een te denken aan koemelkallergie als oorzaak,11 maarin eerste instantie vooral aandacht te besteden aan deoverbelasting en het verdriet van de ouders. Steun, be-grip en uitleg voor ouders over het normale (huil)gedragvan zuigelingen en de interactie tussen ouders en baby’szijn naar onze mening een aanzienlijk effectievere (enwellicht ook meer evidence-based) behandeling vooreen huilbaby dan een interventie met hypoallergene zui-gelingenvoeding.12-14

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractExcessive crying in infants: a problem for both parents andchildren (only rarely caused by milk allergy). – According to asystematic review published in 1998, hypoallergenic formulacan be useful in treating infants who cry excessively. For thisreason it is normal practice in the Netherlands to prescribehypoallergenic formula for these infants. However, two of thethree studies on which this systematic review was based werecarried out in specialist paediatric allergy centres where thereis a higher chance of encountering food allergy than in normalwell-baby clinics. The third study was carried out in a well-babyclinic but only included babies who cried for more than 3 hoursa day on more than 3 days per week. Experience with cryingdiaries has shown that by no means all babies who cry exces-sively according to their parents satisfy these criteria. It is notknown if prescribing hypoallergenic formula is a useful inter-vention in infants whose parents report that they cry excessive-ly. The tension and distress felt by the parents of infants whocry excessively are also important factors. In our opinion, sup-port and guidance for the parents is a more effective treatmentfor excessive crying in infants than intervention with hypo-allergenic formula.

literatuur1 Barr RG. Changing our understanding of infant colic. Arch Pediatr

Adolesc Med 2002;156:1172-4.2 Wade S, Kilgour T. Infantile colic. BMJ 2001;323:437-40.3 Reijneveld SA, Brugman E, Hirasing RA. Excessive infant crying:

definitions determine risk groups. Arch Dis Child 2002;87:43-4.4 Lucassen PLBJ, Assendelft WJJ, Eijk JT van, Gubbels JW, Douwes

AC, Geldrop WJ van. Systematic review of the occurrence of infan-tile colic in the community. Arch Dis Child 2001;84:398-403.

5 Lucassen PLBJ, Assendelft WJJ, Gubbels JW, Eijk JThM van,Geldrop WJ van, Knuistingh Neven A. Effectiveness of treatmentsfor infantile colic: systematic review. BMJ 1998;316:1563-9.

6 Smits-Wintjens VEHJ, Zwart P, Brand PLP. Veronderstelde koe-melkeiwitovergevoeligheid bij excessief huilende zuigelingen: ge-wenste en ongewenste effecten van een eliminatiedieet. Ned Tijd-schr Geneeskd 2000;144:2285-7.

7 Tjon A Ten WE, Wolters M. Huildagboek bij zuigelingen; een nut-tig hulpmiddel om onderscheid te maken tussen normaal en exces-sief huilgedrag. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:257-60.

8 Lucassen PLBJ, Assendelft WJJ, Gubbels JW, Eijk JThM van,Douwes AC. Infantile colic: crying time reduction with a wheyhydrolysate. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial.Pediatrics 2000;106:1349-54.

9 Forsyth BWC. Colic and the effect of changing formulas: a double-blind, multiple-crossover study. J Pediatr 1989;115:521-6.

10 Hill DJ, Hudson IL, Sheffield LJ, Shelton MJ, Menahem S, HoskingCS. A low allergen diet is a significant intervention in infantile colic.J Allergy Clin Immunol 1995;96(6 Pt 1):886-92.

11 Brand PLP. Nadelen van het liberaal stellen van de diagnose ‘voed-selovergevoeligheid’. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2290-2.

12 Canivet C, Jakobsson I, Hagander B. Colicky infants according tomaternal reports in telephone interviews and diaries: a largeScandinavian study. J Dev Behav Pediatr 2002;23:1-8.

13 Clifford TJ, Campbell MK, Speechley KN, Gorodzinsky F. Sequelaeof infant colic: evidence of transient infant distress and absence oflasting effects on maternal mental health. Arch Pediatr AdolescMed 2002;156:1183-8.

14 St James-Roberts I, Goodwin J, Peter B, Adams D, Hunt S.Individual differences in responsivity to a neurobehavioural exami-nation predict crying patterns of 1-week-old infants at home. DevMed Child Neurol 2003;45:400-7.

Aanvaard op 1 december 2003

262 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 7 februari;148(6)

Nederland heeft een sterke traditie op het gebied vanrichtlijnen voor het medisch handelen. De kwaliteit vandeze richtlijnen is over het algemeen hoog, maar er zijnook onderdelen die verbeterd kunnen worden, zoals deverslaglegging van de toegepaste methode.1

evidence-based richtlijnontwikkelingIn Nederland stimuleren de overheid, de wetenschappe-lijke verenigingen van de beroepsorganisaties en andere

organisaties de ontwikkeling van evidence-based richt-lijnen.2-4 Met evidence-based medicine beoogt men vali-de (niet-vertekende) informatie te verzamelen, met alsuiteindelijk doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren.Bij deze methode begint men met het vertalen van eenklinisch probleem in een goed geformuleerde vraag.Daarna wordt in uiteenlopende databestanden zo zorg-vuldig mogelijk gezocht naar het beste ‘bewijsmateriaal’(evidence, ofwel resultaten van gedegen wetenschap-pelijk onderzoek) om deze vraag te beantwoorden. Dealdus geïdentificeerde artikelen worden aan de hand vanbeoordelingslijsten systematisch beoordeeld op metho-dologische kwaliteit. De resultaten worden vervolgenssystematisch samengevat en toegepast in bijvoorbeeldde eigen praktijksituatie. Ook kunnen ze worden ver-taald in een richtlijn voor het klinisch handelen.

Academisch Medisch Centrum, Dutch Cochrane Centre, Postbus22.660, 1100 DD Amsterdam.Hr.dr.R.J.P.M.Scholten, arts-epidemioloog; mw.dr.L.C.M.Kremer, kin-derarts.Correspondentieadres: hr.dr.R.J.P.M.Scholten(cochrane@amc.uva.nl).

CommentarenSystematische reviews als basis voor richtlijnen

r.j.p.m.scholten en l.c.m.kremer

De systematische procedure voor het identificeren,beoordelen en samenvatten van evidence wordt ookgevolgd bij het maken van een zogenoemde systemati-sche review.5 Dit is een systematisch literatuuroverzichtwaarin op transparante en reproduceerbare wijze eensamenvatting wordt gegeven van de wetenschappelijkestand van zaken betreffende een bepaald onderwerp.

In een richtlijn komen vele aspecten van een bepaal-de aandoening of een klinisch probleem aan de orde.Achter elk van deze aspecten gaan één of meer vragenschuil die moeten worden beantwoord, en voor iederevraag dient men evidence uit de medisch-wetenschap-pelijke literatuur te verzamelen waarmee het antwoordwetenschappelijk onderbouwd kan worden.

Beoogt men een richtlijn op te stellen volgens deevidence-based methode, dan moet voor elk onderdeelvan de richtlijn (ofwel voor elke, goed geformuleerdevraag) een systematische review als uitgangspunt geno-men worden. Door uit te gaan van bestaande systemati-sche reviews kan men zich veel werk besparen. Heeftmen een systematische review over het eigen onderwerpgevonden en is de methodologische kwaliteit ervanvoldoende (zie www.cochrane.nl, tabblad ‘downloads’,voor een beoordelingslijst), dan kan deze review – zonodig via een zoekactie, aangevuld met de recentste li-teratuur – als uitgangspunt dienen voor beantwoordingvan de eigen vraag. Systematische reviews kan men o.a.vinden in de Cochrane Database of Systematic Reviews(www.update-software.com/clibng/cliblogon.htm), in deeveneens door de Cochrane Collaboration uitgegevenDatabase of Abstracts of Reviews of Effects en inmedisch-wetenschappelijke tijdschriften, waaronder dittijdschrift.

Het aantal systematische reviews dat in de literatuurverschijnt, neemt weliswaar ieder jaar toe, maar voorvele belangrijke klinische vraagstellingen zijn nog geensystematische reviews beschikbaar, zodat men zelf aande slag moet. Dit kan het opstellen van een evidence-based richtlijn tot een arbeidsintensief proces maken.Naar onze mening dient men daarbij te streven naar eenbeperkt aantal vragen in een richtlijn, bijvoorbeeld dooreerst in het veld te inventariseren wat de belangrijksteproblemen, knelpunten of controversen in de klinischepraktijk zijn. Deze beperkte set vragen moet dan aan dehand van een systematische review beantwoord worden.Voor het maken van een systematische review is de no-dige expertise vereist. Wellicht mede hierdoor zijn er nogmaar weinig richtlijnen waarvan alle aanbevelingen vol-ledig gebaseerd zijn op dergelijke systematische reviews.

beoordeling van de kwaliteit vanrichtlijnen

Of evidence-based richtlijnen werkelijk volgens demethode van evidence-based medicine zijn gemaakten dus gebaseerd zijn op het beste beschikbare be-wijsmateriaal, is alleen na te gaan als de methode vanhet identificeren, beoordelen en samenvatten van hetwetenschappelijk bewijs goed is vastgelegd in de richt-lijn of in begeleidende documenten. Pas dan kan erbeoordeeld worden of valide informatie de basis vormt

voor alle afzonderlijke aanbevelingen in de richtlijn.Met de methode zoals die beschreven is in de huidigerichtlijnen, is selectiebias bij de selectie van weten-schappelijke onderbouwing niet uit te sluiten.

Het ‘Appraisal of guidelines for research and evalu-ation’(AGREE)-instrument is een checklist aan de handwaarvan kwaliteitsaspecten van een richtlijn kunnenworden beoordeeld. Men kan dit instrument gebruikenom een deel van de verslaglegging van de wetenschap-pelijke onderbouwing te beoordelen, maar het bevatgeen criteria die zich richten op de beoordeling vande kwaliteit van deze wetenschappelijke onderbouwing(www.agreecollaboration.org). Als de verslagleggingvan de methode aan de eisen voldoet, wil dit niet zeggendat de richtlijn daarmee ook voldoende wetenschap-pelijk is onderbouwd. De evidence in een richtlijn kanalleen op waarde worden geschat als de gehanteerdezoekstrategieën en selectiecriteria adequaat zijn ont-wikkeld en toegepast. Een dergelijke beoordeling kanalleen betrouwbaar geschieden door experts op hetgebied van systematische reviews die tevens deskundigzijn inzake het betreffende klinische onderwerp. HetAGREE-instrument kan weliswaar als basis wordengebruikt, maar het adequaat beoordelen van de kwali-teit van richtlijnen vergt meer dan alleen het invullenvan scores bij een lijst van criteria.

Systematische reviews vormen het uitgangspunt bij hetopstellen van evidence-based richtlijnen. Omdat deexpertise op dit gebied beperkt is, is het onontbeerlijkdat organisaties die het maken van systematischereviews ondersteunen en organisaties die richtlijn-ontwikkeling stimuleren goed blijven samenwerken.De Cochrane Collaboration is een internationale non-profitorganisatie die het maken, onderhouden en ver-spreiden van systematische reviews stimuleert en onder-steunt (www.cochrane.org). Op het gebied van richtlijn-ontwikkeling is in Nederland het platform Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO-platform) op-gericht (www.cbo.nl). Ook op Europees niveau wordendergelijke initiatieven genomen (met name door Guide-lines International Network; www.g-i-n.net). Deze vor-men van samenwerking dienen uiteindelijk te leiden totde ontwikkeling van klinische richtlijnen die daadwer-kelijk gebaseerd zijn op valide wetenschappelijk bewijs.

Belangenconflict/financiële ondersteuning: beide auteurs wer-ken bij het Dutch Cochrane Centre, de vertegenwoordiger vande internationale Cochrane Collaboration in Nederland.

abstractSystematic reviews as a basis for guidelines. – In the Nether-lands, evidence-based medicine is advocated as a basis for thepreparation of clinical guidelines. A systematic review shouldbe the cornerstone of every aspect of a guideline for which arecommendation is required. To reduce the necessary effort,continuation of national and international collaboration isneeded in the preparation and maintenance of high-qualitysystematic reviews.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 7 februari;148(6) 263

literatuur1 Burgers JS. Quality of clinical practice guidelines [proefschrift].

Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 2002.2 Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn. Ned

Tijdschr Geneeskd 1999;143:2086-9.3 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Richt-

lijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: CBO;2000.

4 Assendelft WJJ, Tulder MW van, Everdingen JJE van, Offringa M,Bouter LM. De praktijk van systematische reviews. IX. Plaats-bepaling in behandelbeslissingen in richtlijnen. Ned TijdschrGeneeskd 2002;146:1527-31.

5 Assendelft WJJ, Scholten RJPM, Hoving JL, et al. De praktijk vansystematische reviews. VIII. Zoeken en beoordelen van systemati-sche reviews. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1625-31.

Aanvaard op 20 oktober 2003

264 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 7 februari;148(6)

Hydrops foetalis wordt gekenmerkt door aanwezigheidvan een overmatige hoeveelheid vocht bij de foetus inmeer dan één lichaamsholte.1 2 Hydrops foetalis kanworden veroorzaakt door vele, uiteenlopende aandoe-ningen, onderverdeeld in ziekteprocessen op cardiovas-culair of thoracaal gebied, foetale aritmieën, chromo-soomafwijkingen, monochoriale tweelingzwangerschap-pen en foetale anemie. Hoewel hydrops in sporadischegevallen van voorbijgaande aard is, is in het algemeen deperinatale sterfte hoog (50-98%).1 2 Klassiek wordt deonderverdeling immunologische versus niet-immunolo-gische hydrops foetalis gehanteerd. Met de invoeringvan anti-D-immunoprofylaxe sinds de jaren zeventigvan de vorige eeuw is de incidentie van immunologischehydrops, die veroorzaakt wordt door (resus)iso-immuni-satie, sterk verminderd.3 4 Niet-immunologische hydropsfoetalis, een verzamelnaam waarmee alle andere oor-zaken van hydrops worden aangeduid, is daarmee rela-tief belangrijker geworden. Door de huidige toename inhet gebruik van echoscopie bij zwangerschapscontrolewordt hydrops foetalis vaker en vroeger ontdekt danvoorheen, zodat de geschatte prevalentie van 1:1500thans waarschijnlijk het beste met de praktijk overeen-stemt.1-4

Van de genetische oorzaken van hydrops blijkt een-derde te maken te hebben met een variëteit aan mono-gene ziekten, bijvoorbeeld osteochondrodysplasieën,neuromusculaire aandoeningen en diverse ziekten dieleiden tot ernstige anemie en/of hemolyse.5 Bij ongeveer

1-2% van de gevallen van hydrops foetalis zijn erfelijkestofwisselingsziekten te constateren, in bijna alle geval-len lysosomale stapelingsziekten (tabel 1).3 4 8 Stofwis-selingsziekten lijken daarmee een vrij zeldzame oorzaakvan hydrops foetalis te zijn, waarbij echter zij opgemerktdat er een gerede kans is op onderdiagnostiek. Vaakwordt diagnostiek naar deze ziekten niet ingezet. Degeringe belangstelling voor erfelijke stofwisselingsziektenals oorzaak van hydrops foetalis zou veroorzaakt kunnenworden door de infauste prognose van hydrops foetalis,en het feit dat voor hydrops foetalis, evenals voor erfelij-ke stofwisselingsziekten, veelal geen herstel brengendetherapie te bieden is. Mogelijk om deze reden wordt ookin diverse recente beschouwingen over erfelijke stofwis-selingsziekten en zwangerschap nauwelijks op hydropsfoetalis ingegaan.10 11 Onderkenning van erfelijke stof-wisselingsziekten als oorzaak van hydrops foetalis kanechter wel degelijk van betekenis zijn, en wel vanwege demogelijkheid risicoschatting en genetische counseling tebieden voor volgende zwangerschappen.

samenvatting– Met het teruglopen van de incidentie van immunologischehydrops foetalis en toegenomen inzichten is de rol van erfelijkestofwisselingsziekten als oorzaak van hydrops foetalis in bete-kenis toegenomen.– Intussen zijn er bijna twintig erfelijke stofwisselingsziekten inverband gebracht met hydrops foetalis, voor het merendeellysosomale stapelingsziekten. Hiermee worden inmiddels enke-le procenten van alle gevallen van hydrops foetalis verklaard.– Wij stellen voor in het vruchtwater en in de reeds voor karyo-typering afgenomen amniocyten standaard metabolieten enenzymen samenhangend met lysosomale stapelingsziekten temeten.– Het nut van diagnosticering van lysosomale stapelingsziektenligt in de mogelijkheid van risicovoorspelling, genetische coun-seling en gerichte prenatale diagnostiek voor volgende zwan-gerschappen. Het verkrijgen van inzichten voor een eventueleinterventie voor de betreffende zwangerschap wordt, gezien detijd die het onderzoek kost, niet nagestreefd.

Capita selecta

Hydrops foetalis als indicatie voor systematisch onderzoek naar lysosomalestapelingsziekten

p.m.w.janssens, a.n.j.a.de groot, j.g.n.de jong, m.l.f.liebrand-van sambeek, a.smits en r.a.wevers

Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.Afd. Klinisch-Chemisch Laboratorium: hr.dr.P.M.W.Janssens, klinischchemicus.Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.Afd. Gynaecologie/Verloskunde: mw.dr.A.N.J.A.de Groot, gynaeco-loog.Laboratorium Kindergeneeskunde en Neurologie: hr.dr.J.G.N.de Jong,klinisch-biochemisch geneticus; mw.M.L.F.Liebrand-van Sambeek,analist; hr.prof.dr.R.A.Wevers, klinisch chemicus.Afd. Antropogenetica: hr.dr.A.Smits, klinisch geneticus.Correspondentieadres: hr.dr.P.M.W.Janssens (pjanssens@alysis.nl).