Mar ian Vanhoei j

In terunivers i ta i r Postgraduaat

Onderw i js Hee lkunde

24 /03 /2017

Borstpathologie

Anatomie van de borst

15-20 lobuli van

klierweefsel ingebed in

vetweefsel

lobuli van elkaar

gescheiden door

fibreuze

tussenschotten (lig.

van Cooper)

elke lobulus draineert

via ductus lactiferi naar

tepel

Histologie van de borst

klierweefsel

epitheel

bindweefsel

vetweefsel

bloedvaten

lymfevaten

En al die verschillende weefsels kunnen aan de basis liggen van goedaardige (en kwaadaardige) aandoeningen van de borst

Goedaardige borstaandoeningen

Ongeveer 80-90% van alle borstaandoeningen zijn goedaardig

Bijna de helft van vrouwen: één of andere goedaardige borstaandoening

Symptomen

premenstruele zwelling, gevoeligheid of pijn

aanhoudende pijn

voelbare knobbeltjes, uniek of multipel

ontsteking van de tepel

tepelvochtverlies

Goedaardige borstaandoeningen

Reclus-fibrocystische veranderingen

Fibroadenoom

Phyllodes tumor

Borstcyste

Galactocoeles

Papilloom

Ductectasie

Vetnecrose

Mastitis

Scleroserende Adenosis

Apocriene metaplasie

Atypische ductale hyperplasie

Premenstruele Borstpijn

(Cyclische Mastodynie)

premenstruele symptomen door veranderingen in het hormonale klimaat: zwelling, onregelmatigheden en pijn

zeer frequent bij premenopauzale vrouwen van alleleeftijden

borstmassa nabootsen

“Ziekte” van Reclus

meest voorkomende oorzaak van borstknobbels bij vrouwen van 30 tot 50 jaar

minstens 60% van de vrouwen

kleine cystjes omringd door fibreus weefsel Fibrocystische Mastopathie

associatie met roken, cafeïne en chocolade

symptomen:

knobbels, verharde zones, gevoeligheid, pijn

borsten zeer gevoelig voor cyclische hormoonveranderingen

meestal bilateraal

moeilijkere mammografische opvolging

Reclus

Diagnose: klinisch onderzoekmammografiebiopsie

multipele gedilateerde cystische ruimten met occasionelepapillaire projecties

“slechts” 5% van de fibrocystische veranderingen hebben histologische kenmerken die een maligne potentieel bezitten

Behandeling:

menopauze

steun-BH

caffeïne en rookstop

bromocryptine (Parlodel) (verhoogde prolactinegehaltes bij 1/3 van deze

patiënten wrsch. door oestrogeenstim. van de

hypofyse)

Fibroadenoom

bind- en klierweefsel

meest voorkomende borsttumor in vrouwen jonger dan 30 jaar

zelden bij postmenopauzale vrouwen

10% van alle vrouwen

10-15% multipel

onder invloed van hormonale stimulatie kan het gevoeliger, pijnlijk of groter worden

Fibroadenoom

Diagnose:

een rond, zacht, stevig en meestal pijnloos knobbeltje

rubberachtig aanvoelend en beweeglijk bij palpatie

Echografie:

goed afgelijnde, homogene,

ovale, hypo-echogene structuur met een fijn kapsel

retro-tumorale schaduw

Fibroadenoom

Mammografie: ovale of ronde massa’s duidelijk en vrij scherp afgelijnd kapsel zonder uitstralende

fibrotische strengen

soms met grove calcificaties (popcorn)vnl. bij postmenopauzale vrouwen

Fibroadenoom

Zekerheidsdiagnose:

Core biopsie, mammotoom-

of excisioneel biopt

Classificatie:

Common: 1 - 3 cm

Giant: > 5 cm

Juveniel: jonge patienten, puberteit

Complex: geassocieerd met cysten,

scleroserende adenosis, calcificaties of apocriene

dysplasie Relatief risico op kanker = 2.2

Fibroadenoom

volumetoename

onregelmatigheid van de begrenzing

kleine pleiomorfe calcificaties

aanwezigheid van cystische structuren

CAVE ontaarding

Fibroadenoom

Behandeling:

soms spontaan verkleinen of verdwijnen

< 25 jaar opvolging met regelmatig klinisch onderzoek en

echografie

resectie igv groei, echografisch veranderingen of

twijfelachtige histologische bevindingen

Phyllodes tumor

borsttumoren in het klier- en bindweefsel van de borst

projecties van stromaal weefsel in de melkgangen: bladachtig patroon

phyllo = blad (Grieks)

Verschil tussen fibroadenomen en Phyllodes tumoren:

veel minder frequent

voornamelijk premenopauzale vrouwen tussen 40 en 50 jaar

groter (gem. 5 cm)

snelle groei

celrijker dan fibroadenomen

meestal goedaardig, maar kunnen

kwaadaardig zijn en metastaseren

Phyllodes tumor

Behandeling:

excisie met veiligheidsmarge van 1cm

kwaadaardig: segmentectomie/mastectomie naargelang

de grootte van de tumor

slechte respons op chemo-/radiotherapie.

Borstcyste

met vocht gevulde holtes

meest bij vrouwen van 35-50 jaar en vrouwen die met hormonen worden behandeld

7% van alle vrouwen

15% van alle borstmassa’s

meestal in beide borsten

gevoeligheid en grootte nemen meestal toe in de premenstruele week

postmenopauzaal: vermindering of verdwijning van de aandoening

Borstcyste

Pathofysiologie:

borst produceert en absorbeert vocht tijdens een normale menstruatiecyclus

bij sommige vrouwen hoopt dit zich op en ontstaan er cysten

Diagnose:

glad, stevig, beweeglijk en soms gevoelig bij palpatie

grote cysten voelen rond aan en lijken op zachte druiven of een oogbol

Borstcyste

Mammografie:

afgeronde of licht gelobuleerde laesies met scherp afgelijnde begrenzing

diagnose wordt bevestigd als het letsel verdwijnt na naaldaspiratie

Echo:

goed afgelijnd en hypo-echogeen

Borstcyste

Behandeling: aspiratiegeaspireerd vocht is helder of groenig en de massa verdwijnt volledig: geen verderebehandeling vereist

bloederig of sereus vochtonvolledig of niet verdwijnen van de

massarecidief

FNAC of excisionele biopsie

Vetnecrose

vetweefsel in de borst zwelt of wordtgevoelig

grote borsten, hoge vet/klier ratio

Pathofysiologie:

spontaan of als gevolg van eenborsttrauma

beschadigd borstweefsel:

stevig littekenweefsel

oliecysten

littekenweefsel kan mammografisch een mammacarcinoom simuleren

symptomen verdwijnen meestal binnen 1 maand

Diagnose en Behandeling:

biopsie of aspiratie

Tepelvochtverlies

na borstpijn en borstknobbels is

tepelverlies 3de meest frequente klacht

Alarmsymptomen:

bloederig of bruinig

helder sereus, plakkerig

spontaan zonder enige compressie van de borst

persisterend

unilateraal

niet-melkachtig

Tepelvochtverlies

Oorzaken:

90 % van bloederig of waterig tepelverlies = goedaardige borstaandoening

50 % papilloom

zwangerschap en lactatie

Reclus

Ductectasie

Infectie: subareolair abces

Troebel tepelvocht

Tepelvochtverlies

Diagnose:

bij mannen steeds uitgebreide investigatie (meestal ook wel benigne of medicamenteus)

zwangerschapstest

prolactinemie

medicamenteuze anamnese (sedatieven, anxiolytica, oac, hst)

tepelvochtuitstrijk = NAF classificatie (nipple aspiration fluid)

mammografie/ echografie

biopsie als geassocieerd aan massa

(galactografie)

melkgangexcisie igv persisterend tepelverlies = galactoforectomie

Intraductale Papillomen

kleine gezwellen in de hoofdmelkgangen net onder de tepelhof

verantwoordelijk voor de helft van de goedaardige oorzaken van tepelverlies

bloederig tepelverlies

soms productie van geel vocht of tepelretractie

frequentst bij vrouwen tussen 30 en 50

Intraductale Papillomen

Diagnose:

cytologisch onderzoek van tepelvocht

galactografie

tepelexploratie

Behandeling:

operatief verwijderen van de melkgang om kanker uit te sluiten

Mastitis

meestal tijdens lactatie-

periode

gezwollen en gestuwde

borst

rood, warm

koorts

antibiotica en abces-

drainage zo nodig

Niet altijd onschuldig….

Borstkanker

Meest frekwente kanker bij de vrouw

Sinds 1940 toename met 1% per jaar tot 1990

Bijna 10000 diagnoses in B./jaar

8

• Vroege menarche (<12)

• Late Menopause (>55)

• Late eerste zwangerschap

• Pilgebruik? Hormonale substitutietherapieHormonaal

• Nutritioneel

• VervuilingOmgeving

• Leeftijd

• Familiaal

• Tabagisme

• Nutritioneel (vetten/alcohol?)/BMI

• Borstdensiteit

Persoonlijk

Risicofactoren

Borstdensiteit

Alarmsymptomen!!!

massa

tepelvochtverlies

tepelretractie

huidretractie

huidveranderingen

(Paget, Peau d’orange)

Uitsluiten/bevestigen Kwaadaardigheid!

klinisch onderzoek

mammografie/ echografie

biopsie (tru-cut/stereotactische vacuumbiopsie)

magnetische resonantie

chirurgisch biopt

Lichamelijk onderzoek

Moderne diagnosestelling

Diagnose Borstkanker

Palpeerbaar letsel + verdacht op

beeldvorming

FNA onderecho-

geleidingTrucut/core biopsie

Screenings-gedetecteerd

verdacht letsel

Histologischebevestiging

Echogeleide core-biopsie

Mammotoombiopsie

Echografischgeleid

Mammografischgeleid

MR geleid

Triple diagnose

Moderne diagnose

TER PLAATSE blijvend

Geen verspreiding naar

rest van lichaam via bloed-

en/ of lymfevaten

EIGENLIJK GEEN

BORSTKANKER

DIN : ductale

intraepitheliale neoplasie

Geen oppuntstelling nodig

Breekt doorheen de

myoepitheellaag

KAN zich verspreiden via

bloed- en/of lymfevaten

BORSTKANKER

Oppuntstelling

aangeraden

versus

Tumorbiologie

In situ versus invasief

Histologisch type

Differentiatiegraad

Ki67 proliferatie-index

1.Ductaal2. Lobulair3. Tubulair *

4. Cribriform *

5. Medullair *

6. Mucineus *

7. Neuroendocrien

8. (Micro)papillair

9. Apocrien

10.Metaplastisch

11.…..Goed gediferentieerd

Weinig gediferentieerd

In situ versus invasief

Histologisch type

Differentiatiegraad

ki67 proliferatie-index

Oestrogeenreceptoren

Progesteronreceptoren

HER2 amplificatie

Tumorbiologie

HER2

Receptoren DNA-kopijen

IHC is discriminator

Neu 0

Neu 1+

Neu 2+

Neu 3+

FISH/SISH is

bevestiging

Moleculaire typering

Moleculaire typering

Luminal A

Luminal B

HER2 positive

Basal

Volgorde van

verminderde

prognose

Oestrogeen receptor positiefProgesteron receptor positief

HER2 negatiefLage ki67Oestrogeen receptor positief

Progesteron receptor positief en Hoge ki67 of

HER2 geamplificeerd

Hormoonreceptor positiefHer2 geamplificeerdOestrogeen receptor negatief

Progesteron receptor negatiefHER2 negatiefTriple negatief

Tumor-environment

TILs

Tumorinfiltrerende

lymfocyten

Geassocieerd met betere

prognose en beter respons

op systemische

behandeling

Targeted therapy,

immunotherapy

Diagnose Oppuntstelling

Echo oksel +/- FNA

CT thorax/abdomen

Botscan

Preoperatief labo

+ hormonaal bilan

+ CA15.3

+ bloedafname voor tumorbanking

Advies anesthesie en verdere preoponderzoeken ifv anesthesie

MR mammo

PET-CT

<35 jaar

indien triple negatief

HER2 geamplificeerd

Ifv bevindingenbijkomende

onderzoeken

MR abdomen

PET-CT

Biopsie verdachte letsels

Geen tekens van veralgemening

Veralgemening= stadium IV

Correcte Stadiëring = heel belangrijk

Klinisch onderzoek

(incl. beeldvorming)

cTNM classificatie

T tumorgrootte

1. T ≤ 2 cm

2. 2 cm< T ≤ 5 cm

3. T > 5 cm

4. invasie van omliggende

structuren

N klierstatus

1. beweeglijke axillaire klieren

2. gefixeerde axillaire klieren

3. infraclaviculaire, AMI-

keten en axilla,

supraclaviculair

Heelkundige behandeling

Neoadjuvantebehandeling

HeelkundeAdjuvante

behandeling

Chemotherapie Hormonotherapie

Targeted therapy

monoclonale AL’n

Chemotherapie

+/- Targeted therapy

monoclonale AL’n

Hormonotherapie

Radiotherapie

MOCbespreking

Mammaire heelkunde

Mammectomie

Halsted

Patey

Madden

Eenvoudige mastectomie

Skinsparing mastectomie

Nipple-sparing skinsparing mastectomie

• Minder agressief

• Verbeterde esthetische

outcome

• Zelfde oncologische

outcome

Halsted (1894, US)

Radical mastectomy

Borst

Axillaire lymfeklieren

M. Pectoralis major

M. Pectoralis minor

Patey (1948, UK)

Modified Radical Mastectomy

Borstweefsel

lymfeklieren

M. pectoralis minor: verbeterde toegang tot niveau III

klieren

Madden (1972)

Borstweefsel

Axillaire lymfeklieren

Behoud van M. pectoralis major en minor

Eenvoudige mastectomie

Vroeger enkel als “rescue-ingreep” in geval van

huidinvasie, huidulceratie bij gemetastaseerde

borstkanker (stadium IV)

= Mastectomie de propreté

Dankzij sentinelklierprocedure: loskoppeling van

mammaire en axillaire heelkunde

Eenvoudige mastectomie + sentinelklierprocedure

Madden: eenvoudige mastectomie + okselklieruitruiming

MASTECTOMIE : INCISIES

Borstkankerheelkunde-SSM

Skinsparing mastectomy

Met onmiddellijke reconstructie(primair) of primair uitgesteldereconstructie (expanderprothese)

Met expanderprothese toch welmeer kans op infecties, wondproblemen, vertraging van opstarten adjuvante behandeling

Borstkankerheelkunde-SSM

Borstkankerheelkunde-NSM

Nipple-Sparing Mastectomy (NSM) of Total Skinsparing Mastectomy (TSM)

Bewaren van de tepel is cosmetisch : erectiele en tactiele sensatie gaatgrotendeels verloren

Tumor recidief of ontwikkeling van (nieuwe) primaire kanker in residueelweefsel

Terminologie

NAC-SM

NSM

SNSM

TSM

BCM

Nipple-Areolar Complex-sparing mastectomy

Nipple sparing mastectomy

Skin and Nipple Sparing Mastectomy

Total skinsparing mastectomy

Breast conserving mastectomy

borstkankerheelkunde-NSM

Preventief

NSM voor borstkanker:

in voorzichtig

geselecteerde

gevallen

Therapeutisch

Bij patiënten met

matig-hoog risico

Geen significant verschil

in borstkankerincidentie

tussen NSM-en SSM-(of

eenvoudige mastectomie)

groepen

Borstkankerheelkunde-NSM

Ideale NSM kandidate1. Bewust van mogelijk verlies van vorm en functie van het tepel-areola

complex (NAC)

2. Jong (<45j)

3. Niet-roker

4. Geen antecedenten van voorafgaande borstheelkunde of bestraling

5. Geen noodzaak tot radiotherapie

6. Tumorgrootte < 2,5cm

7. Tumor-Nipple Distance > 4cm

8. Geen lymfovasculaire invasie

9. cN0

10. Geen extensieve intraductale component

Proper patient selection

Ideale NSM kandidate (the Breast Journal, vol 19, number 6, 2013 571-581)

1. Bewust van mogelijk verlies van vorm en functie van het tepel-areola complex (NAC)

2. Jong (<45j)

3. Niet-roker

4. Geen antecedenten van voorafgaande borstheelkunde of bestraling

5. Geen noodzaak tot radiotherapie

6. Tumorgrootte < 2,5cm

7. Tumor-Nipple Distance > 4cm

8. Geen lymfovasculaire invasie

9. cN0

10. Geen extensieve intraductale component

1. Niet te grote of te ptotische borsten

2. Bereid om symmetrisatieprocedure te ondergaan op contralaterale borst

3. Hoog volume centrum met ervaring in dit type heelkunde

4. Verkiest NSM eerder dan borstsparende heelkunde waarvoor ze zeerwaarschijnlijk in aanmerking komt

Tenzij:

Contra-indicatie radiotherapie

Erg kleine borst

Mutlicetrische ziekte

Supero-intern quadrant: esthetisch resultaat weinig waarschijnlijk

Patiënt selectie

< 2.5 cm

> 4 cm

N0

De heelkundige behandeling van borstkanker

Van Confectie naar

Van maximaal getolereerde naar

minimaal effectieve behandeling

Couture…

De huidige standaard:

Borstsparende heelkunde

+ sentinelklier biopsie

Umberto Veronesi

Borstsparende Heelkunde

tumor

tumorectomie

lumpectomie

segmentectomie

lumpectomie1 cm

macroscopisch

Microscopisch: NO tumor on ink

Pure DCIS: 2mm

Contra-indicaties borstsparende heelkunde

Patiënte weigert

Antecedenten ipsilateraal mammacarcinoom

Geen radiotherapie mogelijk

Extensieve (>5 cm) DCIS

Geen esthetisch resultaat te verwachten: borstverminking

Multicentriciteit

Multifocaliteit

> 2 cm

< 1 cm van tepel

Belangrijker is

de lokalisatie

en de afstand

tussen de

verschillende

letsels!

Verhouding

borst/tumor

Neoadjuvante

chemo

Oncoplastische technieken

Rusttensie Lijnen

Langer Lijnen

De huidlijnen ter hoogte van de borst

Variabiliteit voornamelijk bovenpool

Resectie goedaardige letsels volgens rusttensie lijnen

indien maligniteit in de onderste kwadranten wordt vermoed, dan radiair

BENIGN

MALIGN

Letsels die dicht bij de tepel of de inframammaire plooiliggen kunnen verwijderd worden via een periareolaire of

submammaire incisie

Cave

•voor lange trajecten en hemostase

•bij vermoeden maligniteit: beperkingen voor latere borstof tepel sparende technieken

Wat?

IS ONCOPLASTISCHE

HEELKUNDE?

Audretsch: developed for management of

unfavorable anatomy, size and

site

De toepassing van plastisch-chirurgische

technieken bij borstkankerheelkunde.

What?

toename indicaties voorborstsparende chirurgie

betere esthetische resultaten

betere oncologische resultaten

minder heringrepen

Oncoplastische Heelkunde

Voordelen Nadelen

• marge-beoordeling peroperatief

= essentieel

• moeilijkere heringrepen

• minder evidente plaatsbepaling

voor radiotherapieboost

• tijdrovender

• geen aangepaste terugbetaling

Preoperatieve planning!

Bestudeer de beelden, niet alleeen de protocols!

Ligging van de tumor (+/- microcalcificaties)

Tumor-afstand tot huid, spier, tepel

Borstdensiteit-schaal BI-RADS

type 1: almost entirely fat. Glandular tissue is less than 25%

type 2: there are scattered fibroglandular tissues, ranging from 25%-50% of

the breast

type 3 :heterogeneously dense', ranging 51%-75% of the breast tissue.

'Heterogeneous' means something contains many different items and has

many different variations. With respect to breast density it implies that the

fibrous tissue is prevalent throughout the breast, but not clustered together.

type 4: breast contains greater than 75% glandular and fibrous tissue

Marge-beoordeling

Niveau Een

EENVOUDIGE VOLUME-

VERPLAATSING

Eenvoudige remodellage van de borst door het aangrenzend

borstklierweefsel op een correcte manier te mobiliseren

• ondermijnen van de nabijgelegen huid en de borstklier

losmaken van de pectoralisspier

• ondermijnen van het tepel-areola complex

<20% van het borstvolume dient verwijderd te worden

Glandulaire rotatieflap

Oncoplastische Heelkunde niveau 1

Risicofactoren vetnecrosede complicatie van level 1 oncoplastische heelkunde

kan mammografisch een

mammacarcinoom simuleren

Hoge vet/klier ratio (type1-2)

Oudere leeftijd

Diabetes

Tabagisme

Antecedenten borstheelkunde

In die gevallen eerder directe toegangsweg met weinigondermijning en zeker geen 2 vlaksondermijning (huid en pectoraal) of mammoplastie-technieken

Niveau twee

MAMMOPLASTIE VOLUME-

VERPLAATSING

>20% maar <50% van het borstvolume dient

verwijderd te worden

Uitvoeren van een mammoplastie gebaseerd op

plastisch-chirurgische technieken

Mammoplastie

tepel kan in alle richtingen gesteeld

blijven

breedte van tepelsteel minstens

5cm, en tepelflapje moet dik genoeg

blijven

Mammoplastie in Oncologie

Mammoplastie voor borstkanker

Mammoplastie voor borstkanker

Met “oncoplastische technieken” kunnen grotere tumoren in kleinere borsten ook

op esthetisch verantwoorde manier borstsparend behandeld worden zonder in te

boeten op oncologisch resultaat

Borstsparende Heelkunde

Niveau twee

Heelkunde aan contralaterale kant om evenwichtige-

symmetrische resultaten te bekomen• voorstanders van gelijktijdig

• voorstanders van twee tijden• effect radiotherapie

• igv wondproblemen: uitstellen van adjuvante behandeling en dit kan

de oncologische veiligheid in het gedrang brengen

Multidisciplinaire aanpak

VOOR BETER RESULTAAT

Neoadjuvante Chemotherapie(proto-adjuvante chemotherapie)

Waarom?

Inoperabel T4

Tumor too large for negative margins

Tumor/borst ratio laat geen

borstsparende aanpak toe

ypTNM-stadiëring

Prognostische informatiepCR = pathologic complete response

Beslissing tot chemotherapie

Tumorkarakteristieken

Histologisch type

Differentiatiegraad

Proliferatie-index

Hormoonreceptorstatus

HER2 status

TNM stadium

Genotype (€!)

Patiëntkarakteristieken

Leeftijd

Comorbiditeiten

Patiënt-inspraak

• Verbeterd esthetisch resultaat

• Beoordeling van antwoord op systemische therapie

• Onderzoeksmogelijkheden die de biologie van de ziekte beter doen begrijpen

• Sneller goedkeuring van nieuwe producten

• Laat axillaire downstageing toe

Neoadjuvante therapie bij

vroegtijdige borstkanker

pCR, het ultieme doel!

Definitie = geen invasieve of in situ residu in borst en

lymfeklieren

ypT0N0

Belangrijk om volledig tumorbed te verwijderen

pCR voorspellen

Palpatie

Mx

Echo

MRI

PET-scan

….

Nadelen neoadjuvante chemotherapie

Seromen

Infectie

Verschillende studies

hebben het effect van

chemotherapie op

wondheling al onderzocht

maar met uiteenlopende

resultaten.

pCR Voorspellen

Palpatie bij lichamelijk onderzoek

Mx

Echo

MRI

PET-scan

….

Preoperatieve reperage

Niveau drie

VOLUME-VERVANGING

niveau drie

V O L U M E V E R VAN G I N G

Dr. A. Zeltzer

De-escalatie pyramide

Halsted

Patey-Madden

SSM/BCS

NSSM/BCS

Het vermijden van axillaire

uitruimingen

Halsted 1907: The results of radical operations for

the cure of carcinoma of the breast. Ann Surg. 1907;46(1):1-19.

Identificatie van kliermetastasen

Locoregionale controle

Invloed op overleving? 4 lokale hervallen vermijden =

1 overlijden vermijden

EBCTCG, Lancet. 2005;633(9503):2087-2106

Gouden standaard voor N+

Axillaire uitruiming

Morbiditeit van de Axillaire Uitruiming

Lymfoedeem

Morbiditeit van de Axillaire Uitruiming

Verminderde mobiliteit

Verminderde armkracht

Morbiditeit van de Axillaire Uitruiming

Paresthesieën/Spieratrofie

Wanneer NIET?

• Na voorafgaande bestraling van de borst

• Na preoperatieve chemotherapie

• Bij carcinomateuze mastitis

• Na voorafgaande omvangrijke tumorectomie (> 5 cm) op lymfetraject

• Na voorafgaande mammectomie

• Igv metastatische verspreiding (M1)

SentinelklierprocedureGiuliano 1994

Standaardbehandeling voorklinisch negatieve

klierstatus

Sentinelklierprocedure

AND

Geen axillaire uitruiming meer bij SN+?

ITC of submicrometastase (<0.2mm)

Micrometastase (0.2-2mm)

Macrometastase (>2mm)

ACOZOG Z0011/EORTC-AMAROS

ACOZOG Z0011:

beperkte aantasting van

sentinelklieren bij patiënten

behandeld met

borstsparende heelkunde

en systemische

behandeling: bijkomende

ALND geen verbetering

van overleving

AMAROS:

uitruiming en

radiotherapie: goede en

gelijkaardige axillaire

controle bij T1-2 cN0

borstkankerpatiënten

axillaire radiotherapie

significant minder

morbiditeit

Huidige lymfeklieraanpak

Klinisch onderzoek en echo oksel

cN1 (FNA positief)

Axillaireuitruiming,

onafhankelijkvan NAC of

primaireheelkunde

cN0

Primaire heelkunde Sentinelklierbiopsie

<3 positievelymfeklieren = radiotherapie

≥3 positievelymfeklieren =

ALND en radiotherapie

Neoadjuvantechemotherapie

Sentinelklierbiopsie

dual agent!

Isotoop + blauw

1 positievelymfeklier=

ALND en radiotherapie

AMAROS/ ACOZOG Z0011

cN1 en SLNB na NAC

SN FNAC (Boileau et al, JCO Jan 2015)

Z1071 (Boughey et al, JAMA2013)

SENTINA (Kuehn et al, Lancet Oncol 2013)

Raden aan dat SLNB na NAC verder geëvalueerd moet wordenvooraleer inclusie in toekomstige richtlijnen.

St Gallen guidelines 2017.

Toekomst

Prospectieve studies cN1 en SLNB na neoadjuvante

chemotherapie

Sentinel na sentinel

Geen axillaire behandeling

POSNOC trial (Positive Sentinel Node: Observation vs Clearance)

Endpoint: axillary recurrence

Geen axillaire staging SOUND trial (Sentinel node vs Observation after axillary UltrasouND)

Endpoint: distant disease-free survival

Kyoto Breast Cancer Consensus Conferencemaart 2016

De-escalatie pyramide

ALND level 3

ALND level 2

Blinde sampling

SLNBKliernegatief 3 of meer klieren +

1 -2 + klieren

Toekomst

Steeds beter inschatten van individuele risico’s om

de behandeling echt te minimaliseren

Identificatie van subgroepen bij wie geen

behandeling vereist is

Borstkankerheelkunde

Vragen?

niveau drie

V O L U M E V E R VAN G I N G

Dr. A. Zeltzer

Geen discriminatie

ook mannen kunnen goedaardige gezwellen in de borstklier ontwikkelen

40% van alle jongens tijdens de puberteit:tijdelijke gynaecomastieverdwijnt meestal na maximaal twee jaar

volwassen mannen : groei van borstweefsel gestimuleerd door bepaalde geneesmiddelen en bepaalde ziektes.

Galactocoele

met melk-gevulde cysten

zwangere of lacterende vrouwen

ten gevolge van een geblokkeerde melkgang

gladde, beweeglijke knobbels

soms hard en onbeweeglijk

onzekere diagnose: aspiratie

Borstcyste

palpabele borstcysten zijn geassocieerd aan verhoogde

epitheliale activiteit: verhoogd kankerrisico

borstkanker doet zich meestal voor op afstand van deze

cysten.

voornamelijk een risico bij vrouwen jonger dan 45

Ductectasie

verwijding en verharding van een melkgang

inflammatie en blokkage van die melkgangen

kan pijnlijk zijn

dik, groen of zwart tepelvocht

40-60 jaar, menopauzaal of naderend

tepel en omliggend borstweefsel kan rood en gevoelig zijn

Diagnose:

klinisch onderzoek

mammo-/ echografie

tepeluitstrijk

Ductectasie

Behandeling:

warmte-applicatie

antibiotica-therapie in geval van geassocieerde infectie

verwijdering van alle melkgangen (Hadfield operatie)

Scleroserende Adenosis

vergroting van de lobuli in de borst met toename van

klieren en toename van het fibreus weefsel eromheen

wanneer verschillende naburige lobuli aangetast zijn kan

dat leiden tot een palpabele massa en/of pijn

in 50% van de gevallen calcificaties te zien op

mammografie

Apocriene metaplasie

ductale epitheelcellen lijken op de cellen van apocriene

zweetklieren

wordt teruggevonden bij Reclus

veel eosinofiel cytoplasma

licht verhoogd risico op borstkanker

Atypische ductale hyperplasie

cellen die de melkgangen bekleden groeien abnormaal

extra cellen, abnormaal in grootte en vorm

geen ongecontroleerde celdelingen dus geen kanker

Mammografie: calcificaties

Diagnose: biopsie

verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker, voornamelijk bij vrouwen met familiale antecedenten (minstens x 2.5)

stricte follow-up aangeraden

Verhoogd Risico?

Matig verhoogd risico

( tot 5 keer)

Atypische hyperplasie van het ductale of lobulaire type

Geen verhoogd risico

Fibroadenoom Fibrocystische veranderingen Apocriene metaplasie Ductectasie Milde Hyperplasie Mastitis (ontsteking)

Licht verhoogd risico (1.5 tot 2 keer)

Scleroserende adenosis Matig tot ernstige Hyperplasie Papilloom