Migranten met psychische problemen in dehuisartsenpraktijk

Mustafa Çatak1

en Rob van Dijk2

1psychiater en directeur zorg van i-psy, een landelijke GGZ-instelling voor interculturele psychiatrie, onderdeel van deParnassia Groep

2medisch antropoloog en werkzaam als bestuurssecretaris van i-psy en adviseur diversiteitsmanagement van de ParnassiaAcademie

Samenvatting

Psychische problemen komen in het algemeen bij migranten vaker voor dan bijautochtonen, alhoewel er verschillen zijn tussen en binnen herkomstgroepen.De huisarts staat voor de taak psychische problemen te onderkennen, tebeoordelen of een verwijzing naar de basis-GGZ of specialistische GGZ geındi-ceerd is, en indien dat het geval is, de patient te motiveren die stap te zetten.Onvoldoende kennis van de leefwereld van de patient, culturele verschillen encommunicatieproblemen maken dat zo mogelijk nog complexer in het geval vanmigranten. Het Cultureel Interview voor Huisartsen (CI-H) is een vragenlijst diede huisarts inzicht kan verschaffen in de culturele factoren die van invloed zijnop diagnostiek en behandeling.

Inleiding

Migranten met onverklaarde lichamelijkeklachten of met vermoede psychische proble-men zijn de afgelopen veertig jaar een terug-kerend thema in de huisartsenpraktijk. Psy-chische problemen komen in het algemeenvaker voor bij deze bevolkingsgroep.1 Al heb-ben verschillende migrantengroepen in toe-nemende mate de weg naar de geestelijke ge-zondheidszorg gevonden, toch blijft ondui-

delijk of het zorggebruik op een lijn ligt metde zorgbehoefte.2 En soms is er nog steedssprake van ondergebruik van de GGZ, bij-voorbeeld bij jongeren.3 De huisarts staatvoor de taak psychische problemen te onder-kennen, te beoordelen of een verwijzing naarde basis-GGZ of specialistische GGZ geındi-ceerd is, en indien dat het geval is, de patientte motiveren die stap te zetten. Soms kan dehuisarts hierbij een beroep doen op een POH-GGZ, soms staat hij er alleen voor. Als objec-

tieve, somatische aanknopingspunten ontbre-ken, gaat het bij het inschatten en behande-len van medische klachten om het interprete-ren van interpretaties van de patient. Onvol-doende kennis van de leefwereld van depatient, culturele verschillen en communica-tieproblemen maken dat zo mogelijk nogcomplexer in het geval van migranten.

In deze bijdrage staan we allereerst stil bij hetbegrip allochtonen, een begrip met vele be-tekenissen, dat soms tot verwarring kan lei-den. We geven aan waarom onze voorkeuruitgaat naar de term migranten. Daarnaschetsen we in hoofdlijnen wat bekend isover het voorkomen van psychiatrische stoor-nissen bij migranten en illustreren dit aan dehand van een casus. Na een beschrijving vande werkwijze van i-psy, een landelijke zorg-aanbieder gespecialiseerd in interculturelepsychiatrie, bespreken we een hulpmiddeldat in de huisartsenpraktijk van nut kanzijn en benoemen we aandachtspunten voorde huisartsenpraktijk voor het onderkennenvan psychische en psychiatrische problemenbij migranten.

Allochtonen of migranten?

De term allochtonen wordt veel gebezigd,maar niet altijd is duidelijk waar de termnaar verwijst. In wetenschap en statistiekenwordt een persoon op basis van zijn geboor-teplaats en die van zijn ouders ingedeeld inde categorie autochtoon of allochtoon. Wieeen ouder heeft die geboren is buiten Neder-land valt in het algemeen onder de categorieallochtoon. De laatste heeft veel subcategorie-en op basis van het land van herkomst. Deindeling gaat uit van een onveranderlijk ge-geven en verhult daardoor de – toenemende –verschillen binnen deze herkomstgroepen. Ofiemand in Nederland geboren is en hoogopgeleid dan wel op volwassen leeftijd gemi-greerd en laaggeschoold is, valt daaruit niet afte leiden. En evenmin is af te leiden of deouders van dezelfde of verschillende her-komst zijn. Het gaat hier echter wel om fac-toren die van invloed zijn op acculturatie.Anderzijds is de term in het dagelijks gebruikselectief en verwijst naar een deel van depopulatie. Allochtoon krijgt dan vaak de con-notatie van ‘probleemgroep’. Zo bezigen in-ternisten deze term vooral voor die patienten

van niet-westerse herkomst met chronischebuikklachten bij wie zij problemen ondervin-den bij diagnostiek en behandeling.4 Het is indit licht niet vreemd dat ingezetenen vanDuitse of Amerikaanse herkomst of met eenIndisch verleden zelden ‘allochtoon’ ge-noemd worden.

We kiezen ervoor hier nadrukkelijk niet tespreken van allochtonen, maar van migran-ten. De term verwijst naar levenservaringenen leefomstandigheden zowel in het land vanherkomst als in Nederland, en naar belevingen betekenisgeving. Migrant zijn verwijstnaar een leven gekenmerkt door ontwortelingen ‘inworteling’. Migratie is immers bovenaleen kwestie van aanpassen aan en reageren opeen nieuwe, vreemde omgeving. Dat vraagtde nodige psychische arbeid en verloopt nietzelden problematisch. Vanuit de ontvan-gende samenleving is de impact van de mi-gratie niet altijd zichtbaar of invoelbaar. Dezeimpact staat niet los van de reactie van deontvangende samenleving, niet zelden geken-merkt door stereotypering en uitsluiting. Deeffecten van de migratie werken ten slottedoor in volgende generaties. In deze bijdragerefereren we met de term migranten vooralaan de migranten van niet-westerse herkomsten hun kinderen.

Ook de groep migranten is zeer divers enzeker niet in alle opzichten homogeen. Erzijn niet alleen grote verschillen tussen etni-sche bevolkingsgroepen, maar ook daarbin-nen. Verschillen die samenhangen met soci-aaleconomische status, opleiding, het migra-tiemotief en leeftijd op het moment van mi-gratie, maar ook met acculturatie, participatieen uitsluiting en met persoonlijke keuzen diemensen in hun leven maken. We doen dezediversiteit onvoldoende recht door te sprekenover ‘Surinamers’ of ‘Marokkanen’. Deze di-versiteit wekt bij huisartsen verwarring.Huisartsen blijken niet zozeer moeite te heb-ben met de communicatie van ‘moderne’ en‘traditionele’ patienten van Marokkaanse enTurkse komaf, maar met name met patientenuit deze groepen die niet in deze tweedelingpassen.5 Dat is een extra reden om waakzaamte zijn voor stereotypering, het behandelenvan de ander als representant van een groepen niet als individu. Voor psychiater en antro-poloog Arthur Kleinman, een van de aarts-vaders van de transculturele psychiatrie, is

Mustafa Çatak en Rob van Dijk62

met verwijzing naar de eed van Hippocratesde algemene stelregel in de interculturelehulpverlening ‘First, do no harm by stereoty-ping’.6

Een casus*

Nuray, een 45-jarige vrouw, van Turkseherkomst en na haar huwelijk naar Neder-land gemigreerd, komt al jaren bij de huis-arts met onverklaarde lichamelijke klach-ten, zoals hoofdpijn, spanningsklachten,chronische vermoeidheid en slaaptekort.Ze spreekt de Nederlandse taal niet vol-doende en de huisarts krijgt geen goedbeeld van haar klachten. Hij schrijft pijn-stillers voor, geeft slaapmedicatie, verwijsthaar naar de fysiotherapeut en laat eenMRI-scan maken. De positieve uitwerkingvan deze interventies is van korte duur.Omdat de huisarts een psychosociale oor-zaak vermoedt, verwijst hij haar naar eenmaatschappelijk werker en de POH-GGZ.Ook daar loopt de hulpverlening vast optaal- en cultuurverschillen. De huisartsduidt de klachten als een gevolg van over-spannenheid. Hij verwijst de vrouw uitein-delijk voor diagnostiek en zo nodig behan-deling van psychische problemen naari-psy.

De behandelaar van i-psy laat de vrouweerst uitgebreid haar verhaal doen, in hetTurks. Daarbij heeft hij oog voor de licha-melijke beleving en presentatie van hetpsychisch lijden en sluit daarbij aan. Hijbrengt samen met de vrouw haar levens-geschiedenis op een white board in beeld.Hij inventariseert en ordent vooral en ont-houdt zich van commentaar of uitleg. Stapvoor stap wordt duidelijk dat er al jarensprake is van matige depressie als gevolgvan een belaste jeugd en meerdere life-events, waaronder de migratie en andereverlieservaringen. Financiele problemen enproblemen binnen de primaire steungroeponderhouden de klachten. De behandelingvan de depressie is cultuursensitief, sys-teemgericht en herstelondersteunend. Debehandelaar start met lichte gedragsma-tige interventies, zoals lichaamsbewegingen gezond eten, en legt uit hoe die bijdra-

gen aan vermindering van de klachten.Daarbij houdt hij rekening met de bejege-ning, sluit aan bij cultuurspecifieke waar-den en normen, zoals het beeld van de artsals autoriteit, en ‘vertaalt’ zijn methodiekin herkenbare en begrijpelijke beelden enmetaforen, zoals de weegschaal in de uit-leg van belasting en belastbaarheid. Debehandelaar betrekt ook het gezin bij debehandeling. Dan komen thema’s zoals demigratiegeschiedenis en het leven in tweeculturen aan bod.

Deze aanpak draagt eraan bij dat diagnos-tiek en behandeling aansluiten bij de bele-ving en behoefte van patiente. Na eenaantal sessies merkt de behandelaar datde klachten wat minder zijn geworden ener hoop op herstel groeit bij de patiente.Dat legt de basis voor een succesvollebehandeling.

Psychiatrische stoornissen van migranten

Een totaalbeeld van de geestelijke gezond-heid van migranten in Nederland ontbreekt.De landelijke onderzoeken naar de geestelijkegezondheid van de bevolking van Nederland(NEMESIS I en II) sloten mensen uit die deNederlandse taal onvoldoende beheersten. InDenemarken is er wel een dergelijk totaal-beeld. Daaruit rijst het beeld dat migratie incombinatie met andere factoren mensenkwetsbaarder maakt voor psychische proble-men.7 Alle migranten bleken een verhoogdrisico te hebben op minimaal een psychiatri-sche stoornis. Bij de eerste- en tweedegenera-tie migranten met twee ouders geboren bui-ten Denemarken was sprake van een ver-hoogd risico op schizofrenie en stoornissenin het schizofreniespectrum; bij de tweedege-neratie migranten met een ouder geborenbuiten Denemarken voor alle psychiatrischestoornissen. Een vaak vergeten groep, deadoptiekinderen van niet-westerse herkomst,scoorde eveneens hoog. Kortom, een gediffe-rentieerd beeld, waarbij het risico varieertmet de generatie en het land van herkomstvan persoon en ouders.

* Met dank aan Ibrahim Akkaya, psycholoog i-psy Tilburg die ons de casus aanleverde.

Migranten met psychische problemen in de huisartsenpraktijk 63

Voor Nederland zijn we afhankelijk van me-rendeels kleinschalige onderzoeken. Daaruitkomt naar voren dat uitsluiting, het voortdu-rend buitenstaander zijn (social defeat),8 en deduur van de asielprocedure9 risicofactorenzijn, terwijl de etnische samenstelling van dedirecte leefomgeving (ethnic density)10 een mo-gelijk beschermende factor is. We weten in-middels dat psychotische stoornissen vakervoorkomen bij Marokkaanse, Surinaamse enAntilliaanse migranten dan bij autochtonenen Turkse migranten.11 Bij deze bevindingenspeelt mogelijk een vertekening door het ge-bruik van diagnostische instrumenten die on-voldoende cultuursensitief zijn.12 Bij patien-ten van Marokkaanse herkomst neemt methet gebruik van een aangepast diagnostischinstrument het aantal diagnosen psychoti-sche stoornis af en het aantal diagnosen de-pressie met psychotische kenmerken toe.

Voor de zogenoemde common mental disorders(CMD), angststoornissen en depressie, is ereen vergelijkbaar beeld (zie tabel 1).13 BijTurkse mannen en vrouwen en Marokkaansevrouwen is er vaker sprake van een angst-stoornis of depressie dan bij autochtonen,waarbij Turkse vrouwen het grootste risicolopen. Het risico van Surinaamse en Antilli-aanse mannen en vrouwen is vergelijkbaar

Ouderen van Turkse en Marokkaanse her-komst in de leeftijdscategorie 55-75 jaar rap-porteren verder vaker depressieklachten danautochtone ouderen (14,5% van de autochtoneouderen, 33,6% van de Marokkaanse ouderenen 61,5% van de Turkse ouderen).14 Belangrijkis dat depressieve symptomen vergelijkbaarzijn in alle etnische groepen.15 Niet verba-zingwekkend ten slotte, maar ook bij vluch-telingen en asielzoekers is er een verhoogdvoorkomen van psychische problemen enstoornissen.16

Wat epidemiologisch onderzoek steedsweer onderstreept, is dat er verschillen zijn

in het voorkomen van psychiatrische proble-men tussen de etnische bevolkingsgroepen.Over de rol van cultuur en herkomst verschil-len de meningen. Sommigen zijn van meningdat sociaaleconomische verschillen een min-der belangrijke rol spelen dan cultuur en her-komst zoals bij de verklaring van verschillenin ervaren noodzaak (perceived need) voor be-handeling in de GGZ.17 Anderen stellen datetniciteit geen belangrijke rol speelt in hetklinisch beeld en de risicofactoren voor de-pressie en angst.18

De huisarts

Het handelen van de huisarts in geval vanpsychische problemen bij migranten is nietvaak onderwerp van onderzoek geweest. En-kele interessante constateringen willen wehier vermelden. Migranten met een gemid-deld tot hoog risico op een angststoornis ofdepressie bezoeken in het algemeen signifi-cant vaker de huisarts dan autochtonen (zietabel 2).18

Het overgrote deel van de migranten gaatdus naar de huisarts wanneer ze klachtenhebben die samenhangen met depressie ofangststoornis. Bij Surinaamse en Antilliaansepatienten valt op dat huisartsen minder de-pressieve en angstklachten behandelen con-form de richtlijnen.19 Is eenmaal een psychi-atrische stoornis door de huisarts vastgesteld,dan zijn er geen verschillen in verwijzingnaar de GGZ.18,19

Consulten met ouders van allochtone patien-ten die volgens de huisarts ‘tussen twee cul-turen’ leven, eindigen het meest frequent inslecht wederzijds begrip tussen arts en ouder.‘We concluderen dat voor de ervaren kwaliteitvan zorg communicatie belangrijk is, maaraandacht van de arts voor de culturele achter-

Tabel 1 Gewogen maandprevalentie (%) depressie en angststoornissen naar herkomst engender.13

geslacht/herkomst autochtoon Turks Marokkaans Surinaams/Antilliaans

mannen 6,5 11,6 13,6 1,2

vrouwen 6,6 24,9 5,7 1,3

mannen/vrouwen 6,6 18,7 9,8 1,2

Mustafa Çatak en Rob van Dijk64

grond van de patient blijkt ook van grootbelang hoe geıntegreerd de patient ook is oflijkt.’5 Patientgerichtheid impliceert vooraleen aanpassing van de communicatiestijl aande culturele achtergrond van de patient. Uitonderzoek naar de huisartsenzorg aan Soma-lische en Afghaanse asielzoekers en vluchte-lingen blijkt dat deze patienten het vakerhebben over vooroordeel en stereotypering,dan over ‘cultuur’.20 Ze hebben het gevoeldoor hun huisarts niet serieus genomen teworden, met name als het gaat om medischonverklaarde lichamelijke klachten. De ge-zondheidszorg in Nederland is goed, maarniet voor hen, is een terugkerend gegeven inde gesprekken. Ze vinden het belangrijk datde huisarts ‘belangstelling toont voor hunpersoon en achtergrond, en hen vriendelijkwelkom heet’.20 Veel waarde hechten ze aanerkenning en adequaat onderzoek van hunlichamelijke klachten, en in een verklaringdie bij hun ongerustheid aansluit. Dezepatienten verwachten niet veel meer van dehuisarts dan als individu benaderd te wordenen niet als representant van een groep. Uit degesprekken met hun huisartsen komt naarvoren dat een combinatie van een conse-quente biopsychosociale strategie en ‘humaninterest’ het beste werkte. Ze investeerdenverder in het opbouwen van een relatie, bij-voorbeeld door een apart kennismakingsge-sprek te voeren.

De werkwijze van i-psy

Aan de hand van de casus hebben we de werk-wijze van i-psy geıllustreerd. i-psy is eenlandelijk opererende GGZ-instelling gespeci-aliseerd in interculturele psychiatrie en on-derdeel van de Parnassia Groep. i-psy biedt

sinds 2006 psychiatrische zorg aan migrantenmet uiteenlopende culturele achtergronden.Patienten worden naar i-psy verwezen vanwe-ge de aanwezigheid van hulpverleners metkennis van hun taal en achtergrond, vanwegeonvoldoende resultaat met reguliere behan-deling of eerdere negatieve ervaringen vanpatienten met de GGZ, of omdat de huisarts– zoals in de casus – psychische problemenvermoedt, maar daar onvoldoende de vingerachter kan krijgen. De zorg voor deze patien-ten biedt i-psy vanuit een consequent trans-cultureel-systemische benadering met oogvoor de leefomstandigheden en culturele ach-tergrond van de patient en zijn systeem zowelin heden als in verleden, en zo mogelijk inzijn voorkeurstaal. Daarbij wordt uitgegaanvan beschikbare evidence-based behandelme-thodieken.

In de klinische praktijk gaat het met nameom de hulpverlening aan patienten bij wiecommunicatieve, culturele en contextgebon-den factoren diagnostiek en behandelingcompliceren. Het betreft doorgaans psychi-sche problemen en psychiatrische stoornissendie direct of indirect verband houden met(gedwongen) migratie van de patient zelf ofvan zijn (groot)ouders of partner en daarmeesamenhangende culturele, sociale en psychi-sche processen. De concepten, classificaties enbehandelmethoden die gangbaar zijn in deNederlandse geestelijke gezondheidszorgzijn doorgaans ontwikkeld voor een westersepatientengroep en niet voor anderen gevali-deerd. i-psy sluit zich aan bij de consensus inhet professionele veld dat veel van deze diag-nostiek- en behandelmethoden doorgaanstoepasbaar zijn voor niet-westerse patienten,mits deze cultureel zijn aangepast. Transcul-tureel-systemische interventies houden reke-

Tabel 2 1-jaar prevalentie contact met huisarts per 100 inwoners met gemiddeld-hoog risico opdepressie of angststoornis (common mental disorders) in de vier grote steden inNederland.18

generatie/her-

komst

autochtoon Turks Marok-

kaans

Surinaams Antil-

liaans

eerste generatie – 88,0 89,5 89,1 78,6

tweede generatie – 83,0 84,0 87,2 71,8

totaal 81,2 87,2 88,4 88,6 76,6

Migranten met psychische problemen in de huisartsenpraktijk 65

ning met deze factoren en blijken effectieverte zijn. ‘Matching’ van patient en hulpverle-ner wat betreft cultuur, etniciteit en/of taal iseen vaak genoemde, maar niet de enige factorvan betekenis.21 Het gaat erom meerdere ef-fectief gebleken factoren te combineren. Dehulpverleners van i-psy combineren (erva-rings)kennis van de gevolgen van ontworte-ling en uitsluiting met specialistische kennisvan de psychische problemen. Ze zijn kunnenomgaan met het culturele van concepten enmethodieken en waken voor stereotypering.En, ze maken gebruik van de expertise vancultureel divers samengestelde, multidiscipli-naire en meertalige teams. Deze factoren dra-gen bij aan een therapeutische setting diepatienten als veilig en herkenbaar ervaren.

Vaak wordt gewezen op de scheiding vansoma en psyche die de westerse gezondheids-zorg kenmerkt. Een benadering die door niet-westerse patienten vaak niet gedeeld wordt.i-psy realiseert zich dat deze scheiding onder-deel is van de westerse medische cultuur enrisico’s met zich meebrengt. In de behande-ling is daarom zowel oog voor de lichamelijkebeleving en presentatie van psychisch lijden,als voor het niet of onvoldoende onderkennenvan somatische aandoeningen in de geeste-lijke gezondheidszorg, met name bij dezegroep patienten met chronische pijnklachten.

Het Culturele Interview als hulpmiddel

Het is aan huisartsen om de ernst van psychi-sche problematiek in te schatten en zo nodigte kiezen voor verwijzing naar de generalis-tische basis-GGZ of specialistische GGZ. Ver-schillende screenings- en zorgtoewijzingsin-strumenten zijn hiervoor beschikbaar of inontwikkeling. De mirro-screener (www.mirro.nl) bijvoorbeeld is een digitale vragen-lijst met veertien hoofdklachten die verbandhouden met psychische klachten en aandoe-ningen. De vragenlijst brengt aard, ernst,risico, duur, complexiteit en chroniciteit inkaart. Het resultaat is een advies voor behan-deling door de huisarts respectievelijk prak-tijkondersteuner, de generalistische basis-GGZ of de specialistische GGZ. Deze instru-menten zijn echter nog niet gevalideerd voorde verschillende migrantengroepen. Het kli-nisch beeld krijgt daardoor veel gewicht bij

de inschatting van de aard en ernst van deproblematiek.

Het Culturele Interview22,23 is in Nederlandontwikkeld als hulpmiddel om inzicht tekrijgen in culturele factoren die van invloedkunnen zijn op de behandelrelatie, op diag-nostiek en behandeling. Aanvankelijk ont-wikkeld voor de geestelijke gezondheidszorgwordt het Culturele Interview ook gebruikt inde huisartsenopleiding24 en is het geschiktvoor de huisartsenpraktijk.25

Recentelijk is de basisvragenlijst CultureelInterviewen in de huisartsenpraktijk (CI-H)26 beschikbaar gekomen. In het consultvan de huisarts zijn drie fasen te onderschei-den: exploreren, informeren, plannen. In deexploratiefase probeert de huisarts een scherpbeeld te krijgen van de klachten van depatient. Verwachtingen, cognities, vermij-ding en omgevingsfactoren hebben daarinzijn aandacht. Het CI-H behoort bovenal tothet domein van het exploreren. Deze vragen-lijst brengt de (culturele) identiteit van depatient in beeld, zijn opvattingen over degepresenteerde gezondheidsproblemen, desociale context en het functioneren van depatient en aspecten die belangrijk zijn voorde behandelrelatie. Het CI-H heeft twee on-derdelen. Allereerst is er een niet-klachtge-bonden vragenlijst, bedoeld om in het alge-meen meer inzicht te krijgen in de omgangvan de patient en zijn omgeving met cultuuren context en deze kan bijvoorbeeld gebruiktworden in een kennismakingsgesprek. Tentweede is er een vragenlijst bedoeld om ziek-teverklaringen en hulpzoekgedrag uit te vra-gen in reguliere consulten.

Het CI-H is een aanvulling op de gebruike-lijke systematiek van het SCEGS-model (So-matisch-Cognitief-Emotioneel-Gedragsmatig-Sociaal-model). In eerste plaats omdat hetverder gaat dan het exploreren van klachtge-relateerde psychosociale aspecten. Daarin ver-toont het enige overlap met een psychosocialeanamnese. In de tweede plaats voegt het aanhet SCEGS-model een culturele dimensie toe,doordat het ingaat op collectieve of groeps-gebonden interpretaties van de klachten. Cul-tuur is een abstract begrip, dat vele invullin-gen krijgt. Het CI-H richt zich op de eigeninvulling die de patient hieraan geeft. Devragen zijn daarom open en richten zich zo-

Mustafa Çatak en Rob van Dijk66

veel mogelijk op concrete opvattingen, ge-drag en relaties.

Het CI-H is een uitnodiging aan de patientom met de hulpverlener in gesprek te gaanover zijn wereldbeeld en leefsituatie. De op-vattingen en ervaringen van de patient zelf enzijn naasten staan daarin centraal. Het CI-His een instrument met interventiekenmerken.Het draagt op drie manieren bij aan de kwa-liteit van de zorg:1 Het biedt informatie over de omgang van

de patient met cultuur en context ten be-hoeve van diagnostiek en behandeling.

2 Het geeft inzicht in factoren die de werk-relatie en de hulpverlening kunnen compli-ceren.

3 Het draagt bij aan de kwaliteit van de arts-patientrelatie en aan de ontwikkeling vaneen gedeelde visie op klachten en proble-men en de behandeling ervan.

Bij het afnemen van het CI-H worden de ge-bruikelijke gesprekstechnieken ingezet:. actief luisteren en doorvragen;. stimulerende gesprekstechnieken;. verhelderende gesprekstechnieken (open

vragen, voorbeeldvragen, laten specifice-ren, parafraseren);

. ordenende gesprekstechnieken (samenvat-ten, scheiden hoofd- en bijzaken).

Aanbevelingen

Het contact met migranten met (vermoede)psychische problemen vraagt van de huisartsextra aandacht indien er sprake is van com-municatieproblemen en/of er culturele ver-schillen worden ervaren. Op basis van prak-tijkervaring komen we tot de volgende vuist-regels:. Bij het opbouwen van een behandelrelatie

met de patient is het van belang om inte-resse in de persoon en zijn achtergrond tetonen, voor zover de patient dit toelaat;informeer ook naar de levensloop en naarveranderingen in het leven door de migra-tie.

. Probeer de strijd over de lichamelijkeklachten te vermijden en geef uitleg overhet ontstaan en onderhoud van de klach-ten; focus de aandacht en informeer naar degevolgen van de klachten voor het psy-chisch en sociaal functioneren.

. Informeer hoe de omgeving over de klach-ten denkt en in vergelijkbare situaties han-delt.

. Wees waakzaam voor overhaaste generali-saties, stereotypering en verklaringen opbasis van de cultuur van de patient; zie depatient als individu en niet als representantvan een bevolkingsgroep.

. Sluit zo mogelijk aan bij de taal en termenvan de patient.

. Zet zo nodig een tolk in en realiseer u datde inzet van familieleden als tolk beperkin-gen en ongewenste bijeffecten kan hebben.

. Vraag zo nodig om een consult of secondopinion.

Conclusie

Het onderkennen, bespreekbaar maken enduiden van psychische problemen bij patien-ten met een andere culturele achtergrond,zoals migranten, vragen van huisartsen enigemate van culturele sensitiviteit. Het CultureleInterview voor Huisartsen en een aantalvuistregels kunnen hen hierbij behulpzaamzijn.

Literatuur

1 Selten JP, Laan W, Kupka R, Smeeets H, Os J van.

Risk of psychiatric treatment for mood disorders

and psychotic disorders among migrants and

Dutch nationals in Utrecht, The Netherlands.

Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012;47:271-8.

2 Koopmans G, Uiters E, Deville W, Foets M. The

use of outpatient mental health care service by

migrants vis-a-vis Dutch natives. Int J Soc Psy-

chiatry 2013;59:342-50.

3 Boon A, Boer A de, Boer S de. Clienten Haagse

jeugd-ggz geen etnische afspiegeling van de

jeugd van de stad. Tijdschr Psychiatrie 2010;52:

653-8.

4 Duursen N van, Brummelhuis H ten, Reis R.

Zorgverlening bij chronische buikklachten. Cul-

tuur Migratie Gezondheid 2004;1:28-40.

5 Harmsen J. When cultures meet in medical prac-

tice. Academisch proefschrift. Rotterdam: Eras-

mus Universiteit, 2003.

6 Kleinman A. Culture and psychiatric diagnosis

and treatment. What are the necessary therapeu-

tic skills? Utrecht: Trimbos-instituut, 2005.

7 Cantor-Graaf E, Pedersen C. Full spectrum of

psychiatric disorders related to foreign migra-

Migranten met psychische problemen in de huisartsenpraktijk 67

tion. A Danish population-based cohort study.

JAMA 2013;70:427-35.

8 Selten JP, Cantor-Graaf E. Social defeat: risk fac-

tor for schizophrenia. Br J Psychiatry 2005;187:

191-2.

9 Laban C, Gernaat H, Komproe I, et al. Impact of

long asylum procedure on the prevalence of psy-

chiatric disorders in Iraqi asylum seekers in The

Netherlands. J Nerv Ment Dis 2004;192:843-51.

10 Veling W, Susser E, Os J van, et al. Ethnic density

of neighbourhoods and incidence of psychotic

disorders among immigrants. Am J Psychiatry

2008;165:66-73.

11 Termorshuizen F, Wierdsma A, Drukker M, Syte-

ma S, Laan W, Smeets H, et al. Psychosis and

suicide risk by ethnic origin and history of migra-

tion in the Netherlands Schizophr Res. 2012;138:

208-73.

12 Zandi T, Havenaar J, Limburg-Okken A, et al. The

need for culture sensitive diagnostic procedures.

Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:244-

50.

13 Wit M de, Tuinebreijer W, Dekker J, Beekman AJ,

Gorissen WH, Schrier A, et al. Depressive and

anxiety disorders in different ethnic groups. Soc

Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:905-12.

14 Wurff F van der, Beekman AJ, Dijkshoorn H, et

al. Prevalence and risk-factors for depression in

elderly Turkish and Moroccan migrants in the

Netherlands. J Affect Disord 2004;83:33-41.

15 Schrier A, Wit M de, Rijmen F, Tuinerbreijer A,

Verhoeff P, Kupka R, et al. Similarity in depres-

sive symptoms profile in a population based

study of migrants in the Netherlands. Soc Psychi-

atry Psychiatr Epidemiol 2010;45:943-51.

16 Gerritsen A, Deville W, Linden F van der, et al.

Psychische en lichamelijke gezondheidsproble-

men van en gebruik van zorg door Afghaanse,

Iraanse en Somalische asielzoekers en vluchtelin-

gen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1983-89.

17 Fassaert T, Wit M de, Tuinebreijer W, Verhoeff A,

Beekman A, Dekker J. Perceived need for mental

health care among non-western labour migrants.

Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009;44:208-

16.

18 Klaufus L, Fassaert T, Wit M de. Equity of access

to mental health care for anxiety and depression

among different ethnic groups in four large cities

in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epi-

demiol 2014; published online.

19 Fassaert T, Nielen M, Verheij R, Verhoeff A, Dek-

ker J, Beekman A, et al. Quality of care for anxiety

and depression in different ethnic groups by

family practitioners in urban areas in the Nether-

lands. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:368-76.

20 Feldmann T, Bensing J, Ruijter A de. Worries are

the mother of many diseases: general practitio-

ners and refugees in the Netherlands on stress,

being ill and prejudice. Patient Education Coun-

selling 2007;65(3):369-80.

21 Griner D, Smith T. Cultural adapted mental

health interventions: a meta-analytic review. Psy-

chotherapy Research Practice Theory 2006;43:531-

48.

22 Borra R, Dijk R van, Rohlof H (red). Cultuur,

classificatie, diagnose. Cultuursensitief werken

met DSM-IV. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum,

2002.

23 Dijk R van, Beijers H, Groen S (red). Het Cul-

turele Interview. Deel 1 Praktijkervaringen.

Utrecht: Pharos, 2012.

24 Bruggeman L, Busser G. Cultureel interviewen en

huisartsopleiding: scenes uit een huwelijk. In:

Dijk R van, Beijers H, Groen S (red). Het Cultu-

rele Interview. Deel 1. Utrecht: Pharos, 2012:149-

62.

25 Rohlof H, Groen S. Het culturele interview, toe-

pasbaar in de huisartsenpraktijk. Bijblijven

2009:48-63.

26 Dijk R van, Beijers H. Basisvragenlijst Cultureel

interviewen in de huisartsenpraktijk. 2013(op te

vragen bij R. van Dijk (rob.vandijk@i-psy.nl)).

Mustafa Çatak en Rob van Dijk68