Metabolik Asidoz FizyopatolojiveRiskler · Metabolik Asidoz FizyopatolojiveRiskler Dr. Faruk Turgut...

Metabolik AsidozFizyopatoloji ve Riskler

Dr. Faruk TurgutHatay Mustafa Kemal Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Nefroloji BD

Sunum Planı

• Asit‐Baz Fizyolojisi• Metabolik Asidoz

– Tanım– Fizyopatoloji

• KBH da metabolik asidoz• KBH da metabolik asidozun etkileri

2

Asit‐Baz Fizyolojisi

Comprehensive Clinical Nephrology 6. baskı

Net asit üretimi; 50‐100 mmol/gün (1 ‐1.5 mmol/kg/gün)

3


• Vücutta metabolik olaylar sonucu asit oluşur ve asidoza kayma eğilimi görülür.

• Asit‐ Baz fizyolojisi; – H+ iyon konsantrasyonu düzenlenmesidir

4


Normal H+: 35-45 nanomol/L

Yaşamla bağdaşan H+ iyon konsantrasyonu

ASİDEMİASİDEMİALKALEMİALKALEMİ 5


Kimyasal Tampon Sistemi

Akciğerlerde CO2atılımının kontrolü

Böbreklerde nonvolatilasitlerin uzaklaştırılması ve baz oluşturulması

6

Kimyasal Tamponlar


1. Ekstrasellüler tamponlar:– HCO3/H2CO3– NaH2PO4/Na2HPO4– Protein/proteinat– Organik asit/organik asit tuzları

2. İntrasellüler tamponlar:– NaH2PO4/Na2HPO4– Protein tampon sist.– Hb/Hemoglobinat

3. Kemikler: NaHCO3, KHCO3, CaCO3, CaHPO4 7

Hiperventilasyon Hipoventilasyon

Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz

CO2 azalma ile pH daki değişiklikkompanse edilmeye çalışılır.

CO2 artışı ile pH kompanseedilmeye çalışılır.

Asit‐Baz FizyolojisiAkciğerler

8


HCO3HCO3

HCO3HCO3

1. Adım: Bikarbonat ReabsorpsiyonuGlomerüler ultfiltrata geçen sodyumbikarbonatın tamamına yakını geri emilir

2. Adım: BikarbonatoluşumuYeni bikarbonatoluşturulup günlükasit yükü tamponlanır

9


HCO3HCO3

HCO3HCO3HCO3HCO3

HCO3HCO3

HCO3HCO3

Günlük filtre olanbikarbonat miktarı yaklaşık4300 mmol

10


%80‐85’i%10‐15’i

%0‐5’i

11

İdrarKan

Na+K+

Na+/K+‐ ATPaz

NBCn2

Na+

HCO3‐

NBCe1

Na+

HCO3‐

NHE3

Na+

H+

H‐ATPaz H+HCO3‐

KAIV

CO2 + H2O

H2O + CO2

KAII H2CO3

Filtre olanHCO3


%90

HCO3

HCO3

HCO3

HCO3

HCO3

HCO3

HCO3

HCO3

HCO3

HCO3

%10

Bikarbonat reabsorpsiyonunun belirleyicileri‐ Luminal bikarbonat konsantrasyonu‐ Luminal pH‐ Luminal akım hızı‐ Peritubüler pCO2 basıncı‐ Luminal ve peritubüler Ang II konsantasyonu

12


Asidoz varlığında NH3 sentezi ↑

İdrarKan

H+

Glutamin

2HCO3 NH3 +

NH4

2 NH3

Na+

Na+

H+NHE3

Hiperkalemi NH3 sentezi ↓13

Asit‐Baz FizyolojisiFiltre olmuş bikarbonatın %10‐15’i Henlenin çıkan kalın kolunda emilir

Bu alanda bikarbonat emilimi asit‐baz dengesi ile yakın ilişkilidir. Asidoz durumunda artar, alkalozda azalır.

14

Asit‐Baz FizyolojisiDistal nefronda total asit sekresyonu

Günlük 50‐100 mmol H+ yükü, distal nefrondaH+/ATPase ile H+ iyonunun sekresyonu ile atılır.

15


• Total asit ekskresyonu– NH4 + Titre edilebilir asit – İdrar HCO3

• NH4 total asit ekskresyonunun %60’ını oluşturur.• Titre edilebilir asit eksresyonunun %90’ı NaHPO4ile NaH2PO4 şeklinde atılır.

• İdrar pH


Asit yükü sonrası günler

Bazal d

eğer üzerin

e artış

(mmol/gün

)

Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(8):1444-1458

Normal NH4 ekskresyonu= 30‐40 mEq/gün

17

Kronik metabolik asidoz da idrar amonyum ekskresyonu 200‐300 mEq/gün e kadar artabilir.

Asit – Baz Bozuklukları

METABOLİK AKALOZMETABOLİK ASİDOZ

SOLUNUMSAL AKALOZSOLUNUMSAL ASİDOZ

HCO3-

CO2pH α

HCO3-CO2

pH α

HCO3-

CO2pH α

HCO3-

CO2pH α

18

Metabolik Asidoz

HCO3pCO2

pH ≈ ________ Metabolik Asidoz

Kronik solunumsal alkalozda renal kompansasyondan dolayı bikarbonat düzeyi de düşer

Primer bozukluğun plazma HCO3‐ düzeyindeki azalmaolduğu asidoz tipine metabolik asidoz adı verilir.

19

Metabolik Asidoz

H+birikimi

pH ↓Beyin sapı

SaatlerpCO2 ↓

↑H+ sekresyonu

↑NH3 sentezi

↑ Asit atılımı (NH4 şeklinde)

Plazma HCO3 ↓

Ventilasyon↑

Metabolik asidoz HCO3-

PrimerBozukluk

KompansatuarYanıtpH

pCO2

20

Anyon Açığı (AG)

ProteinSülfatFosfatLaktat

Na+

140 Cl-

104

HCO3-24

AG12

Anyon Açığı (Anion Gap)

Na+ – (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 2 mEq/L

• Anyon açığının önemli bir kısmını anyonik karakterdekiplazma proteinleri ve albumin oluşturur. Bu nedenlehipoalbuminemi durumlarında anyon açığı azalır.

• Serum albumin değeri 1 mg/dl azaldığında AG 2.5 mmol/L azalır.

21

Metabolik Asidoz

Na+

140 Cl-

104

HCO3-24

AG12

Normal

Na+

140 Cl-

114

HCO3-14

AG12

Normal Anyon Açıklı(Hiperkloremik)

Metabolik Asidoz

Na+

140 Cl-

104

HCO3-14

AG22

Artmış Anyon AçıklıMetabolik Asidoz

22

Metabolik Asidoz

Na+

140 Cl-

104

H -HCO3-24

AG12

Asit birikimi

Cl-

104

HCO -HCO3-14

AG22

Laktat- - H+

Na+

140 Cl-

104

HCO3-24

HCO3-24

AG12AG12

HCO3-14

HCO3-14

Cl-

114

AG12AG12

HCO3 kaybı

1. İdrar ile2. Dışkı ile

Normal Anyon Açıklı (Hiperkloremik)Metabolik Asidoz

Artmış Anyon AçıklıMetabolik Asidoz

23

Metabolik Asidoz / Patogenez

• 1‐ HCO3 kaybı (GİS veya Renal)

• 2‐ Asit atılımının azalması (böbrek yetersizliğiveya distal tipte renal tubuler asidoz)

• 3‐ Organik asit (ketoasitler, laktik asit) üretiminin artması

• 4‐ Organik asitlerin (ör: asetilsalisilik asit) veya vücutta organik asitlere dönüşenmaddelerin (ör: metanol, etilen glikol) alınması

24

Metabolik Asidoz Nedenleri

I. Anyon Açığı Artmış Olan (Normokloremik) Metabolik Asidozlar(Vücutta asit birikimine bağlı)

Laktik Asidoz Üremik Asidoz(Böbrek yetmezliği)

İntoksikasyonlar(Salisilat, etilen glikol, metanol)

Ketoasidoz(Diabetik, Alkolik, Açlığa bağlı)

25


GİS Bikarbonat Kaybı Renal Bikarbonat Kaybı

Renal Tubüler Asidozlar‐ Proksimal (Tip 2 RTA)‐ Distal (Tip 1 RTA)‐ Hipoaldosteronizm (Tip 4 RTA)Diüretik kullanımı‐ (Spiranolakton, Triamteren, Asetozolamid)

II. Anyon Açığı Normal Olan (Hiperkloremik) Metabolik Asidozlar(Vücuttan bikarbonat kaybına bağlı)

DiyareFistülÜreterosigmoidostomi

26


Proksimal RTANormalde proksimal tubül filtre olan birkarbonatıreabsorbe eder.

Distal RTANormalde distal nefrondan H+ sekrete edilir

HipoaldosteronizmNormalde aldosteronH+ atılımını arttırır.

27

İdrar Anyon açığı

İdrarda anyon açığı = Na+ + K+ – Cl‐Pratikte rutin olarak ölçülmeyen idraramonyumuna bağlı olarak ortaya çıkar

NEGATİF(‐20) – (‐50)

POZİTİF20 ‐ 90

Cl‐, HCO3‐, PO4‐, SO4‐Organik anyonlar Na

+, K+, NH4+, Ca+, Mg+

GİS kaynaklı HCO3 kaybı Böbrek kaynaklı HCO3 kaybı

Poliüri, İdrar Na +20

Metabolik Asidoz

Metaboli Asidoz

Akut Kronik

Laktik AsidozKeto‐asidozlar

Üremik AsidozRenal Tubüler Asidoz

29

Metabolik Asidoz Prevalansı

0

10

20

30

40

50

60

70

YB Hastaları NHANES III Evre 2 KBH Evre 3 KBH Evre 4 KBH

% 64

% 1.7 % 1.3 % 2.3

% 19.1

Eustace JA, Kidney Int. 2004;65(3):1031‐40.

AkutMetabolik Asidoz

KronikMetabolik Asidoz

30

KBH / Metabolik Asidoz

The NephroTest Study1KBH evre 2‐5, 1038 hasta

Ortalama GFR; 37 ± 17 ml/dk/1.73 m2%15

Asidoz prevalansı(HCO3

Clin Invest. 1972;51(7):1852-186032


Kidney Int. 2015;88(1):137-145)33


Kidney Int. 2015;88(1):137-145)34

3939 hastaeGFR 20‐70 ml/dk/1.73 m2Yaş: 21‐74

Serum bikarbonat


Eustace JA, Kidney Int. 2004;65(3):1031‐40.

KBH da GFR 40’ın altına düştüğünde metabolik asidozsıklığı artmaya başlamaktadır.

36

KBH / Metabolik Asidoz Değerlendirme

Na+

140 Cl-

104

H -HCO3-24

AG12

Cl-

104

HCO -HCO3-14

AG22

Na+

140 Cl-

104

HCO3-24

HCO3-24

AG12AG12

HCO3-14

HCO3-14

Cl-

114

AG12AG12

KBH Evre 3b‐4 KBH Evre 5Normal Normal

KBH evrelerine göre Asit‐Baz paterniFosfatSülfat

37


• KBH hastalarında Asit‐Baz dengesinin değerlendirilmesinde çoğunlukla serum bikarbonat düzeyi ölçülmektedir.

• Dezavantajları• 1. Solunumsal komponent değerlendirilemiyor• 2. Serum bikarbonat ölçümünün doğruluğu?

– Serum total CO2 konsantrasyonu ölçümü– Kan gazı ölçümü (Henderson‐Hasselbalchdenkleminden hesaplanarak, (pH ve pCO2))

• Genel olarak 2 ölçümün birbirine yakın olduğu kabul edilir

38


• İdrar pH’sı genellikle işe yaramaz (RTA dışında)

• Kan gazı bakılması önerilen hasta grupları;• Karaciğer veya kardiyopulmoner hastalığı olanlar

• Yüksek rakımda yaşayanlar

• Alkali tedavisine rağmen serum bikarbonatı düzelmeyen

hastalar

39


Am J Kidney Dis. 2016;67(2):307‐317J Am Soc Nephrol 29: 376–382, 2018

40

Subklinik veya öbikarbonatemik metabolik asidozAsit retansiyonunun olduğu ancak serum bikarbonat düzeyindeki düşüşün saptanamadığı faz

Subklinik metabolik asidozun da organ disfonksiyonuna yol açtığı düşünülmektedir.

J Am Soc Nephrol 28: 2483–2490, 2017

41

J Am Soc Nephrol 28: 2483–2490, 2017

42

Metabolik Asidoz / Klinik

Kussmaul solunumu

Bulantı, Kusma

Koma

Hipotansiyon

HiperpotasemiSıcak ve eritemli cilt

Baş ağrısı

Kas seğirmeleri

43

İştahsızlık

AkutAsidemiAkut

Asidemi

Hücresel enerji metabolizmasıİyon kanal aktivitesi

Hgb‐O2 eğrisinde sağa kayma

Nöronal aktivite

Kardiyak fonksiyonlar

Vasküler relaksasyonHipotansiyon

Asidemi

İyonize

44

KronikAsidemiKronikAsidemi

KBH progresyonu ↑İnflamasyon ↑

Albumin ↓

Osteoporoz ve Osteomalazi

Sarkopeni

İnsülin direnci

B2‐ mikroglobulin ↑ 45

Metabolik Asidoz / PEM

46Kidney International, Vol. 67, Supplement 95 (2005), pp. S21–S27

Metabolik asidoz

48 saat

Acid-sensing ion channels (ASIC),Transient receptor potential vanilloid channels (TRP),G-protein-associated receptors such as OGR1,Receptor activator of the nuclear factor κB ligand (RANKL)V-ATPase ion pump, an enzyme that promotes acidification of the bone surface where the resorption process will take place

Metabolik Asidoz / Kemik

47

Metabolik Asidoz / Kemik

48Kidney International, Vol. 67, Supplement 95 (2005), pp. S21–S27

Metabolik Asidoz / KBH

Semin Nephrol 39:406−417, 201949

Metabolik Asidoz / KBH

Kronik Metabolik Asidoz

Aldosteron ↑Aldosteron ↑ ET‐1, Ang‐II ↑ET‐1, Ang‐II ↑ İntrarenal NH3 ↑İntrarenal NH3 ↑

Tubülo‐interstisyel fibrozis

Kompleman aktivasyonu

Semin Nephrol 39:406−417, 201950

Nephrol Dial Transplant. 2009;24(4):1232‐751

Clin J Am Soc Nephrol 1: 70–78, 2006 52

Özet I

• Metabolik asidoz, sık görülen bir metabolikbozukluktur.

• KBH sürecinde böbreklerde asit eksresyonugiderek bozulmaktadır.

• GFR↓ dışında Albuminüri, hiperkalemi, anemi, sigara gibi faktörler de metabolikasidoz riskini ↑

53

Özet II

• Metabolik asidoz birçok hücre ve organ fonksiyonlarını etkilemektedir.

• Kronik metabolik asidoz, PEM, üremik kemik hastalığı ve KBH progresyonu üzerine olumsuz etkileri vardır.

• KBH hastalarında metabolik asidoz, morbiditeve mortaliteyi arttırmaktadır.

54

İlginiz içinTeşekkür ederim.

55

Metabolik Asidoz FizyopatolojiveRiskler · Metabolik Asidoz FizyopatolojiveRiskler Dr. Faruk Turgut...

Documents

Transcript of Metabolik Asidoz FizyopatolojiveRiskler · Metabolik Asidoz FizyopatolojiveRiskler Dr. Faruk Turgut...