Naar een betere aanpak van duizeligheid bij ouderen. · Van deze beslisboom werd een handige...
56
Naar een betere aanpak van duizeligheid bij ouderen. Een praktijkverbeterend project. Dr. Maarten Biesbrouck Promotor: Prof. Dr. M. Petrovic, UZ Gent Praktijkopleider: Dr. D. Vuylsteke
Transcript of Naar een betere aanpak van duizeligheid bij ouderen. · Van deze beslisboom werd een handige...
1
Naar een betere aanpak van duizeligheid bij ouderen.
Een praktijkverbeterend project.
Dr. Maarten Biesbrouck
Promotor: Prof. Dr. M. Petrovic, UZ Gent
Praktijkopleider: Dr. D. Vuylsteke
2
Inhoudsopgave
1. Probleemomschrijving en motivatie .................................................................................................................... 4
2. Methodiek ............................................................................................................................................................................ 5
2.1 Doelstellingen ............................................................................................................................................................... 5
2.2 Literatuurzoektocht ................................................................................................................................................... 5
2.3 Patiëntenregistratie ................................................................................................................................................... 5
2.4 Voorbereiden van de opstelling van een praktijkrichtlijn ......................................................................... 6
2.5 Opstellen beslisboom en steekkaart.................................................................................................................... 6
3. Definities .............................................................................................................................................................................. 8
4. Epidemiologie .................................................................................................................................................................... 9
4.1 Incidentie en prevalentie. ........................................................................................................................................ 9
4.2 Het ‘ijsbergfenomeen’. ............................................................................................................................................. 10
5. Etiologie .............................................................................................................................................................................. 11
5.1 Oorzaken van duizeligheid. ................................................................................................................................... 11
5.2 Invloed van het normale verouderingsproces. ............................................................................................. 12
5.3 Factoren geassocieerd aan het voorkomen van duizeligheid. ................................................................ 13
5.3.1. Literatuurgegevens. ........................................................................................................................................ 13
5.3.2. Eigen resultaten. ............................................................................................................................................... 16
5.3.3. Bespreking. ......................................................................................................................................................... 18
5.4 Duizeligheid, een geriatrisch ‘syndroom’? ...................................................................................................... 20
6.Uitwerking van de klacht. .......................................................................................................................................... 22
6.1. Anamnese. ................................................................................................................................................................... 22
6.1.1 Anamnese naar duizeligheidssymptomen. ............................................................................................ 22
6.1.2 Medicatie en antecedenten ........................................................................................................................... 23
6.2 Klinisch onderzoek. .................................................................................................................................................. 24
6.2.1 Algemeen cardiovasculair onderzoek. ..................................................................................................... 24
6.2.3 Onderzoek van het vestibulair systeem. ................................................................................................. 26
6.3 Technische onderzoeken. ...................................................................................................................................... 28
6.3.1 Laboratoriumonderzoek ................................................................................................................................ 28
6.3.2 Elektrocardiografie (ECG) ............................................................................................................................. 29
6.3.3 Medische beeldvorming (CT of NMR hersenen) .................................................................................. 29
3
6.4 Geen diagnose? ........................................................................................................................................................... 30
7. Behandeling ...................................................................................................................................................................... 31
7.1. Lichaamsbeweging adviseren en aanmoedigen. ......................................................................................... 31
7.2 Kinesitherapie............................................................................................................................................................. 31
7.3 De specifieke behandeling van BPPV. ............................................................................................................... 32
7.4 Vestibulaire rehabilitatie. ...................................................................................................................................... 32
7.5 Opvattingen over duizeligheid veranderen. ................................................................................................... 33
7.6 Aandacht voor comorbiditeit. .............................................................................................................................. 33
7.7 Geneesmiddelen. ...................................................................................................................................................... 33
7.7.1 Betahistine ........................................................................................................................................................... 34
7.7.2 Antihistaminica (cinnarizine, flunarizine). ............................................................................................ 35
7.7.3 Sulpiride................................................................................................................................................................ 35
7.8 Chronisch geneesmiddelengebruik herevalueren. ...................................................................................... 36
8. Verwijzing .......................................................................................................................................................................... 37
9. Interventie tot kwaliteitsverbetering ................................................................................................................ 38
10. Evaluatie en conclusies ............................................................................................................................................ 43
Bibliografie ............................................................................................................................................................................... 45
Bijlagen ...................................................................................................................................................................................... 51
4
1. Probleemomschrijving en motivatie
Duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in onze vergrijzende bevolking en zou instaan voor 2%
van alle consultaties in de eerste lijn. (1) Vooral in de oudere populatie is het een van de meest frequente
klachten en een belangrijke oorzaak van verminderde levenskwaliteit. (2-4)
Hoewel de klacht meestal niet wijst op een ernstige aandoening, zorgt hij bij de huisarts vaak voor
diagnostische problemen. Het is een heuse uitdaging om deze klacht te exploreren en te behandelen. De
klacht is erg subjectief gekleurd, kan moeilijk onder woorden worden gebracht en dikwijls zijn er ook
verschillende aanwijsbare redenen voor. De Nederlandse auteur en huisarts G.A.F. Saes schrijft dat
―duizeligheid veel onzekerheid oproept zowel bij degenen die het ervaren als bij artsen die hen trachten te
behandelen‖ (5)
Vast staat dat deze elementen de arts niet mogen afschrikken om in te gaan op de klacht, een gerichte
aanpak te initiëren, en dit zonder onnodig medicatie voor te schrijven.
Op dit ogenblik is er geen uniforme, Nederlandstalige richtlijn voor de aanpak van duizeligheid in de
oudere populatie. De grote discrepantie tussen de hoge prevalentie en het gebrek aan kwalitatief
onderzoek rond dit thema speelt hierin ongetwijfeld een belangrijke rol. (6)
Bovenstaande elementen onderstrepen duidelijk de relevantie van een onderzoeksproject over
duizeligheid bij ouderen en zijn dan ook mijn belangrijkste bronnen van motivatie.
Met dit thesisproject werd de uitdaging aangegaan om een in de huisartspraktijk toepasbare strategie te
ontwerpen om de klacht 'duizeligheid bij ouderen' aan te pakken.
♦
Vooraf wil ik mijn bijzondere dank betuigen aan allen die ertoe bijgedragen hebben dat dit project tot
stand kwam. Eerst en vooral mijn promotor prof. dr. Mirko Petrovic voor zijn deskundige begeleiding,
sturend advies en kritische evaluatie van de tekst. Daarnaast mijn praktijkopleider dr. Dirk Vuylsteke
voor het aanreiken van het onderwerp en het geven van vele nuttige suggesties, de collega's van
huisartspraktijk Hippocrates uit Roeselare voor de medewerking en Peter Naert voor het assisteren bij de
grafische vormgeving van de praktijkkaart. Tenslotte wens ik ook mijn vriendin Maaike Deschoemaeker
te bedanken voor haar morele steun gedurende de voorbije twee jaar.
Maarten Biesbrouck, Roeselare, april 2010.
5
2. Methodiek
2.1 Doelstellingen
1. Een review schrijven van de literatuur over duizeligheid bij ouderen, waarbij het accent ligt op de
de huisartsgeneeskundige aspecten van deze problematiek.
2. Een populatie van ouderen registreren uit onze praktijk met de klacht duizeligheid. De
karakteristieken van deze populatie waarnemen en deze vergelijken met de literatuur èn met een
controlegroep uit dezelfde leeftijdscategorie. Nagaan hoe de klacht duizeligheid bij deze patiënten
werd aangepakt en eventuele problemen met onze werkwijze blootleggen.
3. Op basis van literatuur en eigen registratie een concrete praktijkichtlijn formuleren die voor alle
eerstelijnswerkers bruikbaar is.
2.2 Literatuurzoektocht Deze literatuurstudie werd trapsgewijs uitgevoerd volgens de watervalmetafoor. Hierbij werd eerst gezocht in quaternaire
bronnen (Domus Medica aanbevelingen, NHG-standaarden, Clinical Evidence, SIGN-guidelines, CMA-guidelines, NICE-
guidelines...), daarna in tertiaire bronnen (Cochrane, Minerva...) en secundaire bronnen (Pubmed, Embase...). Er werd gebruik
gemaakt van verschillende PICO-zoekvragen en MESH-termen zoals ―dizziness‖, ―vertigo‖, ―aged‖, ―family physician‖ en
―primary health care". In de Nederlandstalige literatuur werd gebruik gemaakt van de zoektermen ―duizeligheid‖, ―vertigo‖, en
―ouderen‖. Er werd ook systematisch gezocht in bepaalde primaire bronnen (o.a. the big five: NEJM, Lancet, JAMA, BMJ en
Ann Int Med, en ook verschillende eerstelijns- en geriatrische tijdschriften met een hoge impact factor zoals British Journal of
General Practice, Family Medicine, American Family Physician, Journal of the American Geriatrics Society...) Verschillende
handboeken werden geraadpleegd (Geriatrics, Clinical Neurology of the Older Adult ...). Epidemiologische gegevens voor
Vlaanderen werden gezocht in het INTEGO netwerk.
2.3 Patiëntenregistratie Er werd een prospectieve registratie opgezet van patiënten van 65 jaar of ouder die zich in onze praktijk presenteerden met de
klacht duizeligheid. Een registratieformulier (zie BIJLAGE 1) werd opgesteld en verdeeld onder de verschillende artsen. Leeftijd,
geslacht, medische antecedenten, en geneesmiddelengebruik werden hierop genoteerd, alsook het type duizeligheid bij anamnese,
het eventueel voorkomen van een val, gebruikte technische investigaties, gestelde diagnose, geplande therapie, het al of niet
voorkomen van een (dringende) verwijzing. Deze registratie werd uitgevoerd in februari en maart 2009 en werd nadien
geëvalueerd. Verrassend genoeg hadden zich slechts een tiental patiënten gepresenteerd met deze klacht. Om een grotere
studiepopulatie (streefdoel n=100) te bekomen werd beslist om de klacht actief te bevragen (―heeft u al eens last gehad van
duizeligheid?‖) bij alle 65-plussers, dit gedurende mei, juni en juli 2009. Bij patiënten die zich in de laatste vijf jaar in onze
praktijk met deze klacht hadden aangemeld werd het type duizeligheid bevraagd, werd op zoek gegaan naar gegevens over deze
consultatie in het elektronisch medisch dossier en werd aldus de ziektegeschiedenis gereconstrueerd. Voor alle patiënten werd
bijkomend het papieren dossier geraadpleegd. Enkele vooropgestelde variabelen dienden spijtig genoeg te worden geschrapt
wegens onvoldoende informatie in de meeste dossiers (vb. angststoornissen, gehoorsverlies, visusdaling, al of niet uitvoeren van
elektrocardiografie, niet-medicamenteuze aanpak van duizeligheid). De rest van de variabelen werd behouden. Exclusiecriteria
6
waren: het ontbreken van één van de onderzoeksvariabelen, gebrekkige registratie door de consulterende arts – in het bijzonder
de anamnese – en een voorgeschiedenis van dementie.
Uiteindelijk werden in totaal 61 duizeligen weerhouden van 65 tot 94 jaar (22 mannen, 39 vrouwen, gemiddelde leeftijd 76 jaar)
die zich in de laatste 5 jaar bij een van onze artsen hadden aangemeld wegens acute of chronische duizeligheid. Het betrof zowel
ambulante als geïnstitutionaliseerde patiënten.
31 ouderen van 65 tot 90 jaar (17 mannen, 15 vrouwen, gemiddelde leeftijd 76 jaar) die nog nooit last hadden gehad van
duizeligheid werden geïncludeerd in de controlegroep. Het betrof opnieuw zowel ambulanten als geïnstitutionaliseerden.
Patiënten met onvolledige medische dossiers, een voorgeschiedenis van duizeligheid ondanks een negatief antwoord op de
screeningsvraag, en een voorgeschiedenis van dementie werden op voorhand geëxcludeerd.
De data werd nadien ingevoerd en verwerkt met Predictive Analysis Software (PASW), 18.0, Spss inc. De ruwe data zijn terug te
vinden in TABEL 1. Zij worden gaandeweg geanalyseerd bij het bespreken van de verschillende topics en vergeleken met cijfers
uit de literatuur.
2.4 Voorbereiden van de opstelling van een praktijkrichtlijn Het vergelijken van onze eigen studiegegevens met de literatuur legde enkele knelpunten bloot in onze aanpak van duizeligheid
bij ouderen. Op die grond werd na elke paragraaf een conclusie getrokken die duidelijk omkaderd in de tekst terug te vinden is.
Het zijn deze conclusies die werden gebundeld tot een algemene praktijkrichtlijn voor de multifactoriële aanpak van duizeligheid
bij ouderen.
Vanuit de wetenschap dat een gelijkaardige aanpak sinds kort bestaat voor valpreventie werd een oriënterend bezoek gebracht
aan het lokaal gezondheidsoverleg (LOGO) te Roeselare, teneinde te zien hoe het opstellen van zo‘n multifactoriële aanpak in
zijn werk gaat. Een voorstelling van deze nieuwe praktijkrichtlijn over valpreventie te Roeselare werd eveneens bijgewoond. Ik
beklemtoon echter dat deze thesis specifiek handelt over de aanpak van duizeligheid (en niet over valpreventie), hoewel enige
analogie natuurlijk mogelijk en soms zelfs wenselijk is.
2.5 Opstellen beslisboom en steekkaart Uiteindelijk werd de richtlijn verwerkt onder de vorm van een beslisboom, een veelgebruikt instrument om aanbevelingen
schematisch weer te geven. Van deze beslisboom werd een handige steekkaart gemaakt van 105*315 mm om te verdelen onder
huisartsen. Dit is hetzelfde formaat als de - manueel te gebruiken - getuigschriften voor verstrekte hulp. Dit laat toe dat de
steekkaart gebruikt wordt als bladwijzer in deze getuigschriftenboekjes en op die manier nooit ver weg is tijdens een consultatie.
7
DUIZELIGEN
(n=61)
CONTROLEGROEP
(n=31)
Gemiddelde leeftijd
76,00 76,13
Geslacht
Man
Vrouw
22
39
36,1%
63,9%
17
14
54,8%
45,2%
Type duizeligheid
Acuut
Chronisch (>4weken)
*Vertigo
*Presyncope
*Disequilibrium
*Aspecifiek
17
44
20
9
14
18
27,9%
72,1%
32,8%
14,8%
23,0%
29,5%
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Medische antecedenten
Diabetes
Coronairlijden
Kanker
CVA of TIA
Arteriële hypertensie
Hartfalen
Aritmieën
Heupoperatie
Depressie
12
13
13
8
42
15
13
10
24
19,7%
21,3%
21,3%
13,1%
68,9%
24,6%
21,3%
16,4%
39,3%
8
7
7
3
22
2
8
3
2
25,8%
22,6%
22,6%
9,7%
71%
6,5%
25,8%
9,7%
6,5%
Gestelde diagnose (per categorie)
Perifeer vestibulair
Cardiovasculair
Cerebrovasculair
Metabool
Overige
Geen diagnose
10
13
6
2
6
24
16,4%
21,3%
9,8%
3,3%
9,8%
39,3%
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Technische onderzoeken
Bloedname (in onze praktijk)
CT of NMR hersenen
16
15
26,2%
24,6%
-
-
-
-
Chronische medicatie :
Totaal gemiddeld:
Minstens 1 antihypertensivum
Diureticum
Bèta-blokker
Calciumantagonist
A.C.E.-inhibitor
Sartaan
Oraal antidiabeticum
Insuline
Benzodiazepine
Antidepressivum
Neurolepticum
NSAID (chronisch)
6,21
41
25
28
10
9
7
11
2
36
19
5
21
67,2%
41%
45,9%
16,4%
14,8%
11,5%
18,0%
3,3%
59%
31,1%
8,2%
34,4%
5,42
32
13
11
9
5
8
8
1
14
2
1
10
74,2%
41,9%
35,5%
29%
16,1%
25,8%
25,8%
3,2%
45,2%
6,5%
3,2%
32,3%
Val (ten gevolge van duizeligheid)
16 26,2% - -
Verwijzing (evt. na follow-up contact)
ORL
Neurologie
Cardiologie
Overige
*acute, dringende verwijzing
6
8
5
6
5
9,8%
13,1%
8,2%
9,8%
8,2%
-
-
-
-
-
-
-
-
Medicatievoorschrift
Betahistine
Sulpiride
Overige
Combinatie
17
2
2
4
27,9%
3,3%
3,3%
6,6%
-
-
-
-
-
-
-
-
TABEL 1: REGISTRATIE VOORJAAR 2009
8
3. Definities
Duizeligheid is een moeilijk te definiëren term die meestal duidt op een gewaarwording van instabiliteit
of onvrijwillige beweging. Echter, veel vage sensaties worden ook aangeduid met de term ―duizeligheid‖.
Het is duidelijk een vlag die meerdere ladingen dekt, zeker in de oudere populatie.
Er is trouwens geen universeel aanvaarde classificatie van duizeligheid. In de literatuur wordt soms het
onderscheid gemaakt tussen acute of chronische duizeligheid (meer dan 4 weken), centrale of perifere
duizeligheid, of een bredere indeling wordt gemaakt naargelang de etiologie.
In een belangrijke studie van Drachman en Hart uit 1972 werd voor het eerst een bruikbare, klacht-
geöriënteerde classificatie van duizeligheid gemaakt. De Amerikaanse onderzoekers onderscheidden vier
subtypes van duizeligheid op basis van de anamnese. Zij stelden toen al vast dat de anamnese meestal
aangeeft in welke richting men de oorzaak moet zoeken. Ruim vijfendertig jaar na datum blijkt dit nog
steeds de meest bruikbare indeling:(7-8)
1. Rotatoire vertigo, of echte draaiduizeligheid. De patiënt heeft een duidelijke ervaring van
beweging. Deze klacht houdt vaak verband met een afwijking in het vestibulair systeem, hoewel
andere pathologie niet uitgesloten is. (9) Het patroon is vaak episodisch en er kunnen vegetatieve
symptomen optreden zoals nausea of braken. Maar... niet iedere patiënt met duizeligheid heeft
vertigo!
2. Presyncope, of het gevoel te zullen flauwvallen. Dit zou vaak verband houden met
cardiovasculaire pathologie.
3. Disequilibrium (onevenwicht) wordt gedefinieerd als een verlies van balans, zonder
hoofdsensaties. De patiënt heeft het gevoel te zullen vallen.
4. De laatste categorie omvat alle andere sensaties die niet in bovengaande omschrijvingen
passen. Zo kan een patiënt klagen van ―ijlhoofdigheid‖ of ―zweverigheid‖. Men spreekt hier ook
wel van aspecifieke duizeligheid. (7, 10)
9
4. Epidemiologie
4.1 Incidentie en prevalentie.
Verschillende bronnen tonen aan dat duizeligheid een frequent probleem is. Uit het INTEGO1-netwerk
(11) blijkt dat de incidentie van duizeligheid in Vlaanderen gemiddeld 5,08 per 1000 patiënten per jaar is.
De klacht is frequenter bij vrouwen (6,51/1000/jaar) dan bij mannen (3,51/1000/jaar). (zie FIGUUR 1). Er
is een duidelijke toename van de incidentie met toenemende leeftijd (zie FIGUUR 2). (12)
FIG 1. Incidentie van het symptoom
‘duizeligheid’ per 1000 patiënten per jaar
volgens geslacht (2004-2006):
FIG 2. Incidentie van het symptoom
‘duizeligheid’ per 1000 patiënten per jaar
volgens leeftijd (2004-2006):
Het Nederlandse Transitieproject2 concludeert dat de incidentie van duizeligheid 6 per 1000 patiënten per
jaar is in de leeftijdsgroep 25-44 jaar en maar liefst 34 per 1000 patiënten per jaar is voor 75-plussers. De
gerapporteerde prevalentie is in dezelfde leeftijdsgroepen 7/1000 per jaar, resp. 45/1000 patiënten per
jaar. Eveneens in Nederland rapporteerden gemiddeld 10,2% van de deelnemers aan de “Tweede
Nationale Studie (NS2) naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk‖ duizelig te zijn geweest in de
1 Het K.U.Leuven-Intego-netwerk (‗Integrated computerized network‘) is een geïnformatiseerd netwerk van huisartsen dat als doel heeft informatie te verzamelen over symptomen en ziekten zoals die in de huisartspraktijk voorkomen. Hier werd de ICPC-2 klachtencodering gebruikt
[N17 Vertigo, Duizeligheid EX. H82: ―Vertiginous Syndrome‖:].‘. Deze ICPC-2 (International Classification Primary Care, 2nd edition, 1998) is
een internationaal classificatie- en coderingsstelsel van klachten, symptomen en aandoeningen in de huisartspraktijk. ‗Vertiginous Syndrome‘ is een diagnosecode en werd niet gebruikt 2 De stichting ‗Transitieproject‘ omvat een elektronische registratie sinds 1985. Van 1985 tot 1994 registreerden 54 Nederlandse huisartsen.
Vanaf 1995 werd door 10 huisartsen in drie praktijken in Amstelveen en twee in Friesland en Overijssel geregistreerd (praktijkpopulatie ongeveer 18.000 patiënten).
3,71
6,51
0 2 4 6 8
Man
Vrouw
0,23 0,35
2,44
4,37
6,18
9,53
10,63
0
2
4
6
8
10
12
<5j 5-14j 15-24j 25-44j 45-64j 65-75j >75j
10
voorbije 14 dagen (mannen: 7,1%, vrouwen 12,9%). Gemiddeld 4,1% rapporteerde last te hebben gehad
van ‗duizeligheid met vallen‘ in de laatste 12 maanden. (mannen: 2,9%, vrouwen: 5,1%) (13)
In een grote, Britse morbiditeitsstudie3 uit de 1
e lijn is de incidentie van duizeligheid 10,7/ 1000 patiënten
per jaar. (14)
In de Amerikaanse ―Health and Retirement Study‖ (HRS) wordt sinds 1992 een tweejaarlijkse
gezondheidsenquête uitgevoerd bij een cohort van 50-plussers. (15) Een cross-sectionele studie van
Cigolle et al. onderzocht op basis van deze gegevens de prevalentie van duizeligheid bij 65-plussers in het
jaar 2000 (n=19580). In de leeftijdscategorie 65-69 jaar had 10,3% van de ondervraagden deze klacht. De
prevalentie loopt op met toenemende leeftijd: 10,6% (70-74 jaar), 14,1% (75-79 jaar), 16,7% (80-84 jaar),
21,8% (85-89 jaar), en 17,9% (≥ 90jaar). (16)
4.2 Het ‗ijsbergfenomeen‘.
Toch ziet de huisarts maar het topje van de ijsberg. Er is namelijk een grote discordantie tussen de actuele
prevalentie van de klacht in de bevolking t.o.v. de berekende prevalentie op basis van rapportage aan de
huisartspeilpraktijken.
In de Nederlandse NS2 (cfr.supra) was de prevalentie van ‗chronische duizeligheid met vallen‘ 4,2% op
basis van zelf-rapportage, en slechts 1,8% op basis van rapportage aan de huisarts. Men berekende dat
maar liefst 67,9% van de patiënten die last hadden van ‗chronische duizeligheid met vallen‘ nog niet met
deze klacht naar de huisarts waren gestapt! (13) In Groot-Brittannië kwam uit een vragenlijstonderzoek
bij meer dan 2000 volwassenen naar voren dat 20% van hen in de maand voordien last had van
duizeligheid, terwijl slechts 3% met deze klacht naar de huisarts was gestapt. (17)
Cijfers voor Vlaanderen over dit 'ijsbergfenomeen' werden niet gevonden, maar vermoedelijk gaat het
hier niet om een lokale trend. Een mogelijke verklaring voor het fenomeen is dat duizeligheid voor veel
mensen een symptoom is waarvoor zij geen – of misschien slechts éénmalig – hulp zoeken.
3 Het betrof een registratie in 60 huisartspraktijken – in totaal goed voor 1% van de populatie van Engeland en Wales – gedurende de periode september 1991 – augustus 1992.
11
5. Etiologie
5.1 Oorzaken van duizeligheid.
De differentiëel diagnose van duizeligheid is erg breed. Hoewel de klacht zelden wijst op een ernstige
aandoening benoemt de American Stroke Association ―acute duizeligheid‖ toch als een alarmsymptoom,
mogelijk wijzend op cerebrovasculaire ziekte. Dit bewijst dat enige waakzaamheid geboden is bij het
tekenen van het diagnostisch landschap. (18)
Vooraleer de verdere verdieping van het onderwerp aan te vatten, geef ik graag een (weliswaar niet-
limitatieve) lijst van aandoeningen die op zichzelf duizeligheid kunnen veroorzaken (zie TABEL 2). De
afzonderlijke beschrijving van elk van deze pathologieën valt buiten het bestek van deze tekst.
TABEL 2: Mogelijke oorzaken van duizeligheid bij ouderen (10, 16)
Perifeer vestibulaire aandoeningen
Benigne paroxysmale positievertigo (BPPV)
Neuronitis vestibularis
Ziekte van Menière
Centraal neurologische aandoeningen
Vertebrobasilaire insufficiëntie
TIA, CVA
Hersentumor, acusticusneurinoom
Parkinson
Cardiovasculair
Hypotensie (orthostatisch, postprandiaal)
Syncope
Aritmie
Anemie
Metabool Diabetes
Hypothyroidie
Elektrolytenstoornissen
Overige
Psychogeen: vb. angst, depressie
Orthopedisch: vb. cervicartrose
Infectie
Verschillende studies trachtten reeds na te gaan hoe groot het aandeel is van van deze afzonderlijke
aandoeningen in een populatie ouderen met duizeligheid. De uitkomsten ervan zijn jammer genoeg zeer
uiteenlopend, afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria en bestudeerde populaties. Zo loopt het
12
aandeel van perifeer vestibulaire aandoeningen in enkele studies uiteen van 4% tot 71%,
cerebrovasculaire aandoeningen van 0% tot 70% orthostatische hypotensie van 2% tot 15%, psychogene
duizeligheid van 0% tot 40%, en ‗geen diagnose‘ van 8% tot 22%. (19-23) In één studie werd zelfs in
42% van de patiënten de diagnose ‗overgevoeligheid van de sinus caroticus‘ gesteld. (24) De meest
aannemelijke verklaring voor deze enorme, diagnostische bias is dat auteurs vooral diagnoses stellen waar
ze zelf geïnteresseerd in zijn. Dit fenomeen is vervelend, aangezien we hier dan ook niet kunnen poneren
welke etiologie de meest frequente is, en waar de patiënt – a priori – de grootste voorkans toe heeft. In
onze eigen registratie werden het meest frequent cardiovasculaire oorzaken gevonden (21,3%), vóór
perifeer vestibulaire aandoeningen (16,4%), cerebrovasculaire aandoeningen (9,8%), ‗overige‘
aandoeningen (waaronder cervicartrose, nevenwerking geneesmiddel, infectie luchtwegen) (9,8%) en
metabole oorzaken (3,3%). Bemerk dat in maar liefst 39,3% van alle gevallen geen diagnose kon gesteld
worden!
5.2 Invloed van het normale verouderingsproces.
In het onstaan van duizeligheid bij ouderen is het nuttig om de rol van de natuurlijke homeostenose4 er bij
te betrekken. De drie belangrijkste functies van ons evenwichtssyteem zijn: oriëntatie in de ruimte,
posturale controle en blikstabilisatie. Hieronder volgt een kort overzicht van hoe het verouderingsproces
hier een invloed op heeft. (25)
Het aantal haarcellen in de halfcirkelvormige kanalen en otolietorganen neemt af met ± 6% per
levensdecade. (26-27) Ook in het ganglion van Scarpa, de afferente vestibulaire zenuwen en de
vestibulaire kernen is er een sterke, leeftijdsgebonden afname van het aantal zintuigcellen en
zenuwvezels, dit vanaf middelbare leeftijd. (25, 28-31) Het afnemen van vestibulaire functie uit zich als
een gestoorde informatie-overdracht aangaande hoek- en lineaire versnellingen van het hoofd en
inwerking van de zwaartekracht.
De visus geeft onze hersenen informatie over de positie van ons hoofd in de ruimte, en speelt een
belangrijke rol in blikstabilisitatie via de vestibulo-oculaire reflexboog.5 Leeftijdsgebonden veranderingen
omvatten een verminderde gezichtsscherpte, donkeradaptatie, contrastgevoeligheid en accomodatie. (10,
25)
Verrassend genoeg speelt ook het gehoor een rol in stabiliteit. Het interpreteren van auditieve stimuli
helpt ons oriënteren in de ruimte. Het gehoor blijkt vooral nuttig wanneer andere zintuigen beperkingen
vertonen. (10)
4 Homeostenose = de leeftijdsgebonden daling in functionele reserves die optreedt in alle orgaansystemen. 5 Onze ogen worden wel eens ‗de spiegel van ons vestibulair apparaat‘ genoemd.
13
Het proprioceptief syteem bestaat uit talrijke mechanoreceptoren in spieren en gewrichten die informatie
geven over de stand en bewegingen van het lichaam. Er is vermoedelijk ook een belangrijke invloed van
leeftijd op de werking van dit proprioceptief syteem, doch dit is slecht bestudeerd. (10)
Cerebrale cortex, cerebellum en hersenstam integreren tenslotte de verkregen informatie uit de
verschillende systemen en dirigeren via efferente banen de gepaste respons die nodig is om de balans te
behouden. Het is dus duidelijk dat een goede sensorische input onontbeerlijk is voor het correct
functioneren van dit systeem, en dat het zogenaamde ‗multi-sensorisch deficit‘ die we bij veel ouderen
aantreffen hier een grote hypotheek op legt. (10, 25)
En alsof dit nog niet genoeg is, is er bij ouderen vaak een minder vlotte verwerking van de al gebrekkige
sensorische input door een vermindering van activiteit van het centrale zenuwstelsel. Recent onderzoek
toont trouwens aan dat ons evenwichtssyteem ook een beroep doet op hogere cognitieve processen zoals
werkgeheugen, aandacht en executieve controle. Op die manier kan een cognitief deficit eveneens
interferen met ons evenwicht. (10, 25, 32)
En wat met de output? Door degeneratieve veranderingen in het perifere zenuwstelsel vertragen ook de
posturale reflexen en daalt de coördinatie van de onderste ledematen. Bijgevolg zijn ouderen beperkt in
het maken van de noodzakelijke, corrigerende bewegingen bij elke verstoring van het evenwicht.
Orthopedische functiestoornissen spelen hier ongetwijfeld ook een rol in. (25)
Wanneer de gebrekkige functie van ons evenwichtssysteem een bepaalde drempel bereikt heeft, kan dit
resulteren in een onzekerheid over onze positie en beweging in de ruimte. Deze sensatie kan door de
oudere patiënt ervaren worden als ‗duizeligheid‘. (8)
5.3 Factoren geassocieerd aan het voorkomen van duizeligheid.
5.3.1. Literatuurgegevens.
Verschillende auteurs trachtten in het verleden al de factoren te identificeren die geassocieerd zijn met het
vóórkomen van valincidenten in de oudere populatie. Pas in het laatste decennium werden enkele grote,
epidemiologische studies opgezet om factoren op te sporen die geassocieerd zijn met de klacht ‗duizeligheid‘. Hier
bekijken we enkele van deze kwaliteitsvolle, cross-sectionele case-control studies o.a. deze van Tinetti et al. (19),
Kao et al., (23) Stevens et al., (33), Tamber et al., (34) en Gassman et al., (35). Hun belangrijkste cijfers zijn in
tabelvorm opgenomen (zie TABEL 3, p.14), dit om enkele trends duidelijk te maken. Bemerk wel dat de onderlinge
(horizontale) vergelijking van de verschillende parameters met enige omzichtigheid dient te gebeuren, gezien de
heterogeniteit van de studiepopulaties, gebruikte definities, en gebruikte statistische analyses. Tekortkomingen van
14
deze studies zijn dat zij geen uitspraak kunnen doen over eventuele causaliteit (vb. depressie kan zowel een oorzaak,
dan wel een gevolg van duizeligheid zijn), en dat zij uiteraard enkel een uitspraak kunnen doen over parameters die
bevraagd werden. (ze zijn m.a.w. blind voor eventuele, andere geassociëerde factoren.)
TABEL 3. Karakteristieken geassocieerd met duizeligheid uit onze eigen registratie, vergeleken met resultaten uit enkele grote studies.
Tinetti el at. stelden 7 factoren in het licht die elk afzonderlijk geassocieerd waren met een voorkomen van
chronische duizeligheid: angst6, depressie
7, gestoorde balans
8, doorgemaakt myocardinfarct, orthostatische
hypotensie9, chronische inname van ≥ 5 geneesmiddelen en gehoorsdaling
10. Deelnemers waarbij geen enkele
van deze factoren aanwezig waren, rapporteerden slechts in 10% van de gevallen duizeligheid. Dit liep op tot 18%
indien 1 factor aanwezig was, 27% indien twee aanwezig, 33% indien drie aanwezig, 50% indien vier aanwezig, en
68% indien vijf of meer factoren aanwezig.
6 Angst werd opgespoord met de STAI=State-Trait Anxiety Inventory, een screeningstool voor angststoornissen 7 Depressie werd opgespoord met CES-D=Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale, een screenngstool voor depressie 8 Het betrof stoornissen in de continuïteit (afwijken van pad), en ter plaatse draaien in een cirkel > 4s 9 Orthostatische hypotensie werd gedefinieerd als een val van de gemiddelde bloeddruk van ≥ 20% 10 Gehoorsdaling werd nagegaan met de fluistertest. (whisper-test)
Tinetti et al. (19)
(2000)
Kao et al. (23)
2001
Stevens et al. (33)
(2008)
Tamber et al.
(2009)
Gassman et al.
(2009)
Eigen registratie
(2009)
Steekproef 1087 deelnemers
(≥ 72 jaar) uit de
algemene
bevolking
262 patiënten (≥ 60
jaar) verwezen naar
een geriatrische
raadpleging. (2e lijn)
2.925 deelnemers,
ouder dan 50 jaar, uit
de algemene
bevolking
17.638 deelnemers
van verschillende
leeftijden
(30,40,45,59/60 en
75/76 jaar) uit de
algemene bevolking
622 thuiswonende
ouderen (≥65 jaar),
gemiddeld 73,45 jaar
uit de algemene
bevolking
92 ouderen (≥65
jaar), gemiddeld
76,04 jaar
Methode
anamnese +
klinisch onderzoek,
evenwichtstesten.
anamnese en klinisch
onderzoek
vragenlijst +
evenwichtstesten
vragenlijst vragenlijst anamnese, medisch
dossier
Prevalentie van duizeligheid 24% (N=261) 28.7% 29,2% (N=181) -
Wanneer duizelig? klachten in de
laatste 2 maanden
(> 4 weken)
duizeligheid bij
anamnese op
polikliniek
duizeligheid tijdens
stappen op vlakke
ondergrond
duizeligheid in de
laatste week
duizeligheid in de
laatste 6 maanden
duizeligheid in de
laatste 5 jaar
Relative Risk
(95% C.I.)
Odds Ratio
(95% C.I.)
Odds Ratio
(95% C.I.)
Odds Ratio
(95% C.I.)
Odds Ratio
(95% C.I.)
Odds Ratio
(95% C.I.)
1. Sociodemografisch
Vrouw - - 1.81 (1.38-2.38) 1.33 (1.23-1.45) 1.73 (1.22-2.46) 2.15 (0,89-5,19)
Alleenwonend - - - - 1.85 (1.28-2.67) -
2. Medische toestand
≥ 3 Chronische aandoeningen - - - - 5.16 (3.42-7.77) -
Cardiovasculaire ziekte (alg.) - - 1.34 (0,91-1,96) - 1.43 (0.98-2.09) -
Arteriele hypertensie - - - - - 0,90 (0.35-2,32)
Aritmie - - 1.85 (1.23-2.77) - - 0,78 (0,28-2,14)
Myocardinfarct in V.G. 1,31 (1,00-1,71) 6.6 (1.7–25.0) - - - 0,93 (0,33-2,63)
CVA/TIA in V.G. - - - 1,92 (1,48-2,51) - 2,19 (0,44-10,99)
Orthostatische hypotensie 1,31 (0,92-1,87) 2.0 (1.0–4.0 - - - -
Kanker in voorgeschiedenis - - - - - 0,93 (0,33-2,63)
Diabetes Mellitus - 2.5 (1.1–5.8) 1.24 (0.95-1.61) 2.02 (1.70-2.41) 1.22 (0.73-2.04) 0,70 (0,25-1,96)
Totale heupprothese - - - - 3.49 (1.93-6.31) 1,83 (0,47-7,20)
Mentale ziekten (alg.) - - - 2.11 (1,89-2,36)) - -
Depressie 1,36 (1,02-1,80) 2.8 (1.4–5.5) 2.17 (1.56-3.01) - 3.89 (2.07-7.30) 9,41 (2,05-43,09)
Angst 1,69 (1,24-2,30) - - - - -
Visusdaling - - 1.72 (1.23-2.39) - - -
*Cataract - 5.3 (2.2–12.9) - - - -
Gehoorsdaling 1,27 (0,99-1,63) - 1.81 (1.35-2.43) - - -
3. Medicatie
Benzodiazepines (sedativa)
(anxiolytica)
-
-
-
-
-
-
1,60 (1,34-1,92)
1,61 (1,26-2,04)
-
-
1,75 (0,73-4,18)
Antidepressiva - - - - - 6,56 (1,42-30,35)
Neuroleptica - - - - - 2,67 (0,30-23,99)
Antihypertensiva - - - 1,27 (1,11-1,45) - 0,96 (0,40-2,31)
Diuretica - - - - - -
Inname ≥ 3 geneesmiddelen - 1.6 (0.7–3.6) - - - 0.44 (0.11-1.68)
Inname ≥ 4 geneesmiddelen - - - - 2.36 (1.62-3.44) 0,62 (0.21-1.78)
Inname ≥ 5 geneesmiddelen 1,30 (1,01-1,68) - - - - 1,04 (0,43-2.54)
15
Indien men nadien de associatie ging bestuderen van deze factoren t.o.v. de verschillende types duizeligheid (cfr. de
classificatie van Drachman & Hart) en t.o.v. de duur of frequentie van de klachten bleek men telkens gelijkaardige
resultaten te bekomen. Dit impliceert sterk dat het specificiek verband tussen de klinische manifestatie van
duizeligheid bij ouderen en de onderliggende diagnose niet zo sterk is als eens werd gedacht. (19)
Met medewerking van bovengenoemde auteur zetten Kao et al. een gelijkaardig onderzoek op bij patiënten die
verwezen werden naar een geriatrische polikliniek. Allen werden bervraagd naar het voorkomen van duizeligheid.
Er werden eveneens 7 onafhankelijke factoren gevonden die elk geassocieerd waren met het voorkomen ervan:
depressie11
, gestoorde balans12
, doorgemaakt myocardinfarct, orthostatische hypotensie, chronische inname
van ≥ 3 geneesmiddelen, en nu ook diabetes mellitus en cataract. (naar angst werd niet gepeild, gehoorsdaling
was niet significant).
Deelnemers waarbij geen enkele van deze factoren aanwezig waren rapporteerden geen duizeligheid. 6% kloeg van
duizeligheid indien 1 factor aanwezig was, 12% indien twee aanwezig, 26% indien drie aanwezig, 51% indien vier
of meer aanwezig. (23)
De studie van Stevens et al. concludeert dat volgende factoren geassocieerd zijn met het voorkomen van
duizeligheid tijdens het stappen op een vlakke ondergrond: vrouwelijk geslacht, depressie13
,
hartritmestoornissen, gehoors- en visusdaling14
en grijpkracht15
. Er werden vreemd genoeg geen associaties
gevonden met toenemde leeftijd, gestoorde balans of medicatie-inname. De studie kampt jammer genoeg wel met
belangrijke selection bias; alle patiënten met beperkingen van de ADL werden op voorhand geëxcludeerd.
Tamber et al voerden een zeer grote studie uit op basis van gegevens uit de Oslo Health Study. Merk op dat hier ook
relatief jonge personen aan deelnamen. De auteurs concludeerden dat volgende factoren geassocieerd waren met het
voorkomen van duizeligheid: vrouwelijk geslacht, < 10 jaar opleiding, nek- of schouderpijn, ‘mentale ziekte’16
,
fibromyalgie of chronische pijnsyndromen, CVA/TIA, angina pectoris, chronische bronchitis of emfyseem,
gebruik van sedativa, anxiolytica of antihypertensiva. Men bestudeerde opnieuw de relatie tussen de sóm van
deze aandoeningen of geneesmiddelen t.o.v. het rapporteren van duizeligheid. Patiënten die ≥ 4 geneesmiddelen
innamen hadden tot dubbel zoveel kans om duizeligheid te rapporteren. Patiënten met ≥ 5 aandoeningen tot 12 keer
meer! (34)
De studie van Gassman et al. identificeert volgende predictoren van duizeligheid: leeftijd, vrouwelijk geslacht,
heupprothese, alleenwonenden, cardiovasculaire ziekte17
, osteoporose, depressie18
, slaap- of
11 Depressieve symptomen werden nagegaan met de Geriatric Depression Scale (G.D.S.) 12 Werd gedefinieerd als ‗gestoorde balans bij klinisch neurologisch onderzoek‘ 13 Ook hier werd depressie werd opgespoord met de CES-D=Center for Epidemiologic Studies- Depression Scale 14 Gehoors- en visusdaling werd in deze studie subjectief gemeten. Patiënten beoordeelden hun eigen visus en gehoor via een puntenschaal. 15 Grijpkracht werd gemeten door een drukmeter. 16 ‗Mentale ziekte‘ wordt in deze studie niet gedefiniëerd. Patiënten moesten antwoorden op de vraag of zij ooit mentale problemen hadden gehad, waarvoor zij
medische hulp hadden gezocht. 17 Cardiovasculaire ziekte is een vrij algemene term, die in dit artikel niet wordt gedefinieerd. Uit de tekst kunnen we wel afleiden dat arteriële hypertensie en
orthostatische hypotensie er worden bijgerekend. 18 De GDS4-depressie schaal werd gebruikt (verkorte versie)
16
geheugenstoornissen, bijziendheid, incontinentie, vallen, mobiliteitsproblemen19
, en ‘de subjectieve
rapportering van een slechte gezondheid’. De frequentie van duizeligheid nam opnieuw toe met het aantal
chronische aandoeningen. De inname van ≥ 3 geneesmiddelen of ≥ 4 geneesmiddelen was ook geassocieerd met
een toenemende kans op duizeligheidsklachten. (35)
Bovenstaande data identificeren heel wat factoren die geassocieerd zijn met het voorkomen van duizeligheid. Er is
niet toevallig ook enige overlap met factoren die geassocieerd zijn met gestoorde balans en vallen (36-37). In de
volgende paragraaf vergelijken we deze bevindingen met onze eigen gegevens.
5.3.2. Eigen resultaten.
In onze eigen registratie werd ook gezocht naar factoren die geassocieerd waren met het voorkomen van
de klacht duizeligheid in de oudere populatie. Voor alle onderzochte variabelen werd eveneens de kans
berekend op het voorkomen van duizeligheid ten opzichte van de controlegroep. Onderstaande figuur
geeft hiervan de resultaten weer, gerangschikt volgens dalende Odds Ratio. Een 95% Confidence Interval
(C.I.) werd berekend.
FIG 3. Factoren geassociëerd met het voorkomen van duizeligheid bij ouderen.
Resultaten uit eigen patiëntenregistratie volgens Odds Ratio (95% C.I.)
19 Mobiliteitsproblemen werden gepeild aan de hand van vragen over de volgende onderwerpen: gebruik van een loophulp, moeilijkheden om in en uit bed te geraken,
moeilijkheden om zich binnens- en buitenshuis te verplaatsen.
9,41
6,56
4,73
2,68
2,19
2,15
1,83
1,75
1,54
1,10
1,02
0,96
0,93
0,93
0,90
0,90
0,78
0,71
0,70
0,63
0,48
0,37
0
5
10
15
20
25
0 2 4 6 8 10 12 14
depressie
R/ antidepressiva
hartfalen
R/ neuroleptica
CVA of TIA
vrouwelijk geslacht
totale heupprothese
R/ benzodiazepine
R/ beta-blokker
R/ NSAID (chronisch)
R/ insuline
R/ diureticum
kanker
coronairlijden
arteriële hypertensie
R/ ace-inhibitor
hartritmestoornis
R/ antihypertensivum (alg.)
diabetes
R/ oraal antidiabeticum
R/ calciumantagonist
R/ sartaan
1
17
Hieruit blijkt dat volgende factoren het sterkst geassocieerd zijn met het voorkomen van duizeligheid in
onze patiëntenpopulatie: depressie in de voorgeschiedenis, inname van antidepressiva, hartfalen,
inname van neuroleptica, CVA of TIA in de voorgeschiedenis, vrouwelijk geslacht, totale
heupprothese en inname van benzodiazepines of beta-blokkers. Bemerk wel dat deze associatie enkel
voor de eerste drie factoren (depressie, inname antidepressiva en hartfalen) significant was, dit uiteraard
door onze relatief kleine studiepopulatie. Om dezelfde reden is het voorbarig om uitspraken te doen over
die factoren die geassocieerd zijn met een verminderde kans op duizeligheid.
We gingen ook op zoek naar het verband tussen het aantal ingenomen geneesmiddelen en het optreden
van duizeligheid. Patiënten met duizeligheid namen gemiddeld 6,21 geneesmiddelen, deze uit de
controlegroep gemiddeld 5,42. Interessanter is de conclusie dat de kans op duizeligheid sterk toeneemt
met het aantal ingenomen geneesmiddelen (zie FIG. 4). Als we een trendlijn tekenen zouden we zelfs een
exponentieel verband kunnen vermoeden. Jammer genoeg kunnen we dit niet hard maken gezien een
gebrek aan significantie. We kunnen echter wel concluderen dat ook deze gegevens stroken met de eerder
genoemde literatuur.
FIG 4. Verband tussen het aantal ingenomen geneesmiddelen en de kans op duizeligheid.
Weergegeven volgens toenemende Odds Ratio (95% C.I.)
0,370,63
0,440,62
1,041,18
1,61
2,73
3,61
4,32
0
1
2
3
4
5
6
7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Od
ds
Rat
io (
95
%)
Aantal Chronische Geneesmiddelen
≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
18
5.3.3. Bespreking.
Bovenstaande gegevens vertonen duidelijk enkele terugkerende elementen, met name:
DE KANS OP DUIZELIGHEID NEEMT TOE MET DE LEEFTIJD.
DUIZELIGHEID KOMT FREQUENTER VOOR BIJ VROUWEN.
ER IS EEN BELANGRIJKE, PSYCHOLOGISCHE COMPONENT.
Depressie en angst, of ‗mentale ziekte‘ in het algemeen komen significanter voor bij duizelige
ouderen. Zoals bij veel neurologische aandoeningen is er ook met duizeligheid een belangrijke
psychologische component verweven. De precieze aard van de relatie – ‗kip of ei‘ – tussen
psyche en duizeligheid is moeilijk te achterhalen, maar er is evidentie dat de causaliteit in twee
richtingen kàn werken, m.a.w. dat duizeligheid zowel een gevolg, dan wel een oorzaak kan zijn
van angst of depressie. (38-39) Dit impliceert dat ‗psychogene duizeligheid‘ wel degelijk bestaat,
maar over de invulling van die term bestaat in de literatuur nog zeer weinig consensus. (40)
Belangrijk om weten is in ieder geval dat de literatuur duidelijk aantoont dat duizeligheid
geassocieerd is met de ontwikkeling van duizeligheidsangst (41) en valangst (42) en
daaruitvolgend vermijdingsgedrag. Dit leidt op zijn beurt dan weer tot angst om zich in het
openbaar te vertonen (een vorm van agorafobie), een vermindering van dagelijkse activiteiten
(43), sociale isolatie, fysieke deconditionering, verminderd zelfvertrouwen, depressieve
symptomen, verminderde levenskwaliteit (44), en een duidelijk verhoogd risico op vallen (!) en
institutionalisering. Mensen met chronische duizeligheid doen het dus op termijn slechter, zowel
op functioneel als op psychologisch vlak.(10, 37, 45-48)
ER IS EEN VERBAND MET CARDIOVASCULAIRE ZIEKTEN.
Het belang van cardiovasculaire ziekten in het onstaan van vallen en evenwichtsstoornissen is
beter onderzocht dan het specifieke verband met duizeligheid. Mogelijke, onderliggende
mechanismen zijn vagale syncope, orthostatische hypotensie, en in wezen alle cardiale ritme-,
geleidings- en/of functiestoornissen. (49) In onze registratie blijkt vooral hartfalen een belangrijke
predictor voor duizeligheid.
ER IS EEN VERBAND MET MEDICATIE-INNAME.
Dat de inname van heel wat geneesmiddelen met duizeligheid en vallen geassocieerd is, zou geen
verrassing mogen zijn. Op ± 90% van alle bijsluiters zul je de klacht ‗duizeligheid‘ terugvinden in
de lijst met mogelijke nevenwerkingen. En laten we vooral ook niet vergeten dat metabolisatie en
19
klaring bij ouderen gereduceerd is, waardoor ze gevoeliger zijn voor ongewenste effecten. Het is
dus steeds nuttig om in de differentiëel diagnose van duizeligheid bij ouderen een ongewenst
effect van een geneesmiddel op te nemen. (4)
De belangrijkste F.R.I.D.‘s (Fall Risk Increasing Drugs)20
bij ouderen zijn met stíp
psychofarmaca zoals benzodiazepines, neuroleptica en (vooral tricyclische) antidepressiva, dit
blijkt ook uit onze eigen registratie. Daarnaast zijn ook belangrijke associaties aangetoond met
antihypertensiva (vooral diuretica), anti-aritmica (type IA), en digitalis. (50-52) Bemerk dus dat
de aandoeningen waarvoor deze medicatie wordt voorgeschreven ook zèlf kunnen geassocieerd
zijn met duizeligheid (cfr. supra).
ER IS EEN VERBAND MET GESTOORDE BALANS EN VALLEN
We haalden het eerder al aan dat er een duidelijke correlatie bestaat tussen het voorkomen van
duizeligheid en het voorkomen van mobiliteits- en evenwichtsproblemen. Uit verschillende
studies blijkt dat duizeligheid een onafhankelijke predictor is voor vallen en ganginstabiliteit bij
ouderen. De bijdrage van duizeligheid aan valincidenten blijkt in één studie zelfs groter te zijn
dan die van frequente, chronische aandoeningen zoals artrose, diabetes, of zelfs het plaatsen van
een heupprothese. (53)
Uit onze eigen registratie waren 26,2% van de patiënten – dus ongeveer één vierde – minstens
éénmaal gevallen ten gevolge van hun duizeligheid, met verschillende contusies en fracturen tot
gevolg.
Rubenstein & Josephson berekenden op basis 3628 valincidenten dat ‗duizeligheid of vertigo‘ in
13% van de gevallen als causale factor kon worden aangewezen. Duizeligheid stond hiermee op
de derde plaats na ‗accidentele val‘ (31%) en ‗gestoorde gang of balans‘ (17% ). (54)
Bij patiënten die verblijven in een RVT is duizeligheid bovendien zelfs geassocieerd met een
verhoogde kans op een ‗traumatische val‘ (= een val met letsel). (54) Ook bij patiënten in een
hospitaalsetting is duizeligheid een van de meest significante voorspellers van vallen, naast de
inname van antihypertensiva. (55) 21
20 Merk op dat veel studies die een verband zoeken tussen medicatie en duizeligheid ‗valincidenten‘ als outcome-paramter gebruiken, aangezien
deze gemakkelijk objectief meetbaar zijn (i.t.t. duizeligheid). Vandaar dat we hier spreken van ‗Fall Risk Increasing Drugs‘, ofwel
geneesmiddelen die het risico op een val verhogen. 21 De NHG standaard ‗duizeligheid‘ schrijft – vreemd genoeg – dat duizeligheid níet leidt tot ernstige handicap, afname van dagelijkse
activiteiten of toename van mortailiteit. De auteurs baseren zich hiervoor op één studie bij 18- tot 65-jarigen. Dit geeft jammer genoeg de indruk
dat de klacht kan geminimaliseerd worden. (56)
20
HET EFFECT VAN ACCUMULATIE.
Het lijkt er sterk op dat de som van het aantal chronische aandoeningen en ingenomen
geneesmiddelen nóg sterker geassocieerd is met het optreden van duizeligheid dan de
afzonderlijke aandoeningen of geneesmiddelen zelf. Dit onderstreept heel duidelijk het
multifactoriële karakter van de klacht - en dit zeker bij ouderen, die vaak aan meerdere
chronische aandoeningen lijden, en waar polyfarmacie eerder regel dan uitzondering is.
5.4 Duizeligheid, een geriatrisch ‗syndroom‘?
Wie dus op zoek gaat naar één enkele causale factor voor de duizeligheid bij zijn oudere patiënt zit vaak
te vissen achter het net. David Drachman schreef in 2000 wat spottend in een editorial in Annals of
Internal Medicine: ―Wie nu nog gelooft dat duizeligheid steeds hetzelfde betekent als vertigo en altijd te
wijten is aan een afwijking van het middenoor dient dringend zijn blikveld te verruimen‖ (56). Dit lijkt
zeker het geval te zijn voor chronische duizeligheid bij ouderen.
Verschillende auteurs verkiezen duizeligheid bij ouderen te benoemen als een ‗geriatrisch syndroom‘,
namelijk een frequente associatie van symptomen in de oudere populatie, veroorzaakt door een
accumulatie van voornamelijk intrinsieke factoren - waar ook het normale verouderingsproces deel van
uitmaakt. Andere geriatrische syndromen zijn vb. vallen, incontinentie, cognitief verval, ondergewicht en
visus- of gehoorsdaling. Allen zijn frequenter naarmate de leeftijd toeneemt. Bovendien neemt het aantal
geriatrische syndromen per patiënt ook toe met stijgende leeftijd. (16, 57)
Uit de eerder genoemde Amerikaanse ‗Health and Retirement Study‘ blijkt dat 70% van de 65-plussers
met duizeligheid ook aan minstens één van deze andere geriatrische syndromen lijdt. (15)
Het dient echter gezegd dat er toch wat controverse bestaat rond het gebruik van de term 'syndroom'.
Volgens sommige auteurs wordt deze term beter gereserveerd voor waar hij oorspronkelijk voor bedoeld
was, namelijk een – meestal infrequente – verzameling van symptomen, tengevolge van een duidelijk
pathofysiologisch mechanisme. Het geriatrisch syndroom is per definitie multifactoriëel, wèl frequent, en
moeilijker te omschrijven. In een artikel van Cigolle et al wordt daarom de term 'geriatric condition'
verkozen boven 'geriatric syndrome'. (16)
Ten tweede is er ook nog geen consenus over wat nu wèl een geriatrisch syndroom kan genoemd worden
en wat niet.
21
Een laatste puntje kritiek omvat de vrees dat het labelen van duizeligheid als een ‗geriatrisch syndroom‘
zal leiden tot de opvatting dat de klacht een typische ouderdomskwaal is (en niet alle 90-jarigen zijn
duizelig), waarbij investigatie niet echt nodig is, en bepaalde specifieke diagnoses (vb. BPPV – of erger –
CVA) aldus zullen gemist worden. (56, 58)
Hoewel het concept dus met enige voorzichtigheid dient benaderd te worden kan het toch de ruggengraat
vormen van een nieuwe, multifactoriële aanpak voor de klacht ‗duizeligheid‘ bij ouderen, waarbij de
nadruk niet zozeer zal liggen op het stellen van de correcte diagnose, maar – na het uitsluiten van ernstige
pathologie – eerder op het bestrijden van symptomen, functioneel herstel, en verbeteren van de
levenskwaliteit. (59)
Tinetti stelt op die manier in een artikel in The American Journal of Medicine dat het ‗klassieke
ziektemodel‘ niet opgaat voor chronische duizeligheid bij ouderen. Het accent teveel leggen op
diagnostiek riskeert – naast de eerder genoemde frustratie – te leiden tot zowel onder- als
overbehandeling. Volgens Tinetti wordt het accent beter gelegd op de indentificatie en behandeling van
alle beïnvloedbare biologische en niet-biologische factoren en het bereiken van individuele doelstellingen.
(60) We houden deze opvatting in het achterhoofd bij het opstellen van onze praktijkrichtlijn.
22
6.Uitwerking van de klacht.
“The potential workup of dizziness is extensive and expensive.”
— Mary E. Tinetti, geriater (10)
Om alle mogelijkheden op het gebied van neurologische, cardiovasculaire en psychogene aandoeningen
uit te sluiten is een uitgebreid onderzoek nodig dat het normale spreekuurcontact van de huisarts ver te
boven gaat. Dit geldt zeker voor de oudere patiënt. (6) Bovendien zijn er weinig studies die de
diagnostische waarde van bepaalde elementen in anamnese of klinisch onderzoek nagaan.
Vertrekkend vanuit de literatuur, de conclusies uit hoofdstuk 5 en de eigen registratie wordt hier toch een
geargumenteerde aanbeveling gegeven van hoe de klacht het best wordt uitgewerkt.
6.1. Anamnese.
Duizeligheid kan jammer genoeg niet objectief gemeten worden. Een goede anamnese kan echter van
zeer grote waarde zijn. (61) Uit verschillende studies wordt zelfs aangetoond dat artsen in ongeveer 75%
van de gevallen de diagnose vooral baseren op die anamnese. (20, 62-63)
6.1.1 Anamnese naar duizeligheidssymptomen.
Het is aan te bevelen het type duizeligheid te bevragen, gebruik makend van de eerder genoemde
classificatie van Drachmann & Hart. (7) Het meest gemelde type duizeligheid blijkt ‗echte
vertigo‘ te zijn in de algemene bevolking, (61) tegenover ‗disequilibrium‘ of ‗presyncope‘ bij
ouderen. (19, 64) In onze praktijk werden de volgende cijfers opgetekend: in 32,8% van de
gevallen werd de duizeligheid gecatalogeerd als ‗echte vertigo‘, in 29,5% van de gevallen als een
‗vage sensatie‘ (aspecifieke duizeligheid). In 23% van de patiënten was er eerder sprake van
disequilibrium en bij 14,8% eerder van presyncope.
Er zijn verschillende mogelijke verklaringen waarom wij zoveel ‗aspecifieke duizeligheid‘
registreerden. Enerzijds hebben ouderen het vaak moeilijk om de klacht onder woorden te
brengen, anderzijds speelt ook de kwaliteit van de gestelde vraag een rol. Als via een open vraag
gevraagd wordt om de duizeligheidsklacht te beschrijven, wordt meestal een vaag antwoord
bekomen, zo blijkt uit de literatuur. (65) Ook in onze praktijk werden op die manier enkele
kleurrijke synoniemen van de klacht opgetekend o.a. ―aardig‖ of zelfs ―dom‖.22
22 Enige observer-bias is ook mogelijk. Zo wordt vb. vertigo al te vaak als synoniem gebruikt voor duizeligheid. Maar... niet iedere patiënt met
duizeligheid heeft vertigo! (cfr. supra)
23
Het is dus nuttig om de patiënt een aantal mogelijkheden op te noemen. (66) Eén studie toont
alvast aan dat een positief antwoord op de klassieke vraag: ―Is het alsof de omgeving rondraait?‖
vrij accuraat ‗echte vertigo‘ kan detecteren. (67) Spijtig genoeg zijn de klachten van veel ouderen
niet te catalogeren onder slechts één van de door Drachman & Hart beschreven sensaties, en
worden dus vaak ‗mengbeelden‘ gerapporteerd. (10, 25, 59, 64)
Andere zinvolle, anamnestische vragen kunnen zijn:
— tijdspatroon: intermittent (episodisch) of continu, acuut of chronisch.
— uitlokkende factoren, relatie van symptomen met hoofd- of lichaamsbewegingen.
— geassocieëerde symptomen: nausea, braken, hoofdpijn, gehoorsverlies, tinnitus, diplopie,
dysartrie, uitval (68-69).
Veel van deze laatste vragen zijn bij consensus vastgelegd, gezien er weinig of geen onderzoek is
naar de voorspellende waarde van de antwoorden ervan. In onze praktijkrichtlijn zullen wij toch
trachten om enkele van deze anamnestische elementen te vergezellen van de diagnose waar ze
mee verbonden zijn (vb. de combinatie van episodische vertigo met tinnitus en gehoorsdaling die
kan wijzen op de ziekte van Menière).
6.1.2 Medicatie en antecedenten
Op basis van bovenstaande gegevens bevelen wij aan om alle chronische medicatie – inclusief
alle OTC-producten23
– na te vragen, alsook om alle medische antecedenten en actuele
problemen van de patiënt in kaart te brengen. Dit totaalbeeld van de duizelige patiënt is nodig om
mogelijke aanknopingspunten in de behandeling te identificeren (cfr infra).
6.1.3 Bevragen van subjectieve beleving
Het is sterk aan te bevelen om bij een duizelige patiënt te screenen naar angst of depressieve
gevoelens (cfr. de bevindingen in 5.3.2). (69) Hiervoor bestaat echter geen gestandaardiseerde
aanpak. Zo wordt in de aanbevelingen over depressie en angst van het ‗Nederlands
Huisartsengenootschap‘ en ‗Domus Medica‘ enkel gesteld dat de huisarts ‗alert‘ dient te zijn voor
deze problematiek. Dit ‗aanvoelen‘ wordt niet verder gedefinieëerd. (70-71)
Een verdere zoektocht in de literatuur leert dat hiervoor bij duizeligheid enkele hulpmiddelen
bestaan, vb. de Dizziness Handicap Inventory (DHI, zie BIJLAGE 4), een door de patiënt in te
vullen vragenlijst die naast functionele en fysieke beperkingen ook peilt naar de emotionele
hinder van duizeligheid. (72) Het is trouwens de enige vragenlijst waar een gevalideerde
Nederlandse vertaling van bestaat, nl. de Duizeligheid Handicap Inventaris, ontwikkeld aan de
23 ‗Over the counter‘-geneesmiddelen zijn vrij verkrijgbaar zonder voorschrift.
24
universiteit van Antwerpen. (73-74) Deze 25-delige vragenlijst geeft enkel een ruw beeld van de
emotionele impact van de klacht, en is geenszins in staat om een angststoornis of depressie te
diagnosticeren. We bevelen het routinematig gebruik ervan dan ook niet aan, maar
veronderstellen dat de arts die er toch gebruik van maakt op die manier ‗alerter‘ kan gemaakt
worden voor het aanwezig zijn van psychische comorbiditeit.
Conclusie: We kunnen dus concluderen dat een goede anamnese even nuttig als moeilijk is en
een noodzakelijke eerste stap is in de aanpak van de klacht. Volgende elementen dienen
bevraagd te worden:
— Type duizeligheid en geassocieerde symptomen...
*vertigo
♦ relatie met hoofdbewegingen? (BPPV)
♦ tinnitus, gehoorsdaling? (Menière)
♦ diplopie, dysartrie, uitval?...(TIA,CVA)
*presyncope
♦ cardiale problematiek? (hypotensie, aritmie)
*disequilibrium
*aspecifiek
— Tijdspatroon
*aanvalsgebonden (BPPV, Menière)
*continu en/of chronisch (>4weken)
— Probleemlijst
— Medicatielijst
— Beleving
*screenen naar angst of depressie
*(Duizeligheid Handicap Inventaris)
6.2 Klinisch onderzoek.
6.2.1 Algemeen cardiovasculair onderzoek.
Het meten van bloeddruk, nemen van pols en een hartauscultatie worden aanbevolen. Bijzondere
aandacht verdient het opsporen van orthostatische hypotensie. (19, 23) Wij verkiezen
25
orthostatische hypotensie te definiëren als – na 3 min. rechtstaan – een verlies van 20 mmHg
systolisch en/of 10 mmHg diastolisch bij normotensieve patiënten, 30 mmHg systolisch bij
hypertensieve patiënten, en 15 mmHg systolisch bij patiënten met doorgaans een systolische
bloeddruk onder de 120 mmHg, dit conform de huidige internationale opinie. (75-76)
Bemerk wel dat het aantonen van orthostatische hypotensie niet noodzakelijk diagnostisch is. Tot
40% van de asymptomatische 70-plussers zou een zekere mate van orthostatische hypotensie
vertonen. Dit cijfer ligt zelfs nog hoger bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis.
(77) Het is echter wèl belangrijk in het achterhoofd te houden dat orthostatische hypotensie vaak
een gevolg is van een onderliggend deficit (vb. volumedepletie) of een neveneffect kan zijn van
een geneesmiddel (vb. een antihypertensivum), en tevens een belangrijke predictor is voor vallen.
(78)
6.2.2 Neurologisch onderzoek.
Er is weinig consensus over wanneer nu precies een neurologisch onderzoek dient uitgevoerd te
worden bij duizelige ouderen en waaruit dit dan allemaal dient te bestaan.
Zo beveelt de NHG standaard aan om steeds een neurologisch onderzoek uit te voeren bij
‗ernstige‘ duizeligheid. (79) Het lijkt ons zinvoller om het neurologisch onderzoek enkel aan te
bevelen in die gevallen waar gedacht wordt aan een centrale oorzaak. Dit kan zonder twijfel
vermoed worden in geval van acute duizeligheid met begeleidende focale, neurologische
symptomen zoals diplopie, dysartrie, afasie, ataxie, parese of paralyse. Het type duizeligheid kan
volgens de literatuur ook richtinggevend zijn. Zo zou centrale duizeligheid zich doorgaans minder
ernstig presenteren dan de perifere vorm, continu optreden i.p.v. episodisch, en minder gepaard
gaan met de klassieke begeleidende symptomen zoals nausea, nystagmus, tinnitus of
gehoorsverlies. (66)
Indien uitgevoerd kan het neurologisch onderzoek bestaan uit het testen van craniale zenuwen,
perifere motoriek, sensibiliteit en reflexen, evalueren van het bewustzijn, spraakvermogen
enzovoort... Het opsporen van een spontane nystagmus lijkt weinig zinvol, gezien deze ook vaak
voorkomt in de gezonde populatie (cfr. infra).
Enkele bronnen bevelen ook het screenen naar diabetische neuropathie aan bij duizelige ouderen,
via de klassieke Semmes-Weinstein monofilament-test. (64, 80)
Gezien de mogelijke invloed van visus- of gehoorsbeperking op het evenwicht en de rol die ze
kunnen spelen in het ontwikkelen van duizeligheid, bevelen wij aan om steeds naar deze
beperkingen te screenen via enkele eenvoudige vragen in de anamnese (vb. heeft u soms
26
problemen bij het lezen?) of via het uitvoeren van de lineaire E-test of Snellen-test in de
consultatieruimte. Waar nodig kan verwezen worden naar een specialist. (vb. oftalmoloog).
6.2.3 Onderzoek van het vestibulair systeem.
Vele bronnen bevelen – opnieuw bij consensus – het routinematig uitvoeren van een otoscopie
aan bij duizeligheid. Er bestaat spijtig genoeg ook hier geen onderzoek naar de waarde ervan. (64,
68, 81)
Bij vermoeden van BPPV dient klassiek een Dix-Hallpike-maneuver (zie BIJLAGE 2) te worden
uitgevoerd. Jammer genoeg blijkt uit een recente studie dat nog geen 10% van de huisartsen dit
maneuver uitvoert bij de evaluatie van vertigo. (62)
Dat het maneuver slecht gekend is, bleek ook uit een rondvraag in de eigen praktijk. Er is ook
nauwelijks kwaliteitsvol onderzoek te vinden over de diagnostische waarde van deze test in de
algemene populatie, laat staan bij ouderen.
De sensitiviteit van de test voor het diagnosticeren van BPPV bedraagt in de algemene populatie
volgens één studie slechts 60%, volgens een andere tot 79%. (82-83) Deze zou echter verlagen bij
het niet correct uitvoeren van het maneuver. Zo zullen oudere patiënten moeilijk een
hyperextensie over de tafelrand verdragen, waardoor veel artsen toelaten dat het hoofd van de
patiënt vlak op de tafel landt. De terugkeer naar rechtopzittende houding dient bovendien snel te
gebeuren (± 2seconden), een tragere uitvoering resulteert eveneens in een verlaging van de
sensitiviteit. (84) Dit impliceert dat een negatief Dix-Hallpike maneuver bij ouderen geen zo'n
goede uitsluiter is.
De specificiteit van de test bedraagt volgens één studie 73%. Bemerk dat in deze studie de test
als positief werd beschouwd indien een nystagmus werd waargenomen, de subjectieve
gewaarwording van vertigo speelde geen rol. Het klassieke nystagmuspatroon bij BPPV is een
vermoeibare, rotatoire of horizontale nystagmus, die soms pas optreedt na een korte
latentieperiode. Verschillende studies tonen echter aan dat een positionele, horizontale nystagmus
ook bij gezonde individuen voorkomt. (85-87) Dit impliceert dat het optreden van een nystagmus
na een Dix-Hallpike maneuver ook geen zo'n goede aantoner is.
Er werden geen studies gevonden over de specificiteit van de test indien er na het uitvoeren van
het maneuver een subjectieve gewaarwording van vertigo was.
Bij gebrek aan voldoende onderzoek blijft het dus moeilijk om een uitspraak te doen over de
diagnostische waarde van het Dix-Hallpike maneuver, en dit zeker bij ouderen. Het niet uitvoeren
van de test omwille van tijdsgebrek blijkt in ieder geval wel een slecht argument, zelfs in een
drukke eerstelijnspraktijk. (88)
27
In afwachting van verder onderzoek blijven we het maneuver aanbevelen, zij het dan wel meer
gesteund op consensus dan op harde evidentie over de waarde ervan.
Het feit dat duizeligheid tot vallen kan leiden impliceert dat ook het uitvoeren van enkele
evenwichtstesten waardevol kan zijn. We zochten naar enkele eenvoudige, gestandaardiseerde
testen, die snel uit te voeren zijn, en waarvoor weinig extra materiaal nodig is.
Voor het nagaan van de statische balans verkiezen wij daarom de Four Test Balance Scale (zie
FIG. 5, BIJLAGE 5) te gebruiken, een wetenschappelijk gevalideerd testinstrument waarvan het
gebruik trouwens ook aanbevolen wordt vanuit de werkgroep ‗―Uniforme Aanpak Valpreventie
Vlaanderen‖. (89-91) De test bestaat uit vier houdingen die de patiënt elk gedurende minstens 10
seconden moet kunnen aanhouden: parallelle stand, semi-tandemstand, tandemstand en
unipodale stand. De moeilijkheidsgraad neemt hierbij telkens toe.
FIG 5: Four Test Balance Scale
1. Parallelle stand 2. Semi-tandemstand 3. Tandemstand 4. Unipodale stand
..........
≥ 10 sec. ≥ 10 sec.
Patiënt kiest zelf welke
voet vooraan staat.
≥ 10 sec.
Patiënt kiest zelf welke
voet vooraan staat.
≥ 10 sec.
Patiënt kiest zelf op welk
been wordt gesteund.
We bevelen aan deze testen uit te voeren, telkens met de ogen open, aangezien de
betrouwbaarheid dan niet afneemt met toenemende leeftijd. (92) Anders gezegd; iedere oudere
moet deze posities probleemloos gedurende 10 seconden kunnen aanhouden, of er is sprake van
een gestoorde balans.
Voor het nagaan van dynamische balans (gang) blijkt de Timed Up & Go–Test (zie BIJLAGE 6)
de meest geschikte test. Bij deze test wordt aan de patiënt gevraagd om op te staan uit een stoel,
drie meter vooruit te stappen en nadien terug te keren en opnieuw te gaan zitten. Het gebruik van
28
een loophulpmiddel is toegestaan. De tijd hiervoor nodig zou eveneens nooit meer dan 10
seconden mogen bedragen. (79). Als op een moment in het traject een valneiging bestaat is dit
een duidelijke indicator voor een verhoogd valrisico. (93)
Deze twee testen geven alvast vrij snel een objectieve meting van het evenwichtsdeficit bij oudere
patiënten.
Conclusie:
Bij het klinisch onderzoek van een duizelige patiënt zijn volgende elementen minstens nuttig:
— Cardiovasculair onderzoek
*bloeddruk (liggend & staand) (orthostatisme)
*pols
*hartauscultatie
— Neurologisch onderzoek
*visus
*gehoor
*(uit te breiden bij vermoeden centrale oorzaak)
— Vestibulair onderzoek
*otoscopie
*Dix-Hallpike (BPPV)
— Evenwicht
*Four Test Balance Scale
*Timed Up & Go
Dit klinisch onderzoek kan verder aangepast worden op maat van de conclusies uit de anamnese.
6.3 Technische onderzoeken.
6.3.1 Laboratoriumonderzoek
In onze praktijk werd in 26,2% van de patiënten (n=16) een ‗vrij uitgebreide‘ bloedname
uitgevoerd bij specifieke aanmelding omwille van duizeligheid. In de meeste gevallen werd
hiermee geen diagnose gesteld. Bij 3 patiënten werd een anemie gevonden, bij één patiënte een
significante hypokaliëmie. Twee eerste-lijnssstudies geven aan dat het routinematig uitvoeren van
een bloedname weinig zinvol is bij patiënten met acute of chronische duizeligheid, dit zowel in de
29
algemene, volwassen populatie (94) als bij ouderen. (22) Het valt evenwel te verwachten dat bij
de oudere populatie meer afwijkingen zullen gevonden worden. We besluiten dat een
bloedafname enkel zinvol is om een bepaald anamnestisch vermoeden te bevestigen (vb.
hemoglobine-bepaling bij vermoeden anemie), en dus niet geschikt is als breed screeningstool.
6.3.2 Elektrocardiografie (ECG)
De twee eerder genoemde studies geven aan dat het routinematig uitvoeren van een ECG.
eveneens weinig zinvol is bij duizeligheid, dit zowel in de algemene, volwassen populatie (94) als
bij ouderen. (22)
Toch dient de arts steeds bedacht te zijn op het frequenter voorkomen van cardiale oorzaken van
duizeligheid in de oudere populatie. (95) Een kleine studie van Lawson et al. onderzocht de
outcome in een groep oudere patiënten (≥ 60 jaar) met èrnstige duizeligheidsklachten en
concludeerde dat volgende elementen predictoren waren voor een cardiale oorzaak: duizeligheid
ervaren als ‗lichtheid in het hoofd‘, bleekheid, de nood om te gaan liggen, syncope en
‗cardiovasculaire voorgeschiedenis‘. (24) Een ECG bij duizelige ouderen is dus meestal niet
zinvol, tenzij de arts op basis van het klinisch onderzoek of de voorgeschiedenis een cardiale
oorzaak vermoedt, of indien de duizeligheid gepaard ging met syncope. (78, 95)
6.3.3 Medische beeldvorming (CT of NMR hersenen)
In onze praktijk kreeg 24,6% van de geregistreerde duizeligen een CT of NMR hersenen, al of
niet na verwijzing naar de tweede lijn. 80% van hen waren patiënten met chronische
duizeligheid.
Een Amerikaanse tweede-lijnsstudie van Kerber et al. (n=1666) uit 2008 toont aan dat het
uitvoeren van een CT of NMR hersenen bij ouderen met acute duizeligheid slechts zelden een
ernstige diagnose aan het licht brengt. Niettemin bevelen wij aan om bij acute duizeligheid met
vermoeden van acuut cerebrovasculair lijden de patiënt zo snel mogelijk te verwijzen naar de
spoedafdeling, eerder dan een beeldvormend onderzoek aan te vragen. Het snelst beschikbare
onderzoek, een CT hersenen, heeft hiervoor trouwens een erg lage sensitiviteit. (96)
Ook bij de evaluatie van chronische duizeligheid blijkt het weinig zinvol om zelf beeldvorming
aan te vragen. Een studie van Colledge et al. bij 246 ouderen toont aan dat het routinematig
uitvoeren van een NMR hersenen bij chronische duizeligheid geen bijkomende diagnostische
waarde heeft. Er werden immers even frequent structurele abnormaliteiten gevonden bij
duizeligen als bij de controlegroep. (97)
30
Conclusie:
Wij bevelen volgende, nuttige technische onderzoeken aan bij duizelige ouderen:
— Bloednafname
Enkel bij vermoeden van een detecteerbare afwijking (vb. anemie)
— ECG
Enkel bij syncope of vermoeden van een cardiale oorzaak.
CT of NMR hersenen aanvragen is in de eerste lijn niet zinvol!
6.4 Geen diagnose?
Maar ook na uitgebreid onderzoek kan de huisarts in veel gevallen geen diagnose stellen. Onze registratie
vormt hierop zeker geen uitzondering.
Op 61 duizeligen werd bij 24 van hen (=39,3%) geen duidelijke diagnose gesteld. Bij 23 patiënten ging
het om chronische duizeligheid, goed voor ongeveer de helft van alle gevallen van chronische
duizeligheid (n=44). Dit suggereert dat artsen vrij gemakkelijk een (werk-) diagnose stellen in geval van
kortdurend bestaande duizeligheid, maar heel moeilijk tot een diagnose komen als de klacht al enkele
weken bestaat.
FIG 5. Oorzaken van duizeligheid in onze populatie – per categorie.
Perifeer Vestibulair
Cerebrovasculair
Cardiovasculair
Metabool
Overige
GEEN diagnose
(16,4%)
(9,8%)
(3,3%)
(9,8%)
(39,3%)
(21,3%)
31
7. Behandeling
Vertrekkend vanuit de literatuur, de conclusies uit vorige hoofdstukken en de eigen registratie24
wordt
hier een geargumenteerde aanbeveling gegeven van hoe de klacht het best behandeld wordt. Enige
analogie met de strategieën voor valpreventie is hierin nooit ver weg. De volgorde waarin deze
strategieën hieronder besproken worden is willekeurig.
7.1. Lichaamsbeweging adviseren en aanmoedigen.
“Dizzy? Why not take a walk?”
— A. Ekwall, Gerontology, 2009 (98)
Verschillende auteurs beklemtonen het belang van lichaamsbeweging bij duizelige patiënten, dit zowel ter
verbetering van de symptomen, als in een breder kader van valpreventie. (80, 89, 99) Een recente studie
van Ekwall et al. toont aan dat zelfs heel kleine inspanningen (vb. wandelen) een gunstig effect hebben op
de levenskwaliteit van duizeligen en tevens het valrisico doen dalen. (98) Het is dus de taak van de
huisarts om de patiënt aan te moedigen tot dagelijkse, aangepaste en haalbare lichaamsbeweging (zoals
bvb. wandelen). Indien het evenwicht van de patiënt al ernstig gecompromitteerd is kan in overleg met
kinesitherapeut of ergotherapeut nagegaan worden of de patiënt nood heeft aan een loophulpmiddel.
7.2 Kinesitherapie.
De kinesitherapeut kan een belangrijke partner zijn in het revalidatieproces van duizelige ouderen. Naast
specifieke vestibulaire rehabilitatietherapieën (cfr. infra) kunnen ook algemene oefenprogramma‘s nuttig
zijn die zich focussen op lenigheid, evenwicht, uithouding en kracht (het zgn. LEUK-principe), gezien het
nut die deze interventies reeds bewezen hebben in het kader van valpreventie. (89, 100) Bemerk dat voor
de tegemoetkoming van gangrevaldiatie met een kinesitherapeut (60 sessies, F-pathologie) aan bepaalde
voorwaarden dient voldaan te zijn. Zo moet de patiënt minstens 65 jaar zijn, al eens gevallen zijn (!), en
moet er een verslag van huisarts en kinesitherapeut ingediend worden bij de mutualiteit waaruit blijkt dat
de score van de Timed Up & Go Test hoger is dan 20 seconden, èn er een positief resultaat is op ten
24 Tijdens onze eigen registratie werden doorgaans erg weinig gegevens teruggevonden over de niet-medicamenteuze behandeling van
duizeligheid (zie hoofdstuk 2: Methodiek). We kunnen dus geen betrouwbare cijfers geven over hoe vaak deze strategieën in onze praktijk
gebruikt werden.
32
minste één van twee volgende testen (die allebei moeten worden verricht): ‗Tinetti-schaal‘ met score
kleiner dan 20/28 en ‗Timed-chair-stands‘-test met een score hoger dan 14 seconden. (101)
7.3 De specifieke behandeling van BPPV.
In de behandeling van BPPV zijn enkele, specifieke repositiemaneuvers (o.a. Sémont, Epley) beschreven.
Pas in de laatste jaren werd voldoende, kwaliteitsvolle evidentie verzameld om te concluderen dat het
Epley-maneuver het veiligst en het meest effectief is (102). Een Amerikaanse neuroloog schreef hierover
het volgende in Neurology in 2008: ―Elke huisarts is aan te raden om dit maneuver toe te voegen aan zijn
of haar repertoire. Hoeveel behandelingen hebben we waar je na vijftien minuten genezen op straat kunt
staan, zonder medicatievoorschrift?‖ (103). Dit klinkt erg optimistisch. Belangrijke voorwaarden zijn
natuurlijk een correcte diagnose, en een correct uitgevoerd maneuver. (zie BIJLAGE 3) Bovendien zijn
niet alle patiënten geholpen na één maneuver.
De literatuur toont echter aan dat het Epley-maneuver ook uitermate geschikt is om de aan patiënt aan te
leren. In een studie van Radtke et al. werd aan patiënten van gemiddeld 60 jaar met BPPV het Epley-, of
het Sémont-maneuver aangeleerd, waarna ze het thuis – drie maal per dag – zelfstandig uitvoerden. Na
één week waren 95% van de patiënten in de Epley-groep klachtenvrij tegenover 58% van diegene uit de
Sémont-groep. De auteurs beklemtonen het nut van een dergelijke interventie t.o.v. het afwachten van
spontane remissie van BPPV. Dit duurt immers makkelijk enkele weken. (104)
De Brandt-Daroff oefeningen werden ontwikkeld in de jaren ‘80 als thuisbehandeling van BPPV. Een
RCT van Cohen et al. toonde aan dat patiënten die het oefenprogramma volgden na 60 dagen significant
minder vertigo rapporteerden (op een 10-puntenschaal) dan deze die een ‗placebo‘-oefening uitvoerden.
(105)
7.4 Vestibulaire rehabilitatie.
Het doel van vestibulaire rehabilitatie-oefeningen is het centraal zenuwstelsel te desensitiseren voor een
probleem in het perifeer vestibulair systeem. Bemerk hoe bijzonder het is dat deze neuroplasticiteit 25
ook
nog kan optreden in het verouderde vestibulair stelsel. Het gunstige effect van deze rehabilitatie- of
revalidatie-oefeningen werd duidelijk aangetoond in een kwaliteitsvolle RCT van Yardley et al uit 2004.
Het betrof hier een Britse eerstelijnspopulatie met een chronische, vestibulaire oorzaak van duizeligheid.
De oefeningen werden aangeleerd door verpleegkundigen en nadien thuis, zelfstandig uitgevoerd. Na drie
25 Neuroplasticiteit verwijst naar alle veranderingen in hersenstructuratie en hersenorganisatie ten gevolge van invloeden uit de omgeving.
33
maanden resulteerden de revalidatie-oefeningen in een significante verbetering van symptomatologie,
posturale stabiliteit en levenskwaliteit. (106)
7.5 Opvattingen over duizeligheid veranderen.
Bemerk dat de verpleegkundigen uit de hierboven genoemde studie van Yardley et al. ook opgeleid waren
om enkele cognitieve gedrachtstechnieken toe te passen, onder andere:
— Herdefiniëren van het probleem (waarom ben ik duizelig?)
— Bevragen van verwachtingen en bezorgdheden (is duizeligheid gevaarlijk?)
— Motiveren van de patiënt tot gedragsverandering (wat is het nut van rehabilitatie of lichaamsbeweging?)
— Anticiperen op angsten (valangst), en eventuele obstakels tijdens revalidatie (vermoedheid, stress)
Het toepassen van deze technieken door opgeleide zorgverleners draagt ongetwijfeld bij tot een groot deel
van het slagen van de behandeling (cfr. supra), maar het is eveneens zeer arbeids- en kostenintensief.
(106-107) . Wij bevelen hier aan dat de huisarts minstens bij elke duizelige de I.C.E (ideas, concerns,
expectations) bevraagt, tracht aandacht te hebben voor invaliderende angsten, en tegelijk het belang van
fysieke activiteit benadrukt.
7.6 Aandacht voor comorbiditeit.
Het zal voor de arts die een duizelige behandelt van uitermate groot belang zijn om aandacht te hebben
voor de bestaande comorbiditeit. We toonden immers al aan dat er heel wat intrinsieke risicofactoren
bestaan voor duizeligheid, die een cumulatief effect hebben. Elk van deze onafhankelijke factoren is op
die manier een mogelijk aanknopingspunt voor een mogelijke interventie. Vooral bij chronische vormen
van duizeligheid zal deze strategie nuttig blijken. Een optimale behandeling van depressie, cardiale
problematiek, orthostatische hypotensie, diabetes, orthopedische problemen, optimaliseren van visus en
gehoor zal onontbeerlijk zijn in de multifactoriële aanpak van duizeligheid.
7.7 Geneesmiddelen.
Uit onze eigen registratie blijkt dat 40,4% van de patiënten op een gegeven moment chronische medicatie
voorgeschreven kregen ter bestrijding van duizeligheidsklachten. Maar liefst 27,9% van alle duizeligen
kreeg betahistine voorgeschreven, en dit vooral indien het ging om chronische duizeligheid (zie FIG 6.).
Andere, minder frequente gebruikte preparaten in onze praktijk waren sulpiride en flunarizine. Bij 6,6%
van de patiënten (n=4) werd zelfs een combinatie van deze geneesmiddelen voorgeschreven, allen in het
kader van chronische duizeligheid.
34
FIG 6. Gebruik van antivertigineuze middelen in onze praktijk, in geval van acute en
chronische duizeligheid.
In theorie kunnen twee types medicatie voorgeschreven worden bij duizeligheidsklachten. Eerst en vooral
wordt – zeker bij acute duizeligheid – vaak gebruik gemaakt van middelen ter bestrijding van de
neurovegetatieve symptomen (vb. anti-emetica). Ten tweede bestaan er ook een aantal specifieke ‗anti-
vertigineuze‘ middelen. We zullen het hier enkel hebben over deze laatste, ietwat controversiële
categorie.
7.7.1 Betahistine
Betahistine is het enige geneesmiddel dat geregistreerd is voor gebruik bij duizeligheid, en dan
nog enkel bij de ziekte van Menière - al bij al een vrij zeldzame diagnose in de huisartspraktijk.
(2 van onze 61 duizeligen) Via een centraal, histaminerg effect creëert de molecule vasodilatie in
het binnenoor die helpt om de oorzakelijke, endolymfatische hydrops te bestrijden. (108) Enkele
RCT‘s suggereren dat de molecule een gunstig effect heeft op de vertigoklachten t.g.v. Menière
op korte termijn (enkele weken). Bemerk echter dat de meeste van deze studies kampen met
ernstige methodologische tekortkomingen waardoor de doeltreffendheid geenszins vast ligt.
Betahistine wordt wel goed verdragen – een magere troost – met hoofdpijn als meest frequente
ongewenst effect. (109-111)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Betahistine Sulpiride Andere Combinaties Causaal
Pro
cen
t
Geneesmiddel
Series1
Series2
Acute duizeligheid
Chronische duizeligheid
Geen
35
We kunnen besluiten dat betahistine in onze praktijk frequent 'ut aliquid' voorgeschreven werd
voor alle soorten duizeligheid, en dit zónder sluitende evidentie. Dit voorschrijfgedrag is
ongetwijfeld een reflectie van de moeilijkheden die artsen ondervinden om de klacht aan te
pakken.
Onze registratie is waarschijnlijk geen uitzondering. Uit cijfers van het INTEGO-netwerk kunnen
we afleiden dat in 2006 minstens één voorschrift betahistine werd voorgeschreven aan ongeveer
1% van alle Vlamingen. De molecule werd hiermee even vaak voorgeschreven als bijvoorbeeld
lisinopril of allopurinol en is dan ook ruim koploper vóór andere antivertigineuze middelen zoals
cinnarizine (0,09%) of flunarizine (0,07%). (12) Die laatste werd in onze praktijk ook enkele
malen voorgeschreven, zij het wel onder de vorm van een magistrale bereiding.
7.7.2 Antihistaminica (cinnarizine, flunarizine).
Er is enige suggestie dat cinnarizine en derivaat flunarizine gunstig zijn in de behandeling van
vertigo van perifeer vestibulaire aard, doch de studies die dit concluderen zijn vrij oud en hebben
eveneens ernstige, methodologische tekortkomingen. (112) Voor BPPV is het effect van
flunarizine volgens één studie alvast beter dan placebo, maar nog steeds ondergeschikt aan het
Epley-maneuver. (102) Wat betreft het gebruik bij niet-vestibulaire vormen van duizeligheid is er
geen enkele evidentie. Het mogelijke gunstige effect van deze middelen voor chronisch gebruik
weegt bovendien geenszins op tegen de mogelijke nevenwerkingen zoals duizeligheid (!),
insomnia, sedatie, extrapiramidale symptomen en depressie. (113-114)
7.7.3 Sulpiride
Sulpiride heeft een antidopaminerge werking en behoort tot de atypische antipsychotica. Over het
nut ervan bij duizeligheid bestaat vrijwel geen kwaliteitsvol onderzoek. (115) Eén kleine studie
suggereert dat het gebruik van levo-sulpiride I.V. nuttig is in geval van acute vertigo van perifeer
vestibulaire oorsprong, maar dan weer enkel ter bestrijding van de begeleidende symptomen.
(116) In België bestaat van levo-sulpiride bovendien ook geen specialiteit voor intraveneus
gebruik. In de behandeling van duizeligheid lijkt er dus zeker geen plaats voor sulpiride.
Gezien de werkzaamheid van geen van deze middelen voldoende is vastgesteld, is grote
terughoudendheid geboden. Zeker het gebruik ervan bij niet-vestibulaire duizeligheid, en/of duizeligheid
zonder duidelijke oorzaak steunt op geen enkele evidentie en is volkomen irrationeel.
36
7.8 Chronisch geneesmiddelengebruik herevalueren.
Liever dan nieuwe, ‗dubieuze‘ medicatie toe te voegen, bevelen wij aan om de chronisch gebruikte
geneesmiddelen van de patiënt te herevalueren, en te zien of het continuëren van bepaalde
geneesmiddelen nog wenselijk is, of als een dosisreductie kan worden doorgevoerd. Dit is zeker het geval
als het gaat om middelen die geassociëerd zijn met het optreden van duizeligheid en verhoging van het
valrisico (cfr. supra; benzodiazepines, neuroleptica, antidepressiva, bèta-blokkers, etc...)
Laat dit ook een goed moment zijn om eventuele hiaten in het medicatieschema op te sporen,
bijvoorbeeld in het kader van preventie (vb. osteoporose...)
Conclusie:
In de aanpak van duizeligheid bevelen wij volgende strategieën aan:
— Aanmoedigen van lichaamsbeweging , eventueel met loophulp.
— Oefentherapie (vb. LEUK.-principe).
— Bij BPPV: Epley maneuver, zelfstandige repositiemaneuvers (vb. Brandt Daroff).
— In geval van vestibulaire oorzaak in het algemeen: rehabilitatie-oefeningen.
— ICE. bevragen, aandachtvoor angst en foutieve cognities, motiveren van de patiënt.
— Behandelen van comorbiditeit, optimaliseren van zintuiglijke functies (visus & gehoor).
— Chronische medicatie herevalueren.
Het opstarten van antivertiginosa is tegenaangewezen!
37
8. Verwijzing
In de eerder genoemde studie van Bird et al. werd aangetoond dat de belissing van de huisarts om
duizeligen te verwijzen geassocieerd is met het aantal patiëntencontacten voor de klacht, duur van de
klacht in weken, associatie van cardiale klachten (vb. thoracale pijn), NKO-klachten (vb. tinnitus) of
neurologische klachten of symptomen (vb. uitval). Er was geen relatie met leeftijd of geslacht. Huisartsen
slaagden er overigens zeer goed in om urgente pathologie te verwijzen.
In onze eigen registratie werden 6 van de 17 patiënten met acute duizeligheid dringend verwezen 1
omwille van een TIA, 1 omwille van een VKF met traag ventriculair antwoord en 4 omwille van een
begeleidend valincident. Ernstige diagnoses werden niet gemist.
Uiteindelijk werden 59% van alle patiënten in eigen beheer behandeld. De disciplines waarnaar werd
verwezen waren neurologie (32%), neus-keel-oor (24%), cardiologie (20%) en andere (o.a. geriatrie,
fysische geneeskunde) (24%).
Ter vergelijking: in de studie van Bird werd ongeveer 84% van de duizeligen in eigen beheer behandeld.
(117)
38
9. Interventie tot kwaliteitsverbetering
Wanneer we bovengaande gegevens samenbrengen kunnen we de volgende conclusies trekken, wat
betreft de aanpak van duizeligheid bij onze oudere patiënten:
— Duizeligheid is een frequente klacht in onze oudere populatie.
— Het is een erg subjectieve klacht die moeilijk te exploreren is.
— De klacht heeft vaak een chronisch karakter.
— De anamnese is een belangrijke eerste stap in de richting van een diagnose.
— Net zoals in de literatuur blijkt ook in onze studiepopulatie een duidelijk verband te bestaan met enkele
voorafbestaande aandoeningen, of inname van bepaalde geneesmiddelen.
— De kans op duizeligheid neemt toe met het aantal chronische geneesmiddelen en chronische aandoeningen.
— Het uitvoeren van technische onderzoeken draagt weinig bij tot de diagnose.
— Ernstige, onderliggende aandoeningen worden zelden aangetroffen.
— Vaak wordt geen diagnose gesteld.
— Er is een duidelijk verband met een toegenomen valrisico.
— Zonder veel evidentie wordt bij tal van patiënten antivertigineuze medicatie opgestart.
— Er wordt te weinig aandacht besteed aan de niet-medicamenteuze aanpak.
Vanuit deze wetenschap werd een multifactoriële praktijkrichtlijn opgesteld voor de aanpak van
duizeligheid bij ouderen. Deze richtlijn is volledig gebaseerd op de conclusies uit vorige hoofdstukken.
Enerzijds zal zij het doel hebben de kwaliteit van de zorg in onze eigen praktijk te verbeteren, anderzijds
zal zij opgesteld worden onder de vorm van een algemene aanbeveling die bestemd kan zijn voor alle
eerstelijnswerkers. Hiermee wordt dus mogelijks ook een hiaat opgevuld in het huidige gamma van
Nederlandstalige richtlijnen.
De uitwerking van de richtlijn gebeurt onder de vorm van een beslisboom, een veel gebruikte techniek om
aanbevelingen schematisch weer te geven. Doel hiervan is om de lezer vlot wegwijs te maken in de
kernpunten van aanbeveling en te helpen om een gepaste, wetenschappelijk onderbouwde aanpak te
kiezen voor zijn patiënt. (zie FIG. 7) Van deze beslisboom werd bovendien een handige steekkaart
gemaakt die in de praktijk snel even bij de hand kan genomen worden. (zie FIG. 8)
Conceptueel gezien bestaat de beslisboom uit twee grote delen.
39
Het eerste deel is analoog aan het klassieke diagnosegerichte werkmodel en bestaat uit het uitvoeren van
een grondige anamnese, gericht klinisch onderzoek, en eventuele relevante technische onderzoeken. Als
geheugensteun werd bij enkele anamnestische elementen de correlerende diagnose vermeld (vb. vertigo
geassocieerd met tinnitus en gehoorsverlies als mogelijke tekenenen van Menière).
Initiëel zal dus vooral getracht worden om een bepaalde diagnose te stellen en hiervoor een gerichte
behandeling in te stellen. Levensbedreigende aandoeningen dienen herkend te worden en tijdig verwezen.
In feite is dit allemaal niet veel nieuws, aangezien de huisarts meestal van dit eerste model zal vertrekken.
Het probleem zit hem echter vooral in het feit dat deze werkwijze niet steeds loont bij duizelige ouderen.
Bijgevolg werd de beslisboom verlengd met nog een tweede arm van voornamelijk ondersteunende
maatregelen. Deze kunnen in theorie nuttig zijn bij alle ouderen met duizeligheidsklachten, maar zullen
zeker dienen als vangnet bij patiënten waarbij het eerste deel van de aanpak ‗gefaald‘ heeft, m.a.w.
waarbij geen diagnose kon gesteld worden. Bemerk dat het hier toch om een vrij grote groep patiënten
gaat, waarbij het erg onwaarschijnlijk is dat er alsnog een ernstige onderliggende aandoening aanwezig is.
Het accent hier toch nog teveel leggen op diagnostiek leidt tot de gekende problemen: overinvestigatie,
frustratie bij zowel arts als patiënt, en het onnodig voorschrijven van antivertiginosa.
We kunnen deze ondersteunde maatregelen bovendien gemakkelijk twee aan twee groeperen:
I.
—Het op punt stellen van de actuele probleemlijst van de patiënt.
—Herevalueren van de chronische medicatie.
Deze twee maatregelen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. De medische antecedenten en huidige
probleemlijst van de patiënt worden overlopen, en er wordt gekeken waar nog ruimte is voor verbetering.
Belangrijk is hierbij dat de zintuiglijke functies niet worden vergeten (gehoor, visus). Er wordt ook
gekeken of het continuëren van bepaalde geneesmiddelen nog wenselijk is en of sommige onder hen niet
kunnen gestopt of afgebouwd worden. Waar nodig kan ook verwezen worden naar een specialist.
II.
—Aandacht voor beleving, opvattingen.
—Motiveren tot revalidatie.
Ook deze twee maatregelen zijn enigszins met elkaar verbonden. Het is belangrijk dat de arts aandacht
heeft voor de emotionele impact van de klacht. Zoals eerder werd aangetoond kan deze immers erg
40
invaliderend werken voor de patiënt. Het is dus belangrijk als arts om aandacht te hebben voor angsten,
depressieve gevoelens, of eventuele foutieve opvattingen, en de patiënt trachten te motiveren tot
lichaamsbeweging, of elke andere vorm van gepaste revalidatie. Waar nodig kan ook hier samengewerkt
worden met een specialist of kinesitherapeut.
In de opvolging van de patiënt kan het zinvol zijn om deze ondersteunende elementen opnieuw te
overlopen. Vandaar dat in het schema geöpteerd werd om ze twee aan twee te groeperen op een cirkel. Bij
patiënten waar de klacht een chronisch karakter krijgt is het dus aan te bevelen om te blijven werken op
de ondersteunde maatregelen, eerder dan het diagnostisch proces herop te starten.
Op advies van enkele collega's werd op de keerzijde van de steekkaart nog wat toelichting aangebracht bij
enkele begrippen uit de richtlijn. Zo vindt men er de handleiding voor het uitvoeren van de gevalideerde
Nederlandstalige 'Duizeligheid Handicap Invenaris', het Dix-Hallpike-maneuver, en de evenwichtstesten
Four Test Balance Scale en Timed Up & Go.
41
Medicatieherevalueren
Aandacht voor
Beleving
Probleemlijstop punt stellen
motiveren tot
RevalidatieDuizeligheidondersteunende
maatregelen
Causaal behandelen
zo mogelijk
Technische onderzoekenNiet routinematig!Labo en/of ECG op klinisch vermoedenGeen CT of NMR in de 1e lijn!
KLINISCH ONDERZOEK*Cardiovasculair — Bloeddruk (liggend-staand) — Hartauscultatie
*Neurologisch — Visus — Gehoor — (uit te breiden bij vermoeden centrale oorzaak)
*Vestibulair — Otoscopie — Dix-Hallpike
*Evenwicht — Four Test Balance Scale — Timed Up & Go
ANAMNESE*Type en geassocieerde symptomen: — Vertigo * relatie met hoofdbewegingen (BPPV)? * tinnitus, gehoorsdaling (Menière)? * diplopie, dysartrie...(CVA? TIA?) — Presyncope * cardiale oorzaak (hypotensie, aritmie...)? — Disequilibrium — Aspecifiek
*Tijdspatroon — Aanvalsgebonden (BPPV, Menière) — Continu en/of chronisch (> 4 weken) * enkele dagen vertigo: neuronitis vestibularis?
*Probleemlijst*Medicatielijst*Beleving — Screenen naar angst of depressie — (Duizeligheid Handicap Inventaris)
Mogelijk levensbedreigende aandoening?
!
FIG 7: Praktijkrichtlijn duizeligheid bij ouderen (beslisboom)
42
.
FIG 8: Praktijkrichtlijn duizeligheid bij ouderen (steekkaart: voor- en ommezijde)
43
10. Evaluatie en conclusies
Duizeligheid bij ouderen is een complex, multifactoriëel probleem waar de meeste huisartsen niet steeds
raad mee weten. Het is een subjectieve klacht met veel mogelijke oorzaken en waarvoor ook geen kant en
klare oplossing bestaat. Bovendien is er geen Nederlandstalige richtlijn voorhanden binnen deze
leeftijdsgroep die de huisarts enige houvast kan bieden.
In het veld vertaalt zich dat in het overmatig aanwenden van nutteloze, technische onderzoeken en het
veelvuldig voorschrijven van geneesmiddelen waarvan het effect niet is aangetoond. Dit reflecteert heel
duidelijk de onzekerheid die deze klacht bij de huisarts teweegbrengt.
Grootste dupe van deze manier van werken is ongetwijfeld de patiënt die deze nutteloze onderzoeken
ondergaat en gedurende lange tijd een antivertiginosum inneemt, terwijl het klachtenpatroon in feite
weinig verandert. Chronische duizeligheid bij ouderen geraakt op die manier vrij snel in het hoekje van de
niet-verklaarbare en/of niet-behandelbare klachten en wordt ten onrechte geminimaliseerd door zowel de
arts als de patiënt. Laat ons echter vooral niet vergeten dat duizeligheid geassocieerd is met heel wat
comorbiditeit zoals vb. depressie, vallen enzovoort...
Een tweede - en misschien wat vergeten - gedupeerde is onze maatschappij die uiteraard opdraait voor de
kosten van dit alles. We kunnen hier gerust stellen dat de huidige manier van werken zeer kostenintensief
is, terwijl er slechts weinig gezondheidswinst mee wordt geboekt.
Een registratie van 92 ouderen in onze praktijk slaagde erin om de werkwijze van onze praktijk te
identificeren. Hoewel het hier ging om een vrij kleine studiepopulatie en er een gebrek was aan
significantie om harde conclusies te trekken, werd er toch aangetoond dat er op verschillende vlakken nog
ruimte is voor verbetering: bij ongeveer één vierde van de patiënten gebeurt een bloedafname, bij één
vierde gebeurt een CT of NMR hersenen en maar liefst 40% van onze patiënten krijgt medicatie
voorgeschreven waarvan niet vast staat of ze werkt. Een vierde van onze patiënten is uiteindelijk ook
gevallen ten gevolge van hun duizeligheid. In onze populatie van duizelige ouderen is er dus nood aan een
gevalideerde, gestandaardiseerde richtlijn die minder klacht-geöriënteerd is en meer
gezondheidsbevorderend werkt. Een bredere, multifactoriële aanpak die er wel in slaagt om de
levenskwaliteit van deze mensen te verbeteren dringt zich dus op.
44
Bovenstaande elementen onderstrepen duidelijk de relevantie van dit onderwerp en tonen aan dat er in de
toekomst nood is aan meer kwaliteitsvol onderzoek rond dit thema.
In deze masterproef werd dan ook de uitdaging aangegaan om zelf een richtlijn op te stellen voor de
aanpak van duizeligheid bij ouderen die voor alle eerstelijnswerkers bruikbaar is. Op grond van de eerder
genoemde patiëntenregistratie en een uitgebreide literatuurstudie kwam deze uiteindelijk tot stand.
Door een gebrek aan tijd en middelen zijn wij er spijtig genoeg niet in geslaagd om deze richtlijn te
valideren. Dit vereist een groter opgezet, prospectief eerstelijnsonderzoek waar men bij een veel grotere
groep ouderen op een eenvormige manier het statistisch effect van het toepassen van deze strategie op
klachtenpatroon en levenskwaliteit kan evalueren.
Wij zijn echter van mening dat onze richtlijn hier in de toekomst een bruikbaar instrument voor biedt. De
richtlijn heeft immers het beoogde multifactoriële karakter, is wetenschappelijk goed onderbouwd en
tegelijk zeer eenvoudig opgesteld. Ze is duidelijk voor de arts-lezer die zijn kennis wil opfrissen of ergens
op het traject van de beslisboom wil inpikken tijdens een consultatie. Net om die reden werd de richtlijn
ook verwerkt tot een handige steekkaart die vlot te raadplegen is.
Het valt dan ook te verwachten dat het gebruik van deze richtlijn in de toekomst effectiever zal blijken in
het verbeteren van de levenskwaliteit van de duizelige patiënt dan de huidige manier van werken.
45
Bibliografie
1. Sloane PD. Dizziness in primary care. Results from the National Ambulatory Medical Care Survey. J Fam Pract.
1989 Jul;29(1):33-8.
2. Rubin AM, Zafar SS. The assessment and management of the dizzy patient. Otolaryngol Clin North Am. 2002
Apr;35(2):255-73.
3. Anonymous. A report of the Task Force on the National Strategic Research Plan. National Institute on Deafness and
Other Communication Disorders (U.S.). Task Force on the National Strategic Research Plan. 1989.
4. Sirven JI, Malamut BL. Clinical neurology of the older adult. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
5. Saes GAF, de Jonckeere RAM, Plantega KF, editor. Diagnostiek van alledaagse klachten. Bouwstenen voor
rationeel probleemoplossen.: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.
6. Van den Bosch W. De standaard 'Duizeligheid' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de
huisartsgeneeskunde. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2003;147(8):324-5.
7. Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology. 1972 Apr;22(4):323-34.
8. Drachman DA. A 69-year-old man with chronic dizziness. JAMA. 1998 Dec 23-30;280(24):2111-8.
9. Newman-Toker DE, Camargo CA, Jr. 'Cardiogenic vertigo'--true vertigo as the presenting manifestation of primary
cardiac disease. Nat Clin Pract Neurol. 2006 Mar;2(3):167-72; quiz 73.
10. Cassel CK. Geriatric medicine : an evidence-based approach. 4th ed. New York: Springer; 2003.
11. Bartholomeeusen S BF, Heyrman J. Ziekten in de huisartspraktijk: methode en eerste resultaten van het INTEGO-
netwerk. Tijdschrift voor Geneeskunde. 2002;58:863-71.
12. INTEGO. Available from: http://users.skunet.be/am258648/intego2005/Tables.pdf.
13. Van der Linden M, Westert,GP , De Bakker, DH , Schellevis,FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en
verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. .
NIVEL/RIVM. 2004.
14. McCormick A, Charlton J, Fleming D. Assessing health needs in primary care. Morbidity study from general
practice provides another source of information. BMJ. 1995 Jun 10;310(6993):1534.
15. The Health And Retirement Study. A Longitudal Study on Health, Retirement and Ageing. University of Michigan;
Available from: http://hrsonline.isr.umich.edu/.
16. Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, Tian Z, Blaum CS. Geriatric conditions and disability: the Health and
Retirement Study. Ann Intern Med. 2007 Aug 7;147(3):156-64.
17. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community
sample of working age people. Br J Gen Pract. 1998 Apr;48(429):1131-5.
18. The American Stroke Association. Available from:
http://www.strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=1020.
46
19. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med.
2000 Mar 7;132(5):337-44.
20. Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman B, Herbers JE, Jr., Wehrle PA, et al. Causes of persistent
dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med. 1992 Dec 1;117(11):898-904.
21. Davis LE. Dizziness in elderly men. J Am Geriatr Soc. 1994 Nov;42(11):1184-8.
22. Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. Evaluation of investigations to diagnose the
cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BMJ. 1996 Sep 28;313(7060):788-92.
23. Kao AC, Nanda A, Williams CS, Tinetti ME. Validation of dizziness as a possible geriatric syndrome. J Am Geriatr
Soc. 2001 Jan;49(1):72-5.
24. Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, Aldren CP, Kenny RA. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J
Am Geriatr Soc. 1999 Jan;47(1):12-7.
25. Desloovere C. Duizeligheid bij ouderen. Tijdschr voor Geneeskunde. 2000;56(19):1368-71.
26. Johnsson LG. Degenerative changes and anomalies of the vestibular system in man. Laryngoscope. 1971
Oct;81(10):1682-94.
27. Rosenhall U. Degenerative patterns in the aging human vestibular neuro-epithelia. Acta Otolaryngol. 1973 Aug-
Sep;76(2):208-20.
28. Richter E. Quantitative study of human Scarpa's ganglion and vestibular sensory epithelia. Acta Otolaryngol. 1980
Sep-Oct;90(3-4):199-208.
29. Bergstrom B. Morphology of the vestibular nerve. I. Anatomical studies of the vestibular nerve in man. Acta
Otolaryngol. 1973 Aug-Sep;76(2):162-72.
30. Bergstrom B. Morphology of the vestibular nerve. II. The number of myelinated vestibular nerve fibers in man at
various ages. Acta Otolaryngol. 1973 Aug-Sep;76(2):173-9.
31. Bergstrom B. Morphology of the vestibular nerve. 3. Analysis of the calibers of the myelinated vestibular nerve
fibers in man at various ages. Acta Otolaryngol. 1973 Nov;76(5):331-8.
32. Doumas M, Smolders C, Krampe RT. Task prioritization in aging: effects of sensory information on concurrent
posture and memory performance. Exp Brain Res. 2008 Feb 14.
33. Stevens KN, Lang IA, Guralnik JM, Melzer D. Epidemiology of balance and dizziness in a national population:
findings from the English Longitudinal Study of Ageing. Age Ageing. 2008 May;37(3):300-5.
34. Tamber AL, Bruusgaard D. Self-reported faintness or dizziness -- comorbidity and use of medicines. An
epidemiological study. Scand J Public Health. 2009 Aug;37(6):613-20.
35. Gassmann KG, Rupprecht R. Dizziness in an older community dwelling population: a multifactorial syndrome. J
Nutr Health Aging. 2009 Mar;13(3):278-82.
36. Arfken CL, Lach HW, Birge SJ, Miller JP. The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living
in the community. Am J Public Health. 1994 Apr;84(4):565-70.
37. Zijlstra GA, van Haastregt JC, van Eijk JT, van Rossum E, Stalenhoef PA, Kempen GI. Prevalence and correlates of
fear of falling, and associated avoidance of activity in the general population of community-living older people. Age
Ageing. 2007 May;36(3):304-9.
47
38. Staab JP, Ruckenstein MJ. Which comes first? Psychogenic dizziness versus otogenic anxiety. Laryngoscope. 2003
Oct;113(10):1714-8.
39. Ahmed A, Yaffe MJ, Thornton PL, Kinney FC. Depression in older adults: the case of an 82-year-old woman with
dizziness. J Am Geriatr Soc. 2006 Jan;54(1):187-8.
40. Ardic FN, Atesci FC. Is psychogenic dizziness the exact diagnosis? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006
Jun;263(6):578-81.
41. Yardley L, Putman J. Quantitative analysis of factors contributing to handicap and distress in vertiginous patients: a
questionnaire study. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1992 Jun;17(3):231-6.
42. Murphy SL, Dubin JA, Gill TM. The development of fear of falling among community-living older women:
predisposing factors and subsequent fall events. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 Oct;58(10):M943-7.
43. Murphy SL, Williams CS, Gill TM. Characteristics associated with fear of falling and activity restriction in
community-living older persons. J Am Geriatr Soc. 2002 Mar;50(3):516-20.
44. Hsu LC, Hu HH, Wong WJ, Wang SJ, Luk YO, Chern CM. Quality of life in elderly patients with dizziness:
analysis of the Short-Form Health Survey in 197 patients. Acta Otolaryngol. 2005 Jan;125(1):55-9.
45. Huang HC, Lin WC, Lin JD. Development of a fall-risk checklist using the Delphi technique. J Clin Nurs. 2008
Sep;17(17):2275-83.
46. Gilain C, Englebert,A. Vertigo and psychological disorders. B-ENT. 2008;4(Suppl. 8):49-58.
47. Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. Falls and fear of falling: which comes first? A longitudinal
prediction model suggests strategies for primary and secondary prevention. J Am Geriatr Soc. 2002
Aug;50(8):1329-35.
48. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Health, functional, and psychological outcomes among older persons with
chronic dizziness. J Am Geriatr Soc. 2000 Apr;48(4):417-21.
49. Carey BJ, Potter JF. Cardiovascular causes of falls. Age Ageing. 2001 Nov;30 Suppl 4:19-24.
50. Modreker MK, von Renteln-Kruse W. [Medication and falls in old age]. Internist (Berl). 2009 Apr;50(4):493-500.
51. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I.
Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999 Jan;47(1):30-9.
52. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II.
Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999 Jan;47(1):40-50.
53. Bootsma-van der Wiel A, Gussekloo J, De Craen AJ, Van Exel E, Bloem BR, Westendorp RG. Common chronic
diseases and general impairments as determinants of walking disability in the oldest-old population. J Am Geriatr
Soc. 2002 Aug;50(8):1405-10.
54. Hausdorff JM, Alexander NB. Gait disorders : evaluation and management. Boca Raton: Taylor & Francis; 2005.
55. Aizen E, Shugaev I, Lenger R. Risk factors and characteristics of falls during inpatient rehabilitation of elderly
patients. Arch Gerontol Geriatr. 2007 Jan-Feb;44(1):1-12.
56. Drachman DA. Occam's razor, geriatric syndromes, and the dizzy patient. Ann Intern Med. 2000 Mar 7;132(5):403-
4.
48
57. Olde Rikkert MG, Rigaud AS, van Hoeyweghen RJ, de Graaf J. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress
in geriatrics? Neth J Med. 2003 Mar;61(3):83-7.
58. Katsarkas A. Chronic dizziness in older adults. Ann Intern Med. 2000 Aug 1;133(3):236.
59. Duthie EH, Katz PR, Malone ML. Practice of geriatrics. 4th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2007.
60. Tinetti ME, Fried T. The end of the disease era. Am J Med. 2004 Feb 1;116(3):179-85.
61. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician. 2006 Jan 15;73(2):244-51.
62. Polensek SH, Sterk CE, Tusa RJ. Screening for vestibular disorders: a study of clinicians' compliance with
recommended practices. Med Sci Monit. 2008 May;14(5):CR238-42.
63. Sloane PD, Baloh RW. Persistent dizziness in geriatric patients. J Am Geriatr Soc. 1989 Nov;37(11):1031-8.
64. Maarsingh OR, Dros J, van Weert HC, Schellevis FG, Bindels PJ, van der Horst HE. Development of a diagnostic
protocol for dizziness in elderly patients in general practice: a Delphi procedure. BMC Fam Pract. 2009;10:12.
65. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Imprecision in patient reports
of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc. 2007
Nov;82(11):1329-40.
66. Koehler P. De standaard ‗Duizeligheid‘ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de neurologie.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(8):325-7.
67. Evans JG. Transient neurological dysfunction and risk of stroke in an elderly English population: the different
significance of vertigo and non-rotatory dizziness. Age Ageing. 1990 Jan;19(1):43-9.
68. Ojala M. Vertigo. Evidence Based Medicine - Guidelines. 2007.
69. Salles N, Kressig RW, Michel JP. Management of chronic dizziness in elderly people. Z Gerontol Geriatr. 2003
Feb;36(1):10-5.
70. Heyrman J, Declercq, T , Rogiers, R , Pas, L, Michels, J, Goetinck, M , Habraken, H, De Meyere, M Aanbeveling
voor goede medische praktijkvoering:: Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts. Huisarts Nu.
2008;37(6):284-317.
71. Terluin B, Van Heest, FB , Van der Meer, K , Neomagus, GJH , Hekman, J , Aulbers, LPJ , Starreveld, JS , Grol,
MH. NHG standaard Angststoornissen. Huisarts Wet. 2004;47(1):26-37.
72. Jacobson GP, Newman CW. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 1990 Apr;116(4):424-7.
73. Vereeck L, Truijen S, Wuyts F, Van de Heyning PH. Test-retest reliability of the Dutch version of the Dizziness
Handicap Inventory. B-ENT. 2006;2(2):75-80.
74. Vereeck L, Truijen S, Wuyts FL, Van De Heyning PH. Internal consistency and factor analysis of the Dutch version
of the Dizziness Handicap Inventory. Acta Otolaryngol. 2007 Aug;127(8):788-95.
75. Wieling W, Schatz IJ. The consensus statement on the definition of orthostatic hypotension: a revisit after 13 years.
J Hypertens. 2009 May;27(5):935-8.
76. Fedorowski A, Burri P, Melander O. Orthostatic hypotension in genetically related hypertensive and normotensive
individuals. J Hypertens. 2009 May;27(5):976-82.
49
77. Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, Kapoor W. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med. 1991 Aug;91(2):179-
85.
78. Huff JS, Decker WW, Quinn JV, Perron AD, Napoli AM, Peeters S, et al. Clinical policy: critical issues in the
evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. J Emerg Nurs.
2007 Dec;33(6):e1-e17.
79. Verheij AAA WHv, Lubbers WJ, Sluisveld ILL. NHG-standaard Duizeligheid. Huisarts Wet. 2002;45:601-9.
80. Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):42-9.
81. Duthie EH, Katz PR. Practice of geriatrics. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1998.
82. Halker RB, Barrs DM, Wellik KE, Wingerchuk DM, Demaerschalk BM. Establishing a diagnosis of benign
paroxysmal positional vertigo through the dix-hallpike and side-lying maneuvers: a critically appraised topic.
Neurologist. 2008 May;14(3):201-4.
83. Katsarkas A, Kirkham TH. Paroxysmal positional vertigo--a study of 255 cases. J Otolaryngol. 1978 Aug;7(4):320-
30.
84. McGee SR. Dizzy patients. Diagnosis and treatment. West J Med. 1995 Jan;162(1):37-42.
85. Barber HO, Wright G. Positional nystagmus in normals. Adv Otorhinolaryngol. 1973;19:276-83.
86. McAuley JR, Dickman JD, Mustain W, Anand VK. Positional nystagmus in asymptomatic human subjects.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Apr;114(4):545-53.
87. Eviatar A, Goodhill V, Wassertheil S. The significance of spontaneous and positional nystagmus recorded by
electronystagmography as an independent test. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1970 Dec;79(6):1117-28.
88. Hanley K, T OD. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract. 2002
Oct;52(483):809-12.
89. Valpreventie . Multifactoriële Evaluatie Valpreventie. 2009.
90. Rossiter-Fornoff JE, Wolf SL, Wolfson LI, Buchner DM. A cross-sectional validation study of the FICSIT common
data base static balance measures. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci. 1995 Nov;50(6):M291-7.
91. Gardner MM, Buchner DM, Robertson MC, Campbell AJ. Practical implementation of an exercise-based falls
prevention programme. Age Ageing. 2001 Jan;30(1):77-83.
92. Vereeck L, Wuyts F, Truijen S, Van de Heyning P. Clinical assessment of balance: normative data, and gender and
age effects. Int J Audiol. 2008 Feb;47(2):67-75.
93. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the "get-up and go" test. Arch Phys Med Rehabil. 1986
Jun;67(6):387-9.
94. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med. 1999 Nov;107(5):468-78.
95. de Jongh T, van Dijk,JG. Wegraking. Huisarts Wet. 2003;46(7):396-400.
96. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-
2004. Acad Emerg Med. 2008 Aug;15(8):744-50.
97. Colledge N, Lewis S, Mead G, Sellar R, Wardlaw J, Wilson J. Magnetic resonance brain imaging in people with
dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 May;72(5):587-9.
50
98. Ekwall A, Lindberg A, Magnusson M. Dizzy - Why Not Take a Walk? Low Level Physical Activity Improves
Quality of Life among Elderly with Dizziness. Gerontology. 2009 Aug 25.
99. Dieterich M. Easy, inexpensive, and effective: vestibular exercises for balance control. Ann Intern Med. 2004 Oct
19;141(8):641-3.
100. Delbaere K. Falls in the community-dwelling elderly. Doctoraatsthesis Universiteit Gent. 2005.
101. F-pathologie kinesisten. Uitreksel uit het Belgisch staatsblad.; Available from:
http://www.riziv.be/care/nl/nomenclature/pdf/art07.pdf#test-2.
102. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, et al. Practice parameter: therapies for benign
paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology. 2008 May 27;70(22):2067-74.
103. Mitka M. Practice parameter: simple maneuver is best therapy for common form of vertigo. JAMA. 2008 Jul
9;300(2):157-8.
104. Radtke A, von Brevern M, Tiel-Wilck K, Mainz-Perchalla A, Neuhauser H, Lempert T. Self-treatment of benign
paroxysmal positional vertigo: Semont maneuver vs Epley procedure. Neurology. 2004 Jul 13;63(1):150-2.
105. Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior canal.
Otol Neurotol. 2005 Sep;26(5):1034-40.
106. Yardley L, Donovan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mullee M, Bronstein AM. Effectiveness of primary care-based
vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intern Med. 2004 Oct 19;141(8):598-605.
107. De Cort P. Vestibulaire rehabilitatie bij duizeligheid. Minerva. 2006;5(1):14-6.
108. Botta L, Mira E, Valli S, Zucca G, Benvenuti C, Fossati A, et al. Effects of betahistine and of its metabolites on
vestibular sensory organs. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2001 Jun;21(3 Suppl 66):24-30.
109. James AL, Burton MJ. Betahistine for Meniere's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev.
2001(1):CD001873.
110. Strupp M, Hupert D, Frenzel C, Wagner J, Hahn A, Jahn K, et al. Long-term prophylactic treatment of attacks of
vertigo in Meniere's disease--comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta
Otolaryngol. 2008 May;128(5):520-4.
111. James AL, Thorp MA. Meniere's disease. Clin Evid (Online). 2007;2007.
112. Wouters L, Amery W, Towse G. Flunarizine in the treatment of vertigo. J Laryngol Otol. 1983 Aug;97(8):697-704.
113. Anonymous. Farmacotherapeutisch kompas; Middelen bij duizeligheid. Medisch farmaceutische
voorlichting/uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. 2009.
114. Hain TC, Uddin M. Pharmacological treatment of vertigo. CNS Drugs. 2003;17(2):85-100.
115. Cesarani A, Alpini D, Monti B, Raponi G. The treatment of acute vertigo. Neurol Sci. 2004 Mar;25 Suppl 1:S26-30.
116. Zanetti D, Civiero N, Balzanelli C, Tonini M, Antonelli AR. Improvement of vestibular compensation by Levo-
sulpiride in acute unilateral labyrinthine dysfunction. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2004 Apr;24(2):49-57.
117. Bird JC, Beynon GJ, Prevost AT, Baguley DM. An analysis of referral patterns for dizziness in the primary care
setting. Br J Gen Pract. 1998 Dec;48(437):1828-32.
51
Bijlagen
BIJLAGE 1: Registratieformulier 'Duizeligheid bij ouderen'
52
BIJLAGE 2: Het Dix-Hallpike maneuver
Dix MR, Hallpike CS. The pathology,symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the
vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952; 61:987-1016.
Bhattacharyya N et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol
Head Neck Surg 2008; 139 (5 Suppl 4): s47–s81..1
Voor het testen van het rechter oor:
1. Positioneer de patiënt zittend op de onderzoekstafel, zodaning dat hyperextensie van het hoofd over de
tafelrand mogelijk is.
2. Vraag om de bril af te zetten, en de blik gefixeerd te houden op het voorhoofd van de arts gedurende het
volledige maneuver.
3. Draai het hoofd van de patiënt 30°–45° (naar rechts) (A), en breng hem of haar daarna snèl in liggende
houding. Breng het hoofd ongeveer 30° in hyperextensie over de tafelrand.(B)
4. Observeer de ogen van de patiënt op het optreden van nystagmus en vraag of de patiënt duizeligheid
ervaart. Bij BPPV beginnen vertigo en nystagmus typisch na een korte latentieperiode van ongeveer 5 tot
20 seconden. (Wacht dus voldoende lang.)
5. Breng de patiënt snèl weer rechtop na resolutie van nystagmus en vertigo. Deze kunnen opnieuw
optreden, ditmaal minder intens, en typisch in de omgekeerde richting.
6. Herhaal het maneuver eventueel voor de andere zijde.
53
BIJLAGE 3: Het Epley-Maneuver
Epley JM. The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107: 399-404.
1. Positioneer de patiënt zittend op de onderzoekstafel.
2. Draai het hoofd van de patiënt 45° - naar de aangedane zijde (A)
3. Breng de patiënt snèl in liggende houding, en wacht tot een eventuele nystagmus verdwijnt. (B)
4. Draai het hoofd van de patiënt 90°. (Nu staat het 45° gedraaid naar de niet-aangedane zijde.) (C)
5. Roteer het gehele lichaam van de patiënt verder tot zijligging. (D)
6. Breng tenslotte de patiënt weer recht, het hoofd gedraaid houdend, en kin naar beneden.
7. Herhaal het maneuver om zeker te zijn dat het geslaagd is. Herhaal zoveel als nodig.
54
BIJLAGE 4: Duizeligheid Handicap Inventaris (DHI)
(gevalideerde Nederlandse vertaling)
Het doel van deze vragenlijst is te bepalen in hoeverre u moeilijkheden ondervindt door uw probleem van
duizeligheid en instabiliteit. Wilt u de vragen beantwoorden met ja, nee of soms. Bij het beantwoorden
van de vragen moet u steeds voor ogen houden dat ze betrekking hebben op uw probleem van
duizeligheid en instabiliteit. Indien u een situatie die we beschrijven niet hebt ervaren, probeer dan te
denken aan een vergelijkbare situatie waarin u zicht hebt bevonden en antwoord voor die situatie.
P1 Neemt uw probleem toe wanneer u naar boven kijkt?
E2 Voelt u zich gefrustreerd door uw probleem?
F3 Beperkt u het reizen door uw probleem (zowel op privé- als op beroepsvlak)?
P4 Neemt uw probleem toe wanneer u in de supermarkt tussen de rekken loopt?
F5 Is het moeilijk om uit bed te komen door uw probleem?
F6 Beperkt uw probleem ingrijpend uw sociale leven (uit eten gaan, naar de film, gaan dansen, ...)?
F7 Wordt lezen bemoeilijkt door uw probleem?
P8 Neemt uw probleem toe wanneer u meer actief bent zoals bij sporten, dansen, het huishouden
doen (poetsen, de vaat wegzetten, ...)?
E9 Bent u, door uw probleem, bang om het huis te verlaten zonder dat iemand u vergezelt?
E10 Door uw probleem, voelt u zich beschaamd in bijzijn van anderen?
P11 Neemt uw probleem toe door snelle hoofdbewegingen?
F12 Vermijdt u hoogtes door uw probleem?
P13 Neemt uw probleem toe bij het omdraaien in uw bed?
F14 Door uw probleem, is het moeilijk om inspannend werk te doen in huis of in de tuin?
E15 Door uw probleem, bent u bang dat mensen zouden denken dat u dronken bent?
F16 Door uw probleem, kunt u moeilijk alleen wandelen?
P17 Neemt uw probleem toe bij het wandelen op het voetpad?
E18 Door uw probleem, kunt u zich moeilijk concentreren?
F19 Door uw probleem, hebt u moeilijkheden om in het donker in uw huis te lopen?
E20 Door uw probleem, heeft u angst om alleen thuis te blijven?
E21 Voelt u zich gehandicapt door uw probleem?
E22 Heeft u probleem voor spanning gezorgd in uw relatie met familie of vrienden?
E23 Voelt u zich depressief door uw probleem?
F24 Heeft uw probleem invloed op uw verantwoordelijkheden in uw beroep of uw taken thuis?
P25 Neemt uw probleem toe wanneer u zich bukt?
P: physical - F: functional - E: emotional
Een positief antwoord krijgt vier punten, een negatief krijgt nul punten en aan het antwoord soms worden
twee punten gegeven. De totaalscore staat op honderd en geeft een idee van de impact van duizeligheid op
de patiënt.
Vereeck L, Truijen S, Wuyts FL, Van De Heyning PH. Internal consistency and factor analysis of the
Dutch version of the Dizziness Handicap Inventory. 1: Acta Otolaryngol. 2007 Aug;127(8):788-95.
Vereeck L, Truijen S,Wuyts F, Van de Heyning PH. Test-retest reliability of the Dutch version of the
Dizziness Handicap Inventory. B-ENT.2006;2:75-80.
55
BIJLAGE 5: De Four Test Balance Scale
Benodigdheden:
Chronometer.
Werkwijze:
Aan de oudere wordtgevraagd om achtereenvolgens volgende posities aan te nemen:
deze test wordt uitgevoerd zonder hulpmiddel of schoeisel;
de onderzoeker mag de oudere helpen om de juiste positie aan te nemen;
vervolgens moet de oudere aangeven wanneer hij klaar is om de test
zonder hulp uit te voeren; oefenen is niet toegelaten; plaats een stoel achter de oudere;
de test is positief van zodra men een van de 4 posities geen 10 seconden kan aannemen, bv. de
oudere kan niet in de gevraagde positie blijven staan, de hulpverlener moet de oudere vastnemen
om een val te voorkomen of de oudere raakt de muur, tafel of stoel om het evenwicht te
behouden.
Het is belangrijk dat de volgorde van de posities bewaard blijft.
Multifactoriële Evaluatie Valpreventie 2009.
Rossiter-Fornoff JE, Wolf SL, Wolfson LI, Buchner DM. A cross-sectional validation study of the
FICSIT common data base static balance measures. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of
Intervention Techniques. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995 Nov;50(6):M291-7
Gardner MM, Buchner DM, Robertson MC, Campbell AJ. Practical implementation of an exercise-based
falls prevention programme. Age Ageing. 2001 Jan;30(1):77-83.
56
BIJLAGE 6 ' Timed Up And Go' Test
Benodigdheden:
Stoel met armleuning.
Chronometer.
(eventuele loophulp)
Procedure:
vraag aan de oudere om volgende opdracht uit te voeren: rechtstaan van stoel, 3 meter afstand
wandelen, zich omdraaien, terugwandelen en opnieuw gaan zitten op de stoel;
de oudere draagt zijn/haar normaal schoeisel en mag, indien nodig, een hulpmiddel gebruiken;
hulp van derden is niet toegestaan; de oudere mag de test eenmaal op voorhand uitvoeren om
ermee vertrouwd te geraken;
startpositie: rug tegen leuning, armen op armleuningen en, indien nodig, hulpmiddel in de hand;
de tijd wordt opgenomen en het gangpatroon wordt geevalueerd;
afwijkend gangpatroon = een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon; slentert, schuifelt of
sloft; wijkt van de lijn af; onvaste, wankele stappen.
Multifactoriële Evaluatie Valpreventie 2009
Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am
Geriatr Soc. 1991 Feb;39(2):142-8.
