Behandelplannen:

Psychodynamisch

perspectief

Prof dr Patrick Luyten

K.U.Leuven

Studiedag Behandelplannen in de GGZ, Schaarbeek, 14 December 2011

Overzicht

Achtergrond en situering

Diagnostiek als basis voor indicatiestelling

en “op maat gemaakt” behandelplan

Beslisboom

Competenties

Manualisering van behandelingen

Vereisten voor zorgorganisaties

Evaluatie

Beperkingen

Achtergrond en Situering

Psychoanalyse en onderzoek Een moeilijke relatie

Relatieve split tussen twee culturen:

Meer hermeneutisch-interpretatieve, klinische,

ideografische cultuur

Meer neo-positivistische, onderzoeksminded,

nomothetische cultuur

Worden gekenmerkt door:

Andere oorsprong en gewoonten

Zijn vaak niet “on talking terms”

Luyten, P., Blatt, S. J., & Corveleyn, J. (2006). Minding the gap between positivism and hermeneutics in

psychoanalytic research. Journal of the American Psychoanalytic Association, 54(2), 571-610.

Maar hebben beiden een belangrijke

boodschap

Rijkdom van psychoanalytische gedachtegoed

mag niet verloren gaan

Maar “uitzonderingspositie” is niet langer

houdbaar

Onhoudbare en vaak naïeve visies:

Er is geen evidentie voor psychoanalytische

assumpties en therapieën

Psychoanalytische hypothesen zijn niet of

nauwelijks te onderzoeken

Luyten, P., Blatt, S. J., & Corveleyn, J. (2006). Mind the gap: On common ground and

true pluralism. International Journal of Psychoanalysis, 87, 579-580.

Gevaar van “uitzonderingspositie”

Freud schreef al over “de uitzonderingen”

Psychoanalytici zijn inderdaad vaak gekrenkt

en vernederd

Dit maakt acting out van een

uitzonderingsfantasie begrijpelijk, maar niet

minder gevaarlijk

Onderzoek is:

Niet iets unieks

Maar noodzakelijk onderdeel van goede

klinische praxis, naast kliniek en theorie

Luyten, P., & Blatt, S. J. (2011). Psychodynamic approaches of depression: Whither shall

we go? [Editorial]. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes.

Er is zoveel dat we niet weten…

Psychoanalytische theorieën zijn vaak

overgespecifieerd, te sterk gebaseerd op

psychopathologie, met teveel klemtoon op

vroege ervaringen

Wat zijn de grenzen/beperkingen van

verschillende psychoanalytische vormen van

therapie?

Wat is er werkzaam in psychoanalytische

vormen van therapie? (binnen grens van 15%?)

Hoe kunnen we werkzaamheid verbeteren?

Luyten, P., Mayes, L. C., Target, M., & Fonagy, P. (in press). Developmental Research. In G. O.

Gabbard, B. Litowitz & P. Williams (Eds.), The American Psychiatric Publishing Textbook of

Psychoanalysis (2nd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Therapiegerichte Diagnostiek

Empirisch onderbouwd en…

Klinisch relevant

Descriptieve diagnostiek

Is belangrijk

Voordelen:

Geeft richting

Laat communicatie en samenwerking met

andere disciplines en

gezondheidszorgorganisaties toe

Wordt versterkt door vernieuwde interesse

in psychodynamische gedachtegoed

(cf. As II in DSM 5, zie www.dsm5.org) Luyten P, Blatt SJ. Integrating theory-driven and empirically-derived models of personality

development and psychopathology: A proposal for DSM-V. Clin Psychol Rev. 2011;31:52-68.

Persoonsgerichte diagnostiek

Diagnostiek dreigt gereduceerd te worden tot

mechanische combinatie van diagnose en

zelfrapportering ivm klachten = verarming

Weinig handvatten naar prognose en

behandeling

Bv. wat zijn we met diagnose depressie of score

van 18 op de Beck Depression Inventory?

Psychodynamische diagnostiek is

complementair:

begrijpen van dynamiek in context van

levensgeschiedenis

Basisidee: twee dimensies of assen

Intensiteit/ernst of structureel/

ontwikkelingsniveau

o Psychotisch

o Borderline

o Neurotisch

Inhoud: specifieke type van persoonlijkheid

binnen dat niveau (typische conflict-

afweerconstellaties)

As I: ernstniveau

Vooral geïnspireerd door Kernberg: Typische afweermechanismen

Niveau van identiteitsintegratie/diffusie

Realiteitstoetsing

Aard van primaire conflicten

Overdrachts- en tegenoverdrachtspotentieel

Caligor E, Clarkin JF. An object relations model of personality and personality pathology. In: Clarkin JF,

Fonagy P, Gabbard GO, editors. Psychodynamic psychotherapy for personality disorders A clinical

handbook. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2010. p. 3-35.

Kernberg OF, Caligor E. A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Lenzenweger MF, Clarkin

JF, editors. Major theories of personality disorder. 2nd ed. ed. New York: The Guilford Press; 2005. p.

114-56.

Koelen J, Luyten P, Eurelings-Bontekoe EH, et al. The impact of personality organisation on treatment

response and the therapeutic process. Manuscript submitted for publication. 2010.

As I: ernstniveau Neurotische structuur Hogere orde afweermechanismen (intellectualisering,

rationalisering, verdringing, ongedaan maken, reactieformatie, identificatie, sublimatie, …)

Geïntegreerd identiteitsgevoel

Goede realiteitstoetsing

Mogelijkheid tot zelfobservatie

Voldoende basisvertrouwen en autonomie

Mogelijkheid tot ontwikkeling van voldoende stabiele

en “gezonde” werkrelatie, minder intense

tegenoverdrachtsgevoelens

As I: ernstniveau

De psychotische structuur

Structuur: hoeft dus niet manifest psychotisch te zijn

Afweermechanismen: ontkenning, primitieve idealisatie,

devaluatie, massale projectie en introjectie, dissociatie

Ernstige identiteitsdiffusie en/of –verwarring: (dreigend)

samenvallen van zelf en ander (lichaam, zelfconcept,

seksuele identiteit, leeftijd, …)

Realiteitstoetsing meestal gestoord

Weinig of geen ziekteinzicht

Primaire conflict: existentieel (leven en dood, bestaan

versus vergaan, veiligheid versus chaos/terreur) -> angst,

verwarring

Tegenoverdracht: kan zeer positief zijn, maar tegelijkertijd

ook opslorpend, beangstigend

As I: ernstniveau

De borderline structuur

Primitieve afweermechanismen: vooral splitting, maar

tijdelijk responsief op interpretaties

Identiteitsdiffusie: zelfbeleving is inconsistent,

discontinu, net als beleving van anderen

Realiteitstoetsing is meestal intact

Weinig capaciteit tot zelfobservatie/mentalisatie:

interpretaties worden vaak als aanval beleefd

Primaire conflicten: voornamelijk relationeel (afstoten

versus aantrekken)

Overdracht/tegenoverdracht: zeer sterk en vaak

turbulent (sterke idealisering versus agressie)

As II: Type van persoonlijkheid Verwijst vooral naar habituele afweerstijl

Typische conflict-afweer constellaties: wat typische omstandigheden/conflicten zijn geweest en hoe iemand daarmee is omgegaan doorheen zijn of haar geschiedenis

Continuïteit en geen kwalitatief onderscheid tussen normaliteit en pathologie

Persoonlijkheid is niet statisch, maar dynamisch evenwicht

Poging om stabiliteit te vinden = persoonlijkheid heeft dus functie

Luyten P, Blatt SJ. Integrating theory-driven and empirically-derived models of personality

development and psychopathology: A proposal for DSM-V. Clin Psychol Rev. 2011;31:52-68.

Typische conflict-afweer constellaties zijn

fundamenteel relationeel:

Core Conflictual Relationship Themes (CCRT)

Zelf-Object Dyades

Interpersoonlijk Affectieve Focus (IPAF)

Lemma A, Target M, Fonagy P. The development of a brief psychodynamic intervention (Dynamic

Interpersonal Therapy) and its application to depression: A pilot study. Psychiatry: Interpersonal and

Biological Processes. 2011;74(1):41-8.

Lemma A, Target M, Fonagy P. Brief dynamic interpersonal therapy. A clinician's guide. Oxford: Oxford

University Press; 2011.

Interpersoonlijk-Affectieve Focus

Object Representatie

Zelf Representatie

Affect

1.Zelf-representatie (eg. “niemand hoort mij”)

2.Object representatie (eg. een verwerpende moeder)

3. Een affect dat beide linkt (eg. angst)

4. De defensieve functie van deze configuratie

(eg. vermijden van agressie)

Criteria voor IPAF

Verschillende aspecten:

temporele contiguiteit met onset en instandhouden van symptomen/klachten

thematische contiguiteit, de IPAF helpt de patiënt om betekenis te verlenen aan de depressieve episode (“face validity” voor de patiënt)

Affectief betekenisvol, het gaat om een emotioneel significant thema

Goede “goodness of fit” met interpersoonlijke narratieven van de patiënt

De IPAF komt telkens weer terug en manifesteert zich overheen verschillende relaties

As II: Type van persoonlijkheid Belangrijkste in de literatuur:

Psychopathe -> omnipotente controle

Narcistische -> idealisatie en devaluatie

Schizoïde -> terugtrekking

Paranoïde -> projectie

Depressieve -> introjectie

Manische -> ontkenning

Masochistische -> introjectie, turning against the self

Obsessieve -> isolatie, reactievorming

Compulsieve -> ongedaan maken, reactieformatie

Hysterische -> verdringing, seksualisatie

Dissociatieve -> dissociatie

McWilliams N. Psychoanalytic diagnosis. New York: The Guilford Press; 1994

Empirisch: 7 categorieën

(niet 11 zoals in DSM):

Dysfore

Psychopathe

Paranoïde

Schizoïde

obsessief-compulsieve

hysterisch-histrionische

narcistische persoonlijkheidsstoornis

Deze clusteren descriptief in internaliserend,

externaliserend en borderline

Westen D, Shedler J, Bradley R. A Prototype Approach to Personality Disorder

Diagnosis. Am J Psychiatry. 2006 May 1, 2006;163(5):846-56.

Deze clusteren inhoudelijk in twee

dimensies (autonomie/gehechtheid):

Luyten P, Blatt SJ. Integrating theory-driven and empirically-derived models of personality

development and psychopathology: A proposal for DSM-V. Clin Psychol Rev. 2011;31:52-68.

Fearful avoidant Dismissing avoidant

Secure Preoccupied

High avoidance

Low avoidance

High anxiety Low anxiety

Beslisboom

Beslisboom (1) Ernstniveau

Psychotische structuur:

o Eerder steun, veiligheid, eventueel psycho-educatief,

structuur, stress-kwetsbaarheid model

o Zo kort mogelijke (semi-)residentiële behandeling vaak

aangewezen, zo snel mogelijk combinatie met ambulant

Borderline structuur:

o Bewaren van grenzen, integratie van deelaspecten van zelf

en ander (cf TFP, MBT!): 3 C’s cruciaal!

o Zo kort mogelijke (semi-)residentiële behandeling vooral bij

low-level vaak noodzakelijk (6-12 maanden)/ambulant

Neurotische structuur:

o Ontdekkend, inzichtgevend werken is veel meer mogelijk

o Afhankelijk van voorkeur patiënt en chroniciteit: kortdurende

of langerdurende (ambulante) behandeling aangewezen

Beslisboom (2) Inhoudelijk niveau:

Psychoanalytische therapie traditioneel

“generische” therapie en therapieprincipes

ongeacht aandoening

Sterke kentering: specifieke

behandelpakketten beschikbaar en volop in

ontwikkeling

Competenties van therapeuten

Therapiehandleidingen

Vereisten van setting/organisatie

Luyten, P., & Blatt, S. J. (in press). Psychodynamic treatment of depression. Psychiatric Clinics of North America.

Competenties

Wat is relatief “uniek” aan PT in vgl met

CGT?

Focus op affect en emotionele expressie

Exploratie van weerstand

Identificatie van patronen in denken en relaties

Klemtoon op verleden

Focus op interpersoonlijke/relaties

Focus op therapeutische relatie

Focus op wensen, dromen, fantasieën

Blagys, M., & Hilsenroth, M. (2000). Distinctive features of short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: A

review of the comparative psychotherapy process-literature. Clinical Psychology: Science and Practice, 7, 167-188.

Psychoanalytic/dynamic Competences Framework

Lemma A, Roth AD, Pilling S. The competencies required to deliver effective psychoanalytic/psychodynamic

therapy. London: University College London, UK; 2009.

Therapie Handleidingen

Handleidingen zijn geen kookboeken!:

flexibiliteit is centrale meta-competentie!

Grote voordelen:

Kwaliteitsbewaking therapeuten

Optimalisering van zorg

Gemeenschappelijk denkkader

Bestaan voor diverse aandoeningen, ook

voor psychodynamische behandelvormen!

Zie www.vvpt.be

Vereisten voor zorgorganisatie

Implementatie vereist:

Opleiding en monitoring individuele therapeuten

en team

Maar ook organisatorische context waarin zorg

adequaat kan geïmplementeerd worden:

o Opleiding

o Supervisie/intervisie

o Patiënt/staff ratio

o Financiering

Zijn die ondersteunen moeten ondersteund

worden: minimumgrens

Onderzoek maakt hiervan essentieel deel uit

Luyten, P. (2011). Onderzoek in de GGZ: Een praktische leidraad. Submitted.

Evaluatie en Meting

Algemene proces en outcome maten:

BDI, SCL-90, coping, well-being, quality of life

Patient Health Questionnaire, WAV-12, …

Specifieke psychodynamische

instrumenten = dezelfde als bij

diagnose/therapieindicatie/behandelplan

Ernst: Inventory of Personality Organization,

Differentation-Relatedness Scale, Reflective

Functioning, …

Inhoud: Shedler-Westen Assessment

Procedure, Attachment, Inventory of

Interpersonal Problems, …

=> isomorfie

Beperkingen

Sterke beperkingen aan uitkomstonderzoek

Generalisering naar praktijk?

Tekort aan goed gevalideerde behandelingen

voor brede waaier van aandoeningen

Kwaliteit van onderzoek?

Sterke beperkingen van proces-

uitkomstonderzoek

“horse race” mentaliteit

Complexiteit van therapeutisch proces

Maar dit betekent geen vrijgeleide,

integendeel! Luyten P, Blatt SJ, Mayes LC. Process and outcome in psychoanalytic psychotherapy research: The need for a

(relatively) new paradigm. In: Levy RA, Ablon JS, Kächele H, editors. Handbook of Evidence-Based Psychodynamic

Psychotherapy Bridging the Gap Between Science and Practice. 2nd ed. New York: Humana Press/Springer; in press.

Zijn we veilig gehecht genoeg om onze veilige

basis te verlaten?

Meer info?

Patrick.Luyten@ppw.kuleuven.be

http://ppw.kuleuven.be/klip/medewerkers/Luyten/patrick-luyten

paswoord om te downloaden is psychoanalysis