Maatschappelijk verslag 2014 ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. Houten, 29 juni 2015

Pagina 1

Inhoudsopgave 1. Aanbieding door de directie ....................................................................................................2

I Governance en risicomanagement structuur .................................................................. 3

II Risicoprofiel en risicobereidheid ..................................................................................... 5

III Risicobeheersing ............................................................................................................ 6

Klantbelang ............................................................................................................................ 15

Organisatie en personeel ....................................................................................................... 15

Financiële informatie .............................................................................................................. 18

2. Profiel van de organisatie .................................................................................................... 23 2.1 Algemeen ..................................................................................................................... 23

2.2 Organisatie ................................................................................................................... 24

2.3 Productassortiment en positionering ........................................................................... 30

3. Beleid ................................................................................................................................... 32 3.1 Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid (zorgplicht) ...................................................... 32

3.2 Acceptatieplicht ............................................................................................................ 41

3.3 Wanbetalers ................................................................................................................. 41

3.4 Verbod op premiedifferentiatie ..................................................................................... 42

3.5 Transparante informatie ............................................................................................... 43

3.6 Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden .......................................................... 44

3.7 Privacy ......................................................................................................................... 45

3.8 Naleving relevante wet- en regelgeving ...................................................................... 46

4. Governance .......................................................................................................................... 47 4.1 Naleving gedragscodes ............................................................................................... 47

4.2 Maatschappelijk verantwoord ondernemen ................................................................. 48

5. Prestaties in relatie tot belanghebbenden ........................................................................... 50 5.1 Kwaliteit van producten ................................................................................................ 50

5.2 Uitvoering zorgplicht (inclusief zorgbemiddeling) ........................................................ 50

5.3 Afhandeling van klachten en resultaten daarvan ......................................................... 52

5.4 Formele en materiële controle, gepast gebruik, voorkomen van misbruik en oneigenlijk gebruik ......................................................................................................................... 54

5.4.1 Controle aanpak ........................................................................................................... 54

5.4.2 Normenkader formele controle ..................................................................................... 57

5.4.3 Organisatie van materiële controle en controle op gepast gebruik ............................... 59

5.4.4 Uitvoering van materiële controle en controle op gepast gebruik ................................. 65

5.4.5 Vervolgacties en evaluatie van de materiële controles en controles op gepast gebruik .......................................................................................................................... 67

5.4.6 Zorgfraude .................................................................................................................... 69

5.4.7 Verantwoording over uitvoer van de Wtcg .................................................................... 72

Pagina 2

1. Aanbieding door de directie Inleiding Hierbij biedt ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (hierna: ONVZ) het Maatschappelijk verslag 2014 aan. ONVZ wil hiermee geïnteresseerden inzicht geven in haar doelstellingen, activiteiten en resultaten over 2014. Klanttevredenheid, financiële stabiliteit en continuïteit in zelfstandigheid zijn voor ONVZ drie sleutelkernbegrippen. Wij zijn er trots op dat wij met een gezonde financiële positie, een groeiend marktaandeel en een hoge tevredenheid van onze klanten hebben mogen werken. Maar dit is geen reden om op onze lauweren te rusten. Wij zijn ons zeer bewust dat wij dit richting onze klanten elke dag opnieuw moeten waarmaken. ONVZ is een zelfstandige, financieel gezonde, stabiele onderneming. In continuïteit wordt gewerkt aan het uitvoering geven aan de ondernemingsstrategie. In dit jaar zijn belangrijke stappen gezet om de marktpositie te versterken. Het gemiddeld aantal verzekerden is in 2014 toegenomen tot 437.000 verzekerden (2013: gemiddeld 413.000 verzekerden). Het eigen vermogen werd in 2014 verder versterkt, waarmee kan worden voldaan aan de eisen van Solvency II die vanaf 1 januari 2016 van kracht zijn. Ontwikkelingen De concurrentie tussen zorgverzekeraars neemt ieder jaar nog verder toe. Dit lijkt zich vooral te concentreren op prijs, al dan niet door het in de markt zetten van nieuwe doelgroep- of internet-labels door de bestaande zorgverzekeraars. De zogenaamde vergelijkingssites spelen daarbij een prominente rol. De omvang van het verzekerdenbestand lijkt in deze markt belangrijker dan het uiteindelijke rendement. Een gevaarlijke ontwikkeling in een markt met een inherent marginaal rendement. Des te belangrijker is het dat ONVZ niet de prijsconcurrentie aangaat, maar zich onderscheidt door de kwaliteit van de dienstverlening, de vrije keuze van zorgverlener en de inhoud van de verzekeringsdekking. In 2014 is in de markt het verschil tussen de zogenaamde naturapolis en de restitutiepolis nog scherper geworden. De ‘vrije keuze’-propositie van ONVZ, welke wordt ingevuld met onder andere de restitutiepolis, is hierdoor nog zichtbaarder geworden. Ondanks het feit dat vaak de hoogte van de premie een dominante rol speelt bij de keuze van de klant voor zijn zorgverzekering, wist ONVZ in het najaar van 2014, net als in het najaar 2013, veel nieuwe klanten aan te trekken. Daartegenover namen bestaande klanten afscheid van ONVZ. Per saldo is het aantal verzekerden sterk gegroeid. Risicomanagement Inleiding Risicomanagement is een middel waarbij op een gestructureerde en expliciete manier risico’s beheerst worden door deze risico’s in kaart te brengen, te evalueren en er proactief mee om te gaan. De basis voor het risicomanagement is het maken van risicoanalyses. Het vertrekpunt van risicomanagement is het vaststellen van de risicobereidheid. Vervolgens worden de risico’s gemanaged door, voor gesignaleerde risico´s, vast te stellen hoe de kans van het optreden van het risico of de gevolgen bij het optreden moeten worden beheerst. Risicomanagement is het beheersen van kansen op en gevolgen van deze risico´s. Doelstelling risicomanagement Binnen ONVZ is risicomanagement gedefinieerd als een continu proces van effectief omgaan met kansen en risico’s die van invloed zijn of kunnen zijn op het behalen van de organisatiedoelstellingen. Het doel van risicomanagement is het versterken van de interne

Pagina 3

beheersing en het bevorderen van de bewustwording van medewerkers van het bestaan van risico’s en de invloed daarvan op hun werk. Risicomanagement is geïntegreerd in de cultuur, in het denken en het gedrag van de medewerkers van ONVZ. In 2014 heeft hierop verdere ontwikkeling plaatsgevonden. Belangrijkste ontwikkelingen in 2014 In het verslagjaar heeft ONVZ diverse werkzaamheden uitgevoerd in het kader van de interne beheersing, zoals: - het vaststellen van de risicobereidheid; - het actualiseren en vaststellen van het beleid van de ORSA/ ERB; - de rapportage ORSA/ERB 2014; - risicoanalyses in het kader van de vervanging van de informatiesystemen; - het geven van interne risicomanagementtrainingen.

Het risicomanagement wordt nader toegelicht aan de hand van de volgende paragrafen:

I. governance en risicomanagementstructuur; II. risicoprofiel en risicobereidheid;

III. risicobeheersing. I Governance en risicomanagement structuur Three lines of defence ONVZ heeft haar risicobeheersing ingericht aan de hand van het ‘three lines of defence’-principe. Dit principe hanteert drie verdedigingslinies waaraan de bedrijfsvoering onderhevig is. Per verdedigingslinie is aangegeven wie daaronder vallen en wat hun taken en bevoegdheden zijn. Primair zijn de (divisie)managers (eerste lijn) verantwoordelijk voor het ontwerp en de werking van hun systeem van interne beheersing, inclusief risicobeheersing, van de onderliggende processen en systemen. Deze eerste lijn draagt de dagelijkse verantwoordelijkheid voor de risicobeheersing en voert het risicobeleid uit. Zij brengt risico’s in kaart aan de hand van risk self assessments en is verantwoordelijk voor de benoemde, van toepassing zijnde, beheersmaatregelen. De functies in de tweede lijn zijn verantwoordelijk voor het ontwikkelen van risicobeleid, het bieden van ondersteuning bij implementatie, het waarborgen en monitoren van de kwaliteit, aantoonbaarheid en uniformiteit van de interne controle en risicobeheersing. De tweede lijn faciliteert hierin de gehele organisatie. Zij bewaakt de kwaliteit van de wijze waarop de risico’s en maatregelen worden geïnventariseerd en de beheersmaatregelen worden uitgevoerd. Diverse disciplines werken hiertoe samen, te weten: de risicobeheerfunctie, de compliancefunctie, de actuariële functie, financial control, de fraudecoördinator en informatiebeveiliging. De interne-auditfunctie vormt de derde lijn. Deze functie is geheel onafhankelijk gepositioneerd. De interne-auditfunctie toetst het gehele risicobeheersingsraamwerk, inclusief het functioneren van risicomanagement.

Pagina 4

De directie draagt de eindverantwoordelijkheid voor de risico’s die ONVZ neemt en is er daarnaast verantwoordelijk voor dat de risicobereidheid in overeenstemming is met de bedrijfsstrategie. De raad van commissarissen oefent toezicht uit op de werking van de interne risicobeheersings- en controlesystemen, het beleid van de directie en de bedrijfsdoelstellingen van ONVZ. Risicocommissie Conform de uitgangspunten van de Code is uit de raad van commissarissen een risicocommissie ingericht. In verband met de omvang van ONVZ is ervoor gekozen om de risicocommissie te combineren met de auditcommissie. De audit- en risicocommissie is belast met het voorbereiden van het toezicht op de directie ten aanzien van de risicobereidheid, het risicomanagementbeleid en de uitwerking van dit beleid. Deze commissie brengt hierover advies en verslag uit aan de raad van commissarissen en is verantwoordelijk voor de kwaliteit en tijdigheid van de informatie aan de raad van commissarissen. Risicomanagement charter In het risicomanagement charter wordt een beschrijving gegeven van de inrichting van de organisatie, de risicobeheersingsstructuren en de hoofdlijnen van het risicomanagementbeleid. Daarnaast worden de verantwoordelijkheden, de bevoegdheden en de taken op het gebied van risicomanagement nader omschreven. Risk manual De risk manual geeft invulling aan hoe risico’s in kaart gebracht en gemanaged moeten worden. Deze handleiding geeft handvatten aan het management met betrekking tot het uitvoeren van de risk self assessment en biedt inzicht in de werkzaamheden van risicomanagement. ORSA/ERB De ERB is het equivalent van de ORSA zoals die onder de toezichtregels Solvency II verplicht zal zijn. Bij de uitvoering van de ORSA/ERB is door ONVZ invulling gegeven aan de actuele ORSA richtlijnen. De ORSA/ERB heeft als doel aan te tonen dat ONVZ bij het door haar vastgestelde beleid ook in moeilijke tijden solvabel blijft. Belangrijke uitgangspunten hierbij zijn dat de ORSA/ERB: - onderdeel is van het risicomanagementsysteem; - onderdeel is van het vaststellen/herijken van de strategie en de premiebepaling; - minimaal eenmaal per jaar wordt uitgevoerd; - ad hoc wordt uitgevoerd, indien zich een gebeurtenis voordoet die een majeure impact kan

hebben op het te voeren beleid en/of de vermogenspositie van ONVZ. Daarnaast worden de verantwoordelijkheden, de bevoegdheden en de taken binnen het ORSA/ERB-proces nader omschreven.

1st Line of Defence 2nd Line of Defence 3rd Line of Defence

Bedrijfsvoering Risico- en controle functies Interne auditfunctie

Verantwoordelijk voor het

ontwerp en de werking van

hun systeem van interne

beheersing, inclusief

risicobeheersing, van de

onderliggende processen en

systemen.

Verantwoordelijk voor het

ontwikkelen van risicobeleid,

het bieden van ondersteuning

bij implementatie, het

waarborgen en monitoren van

kwaliteiten, aantoonbaarheid

en uniformiteit van de interne

controle en risicobeheersing

en faciliteert hierin de gehele

organisatie.

Verantwoordelijk voor het

toetsen van het gehele

risicobeheersingsraamwerk,

inclusief het functioneren van

risicomanagement.

Pagina 5

II Risicoprofiel en risicobereidheid Strategische risicoanalyse Ten minste jaarlijks stelt de directie de strategische risico’s vast. Deze risico’s worden op basis van kans en impact, en de aanduiding laag, gemiddeld en hoog ingeschaald. De kans en impact worden ingeschat met inbegrip van de actuele beheersmaatregelen. De strategische risico’s en de actuele beheersmaatregelen worden vastgelegd in een risicodossier. In 2014 is de jaarlijkse risico-inventarisatie uitgevoerd op basis van de risicocategorieën zoals deze binnen het Solvency II-kader worden toegepast. Bij deze periodieke inventarisatie zijn de strategische risico’s opnieuw herijkt. De toprisico’s zijn in dit proces vastgesteld en zijn in belangrijke mate overeenkomstig 2013. Uit de strategische risico analyse zijn de volgende toprisico’s afgeleid: 1. afhankelijkheid van politieke besluitvorming (omgevingsrisico) 2. inadequate risicoverevening (verzekeringstechnisch risico) 3. IT systeemovergang (IT-risico) 4. wet- en regelgeving druk (juridisch risico) 5. prijsconcurrentie (omgevingsrisico) 6. inadequate zorginkoop (verzekeringstechnisch risico).

Risicoprofiel Het risicoprofiel wordt periodiek binnen de directie besproken. Aan de hand van de actualiteiten en de economische en politieke ontwikkelingen wordt getoetst in hoeverre het risicoprofiel gedurende de afgelopen periode gewijzigd is. Daarnaast worden ook de beheersmaatregelen beoordeeld en waar nodig aangescherpt. Risicobereidheid

Risicocategorieën Definitie

Fin

anci

ële

risic

o’s

Financieel marktrisico

Het risico op verliezen of op een ongunstige verandering in de financiële situatie als direct of indirect gevolg van schommelingen in het niveau en de volatiliteit van de marktprijzen van activa, verplichtingen en financiële instrumenten.

Tegenpartij-kredietrisico

Het risico op verliezen of op een ongunstige verandering in de financiële situatie als gevolg van schommelingen in de kredietwaardigheid van tegenpartijen en debiteuren waaraan ONVZ in de vorm van een tegenpartijrisico blootstaat.

Verzekerings-technisch risico

Het risico dat uitkeringen (nu dan wel in de toekomst) niet gefinancierd kunnen worden uit premie- en/of beleggingsinkomsten als gevolg van onjuiste en/of onvolledige (technische) aannames en grondslagen bij de ontwikkeling en premiestelling van het product.

Liquiditeits-risico

Het risico dat verzekeringsondernemingen geen beleggingen en andere activa te gelde kunnen maken om aan hun financiële verplichtingen te voldoen wanneer deze opeisbaar zijn.

Nie

t-fin

anc Operationeel

uitvoerings- risico

Het risico op verliezen door inadequate of falende interne procedures, personeel of systemen of door externe gebeurtenissen.

Omgevings-risico

Het risico als gevolg van buiten de organisatie of groep komende veranderingen op het gebied van concurrentieverhoudingen, belanghebbenden, reputatie, ondernemingsklimaat en politiek.

IT-risico Het risico dat bedrijfsprocessen en informatievoorziening onvoldoende integer, niet continu of onvoldoende beveiligd worden ondersteund door IT.

Integriteits-risico

Het risico dat de integriteit van de instelling dan wel het financiële stelsel wordt beïnvloed als gevolg van niet-integere, onethische gedragingen van de organisatie, medewerkers dan wel van de leiding in het kader van wet- en regelgeving en maatschappelijke en door de instelling opgestelde normen.

Pagina 6

Risicocategorieën Definitie Juridisch

risico Het risico samenhangend met (veranderingen in en naleving van) wet- en regelgeving, het mogelijk bedreigd worden van haar rechtspositie, met inbegrip van de mogelijkheid dat contractuele bepalingen niet afdwingbaar of niet correct gedocumenteerd zijn.

Uitbestedings-risico

Het risico dat de continuïteit, integriteit en/of kwaliteit van de aan derden (al dan niet binnen een groep, al dan niet aan de sponsor) uitbestede werkzaamheden dan wel door deze derden ter beschikking gestelde apparatuur en personeel worden geschaad.

Belastingrisico Het risico dat zich voor kan doen bij bestaande en toekomstige fiscale transacties / bedrijfsprocessen.

Per risicocategorie worden normen en limieten benoemd die aangeven wanneer risico’s nog acceptabel zijn. Vervolgens worden de risico’s gemanaged door, voor gesignaleerde risico’s, vast te stellen hoe de kans van het optreden van het risico of de gevolgen bij het optreden moeten worden beheerst. De kans dat omstandigheden kunnen leiden tot verrassingen wordt hierdoor verkleind. Ten aanzien van de risicobereidheid hanteert ONVZ als interne norm het benodigde aanwezige kapitaal uitgedrukt in de solvabiliteitsmarge. Voor een gezonde bedrijfsvoering acht ONVZ, onder het huidige regime, een solvabiliteitsmarge van tenminste 200% noodzakelijk. De huidige aanwezige solvabiliteit wordt als ruim voldoende beschouwd voor de komende wijzigingen in het huidige zorgstelsel, de mogelijke groei van het verzekerdenaantal en voor de invoering van Solvency II. III Risicobeheersing Algemeen Mede door de Wft en in voorbereiding op Solvency II neemt het belang van risicomanagement verder toe. Het risicomanagement, onder verantwoordelijkheid van de voorzitter van de directie, wordt breed opgepakt. Op basis van het toepassen van het Solvency II-kader zijn de belangrijkste risico’s benoemd en uiteengezet in een score. Door classificatie naar ‘kans’, ‘impact’ en ‘mate van control’ ontstaat een verder inzicht in de waarschijnlijkheid dat risico’s zich voordoen, de mogelijke gevolgen hiervan en de onderlinge rangschikking. Binnen het risicomanagement neemt de risicoanalyse op de naleving van de Zorgverzekeringswet een belangrijke plaats in. De inherente risico’s worden bepaald op basis van (wijzigingen in) de Zorgverzekeringswet, het controleprotocol van de NZa en wet- en regelgeving. Organisatiespecifiek zijn binnen de verantwoordelijke afdelingen de beheersmaatregelen vastgesteld en getoetst en is het restrisico bepaald. In de gevallen waarbij het restrisico boven het toegestane risico ligt, zijn aanvullende controleactiviteiten ontplooid. Solvency II De Solvency II-richtlijn wordt vanaf 1 januari 2016 van toepassing op alle verzekeraars in Europa. Deze richtlijn kent een nieuw solvabiliteitsraamwerk waarin het kapitaal beter afgestemd is op de risico’s, waaraan een verzekeraar blootgesteld wordt in het nastreven van zijn bedrijfsdoelstellingen. De ORSA/ERB speelt hierin een centrale rol. ONVZ neemt door het uitvoeren van de ORSA/ERB de verantwoordelijkheid om risico’s, kapitaal en rendement in samenhang te brengen binnen de context van haar eigen strategie voor nu en in de toekomst. Hiervoor gebruikt zij de volgene risicoindeling:

Pagina 7

Subcategorieën Financiele risico’s Hoofdcategorieën

Financieel Marktrisico

Tegenpartijkrediet risico

Verzekeringstechnisch risico

Liquiditeitsrisico

Operationeel Risico

Renterisico

Aandelenrisico

Vastgoedrisico

Spreadrisico

Valutarisico

Premie- en voorzieningenrisico

Catastrofe risico

Subcategorieën Operationeel risico

Operationeel uitvoeringsrisico

Omgevingsrisico

IT risico

Integriteitsrisico

Juridisch risico

Zorginkoop risico

Concentratierisico

Uitbestedingsrisico

Belastingrisico

ERB-rapportage ONVZ heeft in 2014 een ORSA/ERB uitgevoerd. In de ORSA/ERB zijn de strategische risico’s van de organisatie via scenario’s gekwantificeerd en geprojecteerd naar de toekomst (tot en met 2017) in de vorm van de ontwikkeling van de winst-en-verliesrekening en de balans. Op basis hiervan zijn het eigen vermogen en de Solvency Capital Requirement (SCR) voor elk van de jaren 2015, 2016 en 2017 geprognosticeerd. ONVZ verkrijgt, door middel van de resultaten uit de ORSA/ERB, inzicht in de gevolgen van interne en externe risico’s die op langere termijn kunnen optreden. Op basis hiervan zijn het benodigd eigen vermogen en de benodigde SCR voor elk van de toekomstige jaren berekend. Afhankelijk van de resultaten worden maatregelen getroffen of wordt het beleid aangepast. Bij de uitvoering van de ORSA/ERB zijn onder andere de directie en het senior management betrokken Bepaling van de Strategische Asset Allocatie (SAA) Voor ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. en ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. worden separate beleggingsportefeuilles aangehouden, waarbij de portefeuilles voor ONVZ wel in totaliteit worden bezien. De SAA dient twee doelen. Ten eerste is het de basis voor de solvabiliteit van ONVZ. Ten tweede dient het jaarlijkse beleggingsresultaat structureel positief bij te dragen aan de hoogte van de premie. Op basis van deze doelstellingen heeft ONVZ het vertrekpunt voor de SAA intern vastgesteld. Er is gekozen voor een defensieve verhouding van 90% vastrentend en 10% aandelen.

Pagina 8

De beleggingscommissie van ONVZ komt ieder kwartaal bijeen en bespreekt aan de hand van de risicorapportage van de vermogensbeheerder de beleggingsportefeuille. Door de beleggingscommissie wordt terugkoppeling van de vergaderingen gegeven aan de audit- en risicocommissie. Het onroerend goed voor eigen gebruik wordt niet betrokken in de SAA. Matching- en renterisico Het beleid is erop gericht om te allen tijde aan de verplichtingen te kunnen voldoen. De liquiditeiten worden dagelijks gemonitord. Tijdelijke overschotten op liquide middelen worden belegd of op deposito’s geplaatst. Indien de overschotten een permanent karakter krijgen, worden deze op basis van het beleggingsbeleid overgeheveld van liquide middelen naar belegd kapitaal. Door middel van het beleggings- en liquiditeitsbeleid en het premiebeleid draagt ONVZ zorg voor een goede match tussen de debet- en de creditzijde van de balans. Met betrekking tot de beleggingen maakt ONVZ een afweging tussen enerzijds een optimale matching en anderzijds een optimaal rendement. Bij deze afweging wordt geaccepteerd dat de duration op de beleggingen langer is dan de duration van de technische voorzieningen, welke met circa 1 kort is. Bij de beoordeling van dit risico wordt gewogen dat hiertoe additioneel risicokapitaal wordt aangehouden. De samenstelling van de portefeuille vastrentend en staatsobligaties (handelsportefeuille) per 31 december 2014 op basis van marktwaarde naar credit rating is als volgt:

De beleggingen in staatsobligaties (zowel langlopend als handelsportefeuille) en obligatiefondsen worden gewaardeerd op marktwaarde. De langlopende beleggingen in staatsobligaties werden tot en met 2013 gewaardeerd op basis van geamortiseerde kostprijs. De impact van 1% van de rentegevoeligheid op het eigen vermogen van veranderingen in rentestanden met betrekking tot de vastrentende portefeuille van 100 basispunten, wordt weergegeven in onderstaande tabel.

De afname van de impact wordt veroorzaakt door de aankoop van de staatsobligaties (handelsportefeuille). De gemiddelde duration van de portefeuille vastrentend is 3,2 (2013: 3,2).

Marktwaarde portefeuille

Staats-

obligaties

Obligatie-

fondsen Subtotaal Totaal %

AAA 3.288 30.981 84,5%

AA 2.106 - 0,5%

A 17.074 - 4,3%

BBB 33.029 - 8,3%

BB 4.117 - 1,0%

B 311 - 0,1%

N/C 5.066 - 1,3%

Totaal 100,0%

33.029

4.117

311

5.066

17.074

301.440 366.431 397.412 64.991 30.981

Staats-

obligaties

(handels-

portefeuille)

-

301.440 304.728

- 2.106

-

-

-

-

33.029

4.117

311

5.066

335.709

2.106

17.074

Eigen vermogen

2014 2013

+ 1% -9,0 -11,4

- 1% 9,0 11,4

Pagina 9

De impact van de rentegevoeligheid op de portefeuille kortlopende staatsobligaties (handelsportefeuille) is beperkt vanwege de beperkte duration (<1). Financieel marktrisico Ter beheersing van het marktrisico voert ONVZ een beleggingsbeleid waarin rekening wordt gehouden met de organisatiedoelstellingen en inherente risico’s op korte en lange termijn. De beleggingen in aandelen en in obligatiefondsen zijn ondergebracht in een drietal beleggingsfondsen. Van de fondsen waarin ONVZ participeert, zijn de onderliggende stukken, op basis van het ‘look through’-principe en de actuele koers, bekend. Waardering vindt plaats tegen actuele koersen en betreft fondsen waarvan de stukken ook daadwerkelijk tegen betreffende koersen verhandeld kunnen worden. Het belegde vermogen in de zogenoemde PIIGS-landen betreft uitsluitend beleggingen in bedrijven. De portefeuille aandelen bestaat voor 2,4% (2013: 3,0%) uit deze beleggingen en de portefeuille obligatiefondsen voor 6,0% (2013: 18,9%). De exposure van de beleggingen in deze landen is niet meer of minder dan de marktontwikkeling van deze (beurs)koersen. De reële waarde van de overige financiële beleggingen (inclusief handelsportefeuille staatsobligaties) uitgesplitst naar de drie levels van reële waarden op grond van RJ 290.916 is ultimo 2014 als volgt:

De impact op het eigen vermogen van veranderingen in de marktwaarde van de participaties in aandelenfondsen van 10% wordt weergegeven in onderstaande tabel.

De toename van de impact wordt veroorzaakt door de toename van de absolute omvang van de aandelenparticipaties als gevolg van de koersontwikkeling. Afgeleide financiële instrumenten ONVZ maakt geen gebruik van afgeleide financiële instrumenten. Valutarisico Valutarisico is het risico voor de gevoeligheid van de waarde van activa en verplichtingen voor veranderingen in het niveau van wisselkoeren. ONVZ loopt uitsluitend valutarisico in de beleggingsportefeuille die een wereldwijde spreiding kent, waarbij een deel van de beleggingen is genoteerd in vreemde valuta. Het netto valutarisico voor deze portefeuille is beperkt. Tegenpartijkredietrisico Om het tegenpartijkredietrisico te beheersen, wordt een groot deel van de vastrentende waarden belegd in Nederlandse staatsobligaties. Indien buitenlandse staatsobligaties aangekocht worden, moet het land minimaal een AAA-rating hebben. De liquide middelen

Levels

Staats-

obligaties

Obligatie-

fondsen Totaal %

Level 1 31.815 92,7%

Level 2 33.176 - 7,3%

Level 3 - 0,0%

Totaal 100,0%301.440 64.991 56.410 30.981 453.822

420.646

- - 33.176

- - - -

Aandelen-

fonds

Staats-

obligaties

(handels-

portefeuille)

301.440 56.410 30.981

Eigen vermogen

2014 2013

+ 10% 5,6 4,7

- 10% -5,6 -4,7

Pagina 10

worden verspreid over verschillende Nederlandse banken en indien de omvang uitstijgt boven hetgeen beleidsmatig is bepaald, wordt het bovenmatig deel in kortlopende AAA-staatsobligaties belegd. Om het debiteurenrisico zo veel mogelijk te mitigeren, heeft ONVZ verschillende maatregelen genomen, waaronder implementatie van adequate incassoprocedures ten aanzien van zowel individuele verzekerden als verzekeringsadviseurs en collectiviteiten. Verder bewaakt ONVZ actief de ontwikkeling en spreiding van het debiteurenrisico. ONVZ neemt niet deel aan het incassoprotocol Zorgverzekeringswet. ONVZ verstrekt in beperkte mate voorschotten aan zorgverleners. Dit betreft uitsluitend ziekenhuizen en GGZ-instellingen. Het risico op voorschotten aan deze zorgverleners is gemitigeerd, doordat contractueel bepaald is dat ONVZ de mogelijkheid heeft om de voorschotten met uitstaande declaraties te verrekenen. Verstrekte voorschotten hebben daarnaast een omvang die lager is dan de omvang van het uitstaande onderhanden werk. Met diverse zorginstellingen zijn aanneemsommen of omzetplafonds afgesproken. Indien meer gefactureerd wordt dan hetgeen afgesproken is, moet de zorginstelling dat terugbetalen. Het risico op oninbaarheid wordt gemitigeerd doordat enerzijds Multizorg VRZ B.V. de omzet van de zorginstellingen actief monitort en anderzijds doordat de declaratiestroom van ziekenhuizen over 2014 laat op gang is gekomen, waardoor verrekening mogelijk is. Het concentratierisico voor ONVZ wordt gemitigeerd door de spreidingseisen zoals deze zijn bepaald in het beleggingsbeleid. In het beleggingsbeleid zijn onder andere specifieke eisen opgenomen voor de hoogte van de uitstaande banksaldi bij één bank in relatie tot de rating van de betreffende bank, maar ook spreidingseisen met betrekking tot de beleggingsmix. De afwaardering van de Nederlandse Staat door S&P heeft geen effect op het beleggingsbeleid. Daar de andere ratingbureaus geen afwaardering hebben toegepast, blijft Nederland conform het treasurystatuut in de hoogste ratingcategorie. Verzekeringstechnisch risico De verzekeringstechnische risico’s hangen nauw samen met de ontwikkelingen in de Nederlandse zorgsector. Belangrijke aandachtsgebieden hierbij zijn concurrentie, prijsstelling, consumentengedrag, ontwikkelingen van wet- en regelgeving en ontwikkeling van de zorginflatie. ONVZ schat, uitgaande van de vermogenspositie, bij haar premiestelling deze risico’s vooraf zo goed mogelijk in en tracht deze waar mogelijk te verkleinen of in zijn geheel te mitigeren, mede door selectiebeleid op aanvullende verzekeringen. Onzekerheden in de zorgbranche Zorgverzekeringsstelsel Het huidige private zorgverzekeringsstelsel bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft de basisverzekering, een verplichte verzekering voor alle ingezetenen in Nederland en alle niet-ingezetenen die ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid aan loonbelasting onderworpen zijn. De invulling van de dekking van de basisverzekering wordt door de overheid bepaald. De zorgverzekeraar is verplicht alle onder de kring der verzekerden vallende personen, ongeacht leeftijd en gezondheidsrisico’s, te accepteren. Tevens moet de nominale premie die de verzekeraar bij de verzekerde in rekening brengt voor alle verzekerden gelijk zijn. Het tweede deel van het systeem betreft de (vrijwillige) aanvullende verzekering. De dekking van deze verzekering is niet gebonden aan overheidsbepalingen. Voorts heeft de verzekeraar de mogelijkheid van premiedifferentiatie voor deze verzekering. Financieringsstelsel kosten medisch specialistische zorg en GGZ-zorg Het huidige financieringsstelsel voor de medisch specialistische- en GGZ-zorg leidt tot een aantal onzekerheden voor de zorgverzekeraars. Deze worden hierna geschetst. Daarbij wordt opgemerkt dat deze paragraaf zich beperkt tot het in 2014 vigerende systeem.

Pagina 11

A. Medisch specialistische zorg: het systeem van DOT en registratie-/declaratieregels Als gevolg van de complexiteit van de in 2012 gewijzigde DBC-systematiek is de omvang van de gedeclareerde zorgvraag van de post medische zorg in ziekenhuizen ook in 2014 nog met onzekerheid omgeven. Met de afwikkeling van de zogeheten self assessments zijn, overeenkomstig het mandaat van de NZa, het merendeel van de onzekerheden over 2012 en 2013 opgelost. Voor 2014 bestaat echter nog wel onzekerheid omdat de uitkomsten van die self assessments niet één op één op 2014 kunnen worden geprojecteerd en hier door de ziekenhuizen nog geen onderzoek naar is gedaan. ONVZ heeft de afspraken met ziekenhuizen op basis van het schadejaar gefixeerd door middel van plafondafspraken (of aanneemsommen) en heeft daarmee bovengenoemde risico's in belangrijke mate ingeperkt. B. Medisch specialistische zorg: bepaling verhouding vast/variabel De verhouding tussen de vaste component ziekenhuiskosten (die 100% nagecalculeerd wordt) en de variabele component (die niet nagecalculeerd wordt) is van belang voor het resultaat van de zorgverzekeraars. Er geldt per segmentonderdeel een van te voren vastgesteld vast/variabel-percentage voor de ziekenhuiszorg welke is vastgelegd in een nacalculatieschema en niet-ziekenhuis specifiek is. Er is nog wel (zij het beperkt) onzekerheid over de verhouding vast/variabel voor de nog te ontvangen declaraties en de toerekening van aanneemsommen over de prestaties en daarmee over het vaste dan wel variabele deel. C. Financiering GGZ In 2014 geldt voor de GGZ-sector een stelsel van prestatiebekostiging, vergelijkbaar met de Medisch Specialistische Zorg (MSZ). Daarmee is het risico voor de zorgverzekeraars feitelijk bepaald door de wijze waarop de verzekeraar de GGZ-zorg bij de GGZ-instelling heeft ingekocht. Het verzekeringstechnische risico op de GGZ-zorg is voor de zorgverzekeraar beperkt als gevolg van de HKC, de bandbreedteregeling (zie hierna) en de 100% nacalculatie van de GGZ-zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar. D. Onzekerheden door de werking van het risicovereveningssysteem De werking van het risicovereveningssysteem brengt met zich mee dat het circa drie jaren duurt voordat tot een definitieve afrekening met de individuele zorgverzekeraars overgegaan kan worden. Dat betekent een cumulatie van onzekerheden ten aanzien van de vereveningsbijdrage in die periode. De resultaten voor de tweede voorlopige vaststelling 2011 zijn beschikbaar. Hierdoor heeft de zorgverzekeraar inzicht in de uitkomsten van de risicoverevening onder de Zorgverzekeringswet tot en met 2011 en daarmee tevens een beter beeld voor de jaren na 2011. Ook zijn als gevolg van de beschikbaarheid van de resultaten van deze jaren de onzekerheden over de effecten van verdeelfouten in het model afgenomen. Ziekenhuizen steken steeds meer energie in het opleveren van goede declaraties. Over 2014 worden echter geen omzetverantwoordingen voor de zorgverzekeraars opgesteld. Dit vertaalt zich in onzekerheden bij de zorgverzekeraars door het mogelijk ten onrechte inbrengen van declaraties in het systeem van risicoverevening. De hiervoor weergegeven onzekerheden kunnen invloed hebben op het resultaat over 2014 en de hoogte van de technische voorzieningen voor de basisverzekering per eind 2014. Mechanismen ter mitigering van de onzekerheden Naast de ex-ante risicoverevening en de contractbepalingen is ex-postcompensatie als een mechanisme aanwezig ter compensatie van vorengenoemde onzekerheden. Het risicovereveningsmodel Verzekeringstechnisch is de combinatie van acceptatieverplichting en verbod op premiedifferentiatie onmogelijk tenzij er een systeem van inkomstenverrekening buiten de verzekerde om is. Ook is een risico-mitigerend systeem nodig in verband met de hiervoor genoemde onzekerheden bij de financiering van de ziekenhuiszorg en de GGZ. Dit systeem, het risicovereveningsmodel, bestaat uit twee delen: het ex-ante en het ex-post deel. 1. Ex-ante bijdrage Gedurende een jaar (ex-ante) krijgt een zorgverzekeraar per verzekerde een bijdrage uit het vereveningsfonds, dat is gebaseerd op een aantal vereveningscriteria. Op deze bijdrage

Pagina 12

wordt een rekenpremie in mindering gebracht. Deze rekenpremie is de basis voor de vaststelling van de nominale premie van de zorgverzekeraar. Door de ex-ante-bijdrage ontvangt de zorgverzekeraar per saldo een bijdrage per verzekerde die overeenkomt met de vooraf verwachte zorgconsumptie van die verzekerde. Hoewel hierdoor op verzekeraarniveau de verwachte schaden grotendeels gedekt worden door de verwachte opbrengsten, wijken de werkelijke schaden af van de verwachting. Daarom wordt de bijdrage uit het vereveningsfonds achteraf deels aangepast aan de werkelijke schaden. Daarmee wordt ook een deel van de onzekerheden in de ziekenhuiszorg- en ggz-financiering gemitigeerd. Dit is het ex-post deel, bestaande uit een aantal stappen. 2. Ex-post compensatiemechanismen De precieze vormgeving en de mate van inzet van de ex-postcompensatiemechanismen ligt vooraf vast. Zorgverzekeraars kunnen dus bij de premiecalculaties rekening houden met de consequenties van de ex-post compensatiemechanismen. Deze mechanismen bestaan in 2014 uit de volgende vier componenten: A. Flankerend beleid macrokosten Het flankerend beleid bestaat uit twee onderdelen: 1. Na een verzekerdennacalculatie worden de macrokosten in kaart gebracht. Daarna wordt de vereveningsbijdrage opgehoogd naar het niveau van de macrokosten. Vervolgens wordt het verschil tussen macrokosten en macrovereveningsbijdrage (na verzekerdennacalculatie) in mindering gebracht op de vereveningsbijdrage van de zorgverzekeraars op basis van een gelijk bedrag per premiebetalende verzekerde. Door deze correctie wordt voorkomen dat overschrijdingen onevenredig doorwerken naar zorgverzekeraars met een sterk afwijkend risicoprofiel. 2. Dit onderdeel wordt alleen toegepast als er in de periode tussen de toekenning van de vereveningsbijdrage en 1 januari van het vereveningsjaar wijzigingen in het te verzekeren pakket worden aangebracht. Dit onderdeel van het flankerend beleid wordt bij de eerste voorlopige vaststelling van de vereveningsbijdrage 2014 door het Zorginstituut Nederland (ZiNL) toegepast. B. Hoge kosten compensatie op geneeskundige GGZ Op de kosten geneeskundige GGZ voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt HKC toegepast. Kosten boven een drempelbedrag van € 25.000 worden voor 90% nagecalculeerd. C. Bandbreedteregeling variabele ziekenhuiskosten en geneeskundige GGZ Indien het resultaat per premiebetalende verzekerde van een verzekeraar voor de variabele ziekenhuiskosten na toepassing van vorengenoemde compensatiemechanismen meer dan € 40,00 per premiebetalende verzekerde ten opzichte van het marktgemiddelde bedraagt (hetzij positief, hetzij negatief), wordt het meerdere voor 90% nagecalculeerd met het vereveningsfonds. Indien het resultaat van een verzekeraar voor de kosten geneeskundige GGZ na toepassing van alle compensatiemechanismen meer dan € 12,50 bedraagt (hetzij positief, hetzij negatief), wordt het meerdere voor 90% nagecalculeerd met het vereveningsfonds. D. Integrale nacalculatie vaste kosten (ziekenhuisverpleging en kosten geneeskundige GGZ

voor verzekerden jonger dan 18 jaar) De vaste kosten (een deel van de kosten ziekenhuisverpleging en de kosten voor geneeskundige GGZ voor verzekerden jonger dan 18 jaar) worden voor 100% nagecalculeerd. Onzekerheid resultaat Basisverzekering De hiervoor weergegeven onzekerheden kunnen een significante invloed hebben op het verevenings-resultaat van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. over 2014, dat in de periode 2015-2018 definitief wordt vastgesteld. Ook de nog te ontvangen definitieve afrekeningen Zorgverzekeringswet over de jaren 2011 tot en met 2013 kunnen significante invloed hebben op het vereveningsresultaat. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. heeft bij de vaststelling van de technische voorzieningen voor de basisverzekering op prudente wijze rekening gehouden met deze onzekerheden en daarbij de verwachtingen van de directie betrokken.

Pagina 13

Impactanalyse Basisverzekering Voor ONVZ is een impactanalyse uitgevoerd rondom de onzekerheden waarmee zorgverzekeraars in het kader van de basisverzekering, en in het bijzonder het risicovereveningsmodel, te maken hebben. Per verzekeringstechnische onzekerheid zijn, in relatie tot budget en schadelast, drie scenario’s doorgerekend voor wat betreft de gevolgen voor het netto verzekeringstechnisch resultaat. Deze drie scenario’s bestaan uit een ’worst case’-scenario, een ‘best estimate’-scenario en een ‘best case’-scenario. De impactanalyse is opgesteld voor de afzonderlijke jaren 2012, 2013 en 2014. Waar nodig is rekening gehouden met eventuele afhankelijkheden tussen onzekerheden binnen een scenario. De drie scenario’s zijn opgesteld op basis van eigen inzichten. Deze eigen inzichten worden gevoed door historische (verevenings)resultaten, portefeuilleontwikkelingen en macro-inschattingen. Uit de uitgevoerde impactanalyses ultimo 2014 is gebleken dat bij de door ONVZ aangehouden technische voorzieningen adequaat rekening is gehouden met de onzekerheden rondom de risicoverevening. Herverzekering Binnen het risicovereveningssysteem wordt in 2014 op geneeskundige GGZ de HKC toegepast. Voor verzekerden vanaf 18 jaar worden de kosten boven een drempelbedrag van € 25.000 voor 90% verevend. De Nederlandsche Bank (DNB) beschouwt de HKC als een vorm van herverzekering. Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT) De NHT dekt alle aanspraken op Nederlandse polissen als gevolg van terroristische aanslagen tot een maximumbedrag van € 1 miljard. Claims als gevolg van terroristische aanslagen boven dit maximum worden uitgesloten in de polisvoorwaarden. De jaarlijks te betalen premie aan de NHT is gebaseerd op het marktaandeel. De verliezen van de NHT worden eveneens verdeeld over de aangesloten verzekeraars op basis van hun respectieve marktaandeel. Het risico ten aanzien van de aanvullende verzekeringen is niet herverzekerd. Omgevingsrisico Omgevingsrisico betreft het risico als gevolg van strategische besluiten in combinatie met van buiten de organisatie komende veranderingen op het gebied van concurrentieverhoudingen, belanghebbenden, reputatie en ondernemingsklimaat. Jaarlijks wordt een uitgebreide interne en externe analyse gemaakt. In deze analyse wordt stilgestaan bij onderwerpen zoals een evaluatie van de eindejaarscampagne, analyse zorginkoop, financiële analyse en relevante trends en ontwikkelingen. ONVZ is van mening dat de stelselgevoeligheid door politieke besluitvorming met betrekking tot het risicovereveningsstelsel, de prestatiebekostiging en de effecten van wijzigende regelgeving leidt tot verhoogde risicodragendheid bij zorgverzekeraars en onder meer ook tot clustering in de markt. In 2012 zijn stelselwijzigingen in het zorgstelsel doorgevoerd, waardoor er trendbreuken ontstaan die het inzicht in de cijfers beperken. De wijzigingen betreffen onder andere: - prestatiebekostiging; - invoering meerjarig hoge kosten (MHK); - afschaffing macronacalculatie; - invoering flankerend beleid; - uitbreiding vrije prijzen ziekenhuizen; - invoering nieuwe declaratiesystematiek DBC-zorgproducten.

Pagina 14

De onzekerheden van de stelselwijzigingen met betrekking tot schadejaar 2012 zijn in 2014 nog onverminderd van kracht. Doordat over het schadejaar 2014 deze onzekerheden ook spelen, is de totale onzekerheid verder toegenomen. Daarnaast bestaat het risico als gevolg van strategische besluiten in combinatie met van buiten de organisatie komende veranderingen op het gebied van concurrentieverhoudingen, belanghebbenden, reputatie en ondernemingsklimaat. Dit risico uit zich in onder andere: - imago van (zorg)verzekeraars; - imago van verzekeringsadviseurs; - discussie over vrije keuze en reserves bij zorgverzekeraars. Operationele risico’s De operationele risico’s die ONVZ loopt, zijn grotendeels inherent aan de branche. De operationele risico’s worden onder meer gemonitord op basis van prestatie-indicatoren. ONVZ heeft de beheersing van de schadelasten aangescherpt door controleactiviteiten dichter op de operationele processen te positioneren. Daarnaast zijn fraudebestrijding, controle op zorgfraude en controle op gepast gebruik verder ingebed in de organisatie. Bedrijfscontinuïteitsrisico is het risico dat de continuïteit van de (kritische) bedrijfsprocessen/de gehele instelling in gevaar komt als gevolg van het niet beschikbaar zijn van mens, pand of keten. Het beleid ten aanzien van bedrijfscontinuïteitsmanagement (BCM) beperkt dit risico. Kritieke bedrijfsprocessen zijn geïdentificeerd en voor deze processen is de adequaatheid van de beheersmaatregelen en herstelmaatregelen geanalyseerd. Dit heeft geleid tot bedrijfscontinuïteitsplannen waarin te handhaven of te herstellen bedrijfsactiviteiten zijn omschreven om de beschikbaarheid van informatie op het vereiste niveau en in de vereiste tijdspanne te bewerkstelligen na onderbreking of uitval van kritische bedrijfsprocessen. Rollen en verantwoordelijkheden voor BCM zijn toegewezen aan medewerkers door de hele organisatie heen. Uitbestedingsrisico ONVZ hanteert ten aanzien van uitbestedingsrisico’s het volgende beleid: het intensief volgen en aanpassen van de uitbestedingsovereenkomsten, onder andere op de uitdrukkelijk in de Wft opgenomen vereisten ten aanzien van de inhoud daarvan. Hetgeen uitbesteed wordt mag geen hogere risico’s met zich meebrengen dan wanneer het door ONVZ zelf wordt uitgevoerd. Het operationele vermogensbeheer is uitbesteed aan NN Investment Partners (voormalig ING Investment Management). Deze vermogensbeheerder opereert binnen de kaders van de daartoe opgestelde overeenkomst. De vermogensbeheerder heeft daarbij geen mandaat zelfstandig beleggingsbeslissingen te nemen. Besluitvorming hierover ligt volledig binnen de interne governance van ONVZ. Voor zorginkoop zijn werkzaamheden uitbesteed aan Multizorg VRZ B.V. ONVZ is mede-aandeelhouder in Multizorg VRZ B.V. Er bestaat een intensieve relatie met Multizorg VRZ B.V. waarbij constant wordt gewerkt aan optimalisering van risicoanalyses. Periodiek worden de risico’s geëvalueerd en worden de beheersmaatregelen getoetst. Daarnaast maken beleidsmedewerkers van ONVZ vast onderdeel uit van de inkoopteams binnen Multizorg VRZ B.V. Dit geeft ONVZ de mogelijkheid om actief sturing te geven aan inkoopproces en zorgt er ook voor dat inkoopkennis wordt opgebouwd binnen ONVZ waardoor ONVZ zo nodig ook zelf vorm kan geven aan de zorginkoop. Er zijn verder werkzaamheden uitbesteed1 aan ondermeer Truston, Oracle, Microsoft, Euromail, DocCare, SOS, ANWB, CHS, Kasbank, Tagetik, Vecozo, Vektis, DigiD, Transvision, Miletus, Top Care, Thuiszorg Service Nederland, Billington en Clearing House Apothekers. Met deze leveranciers van diensten zijn schriftelijke overeenkomsten gesloten, waarin onder meer afspraken zijn vastgelegd betreffende de aard en kwaliteit van de dienstverlening. Ook de naleving van privacywetgeving is hierin opgenomen. De naleving hiervan wordt gemonitord aan de hand van periodieke rapportages en in voorkomende gevallen ISAE 3402 rapporten.

1 Zie ook paragraaf 3.6 Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden

Pagina 15

IT-risico Het beheersen van IT-risico’s is mede onderdeel van informatiebeveiliging, die gericht is op het treffen van maatregelen en procedures om de integriteit, vertrouwelijkheid en continuïteit van de informatievoorziening binnen ONVZ te borgen. Ter beheersing van deze risico’s beschikt ONVZ onder meer over een informatiebeveiligingsbeleid, dat vanuit de tweede lijn geborgd is in de organisatie. Op basis van een risicogebaseerd meerjarenauditplan bewaakt de afdeling Interne Controle (VIC2) de werking van de IT-gerelateerde beheersmaatregelen. Integriteit- en juridische risico’s De integriteit- en juridische risico’s worden gemonitord door de compliancefunctie (Compliance). Dit is een onafhankelijke functie binnen ONVZ. Het belangrijkste doel van Compliance is de organisatie te ondersteunen bij de beheersing van de compliancerisico’s van ONVZ. Compliance is verantwoordelijk voor het ontwikkelen van beleid, advisering over de beleidsimplementatie en naleving van wet- en regelgeving en integriteitsnormen. Compliance borgt ook de naleving van wet- en regelgeving en ethische normen. Daarnaast monitort Compliance de beoordeling van de toereikendheid en operationele effectiviteit van de belangrijkste controlemechanismen binnen de bedrijfsonderdelen. Fraudecoördinatie maakt deel uit van de afdeling Compliance binnen ONVZ en valt onder de verantwoordelijkheid van de manager Compliance. Missie van deze functie is het realiseren van een fraudebestendig ONVZ door het initiëren, mede ontwikkelen, mede implementeren en bewaken van een gestructureerd fraudebeheersingsbeleid. Het coördineren van onderzoekshandelingen bij concrete interne en externe fraudecasuïstiek is neergelegd bij de binnen de afdeling werkzame coördinator fraudebeheersing. Deze verricht in samenwerking met betrokken afdeling(en) diepgaande fraudeonderzoeken. De fraudecoördinator is in- en extern de vertegenwoordiger van ONVZ op het gebied van fraudebeheersing. Klantbelang Bij ONVZ draait alles om de klant. Dit is zichtbaar in de sterke focus van de ONVZ-medewerkers op de klant. Het zijn de hoogwaardige producten, de vrije keuze van zorgverlener en de excellente dienstverlening die ervoor zorgen dat onze klanten zich goed voelen bij ONVZ. En door de persoonlijke klantenbenadering wordt het onderscheid ten opzichte van onze concurrenten gemaakt. En dat onze verzekerden dit waarderen, blijkt uit de (absoluut en relatief) hoge scores in de diverse onderzoeken naar klanttevredenheid. Ook in 2014 zijn er weer verschillende initiatieven ontwikkeld die moeten resulteren in verdere stijging van klanttevredenheid en binding met ONVZ. Dit betreft niet alleen verzekerden; ook verzekeringsadviseurs en werkgevers waamee we een collectief contract hebben afgesloten, spreken hun waardering uit. Uit metingen blijkt dat ook de tevredenheid en de betrokkenheid van zorgverleners hoog is. Organisatie en personeel In 2014 is het boekje ‘Wij zijn ONVZ’ samengesteld en uitgereikt en toegelicht aan al haar medewerkers. In dit boekje, de opvolger van de eerdere versie van het kernwaardenboekje, wordt ingegaan op alles waar ONVZ voor staat. Dat betekent, kernwaarden en merkwaarden, integriteit, energiemanagement c.q. vitaliteit en energiek werken (de ONVZ invulling van het nieuwe werken). En belangrijker nog: de samenhang van deze onderwerpen en de synergie die daaruit ontstaat, de bijdrage die ONVZ van haar medewerkers verwacht en welke bijdrage medewerkers van ONVZ mogen verwachten. Dit boekje vindt ONVZ zó belangrijk, dat het voor elk eerste sollicitatiegesprek aan kandidaten wordt verstrekt, waarna er in het eerste sollicitatiegesprek bij stil wordt gestaan. En nadat de kandidaat in dienst treedt bij ONVZ in meerdere gesprekken met de directie. Begin 2014 is een Sociaal Plan afgesloten met de betrokken vakorganisaties. ONVZ voorziet veranderingen in de samenstelling van het personeelsbestand in de komende jaren als gevolg van toenemende self service mogelijkheden voor verzekerden, verdere digitalisering en de 2 Afdeling Interne Controle, VIC heet volledig: Verbijzonderd Intern Controleorgaan, en voert ook de internal auditfunctie uit

Pagina 16

keuze voor cloud-oplossingen. Door deze (maatschappelijke) ontwikkelingen ziet ONVZ dat in de komende jaren een gedeelte van bestaande werkzaamheden komt te vervallen. Tegelijkertijd zullen er nieuwe rollen ontstaan, bijvoorbeeld vanuit het toenemende toezicht op zorgverzekeraars. Waar mogelijk stromen medewerkers, geholpen door ontwikkeling, door. De ingezette ontwikkeltrajecten hebben in 2014 een vervolg gekregen. Het Management Development- en High Profesionalprogramma, in samenwerking met de Universiteit Nyenrode, is voortgezet en deelnemers aan het in-house mbo-4 programma, hebben hun opleiding voortgezet. Deze wordt tegen de zomer van 2015 afgerond. De deelnamegraad aan het programma gericht op energiemanagement, vitaliteit en een gezonde èn productieve werk- en leefstijl is gedurende 2014 verder gestegen. Mede daardoor is de deelname aan de beweegprogramma’s Lekker Rennen, Lekker Fietsen en Lekker Wandelen verder toegenomen. Datzelfde geldt voor de initiatieven in het kader van Energiek Werken; de ONVZ invulling van het Nieuwe Werken. Uit de ONVZ Monitor, de jaarlijkse meting naar betrokkenheid, achterliggende drijfveren en realisatie van kern- en merkwaarden volgden weer waardevolle inzichten. Daarbij gaf 40% van de medewerkers van ONVZ op de stelling ‘ik ben trots op mijn bedrijf en zal het aan mijn vrienden aanbevelen als een goede organisatie om voor te werken’ een score 9 of 10, waarmee de NPS onder medewerkers op +27 uitkwam. De medewerkerbetrokkenheid bleef stabiel op een 7,9. Cijfers Het gemiddeld aantal medewerkers (op basis van fte), exclusief uitzendkrachten en ingeleend personeel, was 328 in 2014 (2013: 326), al deze medewerkers zijn in Nederland werkzaam vanuit ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.

Pagina 17

Pagina 18

Financiële informatie Kerncijfers In de onderstaande tabel zijn alle bedragen in duizenden euro’s opgenomen tenzij anders vermeld.

Pagina 19

Met het resultaat over 2014 wordt invulling gegeven aan de strategie om zoveel mogelijk een stabiele premie te hanteren. Solvabiliteit De vereiste solvabiliteit uit hoofde van de Wet op het financieel toezicht (Wft) bedraagt € 74,4 miljoen (2013: € 72,1 miljoen). De aanwezige solvabiliteit per 31 december 2014 bedraagt € 178,8 miljoen (2013: € 146,6 miljoen). In onderstaande tabel is de ontwikkeling van de solvabiliteitsratio (dit is de aanwezige solvabiliteit ten opzichte van de vereiste solvabiliteit) van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. weergegeven over de afgelopen drie jaar.

De solvabiliteitsmarge is per 31 december 2014 ten opzichte van ultimo 2013 gestegen naar 240,4 % (2013: 203,4 %). Deze toename is het gevolg van het positieve resultaat over 2014. In de aanwezige solvabiliteit en de solvabiliteitsratio is rekening gehouden met de in 2014 doorgevoerde stelselwijziging met betrekking tot de waardering en resultaatbepaling van de beleggingen in staatsobligaties en de technische voorzieningen voor te betalen schaden (kosten buitenland). Voor een gezonde bedrijfsvoering acht ONVZ - onder het huidige regime-, een solvabiliteitsmarge van tenminste 200% noodzakelijk.

Solvabiliteit

2014 2013 2012

Vereiste solvabiliteit 74.399 72.069 68.409

Aanwezige solvabiliteit 178.834 146.620 129.814

Solvabiliteitsratio 240,4% 203,4% 189,8%

Pagina 20

Bij de bepaling van deze minimale solvabiliteit zijn diverse aspecten gewogen zoals een stresstest op beleggingen, operationele risico’s, verzekeringstechnische risico’s en tegenpartijrisico’s. De aanwezige solvabiliteit wordt als ruim voldoende beschouwd voor de overhevelingen vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, de groei van het verzekerdenaantal en de invoering van Solvency II per 1 januari 2016. Liquiditeit De liquiditeitscommissie zorgt ervoor dat er een adequate liquiditeitsplanning gedurende het jaar aanwezig is. Daarnaast is deze commissie verantwoordelijk voor de uitvoering van een adequate spreiding van de liquiditeiten en de uitgangspunten zoals vastgelegd in het treasurystatuut. Gedurende het verslagjaar is de omvang van de liquide middelen afgenomen. De mutatie gedurende het boekjaar wordt weergegeven in het kasstroomoverzicht. De gekozen beleidsmatige spreiding van de liquide middelen over de drie grote Nederlandse banken was, als gevolg van de omvang van de liquiditeit, niet langer afdoende om tot een adequate spreiding te komen. Derhalve zijn voor een deel van de liquide middelen staatsobligaties met een looptijd korter dan een jaar aangekocht. Beleidsmatig is bepaald dat dit beperkt is tot EU-staatsobligaties met een AAA-rating. Brutomarge De toename van de brutomarge met € 3,0 miljoen is hoofdzakelijk door de volgende factoren beïnvloed: • Vereveningsresultaat; • de toevoeging aan de voorziening voor niet-kostendekkende premies op basis van de

verwachtingen ten aanzien van kosten- en schadeontwikkelingen van het komende jaar. Vereveningsresultaat Vereveningsresultaat In het verslagjaar werd de definitieve afrekening van het vereveningsresultaat over 2010 ontvangen. De afrekening kwam vrijwel overeen met het eerder genomen resultaat. Voorts werd de tweede voorlopige vaststelling van het vereveningsresultaat over 2011 ontvangen. Deze vaststelling kan worden beschouwd als een goede indicatie voor de definitieve vaststelling. De vaststelling kwam ook vrijwel overeen met het eerder genomen resultaat. Ook werd de eerste voorlopige vaststelling van het vereveningsresultaat over 2013 ontvangen. Deze vaststelling heeft op zichzelf niet tot nadere bijstelling van het resultaat geleid. Het verwachte vereveningsresultaat over nog niet definitief vastgestelde jaren wordt jaarlijks bijgesteld op basis van beschikbare informatie. Deze informatie heeft het gerealiseerde resultaat technische rekening in 2014 beïnvloed. Met name nieuwe inzichten ten aanzien van de vereveningsjaren 2013 en 2014 heeft in 2014 geleid tot een bijstelling van het vereveningsresultaat. De belangrijkste oorzaak hiervoor was dat binnen de branche het inzicht ontstond dat het ministerie van VWS het macrokader voor met name de farmaciekosten voor 2013 en 2014 te hoog heeft vastgesteld. Dit heeft branchebreed, zo ook bij ONVZ, een positief effect op het resultaat bij zorgverzekeraars over 2014. Daarnaast is er ook een positieve ontwikkeling zichtbaar bij de ziekenhuiskosten. Opgemerkt moet worden dat de inschattingen voor de nog niet definitief afgerekende jaren met een grote mate van onzekerheid zijn omgeven. Nieuwe informatie met betrekking tot de

Pagina 21

vereveningsbijdragen of de schadeontwikkeling over deze jaren kunnen mogelijk tot nieuwe inschattingen leiden.. Voorziening niet-kostendekkende premie De dotatie ten laste van 2014 ten behoeve van de voorziening niet-kostendekkende premie bedraagt € 44,0 miljoen (2013: € 16,8 miljoen). Net als bij de premie voor 2014 vindt ook voor 2015 een teruggave uit de reserves plaats aan de verzekerden van ONVZ.

Beleggingen Ten opzichte van 2013 is geen wijziging aangebracht in het beleggingsbeleid. Het beleggingsbeleid, en de uitwerking hiervan in de Strategische Asset Allocatie, laat zich kenmerken door de volgende begrippen: defensief, prudent en gericht op het minimaliseren van de risico’s. Het totale rendement op beleggingen over 2014 bedraagt € 24,5 miljoen (2013: € 7,2 miljoen), waarbij vanaf het boekjaar 2014 alle beleggingen in aandelen en vastrentende waarden in de balans worden gewaardeerd tegen de marktwaarde (beurswaarde) ultimo boekjaar waarbij zowel de gerealiseerde als de ongerealiseerde waardeverschillen in de winst-en-verliesrekening worden opgenomen. Door deze wijziging in de grondslag van waardering en resultaatbepaling worden vanaf 2014 alle beleggingen op basis van marktwaarde gewaardeerd. Deze stelselwijziging heeft, naar de stand per 1 januari 2014, een positief effect op de waardering van de beleggingen en het eigen vermogen van € 6,0 miljoen.Het eigen vermogen naar de stand per 1 januari 2013 is toegenomen met € 10,9 miljoen en het resultaat op beleggingen over 2013 is € 4,9 miljoen lager uitgekomen. Maatschappelijk Verantwoord Beleggen ONVZ gaat ook verantwoord om met de premiegelden van onze cliënten. ONVZ belegt voorzichtig en neemt geen onnodige risico’s. ONVZ weegt behalve financiële criteria, ook sociale, corporate governance en milieuoverwegingen, mee in haar beleggingsbeleid. Eind 2011 heeft ONVZ de Code Duurzaam Beleggen van het Verbond van Verzekeraars ondertekend. De code is van toepassing op het intern beheerde vermogen. Ten aanzien van het externe, door derden beheerd vermogen, geldt een inspanningsverplichting om te bewerkstelligen dat vermogensbeheerders maatschappelijk verantwoord beleggen. De volgende fundamentele uitgangspunten zijn hierbij van toepassing:

• respecteren van mensenrechten

• respecteren van arbeidsrechten

• tegengaan van corruptie

• bescherming van het milieu en het klimaat

• geen controversiële wapens

• respecteren van normen voor corporate governance.

ONVZ heeft in haar beleggingsportefeuille diverse beleggingsfondsen opgenomen. In 2013 heeft ONVZ, naast de duurzame beleggingsfondsen voor Euro bedrijfsobligaties, ook een duurzaamheidsfonds geselecteerd voor de aandelenportefeuille. Voor de aandelenportefeuille is eind 2013 de keuze gemaakt voor een aandelenfonds dat de index volgt (passief belegd) waarbij naast de screening op duurzaamheidscriteria tevens de tabaksindustrie uitgesloten wordt. Voor de discretionaire (obligatie)portefeuille heeft ONVZ bewust gekozen voor staatsobligaties Nederland omdat dit een veilige, duurzame en transparante belegging is. ONVZ voldoet aan alle bepalingen in de Wet op het financieel toezicht (Wft) en het Besluit prudentiële regels voor de uitbesteding van werkzaamheden. ONVZ heeft tevens de Code Duurzaam Beleggen van het Verbond van Verzekeraars ondertekend. De code is van toepassing op het intern beheerde vermogen. Ten aanzien van het externe, door derden beheerd vermogen, geldt een inspanningsverplichting om te bewerkstelligen dat vermogensbeheerders maatschappelijk verantwoord beleggen.

Pagina 22

Bedrijfskosten Een belangrijk aandachtspunt vanuit de strategie is het beheersen van de bedrijfskosten. Hiertoe is een beleid geformuleerd inhoudende dat voor niet-onderscheidende processen marktconforme beheerskosten gelden en dat voor de totale bedrijfskosten binnen een benchmark wordt geopereerd. De totale bedrijfskosten bedragen in 2014 € 32,6 miljoen (2013: € 27,6 miljoen). De toename in vergelijking met 2013 wordt grotendeels veroorzaakt door de kosten die gemaakt zijn ten behoeve van de voorbereiding op de overheveling van de AWBZ en de uitgaven voor de herinrichting van de informatiesystemen van ONVZ. De kostenratio komt in 2014 uit op 4,2% (2013: 3,6%). De toename van de ratio is met name het gevolg van een stijging van de bedrijfskosten. Tot slot De klantervaring van een zorgverzekering wordt voor een belangrijk deel ingevuld door het handelen van onze medewerkers. Onze medewerkers hebben ook in 2013 weer bewezen dat zij daarin het verschil maken. Wij zijn hun dan ook veel dank verschuldigd. Wij danken onze leden, zorgverleners, verzekeringsadviseurs en labelpartners voor hun vertrouwen in ONVZ Houten. De directie Mr. E.A. Kleijnenberg, voorzitter Drs. J.P.A. van Haarlem RA

Pagina 23

2. Profiel van de organisatie 2.1 Algemeen De ondernemingsactiviteiten bestaan uit de uitoefening van het ziektekostenverzekeringsbedrijf in de breedste zin van het woord. Sinds 1 januari 2006 voert ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. de zorgverzekering uit. Voorts functioneert de vennootschap ten behoeve van haar verzekerden als uitvoeringsorgaan van de AWBZ. Waardeketen Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op de driehoek verzekerde, zorgverlener en zorgverzekeraar.

De overheid bepaalt de inhoud van de basisverzekering en legt jaarlijks de belangrijkste uitgangspunten vast zoals welke zorg wordt vergoed, hoe hoog het verplichte eigen risico is en de eigen bijdragen die voor bepaalde soorten zorg worden gevraag. De zorgverzekeraar voert binnen deze kaders de basisverzekering uit en is aangewezen als regisseur. ONVZ stelt de klant en diens vrije keuze in de zorg voorop. Een goede dienstverlening draagt bij aan het behoud van bestaande verzekerden en het werven van nieuwe verzekerden. Een goede bereikbaarheid, korte doorlooptijden en hoogwaardige servicegerichte informatie spelen daarbij een belangrijke rol. Vanuit de perceptie meer gezondheidsverzekeraar dan ziektekosten-verzekeraar te willen zijn, wordt invulling gegeven aan de dienstverlening. Deze is vooral gericht op het verzekerd zijn van gezondheid en zorg. ONVZ levert daartoe naast verzekeringen ook gezondheids- en zorgdiensten, onder andere gericht op preventie en begeleiding. ONVZ is een landelijk werkende zelfstandige verzekeraar die handelt onder de labelnamen ‘ONVZ Zorgverzekeraar’, ‘VvAA zorgverzekering’ en 'PNOzorg'. De verzekeringsadviseurs verzorgen een deel van de voorlichting en fysieke en virtuele communicatie rond het zorgverzekeringsproduct aan (potentiële) verzekerden. ONVZ faciliteert dit door de verzekeringsadviseurs informatie- en communicatiemateriaal ter beschikking te stellen. De verzekerden kunnen zelf aanpassingen doorgeven in hun polissen, onder andere via een eigen domein op de site van ONVZ. ONVZ ondersteunt haar verzekerden niet alleen bij ziekte, maar behartigt ook hun belangen door ze te helpen gezond te blijven. De ONVZ ZorgConsulent speelt hier een belangrijke rol in. De interesse van consumenten en ondernemers voor een ziektekostenverzekering is stijgende. Prijs en voorwaarden zijn belangrijke beslispunten. Maar ook het zelf kiezen van de juiste zorg begint in de besluitvorming voor een zorgverzekering aan belangrijkheid toe te nemen. Onderzoek wijst uit dat vrije keuze van zorgverlener enorm wordt gewaardeerd maar veel Nederlanders denken daar pas over na als de zorg wordt geconsumeerd. Verzekerd zijn van vrije keuze van arts, ziekenhuis en medicijn is voor ONVZ het uitgangspunt voor haar producten, service en dienstverlening. Gezondheid van onze klanten is onze existentie. ONVZ is constant op zoek naar nieuwe ontwikkelingen op het gebied van gezondheid. Nu de vergrijzing in de samenleving steeds meer zichtbaar wordt, is de vraag: hoe

Pagina 24

kan ik in goede gezondheid blijven doorwerken? ONVZ heeft een dienst ontwikkeld, de werkgeverspropositie, waarmee bedrijven de arbeidsproductiviteit, vitaliteit, duurzame inzetbaarheid en de gezondheid van de medewerkers in balans brengen en houden. ONVZ is ervan overtuigd dat dit concept een win-win situatie is voor zowel de werkgever als de werknemer. Het distribueren van zorgverzekeringen verloopt via deskundige verzekeringsadviseurs, via werkgevers en via internet. ONVZ ondersteunt daarbij onder meer via internet bij het informeren en verkopen van haar product, service en dienstenassortiment. Identiteit ONVZ is de verzekeraar van zorg voor mensen die vrij en bewust keuzes maken. Met onze deskundigheid en voortreffelijke dienstverlening bieden wij onze verzekerden een persoonlijke benadering bij gezondheidsvragen. Missie Door onze unieke persoonlijke benadering en voortreffelijke dienstverlening zijn wij de beste. Visie ONVZ is de verzekeraar van zorg. De klant staat centraal in alles wat wij doen en bieden. Vanaf het eerste contact verzekeren wij mensen van een persoonlijke en passende aanpak van de beste kwaliteit. Vanuit hun behoefte om vrij en bewust keuzes te maken, begeleiden wij onze verzekerden op deskundige en betrokken wijze. ONVZ volgt permanent de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Wij spelen hier proactief en vanuit onze eigen unieke positie op in. Bovendien is ONVZ voortdurend bezig haar voortreffelijke dienstverlening te verbeteren. Wij denken steeds in mogelijkheden en kansen. Wij kijken naar wat wél kan in plaats van naar wat niét kan. Vanuit onze kracht als verzekeraar van zorg stimuleren wij preventieve maatregelen. Samen met onze deskundige verzekeringsadviseurs leveren wij topkwaliteit voor zowel individuen als organisaties. Ons doel als organisatie zonder winstoogmerk is mensen zo lang mogelijk gezond houden en hen optimaal begeleiden naar de juiste zorg. De klant ervaart in de praktijk voortdurend onze voortreffelijke dienstverlening, deskundigheid en menselijke maat. Steeds weer nemen wij verantwoordelijkheid voor onze klanten en streven wij ernaar onze dienstverlening voortdurend te verbeteren. Hierbij staat de klant altijd centraal. Onze communicatie is open en transparant. Wij zijn ons er altijd van bewust dat alleen onze mensen het verschil maken. Daarom koesteren wij hun talenten en zorgen wij ervoor dat zij zich voortdurend kunnen blijven ontwikkelen. Onze kern- en merkwaarden zijn hierin leidend. Alleen dan ziet de markt ons als de belangenbehartiger bij het verzekeren van het kostbaarste bezit. ONVZ beschermt dit kostbare bezit. Zorgen voor de gezondheid van mensen zit immers in ons DNA. Ondernemingsstrategie De ondernemingsstrategie van ONVZ is gericht op het leveren van een hoge toegevoegde waarde en het realiseren van een hoge klanttevredenheid. ONVZ wil geen onderscheid maken tussen individueel en collectief verzekerden. Niet in producten, maar ook niet in service en dienst-verlening. Doordat de verzekerden de aanvulling op hun zorgverzekering op individueel niveau kunnen kiezen (zelfs binnen een gezin 3), kan de dekking op maat worden afgestemd aan de behoefte. Deze strategie wordt ingevuld door onderscheidende producten en een hoge kwaliteit van service en dienstverlening. 2.2 Organisatie Juridische structuur De structuur voor alle in Nederland gevestigde juridische entiteiten, gezamenlijk te noemen ONVZ, kan per 31 december 2014 schematisch als volgt worden weergegeven:

3 Meeverzekerden tot 18 jaar hebben eveneens vrijheid in keuze, doch kunnen geen hoger pakket kiezen dan het hoogst genoten pakket van meeverzekerde volwassenen.

Pagina 25

Vereniging ONVZ Vereniging ONVZ stelt zich ten doel het behartigen van de belangen van de leden op het gebied van ziektekosten en hun gezondheid en al datgene te verrichten dat in verband met het vorenstaande rechtstreeks of zijdelingsverband houdt of daartoe naar het oordeel van het bestuur bevorderlijk kan zijn. De leden van Vereniging ONVZ kiezen een raad van afgevaardigden. De raad van afgevaardigden fungeert tevens als raad van advies van zowel ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. als ONVZ Langdurige Zorg B.V. De raad van afgevaardigden komt tenminste eenmaal per jaar in vergadering bijeen. In de betreffende vergadering keurt de raad van afgevaardigden de jaarrekening goed. Voorts worden periodiek zaken besproken als: klachtenmanagement, samenwerkingsverbanden, ontwikkelingen in de zorg en de ontwikkelingen van ONVZ in de ruimste zin van het woord. Vereniging ONVZ heeft een bestuur, dat bestaat uit een aantal leden gelijk aan het aantal in functie zijnde commissarissen van ONVZ Holding B.V. Slechts leden van de raad van commissarissen van ONVZ Holding B.V. kunnen worden voorgedragen. ONVZ Holding B.V. De leden van de raad van bestuur van ONVZ Holding B.V. vormen tevens de statutaire directie van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V., ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. en ONVZ Langdurige Zorg B.V. De leden van de raad van bestuur hebben een arbeidsovereenkomst met ONVZ Holding B.V. voor onbepaalde tijd en hebben geen dienstbetrekking met andere juridische entiteiten van ONVZ. De aandelen van ONVZ Holding B.V. zijn volledig in handen van Vereniging ONVZ. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. en ONVZ Aanvullen de Verzekering N.V. Binnen het private zorgverzekeringsstelsel is ervoor gekozen om de basisverzekering en de aanvullende en andere verzekeringen aan te bieden vanuit twee aparte rechtspersonen. De basisverzekering wordt uitgevoerd door ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. en de aanvullende verzekeringen worden uitgevoerd door ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. Beide vennootschappen zijn 100%-dochters van ONVZ Holding B.V. ONVZ Langdurige Zorg B.V. Op 19 december 2014 is ONVZ Langdurige Zorg B.V. opgericht. Het doel van ONVZ Langdurige Zorg B.V. is de uitvoering van de Wet langdurige zorg als Wlz-uitvoerder zoals omschreven in of krachtens voornoemde wet. De vennootschap heeft geen winstdoelstelling. ONVZ Holding B.V. houdt 100% van de aandelen in de vennootschap.

Pagina 26

ONVZ Benefits B.V. ONVZ Holding B.V. heeft daarnaast een 100%-deelneming in ONVZ Benefits B.V. Deze organisatie zet onder andere verzuimverzekeringen in de markt. De activiteiten van ONVZ Benefits B.V. zijn in 2014 beëindigd. Samenwerkingsverbanden: Multizorg VRZ B.V. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. is voor 31,1% aandeelhouder van de inkooporganisatie Multizorg VRZ B.V. Overige aandeelhouders zijn: ASR Nederland N.V., Coöperatie Eno U.A. en Zorg en Zekerheid Groep. Multizorg VRZ B.V. is een zelfstandige organisatie met circa 30 fte die voor ongeveer 1,3 miljoen verzekerden zorg inkoopt en daarvoor contractuele relaties aangaat met zorgverleners. Via deze organisatie koopt ONVZ zorg in voor haar verzekerden. Dit betreft met name zorg die een hoog volume kent. Een van de leden van de directie van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. is commissaris bij Multizorg VRZ B.V. Vecozo B.V. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. is voor 12,5% aandeelhouder van Vecozo B.V. Vecozo is hét communicatiepunt voor ketenpartners in de zorg. Vecozo biedt een portaal waarlangs ketenpartijen in de zorg snel, veilig en eenvoudig gegevens met elkaar kunnen uitwisselen. Vektis C.V. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. is commanditair vennoot in Vektis C.V. Vektis ontwikkelt standaarden voor een efficiënte elektronische communicatie tussen zorgverzekeraars, zorgverleners, zorgkantoren, zorginstellingen en overige instanties in de zorg. Overige informatie De raad van commissarissen en de directie zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de corporate governance van ONVZ. Binnen de corporate governance-structuur zijn de belangrijkste bevoegdheden en verantwoordelijkheden neergelegd bij de directie en de raad van commissarissen. Op ONVZ wordt door onder meer De Nederlandsche Bank (DNB), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Autoriteit Financiële Markten (AFM) toezicht uitgeoefend. Daarnaast heeft ONVZ ook te maken met het Zorginstituut Nederland (ZiNL) (voorheen College voor Zorgverzekeringen). Deze instantie is onder meer belast met de uitvoering van de vereveningsregeling op grond van de Zorgverzekeringswet. ONVZ is lid van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Federatie van Onderlinge Verzekeraars (FOV) en van het Verbond van Verzekeraars en onderschrijft de door deze belangenverenigingen opgestelde gedragscodes te weten:

• Gedragscode Verzekeraars 2011; • Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap.

Door het Verbond van Verzekeraars zijn daarnaast de Governance Principes Verzekeraars (hierna verder te noemen de Code) vastgesteld. De Code is ook onderschreven door Zorgverzekeraars Nederland. Over de naleving van de Code wordt verantwoording afgelegd in de bijlage van dit jaarverslag en op de website www.onvz.nl. ONVZ is lid van de VRZ, de vereniging van Nederlandse kwaliteitszorgverzekeraars. De VRZ streeft naar kwaliteitsverbetering, doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg. De andere leden zijn Zorg en Zekerheid en Eno. Evenredige vertegenwoordiging vrouwen/mannen in top functies ONVZ onderschrijft het belang van meer man/vrouw-diversiteit, naast behoud en de versterking van de juiste combinatie van kennis, ervaring en vaardigheden. Op dit moment voldoet ONVZ nog niet aan de gestelde norm voor evenredige vertegenwoordiging vrouwen/mannen in topfuncties.

Pagina 27

Commissarissen worden benoemd op basis van een competentiematrix, waar naast vaardigheden en vakinhoudelijke kennis de man/vrouw-diversiteit deel uit maakt van de criteria. Bij de invulling van de nieuwe vacatures is de man/vrouw-diversiteit dan ook uitdrukkelijk onderdeel van het proces. Ook bestuurders worden benoemd op basis van een competentiematrix, waar naast vaardigheden en vakinhoudelijke kennis de man/vrouw-diversiteit deel uit maakt van de criteria. Aangezien er in he verslagjaar geen vacatures waren heeft dit niet tot een aanpassing in de verdeling kunnen leiden. Organisatiestructuur Door de aard van de activiteiten, de samenstelling van het verzekerdenbestand en vanwege een efficiënte bedrijfsvoering vindt de aansturing en uitvoering binnen ONVZ plaats vanuit één organisatorisch verband. Klantgerichtheid vormt hierbij de basis van het denken en handelen van ONVZ. Ook in onze organisatiestructuur staan onze klanten centraal. De dienstverlening aan onze klanten vindt plaats vanuit drie divisies:

• De divisie Verzekerden: gericht op dienstverlening aan verzekerden en het uitvoeren van de wet op de zorgverzekering.

• De divisie Zorg: gericht op zorginkoop en dienstverlening aan zorgverleners.

• Binnen de divisie Commercie vindt de dienstverlening aan verzekeringsadviseurs, collectiviteiten en prospects plaats en het beheer van de collectieve contracten.

De divisiemanagers en de directeur Commercie vormen samen met de directie, de directeur Financiën, ICT & Facilitaire Zaken en de manager Human Resources het Management Team van de ONVZ organisatie. De structuur van de ONVZ organisatie kan als volgt weergegeven worden:

* De leden van de Raad van Bestuur zijn de statutaire directeuren van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. Samenstelling van de raad van commissarissen De raad van commissarissen heeft tot taak toezicht te houden op het beleid van de directie en de algemene gang van zaken binnen ONVZ. Bij het vervullen van hun taak moeten de leden van de raad van commissarissen, onafhankelijk van de organisatie, zich richten op het belang van ONVZ. De raad van commissarissen is collectief verantwoordelijk voor de uitvoering van zijn taak.

Pagina 28

De samenstelling van de raad van commissarissen is per 31 december 2014 als volgt: • prof. dr. N.A.M. Urbanus, voorzitter • mr. B. Staal, vice-voorzitter • drs. J.A. Kamps • ir. E.W. Koning

De samenstelling van de audit- en risicocommissie van de raad van commissarissen is per 31 december 2014 als volgt:

• ir. E.W. Koning, voorzitter • drs. J.A. Kamps

Op 1 januari 2014 heeft een wisseling van het voorzitterschap plaatsgevonden. Vanaf deze datum heeft de heer Urbanus het voorzitterschap overgenomen van de heer Staal. De heer Staal fungeert vanaf deze datum als vice-voorzitter. Op 6 maart 2014 is de heer J.A. Kamps toegetreden en op 12 mei 2014 is de heer E.W. Koning toegetreden. Op 25 april 2014 is de heer J.G. van der Werf afgetreden. Op 5 juni 2015 is de heer Urbanus afgetreden wegens het van de leeftijdsgrens voor commissarissen. Zijn voorzittersrol wordt overgenomen door de heer J.A. Kamps. Curricula vitae leden van de raad van commissarissen (op basis van de situatie per 31 december 2014) De heer prof. dr. N.A.M. Urbanus (1943) Huidige functies

• Voorzitter raad van toezicht NIVEL • Voorzitter bestuur Amsterdam Institute for International Development UvA-VU Voorzitter

Wetenschappelijke Adviesraad van de publiekslezing de Anatomische Les • Lid raad van advies Nederlandse Vereniging voor Medical Technology Assessment.

De heer mr. B. Staal (1947) Huidige functies

• Zelfstandig (bestuurs)adviseur • Voorzitter raad van toezicht Sint Antoniusziekenhuis Nieuwegein • Lid raad van toezicht TROS • Lid bestuur Liszt Concours • Voorzitter Comité Nationale Veteranendag • Voorzitter raad van commissarissen Vitens • Voorzitter bestuur Nationaal Restauratiefonds

De heer drs. J.A. Kamps (1952) Huidige functies

• Directeur/aandeelhouder B&A Groep • Voorzitter Jeugdzorg Nederland • Voorzitter Programmacommissie MKB en ondernemerschap • Voorzitter Nederlandse MuseumVereniging • Commissaris FD Mediagroep • Commissaris Staatsloterij • Commissaris Drechtwerk • Lid Vereniging van Ondernemers in de Zorg • Lid raad van toezicht KPC • Lid raad van toezicht Spirit • Lid raad van advies SITA • Lid raad van advies Meduon • Lid raad van advies ASN-bank • Lid raad van advies Netwerkscholen

De heer ir. E.W. Koning (1952) Huidige functies

• Lid raad van bestuur en CFO AEGON Nederland

Pagina 29

• Voorzitter raad van commissarissen Blue Square Re • Voorzitter raad van commissarissen Amvest Vastgoed • Lid raad van commissarissen UMG • Voorzitter Vereniging OOM • Lid raad van toezicht Nederlands Dans Theater • Voorzitter Insurance Europe’s ECOFIN committee • Lid Dutch Insurance Association’s ECOFIN committee • Lid EIOPA Insurance & Reinsurance Stakeholder Group

Samenstelling van de directie De directie heeft de dagelijkse leiding en is verantwoordelijk voor het formuleren van de strategie met het bijbehorende risicoprofiel alsmede het beleid voor het verwezenlijken van de doelstellingen van ONVZ. Ook voor de interne risicobeheersings- en controlesystemen is de directie verantwoordelijk. Deze worden met de raad van commissarissen besproken. De leden van de directie worden benoemd door de raad van commissarissen. Voor bepaalde besluiten van de directie, zoals aangeduid in de statuten, is goedkeuring nodig van de raad van commissarissen. In 2013 heeft geen wijziging plaatsgevonden in het reglement van de directie. De samenstelling van de directie van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. is per 31 december 2013 als volgt: – Mr. E.A. Kleijnenberg, voorzitter – Drs. J.P.A. van Haarlem RA Op 28 mei jl. heeft ONVZ beken gemaakt dat de heer Van Haarlem de heer Kleijnenberg met ingang van 1 oktober 2015 opvolgt als bestuursvoorzitter van ONVZ Zorgverzekeraar. Curricula vitae van de leden van de raad van bestuu r (op basis van de situatie per 31 december 2013) Mr. E.A. Kleijnenberg (1951)

Loopbaan 2005 – heden Voorzitter raad van bestuur ONVZ 2002 – 2005 Vice-voorzitter raad van bestuur De Goudse Verzekeringen 1997 – 2002 Lid raad van bestuur De Goudse Verzekeringen 1984 – 1997 Diverse functies bij De Goudse Verzekeringen 1975 – 1984 Secretaris Verbond van Verzekeraars Nevenfuncties

- Bestuurslid ZN - Bestuurslid VRZ - Voorzitter Commissie Medisch Ethische Zaken Verbond van Verzekeraars

Opleiding

- Postdoctoraal Bedrijfskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam - Doctoraal Nederlands Recht, Erasmus Universiteit Rotterdam - HBS-A, St. Janscollege te Den Haag

Drs. J.P.A. van Haarlem RA (1964) Loopbaan 2005 – heden Lid raad van bestuur ONVZ 1999 – 2005 Directeur Verzekeringszaken ONVZ 1990 – 1999 Diverse functies bij KPMG Audit

Pagina 30

Nevenfuncties - Lid raad van commissarissen Multizorg VRZ - Lid bestuurscommissie Verzekeringen & Uitvoering ZN - Bestuurslid en penningmeester VRZ

Opleiding

- Postdoctorale Accountantsopleiding, Rijksuniversiteit Groningen - Doctoraal Bedrijfseconomie, Rijksuniversiteit Groningen - VWO, St. Ludgercollege te Doetinchem

Invloed van verzekerden op het beleid Op grond van de Zvw (artikel 28, lid 1) dienen de statuten van de zorgverzekeraar waarborgen te bieden voor een redelijke mate van invloed van de verzekerden op het beleid. De Vereniging ONVZ vormt de top van de juridische structuur van ONVZ. Van deze vereniging kunnen lid zijn de verzekeringsnemers met een zorgverzekering bij ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. Bij een collectief contract wordt de contractant lid. De leden van de Vereniging ONVZ kiezen een Raad van Afgevaardigden. De Raad van Afgevaardigden van de Vereniging ONVZ kan de directie gevraagd en ongevraagd advies geven. De Raad van Afgevaardigden komt tenminste eenmaal per jaar in vergadering bijeen binnen zeven maanden na afloop van het boekjaar. In de betreffende vergadering keurt de Raad van Afgevaardigden de jaarrekening goed. Voorts worden periodiek zaken besproken als: klachten-management, samenwerkingsverbanden, (strategische) ontwikkelingen en doelstellingen van ONVZ en de zorg in de ruimste zin van het woord. De Raad van Afgevaardigden van Vereniging ONVZ fungeert tevens als Raad van Advies van ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V., die op grond van artikel 21, lid 4 van de statuten dient te worden aangesteld. De Raad van Advies kent een pluriforme samenstelling. Zo hebben ondermeer een verzekeringsadviseur, een huisarts, een communicatiespecialist, een tandarts, een apotheker, een fiscalist en een directeur van een patiëntenvereniging zitting in de Raad van Advies. Naast bovengenoemde raden beschikt ONVZ tevens over een online klantenpanel waar nieuwe ideeën getoetst worden met verzekerden. Ook participeert ONVZ in marktbrede klanttevredenheidsonderzoeken. Deze onderzoeken worden uitgevoerd samen met verzekerden om het product en de dienstverlening goed te laten aansluiten bij de behoefte van de klant. Verder waardeert ONVZ de feedback die zij van haar klanten krijgt bij de verschillende contactmomenten. Die feedback wordt als input gebruikt voor beleids-, product- en procesaanpassingen zoals in de paragrafen hierna beschreven. 2.3 Productassortiment en positionering Productassortiment ONVZ heeft er als landelijk werkende, specialistische zorgverzekeraar voor gekozen om een breed pakket producten en diensten aan te blijven bieden. De labels van ONVZ zijn: ONVZ Zorgverzekeraar, PNOzorg en VvAA. Ieder label kent naast de basisverzekering die voor alle labels gelijk is, een eigen productassortiment voor de aanvullende verzekeringen. Het totale productassortiment is bij ONVZ bekend onder de naam ONVZ Vrije Keuze Zorgplan en ziet er als volgt uit:

Pagina 31

Het modulair opgebouwde ONVZ Vrije Keuze Zorgplan staat voor keuzevrijheid. ONVZ laat haar verzekerden vrij bij de keuze van een zorgverlener, immers alleen kwaliteit geldt. De verzekerde kiest de zorg die past bij zijn kostbaarste bezit en niet andersom. Maar ook de omvang van de dekking kan per verzekerde worden gekozen en varieert van Startfit - een basale aanvulling op de basisverzekering - tot Superfit, een totaalpakket dat de meest uitgebreide dekkingen in de markt kent. Verzekerden die voor ONVZ kiezen doen dit vanuit een behoefte voor de allerbeste kwaliteit, niet alleen qua dekking maar ook wanneer zij zorg nodig hebben. Positionering ONVZ wil meer zijn voor haar verzekerden dan alleen een zorgverzekeraar die snel declaraties uitkeert en de kosten van zorg vergoedt. Zij wil haar verzekerden omringen met de beste zorg. Hiervoor kent ONVZ de ZorgConsulent4 die verzekerden begeleidt wanneer een operatie of behandeling in het ziekenhuis moeten worden ondergaan. Zo kunnen verzekerden informatie krijgen over behandelmethoden, de voor- en nadelen van bepaalde behandelmethoden en waar, op basis van ervaringscijfers, de behandeling kwalitatief goed kan worden uitgevoerd. ONVZ wil hiermee invulling geven aan haar missie om de primaire belangenbehartiger binnen de gezondheidszorg te zijn voor haar verzekerden.

4 Zie verder ook paragraaf 3.1 Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid (zorgplicht)

Pagina 32

3. Beleid 3.1 Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid (zorgplicht) “Onder de zorgplicht van een zorgverzekeraar wordt de verplichting verstaan ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg, of vergoeding van de kosten van zorg alsmede desgevraagd zorg-bemiddeling, krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg, maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg”. 1. Inhoud en omvang In de Zvw zijn de aanspraken functioneel omschreven. Hiermee is bepaald “wat” de aan-

spraken zijn. De zorgverzekeraar mag - binnen de grenzen van de zorgplicht - keuzes maken in de modelovereenkomst ten aanzien van “wie” de zorg mag verrichten en/of toegangsvoorwaarden (zoals verwijzing, toestemming vooraf) van toepassing zijn. Met betrekking tot de plicht van de zorgverzekeraar om de omvang van de (vergoeding van) zorg te geven waar wettelijk aanspraak op bestaat, speelt de hoeveelheid een rol, maar ook of mogelijk ongeoorloofde eisen aan het verkrijgen van de (vergoeding van) zorg gesteld worden. Hierbij is artikel 14 van de Zvw van belang. Hierin is bepaald dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, slechts wordt beoordeeld op basis van zorginhoudelijke criteria. Het categorisch weigeren van (vergoeding van) bepaalde zorg op grond van algemene verzekerdenkenmerken (bijvoorbeeld leeftijd) of uit financiële overwegingen, is derhalve niet toegestaan. Tot het verstrekken van de juiste omvang van (vergoeding van) zorg behoort ook een juiste berekening van het eigen risico.

2. Kwaliteit

Een restitutieverzekeraar heeft een inspanningsverplichting om een verzekerde desgevraagd te bemiddelen naar een aanbieder, die voorziet in zorg van een zekere basiskwaliteit. ONVZ maakt hierbij gebruik van data over de door de consument ervaren kwaliteit en data over de medisch inhoudelijke kwaliteit van de zorgverlening. Deze informatie is afkomstig uit openbare- en onafhankelijke bronnen zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de openbare databestanden van het Kwaliteitsinstituut van ZiNL en publieke informatie van de zorgaanbieders. Voor wat betreft het kwaliteitsbeleid trekt ONVZ samen met andere zorgverzekeraars op in ZN-verband en daarnaast neemt zij zelf ook maatregelen ter bevordering van de kwaliteit in Multizorg VRZ verband. Onderstaand zal dit verder worden toegelicht. Kwaliteitsbeleid in ZN-verband ONVZ is vertegenwoordigd in de Werkgroep Kwaliteit van ZN. ONVZ stimuleert hiermee, samen met de andere zorgverzekeraars, zorgaanbieders om de kwaliteit van zorg te verbeteren vanuit een gezamenlijk ontwikkelde visie op kwaliteit. Het in dat kader door ZN gestarte ‘Programma Kwaliteit’ heeft als doel het genereren en beschikbaar komen van betekenisvolle kwaliteitsinformatie. Zorgverzekeraars spreken samen met zorgaanbieders en patiëntenorganisaties af hoe de kwaliteit van de zorg gemeten, geregistreerd en gedeeld wordt. Daartoe zijn o.a. de volgende speerpunten geformuleerd: • Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties stellen per aandoening

kwaliteitsindicatoren vast, in eerste instantie voor de behandeling van 30 aandoeningen

• De indicatoren worden aangeboden aan het Kwaliteitsinstituut van ZiNL voor opname in het Kwaliteitsregister. Er is afgesproken dat individuele verzekeraars over deze aandoeningen dan geen extra indicatoren meer uitvragen

• Voor de inkoop in 2014 voor 2015 waren hierdoor voor 2 aandoeningen (borst- en darmkanker) nieuwe indicatorensets beschikbaar, en ondertussen zijn al voor 14 aandoeningen nieuwe sets (tripartiet) ingediend. Deze gegevens kunnen gebruikt worden voor de zorginkoop en om onze verzekerden beter te kunnen adviseren

Pagina 33

• Zorgverzekeraars willen zoveel mogelijk gebruik maken van registraties die zorgaanbieders al hanteren. Op deze manier is de registratie gekoppeld aan het primaire proces en geeft het zo weinig mogelijk extra administratie. Daarnaast stimuleren zorgverzekeraars binnen het programma ook samen het bevorderen van klinische registraties en het door ontwikkelen ervan

• Zorgverzekeraars willen daarnaast de ervaringen vanuit patiëntenperspectief toevoegen aan de kwaliteitsindicatoren. Het doel is dat zorgaanbieders dit standaard integreren in hun kwaliteitsregistraties. In het ‘Programma Kwaliteit’ is het opnemen van patiëntervaringen (CQi (consumer quality index) en PROMs (patient reported outcome measure)) voor de Top 30 aandoeningen een cruciale volgende stap. De Top 30 van aandoeningen is vastgesteld op basis van verbeterpotentieel, ziektelast, en of er al ervaring is met het meten van patiëntervaringen. Voorbeelden zijn oncologische aandoeningen, een aantal planbare ingrepen en chronische aandoeningen als diabetes, COPD en CVRM.

• Hierbij gaat de voorkeur uit naar korte generieke vragenlijsten. Wetenschappelijke verenigingen bepalen voor hun eigen beroepsgroep aan welke minimumnormen complexe behandelingen (oncologie, bariatrie, arteriële vaatchirurgie en kinderchirurgie) moeten voldoen. Minimumnormen zijn de ondergrens voor contractering door zorgverzekeraars. In het gezamenlijke beleid is afgesproken dat er niet onder de minimumnorm wordt ingekocht

• Op basis van Vektis data worden jaarlijks praktijkvariatierapporten samengesteld. Voor inkoop 2015 waren er rapporten over 7 aandoeningen beschikbaar.

Daarnaast werken verzekeraars samen op een aantal andere onderwerpen zoals: • Het verder verbeteren van de kwaliteit van de spoedeisende zorg • Het investeren in ontwikkeling van de ROM in de GGZ in het ondersteunen van

screeningsinstrumenten in de GGZ • Het opstellen van een plan van aanpak voor de benchmark van ketenzorggroepen en

het ontwikkelen van uitkomstindicatoren.

Kwaliteitsbeleid ONVZ ONVZ voert ook zelf een actief kwaliteitsbeleid in Multizorg VRZ verband. Zo worden in de overeenkomsten met zorgaanbieders de meest recente, door de beroepsgroep zelf ontwikkelde, kwaliteitsnormen gehanteerd. Voor de instellingen voor medisch specialistische zorg (MSZ) zijn de beroepsnormen voor hoogcomplexe zorg in de overeenkomsten opgenomen. ONVZ stimuleert de registratie en transparantie van kwaliteitsgegevens, waarbij zoveel mogelijk aangehaakt wordt bij landelijke uitvragen om de belasting voor de zorgaanbieder waar mogelijk te beperken. Stimulering vindt plaatst door deelname aan landelijke uitvragen (waaronder DICA-registraties5) op te nemen in de zorgovereenkomsten. Kwaliteitsindicatoren zullen in de toekomst meer worden meegenomen in het kwaliteits- en inkoopbeleid. Waar nodig zullen scores worden besproken, waarbij ook naar de onderlinge samenhang van de indicatoren wordt gekeken. . Aandoeningen gerelateerd aan de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV, art 2) worden alleen ingekocht bij de instellingen die daartoe een vergunning hebben. Daarbij worden de gegevens over praktijkvariatie, met name op het afwijken van het landelijk gemiddelde en van voorgaande jaren ook beoordeeld. De prestaties van de instellingen worden als spiegelinformatie gebruikt bij de gesprekken met de instellingen. Deelname aan patiënttevredenheidsonderzoeken (CQi’s/PROMS) wordt gestimuleerd en beschikbare informatie over de mate van klanttevredenheid, klantwensen en klachten worden meegenomen in de inkoop. We hebben specifieke criteria opgenomen voor het stimuleren van gepast gebruik. ONVZ vindt het belangrijk dat verzekerden inzicht hebben in kwaliteit van zorgverleners. Daarom zijn de beschikbare kwaliteitsdata tevens terug te vinden op de website van ONVZ

5 DICA faciliteert klinische registraties

Pagina 34

onder het tabblad Klantenservice - Kwaliteit zorgverleners. Hier wordt de informatie per zorgaanbieder (voor zover bekend) geordend en heeft de verzekerde op een overzichtelijke wijze toegang tot deze data. Deze informatie wordt eveneens bij bemiddeling door de ZorgConsulenten gehanteerd.

3. Tijdigheid en bereikbaarheid

Naast de kwaliteit van de zorg die geleverd wordt, speelt ook de toegankelijkheid van de benodigde zorg een belangrijke rol bij het vervullen van de zorgplicht door de zorgverzekeraar. Het gaat hierbij niet alleen om hoelang het duurt voordat verzekerde zijn zorg kan betrekken, maar ook of deze binnen redelijke afstand van de woonplaats van de verzekerde wordt geboden, uiteraard afhankelijk van inhoud en kwaliteit van de zorg.

Bij de verzekeringsvorm waarbij de verzekerde aanspraak heeft op vergoeding van zorg (zuivere restitutieverzekering) heeft de zorgverzekeraar een inspanningsverplichting om verzekerden desgevraagd naar tijdige en bereikbare zorg te bemiddelen. Als bij de bemiddeling naar niet spoedeisende zorg een machtiging nodig is, zorgt ONVZ dat een dergelijke aanvraag niet leidt tot een onverantwoorde vertraging van een medisch noodzakelijke behandeling.

ONVZ heeft haar verplichting vormgegeven door het aanbieden van zorgbemiddeling aan alle verzekerden door de ONVZ ZorgConsulent, waarbij gebruik kan worden gemaakt van de volgende diensten: • voorlichting, advies of informatie over mogelijke behandelmethoden of een operatie; • telefonisch contact met een arts of diëtist voor algemene informatie over ziektes, aan-

doeningen of voeding; • begeleiding en advies bij het regelen van een second opinion; • een gratis gezondheidscheck of sport- en beweegadvies (1x per jaar); • informatiemateriaal over gezond leven, bewegen en voeding; • bemiddeling om de wachttijd voor een eerste consult, behandeling of opname te

verkorten, in binnen- of buitenland; • het regelen van huishoudelijke hulp na een ziekenhuisopname van 5 dagen of langer

(alleen bij aanvullende verzekering); • voorlichting en advies bij preventiecursussen; • het zoeken van een zorgverlener, bijvoorbeeld een huisarts, tandarts, psycholoog of

ziekenhuis; • voorlichting geven met betrekking tot de kwaliteit van de zorg; • voorlichting en bemiddeling bij een Preventief Gezondheidsonderzoek; • informatie over patiëntenverenigingen; • het regelen van kinderopvang bij opname van één van de ouders (alleen bij

aanvullende verzekering); • telefonische coaching over het in gesprek gaan met de arts; • het inzetten van oncologisch verpleegkundigen wanneer men met kanker

geconfronteerd wordt en extra begeleiding aan huis wenst; • het inzetten van een Persoonlijke ZorgConsulent bij

o langdurige zorgtrajecten zoals bij darm-, prostaat- en borstkanker; o overgewicht.

De Persoonlijke ZorgConsulent is een medewerker met brede medische kennis die verzekerden telefonisch begeleidt, informeert en waar nodig een luisterend oor biedt. Ook biedt de Persoonlijke ZorgConsulent hulp bij het voorbereiden van een gesprek met de arts. Verzekerden hebben zo één aanspreekpunt en krijgen hulp bij het organiseren van zorg en antwoord op (zorg)vragen. Daarnaast worden zij regelmatig benaderd door hun Persoonlijke ZorgConsulent om te vragen hoe het met hen gaat. De Persoonlijke ZorgConsulent verdiept zich in de specifieke situatie van de verzekerde en begeleidt de verzekerde telefonisch zoveel mogelijk in het zorgtraject dat verzekerde volgt.

4. Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid in relatie tot zorginkoop in het restitutiemodel

ONVZ biedt al haar verzekerden een zuivere restitutiepolis. Het inkoopbeleid van ONVZ heeft dan ook primair ten doel de kosten te beheersen door het maken van prijsafspraken

Pagina 35

en de kwaliteit van zorg te stimuleren, zonder afbreuk te doen aan de keuzevrijheid van verzekerden. ONVZ verzekerden worden geenszins verplicht om zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders af te nemen (vrije keuze).

Om de zorginkoop zo goed en efficiënt mogelijk uit te voeren, heeft ONVZ zich aangesloten bij inkooporganisatie Multizorg VRZ. In Multizorg VRZ participeerden in 2014 a.s.r., Zorg en Zekerheid, ENO en ONVZ, samen goed voor ongeveer 1,3 miljoen verzekerden.

In de overeenkomsten die Multizorg VRZ namens ONVZ sluit, kiest ONVZ ervoor om in toenemende mate doelmatigheid en gepast gebruik een plek te geven net als kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de te leveren zorg.

Nadere informatie over de afspraken over kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid per zorgsoort staan vermeld in de navolgende tabel.

Tabel: Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg

Verstrekking Kwaliteit Tijdigheid Bereikbaarheid Huisartsenzorg ONVZ volgt contract van de

preferente zorgverzekeraar waaronder ook de afspraken over ketenzorg (COPD, Diabetes en Hartfalen en verhoogd risico hart- en vaatziekten).

ONVZ volgt contract van de preferente zorgverzekeraar.

ONVZ volgt contract van de preferente zorgverzekeraar.

Mondzorg6

- - -

Farmaceutische zorg

Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend gestructureerd overleg met huis-artsen en specialisten, HKZ certi-ficaat, klantenpanel, handelen conform richtlijnen van de KNMP en conform Nederlandse Apotheek Norm, verslag uitkomsten van medicatie-reviews.

Beschikbaarheid zorgdossier t.b.v. andere zorgaanbieders ook buiten openingstijden, bij voorkeur elektronisch.

Waarneming bij afwezigheid.

Verloskundige zorg

Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend: registratie in kwaliteitsregister Verloskundigen van de KNOV, en voor de prestaties “algemene termijnen echo” het Echoregister, en voor “de versie” het Versieregister, beide van de KNOV. Deelname aan project Zichtbare Zorg Verloskunde als er een landelijke meting plaatsvindt, hanteren van Verloskundig Vademecum en het Landelijk Indicatieprotocol (LIP), en deel-name aan de Perinatale Registratie Nederland en perinatale audits, inrichtingseisen, samenwerken in de keten in een Verloskundig samenwerkingsverband.

De verloskundige zorgt voor een adequate regeling met betrekking tot de achterwacht. Voor solistisch werkende verloskundigen moeten de afspraken daaromtrent schrif-telijk zijn vastgelegd met degene die de achterwacht verzorgt.

De prenatale verlos-kundige zorg moet verleend worden in een adequaat ingerichte en geoutilleerde praktijk-ruimte, die voor de verzekerde goed bereik-baar en toegankelijk is.

GGZ Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend volume-eisen, deskundigheidseisen, inrichtingseisen aandacht voor praktijkvariatie en veiligheidsmanagement. Deelname intervisie en intercollegiale toetsing. Houden aan Convenant Gepast gebruik.

Waarneming bij afwezigheid, Treeknormen, vermelding van aanmeldings- en behandelings-wachttijden.

Waarneming bij afwezigheid.

6 Mondzorg wordt niet gecontracteerd.

Pagina 36

Verstrekking Kwaliteit Tijdigheid Bereikbaarheid Registreren en beschikbaar stellen van kwaliteits- en effectiviteits-gegevens (Zichtbare Zorg, CQI, ROM). ZiNL Rapport Deel 1, Advies Geneeskundige GGZ Deel 2. Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.

Medisch specialistische zorg

Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Minimum kwaliteits-normen wetenschappelijke verenigingen. Verder inrichtingseisen, deskundig-heid, doelmatigheid, veiligheids-management, transmurale afstemming, registratie-eisen, beschikbaar stellen uitkomsten Zichtbare Zorg project.

Treeknormen + afspraken over snellere toegang bij ZBC's.

Goede bereikbaarheid en beschikbaarheid conform de Kwaliteitswet Zorginstellingen.

Kraamzorg Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend: basiskwaliteitseisen Kraamzorg, HKZ-certificaat dan wel de certificering ISO EN 15224 voor zorg en welzijn, WHO/UNICEF certificaat Zorg voor Borstvoeding, hanteren van het Landelijk Indicatieprotocol, deelname aan project Zichtbare Zorg kraamzorg als er een landelijke meting plaatsvindt, inspanningsverplichting deelname aan Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) en uitvoering van de zorg conform de afspraken die gemaakt zijn in een VSV. Maximaal 15% van de kraamzorg mag door de zorg-aanbieder uitbesteed worden aan derden. Een zorgaanvraag wordt uitgevoerd door maximaal twee verschillende kraamverzorgenden. De zorg wordt in samenwerking met andere zorgaanbieders in de keten geboortezorg geleverd. Inspanningsverplichting voor de scholing van huidig en nieuw personeel. Aanvullende eis rondom inzet van stagiaires.

Garantie tijdigheid indien aangevraagd 4 maanden voor uitgerekende datum. Binnen 60 minuten op het opgegeven adres aanwezig voor partusassistentie.

Telefonische bereik-baarheid. 7 dagen per week, 24 uur per dag telefonisch bereikbaar voor partusassistentie.

Fysiotherapie, Oefentherapie, Huidtherapie, Dieetadvisering, Logopedie en Ergotherapie

Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend: kwaliteitsgeregistreerd in Kwaliteitsregister Paramedici, en specifiek voor fysiotherapie in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie, inrichtingseisen, van de beroepsgroep, samenhang met andere zorgaanbieders. Verbijzonderde fysiotherapeutische zorg wordt verleend door een speciaal daartoe gekwalificeerde en voor verbijzonderde fysiotherapeutische zorg in het deelregister van het CKR van het KNGF geregistreerde fysiotherapeut.

Eerste behandelcontact met de verzekerde binnen 5 werk-dagen na aanmelding.

Inrichtingseisen van de beroepsgroep. Praktijk is minimaal bereikbaar tussen 9 en 17 uur op werkdagen. De zorgaanbieder behandelt niet op afwijkende locaties waaronder scholen, tenzij de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden in de overeenkomst. Via een pilot met zo’n 60 fysiotherapiepraktijken en 200 fysiotherapeuten verspreid over Nederland hebben verzekerden van ONVZ toegang tot blended fysiotherapie: een combinatie van face-to-

Pagina 37

Verstrekking Kwaliteit Tijdigheid Bereikbaarheid face begeleiding en online monitoring. Voor verzekerden betekent dit dat zij 24/7 inzage hebben in hun behandelplan en kunnen werken aan hun herstel waar en wanneer zij dat zelf willen, zelf hun voortgang kunnen bijhouden en op afstand bijgestuurd kunnen worden door de fysiotherapeut via het online portaal, chat, mail of telefonisch.

Hulpmiddelenzorg Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend ISO certificaat. SEMH-erkenning.

Aanmeten/ plaatsen /levering binnen overeen-gekomen aantal dagen afhankelijk van type hulpmiddel.

Via internet 24/7 bestel-mogelijkheid. Telefonische bereik-baarheid en bereikbaar-heid voor leveringen op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur.

Vervoer Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ. Aanvullend TX keurmerk. Begeleiding van de verzekerde gedurende de vervoersdienst is mogelijk door maximaal één persoon.

Conform TX keurmerk. Ophalen marge 15 minuten. Aankomst marge 30 minuten.

Er zijn afspraken gemaakt over de telefonische bereikbaarheid op werkdagen.

Continuïteit van zorg In het kader van de zorgplicht stelt NZa aanvullende vragen met betrekking tot continuïteit van zorg: • Welke activiteiten onderneemt de zorgverzekeraar om vroegtijdig mogelijke

beschikbaarheids-problemen bij gecontracteerde zorgaanbieders te signaleren en om de continuïteit van zorg, in het bijzonder cruciale zorg (ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde, crisisopvang, geestelijke gezondheidszorg en AWBZ) te waarborgen?

• Is er een early warning systeem (EWS) waarmee vroegtijdig eventuele (financiële) problemen bij zorgaanbieders kunnen worden gesignaleerd?

• Zo ja, hoe ziet dit EWS er op hoofdlijnen uit? Indien er geen EWS is, op welke wijze wordt dan zicht verkregen op financieel zwakke zorgaanbieders?

• De wijze waarop de regeling ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’ (TH/BR-011) is geïmplementeerd in de organisatie van de zorgverzekeraar.

Uit de brief inzake ‘relevantie verantwoordingsaspecten uit het informatiemodel UV Zvw’ (zie bijlage 1) blijkt dat ONVZ als zuivere restitutieverzekeraar een bijzondere positie heeft waar het gaat om het monitoren van (financiële) problemen bij gecontracteerde zorgaanbieders. In voorkomende gevallen, zal een verzekerde van ONVZ zich immers vrijelijk kunnen wenden tot een andere zorgaanbieder. Om deze reden is de bovenstaande regeling ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’ ook uitsluitend van toepassing verklaard op naturaverzekeraars en is deze ook niet geïmplementeerd in de ONVZ-organisatie. Het zuivere restitutiekarakter en het feit dat ONVZ bij geen enkel ziekenhuis de dominante zorgverzekeraar is, leidt daarnaast tot de omstandigheid dat ONVZ zelf niet in voldoende mate kan vaststellen wanneer een signaal hard genoeg is om de conclusie te kunnen trekken dat sprake is van ernstige financiële problemen bij een zorgaanbieder. Daarmee is het praktisch niet mogelijk om een EWS te operationaliseren7.

7 In een overleg tussen NZa, ONVZ en Multizorg VRZ is geconcludeerd dat er altijd een dominante verzekeraar is, die op basis van deze regeling een meldplicht heeft als er sprake is van overmacht, waardoor er geen toegevoegde waarde is van een meldplicht door ONVZ. ONVZ volgt immers altijd de grote verzekeraars in zo’n situatie en heeft de informatie ook minder snel beschikbaar.

Pagina 38

Om veilig te stellen dat ONVZ geen onnodige financiële risico’s loopt en om vervelende situaties voor verzekerden te voorkomen, houdt ONVZ vanzelfsprekend actuele ontwikkelingen op het vlak van financiële problemen bij zorgaanbieders nauwlettend in de gaten. Dit gebeurt niet alleen op basis van signalen in de media en van collega zorgverzekeraars. ONVZ stelt in Multizorg VRZ verband in haar zorginkoop van MSZ en GGZ8 verplicht dat een zorgaanbieder tijdig melding maakt van situaties die risicovol zijn voor de (financiële) continuïteit van de organisatie dan wel de continuïteit van zorg aan verzekerden en/of de kwaliteit van de zorgverlening. En zover er signalen over die continuïteit zijn, worden die ook gedeeld in Multizorg VRZ verband. Gelet op het geringe marktaandeel van ONVZ bij een zorgaanbieder is het relatieve risico hiervan ook gering. In alle gevallen helpt ONVZ desgewenst haar verzekerden middels de ZorgConsulent bij het bemiddelen naar een andere zorgaanbieder. Gepast gebruik, stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen in relatie tot zorginkoop in het restitutiemodel Selectieve inkoop ONVZ hanteert geen selectieve zorginkoop met als doel de sturing van verzekerden. Verzekerden hebben in alle gevallen vrije keuze van zorg, ongeacht of de zorg is ingekocht. Stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen in relatie tot zorginkoop Gepast gebruik is een term die de afgelopen jaren binnen de zorgsector steeds meer naar voren komt en wordt gebruikt. De definitie van gepast gebruik zoals de NZa die heeft opgenomen in het Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars, luidt: “Onder gepaste zorg wordt verstaan die zorg die voor de gebruiker, op het moment van gebruik, noodzakelijk, effectief en doelmatig is”. Ofwel, was de verzekerde op dat moment (1) redelijkerwijs aangewezen op en (2) voldeed de geleverde zorg aan de laatste stand van wetenschap en praktijk. Alle zorgaanbieders waarmee Multizorg VRZ mede namens ONVZ overeenkomsten afsluit, hebben zich contractueel vastgelegd en dienen zich te houden aan de geldende beroepsnormen en de doelmatigheids-beginselen zoals die verwoord zijn in de Zorgverzekeringswet en de Regeling zorgverzekering, waaronder normen ter bevordering van gepast gebruik. Vanwege haar (zuivere) restitutiekarakter mag ONVZ geen aanbieders uitsluiten op basis van hun omgang met gepast gebruik van zorg. Dit betekent niet dat het thema gepast gebruik geen belangrijke plek inneemt in de contractuele afspraken die ONVZ maakt. Binnen de overeenkomsten voor MSZ en GGZ wordt verwezen naar de stand van wetenschap en praktijk. Voor de bepalingen over gepast gebruik in de overeenkomsten verwijzen we naar de betreffende documenten, die zijn op te vragen bij ONVZ. Contractuele afspraken met betrekking tot controle en verantwoording Multizorg VRZ legt mede namens ONVZ in de contracten met de zorgaanbieder afspraken vast over controle en verantwoording. In de Algemene Inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ zijn in 2014 de bepalingen voor het contractjaar 2015 ten aanzien van materiële controle aangescherpt. Machtigingenbeleid De aanspraak in de Zorgverzekeringswet is functioneel omschreven. De overheid bepaalt welke zorg de verzekerde wanneer krijgt, maar de zorgverzekeraar mag bepalen waar en door wie de zorg geleverd wordt. De zorgverzekeraar mag daarbij nadere voorwaarden stellen, zolang zij de aanspraak niet inperkt of verruimt. In de besluitvorming om zorg machtigingsgebonden te maken in de polis is de zorgverzekeraar vrij. ONVZ spreekt van een machtigingsgebonden aanspraak als volgens de polisvoorwaarden van ONVZ pas aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding van de zorg wanneer voorafgaand

8 Opgenomen in artikel 15 lid 4 van de Algemene Inkoopvoorwaarden voor zowel MSZ als GGZ.

Pagina 39

aan (verlenging van) de zorgverlening toestemming van ONVZ is verkregen. De toestemming kan gepaard gaan met nadere voorwaarden, zoals bijvoorbeeld een geldigheidsduur, een maximale vergoeding of een doelmatigheidsvereiste. Het machtigingenbeleid biedt een (dynamisch) beleidskader waaraan getoetst kan worden: • of een aanspraak in de polissen van ONVZ wel of niet machtigingsgebonden moet zijn; • of de uitvoering van de beoordelingsprocedure in eigen beheer moet plaatsvinden of uit-

besteed kan worden aan een gecontracteerde zorgverlener of aan een derde partij. In die gevallen zijn afspraken over de beoordeling, de vast te leggen informatie en de controle door ONVZ vastgelegd in een contract.

Bij het bepalen welke zorg machtigingsgebonden moet worden, is een aantal aspecten van belang:

• Klantgerichtheid: o ONVZ weegt af of het aanvragen van een machtiging geen onnodige

administratieve handelingen met zich meebrengt of dat juist het aanvragen van een machtiging de klant veel regelwerk uit handen kan nemen doordat ONVZ dan het organiseren van de benodigde zorg over kan nemen, met inachtneming van de keuzevrijheid van de klant;

o ONVZ weegt af of het risico groot is dat de klant achteraf voor onverwachte (hoge) kosten komt te staan, omdat het voor een klant moeilijk te beoordelen is of de gewenste zorg ook verzekerde zorg is. In dat geval kan een machtigingsprocedure de klant meer zekerheid vooraf geven over de vergoeding;

• Gepast gebruik: o ONVZ weegt af of een machtigingsprocedure kan helpen om gepast gebruik

van zorg te stimuleren, (zorg)advies te geven of te anticiperen op toekomstig zorggebruik;

• Effectieve en efficiënte controle: o ONVZ weegt af of controle achteraf kostbaarder is (door bijvoorbeeld hogere

arbeidsintensiteit of moeilijkere aantoonbaarheid) dan een machtigingsprocedure waarbij de controle (deels) vooraf plaatsvindt.

Naast bovenstaande houdt ONVZ rekening met gemaakte landelijke en/of marktafspraken over het hanteren van machtigingen en met inkoopafspraken. In de polisvoorwaarden staat een aantal artikelen waarin een machtiging is opgenomen. Er wordt dan gesteld dat ONVZ vooraf toestemming moet geven om de aanspraak te kunnen maken op betreffende zorg. Voorbeelden hiervan zijn:

Artikel Omschrijving Deel B Omvang dekking Passage uit Artikel 6 Verpleegkundige zorg

Er bestaat alleen aanspraak op vergoeding van kosten als ONVZ toestemming vooraf heeft gegeven. Bij de aanvraag voor toestemming dient een behandelplan van de medisch-specialist te worden ingediend.

Deel B Omvang dekking Artikel 17 Mondzorg, lid 4, sub 12

Als u jonger bent dan 18 jaar bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van tandvervangende zorg met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten na toestemming vooraf van ONVZ. De zorg moet de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreffen die niet zijn aangelegd, of ontbreken als direct gevolg van een ongeval.

Meer informatie over de uitvoering van het machtigingsproces is te vinden in paragraaf 5.2. Bevordering stand van wetenschap en praktijk en red elijkerwijs aangewezen in relatie tot polisvoorwaarden In de polisvoorwaarden zijn de volgende passages opgenomen om controle en naleving van de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen.

Pagina 40

Artikel Omschrijving Algemene bepalingen ONVZ Zorgverzekeraar Artikel 2 Grondslag van de Basisverzekering, lid 3

De aanspraak op vergoeding van kosten op de Basisverzekering wordt naar inhoud en omvang ook bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze maatstaf er niet is, wordt dit bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Er bestaat alleen recht op vergoeding als u redelijkerwijs bent aangewezen op de betreffende zorg. Dit wordt mede bepaald door doelmatigheid en kwaliteit. De zorg mag niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn.

Algemene bepalingen ONVZ Zorgverzekeraar Artikel 3 Verplichtingen van de verzekerde, lid 1, sub 3

U bent verplicht aan ONVZ, zijn medisch adviseur of degene belast met de controle, medewerking te (laten) verlenen tot het verkrijgen van de gewenste informatie, met inachtneming van de privacyregelgeving.

Algemene bepalingen ONVZ Zorgverzekeraar Artikel 14 Materieel controleren

ONVZ heeft het recht na te gaan of het onderzoek dat of de behandeling die de zorgverlener in rekening brengt, ook daadwerkelijk is uitgevoerd en of u die zorg nodig had gezien uw gezondheidstoestand.

Deel B Omvang dekking Een passage uit artikel 18 Farmaceutische zorg, lid 1

Onder rationele farmacotherapie wordt verstaan behandeling of diagnostiek met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid blijkt uit wetenschappelijke literatuur en welke het meest economisch is.

Deel B Omvang dekking Een passage uit artikel 22, Dyslexiezorg, lid 1

Het Protocol dyslexie diagnostiek en behandeling dient als leidraad voor het diagnosticeren, indiceren en behandelen van mensen met dyslexie. Het doel is het beschrijven van de optimale zorg voor mensen met dyslexie, op basis van de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten. Dit protocol kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Medisch advies In 2014 had ONVZ de beschikking over twee vaste medisch adviseurs. De medisch adviseurs zijn onderdeel van de divisie Zorg. Daarnaast is in 2014 een paramedische adviseur, een adviserend apotheker en een adviserend tandarts ingezet bij het beoordelen van dossiers van verzekerden. De adviserend tandarts voert ook beoordelingen uit ten behoeve van het afgeven van machtigingen. De (para)medisch adviseurs worden tevens ingezet bij het beoordelen van gepast gebruik. Zij voeren confrontatiegesprekken met de betreffende zorgaanbieders. ONVZ borgt dat de medisch adviseurs voldoende kennis van verschillende disciplines hebben door hen de opleiding arts maatschappij en gezondheid aan te bieden. Daarnaast wordt bij- en nascholing (Wesleycyclus) gevolgd en zijn er intervisie-bijeenkomsten met andere medisch adviseurs. Door het volgen van de opleiding arts M&G en het volgen van bij- en nascholing wordt de BIG-registratie behouden. Ook inkooporganisatie Multizorg VRZ, die mede namens ONVZ zorg inkoopt, heeft een medisch adviseur in dienst. Samen met de medisch adviseurs van de deelnemende zorgverzekeraars verzorgt deze adviseur ondersteuning bij de zorginkoop. De medisch adviseurs hebben geen primaire rol in de onderhandelingen, maar wenden medische inhoudelijke kennis aan ten behoeve van het opstellen van inkoopbeleid, toetsingskaders en toetsing van kwaliteit en doelmatigheid van de te contracteren zorg (bijvoorbeeld bij onderhandelingen over hoogcomplexe of nieuw te contracteren zorg, bij gesprekken over praktijk-variatie en bij het op een correcte wijze volgen van de richtlijnen). Daarnaast interpreteren en valideren de medisch adviseurs data ten aanzien van uitkomsten van onderzoek die gebruikt worden als motivatie in de onderhandelingen. Overschrijding van het wettelijk pakket/coulances e n wijze van financiering Vanuit beleidsmatige overwegingen heeft ONVZ in het boekjaar 2014 geen overschrijdingen toegestaan of coulances betaald op de basisverzekering. Daar waar nodig zijn bevindingen gecorrigeerd en ten laste gebracht van de aanvullende verzekering. Indien er sprake is van een beoordelingsfout, naar aanleiding van een herbeoordeling van een klacht, is het verzoek van de klager volgens de regelgeving van de basisverzekering afgehandeld. In bijzondere situaties waarin de regelgeving van de basisverzekering geen

Pagina 41

oplossing biedt, wordt de klacht conform richtlijnen van de aanvullende verzekeringen beoordeeld. In deze gevallen kan coulance op de aanvullende verzekering verleend worden. 3.2 Acceptatieplicht ONVZ geeft in haar beleid uitvoering aan de acceptatieplicht zoals deze is verwoord in artikel 3 van de Zvw. Dit betekent dat iedere verzekeringsplichtige een basiszorgverzekering kan sluiten met ONVZ. ONVZ heeft één modelovereenkomst (één variant) voor haar gehele werkgebied. Het werkgebied van ONVZ is landelijk en voorts kan iedere verzekeringsplichtige in het buitenland, indien deze aan de eisen voldoet, een zorgverzekering sluiten. Om de acceptatieplicht op een adequate wijze veilig te stellen, worden medewerkers getraind en (bij)geschoold. Geaccepteerde en geweigerde aanvragen voor een basiszorgverzekering worden steekproefsgewijs gecontroleerd. Daarnaast vinden er controles plaats, geborgd binnen het controleplan van de afdeling VIC. Uitgesloten van de acceptatieplicht zijn: • verzekerden die na 1 januari 20099 bij ONVZ zijn uitgeschreven wegens het niet betalen

van de verzekeringspremie; • verzekerden die na 1 januari 2009 bij ONVZ zijn uitgeschreven wegens opzettelijke

misleiding. Het aantal keren dat aspirant-verzekerden zijn geweigerd, uitgesplitst naar de volgende categorieën: • opzettelijke misleiding door verzekeringnemer of verzekerde: 0 • het niet betalen van de verzekeringspremie (premieachterstand elders): 28 • anderszins: 32 De laatste categorie betreft onder meer personen die op grond van de Zvw geen aanspraak kunnen maken op de basisverzekering. Doelgroepcollectiviteiten ONVZ kent geen specifieke doelgroepcollectiviteiten. De collectiviteiten die ONVZ voert zijn onder te verdelen in:

• werkgever- werknemer contracten • ledencollectief • mkb-collectiviteiten • uitstroomcollectiviteiten ( ex medewerkers van werkgevers) • gepensioneerden contracten.

Deze collectiviteiten worden via diverse kanalen aangeboden: verzekeringsadviseur, internet en werkgevers. In het aanvraagproces is de naam van de collectiviteit en de bijbehorende korting zichtbaar voor de aanvrager. Onder het label VvAA worden enkel collectiviteiten aangeboden. Toegang tot deze collectiviteiten is voorbehouden aan leden van VvAA. Dit lidmaatschap van VvAA staat (enkel) open voor medici, paramedici en studenten voor medische beroepen. 3.3 Wanbetalers Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekering swet ONVZ hanteert een eigen, op haar verzekerdenbestand afgestemd, incassoprotocol. Met de invoering van de wet Structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering per 1 september 2009 heeft ONVZ haar royementsbeleid aangescherpt, zodat voldaan blijft worden aan alle wettelijke verplichtingen. ONVZ zoekt actief, zowel schriftelijk als telefonisch, contact met wanbetalers om zoveel mogelijk tot een op maat gesneden oplossing te komen. Hierbij worden

9 Dit recht (niet de plicht) met betrekking tot uitsluitingen van de acceptatierecht bedraagt 5 jaar na de beëindiging van de zorgverzekering.

Pagina 42

zaken als het splitsen van polissen, aanbieden van betalingsregelingen en hulp bij betalings-achterstanden aangeboden. Bij het beëindigen van de polis worden verzekerden uitdrukkelijk gewezen op de plicht die men heeft om zich tijdig opnieuw in te schrijven voor een basis-verzekering. Naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers Het incassotraject van ONVZ bestaat uit een aantal stappen. Bij het uitblijven van de betaling wordt eerst een herinnering gestuurd. Daarna volgt zo nodig een aanmaning waarbij er altijd getracht wordt ook telefonisch met de verzekerde in contact te komen. Zo’n belmoment kan zowel overdag als ’s avonds plaatsvinden. Mocht het niet lukken om contact te kunnen leggen met de verzekerde dan wordt deze schriftelijk verzocht om contact met ons op te nemen. In onze brieven met betrekking tot de betalingsachterstand wordt de verzekerde gewezen op de polisvoorwaarden en wordt de betalingsachterstand gespecificeerd. Bij de constatering van een achterstand van twee maanden ontvangt de verzekerde binnen 10 dagen van ons een brief, waarin onder meer een betalingsregeling wordt aangeboden. Bij een achterstand van drie maanden wordt nogmaals telefonisch contact gezocht met de verzekerde en ontvangt deze een laatste herinneringsbrief met daarin de aanzegging van een royement indien de betaling uitblijft. ONVZ heeft er voor gekozen geen gebruik te maken van de ‘vierdemaandsregeling’ en opteert daarmee niet op het verkrijgen van de betreffende bijdrage van ZiNL inzake wanbetalers. Verzekerden die worden uitgeschreven in verband met wanbetaling krijgen wel de mogelijkheid om terug te keren zodra de volledige achterstand is betaald. De verzekering wordt beëindigd vóórdat er een betalingsachterstand van vier maanden is ontstaan. Er worden dan ook geen verzekerden aangemeld voor het bestuursrechtelijke regime. Er worden dan ook geen verzekerden aangemeld voor het bestuursrechtelijke regime. Verzekerden met een schuldstabilisatie-overeenkomst worden door ons niet uitgeschreven. ONVZ stelt het op prijs om, zoveel als mogelijk, contact te onderhouden met onze verzekerden. 3.4 Verbod op premiedifferentiatie Als bijlage bij de modelovereenkomst en in de premietabel van ONVZ zijn opgenomen de premiegrondslag en de premiekorting die ONVZ aanbiedt. Premiekorting kan worden verkregen omdat verzekerden deelnemer zijn in een collectieve overeenkomst die ONVZ ofwel met een werkgever of met een rechtspersoon die de belangen van natuurlijke personen behartigt (artikel 18 Zvw) heeft gesloten, ofwel omdat verzekerden kiezen voor een eigen risico in de zorgverzekering (artikel 19 Zvw). Andere vormen van premiedifferentiatie kent ONVZ niet. Indien er een premiekorting bestaat ex artikel 18 Zvw, komt het voordeel daarvan volledig ten goede aan de verzekerde personen in de vorm van een korting op de grondslag van de premie. Kortingen premiegrondslag ONVZ differentieert niet naar verzekerden kenmerken. Als bijlage bij de modelovereenkomst en in de premietabel van ONVZ zijn opgenomen de premiegrondslag en de premiekorting die ONVZ aanbiedt. Premiekorting kan worden verkregen omdat verzekerden deelnemer zijn in een collectieve overeenkomst die ONVZ ofwel met een werkgever of met een rechtspersoon die de belangen van natuurlijke personen behartigt (artikel 18 Zvw) heeft gesloten, ofwel omdat verzekerden kiezen voor een vrijwillig eigen risico in de zorgverzekering (artikel 20 Zvw). Andere vormen van premiedifferentiatie kent ONVZ niet. Indien er een premiekorting bestaat ex artikel 18 Zvw, komt het voordeel daarvan volledig ten goede aan de verzekerde personen in de vorm van een korting op de grondslag van de premie. Kortingen premiegrondslag ONVZ kent een premiekorting voor deelnemers aan een collectieve overeenkomst en een premiekorting voor verzekerden die een vrijwillig eigen risico kiezen. De collectiviteitkorting wordt per collectieve overeenkomst bepaald en is afhankelijk van het aantal deelnemers. De collectiviteitkorting bedraagt tussen de 2 en 10% op de basiszorgverzekering.

Pagina 43

Naast het verplicht eigen risico van € 360,-- voor verzekerden ouder dan 18 jaar kan gekozen worden voor een vrijwillig eigen risico. De korting per maand is afhankelijk van het gekozen vrijwillig eigen risico. • eigen risico € 100,--: € 3,40 premiekorting • eigen risico € 200,--: € 6,50 premiekorting

• eigen risico € 300,--: € 9,50 premiekorting • eigen risico € 400,--: € 12,30 premiekorting • eigen risico € 500,--: € 25,00 premiekorting 3.5 Transparante informatie Uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zijn diverse normen af te leiden die gelden voor informatieverstrekking door ziektekostenverzekeraars aan consumenten. De normen die de NZa in haar richtsnoer noemt zijn: • niet misleidend; • niet strijdig met het bij of krachtens de Wmg, Zvw of AWBZ bepaalde; • doeltreffend; • juist; • inzichtelijk; • vergelijkbaar. ONVZ verstrekt op verschillende manieren informatie aan haar (aspirant-)verzekerden. Zo vindt er informatieverstrekking plaats via brochures, internet, de ONVZ app voor de iPhone en Android-toestellen en telefonisch. In 2014 zijn onze (aspirant-)verzekerden weer geïnformeerd via de website www.onvz.nl en haar labelsites waar alle informatie inzichtelijk is gemaakt. Brochures, formulieren en overige informatie zijn vrij te downloaden. Op verzoek kan deze informatie ook per post worden toegezonden. Verzekerden ontvangen jaarlijks aan het einde van het jaar hun voorstel voor de zorgverzekeringen voor het komende jaar. De verzekerden ontvangen dit voorstel uiterlijk 6 weken vóór 31 december en hebben dan tot 1 januari de tijd om de verzekeringen op te zeggen en tot 1 februari om een nieuwe zorgverzekering te sluiten. Verzekeringsadviseurs ontvangen een algemene voorbeeldbrief die naar de verzekerde wordt verzonden. Door middel van een totaalpakket aan informatie, met onder meer een brochure met de wijzigingen, een nieuw polisblad en een dekkingsoverzicht en polisvoorwaarden op internet, kan de klant een gerichte keuze maken voor het komende jaar. Door het jaar heen wordt de verzekerde rechtstreeks door ONVZ op de hoogte gehouden van alle actualiteiten door het drie keer per jaar verschijnen van het informatiebulletin Lijf en Leden. Daarnaast verschijnt er ongeveer elke 2 maanden een e-mail nieuwsbrief. Verzekerden hebben in 2014 voorlichting gekregen met betrekking tot de Hervormingen Langdurige Zorg (HLZ) die met ingang van 1 januari 2015 van start gaat. Gebruikte kanalen zijn informatiebulletin Lijf & Leden, het wijzigingenoverzicht “Wijzigingen in uw Basisverzekering” en het wijzigingenoverzicht “Wijzigingen in de Algemene Bepalingen deel A-1” welke meegeleverd tijdens het voorstel voor de Basisverzekering 2015. Op www.onvz.nl is alle actuele informatie rondom de zorgverzekeringen van ONVZ te vinden. Hier kan de (aspirant-)verzekerde ook altijd terecht. Daarnaast kan er telefonisch en via de mail contact opgenomen worden met het Service Center. Verzekeringsadviseurs hebben voor vragen een eigen ingang bij de interne relatiebeheerders, die de verzekeringsadviseurs op velerlei manieren helpen en van informatie voorzien. Kwaliteit mondelinge informatieverstrekking

Pagina 44

Kwaliteitsborging van de informatieverstrekking vindt ondermeer plaats doordat de medewerkers op het Service Center een opleiding krijgen van twee weken, waarna zij alleen de klant te woord mogen staan wanneer eerst een vaardigheid- en kennistest gehaald wordt. Zij worden op de afdeling begeleid door teamleiders en ervaren senior medewerkers en worden voorzien van de nieuwste inhoudelijke kennis door een kennissysteem. Daarnaast worden zij door nieuwsberichten geïnformeerd over acute wijzigingen en informatie. Gedurende het werkproces wordt deze kwaliteit gewaarborgd door steekproefcontroles, zoals dat maandelijks met elke medewerker meegeluisterd wordt. De inzichten uit deze steekproeven leiden tot opleidings- of coachingswensen voor de medewerkers. Elke medewerker heeft een persoonlijk ontwikkelplan waarmee ondermeer geborgd wordt dat de kennis bij de medewerker op niveau gehouden wordt. Informatieverstrekking op het gebied van recht op z org, vergoeding en eventuele bijbetalingen Informatieverstrekking op het gebied van gecontracteerde zorg is, voor ONVZ als restitutie-verzekeraar, niet van toepassing. Informatievoorziening op het gebied van recht op zorg, vergoeding van zorg en eventuele bijbetalingen wordt in verschillende vormen beschikbaar gesteld. Als eerste is generieke informatie zoals polisvoorwaarden of regelingen beschikbaar op de website. Op verzoek wordt dit ook opgestuurd. Verder is specifieke informatie op het gebied van genoten zorg, eventuele bijbetaling in de vorm van eigen risico of eigen bijdrage beschikbaar in een beveiligde omgeving voor iedere verzekerde. Daarnaast worden, op basis van voorkeur van de verzekerden, ook overzichten medische kosten op papier verstuurd. Door gebruik te maken van een goed toegankelijk kennissysteem en de mogelijkheid om ruggespraak te houden met een tweedelijns specialist wordt geborgd dat aan verzekerden mondeling de juiste informatie verstrekt kan worden. 3.6 Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden Zoals ook beschreven in hoofdstuk 1 besteedt ONVZ een aantal werkzaamheden uit aan derden. Het gaat daarbij zowel om werkzaamheden die direct verbonden zijn aan de verzekerde prestaties, als om werkzaamheden die daaraan ondergeschikt zijn. ONVZ kent voor 2014 geen volmachten. In beperkte mate zijn werkzaamheden uitbesteed aan incassobureaus. De afspraken ten aanzien van kwaliteit en prestaties zijn vastgelegd in de Service Levels Agreements. Door middel van een beveiligde online verbinding volgt ONVZ de voortgang van de overgedragen dossiers. Maandelijks wordt een voortgangsrapportage ontvangen en worden de (tussentijds) geïncasseerde bedragen aan ons afgedragen. Voor zorginkoop zijn werkzaamheden opgedragen aan Multizorg VRZ B.V. In paragraaf 2.2 wordt melding gemaakt van samenwerkingsverbanden. Multizorg VRZ B.V verricht in dit kader werkzaamheden op het gebied van inkoop voor ONVZ. Binnen deze intensieve samenwerking voert ONVZ bewust op een aantal onderwerpen de inkoop zelf uit. Alleen door die keuze behoudt ONVZ zelf de vereiste mogelijkheid tot sturing in uitbesteding: zij blijft immers zelf actief en zij blijft in staat zelf in te kopen. Net als alle andere zorgverzekeraars participeert ONVZ in Vecozo waarbij ondermeer de diensten van het internetportaal (voor veilige communicatie binnen zorg) en de functionaliteit van controle op verzekeringsrecht (COV) van belang zijn in de contacten met de spelers binnen zorg. Andere belangrijke uitbestedingsrelaties van ONVZ in 2014 waren: • ANWB Assistance, internationale hulpverlening; • SOS International, internationale hulpverlening; • Clearing House Apothekers (CHA), declaratieverkeer voor farmaceutische middelen; • Transvision, declaratie-afhandeling van taxivervoer i.h.k.v. zittend ziekenvervoer; • Euromail, postverzending;

Pagina 45

• Top-care, bemiddeling zorg (en declaratie hiervan) in Duitsland; • Thuiszorg Service Nederland, bemiddeling kraamzorg; • Billington/ING Bank, ondersteuning Digitale Nota; • DocCare (voorheen Medical Data Care), behandeling papieren ziektekostendeclaraties; • ING Investment Management, vermogensbeheer; • DigiD, authenticatiedienst Mijn ONVZ; • Vektis, ontwikkelt standaarden voor een efficiënte elektronische communicatie tussen zorg-

verzekeraars; • Kasbank, custodian; • Cope Healthcare Solutions (CHS), ondersteuning controles op DBC/DOT declaraties; • Truston, Oracle, Microsoft, Tagetik, uitbestedingen gericht op automatisering in brede zin.

In alle uitbestedingsrelaties worden in de onderliggende overeenkomsten voorwaarden gesteld ten aanzien van kwaliteit en prestaties (de service levels). Deze overeenkomsten voorzien verder in de bevoegdheid voor ONVZ om binnen de organisatie van de uitvoerder controle te doen op nakoming van de overeenkomst, bijvoorbeeld met een ISAE 3402 rapport. Iedere uitvoerder dient zich daarnaast te conformeren aan de voor ONVZ geldende toezichtregels en mee te werken aan uitvoering hiervan. Premie incasso via Verzekeringsadviseur Alle verzekeringsadviseurs (VA) hebben een rekening courant verhouding met ONVZ in verband met provisie en/of premieboekingen. Een aantal verzekeringsadviseurs heeft gekozen om de premie bij de verzekeringnemer zelf te incasseren. Hierdoor wordt de borderel en premiemutatie(s) in de rekening courant geboekt. Dit kunnen zowel individuele - als collectief verzekerden zijn. Indien een klant van de VA twee maanden premie achterstand heeft kan de VA ONVZ verzoeken om de incasso over te nemen. De financiële afdeling bewaakt het saldo dat openstaat bij de VA door middel van een ouderdomsoverzicht. Middels herinneringen, aanmaningen en telefonisch contact wordt verzocht om alsnog te betalen. Een aantal afspraken over de administratieve afhandeling met VA is vastgelegd in een Samenwerkingsovereenkomst. Premie incasso via Collectiviteit Ingeval van incasso via collectiviteit verstuurt ONVZ periodiek een borderel en rekening courant overzicht waarop de te incasseren premies en het openstaand saldo zijn opgenomen. Collectiviteiten hebben de keuze per maand, kwartaal, halfjaar en jaar de premies te voldoen. De collectiviteit int de premies bij de werknemers. 3.7 Privacy Per 13 december 2011 is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars met bijbehorend Protocol Materiële controle formeel door het College Bescherming Persoonsgegevens goedgekeurd10. Belangrijk onderdeel daarvan zijn de regels rond materiële controle. De principes van proportionaliteit en subsidiariteit worden door ONVZ conform de Gedragscode toegepast. De Gedragscode is via de website van ONVZ voor verzekerden en zorgaanbieders te raadplegen.

10 Bij uitspraak van de Rechtbank Amsterdam van 13 november 2013 is het besluit van het College bescherming persoonsgegevens (CBP) tot afgifte van een goedkeurende verklaring voor de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars met bijbehorend Protocol Materiële Controle (d.d. 13 december 2011) van Zorgverzekeraars Nederland vernietigd. De Rechtbank Amsterdam heeft in die uitspraak een aantal beroepsgronden tegen de afgifte van die goedkeurende verklaring zoals aangevoerd door de Stichting Koepel van DBC-vrije Praktijken van Psychotherapeuten en Psychiaters gegrond verklaard. Zorgverzekeraars Nederland heeft op 17 december 2013 hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de Rechtbank Amsterdam bij de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State. Inmiddels heeft ZN het hoger beroep ingetrokken en zijn in overleg met het Cbp over de aanpassing. Goedkeuring van de gedragscode is niet langer een vereiste, echter als branche vinden zorgverzekeraars dat ze aan hun stand verplicht zijn om een goedgekeurde gedragscode te hebben, en totdat er een nieuwe is blijft de oude voor de leden van kracht.

Pagina 46

Buiten de voorschriften die rechtstreeks uit de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens voortkomen, besteedt ONVZ nadrukkelijk aandacht aan de privacy van haar verzekerden. Privacy verplichtingen in het kader van de Zvw Binnen de diverse systemen en procedures is invulling gegeven aan de privacy verplichtingen conform de Zvw. ONVZ respecteert de privacy van haar verzekerden. Het privacystatement is ondermeer gepubliceerd op internet, waarbij nader ingegaan wordt op verschillende aspecten van de verwerking van persoonsgegevens. Gegevensverwerking Naast wet- en regelgeving zijn de procedures voor gegevensverwerking gebaseerd op voor-noemde gedragscodes. Bij beleidsvorming is de afdeling Compliance van ONVZ nauw betrokken en de naleving van deze procedures kunnen onderdeel zijn van controles uitgevoerd binnen afdelingen of door de afdeling VIC van ONVZ. De vastgelegde gegevens worden gebruikt voor het aangaan en uitvoeren van de verzekering (recht op en voor de totstandkoming van de basisverzekering), inclusief fraudebestrijding, en om verzekerden te informeren over door ONVZ geleverde producten en diensten. Indien en voor zover de persoon in kwestie niet wenst dat zijn gegevens voor marketingdoeleinden gebruikt worden, kan hij recht van verzet aantekenen op grond van artikel 41 Wbp. Indien de betreffende persoon hiervan gebruik maakt, zal ONVZ hem uit het adressenbestand verwijderen. Inzage van persoonsgegevens Zoals vermeld op de internetsite van ONVZ kan een opgave opgevraagd worden ter controle of de persoonsgegevens juist verwerkt zijn. Een dergelijk overzicht wordt dan binnen vier weken verstrekt. Bij geconstateerde onjuistheden in de geregistreerde gegevens kan schriftelijk verzocht worden deze te corrigeren of te verwijderen door middel van een contactformulier. 3.8 Naleving relevante wet- en regelgeving Strikte naleving van wet- en regelgeving is voor ONVZ uitermate belangrijk. De compliance officer van ONVZ adviseert en ondersteunt hierbij het management - als primair verantwoordelijke - bij de toepassing en de inbedding in de organisatie van de wet- en regelgeving alsmede het toezicht op de naleving door de organisatie. ONVZ leeft de verplichtingen uit wet- en regelgeving na, de belangrijkste wet- en regelgeving hierbij zijn: de Zvw, de Wet bescherming persoonsgegevens, de Mededingingswet, de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet op het financieel toezicht en Titel 7:17 Burgerlijk Wetboek.

Pagina 47

4. Governance De directie en de raad van commissarissen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de corporate governance van ONVZ. Binnen de corporate governance-structuur zijn de belangrijkste bevoegdheden en verantwoordelijkheden neergelegd bij de directie en de raad van commissarissen. Op ONVZ wordt door onder meer DNB, NZa en de Autoriteit Financiële Markten (AFM) toezicht uitgeoefend. Daarnaast heeft ONVZ ook te maken met de advies- en uitvoeringsorganisatie ZiNL. Deze instantie is onder meer belast met de uitvoering van de vereveningsregeling op grond van de Zorgverzekeringswet. 4.1 Naleving gedragscodes ONVZ is lid van zowel het Verbond van Verzekeraars als van ZN en conformeert zich uit dien hoofde aan de door deze brancheorganisaties gehanteerde gedragscodes, voor zover deze voor zorgverzekeraars zijn opgesteld. Dat zijn onder andere de Gedragscode Verzekeraars, Complianceregeling Mededinging, Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. ONVZ verantwoordt op haar website de nalevering van de aanbevelingen uit de Corporate Governance code. Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap De ZN-gedragscode bestrijkt het gebied tussen de wet en de polis en geeft aan wat de branche van zorgverzekeraars als juist en passend gedrag ziet. De Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap bevat een aantal specifieke Gedragsrichtlijnen die betrekking hebben op de relaties die zorgverzekeraars aangaan met verschillende groeperingen en individuen. De Gedragscode begint met een beschrijving van de positie van de zorgverzekeraars binnen het stelsel van zorgverzekeringen. Daarna wordt aangegeven welke verantwoordelijkheden de zorg-verzekeraars aanvaarden als richtsnoer voor hun diensten en de basiswaarden van waaruit de zorgverzekeraars, afzonderlijk en als groep, hun taak trachten te vervullen. Ten slotte worden de Gedragsrichtlijnen geformuleerd, die met de positiebepaling, het patroon van verantwoordelijk-heden en de basiswaarden één onlosmakelijk geheel vormen. ONVZ wil hiermee bijdragen aan een voor iedereen beschikbare, goede gezondheidszorg. ONVZ maakt haar verplichtingen tegenover verzekerden waar, voert de toepasselijke regels uit en maakt met zorgaanbieders heldere afspraken over kwaliteit en doelmatigheid. ONVZ doet dat vanuit drie basiswaarden: het verschaffen van zekerheid, het tonen van betrokkenheid en het respecteren van het solidariteitsbeginsel richting haar stakeholders. Bij het vastleggen en uitwisselen van incidentgegevens houdt ONVZ zich aan het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële instellingen. Bij de acceptatie van aanvullende verze-keringen wordt rekening gehouden met het Moratorium erfelijkheidsonderzoek en de HIV-gedrags-code. Indien een persoonlijk onderzoek moet worden ingesteld, geschiedt dit met inachtneming van de Gedragscode persoonlijk onderzoek. ONVZ spant zich in - conform de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap van ZN - om fraude en andere vormen van verzekeringscriminaliteit zoveel mogelijk te voorkomen, detecteren, onder-zoeken en sanctioneren. De beheersing van fraude vormt een integraal onderdeel van de bedrijfs-voering van ONVZ. Daarnaast is ONVZ gehouden het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit na te leven. Ter voorkoming en beheersing van interne incidenten heeft ONVZ haar eigen interne incidentenbeleidsplan opgesteld, gebaseerd op de handreiking Voorkomen en afhandelen van interne incidenten van het Verbond van Verzekeraars. Code Verzekeraars Door het Verbond van Verzekeraars zijn de Governance Principes Verzekeraars vastgesteld. Deze principes zijn ook onderschreven door ZN en de Federatie van Onderlinge Verzekeraars. De Code is per 1 juli 2013 gewijzigd. OVNZ vermeldt gemotiveerd in haar jaarverslag en op haar website per bepaling uit de Governance Principes op welke wijze zij de betreffende bepaling toepast. Indien ONVZ niet (volledig) voldoet aan de bepaling legt zij uit waarom.

Pagina 48

4.2 Maatschappelijk verantwoord ondernemen

ONVZ is een maatschappelijk betrokken partij. Enerzijds in de ontwikkeling van de gezondheidszorg en anderzijds als regionale werkgever.

Jaarlijks wordt een prijsvraag uitgeschreven voor het Beste Zorgidee. Hierbij wordt uit honderden inzendingen een selectie gemaakt voor eenvoudig toepasbare ideeën voor de zorg in Nederland. In 2014 werd de prijs toegekend aan het idee voor een belevingskussen. Dit kussen maakt bij aanraking geluiden die voor de patiënt bekend zijn, zoals stemmen van familie of muziek waar de patiënt vroeger naar luisterde. Onderzoek wijst uit dat patiënten positief reageren op bekend geluid.

ONVZ draagt bij aan de ontwikkeling van PAZIO. PAZIO is een patiëntgericht eHealth-platform waarin meerdere online diensten in één leveranciersonafhankelijke omgeving worden gebundeld. Binnen deze omgeving kan de patiënt toegang krijgen tot de online diensten. Het eHealth-platform PAZIO is ontstaan uit een samenwerking tussen het UMC Utrecht en innovatieve organisaties in de gezondheidzorg en ICT.

Als betrokken werkgever heeft ONVZ in Houten ondersteuning verleend aan Stichting Omgangshuis. Daarnaast verzorgt ONVZ het hoofdsponsorschap van de Loop door Houten en hebben lokale sportverenigingen in Houten een financiële ondersteuning gekregen. Tevens hebben we ondersteuning gegeven aan de Stichting Hospice Kromme Rijnstreek.

ONVZ ondersteunt ook het Utrechts Landschap, waarvan ONVZ een ‘gouden vriend’ is. Samen met het Utrechts Landschap is voorts een natuurcollectief ontwikkeld waarbij verzekerden “gratis lid” kunnen worden van het Utrechts Landschap. In 2014 heeft ONVZ met verschillende initatieven, mede geinitieerd door werknemers van ONVZ, de stichting ALS ondersteund.

Ten slotte heeft ONVZ eind 2012 een driejarig contract gesloten met het Wilhelmina Kinderziekenhuis. ONVZ garandeert voor een periode van drie jaar dat er wekelijks voorstellingen kunnen plaatsvinden in het kindertheater. Zieke kinderen en hun naasten kunnen daar wekelijks even hun ziekte vergeten en ontspannen.

Milieuzorg en inkoop

Ook op het gebied van inkoop en facilitaire zaken neemt ONVZ haar maatschappelijke verantwoordelijkheid serieus.

Op het gebied van energie maakt ONVZ gebruik van HR++ verwarmingsketels, warmteterugwinning in haar klimaatregeling en milieubewuste kantoorverlichting. Al in 2006 is gestart met de inkoop van 100% groene stroom.

Op het gebied van papier wordt getracht het gebruik daarvan terug te dringen. Zo geven wij onze verzekerden de mogelijkheid veel communictaie digitaal te verrichten. Ook is het mogelijk de polis volledig digitaal te ontvangen. Wij stimuleren verzekerden en zorgverleners om nota's digitaal in te dienen. Voor verzekerden is daarvoor een speciale App ontwikkeld. Onze medewerkers krijgen daarnaast al sinds enkele jaren hun salarisstrook digitaal. Daar waar nog van papier gebruikt wordt gemaakt is dit van verantwoorde afkomst (CFK-keurmerk). Voor onze koffie en thee maken we gebruik van Biobekers (gemaakt van mais) en houten roerstaafjes.

Ook op HR gebied wordt een bijdrage aan het milieu geleverd. Zo wordt vanuit milieuoverwegingen een ruime OV-vergoeding gegeven, hiermee probeert ONVZ, in combinatie met haar locatie vlakbij station Houten, te voorkomen dat medewerkers met de auto naar hun werk komen. Daarnaast wordt teleconferencing en Lync technologie ingezet voor de beperking van (zakelijk) reisverkeer. In 2013 is begonnen met het 'Het Nieuwe Werken' ingevoerd onder de naam "Energiek Werken". Hierdoor zijn minder werkplekken nodig en kan het reizen naar kantoor afnemen.

Ook bij het gebruik van water en het afvalwaterbeheer heeft ONVZ maatregelen genomen. Voordat het afvalwater in het openbare riool geloosd wordt, wordt het afvalwater door

Pagina 49

toepassing van een zuiveringstechnische voorziening behandeld aan de bron. In 2012 zijn waterbesparende toiletvoorzieningen geïnstalleerd. Verder is het zoeken naar waterbesparende mogelijkheden een continu proces.

Pagina 50

5. Prestaties in relatie tot belanghebbenden 5.1 Kwaliteit van producten Beschikbare polisvarianten ONVZ biedt één polis variant van de zorgverzekering aan alle aspirant-verzekerden, een zuivere restitutiepolis, en kent geen provinciepolissen. Op deze restitutiepolis geeft ONVZ de aspirant-verzekerde naast het verplicht eigen risico van € 360 voor verzekerden ouder dan 18 jaar de mogelijkheid te kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500. Deelname aan een collectieve overeenkomst is mogelijk wanneer ONVZ, ofwel met een werkgever of met een rechtspersoon die de belangen van natuurlijke personen behartigt, een collectieve overeenkomst heeft gesloten. Productontwikkeling vindt plaats conform een gestructureerd productontwikkelingsproces waarin diverse kwaliteitswaarborgen zijn opgenomen. Bij het opstellen van de modelovereenkomst is uiteraard uitgegaan van de Zvw. De relevante wijzigingen in de modelovereenkomst en de daarbij behorende reglementen Persoonsgebonden budget (PGB)/GGZ, farmacie en hulpmiddelen zijn getoetst door middel van een Bestuurlijk Rechtsoordeel van de NZa. Premies De premiestelling is bij ONVZ uiteraard gebaseerd op het uitgangspunt dat een structureel financieel gezond bedrijf gewaarborgd dient te zijn. Bij de gekozen premiestelling wordt een afdoende solvabiliteitsmarge in acht genomen. Belangrijkste variabelen die een rol spelen bij de premiestelling zijn: • hoogte rekenpremie; • verwacht resultaat op verstrekkingenbudget; • hoogte bedrijfskosten; • omvang/samenstelling portefeuille; • hoogte administratiekostenvergoeding voor verzekerden < 18 jaar; • beoogd resultaat, mede i.h.k.v. gewenste solvabiliteitsmarge; • beleggingsopbrengsten; • provisielasten. 5.2 Uitvoering zorgplicht (inclusief zorgbemiddeling) ONVZ ZorgConsulent ONVZ biedt haar verzekerden een speciale service aan in de vorm van de ONVZ ZorgConsulent. Deze fungeert als vraagbaak voor zorginhoudelijke vragen van onze verzekerden. Daarnaast kunnen verzekerden bij de ONVZ ZorgConsulent terecht voor zorgbemiddelingsvraagstukken. Als verzekerden te lang (langer dan de Treeknorm) moeten wachten op diagnostiek (vaak gaat het om MRI-scan) of een behandeling, dan bemiddelt de ONVZ ZorgConsulent naar een snellere oplossing. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat de ONVZ ZorgConsulent beschikt over een groot netwerk. De ONVZ ZorgConsulent hanteert voor de wachtlijstbemiddeling een protocol. Om verzekerden adequaat te informeren over wachttijden en kwaliteit van zorgverleners wordt onder meer gebruik gemaakt van externe marktpartijen. Deze partijen bieden online tools die inzicht bieden in het gehele zorgaanbod en de kwaliteit daarvan. Aanvullend hierop speelt de ONVZ ZorgConsulent een belangrijke rol als het gaat om persoonlijke en actieve ondersteuning van verzekerden. Het betreft onder meer de volgende diensten (zie ook paragraaf 3.1): het verstrekken van relevante informatie over behandelmethodes en aandoeningen;

Pagina 51

informatie over kwaliteit van ziekenhuizen en specialismen, in het kader van begeleiding naar kwalitatief goede zorg; op verzoek van een verzekerde kan een second opinion worden geregeld bij een landelijk netwerk van medisch specialisten; het verstrekken van informatie en geven van advies over preventie en gezonde levensstijl. Iedere verzekerde van ONVZ heeft recht op de diensten van de ONVZ ZorgConsulent. Machtigingsprocedures Wanneer in de polisvoorwaarden is opgenomen dat er voorafgaand aan de behandeling of aanvraag toestemming nodig is van de verzekeraar, is er sprake van een machtigingsprocedure, waarvoor een aantal aanvraagformulieren beschikbaar is. Dit is van toepassing op onder andere aanvragen voor plastische chirurgie, mondzorg, ziekenvervoer en farmacie. Deze beoordeling wordt uitgevoerd binnen het ZorgServicebureau. Daarnaast is er een aantal zorgverleners die van ONVZ toestemming gekregen hebben om zelf de aanvraag te beoordelen. Via achterafcontroles leggen de betreffende zorgverleners verantwoording af over de opvolging van de door ONVZ gedelegeerde taken. Ook kunnen zorgverleners toestemming voor bepaalde zorgaanvragen via het machtigingenportaal aanvragen. Zorgverleners kunnen online gegevens invoeren, waarbij direct een resultaat gepresenteerd wordt in de vorm van een akkoord, een melding dat de zorgverzekeraar de aanvraag alsnog moet beoordelen of een gemotiveerde afwijzing. Borging van medische deskundigheid Het verzamelen en/of beoordelen van medische gegevens wordt gedaan onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur. In samenwerking met de medewerkers van de functionele eenheid worden de aanvragen voor machtiging afgehandeld. Daarnaast wordt er binnen het team gewerkt met specialisten per zorgsoort. Deze specialisten borgen hun deskundigheid door kennisdeling met de beleidsmedewerkers, die zorgdragen voor de kennisdeling binnen het team, het actualiseren van het kennissysteem en het deelnemen aan de vaktechnische overleggen binnen de organisatie. Gebruik van (standaard)formulieren Voor het aanvragen van machtigingen kan gebruik gemaakt worden van een aantal standaardformulieren: medisch specialistische thuisverpleging, tandheelkundige implantaten, bijzondere tandheelkundige hulp, persoonsalarmering, werk/trippelstoel en hoog-laag bed, IVF/ICSI, geneesmiddelen bij stoppen met roken, orthodontie, zittend vervoer en verbandmiddelen. Deze aanvraagformulieren zijn te downloaden via de website van ONVZ en telefonisch opvraagbaar. Doorlooptijden ONVZ streeft er naar een machtigingsaanvraag binnen vijf werkdagen in behandeling te nemen. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen aanvragen afkomstig van zorgverleners of verzekerden. De bewaking van deze afhandeltijd vindt plaats binnen team Machtigingen. Afhankelijk van de complexiteit van de aanvraag en eventuele dialoog met verzekerde en/of zorgverlener, kan in voorkomende gevallen de doorlooptijd variëren Accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar Indien een verzekerde van een voorgaande verzekeraar toestemming heeft gekregen voor een behandeling binnen de Basisverzekering, neemt ONVZ deze toestemming over. Hiervoor dient een schriftelijke toestemming van de voorgaande verzekeraar te worden overlegd. Vergoedingsprocedures Daar waar er sprake is van een contractuele relatie tussen de zorgverlener en ONVZ wordt de declaratie rechtstreeks via de EI afgehandeld tussen zorgverlener en ONVZ. Als de verzekerde bij een zorgverlener is geweest die niet rechtstreeks declareert bij ONVZ, kan de verzekerde de originele nota’s tezamen met het declaratieformulier bij ONVZ indienen. Niet elektronische nota's van zowel zorgverleners als verzekerden moeten voldoen aan de volgende voorwaarden: originele nota's in Nederlandse, Duitse, Franse, Engelse of Spaanse taal;

Pagina 52

daarnaast dienen deze binnen 36 maanden te zijn ingediend. Hierbij gaat het om de behandel- of leveringdatum, dus niet om de datum waarop de nota is uitgeschreven. De verzekerde kan op MijnONVZ de verwerking van zijn declaraties volgen (declaraties, eigen risico, in voorkomend geval correcties). ONVZ streeft ernaar om de declaraties binnen 5 werkdagen te verwerken en indien er aanspraak bestaat uit te betalen aan verzekerden; voor zorgverleners geldt een betalingstermijn zoals deze contractueel is overeengekomen met de zorgverlener. De controles tijdens het declaratieverwerkingsproces (ondermeer ook gericht op onterechte vergoedingen) zijn elders in dit verslag beschreven. Na verwerking ontvangt de verzekerde een signaal via SMS of e-mail dat in Mijn-ONVZ declaratiegegevens beschikbaar zijn en/of de verzekerde ontvangt een papieren ‘overzicht medische kosten’. Een overzicht medische kosten vermeldt alle verwerkte declaraties (en eventuele correcties) van een verzekerde, ongeacht of deze zijn ingediend door de verzekerde of rechtstreeks ontvangen is van de zorgverlener. Naast het uitkeringsbericht heeft een ONVZ-verzekerde sinds 2011 de beschikking over een jaaroverzicht met de gemaakte zorgkosten. Beperkingen van vergoedingen van zorg ten opzichte van de polis Er worden door ONVZ geen beperkingen opgelegd aan verzekerden bij de vergoeding van gemaakte zorgkosten waar verzekerden op grond van de polis aanspraak op hebben; derhalve ook geen registratie van frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is beperkt. ONVZ informeert verzekerden duidelijk en met toelichting over afwijzing van zorg c.q. vergoeding van zorg. Bij elke ingediende nota ontvangt de verzekerde schriftelijk of digitaal bericht. Niet in alle gevallen wordt verwezen naar de polisvoorwaarden, alleen als dit de reden van de afwijzing verheldert. De polisvoorwaarden beschrijven immers wat wel verzekerd is, niet wat er niet verzekerd is. We besteden veel tijd en aandacht aan een duidelijke en toetsbare afwijzing, soms gebruiken we daarvoor de polisvoorwaarden of reglementen. Tot slot wordt in alle gevallen gecommuniceerd om bij vragen of opmerkingen contact op te nemen met het Service Center. 5.3 Afhandeling van klachten en resultaten daarvan Procesafhandeling klachten Voor onze verzekerden is de klachten- en geschillenprocedure transparant doordat deze geplaatst is op internet en een klachtenformulier voorhanden is binnen het digitaal portaal ’MijnONVZ’. De wijze waarop klanten worden bediend, is bepalend voor de klantentevredenheid en loyaliteit. Een klacht is een direct signaal van de klant en daarmee een vorm van feedback aan de organisatie. Goed omgaan met klachten is van invloed op de klantentevredenheid, klantbehoud en het imago van de organisatie. Daarom is de afdeling die de klachten afhandelt geplaatst in de divisie Verzekerden, die zich primair met klantencontact bezighouden, onder de naam “Cliëntenservice”. De taak van deze afdeling is de kwaliteit borgen van de organisatie door het inzichtelijk maken van de aard en oorzaak van de klachten.

Het totale klachtenmanagementproces bestaat uit drie processen die elkaar aanvullen. Als eerste het verwervingsproces: het verzamelen en vastleggen van klachten. Hierbij ontvangt de klager een ontvangstbevestiging van de klacht en wordt de afhandeltermijn kenbaar gemaakt. Vervolgens het oplossingsproces: de medewerker bij Cliëntenservice zal de klacht eerst met een onafhankelijk oog beoordelen. De medewerker verzamelt informatie uit diverse (interne) bronnen en beoordeelt of de klacht gegrond dan wel ongegrond is. Wanneer de klacht ongegrond is zal toch worden bezien of de klant correct is behandeld en waar dat niet het geval is, wordt in alle redelijk- en billijkheid gewerkt naar een mogelijke oplossing voor de klager. De oplossing komt tot stand in samenwerking met specialisten uit de organisatie. Ten slotte het verbeterproces: naast het aanbieden van oplossingen aan de klant, draagt Cliëntenservice zorg voor analyse van de geregistreerde klachten, rapporteert periodiek en vervult een adviserende rol in de organisatie naar de uitvoerende afdelingen en het management.

Pagina 53

De maximum gestelde termijn waarbinnen ONVZ de klacht afgehandeld wil hebben is 4 weken na registratie van de klacht. Dit is conform de gedragscode Goed Verzekeraarschap. Gedurende deze periode wordt de verzekerde schriftelijk dan wel telefonisch op de hoogte gehouden van de voortgang. Mocht het onverhoopt gebeuren dat meer tijd nodig is om de klacht af te handelen, dan wordt de klant daarvan tijdig op de hoogte gesteld, met een opgaaf van reden waarom de afhandeling is vertraagd en een nieuwe termijn waarbinnen de klant een antwoord tegemoet kan zien. Aantallen en aard van de klachten Onder een klacht wordt door ONVZ verstaan iedere uiting van ongenoegen en/of ontevredenheid (waaronder afgewezen zorg of vergoeding van zorg) waaruit blijkt dat er niet aan de verwachting van de klant is voldaan, hetgeen een ruimer begrip is dan een geschil, waarvan pas sprake is indien de klager het niet eens is met de genomen beslissing. De informatie over bezwaarmogelijkheden en eventuele beroepsmogelijkheden is als onderdeel van de klachtenregeling opgenomen op onze internetsite. Hierin wordt tevens verwezen naar andere organisaties waar klachten kunnen worden ingediend. Deze informatie is transparant en voor iedereen toegankelijk. Daarnaast wordt bij een genomen besluit naar aanleiding van een klacht in de correspondentie aan de verzekerde altijd informatie over bezwaarmogelijkheden gegeven. ONVZ heeft dit als standaard in de betreffende brieven opgenomen. In 2014 zijn door ONVZ in totaal 1312 klachten en geschillen ontvangen die betrekking hadden op de uitvoering van de Zvw. De stijging van het aantal klachten van 879 in 2013 naar 1312 in 2014 is voor een belangrijk deel toe te wijzen aan de groei van het aantal verzekerden in combinatie met de overgang van de informatiesystemen. In onderstaand overzicht worden deze ontvangen klachten nader gespecificeerd.

De overige klachten hadden vooral betrekking op het niet vergoeden van prestaties op de basisverzekering en communicatie. Analyse/evaluatie van de klachten Het laatste deel van het proces van afhandeling van klachten en geschillen bestaat uit vier elementen: 1. terugkoppeling; 2. aanbeveling; 3. het bespreken in vakgroep; 4. beleidsaanpassingen. De afwikkeling en het besluit worden teruggekoppeld aan de betrokken medewerkers ter verhoging van het kennisniveau en bewustwording van wat er voor verbetering vatbaar is. Hierbij wordt geen verschil gemaakt tussen SKGZ klachten en niet-SKGZ klachten. Specifieke verbeteringen naar aanleiding van klacht en De signalen die door ONVZ zijn ontvangen vanuit de klachtafhandeling hebben geleid tot verbeteringen in onze communicatie uitingen en beleid, zoals blijkt uit navolgende tabel:

Zorgplicht 0 0 0 0

Acceptatieplicht 14,5 9 0 9

Verbod op premie differentiatie 0 0 0 0

Sturing kwaliteit in zorg 0 0 0 0

Transparante informatie 10,5 319 52 267

Overig 11 984 118 866

Totaal 11 1312 170 1142

Aard van de klachtGemiddelde

afhandeltijd (dagen)Aantal ontvangen

klachtenAantal (gedeeltelijk)

gegrondAantal

ongegrond

Pagina 54

Verbeteringen Voorbeelden van verbeteringen Verbeteringen op onze website

Op het vergoedingsoverzicht is aangevuld dat de dekking voor orthodontie geldt voor de hele looptijd van de verzekering in de Vrije Keuze Benfit.

Verbeteringen in interne communicatie

De informatie over ketenzorg in relatie tot voetzorg is verbeterd en aangepast aan de beleidsregel.

Verbeteringen in overige communicatie

In brieven waarin een akkoord wordt verleend voor een bepaalde behandeling wordt nu standaard opgenomen dat deze kosten eventueel verrekend kunnen worden met het eigen risico.

Beleidsaanpassing • Aanpassing vergoeding hoortoestellen: Als cliënt kiest voor een ander hoortoestel, dat niet in een categorie en/of database valt, dan wordt er gekeken naar de specifieke situatie van verzekerde in plaats van een initiële afwijzing.

• Bij twijfel aan de verzekeringsgerechtigheid wordt de SVB ingeschakeld en de cliënt wordt hier vooraf over geïnformeerd.

Procesverbetering klachtafhandeling Aan het eind van 2014 is het proces ‘afhandelen klachten’ opnieuw geanalyseerd en in kaart gebracht. De aanleiding hiervoor was dat er een nieuw systeem werd geïntroduceerd. Hierdoor is het proces vereenvoudigd waardoor ONVZ een (nog) betere service kan bieden aan verzekerden die een klacht hebben ingediend. 5.4 Formele en materiële controle, gepast gebruik, voorkomen van misbruik en oneigenlijk gebruik 5.4.1 Controle aanpak In de overweging welke controles (formeel, materieel, gepast gebruik) toegepast worden, wordt meegenomen dat ONVZ een landelijk opererende zorgverzekeraar is met een relatief kleine verzekeringsportefeuille. Dit leidt tot een grote spreiding en een groot aantal van zorgaanbieders, waarbij het aantal verzekerden per zorgaanbieder gering is. Inherent aan het karakter van ONVZ (landelijk gespreid en omvang verzekerden) kan de omvang van het risico van onrechtmatige of ondoelmatige geleverde zorg dan ook als laag worden beschouwd. ONVZ werkt binnen haar aanpak risicogebaseerd. Dat betekent dat de controlecyclus start met het vaststellen van de algemene risicoanalyses. Het soort risico is mede bepalend voor de controlewijze en frequentie van controleren. De controleaanpak van ONVZ, om de betrouwbaarheid van de verzekeringstechnische administratie (VTA) alsmede de juistheid en volledigheid van de daaruit volgende verantwoordingen te borgen, volgt het volgende stramien:

1. Beoordelen opzet en bestaan van de administratieve organisatie en interne controle. Door middel van lijncontroles wordt het bestaan van de beheersingsmaatregelen rondom de VTA getoetst.

2. Risicoanalyse: uitvoeren van de risicoanalyse (formele controle, materiële controle, gepast gebruik) op de VTA gericht op declaratieverwerking, polisverwerking en verantwoordingen die hieruit voortvloeien.

3. In de risicoanalyse zijn de maatregelen van interne controle opgenomen. Aanvullend met behulp van steekproeven wordt de werking van de VTA getoetst: juistheid verzekerdenadministratie en rechtmatigheid schadelasten. Daarnaast vindt een review plaats op de general IT controls (ITGC) en application controls. Tot slot worden gegevens en standen van externe bronnen zoals GBA en RBVZ afgestemd met de gegevens binnen ONVZ.

4. Uit de risicoanalyse kunnen risico’s naar voren komen die middel of hoog geclassificeerd zijn. Hiervoor worden aanvullende werkzaamheden uitgevoerd, met name query’s.

Pagina 55

5. Tot slot kunnen aanvullende werkzaamheden nodig zijn als gevolg van specifieke attentiepunten vanuit ZiNL, als ook plausibiliteitscontroles, opvolgen van afwikkeling fouten (foutentabellen), aansluitingen van diverse opgaven met financiële administratie en cijferanalyses waarbij opvallende ontwikkelingen in voldoende mate worden geanalyseerd en verklaard.

11 Met deze controle-aanpak borgt ONVZ de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de aanleveringen (zoals FKG’s en DKG’s) aan onder meer het ZiNL. Zoals beschreven in het handboek van ZiNL wordt bij de formele controle van nota's getoetst op:

• het bestaan van verzekeringsrecht; • dat schade op de juiste verzekerde is geboekt en BSN nummer aanwezig is; • juistheid van het in rekening gebrachte tarief (in voorkomend geval creditnota) oftewel

gehanteerde tarief in overeenstemming is met de geldende tarieven; • juistheid van de verrekening van de eigen bijdrage en eigen risico per verzekerde; • voldoen aan de door de NZa goedgekeurde polisvoorwaarden op basis van het

Bestuursrechtelijk Oordeel (BRO); • gedeclareerde zorg niet in strijd is met eerder geleverde zorg op basis van

schadehistorie (o.a. samenloop farmacie/DBC, gebruikstermijnen hulpmiddelen, dubbele declaraties);

• (indien van toepassing) medische verklaring dan wel de machtiging aanwezig is; • dat de prestatie geleverd is; • juistheid van schadecodering (inclusief basis voor juiste verevening en nacalculatie); • vaststellen of de schade betaald is of niet; • het voldoen aan bepalingen uit de overige wettelijke vereisten (Zvw, Regeling

Zorgverzekering, besluit Zorgverzekering en NZa regels); • de risicoanalyse van de betreffende verstrekkingssoort; • of bij correctie van de nota zowel het notabedrag als het eigen risico worden

gecorrigeerd (correcte verwerking, mede in het belang van de verzekerde, zichtbaar voor de verzekerde op het uitkeringsbericht).

Formele, materiële controles en gepast gebruik Evenals voorgaande jaren zijn ook in 2014 de operationele risicoanalyses, onder meer gericht op de polis- en schadeverwerkingsprocessen, geactualiseerd. Waar nodig zijn aanvullende

11 Met ingang van 2014 heeft CVZ (College van Zorgverzekeringen), zoals weergegeven in bovenstaand plaatje, een nieuwe naam: Zorginstituut Nederland (ZiNL).

Pagina 56

controlemaatregelen genomen om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid te waarborgen. Het risicomanagement is verder toegelicht in hoofdstuk 1. De (risicogebaseerde) controleaanpak waarin aandacht is voor formele en materiële controles, onder meer voor het rechtmatigheidsonderzoek Zvw, wordt onder coördinatie van de afdeling VIC vastgelegd in en uitgevoerd aan de hand van een jaarlijks controleprogramma: het Auditplan van Aanpak Protocollering (AAP). Het gewenste kwaliteitsniveau wordt verder bepaald door de risicobereidheid, vastgesteld door de directie. De finale versie van de AAP wordt onder meer verstrekt aan de directie, managementteam, Compliance, fraudecoördinator, Controle & Analyse (C&A), Controle & Kwaliteit (C&K) en Actuariaat & Business Intelligence (A&BI). Ook wordt deze afgestemd met de externe accountant en heeft dit plan de afgelopen jaren niet geleid tot bevindingen door NZa. Verdere inbedding van de controles, met als basis hiervoor de (geactualiseerde) risicoanalyse, vindt zowel binnen de divisie Verzekerden als divisie Zorg plaats door (vak)groepen, vormgegeven door medewerkers van Kennis en Inkoopcentrum Beleid (KIC), declaratiebehandeling en/of cliëntbeheerprocessen (inclusief Machtigingen) en C&A, C&K en VIC12. Deze vakgroepen concentreren zich op inhoudelijke ontwikkelingen rond wet- en regelgeving die consequenties kunnen hebben voor de risicoanalyse, foutopvolging en verzekerdenadministratie. ONVZ voert zowel formele als materiële controles uit. Het doel van de formele controle is om voldoende zekerheid te verwerven dat de informatie in de VTA juist is verwerkt. Dit zijn zowel (geautomatiseerde) controles gedurende de verwerking van declaraties als controles achteraf. ONVZ gaat hierbij na dat het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: • een prestatie betreft, die is geleverd aan een bij ONVZ verzekerde persoon; • een prestatie betreft, die behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; • een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is; • het een tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is goedgekeurd of vast-

gesteld; • of het een tarief betreft dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen. Het doel van de materiële controles volgens de NZa is om voldoende zekerheid te verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening door: • een onderzoek waarbij ONVZ nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte

prestatie is geleverd (‘rechtmatigheid’ dan wel feitelijke levering); • en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand (op

basis van de indicatie) van de verzekerde (‘doelmatigheid’ dan wel terechte levering). Het plan materiële controles en gepast gebruik 2014 en de naar aanleiding daarvan uitgevoerde controles maken onderdeel uit van het de totale controleaanpak (AAP). Dit controleplan betreft onder meer het plan van aanpak voor de verantwoording en de rechtmatigheidsverklaring ten behoeve van de Zorgverzekeringswet over het jaar 2014. De werkzaamheden in dit controleplan vormen de basis voor het verstrekken van zekerheid over: • volledige en tijdige verantwoording van de premie-inkomsten; • juiste en volledige verantwoording van de uitgekeerde schade (schadelast):

o formele juistheid van schade-uitkeringen; o materiële juistheid van schade-uitkeringen (rechtmatigheid en doelmatigheid).

• juiste en tijdige verantwoording van verzekerdenkenmerken en schadegegevens ten behoeve van vereveningen.

Zowel de formele als materiële controles worden uitgevoerd om invulling te geven aan artikel 87 van de Zorgverzekeringswet en om de schadelast (en daarmee de premie voor verzekerden) voor zowel de Zorgverzekeringswet als de aanvullende verzekeringen te beheersen. De controles dienen qua aanpak structureel en in continuïteit te worden uitgevoerd en derhalve zoveel mogelijk in de bedrijfsvoering ingebed te zijn. 12 VIC neemt deel aan de vakgroepen ziekenhuizen, farmacie en GGZ (vanwege omvang schademassa en complexiteit) binnen de divisie Zorg en vakgroep buitenland binnen de divisie Verzekerden.

Pagina 57

5.4.2 Normenkader formele controle In de navolgende paragrafen wordt nader ingegaan op de belangrijkste aspecten vanuit het normenkader formele controle, voor zover niet elders in dit verslag al weergegeven. Afgeleid vanuit het AAP is in bijlage 3 in detail de vertaling weergegeven tussen de normen in het normenkader formele controle en de controleaanpak binnen ONVZ. Risicoanalyse Als we kijken naar de risicogebaseerde aanpak van controles, zijn de navolgende formele aspecten door ONVZ betrokken bij de inventarisatie van de risico’s voor prestaties vallend onder de Zvw. Dit komt feitelijk overeen met de uitgangspunten zoals hierboven opgesomd volgend uit het Handboek ZiNL. Betrokken zijn de volgende elementen:

a.) de zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; b.) de zorg behoort tot het verzekerde pakket Zvw van die persoon; c.) de zorg is geleverd door een bevoegde zorgaanbieder; d.) de zorg is gedeclareerd tegen het juiste tarief; e.) voldaan is aan eventueel geldende wettelijke indicatievoorwaarden voor de zorg; f.) de zorg niet in strijd is met eerder geleverde zorg op basis van de schadehistorie (o.a.

samenloop farmacie/DBC, gebruikstermijnen hulpmiddelen, dubbele declaraties); g.) voldaan is aan bepalingen uit de overige wet- en regelgeving (zoals Zvw, Regeling

zorgverzekering, besluit zorgverzekering en NZa regels). Zowel voor de cliëntbeheerprocessen als voor declaratieprocessen (per verstrekkingssoort) is deze aanpak vastgelegd in het periodiek geactualiseerde risicoanalyse document. Hierin is per toetsingspunt terug te herleiden hoe de formele controle hierop is georganiseerd. Dit kan zijn een geautomatiseerde controle in de VTA en/of een vorm van achterafcontrole als er een significant restrisico blijft bestaan. Op het moment dat een automatische controle is ingezet als beheersmaatregel, is de vorm van controle ook vastgelegd in de risicoanalyse. Zo is op detailniveau inzichtelijk op welke wijze het betreffende risico/toetsingspunt is geborgd in het controlestelsel van ONVZ. Op het moment dat er achterafcontroles op toetsingspunten worden uitgevoerd, is dit tevens terug te vinden in de risicoanalyse. Verdere inzicht in de opzet/bestaan/werking van de achterafcontroles kan worden verkregen middels het queryplan (divisie Zorg) of geplande audits (divisie Verzekerden). Mochten er door de vakgroep, die de risicoanalyse onderhoudt, de conclusie zijn getrokken dat een controleactiviteit niet noodzakelijk is, is dit tevens opgenomen in de risicoanalyse. Controleaanpak ONVZ beschikt permanent over een actueel controleplan voor onder meer de formele controles waarin een uitwerking is gegeven van controle activiteiten die ONVZ uitvoert in het lopende jaar. Dit is ondergebracht in het AAP en is systeemgericht. Dit betekent evenwel dat op risicopunten (aanvullende) controles plaatsvinden, naast generieke steekproeven ter bevestiging dat het stelsel van controlemaatregelen adequaat functioneert. De divisies plannen binnen de kaders van de controles in detail hun controleactiviteiten. Divisie Zorg - Spoorboek Binnen divisie Zorg gebeurt dit in het zogenaamde ‘Spoorboek’, waarbij de stappen als ‘stations’ zijn benoemd. Dit is de dagelijkse leidraad van de controles. In het spoorboek staan alle risico’s die als middel en hoog zijn aangemerkt. De juistheid van de risicoanalyse wordt geborgd door middel van het uitvoeren van een steekproef. De uitvoer van de formele controles binnen de divisie Zorg (ten behoeve van de controle op de schadeadministratie) geschiedt zoals aangegeven conform het vastgestelde spoorboek formele controles. Gedurende het controlejaar worden deze controle door de verschillende afdelingen binnen de divisie Zorg kritisch gemonitord en zo nodig bijgestuurd om te zorgen dat deze tijdig en volledig uitgevoerd en gedocumenteerd zijn. Wijzigingen op de initiële planning worden vastgelegd in de ‘planning & rapportage’ overzichten en mogelijke redenen tot vertraging worden vastgelegd in de maandrapportage aan het MT Zorg. Mochten bepaalde controleactiviteiten over een bepaalde periode of verstrekkingssoort niet zijn uitgevoerd, is dit afgewogen en onderbouwd vastgelegd. Hiermee is een adequate en beheerste uitvoer van controles gewaarborgd.

Pagina 58

Divisie Verzekerden - planning Binnen de divisie Verzekerden maakt C&K op basis van het controleplan (AAP), de Prepared By Clientlist van VIC en de risicoanalyse een planning van alle uit te voeren controles en stemt deze af met de divisie. Voor alle controle activiteiten zijn werkinstructies opgesteld voor een eenduidige en inzichtelijke werkwijze. Per kwartaal worden uitgebreide rapportages inclusief adviezen en aanbevelingen opgesteld. Hierdoor is er duidelijk inzicht in alle uit te voeren controle-activiteiten en de resultaten daarvan. De uitwerking per toetsingspunt wordt in de risicoanalyse vermeld. Daarin staan alle risico’s beschreven, de getroffen beheersmaatregelen en de restrisico’s en de daaruit voortvloeiende controles en/of onderzoeken. De reguliere controles, (kwaliteits)steekproeven en query’s vinden plaats binnen de eerste lijn, en vervolgens gereviewed door C&K (2e lijn). De steekproeven op de volledige verzekeringstechnische administratie (rechtmatigheidscontroles) wordt uitgevoerd door het team C&K.

De beschreven en uitgevoerde controleaanpak wordt geëvalueerd in het memo foutevaluatie, welke opgesteld wordt door VIC ter verantwoording aan management, directie, externe accountant en toezichthouder.

Geprogrammeerde controles Als gekeken wordt naar de geprogrammeerde controles die het systeem Bizon (VTA) uitvoert in 2014 en de aantoonbare werking hiervan is op te merken dat in voorgaande jaren de belangrijkste application controls benoemd in de risicoanalyse, door VIC ingehuurde IT-auditors van BDO (met uitgebreide kennis van zorgverzekeraar) zijn getoetst op bestaan en werking. In 2010 heeft door VIC een beoordeling plaatsgevonden op de EI-controles, genoemd in de risicoanalyse. Daarnaast is door de IT auditor van VIC tweejaarlijks de werking van de geprogrammeerde controles rondom verzekeringsrecht vastgesteld. Tot slot leidt de wijze en diepgang van steekproeven, waarbij alle aspecten van een declaratie getoetst worden inclusief alle onderkende risico’s, tot een (impliciete) toets of application controls (in continuïteit) goed werken. Ook bij bevindingen uit onderzoeken wordt nagegaan of aanpassing van beheersmaatregelen wenselijk en mogelijk is. Hierbij wordt wel aangetekend dat, met het besluit tot implementatie van OHI per 2015, ONVZ in 2014 terughoudend is geweest in het (nog diepgaand) aanpassen van Bizon. Dit leidt ertoe dat het vaak efficiënter is betreffende query’s met middel of hoog risico achteraf te blijven controleren. Ten aanzien van de overgang van Bizon naar OHI heeft VIC de audit uitgevoerd op de conversie van de data, met name verzekerdenkenmerken, van deze verzekeringstechnische administratieve systemen. Foutregistratie, -evaluatie en -opvolging Kijkend naar de vervolgacties die voortvloeien uit constateringen van onjuistheden en/of onzekerheden uit formele (achteraf)controles, voert ONVZ een foutevaluatie, foutregistratie en foutopvolgingsproces uit. De foutevaluatie is vastgelegd in onder meer het financiële verslagleggingsformulier van de specifieke controle en het bijbehorende controledossier. De bevindingen worden vastgelegd in de daartoe bestemde foutregistratie-overzichten binnen ONVZ. Daarmee zijn alle geconstateerde fouten ook opgenomen in de fouttabellen en daarin wordt gestuurd op een tijdige correctie door de afdeling declaratiebehandeling. De maatregelen die zijn genomen richting de zorgaanbieder op basis van de bevindingen van de controles, zijn met name ingestelde terugvorderingen. Ook kan een bevinding uit een formele controle aanleiding zijn voor het verder onderzoeken van dit ‘signaal’. De foutopvolging geschiedt zo kort mogelijk op het controleproces, zodat tijdig correcties plaatsvinden in de bronadministratie. Geconstateerde onzekerheden worden hierbinnen ook tijdig opgevolgd. Gegeven de aard van het proces kent de divisie Verzekerden een vereenvoudigd proces rondom foutregistratie, -evaluatie en –opvolging, doch ook daarin is vastlegging, monitoring en verantwoording geborgd. Managementinformatie

Pagina 59

De toenemende druk vanuit toezichthouders om aantoonbaar informatie te delen, heeft de afgelopen jaren geleid tot het verder formaliseren van een adequaat lopend (mondeling) verantwoordingsproces. Divisie Verzekerden In 2014 is periodiek managementinformatie gegenereerd over de voortgang, resultaten en (vervolg)acties van lopende formele controles. Dit in de vorm van een kwartaalrapportage door C&K. Deze rapportages worden door de manager Kennis & Ontwikkeling (K&O) gedeeld met het managementteam van de divisie Verzekerden en andere betrokken managers. In een periodiek overleg sluiten divisiemanager, VIC en manager K&O actuele en dringende issues inhoudelijk kort rond de formele controles. Ook is gedurende het jaar door de divisiemanager Verzekerden bilateraal de stand van zaken besproken met de directie. Hierdoor is de directie in staat om actief sturing te geven aan de uitvoering van de controles. Divisie Zorg In het kader van managementinformatie en daarmee het actief kunnen sturen op de uitvoering van formele controles, materiële controles en gepast gebruik, is er binnen de divisie Zorg elke maand een integrale maandrapportage opgesteld met daarin de voortgang, resultaten en vervolgacties binnen de uitgevoerde controles. Deze maandrapportage wordt iedere maand ter kennisgeving aangeleverd aan het management team van de divisie Zorg, waarna relevante bevindingen periodiek worden besproken door de divisiemanager Zorg met de directie. Op deze manier kan de directie actief sturing geven op het formele controleproces. Tot slot is vanuit de Divisie Zorg per kwartaal een rapportage opgesteld omtrent de uitvoering van de formele en materiële controles/gepast gebruik op hoofdlijnen. Voornoemde managementinformatie uit de divisies Verzekerden en Zorg vormen in belangrijke mate de input voor de periodieke rapportage vanuit de directie aan de raad van commissarissen. 5.4.3 Organisatie van materiële controle en control e op gepast gebruik In zijn algemeenheid kiest ONVZ voor een model waarbij doelmatigheid- en rechtmatigheidscontroles een integraal onderdeel uitmaken van de totale schadelastbeheersing, waarvan de verantwoordelijkheid is belegd binnen de divisie Zorg. Dit draagt sterk bij aan de ‘plan-do-check-act’-cyclus van beleid, zorginkoop, declaratieverwerking en monitoring van schadelastbeheer. Allemaal onder verantwoordelijkheid van de divisiemanager Zorg. Binnen deze organisatie wordt er tevens nadrukkelijk samengewerkt aan de bevordering van gepast gebruik, doordat de vakgroepen, waarin alle relevante partijen vertegenwoordigd zijn, periodiek samenkomen. Tevens is de afdeling VIC aangehaakt bij de vakgroepen van de verstrekkingssoorten MSZ, GGZ en farmaceutische zorg, gezien de omvang van de schademassa van ONVZ die in deze verstrekkingssoorten omgaat. Daarnaast zijn de afdelingen Schadelastbeheer en VIC structureel in overleg over de stand van zaken op het gebied van controles. In de navolgende paragrafen worden de verantwoorde activiteiten (en daarmee de punten uit het normenkader) belicht vanuit zowel materiële controle als gepast gebruik. Organisatie/aanpak van de materiële controles en co ntroles op gepast gebruik Ten behoeve van de organisatie, uitvoering en evaluatie van de materiële controles binnen ONVZ wordt ‘risk based’ gewerkt. Dit betekent dat, aan de hand van de geactualiseerde risicoanalyses, beoordeeld is in hoeverre de benodigde controlecapaciteit in de teams en capaciteit van de medisch adviseurs aansluit bij de uit te voeren materiële controles en contro-les op gepast gebruik. Uitkomst van het risicoanalyse proces was dat de aanwezige controlecapaciteit in de lijnen grotendeels passend was. Wel werd in de loop van 2014 duidelijk dat hogere prioriteit op dossiers als MSZ en GGZ betekende dat de geplande capaciteit snel volliep. Op basis hiervan en het al staande groeimodel materiële controle binnen ONVZ, is medio 2014 een verdere verruiming van formatie ingezet voor 2015. Hierbinnen is door ONVZ ruimte gecreëerd voor 3 tot 4 fte extra capaciteit binnen de afdeling Schadelastbeheer. ONVZ heeft twee (BIG-geregistreerde) medisch adviseurs in dienst. Indien (controle)activiteiten in de loop van 2014 daar aanleiding toe gaven, zijn medisch adviseurs met daartoe specifieke

Pagina 60

kennis extern ingehuurd onder de verantwoordelijkheid van de medische dienst van ONVZ. De medisch adviseurs zijn actief betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles. Daarnaast worden de detailcontroles binnen de materiële controle uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. De medisch adviseurs zijn betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles en sturen de Functionele Eenheid binnen ONVZ aan. Daarnaast worden de detailcontroles van de materiële controle uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Met voldoende medische deskundigheid wordt bedoeld dat de betreffende BIG-geregistreerde medewerker dan wel medisch adviseur kennis heeft van de onderhavige verstrekkingssoort en bij voorkeur ervaring heeft met het uitvoeren van materiële controles vanuit het medische domein. Tevens betekent dit dat ONVZ haar medisch adviseurs inzet om ongepast gebruik te signaleren. Zo bespreekt de medisch adviseur de bevindingen van een controle (waarin ongepast gebruik gesignaleerd is in dossiers van een zorgaanbieder) met de betrokken zorgaanbieder in confrontatiegesprekken (bijvoorbeeld binnen paramedische zorg). Daarnaast doen zij de beoordeling van de dossiers en voeren als zodanig de controle op gepast gebruik uit en zijn mede-beslisser van de gekozen vervolgacties. Binnen de divisie Zorg is er sprake van voldoende functiescheiding tussen inkoop en controles op doel- en rechtmatigheid. Hoewel de divisie Zorg geen onafhankelijke positie heeft ten opzichte van zorginkoop, is door de scheiding in de verantwoordelijkheden tussen de doel- en rechtmatigheidscontroles enerzijds en het in belangrijke mate uitbesteed zijn van de zorginkoop aan Multizorg VRZ anderzijds, de onafhankelijkheid voldoende geborgd. Verder vallen de controleteams en zorginkoop onder verschillende afdelingen en is er zodoende sprake van voldoende functiescheiding tussen de teams. Deze aanpak betekent concreet dat de zorginkopers geen materiële controles uitvoeren op zelf ingekochte zorg. Het team materiële controle bepaalt zelfstandig de te nemen vervolgacties naar aanleiding van bevindingen vanuit uitgevoerde materiële controles. Ten aanzien van de organisatie rondom controles voert ONVZ reeds enige jaren het beleid dat de controlebevindingen niet alleen bij de 2e lijn blijven, maar dat deze integraal worden doorgezet in de interne keten richting zorginkoop, polisvoorwaarden en interne beheersmaatregelen in het declaratieproces. Zo bestaat er een nauwe samenwerking tussen beleidsmedewerker en controlemedewerker ten aanzien van opzet van controles en samenloop met andere processen. De resultaten van de materiële controles worden direct gekoppeld aan de diverse processen (waaronder inkoop) en als zodanig aan ‘de voorkant’ benut. Dit proces heeft onder meer de volgende noemenswaardige resultaten opgeleverd: • Controlebevindingen vanuit de materiële controle paramedische zorg zijn vertaald en

meegenomen in zowel het inkoop- als het polisvoorwaarden proces 2014 voor 2015. • Gedurende de jaarcyclus zijn de controlemedewerkers en beleidsmedewerkers van ONVZ

en de inkopers van Multizorg VRZ op 2 momenten bij elkaar geweest om bevindingen met elkaar te delen: in het voorjaar om controlebevindingen mee te nemen in het inkoopproces. In het najaar van 2014 zijn de inkoopresultaten gedeeld met als doel de resultaten mee te nemen in de planvorming voor materiële controle en de risicoanalyse voor het komende jaar.

• Gedurende het jaar is er meer onderlinge uitwisseling van informatie op het gebied van onder meer signalen en monitoring vanuit inkoopafspraken.

Kijkend naar de betrokkenheid van specifiek zorginkoop en fraude binnen het controleproces van ONVZ, zijn zij betrokken bij de opzet, en waar relevant, de evaluatie van de materiële controles. Dit betekent dat zij actief betrokken zijn bij het risicoanalyseproces (totstandkoming risicoanalyse) alsmede betrokken zijn bij de totstandkoming van het algemene controleplan materiële controle en gepast gebruik over 2014. Tot slot worden zij, waar nodig, betrokken bij de opzet van de specifieke onderzoeken en worden deelgenoot gemaakt van de resultaten. Onder meer doordat de maandelijkse rapportage over de voortgang en resultaten worden gedeeld met fraude en zorginkoop via de vakgroep overleggen. Om verdere invulling te geven aan een continue professionalisering van processen rondom onder meer materiële controle, is het signalenproces verder ontwikkeld. Op dit vlak is in 2014 verder ingezet op het verfijnen van het opgezette administratiesysteem en de onderliggende

Pagina 61

processen en werkafspraken. Eind 2013 is het systeem (genaamd Facts! materiële controle) operationeel geworden en worden alle benodigde gegevens van ontvangen signalen hierin vastgelegd. Verder is voor het structurele proces qua systematische vastlegging een uniforme set documenten voorhanden die voorziet in de waarborg dat het controleproces goed wordt ondersteund en zaken kunnen worden herleid. Hierin zijn de volgende aspecten inzichtelijk gemaakt: • hoe de controleactiviteiten zijn uitgevoerd; • het onderwerp en object van de controleactiviteit; • wat de resultaten zijn van die controleactiviteiten; • wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de materiële controles. Risicoanalyse In het kader van de uitvoering van de materiële controles en controles op gepast gebruik is het van belang om een algemene risicoanalyse op te stellen. Dit is binnen ONVZ voor elke verstrekkingssoort op een uniforme werkwijze uitgevoerd om met de juiste diepgang en reikwijdte deze analyse uit te voeren. Ook ten aanzien van 2014 is dit product opgeleverd en wordt als basis gebruikt voor het controleplan materiële controle en gepast gebruik. Door de verschillende vakgroepen (georganiseerd per verstrekkingssoort) worden de algemene risicoanalyses geactualiseerd. Hierin zijn alle betrokken afdelingen vertegenwoordigd, te weten het Service Center (eerste klantencontact voor verzekerden), Cliënten Service (klachten), Zorg Servicebureau (zorginhoudelijk klantcontact en afdeling machtigingen), de afdeling Kennis- en Inkoopcentrum (beleid en inkoop), de afdeling Declaratiebehandeling (nota verwerking en contact zorgaanbieders), de afdeling C&A (formele- en materiële controle). Ten behoeve van zorgfraude wordt dit geborgd door de fraudecontactpersonen vanuit declaratiebehandeling. Hierdoor wordt vanuit alle disciplines input geleverd binnen een verstrekking en borgt tegelijkertijd de diepte en reikwijdte van de risicoanalyses (in formele en materiële controle-optiek). De risicoanalyse wordt op alle aspecten gereviewed door de afdeling VIC. Naast het meenemen van de input vanuit de genoemde afdelingen in de risicoanalyses worden tevens signalen van media en verzekerden over zorgfraude, de uitkomsten van eigen interne onderzoeken en analyses (waaronder praktijkvariatie, en mits zinvol spiegelinformatie) en input vanuit andere specifieke externe bronnen (waaronder NZa) betrokken bij de actualisatie van de risicoanalyses. Ten slotte worden de medisch adviseurs via de afdeling Kennis- en Inkoopcentrum ook betrokken voor inbreng op het gebied van ongepast gebruik binnen een verstrekkingssoort. Alle bronnen (intern en extern) komen binnen ONVZ procesmatig samen in de vakgroepen. Ten aanzien van de risicoanalyses wordt de input vanuit deze bronnen besproken en gewogen aan de hand van onder meer het belang (materialiteit) wat hierin voor ONVZ van toepassing is, maar ook welke uitstraling dit heeft naar verzekerden (imago). Dit betreft tevens tussentijdse circulaires en specifieke signalen (externe bronnen). Tegelijkertijd wordt de mix van preventieve en repressieve (beheers)maatregelen geborgd om het aantal onjuiste declaraties, mede als gevolg van ongepast gebruik, te reduceren. Deze werkwijze geldt tevens voor de risico’s op ongepast gebruik. De formele controles zijn verder uitgewerkt in het queryplan 2014 en de materiële controles zijn vertaald naar de onderliggende controleplannen per verstrekkingssoort. De uitvoering van de controles verlopen dan ook overeenkomstig het plan. De risicoanalyses worden voorafgaand aan de controleperiode geactualiseerd. Daarnaast vinden er onder meer updates plaats naar aanleiding van de uitkomsten in het kader van de protocollering. Tevens wordt er door de vakgroepen bij relevante ontwikkelingen beoordeeld welke consequenties dit heeft voor de ingeschatte risico’s. Naast actualisatie van de risicoanalyses zelf worden, mede aan de hand van de output van de vakgroepoverleggen, onder meer het kennissysteem, evenals de werkinstructies geactualiseerd en waar nodig specificaties voor inkoop opgesteld. De vastlegging van het proces van totstandkoming van de risicoanalyse en gemaakte keuzes, zijn terug te vinden in het versiebeheer van de risicoanalyse alsmede het overzicht van betrokken functionarissen bij deze totstandkoming. Ten aanzien van nieuwe ontwikkelingen gedurende 2014 heeft ONVZ het navolgende proces operationeel: Binnen ONVZ worden onder meer de standpunten van het ZiNL gevolgd via de website van het ZiNL en de ZiNL-nieuwsbrief. Nieuwe standpunten worden door

Pagina 62

beleidsmedewerkers van het betreffende zorggebied beoordeeld en geagendeerd in de vakgroepen en onder de aandacht gebracht van de (para)medisch adviseurs. Daarnaast worden ZiNL-standpunten opgenomen op het intranet. In het geval een standpunt noodzaakt tot het (tussentijds) aanpassen van een beleidsrichtlijn en/of de interne processen wordt het (ZiNL-)standpunt verwerkt in beleidsrichtlijnen, werkinstructies van de diverse afdelingen en de diverse risicoanalyses per verstrekking. Zo nodig vindt aanvullende interne communicatie plaats. Dit proces levert een belangrijke bijdrage aan de borging en up-to-date houden van onze toets op de effectiviteit van de geleverde zorg. Controleplan(nen) Het algemene controleplan materiële controle en gepast gebruik van ONVZ over 2014 en eventuele onderliggende specifieke controleplannen zijn gebaseerd op de artikelen 7.5 t/m 7.9 van de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010) en zijn voorafgaand aan de uitvoering van de controles opgesteld. In opzet is hiermee aandacht gegeven aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. Indien er, op basis van een analyse binnen een verstrekkingssoort bij de uitvoering van het algemene controleplan materiële controle, aanleiding is om verdere onderzoeksstappen te zetten, wordt een nader controleplan opgesteld. In dit controleplan zijn de specifieke controledoelen (objecten van controle) beschreven alsmede de te hanteren mix van controlemiddelen. Gebruik van cijferanalyses, bestandsanalyses, benchmarking, spiegelinformatie, praktijkvariatie en data-analyses/datamining13 (op collectief niveau) zijn, mits van toepassing en voor ONVZ zinvol als landelijke opererende restitutieverzekeraar, hierin meegenomen. Daarnaast is een planning van de uit te voeren controle opgenomen, is een overzicht van financiële resultaten bijgevoegd en zijn eventueel een conclusie en interne aanbeveling geschreven. Voorafgaande aan het controlejaar is een algemene planning opgesteld. Dit betreft een planning met concrete termijnen voor uitvoering van de verschillende stappen van het onderzoek. Het controleplan materiële controle 2014 is opgebouwd uit de volgende elementen: 1. Een beschrijving van de begrippen formele en materiële controle en het waarborgen van

vertrouwelijkheid van persoonsgegevens; 2. Een beschrijving van de opzet voor materiële controles met enkele voorbeelden van

instrumenten die ONVZ ter beschikking staan om in te zetten bij de materiële controles; 3. Een beschrijving van de uitvoering van de materiële controles, inclusief bepalen en

uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van uitkomsten; 4. Een risicogebaseerd plan van aanpak per verstrekkingssoort. Zodra het jaarlijkse algemene controleplan materiële controle is afgerond, wordt deze met de daarin vastgestelde controledoelen (rekening houdend met de gestelde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseisen voor de financiële vereveningsopgaven) openbaar gemaakt door middel van publicatie op de ONVZ website (www.onvz.nl/zorg.htm?ch=de&id=controle-protocol). Kijkend naar gepast gebruik lag er over 2014 een actueel controleplan met betrekking tot de uitvoering van materiële controles, naast het overkoepelende plan voor de formele controles. In deze plannen zijn feitelijk (ondermeer) de repressieve maatregelen beschreven, zijnde achteraf toetsing/controle, van regelgeving onder meer geldend voor gepast gebruik. De preventieve maatregelen in deze welke ONVZ inzet, zijn maatregelen die voortvloeien uit polisvoorwaarden en het machtigingsbeleid welke vooraf toetsing mogelijk maken. Dit geeft aan dat de repressieve maatregelen ten behoeve van gepast gebruik impliciet geïntegreerd zijn in het materiële controleplan 2015. Hierin is duidelijk gemaakt welke controles ingezet zijn om risico’s op gepast gebruik te controleren.

13 Datanalayse/datamining in brede zin vindt plaats, bijvoorbeeld in de vorm van query’s, business intelligence tool (Pentaho) en schadelastanalyses. Datamining in enge zin is alleen voor ONVZ zinvol toepasbaar op collectief niveau, bijvoorbeeld via Vektis.

Pagina 63

Vanuit het algemene controleplan materiële controle en gepast gebruik van ONVZ worden bestandsanalyses uitgevoerd, mede gericht op de gepast gebruik elementen indicatiestelling en doelmatige behandeling wat mede een grondslag is voor ‘redelijkerwijs aangewezen op’. Dit betreft onderzoek naar zorgaanbieders die gemiddeld per verzekerde afwijkend declaratiegedrag vertonen in vergelijking met andere soortgelijke zorgaanbieders (kijkend naar onder andere financieel bedrag, aantal verrichtingen of verhoudingscijfer tussen lichte/zware verrichtingen, bijvoorbeeld reguliere en lange visites bij huisartsen). Binnen de materiële controles worden spiegelinformatie en de statistische analyses als instrumenten gebruikt die ONVZ inzet om afwijkingen in de declaratiepatronen te kunnen onderkennen. Hieruit worden verdere vervolgacties ingezet. Algemene inspanningen ten aanzien van gepast gebrui k Ten aanzien van het thema gepast gebruik volgt hieronder een uiteenzetting van de ondernomen activiteiten door ONVZ in 2014 met betrekking tot de preventieve en repressieve toetsing. Daarnaast wordt verder ingegaan op de drie elementen van gepast gebruik vanuit de visie van ONVZ. Gepast gebruik bestaat vanuit het oogpunt van de basisverzekering gezien uit drie elementen: • voldoet de gedeclareerde zorg aan de indicatievoorwaarden; • voldoet de gedeclareerde zorg aan de “stand van wetenschap en praktijk”; • is de verzekerde ook redelijkerwijs op de zorg aangewezen (doelmatigheid en kwaliteit van

zorg).

ONVZ onderscheidt twee momenten om op gepast gebruik te toetsen: • Toetsing achteraf (repressief: als de zorg geleverd en gedeclareerd is) door middel van

controles. Hierbinnen ziet ONVZ het knelpunt dat het controleren van alle declaraties op gepast gebruik lastig is, aangezien hiertoe veelal de noodzakelijke informatie in de declaratieregel te beperkt is. Als de declaratie een feit is, kan een toetsing op gepast gebruik alleen achteraf middels materiële controle beoordeeld worden onder verantwoordelijkheid van een daartoe aangewezen medisch adviseur. Dit is reeds beschreven in de paragrafen met betrekking tot materiële controles.

• Toetsing vooraf (preventief: voordat de zorg wordt geleverd) door middel van bijvoorbeeld het gebruik van machtigingen en het maken van afspraken aan de voorkant. Om alles vooraf te machtigen is in het kader van het klantbelang niet wenselijk. ONVZ maakt risicogebaseerd afwegingen tussen schadelastbeheer en klantbelang. Ten behoeve van het maken van afspraken is reeds in paragraaf 2.2 vermeld dat Multizorg VRZ de zorginkoop uitvoert van ONVZ. Voor het proces rondom de zorginkoop wordt verwezen naar paragraaf 3.1.

Indicatievoorwaarden Hieronder is een schematisch overzicht weergegeven van alle beheersmaatregelen, ten aanzien van behandelingen van plastisch chirurgische aard, dure intramurale geneesmiddelen en hulpmiddelen met indicatievoorwaarden:

Pagina 64

Zoals eerder beschreven, hanteert ONVZ een risicogebaseerde controleaanpak, welke ook de basis vormt voor de controle op indicatievoorwaarden. Aanvullend kan vermeld worden dat de meeste wettelijke indicatievoorschriften worden getoetst middels machtigingen. Voor onder andere bepaalde vormen van plastische chirurgie, mondzorg, ziekenvervoer en farmacie is in de polisvoorwaarden opgenomen dat er voorafgaand aan de behandeling toestemming (machtiging) nodig is van ONVZ. De machtigingenprocedure is reeds beschreven in paragraaf 5.2 en nadere informatie omtrent het machtigingsbeleid is te vinden in paragraaf 3.1. Inzake de behandelingen plastische chirurgie kunnen aanvullend nog de volgende, meer specifieke beheersactiviteiten, genoemd worden: Via de vergoedingswijzer informeert ONVZ haar verzekerden onder meer over de indicatiecriteria voor plastisch chirurgie. Daarnaast worden tijdens het declaratieverwerkingsproces controles uitgevoerd, waaronder de limitatieve lijst. Deze prestaties worden alleen onder bepaalde voorwaarden (bijvoorbeeld na indicatie) vergoed uit de Zvw. Het Team Machtigingen houdt rekening met gepast gebruik bij gedereguleerde activiteiten. Dit is met name relevant bij de verstrekkingssoort hulpmiddelenzorg. Hiertoe heeft ONVZ in 2014 het reglement hulpmiddelen geactualiseerd. Dit reglement is een uitwerking van artikel 19 van deel B van de Basisverzekering en maakt deel uit van de polisvoorwaarden. Dat artikel regelt de aanspraak op vergoeding van de kosten van hulpmiddelen. De overheid bepaald hierbinnen de omvang van deze aanspraak. Concreet betekent dit dat is vastgesteld welke hulpmiddelenzorg voor vergoeding in aanmerking komt en bij welke indicaties. Naleving van stand van wetenschap en praktijk en re delijkerwijs aangewezen op ONVZ voert ten aanzien van de Basisverzekering geen autonoom beleid op stand van wetenschap en praktijk. Zij volgt de ontwikkelingen (en instructies) vanuit ZiNL, ZN, COZ, Vektis, SKGZ (naar aanleiding van klachten), Multizorg VRZ en betrekt deze in de risicoanalyse. In een enkel geval loopt ONVZ mee met een project bij ziekenhuizen die al bekend zijn bij ZiNL. Voor zover ONVZ een eigen beleid voert, bijvoorbeeld Mammaprint, wordt dit vergoed via de aanvullende verzekering. De verstrekkingssoorten waarbij stand van wetenschap en praktijk een rol spelen, zijn met name MSZ, hulpmiddelenzorg, farmaceutische zorg en Buitenlandzorg. Bij Buitenlandzorg is ONVZ zich meer bewust van een verhoogd risico van behandelingen die mogelijk niet in aan-merking komen voor vergoeding vanuit de Basisverzekering. ONVZ herziet tevens jaarlijks de polisvoorwaarden van de ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering en aanvullende verzekeringen. Naast actualisatie van de risicoanalyses en herziening van de polisvoorwaarden wordt het machtigingsinstrument door ONVZ ingezet om risico’s te beheersen. Jaarlijks vindt er (per verstrekkingssoort) een analyse plaats om de machtigingsprocedures te actualiseren. Deze analyse vindt plaats op basis van gesignaleerde en beoordeelde risico’s. Signalen afkomstig uit de uitvoering van het controleplan vormen onder meer input voor dit aanpassingsproces. Als nieuwe of verhoogde risico’s zijn gesignaleerd in de handhaving van wettelijke indicatiecriteria, onduidelijkheden over de grenzen van de aanspraak of als nieuwe ZiNL standpunten om heldere communicatie vragen, worden voorwaardenteksten aangevuld of verduidelijkt. ONVZ stimuleert doelmatigheid en kwaliteit door in de contracten met zorgaanbieders eenduidige, het liefst meetbare en met de beroepsgroep gecommuniceerde prestatie-indicatoren op het gebied van doelmatigheid en kwaliteit van zorg vast te leggen. Meer informatie over contractafspraken is beschreven in paragraaf 3.1. Deze prestatie-indicatoren kunnen worden besproken met zorgaanbieders, zoals ook de verbetering ervan. ONVZ is echter van mening dat de beoordeling vooraf of een patiënt redelijkerwijs is aangewezen op zorg (en welke zorg dan het meest aangewezen is) primair een zaak is van de zorgaanbieder. ONVZ signaleert bij de uitvoering van het criterium ‘redelijkerwijs aangewezen op’ ook een aantal knelpunten:

Pagina 65

• het ontbreken van diagnose informatie en informatie over zorgzwaarte op verschillende verstrekkingssoorten, waardoor de privacywetgeving de beoordeling van dit criterium in de weg staat;

• doordat zorg in de eerste lijn steeds meer uit het pakket geschrapt wordt, bemoeilijkt dit de vaststelling of er ‘stepped care’-principes zijn toegepast;

• omdat het ‘redelijkerwijs aangewezen op’ een individueel indicatiecriterium is, speelt subjectiviteit een belangrijke rol. Hierdoor kan verschil in uitvoering van de Zvw aanspraak ontstaan tussen verzekeraars.

5.4.4 Uitvoering van materiële controle en controle op gepast gebruik Zoals eerder aangegeven in paragraaf 5.4.3, onder de noemer van ‘formele en materiële controles’, is het doel, en dus de uitvoering van materiële controles, gericht op het verwerven van voldoende zekerheid of: • de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (‘rechtmatigheid’

ofwel ‘feitelijke levering’); • en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand

van de verzekerde (‘doelmatigheid’ ofwel ‘terechte levering’). De uitvoering van de materiële controles geschiedt vanuit het opgestelde algemene controleplan materiële controle en als hiertoe aanleiding is, het daaruit voortvloeiende controleplan per risico. In het controleplan is de te hanteren mix van controlemiddelen per verstrekkingssoort weergegeven. Op basis van uitkomsten van ingezette controlemiddelen (zoals spiegelinformatie, data analyses en bestandsanalyses) heeft ONVZ vervolgacties ondernomen in onderzoeken, ook op het gebied van gepast gebruik. In 2014 is, voor zover nodig en daarmee uit tussentijds bevindingen en conclusies blijkt, ook gebruik gemaakt van de instrumenten detailcontrole en/of enquête. Voor zover detailcontroles uitgevoerd zijn binnen verstrekkingssoorten, heeft ONVZ de zorgaanbieders geïnformeerd over de detailcontroles met inachtneming van de procedurele waarborgen uit de Regeling zorgverzekering inzake bescherming persoonsgegevens en het geldende Protocol materiële controle. ONVZ heeft, indien daartoe aanleiding was, medische dossiers opgevraagd voor controle op gepast gebruik/materiële controle. Een ander uitgangspunt voor ONVZ bij de uitvoer van de materiële controle is dat deze waar mogelijk kort op het verantwoordingsjaar worden uitgevoerd (tijdigheid). Daarbij dient aangemerkt te worden dat de aard van een verstrekkingssoort hier een belangrijke factor in is. DBC/DOT-declaraties kennen bijvoorbeeld een langere doorlooptijd van factureren en daarmee kan het voorkomen dat er onvoldoende ‘massa’ beschikbaar is om (tijdig) effectieve controles uit te kunnen voeren door ONVZ. Ten slotte is vastlegging van voortgang en resultaten van belang. Dit om de kwaliteit van de uitvoering te borgen. De behaalde resultaten of afwijkingen ten opzichte van de controleplannen 2014 zijn onderbouwd vastgelegd in het memorandum bevindingen materiële controle en gepast gebruik 2014. Tevens komt deze onderbouwing ook terug in de maandrapportages in 2014. Zie tevens onderdeel ‘Realisatie van materiële controle/gepast gebruik op hoofdlijnen’, hierna in deze paragraaf. ONVZ heeft in 2014 via de vakgroepen en/of binnen het signalenproces bij de voortgang op structurele materiële controles continue een afweging gemaakt of het initiële controleplan aangepast moest worden danwel aanvullende activiteiten noodzakelijk waren om op te pakken. Dit is terug te lezen in rapportages en de geactualiseerde controleplannen per risico. Realisatie van materiële controles/gepast gebruik o p hoofdlijnen De realisatie van de planning en de resultaten van de materiële controles/gepast gebruik in 2014, alsook redenen voor achterstanden in de uitvoering van de controles ten opzichte van het controleplan materiële controle 2014, worden hierna (op hoofdlijnen) beschreven. Voor een gedetailleerd overzicht van de bevindingen per verstrekkingssoort, wordt verwezen naar het ‘Memorandum bevindingen materiële controle en gepast gebruik 2014’.

Pagina 66

In het jaar 2014 zijn de controledossiers binnen MSZ en GGZ verder geïntensiveerd en is aansluiting gezocht op de landelijke ontwikkelingen. Op het dossier farmaceutische zorg is een verdere verdieping uitgevoerd. Daarnaast kende het dossier huisartsenzorg een landelijke aanpak binnen ZN die gevolgd is en tevens is paramedische zorg verder opgepakt. Als laatste zijn binnen het dossier mondzorg meerdere risico’s onderzocht. In 2014 is in totaal voor € 7.290.826,23 aan geconstateerde onregelmatigheden naar aanleiding van materiële controles/gepast gebruik vastgesteld. Voor onderzoeken die doorlopen vanuit oudere jaren is een cumulatief beeld weergegeven.

Geconstateerde onregelmatigheden Zvw naar aanleidin g van materiële controles 2014

Medisch specialistische zorg (MSZ) € 6.352.154,9514

Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) € 848.641,5815

Farmaceutische zorg € 1.452,40

Paramedische zorg € 88.577,30

Totaal € 7.290.826,23 Voor de overige verstrekkingssoorten zijn wel materiële controlewerkzaamheden uitgevoerd, maar deze hebben nog niet geleid tot reële inschattingen. Financiële resultaten zoals hierboven weergegeven, zijn verwerkt in de fouttabellen en geclassificeerd naar mate van ‘zekerheid’ gedurende een onderzoek. Een onderbouwing van deze classificatie en opname in de fouttabellen is terug te lezen in het memo foutevaluatie. Naast bovengenoemde financiële resultaten worden er ook diverse besparingen gerealiseerd door de uitvoer van materiële controle. Deze resultaten zijn de uitkomst van het preventieve effect van materiële controle. In navolgende paragrafen worden de inspanningen en resultaten per verstrekkingssoort nader toegelicht. Hierbij dient te worden opgemerkt dat dit de resultaten zijn die uit de reguliere materiële controles voortvloeien. Daarnaast is in 2014 het signalenproces actief op alle verstrekkingssoorten. Voorbeelden van casussen in dit domein zijn onder meer de NZa en FIOD invallen bij zorgaanbieders in de MSZ sector (VUmc, Amphia) en GGZ sector (Altrecht). Deze signalen zijn vanuit dit proces opgepakt en in samenspraak met de dossierhouder van de reguliere materiële controles binnen de betreffende verstrekkingssoort verder opgevolgd en waar van toepassing gezamenlijk geadresseerd. De volgende generieke materiële controles zijn uitgevoerd over alle verstrekkingssoorten heen: • Het signaleren van niet of ondoelmatig genoten zorg per verzekerde door middel van het

verstrekken van een overzicht van al dan niet uitgekeerde zorgkosten per verzekerde (uitkeringsbericht).

• Het analyseren van klachten van verzekerden met betrekking tot niet verleende of ondoel-matige zorg en opvolging van deze klachten.

• In samenwerking met de afdeling Declaratiebehandeling het uitvoeren van ad hoc onderzoek naar aanleiding van interne en externe signalen; hiertoe behoren ook bevindingen uit de zogenaamde extremenonderzoeken: verzekerden met de hoogste gedeclareerde kosten voor MSZ, farmacie en GGZ.

• Het analyseren van de ontwikkeling van de schadelast van ONVZ ten opzichte van landelijke kostenontwikkelingen en het uitvoeren van trend- en extremenanalyses voor de speerpunten genoemd in het materiële controle plan 2014.

• Focus op de regeling voor wettelijke indicatievoorschriften, redelijkerwijs aangewezen op en Stand van Wetenschap en Praktijk (Gepast Gebruik).

14 Dit bedrag betreft uitsluitend het resultaat van het landelijk zelfonderzoek voor ONVZ. De onzekerheden bepaald voor materiële controle medisch specialistische zorg zijn opgenomen in het memorandum MSZ. 15 Conform de landelijke aanpak GGZ is onder de post GGZ ook verantwoord de inschatting van de onzekerheden met betrekking tot behandeljaar 2012.

Pagina 67

Medisch specialistische zorg (MSZ) In het begin van 2014 zijn er door ONVZ proactief meerdere onderzoeken opgepakt op het gebied van MSZ. Deze onderzoeken betroffen zowel rechtmatigheid- als doelmatigheidscontroles. In lijn met de eigen onderzoeken van ONVZ werd een groot deel hiervan ook opgenomen in het controleplan ten aanzien van het zelfonderzoek ‘Correct Declareren’ (zie onderstaand). Een aantal door ONVZ gestarte onderzoeken heeft hierdoor geen eigen doorgang kunnen vinden door opname in het landelijke traject. Immers het dubbel controleren door zowel de individuele zorgverzekeraar als het ziekenhuis zou leiden tot dubbel werk en mogelijk leiden tot het opgeven van dubbele fouten. Hierdoor is besloten dat opgestarte onderzoeken door zorgverzekeraars die deel uitmaken van het zelfonderzoek ‘Correct Declareren’ in mei 2014 te stoppen en over te nemen in het zelfonderzoek. In het geval van niet-deelnemende instellingen zal het eigen ONVZ onderzoek wel een opvolging gaan krijgen. Om een volledige verantwoording te kunnen overleggen over het bewegende domein MSZ is een onderbouwende memo MSZ opgesteld met een financiële impactbepaling. Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Binnen de GGZ heeft in 2014 de focus gelegen op het opvolgen van de reeds gestarte onderzoeken uit het jaar 2013. Hierbinnen zijn bekende risicogebieden als hoofdbehandelaarschap, verwijzer en directe/indirecte tijdsbesteding verder onderzocht. Dit heeft geresulteerd in de uitvoering van drie verschillende onderzoeken, waarbij de eerste een veelomvattend onderzoek betreft waarin meerdere risico’s in scope zijn. Farmaceutische zorg Binnen farmaceutische zorg is in 2014 ingezet op het afronden van de lopende onderzoeken uit 2013 en daarnaast het adresseren van nieuwe risicogebieden. Hieronder volgt een beknopt overzicht van uitgevoerde activiteiten en behaalde kwantitatieve en/of kwalitatieve resultaten. Mondzorg In 2014 is in samenwerking met de tandheelkundig adviseur gestart met de controle op doelmatige zorg bij parodontologie bij mondhygiënisten. Hierbij wordt gecontroleerd of de geleverde parodontologie voldoet aan het paroprotocol van de NVvp. Huisartsenzorg Dit betreft een landelijk onderzoek (in pilot vorm) naar de doelmatige zorg bij huisartsen op het gebied van consulten en M&I verrichtingen in samenwerking met de zorgverzekeraars Achmea, CZ, Menzis, De Friesland en a.s.r. In deze pilot is getracht in ZN-verband samen op te trekken en op een efficiëntere wijze deze controle uit te voeren. Hierbij moet ook gedacht worden aan het gezamenlijk aanschrijven van zorgaanbieders en het werken met één medisch adviseur. In de analysefase is bij alle huisartsen op 11 risico’s geanalyseerd wat de afwijkingen zijn van een ‘norm-huisarts’ en deze zijn in een totale extremenlijst opgenomen. Dit rapport is samengesteld door Vektis naar aanleiding van de input van de deelnemende zorgverzekeraars. Paramedische zorg Binnen Paramedische zorg zijn meerdere invalshoeken onderwerp van controle geweest. Overige verstrekkingssoorten Voor overige verstrekkingen, waarbij geen financiële bevindingen in de materiële controle zijn gedaan, zijn de schadelastontwikkelingen en daarmee mogelijke afwijkingen over 2014 eveneens geanalyseerd. Dit heeft in sommige gevallen geleid tot een bevinding dat hier nader onderzoek op dient plaats te vinden. Deze zijn verantwoord in het memorandum materiële controle en gepast gebruik 2014. 5.4.5 Vervolgacties en evaluatie van de materiële c ontroles en controles op gepast gebruik

Pagina 68

Indien de controlebevindingen hier aanleiding toe gaven, zijn (detail)controles zo nodig uitgebreid en heeft ONVZ (mits hiertoe aanleiding bestond) medische dossiers opgevraagd voor controle. Vervolgens is, tijdens de evaluatie van de bevindingen, een afweging gemaakt welke vervolgacties worden ingezet richting een zorgaanbieder. Dit heeft geleid tot maatregelen zowel richting de zorgaanbieder als richting verzekerden. Voorbeelden van gehanteerde maatregelen zijn: waarschuwing(sbrieven), terugvorderingen, aankondiging van stelselmatige monitoring van de zorgaanbieder en nader detailonderzoek. De financiële resultaten van de materiële controles zijn vastgelegd in de foutevaluatie en de onderliggende dossiers. Alle geconstateerde fouten zijn tevens opgenomen in de fouttabellen en daarin wordt gestuurd op een tijdige correctie. Eventuele onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens zijn zo spoedig mogelijk onderzocht, waarbij de onzekerheid binnen het materiële controle/gepast gebruik onderzoek zo nauwkeurig mogelijk is gekwantificeerd zodra sprake is van het overgaan tot een detailcontrole. Dit hangt met name af van de bekende afhankelijkheden van een verstrekkingssoort zoals bijvoorbeeld MSZ/DOT en GGZ. Afhankelijk van de ernst van de bevindingen tijdens lopende materiële controles, waaronder hetvermoeden van misbruik (fraude), zijn de controlebevindingen proactief gedeeld met de fraude-coördinator en waar nodig de beleidsmedewerker van ONVZ. Voor zover bevindingen vanuit een dossier voldoende aanleiding gaven tot het instellen van een fraudeonderzoek, is het gehele dossier uitvoerig doorgesproken en overgedragen aan de fraudecoördinator. De fraudecoördinator kan vervolgens maatregelen treffen richting externe instanties. Daarnaast wordt kennis en informatie tussen partners in de keten (NZa, IGZ, etc.) actief uitgewisseld via het fraudeplatform van ZN. Onderbouwing betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Inherent aan het karakter van materiële controles en gepast gebruik en de door wet- en regelgeving voorgeschreven methode van controleaanpak worden de voorgeschreven toleranties voor betrouwbaarheid (95%) en nauwkeurigheid (t, t-1: 95%, t-2: 97%) eerder gezien als een ‘denkrichting’ dan als een harde norm, omdat dit niet altijd eenvoudig hard kwantitatief aangetoond kan worden (zie ook protocollen NZa). Dit is ook inherent aan het karakter van dit type onderzoeken, waarbij op voorhand niet eenduidige normen bestaan, anders waren deze in een formele controle eenvoudig te toetsen. Ook blijkt uit landelijke controleactiviteiten dat zeker niet voor alle aandoeningen eenduidige medische richtlijnen bestaan waarop (eenvoudig) getoetst kan worden. Wel zijn hierin belangrijke slagen gemaakt naar aanleiding van het zelfonderzoek MSZ en naar verwachting ook voor het vrijwillig landelijk onderzoek GGZ. Daarnaast geldt voor ONVZ, als landelijke verzekeraar die alleen restitutieverzekering aanbiedt en een verzekerdenomvang heeft van circa 437.000 verzekerden in 2014, verspreid over alle zorgverleners een aandeel heeft van circa 2-3% een Inherent beperkt risico dat de nauwkeurigheidsgrens van 97% overschreden wordt. Integrale controleaanpak Tevens kiest ONVZ voor een model waarbij doelmatigheid- en rechtmatigheidcontroles een integraal onderdeel uitmaken van de totale schadelastbeheersing, welke verantwoordelijkheid is belegd binnen de divisie Zorg. Dit draagt sterk bij aan de ‘plan-do-check-act’-cyclus van beleid, zorginkoop, declaratieverwerking en monitoring van schadelastbeheer, dit allemaal binnen de regie van de divisiemanager Zorg. Bij de monitoring en analyse van de schadelastgegevens is ook KIC en A&BI betrokken. Daarnaast vindt periodiek overleg plaats met Multizorg VRZ voor kennisuitwisseling en monitoring van bevindingen. Tot slot voert ONVZ een integrale controleaanpak uit, beschreven in het Auditplan van Aanpak, met als uitgangspunt een verzekeringstechnische administratie die voldoet aan de vereisten 97% nauwkeurigheid en 95% betrouwbaarheid, waarin eveneens aandacht voor materiële controle (inclusief gepast gebruik en zorgfraude). Bevindingen In het memorandum over bevindingen materiële controle en gepast gebruik kalenderjaar 2014 wordt uitvoerig aandacht gegeven aan alle aspecten rondom het proces materiële controle en

Pagina 69

gepast gebruik: organisatie, controle-aanpak (rekening houdend met de ‘denkrichting’ tolerantie zoals verantwoord in protocol NZa oplevering 2015), uitvoering, vervolgacties en evaluatie en sturing en managementinformatie. Hieruit blijkt ook dat aan alle verstrekkingssoorten aandacht is besteed, zij het door een proactieve rol in landelijke onderzoeken (zelfonderzoek MSZ 2012, (vrijwillig) onderzoek GGZ 2013, enz.), en door onderzoeken binnen ONVZ. De uitkomsten van deze onderzoeken zijn zo goed als mogelijk ingeschat en opgenomen in de foutentabellen (naar behandeljaar) behorende bij de diverse opgaven. Conclusie Voor alle verstrekkingssoorten kan geconcludeerd worden dat de controleaanpak als geheel in opzet voldoet aan de gestelde vereisten van nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, met de kanttekening dat voor materiële controle en gepast gebruik, zoals ook aangegeven in het protocol van NZa, dit voornamelijk op kwalitatieve uitgangspunten is gestoeld, gegeven de inherente beperkingen om dit kwantitatief te kunnen onderbouwen per behandeljaar. Sturing en managementinformatie ten behoeve van mat eriële controles en gepast gebruik In het kader van managementinformatie en daarmee het actief kunnen sturen op de uitvoering van materiële controles en controle op gepast gebruik, is er binnen ONVZ elke maand een integrale maandrapportage opgesteld met daarin de voortgang, resultaten en vervolgacties binnen de uitgevoerde formele en materiële controles/gepast gebruik. Deze maandrapportage wordt iedere maand ter kennisgeving aangeleverd aan het management team van de divisie Zorg, waarna relevante bevindingen periodiek worden besproken door de divisiemanager Zorg met de directie. Op deze manier kan de directie actief sturing geven op het materiële controleproces. Tot slot is vanuit de divisie Zorg per kwartaal een rapportage opgesteld omtrent de uitvoering van de formele en materiële controles/gepast gebruik op hoofdlijnen. Dit voortgangsdocument is input voor de periodieke rapportage vanuit de directie aan de raad van commissarissen. 5.4.6 Zorgfraude Signalenproces: samenhang met (zorg)fraudebestrijdi ng Het signalenproces legt een verbinding tussen binnengekomen (interne en externe) signalen en de opvolging daarvan. Dit kan zijn vanuit een ‘oneigenlijk’ karakter of een direct al ‘misbruikend/fraude’ karakter. Om die reden is dit proces nauw verbonden aan zorgfraude. Op de afdeling Schadelastbeheer wordt uitvoering gegeven aan de opvolging van signalen. Er is daarvoor een medewerker Controle & Fraude beschikbaar die een eerste analyse uitvoert en vervolgens door middel van een wegingsmodule de prioriteit bepaald van de ontvangen signalen. De signalen worden vervolgens op basis van de vastgestelde prioriteit verder in behandeling genomen. Een melding van een ONVZ verzekerde over een vermoeden van onrechtmatigheid, ondoelmatigheid of fraude die via het Servicecenter is ontvangen, wordt in eerste instantie doorgezet naar de afdeling Cliëntenservice als zijnde een ‘klacht’. De incidentele casus wordt door Cliëntenservice geanalyseerd en opgepakt in samenwerking met de afdeling Declaratiebehandeling. In voorkomend geval vinden de acties en correcties plaats in het lopende jaar, waardoor de schademassa ten behoeve van de opgaven geen bevindingen kennen vanuit deze aard. Indien na een eerste analyse vanuit Cliëntenservice blijkt dat er wellicht meer aan de hand is dan een incidentele fout van de zorgverlener, wordt de zaak gemeld bij de medewerker Controle & Fraude. Deze registreert de melding als signaal in de Facts! Signalendatabase en werkt het signaal vervolgens conform het signalenproces verder uit. Het resultaat in 2014 is meerledig: Een verhoogde organisatiebewustzijn ten aanzien van signalen wat betekende dat signalen sneller op de juiste plek terecht kwamen en opgevolgd konden worden. Hierdoor zijn veel signalen afgehandeld in de vorm van onderzoek en op basis van de onderzoekconclusie het sanctioneren van de betreffende zorgaanbieder. In 2014 zijn er zowel vanuit de interne organisatie als extern (NZa, ZN, FIOD, media, andere

Pagina 70

zorgverzekeraars) in totaal 196 signalen geregistreerd in de applicatie Facts!. Als gekeken wordt naar de externe signalen is 2014 veel in beweging geweest. Belangrijk element hierin betreft het eind 2014 verschenen NZa samenvattend rapport over ‘kwetsbaarheden en financiële onregelmatigheden in de zorg’ (FDEC). Dit rapport heeft verdere inzichten gegeven welke zijn meegenomen in de reguliere risico-gebaseerde controle aanpak van ONVZ. Daarnaast is tevens aandacht gegeven aan de signalen ten aanzien van de FIOD inval bij het Amphia Ziekenhuis en VUmc (onder handen bij het OM) eind 2014. ONVZ heeft ook deze signalen geregistreerd in haar Facts! administratiesysteem en volgt deze signalen nauwgezet. Dit geldt ook voor de inval van de NZa bij Altrecht GGZ. De verdere te verantwoorden normen ten aanzien van organisatie, aanpak, uitvoer, evaluatie en managementinformatie over het signalenproces (en daarmee het oneigenlijke gebruik binnen zorgfraude) zijn reeds beschreven in paragraaf 5.4.3 en zijn overeenkomstig van toepassing. Dit omdat de te volgen processtappen van materiële controle identiek zijn aan de stappen binnen een onderzoek van een signaal. Fraude Fraudecoördinatie en -beheersing maken deel uit van de stafafdeling Compliance, Juridische zaken en Fraudebeheersing (CJF). Binnen deze afdeling zijn werkzaam de compliance officer, de jurist en de coördinator fraudebeheersing (RCF). De afdeling is onafhankelijk gepositioneerd en rapporteert (periodiek) rechtstreeks aan de directie en de raad van commissarissen. De compliance officer is de hiërarchisch en functioneel leidinggevende van de RCF. In het kader van fraudebeheersing werken zij nauw met elkaar samen. De compliance officer heeft tweewekelijks overleg met de directie, waarin ontwikkelingen op het gebied van fraudebeheersing worden besproken. Daarnaast rapporteert de RCF - samen met de afdeling Schadelastbeheer - de voortgang in maandrapportages en wordt er elke kwartaal ook een gezamenlijke rapportage opgemaakt voor de directie, mede als basis voor verantwoording aan de RvC. Hierdoor wordt de directie in staat gesteld om actief sturing te geven aan de uitvoering van fraudebeheersing. Het ONVZ fraudebeleidsplan is geënt op het Protocol Verzekeringsfraude & Criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars, zoals ook beoordeeld tijdens de audit door VIC ten behoeve van de monitoring (3e kwartaal 2013). Het fraudebeleid, ook gepubliceerd op de website van ONVZ, omvat onder andere toereikende interne procedures om het risico op fraude te mitigeren. Het fraudebeleidsplan en het interne incidentenbeleidsplan (2011) geënt op de handreiking ‘Voorkomen en afhandelen van interne incidenten’ van het Verbond van Verzekeraars worden in 2015 herzien en samengevoegd tot één beleidsplan. In 2013 heeft ONVZ de Monitor Verzekeraars & Criminaliteit ingevuld. Deze werd voor inzending ge-audit door de afdeling VIC. Als resultaat werd niveau 2 (=organisatorische vormgeving) behaald. In het derde kwartaal van 2015 wordt de Monitor opnieuw ingevuld en ge-audit. Coördinator fraudebeheersing De RCF staat geregistreerd in het Register Coördinatoren Fraudebeheersing van het NIVRE. Zijn deskundigheid wordt op peil gehouden door te voldoen aan de vastgestelde PE-eisen en deelname aan werkgroepen binnen ZN. De uitvoering van de beleidsmatige, cijfermatige en juridische taken op het gebied van fraudebeheersing zijn belegd bij de afdeling CJF. Fraudeonderzoeken worden conform het in 2014 geïmplementeerde signalenproces, na prioritering, grotendeels - onder coördinatie van de RCF - uitgevoerd in de lijn. In 2014 is de functieomschrijving van de RCF herschreven en vastgesteld. De verantwoordelijk-heidsgebieden van de RCF zijn:

• beleidsontwikkeling & advies; • awareness; • coördinatie en afwikkeling van (complexe) casuïstiek; • in- en externe vertegenwoordiging en communicatie op fraudebeheersingsgebied.

Pagina 71

Verder heeft de RCF het mandaat om dossiers vanuit andere delen van de organisatie bij de afdeling CJF onder te brengen als er sprake is van een vermoeden van fraude en stuurt hij functioneel een netwerk van fraudecontactpersonen aan binnen de verschillende bedrijfsonderdelen. Door onder andere deelname aan vakgroepoverleggen, is de RCF betrokken bij de jaarlijkse actualisering van de risicoanalyse Zvw. De RCF heeft in 2014 de relevante risico’s uit de risicoanalyses beoordeeld en becommentarieerd. Binnen de afdeling Compliance is voldoende capaciteit beschikbaar om de werkzaamheden in het kader van Fraudebeheersing uit te voeren. Eventuele (lange) perioden van (onvoorziene) afwezigheid worden binnen de afdeling opgevangen. Indien nodig wordt een externe kracht ingehuurd om de taken waar te nemen. Awareness Op het gebied van awareness:

• krijgen nieuwe medewerkers een introductie over de afdeling CJF. Hierin komen de drie disciplines aan bod die binnen deze afdeling zijn belegd, Compliance, Juridische Zaken en Fraudebeheersing;

• is in juni 2014 de workshop 'Juridische aspecten van fraudebeheersing in de zorg' gegeven door mr. H. Arnold;

• is een training voor de (nieuwe) fraudecontactpersonen gemaakt en gegeven in september;

• zijn alle op het intranet aan fraude gerelateerde werkinstructies en/of uitingen herzien, herschreven of - indien niet meer van toepassing - verwijderd.

Signalenproces Met de implementatie van het signalenproces van ONVZ, is er een einde gekomen aan het ontvangen, beoordelen en onderzoeken van alle in- en externe (fraude)signalen door de RCF. Deze werkzaamheden worden vanaf 2014 uitgevoerd door de medewerker Controle en Fraude van de afdeling Schadelastbeheer. Dit met uitzondering van signalen die betrekking hebben op mogelijke interne incidenten. Signalen van interne incidenten worden gemeld bij de afdeling Compliance (Compliance officer en/of RCF) en de daaruit voortvloeiende onderzoeken, registraties en afdoening vallen onder de verantwoordelijkheid van de RCF. Wanneer er na analyse van een signaal sprake is van een vermoeden van fraude, dan wordt de casus altijd aan de RCF voorgelegd. Dit geldt ook voor (bijna) afgeronde materiële controles waarbij een toetsing op fraude moet worden uitgevoerd of materiële controles die door tegenwerking van de zorgaanbieder het controledoel niet kunnen behalen. De RCF beoordeelt of een nader fraudeonderzoek (ten dele mede door hem c.q. onder zijn coördinatie) moet worden uitgevoerd. Registratie en vastlegging Conform het signalenproces worden onderzoeken waarin er sprake is van mogelijke fraude vanuit het Signalenregistratiesysteem geëxporteerd naar het frauderegistratiesysteem FACTS! welke wordt beheerd door de RCF. Alle in het kader van het fraudeonderzoek uitgevoerde handelingen, beslissingen en relevante stukken worden hierin (gemotiveerd) vastgelegd. Ook kan worden (aan)getoond welke onderzoeken betrekking hebben op Zvw, aanvullende verzekeringen en/of het onderzoek betrekking heeft op een zorgaanbieder, een verzekerde of een derde. Maatregelen als gevolg van fraude De RCF beslist op basis van de uitkomsten van het fraudeonderzoek - tezamen met de jurist en/of de compliance officer - of er sprake is van fraude. Als fraude wordt vastgesteld, past ONVZ de maatregelenrichtlijn toe. Daar waar sprake is van (een sterk vermoeden van) fraude, wordt hiervan melding gemaakt bij het ‘Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg’ van ZN. Hierbij wordt in voorkomende gevallen direct melding gemaakt van het verzoek tot delen van de casus met de andere zorgverzekeraars of wordt het verzoek gedaan tot bestuurs-, tucht- en/of strafrechtelijke afhandeling. Desgevraagd of op eigen initiatief draagt ONVZ haar

Pagina 72

onderzoeksresultaten, dossiers en bewijsstukken over aan de opsporingsinstantie(s) en doet zij aangifte van een strafbaar feit. Handelend conform de maatregelenrichtlijn wordt in die gevallen waarbij fraude is vastgesteld ook altijd getracht de vordering te verhalen, waartoe vooraf wel de vorderingsmogelijkheden worden onderzocht. Bij geconstateerde fraude registreert ONVZ de betrokkene(n) in haar Interne VerwijzingsRegister (IVR) en het Externe VerwijzingsRegister (EVR) - conform de maatregelenrichtlijn - en vordert ONVZ onterechte betalingen zoveel als mogelijk (civielrechtelijk) terug. Omwille van het feit dat ONVZ een restitutieverzekeraar is, heeft het beëindigen van een overeenkomst met de zorgaanbieder niet de voorkeur. Wel kunnen er - na afstemming met andere betrokken afdelingen - verscherpte voorwaarden met de zorgaanbieder worden vastgesteld. Resultaten In onderstaande tabel zijn de resultaten van de in 2014 afgesloten fraudeonderzoeken weerge-geven (alleen Basisverzekering), afgeleid uit de registratie (FACTS) van Zorgverzekeraars Nederland. In alle gevallen van vastgestelde fraude worden de onterecht vergoede bedragen (civielrechtelijk) teruggevorderd.

De verantwoording van (vermoeden van) fraude in de foutentabellen wijkt af vanwege de definities welke in ZN-verband gehanteerd worden. In ZN verband wordt uitgegaan van afgesloten casussen, in de foutentabellen wordt (ook) rekening gehouden met lopende onderzoeken, alsmede met behandel- en verwerkingsjaren waarop de declaraties betrekking hebben. Uitgaande van de foutentabel bij de jaarstaat over de behandeljaren 2012-2014 is aan onjuistheden en onzekerheden aangaande fraude over de behandeljaren 2012, 2013 en 2014 respectievelijk € 340.140, € 385.269 en € 188.291 verantwoord. 5.4.7 Verantwoording over uitvoer van de Wtcg ONVZ geeft uitvoering aan de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) door aanlevering van externe rapportages (DISH, FIS, BASIC IZIZ en ELIS). Met Vektis is overleg over de juistheid en frequentie van de aanlevering van de data. ONVZ verstrekt de gegevens voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering wordt verstrekt. ONVZ levert volledige en juiste gegevens aan opdat Vektis de relevante data kan vaststellen ten behoeve van de Wtcg en compensatie verplicht eigen risico. Vektis legt door middel van een Service Organisatie Controlerapport, gecontroleerd door een externe accountant, verantwoording af over haar activiteiten in 2014. De gegevens van de genoemde rapportages zijn gebaseerd op een gecontroleerde verzekeringstechnische administratie. Naast een geïntegreerde controleaanpak hierop wordt de volledigheid, onder meer van de farmaciegegevens, geborgd door beoordeling van processen, cijferbeoordelingen alsmede het versturen van uitkeringsberichten naar verzekerden van alle ingediende declaraties, ongeacht of deze door de verzekerde of rechtstreeks door de zorgaanbieders zijn ingediend.

-.-