V

10

Angle Klasse II malocclusies kunnen volgende oorzaken hebben (13).

• De grootste groep van kinderen, waarschijnlijk 70 %, ver-tonen evenwel een mandibulaire deficiëntie, waarbij beide tandbogen een normale positie in hun respectievelijke kaak vertonen.

• Een kleinere groep van kinderen hebben maxillaire protru-sie van de tanden, waarbij de kaakrelatie normaal is.

• De kleinste groep hebben een exessief groeipatroon (superdolichofaciaal) van de maxilla, waarbij de mandi-bula naar onder en naar achter roteert.

Inleiding

Sinds 1980 hebben wetenschappers ontdekt dat het pro-bleem van klasse II malocclusies niet aan een protrusieve bovenkaak ligt, maar veeleer aan een deficiente mandibula.

2 groepen van functionele orthopedische apparaten worden vandaag vaak gebruikt om de groep van klasse II malocclu-

Dr. med. dent. Tom Verhofstadt

Snoy et d´Oppuerslaan 23020 Winksele

Verhofstadt@T-online.de

Orthodonthie

Malocclusie in Klasse II De vierde dimensie

sies met deficiente mandibula te korrigeren.• Uitneembare toestellen, zoals Fränkels FR-2 regulator,

Andresens Aktivator en Clarks Twin Block met hun modi-ficaties en afgeleiden hiervan.

• Vaste apparatuur, zoals oa. Pancherz Herbst-scharnier, Jaspers Jumper en hun modificaties.

De correctie d.m.v. functionele orthopedische apparaten van

skeletale en dentale Angle klasse II malocclusies is één van de

grootste uitdagingen in het huidig tandheelkundig beroep.

Van alle malocclusies wijst de Angle klasse II, onder West-Europese

kinderen, de grootste groep uit. Verschillende bronnen maken

melding van een prevalentie tussen 23 en 63 %.

Afb. 1: Vooraanzicht van een Twin-Block.

11Juni 2011

V

Gedurende de laatste 20 jaar werd in de wetenschap-pelijke literatuur rekening gehouden met 3 dimensies om de behandeling van klasse II malocclusies te ver-beteren. Deze dimensies zijn de 3 ruimtelijke vlakken: de verticale, sagittale en transversale richting.

Het primaire doel van functionele orthopedische appa-ratuur is de deficiente mandibula te verlengen en tege-lijk de maxillaire protrusie te remmen, zodanig dat de sagittale overjet gecorrigeerd wordt. Dit gebeurt door de groei in het kaakgewricht te stimuleren. Het is de som van remoddeling van de condylus en fossa glenoi-dale en verandering van de condylus in de fossa waar-door de onderkaak naar voor groeit. Hierdoor verandert de kinpositie en bekomt men rotatie van de mandibula. Bij twin-block therapie wordt de overjet correctie zowel door een skelettale als een dento-alveolaire component teweeggebracht De cijfers van skelletale correctie liggen tussen 27 en 67 % (1, 10, 11). De rest is toe te schrijven aan het tegenhouden van de voorwaartse groei van de maxillaire molaren en de mesiale beweging van de man-dibulaire molaren Verder zien we retroinclinatie van de maxillaire incisieven, dit effect wordt waarschijnlijk door de lipmusculatuur veroorzaakt (14) en het naar labiaal bewegen van de mandibulaire incisieven.

De 4e dimensie

Over de 4e dimensie, namelijk de tijd, werd tot nu toe weinig aandacht in de internationale weten-schappelijke literatuur besteed. Nog steeds wordt

Afb. 2: 4e Dimensie: de tijd.

12

V

als de correctie van de dentale klasse II malocclusie. Deze globale ortho-dontische aanpak uit zich in het verbeteren van het convexe gezichts-profiel dat op zijn beurt betere psy-chologische en sociale effecten kan teweegbrengen (zie afb. 3A & 3B). Dit artikel wil het belang onderstre-pen van een nauwkeurige beoordeling van de skelettale groei bij het begin van de behandeling met functionele orthopedische apparatuur, onafhan-kelijk van de ouderdom van het kind en de dentale wisselfase waarin het zich bevindt.

CVM(Cervicale vertebrae methode)

De ideale indicator om radiologisch de skelettale groei te kunnen beoor-deling moet volgende kenmerken bevatten (2, 3, 4) :

• De verkregen informatie moet verge-lijkbaar zijn met een referentieindex;

• De mandibulaire groeipiek moet doeltreffend op te sporen zijn via radiografie;

• Het reduceren van straling voor de patiënt door het aantal radiografien te minimaliseren.

een onderscheid gemaakt tiussen een ‘vroege’ behandeling en een ‘late’ behandeling. De definitie van een ‘vroege’ behandeling wordt nog steeds aanzien door veel weten-schappers en tandartsen ‘als de behandeling die begint in het melk-gebit of het gemengde gebit vóór eruptie van de permanente dentitie’. Deze bewering en gedachte kan zeer problematisch en niet efficient zijn, wanneer het kind met functionele orthopedische apparatuur behan-deld wordt. Functionele apparatuur moet de dentitie niet behandelen, maar heeft in de eerste plaats tot doel de skelettale ontwikkeling van de mandibula te stimuleren. Tot nu toe hielden weinig wetenschappe-lijke studies rekening met de biolo-gische aspecten van de individuele skelettale groei. Onderzoek werd meestal verricht wanneer de groei-ontwikkeling van de mandibula te vroeg of reeds voorbij is.

Studies van bijvoorbeeld Kevin O´Brien et. al. (10, 11) onderzochten de toename in mandibulaire lengte met functionele apparatuur - in hun

Afb. 3A: Convex profiel bij Klasse II. Afb. 3B: Behandeling na Twin Block. Afb. 4: Vertebrae Pumps van de designers Dean en Dan Caten.

studies met een twin block - en kwamen tot de conclusie dat vroege orthodontische behandelingen met met orthodontische functionele apparaten geen voordelen uitwijzen ten opzichte van een late behande-ling. Nadeel van deze studies en vele anderen studies over funktionele orthopedische apparatuur uit de laat-ste 10 jaren is dat ze geen rekening hielden wanneer de skelettale groei plaats vond. Veeleer hielden ze reke-ning met de chronologische leeftijd of tanderuptie (vroeg, mixed of per-manente dentitie). Inderdaad is de mandibulaire groei zeer klein in CS 1 en CS 2 en neemt de groei duidelijk af in CS 5 en CS 6. In deze studies is het dan ook logisch dat er weinig of geen onderscheid werd gevonden tussen een ‘vroege dentale behandeling’ en een ‘late dentale behandeling”.

Een globale diagnose in klasse II malocclusies, houdt niet alleen in dat men de tanden in de tandenboog behandelt, maar ook het komplete gezicht. De convexiteit van het gezicht, de neus en de weke delen rond de mond zijn even belangrijk

13Juni 2011

V

• De methode moet een grote validi-teit uitwijzen om de skelettale groei-stadia te evalueren.

Lamparski (8) en later Baccetti en Franchi (1, 2, 6) stelden 6 Stadia voor die overeenkomen met 6 groeifasen van de cervicale vertebrae tijdens de pubertale periode. De 6 stadia zijn gecaracteriseerd door morfologische veranderingen en grootte van de ver-tebrale corpussen van CV2 tot CV4. Deze methode heeft in het verleden haar efficiëntie en betrouwbaarheid voor klinische toepassingen bewezen. In feite, zijn de groeistadia in de cervi-cale wervels gecorreleerd met verande-ringen in de groei van de onderkaak die plaats vinden in de puberteit (3, 12).

Tabel 1: CVS: Stadia en morfologische kenmerken van de wervellichamen (2, 3, 4).

CVS 3: Er ontwikkelt zich een concaviteit in de inferieure rand van de 3de wervel.

CVS 4: Er ontwikkelt zich een concaviteit in de inferieure rand van de 4de wervel

CVS 1: De inferieure rand van alle halswervel-lichamen zijn vlak.

CVS 2: Er ontwikkelt zich een concaviteit in de inferieure rand van de 2de wervel.

14

V

en de wervellichamen C3 en C4 hebben een rechthoekige vorm.

CVS 5: De concaviteiten zijn goed gevormd in de onderste randen van de halswer-vellichamen. De corpussen zijn bijna vierkantig en de ruimte tussen de wer-vels vermindert.

CVS 6: Alle halswervellichamen hebben diepe concaviteiten en ze zijn rechthoekig in verticale richting.

De methode biedt volgende kenmer-ken (4):

• De CVM stadia zijn onafhankelijk van de chronologische leeftijd.

• Veranderingen in de grootte en morfologie van de vertebrale in de 6 fasen zijn identiek voor beide geslachten.

• De skelettale groeipiek en de piek in mandibulaire groei, vinden plaats tussen CS 3 en 4 in 93,5 % van de proefpersonen. CS 1 komt ten minste twee jaar voor de skelettale groeipiek en CS 2 1 jaar vóór het begin van de skelettale groeipiek. CS 5 1 jaar na het einde van de groeipiek, en CS 6 ten minste twee jaar later na de groeipiek.

• CS 6 markeert het einde van de puberale groei.

Onderzoek bij 250 kinderen gaf het verschil aan tussen de cervicale stadia en de verschillende stadia in tand-eruptie (7).

Uit tabel 2 blijkt dat er een grote over-eenstemming blijkt tussen de vroege dentale wisselfase en de skelettale groei. Maar tijdens de groeispurt in cervical stadium 3 bestaat er weinig overeenstemming met de dentale wisselfase. Wanneer de permantente hoektanden en premolaren erupteren zijn we in de late dentale wisselfase. Maar ! van de kinderen zijn nog in hun prepubertale goeispurt (CS 2) en maar 1/3 is in zijn pubertale groeipiek (CS 3). In totaal heb je 66 % kans, wanneer het kind in de late dentale wisselfase

Afb.5: CAA: Computer-assistant Analyse van de vertebrae (5)

Tabel 2: Skelettaal versus dental stadium.

Stadium/ Eruptiefase

Vroegewisselfase

WisselgebitLateWisselfase

Vroeg Perma-nent Gebit

CS 1 96 68 31 7

CS 2 4 28 24 19

CS 3 0 4 36 30

CS 4 0 0 8 30

CS 5 0 0 0 11

CS 6 0 0 0 3

en vroege permanente wisselfase is, om de groeispurt in CS 3 te treffen.

Verder bleek uit het onderzoek (7) dat de leeftijd verbonden aan de skelletale groei nog grotere afwijkingen uitwijst. De groeispurt in CS 3 kon optreden tussen de leeftijd van 8 jaar en 14 jaar en 6 maanden. Uit deze studie blijkt dat er weinig correlatie bestaat tussen de skelet-tale groei van de mandibula en de verschillende dentale wisselfasen en vooral met de leeftijd.

17Juni 2011

De 4e dimensie:het klinisch bewijs

Afb. 6: Cephalometrische punten

In de studie van Baccetti uit 2010 (4) werden 36 patiënten met klasse II malocclusie behandeld met twin block en vergeleken met 30 niet behandelde klasse II malocclusie patiënten. Van de 36 patiënten werden 21 vóór de pubertale groei-piek en de andere 15 patiënten werden na de pubertale groeispurt behandeld.

De ‘vroege’ maturatiegroep werd vóór de pubertale groeipiek behandeld. Zij waren bij het begin van de twin block behandeling tussen fase CS 1 en CS 2. Na gemiddeld 1 jaar en 2 maanden behandeling, zaten zij tussen fase CS 1 en CS 3.

De ‘late’ maturatiegroep werd na de pubertale groeipiek behandeld. Zij waren bij het begin van de behande-ling tussen fase CS 3 en CS 5. Na de twin block behandeling van gemid-deld 1 jaar en 5 maanden, zaten zij tussen fase CS 4 en CS 6.

maturatiegroep. Deze groeirichting was vooral posterieur gericht. Dit kon berekend worden door het verschil in hoek tussen de lijn die door het condylon gaat en de mandibulaire lijn. Deze modificatie van de condy-lusgroei werd reeds in 1977 ontdekt door Lavergne et.al. (9) De ‘morpho-genetische posteriore mandibulaire rotatie’ is een biologisch mechanisme die het mogelijk maakt de mandibu-laire lengte te vergroten en zo een effectieve verbetering te bekomen van de skelettale sagittale klasse II maloc-clusie.

Conclusie

Met deze gegevens over de cephalo-metrische bevindingen van klasse II malocclusies is één van de grootste controversen in de orthodonthie opgelost. Vanaf nu kan met func-tionele orthopedische apparatuur in klasse II malocclusies niet meer gesproken worden in termen van vroege of late behandeling tgv. tan-deruptie of leeftijd, maar eerder in termen van vroege of late skelettale mandibulaire groei.

Met dank aan Drs. Ton Kunz voor het fotomateriaal.

Beide groepen werden respectievelijk met een niet behandelde klasse II malocclusie controlegroep vergeleken in hetzelfde vertebrale stadium.

Omdat de experimentele groepen klein waren (36 behandelende kinderen vergelijken met 30 niet behandelende kinderen) waren enkel de gegevens van de mandibulaire lengte (Co-Gn) en de hoek CL-ML significant.

Discussie

Een behandeling met functionele orthopedische toestellen - in ons geval een twin block - is veel effectie-ver tijdens of na de skelettale groei-piek van de mandibula dan ervoor. Na de groeipiek zijn de geïnduceerde skelttelale veranderingen van de man-dibula gunstiger.In de ‘late’ maturatiegroep was het netto effect 4,75 mm van mandibu-laire groei in 1 jaar en 5 maanden (gemiddeld 3,35 mm/jaar). In de ‘vroege’ maturatiegroep was het netto effect 1,88 mm van mandibulaire groei in 1 jaar en 2 maanden (gemid-deld 1,61 mm/jaar).De groei van de mandibula is dus in de late maturatiefase dubbel zo groot als in de vroege behandelfase.

De totale extra lengte van de mandi-bula (Co-Pg) in de ‘late’ maturatie-groep, wordt toegeschreven door de verlenging van de ramus (Co-Gn) in verticale zin en een toename in lengte van het lichaam van de mandibula (Go-Pg) in horizontale zin.

Een verdere vaststelling werd gedaan ten aanzien van de richting van de groei van de condyli bij de ‘late’

�Referentielijst op aanvraag:info@dentistnews.be - Gratis voor abonnees