Medicamenteuze pijnbestrijding
description
Transcript of Medicamenteuze pijnbestrijding
Medicamenteuze pijnbestrijding
NVMO 2002MHJ van den Beuken-van Everdingen
PIJN (IASP 1979)
‘Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of
die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging’
Pijn is au!
‘Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is. En het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat’
(McCaffery 1979)
Incidentie van pijn per type kanker
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Uit: Oxford Textbook of Palliative Medicine
Pijn bij kanker is totale pijn
Uit: Pain System 1992
Pijnfrequentie
• 20% 1 soort pijn
• 80% 2 of meer soorten pijn
• 33% meer dan 4 soorten pijn
WHO pijnladder
1 mild
Paracetamol
NSAID’s
Aspirine
2 moderate
Codeïne
Tramadol
Buprenorfine
3 severe
Morfine
Fentanyl
Methadon
Oxycodon
Hydromorfon
-1 -2 supraspinale analgesiespinale analgesieademhalingsdepressiecardiovasculaire depressiehypothermiediureseanti-diuresemisselijkheid en brakenobstipatie maagontlediging/zuursecretieeuforiedysforietolerantie/afhankelijkheidconvulsies/stress/shock
xx
xx
xx
x
xx
(x)(x)x
x
xx
x
(x)
x
(x)x
(x)x
(x)x
Fysiologische effecten van opioid receptor activatie
Opioiden en hun receptoren
‘mari’ NMDAmorfine A
1 + 2
(a) a
oxycodon A A
fentanyl A
1
a
methadon A A +
hydromorfon
A
tramadol a ++
Opioiden en hun receptoraffiniteit
Hoog buprenorfine
sufentanyl
fentanyl
methadon
morfine
pethidine
Laag tramadol
Opioiden en hun verdelingsvolume
Lipofiel fentanyl
methadon
morfine
oxycodon
Hydrofiel hydromorfon
Opioid rotatie? Redenen:
• Verbeteren analgesie
• Verminderen bijwerkingen
• Andere toedieningsroute
• Verbeteren compliance
Hoe roteren?
In verband met incomplete kruistolerantie:
equivalente 24-uurs dosering min 25-50%
Opioid gevoeligheid
type pijn gevoeligheid
somatischvisceraalneuropathischincident
+++++++++(+)grote inter-individuelevariabiliteit
Klassen adjuvante analgetica
• Tricyclische antidepressiva• Anti-epileptica• GABA-agonisten• Alfa-2-adrenerge agonisten• Benzodiazepines• Lokaal anaesthetica• NMDA-receptor antagonisten• Corticosteroïden• (Antibiotica)
Tricyclische antidepressiva
Door verhogen mono-amine concentratie in de afdalende mono-amine banen in de dorsale hoorn
Dosering ± 1/5 van effectieve dosis voor depressie, gemiddeld 50 mg/dag
Response tijd is 48 – 72 uur
Interactie met vele neurotransmitters: noradrenaline, acetyl-choline, histamine, serotonine, dopamine
Als één antidepressivum niet werkt heeft switchen geen zin
Anti-epileptica
Werken allemaal op verschillende wijze, wel allemaal stabilisatie membraan potentiaal
Effect binnen 2 dagen
Normale anticonvulsieve dosering nodig
Wanneer één anti-epilepticum niet werkt, wel zinvol andere te proberen
Mn. werkzaam bij schietende, stekende pijnen
NMDA-receptor antagonisten
NMDA(N-methyl-D-aspartaat) receptor is een van de receptoren voor de excitatoire neurotransmitter glutamaat
Belangrijke rol in neuroplasticiteit van ruggenmerg
Belangrijk in ontstaan van neuropathische pijn Kent ‘wind-up’ fenomeen
Conclusies
• opioiden blijven hoeksteen • roteren kan zeer zinvol zijn
• (tricyclische) antidepressiva en anti-epileptica zijn eerste keus bij neuropatische pijn
• NMDA-receptor antagonisten zijn de belofte