Medicamenteuze behandeling van MS...MS schub • acuut • na verergering in uren tot dagen meestal...
Transcript of Medicamenteuze behandeling van MS...MS schub • acuut • na verergering in uren tot dagen meestal...
Medicamenteuze
behandeling van MS
MS anno 2013
Symposium voor zorgprofessionals
Dorine Siepman, neuroloog
Multipele sclerose - behandeling
algemeen
aanvalsbehandeling
ziektemodulerend (immunomodulatie)
ErasMS
• Multidisciplinaire behandeling !
• MS verpleegkundige – neuroloog
• revalidatie arts
• fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist
• maatschappelijk werk, psycholoog
• dietist
• huisarts, bedrijfsarts, verpleeghuisarts
• uroloog, sexuoloog, MDL arts, pijnteam
• ….
Behandeling - algemeen
ErasMS
Multipele sclerose - behandeling
algemeen
aanvalsbehandeling
ziektemodulerend (immunomodulatie)
ErasMS
Aanvalsbehandeling
• Aanval = exacerbatie = schub
• Wel/geen behandeling afhankelijk van aard en ernst van
de verschijnselen
• Methylprednisolon 1 dd 1000 mg iv, gedurende 3 dagen in
combinatie met maagbeschermer
• Geen goede trials naar beste toedieningsweg/dosis
ErasMS
Aanvalsbehandeling
• Eerste MP kuur opname, daarna ip dagbehandeling
• Effect op ernst en duur exacerbatie (bewijsklasse 1)
Geen effect op uiteindelijk herstel
ErasMS
• vieze smaak, gejaagdheid, vochtvasthouden, rood gelaat,
slapeloosheid, tensiestijging, hartkloppingen,
maagklachten, glucosestijging, stemmingsverandering
• zelden: anafylactische reactie, acute pancreatitis,
ritmestoornissen, psychose, ernstige depressie
• Effect MP kuur: na 1 dag - enkele weken
Bijwerkingen MP kuur
ErasMS
Multipele sclerose - behandeling
algemeen
aanvalsbehandeling
ziektemodulerend (immunomodulatie)
ErasMS
• Tegenwoordig behandeling mogelijk na 1 episode en
diagnose MS wordt eerder gesteld (MRI)
• Patiënten moet op grond van de juiste informatie een
weloverwogen keuze kunnen maken en de juiste
verwachtingen hebben tav effect en bijwerkingen van
medicatie
Ziektemodulerende medicatie
ErasMS
Ziektemodulerende medicatie
Overwegingen tav wel/niet starten:
- keuze van de patiënt
- coping patiënt (verwerking, omstandigheden, prikangst?)
- ernst en aard van de schub(s)
- mate van herstel
- MRI afwijkingen
- LP afwijkingen
- zwangerschapswens?
- co-morbiditeit (andere ziekten, depressie)
ErasMS
Ziektemodulerende medicatie
Eerstelijns middelen:
• Interferon bèta (Betaferon, Rebif, Avonex)
• Glatirameer acetaat (Copaxone)
Tweedelijns middelen:
• Natalizumab (Tysabri)
• Fingolimod (Gilenya)
• Mitoxantron
ErasMS
Ziektemodulerende medicatie: overzicht
Relapsing-remitting Primair-
progressief
Secundair-progressief
nauwelijks
schubs
regelmatig schubs geen
eerstelijns middelen geen
mn progressief
geen
tweedelijns
middelen
schubs ++
schubs
eerstelijns middelen
agressieve ziekte
mitoxantron
ErasMS
Eerstelijns middelen
afname aantal schubs met 30%
afname ernst en duur van schub
afremmen invaliditeit langere
termijn?
ErasMS
Eerstelijns middelen
prikplekken,
acute prikreactie
griepverschijnselen,
prikplekken,
stemmingsstoornissen
Mogelijke bijwerkingen:
3x/week
huid
1x/week
spier
om de dag
huid
dagelijks
huid
Hoe vaak injecteren:
ErasMS
Incidence (%) of reported adverse events in overall patient populations
Giovannoni G et al. Mult Scler 2012;18:932-946
Incidence of flu-like symptoms and injection-site reactions associated with MS
disease-modifying therapies.
Giovannoni G et al. Mult Scler 2012;18:932-946
griepverschijnselen
spuitplekken
Tweedelijns middelen - Natalizumab
-indicatie: RR MS met aanhoudende
exacerbaties ondanks eerstelijns middelen
-elke 4 weken 300 mg per infuus
-afname aantal schubs met 68%
ErasMS
PML
• Progressieve multifocale leukencephalopathie
• JC virus
• 40-60% is drager van dit virus
• Bij verminderde afweer (bv aids, kanker, medicatie) kan
dit virus een ernstige herseninfectie veroorzaken
ErasMS
PML bij Natalizumab
• Inmiddels wereldwijd 395 patiënten PML,
hiervan 92 overleden (23%)
• Risico op PML bij Natalizumab: 3,28 per 1000 patiënten
• Kans neemt toe bij voorafgaande immuunsupressie,
aanwezige antistoffen tegen JC virus, > 2 jaar gebruik
• Afwegen voor- en nadelen
ErasMS
MS schub
• acuut
• na verergering in uren tot dagen meestal stabiel-
spontaan herstel of na MP kuur
• dubbelzien, wazig zien, beide benen, blaas, gevoelsstoornissen
PML
• subacuut begin
• verspreiding over weken met langzame verergering
• stoornissen spraak (afasie), gedrag, cognitie, halfzijdige uitval
gezichtsvermogen/motoriek, epileptische aanvallen
Schub MS of PML?
ErasMS
Tweedelijns middelen - Fingolimod
-indicatie: RR MS met aanhoudende
exacerbaties ondanks eerstelijns middelen
-zorgverzekeraars: na IFN èn glatirameer!
-eerste pil voor MS
-elke dag een capsule
-afname aantal schubs met 54-60%
ErasMS
Tweedelijns middelen - Fingolimod
eerste capsule in ziekenhuis (6 uur bewaking):
trage hartslag / hartritmestoornissen
herpesinfecties
vochtophoping netvlies (macula oedeem)
niet geven bij NMO (Devic)
Mogelijke bijwerkingen:
ErasMS
Mitoxantron
• Chemotherapie
• Indicatie: SP MS met snelle progressie van
invaliditeit, gekoppeld aan optreden exacerbaties
• Infuus, elke 1-3 maanden, maximaal 2 jaar
• Mogelijke bijwerkingen:
hartfalen, leukemie
wordt niet vaak meer gegeven
ErasMS
Eerste en tweedelijns middelen
• Tweedelijns middelen zijn effectiever dan eerstelijns
middelen, maar hebben ook ernstigere bijwerkingen!
• Regels voor vergoeding door de zorgverzekeraars
verschillen over de wereld
ErasMS
Ontwikkelingen
• Veel lopende studies naar nieuwe middelen
• Specifiekere middelen
• Weinig ontwikkelingen op neuroprotectief gebied
(axonale schade/ progressieve MS)
• Grootste zorg nieuwe middelen:
bijwerkingen: ernstig, onverwacht, lange termijn?
Symptomatische therapie
• vermoeidheid
• cognitie en stemming
• pijn
• tremor
• spasticiteit
• blaas en darm problemen
• sexualiteit
ErasMS