie: er ismeer onderzoek nodig voordat goedonderbouwd kan worden geadviseerdof en aan welke rekruten preventiefsteunzolen moeten wordenverstrekt

27,28,29.

De werkgroep benadrukt de rol vanmilitair kader en het belang van hunkennis- en ervaringsniveau en matevan open communicatie en flexibiliteitbij het voorkomen vanoverbelastingsblessures in hetalgemeen en onderbeenklachten in hetbijzonder. Deze factor wordt nietgenoemd in literatuur overonderbeenklachten, maar wel in eenomvangrijke systematisch review overde preventie van blessures in hetalgemeen bij militaire opleidingen

30.

Behandeling in de eerste lijnDiagnoseDe differentiaaldiagnose voor jongeNederlandse militairen metonderbeenklachten is kort:1. MTSS;2. CECS;3. een combinatie van MTSS en CECS(Afb. 1).Pijn vanuit een hernia van de fascie,een stressfractuur van de tibia en

impingement van een perifere zenuw(bijv. de nervus peroneus superficialis)zijn zeldzame aandoeningen.MTSS is een overbelasting van bot.De blessure wordt door sommigengezien als een voorstadium van eenstressfractuur

31. De jonge militair

beschrijft pijn over het scheenbeen(de mediale tibiarand) over een gebiedvan tenminste 5 cm, geprovoceerddoor hardlopen en springactiviteiten.De diagnose mag volgens de literatuurworden gesteld op basis vananamnese en lichamelijk onderzoek

31.

In een vroeg stadium van deaandoening verdwijnt de pijn nog naeen warming-up, in een gevorderdstadium is hardlopen en springen doorpijn fors beperkt en is er sprake vanlangdurige pijn ná belasting.Langdurige rust doet de klachtenafnemen.CECS wordt klinisch gedefinieerd dooreen pathologisch verhoogde druk ineen spiercompartiment bij inspanning.CECS kan optreden in elkspiercompartiment, maar komt hetmeeste voor in het voorstecompartiment van het onderbeen.De verschijnselen hangen af van destructuren die zich in het compartimentbevinden

32. De diagnose mag pas

worden bevestigd als eenintracompartimentele drukmeting directna inspanning verhoogd is. Het exacteontstaansmechanisme en de oorzaakvan de pijn zijn niet bekend. De jongemilitair met CECS beschrijft knellendeof brandende pijn bij inspanning aan devoorzijde van het onderbeen (anteriorcompartiment of lateraal compartiment)of diep in de kuit (diepekuitcompartiment). De pijn treedt vooralop bij marsen en hardlopen enverdwijnt snel na het onderbreken vande activiteit (binnen 15 minuten). Bijlangdurig bestaande CECS kan de pijnna inspanning langer aanblijven. Hetnatuurlijk beloop is ongunstig. Zondertherapie zijn patiënten na jaren nogniet in staat om te rennen

33.

MTSS en CECS zijn tweeverschillende aandoeningen. Klinischis het onderscheid tussen MTSS enCECS van de diepe kuitloge echtermoeilijk te maken, zeker alleen opbasis van anamnese en lichamelijkonderzoek. Veel militairen hebbenbovendien een mengvorm van MTSSen CECS, waarbij dit beeld in de loopvan de tijd ook nog kan veranderen:vaak passen de eerste klachten bijMTSS, maar ontwikkelen zich bijaanhoudende belasting en alsrisicofactoren niet worden bijgesteld,in de daaropvolgende maanden ofjaren klachten die bij CECS passen.Om een juiste diagnose te kunnenstellen moet de patiënt de klachten

74NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

component behandeling literatuur

loop- en sprongbelasting fors reduceren 37

plaatsing in een SMR-traject1. sterke reductie van provocerende

activiteitenplaatsing in een revalidatiepeloton 2,3

nsaid

ijs 23

massage 38,39

tape 40

dryneedling, prolotherapie 41

shockwave 42,43

2. behandelen van lokale pijn in wekedelen en opheffen van beperkingenin de gewrichten in de keten

beoordelen heup-, knie-, enkelfunctie

afvallen als BMI te hoog

beoordelen / vernieuwen sportschoenen 44

beoordelen / verstrekken steunzolen 37

verbeteren range of motion (rekken)

verbeteren relevante kracht 45,46,47

behouden van / verbeteren conditie 37

beoordelen van de wandeltechniek

beoordelen van de hardlooptechniek 36,37

aanpassen wandel / marstechniek 15

aanpassen hardlooptechniek 48,49,50

stoppen met creatinesupplementen 51,52

3. verbeteren van het risicoprofiel

stoppen met roken 14

sportcompressiekousen (niet bij CECS) 1,53, 77

overgang low impact / sprongvormen 54

opbouwen marsbelasting

4. geleidelijk opbouwen van debelasting

opbouwen hardloopbelasting 37,15

5. clusterevaluatie geschiktheid beoogde functie 3

Tabel 2: Componenten van de behandeling van MTSS en CECS in de militaire gezondheidszorg.

Afb. 2: Diagnostische looptest. Om een juistediagnose te kunnen stellen moet de patiënt deklachten provoceren en het lichamelijkonderzoek direct na inspanning worden

herhaald. Foto: W.O. Zimmermann.

provoceren (Afb. 2) en het lichamelijkonderzoek direct na inspanning wordenherhaald

34,35. Het

“Onderbeenpijnprofiel” is eendiagnostisch instrument ontwikkeldvoor militairen

36. Benodigd is een

loopband. Tijdens eengestandaardiseerde looptest wordt aande patiënt gevraagd elke minuut deonderbeenpijn te lokaliseren en tescoren op een schaal van 1 tot 10.Het Onderbeenpijnprofiel helpt bij hetstellen van de juiste (werk-)diagnoseen biedt ook inzicht in de ernst van debeperkingen en de looptechniek.De behandeling van MTSS en CECS inde eerste lijn moet in ieder geval devolgende componenten bevatten, zietabel 2:1. sterke reductie van de

provocerende activiteiten,hardlopen, marsen, speedmarsen,springen etc.;

2. behandelen van lokale pijn in deweke delen en opheffen vanbeperkingen in de gewrichten in deketen;

3. verbeteren van het risicoprofiel vooronderbeenklachten;

4. geleidelijke opbouw van debelasting;

5. clusterevaluatie; is betrokkenebelastbaar tot het niveau van debeoogde functie?

SMRDe verantwoordelijk militair arts (VMA)speelt een belangrijke rol bij hetvroegtijdig verwijzen van een militairvoor behandeling.Keuzemogelijkheden zijn: regulierefysiotherapie op de kazerne, plaatsing

in een Sport Medisch Revalidatie-traject (SMR-traject), plaatsing in eenrevalidatiepeloton, of verwijzing naarde tweede lijn. In de militairegezondheidszorg zal de fysiotherapeutop de kazerne een centrale rol spelenbij de behandeling vanoverbelastingsblessures. Deverschillende fasen van desportmedische revalidatie (SMR),de fysiofit-fase, de sportfit-fase enfunctiefit-fase worden met objectievemeetmomenten afgerond voordat demilitair op functie kan wordenteruggeplaatst. Daarnaast verdient hetaanbeveling dat de fysiotherapeut metgevalideerde klinischemeetinstrumenten werkt zoals deNumerieke Pijn Schaal (NPS) of dePatiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK),zodat klinische vorderingen in maat engetal kunnen worden uitgedrukt. Eenspecifieke vragenlijst vooronderbeenklachten is sinds kortbeschikbaar

55. Een Nederlandse

MTSS-vragenlijst is in ontwikkeling.Nederlandse kazerneterreinen zijnvaak groot. Een militair legt enkelekilometers per dag af tussenslaapverblijf, eetzaal, werkplek,sporthal en medisch centrum. Dezeverplaatsingen te voet worden binnende militaire opleidingen “grijzekilometers” genoemd, omdat ze niet

worden meegerekend in de belastingvan de kandidaten. Als een militair meteen overbelastingsblessure van deonderbenen onvoldoende rust kankrijgen door de loopafstanden op dekazerne kan de arts overwegen eenverblijf thuis of in eenrevalidatiecentrum voor te schrijven.Soms kan een dergelijke verwijzingook rust bewerkstelligen als decommandant van de militair hetrevalidatieproces blijft onderbrekenvoor militaire werkzaamheden enoefeningen, of als de militair zelf hetbelang van het beperken vanbeenbelasting niet inziet.

Schoenen en zolenDe werkgroep adviseert dat elkemilitair met relevante klachten passendbij MTSS of CECS individueelaangemeten steunzolen krijgt, zekerals er bij analyse van wandelen ofhardlopen sprake is van overpronatie.De arts kan de patiënt direct verwijzennaar de Orthopedisch InstrumentMakerij (OIM) in Doorn, bij voorkeurmet een informatieve verwijsbrief. Er isgeen bewijs dat het verstrekken vansteunzolen de revalidatieduur verkort.De klinische redenatie is dat desteunzolen noodzakelijk zijn om debiomechanica van het wandelen enhardlopen te verbeteren en

75NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

Afb. 3: Drukmeting. Om de diagnose CECS te bevestigen is een ICP noodzakelijk.

In het CMH wordt de Stryker drukmeter gebruikt. Foto: W.O. Zimmermann.

recidiverende klachten te voorkomen.Op maat gemaakte steunzolen moetensnel comfortabel aanvoelen. Het heeftgeen zin enkele weken nieuwesteunzolen “in te lopen” in de hoop datze comfortabel zullen worden. Alssteunzolen niet comfortabel zijn, moetde militair snel terug naar deleverancier. Het is niet ongebruikelijkdat de podoloog steunzolen enkelemalen aanpast om tot het gewensteresultaat te komen. Steunzolen ouderdan twee jaren moeten wordenvervangen. De militaire gevechtslaarskan bijdragen aan het ontstaan vanonderbeenklachten. Een militaire laarsis een werkschoen die de voet moetbeschermen bij verschillendeactiviteiten in verschillendeomstandigheden. Een militaire laarsis geen ideale wandel- ofhardloopschoen. De werkgroepadviseert looptraining ensportactiviteiten op militaire laarzen tebeperken tot het niveau dat nodig isom de specifieke militaire functie uit teoefenen. Bekend is dat het te strakaantrekken van de veters bovenin deschacht tot reversibele ischaemischeklachten kan leiden bij inspanning.Opvallend is dat de locatie van deheftigste pijn van MTSS op hetscheenbeen vaak overeenkomt met debovenrand van de laars. Als eenmilitair te grote laarzen heeft schuivende voeten bij lopen. Als de laarzen teklein zijn klemmen de tenen tegen devoorzijde of de hak tegen deachterzijde van de laars. Blaren,blauwe nagels en eeltvorming kunnenwijzen op slecht passende laarzen. Bijmilitairen met onderbeenklachten moetaltijd overwogen worden of de laarzenmoeten worden aangepast of dat ereen ander type laarzen moet wordenverstrekt. De arts kan de patiënt directverwijzen naar de schoenmakerij vanhet Kleding en PersoonsgebondenUitrusting bedrijf (KPU) in Soesterberg.

VerwijzingAls er geen duidelijke verbeteringvan de onderbeenklachten is na3 maanden conservatieve therapieen alle componenten van tabel 2 zijnoverwogen, dan is een verwijzing naarhet onderbeenspreekuur in hetCentraal Militair Hospitaal (CMH) zekergeïndiceerd. Het mag volgens dewerkgroep niet voorkomen datmilitairen langer dan 6 maandenonderbeenklachten hebben en niet zijndoorverwezen naar het CMH vooraanvullende beoordeling endiagnostiek. De revalidatieduur voorMTSS en CECS is in de militairesetting vaak aanmerkelijk langer(4-5 maanden) dan in de civiele setting(3 maanden)

2,3,53. Een verklaring is dat

militairen niet willen afhaken in heteenheidsprogramma en daarom langwachten voordat zij medische hulpzoeken voor onderbeenklachten.De arts wordt dan pas bezocht als deoverbelasting in een vergevorderdstadium is

7. De enige factor met een

voorspellende waarde voor derevalidatieduur van onderbeenklachtenin een revalidatiepeloton is, volgens deliteratuur, de Body Mass Index (BMI):bij een hoger BMI duurt het herstellanger

11. Het dragen van een

onderbeenspalk, zoals bij eenstressfractuur kan worden toegepast,versnelt het herstel van militairen metMTSS niet. Bovendien is hetdraagcomfort bij verblijf op eenkazerne over het algemeen slecht

56,57.

Behandeling in de tweede lijn:één loket voor onderbeenklachtenTraditioneel worden militairen metoverbelastingsblessures van deonderbenen gezien op de polikliniekchirurgie van het CMH, die in de loopder jaren veel expertise op dit terreinheeft opgebouwd: twee CMH-chirurgenzijn gepromoveerd op een onderzoeknaar de diagnostiek en operatiecriteriabij CECS

33,58. Sinds 1 januari 2013

heeft het “Onderbeenspreekuur” vande afdeling chirurgie van het CMH eennieuwe, multidisciplinaire opzet. Bij hetspreekuur zijn een chirurg, eensportarts, een revalidatiearts en opafroep een radioloog betrokken. Depatiënt krijgt een protocollair consult,een diagnostische looptest op eenloopband en op indicatie aanvullendediagnostische onderzoeken, zoalsintracompartimentele drukmeting(ICP, IntraCompartmental Pressure) enbeeldvorming. Uitkomsten van hetconsult kunnen zijn:1. chirurgische behandeling in het

CMH of doorverwijzing binnen het

CMH voor aanvullende diagnostieken behandeling door een anderespecialist;

2. verwijzing naar de afdeling TGTFvoor een sportgeneeskundige(poliklinische) behandeling;

3. verwijzing naar het militairrevalidatiecentrum (MRC) voor eenpoliklinisch of internrevalidatieprogramma;

4. verwijzing terug naar deeerstelijnsgezondheidszorg, metbehandeladvies.

De laatste twintig jaren bezochten bijbenadering 250 militairen per jaar depolikliniek chirurgie met eenoverbelastingsblessure van deonderbenen. Tenminste 150 van henondergingen in dagbehandeling eenfasciotomie van één of meerderecompartimenten per been, in demeeste gevallen van beide benen inéén operatie. In geen enkeleinternationale publicatie wordenaantallen genoemd die in de buurtkomen, zelfs niet in het omvangrijkeAmerikaanse defensieapparaat

59. Een

retrospectief dossieronderzoek in hetCMH kan mogelijk veel waardevolleinformatie opleveren. Dit is eenuitdaging waarvoor nog eenonderzoeker wordt gezocht.Om de diagnose CECS te bevestigenis, zoals gezegd, een ICP noodzakelijk.In het CMH wordt de Stryker drukmetergebruikt (Afb. 3). In meerdere reviewswordt ingegaan op de nadelen van deeenmalige, invasieve drukmeting nainspanning en de behoefte aan eenbetrouwbare, minder pijnlijke metingtijdens inspanning. Near infraredspectometry (NIRS) en een echo directna inspanning zijn methoden dieveelbelovend en relatief eenvoudigtoepasbaar zijn

33,60, maar nog niet

algemeen aanvaard.

76NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

Een inspanningstest in een MRI iswellicht technisch mogelijk

61, maar niet

realistisch met 250 patiënten per jaar.Dus is tot op heden ICP de goudenstandaard voor diagnose, mitsprotocollair uitgevoerd en met lokaalonderbouwde referentiewaarden

62,63,64.

In het CMH zijn nog nooit complicatiesvan de drukmeting gemeld. In eenBritse studie wordt één bloeding vande arteria tibialis posterior gemeld nadrukmetingen bij 76 patiënten

65. De

ICP-referentiewaarden in het CMH zijnonderbouwd door Verleisdonk, maaralleen voor het voorste compartiment

58.

Nu met voortschrijdend inzicht in hetCMH in de meeste gevallen een ICPwordt verricht van het voorstecompartiment en het diepekuitcompartiment en op indicatie ookvan het laterale en het oppervlakkigekuitcompartiment, rijst de vraag watnormale en afwijkende drukwaardenzijn voor deze compartimenten, in rusten bij inspanning. Vooralsnog wordende waarden van het voorstecompartiment als richtlijn genomen.Opvallend is dat bij klachten dieanamnestisch het best passen bijMTSS toch regelmatig hogedrukwaarden worden gevonden in hetdiepe kuitcompartiment. Dit is geennieuwe bevinding, maar werd alveertig jaar geleden beschreven

66.

Nader onderzoek naar de verschillenen de overeenkomsten tussen MTSSen CECS van het diepekuitcompartiment is gewenst.In het CMH wordt bij MTSS geenoperatieve behandeling aangeboden.Er is slechts één recente studie waarinfasciotomie van het diepekuitcompartiment wordt beschrevenbij patiënten met pijn over de medialetibiarand en normale waarden bij eendrukmeting van het diepekuitcompartiment (MTSS)

67. De auteurs

beschrijven dat patiënten postoperatiefaangeven dat de pijn is verminderd,maar slechts 41% keert terug op hetsportniveau dat zij pre-operatiefbedreven.Tot enkele jaren geleden leekfasciotomie van de aangedanecompartimenten de enige zinvollemedische handeling bij CECS

68.

In het CMH rapporteert Verleisdonkin 1996 na fasciotomie van151 compartimenten bij 81 patiëntendat 76% een half jaar na operatieminder pijnklachten heeft en dat degemiddelde compartimentdruk van57 mmHg pre-operatief is gedaaldnaar 25 mmHg post-operatief. Eenaantekening is dat bij tien patiëntenpostoperatief een onveranderd hogedrukwaarde werd geconstateerd.Vier patiënten (4,9%) ondergingen eenher-fasciotomie. Als complicaties

noemt Verleisdonk: driemaal eenneurinoom en eenmaal een seroom.In recente studies worden decomplicaties na fasciotomie uitvoerigergerapporteerd: hematomen,neurologische klachten, schade aan denervus peroneus superficialis,vertraagde wondgenezing, postoperatieve herniae en persisterendeenkelpijn worden genoemd

59,69,70.

Het hoogst genoemdecomplicatiepercentage is 15,7%

59.

De complicatiecijfers van fasciotomiein het CMH zijn niet bekend, maar despecialisten signaleren dat met hettoenemen van het aantalcompartimenten dat per zitting wordtgeopereerd ook het aantal complicatiesomhoog gaat.Langetermijncomplicaties vanfasciotomie zijn niet goedgedocumenteerd. In dierenstudies(honden) is aangetoond dat het klievenvan de fascies van de onderbenen toteen krachtsvermindering leidt van10-16%

71. Een echo studie vóór en

drie maanden na fasciotomie toondeaan dat er geen sprake was vanvenueze reflux in de onderbenen, welvan verminderde pompfunctie van dekuitspieren en vermoedelijk eenverhoogde kans op chronischeveneuze insufficiëntie in de toekomst

72.

De prognose voor het militaire beroepna fasciotomie is niet gunstig. Analysevan 611 patiënten die fasciotomieondergingen in het Amerikaanse legertussen 2003 en 2010 toont dat bij44,7% van de patiëntenonderbeenklachten terugkomen,27,7% keert niet terug naar zijn functieen 17,3% gaat met ontslag

59. Analyse

van 44 patiënten die in 2010 in hetCMH een eerste fasciotomieondergingen van alleen het voorstecompartiment, van beide benen, toonteen vergelijkbaar ongunstige prognosevoor het militaire beroep: twee jaren naoperatie zijn 15 van de 44 (34%)militairen teruggekeerd naar hunoorspronkelijke functiecluster enfunctioneren pijnvrij, 25 van de 44(56,8%) hebben nog steeds klachten,28 van de 44 (63,6%) hebben hetberoep verlaten, 12 van hen na eenmedische ongeschiktheidverklaringdoor de verzekeringsarts

73.

Diebal bewijst als eerste datloopscholing een zeer belangrijkebijdrage kan leveren aan hetverminderen van de klachten en hetverlagen van de ICP bij militairen metCECS

48. Zij had wel een “ideale”

populatie: jonge, fitte officieren inopleiding, met CECS van alleen hetvoorste compartiment. Recent volgdenmeerdere studies die een gunstigeffect van het veranderen vanlooptechniek op beenbelasting

beschrijven44,49

. Ook bij TGTF zijnin 2013 een drietal casestudies verrichtmet positieve resultaten (artikel invoorbereiding). Sommige auteurs zijnvan mening dat pijnklachten enverhoogde druk in een compartimentvan het onderbeen veroorzaakt doorverkeerde looptechniek een apartediagnose moet worden: biomechanicaloverload syndrome

74.

In de militaire setting heeft de laatstejaren een nadrukkelijke beleidswisselplaats gevonden in de behandeling vanCECS. Fasciotomie wordt pasoverwogen na loopscholing en hetstaken van creatinesuppletie

51,52, ergo:

conservatieve therapie wordt niet meerals zinloos gezien

65. Het aantal malen

dat een fasciotomie wordt verricht inhet CMH is flink aan het dalen.

Revalidatieprogramma’sDe militaire gezondheidszorg kentverschillende mogelijkheden ompatiënten met overbelastingsblessureste begeleiden. De militaire arts kanverwijzen naar individuele fysiotherapieop de kazerne. Voor “lichte” gevallenvan MTSS kan een korte periode metreductie van loopbelasting en aandachtvoor enkele componenten van tabel 2reeds voldoende zijn om inzetbaarheidvoor militaire training en sport weer teherstellen. Voor de meeste patiëntenmet chronische MTSS en/of CECS isplaatsing in een SMR-traject of in eenrevalidatiepeloton noodzakelijk omvoldoende tijd te krijgen voor herstel.Bij een dergelijke plaatsing is eenconsult bij de bedrijfsarts geïndiceerd.Deze schrijft een inzetbaarheidadviesaan de commandant, bijvoorbeeld methet verzoek de militair in de eerste fasevan revalidatie niet in te zetten voorbeenbelastende werkzaamheden.Revalidatietrajecten kunnen ernstigevertraging oplopen als de behandelingwordt onderbroken voor militairewerkzaamheden. Het doel van eenplaatsing in een SMR-traject of eenrevalidatiepeloton is om vanuit eenbeschermde status te herstellen toteen belastbaarheidniveau met eenkleine kans op recidief.Er zijn twee centra die multidisciplinairerevalidatieprogramma’s aanbieden,met de mogelijkheid tot intern verblijf:1. Sociaal Medische Dienst van de

Koninklijke Marine (SMD) inAmsterdam.

2. Militair Revalidatie CentrumAardenburg (MRC) in Doorn.

Het revalidatieteam van SMD heeft devolgende beroepsgroepen aan boord:algemeen militair artsen, bedrijfsartsen,fysiotherapeuten en sportinstructeurs.Het team omschrijft de faciliteiten als“eerste lijn plus”. Het MRC is een

77NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

product toelichting

literatuurverzameling MTSS en CECS 250+ artikelen in pdf format, beschikbaar via intranet

patiëntenfolder MTSS folder voor de patiënt op een gezondheidscentrum

poster MTSS en CECS poster voor de patiënt op een gezondheidscentrum

onderbeenpijnprofiel diagnostisch instrument voor de eerste lijn

risicoprofiel onderbeenklachten prognostisch instrument voor een keurend arts

tweedelijnsloket onderbeenklachten één loket in het CMH, multidisciplinair

actualisering van behandelprotocollen doorgevoerd bij TGTF, CMH, MRC

behandelrichtlijn onderbeenklachten artikel en informatiekaarten voor artsen en therapeuten

internationale samenwerking partner met militaire medical school Bethesda, Maryland

Tabel 3: Producten van de Werkgroep Onderbeenklachten 2011-2013.

militair onderzoek jaren publicatie

drukmetingen bij CECS 1996-2000 58

NIRS voor de diagnose CECS CMH

CMH

2000-2004 33

het revalidatiepeloton van de AMO arbodienst KL 2003-2005 2

het revalidatiepeloton van de TFO arbodienst KL 2005-2008 3,4

de behandeling van MTSS met een cast arbodienst KL 2008-2009 56

voorspelling van behandelduur bij MTSS arbodienst KL 2008-2009 11

sportcompressiekousen TGTF 2009-2013 1,77

oefentherapie voor MTSS eerste lijn 2010-2011 45

pijn in de weke delen TGTF 2012-2013 41

resultaten van fasciotomie van de voorste loge eerste lijn 2013 73

het veranderen van hardlooptechniek bij CECS TGTF 2013-2014 Helmhout, volgt

evaluatie van het onderbeenprogramma

MRC 2013-2014 Meulekamp, volgten prognostische factoren voor CECS

shockwave bij onderbeenklachten TGTF 2013-2014 Zimmermann, volgt

het veranderen van marstechniek bij CECS TGTF 2014 Helmhout, volgt

Tabel 4: Recent militair onderzoek, MTSS en CECS.

medisch specialistischrevalidatiecentrum met vierrevalidatieartsen en de bijbehorendevakgebieden: fysiotherapie,ergotherapie, maatschappelijk werk,psychologie en een orthopedischeinstrumentmakerij. Het MRC beschiktover zeer modernerevalidatiefaciliteiten en heeft ook eeneigen onderzoeksgroep. Beidebehandelcentra begeleiden militairenmet overbelastingsblessures van deonderbenen, pre- en postoperatief. Dewerkgroep adviseert de eerstelijns-artsin principe eerst te verwijzen naar hetonderbeenspreekuur in het CMH vooraanvullende diagnostiek enbehandeladvies, daarna pas naarvoornoemde behandelcentra.In de huidige praktijk wordt een patiëntna fasciotomie van meerderecompartimenten per been voorrevalidatie verwezen naar het MRC.Als een fasciotomie heeftplaatsgevonden van alleen het voorstecompartiment kan de patiënt met eeninstructieblad van de chirurg van hetCMH zelf revalideren metondersteuning van regionalebehandelaars. Het is een wens van deafdeling chirurgie van het CMH om derevalidatieprogramma’s na fasciotomiete optimaliseren. Er is wel enigeliteratuur over revalidatie nafasciotomie

75. Optrainen tot een hoog

militair belastbaarheidniveau is insommige gevallen mogelijk

76. Wel moet

rekening worden gehouden met eenrevalidatieduur van drie maanden ofmeer

35.

Als een militair niet herstelt tot hetbelastbaarheidniveau dat nodig is voorzijn functie, dan kan de bedrijfsarts aande commandant adviseren om demilitair in te zetten op een lagerfunctiecluster, waar minderbeenbelastende werkzaamhedenworden gevraagd. Als een militair nietmeer kan voldoen aan de militairebasiseisen, met als simpelste meetpunteen 12-minutenlooptest (Coopertest),dan moet de bedrijfsarts de

commandant adviseren eenbeoordeling op dienstgeschiktheidaan te vragen bij de verzekeringsarts.Het spreekt voor zich dat in het kadervan goede personeelszorg een militairpas aangeboden wordt bij deverzekeringsarts als er maximalecuratieve zorg heeft plaatsgevonden,waaronder consultatie van detweede lijn.

Militaire verzekeringsgeneeskundeEen van de taken van de militaireverzekeringsarts is het beoordelen vande dienstgeschiktheid van actievemilitairen. De verzekeringsarts wordtbij een individueel geneeskundigonderzoek (MAW - art.12h lid 4 a of b)in ongeveer 10% van de gevallengeconfronteerd met militairen met eenchronische “therapieresistente”overbelastingsblessure van deonderbenen. De verzekeringsarts moetbeoordelen of de curatieve artsen eenadequate behandeling voor de

betreffende militair hebben ingezet.Bij twijfel kan advies wordeningewonnen bij het multidisciplinaireonderbeenspreekuur in het CMH of bijde afdeling TGTF. De prognose vanoverbelastingsblessures van deonderbenen voor werk in deburgermaatschappij is gunstig, mitsuiteraard een beroep wordt gekozenwaarbij belasting van de onderbenenniet op de voorgrond staat. Bijdienstongeschiktheid op basis van eenoverbelastingblessure kan deverzekeringsarts wel een zogenaamddienstverband toekennen. Dit is eenerkenning dat de blessure door hetwerk is ontstaan. De militair komtechter zelden in aanmerking voor eenfinanciële tegemoetkoming in de vormvan een militair invaliditeitspensioen.

De Werkgroep Onderbeenklachtenrondt afIn ruim twee jaren is de WerkgroepOnderbeenklachten vijfmaal bijeengeweest en is tussentijds veel werkverzet. Tabel 3 toont de producten vande werkgroep. Een gewensteindproduct was een behandelrichtlijnvoor MTSS en CECS voor de eerstelijn. Dit artikel vormt de onderbouwingvan een set informatiekaarten voormilitaire artsen en therapeuten diegebruikt kan worden in de dagelijksepraktijk op een gezondheidscentrum. De informatiekaarten worden als bijlage bij dit artikel aangeboden. In de loop van 2014 zal worden getoest ofde informatiekaarten voldoen aan dewensen van de eerstelijnsgebruikers.Zoals hiervoor beschreven zijn debehandelingsmogelijkheden van MTSS

instantie

78NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

S U M M A R Y

Afb. 4: Drs. P.F. Hulstaert, algemeen chirurg, bij het symposium over militaire

onderbeenklachten, ter gelegenheid van zijn afscheid op 13 februari 2014. Foto: W.O. Zimmermann.

en CECS in de militairegezondheidszorg de laatste jarenaanzienlijk uitgebreid en debehandelingsinzichten gewijzigd.Tabel 4 toont een overzicht van militaironderzoek gerelateerd aan MTSS enCECS van de afgelopen jaren. CMH,TGTF, de Arbodienst KL, de eerste lijnen MRC hebben allen bijgedragen aanéén of meerdere onderzoeken. Dewerkgroep hoopt dat de interesse vooronderzoek naar MTSS en CECS enzorgverbetering blijvend is. TGTF zal inieder geval een centrale rol in depreventie van en het onderzoek naar‘sportblessures’ bij militairen blijvenspelen. Overbelastingsblessures vande onderbenen blijft voorlopig eenspeciaal aandachtsgebied van TGTF.

Woord van dankVanaf 2011 hebben de volgendedeskundigen een bijdrage geleverdaan de Werkgroep Onderbeenklachten(in alfabetische volgorde):A.F. van de Berg, orthopedisch chirurgn.p.; luitenant-kolonel-arts R.E. de Bie,huisarts; kolonel-arts M.J. van Haeff,orthopedisch chirurg; drs. C.C. Harts,manueel therapeut enbewegingswetenschapper;dr. P.H. Helmhout, senior onderzoekerTGTF en gezondheidswetenschapper;commandeur-arts b.d. dr.A.P.C.C. Hopperus Buma, IMG;drs. P.F. Hulstaert, algemeen chirurg;drs. S.E.C.A. de Jong, algemeenchirurg; drs. C.P. Kool, bedrijfsarts;kolonel-arts A. van der Meer,revalidatiearts; kolonel-vliegerarts dr.A. Mert, revalidatiearts; kapiteinM. Meulekamp, fysiotherapeut; kapiteinC. Muller, fysiotherapeut; majoor-artsH.W. Nijhoving, bedrijfsarts; luitenant-kolonel b.d. J.M.G. Pelzers, C-TGTF;luitenant ter zee-arts der 1

eklasse

K.N. Peters-Versteeg, hoofd medischedienst KM, Van GhentkazerneRotterdam; kolonel-vliegerartsM.J.E. Polak, IMG; kapitein-luitenantter zee-arts J.L.M. Putters, bedrijfsarts;kapitein-arts G.H.H. Slebos, AMA;dr. R.G.M. de Slegte, radioloog;kolonel-arts H.J. Wassink, stafartsCLAS en bedrijfsarts; M.E. de Weerd,fysiotherapeut; luitenant-kolonel-artsW.O. Zimmermann, sportarts enbedrijfsarts.Speciale dank gaat uit naar collegaP.F. Hulstaert, algemeen chirurg, diena het bereiken van zijnpensioengerechtigde leeftijd nogvier jaren is aangebleven om zijnkennis en enthousiasme over hetonderwerp chirurgische aspecten vanonderbeenklachten bij militairen over tedragen aan de collegae (Afb. 4). Op13 februari 2014 is in het CMH ter erevan zijn afscheid een symposium

georganiseerd waarin de behandelingvan onderbeenklachten van militairencentraal stond.

TREATMENT OF MTSS AND CECSIN THE MILITARY HEALTH CAREOveruse injuries of the leg are acommon problem in the armed forces.The health inspector for all armedforces requested the formation of anew treatment protocol for medial tibialstress syndrome (MTSS) and chronicexertional compartment syndrome(CECS). This article is the product of amultidisciplinary task force. It describesthe newest insights for prevention andtreatment of MTSS and CECS in theDutch armed forces, based onevidence from the literature and expertopinion.

Literatuur:1. Zimmermann W.O.:

Sportcompressiekousen 2: het effect op deloopprestatie bij 100 militairen met eenoverbelastingsblessure van de onderbenen.Nederl Mil Geneesk T 2013, 66, 11-17.

2. Zimmermann W.O.: Evaluatie van hetrevalidatiebeleid van leerling-militairen.Nederl Mil Geneesk T 2005, 58, 47-56.

3. Zimmermann W.O.: Beschrijving van eenrevalidatiepeloton van leerling militairen in defase van de initiële opleiding.Nederl Mil Geneesk T 2008, 61, 21-24.

4. Zimmermann W.O.: Blessurepreventie bijde infanterieopleiding TFO in de periode2003-2005. Interne publicatie Arbodienst KL,2007.

5. Duindam D.J.L.: Voorkomen vanrecidiverende blessures bij VeVa-studenten.Masterpiece Sport Hogeschool Eindhoven2013.

6. Waterman B.R. et al.: Risk factors for CECSin a physically active military population.American journal of sports medicine 2013,41, 11, 2545-2549.

7. Yates B., White S.: The incidence and riskfactors in the development of MTSS amongnaval recruits. American journal of sportsmedicine 2004, 32, 3, 772-780.

8. Burne S.G. et al.: Risk factors associatedwith exertional medial pain: a 12 monthprospective clinical study. British journal ofsports medicine 2004, 38, 441-445.

9. Ross J.: A review of lower limb overuseinjuries during basic military training.Military medicine 1993, 158, 6, 410-420.

10. Newman P., Adams R., Waddington G.:Two simple clinical tests for predicting onsetof MTSS. British journal of sports medicine2012, 46, 12, 861-864.

11. Moen M.H., Bongers T., Bakker E.W.,Zimmermann W.O., Weir A., Tol J.L.,Backx F.J.: Risk factors and prognosticindicators for medial tibial stress syndrome.Scandinavian journal of medicine andscience in sports 2010, 22, 1, 34-39.

12. Cowan D.N., Jones B.H., Robinson J.R.:Foot morphologic characteristics and risk ofexercise-related injury. Arch Fam Med 1993,2, 773-777.

13. Wilkinson DM et al.: Injuries and injury riskfactors among British army infantry soldiersduring predeployment training. British journalof sports medicine 2011, 17, 381-387.

14. Sharma J., Golby J., Greeves J., Spears I.R.:Biomechanical and lifestyle risk factors forMTSS in army recruits: a prospective study.Gait & posture 2011, 33, 361-365.

15. Hoogeveen A.R. et al.: VSG mono-disciplinaire richtlijn CECS van hetonderbeen, 2010.

16. Jones B.H. et al.: Intrinsic risk factors forexercise-related injuries among male andfemale army trainees. American journal ofsports medicine 1993, 21, 5, 705-710.

17. Hubbard T.J., Carpenter E.M., Cordova M.L.:Contributing factors to MTSS: a prospectiveinvestigation. Medicine & science insports & exercise 2009, 490-496.

18. Knapik J.J.: A prospective investigation ofinjury incidence and injury risk factors amongarmy recruits in military police training. BMCmusculoskeletal disorders 2013, 42, 32.

19. Visser T., Veenstra B.J.: Eindrapportagevoorschakeltraject schoolbataljonLuchtmobiel. Interne publicatie TGTF 2003,rapport 02.

20. Popovich R.M. et al.: Effect of rest fromrunning on overuse injuries in army basictraining. American journal of preventivemedicine 2008, 18, 3S, 147-155.

79NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

21. Brushoj C. et al.: Prevention of overuseinjuries by a concurrent exercise program insubjects exposed to an increase in trainingload. American journal of sports medicine2008, 36, 4, 663-670.

22. Pope R.P.: A randomized trial of preexercisestretching for prevention of lower-limb injury.Medicine & science in sports & exercise2000, 272-277.

23. Andrish J.T., Bergfield J.A., Walheim J.:A prospective study on the management ofshin splints. The journal of bone and jointsurgery, American volume 1974, 56,1697-1700.

24. Franklyn-Miller A. et al.: Foot orthoses in theprevention of injury in initial military training:a randomized controlled trial. Americanjournal of sports medicine 2011, 39, 30-37.

25. Larsen K. et al.: Can custom-madebiomechanic shoe orthoses prevent problemsin the back and lower extremities? Journal ofmanipulative and physiological therapeutics2002, 25, 5, 326-331.

26. Schwellnus M.P., Jordaan G., Noakes T.D.:Prevention of common overuse injuries bythe use of shock absorbing insoles. Americanjournal of sports medicine 1990, 18, 6,636-641.

27. Yeung S.S. et al.: Interventions for preventinglower limb soft-tissue running injuries.Cochrane database of systematic reviews2011, issue 7.

28. Craig D.I.: MTSS: evidence basedprevention. Journal of athletic training 2008,43, 3, 316-318.

29. Thacker S.B. et al.: The prevention of shinsplints in sports: a systematic review ofliterature. Medicine & science insports & exercise 2002, 32-40.

30. Bullock S.H. et al.: Prevention of physicaltraining-related injuries. American journal ofpreventive medicine 2010, 38, 1S,S156-S181.

31. Moen M.H. et al.: Medial tibial stresssyndrome: a critical review. Sports medicine2009, 39 (7), 523-546.

32. Paik R.S., Pepples D., Hutchinson M.R.:Chronic exertional compartment syndrome.British medical journal 2013, 346, f33.

33. Van den Brand J.H.G.: Clinical aspects oflower leg compartment syndrome.PhD. thesis, University of Utrecht 2004.

34. George C.A., Hutchinson M.R.:Chronic exertional compartment syndrome.Clin sports med 2012, 31, 307-319.

35. Wilder M.P., Magrum E.:Exertional compartment syndrome.Clin sports med 2010, 29, 429-435.

36. Zimmermann W.O.: Ontwikkelingen inde behandeling van chronischinspanningsgebonden loge syndroom.Nederl Mil Geneesk T 2012, 65, 160-162.

37. De Bruijn M.C. et al.:VSG mono-disciplinaire richtlijn MTSS, 2010.

38. Alsemgeest M.A.M.: Onderbeenklachten doorplantaris hypertonie. Sport en geneeskunde2012, 2, 22-25.

39. Blackman P.G., Simmons L.G.,Crossley K.M.: Treatment of chronicexertional anterior compartment syndromewith massage: a pilot study. Clinical journal ofsport medicine 1998, 8, 1, 14-17.

40. Franettovich M. et al.: Augmented low-dyetape alters foot mobility and neuromotorcontrol of gait in individuals with and withoutexercise related leg pain. Journal of foot andankle research 2010, 3-5.

42. Rompe J.D. et al.: Low energy extracorporealshockwave therapy as a treatment for MTSS.American journal of sports medicine 2010,38, 1, 125-132.

43. Moen M.H. et al.: Shockwave treatment forMTSS in athletes. British journal of sportsmedicine 2012, 46, 4, 253-257.

44. Giandolini M. et al.: Impact reduction throughlong-term intervention in recreational runners:midfoot strike pattern vs low-drop/low-heelheight footwear. Eur j appl physiol 2013, 113,8, 2077-2090.

45. Muller C., Honselaar B.: Sportspecifiektrainen van de dorsaalflexoren bij MTSS.Nederl Mil Geneesk T 2011, 64, 146-151.

46. Raaijmakers B., Honselaar B., Rehorst J.:Core-stability training als therapie voorMTSS. Sportgericht 2010, 64, 5, 31-37.

47. Madeley L.T., Munteanu S.E., Bonanno D.R.:Endurance of the ankle joint plantar flexormuscles in athletes with MTSS. Journal ofscience and medicine in sport 2007, 10,356-362.

48. Diebal A.R. et al.: Forefoot running improvespain and disability associated with CECS.American journal of sports medicine 2012,40, 5, 1060-1067.

49. Giandolini M. et al.: Impact reduction duringrunning: efficiency of simple acuteinterventions in recreational runners.Eur j appl physiol 2013, 113, 3, 599-609.

50. IJzerman J.C., Kuipers H.: Tibiaal stresssyndroom. Geneeskunde en sport 1978, 11,3, 56-68.

51. Potteiger J.A..: Changes in lower leg anteriorcompartment pressure before, during andafter creatine supplementation. Journal ofathletic training, 2002, 157-163.

52. Schroeder C. et al.: The effects of creatinedietary supplementation on anteriorcompartment pressure in the lower leg duringrest and following exercise. Clinical journal ofsport medicine 2001, 11, 87-95.

53. Moen M.H. et al.: The treatment of MTSS inathletes; a randomized clinical trial. Sportsmedicine, arthroscopy, rehabilitation, therapyand technology 2012, 4, 12.

54. Huisman A.: Met sprongen vooruit! Opbouwbotbelasting bij MTSS. Sportgericht 2010, 64,6, 10-15.

55. Nauck T., Lohrer H., Padhiar N., King J.B.:Development and validation of aquestionnaire to measure the severity offunctional limitations and reduction of sportsability in German-speaking patients withexercise-induced leg pain.British journal of sports medicine 2012,december epub.

56. Moen M.H., Bongers T., Bakker E.W.,Weir A., Zimmermann W.O.,Van der Werve M., Backx F.J.:The additional value of a pneumatic leg bracein the treatment of recruits with medial tibialstress syndrome; a randomized study.J R Army Med Corps 2010, 156, 4, 236-240.

57. Johnston E. et al.: Randomized controlledtrial of a leg orthosis versus traditionaltreatment for soldiers with shin splints.Military medicine 2006, 171, 1, 40-44.

58. Verleisdonk E.J.M.M.: Hetinspanningsgebonden compartimentsyndroom.PhD. thesis, University of Utrecht 2000.

59. Waterman R. et al.: Surgical treatment ofchronic exertional compartment syndrome ofthe leg. The journal of bone and joint surgery,American volume 2013, 95, 592-596.

61. Ringler M.D.: MRI accurately detects CECS:a validation study. Skeletal radiol 2013, 42,385-392.

62. Roberts A., Franklyn-Miller A.: The validity ofthe diagnostic criteria used in CECS: asystematic review. Scandinavian journal ofmedicine and science in sports 2012, 22,585-595.

63. Aweid O. et al.: Systematic review andrecommendations for intracompartimentalpressure monitoring in diagnosing CECS ofthe leg. Clinical journal of sport medicine2012, 22, 4, 356-370.

64. Hislop M., Tierney P.: Intracompartimentalpressure testing: results of an internationalsurvey of current clinical practice, highlightingthe need for standardized protocols. Britishjournal of sports medicine 2011, 45, 12,956-958.

65. Dharm-Datta S. et al.: Dynamic pressuretesting for CECS in the UK militarypopulation. J R Army Med Corps 2013, 159,114-118.

66. Puranen J.: The medial tibial syndrome.The journal of bone and joint surgery,American volume, 1974, 712-715.

67. Yates B., Allen M., Barnes M.R.: Outcome ofsurgical treatment of medial tibial stresssyndrome. The journal of bone and jointsurgery, American volume, 2003, 85A, 10,1974-1980.

68. Howard J.L. et al.: Evaluation of outcomes inpatients following surgical treatment of CECSin the leg. Clinical journal of sport medicine2000, 10, 176-184.

69. Kramer D.E. et al.: Diagnosis andmanagement of symptomatic muscleherniation of the extremities. Americanjournal of sports medicine 2013, 41, 9,2174-2180.

70. De Fijter W.M. et al.: Minimally invasivefasciotomy in CECS and fascial hernias ofthe anterior lower leg. Military medicine 2006,171, 5, 399-403.

71. Garfin S.R. et al.: Role of fascia inmaintenance of muscle tension and pressure.Journal of applied physiology 1981, 51, 2,317-320.

72. Singh N. et al.: Physiological changes invenous hemodynamics associated withelective fasciotomy. Annals of vascularsurgery 2006, 20, 301-305.

73. Nijhoving H.W.: De periode na fasciotomie bijmilitairen met CECS nader uitgediept.Scriptie voor de opleiding tot bedrijfsarts2013.

74. Franklyn-Miller A., Roberts A., Hulse D.,Foster J.: Biomechanical overload syndrome:defining a new diagnosis. British medicaljournal 2012, september epub.

75. Schubert A.G.: Exertional compartmentsyndrome: review of the literature andproposed rehabilitation guidelines followingsurgical release. International journal ofsports physical therapy 2011, 6, 2, 126-141.

76. Flautt W.: Post surgical rehabilitationfollowing fasciotomies for bilateral CECS in aspecial forces soldier. International journal ofsports physical therapy 2013, 8, 5, 701-715.

77. Zimmermann W.O.: Sportcompressiekousen:gebruikerservaringen van 50 militairen.Nederl Mil Geneesk T 2009, 62, 209-213.

Bijlagen:1. Diagnostisch proces bij onderbeenklachten met toelichting.2. VMA-beleid bij MTSS en CECS.3. Fysiotherapeutische behandeling bij MTSS en CECS.

41. Zimmermann W.O.: Chronischeonderbeenklachten bij militairen: nieuwebevindingen in de weke delen?Nederl Mil Geneesk T 2013, 66, 92-99.

60. Rajasekaran S. et al.: The utility of ultrasoundin detecting anterior compartment thicknesschanges in CECS: a pilot study. Clinicaljournal of sport medicine 2013, 23, 305-311.

80NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

Diagnostisch proces onderbeenklachtenGelokaliseerd tussen tuberositas tibiae en malleoli

Anamnese

Lichamelijk

onderzoek

Differentiaal

diagnostiek

1

42

536

Ontstaanswijze

Acuut

Stressfractuur Achillespeesruptuur

Coupe dufouet

Acuut CS

MTSS

Pijn op

tibia

Pijn op

tibia

Pijn in

weke delen

Circumscripte

palpatiepijn

Thompsontest

Palpatie kuit

Circumscripte

palpatiepijn

Pijn over

posteromediale

zijde tibia over

ten minste 5 cm

Functietests

Mobiliteit

Weerstandstests

Pijn in

weke delen

Niet/nauwelijks

lokaliseerbare pijn

Gradueel

Vasculaire tests

Vasculaire claudicatio

Trombose

Radiculopathie

Perifere zenuw

entrapment

Cave maligniteit

CECS

Aspecifieke

myofasciale

klachten

zonder letsel

Toelichting bij diagnostisch proces onderbeenklachten

Zeer frequent treden mengbeelden op van MTSS, CECS en/of aspecifieke myofasciale klachten zonder letsel.

Toelichting 1Behalve de ontstaanswijze van de onderbeenklachten en de exacte klachtenlokalisatie (door de patiënt zelf aan te wijzen), kunnen de volgende elementen aan de

anamnese worden toegevoegd:

- Voorgeschiedenis (eerder doorgemaakte MTSS/CECS, ontstaan, beloop, therapie/beleid, duur van klachten);

- Beloop van de klachten ;

- Inventarisatie van de huidige klachten i.r.t. fysieke belasting van werk- en sportactiviteiten (mogelijke meetsinstrumenten: Nummerieke Pijn Rating Schaal, Patiënt

Specifieke Klachten, OEFI);

- Inventarisatie van het vereiste of gewenste niveau van belasting voor de komende maanden.

Toelichting 2Wanneer sprake is van MTSS moeten in het lichamelijk onderzoek risicofactoren en prognostische factoren in kaart worden gebracht:

- Inspectie: voetverzorging, voetstatiek, looppatroon, actieve stabiliteit (in keten, mogelijke meetinstrumenten: one leg hoptest, single leg balance), (sport)schoenen;

- Functie onderzoek: enkel (plantair/dorsaalflexie), knie (flexie/extensie) en heup (flexie/extensie/endorotatie/exorotatie), navicular drop test;

- Body Mass Index (BMI);

- Loopanalyse/loopprovocatietest: laat militair op blote voeten, op gevechtslaarzen en/of hardloopschoenen wandelen en/of hardlopen op een loopband.

(Verschillende snelheden, evt. verschillende hellingen. Beoordeel daarbij de voetafwikkeling en loopstijl (mogelijk meetinstrument: Onderbeen Pijnprofiel).

Toelichting 3Bij inspanningsafhankelijke pijnklachten aan de posteromediale zijde van de distale tibia, ontstaan door overbelasting, waarbij pijn diffuus aanwezig is over een lengte

van minimaal 5 cm, is de diagnose MTSS (Mediaal Tibiaal Stress Syndroom) gerechtvaardigd. Vaak ontstaat de pijn na lichamelijke inspanning.

Toelichting 4Bij verdenking op CECS (Chronic Exertional Compartment Syndrome) of aspecifieke myofasciale klachten zonder letsel dienen in het lichamelijk onderzoek de volgende

aspecten aan bod te komen:

- Inspectie: voetverzorging, voetstatiek, looppatroon, actieve stabiliteit (in keten, mogelijke meetinstrumenten: one leg hoptest, single leg balance), (sport)schoenen;

- Mobiliteit van de onderste extremiteit: enkel (plantair/dorsaalflexie), knie (flexie/extensie) en heup (flexie/endorotatie/exorotatie);

- Weerstandstests (ook dynamisch);

- Loopanalyse/loopprovocatietest: laat militair op blote voeten, op gevechtslaarzen en/of op hardloopschoenen wandelen en/of hardlopen op een loopband.

Beoordeel daarbij de voetafwikkeling en loopstijl (mogelijk meetinstrument: Onderbeen Pijnprofiel).

Toelichting 5De differentiaaldiagnose CECS is gerechtvaardigd indien de klachten tijdens inspanning progressief van aard zijn en in rust weer afnemen. Dynamische

weerstandstests kunnen de karakteristieke klachten opwekken.

Er wordt een viertal loges in het onderbeen onderscheiden: de voorste loge (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus,

m. peroneus tertius), de laterale loge (mm. peroneï), de oppervlakkige achterste loge (m. gastrocnemius en m. soleus) en de diepe achterste loge (m. flexor digitorum

longus, m. flexor hallucis longus). CECS treedt het meest frequent op in het voorste compartiment en is vaak dubbelzijdig aanwezig. Hernia van de fascie (bij de

voorste loge bij aanspanning van de spieren vaak goed te zien) kan optreden als comorbiditeit.

Toelichting 6Een ruptuur van de achillespees en een zweepslag kenmerkt zich anamnestisch door een plotseling optredende scherpe pijn (vaak met voelbare knap) in de

kuit/achillespees tijdens inspanning. Er is een onvermogen de inspanning voort te zetten. In de kuit is een delle palpabel en mogelijk is na enkele dagen een

verkleuring te zien.

Het acute compartimentsyndroom komt weinig voor. Een fractuur van het onderbeen, een contusie van weke delen door een stomp trauma of vasculaire obstructie

kan plotseling toename van druk in het compartiment geven. Directe verwijzing naar het ziekenhuis is geïndiceerd.

Bijlage 1

81NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

VMA-beleid bij chronic exertional compartment syndrome (CECS)

Maak altijd een controleafspraak (na max. 1 maand) voor het evalueren van het ingestelde beleid.

VMA-beleid

bij CECS

VoorlichtingUitleg over CECS (oorzaak, prognose)

Reductie van fysieke belasting

Verwijzing Fysiotherapeut

Bij aanwezigheid van veranderde mobiliteit van heup/knie/enkel en/of afwijkend looppatroon

Bij onvoldoende effect van reductie van fysieke belasting

Indien wordt verwacht dat militair niet in staat is relatieve rust vorm te geven

Indien de klachten (vooral) optreden tijdens hardlopen

Verwijzing OIM

Bij ongecorrigeerde standsafwijkingen van de voet

Bij ontevredenheid over verstrekte inlays (draagcomfort niet goed / geen invloed op de klachten)

Bij inlays ouder dan 2 jaar

Verwijzing KPU

Indien klachten vooral aanwezig zijn bij het dragen van de gevechtslaarzen

Indien de gevechtslaarzen zichtbaar versleten zijn

Indien de voeten in de gevechtslaarzen lijken te schuiven

Indien één van de tenen in hurkzit de voorzijde van de gevechtslaars raakt

Verwijzing CMHBij uitblijven van progressie (max. 3 mnd) of afwijkend beloop ondanks voorlichting/advies, verwijzingen

Bij verdenking op ossale afwijkingen, neurologische of vasculaire aandoeningen

VMA-beleid

bij MTSS

Voorlichting

Uitleg over MTSS (oorzaak, prognose: hersteltijd duurt 2-3x zo lang als klachtenduur)

Reductie van fysieke belasting (klachtenduur < 3 maanden: pijncontingente behandeling)

Afvallen indien van toepassing

Antiflogistica

Verwijzing Fysiotherapeut

Bij aanwezigheid van veranderde mobiliteit van heup/knie/enkel

Bij afwijkend looppatroon of nadere loopanalyse/provocatie

Bij onvoldoende effect van reductie van fysieke belasting

Indien wordt verwacht dat militair niet in staat is relatieve rust vorm te geven

Verwijzing OIM

Bij ongecorrigeerde standsafwijkingen van de voet

Bij ontevredenheid over verstrekte inlays (bijv. draagcomfort niet goed, geen invloed op de klachten)

Bij inlays ouder dan 2 jaar

Verwijzing KPU

Indien klachten vooral aanwezig zijn bij het dragen van de gevechtslaarzen

Indien de gevechtslaarzen zichtbaar versleten zijn

Indien de voeten in de gevechtslaarzen lijken te schuiven

Indien één van de tenen in hurkzit de voorzijde van de gevechtslaars raakt

Verwijzing CMHBij uitblijven van progressie (max. 3 mnd) of afwijkend beloop ondanks voorlichting/advies, verwijzingen

Bij verdenking op ossale afwijkingen, neurologische of vasculaire aandoeningen

VMA-beleid bij medial tibial stress syndrome (MTSS)

Maak altijd een controleafspraak (na max. 1 maand) voor het evalueren van het ingestelde beleid.

Bijlage 2

82NMGT 67 - 69-100 MEI 2014

Bijlage 3

Fysiotherapeutische behandeling bij

medial tibial stress syndrome (MTSS)

Fysiotherapeutishe

behandeling bij MTSS

Voorlichting: uitleg over MTSS (oorzaak, prognose), reductie van fysieke belasting

Verminderen /elimineren van ongunstige prognostische factoren

(mobilisatie van beperkte gewrichten in keten, rekken van verkorte spieren, gewichtsreductie, verbeteren van stabiliteit)

Eerste fase (eerste deel van fysiofit fase)

Doelen: krachtverbetering onderse extremiteit, verbeteren/bijhouden uithoudingsvermogen, reductie NPRS tot maximaal 2

Duur: 6-8 weken

Freqentie: 3x per week

Krachttraining: krachtuithoudingsvermogen van plantair flexoren, lokaal en in keten (incl rompstabiliteit)

Training uithoudingsvermogen: aquajoggen, fietsen, roeien, steppen/crosstrainer

Tweede fase (tweede deel van fysiofit fase)

Doelen: opbouw in schokbelasting, afleggen van DCP, NPRS niet hoger dan 2

Duur: 6-8 weken

Frequentie: 3x per week

Krachttraining: lokaal en in keten naar maximaal kracht en snelkracht

Training uithoudingsvermogen: aeroob met accent op hardlopen

Derde fase (sportfit en functiefit fase): in samenwerking met LO/Sport

Doelen: hervatten van activiteiten en participatie op vereist of gewenst niveau

Duur: 6-8 weken

Trainingsfrequentie: 3x per week

Training uithoudingsvermogen: aeroob en anaeroob met accent op high-impact (hardlopen, HIBA, VTV en snelmars)

Fysiotherapeutische behandeling bij

chronic exertional compartment syndrome (CECS)

Fysiotherapeutische

behandeling bij CECS

Voorlichting: uitleg over CECS (oorzaak, prognose), reductie van belasting

Verminderen/elimineren van ongunstige prognostische factoren (mobilisatie van beperkte gewrichten in keten, rekken van

verkorte spieren)

Eerste fase (fysiofit fase)

Doelen: verbeteren/bijhouden uithoudingsvermogen, detonisatie, verbeteren hardloop/marstechniek, reductie NPRS tot

maximaal 2

Duur: 6-8 weken

Freqentie: 3x per week

Tweede fase (fysiofit fase)

Doelen: opbouw in schokbelasting, afleggen van DCP, NPRS niet hoger dan 2

Duur: 6-8 weken

Frequentie: 3x per week

Training uithoudingsvermogen: aeroob met accent op hardlopen

Derde fase (sportfit en functiefit fase): in samenwerking met LO/Sport

Doelen: hervatten van activiteiten en participatie op vereist of gewenst niveau

Duur: 6-8 weken

Trainingsfrequentie: 3x per week

Training uithoudingsvermogen: aeroob en anaeroob met accent op high-impact (hardlopen, HIBA, VTV en snelmars)

Detonisatie: rekken, myofasciale technieken

Techniektraining: indien looptechniek (mede) gezien kan worden als oorzaak, looptechniektraining uitvoeren

Training uithoudingsvermogen: aquajoggen, fietsen, roeien, steppen/crosstrainer