6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Doorbehandelen of doodbehandelen?

6 no

vem

ber 2

013

• Prof. dr Marian Verkerk (UMCG)

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Mevrouw Ten Hove was tot voor kort redelijk gezond voor haar leeftijd van 83 jaar. Ze woonde nog steeds zelfstandig. Haar man was een aantal jaar geleden gestorven maar ze had toch de draad redelijk weten op te pakken. Eens per week zong ze in een koor en vrijdagmiddag sprak ze altijd af met twee vriendinnen om wat te winkelen in de stad. Het was wel zo dat ze graag de dingen precies had en dat ze weinig flexibel was. Jaren terug had ze ook aan een depressie geleden. Zolang ze zich rustig hield, en niet te veel hooi op haar vork nam, ging het geestelijk goed met haar.

De laatste tijd kreeg ze echter last van haar darmen. Haar huisarts stuurde haar door naar de internist. Na een aantal onderzoeken en scans wordt er uitgezaaide coloncarcinoom vastgesteld. Genezing is niet meer mogelijk, maar de oncoloog verzekert haar dat ze nog wel de nodige behandelingen kunnen doen, om haar leven nog wat te rekken. Mevrouw zelf ziet het eigenlijk niet zo zitten, maar haar dochter en de oncoloog wel. Mevrouw Ten Hove laat zich overtuigen tot het ondergaan van een operatie met aansluitend een aantal chemokuren. Mevrouw wordt geopereerd maar daarna gaat het mis. Ze is psychisch erg in de war. De kuren kunnen eigenlijk niet meer gegeven worden. Ze zou het psychisch niet meer kunnen opbrengen. Terug naar huis kan evenmin. En haar dochter woont te ver af om iets voor haar te kunnen betekenen. Mevrouw zegt huilend: “Zie je nou, ik wilde dit ook eigenlijk allemaal niet”.

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Wat achtergrond

Voorheen: in dubio abstine

Thans: activisme (vanzelfsprekendheid van behandelen)

• Opsporing en bestrijding van ziekte zijn goed omdat ze

kunnen leiden tot genezing en verhelpen van klachten

• Behoud van het menselijk leven is een goed

• Anticiperende beslissingsspijt

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

De keerzijde van de vanzelfsprekendheid van het behandelen

• Sommige behandelingen baten noch schaden

• Behandelen leidt niet altijd tot ’passende zorg’

• Het bestrijden van de dood is niet altijd nastrevenswaardig

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

6 no

vem

ber 2

013

De geneeskunde zich niet af in het luchtledige:

• Wat we onder ‘ziekte’ verstaan onderhevig aan sociale en

culturele ontwikkelingen en ook vaak antwoord op nieuwe

medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen.

• De toenemende mogelijkheden van diagnostiek betekent ook

een technologische imperatief. Als je het kunt onderzoeken,

dan zul je dat ook moeten doen.

• ‘Klinische evidentie’ is gelijk aan ‘medisch zinvol’, is gelijk aan

‘recht op’.

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Over wat wordt beslist?

Wie beslist?

Hoe wordt beslist?

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Het wat?

Wanneer is een behandeling nog zinvol?

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Proportionaliteit van de behandeling

• Algemene kennis toegepast op individueel geval

• Oordeel baten en lasten

• Gezamenlijk oordeel van patient en team

Zinloze of zinvolle behandeling

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Futility

When physicians conclude (either through personal experience,

experience shared with colleagues, or consideration or reported

empirical data) that in the last one hundred cases a medical

treatment has been useless, they should regard that treatment

as futile ( Schneiderman, 1996)

In judging futility, physicians must distinguish between an

effect, which is limited to some part of a patient’s body, and a

benefit, which improves the person as a whole

Schneiderman et.al. Annals of Internal Medicine, 1990, 112: 949-954

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Het hoe

Het hoe?

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Triomf van autonomie in gezondheidsethiek

• “Indisputably….patient autonomy had become the most powerful principle in ethical decision making in medicine”

Paul Wolpe, 1998

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Ideaal van autonomie

Recht op autonomie

Toestand van autonomie

Vermogen tot autonomie

wilsbekwaamheid

Autonomie?

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Autonomie als zelfbeschikking

• “Mensen beslissen zelf over de inrichting van hun leven en dus ook over hun eigen behandeling en zorg”

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Recht op zelfbeschikking

• Recht op keuzevrijheid en controle in de zorg

• Neerslag in patiëntenwetgeving

• Wet Geneeskundige

BehandelingsOvereenkomst (WGBO)

• Recht op privacy, recht op relevante

informatie, recht op inzage dossier, recht op

weigering van behandeling

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Patients are often caught between refusing the indicated treatment out of fear or deciding they really have no choice other than to accept the recommendations (Schenck, 2002)

….Anticiperende beslissingsspijt.

Problematic nature of ‘autonomy’

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Parentialistic Informatief Interpretatief Deliberatief

Type Goed ‘ouderschap’

Wetenschappelijk

Counselor Vriend

Doel Bestwil van de patiënt

Relevante informatie verschaffen

Verhelderen van de vraag

Articuleren en uitspreken van wenselijke waarden

Rol van dokter

Beschermer Technisch expert

Adviseur Vriend

Vier modellen van arts-patiëntrelatie vrij naar: Emanuel/Emanuel 1992

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Gezamenlijke besluitvorming

Narratief van de patiënt Samenwerking

Continuïteit van zorg

- Wat zijn iemands kernwaarden

- Familie in de patiënt/patiënt in de familie

- Familie- hulpverleners

Zorg brengt ook altijd nwe zorg vragen met zich mee

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Shared decision-making• Het is niet altijd bij voorbaat duidelijk wat iemand’s

kernwaarden zijn in het leven, ook niet voor de hulpverleners

• Behandelingen kunnen verschillen in baten en kosten die op hun beurt door patienten verschillend gewaardeerd kunnen worden

• Er is niet een enkel juist antwoord voor iedereen.

• Ook klinische informatie is inherent onzeker

• Communicatie gaat ook over ‘vertrouwen scheppen’ en is veelal non-verbaal

6 no

vem

ber 2

013

Logica van de zorg

• Wat heeft de patient nodig en welk doel wordt

nagestreefd?

• Welke behandeling is effectief?

• Expertise van de dokter: welke behandeling is

passend bij deze patient?

6 no

vem

ber

2013

6e N

atio

nale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Wie?

Wie beslist?

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Verschillende spelers

De patient

De dokter

Politiek

De wetenschap

Verzekeraar

De medisch zinvolle behandeling

6 no

vem

ber 2

013

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

6 no

vem

ber 2

013

Tot nu toe twee strategieën gevolgd:

• ofwel de politiek stelt grenzen aan wat collectief

gegarandeerd wordt aan zorg

• ofwel de dokter zorgt ervoor dat in zijn spreekkamer geen

onnodige zorg meer geleverd wordt.

Zuinige en zinnig zorg is echter ook een zaak van ons

allen…. Ook van bewuste burgers en patienten…. Ook

daar zou patientenparticipatie over moeten gaan.

6e N

ation

ale

Sym

posi

um K

anke

r en

Oud

eren

Tenslotte……

6 no

vem

ber 2

013

Het onvermijdelijke is niet altijd op te lossen