NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4606p 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

RICHTlIJNEN

Multidisciplinaire richtlijn ‘Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen’Wilco P. Achterberg, Corinne M. de Ruiter, Chantal M.E.E. de Weerd-Spaetgens, Paul Geels, Annemieke Horikx en Monique M. Verduijn*

Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4933

In 2030 zijn er naar verwachting 4 miljoen 65-plussers in Nederland. Hiertoe behoort een groep kwetsbare oude-ren van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd met meer-dere chronische aandoeningen en lichamelijke, psychi-sche, communicatieve en sociale beperkingen. Chronische pijn komt bij hen vaak voor, terwijl uit onderzoek blijkt dat pijn bij kwetsbare ouderen nog onvoldoende herkend en behandeld wordt. Chronische pijn kan veel oorzaken hebben, zoals spier- en gewrichtsklachten, een beschadi-ging van het centrale of perifere zenuwstelsel, kanker, artrose, osteoporose, decubitus of zelfs obstipatie. Bij kwetsbare ouderen leidt pijn vaak tot een verminderde kwaliteit van leven door fysieke inactiviteit, verminderde zelfredzaamheid, afgenomen participatie, sociale isolatie en verhoogde zorgconsumptie. Dit kan leiden tot angst, depressie en achteruitgang van het lichamelijk, sociaal, psychisch en cognitief functioneren.

RichtlijnontwikkelingIn de multidisciplinaire werkgroep participeerden afge-vaardigden van een cliëntenorganisatie en 11 relevante organisaties en wetenschappelijke verenigingen. De richtlijnwerkgroep startte met een knelpuntanalyse onder een breed scala van zorgprofessionals die betrok-ken waren bij de zorg voor kwetsbare ouderen met pijn. Vervolgens formuleerde de werkgroep na beoordeling van de evidence in 450 wetenschappelijke publicaties, conclusies en aanbevelingen. De richtlijn (samenvatting,

• Chronischepijnbijkwetsbareouderenwordtnogsteedsslechtherkendmetonderbehandelingalsgevolg,zowelthuisalsinziekenhuizenenverzorgings-enverpleeghuizen.

• Kwetsbareouderenervarenenuitenhunpijnandersdanrelatievegezondevolwassenen,zekeralszijcognitievebeperkingen of specif ieke aandoeningen hebben.

• Hetvaststellenvandeaardendeernstvandepijnvraagtomgebruikvanscoringsinstrumentendiegevalideerdzijnvoortoepassingbijkwetsbareouderen.

• Goedepijnbehandelingvergtzorgvuldigediagnostiek,farmacologischeénniet-farmacologischeinterventiesdiebewezenef fectiefzijnbijkwetsbareouderen.

• De combinatie van multimorbiditeit en poly farmacie verhoogt de kans op het optreden van bijwerkingen encomplicaties. Daarnaast zijn de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van veel geneesmid-delen anders bij kwetsbare ouderen.

• Hetadviesisomtestar tenmeteenlageredosispijnmedicatieenlangzaameenspiegeloptebouwenopbasisvande pijnverlichting en de bijwerkingen (‘star t low, go slow’).

LUMC, afd. Public Health en Eerste

lijnsgeneeskunde, Leiden.

Prof.dr. W.P. Achterberg,

specialist ouderengeneeskunde.

Verenso, Utrecht.

Drs. C.M. de Ruiter, beleidsmedewerker.

Orbis Medisch en Zorgconcern, Sittard.

Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens,

klinisch geriater.

Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik,

Utrecht.

Drs. P. Geels, specialist Ouderengeneeskunde.

KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum,

Den Haag.

Drs. A. Horikx, apotheker.

Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht.

Drs. M.M. Verduijn, apotheker.

Contactpersoon: prof.dr. W.P. Achterberg

(w.p.achterberg@lumc.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4606p2

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4606p

integrale tekst en bijlagen), de handleiding voor verpleeg-kundigen en verzorgenden en de patiëntenfolder zijn te bestellen via www.verenso.nl.

AndeRe pijnbeleving en -gedRAgKwetsbare ouderen kunnen op een andere manier pijn ervaren en uiten dan relatief gezondere volwassenen. Dat geldt zeker bij ouderen met cognitieve beperkingen en

specifieke aandoeningen (tabel). Ook patiënten die hun pijn niet goed kunnen verbaliseren, hebben recht op goede pijnbestrijding. Voor de diagnostiek van pijn moe-ten artsen en andere zorgverleners beseffen dat pijn niet hoort bij het ouder worden. Belangrijk is dat zij de patiënt regelmatig naar pijn vragen en de pijn bij cognitieve of communicatieve beperkingen regelmatig beoordelen op basis van een gevalideerde pijnschaal.

tAbel Afwijkende pijnintensiteit, -sensatie en gedrag bij kwetsbare ouderen

aandoening pijnintensiteit sensorische aspecten pijngedrag fysiekeaandoeningen hoger (chronische pijn) hogere pijndrempel voor

lichte pijn, lagere pijndrempel voor ernstige pijn

mechanischehulp,zeerlangzaambewegen,gebruikvanpijnstillers,liggen,verdrietigofvanstreekzijn,zuchtenofkreunen,moeitemetopstaannazittenofliggen,vragendepijnteverlichten;verminderde pijnrapportage door attitudes en coping; pijnniveau heeft indirect effect op dagelijks functioneren door depressie, angst, slapeloosheid, gedragsstoornissen en veranderde motoriek.

ziektevanParkinson lager of hoger: niet eenduidig.(zierichtlijn)

bijpatiëntenzonderlevodopagebruik: lagere pijndrempel voor kou, hitte en elektriciteit, eerdere terugtrekreflex

onbekend

ziektevanParkinsonmetcognitieve beperkingen

lager (bij sommigen hoger door wittestofafwijkingen)

lagere detectiedrempel in laatste stadium vandeziekte

in vergevorderd stadium: gespannen lichaamshouding, verdrietige gezichtsuitdrukking,friemelen,persevererendeverbalisatiesenverbale uitbarstingen

multiple sclerose hoger lagere detectiedrempel voor kou en tast, hogere voor warmte; lagere pijndrempel voor druk op spieren

onbekend

multiple sclerose met cognitieve beperkingen

gelijk of hoger dan zondercognitievebeperkingen

weinig over bekend, lagere drempel voor centrale pijn

onbekend

ziektevanHuntington hoger onduidelijk (activatie van ipsilaterale in plaats van contralaterale hersengebieden bij sensorische prikkels)

in vergevorderd stadium: gespannen lichaamshouding, verdrietige gezichtsuitdrukking,friemelen,persevererendeverbalisatiesenverbale uitbarstingen

CVA hoger weinig over bekend, lokaliseren mogelijk

in vergevorderd stadium: gespannen lichaamshouding, verdrietige gezichtsuitdrukking,friemelen,persevererendeverbalisatiesenverbale uitbarstingen

ziektevanAlzheimer lager gelijk wrijven (stereotiepe beweging)in vergevorderd stadium: gespannen lichaamshouding, verdrietige gezichtsuitdrukking,friemelen,persevererendeverbalisatiesenverbale uitbarstingen; later alleen nog eenvoudige bewegingen van lippen, oogleden, hoofd en kaak

vasculaire dementie hoger onbekend gespannenlichaamshouding,verdrietigegezichtsuitdrukking,friemelen, persevererende verbalisaties en verbale uitbarstingen

lewy-bodydementie lager gelijk onbekendfrontotemporale dementie lager (door anticipatie) lagere detectiedrempel wrijven (stereotiepe beweging)semantische dementie hoger niet altijd adequate

terugtrekreflexonbekend

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4606p NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4606p 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

diAgnostiek en behAndelingDe diagnostiek van pijn bestaat uit 6 onderdelen: zelfrap-portage, anamnese, heteroanamnese, observatie, bepa-ling van gevolgen van pijn en lichamelijk onderzoek.Hoewel pijn onderkennen een taak van de directe verzor-ger en behandelaar is, kunnen de patiënt en diens familie en mantelzorger of -zorgers een belangrijke bijdrage leveren aan de signalering van pijn, zeker bij kwetsbare ouderen met een ernstige cognitieve of communicatieve beperking. Lichamelijk onderzoek is altijd nodig om behandelbare oorzaken van pijn op te sporen. Bij diagnostiek en behandeling zijn 2 groepen patiënten te onderscheiden. De eerste groep is de groep patiënten die goed kan communiceren. Aan een patiënt van deze groep vraagt de hulpverlener of de patiënt pijn heeft; hij of zij moet daarbij in gedachten houden dat ouderen soms weerstand hebben om pijn rapporteren. Ook observeert de hulpverlener of er signalen van pijn zijn. Hij meet daarna de pijn met een gevalideerde pijnschaal en laat aanwijzen waar de pijn zit. Vervolgens neemt hij een gedetailleerde pijnanamnese af. De volgende stap is het verrichten van een lichamelijk onderzoek en een hetero-anamnese: de hulpverlener ondervraagt een verzorgende of een familielid die de patiënt goed kent naar pijn en gedragsveranderingen. Hij behandelt vervolgens de oor-zaak, of zet symptomatische therapie in als er geen aan-wijsbare of curatieve oorzaak is. Hij let daarbij ook op gevolgen van pijn, zoals slaapstoornissen, depressie en functionele beperkingen.De tweede groep is de groep patiënten met ernstige com-municatiestoornissen, bijvoorbeeld bij dementie. Bij een patiënt van deze groep gebruikt de hulpverlener behalve de bovengenoemde stappen ook een observatie-instru-ment, zoals de Nederlandse versie van de ‘Pain assess-ment checklist for seniors with severe dementia’ (Pacslac-D) (supplement op www.ntvg.nl, zoeken op A4606). Ook hiermee probeert hij oorzaken en gevolgen van pijn te achterhalen en te behandelen. Als er een gedragsveran-dering aanwezig blijft na mogelijke andere oorzaken te hebben behandeld, is het goed om een farmacologische of niet-farmacologische proefpijnbehandeling te bieden.De hulpverlener moet pijn, gedrag, gevolgen van de pijn en potentiële bijwerkingen van interventies altijd actief blijven monitoren.

non-fARmAcologische inteRventiesKwetsbare ouderen hebben vaak multipele aandoeningen en gebruiken daarvoor verschillende geneesmiddelen. Deze polyfarmacie geeft bij kwetsbare ouderen regelma-tig bijwerkingen en complicaties. Ook zijn zij gevoeliger voor bijwerkingen. De richtlijn beschrijft van welke niet-farmacologische interventies bewezen is dat ze pijn effec-tief verminderen. Ergotherapeutische, fysiotherapeuti-

sche en psychologische interventies zijn zinvol voor verschillende vormen van chronische pijn bij kwetsbare ouderen. Ze beperken de gevolgen van pijn en dragen bij aan het functioneren van de patiënt, het welzijn en de participatie in de maatschappij. Zorgprofessionals moe-ten daarom altijd deze interventies overwegen. Helaas zijn er nog weinig goede systematische reviews die de effecten van niet-farmacologische interventies op pijn wetenschappelijk onderbouwen.

fARmAcologische inteRventiesMonotherapie kan zinvol zijn, maar een combinatie van verschillende analgetica (rationele polyfarmacie) of van analgetica en niet-farmacologische strategieën is vaak effectiever. Paracetamol is de eerste stap in pijnbehande-ling. Sterkere opioïden vormen meestal de vervolgstap. Terughoudendheid met NSAID’s is aan te raden, omdat deze bij kwetsbare ouderen vaak gastro-intestinale, renale en cardiovasculaire complicaties geven. Als een arts toch NSAID’s voorschrijft (bijvoorbeeld bij artritis), dan dient dit alleen in combinatie met maagbescherming te gebeuren. De voorschrijvend arts dient altijd de bij-werkingen in de gaten te houden.Het expertisecentrum voor farmacotherapie bij ouderen (Ephor) heeft een advies uitgebracht waarin bij ouderen celecoxib met maagbescherming wordt geadviseerd (zie www.ephor.nl). Ephor ontraadt celecoxib bij patiënten met cardiovasculaire problemen. Omdat veel kwetsbare ouderen cardiovasculaire problemen hebben,waaronder niet-herkende problemen, meent de richtlijnwerkgroep echter dat celecoxib voor kwetsbare ouderen in het alge-meen ontraden moet worden.Kwetsbare ouderen verdragen zwakke opioïden, zoals codeïne en tramadol, minder goed, zodat het relatief zwakke pijnstillende effect vaak wordt overschaduwd door de bijwerkingen. Voor codeïne is daarom geen plaats in de medicamenteuze behandeling van pijn bij de kwets-baarste ouderen, voor tramadol is er slechts een beperkte plaats.Voor neuropathische pijn geldt dat de middelen die gead-viseerd worden in andere richtlijnen vaak wel werkzaam bleken bij overwegend jongere patiënten, maar niet onderzocht zijn bij kwetsbare ouderen. Ook hier geldt weer dat deze geneesmiddelen regelmatig bijwerkingen hebben en dat kwetsbare ouderen gevoeliger zijn voor deze bijwerkingen. Desondanks zijn ze wel opgenomen in de richtlijn, maar met aangepaste doseringsschema’s.De farmacokinetische en farmacodynamische eigen-schappen van veel geneesmiddelen zijn bij al dan niet kwetsbare ouderen vaak anders. Hoewel kwetsbare oude-ren meer risico lopen op bijwerkingen van geneesmidde-len, kan medicatie veilig en effectief worden gegeven wanneer comorbiditeit, polyfarmacie en andere risico-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4606p4

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

factoren, zoals afname van nier- en leverfunctie, zorg-vuldig worden afgewogen. Niet voor alle analgetica zijn geriatrische doseringen bekend. Het advies is om bij kwetsbare ouderen te starten met een lagere dosering en deze stapsgewijs op te bouwen op basis van pijnvermin-dering en bijwerkingen (‘start low, go slow’). De richtlijn bevat verschillende tabellen met geadviseerde doseringen en mogelijke bijwerkingen van pijnmedicatie.

oRgAnisAtie vAn zoRgIn de richtlijn wordt elke zorginstelling en samenwer-kingsverband van zorgverleners geadviseerd om te beginnen met een intern, goed geschoold en multidisci-plinair pijnteam. Dit pijnteam bewaakt het deskundig-heidsniveau en de aanwezigheid van meetinstrumenten voor pijn, en adviseert de medewerkers over diagnostiek en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare oude-ren.

bepeRkingenEr zijn meer dan 20.000 publicaties over pijn bij ouderen verschenen. De richtlijnwerkgroep heeft zich daarom beperkt tot de signalering en behandeling van chroni-sche pijn in langdurige behandelrelaties. Voor invasieve pijnbestrijding als zenuwblokkades verwijst de richtlijn naar de expertise van pijnconsulenten in ziekenhuizen. Voor pijnbestrijding bij kanker en in de palliatieve fase wordt verwezen naar de richtlijnen van het Integraal Kankercentrum Nederland (www.oncoline.nl en www.pallialine.nl). Een belangrijk knelpunt dat de werkgroep ervoer, is dat er nog onvoldoende onderzoek is naar de effectiviteit van diagnostische strategieën en behandel-strategieën bij de groep van kwetsbare ouderen. Hier-door moest de werkgroep regelmatig evidence over effectiviteit en veiligheid bij volwassenen jonger dan 65 ‘vertalen’ naar kwetsbare ouderen.

conclusie

Chronische pijn komt vaak voor bij kwetsbare ouderen en heeft ernstige gevolgen voor de kwaliteit van leven. Deze richtlijn geeft adviezen om pijn in deze patiënten-groep beter op te sporen, te begrijpen en te behandelen. Ook benadrukt zij het belang van kennis van pijnbeleving en pijngedrag, van mogelijkheden van farmacologische en niet-farmacologische interventies, en het belang van het goed monitoren van effecten en bijwerkingen. Ook adviezen over organisatie en scholing komen aan bod. Op deze manier beoogt de richtlijn de zorg voor een van de kwetsbaarste patiëntgroepen te verbeteren.

* Namens de multidisciplinaire richtlijnwerkgroep ‘Herkenning en Behande-

ling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen’.

Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld met de bijdragen van de betrok-

ken werkgroepleden, experts en referenten van de volgende participerende

organisaties: Verenso (specialisten ouderengeneeskunde); LOC, Zeggenschap

in zorg (LOC); het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM); het Neder-

lands Huisartsen Genootschap (NHG); de Nederlandse Vereniging voor Klini-

sche Geriatrie (NVKG); de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP);

de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA); de Koninklijke

Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP); Verpleeg-

kundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN); de Nederlandse Vereniging

voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG); Ergotherapie Nederland (EN); het

Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP).

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: deze richtlijn kwam

tot stand met subsidie van ZonMW (KKCZ project 150020039).

Aanvaard op 15 maart 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4606

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk