Toerisme Vlaanderen, i.s.m.

AVICENNA, medische opleiding en consultancy

OPLEIDING

HULPVERLENING VOOR REISLEIDERS

OPLEIDINGHULPVERLENING VOOR REISLEIDERS

Module 4niet-levensbedreigendeverwondingen

Toerisme Vlaanderen, i.s.m.AVICENNA, medische opleiding en consultancy

Inleiding

� veel voorkomende verwondingen die normaal gesproken niet rechtstreeks levensbedreigend zijn

� dit hoofdstuk: � letsels aan het bewegingsstelsel �wondzorg� beten en steken van insecten, spinnen en

reptielen

Hersenschudding

� mogelijke oorzaken � duik in ondiep

water� slag op het hoofd� valpartijen

� wat� dooreenschudden en beschadigen van de

hersenen door een uitwendige oorzaak

Hersenschudding

� mogelijke symptomen� soms bewustzijnsverlies gedurende een paar

seconden� geheugenverlies� hoofdpijn�misselijk- en duizeligheid� last van licht� onrust

Hersenschudding

� handelen� respecteer de basisprincipes van

de benadering van een noodsituatie

� verwittig gespecialiseerde hulp� controleer voortdurend de vitale

functies� hou het hoofd onbeweeglijk� toon begrip voor het

geheugenverlies

Kneuzing

� Mogelijke oorzaken� Impact stomp voorwerp� beknelling

� symptomen� pijn� blauwe plek (hematoom)� na enkele dagen wordt

de bloeduitstorting geelachtig

� wat� een onderhuidse bloeding

zonder beschadiging van de opperhuid

Kneuzing

� Handelen� laat het slachtoffer een makkelijke houding aannemen

� leg het gekwetste lichaamsdeel in hoogstand en ondersteun

� leg gedurende 30 minuten een koud kompres tegen de zwelling

� laat nadien het gekwetste lichaamsdeel rusten

� gebruik eventueel zalf voor de behandeling van een hematoom

� raadpleeg arts indien de klachten blijven

Opm.: goed opvolgen indien S.O. bloedverdunnende medicatie neemt

Breuken

� soorten� gesloten / open� verplaatst / niet

verplaatst

� oorzaken� ongevallen� geweld� botontkalking

� wat� beschadiging van een bot (barstje /

volledige verbrijzeling)

Breuken

� algemene symptomen� het is niet altijd mogelijk met zekerheid vast

te stellen of een bot al dan niet gebroken is� pijn� zwelling (bij gesloten breuk) door een

inwendige bloeding � het getroffen lichaamsdeel is moeilijk of niet

meer beweegbaar� in geval van twijfel ga je steeds uit van een

breuk

Breuken

� algemeen handelen� verwittig gespecialiseerde hulp� vermijd pijn � verplaats het gebroken lidmaat niet

� afhankelijk van de complexiteit van de breuk zal de behandeling in het ziekenhuis of door een arts bestaan uit:� rust van het getroffen lichaamsdeel� een behandeling met gipsverband� een operatieve behandeling

Breuken aan de ledematen

� mogelijke symptomen� een abnormale stand van het lidmaat� een abnormale beweeglijkheid van het

lidmaat� beenderknarsen bij het bewegen van het

lidmaat (probeer deze tekens nooit op te wekken!)

� functieverlies� pijn (spontaan, bij beweging of betasten)�wonde en uitwendig bloedverlies

bij een open breuk� zwelling en verkleuring bij een

gesloten breuk

Breuken aan de ledematen

� algemeen handelen� respecteer de algemene principes van de benadering

van een noodsituatie� houd het lidmaat onbeweeglijk� denk aan het gevaar voor shock door bloedverlies � dek eventuele open wonden zo snel mogelijk steriel af,

zonder het getroffen lichaamsdeel te bewegen� geef het slachtoffer geen eten of drinken

� probeer nooit zelf het bot recht te zetten� leg geen geïmproviseerde spalk aan wanneer de

gespecialiseerde hulp binnen korte tijd ter plaatse kan zijn

Breuken aan de ledematen

� verwijder zo snel mogelijk ringen aan de vinger(s)

� vaak is een zittende houding het meest comfortabel voor het slachtoffer

� specifiek handelen bij letsels aan de bovenste ledematen

Breuken aan de ledematen

� specifiek handelen bij letsels aan de onderste ledematen� laat het slachtoffer liggen of zitten waar je het

aantreft� vaak is gespecialiseerde hulp nodig om het SO

naar een ziekenhuis te vervoeren� blijf de kwaliteit van de vitale functies opvolgen

in afwachting van de komst van de hulpdiensten

Bekkenbreuk

� wat� een breuk ter hoogte van het bekken kan veel

bloedverlies veroorzaken

� opmerkinggroot gevaar voor letsels aan inwendige organen en zware bloedingen

Bekkenbreuk

� mogelijke symptomen� het vaststellen van een bekkenbreuk is moeilijk� pijn� soms is het ene onderbeen langer dan het

andere onderbeen� soms gevoelloosheid�moeilijkheden met plassen of bloedsporen in de

urine� functieverlies van de onderste ledematen

Bekkenbreuk

� handelen � respecteer de algemene principes van de

benadering van een noodsituatie� verplaats het slachtoffer niet� let op symptomen van shock en probeer shock

te voorkomen� blijf de kwaliteit van de vitale functies opvolgen

Letsels aan het

bewegingsstelsel� Wat

� bestaat uit een verzameling beenderen die met elkaar verbonden zijn door middel van gewrichten

� de beweging tussen twee botten gebeurt door spieren

� de spieren zijn aan de botten bevestigd door pezen

Verstuiking

� wat�Verstuiking treedt op als de bewegings-

mogelijkheid van een gewricht wordt overschreden

� gewrichtsbanden, kapsels of ligamenten zijn gerekt, ingescheurd of doorgescheurd

Verstuiking

� mogelijke oorzaken� verkeersongevallen� sportongevallen� valpartijen door bijvoorbeeld oneffenheden in

het voetpad

� mogelijke symptomen� pijn� zwelling� blauwe verkleuring� bewegings- en functiebeperking

Verstuiking

� handelen� koel het getroffen gewricht gedurende 15

minuten af� belet bewegingen van het getroffen gewricht� breng daarna een laag watten aan met daarop

een licht drukkend steunverband� laat aan beide zijden van dit verband de watten

2 cm uitsteken� raadpleeg een arts als je twijfelt of als de pijn

blijft aanhouden

Ontwrichting

� wat� ontwrichting of luxatie is een gewrichtsletsel

waarbij de gewrichtskop uit de gewrichtskom blijft

� veroorzaakt door een plotse en brutale overschrijding van de bewegingsmogelijkheid van een gewricht

� de impact is groter dan bij een verstuiking

� mogelijke oorzaken� zelfde als verstuiking

Ontwrichting

� symptomen� abnormale beweeglijkheid (probeer dit niet uit!)� abnormale stand van het gewricht� hevige pijn� functieverlies

Ontwrichting

� handelen � geef steun en rust aan het getroffen gewricht� leg, indien mogelijk, een draagdoek aan

(schouder, elleboog)� gebruik kussens, dekens en dergelijke voor

bijkomende steun� verwittig gespecialiseerde hulp� !!tracht nooit zelf de ontwrichte botuiteinden op

hun oorspronkelijke plaats te krijgen!!

Spierkrampen

� mogelijke oorzaken� overdreven inspanning� een tekort aan magnesium,

calcium, zout of glucose� te sterke afkoeling van de spieren

(bijv. bij zwemmers)� zware belasting� verkeerde zithouding� dehydratie

� wat:� is een onwillekeurige, plotse en pijnlijke

samentrekking van de spiervezels door een plaatselijk zuurstoftekort

Spierkrampen

� mogelijke symptomen� krampachtige pijn� tijdelijke functievermindering

� handelen� breng de spier in werking, die tegenovergestelde

functie heeft van de getroffen spier�masseer voorzichtig de getroffen spier� raadpleeg een arts bij vaak terugkerende

krampen

Spier en peesscheur

� wat� een spierscheur is een gehele of gedeeltelijke

onderbreking van de spierweefsels ten gevolge van een overbelasting

� een peesscheur is een geheel of gedeeltelijke onderbreking van de structuur waarmee de spier aan de botten is vastgehecht

� mogelijke oorzaken� krachtige en plotse sportieve inspanningen:

plots afzetten, sprinten, springen,...� verkorte of stijve spieren� slecht trainingsschema

Spier en peesscheur

� waarnemen� bij het scheuren voelt S.O. een plotse klap en

hevige pijn� functieverlies�S.O. voelt geen voortdurende pijn� een onderbreking of oneffenheid op de plaats

van de scheur� soms is er een zwelling

Spier en peesscheur

� handelen� koel het getroffen gewricht gedurende 15 min

� belet bewegingen van het getroffen gewricht

� breng daarna een laag watten aan met daarop een licht drukkend steunverband

� laat aan beide zijden van dit verband de watten 2 cm uitsteken om het afknellenvan de bloedsomloop te voorkomen

� raadpleeg een arts als je twijfelt of als de pijn blijft aanhouden

Wonden en wondzorg

� de huid� vormt de buitenste laag van het lichaam� beschermt de inwendige organen tegen

invloeden van buitenaf � zorgt voor temperatuurregeling van het lichaam � productie van vitamine D speelt een belangrijke

rol in de werking van verschillende organen� opgebouwd uit drie belangrijke lagen. De dikte

van elke laag kan sterk verschillen naargelang de plaats

Wonden en wondzorg

� verschillende huidlagen� opperhuid

�vormt de buitenste laag van de huid �bestaat voor het grootste deel uit dode cellen

� lederhuid�herbergt tal van structuren als haarwortels,

zweet– en talgklieren en kleine bloedvaten�Onderhuid

�vetweefsel, bloedvaten en zenuwen

Wonden en wondzorg

� beschadiging van de huid � zichtbare verwonding� bloed en vochtverlies� slechte temperatuurregeling� kans op besmetting

Wondzorg

� wat� reinigen en ontsmetten van verwondingen � vermijden dat ziektekiemen zich

vermenigvuldigen� doel

� het voorkomen van besmetting� stelpen van bloedingen� fixeren van eventuele vreemde voorwerpen� afdekken van de wonde

Wondzorg

� opmerking� verzorging van wonden pas als je zeker bent

van de goede werking van de vitale functies� algemene principes van de benadering van

een noodsituatie blijft van kracht!

� zorg er voor dat:� het onderzoek door een arts vlot kan

gebeuren� het slachtoffer niet nog meer pijn krijgt� de verwonding niet erger wordt

Wondzorg

� ontsmetten� noodzakelijk om

ziektekiemen uit te schakelen

� een geïnfecteerde wonde veroorzaakt pijn, roodheid en scheidt vaak vocht (etter) af

� de infectie kan zich verspreiden via het bloed wat dan kan leiden tot levensbedreigende aandoeningen

Wondzorg

� algemeen handelen� stelp de bloeding� reinig de wonde en de wondranden met water

en zeep� ontsmet de wonde en de wondranden� dek de wonde af� raadpleeg arts als je er niet in slaagt de

wonde proper te maken

Wondzorg

� opmerkingen� gebruik steriele kompressen� reinig en ontsmet de wonde van het centrum

naar de buitenzijde toe� gebruik niet-kleurende ontsmettingsmiddelen� dep de wonde�was je handen voor en na wondverzorging� informeer naar de inenting tegen tetanus

Schaafwonde

� mogelijke oorzaken� valpartij�wrijving

� wat� oppervlakkige wonde� kleine puntvormige bloedingen � soms is de wonde sterk vervuild � ernstige schaafwonde is uitgebreid,

sterk bevuild, situeert zich in het gelaat

schaafwonde

� handelen bij kleine schaafwonden� scheer eventueel

de haren weg�was de wonde uit� ontsmet de wonde� dek de wonde af

� handelen bij grote schaafwonden� verwijder

oppervlakkige vreemde voorwerpen

� dek de wonde steriel af met een bevochtigd kompres

� raadpleeg steeds een geneesheer

Snijwonde

� wat � verbreking van de samenhang van de huidlagen� ernst afhankelijk van diepte, lengte, bevuiling

� oorzaken� ongevallen waarbij

scherpe voorwerpen de huid penetreren

Snijwonde

� symptomen� felle bloeding� variërend van een smalle snee tot een ver

openstaande wonde

� handelen bij lichte snijwonde� reinig en ontsmet de omgeving van de wonde� reinig en ontsmet de wonde zelf� leg een steriel licht drukkend verband aan � vraag naar vaccinaties

Snijwonde

� handelen bij een ernstige snijwonde� stelp de bloeding� breng een steriel kompres met een niet-prikkelende

en niet-kleurende ontsmettingsstof aan

� raadpleeg een arts

Vreemd voorwerp in wonde

� handelen� verwijder het vreemde

voorwerp niet

Vreemd voorwerp in wonde

� handelen� verwijder het vreemde

voorwerp niet � leg aan beide kanten van het

voorwerp steriele kompressen tot het voorwerp helemaal omsloten is

Vreemd voorwerp in wonde

� handelen� verwijder het vreemde

voorwerp niet � leg aan beide kanten van het

voorwerp steriele kompressen tot het voorwerp helemaal omsloten is

� dek het geheel steriel af � raadpleeg een arts

Steekwonde

� wat� kleine maar diepe wonde � kan ernstige schade aanrichten in onderliggende

weefsels� groot gevaar voor infectie

� oorzaken� perforatie door naaldennagels, duimspijkersmessteken

Steekwonde

� symptomen:� kleine wonde�weinig bloedverlies

� handelen lichte steekwonde� laat eventueel de wonde

baden in de ontsmettingstof

� raadpleeg een arts bij de eerste tekenen van ontsteking

� handelen ernstige steekwonde� dek de wonde steriel af� verwittig hulpdiensten� blijf het slachtoffer

observeren

Schotwonde

� mogelijke oorzaken� kogels, hagel � granaatscherven� spijkers uit een

nietpistool of nagelmachine …

� wat �mogelijk twee zichtbare verwondingen :

ingangswonde en uitgangswonde� schade aan inwendige structuren vaak

niet zichtbaar

Schotwonde

� Symptomen� kleine ingangswonde� grotere uitgangswonde� verbrande wondranden� soms weinig uitwendig

bloedverlies� soms groot inwendig

bloedverlies

� handelen� dek wonde(n) steriel af

d.m.v. drukverband� verwittig onmiddellijk

gespecialiseerde hulp� blijf het slachtoffer

observeren� tracht nooit zelf het

projectiel te verwijderen!

Amputatie

� wat � geheel of gedeeltelijk

afscheiding van een lidmaat

� mogelijke oorzaken� ongevallen met

machines met draaiende onderdelen

� verkeersongevallen

Amputatie

� mogelijke symptomen � een lichaamsdeel dat geheel of gedeeltelijk van het

lichaam is gescheiden�mogelijk een hevige bloeding

� handelen bij gedeeltelijke amputatie� volg de algemene principes van de benadering van

een noodsituatie� verhinder dat het lidmaat volledig wordt afgerukt� dek de wonde steriel af� stelp de bloeding

Amputatie

� steek het afgerukt lidmaat in een plastiek zak

� steek dit geheel dan in een tweede plastiek zak, gevuld met water en ijsblokjes

� voorkom rechtstreeks contact tussen het afgerukte lidmaat en het ijs

� handelen bij volledige afrukking� volg de algemene principes van de benadering van

een noodsituatie� stelp de bloeding� bedek de wonde

Vrieswonde

� wat � blootstelling extreme of langdurige koude

� mogelijke oorzaken� reizen in extreem koude

gebieden� (industriële) ongevallen

met bevroren gassen, kunstijs of diepvriesinstallaties

Vrieswonde

� mogelijke symptomen� vrieswonden lijken erg op brandwonden� de vochtblaren zijn bij vrieswonden soms gevuld

met een bloederig donker vocht � vrieswonden zijn pijnlijk

� handelen � verwarm de bevroren ledematen geleidelijk

Spoel ze hiertoe met koud of lauw water�Kleeft de huid aan een bevroren voorwerp: spoel

overvloedig met lauw water

Blaren

� wat � holte in of onder de opperhuid waarin vocht

(plasma of bloed) zit� veroorzaakt door aanhoudende druk of wrijving

� oorzaken� lange wandeltochten� sportactiviteiten

� symptomen�met vocht gevulde

uitstulping� blaren kunnen

barsten

Blaren � handelen bij open blaar

� reinig en ontsmet de omgeving van de blaar

� knip de loshangende huiddeeltjes weg

� ontsmet de wonde� leg een steriel licht

drukkend verband aan

� handelen bij gesloten blaar� prik de blaar enkel open als

ze makkelijk spontaan kan worden stuk gestoten

� open prikken met steriele naald

� houd de naald evenwijdig met de huid

� duw met een steriel kompres het vocht uit de blaar

� voer verdere handelingen uit zoals een open blaar

(Insecten) beten en steken

� wat � beten van dieren en steken kunnen voor heel wat

ellende zorgen� soms veroorzaakt een beet of steek enkel een

lokale reactie (bijvoorbeeld jeuk) � soms verantwoordelijk voor de verspreiding van

gevaarlijke ziektes� normaal daalt de gevoeligheid voor lokale reacties

naarmate reizigers langer in exotische gebieden verblijven

� in uitzonderlijke gevallen kan een beet of steek leiden tot anafylactische shock

Hondenbeet

� wat� sterk vervuilde wonde� vraagt speciale behandeling om infectie te

voorkomen� de bloeding en de pijn zijn afhankelijk van de

plaats en de intensiteit van de beet� de wonde kan bestaan uit enkele kleinere

wondjes, tot een deel van de huid dat is weggerukt

Hondenbeet

� handelen�maak de wonde zuiver met water en zeep� ontsmet de wonde en dek ze af met een

steriel verband� controleer geldigheid tetanusvaccinatie� raadpleeg steeds een arts

� preventie� in exotische streken is het gevaar voor rabiës

(hondsdolheid) groot � op reis valt het dus af te raden om

honden en katten aan te raken

Muggenbeten

� wat�muggen injecteren speeksel dat bestaat

uit eiwitten die de bloedstolling tegengaan, om het bloed op te kunnen zuigen

�muggenbeten veroorzaken in de meeste gevallen een onschuldige lokale reactie

� sommige muggen zijn verantwoordelijk voor de verspreiding van allerlei ziekteverwekkers

Muggenbeten

� handelen� koel met koude

kompressen� zalf verlicht enkel de

symptomen� In geval van

overgevoeligheidsreacties kan een arts medicatie voorschrijven

� preventie � draag lichtgekleurde

kleding met lange mouwen en lange broekspijpen

� gebruik insectenwerende middelen

� slaap onder een muskietennet

Wespen en bijen

� wat�wespen en bijen steken met hun angel en

spuiten gif in het huidweefsel� veroorzaakt onmiddellijk een scherpe,

brandende pijn� de plaats van de steek zwelt en wordt rood.

Na enkele uren neemt de zwelling weer af� allergische reacties zijn mogelijk � bij allergische reactie is een anafylactische

shock mogelijk

Wespen en bijen

� handelen� koel de plek met koude compressen� bij hevige pijn kan een pijnstillende zalf

worden gebruikt� raadpleeg direct een arts bij een steek in de

mond- of keelholte� raadpleeg direct een arts als het slachtoffer

uitgebreide huidreacties vertoont, een snelle polsslag krijgt of een algemeen slecht gevoel

Wespen en bijen

� preventie� laat wespen en bijen met rust en sla niet wild om je heen� vermijd het gebruik van zoetigheid of alcoholische dranken� vermijd het dragen van felle kleuren en zoete parfums�maak na eten van zoetigheden (ijsje) handen en gezicht

goed schoon en vervang kleding waar zoetigheid op gemorst is

� drink uit flesjes of blikjes m.b.v. een rietje

Teken

� wat � een tekenbeet is

pijnloos en blijft vaak onopgemerkt

� tekenbeet is gevaarlijk als:�de teek ten minste 12 uur op

de huid blijft zitten�de teek ziekteverwekkers

draagt, overdraagbaar op de mens zoals bvb.ziekte van Lyme en anaplasmose

Teken

� Ziekte van Lyme� verloopt in drie stadia � na drie dagen tot drie maanden

�Steeds groter wordende rode, ringvormige vlek �griepsymptomen

� tweede stadium �pijn ter hoogte van armen of benen �gelaatsspierverlamming, dubbelzicht en

hartritmestoornissen

� In het derde stadium, (enkele maanden of soms zelfs jaren na de beet), �pijn en zwelling in de gewrichten � chronische neurologische stoornissen

Teken

� anaplasmose� lijkt op griep� vijf tot vijftien dagen na de tekenbeet

�hoge koorts, spierpijn, hoofdpijn en soms gewrichtspijn

� tekenencefalitis� begint als een griepachtige aandoening met

koorts, spierpijn, hoofdpijn en misselijkheid� na griepachtige aandoening

�Plots spierverlamming of meningitis

Teken

� handelen� neem de kop van de teek vast met een pincet� trek de teek in één ruk uit de huid, zonder

eerst te draaien� vermijd rechtstreeks contact met de wonde� ontsmet grondig de wonde� raadpleeg een arts als je de teek niet

helemaal kan verwijderen� noteer de datum en de plaats van de beet� raadpleeg een arts bij het verschijnen

van rode vlekken, bij koorts, hoofdpijn of pijn in de armen of benen

Teken

� preventie� voorkom het contact met teken� blijf bij wandelingen in bossen op verharde

paden � vermijd contact met gras, struiken en bomen� draag bedekkende kleding� gebruik anti-teken middel (zalven, lotions,

sprays)

Spinnenbeet

� wat� slechts enkele spinnen zijn gevaarlijk voor de

mens � spinnenbeet kan allergische reacties

veroorzaken� spinnengif kan een ernstige vergiftiging

veroorzaken die kan leiden tot de dood

Spinnenbeet

� symptomen� roodheid en zwelling� de huid kan warm aanvoelen, zweren of er

ontstaat een roodpaarse blaar � uitslag, jeuk, prikkelende of branderige pijn� spierkramp en pijnlijke gewrichten� koorts, rillingen, overvloedige transpiratie� speekselvloed� hoofdpijn, misselijkheid en braken� in ernstige gevallen kunnen symptomen van

anafylactische shock voorkomen

Spinnenbeet

� handelen � respecteer de principes van de algemene

benadering van een noodsituatie� kalmeer het slachtoffer� controleer voortdurend de vitale functies�was de wonde zorgvuldig uit en ontsmet ze

grondig� breng een koud kompres aan op de plaats

van de beet� raadpleeg zo snel mogelijk een arts

Schorpioenenbeet

� wat� schorpioenen zijn giftig, maar slechts een

kleine minderheid is ook gevaarlijk voor de mens

� hoger risico voor kinderen, bejaarden en patiënten met ademhalings- of circulatieproblemen

� naast de lokale huidreactie kunnen vergiftigingsverschijnselen optreden

Schorpioenenbeet

� symptomen� plotse stekende pijn op de plaats van de steek� rode zwelling van de huid op de plaats van de

steek� allergische reacties� spierstijfheid, spierslapte� algemene vermoeidheid, onrust� ademhalingsproblemen� zweterigheid� braken, diarree� circulatiestoornissen

Schorpioenenbeet

� handelen� idem als spinnenbeet

� preventie� schorpioenen zijn gewoonlijk ’s nachts actief� vermijd om na zonsondergang op blote

voeten te lopen� vermijd om je handen in gaten, kieren of

holtes te steken� inspecteer in zuiderse gebieden het toilet

op de aanwezigheid van schorpioenen

Slangenbeet

� slangen zijn zelden agressief en normaal blijven ze ver weg uit de omgeving van de mens

� de meeste exemplaren zijn niet giftig

� een beet door een gifslang gaat niet altijd gepaard met een gifinjectie en vergiftigingsverschijnselen

Slangenbeet

� handelen� blijf kalm� ontsmet de wonde� leg een rekverband aan� hou het slachtoffer, en vooral het aangetaste

lidmaat, onbeweeglijk� raadpleeg gespecialiseerde hulp � breng indien mogelijk de slang mee of

probeer er een foto van te maken� vermijd gevaarlijke handelingen als de beet

uitzuigen, branden, een knelverband aanleggen of afbinden

Kwallen

� wat� gif van kwallen veroorzaakt:

�een prikkend of stekend gevoel �een rode plek die erg kan jeuken � zwelling

� niet alle kwallen steken. Gekleurde kwallen zijn gevaarlijker dan niet-gekleurde

Kwallen

� mogelijke symptomen� jeukende, prikkelende rode huid� duizeligheid, misselijkheid, braakneigingen� allergische (overgevoeligheids)reacties

� handelen� niet wrijven, krabben, spoelen � resten van tentakels verwijderen met een pincet� leg een kompres aan van koud water met azijn� gebruik zo nodig een verkoelende,

jeukstillende crème� raadpleeg een arts bij hevige jeuk of zwelling