Georganiseerd door

& MALEDIVEN

2 7. 1 0 > 1 0 . 1 1 . 1 8

6E CIRCUIT-CONGRES

Dokter [V – M] (Naam) : Voornaam :

Specialisme :  RIZIV : c / c c c c c / c c / c c c

Straat/Laan :   

Nr : 

PC :    Gemeente :  Fax : 

Tel. :    GSM* :  E-mail** : 

Geboortedatum :  Geboorteplaats :    Nationaliteit : 

Paspoort n° :  Afgifteplaats :

Geldig : Van tot   (Geldig paspoort 3 maanden na de datum van het vertrek)

* Om u te kunnen contacteren tijdens de reis — ** Om u al de noodzakelijke en officiële informatie te kunnen doormailen

INSCHRIJVINGSFORMULIER

GELIEVE EEN FOTOKOPIE VAN UW PASPOORT TOE TE VOEGEN AAN UW INSCHRIJVINGSFORMULIER

Mevr./Dhr./Dokter (Naam) : Voornaam :

Specialisme (indien dokter) : 

RIZIV (indien dokter) : c / c c c c c / c c / c c c

Straat/Laan :   

Nr : 

PC :    Gemeente :  Fax : 

Tel. :    GSM* :  E-mail** : 

Geboortedatum :  Geboorteplaats :    Nationaliteit : 

Paspoort n° :  Afgifteplaats :

Geldig : Van tot   (Geldig paspoort 3 maanden na de datum van het vertrek)

Ik word vergezeld door :

GELIEVE EEN FOTOKOPIE VAN UW PASPOORT TOE TE VOEGEN AAN UW INSCHRIJVINGSFORMULIER

Naam :  _____________________________________________________________________________________________________________

Adres :  _____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

cMijn reisgenoot wenst een afzonderlijk betalingsbewijs *** :

Naam :  _____________________________________________________________________________________________________________

Adres :  _____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

*Om u te kunnen contacteren tijdens de reis – **Om u al de noodzakelijke en officiële informatie te kunnen opsturen – ***Opgestuurd na het Congres

Betalingsbewijs*** sturen naar :

Early Booking Prijs - vanaf 3.765 €1 PP voor de Sri-Lanka1

+1.680 €1 PP verlenging Maldiven1Dokter Begeleidende gast

Deelname aan het congres4 995 €❏

995 €❏

/

Suites Enkel/dubbel Dokter Niet dokter

Sri-Lanka 7 092 €❏

1 773 €❏

1 773 €❏

Opties

Vluchten Brussel-Colombo / Colombo-Brussel Inbegrepen

Luchthaventaksen Inbegrepen

Volpension Inbegrepen

Annulatieverzekering2 120 €❏

120 €❏

120 €❏

Maldiven optie 3 558 €❏

395 €❏

395 €❏

Upgrade - Suites op het water 718 €❏

247 €❏

247 €❏

What’s up Doc Privileges3

Reductie van 500 € PP -500 €❏

-500 €❏

TOTAL

1. Prijs berekend op basis van een dubbele kajuit voor een dokter en zijn/haar reisgenoot (niet-dokter) met What‘s up doc. De prijs geldt voor een betaling van het voorschot (50% van het totaalbedrag) op het moment dat u reserveert en de betaling van het resterende saldo 60 dagen voor het vertrekdatum. 2. Annuleringsverzekering : algemene voorwaarde beschikbaar op www.icannlifesciences.org. 3. lid zijn van What’s up doc (wwww.whatsupdoc.be) mits verificatie en bevestiging van de dienst administratie en logistiek. 4. Kosten voor de vergaderzalen, audiovisueel materiaal, iCANN Life Sciences sprekers en support.

iCANNLifeSciences behoudt zich het recht voor om het Congres te annuleren als er niet voldoende deelnemers zijn. De prijzen zijn onderhevig aan de schommelingen van de koers van de euro dollars.

Inbegrepen in de prijs:-  Deelnamekosten voor het congres voor 1 of 2 dokters of/en

apothekers- Volpension exclusief drankjes; - Privé welkomstcocktail;- Activiteiten georganiseerd door het animatieteam (shows,

live muziek,…);

- Vluchten Brussel-Dubaï-Colombo-Dubaï-Brussel ;

Niet inbegrepen in de prijs:- Persoonlijke uitgaven - Facultatieve excursies - Diverse verzekeringen- Annulatieverzekering (in optie)

Georganiseerd door

& MALEDIVEN

2 7. 1 0 > 1 0 . 1 1 . 1 8

6E CIRCUIT-CONGRES

iCANN Life Sciences ASBLVictor Hugo laan, 175 1030 BrusselTel: +32 (0)2 777 03 73congress@icannlifesciences.org WORDT

Georganiseerd door: Secretariaat & Logistiek:

Medisquare SAG. Demeylaan, 57B-1160 OudergemTel: +32 (0)2 352 07 80 Fax: +32 (0)2 354 59 17congress@mpsservices.be

Imagine Travel SPRL — Koningin Astridlaan 29 Bus 4 — B-8200 Brugge — Licence 7165

One to One Consult SA/NV —Avenue le l’Yser 20, B-1040 Bruxelles —+32 (0)2 736 49 31onetooneconsult@skynet.be

Info

rmat

ie &

In

sch

rijv

ing

Te betalen als volgt : voorschot van 50 % van het totale bedrag op reserveringsdatum en saldo 90 dagen vóór het vertrek. Elke betaling moet verricht worden op de bankrekening van iCANN Life Sciences VZW IBAN : BE46 1096 6720 4536 - BIC : CTBKBEBX Met de mededeling: Sri Lanka 2018 + doktersnaam’