Longkanker praktijkboek voor verpleegkundigenZonlicht lag over het bed. Hij bewoog zijn hand er in....

L o n g k a n k e r

praktijkboek voor verpleegkundigen

AuteursHoofdredacteur en initiator• Geluk, N., verpleegkundige, Martini Ziekenhuis, Groningen

Redactie• Smit, W.G.J.M., radiotherapeut-oncoloog, Radiotherapeutisch Instituut Friesland,

Leeuwarden• Snoek, W.J., longarts, Martini Ziekenhuis, Groningen• Paulusma, I., oncologieverpleegkundige, Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen• Jansen, J., oncologieverpleegkundige, Thuiszorg Stad, Groningen• Rietema, Melse, M.J., opleidingsfunctionaris Vervolgopleiding Oncologieverpleeg-

kundige, Acade, Groningen• Grol, B.M.F., psycholoog en hoofd ondersteunende zorg IKN, Groningen• Houwerzijl, M., verpleegkundig consulent oncologie, IKN, Groningen• Hummel, H., verpleegkundig consulent oncologie, IKN, Groningen• Erkelens, H., tekstschrijver, Niezijl

ISBN: 90-74114-16-4

ColofonUitgave: Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

Waterloolaan 1/13, 9725 BE Groningen, tel. (050) 521 59 00LAY-OUT, UITVOERING: COMPUTEKST grafische tekstverwerking, GroningenVormgeving omslag: Klaas de Vries, Grafisch ontwerper BNO, GroningenLithografie: PEACH belichtingsstudio bv, GroningenDruk: Dijkhuizen Van Zanten bv, Groningen

© 1998 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigden/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of welke anderewijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Nellie Geluk

L o n g k a n k e rpraktijkboek voor verpleegkundigen

Zonlicht lag over het bed.

Hij bewoog zijn hand er in. - Kijk nou es.....

En hij keek naar buiten waar de wei plotseling groener was.

(uit: Cri Stellweg, ‘Deze aarde verlaten’. Ambo, Baarn 1995.)

I N H O U D

Voorwoord 13Inleiding 14Stellingname 17

DEEL 1 UITGANGSPUNTEN EN PATIËNTENPROCES

Hoofdstuk 1 Vertrekpunt1.1. Functieprofiel 211.2. Verpleegkundige theorieën en terminologie 211.3. Visie op verplegen 231.4. Verpleegkundig proces 241.5. Multidisciplinaire zorg 24Literatuur bij hoofdstuk 1 25

Hoofdstuk 2 Epidemiologie en pathologie2.1. Inleiding 272.2. Epidemiologie 272.3 Etiologie 292.4. Pathologie van maligne aandoeningen van de longen en de pleurae 29

2.4.1. Niet-kleincellige longtumoren 302.4.2. Kleincellige longtumoren 322.4.3. Prognose 32

– Niet-kleincellige longtumoren– Kleincellige longtumoren

2.4.4. Symptomen en klachten 332.4.5. Tumordoorgroei 342.4.6. Metastasering 352.4.7. Paraneoplastische syndromen 39

Vragen bij hoofdstuk 2 40Literatuur bij hoofdstuk 2 41

5l o n g k a n k e r

Hoofdstuk 3 Zorg voor de patiënt in de diagnostische fase3.1. Inleiding 433.2. Onderzoekstrajecten 433.3. Enkele specifieke onderzoeken 44

3.3.1. Inleiding 443.3.2. Bronchioscopie 453.3.3. Computertomografie (CT-scan) 463.3.4. Transthoracale punctie of longpunctie 463.3.5. Pleurapunctie 473.3.6. Thoracoscopie 473.3.7. Mediastinoscopie 493.3.8. M.R.I. 50

3.4. Verpleegkundige zorg in de diagnostische fase 503.4.1. Inleiding 503.4.2. Verpleegkundige zorg tijdens het onderzoeksprogramma 52

3.4.2.1. Probleem 1 (casus de heer Zwanenburg) 523.4.2.2. Probleem 2 (casus de heer Zwanenburg) 53

3.4.3. Verpleegkundige zorg bij het uitslaggesprek 543.4.3.1. Inleiding 543.4.3.2. Stappenplan en rol van de verpleegkundigerondom het uitslaggesprek 55

3.4.4. Begeleiding van de patiënt en de familie thuis 58Vragen bij hoofdstuk 3 59Literatuur bij hoofdstuk 3 59

Hoofdstuk 4 Verpleegkundige zorg bij een curatieve behandeling4.1. Inleiding 614.2. Thoraxchirurgie 61

4.2.1. Indicaties en ingrepen 614.2.2. De preoperatieve verpleegkundige zorg 624.2.3. De postoperatieve verpleegkundige zorg 63

4.2.3.1. Pneumonectomie 674.2.3.2. Complicaties na een thoracotomie 69

4.2.4. De onverwacht inoperabele patiënt 704.2.5. Continuïteit van de zorg na een thoracotomie 70

4.3. Radiotherapie als curatieve behandeling 72Indicaties 72


6praktijkboek voor verpleegkundigen

Hoofdstuk 5 Verpleegkundige zorg bij een palliatieve behandeling5.1. Inleiding 755.2. Uitwendige radiotherapie 76

5.2.1. Indicaties 765.2.2. Bijzonderheden bij procedure en techniek 765.2.3. Bijwerkingen 77

5.2.3.1. Inleiding 775.2.3.2. Algemene bijwerkingen 775.2.3.3. Specifieke bijwerkingen van bestraling op de thorax 785.2.3.4. Specifieke bijwerkingen van bestraling op de schedel 80

5.3. Inwendige radiotherapie 805.3.1. Indicaties 805.3.2. Procedure en techniek 815.3.3. Bijwerkingen 825.3.4. Complicaties 82

5.4. Chemotherapie 825.4.1. Inleiding 825.4.2. Indicaties 835.4.3. Procedure en techniek 845.4.4. Bijwerkingen van cytostatica 85

5.5. Verpleegkundige zorg bij radiotherapie en chemotherapie 905.5.1. Inleiding 905.5.2. Specifieke verpleegkundige interventies 915.5.3. Verpleegkundige zorg bij een expectatief beleid 995.5.4. Specifieke verpleegkundige zorg bij gezondheidsproblemen

ten gevolge van tumordoorgroei, metastasering of de behandeling 1005.5.4.1. Pneumonie 1005.5.4.2. Pleuritis carcinomatosa 1025.5.4.3. Pericarditis carcinomatosa 1045.5.4.4. Vena cava superior syndroom 1055.5.4.5. Doorgroei van de tumor in de plexus brachialis 1065.5.4.6. Doorgroei van de tumor in de nervus recurrens 1075.5.4.7. Doorgroei van de tumor in de nervus phrenicus 1085.5.4.8. Thoraxempyeem en bronchusstompfistel 1095.5.4.9. Compressie en obstructie van de grote luchtwegen 1115.5.4.10. Doorgroei van de tumor in de slokdarm 1145.5.4.11. Hypercalciëmie 1165.5.4.12. Hyponatriaemie 1175.5.4.13. Botmetastasen 1185.5.4.14. Hersenmetastasen 1205.5.4.15. Levermetastasen en peritonitis carcinomatosa 1215.5.4.16. Haemoptoë 123



Hoofdstuk 6 Verpleegkundige zorg voor de patiënt en zijn naasten rond-om het sterven6.1. Inleiding 1276.2. Bepaling en omstandigheden van het laatste stadium van longkanker 1276.3. Verpleegkundige zorg in de terminale fase 1306.4. Verpleegkundige begeleiding rondom euthanasie 1336.5. Verpleegkundige zorg bij bespoediging van het levenseinde 137

6.5.1. Begripsomschrijving 1376.5.2. Bespoediging van het levenseinde in de praktijk 1376.5.3. Problemen bij de uitvoering van beleid ter bespoediging van het

levenseinde 1386.5.4. Handreikingen ten behoeve van het verpleegkundig handelen bij een

beleid ter bespoediging van het levenseinde 1386.6. De rol van de verpleegkundige bij rouw 1396.7. Sociale steun voor nabestaanden 1416.8. De verpleegkundige die terminale zorg verleent 142

6.8.1. Inleiding 1426.8.2. Knelpunten voor verpleegkundigen bij terminale zorg 1426.8.3. Mogelijke oplossingen 143


Hoofdstuk 7 Aandachtspunten in de verpleegkundige zorg rond longkanker-patiënten, niet gerelateerd aan het patiëntenproces7.1. Inleiding 1477.2. Kwaliteit van het leven bij longkanker 147

7.2.1. Begripsbepaling 1477.2.2. Onderzoek naar kwaliteit van het leven 1487.2.3. Longkankerpatiënten, kwaliteit van het leven en de

verpleegkundige zorg 1487.3. Psychosociale aspecten van longkanker 150

7.3.1. Inleiding 1507.3.2. Veranderingen op psychosociaal gebied 150

7.3.2.1 Veranderingen op vier terreinen 1507.3.2.2 Enkele verwerkingsstrategieën 155

7.3.3. De rol van de verpleegkundige in een multidisciplinair team bij psychosociale problemen 156

7.3.4. Verpleegkundige zorg bij psychosociale veranderingen 1577.4. Roken en longkanker 160


7.4.1. Inleiding 1607.4.2. Enkele feiten over longkanker en roken 1607.4.3. Roken en verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker 161

7.5. Longkanker ten gevolge van arbeid 1637.5.1. Inleiding 1637.5.2. Enkele feiten over arbeidsfactoren en het ontstaan van longkanker/

borstvlieskanker 1637.5.3. Psychosociale aspecten van longkanker ten gevolge van arbeid 1667.5.4. De verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker of

borstvlieskanker ten gevolge van arbeid 1687.6. Aanvullende geneeswijzen en technieken 169

7.6.1. Inleiding 1697.6.2. Begripsbepaling en enkele feiten 1697.6.3. De betekenis van aanvullende geneeswijzen en technieken

voor de verpleegkundige zorg 1707.7. Lotgenotencontact bij longkanker 172

7.7.1. Inleiding 1727.7.2. Begripsbepaling 1727.7.3. Vormen van lotgenotencontact 1727.7.4. Doelen en werkwijzen van georganiseerd lotgenotencontact 1737.7.5. De rol van verpleegkundigen bij lotgenotencontact 173

7.8. De Integrale Kankercentra, schakel in de optimalisering van oncologische zorg 1747.8.1. Inleiding 1747.8.2. Werkterreinen van de Integrale Kankercentra 175



DEEL 2 BOUWSTENEN VOOR HET OPSTELLEN VAN VERPLEEGPLANNEN BIJ LONGKANKER

Hoofdstuk 1 Vertrekpunt1.1. Inleiding 1851.2. Bouwstenen 1851.3. Aanwijzingen voor het gebruik van deel 2 186

Literatuur bij hoofdstuk 1 187

Hoofdstuk 2 Verpleegkundige anamnese2.1. Inleiding 1892.2. Definitie 1892.3. Uitwerking van een verpleegkundige anamnese 189

2.3.1. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding 1902.3.2. Voedings- en stofwisselingspatroon 1902.3.3. Uitscheidingspatroon 1912.3.4. Activiteitenpatroon 1912.3.5. Slaap- en rustpatroon 1922.3.6. Cognitie- en waarnemingspatroon 1932.3.7. Zelfbelevingspatroon 1932.3.8. Rollen- en relatiepatroon 1942.3.9. Seksualiteits- en voortplantingspatroon 1942.3.10. Stress-verwerkingspatroon 1952.3.11. Waarden- en levensovertuigingspatroon 195

Literatuur bij hoofdstuk 2 196

Hoofdstuk 3 Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses uitgewerkt3.1. Inleiding 1973.2. Vrees 1973.3. Pijn 1983.4. (Over)vermoeidheid 2013.5. Kennistekort 2033.6. Beslisconflict 2053.7. Voedingstekort 2063.8. Vochttekort 2083.9. Huiddefect 2103.10. Beschermingstekort 212

3.10.1. Beschermingstekort wegens leucopenie 2123.10.2. Beschermingstekort met betrekking tot bloedverlies wegens

trombopenie 2143.10.3. Beschermingstekort met betrekking tot zuurstoftransport in het

lichaam wegens anemie 216


3.11. Veranderd mondslijmvlies 2173.12. Ineffectieve luchtwegreiniging 2203.13. Verstoorde gasuitwisseling 2233.14. Verminderd hartminuutvolume 2263.15. Verstoord lichaamsbeeld 2283.16. Mobiliteitstekort 2303.17. Verstoorde rolvervulling 2323.18. Overbelasting van de mantelzorgverlener(s) 233Vragen bij hoofdstuk 3 236Literatuur bij hoofdstuk 3 237

Index 241

Bijlage: verklarende woordenlijst 258


V O O R W O O R D

Kanker kan iedereen treffen. In Nederland krijgen per jaar zo’n 67.000 mensen kanker.Kanker vormt daarmee de tweede doodsoorzaak in Nederland. Binnen deze groep men-sen wordt in 9.000 gevallen longkanker geconstateerd.

Eind jaren 70 besliste de overheid dat extra aandacht te besteden aan de oncologischezorg noodzakelijk was. Integrale Kankercentra zijn opgericht om deze zorg te verbeterenopdat de kwaliteit van leven van de patiënt gewaarborgd word. Er werden medische consulententeams gevormd om de specialisten in de periferie te advi-seren over diagnostiek en behandeling van de kankerpatiënt, er werden breed gedragenmedische richtlijnen geformuleerd. Na 10 jaar was deze structuur in Nederland gereali-seerd. Doch de toenemende behandelmogelijkheden, met name in de niet curatieve fase,verlengde de overleving van de patiënt met kanker. Hierdoor werd de aandacht steedsmeer getrokken naar de palliatieve fase van de kankerpatiënt en zijn kwaliteit van leven. De rol van de verpleegkundige in de oncologische zorg wordt steeds belangrijker, zowelvanuit verpleegkundig technisch aspect als vanuit het begeleidend en voorlichtingsaspect.Medisch oncologische boeken zijn er volop; verpleegkundig oncologische boeken zijnechter nog beperkt.Het IKN heeft daarom het persoonlijk initiatief van Nellie Geluk ondersteund om een boekvoor verpleegkundigen te realiseren. Een dergelijk boek voor verpleegkundigen in hetkader van de longkankerpatiënt bestaat niet.

Longkanker staat op de eerste rang van alle kanker bij mannen. Slechts minder dan 5%overleeft de 5 jaar. Met andere woorden; het is van het allergrootste belang om de kwali-teit van het korte leven van deze kankerpatiënten zo goed mogelijk te maken. Dit boek alsdaar zeker een bijdrage aan leveren.

Om het mogelijk te maken dat alle verpleegkundigen betrokken bij de zorg van longkan-kerpatiënten dit boek kunnen bekostigen is Rhône Poulenc Rorer bereid gevonden eenessentieel deel van de drukkosten op zich te nemen. Droevig is wel dat vele – niet alle –patiënten met longkanker geen longkanker hadden hoeven krijgen als ze maar niet ge-rookt hadden. Het adagio ‘voorkomen is beter dan genezen’ gaat voor de ziekte niet meerop, doch door kundige verpleegkundige hulp kunnen vel vervelende symptomen voorko-men worden dan wel tijdig behandeld. Dit boek is daarbij een goed hulpmiddel.

Dr. R. OtterDirecteur Integraal Kankercentrum Noord-NederlandSeptember 1998


I N L E I D I N G

Waarom dit boek

Zomer 1992. Een patiënt met ernstige problemen door gemetastaseerde longkanker wordtacuut opgenomen in het ziekenhuis. Hij vindt zijn leven ondraaglijk en vraagt de specialisteuthanasie toe te passen. De specialist benadert mij met de vraag: ‘Wil je nagaan of op ver-pleegkundig gebied al het mogelijke is gedaan om het lijden van deze patiënt te verlichten?’Samen met collega’s ga ik op zoek naar het antwoord. In de literatuur vind ik vrijwel niets.

Najaar 1993. Cursus Pulmonologie voor verpleegkundigen. De groepsdocent vraagt decursisten: ‘Willen jullie zelf materiaal meebrengen over longkanker en verpleegkundigezorg? De school heeft niets kunnen vinden.’

Twee voorbeelden uit een reeks ervaringen waarin mij duidelijk werd dat er behoefte wasaan een boek over longkanker en verpleegkundige zorg. Dit betekende het begin van eenproces, dat zonder de medewerking van het Integraal Kankercentrum Noord-Nederlandniet had kunnen uitmonden in een publicatie. Het eindresultaat ligt nu voor u.

Longkanker is momenteel de meest voorkomende kwaadaardige ziekte in Nederland. Deaard van de ziekte en de behandeling ervan kunnen voor patiënten veel verschillendelichamelijke en psychosociale problemen met zich meebrengen. Door deze problemendoen longkankerpatiënten vaak een beroep op medische en verpleegkundige zorg. Op verpleegkundig gebied is slechts weinig literatuur voorhanden over de zorg aan long-kankerpatiënten. Weliswaar bevatten algemene oncologische publicaties relevante infor-matie over chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, maar specifieke problemen vanpatiënten met longkanker worden nergens voldoende belicht.Onder andere door ontwikkelingen in de organisatie van de verpleegkundige zorg isbehoefte ontstaan aan een naslagwerk.In de verpleegkundige praktijk wordt steeds meer gewerkt met patiëntentoewijzing. Deverpleegkundige heeft in toenemende mate de verantwoordelijkheid voor de totale zorgen functioneert zelfstandig. De mogelijkheden voor collegiale consultatie tijdens het werkzijn daardoor afgenomen. Deze constateringen samen hebben ertoe geleid dat in samenwerking met het IntegraalKankercentrum Noord-Nederland, dit boek is ontstaan. Overigens kan dit boek collegiale consultatie niet vervangen. Wel stelt ‘Longkanker, prak-tijkboek voor verpleegkundigen’ verpleegkundigen in staat informatie te verzamelen overde zorg die gevraagd wordt. Op die manier biedt het mogelijkheden verpleegkundige


kennis, inzicht en vaardigheden ten aanzien van patiënten met longkanker te vergelijken,te toetsen en desgewenst aan te vullen.

Doel

Het doel van dit boek is een totaalbeeld te geven van de verpleegkundige zorg aan patiën-ten met longkanker. Het bevat geen standaardverpleegplannen, maar kan wel helpen bijhet opstellen daarvan. Steeds is getracht aan te sluiten bij de praktijk van het verpleegkundig beroep. Daaromworden de lichamelijke en psychosociale problemen van patiënten met longkanker en deverpleegkundige interventies gedetailleerd beschreven. Er is naar gestreefd alle onderwer-pen te benoemen die met longkanker samenhangen, ook al zijn sommige daarvan nietspecifiek voor de ziekte.Door de overwegend slechte prognose van longkanker krijgt de palliatieve zorg meer aan-dacht dan de curatieve. Het boek besteedt bij alle fasen van de ziekte aandacht aan decontinuïteit van de verpleegkundige zorg.‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ biedt handreikingen om de verpleeg-kundige zelf te ondersteunen. Want de dagelijkse zorg voor longkankerpatiënten dieslecht nieuws krijgen, steeds zieker worden en overlijden, is zwaar.

Tenslotte is dit boek geschikt voor bij- en nascholing volgens de definitie van de N.Z.R. Hetdraagt bij aan het aanvullen, verdiepen, aanpassen en vergroten van kennis en ervaringvan verpleegkundigen met betrekking tot een deelaspect van het beroep.

Indeling en opbouw

Het boek bestaat uit twee delen, met ieder een aantal hoofdstukken. De delen en hoofd-stukken zijn goed afzonderlijk te raadplegen.

Deel 1 is, op de inleidende hoofdstukken na, opgebouwd volgens het patiëntenproces. Dehoofdstukken 3 tot en met 6 volgen de chronologische gang van zaken, zoals de patiëntdeze beleeft. Na een beschrijving van klachten, symptomen en stadia wordt de diagnosti-sche fase uiteengezet, gevolgd door beschrijvingen van de curatieve en palliatieve behan-delingsmogelijkheden. Tenslotte wordt ingegaan op de stervensfase. Hoofdstuk 7 behan-delt een aantal thema’s die gedurende het hele ziekteproces aan de orde zijn.

Deel 2 bevat aanvullende en ondersteunende informatie en is bedoeld als naslagwerk. Hetbevat een opsomming en methodische uitwerking van verpleegkundige anamneses enveelvoorkomende verpleegkundige diagnoses.

Oncologische en pulmonologische begrippen worden toegelicht in de bijlage.


De totstandkoming van dit boek

‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ is een uitgave van het IKN. De initiatoren tevens hoofdredacteur, Nellie Geluk, oncologieverpleegkundige in het MartiniZiekenhuis te Groningen is begeleid door een werkgroep van het Integraal KankercentrumNoord-Nederland (IKN). In deze multidisciplinaire werkgroep lazen de leden de verschil-lende concepten, leverden kritiek en plaatsten er vanuit hun eigen deskundigheid opmer-kingen en suggesties bij. Daarnaast zijn gedeeltes van het boek voorgelegd aan deStichting Samenwerkende Kontaktgroepen Longkankerpatiënten.Deze werkwijze droeg bij tot de volledigheid van de informatie.

Vele personen hebben aan dit boek bijgedragen. Een woord van dank gaat uit naar: – de werkgroepleden (de redactie) van het IKN– Linda Strating (secretariaat) en Paul van den Bosch (voorlichting & PR) van het IKN– Mw. drs W.V. Dolsma (radiotherapeut AZG), dhr.dr. H.J.M. Groen (longarts, AZG)– Thom Bakker, Maria Haverkort (verpleegkundigen)– Ruud Kuipers, Ina van Ingen Schenau en Wina Johannes (collega’s) De collega’s van de afdeling Pulmonologie/Algemene Chirurgie van het Martini Zieken-huis voor hun voortdurende belangstelling en support.Annelies Taat, voor inhoudelijke adviezen, de aandacht en het geduld waarmee ze allehoogte en dieptepunten van het schrijven meebeleefde.

Het gebruik van dit boek

Verpleegkundigen die dit boek gebruiken voor het opstellen van een verpleegplan, moe-ten hiervoor verschillende tekstgedeeltes raadplegen. De index en verwijzingen in dehoofdstukken zullen hierbij behulpzaam zijn. Ten behoeve van onderwijsdoeleinden is de tekst hier en daar geïllustreerd met casuïstiek.Verder is een groot aantal hoofdstukken voorzien van vragen en opdrachten.


Maligne pleuramesothelioomBij het beschrijven van de verpleegkundige zorg wordt ook aandacht besteed aanpatiënten met een maligne pleuramesothelioom. De klachten en problemen vandeze patiënten komen veel overeen met die van patiënten met longkanker. Dezegroep mesothelioompatiënten wordt echter niet steeds opnieuw genoemd, behalvewaar hun problematiek op de voorgrond staat.

S T E L L I N G N A M E

De schrijfster en de redactie ontwikkelden tijdens het schrijfproces een aantal stelling-names die voor de lezer van belang zijn te weten.

1. Verpleegkundigen kunnen door hun zorg een positieve invloed uitoefenen op de kwa-liteit van het leven van patiënten met longkanker.

2. Veel patiënten met longkanker hebben een korte levensverwachting. In de ziekte-periode dienen zich tal van gezondheidsproblemen aan. Er is weinig tijd om oplossin-gen te zoeken. Verpleegkundige zorg dient daarom doelgericht, efficiënt en metho-disch aangeboden te worden.

3. De invulling van palliatieve zorg wordt in belangrijke mate door verpleegkundigenbepaald en uitgevoerd.

4. Kennis van de anatomie, fysiologie en pathologie is bij de uitvoering van het verpleeg-kundig beroep onontbeerlijk voor het ziekte-inzicht en een snelle signalering van(potentiële) gezondheids- en verpleegproblemen.

5. Een hoge kwaliteit van terminale zorg kan in belangrijke mate bijdragen aan dearbeidstevredenheid van verpleegkundigen.

6. Informatie over lotgenotencontact hoort een vast onderwerp te zijn binnen de voor-lichting van verpleegkundigen aan longkankerpatiënten.

7. Longkankerpatiënten worden in de intramurale zorg te weinig gewezen op de moge-lijkheid van ondersteuning door verpleegkundigen in de thuiszorg. Deze ondersteu-ning zou, met name bij palliatieve zorg, altijd aangeboden moeten worden.

8. Een verpleegkundig boek als dit voorziet slechts in één voorwaarde om patiënten metlongkanker kwaliteitszorg te bieden. Om deskundigheid onder verpleegkundigen opdit gebied te bevorderen, is veel meer nodig dan een boek. In de organisatie vangezondheidszorginstellingen zal de patiënt centraal moeten staan. De arbeidsomstan-digheden van de verpleegkundige moeten ruimte bieden voor optimale zorg. Naastkennis zijn tijd, geld, materiaal en begeleiding nodig voor het overdragen, bevorderenen toetsen van deskundigheid en kwaliteit van de zorg aan patiënten met longkanker.


DEEL 1

UITGANGSPUNTEN EN PATIËNTENPROCES

H o o f d s t u k 1

V E R T R E K P U N T

Het verpleegkundig beroep in Nederland is volop in beweging. Het vak heeft te makenmet verschillende gangbare theorieën, methodieken en organisatiemodellen. Allen heb-ben invloed op de praktische uitoefening van de verpleegkundige zorg. Dit boek probeertzo breed mogelijk aan te sluiten bij de ontwikkelingen op het gebied van de verpleeg-kunde.

1.1. Functieprofiel

‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ is mede gebaseerd op het Functie-profiel Oncologie Verpleegkundige. Dit functieprofiel is bruikbaar voor alle instellingen ofvelden waar oncologiepatiënten verpleegd worden, ongeacht de visie of theorie die menhanteert(1).Uitgangspunt van dit functieprofiel is dat de oncologieverpleging in de toekomst steedsmeer proces- en steeds minder taakgericht zal zijn. De classificatie van verpleegkundige diagnoses is in het profiel geïntegreerd. De indeling van diagnostische categoriën in dit boek gaat uit van de 11 gezondheidspa-tronen van M. Gordon.De toepasbaarheid van verpleegkundige diagnostiek kan goed gedemonstreerd wordenaan de hand van het thema verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker. De ter-men ‘verpleegprobleem’ en ‘verpleegkundige diagnose’ worden daarom beide gebruikt.

1.2. Verpleegkundige theorieën en terminologie

‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ kiest niet voor één bepaalde theorie,maar voor een pluriforme benadering. Op deze manier is het boek interessant voor doel-groepen met verschillende theoretische achtergronden. Overigens gaat het boek weinigin op verpleegkundig theoretische achtergronden, omdat het bedoeld is als hulpmiddel inde praktijk.

Een pluriforme benadering brengt echter het risico met zich mee dat er verschillende ter-men door elkaar gebruikt worden.



De verpleegkundige terminologie in dit boek

ZelfzorgDoelgericht gedrag dat door mensen op gang gebracht en verricht wordt om leven,gezondheid, persoonlijke ontwikkeling en welbevinden te handhaven(2).

Zelfzorgtekort (totaal of gedeeltelijk)Er is sprake van een totaal zelfzorgtekort als iemand niet in staat is om te voorzien ineen bepaalde zelfzorgbehoefte.Bij een gedeeltelijk zelfzorgtekort is iemand beperkt in staat om te voorzien in eenzelfzorgbehoefte(3).

MantelzorgMantelzorg is de zorgverlening die binnen bepaalde sociale netwerken wordt gege-ven, op basis van de bereidheid tot wederkerigheid(4).

VerpleegprobleemEen probleem is (of wordt) een verpleegprobleem wanneer de verpleegkundige opgrond van haar taakstelling en opleiding de zorg ervoor tot haar verantwoordelijk-heid rekent(5).

Verpleegkundige diagnoseEen verpleegkundige diagnose is een klinische uitspraak over de reacties van een per-soon, gezin of groep op feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen en/of levens-processen. De verpleegkundige diagnose is de grondslag voor de keuze van verpleegkundigeinterventies, voor de resultaten waarvan de verpleegkundige aansprakelijk is (NANDA1992)(6).Een belangrijk voordeel van het gebruik van verpleegkundige diagnoses is het een-duidige begrippenkader dat daarmee binnen de beroepsgroep wordt gehanteerd.De verpleegkundige diagnoses zijn de laatste decennia ontwikkeld door de NANDA(North American Nursing Diagnoses Association). In dit boek worden alleen door deNANDA goedgekeurde diagnoses gebruikt.

Verpleegkundige interventieElke behandeling die een verpleegkundige op grond van haar deskundig oordeel enklinische kennis uitvoert ten behoeve van een patiënt, is een verpleegkundige inter-ventie. Deze kan de directe of indirecte zorg betreffen en een autonome verpleegbe-handeling, een gedelegeerde medische behandeling of een door andere zorgverle-ners voorgeschreven behandeling zijn (7).

1.3. Visie op verplegen

De visie op verplegen van ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ is gebaseerdop de volgende bouwstenen:

– de holistische mensvisieBinnen het holisme wordt de mens als een lichamelijk, psychisch en sociaal wezenbeschouwd. Deze dimensies zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Gebeurt er iets methet ene deel dan zal dat gevolgen hebben voor de andere delen.

– een patiëntgerichte en solidaire houding van de verpleegkundigeHet belang van de patiënt is het vertrekpunt en het toetsingscriterium van de verpleeg-kundige zorg. Door de solidariteit ervaart de patiënt gelijkwaardigheid en respect.

– de visie van Virginia Henderson op de functie van verpleegkundigeDe verpleegkundige staat het individu - ziek of gezond - bij als het gaat om het verrichtenvan die activiteiten die bijdragen tot gezondheid of herstel. Met de nodige kracht, wils-kracht of kennis zou iemand deze ook zonder hulp kunnen verrichten. De verpleegkun-dige interventies dienen erop gericht te zijn dat de geholpene zo snel mogelijk weer onaf-hankelijk wordt. Wanneer geen herstel meer mogelijk is, staat de verpleegkundige hetindividu bij om vredig te sterven(10). Ook direct betrokkenen zoals de partner, kinderen ofouders vallen binnen het aandachtsgebied van de verpleegkundige.


Deze omschrijving is van de NIC: Nursing Intervention Classification. De interventiesvan de NIC zijn een belangrijk hulpmiddel geweest bij het samenstellen van inter-venties voor patiënten met longkanker.

Verpleegkundig procesHet verpleegkundig proces wordt beschouwd als een opeenvolgende reeks van fasendie doorlopen moeten worden om het verplegen geordend te laten verlopen(8).

Primair procesHiermee wordt het aandachtsgebied van verpleegkundigen aangeduid dat gericht isop de directe zorg voor de patiënt (9).

1.4. Verpleegkundig proces

De verpleegproblemen en verpleegkundige diagnoses worden benaderd volgens het ver-pleegkundig proces. Uitgangspunt is dan ook het methodisch verpleegkundig handelen. Het methodisch verpleegkundig handelen biedt de (longkanker)patiënt continuïteit vande verpleegkundige zorg. Door nauwkeurige verslaglegging en overdracht van de zorg viahet verpleegkundig dossier ervaart de patiënt geen hiaten of overlappingen in de gebo-den zorg. Dit geldt zowel voor de intra- als trans- en extramurale zorg.

1.5. Multidisciplinaire zorg

Longkankerpatiënten worden met ernstige klachten en symptomen geconfronteerd.Bovendien is de ziekte dikwijls ook nog snel progressief. Zij kunnen daarom in korte tijdmet verschillende disciplines te maken krijgen, zoals: de huisarts, de specialist, de ver-pleegkundige, de radiotherapeut, de radiolaborant, de fysiotherapeut, de diëtist, demaatschappelijk werker, de geestelijk verzorger of pastor en de psycholoog.

Ter voorkoming van hiaten of overlappingen in de zorg is het nodig dat de betrokkenzorgverleners en behandelaars in een multidisciplinair team zorgen voor een goede onder-linge afstemming. De verpleegkundige als coördinator van zorg speelt hierin een belang-rijke rol.


Stappen in methodisch verpleegkundig handelen

• de anamnese• het vaststellen van verpleegproblemen of verpleegkundige diagnoses• het formuleren van de doelstelling• het plannen van de interventies• het uitvoeren van de interventies• de evaluatie

Literatuur bij hoofdstuk 1

Noten1. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Functieprofiel Oncologie Verpleegkun-

dige’. Utrecht 1997.

2. Brouns G., ‘Zelfzorgtheorie van Orem’, deel 14 uit de reeks Verpleegkundig Modulair.KAVANAH, Dwingeloo, 1993, pag.16.

3. Idem. pag. 21.

4. De definitie is van J.C.M.Hattinga Verschure in: Peet van der R., ‘Inleiding in de ver-pleegkunde’. De Tijdstroom Lochem/Poperinge, 1983.

5. Rest van-Bakker de R., ‘Methodisch werken in de verpleging, het verpleegkundig pro-ces’. De Tijdstroom, Lochem/Gent, 1984, pag. 46.

6. Gordon M, ‘Handleiding verpleegkundige diagnostiek’. De Tijdstroom, Utrecht,1997, pag. 12.

7. McCloskey, J.C., G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige Interventies’. De Tijdstroom,Utrecht, 1997, pag. 21.

8. Brouns G., ‘Zelfzorgtheorie van Orem’, deel 14 uit de reeks Verpleegkunde Modulair.KAVANAH, Dwingeloo 1993, pag. 25.

9. Abertsnagel E., Y. Van der Brug, ‘Diagnosen, resultaten en interventies’. Wolters-Noordhoff, Groningen, 1997, pag. 9.

10. Rergeant-Reitzema M., ‘Enkele aspecten van kankerverpleegkunde in Nederland’.Tijdschrift voor Ziekenverpleging/TVZ, 1981 nr. 15.

OverigeBruggen van der H., ‘De delta van de Nederlandse verpleging’. De Tijdstroom, Lochem,1989.


H o o f d s t u k 2

E P I D E M I O L O G I E E N P A T H O L O G I E

2.1. Inleiding

Het ziekteproces van longkanker verloopt niet bij alle patienten op dezelfde manier.Wanneer verschillende patiënten met elkaar vergeleken worden, valt zowel het verschil inbeloop van de ziekte op als de verscheidenheid aan klachten en symptomen. Dat blijktondermeer uit de prognose en de pathologie van longkanker.

2.2. Epidemiologie

Longkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland en in bijna alle ove-rige landen van de wereld(1). In Nederland wordt de diagnose longkanker jaarlijks bij ruim9500 patiënten gesteld. Slechts 8% bereikt na de diagnose een overlevingstijd van 5 jaarof langer. Dit percentage is zo laag omdat longkanker meestal in een laat stadium klachtenveroorzaakt. De diagnose wordt dikwijls pas gesteld als er al uitzaaiingen zijn. Longkanker komt bij mannen 6 keer zoveel voor als bij vrouwen. De verwachting is dat ditverschil tussen mannen en vrouwen in de toekomst kleiner zal worden, onder andereomdat vrouwen de laatste decennia steeds meer tabakswaren gebruiken.

Longkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij Nederlandse mannen als het gaat omkwaadaardige ziekten(5). De sterfte aan longkanker onder mannen is de laatste jaren ietsgedaald omdat zij sinds 1958 minder zijn gaan roken. Ter vergelijking: in dat jaar rookte90% van de mannen, in 1992 was dat 43%.

Het aantal gevallen van longkanker neemt wereldwijd toe en dat komt door het toene-mend tabaksgebruik. Voor bevolkingsgroepen die pas in de laatste decennia meer zijngaan roken, zoals vrouwen en inwoners van ontwikkelingslanden, zullen de gevolgen vanroken nog lang doorwerken.

De gemiddelde leeftijd van longkankerpatiënten hangt samen met de tabaksconsumptie.Bij mannen geboren na 1920 nam het roken toe: het percentage mannelijke patiëntenvan boven de 70 jaar ligt sinds 1989 op ongeveer 45%. In 1960 was dit nog circa 20%.Dit betekent onder andere dat de klinische en poliklinische zorg complexer geworden is,met name omdat bijkomende ernstige ziekten vaker voorkomen op oudere leeftijd(3).


Niet alle vormen van longkanker komen evenveel voor. De onderstaande tabellen laten deverschillen zien in het voorkomen van de belangrijkste vormen van longkanker. Ook wor-den de verschillen duidelijk in de incidentie van longkanker bij mannen en vrouwen.


19891993

Plaveiselcelcarcinoom

Adenocarcinoom

Grootcelligcarcinoom

Overige Kleincelligcarcinoom

3241

2821

1054

1277

599719

1042954

1284 1255

Bron: Nederlandse KankerregistratieOvergenomen uit CBO/MWR, Syllabus Radiotherapiebij het niet-kleincellig longcarcinoom, 1997

Mannen

Incidentie van longkanker in Nederland in1989 en 1993, per histologisch subtype

19891993

Plaveiselcelcarcinoom

Adenocarcinoom

Grootcelligcarcinoom

Overige Kleincelligcarcinoom

Bron: Nederlandse KankerregistratieOvergenomen uit CBO/MWR, Syllabus Radiotherapiebij het niet-kleincellig longcarcinoom, 1997

Vrouwen

Incidentie van longkanker in Nederland in1989 en 1993, per histologisch subtype

283373 375

484

135 192 181 237318

387

2.3. Etiologie

De oorzaken van longkanker worden gezocht in een aantal factoren. Combinaties vanomstandigheden maken de kans op het ontstaan van een longtumor groter.

De factoren zijn:– gebruik van tabak

Longkanker wordt voor 90% veroorzaakt door roken(2). Van de totale groep longkan-kerpatiënten heeft 10% tot 20% nooit gerookt. Hoe schadelijk het gebruik van tabak is,hangt af van hoeveel jaar er is gerookt en in welke hoeveelheid. Ook de diepte vaninhaleren en het teer- en nicotinegehalte van de tabak zijn van belang.Roken is pas op langere termijn kankerverwekkend. Nadat iemand is gaan roken, kanhet nog wel dertig jaar duren voordat zich een maligniteit ontwikkeld. Een licht ver-hoogd risico op longkanker is waargenomen bij niet-rokers die veelvuldig in rokerigeruimtes verblijven (passief roken)(1).

– inademen van kankerverwekkende stoffenBijvoorbeeld asbest, arseen, nikkel, gechloreerde koolwaterstoffen, cadmium, radioac-tieve stoffen (bijv. radioactief radongas en de vervalproducten daarvan).

– reeds bestaande longziekten zoals COPD

– blootstelling aan radioactieve stralingLongkanker kan in dat geval ontstaan als tweede maligniteit, dat wil zeggen: als gevolgvan behandeling van een andere vorm van kanker. De combinatie van radio- en che-motherapie maakt dit risico groter, vooral wanneer daarbij ook nog gerookt wordt.

– littekenweefsel in de longen van vroegere ziekten of traumata

– een tekort aan vitamine A in de voeding kan meespelen in het ontstaan van long-kanker

– een relatie met luchtverontreiniging wordt vermoed maar is niet aangetoond

2.4. Pathologie van maligne aandoeningen van de longen en de pleurae

Het klachtenpatroon van de patiënt hangt mede af van de specifieke soort longkankerwaaraan hij lijdt.

Longtumoren worden in twee hoofdgroepen verdeeld:– niet-kleincellige longtumoren (in literatuur aangeduid met Non Small Cell Lung Cancer

of NSCLC)


– kleincellige longtumoren (Small Cell Lung Cancer of SCLC).Deze indeling komt voort uit het feit dat de twee hoofdgroepen belangrijk verschillen ingroeisnelheid van de tumor, prognose en behandeling.

2.4.1. Niet-kleincellige longtumorenPlaveiselcelcarcinoomHet plaveiselcelcarcinoom of planocellulair carcinoom is een woekering van cellen van hetplatte oppervlakte-epitheel. Dit is de meest voorkomende soort onder de bronchus carci-nomen (circa 40%). Bij mannen is het de meest voorkomende vorm van kanker in hetalgemeen. Meestal ligt de tumor centraal in de long. Er bestaat een relatie met roken. Er zijn meer enminder gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen. Deze vorm van longkanker heeft eenlangzame groei. Metastasering treedt laat op naar lever, bijnieren, skelet, hersenen, pan-creas en/of lymfeklieren.


SCLC

NSCLC

Restgroep

Grootcelligongedifferentieerdcarcinoom

Adenocarcinoom

Plaveiselcarcinoom

RIVM, 19930 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

AdenocarcinoomHet adenocarcinoom is een tumor die van klierweefsel uitgaat. De laatste jaren komt hetadenocarcinoom vaker voor. De oorzaken van die toename zijn vooralsnog niet helemaalduidelijk, hoewel dieper inhaleren van filtersigaretten aannemelijk lijkt(3). Tevens kan het adenocarcinoom ontstaan uit littekenweefsel in de long, bijvoorbeeld uiteen oude t.b.c.-haard. De tumor ligt meestal perifeer in de long en groeit langzaam.Metastasering buiten de thorax treedt bij het adenocarcinoom vaak op. Deze vorm vanlongkanker wordt iets vaker bij vrouwen geconstateerd.

Bronchiolo-alveolaircelcarcinoomIn de literatuur wordt deze vorm enerzijds als een variant van het adenocarcinoom enanderzijds als een zelfstandige vorm van longkanker beschreven. De tumor ontstaat uitwoekering van cellen van het epitheel vlakbij de alveoli. Deze vorm van kanker komt perif-eer in de long voor, soms multicentrisch, soms solitair. Bronchiolo-alveolaircelcarcinoom komt niet vaker voor bij een bepaalde sekse en de relatiemet roken is niet aangetoond. Opvallend is dat de patiënt zeer veel sputum op kan hoes-ten ten gevolge van extra productie van surfactant. Het stellen van de diagnose is vaak moeilijk omdat de cellen dikwijls goed gedifferentieerdzijn en dus moeilijk te onderscheiden zijn van gewone cellen van het longweefsel. In diegevallen waarin de tumor solitair voorkomt, is de prognose gunstiger dan bij de diffusevorm.

Grootcellig ongedifferentieerd carcinoomBij deze vorm van longkanker ligt de tumor meestal perifeer in de long. De ziekte verlooptin grote lijnen zoals bij adenocarcinoom. De prognose is slecht.

CarcinoïdCarcinoïden zijn woekeringen van neuro-endocriene cellen in het bronchiaal slijmvlies.Het carcinoïd komt voor op alle leeftijden, maar het meest bij patiënten van middelbareleeftijd. Het groeit langzaam en metastaseert laat. De tumor ligt meestal centraal in delong en is polipeus van aspect. Er bevindt zich vaak veel tumorweefsel buiten de bronchus,het zogenaamde ijsbergfenomeen. De patiënt heeft dikwijls klachten van prikkeling ofobstructie van de grote luchtwegen, er kan een obstructiepneumonie ontstaan. De tumorkan gemakkelijk bloeden, zodat haemoptoë kan voorkomen. Bij deze patiënten wordtsoms het Cushingsyndroom geconstateerd. Dit ontstaat door de productie van een opACTH-gelijkende stof.

Adenocysteus carcinoom en muco-epidermoïdcarcinoomDeze beide tumoren zijn woekeringen van slijmvormende klieren van de bronchiën. Hetbeloop van de ziekte lijkt veel op dat van patiënten met een carcinoïd.


MesothelioomDeze maligne aandoening van de pleurabladen gaat, zoals de naam al zegt, uit vanmesotheelcellen. Deze cellen komen voor op de bedekkende vliezen van het lichaam,zoals het peritoneum, het pericard en de pleurabladen. Het mesothelioom kan dus ookbuiten de thorax voorkomen.Contact met asbest wordt als meest voorkomende oorzaak genoemd. De tumor kan doorde pleurabladen heen groeien en zich uitbreiden in het pericard en het diafragma. Mesotheliomen metastaseren laat. De belangrijkste klachten bij een mesothelioom zijn: een droge hoest, algehele malaise enpijn in de thorax. Door prikkeling van de pleurabladen kan pleuravocht geproduceerdworden. Ademhalingsmoeilijkheden kunnen ontstaan door compressie van de long doorpleuravocht en doordat de long ingekapseld wordt door pleurawoekering.

Longmetastasen van andere tumoren en pleuritis carcinomatosaLongmetastasen ontstaan voornamelijk door hematogene uitzaaiing. Primaire tumorenvan het urogenitale stelsel, het skelet en de mamma kunnen hematogene longmetastasenveroorzaken. Lymfogene metastasering naar de longen wordt wel gezien bij primairetumoren van de maag, schildklier, mamma, baarmoederhals, alvleesklier en pancreas. Ook pleuritis carcinomatosa is een gevolg van metastasering. De meest voorkomende oor-zaken zijn tumoren van de long, mamma, ovarium adenocarcinomen van onbekende oor-sprong en maligne lymfomen. Longmetastasen van andere tumoren worden in dit boekverder buiten beschouwing gelaten.Pleuritis carcinomatosa wordt besproken in deel 1, hoofdstuk 5, 5.5.4.2.

2.4.2. Kleincellige longtumorenKleincellig longcarcinoom wordt ook wel kleincellig anaplastisch longcarcinoom of oatcell-carcinoom (Oatcell=havercel) genoemd. De stadia van de ziekte worden onderverdeeld inlimited disease (L.D.) en extensive disease (E.D.). Bij L.D. is de ziekte nog beperkt tot één helft van de thorax en bijbehorende lymfekliersta-tions. In alle gevallen waarin de tumor meer uitgebreid is, spreekt men van E.D. De tumorontstaat door inhaleren van kankerverwekkende stoffen. De associatie met roken is groot.De ligging van de tumor is meestal centraal. Het kleincellig longcarcinoom is berucht door de snelle groei. Op het moment dat dediagnose gesteld wordt, heeft hematogene metastasering vrijwel altijd al plaatsgevonden.Soms zijn er verschijnselen van een paraneoplastisch syndroom (zie 2.4.7.).

2.4.3. PrognoseNiet-kleincellige longtumorenDe prognose is afhankelijk van:– TNM -classificatie– operabiliteit en resectabiliteit van de tumor– performance of vitaliteit (zie 2.4.6. Karnofsky-score)


– histologisch type van de tumor– differentiatiegraad van de tumor– gewichtsverlies– leeftijd– geslacht

De mogelijkheid tot operatie wordt voornamelijk bepaald door de verwachte longfunctiena de resectie en de te verwachten cardiale complicaties. Resectabiliteit wordt met namebepaald door de uitbreiding van de tumor(2). Bij het stellen van de diagnose is circa 70%van de patiënten inoperabel. De prognose is in dat geval ongunstig.

Patiënten met een maligne mesothelioom hebben eveneens een ongunstige prognose,behalve in het zeldzame geval dat de patiënt een solitaire haard heeft en geopereerd kanworden.

Kleincellige longtumorenDe snelle toename van uitzaaiingen maakt deze vorm van longkanker in principe inopera-bel. Zonder behandeling is de prognose 3 maanden tot een half jaar. Met chemotherapieis de prognose bij L.D. circa 14 maanden en bij E.D. ongeveer 8 maanden. Circa 5 % vande patiënten overleeft de ziekte vijf jaar. Eén en ander hangt af van de performance, hetstadium van de ziekte en de respons op chemotherapie.

2.4.4. Symptomen en klachtenEr zijn enkele symptomen te noemen die kunnen duiden op longkanker. Let wel: dezesymptomen hoeven niet persé te betekenen dat er sprake is van longkanker. Wanneer eenpatiënt zich echter met één van deze klachten bij de huisarts meldt, is verder onderzoekgewenst.

De algemene verschijnselen zijn:– een algehele malaise– anorexie – vermagering

Ook meer specifieke klachten zijn mogelijk. Deze worden bepaald door de plaats van detumor: perifeer, centraal, of tumordoorgroei buiten de long.

Deze specifieke verschijnselen zijn:– een veranderd hoestpatroon– haemoptoë– kortademigheid met name bij inspanning– bijgeluiden bij de ademhaling: fluitend of stridoreus bij inademing en wheeze bij uit-

ademing. Deze geluiden zijn soms alleen in zijligging te horen


– een longontsteking die niet overgaat of na behandeling steeds terugkomt (obstructie-pneumonie)

– pijn in thoraxwand, schouder of arm– slikstoornissen– heesheid– een opgezet hoofd, vooral na bukken– gewrichtsklachten– trommelstokvingers– klachten ten gevolge van uitzaaiingen

2.4.5. TumordoorgroeiDe ligging van de longen temidden van andere belangrijke organen en structuren zoalshart, aorta, vena cava superior, slokdarm, intrathoracale zenuwen en dergelijke brengtmet zich mee dat bij uitbreiding van de tumor spoedig grote problemen ontstaan.

Doorgroei in intrathoracale zenuwen:– in de nervus recurrens: heesheid – in de nervus phrenicus: het diafragma wordt nog maar ten dele geïnnerveerd, door

diafragmahoogstand ontstaat dyspnoe– in de plexus brachialis bij tumoren in de longtop, de zogenaamde Pancoasttumoren:

pijn in de schouder en arm, motorische uitvalsverschijnselen en sensibiliteitsstoornissen – in de cervicale Nervus Sympaticus: de functie van de grensstreng wordt onderbroken

en het syndroom van Horner ontstaat: afzakken van het ooglid, vernauwing van depupil en geen zweetproductie in de aangedane gelaatshelft

Doorgroei in hart en bloedvaten:– In het pericard: pericarditis carcinomatosa kan ontstaan met eventueel decompensatio

cordis als gevolg– druk op- of ingroei in de vena cava superior: stroomopwaarts treedt stuwing op (zie

deel 1, hoofdstuk 5, 5.5.4.4.). Bij een vena cava superiorsyndroom kan tromboseringontstaan

• doorgroei in de slokdarm: passagestoornissen en kans op een oesophago-trache-ale fistel

• doorgroei in de pleura met pleuritis carcinomatosa en productie van pleuravocht:door de verdringing van longweefsel ontstaat dyspnoe

• doorgroei in het diafragma: hik en kortademigheidsklachten zijn mogelijk

• doorgroei in de thoraxwand: doorgaans forse pijn


2.4.6. MetastaseringLongtumoren kunnen hematogeen en lymfogeen uitzaaien. Lymfogene metastaseringverloopt via de klieren in de longhilus naar de klieren in het mediastinum, die langs de tra-chea en de carina liggen. Soms is er sprake van lymfangitis carcinomatosa. Daarna vindtuitzaaiing plaats naar supra-claviculaire klieren. Vergrote lymfeklieren zijn op een CT-scan


Tumorgroei N. Recurrens

N. Phrenicus

Plexus Brachialis

Cervicale N.Sympathicus

Pericard en myocard

Vena Cava Superior

Slokdarm

Pleura

Diafragma

Thoraxwand

uitval stemband

verlamming diafragma

motorische uitvalsver-schijnselensensibiliteitsstoornis-sen

onderbreking vangrensstreng

pericarditis carcinoma-tosadecompensatio cordis

ingroei of druk vanpathologische lymf-klier op het bloedvat

passagestoornissen

pleuritis carcinoma-tosaverdringing longweef-sel

heesheid

kortademigheid

pijn arm en schouderfunctieverlies

syndroom van Horner:– afzakken ooglid– vernauwing pupil– wegvallen van

zweetsecretie inaangedane gelaats-helft

kortademigheidoligurieoedemenvermoeidheid

stuwingsverschijnselen‘vena cava superiorsyndroom’

slikklachten, reflux kans op fistel mettrachea

kortademigheid,drukgevoel in dethorax

hardnekkige hikkortademigheid

pijn

Oorzaak Lokatie Functionele gevolgen Klachten/symptomen

te zien, maar de oorzaak van de zwelling is dan nog niet duidelijk. Pathologisch anato-misch onderzoek zal moeten uitwijzen of het om metastasen of om reactieve klieren gaat.

Hematogene metastasering komt het meest voor naar botten, lever, hersenen, bijnierenen de andere long. In het begin veroorzaken hematogene uitzaaiingen meestal weinigklachten, maar ze maken de patiënt inoperabel.

Nemen de metastasen in grootte toe, dan kunnen de volgende klachten ontstaan:– botmetastasen: skeletpijn, spontane fractuur, hypercalciëmie– levermetastasen: buikpijn, algehele malaise, slechte eetlust, icterus, jeuk– hersenmetastasen: hoofdpijn, insulten, uitvalsverschijnselen, karakterveranderingen– bijniermetastasen: bij uitval van beide bijnieren door metastasen ontstaat het syn-

droom van Addison: hypotensie, vermoeidheid, rugpijn– huidmetastasen: zwellingen, ulcera– metastasen naar de andere long: de klachten zijn afhankelijk van de ligging van de

tumor


Meta’s

Lymfogeen

Hematogeen

longhilusmediastinumsupraclaviculair

botten

lever

hersenen

bijnier

huid

andere long

bij fractuur bewegings-beperkingen

leverfunctiestoornissen

insulten, uitvalsver-schijnselen, karakter-veranderingen

bij uitval van beidebijnieren syndroomvan Addison

alle mogelijke ver-schijnselen als bijontstaan primairetumor

pijn, spontane frac-tuur, hypercalciëmie

buikpijn, algehelemalaise, slechteeetlust, jeuk, icterus

hoofdpijn, insult

hypotensie, rugpijn,extreme vermoeidheid

zwellingen, ulcera

Oorzaak Lokatie Functionele gevolgen Klachten/symptomen

Er zijn verschillende methoden om de ernst van de ziekte in cijfers uit te drukken. Om hetstadium en de prognose van de ziekte aan te duiden, gebruiken artsen internationaal hetTNM-classificatie systeem. Een andere methode is de Karnofsky-score. Deze score geeftaan welke gevolgen de ziekte heeft gehad voor het vermogen van de patiënt tot zelfstan-dig functioneren.


Het TNM-classificatie systeem

• Primaire tumor TTx Tumorcellen in bronchiaal secreet; röntgenonderzoek bronchoscopie negatief.T0 Geen aanwijzingen voor een primaire tumor.Tis Carcinoma in situ: de tumor is niet door het basaalmembraan heen gegroeid.T1 Een tumor kleiner dan 3 cm. in doorsnede en omgeven door longparenchym of

viscerale pleura; geen groei proximaal van de lobaire bronchus.T2 Een tumor groter dan 3 cm. in doorsnede of van welke doorsnede dan ook, die

infiltratief groeit in de pleura visceralis of gepaard gaat met een atelectase ofobstructiepneumonie. De tumor breidt uit tot het hilusgebied, maar beslaat nietde gehele long. Bij bronchoscopie moet de tumor zich beperken tot de lobairebronchus of gelokaliseerd zijn op 2 cm. distaal van de carina.

T3 Een tumor met welke doorsnede dan ook, die zich uitbreidt in de thoraxwand,het diafragma, de mediastinale pleura of het pericard. Het hart, de grote vaten,de trachea, slokdarm of wervellichamen mogen hier niet bij betrokken zijn. Eentumor in de hoofdbronchus op minder dan 2 cm. van de carina, zonder dat decarina wordt geïnfiltreerd.

T4 Een tumor die reikt tot in het mediastinum, het hart, de grote vaten, trachea,slokdarm, wervellichamen, carina of de aanwezigheid van maligne cellen in hetpleuravocht.

• Lymfeklieren NN0 Geen lymfekliermetastasen.N1 Metastasen in peribronchiale lymfeklieren en/of in lymfeklieren in de longhilus

aan de aangedane zijde, ook hoort hierbij doorgroei in aangrenzende weefsels.N2 Metastasen in homolaterale mediastinale en subcarina lymfeklieren.N3 Metastasen naar contralaterale mediastinale lymfeklieren, contralaterale hilaire

lymfeklieren of homolaterale of contralaterale scalene of supraclaviculaire lymfe-klieren.


• Metastasen op afstand MM0 Geen (bekende) metastasen op afstand.M1 Metastasen op afstand.

• Met behulp van de TNM-classificatie kan de volgende stadiumindeling wor-den gemaakt:

Stadium 0 Tis N0 M0Stadium 1 T1 N0 M0, T2 N0 M0Stadium 2 T1 N1 M0, T2 N0 M0Stadium 3a T3 N0 M0, T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0 en T3 N2 M0Stadium 3b elke T N3 M0, T4 elke N M0Stadium 4 elke T elke N M1

De Karnofsky-score

100-80: De patiënt is in staat tot normale activiteiten, heeft geen speciale zorgnodig.

100: Geen klachten, geen uiting van ziekte.90: In staat tot normale activiteit, minimale tekenen van ziekte.80: Normale activiteit met enige moeite. Enige symptomen van ziekte.

70-50: De patiënt is in staat zelf voor persoonlijke dingen te zorgen, heeftechter wel enige hulp nodig.

70: Tot zelfverzorging in staat. Niet in staat werkzaamheden te verrichten.60: Grotendeels in staat tot zelfverzorging. Regelmatig hulp nodig.50: Matige verzorging nodig, evenals medische verzorging.

40-0: De patiënt is niet meer in staat voor zichzelf te zorgen. Verzorging ineen instituut of ziekenhuis is nodig. De ziekte kan snel progressief wor-den.

40: Niet in staat tot persoonlijke verzorging. Kan niet meer werken.30: Ernstig ziek. Opname in ziekenhuis geïndiceerd.20: Zeer ernstig ziek.10: Moribund.0: Dood.

2.4.7. Paraneoplastische syndromenBehalve door tumordoorgroei en uitzaaiingen kan een patiënt ook ziek worden door para-neoplastische verschijnselen. Onder het paraneoplastisch syndroom vallen lichamelijke engeestelijke veranderingen die veroorzaakt worden doordat de tumor stoffen produceertdie op hormonen lijken, of doordat een auto-immuunreactie ontstaat op antigenen vande tumor.De literatuur vermeldt uiteenlopende percentages met betrekking tot het vóórkomen vandit verschijnsel, variërend van 10% tot 50% van alle patiënten met longkanker. Het paraneoplastisch syndroom hoeft een curatieve behandeling niet uit te sluiten. Zodrade tumor weg is, kan ook het syndroom verdwijnen. Bij terugkeer van de tumor kan hetparaneoplastisch syndroom echter terugkomen.

Er zijn verschillende uitingen mogelijk op endocrien, neurologisch en dermatologisch gebied:

Endocriene paraneoplastische verschijnselen– Hypercalciëmie door een verhoogde productie van het parathormoon: dorst, misselijk-

heid, braken, obstipatie, sufheid, krachteloos gevoel in de spieren (zie deel 1, hoofdstuk5, 5.5.4.11.).

– Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH): door de verhoogde produc-tie van ADH houden de nieren teveel water vast (waterintoxicatie). Als gevolg hiervanontstaat hyponatriëmie met als symptomen: misselijkheid, braken, spierzwakte, sufheiden verwardheid.

– Cushing syndroom ten gevolge van verhoogde productie van adrenocorticotroop hor-moon (ACTH): vollemaansgezicht, hypertensie, osteoporose, emotionele labiliteit,amenorroe en impotentie.

– Carcinoïd-syndroom ten gevolge van een verhoogde productie van 5-hydroxytripta-mine: plotseling blozen, buikklachten en diarree en bronchusobstructie. Dit syndroomkomt zelden voor.

– Gynaecomastie ten gevolge van verhoogde productie van geslachtshormonen.

Neurologische paraneoplastische verschijnselenNeurologische paraneoplastische verschijnselen worden dikwijls niet als zodanig herkendmaar aangezien voor symptomen van hersenmetastasen. De meeste van deze syndromenworden veroorzaakt door een auto-immuunreactie, doordat de tumor dezelfde antigenenheeft als het zenuwstelsel.– Syndromen van de grote hersenen zoals encephalomyelitis of limbische encephalomy-

elitis: de patiënt heeft verschijnselen van dementie en kan insulten krijgen. Necrotise-rende myelopathie is zeldzaam maar komt vooral bij bronchuscarcinoom voor. Depatiënt vertoont een snel voortschrijdende, opstijgende paraplegie. De aandoening isbinnen enkele weken fataal(4).

– Syndromen van de kleine hersenen zoals subacute cerebrellaire degeneratie. Dit wordt


gekenmerkt door een subacute, progressieve, bilaterale en symmetrische uitval van dekleine hersenen met ataxie, dysartrie en hypotonie.

– Verschijnselen van amyotrofische lateraalsclerose en myelopathie: spierverlamming inarmen en benen, slik-, spreek- en ademhalingsstoornissen.

– Neuromyopathie, gekenmerkt door parese van proximale spieren. – Lambart-Eaton syndroom. Symptomen zijn vermoeidheid en spierzwakte, met name

van de bekkengordel en bovenbenen. De patiënt heeft moeite met traplopen en uit destoel komen. Hij heeft daarnaast een droge mond, dysartrie, dysphagie, dubbelzien,ptosis, paresthesieën en spierpijn. Het syndroom lijkt op myasthenia gravis en wordthet meest gezien bij kleincellig longcarcinoom.

– Sensorische neuronopathie waarbij subacuut verlies van sensibiliteit in armen en benenoptreedt. Daarnaast is er verlies van de diepe peesreflexen en verlies van spierkracht.Soms heeft de patiënt ernstige pijn in de ledematen en paresthesieën. Dit ziektebeeldkomt vooral bij het kleincellig bronchuscarcinoom voor(4).

Dermatologische paraneoplastische verschijnselenMen ziet soms verkleuringen in de huid, met name een paarsachtige verkleuring van voor-hoofd, wangen en oogleden. In de literatuur wordt tevens een donkerbruine verkleuringvan oksels, mond, anus en liezen beschreven. Deze afwijkingen worden ook wel bij anderetumoren dan longkanker gezien.

Overige verschijnselen– Hypertrofische pulmonale osteoartropathie (Syndroom van Pierre Marie-Bamberger).

De patiënt heeft trommelstokvingers (door periosthypertrofie van de eindkootjes),periostitis van de lange pijpbeenderen, en soms een polyartritis die lijkt op rheumatoïdeartritis. HPO komt regelmatig voor bij longkanker, bij circa 12% van de patiënten metadenocarcinoom en minder vaak bij de andere celtypen.

– Tromboflebitis migrans of aderontstekingen op uiteenlopende plaatsen in het lichaam.

Vragen bij hoofdstuk 2

1. Verklaar waarom het percentage mannen dat longkanker krijgt de laatste jarenafneemt, terwijl de incidentie bij vrouwen stijgt.

2. De verschillende vormen van longkanker worden in twee hoofdgroepen verdeeld.Welke zijn dat en geef de belangrijkste verschillen aan.

3. Noem lichamelijke klachten en/of symptomen die mogelijk wijzen op longkanker.



Noten1. Ruwaard, D., Kramers P.G.N., ‘Volksgezondheid Toekomst Verkenning’. R.I.V.M. Den

Haag, 1993, blz. 273.

2. Otter, R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van pre-maligne en maligne aandoeningen in de IKN- regio‘. IKN- Groningen, 1996, blz. 281t/m 308.

3. CBO/MWR, ‘Syllabus Radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom’. CBOUtrecht, blz. 7 en 8.

4. Zwaveling, A. e.a., ‘Oncologie’. Houten/Antwerpen 1991, blz. 74 en 75.

5. Haagedoorn, E.M.L. e.a., ‘Oncologie voor de Medicus Practicus’. Van Gorcum, Assen/Maastricht, 1992, blz. 39.

OverigeMulder, de P.H.M. e.a., ‘Complicaties bij kanker’. Bohn, Stafleu van Loghum, Houten/Antwerpen, 1991, blz. 142-150.

Schaake-Koning, C., ‘Hogere overlevingskansen bij niet-kleincellig longcarcinoom’. Tijd-schrift Kanker, oktober 1992.

Sluiter, H.J. e.a., ‘Longziekten’. Van Gorcum Assen, 1995.


H o o f d s t u k 3

Z O R G V O O R D E P A T I Ë N T I N D E

D I A G N O S T I S C H E F A S E

3.1. Inleiding

Wanneer klachten kunnen duiden op longkanker of wanneer de mogelijkheid van terug-keer of uitbreiding van al eerder geconstateerde longkanker bestaat, kan de patiënt tal vanonderzoeken ondergaan. Aan de hand van de aard van de klachten, de mate van mobili-teit, de reisafstand naar het ziekenhuis en de psychosociale situatie bepaalt de arts samenmet de patiënt of de onderzoeken poliklinisch of klinisch verricht zullen worden.Ongetwijfeld heeft elk ziekenhuis naslagwerken of folders over de voorbereiding, uitvoe-ring en nazorg van ieder onderzoek. Dit hoofdstuk gaat dan ook niet in op de details, dieper ziekenhuis kunnen verschillen. Onderzoekstrajecten en specifieke onderzoeken komenin grote lijnen aan de orde. Daarbij wordt ingegaan op medische en verpleegkundigeaspecten. Ook specifieke verpleegproblemen en de situatie rond het uitslaggesprek krijgenaandacht.

3.2. Onderzoekstrajecten

Na verwijzing door de huisarts naar de specialist begint het onderzoeksprogramma metde anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek, aangevuld met laboratoriumonderzoeken röntgenfoto’s. Daarna bestaat het onderzoekstraject uit een aantal onderdelen. De spe-cialist kiest per onderdeel voor techniek(en) die voor een individuele patiënt het meestgeschikt zijn. Om de patiënt goed te kunnen begeleiden, is het nodig dat de verpleeg-kundige het hele onderzoekstraject kent.

Pathologisch-anatomisch onderzoekIn de gevonden afwijking wordt de aard van het weefsel vastgesteld.

Onder dit onderzoek vallen:– bronchoscopie– pleurapunctie– transthoracale punctie of longpunctie– sputumcytologie (in uitzonderingsgevallen)

Disseminatie of stageringsonderzoekDe omvang en/of metastasering van de tumor wordt vastgesteld. Bij de anamnese en het


lichamelijk onderzoek is reeds gelet op klachten en symptomen die mogelijk wijzen ophematogene uitzaaiing. Bij het stageringsonderzoek tracht men ook lymfogene metasta-sen op te sporen.

Onder stageringsonderzoek vallen:– CT-scan van de thorax, de bovenbuik en de bijnieren– cervicale mediastinoscopie– parasternale mediastinotomie– thoracoscopie

Bij extrapulmonale klachten of verschijnselen kan het stageringsonderzoek uitgebreid wordenmet:– CT-cerebrum– echo bovenbuik– skeletscan

FunctieonderzoekDe conditie van het orgaanstelsel wordt onderzocht om vast te stellen of de patiënt detherapie zal kunnen verdragen.

Het functieonderzoek bestaat uit:– longfunctie onderzoek– ergometrie– ventilatie/perfusiescan– cardiologisch onderzoek (wanneer operatie wordt overwogen)

Als alle onderzoeken zijn afgerond, komt de arts tot een behandelingsvoorstel dat is gebaseerdop:– histologisch type van de tumor– TNM-classificatie– performance– relatieve contra-indicaties– cardio-pulmonale reserveDoorgaans zal tijdens het uitslaggesprek het behandelingsvoorstel naar voren wordengebracht.

3.3. Enkele specifieke onderzoeken

3.3.1. InleidingBij alle onderzoeken die hier besproken worden, is er van uitgegaan dat de behandelendarts met de patiënt bespreekt waarom een bepaald onderzoek nodig is en wie het uitvoert.


De verpleegkundige legt daarna uit hoe de praktische gang van zaken is, op welke manierde patiënt kan meewerken en welke steun de verpleegkundige kan geven. Ook kan fol-dermateriaal aangeboden worden.

3.3.2. BronchoscopieVoor bronchoscopie wordt doorgaans een flexibele bronchoscoop gebruikt. Ook starrebronchoscopie is mogelijk, bijvoorbeeld bij de noodzaak tot een carinapunctie of tot diepeslijmvliesbiopten van de proximale luchtwegen. Bij beide methodes kan het soms nodigzijn het onderzoek onder narcose uit te voeren. In het geval van starre scopie zal daar eer-der voor gekozen worden, omdat dit onderzoek belastender is voor de patiënt. Eenandere reden om het onderzoek onder narcose te doen is dat de patiënt onvoldoende instaat is om mee te werken, bijvoorbeeld door extreme angst.Bij onderstaande uitleg is uitgegaan van flexibele bronchoscopie zonder narcose.

DoelHet inspecteren van de luchtwegen en het verkrijgen van cytologisch materiaal uit delenmet afwijkingen voor pathologisch anatomisch onderzoek.

VoorbereidingDe patiënt moet minimaal vier uur van te voren nuchter zijn. Dat vermindert de kans opbraken en aspireren tijdens het onderzoek. Vooraf krijgt de patiënt vaak een sederendmedicijn en Atropine toegediend.Een eventuele gebitsprothese moet uitgenomen worden. Dan verdooft de arts de keel ende neus door middel van een spray met een anestheticum. Dit veroorzaakt een viezesmaak en een benauwd gevoel. Ook de luchtwegen worden met een anestheticumvloei-stof verdoofd. Dit kan een hoestprikkel en een kort moment van benauwdheid geven. Hetis belangrijk dat de patiënt weet dat hij zich benauwd kan voelen maar dat er naast descoop altijd genoeg ruimte is om te ademen.Het gevoel van benauwdheid wordt minder als de patiënt rustig en diep ademhaalt. Opindicatie wordt soms, na pulse-oxymetrie, zuurstof toegediend.

Uitvoering Na het verdoven van de pharynx en de luchtwegen wordt de scoop ingebracht via deneus of de mond. De houding van de patiënt is liggend of halfzittend. De arts inspecteertde luchtwegen, neemt zo mogelijk biopten en spoelt soms met een zoutoplossing. Zonodig worden cellen door middel van borstelen (‘brush’) losgemaakt en opgevangen voorlaboratoriumonderzoek. Bij perifere tumoren kan de bronchoscopie onder röntgendoor-lichting worden uitgevoerd.

NazorgNa het onderzoek vinden de meeste patiënten het prettig even uit te rusten. De patiëntmoet nog enkele uren nuchter blijven, om aspiratie als gevolg van de verdoving te voor-


komen. Na het onderzoek kan de patiënt bloederig sputum ophoesten. Dit is onschuldig.

3.3.3. Computertomografie (CT-scan)Een CT-scan biedt afbeeldingen van dwarsdoorsneden van het lichaam. Zo kan een CT-scan van de thorax de tumor in beeld brengen, de eventuele metastasering in de longhilien in het mediastinum. Een CT-scan met contrastvloeistof heeft de voorkeur, omdat debeoordeling hiervan eenvoudiger is.

DoelHet zichtbaar maken van organen door middel van gedetailleerde röntgenopnames incombinatie met een computer.

VoorbereidingVoor CT-thorax gelden geen speciale voorzorgsmaatregelen.

UitvoeringDe patiënt ligt op een onderzoektafel die steeds iets verder door het CT-apparaat wordtgeschoven. De röntgenbuis draait om de patiënt heen. De apparatuur wordt vanuit een aangrenzende ruimte bediend. Personeel en patiënt staan wel met elkaar in contact viaeen intercomsysteem. De platliggende houding kan voor longpatiënten belastend zijn.

NazorgEr is geen speciale nazorg.

3.3.4. Transthoracale punctie of longpunctieDoelHet verkrijgen van materiaal voor pathologisch-anatomisch of bacteriologisch onderzoekbij perifere longafwijkingen.

VoorbereidingDikwijls vinden patiënten dit een beangstigend onderzoek omdat een lange punctienaaldin de thorax gebracht wordt. De pijn die dit kan veroorzaken, valt over het algemeen mee.Zonodig worden van te voren bloedingstijd, stollingstijd en het aantal trombocytenbepaald om het risico van bloeding te minimaliseren.

UitvoeringHet onderzoek vindt plaats op de röntgenafdeling omdat er gebruikgemaakt wordt vandoorlichting of echografie. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de röntgenoloog of delongarts. Zo nodig geeft de arts eerst een lokaal anestheticum. Soms wordt een kleine inci-sie gemaakt. Met een dunne naald wordt materiaal weggezogen. Met een snijdendenaald kan vervolgens een reepje longweefsel verwijderd worden.


Dit onderzoek kent een aantal risico’s, te weten:– pneumothorax– haemoptoë– luchtembolie (in zeldzame gevallen)

NazorgHet belangrijkste is uit te sluiten dat een pneumothorax is opgetreden. Soms wordtdaarom enkele uren bedrust voorgeschreven.

De verpleegkundige observatiepunten zijn:– symptomen van een pneumothorax– het opgeven van bloederig sputum– nabloeden van de punctieplaats

3.3.5. PleurapunctieDoelHet verkrijgen van pleuravocht voor cytologisch-, bacteriologisch- en laboratoriumonder-zoek.

VoorbereidingGeen speciale maatregelen.

UitvoeringDe punctie wordt door een arts verricht en vraagt weinig tijd. Voor de patiënt is het enigs-zins belastend vanwege de injectie. Een verpleegkundige helpt de patiënt rechtop en stil te zitten. Na desinfecteren wordt de pleuraholte aangeprikt met een naald. Er wordtpleuravocht opgezogen en in buisjes gedaan voor verzending naar laboratoria. De punc-tieplaats wordt met een pleister afgedekt. Er bestaat een gering risico op pneumothorax.

NazorgDe nazorg omvat de observatie van symptomen van pneumothorax en mogelijke nalek-ken op de punctieplaats.

3.3.6. ThoracoscopieVoor een thoracoscopie is opname noodzakelijk. De patiënt heeft namelijk na afloop eenthoraxdrain totdat de long weer ontplooid is. In sommige gevallen wordt de thoracosco-pie onder narcose uitgevoerd.

DoelInspectie van de pleurabladen en verkrijgen van materiaal voor pathologisch-anatomischonderzoek.


VoorbereidingDit onderzoek wordt soms als ingrijpend ervaren. Goede voorlichting is daarom van belang.

Het is nodig uitleg te geven over: – de chronologische gang van zaken– mogelijke benauwdheid ten gevolge van de pneumothorax die ontstaat– de pijn bij de lokale verdoving en bij het nemen van biopten– het doel van de thoraxdrain en de bewegingsbeperking die de patiënt daardoor zal

hebben

Op de dag van het onderzoek wordt soms voorafgaand aan de thoracoscopie een thorax-drain ingebracht, waardoor lucht in de thorax komt. Men probeert zo een pneumothoraxaan te leggen, waardoor ruimte ontstaat voor inspectie van de longvliezen.

De verpleegkundige observatiepunten zijn daarna: – gelaatskleur– benauwdheid– pijn– angst– polsfrequentie– tensie

Een thoraxdrainageset met zuiginstallatie en apparatuurvoor zuurstoftoediening dienen voorhanden te zijn.Sommige artsen schrijven een premedicatie voor in devorm van een pijnstiller of een sederend middel.

UitvoeringDe patiënt wordt in zijligging gebracht op de niet-zieke kant. Daarna wordt er lokaal verdoofd en eenkleine incisie gemaakt. Met een troicart wordt daarnaeen opening in de thoraxwand aangebracht. Ondersteriele omstandigheden wordt de scoop ingebrachten de thoraxinhoud geïnspecteerd. Als de patiëntvoordien nog geen thoraxdrain had, wordt deze aanhet eind van het onderzoek ingebracht, steriel verbon-den en aan de zuiginstallatie bevestigd. Daarna wordtde zuigkracht op voorschrift van de arts ingesteld.

NazorgDe patiënt wordt in halfzittende houding geholpen engestimuleerd om goed door te zuchten om de ont-


Thoraxdrainageset

plooiing van de long te bevorderen. Dit kan pijn veroorzaken. Zo nodig krijgt de patiënteen pijnstiller.

Verpleegkundige observaties en metingen:– tensie, pols en temperatuur– gelaatskleur, ademhaling, pijn– wat betreft de drain: productie van lucht, pleuravocht, bloed en controle van de door-

gankelijkheid

3.3.7. MediastinoscopieDit onderzoek is een chirurgische ingreep onder narcose.

DoelDe ingreep wordt verricht ter stagering van longkanker wanneer men een resectie over-weegt. Deze ingreep is geïndiceerd als er op de CT-scan lymfeklieren zichtbaar zijn met dekleinste diameter groter of gelijk aan 1 cm.

Er zijn twee methoden:– cervicale mediastinoscopie: zo kunnen de

paratracheale klieren links en rechts tot detracheobronchiale hoek worden bereikt,evenals de pretracheale klieren tot soms deventraal gelegen subcarinale klieren

– parasternale mediastinotomie: dit verschaftaan beide zijden toegang tot het voorstemediastinum. In veel gevallen is de voorzijdevan de longhilus te bereiken. Links verschaftdeze ingreep toegang tot het aortapulmo-nale venster voor onderzoek van de lymfe-klieren en ter beoordeling van de technischeoperabiliteit (tumordoorgroei naar hetmediastinum)(2).

Bij de parasternale methode geldt een langere opnameduur dan bij de cervicale omdathet wondgebied groter is.

VoorbereidingBij dit onderzoek gelden de gebruikelijke regels voor een operatie.

UitvoeringNadat de incisie is gemaakt, (zie afbeelding) wordt met de vinger van bovenaf ruimtegemaakt en de scoop ingebracht. Bij de parasternale methode wordt ook wel à vue geïn-specteerd. Na inspectie en biopteren van de lymfeklieren wordt de wond gehecht.


cervicale parasternalemediastinoscopie mediastinotomie

Omdat in het operatiegebied belangrijke structuren lopen zoals trachea en aorta, bestaat ereen kleine kans op complicaties:– bij cervicale mediastinoscopie: bloeding en/of beschadiging van de Nervus Recurrens– bij parasternale mediastinoscopie: pneumothorax (bloeding en/of beschadiging van de

Nervus Phrenicus, komt zelden voor)

NazorgDe nazorg bestaat uit de normale controles na een operatie. Het voorkomen van sympto-men van de complicaties moet worden geobserveerd. Bij de parasternale methode heeftde patiënt meer last van wondpijn, hoesten en bewegingen van de thorax. Doorgaans isde zelfzorg van de patiënt de eerste postoperatieve dag weer op het niveau van vóór deoperatie.

3.3.8. M.R.I.Deze afkorting staat voor Magnetic Resonance Imaging.

DoelHet zichtbaar maken van organen en andere delen van het lichaam door middel van eenmagneetveld en korte radiogolven, in combinatie met een computer. De M.R.I. vultandere beeldvormende onderzoeken aan. Het verschaft bijvoorbeeld informatie overeventuele tumoringroei in pulmonaalvaten of thoraxwand. Het onderzoek is met namezinvol bij Pancoast tumoren vanwege hun ligging. De rol van de M.R.I. in onderzoekspro-gramma’s van longtumoren is nog klein en staat op dit moment niet vast. Het onderzoekwordt daarom hier niet uitgebreid besproken. Instellingen die over de apparatuur beschik-ken, hebben goed voorlichtingsmateriaal.

3.4. Verpleegkundige zorg in de diagnostische fase

3.4.1. InleidingDe meeste patiënten die specialistische onderzoeken ondergaan, verblijven thuis en reizenvoor de onderzoeken heen en weer. Soms wordt iemand er voor opgenomen in het zie-kenhuis (zie 3.1). In een aantal situaties kunnen patiënten gedurende deze diagnostischefase in aanraking komen met verpleegkundigen.

Bijvoorbeeld:– thuis, als de patiënt al zo ziek is dat hij thuiszorg nodig heeft– op de polikliniek, wanneer een (oncologie)verpleegkundige begeleiding biedt tijdens

en/of na de onderzoeken– tijdens verblijf in het ziekenhuis– thuis, na ontslag uit het ziekenhuis, wanneer een verpleegkundige van de thuiszorg

opvang biedt na een slecht-nieuwsgesprek


De verschillende vormen van verpleegkundige zorg met betrekking tot de diagnostischefase worden verduidelijkt aan de hand van de casus van de heer Zwanenburg.

Patiënten in de diagnostische fase benoemen vaak onzekerheid als het grootste knelpunt.De kern daarvan is vrijwel altijd de onzekerheid over de prognose. Dat is voor hen nogbelangrijker dan de uiteindelijke diagnose. Andere problemen die ten dele samenhangenmet onzekerheid zijn:


Casus de heer Zwanenburg

SituatieDe heer Zwanenburg is opgenomen op de interne afdeling omdat zijn longontste-king na behandeling steeds terugkomt. Thuis was hij al twee maanden ziek. Hij is 63jaar en gehuwd. Sinds zijn 58ste jaar werkt hij niet meer wegens kortademigheid tengevolge van longemfyseem. Hij heeft een groot deel van zijn leven sigaretten ge-rookt. Over de oorzaak van zijn ziekte denkt de heer Zwanenburg zélf dat hij steedsopnieuw door iemand uit zijn omgeving wordt besmet. De longarts wil echter uitge-breid onderzoek doen en zegt dat er andere, ernstiger factoren een rol kunnen spe-len.Dit heeft de heer Zwanenburg ongerust gemaakt. Hij slaapt slecht en piekert veel.Overdag ligt hij meestal in bed omdat hij door de longontsteking verzwakt is.Bovendien heeft hij door spanning meer last van zijn gewoonlijke kortademigheid.De specialist wil deze week een bronchoscopie, een CT-scan van de thorax en diverselongfunctie-onderzoeken verrichten. De heer Zwanenburg is hiermee bekend, maarde bronchoscopie en de CT-scan beangstigen hem. Een medepatiënt heeft hem eenslechte ervaring over bronchoscopie verteld. Bovendien vraagt de heer Zwanenburgzich af of hij de onderzoeken vol zal houden, want hij is erg moe.

Analyse:De problemen van de heer Zwanenburg kunnen worden uitgesplitst in: – hij ziet tegen de onderzoeken op– hij slaapt slecht en piekert veel– hij is bang voor de uitslag– door zijn slechte conditie is het voor hem moeilijk om het onderzoeksprogramma

vol te houden

Enkele problemen worden uitgewerkt in 3.4.2.1. en 3.4.2.2.

– angst voor de dood– niet weten waar informatie te krijgen is– moeilijk over problemen en angst kunnen praten– zich niet begrepen voelen door de directe omgeving– verlies van vertrouwen in het eigen lichaam– bepaalde symptomen steeds willen controleren op veranderingen– niet aan dagelijkse bezigheden toekomen– doemdenken – schuldgevoel ten aanzien van een eventueel eigen aandeel in de oorzaak van de ziekte

De meeste van deze problemen worden besproken in deel 1, hoofdstuk 6 en deel 2,hoofdstuk 3.

3.4.2. Verpleegkundige zorg tijdens het onderzoeksprogrammaDe verpleegkundige zorg is bedoeld om de patiënt zoveel mogelijk inzicht en comfort tebieden tijdens het onderzoeksprogramma.

3.4.2.1. Probleem 1 (casus de heer Zwanenburg)De patiënt zegt tegen de onderzoeken op te zien omdat hij niet weet hoe deze uitgevoerdworden.


Algemene verpleegkundige interventies in de diagnostische fase

1. Informeren van de patiënt en de familie over de onderzoeken.2. In kaart brengen van de lichamelijke en psychosociale draagkracht van de patiënt

ten aanzien van het onderzoeksprogramma.3. Ondersteuning aanbieden bij zelfzorgtekorten of verwijzen naar andere hulpver-

lening.4. Bewaken van de efficiëntie van een onderzoeksprogramma.5. Plannen en uitvoeren van de voorbereiding en nazorg van een onderzoek.6. Zonodig assisteren bij de uitvoering van een onderzoek, verzamelen en verzen-

den van onderzoeksmateriaal.7. Organisatie van een uitslaggesprek.8. Ondersteuning van de patiënt en de familie bij de verwerking van de informatie

uit het uitslaggesprek.9. Verslaglegging.10. Bewaken van de continuïteit van zorg bij wisseling van intra- naar extramurale

zorg of vice versa.

DoelDe patiënt verwoordt vóór ieder onderzoek wat het doel ervan is en hoe het zal wordenuitgevoerd. De patiënt zegt zijn angst te kunnen hanteren.

Specifieke interventies1. Stel de patiënt op de hoogte van de data en tijdstippen van de verschillende onderzoe-

ken.2. Vertel door wie en wanneer hij over de onderzoeken wordt voorgelicht.3. Inventariseer:

– welke informatie wenst de patiënt?– welke informatie is minimaal nodig voor een goede samenwerking tussen de patiënt

en de uitvoerder van het onderzoek?4. Geef de informatie uiterlijk één dag voor het onderzoek. Houd daarbij rekening met

belemmerende factoren om informatie op te nemen en gebruik folders als ondersteu-ning.

5. Geef gelegenheid om op de informatie te reageren en beantwoord de vragen.6. Ga na hoe de patiënt tegen het onderzoek aankijkt en stel samen met hem vast welke

ondersteuning nodig is.7. Bied de patiënt aan mee te gaan naar het onderzoek, indien mogelijk.8. Beschrijf in het dossier hoe de voorlichting is verlopen en welke ondersteuning nodig is.

Evaluatie1. Vraag vóór het onderzoek of er nog vragen zijn en of de informatie de spanning heeft

verminderd.2. Observeer non-verbale uitingen van spanning.3. Vraag ná het onderzoek of de informatie juist was en of de geboden begeleiding in de

behoefte voorzag.4. Beschrijf de evaluatie in het dossier.

3.4.2.2. Probleem 2 (casus de heer Zwanenburg)De patiënt zegt moeite te hebben het onderzoeksprogramma vol te houden. Dit kan doorfysieke, psychische en sociale factoren worden veroorzaakt.

DoelDe patiënt zegt het onderzoeksprogramma zonder grote bezwaren te kunnen doorlopen.

Specifieke interventies1. Wees in de anamnese al attent op aandachtspunten die de onderzoeken kunnen beïn-

vloeden, bijvoorbeeld angst en een lage Karnofskyscore.2. Meld de arts dat de patiënt bovenstaand probleem heeft en waaruit de bezwaren

bestaan.


Verpleegkundige aandachtspunten met betrekking tot de planning1. De verpleegkundige die de zorg heeft voor de patiënt is betrokken bij de planning van

de onderzoeken. 2. Houd rekening met de volgorde en de nodige tussentijd bij onderzoeken waarbij con-

trastmiddelen worden gebruikt.3. Las zo nodig een rustdag in maar voorkom reeksen van dagen waarop niets gebeurt.3. Voorkom dat de patiënt meerdere dagen achtereen nuchter moet zijn.4. Zeg in de voorlichting duidelijk in hoeverre het onderzoek belastend kan zijn voor de

patiënt.5. Bied, indien mogelijk, begeleiding aan bij ieder onderzoek.

Evaluatie1. Vóór ieder onderzoek: informeren of de patiënt denkt dat hij het aankan. 2. Ná ieder onderzoek: informeren hoe de patiënt zich voelt en of de begeleiding in zijn

behoefte voorzag.3. Enkele keren per week: informeren hoe de patiënt het programma ervaart en of er vol-

doende rekening gehouden wordt met zijn mogelijkheden.4. Beschrijf de evaluatie in het dossier.

3.4.3. Verpleegkundige zorg bij het uitslaggesprek

3.4.3.1. InleidingIn de gezondheidszorg worden verschillende termen gebruikt voor het gesprek waarin deuitslagen worden besproken, bijvoorbeeld inlichtingsgesprek, nieuwsgesprek of slecht-nieuwsgesprek. In dit boek is gekozen voor de term uitslaggesprek omdat deze zo neutraalmogelijk is.

Als de diagnostische fase is afgerond, bespreekt de arts zijn conclusies met de patiënt endiens partner en/of familie. In klinische situaties zal er doorgaans ook een verpleegkundigebij aanwezig zijn, mits de patiënt daar geen bezwaar tegen heeft. Op poliklinieken is deaanwezigheid van een verpleegkundige niet altijd mogelijk, hoewel er een tendens is omdaar steeds meer in te voorzien. Vaak is het wenselijk na het uitslaggesprek een tweedegesprek te plannen om aandacht te schenken aan de vragen en gevoelens die het eerstegesprek heeft opgeroepen bij de patiënt en diens partner en/of familie.

Het uitslaggesprek bestaat uit drie fasen. Deze komen vooral naar voren als het om slechtnieuws gaat.

De fasen zijn:1. De uitslag zelf. Deze wordt kort en helder uiteengezet, met empathie voor de patiënt

en zijn partner en/of familie.2. Frustratiereductie. De patiënt en zijn partner en/of familie krijgen gelegenheid om op

het nieuws te reageren.


3. Perspectief. De arts vertelt met welke hulp hij de patiënt verder kan bijstaan.

Uiteraard staan de patiënt en partner en/of familie voorafgaand aan het gesprek onderspanning. De dreiging van longkanker ondermijnt immers alle zekerheden van de patiënt.Het verpleegdoel deze spanning weg te nemen is per definitie onhaalbaar. Wel is hetmogelijk spanning te verminderen (zie ook deel 2, hoofdstuk 3).

Het uitslaggesprek en de begeleiding daarbij, zijn niet specifiek voor patiënten met long-kanker. Toch is het van belang hierop in te gaan, omdat het voor deze patiënten een uiter-mate belangrijk moment is. Ze benoemen het soms als een keerpunt in hun leven.Bovendien kunnen longkankerpatiënten vaker met een uitslaggesprek te maken krijgen,bijvoorbeeld bij recidief, complicaties of uitzaaiingen.

3.4.3.2. Stappenplan en rol van de verpleegkundige rondom het uitslaggesprekAan het begin van de diagnostische fase deelt de arts aan de patiënt mee dat de uitslagenna afronding van de onderzoeken met hem besproken zullen worden. De verpleegkun-dige licht dit toe. Het doel van het gesprek is te vertellen over de diagnose, de behandelingsmogelijkhedenen - voor zover mogelijk - de prognose. Bij dit gesprek zijn behalve de arts en de patiëntook de verpleegkundige en de partner en/of familie aanwezig.

De aandachtspunten en taken van de verpleegkundige bij de organisatie van het uitslagge-sprek zijn verder:– coördinatie van de planning van datum, plaats en tijdstip– de betrokkenen hiervan op de hoogte brengen– een ruimte kiezen, waarbij aan de buitenkant zichtbaar moet zijn dat er niet gestoord

kan worden– zelf aanwezig en/of bereikbaar zijn op de dagen na het uitslaggesprek, in verband met

vragen of behoefte aan extra ondersteuning van de patiënt– van te voren inventariseren welke vragen de patiënt tijdens het gesprek wil stellen en

welke inbreng hij van de verpleegkundige verwacht– de arts van te voren aanbieden dat iemand op zijn semafoon past– duidelijk maken aan de collega-verpleegkundigen dat de verpleegkundige bij het uit-

slaggesprek aanwezig is– duidelijk maken aan de collega-verpleegkundigen dat tijdens en na het uitslaggesprek

niet gestoord kan worden

Tijdens het gesprek zal de verpleegkundige vooral luisteren, observeren en inbrengen watmet de patiënt was afgesproken. In geval van longkanker zullen veel uitslaggesprekkeneen negatieve boodschap voor de patiënt bevatten. Er zijn dan ook allerlei reacties moge-lijk na het vernemen van de uitslag.


Onder de ondersteuning bij het verwerken van de informatie vallen de volgende verpleegkun-dige interventies:1. Vraag of de patiënt er behoefte aan heeft om een poosje met zijn familie alleen te zijn.2. Verwacht geen keuzes van de patiënt ten aanzien van de behandelingsvoorstellen die

zijn gedaan.3. Nodig de patiënt uit te zeggen wat er in hem omgaat maar respecteer het ook als hij

er niet op ingaat.4. Neem tijd en luister, ook naar de relaties van de patiënt en probeer niet direct beteke-

nis te geven aan de emoties.5. Tast het moment af voor de volgende vragen:

– heeft u begrepen wat de arts heeft gezegd? – kunt u vertellen wat dat voor u betekent?

6. Stel geen ‘waarom’-vragen maar ‘wat’- en ‘hoe’-vragen; het is immers niet zinvol omde patiënt om verklaringen te vragen.

7. Sommige patiënten reageren vooral opgelucht, ook al kregen ze slecht nieuws,omdat de onzekerheid voorbij is. Heb daar begrip voor.

8. Vermijd altijd opmerkingen die het slechte nieuws moeten vergulden of rechtvaardi-gen, zoals: ‘u had deze uitslag toch wel een beetje verwacht?’ of ‘als u niet geope-reerd kon worden was het veel erger’.

9. Observeer reacties om ze eventueel later te kunnen bespreken met de arts of een col-lega.

10. Probeer inzicht te krijgen in de manier waarop de patiënt probeert de slag te verwer-ken en de gevolgen daarvan, bijvoorbeeld: de patiënt neemt de schuld op zich of isdruk bezig met het troosten van anderen.

11. Maak afspraken om sociale steun mogelijk te maken; bij klinische patiënten kan ditbetekenen: vrije bezoektijden of hulp bij het bezoeken van iemand buiten de instel-ling

12. Ga met de aanwezigen na hoe het nu verdergaat:– welke keuzes heeft de arts de patiënt voorgelegd? – met wie kan er gesproken worden op welk tijdstip?

13. Rond de ontmoeting af en herhaal eventuele afspraken, bijvoorbeeld over een tweedegesprek met de arts.

14. Loop indien mogelijk met de patiënt mee naar zijn kamer.15. Zorg voor een mondelinge en schriftelijke overdracht.16. Neem zelf een rustmoment, eventueel met een collega

Tussen het eerste en het tweede gesprek volgt de verpleegkundige het welbevinden vande patiënt. Met name als de familie vertrokken is, kan deze zich eenzaam voelen. Depatiënt kan geholpen worden door de inhoud van het uitslaggesprek bespreekbaar tehouden. Daarnaast kan men de patiënt en de familie adviseren vragen en opmerkingen opte schrijven. Indien gewenst kan informatie herhaald worden en kunnen folders wordenaangeboden(1).


Soms gaan patiënten direct na het gesprek naar huis. De verpleegkundige kan in dat gevaladressen en telefoonnummers verstrekken van hulpverleners waar de patiënt een beroepop kan doen, zoals de sociaal-verpleegkundigen van het ziekenhuis, de thuiszorg, de inte-grale kankercentra en de patiëntenverenigingen. Meestal zal in dergelijke situaties deopvang geboden worden door de huisarts. Deze wordt door de specialist ingelicht.

Bij een tweede gesprek zijn dezelfde mensen als bij het eerste gesprek aanwezig.

Een tweede gesprek heeft als doel: – keuzes van de patiënt te bespreken– meer gedetailleerde informatie te geven over behandelingen– vragen van de patiënt te beantwoorden– ondersteuning van andere hulpverleners aan te bieden, zoals maatschappelijk werk,

geestelijke verzorging, eventueel lotgenotencontact

Verpleegkundige aandachtspunten en taken:– de organisatie (idem het eerste gesprek)– dit gesprek vindt uiterlijk 3 dagen na het eerste plaats– als de patiënt niet is opgenomen of is ontslagen uit het ziekenhuis, moet er duidelijk-

heid zijn over de organisatorische aspecten – als hulp van een andere discipline gewenst is, moet dit zo snel mogelijk worden geregeld– een tweede gesprek bevat vaak meer informatie; een goede verslaglegging is dus van

belang

Het opvangen van de patiënt en zijn partner en/of familie na slecht nieuws vergt veelenergie. In een korte tijd gebeurt er veel tegelijk en de verpleegkundige ervaart daarbijnatuurlijk ook emoties. Het is belangrijk hierbij stil te staan. Immers, als verpleegkundigenin een team werken waarin zij gestimuleerd worden gevoelens te erkennen en serieus tenemen, kan het team door collegiale steun en advies leren eigen emoties in het werk eenplaats te geven. Eventueel kunnen hiervoor ook trainingen worden gevolgd. Voorwaardevoor verpleegkundige begeleiding bij het uitslaggesprek is dat de eigen emoties zó wor-den gehanteerd dat de verpleegkundige volledig beschikbaar blijft voor de patiënt endiens partner en/of familie.

Rondom het uitslaggesprek gebeurt veel waar verpleegkundigen geen invloed op hebben.Deze onmacht kan snel leiden tot ontmoediging. Daarom kan het goed zijn het belang ende zwaarte van de rol van de verpleegkundige enigszins te relativeren.

Aandachtspunten daarbij zijn:– de arts en de verpleegkundigen zijn niet de enige informanten van de patiënt; deze

gaat vaak ook te rade bij medepatiënten, kennissen, televisieprogramma’s en dergelijkewaardoor onverhoopt toch misverstanden ontstaan


– het uitslaggesprek is altijd een beladen situatie, hoeveel steun de patiënt ook krijgt– er is vaak kritiek op een boodschapper die slecht nieuws brengt– er wordt door patiënten allerlei betekenis ontleend aan non-verbale uitingen van artsen

en verpleegkundigen; deze betekenissen worden soms volkomen onterecht in verbandgebracht met de uitslag die de patiënt verwacht

– ieder mens heeft zijn eigen levensgeschiedenis, die in grote mate medebepalend isvoor de verwerking van slecht nieuws

Natuurlijk kan de diagnostiek ook aanleiding geven tot goed nieuws. Een voor de patiëntgunstige uitslag wordt, net als slecht nieuws, zo snel mogelijk gebracht. Daarbij kan het-zelfde stappenplan worden gebruikt. Uiteraard liggen de accenten in de verpleegkundigebegeleiding anders. De patiënt zal meestal eerst zijn gevoel van opluchting willen delenmet zijn familie en hiervan willen genieten. Behoefte aan meer informatie over de uitslagkomt meestal later, zodat ook bij goed nieuws een tweede gesprek nodig kan zijn.

Arts en verpleegkundige hebben vaak een duidelijk idee of de uitslag goed of slechtnieuws betekent voor de patiënt. Hij kan op de strekking van de boodschap soms heelanders reageren dan wordt verwacht. Bijvoorbeeld: een oudere patiënt blijkt na onder-zoek geen longkanker maar een tuberculose-haard te hebben. De hulpverleners zijn opge-lucht over de betrekkelijk gunstige uitslag, maar de patiënt laat alle moed zakken. Vanuitvroegere ervaring betekent tuberculose voor hem immers isolement en kans op dodelijkeafloop.Bij alle begeleidingstaken rondom het uitslaggesprek zal dus de beleving van de patiëntaltijd het vertrekpunt moeten zijn.

3.4.4. Begeleiding van de patiënt en familie thuisVeel patiënten willen na het uitslaggesprek naar huis. Eenmaal thuis zijn er vaak knelpun-ten, met name als slecht nieuws verwerkt moet worden.

Knelpunten zijn:– de patiënt en de familie moeten verder met een grote emotionele belasting– er zijn nog veel onbeantwoorde vragen– er is geen nazorg op korte termijn geregeld; berichtgeving aan de huisarts duurt soms

lang, waardoor er geen continuïteit is in de opvangDe verpleegkundige van de thuiszorg kan in deze gevallen een belangrijke steun zijn.

Doorgaans zullen patiënten en hun familie zich thuis veiliger voelen dan in het ziekenhuis.Hier zijn ze vaak ook meer op hun gemak. Daardoor kunnen patiënten zich thuis nietalleen beter uiten, maar zijn ze ook ontvankelijker voor adviezen of voorlichting.

De patiënt moet thuis de lichamelijke en psychische gevolgen van longkanker leren han-teren, zich voorbereiden op een behandeling of verwerken dat er geen behandelingmogelijk is. Maar dit zijn niet de enige veranderingen in zijn leven.


Tijdens de onderzoeksperiode krijgen patiënten vaak al een andere rol in hun partnerrela-tie of in hun gezin. Iemand is opeens patiënt en krijgt meer aandacht dan voorheen. Menmaakt zich zorgen om hem en hij wordt soms ongevraagd ontzien. Sommige patiëntenwillen, uit angst voor verlies van controle over hun leven, intensiever dan vroeger huninvloed uitoefenen op het dagelijks leven thuis.Wanneer de diagnose longkanker is gesteld, wordt de nieuwe rol definitiever. De verande-ringen die daardoor optreden, kunnen spanningen veroorzaken bij alle betrokkenen.Verpleegkundigen van de thuiszorg kunnen helpen inzicht te krijgen in deze processen,zodat de patiënt en de familie elkaar begrijpen en niemand in een isolement geraakt.

Extramurale en intramurale verpleegkundige zorg dienen naadloos op elkaar aan te slui-ten. Daarom is het belangrijk altijd contact met de verpleegkundige van de thuiszorg aante bieden, zowel na een klinisch als na een poliklinisch uitslaggesprek. Deze verpleegkun-dige bepaalt in de thuissituatie samen met de patiënt en de partner en/of familie bijvoor-beeld de frequentie van de bezoeken. Omdat de problemen en de vragen van kankerpatiënten in de loop van de ziekte veran-deren, is het zinvol dat de verpleegkundige van de thuiszorg na het eerste bezoek min-stens één vervolgafspraak maakt.


1. Noem twee veelvoorkomende verpleegproblemen in de diagnostische fase en geefdaarbij de belangrijkste interventies.

2. Vergelijk de tekst van 3.4.3.2 met een ervaring uit de praktijk. Benoem de verschillen.


Noten1. Integraal Kankercentrum Amsterdam, ‘Teamwerk - Mensen met kanker in gesprek met

hun arts’. IKN, Amsterdam 1995, blz. 19-26.

2. Otter, R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van pre-maligne en maligne aandoeningen in de IKN regio‘. IKN, Groningen 1996, blz. 279-305.

OverigeIntegraal Kankercentrum Oost, ‘Richtlijn slecht nieuws gesprek’. IKN Nijmegen, 1996.


Integraal Kankercentrum Zuid, ‘Continuïteitsbezoek aan longcarcinoompatiënten in deregio ’s Hertogenbosch’. ’s Hertogenbosch 1995.

Van Rest-de Bakker, K., ‘Methodisch werken in de verpleging, het verpleegkundig proces’.De Tijdstroom, Lochum 1984.

Sluiter H.J. e.a., ‘Longziekten’. Van Gorcum, Assen 1995.

Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991.


H o o f d s t u k 4

V E R P L E E G K U N D I G E Z O R G B I J

E E N C U R A T I E V E B E H A N D E L I N G

4.1. Inleiding

Een curatieve behandeling is gericht op genezing. Daarom is het medisch-ethisch verant-woord dat er grotere offers gevraagd worden van de patiënt dan bij een palliatieve behan-deling. Het aantal bijwerkingen van bijvoorbeeld radiotherapie is groot en ook de chirur-gische ingrepen vragen veel van de draagkracht van de patiënt. Dit alles heeft gevolgenvoor de verpleegkundige zorg. Behalve goede zorg heeft de patiënt veel behoefte aaninformatie, steun en begrip.

4.2. Thoraxchirurgie

4.2.1. Indicaties en ingrepen

Na de diagnose wordt de casus van de patiënt besproken in een multidisciplinair overleg.Dan wordt bepaald of een operatieve ingreep mogelijk is. Een resectie omvat het verwij-deren van de long of het longgedeelte waarin de tumor zich bevindt, de regionale lymfe-klieren en zo nodig een gedeelte van de thoraxwand of het pericard.


Chirurgische ingrepen bij longkanker

• Wigresectie: verwijdering van een kleine hoeveelheid longweefsel zonder rekeningte houden met de anatomische grenzen.

• Segmentresectie: verwijdering van een deel van een longkwab.• Lobectomie: verwijdering van één hele longkwab.• Bilobectomie: verwijdering van twee kwabben van de rechter long.• Pneumectomie (of pneumonectomie): verwijdering van een hele long.

Longkankerpatiënten die in aanmerking komen voor een operatie, hebben de bestekans op genezing. Het doel van de operatie is de tumor in zijn geheel te verwijderen.Dat kan als het gaat om niet-kleincellige longtumoren in stadium I en II of soms omkleincellige longtumoren in stadium I (zie 2.4.6).

De keuze voor chirurgie wordt bepaald door de mate waarin de tumor te verwijderen is.De algehele conditie van de patiënt, de longfunctie en de cardiale conditie zijn factorendie hierbij meewegen. Uiteraard spelen ook psychosociale aspecten een rol. De arts zaldaarom letten op de draagkracht, de vitaliteit en de levensverwachting van de patiënt.Er zijn verschillende operaties mogelijk. Deze onderscheiden zich van elkaar in de hoeveel-heid weefsel die weggenomen wordt. De keuze wordt bepaald door de plaats, de grootte,de uitbreiding van de tumor en door de hoeveelheid longweefsel die de patiënt kan mis-sen. Wig- en segmentresecties worden verricht bij patiënten met een matige longfunctie diedus maar weinig longweefsel kunnen missen. De kans dat er tumorweefsel achterblijft isgroter dan bij een uitgebreide resectie.De chirurg kiest voor een lobectomie als de tumor tot één longkwab beperkt is geblevenen er geen tumorcellen in de intralobulaire klieren worden gevonden. Is dit laatste wel hetgeval, dan wordt tot een bilobectomie besloten. Ook wanneer de tumor is doorgegroeidin een andere longkwab, wordt een bilobectomie of een pneumectomie verricht. Bij centraal gelegen tumoren is de chirurg doorgaans op een pneumectomie aangewezen. Een thoraxwand- en pericardresectie wordt uitgevoerd als de tumor doorgegroeid is inéén van deze structuren en verder tóch resectabel lijkt te zijn.

4.2.2. De preoperatieve verpleegkundige zorgWanneer de patiënt heeft ingestemd met de operatie, geeft de specialist informatie overhet belang van het werken aan een optimale conditie voor het welslagen van de ingreep.De patiënt kan dit bereiken met gezonde voeding en voldoende beweging. Rokers krijgenhet advies te stoppen met roken. De patiënt werkt thuis aan het verbeteren van zijn conditie, in afwachting van de oproeptot operatie. Een verpleegkundige of diëtist van de thuiszorg kan hierbij eventueel onder-steuning geven.

De patiënt wordt in principe 24 uur voor de operatie opgenomen. In deze preoperatievefase is het noodzakelijk dat de verpleegkundige de patiënt goed voorbereidt op deingreep. Niet alleen door de patiënt lichamelijk en geestelijk op de operatie in te stellen,maar ook door de patiënt bij de zorg te betrekken, bijvoorbeeld bij het vaststellen van dehoofdlijnen van het postoperatieve verpleegplan.

Het gaat om de volgende interventies:

De patiënt lichamelijk voorbereidenDit gebeurt volgens de regels van het ziekenhuis en omvat meestal scheren, laxeren,inspectie van huid, navel en huidplooien, tijdig nuchter zijn en zorg voor een goedenachtrust. Tromboseprophylaxe en de premedicatie voor de operatie vallen onder dezeinterventie.


De patiënt instrueren en voorlichtenHet doel van instructie en voorlichting is het verminderen van gevoelens van onzekerheidbij de patiënt en het inzicht geven in de behandeling, het herstel daarna en de verpleeg-kundige zorg. De verpleegkundige neemt samen met de patiënt alle stappen door van deoperatie tot en met de situatie daarna.

Te weten: – de gang van zaken op de dag van operatie– een eventueel verblijf op de intensive care unit– de noodzaak van controles en metingen na de operatie– de apparatuur die gebruikt wordt– de manier waarop pijn, misselijkheid en benauwdheid worden bestreden– de ademhalingstechniek en het ophoesten na de operatie

(aansluitend bij de instructies van de fysiotherapeut)– wanneer de PA-uitslag van het verwijderde weefsel bekend is en door wie dat met de

patiënt besproken wordt– hoe de revalidatie waarschijnlijk verloopt en hoe de patiënt daar zelf aan mee kan wer-

kenHet is raadzaam ook de naaste familie voor te bereiden op de confrontatie met apparatuurwaar de patiënt na de operatie op aangesloten is.

De patiënt ondersteunen bij het opbouwen van een goede psychosociale conditieIedere patiënt reageert anders op de aanstaande operatie. De één is veel met zichzelfbezig, de ander zoekt juist afleiding. In alle gevallen hebben patiënten behoefte aanbegrip en ondersteuning. Het is belangrijk dat de verpleegkundige de tijd neemt om teluisteren naar de verhalen van de patiënt en diens angsten bespreekbaar maakt voor denarcose, de ingreep, de pijn, de benauwdheid en de uitslag. Tijdens deze voorbereiding ishet goed dat de verpleegkundige nagaat hoe de patiënt zijn angst kan verlichten en welkeomstandigheden hem helpen bij het herstel. De ene patiënt wil liefst zo snel mogelijkonafhankelijk zijn van zorg, de ander wil graag bekende gezichten om zich heen, terwijleen derde behoefte heeft aan contact met een lotgenoot.Met deze interventie kan de verpleegkundige het isolement van de patiënt en zijn familiedoorbreken, waardoor de spanning vermindert.

4.2.3. De postoperatieve verpleegkundige zorg Na de operatie zijn de volgende verpleegkundige interventies nodig:

Controle van de vitale functiesDe eerste drie dagen vinden de controles plaats die gebruikelijk zijn na een operatie. Elkziekenhuis heeft daarvoor eigen richtlijnen. In ieder geval is het belangrijk dat pols, tensie,temperatuur en ademhaling in afnemende frequentie worden gecontroleerd. Het observeren van de ademhaling moet nauwkeurig gebeuren. De verpleegkundige let


daarbij op: frequentie, diepte, regelmaat, symmetrie, het gebruik van hulpademhalings-spieren, pijn bij het ademen, hoesten, de kleur en consistentie van het sputum, cyanosevan het gelaat of van de ledematen.De verpleegkundige moedigt de patiënt aan iedere twee uur - en zo nodig vaker - enkelekeren zo diep mogelijk in en uit te ademen. Als er slijm in de luchtwegen zit, wordt gehol-pen met ophoesten. Dit is zowel een taak van de fysiotherapeut als van de verpleegkun-dige.Het hoesten is pijnlijk. Mede daardoor hoesten patiënten het slijm vaak onvoldoende op,met als gevolg dat ze vatbaarder zijn voor bacterieën. 's Nachts neemt de slijmvormingdermate toe, dat het slijm bij het ontwaken nauwelijks opgehoest kan worden. Daardoorkunnen gemakkelijk luchtweginfecties ontstaan. De zorg voor de ademhaling moet van-zelfsprekend ook 's nachts doorgaan. Wanneer de verpleegkundige met een kussentje lichte druk op het operatiegebied uitoe-fent, kan de patiënt gemakkelijker hoesten. Krachtig en volledig uitademen zondergebruik van de stem, het zogenaamde huffen, is een alternatief voor hoesten. Opgehoestsputum wordt bewaard voor inspectie. Na een operatie is het normaal dat het sputumbloederig is. Groen sputum kan wijzen op infectie en moet daarom aan de arts gemeldworden. Ook cyanose moet direct gemeld worden omdat dit wijst op zuurstofgebrek. Demeeste patiënten krijgen overigens enkele dagen zuurstof toegediend.

Zorg voor de vochtbalansDe vochtbalans moet bijgehouden worden omdat de vochtinname en - uitscheiding ver-stoord kunnen worden door misselijkheid, cardiale complicaties, koorts, vasodilatatie(door epidurale pijnbestrijding) en de infusen die de patiënt tijdens de operatie heeftgehad.Er moet exact worden bijgehouden hoeveel vocht de urinecatheter en de thoraxdrainsafvoeren.

Zorg voor de thoraxdrainageHet doel van drainage is wondvocht, bloed en lucht uit de thorax te verwijderen.Daardoor zullen de resterende longdelen ontplooid blijven. Bij een (bi)lobectomie legt dechirurg twee drains aan: een basisdrain voor het vocht en een topdrain voor de lucht.

Een verpleegkundige controleert iedere dienst of: – alle verbindingen en het waterslot intact zijn– de slangen nergens afknikken en goed doorgankelijk zijn– er productie van lucht is en de herkomst daarvan (uit de thorax of uit een lek in het sys-

teem)– er productie van vocht is, de aard en de hoeveelheid daarvan– de drain op de voorgeschreven stand zuigt– de drainage pijn veroorzaakt– de insteekopening ontstekingsverschijnselen vertoont.


Bij een drain en een thoracotomiewond kan subcutaan emfyseem ontstaan. Dat gebeurtals volgt: in de thoraxholte bevindt zich lucht. Door hoesten wordt de intrathoracaleruimte verkleind. De lucht komt onder druk te staan en wil ontsnappen langs de weg vande minste weerstand, bijvoorbeeld via de wond. De lucht komt onderhuids te zitten en isals een verdikking te zien. Het subcutaan emfyseem kan zich uitbreiden over de gehele thorax, de schouders, hals engelaat. De verdikking kan worden weggedrukt met de handen en voelt knisperend aan.Het verschijnsel is ongevaarlijk, maar voor de patiënt en zijn familie vreemd en somsbeangstigend. De patiënt krijgt een nasale stem en in extreme gevallen kan hij zelfs deogen niet openen. Goede uitleg kan ongerustheid voorkomen.

Thoraxdrains worden verwijderd als de longdelen volgens de thoraxfoto goed ontplooidzijn, er geen luchtlekkage meer is en de productie van vocht minder is dan 150 ml per 24uur.

PijnbestrijdingVeel patiënten hebben pijn na een thoracotomie. Dat komt voornamelijk omdat bij deingreep de intercostale zenuwen zijn doorgesneden en de ribben zijn gespreid. Soms zijner ribben verwijderd of gebroken. Gewoonlijk duurt het 6 tot 8 weken voor de pijn op deachtergrond raakt. Bij ontslag uit het ziekenhuis zullen de meeste patiënten dus nog pijn-stillers nodig hebben. Overigens is bij een thoracotomie links de pijn soms moeilijk teonderscheiden van pijn die veroorzaakt wordt door cardiale problemen. Duidelijke uitlegover de oorzaak en de duur van de pijn werkt geruststellend.

Direct na de operatie wordt de pijn bestreden met opioide middelen. Tijdens de opname-periode wordt dit afgebouwd. Er wordt steeds vaker gekozen voor pijnbestrijding via een epidurale catheter. Dezemethode heeft voordelen in vergelijking tot intramusculaire en orale medicatie. De patiëntwordt namelijk niet suf en de dosis kan snel aangepast worden aan de behoefte. De ver-pleegkundige moet er rekening mee houden dat bij epidurale pijnbestrijding de spontanemictie moeilijker is. Soms wordt ondanks het risico van sufheid toch gekozen voor orale of intramusculairemiddelen voor pijnbestrijding. Dat vraagt extra aandacht van de verpleegkundige. Depatiënt ademt oppervlakkiger en daardoor blijven de luchtwegen niet goed schoon. Het isdus belangrijk goed te letten op een adequate ademhaling. Naast toedienen van medicijnen beschikken verpleegkundigen over een aantal anderevaardigheden om pijn te reduceren. Deze staan beschreven in deel 2, hoofdstuk 3. Eengoede houding en ontspanningsoefeningen kunnen veel bijdragen aan het verminderenvan pijn. Patiënten vinden een hoge stoel met armleuningen vaak comfortabeler dan eenbed. Ze voelen minder druk tegen de wond en kunnen beter ademen.


Zorg voor mictie en defaecatieNet als bij andere operaties is het urineren en defaeceren moeilijk door pijn, narcose,ongewone houding, gebrek aan privacy en epidurale pijnbestrijding. Door wondpijn ispersen niet mogelijk.Meestal heeft de patiënt de eerste dagen na de ingreep een urinecatheter. Als profylac-tisch middel tegen obstipatie wordt wel een laxans voorgeschreven in combinatie met eenvezelverrijkt dieet en het advies voldoende te drinken.

Activeren en mobiliserenDe verpleegkundige stimuleert de patiënt een actieve houding aan te nemen en dezeregelmatig af te wisselen. Dit is nodig om bedcomplicaties te voorkomen, de drainage vande thorax te bevorderen en de resterende longdelen te doen ontplooien. De meestepatiënten kunnen de eerste dag na de operatie beginnen met bewegen buiten het bed.Ook in bed kan de patiënt gezonde, niet pijnlijke lichaamsdelen in beweging houden. De arm en de schouder aan de geopereerde kant kunnen stijf en pijnlijk zijn. De eerstedagen kan de verpleegkundige helpen deze te bewegen. Na de vijfde dag kan de patiëntactief de arm heffen, de schouders enkele keren optrekken en de schouderbladen naarelkaar toetrekken. Als de drains verwijderd zijn, wordt het mobiliseren uitgebreid tot demogelijkheden die de patiënt had voor de operatie. De zorg voor de mobiliteit wordt gedeeld met de fysiotherapeut.

WondverzorgingDe wondverzorging gebeurt volgens de geldende richtlijnen van het ziekenhuis voor ope-ratiewonden. De wond heeft een aanzienlijke lengte en verloopt meestal parallel aan deribben. De patiënt kan schrikken van de lengte en de aanblik van de wond. Daarom is hetnodig vóór de eerste verbandwisseling de patiënt voor te bereiden. Tijdens en na dewondverzorging is het belangrijk dat de verpleegkundige begrip toont voor eventuelereacties van de patiënt en daarop ingaat. Dezelfde begeleiding is nodig voor de partnervan de patiënt bij de eerste confrontatie met de wond.

Zorg voor de voeding en stofwisselingEen patiënt kan de eerste dagen minder eetlust hebben door misselijkheid, vermoeidheid,angst voor de uitslag of angst voor opiaten die intramusculair of oraal worden toegediend.De meeste patiënten zijn na een paar dagen in staat voldoende te eten. Daarbij zijn dereeds genoemde adviezen met betrekking tot obstipatie van belang.

Psychosociale aspectenDe postoperatieve zorg is intensief. Het vraagt veel energie van de patiënt. Daardoor is hijtijdens het herstel vaak vermoeid. Verder heeft hij te maken met de spanning over de uit-slag van de operatie.Bij het ontwaken uit narcose vragen patiënten meestal direct hoe de ingreep verlopen is.Als de patiënt dat wil, kan de verpleegkundige de arts inschakelen om de vragen te beant-


woorden. Het is zinvol dat de verpleegkundige bij dit gesprek aanwezig is. De patiëntmoet echter om toestemming worden gevraagd. Veel patiënten kunnen zich later weinigmeer herinneren van dit gesprek zo kort na het beëindigden van de narcose. Als de ver-pleegkundige hierbij aanwezig is, kan deze later informatie met de patiënt nabespreken. Wanneer de uitslag van de patholoog-anatoom er is, volgt een uitgebreidere besprekingmet de arts over de mate waarin de operatie heeft bijgedragen aan de genezing en overde verdere behandeling. De rol van de verpleegkundige is vergelijkbaar met die tijdens debespreking van de diagnose (zie deel 1, hoofdstuk 3, 3.4).

Overige zaken die spanning oproepen bij de patiënt zijn bijvoorbeeld de angst voor kan-ker en ongeneeslijk ziek te zijn, vreemde gewaarwordingen aan het lichaam, pijn, kort-ademigheid, apparatuur, het grote aantal onbekende hulpverleners rond het bed, zelf-zorgtekorten ten aanzien van de lichamelijke verzorging, tekort aan rust (vooral nacht-rust), de behoefte aan een sigaret (bij de rokers).

De verpleegkundige kan hierop met de volgende interventies reageren: – het continueren van de preoperatieve interventies – het bespreekbaar maken van angst en ongerustheid – het geven van uitleg over onbekende lichamelijke gewaarwordingen– de patiënt stimuleren vragen te stellen en lichamelijke klachten kenbaar te maken – het verduidelijken van de taken van de verschillende hulpverleners – de patiënt stimuleren kleine zelfzorgactiviteiten weer op zich te nemen – te zorgen voor voldoende rust door de controles, metingen en verpleegkundige zorg te

bundelen tot één bezoek, waarna de patiënt een tijd niet gestoord wordt – de patiënt aan te moedigen door te wijzen op tekenen van herstel.

4.2.3.1. PneumectomieDe postoperatieve verpleegkundige zorg voor een patiënt met een pneumectomie vereisteen aantal specifieke verpleegkundige interventies.

Controle van vitale functiesHet vrijhouden van de ademweg is van cruciaal belang. Een patiënt die teveel slijm in deonderste luchtwegen heeft of aspireert, kan ernstige ademhalingsproblemen krijgen. Hetdoorzuchten en ophoesten mag nooit overgeslagen worden. Krachtig hoesten is somsmoeilijk vanwege de pijn. De hulp van de fysiotherapeut is hierbij dan ook onontbeerlijk.

Zorg voor de thoraxdrainageNa een pneumectomie blijft een lege holte achter in de thorax. Deze holte zal in de her-stelfase vollopen met vocht. Dit vollopen mag niet te snel gebeuren. Door een combinatievan bloeden luchtophoping kan een overdruk ontstaan in de holte. Een onderdruk in de lege holte komt vaker voor en is eveneens gevaarlijk. Deze onderdrukontstaat bijvoorbeeld na een hoestbui van de patiënt. Door het hoesten perst de patiëntalle aanwezige lucht uit de holte.


Zowel overdruk als onderdruk kan ritmestoornissen veroorzaken. Overdruk en onderdrukkunnen eveneens resulteren in een sterke verplaatsing van het mediastinum waardoor hetmogelijk is dat circulatiestoornissen ontstaan.Het doel van de thoraxdrain na een pneumectomie is dan ook drukschommelingen tecompenseren.

Via twee watersloten kan de patiënt tijdens het ademhalen de ene keer lucht laten ont-snappen (overdruk) en de andere keer lucht aanzuigen (onderdruk). Op deze manier blijftde restdruk in de geopereerde thoraxhelft nagenoeg constant. De kans op sterke verplaat-sing van het mediastinum is geminimaliseerd.Aan een drain na een pneumectomie wordt nooit gezogen. Zuigen brengt een onge-wenste onderdruk in de thorax teweeg. Verder gelden bij pneumectomie dezelfde aan-dachtspunten als bij een gewone thoraxdrainage. Als geen drain ingebracht wordt, kun-nen drukschommelingen in de thorax gecompenseerd worden door middel van puncties.

MobiliserenDirect na de operatie wordt de patiënt geconfronteerd met de beperkingen die het gevolgzijn van het missen van een long. Bij het spreken en bij inspanning is hij enigszins kort-ademig. Vanwege het verschil in volume van beide longen is de kans op kortademigheidhet grootst bij een pneumectomie aan de rechterkant.De beperkingen worden duidelijker als de patiënt meer gaat bewegen. Inspannende acti-viteiten zoals wassen, aankleden of traplopen kunnen daarom beter stap voor stap wordengedaan. De patiënt kan dan tussendoor rust nemen. Om ademnood tijdens het lopen te


De Pneumectomieset wijkt af van de gewone thoraxdrainageset.

voorkomen of te verminderen, moet hij leren zijn tempo aan te passen en af en toe evenstil te staan. Meer dingen tegelijk doen, zoals praten en bewegen, leveren ademnood op.De patiënt kan daar rekening mee leren houden. De patiënt is waarschijnlijk in het begin teleurgesteld over zijn conditie. In de maanden nade operatie zullen er nog lichte verbeteringen optreden. Het is belangrijk de patiënt daarop te wijzen. Voor herstel en revalidatie na een pneumectomie staat circa een half jaar.

4.2.3.2. Complicaties na een thoracotomieEen thoracotomie brengt risico's met zich mee. Het is belangrijk dat verpleegkundigenhiervan op de hoogte zijn, zodat zij postoperatieve controles goed kunnen uitvoeren.

Hieronder volgt een overzicht van de mogelijke complicaties. Wanneer de verpleegkun-dige één of meer van de genoemde afwijkingen constateert, moet dit zo snel mogelijk aande arts gemeld worden.

Cardiale complicatiesCardiale complicaties treden vooral op na een pneumectomie. Door de resectie is hetlongvaatbed verkleind. Het circulerend volume passeert nu slechts één long en het hartmoet zich daaraan aanpassen. Er kunnen prikkelgeleidingsstoornissen ontstaan, evenalsboezemfibrillaties. De patiënt heeft een snelle, onregelmatige pols. Hartritmestoornissenworden niet altijd door de patiënt zelf gevoeld. Polscontroles, minimaal vier keer per dag,blijven daarom tot een week na de operatie nodig.

Slechte ontplooiing van de resterende longdelenDe ademhaling van de patiënt kan soms belemmerd worden door pijn, angst of gebrek aanfysieke kracht. Het longweefsel wordt dan niet goed met lucht gevuld. De ontplooiing kan ook vertraagd worden doordat de drainage onvoldoende functioneert.Bij een verstopte drain of een drain met onvoldoende zuigkracht kan een pneumothorax,een haematothorax of ophoping van exsudaat ontstaan. Het gevolg is kortademigheid.

AtelectaseDoor een opeenhoping van slijm in de luchtwegen kan een gedeelte van het longweefselafgesloten worden. De patiënt is kortademig. Vastzittend slijm wordt onvoldoende opge-hoest.

HaematothoraxBij een haematothorax loopt de holte in de thorax vol met bloed. Een haematothorax kanontstaan als een nabloeding optreedt of wanneer het drainagesysteem onvoldoende func-tioneert. Dat gebeurt bijvoorbeeld omdat de drain verstopt is of omdat er met onvol-doende kracht wordt gezogen. Bij een nabloeding heeft de patiënt een snelle pols, even-als een lage tensie en een bleke gelaatskleur. Op den duur ontstaat shock. In het draina-gesysteem is een abnormaal grote hoeveelheid bloed te zien.


Als een haematothorax optreedt wegens insufficiënte drainage, kan de patiënt kortademigzijn. Zodra de drain weer naar behoren functioneert, neemt dit af.Als een haematothorax optreedt ten gevolge van een nabloeding, moet de patiëntopnieuw geopereerd worden.

Infectie in de luchtwegenBij een bronchopneumonie heeft de patiënt koorts en een snelle pols. Hij is kortademig enhet sputum heeft een afwijkende kleur.

Een bronchopneumonie kan ontstaan door:– atelectase– onvoldoende doorzuchten en ophoesten van sputum, zodat het longweefsel niet goed

geventileerd wordt en anaërobe bacteriën het weefsel infecteren– een endogene infectie die preoperatief al bestond, zoals een obstructiepneumonie– aspiratie.

Infectie in de pleuraholte en pleuraempyeemHet vocht dat na resectie in de thoraxholte achterblijft, kan geïnfecteerd raken door bij-voorbeeld contaminatie via de drain of een fistel vanuit de bronchusstomp. Er ontstaateen ontsteking met de vorming van pus. Deze complicatie treedt soms pas maanden nade operatie op en is moeilijk te behandelen.

4.2.4. De onverwacht inoperabele patiënt Het komt voor dat een patiënt bij het openen van de thorax tóch een inoperabele tumorblijkt te hebben. In dat geval wordt de operatie beëindigd. De arts meldt dit zo snel moge-lijk aan de patiënt; een moeilijk gesprek voor alle partijen. De arts probeert de patiënt ende familie toch wat hoop of houvast te geven. Indien mogelijk wordt een palliatievebehandeling aangeboden. Dit neemt niet weg dat de prognose opeens somber is. Het is belangrijk verpleegkundige interventies bij het verwerken van slecht nieuws in hetverpleegplan op te nemen. Hierover is het één en ander al beschreven in het vorige hoofd-stuk (zie deel 1, hoofdstuk 3, 3.4.3.2).De lasten die de patiënt ondervindt ten gevolge van de operatie, kunnen nu anders erva-ren worden. Pijn, ongemak en risico's zijn opeens zinloze nadelen en bieden geen zicht opgrotere overlevingskansen. Het is verstandig dat de verpleegkundige hier rekening meehoudt.Overigens verloopt het herstel meestal sneller omdat er geen resectie is verricht.

4.2.5. Continuïteit van zorg na een thoracotomieIn de tweede helft van de opnameperiode bespreekt de verpleegkundige met de patiënthoe hij thuis zo optimaal mogelijk kan functioneren. De patiënt en de familie krijgen voor-lichting en informatie over lichamelijke aspecten, psychosociale aspecten en mogelijkhe-den tot ondersteuning thuis.


Lichamelijke aspectenDe patiënt mag zich niet te moe maken. Na verloop van 6 tot 10 weken kan hij zijn dage-lijkse bezigheden weer oppakken, maar in een aangepast tempo en niet lang achtereen. De patiënt is vatbaar voor luchtweginfecties, vooral als hij een pneumectomie heeftondergaan. Het is dus raadzaam verkouden of zieke mensen te mijden. Bij verkoudheid,opgeven van groen sputum, griep en koorts is het nodig de huisarts zo snel mogelijk teraadplegen.Pijn aan de geopereerde zijde is normaal tot 6 à 8 weken na de operatie. De patiënt krijgthet advies pijnstillers op vaste tijden te gebruiken en niet te wachten tot de pijn zich aan-dient. Na een pneumectomie wordt de borstkas geleidelijk asymmetrisch. Dat wil zeggen:de geopereerde zijde is iets platter. Sommige patiënten houden pijn aan de ribben door-dat die na de ingreep dichter bij elkaar liggen en bij bewegen irritatie veroorzaken. De patiënt kan de eigen voedingsgewoonten weer oppakken. Iemand met overgewicht dieeen pneumectomie heeft ondergaan, moet oppassen niet zwaarder te worden. Men loopthet gevaar dan minder goed te kunnen bewegen, omdat bij overgewicht meer ademarbeidnodig is. Afvallen is in een periode van herstel echter af te raden. Bij gebruik van opioide pijnstillers kan obstipatie ontstaan. Dit kan men bestrijden met eenvezelverrijkt dieet, het drinken van minimaal twee liter water per dag en eventueel een laxans.Patiënten die een pneumectomie links ondergingen, kunnen het gevoel hebben dat heteten niet wil zakken. Ook kunnen zij last hebben van boeren. Deze klachten ontstaandoordat aan de kant van de verwijderde long het middenrif hoger gaat staan. Daardoorverplaatst de maag zich. De overgang van de slokdarm naar de maag krijgt een scherperehoek en dat veroorzaakt klachten.

Psychosociale aspectenDe verwerking van het hebben van een levensbedreigende ziekte en van de spanningrondom de operatie begint meestal pas thuis. De verpleegkundige kan de patiënt eropwijzen dat het normaal is dat hij nog veel bezig is met de diagnose en de behandeling. Het kan geruime tijd duren voor de patiënt zich weer goed kan concentreren en kangenieten. Ook aan controlebezoeken gaan meestal enkele spannende dagen vooraf.De patiënt voelt zich vaak maanden later nog moe. Dagelijkse bezigheden vragen meerinspanning dan vroeger. Bijna alle thoracotomie-patiënten zeggen dat het dagelijks leventegenvalt. De terugslag komt meestal in de eerste maanden na de operatie. Het is belang-rijk dat de patiënt en de familie weten dat dit normaal is en dat het voorbijgaat.

Mogelijkheden tot ondersteuning thuisDe verpleegkundige kan de patiënt informeren over personen en instanties waar hijterecht kan met hulpvragen. Dit zijn onder andere de huisarts, de thuiszorg, de specialist,lotgenoten, Integrale Kankercentra en gespecialiseerde psychosociale hulp zoals een psy-choloog of een maatschappelijk werker.Eventueel kan de verpleegkundige behulpzaam zijn bij het tot stand brengen van het eer-ste contact. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van folders en brochures(1).


ThuiszorgDe verpleegkundige die de patiënt thuis bezoekt, bespreekt de inhoud en de frequentievan de bezoeken. Daarbij is het overdrachtsformulier van de intramurale naar de extra-murale instelling van belang. Hierop wordt aangegeven wat de hulpvraag is van depatiënt en welke verpleegkundige interventies in het ziekenhuis al geboden zijn.

De meest voorkomende verpleegkundige interventies thuis zijn:– luisteren naar de manier waarop de patiënt de diagnose longkanker en de operatie ver-

werkt en zo nodig doorverwijzen– herhalen en aanvullen van de adviezen die in het ziekenhuis zijn gegeven– wondverzorging en observeren van de wondgenezing– bieden van ondersteuning bij het stoppen met roken

Verder bespreekt en observeert de verpleegkundige van de thuiszorg: – kortademigheid en hoe de patiënt hiermee omgaat– medicijngebruik– pijn en pijnbestrijding– de angst voor terugkeer van longkanker– vermoeidheid– het regelen van hulpmiddelen

Zo nodig geeft de verpleegkundige advies en regelt aanvullende hulp. Ook bespreekt deverpleegkundige met de patiënt hoe familie en vrienden reageren op het feit dat depatiënt is behandeld voor longkanker.

4.3. Radiotherapie als curatieve behandeling

IndicatiesHet doel van curatieve radiotherapie is genezing van de patiënt door het vernietigen vanalle tumorcellen. Met een hoge dosis straling kunnen deze plaatselijke cellen blijvend wor-den gecontroleerd. Curatieve radiotherapie wordt alleen toegepast bij (kleine) longtumoren, waarbij de kansop uitzaaiingen (zeer) gering is. In de praktijk betreft het patiënten met stadium I en IIlongtumoren, die om verscheidene redenen niet operabel zijn (medische redenen, locali-satie van de tumor enz.).Curatieve radiotherapie bereikt zijn doel – te weten adequate locale controle – in ± 30%van deze longkankerpatiënten, die een zeer kleine kans op micrometastasen hebben.Veel vaker is er sprake van radicale radiotherapie. De opzet daarvan wijkt af van die vanpalliatieve radiotherapie. Daarom wordt dit begrip in dit hoofdstuk over curatieve radio-therapie toegelicht. Onder radicale radiotherapie wordt verstaan het toedienen van een zodanige dosis stra-


ling dat een langdurige locoregionale controle van de tumor bereikt wordt. Deze behan-deling wordt gegeven aan patiënten met niet resectabele longtumoren en een goedealgehele conditie. Gezien de grootte en de uitbreiding van de tumor is de kans op micro-metastasen groot en de genezingskans klein. Palliatieve radiotherapie is gericht op symp-toombestrijding, bijvoorbeeld botpijnen ten gevolge van metastasen; atelectase van delong met als gevolg pneumonie; visusklachten, hoofdpijn bij hersenmetastasen (zie hoofd-stuk 5.2). (Voor de bijwerkingen van radiotherapie wordt verwezen naar hoofdstuk 5.)Daar radiotherapie een centrumbehandeling is, is het aan te bevelen dat de verpleegkun-dige – die de patiënt informeert – dát centrum heeft bezocht.


Radiotherapie in het kort

Ioniserende straling werkt op de celkern door het chromosomale DNA te beschadi-gen. Daardoor verliest de cel het vermogen om zich ongelimiteerd te delen. Degesteriliseerde cellen die door de straling zijn ontstaan, kunnen nog enige tijd overle-ven. Ze vallen pas bij de volgende celdeling uiteen.De hoogte van de stralingsdosis is bepalend voor de mate waarin cellen wordengesteriliseerd. Tumorcontrole betekent dat de tumor niet groeit. Er is dan een stabili-satie dan wel regressie van de afwijking in het geval van longkanker op de thorax-foto(2).

De totale dosis straling die nodig is om een tumor te vernietigen, wordt in stappengegeven. Afhankelijk van de nodige hoeveelheid ioniserende straling krijgt de patiënt4 à 5 keer per week, gedurende enkele weken, een constante dosis per stralingskeertoegediend. De straling kan niet willekeurig hoog worden opgevoerd, omdatbehalve tumorcellen ook altijd gezonde cellen in de stralingsbundel liggen. Bij over-schrijding van de tolerantiedosis zijn deze niet meer in staat te herstellen. Late schadeaan normale weefsels is – behalve van de totale dosis – ook afhankelijk van de groottevan het bestraalde gebied, van het type oorspronkelijk weefsel, en de hoeveelheidstraling per keer.

Behalve een verband tussen dosis en effect bestaat er ook een dosis tijd relatie. Heteffect van ioniserende straling neemt toe wanneer deze gedurende een periodewordt toegediend. Wanneer een bestralingsserie moet worden onderbroken, kan ercelproliferatie van de nog aanwezige tumorcellen plaatsvinden; het effect van debestraling wordt hierdoor verminderd.

Samenvattend kan worden gesteld dat het effect van de radiotherapie wordt bepaalddoor de totale dosis, de dosis per behandelsessie, de totale behandelingstijd en de soorttumorcel.


1. Benoem de observaties en metingen die nodig zijn na een thoracotomie, wat betreftde vitale functies van een patiënt. Leg uit waar afwijkende bevindingen op kunnen dui-den.

2. Welke verpleegkundige diagnoses uit deel 2 kunnen in de postoperatieve fase (na eenthoracotomie) rondom het ontslag uit de kliniek nog aan de orde zijn?

3. Welke adviezen of leefregels kan de verpleegkundige geven aan de patiënt die hersteltna een pneumectomie?

4. Wat is het verschil tussen curatieve en radicale radiotherapie?


Noten1. 'Teamwerk, mensen met kanker in gesprek met hun arts'. Uitgave van Integraal

Kankercentrum Amsterdam, Amsterdam, 1995.

Uitgaven van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF. Amsterdam:'Longkanker''Goede voeding bij kanker''Vermoeidheid bij kanker''Longkanker, Stichting Samenwerkende Contactgroepen'

2. Perez, C.A., T.F. Pajak, P. Rubin et al., 'Long-term observation and failure in patientswith unresectable non-oat cell carcinoma of the lung treated with definitive radiothe-rapy. Report by the Radiation Therapy Oncology Group.' Cancer 1987; 59: 1874-81.Bron: CBO/MWR, 'Syllabus: Radiotherapie bij het niet-kleincellige longcarcinomen'.Utrecht, 1997.

OverigeOtter R. en tumorwerkgroepen, 'Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van prema-ligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio'. Groningen, 1996.

Sluiter H.J. e.a., 'Longziekten'. Van Gorcum. Assen, 1995.

'Thoraxdrainage'. Tijdschrift Nursing, december 1994.

Zwaveling, A. e.a., 'Oncologie'. Bohn Stafleu van Lochum. Houten/Antwerpen, 1991.


H o o f d s t u k 5

V E R P L E E G K U N D I G E Z O R G B I J

E E N P A L L I A T I E V E B E H A N D E L I N G

5.1. Inleiding

Palliatieve zorg is de continue, actieve, integrale zorg voor patiënten en naasten, gebodendoor een interdisciplinair team, op het moment dat men medisch gezien geen genezingmeer verwacht. Het primaire doel van de zorg is de hoogst mogelijke kwaliteit van levenna te streven voor zowel patiënt als de partner en/of familie. De patiënt wordt door dehulpverleners benaderd als een gelijkwaardige en medeverantwoordelijke partner. In depalliatieve zorg staat care meer op de voorgrond dan cure. Palliatieve zorg beantwoordtaan fysieke, psychologische, sociale en spirituele behoeften en strekt zich uit tot steun bijrouwverwerking(1). De mantelzorg, verpleegkundigen en andere hulpverleners kunnen een belangrijkeinvloed hebben op de kwaliteit van het leven van een patiënt in de palliatieve fase. Om hetdoel van de palliatieve behandeling te behalen, zal de verpleegkundige dikwijls de gege-ven zorg met de patiënt en eventueel de mantelzorgers evalueren en desgewenst de doe-len bijstellen.

Het verwerkingsproces van de patiënt brengt met zich mee dat deze gedurende zijn ziektede doelen en prioriteiten die hij aan zijn leven stelt, kan wijzigen. Aanvankelijk zal hij mis-schien nog bepaalde taken in zijn werkkring willen afronden of een reis maken. Later zul-len de persoonlijke doelen dichterbij liggen, zoals zichzelf kunnen verzorgen of nogiemand ontmoeten. Door tijdens de palliatieve zorg rekening te houden met deze per-soonlijke ontwikkeling van de patiënt, kunnen verpleegkundigen een belangrijke bijdrageleveren aan diens kwaliteit van leven.

Gebruikelijke palliatieve medisch oncologische behandelingen zijn ondermeer radiothera-pie en chemotherapie naast vele andere vormen van symptomatische behandelingen. Hetprimaire doel van deze behandelingen is het verlichten van de klachten die door hettumorproces zelf, of door de uitzaaiingen worden veroorzaakt en niet het verlengen vande levensduur. Overigens is het wel mogelijk dat de behandelingen een gunstig effecthebben op de overlevingsduur. In het geval van radiotherapie gaat het meestal om kort-durende behandelingen met een geringe totale dosis straling. Deze vinden plaats in eenradiotherapeutisch instituut of een academisch ziekenhuis.

Gezien hun prognose ondergaan veel longkankerpatiënten regelmatig palliatieve behan-delingen, vaker en méér dan curatieve. Verpleegkundigen kunnen dan ook een belangrijkebijdrage leveren aan de palliatieve zorg.


Voor een compleet beeld van de verpleegkundige zorg rondom een palliatieve behande-ling of bij een specifiek gezondheidsprobleem, kan het nodig zijn verschillende tekstge-deeltes te raadplegen. Voor meer informatie over de algemene procedure en techniek van radiotherapie wordtverwezen naar de Vervolgopleiding Oncologieverpleegkundige.

5.2. Uitwendige radiotherapie

5.2.1. IndicatiesIn de palliatieve fase is dé indicatie voor radiotherapie wanneer er meer winst (kwaliteitvan leven) voor de patiënt in zit ten opzichte van geen bestraling.

Bij lokale tumorgroei:– ernstige haemoptoë– recidiverende obstructiepneumonie– onstilbare hoest– vena cava superior syndroom– ingroei in de thoraxwand– stenose van de trachea of een hoofdbronchus met dreigende afsluiting– stenose van de slokdarm met dreigende afsluiting– bij mesothelioom: wanneer er sprake is van ribdestructie of van tumorgroei op een

oude insteekplaats van een drain– pijn

Bij uitzaaiingen:– pijnlijke skeletmetastasen– hersenmetastasen

5.2.2. Bijzonderheden bij procedure en techniek In acute situaties, zoals bij een beginnende dwarslaesie, een vena cava superior syndroom,wordt getracht alle voorbereidingen op één dag te treffen. De therapie kan dan bij heteerste bezoek van de patiënt aan de radiotherapeut gestart worden.

Wanneer de patiënt bestraald wordt op het hoofd, gebruikt men maskers om onderandere het hoofd tijdens de bestraling in een bepaalde stand te fixeren, zodat de stralendoelgericht op de metastasen blijven. De vervaardiging van deze maskers neemt enige tijdin beslag.


5.2.3. Bijwerkingen

5.2.3.1. InleidingUitwendige radiotherapie heeft algemene en specifieke bijwerkingen. Algemene bijwer-kingen zijn veranderingen in de algehele conditie van de patiënt, die bij elke vorm vanbestraling kunnen optreden, doch mede afhankelijk van de plaats van het te bestralengebied. Specifieke bijwerkingen kunnen alleen optreden in het bestraalde gebied, zoalsbijvoorbeeld de huid.Behalve deze onderverdeling wordt ook onderscheid gemaakt tussen acute en late bijwer-kingen of toxiciteit. Acute toxiciteit treedt op tijdens de behandeling en tot 10 weken nahet einde van de radiotherapie. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om huidreactie, muco-sitis of ontsteking van de slokdarmwand. Onder late toxiciteit vallen de klachten die optre-den vanaf 10 weken na beëindiging van de radiotherapie. Soms ontstaan klachten zelfsmaanden later, zoals radiatiepneumonitis (kan ook als acute toxiciteit optreden), radiatie-myelopathie, ontsteking van het pericard en vernauwing van de slokdarm. Deze late toxi-citeit is uitzonderlijk.

Het optreden van bijwerkingen hangt af van:– de stralingsdosis (totaal en per fractie)– de duur van de therapie (niet in het geval van palliatie)– de plaats van de tumor– de algehele conditie en de leeftijd van de patiënt– het herstellingsvermogen van het gezonde weefsel dat meebestraald wordt

Bijwerkingen van radiotherapie komen meer voor bij curatieve en radicale radiotherapiedan bij palliatieve. Men zal, zeker bij een palliatieve behandeling, proberen deze zobeperkt mogelijk te houden. Overigens treden bijwerkingen niet altijd op, niet bij iedereenin gelijke mate.

Bij patiënten met longkanker gaat het meestal om bestraling van de longtumor en de meta-stasen (botten, hersenen).

5.2.3.2. Algemene bijwerkingenVermoeidheidDeze klacht treedt regelmatig op. Bovendien zijn veel patiënten al moe vóór aanvang vande therapie, door het tumorproces zelf en/of door het verwerken van de ziekte en degevolgen daarvan. Als de vermoeidheid wordt veroorzaakt door radiotherapie, komt datwaarschijnlijk door verhoogde celafbraak en -opbouw.Ook de dagelijkse reis naar het bestralingsinstituut kan bijdragen aan vermoeidheid.

Misselijkheid en brakenDeze bijwerking ontstaat met name wanneer een deel van de slokdarm of de maag in het


bestralingsveld ligt. Een andere oorzaak kan de toename van celafbraakproducten in hetbloed zijn. Angst en nervositeit kunnen misselijkheid en braken verergeren. Als gevolg vandeze klachten neemt de eetlust af en vermindert de voedselinname, wat weer leidt totgewichtsverlies. Door insufficiënte voeding neemt de algemene conditie van de patiënt afen kunnen er problemen ontstaan bij de eventuele wondgenezing.

HuidreactiesDe huid is gevoelig voor straling. Irritatie kan optreden op plaatsen waar de stralen hetlichaam binnengaan en verlaten. Vochtige huid, zoals onder oksels of huidplooien is extrastralingsgevoelig. Huidreacties komen in verschillende gradaties voor.

Mogelijke bijwerkingen tijdens en direct na de bestraling:– roodheid van de huid, gevolgd door droogheid en schilfering– roodheid van de huid, gevolgd door epidermolyse (opengaan van de huid), en in zeld-

zame gevallen blaarvorming– pigmentatie, deze ontstaat meestal aan het einde van de bestralingsperiode of korte

tijd later– haaruitval, meestal tijdelijk en afhankelijk van de hoeveelheid straling die op een

bepaalde plek van het lichaam is gekomen.Deze huidreacties houden aan tot ongeveer een maand na de laatste bestraling. Bij eenjuiste verzorging treedt daarna herstel op.

Late bijwerkingen van de bestraling:– een droge, stugge huid door toename van bindweefsel (fibrose)– pigmentatie en atrofie van de huid– teleangiectasieën: vaatafwijkingen gekarakteriseerd door multipele verwijdingen van

capillairen en venulae in de huid en slijmvliezen, meestal rond een centraal bloedvat(2).Late huidreacties worden bij longkankerpatiënten zelden gezien omdat gekozen wordtvoor een bestralingstechniek die de huid in geringe mate belast.

BeenmergdepressieIn het rode beenmerg vinden per seconde miljoenen celdelingen plaats. Daarom is hetbeenmerg gevoelig voor ioniserende stralen. Bij patiënten met longkanker zullen dikwijlshet borstbeen, enkele ribben en wervels in het bestraalde gebied liggen. Theoretisch zoubeenmergdepressie op kunnen treden. De bestralingsdosis op deze gebieden is echterlaag zodat in de praktijk vrijwel nooit sprake is van deze bijwerking.

5.2.3.3. Specifieke bijwerkingen van bestraling op de thoraxSlijmvliesirritatie in de slokdarm en de onderste luchtwegenSlijmvlies bestaat uit sneldelende cellen en is daarom gevoelig voor straling. Het slijmvliesraakt geprikkeld. Kleine wondjes breiden zich uit en er komt een fibrineus beslag op. Dit iseen ideale voedingsbodem voor bacteriën. Geïrriteerde slijmvliezen zijn voor de patiënt


zeer pijnlijk en belemmeren het eten, drinken, slikken en hoesten. De patiënt kan snelgewicht verliezen.

RadiatiepneumonitisDeze bijwerking betreft een lokale reactie van het longweefsel. De kans op radiatie- ofbestralingspneumonitis neemt toe bij grote bestralingsvelden en een hoge stralingsdosis.De bijwerking kan enkele maanden na het beëindigen van de therapie nog ontstaan. Depatiënt klaagt over kortademigheid, prikkelhoest en heeft in sommige gevallen koorts enpijnklachten bij het ademen.

Ook bij chemotherapie komt deze reactie voor. De combinatie van radio- en chemothera-pie maakt de kans op longfibrose groter. Longfibrose kan nadelig zijn voor de kwaliteit vanleven van de patiënt.

Deze bijwerking treedt nogal eens op. Het is raadzaam om dat in de voorlichting te bena-drukken.

Radiatiepneumonitis wordt behandeld met corticosteroïden.

LuchtweginfectiesEen luchtweginfectie kan zowel aanleiding zijn om de bestraling te onderbreken of zelfshelemaal te stoppen, dan wel juist met palliatieve radiotherapie te starten. De infectieskunnen optreden tijdens of na radiotherapie en de oorzaken kunnen divers zijn:– Dikwijls is een luchtweginfectie niet rechtstreeks het gevolg van ioniserende stralen

maar ontstaat het door de effecten van de therapie op de algemene conditie van depatiënt. De conditie en met name het afweersysteem is verslechterd door de ziekte, deleeftijd, de therapie en mogelijk ook door de medicatie.

– Straling kan in het bedekkend epitheel van de onderste luchtwegen zwelling enbeschadiging teweegbrengen. Pathogene micro-organismen kunnen daarna het weef-sel binnendringen.

– Een fistel in de bronchus-stomp; door deze fistel kan sputum in de resterende thorax-helft en het mediastinum lopen en contaminatie veroorzaken.

Vernauwing van grote bronchiënBestraling beschadigt de tumor waardoor het tumorweefsel oedemateus kan worden.Door het oedeem kan een afsluiting van een bronchus ontstaan. De zwelling neemt af naenkele dagen. Echter, doordat een groot gedeelte van het longweefsel niet meer meedoetaan de gasuitwisseling, is er een gevaarlijke situatie ontstaan voor de patiënt. Of en hoelevensbedreigend dit is, hangt af van de resterende longcapaciteit. Wanneer de kans op deze bijwerking bestaat, worden veelal preventief corticosteroïdengegeven om de zwelling te verminderen.


Radiatiemyelopathie (uiterst zeldzaam)Als het ruggenmerg in het bestralingsveld ligt, kan er schade aan ontstaan bij een dosisvan 55-60 Gy of meer. De reactie van het ruggenmerg treedt laat op, ongeveer 12 maan-den na de therapie. De schade aan het ruggenmerg kan leiden tot een dwarslaesie met debijbehorende neurologische uitvalsverschijnselen. Wanneer een dwarslaesie eerderoptreedt, ligt het meer voor de hand dat een metastase die in de wervels groeit, de oor-zaak is.Een radiatiemyelopathie is onbehandelbaar.

5.2.3.4. Specifieke bijwerkingen van bestraling op de schedelHaarverliesHaarverlies ontstaat door aantasting van de haarzakjes in het bestraalde gebied.Haarverlies geeft - behalve een koud hoofd - niet zozeer lichamelijke klachten. Het veroor-zaakt vooral verdriet. Twee à drie weken na aanvang van de radiotherapie gaat het haaruitvallen, soms met grote plukken tegelijk. De patiënt kan bij het ontwaken opeens kaalzijn. De meeste patiënten hebben grote moeite met hun veranderde uiterlijk. Bovendienvinden ze het storend dat het zichtbaar is dat ze behandeld worden voor kanker. Mensen uit de omgeving van de patiënt reageren vaak geschrokken op plotseling haar-verlies. Als de dosis minder dan 40 Gy is, komt het haar na enkele maanden terug, al kanhet dan dunner en anders van kleur zijn. Bij een hogere dosis kan de kaalheid blijvend zijn.

Drukverhoging in de schedelDit probleem komt voor bij patiënten met hersenmetastasen. Drukverhoging kan albestaan ten gevolge van de metastasen; het kan ook enkele dagen na aanvang van de the-rapie optreden. Het ontstaat door oedeem in het hersenweefsel rondom de tumor. Depatiënt klaagt over hoofdpijn, motorische stoornissen, concentratiestoornissen, misselijk-heid, braken en soms treden insulten op. Om oedeemvorming te voorkomen of te bestrij-den wordt Dexamethason voorgeschreven, zo nodig in combinatie met anti-epileptica.De klachten nemen meestal na enkele dagen af. Met name bij oudere patiënten kan bijgebruik van Dexamthason zich vrij snel een diabetes mellitus ontwikkelen.

5.3. Inwendige radiotherapie

5.3.1. Indicaties Wanneer inwendige radiotherapie geïndiceerd is voor longtumoren, wordt meestal geko-zen voor HDR (High Dose Rate)-brachytherapie. Gedurende één of meer sessies wordt ineen korte behandeltijd een hoge dosis straling gegeven.


De meest voorkomende indicaties zijn:– centrale niet-resectabele tumoren: wanneer in opzet curatief behandeld wordt, wordt

soms gekozen voor een combinatie van uitwendige en inwendige radiotherapie– bij dubbelzijdige longtumoren– een andere therapie is niet mogelijk vanwege slechte longfunctie– afsluiting van grote luchtwegen dreigt– een endobronchiaal recidief na uitwendige radiotherapie

De indicaties voor brachytherapie staan op dit moment nog niet vast. Aan de hand van debehandelingsresultaten zijn de laatste jaren verschuivingen in het indicatiegebied opge-treden. Inwendige radiotherapie is niet meer een experimentele behandeling. Welkeplaats het inneemt in de behandeling van longkanker is echter nog niet duidelijk.

5.3.2. Procedure en techniekBij inwendige radiotherapie wordt gebruikgemaakt van kleine stralingsbronnen in devorm van staafjes, kogeltjes en naalden, waarin zich een radioactieve stof (caesium, iri-dium) bevindt. Vlak aan de oppervlakte van de bron(nen) wordt een hoge dosis stralingafgegeven. Deze stralingsdosis neemt snel af naarmate de afstand tot de bron(nen) groteris, zodat het omringende weefsel beter gespaard kan worden.

Er zijn twee vormen van inwendige radiotherapie:– intracavitaire bestraling: de stralingsbron wordt in een lichaamsholte tegen de tumor

aangelegd– interstitiële bestraling: radioactieve naalden worden in het tumorweefsel aangebracht

Tegenwoordig wordt eerst de lege bronhouder (applicator) bij de patiënt ingebracht. Paslater wordt de applicator met de radioactieve bronnen geladen. Dit laatste gebeurt machi-naal met afstandsbediening door middel van een automatische afterloading-techniek. Hetvoordeel van deze werkwijze is dat het personeel niet aan bestraling wordt blootgesteld. Na afloop van de bestralingsduur zorgt het toestel er automatisch voor dat de bronnen uitde applicator worden overgebracht naar de kluis van het toestel.

De inwendige bestraling gebeurt continu en de bestralingsduur kan variëren van enkeleminuten tot enkele uren. Gedurende de behandeling wordt de patiënt verpleegd in eenspeciaal hiervoor ontwikkelde behandelkamer. (Voor de voorbereiding van de patiënt ziedeel 1, hoofdstuk 4, 4.3.)De patiënt moet nuchter zijn en krijgt een comfortabel bed of een behandeltafel aange-boden waarop hij een halfzittende houding geruime tijd kan volhouden. Vitale functiesworden gecontroleerd en er wordt een infuus ingebracht. Via het infuus kunnen sede-rende middelen worden gegeven die de patiënt helpen zo rustig mogelijk te blijven lig-gen.


De premedicatie bestaat meestal uit:– een corticosteroïd middel om zwelling ten gevolge van de behandeling tegen te gaan– een middel om hoestprikkels te remmen– atropine om slijmvorming in de luchtwegen tegen te gaan

Apparatuur voor zuurstoftoediening en uitzuigen moet klaar staan. De longarts brengt viaeen bronchoscoop de tube in (ter dikte van een zuurstofneuscatheter). Er wordt een rönt-genfoto gemaakt om te bepalen of de positie van de bron correct is. Daarna wordt debronchoscoop uitgenomen. De tube blijft in het lichaam. De patiënt kan vervolgens aan-gesloten worden op het Micro-Selectron HDR toestel. Wanneer de behandeltijd verstrekenis, wordt de tube verwijderd. Daarna worden de vitale functies en de algehele conditie vande patiënt gecontroleerd en kan hij naar huis gaan.

5.3.3. BijwerkingenOmdat het bestraalde gebied over het algemeen zeer klein is, is de kans op bijwerkingente verwaarlozen. Bovendien zijn medicijnen bij de premedicatie gericht op het tegengaanvan bijwerkingen.

5.3.4. ComplicatiesInwendige radiotherapie kan een aantal complicaties tot gevolg hebben:– massale longbloeding– bloeding uit de arterie pulmonalis: deze treedt met name op in de rechter hoofdbron-

chus bij een combinatie van brachytherapie en uitwendige radiotherapie (dit is debelangrijkste complicatie; de bloeding is fataal)

– fistelvorming– infectie en abcesvorming– pneumothorax

5.4. Chemotherapie

5.4.1. InleidingChemotherapie betekent in het algemeen: behandeling van ziekten met natuurlijke, syn-thetische of semi-synthetische geneesmiddelen die cellen doden of remmen in de groei. Inhet geval van kanker gaat het om behandeling van kanker met cytostatica(2). Bij patiëntenmet longkanker worden cytostatica vooralsnog vrijwel uitsluitend toegepast bij een pallia-tieve behandeling.

Cytostatica hebben de eigenschap de deling van de cel te verstoren, waarna deze geëli-mineerd kan worden. Cytostatica zijn werkzaam in verschillende fasen van de celcyclus.Op grond van hun werkingsmechanisme worden zij onderverdeeld in verschillende groe-pen. Door een combinatie van middelen (polychemotherapie) te gebruiken met ieder hun


eigen werkingsmechanisme, is de kans op vernietiging van het gehele celdelingsproceshet grootst. Bij monochemotherapie wordt daarentegen één middel gebruikt. Zowel bijpoly- als bij monochemotherapie krijgt de patiënt het middel verschillende keren toege-diend. Een cytostaticum maakt in de werking geen onderscheid tussen kwaadaardige en gezondecellen en heeft de meeste invloed op de celdeling van snel delende cellen. Weefsels diedaaruit opgebouwd zijn, zoals beenmerg en slijmvlies, ondervinden dan ook de meesteschade van cytostatica. Bij een palliatieve behandeling zal die schade afgewogen moetenworden tegen het effect van het middel op de ziekte, de duur en de kwaliteit van het levenvan de patiënt.

5.4.2. IndicatiesKleincellig longcarcinoomPatiënten met een kleincellig longcarcinoom reageren over het algemeen goed op che-motherapie. Het response percentage voor limited disease (LD) is 80% en voor extensivedisease (ED) 65%(4).De standaardbehandeling bij kleincellig longcarcinoom is momenteel polychemotherapiein 5 kuren. Bij relatieve en absolute contra-indicaties voor polychemotherapie kan ookmonochemotherapie gegeven worden. Deze behandeling is minder toxisch maar meestalook minder effectief.Wanneer na het beëindigen van de behandeling de remissietijd drie maanden of meer is,kan de gehele behandeling in principe nogmaals gegeven worden. Bij een aantal patiën-ten blijkt de tumor dan echter resistent te zijn voor één van de componenten van depolychemotherapie. In dat geval kan eventueel voor een ander cytostaticum gekozen wor-den. Indien een patiënt met een kleincellig longcarcinoom een partiële remissie bereiktheeft na chemotherapie, is het beleid afwachtend.

Indien bij een LD een complete response verkregen wordt, volgt bestraling, tenzij ersprake was van een pleuritis carcinomatosa. Er wordt locoregionaal bestraald tot een dosisvan 50 Gy. Daarna is het beleid expectatief. Treedt bij ED binnen drie maanden alléén eenlokaal recidief op, dan valt lokale radiotherapie te overwegen(5).

Niet-kleincellig longcarcinoomDe rol van chemotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom staat op dit moment nogniet vast. Uit studies is naar voren gekomen dat in stadium III en IV van het niet-kleincelliglongcarcinoom chemotherapie zinvol kan zijn. Daarbij blijkt dat in stadium IV gunstigeresultaten naar voren komen: zowel overlevingsduur als de kwaliteit van leven zoudendoor chemotherapie bevorderd kunnen worden(17).De resultaten van mono- en polychemotherapie worden in vele centra bestudeerd en metelkaar vergeleken.

Chemotherapie speelt een steeds grotere rol in de behandeling van niet-operabel niet-


kleincellig longcarcinoom. De plaats van deze therapie, de selectiecriteria en de keuze vanmedicamenten zijn nog onderwerp van discussie en wetenschappelijk onderzoek. Nieuwegegevens uit grotere en kleinere trials kunnen in de komende jaren leiden tot andereinzichten(17).

De combinatie van chemotherapie en radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoomverkeert nog in een onderzoeksstadium. Bij streng geselecteerde patiënten in stadium IIIbkan een combinatie van chemotherapie en radiotherapie in trialverband zinvol zijn. Dezepatiënten moeten in elk geval een goede performance en een goede longfunctie hebben.De onderzoeken moeten antwoord geven op de vraag wat de beste timing is van de ver-schillende behandelmethodes(17).

5.4.3. Procedure en techniekDe patiënt krijgt voorlichting van de behandelend arts en een verpleegkundige. Debehandeling start zo snel mogelijk. Voor de patiënt en zijn familie is dit een ingrijpendeperiode. Zij moeten verwerken dat een curatieve behandeling niet meer mogelijk is entegelijkertijd moet de patiënt beginnen aan een belastende behandeling.

De procedure bij toediening van cytostatica wordt bepaald door de toedieningsvorm: intrave-neus of oraal.

Intraveneuze toedieningVoor intraveneuze toediening van cytostatica bezoekt de patiënt het ziekenhuis. Daarwordt allereerst bepaald hoe zijn bloedbeeld is. De specialist gaat na hoe het met depatiënt gaat en of de toediening van de geplande kuur plaats kan vinden. Het bloedbeeldis belangrijk omdat cytostatica beenmergdepressie veroorzaken. De patiënt moet vol-doende hersteld zijn van de laatste kuur alvorens een nieuwe dosis kan worden toege-diend. Is dit niet het geval, dan kunnen maatregelen nodig zijn zoals bloedtransfusie ofreductie of uitstel van de volgende kuur (zie 5.4.4). Wanneer echter gebleken is dat debehandeling vervolgd kan worden, dan wordt bij de patiënt een infuus ingebracht en eenanti-emeticum toegediend. Toediening van cytostatica gebeurt door artsen of verpleegkundigen, afhankelijk van deautorisatiecodes van het middel en de regelgeving binnen de instelling. Het is van belangdat degene die de toediening verzorgt, zich ervan overtuigt dat er geen extravasatieoptreedt en dat de druppelsnelheid goed instelbaar is. Extravasatie kan bij sommige cyto-statica ernstige weefselschade veroorzaken. Als alle middelen toegediend en nagespoeldzijn met een neutrale infuusvloeistof, kan de infusie beëindigd worden. Behalve toedieningvia een perifeer infuus, bestaat er ook de mogelijkheid gebruik te maken van totaalimplanteerbare infuussystemen. Doorgaans vindt de gehele toediening in één dag(deel)plaats en gaat de patiënt daarna naar huis. Hij krijgt een afspraak voor het volgendebezoek mee en anti-emetica om thuis te gebruiken. Bij nefrotoxische cytostatica, zoalsCisplatinum, moet van bovenstaande procedure worden afgeweken. Er wordt dan een


ruime dosis infuusvloeistof toegediend (pré- en posthydratie) waardoor het nodig is depatiënt enkele dagen in het ziekenhuis op te nemen.

Orale toedieningOok bij orale toediening wordt eerst een anti-emeticum gegeven. Onder geen bedingmag het medicament worden kapotgekauwd of opgelost in een vloeistof. In dat gevalkomt het cytostaticum rechtstreeks in aanraking met het slijmvlies van de mond- en keel-holte en van de slokdarm. Dit kan irritatie veroorzaken.Wanneer het doorslikken moeilijk is, bijvoorbeeld bij Etoposidecapsules, kan de capsule ineen lepel dik vloeibare voeding worden gelegd. Na het doorslikken is het raadzaam dat depatiënt nog enkele glazen water drinkt om te voorkomen dat de capsules in de slokdarmblijven kleven.

5.4.4. Bijwerkingen van cytostaticaIn deze paragraaf worden enkele orale en intraveneuze cytostatische middelen besprokendie momenteel binnen de pulmonologische oncologie worden gebruikt.

Misselijkheid en brakenVeel patiënten zijn van mening dat deze bijwerking de kwaliteit van het leven het meestschaadt.

De oorzaken zijn:– irritatie van de maagwand– toxische stoffen van de cytostatica activeren de receptoren in de maagwand en deze

receptoren geven een stimulerende prikkel aan het braakcentrum– het cytostaticum passeert de bloed-hersenbarrière en komt in het centrale zenuwstelsel– angst en spanning– afkeer van het middel en de herinnering aan de vorige toediening

De klachten nemen meestal toe naarmate de patiënt meer kuren heeft ondergaan.

Bij chemotherapie hanteert men de volgende indeling:– anticiperend of psychogeen braken, dit treedt op bij de gedachte aan het middel of de

toedieningwijze, soms al vóór de toediening is gestart– acuut braken, dit treedt op gedurende de eerste 24 uur na de toediening– uitgesteld of verlaat braken, dit treedt op minimaal 24 uur na toediening

Bij het bestrijden van deze bijwerking nemen medicijnen een belangrijke plaats in, metname die middelen die de prikkeloverdracht naar het braakcentrum blokkeren. Tegenanticipatoire misselijkheid en braken wordt soms een sederend middel voorgeschreven.



Middel Bijwerkingen

Doxorubicine misselijkheid en braken(Adriamycine) beenmergdepressieintraveneus cardiotoxiciteit

haaruitval

Cyclofosfamide misselijkheid en braken(Endoxan) beenmergdepressieintraveneus haaruitval

haemorrhagische cystitis

Etoposide beenmergdepressie(vepesid) haaruitvalintraveneus en oraal misselijkheid en braken

hypotensie en pulmonale klachten bij snelle toediening

Cisplatine misselijkheid en braken(platinol) diarreeintraveneus nefrotoxiciteit

beenmergdepressie (vooral bij patiënten die eerder bestraald zijn)anafylactische shockneurotoxiciteitototoxiciteithaaruitvalontwrichting mineraalhuishouding (hypomagnesiëmie,hypocalciëmie)

Gemcitabine beenmergdepressieintraveneus huidreacties

koorts/griepachtig beeldanorexiespierpijn

Taxol beenmergdepressieintraveneus overgevoeligheidsreacties

cardiale ritmestoornissenneurotoxiciteitgewrichts- en spierpijnentotaal haarverliesgeïrriteerde ogen

Taxotere beenmergdepressie(docetaxel) overgevoeligheidsreactieintraveneus misselijkheid en braken

diarreehuidreactiesvochtretenie en oedemenhaaruitvalstomatitisneurotoxiciteitnagelafwijkingenspier- en gewrichtsklachtenvermoeidheidflebitis

BeenmergdepressieBeenmergdepressie betekent een aantasting van het vermogen van het rode beenmergom cellen voor het bloed te produceren. Deze sneldelende stamcellen in het beenmergzijn gevoelig voor cytostatica en voor radioactieve straling. Het effect van cytostatica ophet beenmerg is het grootst 7 à 10 dagen na de toediening. Daarna treedt een lichte ver-betering op van het bloedbeeld. Het is echter geen uitzondering dat het beenmerg onvol-doende is hersteld op het moment dat de patiënt toe is aan de volgende kuur.Beenmergdepressie omvat leukopenie, trombopenieën anemie.

• Leukopenie:Bij leukopenie is het aantal leukocyten minder dan 4 x 109/ltr.

Een patiënt met leukopenie kan gemakkelijk geïnfecteerd raken en daarbij enkele van de vol-gende symptomen vertonen:– koorts (hoewel niet altijd)– verhoogde polsfrequentie– verhoogde ademhalingsfrequentie– branderige, pijnlijke plaatsen op het slijmvlies– pijn bij het plassen– pijn bij het slikken– geel of groen sputum– hoesten of benauwdheid– veranderingen in het bewustzijn– pukkeltjes, puistjes, koortsuitslag– pus en roodheid bij insteek-openingen van catheters, drains of infusen

Stomatitis of mucositis, pneumonie en cystitis zijn de meest voorkomende infecties bijlongkankerpatiënten. Een groot deel van deze patiëntencatagorie bestaat uit mannen inde leeftijd waarin ook prostaathypertrofie veel voorkomt. Urineretentie, dat een gevolg isvan prostaathypertrofie, vergroot de kans op cystitis. Men zal bij deze patiënten extra alertmoeten zijn op symptomen van deze infectie. Door toediening van hematopoiëtische groeifactoren kan de duur van de leukopenie afne-men.


Hematopoiëtische groeifactoren

De preparaten die in de afgelopen jaren zijn ontwikkeld dankzij de ontwikkeling vanhematopoiëtische groeifactoren (HGF), spelen een belangrijke rol bij de behandelingvan neutropenie en anemie. Deze groeifactoren, ook wel koloniestimulerende facto-

• Trombopenie:Er is sprake van trombopenie als het aantal trombocyten kleiner is dan 100 x 109/ltr. Reëelgevaar voor bloedverlies is er bij minder dan 20 x 109/ltr. De kans op bloeding bij long-kankerpatiënten is het grootst in de longen. Dit kan veroorzaakt worden door tumordoor-groei (tumorbloeding), maar ook op plaatsen waar een infectie is die het weefsel en decapillairen beschadigt. Tenslotte kan een bloeding voorkomen in de neus, wanneer zuur-stof wordt toegediend via een neuscatheter.

Wanneer trombopenie leidt tot bloedverlies kan de patiënt de volgende symptomen vertonen:– zichtbaar bloedverlies, bijvoorbeeld bloedend tandvlees of een bloedneus– algemene kenmerken zoals lage bloeddruk, snelle pols, bleke gelaatskleur, klamme

huid, angst– lokale kenmerken zoals pijn, drukgevoel, blauwe plekken, zwelling– toegenomen bloedverlies bij menstruatie


ren genoemd, stimuleren de uitbreiding en differentiatie van de late voorlopercellen.De belangrijkste HGF’s zijn in deze context erytropoëtine (EPO) en granulocyt colonystimulerende factor (G-CSF).

Erytropoiëtine wordt door het menselijk lichaam zelf in de nieren gemaakt. Door eenbehandeling met een platinahoudend cytostaticum kan de nierfunctie tijdelijk ver-minderen, waardoor er minder EPO wordt geproduceerd. Het beenmerg zal danminder voorlopers van de erytrocyten produceren. Bovendien wordt het beenmergzelf ook nog geremd door het cytostaticum.EPO als geneesmiddel stimuleert de aanmaak van erythrocyten. Het wordt toegepastbij patiënten met een ernstige chronische anemie door nierinsufficiëntie.

Van de hematopoiëtische groeifactoren wordt met name de G-CSF de laatste jaren inde longoncologie toegepast. Door gebruik van de G-CSF neemt de duur van de neu-tropenie af, is er minder dosisreductie en uitstel van de chemotherapie nodig enneemt de kans op infecties af. Door een meer optimale dosering van de cytostaticaneemt de kans op een gunstig effect van de chemotherapie toe(6). Het middel wordt10 à 14 dagen achtereen subcutaan één maal per dag toegediend. De behandelingwordt 24 uur na het beëindigen van de cytostaticakuur gestart. Meestal is het moge-lijk de patiënt zelf te leren de injectie toe te dienen.

Bij het gebruik van HGF’s kunnen bijwerkingen optreden. De belangrijkste zijn: alge-hele malaise, infiltraat rondom de injectieplaats, koorts, botpijn en hoge bloeddruk.

Behalve door beenmergdepressie kan het stollingsproces ook verstoord worden door hetgebruik van anticoagulantia, acetylsalicylzuur of bepaalde antidepressiva, alsmede door deconsumptie van alcoholische dranken.

• AnemieAnemie is een te laag hemoglobinegehalte in het bloed, te laag wil zeggen: minder dan6.0 mmol/l.

Anemie kan gepaard gaan met de volgende klachten:– ernstige vermoeidheid en lusteloosheid– duizeligheid– snel koud zijn, last van koude voeten– kortademigheid bij inspanning– bleke gelaatskleur– hoofdpijn, oorsuizen– bleekheid van de conjunctiva, lippen en mondslijmvlies– tachycardie

Bij anemie ten gevolge van chemotherapie helpt het niet de patiënt een ijzerpreparaat ofijzerrijke voeding te geven. Er is namelijk geen gebrek aan ijzer. Wel worden er bloedtrans-fusies gegeven. Bij een anemie die ontstaan is ten gevolge van de behandeling met platinahoudende cyto-statica, kunnen hematopoïetische groeifactoren deel uitmaken van de therapie.

Bij een bloeding ten gevolge van trombopenie, zal de anemie verergeren.

VermoeidheidPatiënten die met cytostatica behandeld worden, zeggen dikwijls een gebrek aan energiete hebben. Naarmate de behandeling vordert, neemt deze klacht steeds meer toe. Ook alsde patiënt na de laatste kuur in remissie is, blijft vermoeidheid bestaan.

Mogelijke oorzaken zijn:– tumorgroei– verwerking van de ziekte, de behandeling en de gevolgen daarvan– verhoogde weefselafbraak en -opbouw– anemie– infectie– voedingstekorten wegens misselijkheid en braken– pijn

Vermoeidheid wordt in de geneesmiddeleninformatie meestal niet als bijwerkinggenoemd.


PneumonitisCyclofosfamide kan in een hoge dosis pneumonitis en longfibrose veroorzaken. De patiëntklaagt over benauwdheid en heeft een droge hoest. Chemotherapie in combinatie metradiotherapie maakt de kans op het optreden van pneumonitis groter (zie 5.2.3.3.). Debijwerking wordt behandeld met een hoge dosis corticosteroïden en zo nodig met zuur-stoftoediening.

CardiotoxiciteitMet name Adriamycine kan schade toebrengen aan de hartspier en ritmestoornissen ver-oorzaken. De bijwerking treedt zelden op omdat de cumulatieve dosis vrijwel nooit wordtbereikt. Als cardiotoxiciteit optreedt, bestaat de kans op decompensatio cordis met long-oedeem. De patiënt heeft dan ernstige benauwdheidsklachten en geeft roze, schuimendsputum op. Hij zal ten gevolge van deze complicatie overlijden.

HaaruitvalHaaruitval treedt bij de meeste cytostatica op. Er zijn enkele verschillen tussen haaruitvalbij chemotherapie en bij radiotherapie (zie 5.2.3.4.). Bij chemotherapie valt vaak al hethaar uit, dus ook wimpers, wenkbrauwen, schaam- en okselhaar. Meestal gebeurt dit pasna een aantal kuren, maar soms valt het hoofdhaar al uit 1 of 2 weken na de eerste kuur.Na beëindiging van de therapie komt het haar weer terug.

Hemorragische cystitisNa toediening van Cyclofosfamide komen er afbraakproducten van dit middel in de urineterecht. Dit kan de blaaswand irriteren en een chemische, hemorragische cystitis veroor-zaken. In ernstige gevallen kan er zelfs necrose van de blaaswand optreden. Wanneer deconcentratie van de afbraakproducten in de urine zo laag mogelijk blijft en de urine zokort mogelijk in de blaas is, treedt deze bijwerking zelden op.

NefrotoxiciteitDeze bijwerking komt vooral voor bij toediening van Cisplatinum. De productie van urineneemt af. Daardoor ontstaan een positieve vochtbalans, gewichtstoename, kortademig-heid en oedemen. Vooral patiënten die al cardiaal belast zijn, lopen het risico van decom-pensatio cordis. De klachten kunnen al optreden tijdens het toedienen van het infuus.

5.5. Verpleegkundige zorg bij radiotherapie en chemotherapie

5.5.1. InleidingVerpleegkundige zorg bij chemotherapie en radiotherapie komt in een aantal aspectenovereen, maar er zijn ook verschillen. Een belangrijk verschil is dat de verpleegkundige bijchemotherapie zelf actief deelneemt aan de uitvoering van de behandeling terwijl bij radi-otherapie alleen verpleegkundige interventies zijn voorafgaand aan en na afloop van debehandeling.


In deze paragraaf wordt ingegaan op een aantal specifieke palliatieve verpleegkundigeinterventies, te weten voorlichting, uitvoering van zorg en continuïteit van zorg.Algemene interventies zijn ondergebracht in deel 2, hoofdstuk 3.

5.5.2. Specifieke verpleegkundige interventiesVoorlichtingDe verpleegkundige zorg start met de voorlichting over de behandeling, op het momentdat arts de patiënt een behandelingsvoorstel heeft gedaan. Voordat de verpleegkundigeinformatie kan geven, moet eerst een aantal gegevens worden verzameld. Het doel hiervanis om in het gesprek zoveel mogelijk te kunnen aansluiten bij de situatie van de patiënt.

Gegevens moeten vooraf verzameld worden over:– geslacht, leeftijd, sociale situatie, ervaringen met eerdere ziektes, behandelingen en

verpleegkundige zorg, psychische draagkracht (uit de anamnese)– de soort en het verloop van longkanker bij de patiënt tot nu toe– het beeld van en ervaringen met chemo- en radiotherapie bij de patiënt– de duur en de frequentie van de behandeling


Wat de verpleegkundige moet weten over radiotherapie

– de soort bestraling die gegeven gaat worden (inwendig of uitwendig)– de plaats waar de patiënt bestraald wordt– het aantal fracties– het beoogde effect en de te verwachten bijwerkingen– de noodzakelijke interventies om bijwerkingen te signaleren en voor zover moge-

lijk te voorkomen en bestrijden

Wat de verpleegkundige moet weten over chemotherapie

– de cytostatica die gebruikt worden en hun eigenschappen– de toedieningsvorm en werkwijze– de werking en bijwerkingen van de gebruikte middelen– de noodzakelijke interventies om bijwerkingen te signaleren en voor zover moge-

lijk te voorkomen en bestrijden– de voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de veiligheid van de patiënt, de

omgeving en de verpleegkundige zelf

– (alleen bij chemotherapie:) de lengte van de kuur en de intervallen, de eventuele opna-meduur, de mogelijkheden tot dagbehandeling, de toedieningswijze

– welke informatie de arts reeds aan de patiënt heeft verstrekt

De verpleegkundige voorlichting richt zich daarna op de volgende vragen:– wat heeft de patiënt begrepen van het gesprek met de arts en welke vragen moeten

(opnieuw) aan de arts gesteld worden– hoe gaat de behandeling praktisch in zijn werk– hoe lang duurt de behandeling per keer en totaal– waar wordt de behandeling gegeven– welke werking en bijwerkingen kan de patiënt verwachten– wat zijn de gevolgen voor het dagelijks leven– wat kan de patiënt doen om de bijwerkingen zoveel mogelijk te bestrijden– wanneer moet een arts geraadpleegd worden– op welke hulpverleners kan de patiënt terugvallen– zijn er financiële consequenties door het gebruik van bijzonder vervoer of door de aan-

schaf van hulpmiddelen

De voorlichting bij chemotherapie is verder zo uitgebreid dat het wenselijk is gebruik temaken van checklists.


Checklist chemotherapie(x) ja toelichting

1. Algemeen– De patiënt kent de werking van de chemotherapie.– De patiënt kent het doel van de behandeling.

(curatief, palliatief, adjuvant) (omcirkelen).– De patiënt kent de algemene bijwerkingen:

• verminderde eetlust, misselijkheid, braken• verminderde weerstand• vermoeidheidsklachten• invloed op het haar• invloed op huid en slijmvliezen• invloed op de vruchtbaarheid• invloed op de menstruatie• invloed op de seksualiteit• invloed op reuk en smaak


– De patiënt kent de kuurspecifieke bijwerkingen.– De patiënt weet wat te doen om zichzelf in conditie te houden:

• voldoende rust• goede voeding, voldoende vochtinname• goede mondverzorging• goede huidverzorging

– De patiënt heeft schriftelijke en mondelinge informatie gekregen over:• chemotherapie• goede voeding bij kanker• pruiken• ziektebeeld• toedieningsschema chemokuur

– ...........................– De patiënt weet hoe een pruik gereserveerd en/of aangeschaft kan worden.– Met betrekking tot de aanschaf van een pruik is de aanvraag voor een machtiging

geregeld.– De volgende toediening is:

• klinisch• poliklinisch

– Controle bloedbeeld:• de afspraak met het HA-lab is gemaakt• de patiënt kent de procedure van het HA-lab• waar vindt de bepaling van het bloedbeeld plaats

2. Overdracht naar thuiszorg– De thuiszorg is ingeschakeld voor:

• ADL/verpleegkundige handelingen• ondersteuning• observatie van bijwerkingen van de chemokuur• huishoudelijke hulp

– ....................– Aanvullende informatie voor de thuiszorg is meegegeven aan de patiënt over:

• bijsluiters chemotherapie• toedieningsschema chemokuur

– ............................

3. Medicatie– De (chemo)kuur gebonden medicamenten worden bij ontslag meegegeven (met

uitsluiting van Neupogen/Granocyte).– Een recept voor anti-emetica is bij ontslag meegegeven.

De voorlichting bij radiotherapie zal voor een belangrijk deel in het bestralingsinstituutdoor de radiotherapeut en de radiotherapeutisch laborant worden gegeven. Dat gebeurtop het moment dat meer gegevens over de behandeling bekend zijn. De verpleegkundigevoorlichting beperkt zich doorgaans tot de algemene informatie over de behandeling(7).


– Ten aanzien van medicatie Neupogen/Granocyte:• de verpleegkundige heeft het recept 2 dagen voor het ontslag aan de familiemeegegeven

– De verpleegkundige heeft een aanvullend recept 2 dagen voor ontslag aan defamilie meegegeven voor:• spuiten 2cc• opzuignaalden (1,20 x 40 mm)• subcutane naalden (0,50 x 10 mm)• niet-steriele gaasjes (5 x 5 cm)• alcohol 70%• naaldcontainer

– De verpleegkundige heeft de apotheek van de patiënt in kennis gesteld van hetkomende recept en de afleveringsdatum van Neupogen/Granocyte.

4. Dagbehandeling– De patiënt heeft kennisgemaakt met de verpleegkundige.– De patiënt is op de hoogte van de toedieningstijden. – De patiënt is op de hoogte van de planningsprocedure.– De verpleegkundige van de dagbehandeling heeft een afspraak gemaakt voor de

volgende toediening van chemotherapie.– De afdelingsverpleegkundige heeft de verpleegkundige overdracht geschreven

voor de dagbehandeling.

5. Overige disciplines– De patiënt is op de hoogte van mogelijke ondersteuning en advies van:

• diëtetiek• maatschappelijk werk• psycholoog• geestelijke verzorging

(Checklist van Hanneke Dietvorst, verpleegkundig specialist oncologie, Centrum Interne VakkenMartini Ziekenhuis Groningen)

Voor de bereiding en toediening van neupogen en granocyte wordt verwezennaar de patiënteninstructieboekjes.

Na de voorlichting, maar ook tijdens de behandeling, kunnen de patiënt en de familie nog veelvragen hebben. Het is goed dat zij weten dat deze vragen altijd gesteld kunnen worden(7).

Uitvoering van zorgDe uitvoering van de verpleegkundige zorg bij chemotherapie en radiotherapie wordtgecombineerd met interventies die voortvloeien uit problemen ten gevolge van de long-tumor, eventuele metastasering en de verwerking van de diagnose en prognose. Ookwordt rekening gehouden met interventies ter aanvulling van zelfzorgtekorten en terondersteuning van de mantelzorg. De lichamelijke en psychosociale situatie van depatiënt kan snel veranderen, zo blijkt onder andere uit de casus van de heer De Boer.


Casus van de heer De Boer

De heer De Boer is 47 jaar, gehuwd en heeft drie thuiswonende kinderen. Er is bijhem een niet-kleincellig bronchuscarcinoom vastgesteld. Een operatie is niet meermogelijk, omdat er tumordoorgroei is in de trachea en de oesophagus. Er wordt eenpalliatieve chemotherapie gestart met Gemcitabine en Cisplatinum. De heer De Boerlijkt gunstig te reageren op de cytostatica.

Een verpleegkundige van de thuiszorg bezoekt hem twee keer per week om adviezente geven over de bijwerkingen en ondersteuning te bieden bij de verwerking van dediagnose. Na de derde kuur treedt ernstige benauwdheid op met hoge koorts enwordt de heer De Boer in het ziekenhuis opgenomen. Er blijkt sprake te zijn van eenlongontsteking door aspiratie van voedsel. Middels onderzoek wordt aangetoond dater meerdere fistels zijn tussen de trachea en de oesophagus, waarschijnlijk door hetwegvallen van tumorweefsel ter plaatse.

Ondanks het feit dat de heer De Boer nog relatief jong is, gaat operatief ingrijpen omde fistels te dichten, gepaard met ernstige risico’s. Bovendien kan een operatie delevensverwachting van de patiënt niet verlengen. Wel is het mogelijk om sondevoe-ding te geven, wat de conditie verbetert. De heer de Boer kiest niet voor de operatie en wil graag naar huis. De chemotherapiewordt gestopt om nog ernstiger complicaties te voorkomen. De heer de Boer voeltzich daardoor machteloos omdat de ziekte nu vrij spel heeft. Hij wil de laatste fasevan zijn leven thuis doorbrengen met zijn gezin en is gemotiveerd om zelf zorg tedragen voor de toediening van de sondevoeding. Na ontslag uit het ziekenhuisnemen de huisarts en de verpleegkundige van de thuiszorg de begeleiding weerover.


Veel voorkomende verpleegproblemen bij voorlichting en uitvoeringvan de zorg

Verpleegprobleem NANDA-diagnose Zie deel 2

1. De patiënt heeft onvoldoende Kennistekort informatie over de behandeling.

2. De patiënt vindt het moeilijk Beslisconflict om te beslissen of hij de behandeling wil.

3. De patiënt heeft angst voor de Vreesbehandeling.

4. De behandeling, met name radio- Verstoorde rolvervulling therapie, confronteert de patiënt elke dag met zijn ziekte.

5. De patiënt is vermoeid. Oververmoeidheid

6. De patiënt kan niet eten door Voedingstekort misselijkheid en braken. Vochttekort

7. De patiënt heeft een geïrriteerde Huiddefecthuid door radiotherapie.

8. De patiënt heeft door beenmerg-depressie kans op: (1) infectie door leukopenie Beschermingstekort (1)

Veranderd mondslijmvlies (2) bloeding door trombopenie Beschermingstekort (2) (3) algehele malaise door anemie Beschermingstekort (3)

9. De patiënt heeft last van Voedingstekortslijmvliesirritatie in de oesophagus.

10. De patiënt heeft ademhalingsmoeilijkheden door:(1) slijmvliesirritatie in de Ineffectieve luchtwegreinigingonderste luchtwegen.


(2) (radiatie)pneumonitis Verstoorde gasuitwisseling(3) luchtweginfecties Ineffectieve luchtwegreiniging(4) stenose van grote bronchi Ineffectieve luchtwegreiniging (5) cardiotoxiciteit. Verminderd hartminuutvolume

11. De patiënt heeft verstoring Pijnvan motoriek en gevoel, door schade Mobiliteitstekortaan het ruggemerg.

12. De patiënt verliest zijn haar. Verstoord lichaamsbeeld

13 De patiënt heeft kans op Pijnhoofdpijn, concentratie- en motorischestoornissen bij bestraling op de schedel. Mobiliteitstekort

14. De patiënt heeft pijn ten gevolge Pijnvan weefseldefecten door de behandeling.

15. Het lichaamsgewicht van de patiënt Voedingstekortneemt af.

16. Familie kan de zorg niet volhouden. Overbelasting van de mantelzorg

Verpleegkundige zorg bij inwendige radiotherapie

Het contact van de verpleegkundige van het bestralingsinstituut met de patiënt iskort. Het vraagt dan ook creativiteit om binnen die tijd de begeleiding aan te passenaan de individuele behoefte. De lichamelijke conditie van de patiënt is meestal ver-slechterd door kortademigheid ten gevolge van een dreigende afsluiting van groteluchtwegen, pneumonie of atelectase. De patiënt kan last hebben van hardnekkigehoest of haemoptoë. De isolatie tijdens de behandeling kan psychisch belastend zijn.De psychosociale conditie wordt veelal bepaald door de sombere toekomstverwach-ting, hoewel de patiënt doorgaans wel hoop heeft dat de behandeling een verlich-ting van het lijden betekent. Vooral voor ernstig benauwde patiënten kan de radio-therapie tijdelijk uitkomst bieden. De uitvoering van de behandeling kan voor patiën-ten echter beangstigend zijn.

Continuïteit van zorgContinuïteit van zorg behoort tot het aandachtsgebied van de verpleegkundige. Door deveelheid aan (potentiële) problemen en het tempo waarin de situatie van de patiënt kanveranderen, is continuïteit in de hulpverlening van groot belang.

Aan die continuïteit kan op verschillende manieren worden gewerkt:– door de patiënt nieuwe handelingen te leren die tot het bereik van de zelfzorg gaan

behoren (indien mogelijk en gewenst)– door het inschakelen en ondersteunen van de mantelzorg– door continuïteit in de professionele hulpverlening– door inzet van materialen en hulpmiddelen:– verpleegmaterialen– voorlichtingsbrochures voor de patiënt en de mantelzorg– een dossier of logboek dat bij de patiënt blijft en waarin alle betrokkenen verslagen

maken over de patiënt(16)

– door informatie over de cytostatica te verstrekken aan verpleegkundigen van de thuis-zorg en de huisarts

– door de bereikbaarheid van hulpverleners zoals huisarts, thuiszorg, specialist en radio-therapeut met de patiënt te bespreken en op schrift mee te geven

Bij continuiteit van zorg kan bovendien gedacht worden aan het aanreiken van specifiekemogelijkheden aan de patiënt om met verwerking van de ziekte bezig te zijn of om invul-ling te geven aan de resterende levensfase.

Daarbij kan gedacht worden aan:– hulp van andere disciplines zoals de psycholoog, het maatschappelijk werk, de geeste-

lijke verzorger– lotgenotencontact, individueel of in groepsverband– Integrale Kankercentra– gespecialiseerde begeleidingscentra(9)


Verpleegkundige interventies zijn:– toedienen van medicijnen– zorgen voor een comfortabele houding– observeren en meten van vitale functies en temperatuur– observeren tijdens de behandeling– de patiënt en de familie zoveel mogelijk op hun gemak stellen– uitleg geven over de procedure en beantwoorden van vragen– bespreekbaar maken van gevoelens en gedachten

In vrijwel alle zorginstellingen kan men een verpleegkundig oncologisch consulent, eenspecialistisch verpleegkundige oncologie en/of een liaisonverpleegkundige raadplegenwanneer de continuïteit van de verpleegkundige zorg, ondanks bovengenoemde inter-venties, gevaar dreigt te lopen. Bij het overdragen van de zorg van een intra- naar extra-murale situatie, of vice versa, is het altijd nodig duidelijk te vermelden wat exact met depatiënt besproken is.

5.5.3. Verpleegkundige zorg bij een expectatief beleidWanneer de patiënt een inoperabele longtumor heeft maar nog wel in een redelijke totgoede conditie verkeert, wordt soms in overleg met de patiënt besloten het beloop van deziekte af te wachten. Door ontwikkelingen in de palliatieve behandeling van longkankerwacht men steeds minder vaak de progressie van de ziekte af. Afwachten is bovendien nietaltijd verantwoord. In de radiotherapie is een afwachtend beleid bij patiënten met een pri-mair niet-resectabel niet-kleincellig longcarcinoom (stadium III) niet meer te verdedigen,ook al hebben ze weinig tot geen klachten. Asymptomatische patiënten met deze vormvan longkanker hebben bij radiotherapie de beste kans op langere overleving(10). Wanneer men verwacht dat radio- of chemotherapie de levensduur niet verlengt maar wélde kwaliteit van het leven schaadt, kan het een optie zijn potentiële gezondheidsproble-men eerst af te wachten en ze pas te behandelen zodra ze zich voordoen.Gaat het om patiënten die klinisch longonderzoek hebben ondergaan, dan zal in derge-lijke omstandigheden, na het bespreken van de diagnose, snel ontslag volgen. Doorgaanszullen patiënten met een goede conditie de diagnostische fase poliklinisch doorlopen.

Als het expectatieve beleid met de patiënt is besproken en vastgesteld, kan hij te makenkrijgen met allerlei wisselende gevoelens, zoals verslagenheid door het slechte nieuws,ongeloof en verwarring. Hij zit met vragen zoals: ‘hoe kan ik zó ernstig ziek zijn en metoch goed voelen?’, of ‘waarom is er voor een ander wel een behandeling en voor mijniet?’ Maar ook kan de patiënt zich opgelucht voelen omdat nu geen intensieve behande-ling volgt. Sommige patiënten verwoorden de ervaring dat zij worden opgegeven.

Het expectatief beleid is erop gericht de conditie van de patiënt zo optimaal mogelijk tehouden. De arts biedt de patiënt begeleiding aan.

Deze kan bestaan uit:– aandacht schenken aan de gevoelens en vragen van de patiënt– uitleg geven over de ziekte– een eiwitrijk of energierijk dieet voorschrijven bij een verminderde voedingstoestand– voorschrijven van medicijnen bij klachten zoals angst, pijn, algehele malaise of slape-

loosheid– de toezegging als het nodig is klaar te staan voor de problemen en de complicaties die

ten gevolge van longkanker op kunnen tredenDeze laatste toezegging is van groot belang om te voorkomen dat de patiënt en zijn fami-lie zich in de steek gelaten voelen.


Aansluitend bij de medische doelen zijn ook de verpleegdoelen gericht op het optimalise-ren van de lichamelijke, geestelijk en sociale conditie van de patiënt, zodat hij zo zelfstan-dig mogelijk invulling kan geven aan de tijd die hem rest.In de praktijk blijkt dat patiënten in deze fase van de ziekte zelden in contact komen metverpleegkundigen van de thuiszorg. Er zijn immers, met name op lichamelijk gebied, noggeen zelfzorgtekorten. Weinig patiënten worden dan ook naar de verpleegkundige van dethuiszorg verwezen. Het kan belangrijk zijn vanuit het ziekenhuis verpleegkundige bege-leiding thuis aan te bieden.

De verpleegkundige zorg kan daarbij de volgende doelen nastreven (zie voor de interventiesdeel 2, hoofdstuk 3):1. De patiënt zegt begrip te ervaren voor zijn gevoelens en kan die uiten.2. De patiënt merkt dat naar zijn vragen geluisterd wordt en krijgt voldoende uitleg en

antwoord. In deze situatie tonen patiënten soms belangstelling voor een second opi-nion of voor een alternatieve geneeswijze. Samen met de behandelend arts kan vastge-steld worden bij welke informatie de patiënt het meest gebaat is.

3. De patiënt heeft de geboden voorlichting begrepen en kan adviezen toepassen. In devoorlichting kunnen onderwerpen opgenomen zijn over: – goede voeding, eventueel kan contact gelegd worden met een diëtist– voldoende rust– mogelijkheden voor lotgenotencontact– mogelijkheden sociaal isolement te bestrijden– welke klachten aan de arts gemeld moeten worden– ondersteuningsmogeljkheden en bereikbaarheid van medische en andere disciplinesDe voorlichting kan ondersteund worden met foldermateriaal.

4. De patient wordt desgewenst voor specifieke vragen en problemen doorverwezen naarandere hulpverleners.

5. De patiënt toont initiatieven om aan de resterende tijd een zinvolle invulling te geven.Als iemand het idee heeft dat zijn toekomst bestaat uit wachten op klachten, is datdeprimerend. Meestal reageren patiënten positief als zij gestimuleerd worden datgenete doen dat voorheen ook belangrijk voor hen was, zoals een goede lichaamsverzor-ging, aandacht voor huisgenoten of uitvoeren van taken waar de patiënt verantwoor-delijkheid voor droeg.

6. De continuïteit van zorg is gewaarborgd door als verpleegkundige de patiënt en dienspartner of gezin regelmatig te bezoeken. De frequentie en inhoud van de bezoeken kansamen met hen worden bepaald.

5.5.4. Specifieke verpleegkundige zorg bij gezondheidsproblemen tengevolge van tumordoorgroei, metastasering of de behandeling

5.5.4.1. PneumoniePneumonie, een ontsteking van de alveolaire ruimten, is een bekend ziektebeeld. De diag-


nose wordt gesteld als de patiënt koorts heeft, hoest, wanneer de thoraxfoto een longin-filtraat laat zien en het bloedbeeld op een infectie wijst.

Bij longkanker kan een dergelijke infectie het gevolg zijn van:– obstructie van de bronchus zodat een gedeelte van de long niet geventileerd kan wor-

den (obstructiepneumonie)– postoperatieve pijnklachten na thoracotomie: bij onvoldoende pijnbestrijding zal de

patiënt niet in staat zijn goed door te zuchten en op te hoesten– een oesofagotracheale fistel waardoor voeding en vocht geaspireerd worden– een postoperatieve bronchusstompfistel waardoor wondvocht of pus in longweefsel

komt

Bij veel longkankerpatiënten is de kans op een pneumonie vergroot door een verminderdeafweer.

Deze kan afnemen door:– postoperatief herstel– leukopenie ten gevolge van chemotherapie– radiotherapie– ouderdom– slechte voedingstoestand

Symptomen– benauwdheid– koorts– verhoogde polsfrequentie– pijn in de thorax– vermoeidheid en algehele malaise– slechte eetlust waardoor de patiënt te weinig eet en drinkt– onvermogen om goed op te hoesten, bijvoorbeeld doordat het slijm taai wordt bij

onvoldoende drinken– bij thoracotomie: vertraagd postoperatief herstel

Psychosociale aspecten– angst voor benauwdheid– bij aspiratiepneumonie: angst om te eten en te drinken

Medische behandelingDe patiënt wordt rust voorgeschreven en krijgt orale of parenterale medicijnen tegen deziekteverwekker. Ook kan medicatie worden voorgeschreven tegen de pijn. Fysiotherapiekan gegeven worden voor het verbeteren van de hoesttechniek en de ventilatie van hetaangedane gedeelte. Zo nodig wordt houdingsdrainage toegepast en zuurstof toegediend.


Verpleegkundige interventies1. Zorg voor rust en neem zelfzorgactiviteiten over.2. Observatie en controle van tensie, pols, temperatuur, pijn, ademhalingsproblemen,

cyanose, en kleur en hoeveelheid van het sputum.3. Bijhouden van de vochtbalans.4. Bevorderen van een goede ademhaling door:

– helpen bij ophoesten– toepassen van een afwisselende houding waarbij alle longgedeeltes goed geventi-

leerd worden– stimuleren van doorzuchten– toedienen van zuurstof en observeren van het effect– toedienen van pijnstillers en antibiotica en observeren van het effect– de patiënt adviseren voldoende te drinken, indien mogelijk 2 ltr. per dag– de patiënt adviseren meerdere kleine maaltijden per dag te nemen om voldoende

voeding te krijgen– bij aspiratiepneumonie: zorgen voor een rechtopzittende houding bij het eten

5.5.4.2. Pleuritis carcinomatosaPleuritis carcinomatosa is de ingroei van een kwaadaardige tumor in de pleurabladen. Hetprimaire proces is in deze context een bronchuscarcinoom. Ook andere maligniteitenzoals een ovarium- en een mammacarcinoom, kunnen door uitzaaiingen pleuritis carcino-matosa veroorzaken. Door pleuritis carcinomatosa ontstaat pleuravocht, soms wel enkele liters. Naarmate dehoeveelheid pleuravocht toeneemt, wordt er meer longweefsel verdrongen. De patiëntwordt kortademiger en heeft een niet-productieve hoest. De aanwezigheid van pleuravocht wordt aangetoond middels lichamelijk onderzoek eneen thoraxfoto.

Pleuravocht komt eveneens voor bij het maligne mesothelioom. Hoewel deze ziekte vrij-wel identiek wordt behandeld, valt het niet onder het begrip pleuritis carcinomatosa.

Symptomen– kortademigheid– gevoel van druk of spanning in de thorax– gewichtsverlies– algehele malaise

Psychosociale aspecten– angst voor benauwdheid– angst voor de oorzaak van het pleuravocht


Medische behandelingBij pleuravocht bestaat de behandeling uit drainage en eventueel pleurodese.

• PleuradrainagePleuravocht wordt verwijderd door een punctie of drainage. In het laatste geval moet depatiënt in het ziekenhuis worden opgenomen. De patiënt krijgt van de arts uitleg over deingreep. Sommige patiënten vinden het inbrengen van de drain beangstigend omdat hetachter hun rug gebeurt. Als de drain geplaatst is, blijkt het pleuravocht soms in een hoogtempo af te lopen in de opvangpot. Het is nodig steeds na een productie van 500 ml. dedrain af te sluiten, enkele uren te wachten en daarna de drain weer open te zetten. Op diemanier voorkomt men te snelle re-expansie van de long en wordt het risico op longoe-deem geminimaliseerd. De pleuraholte kan passief gedraineerd worden of met behulp vanzuigkracht. De drainage wordt voortgezet totdat geen vocht meer afloopt.

Tijdens en na de drainage laten patiënten vaak de volgende reacties zien:– opluchting over de snelle afname van benauwdheidsklachten– pijn bij de insteekopening van de drain en soms pijn in de thorax, dit laatste treedt

meestal op als de pleuraholte droog is en de long weer tegen de borstwand aanligt(deze pijn is niet verontrustend maar kan wel vrij hevig zijn)

– ongerustheid over de aandoening– niet kunnen wennen aan de apparatuur

Door herhaaldelijk draineren van eiwitrijk pleuravocht kan een eiwittekort ontstaan met alsgevolg algehele malaise en gewichtsverlies. Wanneer na een drainage het vocht steedssnel terugkomt, kan pleurodese overwogen worden.

• Pleurodese bij maligne pleuravochtPleurodese is het veroorzaken van een chemische ontsteking van de pleura visceralis en depleura pariëtalis. Door de ontsteking ontstaat verkleving en obliteratie, dat wil zeggen:bloedvaten en kanalen verstoppen en verschrompelen. De productie van pleuravochtstopt daardoor. Een pleurodese kan niet in alle omstandigheden worden uitgevoerd.

De voorwaarden zijn:– de patiënt heeft nog een redelijke levensverwachting– de pleuraholte is door drainage droog– de long is goed ontplooid

Er zijn verschillende middelen om pleurodese te bereiken, bijvoorbeeld Tetracycline oftalk. Zodra het middel is ingebracht via de drain, wordt deze afgeklemd. Soms is het beterdat na een bepaalde periode van afklemmen opnieuw aan de drain wordt gezogen.Uiteindelijk wordt de drain verwijderd.


Goede pijnbestrijding is belangrijk omdat prikkeling van de pleurabladen erg pijnlijk is. Bijtalkpleurodese voldoet epidurale pijnbestrijding goed. Bij de andere methodes wordtmeestal voor een opiaat gekozen. Bij pleurodese is het niet raadzaam om middelen uit degroep N.S.A.I.D. te geven, omdat het ontstekingsremmend effect daarvan de pleurodesetegenwerkt. Deze behandeling, die gepaard kan gaan met enkele dagen koorts, kan alleen klinischworden uitgevoerd. Ontslag volgt spoedig wanneer koorts en pijn zijn afgenomen en depatiënt geen ademhalingsmoeilijkheden heeft. Pleurodese als behandeling brengt geen specifieke aandachtspunten met zich mee voorde mantelzorg of de thuiszorg.

Verpleegkundige interventies1. Zorg voor rust en een houding waarin de benauwdheid draaglijk is. Neem zelfzorgac-

tiviteiten over.2. Observeer en controleer ademhaling, tensie, pols, temperatuur, pijn en lichaamsge-

wicht. Houd de vochtbalans bij.3. Vul zo nodig de uitleg van de arts aan over de procedure van het inbrengen van de

thoraxdrain.4. Zorg dat één verpleegkundige de patiënt ondersteunt tijdens het inbrengen van de

drain.5. Fixeer de drain op een comfortabele manier en leg de patiënt uit welke houdingen en

bewegingen mogelijk zijn.6. Zorg voor de juiste werking van de thoraxdrain.7. Observeer de drainproductie en onderbreek die zo nodig door afklemmen.8. Geef uitleg over de oorzaak van de pijn en de manier van pijnbestrijding.9. Geef pijnbestrijdende middelen en observeer het effect.10. Zorg voor eiwitrijke voeding.

5.5.4.3. Pericarditis carcinomatosaBij pericarditis carcinomatosa is er sprake van tumorgroei in het pericard. Deze complica-tie komt voor bij longkanker maar ook bij andere maligniteiten, bijvoorbeeld bij acute leu-kemie, de ziekte van Hodgkin, mammacarcinoom, maligne melanoom en maagcarci-noom. Bij pericarditis carcinomatosa ontstaat er een ophoping van pericardvocht. Deze opho-ping veroorzaakt een verhoogde druk in het pericard. De meeste klachten ontstaan door-dat de veneuze afvloed naar het hart belemmerd wordt. De diagnose wordt gesteld aande hand van de symptomen van de patiënt, een thoraxfoto, echocardiogram en anderebeeldvormende technieken.

Symptomen– benauwdheid door tekortschieten van de hartpompfunctie– pijn op de borst of drukgevoel


– symptomen van rechtsdecompensatie– snelle, soms irregulaire pols– verminderde mobiliteit

Psychosociale aspecten– angst voor benauwdheid en pijn op de borst

Medische behandelingBij ophoping van pericardvocht is een ontlastende punctie of drainage nodig, meestalonder monitorbewaking. De ingreep kan beangstigend zijn voor de patiënt. De drain blijftenkele dagen zitten. Soms besluit de arts daarna tot instillatie van een medicinale vloeistofom recidieven te voorkomen. De patiënt wordt voor de ingreep enkele dagen in het ziekenhuis opgenomen. Na het ver-wijderen van de drain kan de patiënt snel naar huis. De behandeling brengt geen speci-fieke aandachtspunten met zich mee voor de mantelzorg of professionele thuiszorg.

Verpleegkundige interventies1. Zorg voor rust en een houding waarin de benauwdheidsklachten het best verdragen

worden. Neem zelfzorgactiviteiten over.2. Observeer en controleer op benauwdheid, pijn, tensie, pols, temperatuur, oedemen en

lichaamsgewicht. Houd de vochtbalans bij.3. Bij het inbrengen van de drain ondersteunt één verpleegkundige de patiënt.4. Zorg voor de werking van de drain en observeer de uitstroming van vocht.5. Toedienen en observeren van het effect van pijnbestrijdende medicijnen en eventueel

zuurstof.

5.5.4.4. Vena cava superior syndroomHet vena cava superior syndroom ontstaat doordat een tumor in de vena cava groeit ofdoordat pathologische lymfeklieren het lumen van deze ader gedeeltelijk dichtdrukken.Dit komt voor bij pathologische processen in het mediastinum, zoals longtumoren enmaligne lymfomen. Door vernauwing van de vena cava superior ontstaan oedeem enovervulling van de bloedvaten in hoofd, hals, armen en schouders. Bij vrouwen kunnenoedeem en overvulling van de bloedvaten ontstaan in de borsten. De verschijnselen tre-den niet altijd symmetrisch op. Het lichaam tracht de stuwing te verminderen door de vorming van collaterale bloedvatendie op de borst en bovenbuik goed te zien zijn. Als er sprake is van tumoringroei in devena cava bestaat er kans op secundaire trombose.

Symptomen– een opgezet gelaat, opgezette hals, armen en borsten– een onaangenaam stuwend gevoel in het hoofd, met name bij bukken– venentekening op de thoraxwand


– slechter zien door zwelling van de conjunctiva– hoofdpijn– cyanose door veneuze stuwing– snel bloedend tandvlees en gemakkelijk optreden van bloedneus– een overmatige productie van speeksel

Psychosociale aspecten– onzekerheid ten gevolge van een veranderd uiterlijk– daardoor kan men zich geremd voelen in de omgang met anderen en geneigd zijn

zichzelf te isoleren– angst voor verdere toename van de zwellingen

Medische behandelingHet vena cava superior syndroom kan een aanleiding zijn om te starten met chemothera-pie of radiotherapie. Bij het risico van secundaire trombose wordt een anticoagulans gege-ven. Soms wordt een stent ingebracht, waardoor verdere vernauwing voorkomen wordten de passage van bloed gewaarborgd blijft.

Verpleegkundige interventies1. Bied de patiënt gelegenheid zijn gevoelens te uiten over het veranderde uiterlijk en de

reacties van de omgeving daarop.2. Geef zonodig advies hoe de patient met reacties uit de omgeving om kan gaan.3. Adviseer een (half)zittende houding en zet het bed ’s nachts in anti-Trendelenburg.4. Adviseer de patiënt geen knellende kleding, strak horlogebandje of knellende sieraden

te dragen.5. Verzorg de ogen door enkele keren per dag de conjunctiva van buiten naar binnen te

spoelen met gedestilleerd water en leer de patiënt dit zelf te doen.6. Geef adviezen om wondjes in de mond te voorkomen:

– tandenpoetsen met een zachte tandenborstel– geen etenswaren gebruiken die het mondslijmvlies gemakkelijk kunnen beschadigen

zoals crackers, stokbrood, noten– lippen vet houden

7. Veroorzaak geen irritatie bij het inbrengen van een zuurstofneuscatheter, gebruik lie-ver een zuurstofbrilletje.

8. Adviseer de patiënt altijd tissues bij de hand te hebben voor het teveel aan speeksel.9. Geef bij toediening van anticoagulantia uitleg over de aandachtspunten.

5.5.4.5. Doorgroei van de tumor in de plexus brachialisDoorgroei van de tumor in de plexus brachialis komt voor bij het Pancoastsyndroom ofhet superior sulcus syndroom. Deze vorm van bronchuscarcinoom, meestal plaveiselcel-carcinoom, ontwikkelt zich vlak onder de pleura in de longtop en groeit door in de wanden de plexus brachialis. Daardoor ontstaat een ondraaglijke, vaak moeilijk te stillen pijn in


de schouder en de arm. In een later stadium zijn er motorische uitvalsverschijnselen. Bijhet Pancoastsyndroom kan aan één kant het bovenste ooglid verzakken en de pupil ver-nauwen. In deze gelaatshelft is dan ook geen zweetsecretie. Deze drie verschijnselennoemt men het syndroom van (Claude-Bernard) Horner. De oorzaak ligt in tumordoor-groei in de cervicale sympatische grensstreng.

Symptomen– hevige pijn in schouder en arm– motorische uitvalsverschijnselen waardoor geen normale krachtsinspanning met de

arm mogelijk is– slapeloosheid door pijn– eventueel verschijnselen van het syndroom van Horner– sensibiliteitsstoornissen

Psychosociale aspecten– angst voor de pijn– ongerustheid over de veranderde gelaatsuitdrukking bij syndroom van Horner

Medische behandelingDe behandeling richt zich op pijnbestrijding. Wanneer opioïde middelen worden gebruikt,kan de patiënt bij de start van de behandeling suf zijn, een verminderde eetlust hebben enlast van obstipatie. Meestal wordt radiotherapie toegepast. Een enkele patiënt komt in aanmerking voor thoracotomie met preoperatieve bestraling.Er wordt dan een blockresectie van de bovenste ribben en bovenste longkwab verricht.

Verpleegkundige interventies1. Inventarisatie van het pijnprobleem, eventueel met behulp van de pijnanamnese.

Toedienen van de pijnmedicatie en observeren van het resultaat.2. Bij functieverlies van de arm: ondersteunen van de zelfzorgactiviteiten.3. Adviseer de patiënt 2 ltr. per dag te drinken en vezelrijke voeding te gebruiken.

5.5.4.6. Doorgroei van de tumor in de nervus recurrensTumordoorgroei in de nervus recurrens komt vrijwel alleen aan de linkerkant voor. De lin-ker nervus recurrens loopt namelijk vlak langs het aortavenster, waarin het bronchuscarci-noom kan doorgroeien of metastaseren. De rechter nervus recurrens ligt meer craniaal vandeze plek en blijft doorgaans onaangetast. Bij doorgroei in de linker nervus recurrens zal aan deze zijde de stemband verlamd raken,wat heesheid ten gevolge heeft. Tevens kan de patiënt de stemspleet niet sluiten waardoorde compressie-fase van het hoesten wegvalt. Vastzittend slijm kan moeilijk opgehoest wor-den. De patiënt raakt door het slecht kunnen spreken vaak zeer vermoeid en gefrustreerd.


Symptomen– heesheid– benauwdheid door slijmophoping in de luchtwegen

Psychosociale aspecten– opstandigheid en verdriet wegens de moeite om zich verbaal uit te drukken en het ver-

lies van sociaal contact (dit geldt ook voor de familieleden van de patiënt)– vermoeidheid na bezoek en telefoneren

Medische behandelingEr is tot nu toe weinig bekend over de behandeling van doorgroei in de nervus recurrens.De patiënt zal door aanpassing en oefening trachten zoveel mogelijk de functie van hetspraakorgaan te behouden. Indien mogelijk zal de tumorgroei teruggedrongen wordenmet chemotherapie of radiotherapie. Daarbij is zeker niet gezegd dat de heesheid zal afne-men. De literatuur vermeldt dat in enkele gevallen het sluitingsmechanisme van de larynxverbeterd kan worden door het opspuiten van paretische stemband met teflon.

Verpleegkundige interventies1. Vertel de patiënt en de partner en/of familie dat korte, frequente gesprekken minder

vermoeiend zijn dan één lang gesprek.2. Maak het communicatieprobleem bespreekbaar.3. Toon begrip voor de frustratie van de patiënt ten aanzien van communiceren met

anderen.4. Zoek samen met de patiënt en familie naar geschikte hulpmiddelen voor contact.5. Leer de patiënt het zogenaamde huffen als hoesttechniek en bied hulp bij ophoesten.

5.5.4.7. Doorgroei van de tumor in de nervus phrenicusHet middenrif zorgt in zittende en in staande houding voor 2/3 van het ademvolume enin liggende houding voor 3/4 daarvan. Het middenrif wordt door de nervus phrenicusgeïnnerveerd. Deze intrathoracale zenuw ontspringt uit het 4e, 5e en 6e cervicale seg-ment en zorgt ervoor dat het middenrif zich samentrekt. Tumorgroei in de nervus phrenicus kan schouderpijn geven aan de aangedane zijde. Ookhardnekkige hik komt voor, waardoor de patiënt zeer vermoeid kan raken. Bij verdere aan-tasting wordt de werking van het middenrif verstoord, zodat kortademigheid ontstaat.

Symptomen– schouderpijn– hardnekkige hik– kortademigheid met name in liggende houding

Psychosociale aspecten– angst voor pijn en benauwdheid– uitputting en prikkelbaarheid ten gevolge van de hik


Medische behandelingBeschadiging van de nervus phrenicus kan niet hersteld worden. Bij schouderpijn zullenveelal sterke pijnstillers gegeven worden. Aanhoudende hik wordt medicamenteus bestre-den met bijvoorbeeld chloorpromazine. De patiënt kan aanvankelijk suf zijn door de medicatie, met name als opiaten wordengebruikt. Ook obstipatie kan dan voorkomen. Bij ernstige kortademigheid kan zo nodigzuurstof worden gegeven.

Verpleegkundige interventies1. Bied de patiënt rust en neem zo nodig zelfzorgactiviteiten over.2. Dien de medicatie tegen pijn en hik toe en observeer het effect.3. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van de sufheid.4. Adviseer de patiënt 2 liter per dag te drinken en vezelrijke voeding te gebruiken.

5.5.4.8. Thoraxempyeem en bronchusstompfistelThoraxempyeem of pleuraempyeem wordt hier alleen besproken als complicatie van chi-rurgie en radiotherapie. Na de resectie ontstaat een holte in de thorax waarin zich wond-vocht en bloed bevinden. Dit vocht is een goede voedingsbodem voor bacteriën. Doormiddel van drainage wordt het vocht uit de thoraxholte afgevoerd. Contaminatie in dethoraxholte kan optreden tijdens de operatie, via de thoraxdrain of door een fistel in destomp van de bronchus.Zo kan een empyeem ontstaan. Door fibrinebeslag in het empyeem worden soms bind-weefselschotten gevormd die de holte in ingekapselde ruimtes verdelen; zogenaamdepockets. Een fistel in de stomp van de bronchus kan het gevolg zijn van slechte wondge-nezing, bijvoorbeeld als radiotherapie op het operatiegebied is toegepast. Een andere oor-zaak is wel een recidief van het bronchuscarcinoom op de bronchusstomp. Een dergelijke fistel kan dus een holte, die ontstaat na een resectie, contamineren.Omgekeerd kan het empyeem via de fistel het gezonde longweefsel besmetten. Ditgebeurt vooral als de patiënt op de gezonde zij ligt en de fistel met behulp van zwaarte-kracht het empyeem draineert. De patiënt ontwikkelt een pneumonie en er bestaat gevaarvoor sepsis. De combinatie thoraxempyeem en bronchusstompfistel komt het meest voorals complicatie na pneumectomie, en is levensbedreigend. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het bloedbeeld (leucocytose), een thoraxfotoen een punctie waarbij pus wordt verkregen. Hiervan wordt een kweek gemaakt. Tenslottevindt een bronchoscopie plaats om een eventuele fistel vast te stellen en biopten tenemen.

Symptomen– algehele malaise en ernstig ziektegevoel– koorts– snelle pols– pijn in de thorax


– benauwdheid door weinig ademvolume en pneumonie– opgeven van purulent sputum

Psychosociale aspecten– angst voor benauwdheid en pijn– ongerustheid bij patiënt en partner en/of familie over de ernst van de situatie

Medische behandelingDe behandeling richt zich op het sluiten van de fistel, het draineren van pus uit de thorax-holte en het bestrijden van de infectie in de thoraxholte en (eventueel) het longweefsel. Er wordt een dikke thoraxdrain in het laagste punt van het empyeem geplaatst. Eventueelwordt aan de drain gezogen en wordt er een houding voorgeschreven die de drainagebevordert. Wanneer er meerdere puspockets zijn, is het moeilijk om voldoende resultaat tebereiken. Soms moeten er meerdere drains geplaatst worden of wordt met streptokinasegespoeld om voldoende pus uit het empyeem te verwijderen. De holte kan daarnagespoeld worden via de drain, mits dit niet de kans vergroot dat spoelvloeistof via een fis-tel in gezond longweefsel terechtkomt. Soms is een chirurgische ingreep nodig om het empyeem te ontlasten. Er wordt dan een’thoraxvenster’ (een open verbinding) met het empyeem gemaakt. Daarna volgt door-gaans wondbehandeling waarbij meermalen per dag de holte schoongespoeld wordt.Indien geïndiceerd kan na het spoelen een antibioticum in de holte achtergelaten worden.Naast de wondbehandeling zal een pneumonie bestreden worden met antibiotica. Verderkrijgt de patiënt pijnbestrijding en zo nodig zuurstof.

Verpleegkundige interventies1. Geef de patiënt rust en neem zelfzorgactiviteiten over.2. Verpleeg de patiënt in een zodanige, comfortabele houding dat ontlasting van het

empyeem via de drain bevorderd wordt. Ook wordt zo overloop van pus via de fistelnaar gezond longweefsel voorkomen. Daardoor neemt de benauwdheid af.

3. Controle en observatie van ademhaling, tensie, pols, temperatuur, gelaatskleur, spu-tum en houd de vochtbalans bij.

4. Spoelen van het empyeem op voorgeschreven wijze.5. Zorg voor de juiste werking van het thoraxdrainagesysteem en observeer de afvloeiing

van het vocht.6. Toedienen van pijnmedicatie en antibiotica en observeren van het effect.7. Stimuleren en helpen bij ophoesten.8. Adviseer eiwitrijke en energierijke voeding als basis voor een goede wondgenezing en

extra drinken bij koorts.9. Toon begrip voor de ongerustheid van de patiënt en de partner en/of familie.


5.5.4.9. Compressie en obstructie van de grote luchtwegenEen aantal longkankerpatiënten wordt tijdens hun ziekte geconfronteerd met ernstigeademhalingsmoeilijkheden doordat het lumen van de trachea of van een van de hoofd-bronchieën sterk vernauwd is. De diameter van de trachea is 14-18 mm., de lengte circa12 cm. De diameter van de hoofdbronchieën is 12 mm., met een lengte van ongeveer 4,7cm. Bij volwassenen ontwikkelt zich een inspiratoire stridor pas nadat het lumen van detrachea voor 70 tot 80% verstopt is.

Een dergelijke obstructie kan ontstaan door:– een tumor binnen het lumen van de grote luchtwegen– compressie door een tumor van buitenaf– doorgroei van een tumor in de wand van de grote luchtwegen

Patiënten in deze omstandigheden klagen over ernstige benauwdheid. Een inspiratoirestridor is hoorbaar. De angst om te stikken zal vrijwel altijd op de voorgrond staan. Depatiënt is meestal afhankelijk van zuurstoftoediening. De mobiliteit van de patiënt is ern-stig beperkt waardoor volledige verzorging nodig is. In het longweefsel dat achter deobstructie ligt, ontstaat gemakkelijk een pneumonie. De diagnose wordt gesteld aan dehand van de anamnese, bronchoscopie en beeldvormende technieken.

Symptomen– benauwdheid, soms met stridor en cyanose– vermoeidheid– verminderde mobiliteit– bij pneumonie: koorts en algehele malaise

Psychosociale aspecten– angst om te stikken– angst voor de risico’s van de behandeling– spanning en verdriet ten gevolge van het dilemma: wel of niet behandelen

Medische behandelingMet spoed moet gestart worden met de behandeling van de obstructie. Soms wordengoede resultaten verkregen met chemotherapie of radiotherapie. Bij radiotherapie is er, alsreactie op straling, aanvankelijk kans op toename van de benauwdheid door oedeem vande tumor. Wanneer de vernauwing echter onvoldoende afneemt, kan laserbehandelinguitkomst bieden. Bij processen die van buitenaf grote luchtwegen dreigen dicht te druk-ken, wordt soms een prothese geplaatst: een tracheabronchiale stent. In latere stadia vande ziekte wordt rust voorgeschreven en kan ernstige benauwdheid bestreden worden metmorfinepreparaten en zuurstof.


• LaserbehandelingMet deze therapie tracht men met laserstralen ernstige bronchusobstructie door tumor-weefsel te behandelen(11).

Voor deze endobronchiale behandeling is een aantal indicaties:– stenoseverschijnselen door een obstruerende tumor, dit kan ook een metastase van een

andere tumor zijn– obstructiepneumonie– ernstige haemoptoë

Er zijn voorwaarden waar de patiënt aan moet voldoen om voor de behandeling in aanmerkingte komen:– de tumor moet uit granulerend weefsel bestaan, binnen de bronchus en binnen het

kraakbeen liggen. De tumor mag dus niet van buitenaf de bronchus dichtdrukken enniet groter zijn dan 4 cm.

– in de bronchus is een klein gedeelte van het lumen nog open– achter de obstructie ligt nog functionerend longweefselDe belangrijkste risico’s zijn perforatie van de bronchuswand en arteriële bloeding.Ondanks deze dreiging kan de behandeling voor sommige patiënten toch uitkomst bie-den wegens de zeer ernstige klachten.

De arts werkt met een starre bronchoscoop. De ingreep vindt plaats op de operatiekameronder algehele anesthesie. Slaagt de behandeling, dan is de kwaliteit van het leven van depatiënt vaak sterk verbeterd door afname van de benauwdheidsklachten. De meestepatiënten zijn dan ook tevreden met het resultaat. Ontslag uit het ziekenhuis kan spoedigna de ingreep volgen. Bij recidiverende klachten komt de patiënt eventueel in aanmerkingvoor een herhaling van de behandeling.

• Het plaatsen van een tracheobronchiale stent De stent is een hol buisje dat in het lumen van de trachea of van de bronchus wordt inge-bracht. Plaatsing van een stent waarborgt een vrije doorstroming van in- en uitademings-lucht en is vaak de laatste mogelijkheid om de kwaliteit van het leven nog enigszins te ver-beteren. Er zijn verschillende stents waaruit de arts kan kiezen, bijvoorbeeld:– de Souttar-stent: een soort spiraal met verbrede bovenkant, waardoor de stent niet kan

zakken (deze stent kan verwijderd en verplaatst worden)– de Wall-stent: een uitvouwbare stent van metaalgaas, deze wordt ingevouwen inge-

bracht en expandeert ter plekke (deze stent kan niet verplaatst of verwijderd wor-den)(12).

De risico’s van de behandeling met een stent zijn:– bloeding– perforatie– immigratie


– vorming van granulatieweefsel– obstructie door ophoping van taai secreet

De complicaties die tijdens en na het inbrengen van de stent kunnen optreden, kunnenlevensbedreigend zijn. De arts zal deze risico’s tevoren met de patiënt en de familiebespreken. De patiënt staat daarmee voor een dilemma: een risicovolle behandelingondergaan of daarvan afzien met kans op verstikking.

Het plaatsen van een stent gebeurt onder algehele anesthesie met behulp van een starrebronchoscoop. De arts zal profylactisch een intraveneus antibioticum voorschrijven encorticosteroïden tegen de zwelling in de luchtwegen, die door de ingreep kan ontstaan.Controle van de positie van de stent gebeurt door middel van röntgenonderzoek en bron-choscopie. Na de ingreep kan het ophoesten van sputum een probleem zijn. Het normalesputumtransport is onderbroken door de stent. De patiënt moet het sputum door de stentheen hoesten. Om dit te vergemakkelijken kan de patiënt vernevelen met bronchusverwij-dende en slijmverdunnende middelen. Soms wordt fysiotherapie gegeven(13). Bij eengeslaagde ingreep is de patiënt meestal tevreden over de verbetering van de ademhaling.De mobiliteit is vaak duidelijk verbeterd.

Verpleegkundige interventies1. Bied rust en overname van de zelfzorgactiviteiten.2. Observeer en controleer de ademhaling, pols, temperatuur, sputum en het optreden

van cyanose.3. Dien medicatie en zuurstof toe en observeer het effect.

Bij laserbehandeling en het plaatsen van een tracheabronchiale stent (preoperatief): 4. Maak tijd en toon begrip voor de gevoelens van de patiënt en de partner en/of familie

met betrekking tot de angst voor de ingreep.5. Bied ondersteuning van andere disciplines aan, bijvoorbeeld een psycholoog.6. Adviseer de partner en/of familie tijdens de ingreep in het ziekenhuis aanwezig te zijn

en bied verpleegkundige begeleiding aan.7. Vertel de patiënt dat hij na de ingreep wat bloed op kan hoesten en dat de keel gevoe-

lig kan zijn door het werken met de scoop. Verder gelden gangbare afspraken als bij operaties, ook in de postoperatieve fase.

Bij het plaatsen van een tracheabronchiale stent (postoperatief) (in sommige klinieken ver-blijft de patiënt 24 uur op de intensive care om de vitale functies optimaal te kunnen con-troleren):8. Extra aandacht geven aan ophoesten van taai sputum en tekenen van stagnatie van

sputum.


5.5.4.10. Doorgroei van de tumor in de slokdarmDoorgroei van een bronchuscarcinoom kan leiden tot druk op de oesophagus of ingroei inde oesophaguswand. Dit heeft passageklachten tot gevolg. Allereerst ondervindt depatiënt hinder van grovere voedselbrokken, later kunnen ook vloeistoffen en het eigenspeeksel nauwelijks nog worden weggeslikt. Er ontstaat grote kans op verslikken door sta-peling van voedselresten boven de stenose. De tumor kan de wand van de oesophagusook zodanig perforeren dat een fistel ontstaat tussen oesophagus en trachea. Speeksel envoedsel kunnen dan gemakkelijk in de trachea lopen en een aspiratiepneumonie veroorza-ken. Deze problemen belemmeren de patiënt om voldoende voeding en vocht op te nemen ener ontstaan tekorten daarin. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese eneen oesophagus-slikfoto.

Symptomen– een vol gevoel, het eten wil niet zakken– snel verslikken in voeding en later ook in vloeistoffen en speeksel– ernstig hoesten door overloop van slokdarminhoud in de trachea – benauwdheid door pneumonie– gewichtsverlies

Psychosociale aspecten – angst om te eten en te drinken– ongerustheid bij patiënt en partner en/of familie over de ernst van de situatie

Medische behandelingAls de conditie van de patiënt het toelaat, zal de specialist trachten de passagestoornis opte heffen door het plaatsen van een oesophagus-buisprothese, zoals ook wel gedaanwordt bij een oesophaguscarcinoom. De behandeling vindt meestal klinisch plaats. Deprothese wordt endoscopisch ingebracht onder algehele anesthesie en röntgendoorlich-ting. Zo nodig wordt de stenose eerst opgerekt. De arts zal een prothese kiezen met hetgrootst mogelijke lumen en een lengte die de afmetingen van de stenose overschrijdt. Nade plaatsing blijft de patiënt nog enkele dagen opgenomen.

De ingreep heeft een aantal risico’s en complicaties:– decubitus van de oesophaguswand door druk van de prothese– perforatie van de oesophaguswand– bloeding– verschuiven van de prothese– verstopping door voedsel of medicijnen– aanhoudende hik– opnieuw stenose boven of onder de buis door onvoldoende lengte van de prothese


Na de plaatsing zijn patiënten vaak opgelucht over de afname van de klachten. Soms is ereen lichte lokale pijn. Is plaatsing van de buisprothese niet mogelijk, dan moet naarandere wegen gezocht worden om de patiënt in staat te stellen voedingsstoffen te gebrui-ken.

Men kan denken aan:– het inbrengen van een neussonde (dit moet dan tijdig gebeuren, dus vóór er een volle-

dig stenose is)– het aanleggen van een percutane maagfistel waardoor sondevoeding gegeven kan

worden

Zodra voor één van deze methodes is gekozen, is de patiënt afhankelijk van hulpmiddelen.Zowel de patiënt als de partner en/of familie hebben vaak moeite om te wennen aan dezeafhankelijkheidspositie en aan de specifieke materialen en zorg die dat met zich meebrengt.

Verpleegkundige interventies1. Bij passageproblemen en gewichtsverlies een diëtist inschakelen om voedingsdeficiën-

ties te voorkomen of te corrigeren.2. Bij slechte passage van doorgeslikt speeksel adviseren geen slijmvormende producten

te gebruiken zoals melk, zoete melkproducten en zoete dranken.3. Bij aspiratiepneumonie, zie 5.5.4.1.4. Na plaatsing van de oesophagus-buisprothese:

– normale postoperatieve controles– observatie van pijn en hik5. Geef adviezen aan de patiënt om verstopping van de buis te voorkomen:

– alle voeding goed kauwen– gemalen vlees gebruiken– geen vers wittebrood of kleverige koeksoorten eten– veel water drinken tijdens en na de maaltijd– geen orale medicijnen in capsulevorm gebruiken– tabletten fijnmalen voor inname6. Bij neussonde, maagfistel of parenterale voeding:

– zorg voor de juiste toediening van vloeistoffen– voorkomen van verstoppingen en de controles op de positie van het toedieningssys-

teem7. Zorg voor een hygiënische omgang met het materiaal.8. Betrek de patiënt en/of de familie zoveel mogelijk bij alle werkzaamheden om gevoelens

van afhankelijkheid te verminderen en tracht deze gevoelens bespreekbaar te maken.9. Ga na of de partner en/of familie een aantal handelingen zelf willen leren en draag zo

mogelijk de zorg weer aan hen over.10. Toon begrip voor moeite met het accepteren van de situatie.


5.5.4.11. HypercalciëmieHypercalciëmie is een pathologisch verhoogde waarde van calcium in het bloed. Bij long-kanker wordt dit het meest gezien bij het plaveiselcelcarcinoom, als een endocrien para-neoplastisch verschijnsel (zie 2.4.7). Een tweede oorzaak van hypercalciëmie is afbraak vanbotweefsel ten gevolge van botmetastasen. Door hypercalciëmie zal de conditie van de patiënt snel verslechteren. Onbehandeld kanhet ziektebeeld tot de dood leiden. Een te hoge serumcalciumspiegel kan leiden tot verliesaan concentrerend vermogen van de nieren met als gevolg polyurie en een dorstgevoel.Hypercalciëmie veroorzaakt daarnaast ook verwardheid, misselijkheid en braken. Polyurie en braken leiden samen snel tot uitdroging, waardoor de serumcalciumspiegelverder stijgt en er elektrolytenverstoring kan optreden met hartritmestoornissen als moge-lijk gevolg. De diagnose wordt gesteld met behulp van bloedonderzoeken en analyse vande klachten van de patiënt.

Symptomen– misselijkheid en braken– polyurie– dorst en uitdrogingsverschijnselen– extreme vermoeidheid– sufheid, verwardheid, depressie en gedragsveranderingen– obstipatie– hartritmestoornissen– hypertensie

Psychosociale aspecten– onbegrip bij patiënt en partner en/of familie over de klachten– ongerustheid bij familie over de verwardheid en de snelle achteruitgang– psychische veranderingen (zie symptomen)

Medische behandelingAllereerst is rehydratie nodig, eventueel met een hoge dosering infuusvloeistof. Daarnaastworden medicijnen toegediend die de botafbraak door osteoclasten tegengaan, zoalsbifosfonaten. Osteoclasten zijn reuzencellen die botweefsel absorberen. Bij onvoldoenderesultaat wordt de diurese geforceerd om de serumcalciumspiegel te verlagen. De patiëntkrijgt zeer veel infuusvloeistof (3-8 ltr. Nacl 0,9% per 24 uur) én een diureticum. Zo nodigworden elektrolyten aan de infuusvloeistof toegevoegd om tekorten te corrigeren. Een cal-ciumarm dieet blijkt in de praktijk niet veel invloed te hebben op de serumcalciumspiegel.Daarnaast zal getracht worden de onderliggende maligniteit te behandelen. Bij regressievan de tumor zal de serumcalciumspiegel lager worden. Door de noodzaak van intraveneuze vochttoediening en medicatie wordt de patiënt enigetijd in het ziekenhuis opgenomen.


Verpleegkundige interventies1. Bied de patiënt met hypercalciëmie een bed aan waar continue intensieve observatie

mogelijk is.2. Zorg voor rust en neem de zelfzorgactiviteiten over.3. Bied veiligheid bij sufheid en verwardheid en voorkom complicaties van de bedverple-

ging.4. Controleer meermalen per dag de vochtbalans, tensie en pols in verband met de rehy-

dratie en kans op hartritmestoornissen door elektrolytenverstoring.5. Zorg dat de patiënt zoveel mogelijk drinkt en een laxerende voeding gebruikt.6. Geef in samenwerking met de arts uitleg en begeleiding aan de patiënt en de partner

en/of familie bij een veranderde geestestoestand.7. Bespreek het belang van goede mondverzorging in verband met braken en uitdro-

gingsverschijnselen.8. Inspecteer de mond dagelijks en/of leer de patiënt dat zelf te doen (zie deel 2, hoofd-

stuk 3, 3.11.).

5.5.4.12. HyponatriaemieHyponatriaemie is een pathologisch verlaagde waarde van natrium in het bloed. Het komtbij verschillende vormen van kanker voor, maar het meest bij het oat-cell carcinoom. Hyponatriaemie wordt voornamelijk veroorzaakt door het Syndrome of InappropriateAntidiuretic Hormone (SIADH zie deel 1, 2.4.7). Door de ADH-productie van de tumorontstaat een hoge osmolariteit van de urine en een lage osmolariteit van het serum.Hoewel er al een te lage natriumwaarde in het bloed is, blijven de nieren toch natrium uit-scheiden in de urine. De patiënt krijgt een waterintoxicatie met spierzwakte, braken enneurologische verschijnselen. De symptomen zijn soms moeilijk te onderscheiden van dievan hersenmetastasen. De klachten kunnen toenemen als de patiënt ten behoeve van eenbehandeling met cytostatica extra vocht krijgt toegediend. Hyponatriaemie wordt aangetoond met behulp van laboratorium-onderzoek. Tegelijker-tijd moeten regale, adrenale en cardiale oorzaken van hyponatriaemie worden uitgeslo-ten.

Symptomen– hoofdpijn– prikkelbaarheid– misselijkheid en braken– spierzwakte– verwardheid– convulsies– bij een serumnatrium lager dan 115 mM/L treedt er een levensbedreigende afname

van de vitale functies op


Psychosociale aspecten– door de neurologische verschijnselen is de patiënt veelal niet in staat zijn situatie te

begrijpen, wat angst kan veroorzaken– de patiënt kan moeilijk contacten onderhouden– ongerustheid en onbegrip bij partner en/of familie over de gedragsveranderingen zoals

prikkelbaarheid en verwardheid van de patiënt– ongerustheid bij patiënt, partner en/of familie over de snelle achteruitgang

Medische behandelingDe behandeling richt zich met name op vochtbeperking. Daarbij moeten de vochtbalansen de waarden van de elektrolyten frequent worden gecontroleerd. Bij ernstige hypona-triaemie en neurologische verschijnselen komt behandeling met hypertone zoutoplossingen diuretica in aanmerking. Dit moet onder strenge controle plaatsvinden, omdat bij zout-repletie de kans op verergering van de neurologische verschijnselen bestaat. Onder der-gelijke omstandigheden gaat chemotherapie gepaard met een verhoogd risico op nier-toxiciteit, omdat er onvoldoende garantie is voor een goede diurese(14).Bij ernstige hyponatriaemie zal de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen.

Verpleegkundige interventies1. Verpleeg de patiënt op een goed observeerbare plaats.2. Geef in samenwerking met de arts uitleg en begeleiding aan patiënt en de partner

en/of familie, met name over de neurologische symptomen.3. Houd de vochtbalans bij.4. Leg de vochtbeperking uit aan de patiënt en de familie en help de patiënt de vochtbe-

perking te realiseren.5. Observeer en controleer bewustzijn, tensie, pols, ademhaling, gewicht.6. Bied rust en neem zelfzorgactiviteiten over.7. Zorg dat de patiënt weinig omgevingsprikkels krijgt.8. Wanneer cytostatica worden toegediend bij een verwarde patiënt zijn extra maatrege-

len nodig om extravasatie en het morsen van excreta te voorkomen.

5.5.4.13. BotmetastasenMen spreekt van botmetastasen wanneer het skelet aangetast is door hematogene uit-zaaiing van de primaire longtumor. Ze komen het meest voor in ribben, wervels, bekkenen femur en veroorzaken veel pijn. Als door uitzaaiing aangetast bot breekt, spreekt menvan een pathologische fractuur. De kans op een dergelijke fractuur is het grootst in delenvan het skelet waarop grote druk- of trekkracht komt, bijvoorbeeld het femur. Bij botme-tastasen komt vaak hypercalciëmie voor (zie 5.5.4.11). De diagnose botmetastasen wordt gesteld door middel van röntgenonderzoek en bot-scintigrafie.


Symptomen– pijn – bij pathologische fractuur: pijn, zwelling, abnormale stand, abnormale beweeglijkheid,

functieverlies en kraken– gehele of gedeeltelijke immobiliteit– bij ribmetastasen of -fracturen: verslechterde ademhaling– bij wervelmetastasen of -fractuur: (dreigende) dwarslaesie met daarbij horende neuro-

logische uitvalsverschijnselen– symptomen van hypercalciëmie

Psychosociale aspecten– angst voor pijn en dreigende complicaties– angst voor verlies van zelfredzaamheid– boosheid of verslagenheid bij patiënt en/of familie als de patiënt met een fractuur lange

tijd aangewezen is op intramurale zorg

Medische behandelingRadiotherapie is de meest aangewezen behandeling bij botmetastasen van het bronchus-carcinoom. Tegelijkertijd worden medicijnen voor pijnbestrijding gegeven zoals N.S.A.I.D.en opiaten. Tevens wordt een eventuele hypercalciëmie behandeld. Bij pathologische frac-turen van de onderste extremiteiten wordt zo mogelijk operatief ingegrepen. Het strevenis dan een stabiele fixatie te krijgen of een goed functioneel herstel van een gewricht(15).

Verpleegkundige interventies1. Geef een patiënt met botmetastasen adviezen om de kans op een fractuur te vermin-

deren:– niet zwaar tillen– geen papegaai aan bed– niet onder krachtsinspanning een draaiende beweging maken.

2. Toedienen van pijnstillende middelen en observeren van het effect.3. Zo nodig overnemen van de zelfzorgactiviteiten.4. Observatie van de functie van aangedane lichaamsdelen, met name van de ademhaling

(bij ribmetastasen) en van neurologische uitvalsverschijnselen (bij wervelmetastasen).5. In samenwerking met de fysiotherapeut de mobiliteit optimaliseren, eventueel met

hulpmiddelen zoals krukken of een rolator.6. Toon begrip voor emotionele reacties op verlies van zelfredzaamheid bij patiënten met

pathologische fracturen.7. Betrek de patiënt en de familie zoveel mogelijk bij de keuze van de intramurale zorgin-

stelling.


5.5.4.14 HersenmetastasenMen spreekt van hersenmetastasen wanneer hematogene uitzaaiing van het bronchuscar-cinoom naar de hersenen heeft plaatsgevonden.

Hersenmetastasen kunnen leiden tot:– verhoogde intracraniële druk door:

• de ruimte die de tumor inneemt• oedeem dat de tumor omringt• obstructie van de liquorwegen• verstoring van de liquorresorptie

– verstoring van de specifieke functie van het aangedane gedeelte van de hersenen

De symptomen van hersenmetastasen kunnen sterk lijken op neurologische paraneoplas-tische verschijnselen. De diagnose wordt gesteld met behulp van een CT-cerebrum.

SymptomenKlachten die horen bij verhoogde intracraniële druk:– hoofdpijn, vooral ’s ochtends– misselijkheid en braken, vooral ’s ochtends– duizeligheid– sufheid en bewustzijnsdaling– hoge tensie en verlaagde hartfrequentie– karakterverandering– visusklachten door oedeem van de oogpapil– insulten

Klachten die het gevolg zijn van verstoring van de specifieke functie van een bepaald hersen-gedeelte:– eenzijdige paresen of paralysen van ledematen of van het gezicht– afasie, apraxie– incontinentie van urine en/of ontlasting

Er zijn nog vele andere symptomen mogelijk, afhankelijk van de plaats van de tumor.

Psychosociale aspecten– persoonlijkheidsveranderingen, soms decorumverlies– door bovenstaande: moeite om relaties te onderhouden– moeite bij de partner en/of familie om met persoonlijkheidsveranderingen van de

patiënt om te gaan– angst en ongerustheid bij de patiënt en de partner en/of familie over het verdere ziek-

tebeloop


Medische behandelingDe keuze van de therapie hangt af van de plaats van de metastasen, het aantal hersenme-tastasen (multiple of solitair), en de aanwezigheid van metastasen elders in het lichaam.Meestal wordt in eerste instantie gekozen voor het toedienen van dexamethason, omintracraniëel oedeem te doen afnemen. Als de patiënt daar goed op reageert, kan radio-therapie overwogen worden. Wanneer de patiënt geen baat heeft bij dexamethason, zijnbepaalde hersenfuncties waarschijnlijk al blijvend verloren gegaan en heeft radiotherapiegeen zin. Bij epileptische verschijnselen, zoals insulten, worden anti-epileptica voorge-schreven.In zeldzame gevallen wordt craniotomie toegepast om de tumor te verwijderen. Ditgebeurt alleen als de metastase solitair voorkomt. Bij hersenmetastasen van een oat-cellcarcinoom wordt soms chemotherapie gegeven.De behandeling wordt aangevuld met voorschrijven van pijnbestrijdende middelen, anti-emetica en zo nodig een dieet (bijvoorbeeld bij slikklachten). Het inschakelen van para-medische disciplines zoals diëtetiek, ergotherapie of logopedie kan overwogen worden.

Verpleegkundige interventies1. In samenwerking met de arts uitleg en begeleiding geven aan patiënt en de partner

en/of familie.2. Toon begrip voor de emotionele reacties van patiënt en familie en bied hulp aan van

andere disciplines, zoals psycholoog of geestelijke verzorging.3. Laat de patiënt zo weinig mogelijk alleen als er een kans bestaat op insulten.4. Zorg voor veiligheid in verband met kans op stoten, vallen en verslikken. Pas zo nodig

de voeding aan.5. Neem zo nodig zelfzorgactiviteiten van de patiënt over, rekening houdend met zijn

vaak ernstige onzekerheid ten gevolge van functieverlies.6. Observeer en controleer pols, tensie, pijn, sufheid, visusklachten, krachtvermindering.7. Houd een vochtbalans bij als de patiënt braakt.8. Toedienen en observeren van het effect van pijnbestrijdende medicijnen en corticoste-

roïden.9. Zie 5.2.3.4. voor bijwerkingen van radiotherapie op de schedel.

5.5.4.15. Levermetastasen en peritonitis carcinomatosaBij levermetastasen heeft de primaire tumor zich hematogeen uitgezaaid in de lever.Peritonitis carcinomatosa is een uitzaaiing van de tumor in het buikvlies. Omdat dezebeide uitzaaiingen regelmatig tegelijkertijd voorkomen, worden ze hier tezamen bespro-ken. Bij levermetastasen ontstaan pijn ten gevolge van rekking van het kapsel, algehelemalaise en stollingsstoornissen. Icterus kan voorkomen wanneer galstuwing ontstaat doordruk van tumorweefsel op de galwegen. Ten gevolge van peritonitis carcinomatosa kanascites ontstaan. De diagnose wordt gesteld met behulp van beeldvormende technieken zoals echografie.


Symptomen– buikklachten, een vol gevoel– algehele malaise en vermoeidheid– veranderde smaak en verlies van eetlust– gewichtsverlies– icterus en jeuk bij galstuwing– jeuk– bij stollingsstoornissen: verhoogde bloedingsneiging en verlengde bloedingstijd– bij ascites: door stijging van de intra-abdominale druk kan de patiënt last krijgen van

boeren, zuurbranden, obstipatie en mictieklachten; tevens wordt het middenrif in zijnfunctie als ademhalingsspier belemmerd, dit kan bij longkankerpatiënten tot benauwd-heid leiden

Psychosociale aspecten– door algehele malaise en vermoeidheid zal de patiënt in het algemeen minder draag-

kracht hebben– ongerustheid bij patiënt, partner en/of familie over gewichtsverlies en geel zien van de

patiënt

Medische behandelingLevermetastasen bij een bronchuscarcinoom worden niet afzonderlijk behandeld. Welwordt getracht hinderlijke symptomen zoals pijn en jeuk te bestrijden. Bij ascites kan eenascitespunctie verlichting geven. Wanneer dit vaak herhaald wordt, kan door verlies vaneiwitrijk ascites een eiwittekort ontstaan. Daardoor kan de conditie van de patiënt verderachteruitgaan.

Verpleegkundige interventiesDe zorg zal in het algemeen gericht zijn op patiënten in een ernstig zieke toestand, waar-bij overname van de zelfzorgactiviteiten snel aan de orde komt.1. Toon begrip voor ongerustheid van patiënt en familie.2. Tracht met een wensdieet zoveel mogelijk in te spelen op de veranderde smaak van de

patiënt en geef eiwitrijke, laxerende voeding in kleine, frequente maaltijden.3. Houd zo nodig een vochtbalans bij in verband met verstoringen door ascites, slechte

intake of mictieklachten.4. Adviseer bij ascites een rechtop zittende of halfzittende houding voor een optimale

ademhaling.5. Houd rekening met een verslechterde afbraak van medicijnen door de lever en

bespreek de medicatie zo nodig met de arts.6. Bij jeuk:

– koele, ruimvallende katoenen kleding– wassen zonder zeep– vermijd te hoge omgevingstemperatuur


– verzorg krabeffecten– vraag de arts om jeukstillende middelen.

7. Bij stollingsstoornissen:– vermijd rectaal opnemen van de temperatuur– vermijd het geven van injecties, zetpillen en clysma’s– wees extra voorzichtig bij mondverzorging om slijmvliesbloedingen te voorkomen– gebruik zuurstofbrilletjes in plaats van neuscatheters.

5.5.4.16. HaemoptoëHaemoptoë is het ophoesten van bloed. Het symptoom komt ook voor bij ziektebeeldenbuiten de oncologie. Binnen de oncologie kan het veroorzaakt worden door een tumorbinnen de bronchus of doordat grote bloedvaten zijn aangetast. Er zijn twee vormen: eenminder heftige en een heftige. Bij de minder heftige vorm geeft de patiënt kleine hoeveel-heden bloed op. Deze vorm heeft vooral een signaalfunctie en zal tot verdere diagnostiekleiden. Daarnaast is er de plotselinge, massale bloeding, waarbij de patiënt bloed in gol-ven opgeeft, snel het bewustzijn verliest en overlijdt. Haemoptoë kan verergerd wordendoor een infectie bij de tumor, stollingsstoornissen, hypertensie en het gebruik van anti-coagulantia.

Symptomen– opgeven van helder rood bloed– na de bloeding kan nog dagenlang bloedhoudend sputum worden opgehoest, dit

wordt dan steeds donkerder van kleur

Psychosociale aspecten– ongerustheid bij patiënt en familie– bij ernstige bloeding: paniek en hevige (doods)angst

Medische behandelingAls de longtumor niet voor curatieve behandeling in aanmerking komt, zal men trachtende haemoptoë tot staan te brengen. Allereerst wordt geprobeerd door embolisatie deaanvoerende takken van de arteria bronchialis uit te schakelen. Verder kunnen radiothera-pie, laserbehandeling of een palliatieve resectie van longweefsel overwogen worden. Alsvermoed wordt dat de patiënt mogelijk een massale bloeding kan krijgen, wordt zoveelmogelijk op voorhand het beleid bij calamiteiten vastgelegd ten aanzien van de voorge-schreven houding en de dosis morfine en zuurstof die toegediend moet worden.

Verpleegkundige interventiesIdealiter zal de behandelend arts de verpleegkundige ervan op de hoogte stellen als dekans bestaat op optreden van (ernstige) haemoptoë. In dat geval is het belangrijk dat hetbeleid ten aanzien van reanimeren duidelijk omschreven staat en dat alle betrokkenendaarvan op de hoogte zijn.


1. Tref voorzorgsmaatregelen door hulpmiddelen gebruiksklaar te zetten en reageermeteen als de patiënt aangeeft hulp nodig te hebben.

Als haemoptoë optreedt:2. Blijf bij de patiënt.3. Blijf rustig en vraag een collega ter ondersteuning.4. Laat iemand anders de arts waarschuwen.5. Zorg voor voldoende opvangmateriaal.6. Geruststellen heeft weinig zin, daarvoor is de situatie te bedreigend, maar beloof de

patiënt wel bij hem te blijven en al het mogelijke te doen.7. Help de patiënt in de voorgeschreven houding.8. Dien bij ernstige haemoptoë zuurstof en morfine toe.9. Bij een minder ernstige bloeding: nadien tijd vrij maken voor de gevoelens van de

patiënt, partner en/of familie.


1. Beschrijf het doel van palliatieve zorg bij patiënten met longkanker.

2. Binnen de verpleegkundige zorg voor patiënten die radiotherapie of chemotherapieondergaan, neemt voorlichting een belangrijke plaats in. Welke onderwerpen komenbij deze voorlichting aan de orde?

3. Noem een aantal manieren om de continuïteit van de zorg aan patiënten met chemo-therapie of radiotherapie te bevorderen.

4. Benoem minimaal vier verpleegdoelen die van toepassing kunnen zijn bij patiëntenmet een expectatief beleid.


Noten1. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, Werkgroep Palliatieve zorg, ‘Definitie pal-

liatieve zorg’. Tijdschrift Oncologica, mei 1997, blz. 16.

2. Berg van den J.J.A., Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘WoordenboekOncologie’. Zeist 1994, blz. 82.

3. Idem, blz. 17.


4. Otter R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van pre-maligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio‘. IKN 1996, blz. 301.

5. Idem.

6. Veelen van H., ‘Groeifactoren, medische aspecten’. Voordracht op Proceeding avond-symposium van IKN op 16 maart 1993.

7. Uitgaven van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam: ‘Radiotherapie.’‘Chemotherapie.’‘Leven met kanker.’‘Goede voeding bij kanker.’‘Teamwerk, mensen met kanker in gesprek met hun arts.’

8. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Functieprofiel OncologieVerpleegkundige’. Utrecht 1996, blz 4.

9. Voorbeelden van gespecialiseerde begeleidingscentra: Taborhuis, centrum voor begeleiding van mensen met kanker, Postbus 9001, 6560GB GroesbeekHet Helen Dowling Instituut, centrum voor biopsychosociaal onderzoek, Postbus25309, 3001 HH RotterdamStichting Les Vaux, postbus 114, 1390 AC Abcoude

10. Zandwijk van N., J. Festen, P.E. Postmus e.a., ‘Welke patiënten met niet-kleincelliglongcarcinoom komen in aanmerking voor radiotherapie?’ Voordracht tijdensConcensusbijeenkomst Radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom op 14maart 1997, Uitgave CBO Utrecht 1997, blz. 46 en 55.

11. De exacte naam van de apparatuur is Nd-YAG laser (Neodynium-Yttrium AllumniumGarnet laser).

12. Vloten van A.E., J.W.J. Lammers, ‘Tracheabronchiale stent: uitbreiding van de pallia-tieve zorg’. Publicatie d.m.v. abstract en poster op het 12e congres Kankerpatiënt enVerpleging.

13. Idem.

14. Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991,blz. 632.

15. Idem, blz. 73.


16. Schuring C., ‘Logboek kan van de patiënt een deskundige maken’. Tijdschrift Kanker,april 1994, blz. 12.

17. Megchelen van P., ‘Chemotherapie bij longkanker: niet langer een academische kwes-tie’. Verslag van de Consensusbijeenkomst, Amsterdam 1997.

OverigeCBO/MWR, ‘Syllabus Radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom’. Utrecht 1997.Colt H.G., J.F. Dumon, ‘Tracheabronchial stents: indications and applications’. LungCancer 1993 no. 9 blz. 301-306.

Geluk N., ‘Met kanker naar huis’. De Tijdstroom, Lochem 1990.

Groen H.J.M., ‘Nieuwe therapeutische benadering van longkanker’. Tijdschrift Kanker,augustus 1996.

Haagedoorn E.M.L. e.a., ‘Oncologie voor de medicus practicus’. Van Gorcum,Assen/Maastricht 1992.

IKMN, ‘Standaardverpleegplan bijwerkingen van radiotherapie’. Utrecht 1993.

Pol van der M. e.a., ‘Hersenmetastasen en kwaliteit van leven’. Tijdschrift Kanker, juni 1994.

Nieweg R.M.B., R. van Rijswijk, ‘Leucopenie en trombopenie ten gevolge van chemothe-rapie’. ‘De zorg voor patiënten met leucopenie en trombopenie’. Tijdschrift voor zieken-verpleging, februari 1992.

Otter R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van prema-ligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio‘. IKN 1996.

Pras E., ‘Radiotherapie als palliatieve behandeling’. Tijdschrift Kanker, oktober 1991.

Rhône-Poulenc Rorer, Patiënteninstructie ‘Granocyte’. Tel. (020) 547 38 19.

Roche Amgen, ‘Neupogen patiënteninformatie’. Tel. Roche: (0297) 29 12 22. Tel. Amgen:(076) 542 25 20.

Sluiter H.J. e.a., ‘Longziekten’. Van Gorcum, Assen 1995.

Wilkes G.M., K. Ingwersen, N.Barton Burke, ‘Oncology Nursing Drug Handbook’, Jonesand Bartlett Publishers, inc. Boston, London, Singapore 1997, 1998.

Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991.

Het tekstgedeelte van 5.3 kwam tot stand dankzij de medewerking van de afdelingOncologie van het A.Z.L. en de afdeling B2 West van het A.Z.U. alsmede dankzij de toe-lichting van dr. H.W. Kwa, longarts in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam.


H o o f d s t u k 6

V E R P L E E G K U N D I G E Z O R G V O O R

D E P A T I E N T E N Z I J N N A A S T E N

R O N D O M H E T S T E R V E N

6.1. Inleiding

De meeste patiënten met longkanker hebben een slechte prognose. Het sterven en angstvoor de dood houdt velen dan ook bezig. Veel patiënten hebben moeite met acceptatievan de ziekte en de afronding van het leven. Ook voor de partner en/of familie is dit belangrijk. Tijdens het rouwproces staan herinne-ringen aan de stervensfase en het afscheid vaak nog lang op de voorgrond. Als de patiënten zijn naasten gelegenheid vinden samen belangrijke aspecten van het leven af te rondenen afscheid te nemen, betekent dit een waardevolle periode van hun leven.Verpleegkundigen kunnen door zorg en begeleiding eraan bijdragen dat de omstandighe-den in de stervensfase zoveel mogelijk aansluiten op de persoonlijke behoeften en moge-lijkheden van de patiënt en zijn partner en/of familie.

De frequente confrontatie met patiënten die ernstig lijden en op korte termijn zullen ster-ven, kan een stressfactor zijn in de verpleegkundige beroepsuitoefening. Dit boek biedtdaarom een aantal handreikingen om dit als team te hanteren.

6.2. Bepaling en omstandigheden van het laatste stadium van longkanker

Bij het bekend worden van de diagnose en de prognose kan er voor de patiënt nog eenredelijke kwaliteit en duur van het leven zijn. De levensverwachting wordt echter belang-rijk korter als er sprake is van uitgebreide lymfogene en hematogene uitzaaiingen of door-groei in centrale luchtwegen.

Bij de patiënt en zijn naasten kan onzekerheid bestaan over de fase waarin de ziekte zichbevindt. Men vraagt zich af of er al sprake is van een terminale fase. Het begrip terminaalduidt aan dat het gaat om een eindstadium van de ziekte, of dat de ziekte onbehandel-baar is. Het is echter niet altijd duidelijk wanneer de patiënt zich in een terminaal stadiumbevindt. Zo kan een patiënt met tumordoorgroei in de arteria pulmonalis ineens aan eenlongbloeding overlijden, terwijl hij daarvoor nog redelijk zelfstandig functioneerde. Verder is het mogelijk dat patiënten in een laat stadium van de ziekte nog hopen op een


ommekeer dankzij een gunstig verloop van de behandeling. Zij zijn bereid om tot het laat-ste toe te vechten. Doorgaans maakt de lichamelijke achteruitgang duidelijk dat de stervensfase is begonnen.Wanneer de patiënt en de partner en/of familie dit onder ogen zien, volgt een mentale enemotionele aanpassing(1).

Tijdens de terminale fase van longkanker ontstaat vaak een onstabiele situatie bij depatiënt en zijn naasten. In de stervensfase kunnen de patiënt en alle direct betrokkenengeconfronteerd worden met indringende gevoelens en gedachten. Soms moeten er moei-lijke beslissingen genomen worden. Het kan daarom in de stervensfase voor de patiënt, departner en/of familie, maar ook voor de verpleegkundige moeilijk zijn gelijke tred metelkaar te houden in het verwerkingsproces en het afscheid nemen.Dat stelt hoge eisen aan de verpleegkundige begeleiding op het gebied van communica-tieve vaardigheden en flexibiliteit. Ook is inzicht in de lichamelijke en psychosociale pro-cessen die zich bij de patiënt en zijn naasten voordoen, essentieel in de uitvoering van deverpleegkundige zorg. Voorwaarde voor een goede zorgverlening is dat de verpleegkun-dige de eigen reacties op confrontatie met sterven moet kunnen (her)kennen en hante-ren.


De situatie van betrokkenen tijdens de terminale fase

Tijdens de terminale fase kan een onstabiele situatie onstaan. Dat heeft te maken metde verschillende situaties waarin de betrokkenen zich bevinden, zowel lichamelijk alspsychosociaal.

De patiënt:– ernstige benauwdheid door bronchusobstructie, stase van secreet in de luchtwe-

gen, haemoptoë– gevoel ernstig ziek te zijn– pijn– angst voor pijn, benauwdheid, verstikking– verwardheid, onrust– teleurstellingen over niet uitgekomen verwachtingen, zoals het resultaat van een

behandeling– verdriet over het afscheid nemen– angst voor de dood– behoefte belangrijke aspecten van het leven af te ronden – grote behoefte aan genegenheid, rust, comfort en veiligheid

De angst om te stikken leeft bij veel patiënten. Het is belangrijk om deze angst bespreek-baar te maken en deze, indien de patiënt dat wil, met de arts te bespreken. De toedieningvan medicamenten, met name opiaten en zuurstof, evenals het uitzuigen van de luchtwe-gen kan doorgaans het lijden van de patiënt aanzienlijk verlichten.


De partner en/of familie:– machteloosheid om lijden te verlichten– onvermogen afscheid te nemen– lichamelijk en emotionele uitputting omdat de stervensfase langer duurt dan ver-

wacht– het meebeleven van de angsten van de patiënt– teleurstelling over verwachtingen die niet uitkomen

De verpleegkundige:– druk van de partner en/of familie om voorspellingen te doen over verloop van het

stervensproces– besluiteloosheid ten aanzien van het moment van toedienen van medicijnen die

de patiënt indien nodig mag hebben, bijvoorbeeld morfine– de constatering dat door de verzorging van de patiënt zijn benauwdheid of pijn

toeneemt – het besef dat een massale longbloeding bij een bepaalde patiënt kan optreden

Casus de heer Noorman

De heer Noorman had longkanker in stadium II. Twaalf maanden na een pneumec-tomie en radiotherapie ging hij snel achteruit. Inmiddels werden botmetastasengeconstateerd. De arts heeft hem en de familie gezegd dat er geen curatieve behan-delingsmogelijkheden meer zijn. De heer Noorman is thuis. De thuiszorg wordt inge-schakeld, omdat het voor mevrouw te zwaar is haar man zelfstandig te verzorgen.De heer Noorman heeft pijn bij de ribben en is benauwd. Er is veel sputumproductiemaar hij kan het niet ophoesten. De arts schrijft 2 ltr. zuurstof per/min. voor, fysio-therapie en 3 maal daags 10 mgr. morfine i.m.

De dag na het gesprek met de arts wil de heer Noorman niet meer verzorgd worden.Ook de fysiotherapie wijst hij af. Hij is helder van geest en af en toe onrustig. Nogeen dag later is hij incontinent van urine, maar schijnt dit zelf niet te merken.

6.3. Verpleegkundige zorg in de terminale fase

De aandacht voor de terminale zorg is de laatste jaren toegenomen. Dit is onder andere temerken aan een toename van vrijwilligersorganisaties op dit gebied(9) en het aantal hospi-tia in Nederland. Ook komt het onderwerp vaker aan de orde in vakliteratuur(14). De con-sequentie daarvan is dat de verpleegkundige in de terminale zorg, meer dan vroeger, deeluitmaakt van een team van mensen die al dan niet op professionele basis bij de zorg zijnbetrokken. Daarbij is de coördinator van de zorg steeds vaker een mantelzorgverlener.

De terminale zorg is gericht op de kwaliteit van het leven van de patiënt en zijn naastentot aan de dood. Tijdens en na het overlijden van de patiënt gaat terminale zorg over inrouwbegeleiding.

Kenmerken van terminale verpleegkundige zorg zijn:– emotionele beladenheid voor alle betrokkenen– de zorg is intensief en hoogcomplex door onvoorspelbare duur van het stervensproces– met mantelzorgverleners en andere disciplines wordt intensief samengewerkt– het is een eenmalige kans om de gewenste zorg te bieden – het is een intieme belevenis tussen mensen en dat stelt hoge eisen aan privacy

De complexiteit van de verpleegkundige zorg wordt groter als de verpleegkundige pasaan het eind van het stervensproces in de zorg betrokken wordt. Het is dan moeilijk deeigen positie te bepalen: het stervensproces is zeer intiem, maar de verpleegkundige kentde patiënt en de partner en/of familie nog niet.


’s Avonds is hij niet meer aanspreekbaar en beweegt hij zich onrustig in bed. De fami-lie denkt dat hij last heeft van benauwdheid en bang is, en vraagt de verpleegkun-dige herhaaldelijk hoe lang het nog duurt voordat de heer Noorman sterft. Het stervensproces is voor hen moeilijk vol te houden. Mevrouw Noorman heeft aleen aantal nachten niet geslapen en raakt uitgeput. De familie wil graag dat de heerNoorman meer morfine krijgt. De verpleegkundige is er niet zeker van of er sprake isvan benauwdheid. Er volgt overleg met de arts. Deze schrijft diazepam rectaal voor.Daarna wordt de heer Noorman rustiger en kan hij verzorgd worden. In de ochtendoverlijdt hij kalm temidden van zijn familie.


Enkele veel voorkomende verpleegkundige interventies bij terminalezorg zijn bijvoorbeeld:

1. (Ondersteuning in de) lichamelijke verzorging van de stervende patiënt: – zorg voor vocht en voeding, aangepast aan de wens van de patiënt– mondverzorging– vrijhouden van de luchtwegen

2. Aanwezig zijn, aandacht geven aan de patiënt en de partner en/of familie:– luisteren– partner en/of familie, indien gewenst, aflossen bij het waken– uitleg geven over veranderingen bij de patiënt ten gevolge van het stervens-

proces en over verpleegkundige handelingen

3. Verzachten en (zo mogelijk) voorkomen van lijden:– zorg voor een comfortabele houding– toedienen van medicijnen, zuurstof– observeren en signaleren wat de patiënt hindert

4. Waarborgen van de continuïteit van de zorg bij overgang van intra- naar extra-murale zorg, of vice versa:– informatie en ondersteuning geven bij het maken van keuzes met betrekking

tot de plaats van het sterven– maatregelen treffen om de plaats van het sterven te laten voldoen aan de wen-

sen van de patiënt, partner en/of familie

5. Initiëren van en participeren in overlegsituaties tussen alle betrokkenen, fungerenals klankbord en bevorderen van de communicatie tussen alle betrokkenen:– helpen om angsten bespreekbaar te maken– belangen van de patiënt en de partner en/of familie behartigen bij andere dis-

ciplines (indien gewenst) – lichamelijk contact maken als de patiënt dat prettig vindt

6. Zorg voor comfort, veiligheid en rust:– beschermen van de privacy– zorg voor aanwezigheid of bereikbaarheid van mensen die belangrijk zijn voor

de patiënt

Veel patiënten geven er de voorkeur aan thuis te sterven. Soms wordt echter op het laat-ste moment nog uitgeweken naar een ziekenhuis. De meest voorkomende aanleidinghiervoor is ernstige benauwdheid, hevige pijn en verwardheid. Vrijwel altijd gaan dezeklachten gepaard met angst en vermoeidheid, zowel bij de patiënt als bij de mantelzor-gers. Enerzijds is het goed dat de vraag van de betrokkenen om de zorg over te nemen geho-noreerd wordt. Anderzijds is het jammer dat met name de patiënt het ongemak van eenoverplaatsing moet doormaken. De medische en verpleegkundige maatregelen die in hetziekenhuis geboden worden ter verlichting van het lijden van de patiënt, kunnen vrijwelaltijd ook thuis gerealiseerd worden. Daarnaast bieden ook verpleeghuizen en hospitia eenhoge kwaliteit van terminale zorg(2).

Wanneer de patiënt in de stervensfase om een bepaalde reden overgeplaatst moet worden vanintra- naar extramurale zorg, of omgekeerd, zijn de volgende punten van belang:– is de overplaatsing in het belang van de patiënt– wat is de exacte hulpvraag– zijn alle alternatieven overwogen– wie zijn er bij de zorg betrokken– wat kan men verwachten van de gevraagde zorginstelling– hoe verloopt het traject om de zorg op de gevraagde lokatie in gang te zetten– welke maatregelen ten behoeve van de continuïteit zijn nodig– zijn er financiële consequenties voor de betrokkenen– wat is het juiste tijdstip voor de transfer

Binnen de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg staat het begrip transmuralezorg sterk in de belangstelling. Gezien het feit dat ook de terminale zorg de laatste jarenmeer aandacht geniet, kan men overwegen of transmurale zorg de kwaliteit van de zorgaan terminale patiënten verder kan verhogen. In dat geval zouden vertrouwde hulpverle-ners uit de thuiszorg de begeleiding in het ziekenhuis voort kunnen zetten.Verpleegkundigen die intramuraal werken, zouden de patiënt thuis stervensbegeleidingkunnen geven.


7. Ondersteuning bij het afscheid: – de patiënt en de partner en/of familie helpen na te gaan op welke manier zij de

laatste momenten met elkaar willen delen– de betrokkenen aanmoedigen hun gevoelens te uiten– de partner en/of familie begeleiden bij het afscheid nemen als de patiënt over-

leden is (indien gewenst)

6.4. Verpleegkundige begeleiding rondom euthanasie

Verpleegkundigen die werken met longkankerpatiënten kunnen in hun werk geconfron-teerd worden met een verzoek tot euthanasie. Het is geen uitzondering dat een patiënteen dergelijk verzoek als eerste aan de verpleegkundige richt, al dan niet vergezeld vaneen schriftelijke euthanasieverklaring. In sommige zorginstellingen wordt het onderwerpeuthanasie in de anamnese besproken.

Longkankerpatiënten die niet curatief behandeld kunnen worden, leven vaak met deangst door verstikking te zullen sterven. Dit afschrikwekkende beeld leidt bij een aantalpatiënten tot het voornemen dat moment vóór te zijn. Zij wensen een waardig levens-einde en een milde dood. Ook angst voor pijn, hevige benauwdheid, invaliditeit, afhanke-lijkheid of andere persoonlijke redenen kunnen aanleiding zijn tot de vraag om euthana-sie.

Euthanasie is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrok-kene, op diens verzoek(4). In de huidige wetgeving is dit strafbaar(3). In de praktijk zal deOfficier van Justitie niet tot vervolging overgaan als de uitvoerder van de levensbeëindi-gende handeling (dit moet altijd een arts zijn) aan de vastgestelde zorgvuldigheidscriteriaheeft voldaan. Voor verpleegkundigen die bij een euthanasieverzoek zijn betrokken, is hetvan belang die zorgvuldigheidseisen te kennen.


Zorgvuldigheidscriteria bij euthanasie

1. Het verzoek moet afkomstig zijn van een wilsbekwame patiënt en gedaan wordendoor hemzelf, vrijwillig en weloverwogen.

2. Het verzoek van de patiënt moet expliciet gericht zijn op het beëindigen van zijnleven.

3. De patiënt ervaart zijn lijden als duurzaam, ondraaglijk en uitzichtloos. Aangeziendit subjectieve bevindingen zijn, zal ook de arts het lijden van de patiënt overeen-komstig moeten beoordelen en dit moeten kunnen beargumenteren.

4. Alternatieve mogelijkheden moeten met de patiënt besproken zijn.5. Er moet sprake zijn van een duurzaam verlangen naar de dood.6. Als de arts het verzoek in overweging neemt, zal deze met minstens één collega

hierover overleg voeren.7. Een verslag aan de hand van een door het Openbaar Ministerie opgestelde lijst

van aandachtspunten moet aan de gemeentelijk lijkschouwer worden overhan-digd.

De rol van de verpleegkundige bij euthanasie kan bestaan uit het signaleren van een ver-zoek, participeren in de besluitvorming en participeren in de uitvoering en/of bij de nazorg.

Het signaleren van een verzoek Als een patiënt het verzoek tot euthanasie bij de verpleegkundige naar voren brengt, zaldeze eerst nagaan of dit inderdaad de eigenlijke hulpvraag is(4). Vervolgens is het raad-zaam dat de verpleegkundige de patiënt adviseert zelf het verzoek met de arts te bespre-ken en daarmee niet te wachten tot hij zo ziek is dat hij nauwelijks nog een gesprek kanvoeren. Het is ook mogelijk dat de verpleegkundige het verzoek met de arts bespreekt,maar alleen als de patiënt daar toestemming voor geeft. Soms gaat het (nog) niet om een verzoek, maar denkt de patiënt na over euthanasie enwil daarover met de verpleegkundige van gedachten wisselen. De verpleegkundige kan depatiënt in dat geval informeren over het bestaan van de ledenhulpdienst van deNederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie en zijn recht op vrije keuze van arts enzorginstelling(5). De angst voor ondraaglijk lijden in de laatste levensfase kan aanzienlijkafnemen als de patiënt merkt dat de mogelijkheid van euthanasie openlijk besproken kanworden. Wanneer hulpverleners de toezegging doen tot het einde toe beschikbaar te zijnen te willen helpen om het sterven zo goed mogelijk te laten verlopen, blijft het somsalleen bij gedachten aan euthanasie en komt het niet tot een verzoek. Als de patiënt dittoestaat, kan een euthanasieverzoek in het verpleegkundig dossier vastgelegd worden. Ditkan van belang zijn als er twijfel is over de duurzaamheid van de wens.

Het signaleren van een euthanasieverzoek is niet eenvoudig. De wens tot levensbeëindi-ging wordt door de patiënt niet altijd helder en eenduidig naar voren gebracht. Daarnaastnemen de partner en/of familieleden soms initiatieven die het zicht op de vrijwilligheid enauthenticiteit van het verzoek verstoren. In de casus van de heer Westland zal de authen-ticiteit van de euthanasieverklaring pas duidelijk zijn wanneer deze dat in eigen bewoor-dingen toelicht, indien mogelijk onder vier ogen.


Casus van de heer Westland

Bij de heer Westland is een niet-kleincellig bronchuscarcinoom stadium I vastgesteld.De behandeling zal bestaan uit resectie van de onderkwab van de rechter long. Deheer Westland is 64 jaar. Hij is vervroegd gestopt met werken nadat hij enkele jarengeleden door een hersenbloeding werd getroffen. Daarvóór was hij hoogleraar enbekleedde tal van vooraanstaande functies in het maatschappelijk leven. Na de her-senbloeding revalideerde hij onvoldoende om zijn werk te kunnen hervatten. Metname zijn gedrag blijkt veranderd te zijn. Hij heeft woedeaanvallen en is soms in sek-sueel opzicht ontremd.

Bij de patiënten die een euthanasieverklaring overhandigen of die een euthanasiewensuiten, kunnen hulpverleners geconfronteerd worden met naasten die zich strijdbaaropstellen en sterk vasthouden aan hun verlangens. Het is belangrijk begrip te hebben voordeze opstelling. Er wordt door hen immers een groot belang nagestreefd: een milde doodvoor een geliefd persoon die ernstig ziek is. Soms blijkt dat de mening van de partner en/of familie verdeeld is. Ook dan moet er vooreen ieder ruimte zijn zich te uiten.Bij het echtpaar in de casus van de heer Westland zal de verpleegkundige met hem afzon-derlijk willen spreken. Ook mevrouw Westland dient echter de gelegenheid te krijgen omnaar voren te brengen wat haar bezighoudt.

Bij euthanasie spelen de context en de betrokken personen een belangrijke rol. Om eutha-nasie vragen is een proces en een dialoog, waarbinnen ruimte voor zowel patiënt als artsmoet zijn en waarbinnen beide partijen voorwaarden kunnen stellen. Het proces is der-halve zowel een sociale als een communicatieve vaardigheid(7).

Participatie in de besluitvorming Wanneer de arts het euthanasieverzoek in overweging neemt, wordt meestal een kleinmultidisciplinair team gevormd dat gezamenlijk de situatie van de patiënt analyseert en dearts ondersteunt bij het maken van afwegingen. De verpleegkundige in dit team kan delichamelijke, psychische en sociale situatie van de patiënt toelichten en heeft dikwijls ookinzicht in de vrijwilligheid en duurzaamheid van het verlangen naar de dood. Tegelijkertijdkan de verpleegkundige onderzoeken welke zorg nog meer aan de patiënt geboden kanworden om het lijden te verlichten. Bij het maken van afwegingen in de besluitvormingsfase is het van belang argumentenvoor en tegen naar voren te brengen, die betrekking hebben op de situatie van de patiënt.Voor ieder lid van het multidisciplinaire team geldt dat men verantwoordelijk is de discus-sie zuiver te houden. Wanneer men vermoedt dat argumenten worden aangedragen diegebaseerd zijn op persoonlijke levensovertuiging, moet dat ter sprake worden gebracht.


Bij zijn opname in het ziekenhuis doet mevrouw Westland tijdens de verpleegkundigeanamnese het woord. Zij overhandigt de verpleegkundige een schriftelijke euthana-sieverklaring die door haar man is ondertekend. Wanneer de verpleegkundige aan deheer Westland vraagt het afgeven van deze verklaring toe te lichten, neemt weer zijnechtgenote het woord en zegt dat een verdere achteruitgang van de gezondheid vanhaar man, onder andere door complicaties tijdens de operatie, voor hem onaan-vaardbaar is.

In de C.A.O. Ziekenhuiswezen is vastgelegd dat de verpleegkundige het recht heeft opgrond van gewetensbezwaren het uitvoeren van bepaalde opdrachten te weigeren. Deverpleegkundige die op basis van haar levensovertuiging bezwaar heeft mee te werkenaan euthanasie, dient de zorgverlening dan ook over te dragen aan een collega, mits deconditie van de patiënt dat toelaat(6). Tijdens de fase van besluitvorming gaat de zorg aan de patiënt en de begeleiding van departner en/of familie door. Dit is voor de verpleegkundige een intensieve taak. Gezien hetlijden van de patiënt zal de zorg complex zijn. Daarnaast vinden indringende gesprekkenplaats met de patiënt, de partner en/of familie, de arts en collega’s.

Participatie in de uitvoering van euthanasie en/of participatie in de nazorg Gezien de juridische bezwaren is het niet wenselijk dat verpleegkundigen aan de uitvoe-ring van euthanasie meewerken. Voor het verlenen van medewerking aan euthanasie kaneen verpleegkundige strafrechtelijk en tuchtrechtelijk vervolgd worden. Als de verpleeg-kundige overweegt mee te werken aan euthanasie, is het noodzakelijk dat deze zich vol-doende in de besluitvorming betrokken voelt, geen gewetensbezwaren heeft en de eigenjuridische positie nauwkeurig bestudeert. Op die manier wordt de basis gelegd voor eenweloverwogen besluit en is de kans kleiner dat de verpleegkundige nadien met onver-wachte problemen wordt geconfronteerd. Informatie over de juridische positie kan ingewonnen worden bij de leiding van het team,de afdeling Personeelszaken van de zorginstelling, vakbonden, rechtswinkels en deNederlandse Vereninging voor Vrijwillige Euthanasie(8). Een verslag van het afdelings- eninstellingsbeleid inzake euthanasie moet de betrokken verpleegkundige ter beschikkingstaan. Na de uitvoering van de euthanasie staat de begeleiding van de nabestaanden voorop.Verdriet over het verlies en opluchting dat het lijden voorbij is, kunnen zich tegelijkertijdbij hen aandienen. Wanneer de familie en/of partner het niet eens was/waren met hetbesluit tot euthanasie, kan het rouwproces gecompliceerd zijn. Gewetensnood, mogelijkop basis van hun levensovertuiging, of gevoelens van schuld en boosheid kunnen daarbijmeespelen. Deze gevoelens kunnen hen belemmeren in het afscheid nemen. In dergelijke situaties kan het voorkomen dat de partner en/of familie niet begeleidwenst/wensen te worden door de verpleegkundige die betrokken was bij de uitvoeringvan de euthanasie. De begeleiding moet dan worden overgedragen aan een collega. Zonodig kunnen nabestaanden verwezen worden naar andere hulpverlening, zoals maat-schappelijk werk of geestelijke verzorging. Ook willen sommigen geruime tijd na het over-lijden van de patiënt nog eens met de betrokken arts en verpleegkundige terugkijken.Euthanasie is voor alle betrokkenen een ingrijpende gebeurtenis, ook voor de hulpverle-ners. Het is daarom goed gezamenlijk het gehele proces te evalueren.


6.5. Verpleegkundige zorg bij bespoediging van het levenseinde

6.5.1. BegripsomschrijvingBij terminale patiënten komen situaties voor waarin een patiënt niet om euthanasie ver-zoekt maar wel duidelijk maakt dat hij zijn ziekte niet verder wil doormaken. Hiervoorbestaat nog geen eenduidige omschrijving. In de praktijk komt een dergelijke situatieregelmatig voor.

Mogelijkheden:– Middelen voor symptoombestrijding worden in hoge doses toegediend, met als doel

dat de dood eerder intreedt. Het lijden wordt verlicht. – Middelen voor symptoombestrijding worden toegediend om het lijden te verlichten.

Men houdt er rekening mee dat daardoor de dood eerder intreedt.

Bij beide punten is het zeer moeilijk precies vast te stellen in hoeverre bespoediging vanhet levenseinde het doel is(16). Om zoveel mogelijk onduidelijkheid te vermijden, wordt indit boek uitgegaan van bespoediging van het levenseinde door een intensievere symp-toombestrijding.

Het begrip bespoediging van het levenseinde wordt mogelijk nog verduidelijkt met de volgendeopmerkingen:– Er is geen sprake van euthanasie zoals gedefinieerd is door de Staatscommissie

Euthanasie (zie 6.4). Een procedure zoals bij euthanasie wordt dan ook niet gevolgd.– De doses die voor symptoombestrijding voorgeschreven worden zijn hoger dan voor

een palliatieve behandeling nodig is. Ook strekt het beleid verder dan bij abstineren hetgeval is.

– Bespoediging van het levenseinde gaat normaliter samen met stoppen van medischzinloos handelen en een niet-reanimeren beleid (andersom hoeft dat niet te gelden).

– Doel van het beleid is: beëindigen van lijden, het bieden van rust, comfort en veiligheidom daarna rustig te sterven.

6.5.2. Bespoediging van het levenseinde in de praktijkEr kan worden overgegaan tot bespoediging van het levenseinde wanneer de patiënterom vraagt. Ook kan de arts dit als alternatief in overweging geven voor euthanasie.Tenslotte kan tot bespoediging van het levenseinde worden overgegaan wanneer depatiënt niet meer kan communiceren en alle direct betrokkenen overtuigd zijn van eenonomkeerbaar, ernstig en toenemend lijden.

Morfine is in dit verband een veelgebruikt middel het levenseinde te bespoedigen. Bijlongkankerpatiënten waar pijn, benauwdheid en angst vaak op de voorgrond staan in determinale fase, kan morfine veel verlichting geven door de pijnstillende en euforiserendewerking. De dempende werking op de hersenen, met name op het ademhalingscentrum,versnelt bij een hoge dosis het intreden van de dood.


Morfine wordt bij voorkeur via een continue intraveneuze toediening gegeven om eenconstante werking te garanderen. Daarnaast kan andere verlichtende medicatie gegevenworden. De toediening van de medicatie en het observeren van het effect zijn doorgaanstaken van verpleegkundigen.

6.5.3. Problemen bij de uitvoering van beleid ter bespoediging van hetlevenseindeVerpleegkundigen, die betrokken zijn bij de zorg rondom het bespoedigen van het levenseinde,kunnen te maken krijgen met problemen van verschillende aard:– Het is soms onduidelijk of de arts bij het voorschrijven van een hoge dosis symptoom-

bestrijdende middelen (mede) als doel heeft het levenseinde te bespoedigen.– De uitvoering van het beleid kan over meerdere dagen plaatsvinden. Daardoor komen

verschillende medewerkers met het beleid in aanraking. Het kan voorkomen dat ver-pleegkundigen er moeite mee hebben dat zij door hun handelen de dood van depatiënt versnellen. Hierdoor kunnen herhaaldelijk discussies ontstaan over het wel ofniet uitvoeren van het beleid.

– Soms spreekt een arts een aanvangsdosis af, bijvoorbeeld 100 mgr. morfine i.v. per 24uur, wat zo nodig verhoogd mag worden. Bij de term ‘zo nodig’ worden niet altijd cri-teria vermeld voor of aangegeven wat de maximale dosis is.

– De patiënt is na verloop van tijd niet meer aanspreekbaar. Bij nieuwe problemen kandus geen overleg meer gevoerd worden.

– Het is onduidelijk welke verpleegkundige interventies nog zinvol zijn.– Het kan gebeuren dat het sterven van de patiënt, tegen de verwachting in, niet plaats-

vindt. Er ontstaat een situatie waarin (voor zover waarneembaar) de patiënt niet onaan-vaardbaar lijdt, maar ook niet aanvaardbaar leeft. De patiënt vegeteert. Men kan nietmet hem overleggen welke stappen genomen moeten worden.

– De partner en/of familie kan een langdurig stervensproces niet volhouden. Men vindthet moeilijk invulling te geven aan de periode van wachten op de dood.

6.5.4. Handreikingen ten behoeve van het verpleegkundig handelen bij eenbeleid ter bespoediging van het levenseinde– Over alle aspecten van het beleid moet met de patiënt, de partner en/of familie en de

betrokken disciplines goed gecommuniceerd worden.– Bij het afspreken van het beleid is het belangrijk dat het doel en de middelen voor alle

direct betrokkenen duidelijk zijn, tevens moet vastgesteld worden welke andere hande-lingen nog door moeten gaan.

– Er moet van te voren afgesproken worden wát, hoe vaak en met wie er geëvalueerd wordt.– Het is niet wenselijk om te werken met opdrachten om ‘zo nodig’ medicatie te geven;

als dit wel gebeurt moet beschreven zijn wat de indicaties zijn en wat de maximumdosis is.

– De momenten waarop de patiënt aanspreekbaar is, kunnen benut worden om zijnbehoeften te peilen.


– Bij diep slapende, sterk gesedeerde patiënten zal extra zorg besteed moeten wordenaan de decubituspreventie, mondverzorging, voorkomen van uitdrogen van de hoorn-vliezen en incontinentie.

– Verpleegkundige interventies kunnen gericht worden op doelen die rust, comfort enveiligheid nastreven.

– Men kan de partner en/of familie steunen zoals beschreven in 6.6.

6.6. De rol van de verpleegkundige bij rouw

Rouw is het verwerken van verlies, ofwel werken aan het loslaten. Door rouw raken men-sen min of meer uit balans. Om het noodzakelijk evenwicht te hervinden zal men moetenwerken aan de rouw(10). Bij rouw staat niet de ziekte, maar het verlies voorop. Rouw bij overlijden door longkankeris dan ook niet anders dan bij een andere doodsoorzaak. De (vermeende) oorzaak van de ziekte kan desalniettemin invloed hebben op het rouw-proces. Zo kunnen rouwenden bijvoorbeeld overtuigd zijn dat de ziekte iemands schuld is.In het geval van longkanker kunnen de achterblijvende partner en/of familie de patiëntverwijten dat hij rookte, de huisarts verwijten dat de patiënt te laat is verwezen naar eenspecialist of de werkgever verwijten dat de patiënt werkte met asbest.

Ook vóór het overlijden is er sprake van verlies en dus van rouw. Zo kan de patiënt door devoortschrijding van zijn ziekte op een bepaald moment niet meer meedoen aan maat-schappelijke activiteiten en later niet meer aan gezinsactiviteiten. Ook het voor het laatstsamen meemaken van bepaalde gebeurtenissen zoals een verjaardag of de jaarwisseling,kan verlies betekenen. Het rouwproces verschilt van persoon tot persoon en wordt doorvele factoren beïnvloed. De duur van het proces kan variëren van een 1/2 tot circa 3 jaar.Alleen de persoon in kwestie kan achteraf zeggen wanneer de rouw voltooid was. In het rouwproces zijn verschillende fasen te onderscheiden:

Fase 1Wanneer iemand is overleden, brengt dit eerst een schok teweeg, gevolgd door eengevoel van onwezenlijkheid of verdoving. Soms is er een schuldgevoel over het niet voe-len van verdriet. Dan dringt het verdriet langzaam door met periodes van verbijstering,ongeloof en sterke emotionele uitingen. Ook zijn er momenten van ontkenning.

Fase 2Dan volgt de protestfase, waarin de werkelijkheid van het verlies doordringt maar nietwordt geaccepteerd. Woede staat hier voorop, bijvoorbeeld tegen de artsen, de verpleeg-kundigen, God of de overledene zelf. Deze fase kan lang duren en gecompliceerd verlo-pen. Zeker als de nabestaanden menen dat er voor het ontstaan van longkanker of hetverloop van de ziekte schuldigen zijn aan te wijzen. Sommigen steken veel tijd en energie


in het bewijzen van iemands schuld of het krijgen van erkenning, al dan niet via gerechte-lijke procedures.

Fase 3In fase 3 staat wanhoop voorop. Er is een intens gevoel van verlatenheid, gepaard gaandemet fysieke pijn en andere lichamelijk klachten, zoals slechte eetlust en/of slapeloosheid.Deze fase gaat geleidelijk over in de afronding van het rouwproces.

Fase 4In de afronding groeit iemand toe naar aanvaarding of onthechting. Onthechten betekentniet vergeten, maar loslaten, emotioneel afscheid nemen van de dode. Op die manierkrijgt de rouwende de overledene terug zonder die intense pijn, maar met alle dierbareherinneringen(11).

Doordat verpleegkundigen vaak aanwezig zijn bij het overlijden en bij het afscheid, kun-nen ze mede sturing geven aan een positief begin van het rouwproces.


Verpleegkundige interventies bij het rouwproces zijn onder andere:

1. Streef naar een houding waarin luisteren en aandacht voor de totale belevingvan de betrokkenen op de voorgrond staat.

2. Probeer vóór het overlijden van de patiënt veranderingen in de relaties en decommunicatie binnen het gezin te signaleren en bespreekbaar te maken. Helpbij het verkrijgen van inzicht in deze veranderingen.

3. Probeer tijdens de terminale zorg zoveel mogelijk aan te sluiten bij behoeftes entradities van de stervende en zijn naasten.

4. Bied rouwende nabestaanden ondersteuning aan en wacht niet tot ze erom vra-gen.

5. Stimuleer het uiten van gevoelens en zorg voor privacy. 6. Raak mensen aan, indien zij dat prettig vinden.7. Vertel de nabestaanden hoe de patiënt gestorven is, wanneer men als verpleeg-

kundige als enige aanwezig was. 8. Stimuleer de nabestaanden tijdens en na het sterven zoveel mogelijk zelf beslis-

singen te nemen en bied daarbij ondersteuning aan.9. Moedig nabestaanden aan tot de culturele, religieuze en maatschappelijke

gebruiken die bij het verlies horen(12). 10. Benader rouwenden (bijvoorbeeld kleine kinderen) die zich terugtrekken met

hun verdriet uitnodigend, maar respecteer ook de afstand die ze zelf nemen.

Bij het afbouwen van de verpleegkundige relatie dient de verpleegkundige zorgvuldig nate gaan wat het geschiktste moment en de meest gepaste manier daarvoor is. Zodoendewordt de kans geminimaliseerd dat de nabestaanden zich in de steek gelaten voelen.

6.7. Sociale steun voor nabestaanden

Tijdens het rouwproces kan de verpleegkundige, die betrokken was bij de terminale zorg,nabestaanden wijzen op de mogelijkheden van sociale steun. Op die manier kan een bij-drage geleverd worden aan het voorkomen van sociaal isolement en wordt een positiefverloop van het rouwproces bevorderd. Echter vóórdat allerhande informatie aan denabestaanden wordt verstrekt, is het zinvol eerst een aantal zaken na te gaan.

De hulpvraagHet is belangrijk de nabestaanden zelf te laten verwoorden welke steun verlangd wordt.Hierbij valt te denken aan gesprekspartners, hulp bij opvoeding of begeleiding van kinde-ren, huishoudelijke hulp, bedrijfshulp, professionele psychische begeleiding, medicatie ofadvies op financieel gebied.

BelangenbehartigingSamen met de nabestaanden kan gezocht worden naar instantie(s) die het beste bij dehulpvraag passen(15).

Mogelijkheden zijn bijvoorbeeld:– nabestaandengroepen van patiëntenverenigingen– gespreksgroepen van Integrale Kankercentra– individuele begeleiding, gespreksgroepen of werkweken van levensbeschouwelijke

instellingen– thuiszorg– bedrijfshulp


11. Stimuleer rouwenden actief deel te nemen aan het afscheid nemen en het rege-len van praktische zaken.

12. Geef gelegenheid tot gedenken, bijvoorbeeld door te luisteren naar verhalenover de overledene.

13. Informeer nabestaanden over mogelijkheden om sociale steun te vinden (zie6.7).

14. Betrek aanwezige kinderen in de begeleidingsgesprekken. 15. Help nabestaanden na te gaan hoe ze eerdere verliezen hebben verwerkt en

welke positieve ervaringen nu benut kunnen worden.

– huisarts– maatschappelijk werk– geestelijke gezondheidszorg

TijdstipSoms wordt de verpleegkundige relatie beëindigd op het moment dat de nabestaandener nog niet aan toe zijn hun behoefte aan sociale steun vast te stellen. Dit is vaak het gevalals de patiënt in het ziekenhuis overlijdt. Men kan kort na het overlijden de nabestaandenniet belasten met ongevraagde informatie. Wel kan men partner en/of familie aanbiedennog eens terug te komen en kunnen folders verstrekt worden. Tevens kan de huisarts wor-den genoemd om in volgende fasen van rouw te zorgen voor ondersteuning, advies enverwijzing. In de thuiszorg wordt de verpleegkundige relatie doorgaans later afgesloten. Vaak wordt direct na het overlijden veel sociale steun spontaan aangeboden. Na een aan-tal weken neemt dit af. Op dat moment kan de hulpvraag naar voren komen en de infor-matie worden aangeboden.

Vorm van de informatie Het is raadzaam informatie op meer manieren te geven: zowel schriftelijk als mondeling.Wanneer iemand eerst meer wil weten over bijvoorbeeld een gespreksgroep, kan eenafgevaardigde daarvan uitgenodigd worden om doel en werkwijze toe te lichten. De ver-pleegkundige kan behulpzaam zijn om het eerste contact tot stand te brengen.

6.8. De verpleegkundige die terminale zorg verleent

6.8.1. Inleiding Verpleegkundigen die werken met longkankerpatiënten komen veelvuldig in aanrakingmet terminale zorg. De verpleegkundige is van alle hulpverleners degene die het vaakst entot het einde toe bij de patiënt is. Door de professionele en persoonlijke kennis en vaar-digheden in te zetten heeft de verpleegkundige een positieve invloed op de kwaliteit vanhet leven en op een waardig levenseinde van de patiënt. Deze belangrijke bijdrage aan hetstervensproces is een eenmalige kans en dat maakt de inzet van de verpleegkundige extragroot. Dat vraagt veel energie.

6.8.2. Knelpunten voor verpleegkundigen bij terminale zorgOm dergelijke intensieve zorg ook op langere termijn te kunnen bieden, is het nodiginzicht te hebben in problemen die de energie en draagkracht van verpleegkundigen kun-nen ondermijnen.


Mogelijke probleemsituaties zijn:– De verpleegkundige heeft een gevoel van machteloosheid door het zien van ernstig

lichamelijk en/of geestelijk lijden. Dat kan worden geuit door:– machteloosheid– verslagenheid– opstandigheid– boosheid– ontwijkend gedrag(13).– De patiënt reageert zich af op de verpleegkundige en zet de zorgrelatie onder span-

ning. – Naarmate het sterven dichterbij komt, nemen andere hulpverleners meer afstand en

komt de verpleegkundige er min of meer alleen voor te staan.– De patiënt wil niet verzorgd worden, maar de verpleegkundige vindt dat bepaalde han-

delingen wel zouden moeten gebeuren. – De partner en/of familie vraagt herhaaldelijk om informatie die de verpleegkundige niet

kan geven, bijvoorbeeld of de patiënt nog weer bij kennis komt, of de partner en/offamilie wel een dagdeel weg kan gaan.

– De patiënt en de partner en/of familie hebben tegenstrijdige belangen. Bijvoorbeeld:de verpleegkundige mag een benauwde patiënt zo nodig morfine ter verlichtinggeven, maar dit zou het sterven kunnen bespoedigen. De partner en/of familie zegtdaarop tegen te zijn. Of omgekeerd: de partner en/of familie dringt aan op het toedie-nen van morfine maar de verpleegkundige twijfelt of de patiënt dit nodig heeft.

– De verpleegkundige heeft een langdurige en intensieve zorgrelatie met een patiënt.Deze overlijdt tijdens de vrije dagen van de verpleegkundige zodat de verpleegkundigede relatie niet af kan sluiten.

– Een terminale patiënt roept bij de verpleegkundige herinneringen op aan een verliesdat deze zelf heeft geleden.

– De verpleegkundige wordt voor snel opeenvolgende situaties met terminale zorggeplaatst.

– De verpleegkundige heeft de zorg voor meer terminale patiënten tegelijk.

6.8.3. Mogelijke oplossingen Er zijn geen pasklare oplossingen voor de knelpunten in de terminale zorg voor verpleeg-kundigen. Daarvoor zijn ze teveel afhankelijk van de persoon in kwestie.

Algemene adviezen zijn:– Om volledig beschikbaar te zijn in de terminale zorg is het nodig dat de verpleegkun-

dige haar menselijke en professionele beperkingen, maar ook de eindigheid van hetleven accepteert.

– Ga met de afdelings- of teamleiding na aan welke kwaliteitseisen de terminale zorgmoet voldoen.

– Maak knelpunten in de terminale zorg bespreekbaar in het team en zoek gezamenlijknaar oplossingen.


– Meld de afdelings- of teamleiding tijdig wanneer de hoge werklast ten koste gaat vande zorg aan een terminale patiënt en vraag om ondersteuning.

– Vraag zo nodig om supervisie bij gecompliceerde terminale zorg. – Neem tijd voor een zorgvuldige afronding van de zorgrelatie. – Neem deel aan scholingen op het gebied van ethiek en vraag zo nodig ondersteuning

aan collega’s in ethische discussies. – Neem voldoende voorbereidingstijd bij deelname aan ethische discussies over bijvoor-

beeld een euthanasieverzoek of over het instellen van een abstinerend beleid.– Bestudeer het burn-out fenomeen en leer de symptomen herkennen.– Maak het wel of niet geven van incidentele medicatie bespreekbaar. Maak indien

mogelijk van te voren met de patiënt afwegingen over het moment van toediening.Betrek eventueel collega’s bij het maken van afwegingen. Vraag zo nodig de arts omadvies.

– Neem complimenten en dankbaarheid van de patiënt en de partner en/of familie terharte.


1. Lees de casus van de heer Westland. Geef weer hoe de verpleegkundige tijdens of na deanamnese het beste zou kunnen reageren op het overhandigen van de euthanasiever-klaring en de houding van zowel de heer als mevrouw Westland.

2. Noem een aantal vaardigheden en eigenschappen die wenselijk zijn wanneer een ver-pleegkundige in de terminale zorg wil werken.

3. Noem minimaal 5 probleemsituaties die de uitvoering van terminale zorg voor de ver-pleegkundige kunnen verzwaren.

4. Op welke manieren kunnen verpleegkundigen elkaar ondersteunen in de uitvoeringvan de terminale zorg?

5. Stel een verpleegplan op voor de heer Noorman uit de casus.


Noten 1. Mulder de, P. H. M., Th. Wobbes, A. Keyzer en W.A.J. van Daal, ‘Complicaties bij kan-

ker’. Bohn, Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991, blz. 258.

2. Een Hospice of hospitium is een (verpleeg)huis voor terminale patiënten. Informatie te


verkrijgen bij: Stichting Nederlandse Hospice Beweging, Fleurstraat 54-56, 2421 JDNieuwkoop.

3. Wetboek van Strafrecht, art. 293: ‘Hij, die een ander op zijn uitdrukkelijk en ernstigverlangen van het leven berooft wordt gestraft met een gevangenisstraf van tenhoogste twaalf jaar.’

4. Bunt van de C., ‘Op verzoek’. Nieuwe Unie, 91, Utrecht 1993, blz. 11.

5. Idem, blz. 8.

6. Nederlandse Maatschappij voor Verpleegkunde, ‘Beroepskode voor hen die beroeps-matig werkzaam zijn op het terrein van de verpleging’. De Tijdstroom, Lochem 1990,Kode 2.17.

7. The, B.A.M., ‘Vanavond om 8 uur....’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Diegem,1997, blz 108.

8. Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie Leidsegracht 103, 1017 NDAmsterdam.

9. Vrijwilligersorganisaties:– Vereniging Landelijke Unie van Vrijwilligers (UVV), Visschersplein 160, 3511 LX

Utrecht.– Humanitas, Landelijke Vereniging voor Maatschappelijke Dienstverlening en Samen-

levingsopbouw, Postbus 71, 1000 AB Amsterdam.– Landelijk Steunpunt Vrijwilligers Terminale Zorg, J.F.Kennedylaan 99, 3981 GB Bunnik.– Nationale Vereniging de Zonnebloem, Zorgvlietstraat 491, 4834 NH Breda.

10. Terra, opleidingscentrum Palliatieve Zorgverlening, ‘Loslaten is aanpakken’. Zeven-bergen, 1995.

11. Bijleveld, M. e.a., ‘Enkele aspecten van rouw’. Verpleegkundige studie nr. 38, deTijdstroom, Lochem.

12. McCloskey J. C., G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De Tijdstroom,Utrecht 1997, blz. 392.

13. Adviezen zijn ten dele ontleend aan het artikel van M.J. Wagenaar, ‘Goed tegen je ver-lies kunnen, rouw en machteloosheid bij oncologieverpleegkundigen’. Verslagboek12e congres Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, nov. 1993, blz. 93-94.


14. Verrijkingsliteratuur terminale zorg:– Bolkestein G., ‘Over leven en dood, ervaringen herinneringen van een kankerpa-

tiënt’. Intro Nijkerk, 1994.– Dreschler J.M., J.J.A. van den Berg, ‘De Kankerpatiënt’. Samsom Stafleu, Alphen

aan de Rijn/Brussel 1998, deel 3. – Eeden, van F., ‘Pauls ontwaken’. Servire Katwijk 1983.– Het Helen Dowling Instituut, ‘Vechten voor leven’. De Toorts, Haarlem.– Kabel M.C.M., ‘Sterven wil je thuis’. Tandem Felix, 1992.– Klein Poelhuis E.H., E. Schaar, A. Stenvers, ‘Praktische thuiszorg voor de terminale

kankerpatiënt’. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht/Antwerpen, Rotterdam,1996.

– Legemaate J., Bunt van de C., M. Verkruyssen, ‘Euthanasierichtlijnen arts-verpleeg-kundigen’. Uitgave van K.N.M.G. en NU ’91, 1997.

– Pool R., ‘Vragen om te sterven, euthanasie in een Nederlands ziekenhuis’. WYT-Uitgeefgroep, Rotterdam, 1996.

– Stelweg C., ‘Deze aarde verlaten’. Baarn 1976.– The, B.A.M., ‘Vanavond om 8 uur...’. Bohn Stafleu van Lochem, Houten/Diegem,

1997.– Twycross R., ‘Toepassingen van geneesmiddelen bij terminale kankerpatiënten’.

Nederlandse uitgave van ‘Symtom control in terminal cancer-lecture notes’.Churchill-Livingstone, London 1990.

– Wagner D.J.Th., ‘Slecht nieuws, een handleiding bij de gespreksvoering’. Weten-schappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht 1996.

15. Adressen ten behoeve van sociale steun voor nabestaanden van longkankerpatiën-ten:– Stichting Samenwerkende Kontaktgroepen Longkanker, Rigolettostraat 173, 2555

VP, Den Haag.– Contactgroep Nabestaanden Kankerpatiënten, p/a Sophialaan 8, 1075 BR te

Amsterdam.– Integrale Kankercentra (zie 7.8)– Taborhuis, Centrum voor begeleiding van mensen met kanker en hun omgeving,

Postbus 9001, 6560 GB Groesbeek.– Landelijke vereniging voor rouwbegeleiding, Oude Gracht 325, 3511 PC Utrecht.– Norbertijner Abdij Abdijhuis, Centrum voor bezinning, vorming en ontmoeting,

Abdijstraat 49, 5473 AD Heeswijk-Dinther.

16. Pool R., ‘Vragen om te sterven, euthanasie in een Nederlands ziekenhuis’. WYT-Uitgeefgroep, Rotterdam, 1996.


H o o f d s t u k 7

A A N D A C H T S P U N T E N I N D E

V E R P L E E G K U N D I G E Z O R G R O N D

L O N G K A N K E R P A T I E N T E N ,

NIET GERELATEERD AAN HET PATIENTENPROCES

7.1. Inleiding

De verpleegkundige zorg rond longkankerpatiënten kent een aantal aandachtspunten dieterug kunnen keren in alle fasen van het patiëntenproces. Deze worden in dit hoofdstukbehandeld.

Natuurlijk valt over de onderwerpen veel meer te zeggen. Het doel is enkele handreikin-gen te bieden.

7.2. Kwaliteit van het leven bij longkanker

7.2.1. BegripsbepalingHet begrip ‘kwaliteit van het leven’ heeft verschillende omschrijvingen. Bijvoorbeeld:‘kwaliteit van het leven is de mate van geluk of tevredenheid in het algemeen’(1), of: ‘kwa-liteit van het leven is de mate van verschil tussen iemands verwachtingen en de realiteitvan zijn situatie’(2). Soms is het woord welzijn synoniem voor kwaliteit van het leven.

Deze omschrijvingen kunnen concreter worden gemaakt door een aantal aspecten te onder-scheiden:– fysieke gezondheid: hierbij horen onder andere ziekte- en behandelingsgerelateerde

klachten– psychologische gezondheid: hieronder vallen onder andere emotioneel welbevinden

en cognitief functioneren– functionele gezondheid: dit aspect geeft weer wat de mogelijkheden zijn tot zelfverzor-

ging, mobiliteit, lichamelijke activiteit en het vervullen van rollen in het gezin en werk– sociale gezondheid: dit betreft interpersoonlijke contacten en de aanwezigheid en het

gebruik van sociale hulpbronnen

De kwaliteit van het leven is meer dan de som der delen(3). De verpleegkundige houdtzich vanuit de holistische visie bezig met deze vier aspecten. Het doel van verplegen is dan


ook het ondersteunen van de kwaliteit van leven van longkankerpatiënten in alle 4genoemde aspecten(4).

Het feit dat door behandelingen de levensduur van kankerpatiënten toeneemt, legitimeertde aandacht van verpleegkundigen voor de kwaliteit van leven van deze patiëntengroep.Want meer tijd van leven betekent immers niet automatisch dat dit leven ook kwaliteitheeft. Kwaliteit van leven is voor ieder individu verschillend en wordt onder andere beïnvloeddoor cultuur, leeftijd, opvoeding, levenservaring en -verwachting, creativiteiten religie. In de verschillende fasen van hun ziekte passen zieke mensen dikwijls hun kwa-liteitseisen aan. De kwaliteit van leven van een patiënt wordt vastgesteld door datgenewat de patiënt zelf hierover aangeeft.

Voor verpleegkundigen en andere hulpverleners is kwaliteit van leven vanuit hun oplei-ding een bekend begrip. Wie echter met patiënten over dit onderwerp spreekt, zal zekerook mensen ontmoeten die om verschillende redenen geen gedachten hebben geformu-leerd over kwaliteit van leven. Het vereist dan ook creativiteit om bij benadering uit te zoe-ken wat de patiënt vanuit zijn belevingswereld eronder verstaat en dit zo concreet moge-lijk te vertalen naar de zorg.

Wanneer een patiënt spreekt over het verlangen naar de dood of een euthanasieverzoekoverweegt, gaat het in feite om de kwaliteit van leven. Hiermee geeft hij aan op welkmoment de kwaliteit van zijn leven lager is dan de voor hem acceptabele normen.

7.2.2. Onderzoek naar kwaliteit van het levenDe laatste jaren wordt in de oncologie onderzoek verricht naar de effecten van verschil-lende therapieën op de kwaliteit van leven. Daarbij doen zich problemen voor omdat hetbegrip zich moeilijk eenduidig laat beschrijven. Daarnaast worden onderzoeken bemoei-lijkt, ten eerste omdat patiënten soms te ziek zijn er aan mee te werken en ten tweedeomdat zij gedurende de ziekte hun normen verleggen. Dat laatste maakt gegevens, die opverschillende momenten verzameld zijn, moeilijk onderling vergelijkbaar(5). Onderzoekers streven ernaar te beschrijven welke factoren de kwaliteit van leven vanpatiënten in algemene zin beïnvloeden en wat de gevolgen van de ziekte en de behande-ling zijn voor de kwaliteit van het leven. Ze trachten verschillende behandelingen metelkaar te vergelijken met betrekking tot hun invloed op de kwaliteit van het leven. Degegevens zouden een ondersteunende factor kunnen zijn bij het maken van keuzes tussenbehandelingsmogelijkheden.

7.2.3 Longkankerpatiënten, kwaliteit van het leven en de verpleegkundige zorgVerpleegkundigen krijgen in de zorg voor longkankerpatiënten veelvuldig met het begripkwaliteit van leven te maken. Zoals eerder gezegd bestaat er een direct verband tussen dekwaliteit van de zorg en hoe een patiënt de kwaliteit van zijn leven ervaart.


Dat blijkt vooral in de volgende omstandigheden:– Lokale tumor(door)groei, metastasering en/of paraneoplastiche syndromen: deze

maken de patiënt ziek en tasten op velerlei manieren de kwaliteit van zijn leven aan.– Een palliatieve behandeling: het doel hiervan is het verlichten van klachten en behoud

van kwaliteit van het leven. Verpleegkundigen kunnen door observeren en signalereneen bijdrage leveren aan de evaluatie van de resultaten van de palliatieve behandeling.

– Verlies van kwaliteit van het leven: gezien de meest voorkomende progressie van deziekte is dit bijna onvermijdelijk. Aandacht voor de kwaliteit van het leven kan dus nietlos gezien worden van een goede kwaliteit van de verpleegkundige zorg (zie deel 2,hoofdstuk 3).

– Korte levensverwachting: longkankerpatiënten met een korte levensverwachting enterminale patiënten doen vaak een beroep op verpleegkundige ondersteuning. Dekwaliteit van het leven van deze patiënten zal in dat geval nog meer dan in anderefasen van de ziekte op de voorgrond staan.

Aandachtspunten voor de kwaliteit van de zorg zijn:1. Aandacht schenken aan álle aspecten van de kwaliteit van het leven (zie 7.2.1). Veelal

blijkt dat aan de lichamelijke behoeften van de patiënt voldaan moet zijn, wil men metde patiënt kunnen werken aan de andere drie dimensies.

2. Door alle stappen van het verpleegkundig proces te gebruiken, in het bijzonder deanamnese en de evaluatie, kunnen factoren inzichtelijk worden gemaakt die bepalendzijn voor de kwaliteit van leven van een individuele patiënt.

3. Door het gehele verpleegkundige team kan gewerkt worden aan het ontwikkelen vankwaliteitszorg. Het team kan aspecten of onderwerpen binnen de zorg aanwijzen omvervolgens voor deze onderwerpen kwaliteitseisen vast te stellen, deze te toetsen en tebewaken. In het geval van longkanker zou het kunnen gaan om verpleegkundige zorgbij patiënten:. met kortademigheidsklachten. met pijn. die slecht nieuws moeten verwerken. met gewichtsverlies

4. In het primaire proces moet er bij het bepalen van doelen vanuit gegaan worden datkwaliteit van het leven voor iedere patiënt iets anders betekent en dat per patiënt dekwaliteitseisen gedurende zijn ziekte veranderen.

5. De autonomie van de patiënt kan door de verpleegkundige bevorderd worden, zodathij zolang en zoveel mogelijk zelf de keuzes kan maken die betrekking hebben op dekwaliteit van zijn leven.

6. De informatievoorziening aan patiënten dient optimaal te zijn. Dit is onderdeel van hetbevorderen van de autonomie.

7. Patiëntgerichte verpleging met patiëntentoewijzing en multidisciplinaire besprekingenkunnen bijdragen aan de kwaliteit van de zorg en daarmee aan de kwaliteit van het leven.


Een optimale inzet voor de kwaliteit van het leven van patiënten wordt bevorderd dooraandacht te schenken aan de kwaliteit van het leven van de verpleegkundigen zelf.Preventie en behandeling van stress, te hoge werkdruk en burn-out kan daarom niet losgezien worden van kwaliteitszorg.

7.3. Psychosociale aspecten van longkanker

7.3.1. InleidingLongkanker kan grote gevolgen hebben voor de psychosociale dimensie in het leven vande patiënt, evenals in het leven van de partner en/of familie. Verpleegkundigen kunnen insamenwerking met andere hulpverleners bijdragen aan behoud of herstel van een psy-chosociaal evenwicht, niet alleen bij longkanker maar ook bij patiënten die een andereandere vorm van kanker hebben. Overigens zijn de genoemde psychosociale aspectenniet specifiek voor longkankerpatiënten.

7.3.2 Veranderingen op psychosociaal gebied7.3.2.1. Veranderingen op vier terreinenVeranderingen op psychosociaal gebied ten gevolge van kanker kunnen bestaan uit:– veranderingen in het persoonlijke leven– veranderingen in het leven met de partner– veranderingen in de omgang met familie en vrienden– veranderingen in het maatschappelijk functioneren

Veranderingen in het persoonlijk leven* Rond de diagnosestelling:Het beeld dat een patiënt heeft van longkanker is ten dele al gevormd vóór de diagnose-stelling. De slechte prognose van de ziekte is vrij algemeen bekend. Dit brengt ongerust-heid en angst teweeg in de diagnostische fase. De strategieën die mensen hanteren omgedurende deze fase de angst en onzekerheid de baas te blijven, lopen uiteen. De éénmaakt zich niet druk zolang niets met zekerheid is vastgesteld, de ander gaat van het erg-ste uit in de hoop dat de uitslag nog kan meevallen. Wanneer iemand een symptoom bij zichzelf ontdekt dat mogelijk wijst op longkanker,zoals een hardnekkige hoest of haemoptoë, kan het voorkomen dat uit angst een bezoekaan de arts wordt uitgesteld(6).

Na het meedelen van de diagnose longkanker reageren patiënten vaak geëmotioneerd.Ze zijn geschokt en kunnen niet geloven dat zij longkanker hebben. De literatuur beschrijftdeze periode als een existentiële crisis(7). Stapsgewijs wordt daarna de realiteit onder ogengezien waarbij hoop, wanhoop, woede, verdriet en ontkenning elkaar afwisselen. Ookgebeurt het dat mensen rustig en verstandelijk blijven reageren. Ze zijn in staat vragen testellen en informatie op te nemen. Later vertellen deze patiënten vaak dat ze als verdoofdwaren. Hun emotionele reactie komt op een later moment.


Patiënten trachten rond de diagnosestelling afleiding te zoeken maar doorgaans zal dat despanning niet verminderen. Wanneer de patiënt ’s nachts niet meer kan slapen door despanning, is dit zowel psychisch als lichamelijk een uitputtende periode.

Zodra de diagnose bekend is, maakt de onzekerheid ten dele plaats voor weten. Er blijvenechter nog veel vragen onbeantwoord. Wanneer een behandelingsvoorstel wordt gedaan, kan de patiënt zich daarop richten. Hij zal min of meer hopen dat de behandeling resulta-ten oplevert. Vaak ontstaat er daardoor weer enige ruimte en aandacht voor andere zaken. Voor patiënten met een expectatief beleid is dit een moeilijke periode omdat zij niets inhanden hebben om zich tegen hun ziekte te weren. Anderzijds is het zo dat een behande-lingsvoorstel ook bedreigingen met zich meebrengt.

* Tijdens de ziekte, de behandeling en daarna:. lichaamsbeeld:

Bij de patiënt neemt het vertrouwen in het eigen lichaam af en dat is een ingrijpendepersoonlijke beleving. Er is een kwaadaardige ziekte ontstaan, zonder dat de patiëntdaar controle over heeft. Dit maakt dat het eigen lichaam als vreemd en bedreigendkan worden ervaren. Men hoort kankerpatiënten wel zeggen dat zij zich door huneigen lichaam in de steek gelaten voelen. Ze stonden midden in het leven maar door-dat er iets in hun lichaam groeit, neemt alles opeens een andere wending.

. onzekerheid:Onzekerheid blijft ook na de diagnose als een rode draad door de belevingswereldvan de patiënt lopen. Ook patiënten die genezen, hebben nog regelmatig gevoelensvan onzekerheid. Bijvoorbeeld als de datum voor een controlebezoek dichterbij komt.Lichamelijke problemen, die niets met longkanker te maken hebben, kunnen depatiënt ongerust en onzeker maken.Onzekerheid wordt vergroot doordat de patiënt informatie over zijn ziekte niet altijdgoed onthoudt en begrijpt. Deze informatie is bovendien dikwijls niet eenduidig. Ditkomt met name doordat patiënten hun informatie van verschillende bronnen krijgen,zoals de specialist, de huisarts, verpleegkundigen, lotgenoten en de media. Uiteraardis het belangrijk dat patiënten goed geïnformeerd worden, maar informatie is zekerniet hun enige houvast. Patiënten nemen geen beslissing over hun behandeling opbasis van feitelijke informatie over ziekte en behandeling. Wèl op grond van eengevoel van vertrouwen in degene die hen behandelt(8).

. schuld:Schuldgevoelens van de patiënt over de gedachte dat deze de ziekte aan zichzelf tedanken zou kunnen hebben (door roken of werken met gevaarlijke stoffen) verstorenhet verwerkingsproces. Schuldgevoelens zijn negatief en benadrukken de machte-loosheid van de patiënt: aan de oorzaak van zijn ziekte kan hij immers niets meer ver-anderen (zie 7.4 en 7.5).


. angst:Net als onzekerheid staat angst gedurende verschillende periodes van de ziekte op devoorgrond. Bij longkanker is er behalve van angst voor kanker en voor ongeneeslijk-heid sprake van een specifieke angst: voor ademhalingsmoeilijkheden of benauwd-heid en voor sterven door verstikking.Angst en spanning zijn voor patiënten die reeds ademhalingsmoeilijkheden hebbenextra belastend. Deze gevoelens brengen een verhoogde lichamelijke activiteitteweeg, waardoor het gevoel van benauwdheid versterkt wordt.

. vermoeidheid:Veel patiënten met longkanker hebben lange tijd vermoeidheidsklachten, ook dege-nen die curatief behandeld zijn. Vermoeidheid is moeilijk te beïnvloeden en kan depsychische draagkracht drastisch ondermijnen. Het kan leiden tot irritatie, apathie,verminderd seksueel functioneren, neerslachtigheid en frustratie.

. pijn:Voor een patiënt met pijn kan het verwerkingsproces van zijn ziekte moeizamer verlo-pen doordat pijn veel energie vergt en sterk op de voorgrond staat. De gevolgen kun-nen dezelfde zijn als bij vermoeidheid. Daarnaast veroorzaakt pijn ook angst.Omgekeerd worden klachten op psychosociaal gebied soms vertaald in pijn of wordtbestaande pijn erdoor versterkt. Pas wanneer de pijn voldoende bestreden is, komt depatiënt toe aan andere facetten van zijn ziekte.

. persoonlijkheidsverandering en cognitief functioneren:Lichamelijke veranderingen kunnen de beleving van de patiënt beïnvloeden. Metname patiënten met hersenmetastasen kunnen persoonlijkheidsveranderingen onder-vinden, last hebben van vergeetachtigheid, verwardheid of van vertraagd denken.Ook paraneoplastische syndromen kunnen van invloed zijn op het psychisch functio-neren(6).

Veranderingen in het leven met de partnerDe gevoelens en veranderingen die de patiënt op psychosociaal vlak meemaakt, wordenook door de partner beleefd. De opstelling en de draagkracht van de partner zijn belang-rijk voor de patiënt. Vaak blijken partners ook op hoge leeftijd over grote reserves tebeschikken. Daarentegen kan de relatie echter door verschillende factoren onder spanningkomen te staan als de diagnose longkanker wordt gesteld:

* Angst om elkaar te verliezen:Allereerst zijn partners bang om elkaar te verliezen door de dood, al wordt dat niet altijdhardop uitgesproken. Maar ook door psychosociale problematiek kan er afstand ontstaanin de relatie. De gezonde partner dringt de eigen moeilijkheden vaak op de achtergronden wil sterk zijn voor de patiënt. Daarmee wordt een zekere rolverdeling in gang gezet die


bij sommigen kan leiden tot verlies van contact. Door elkaar wederzijds te willen sparen,kan er afstand ontstaan. Bij het verwerken van de ziekte verkeren partners niet steeds indezelfde fase. Waar de één hoopvol is ten aanzien van een behandeling, kan de ander ver-slagen zijn omdat toekomstplannen niet verwezenlijkt kunnen worden.Een andere factor die leidt tot verlies van contact is dat bij het voortschrijden van de ziektede partner zich er in stilte op voorbereidt alleen verder te moeten leven. Ondertussen kan de patiënt zich zorgen maken dat hij zijn partner alleen achterlaat. Veel mensen vinden hetmoeilijk deze gevoelens met elkaar te bespreken omdat ze vrezen elkaar daarmee te belas-ten. Soms is hulp van een derde nodig om deze afstand (weer) te overbruggen en gevoelensbespreekbaar te maken. Daarmee kan tevens voorkomen worden dat partners niet hetzelfdebeeld hebben over hun gezamenlijke draagkracht, zoals in de casus van de heer Loonstra.

* Verschillende prioriteiten:Patiënten kunnen door het verwerkingsproces tot andere keuzes komen voor hun reste-rende gezamenlijke leven dan de partner. De patiënt kan het bijvoorbeeld niet opbrengenom sociale contacten te onderhouden, terwijl de partner daar juist behoefte aan heeft, ofandersom. Ook op het gebied van intimiteit en seksualiteit kan de relatie veranderen. Erzijn meerdere oorzaken waardoor een van beide partners het soms niet meer op kan bren-gen om genegenheid aan de ander te tonen of te vrijen. Soms komt daarvoor iets in deplaats, zoals het samen vechten voor herstel of het overwinnen van problemen. Soms blijfter sprake van een gemis en raken beide partners verder geïsoleerd.

* Afhankelijkheid:Bij het voortschrijden van de ziekte zal de patiënt afhankelijk worden van hulp. Het lerenaccepteren van hulp is een proces op zich. Frustraties en irritaties die daarbij horen, wor-den meestal geuit naar de persoon waarvan de patiënt afhankelijk is. Doorgaans is dit departner. Dit kan voor de partner hard aankomen en verdriet, boosheid en gevoelens van


Casus van de heer Loonstra

De heer Loonstra (75) heeft een gemetastaseerd kleincellig bronchuscarcinoom. Hij isopgenomen vanwege een beginnende dwarslaesie ten gevolge van wervelmetasta-sen. Hiervoor wordt hij bestraald. Na afloop van de radiotherapie mag hij naar huismaar hij heeft motorische uitvalsverschijnselen in de onderste lichaamshelft. De heerLoonstra zegt voor zijn thuiskomst materialen van de thuiszorg nodig te hebben endenkt zich samen met zijn vrouw verder goed te kunnen redden. Mevrouw Loonstraziet dit anders. Zij is bang voor verdere achteruitgang van haar man en kan de zorgaan hem totaal niet overzien. Mevrouw Loonstra zegt dat haar man alleen naar huiskan als er drie keer per dag iemand van de thuiszorg komt.

onbegrip teweeg brengen. Deze gevoelens kunnen versterkt worden door reacties van deomgeving. Familie en vrienden die op bezoek komen, zien de patiënt vaak een korte tijdop een goed moment. De partner ziet de patiënt ook op slechte ogenblikken en kan opti-mistische opmerkingen van anderen helemaal niet rijmen met de eigen waarnemingen.Bijvoorbeeld, het meemaken van ernstige ademhalingsmoeilijkheden van de patiënt is ookvoor de partner zeer bedreigend en veroorzaakt (ook bij de partner) grote angst.

Onderzoeken tonen aan dat naaste verwanten, meestal de partners, net zoveel sympto-men van spanning en psychische nood vertonen als de patiënten, zoals irritatie, kwaad-heid, nervositeit, hulpeloosheid, gevoelens van eenzaamheid, kwetsbaarheid en hopeloos-heid(9).

80% van de longkankerpatiënten is ouder dan 60 jaar(10). Sommigen hebben hun partneral verloren. Deze partner wordt tijdens de ziekte extra gemist en soms worden delen vanhet rouwproces opnieuw doorgemaakt. Ook kan er voor alleenwonende patiënten snellereen noodzaak zijn om intramurale zorg te krijgen. Leeftijdsgebonden psychosociale pro-blematiek kan meespelen bij de verwerking van de diagnose longkanker.

Veranderingen in de omgang met familie en vriendenIn de familie- en vriendenkring zullen sommigen de ziektegeschiedenis en de beleving vande patiënt met aandacht volgen. Anderen keren zich juist af en laten niets van zich horen.Het kan voor de patiënt moeilijk zijn om hierop in te spelen. Hij wordt immers al in beslaggenomen zijn door de eigen spanning en eventueel die van de partner.Patiënten die terugkijken op de periode waarin hun longkanker ontdekt en behandeldwerd, vertellen vaak dat er een zekere selectie plaatsvond in de kring van familie en vrien-den. Sommige vrienden en kennissen trokken zichzelf terug of werden door de patiëntgemeden. Uit dergelijke terugblikken kan worden geconcludeerd dat patiënten mensenmijden die het onderwerp longkanker negeren, valse hoop geven, de patiënt overladenmet adviezen of het verhaal van de patiënt benutten om over zichzelf te praten. Maar erontstaan ook nieuwe vriendschappen en bestaande relaties verdiepen zich, bijvoorbeeldmet mensen die begrip tonen, die luisteren zonder problemen direct op te willen lossen,die ontspanning en afleiding geven op een manier die bij de patiënt past of die praktischehulp bieden.Nieuwe vriendschappen die ontstaan, zijn vaak hecht en van grote betekenis voor dedraagkracht van de patiënt en zijn naasten gedurende de resterende tijd.

Veranderingen in het maatschappelijk functionerenEen soortgelijk proces van aan de ene kant verwijdering en aan de andere kant verdiepingvan relaties vindt plaats in de maatschappelijke contacten. Wanneer een patiënt weinigklachten heeft, of wanneer deze na een in opzet curatieve behandeling weer naar hetarbeidsproces wil terugkeren, komen er dikwijls tegenstrijdige reacties van collega’s en dewerkgever. Enerzijds deelt men de blijdschap over de goede behandelingsresultaten.


Anderzijds duurt de aandacht voor de beleving van de patiënt meestal maar kort. Vooralchronische klachten zoals vermoeidheid, worden op den duur door de omgeving slechtgeaccepteerd. Verder kunnen er problemen ontstaan bij medische keuringen of bij het afsluiten vanhypotheken en verzekeringen. De patiënt kan dan geconfronteerd worden met het feitdat er een extra premie gevraagd wordt wegens longkanker.

Voor patiënten die niet meer naar het werk terugkeren, betekent het wegvallen van dewerkkring een aanzienlijk verlies van sociale contacten.

7.3.2.2. Enkele verwerkingsstrategieënBij het verwerken van de diagnose longkanker valt bij sommigen een continu proces teontdekken dat uiteindelijk leidt tot aanvaarding. Vaker gebeurt dit ’met vallen en opstaan’en vanuit het inzicht er onder de gegeven omstandigheden maar het beste van maken.Het proces van verwerken van slecht nieuws wordt telkens opnieuw doorgemaakt bij eenrecidief van de ziekte of bij het optreden van complicaties.

Hoe patiënten hun ziekte hanteren, hangt mede af van hoe zij tot aan het uitbreken daar-van in het leven stonden en problemen hanteerden. Sommige patiënten zijn heel bewustmet de verwerking van longkanker bezig. Ze zijn in staat om op de verwerking te reflecte-ren en verwoorden na verloop van tijd dat zij tot nieuwe inzichten zijn gekomen. De con-frontatie met een kwaadaardige ziekte en met andere, soms stervende, medepatiënten,heeft bij hen geleid tot het opmaken van een balans van hun leven. Het gevolg kan zijndat er in de toekomst andere prioriteiten worden gesteld. Zo wordt vaak het samenzijnmet de partner en/of naaste familie belangrijker, worden feestdagen bewuster gevierd enonbelangrijke bezigheden voorgoed geschrapt. Veel patiënten verwoorden intenser danvóór hun ziekte te genieten van vriendschap, van de natuur of van muziek.

Uiteindelijk lukt het de meeste patiënten om zich, zij het met moeite, aan te passen aaneen leven met de ziekte longkanker en daaraan een nieuwe invulling te geven.

In een veranderende psychosociale situatie kan houvast gevonden worden op verschillendemanieren:– informatie zoeken– vertrouwen stellen in de behandelaar en de behandeling– steun zoeken bij partner en familie– professionele hulp inschakelen– afleiding zoeken– zich openstellen voor emoties– zich (gedeeltelijk) van de problemen afsluiten– dagelijkse bezigheden weer oppakken– zoeken naar troostende, steunende aandacht


– afreageren– aandacht voor religie– ontkenning– berusting en overgave– zichzelf vergelijken met andere patiënten

Na de diagnose longkanker wordt het zoeken naar nieuw evenwicht dikwijls verstoorddoordat de patiënt weer voor nieuwe problemen wordt gesteld, bijvoorbeeld bijwerkin-gen van de behandeling en ziekteverschijnselen zoals gewichtsverlies, pijn, slechte eetlust,vermoeidheid, hardnekkige hoest en kortademigheid(6).

7.3.3. De rol van de verpleegkundige in een multidisciplinair team bij psy-chosociale problemen De zorg voor longkankerpatiënten wordt geboden door een multidiciplinair team. Als hetgaat om lichamelijke verzorging, is vrijwel altijd duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is.Bijvoorbeeld, de patiënt die hulp nodig heeft bij lichamelijke verzorging krijgt hulp van demantelzorg. Is die niet aanwezig, dan neemt een verpleegkundige deze taak over. Bij psy-chosociale problematiek is het minder duidelijk wie de aangewezen hulpverlener is. In de praktijk is het doorgaans de arts of verpleegkundige die een psychosociaal probleembij de patiënt signaleert. Als daarna blijkt dat de patiënt of de partner en/of familie profes-sionele ondersteuning wenst, is het de vraag of deze ondersteuning tot het domein vanhet verpleegkundig beroep hoort.

Sommige problemen horen niet thuis bij de verpleegkundige, onder andere wanneer er sprakeis van:– onduidelijkheid over de diagnose, de prognose, de behandeling en behandelingsrisi-

co’s– terugkeer naar het arbeidsproces– problemen met het afsluiten van hypotheken of verzekeringen– relatieproblematiekVoor dergelijke problemen kan verwezen worden naar andere hulpverleners zoals debehandelend arts, de psycholoog, de maatschappelijk werker, de geestelijk verzorger, dehumanistisch raadsman of- vrouw of de Integrale Kankercentra. Eventueel kan de ver-pleegkundige foldermateriaal(12) aanbieden waarin de psychosociale gevolgen van kankeralgemeen worden besproken(12).

De verpleegkundige rol bij psychosociale problemen wordt duidelijker ten eerste door stilte staan bij de uitgangspunten van het verpleegkundig beroep. Een belangrijk uitgangs-punt is de vraag: hoe kan ik door middel van het ondersteunen van iemands zelfzorg- enmantelzorgactiviteiten bijdragen tot diens gezond bestaan? Verplegen is: de zorgontvan-ger helpen zelf gestalte te geven aan een gezond bestaan dat voor hem in zijn situatieoptimaal haalbaar is(11).


Ten tweede maakt de Wet BIG het één en ander duidelijk over de rol van de verpleegkun-dige bij psychosociale problemen. De Wet BIG legt een directe koppeling tussenbekwaamheid en bevoegdheid. Bekwaamheid heeft betrekking op wat de beroepsbeoefe-naar weet én kan. Bekwaamheid betreft het vermogen van een beroepsbeoefenaar om ineen bepaalde situatie verantwoord een (voorbehouden) handeling uit te kunnen voeren.Of iemand daadwerkelijk bekwaam is, hangt dus af van individuele omstandigheden envan de zorgsetting. De daadwerkelijke bekwaamheid en dus niet alleen het gevolgd heb-ben van een opleiding, bepaalt of iemand bevoegd kan handelen(36).

Het is aan te bevelen dat de verpleegkundige de gesignaleerde problematiek terugkoppeltnaar het team/multidisciplinair team en de patiënt/familie mogelijke wegen tot oplossin-gen voor te stellen. Daarbij is het niet uitgesloten dat de verpleegkundige zelf de psycho-sociale hulp verleent.

7.3.4. Verpleegkundige zorg bij psychosociale veranderingenTen aanzien van veranderingen in het persoonlijk levenDe eigen strategie van de patiënt om de psychosociale veranderingen te hanteren, vormthet uitgangspunt voor de professionele ondersteuning. Pas als de patiënt zelf aangeeft dathij de situatie niet aankan, zal hij doorgaans bereid zijn samen te zoeken naar de factorendie hem belemmeren effectiever met zijn ziekte om te gaan. Soms zijn er situaties waarinde patiënt duidelijk lijdt, maar toch geen hulp vraagt. Verpleegkundigen kunnen dan pro-beren met de patiënt in gesprek te komen over de gesignaleerde problemen omzodoende een ingang voor hulpverlening te vinden.Het is raadzaam hulpvragen af te bakenen en haalbare doelen te stellen.

Normaliter zal de patiënt zoveel mogelijk bij alle interventies en beslissingen wordenbetrokken. Daarom is het belangrijk dat deze zo goed mogelijk geïnformeerd is en indienmogelijk keuze heeft uit alternatieven. Vaak is het zinvol de patiënt ondersteuning aan tebieden bij het ordenen van de informatie die hij heeft gekregen. Deze informatie kan toe-


Verpleegkundige interventies

In deel 2, hoofdstuk 3 wordt een aantal psychosociale problemen besproken:– vrees 3.2.– kennistekort 3.5.– beslisconflict 3.6. – verstoord lichaamsbeeld 3.15.– verstoorde rolvervulling 3.17.– overbelasting van de mantelzorgverlener 3.18.

gelicht worden en de patiënt kan geholpen worden helderheid te krijgen bij zaken die nieteenduidig zijn. Onzekerheden van de patiënten kunnen waar mogelijk verkleind wordendoor duidelijkheid te bieden.Binnen het multidisciplinaire team dient men te zorgen voor een eenduidige benaderingvan een bepaald probleem. Het is bijvoorbeeld voor dhr. Loonstra uit de casus van 7.3.2.1.niet goed dat de ene verpleegkundige hem stimuleert om zoveel mogelijk zelf te doen,terwijl een collega benadrukt dat hij zelfzorg uit handen moet geven.

Van groot belang is dat de patiënt de toezegging krijgt dat hij bij het voortschrijden vanzijn ziekte niet in de steek wordt gelaten. In alle fasen van de ziekte kan hij een beroepdoen op hulpverleners. Dit kan angst reduceren.Indien de patiënt pijn of ademhalingsmoeilijkheden heeft, of op een andere manier lijdt,zal dit de begeleiding van psychosociale problemen in de weg kunnen staan. Als het licha-melijk lijden naar de mening van de patiënt voldoende bestreden is, kan hij meer open-staan voor deze begeleiding.Een empathische houding ten opzichte van de patiënt en de familie is essentieel. Daarbijkan men hun inzet voor behoud van de kwaliteit van hun leven positief bevestigen.

In alle fasen van de verwerking geldt dat luisteren naar de patiënt essentieel is. Wanneerde patiënt over zijn gevoelens spreekt, komt hij soms zelf al tot inzichten en oplossingen.

In de fase van de existentiële crisis (zie 7.3.2.1.) kan de patiënt geholpen worden bij hetbewust worden van sterke kanten van zichzelf, van zijn eigen kracht, van steun in deomgeving en van datgene wat geleerd kan worden uit eigen ervaring(14). Het gevoel datzijn wereld instort, kan daardoor gerelativeerd worden.

Ook complicerende factoren in de verwerking van longkanker verdienen de aandacht.Daarbij valt te denken aan hoge leeftijd, andere ziektes of psychosociale problemen die albestonden voor dat de diagnose longkanker werd gesteld.

Ten aanzien van veranderingen in het leven met de partner/mantelzorgverlenerVaak is de partner ook de mantelzorger. Het leven van de partner verandert ingrijpenddoor de ziekte van de levensgezel. Voor de draagkracht van de partner is het belangrijk datde verpleegkundige aandacht en ondersteuning aanbiedt en niet wacht tot er omgevraagd wordt.

Wanneer de patiënt en de partner niet in staat zijn hun gevoelens ten aanzien van deziekte en de veranderingen in de relatie te bespreken is het goed om afzonderlijk met hente praten en te proberen de communicatie tussen de partners op gang te brengen. Op diemanier wordt verder isolement bestreden en kan spanning verminderen. In het geval vanpsychische nood draagt dit bij aan tijdige signalering en verwijzing.


Vanwege de voorname rol van partners in de zorg voor de patiënt is het belangrijk hen dekans te geven zich zo volledig mogelijk te informeren over de ziekte en de behandelingvan de patiënt(8).

Vaak zijn patiënten ongerust over het welzijn van hun partner. Ook aan deze gevoelensmoet aandacht geschonken worden. De verpleegkundige kan de partner adviseren om tezorgen voor voldoende rust en afleiding. Indien de partner dat wil, kunnen de eigen ver-werkingsstrategieën besproken worden. Eventueel kan men de partner op mogelijkhedenwijzen de strategieën verder te ondersteunen of effectiever te benutten.

Indien de patiënt het goedvindt, kan het verpleegplan met de partner besproken worden.Dit is zeker wenselijk wanneer de patiënt thuis verpleegd wordt. Daardoor kunnen onze-kerheid en angst bij de partner afnemen, wat bijdraagt aan de stabiliteit van de thuissitu-atie.

Ten aanzien van veranderingen in de omgang met familie en vriendenHet is soms onduidelijk in hoeverre familie en vrienden de psychosociale reacties van depatiënt begrijpen en kunnen hanteren. De verpleegkundige kan in overleg met de patiëntuitleg geven en helpen het contact in stand te houden.

Wanneer familieleden en vrienden graag mee willen doen in de zorg voor de patiënt, kande verpleegkundige nagaan wat de wensen en de mogelijkheden van de patiënt daarom-trent zijn. Familieleden en vrienden kunnen desgewenst aangemoedigd worden mee tedoen aan de verzorging. Daarbij dienen hun normen en de waarden gerespecteerd teworden.

Zo nodig kan de verpleegkundige familie en vrienden wijzen op informatie over longkan-ker en de gevolgen.

Bezoekers kunnen schrikken van de lichamelijke achteruitgang van de patiënt of van appa-ratuur aan het bed. De verpleegkundige kan hen daarop voorbereiden en uitleg geven.

Ten aanzien van veranderingen in het maatschappelijk functionerenNet als onder 7.3.3. moet bij dit facet van de psychosociale zorg is het goed gelet wordenop de grenzen van het verpleegkundig beroep (zie 7.3.3.).

Veranderingen op maatschappelijk gebied kunnen bij de patiënt sterke emoties en onze-kerheid teweegbrengen. Het is belangrijk naar deze emoties te luisteren en eventuele stap-pen met de patiënt te bespreken.

Indien verwijzing nodig wordt geacht, kan de verpleegkundige de patiënt of de familievragen of zij voorkeur hebben voor een bepaald persoon of een bepaalde instantie(15).Ook de mogelijkheden van lotgenotencontact kunnen genoemd worden.


7.4. Roken en longkanker

7.4.1. InleidingHet thema roken komt regelmatig aan de orde bij de verpleegkundige zorg aan longkan-kerpatiënten. Het kan bijvoorbeeld gaan om rokende patiënten die in aanmerking komenvoor een curatieve behandeling, om patiënten die zelf willen stoppen met roken of ompatiënten waarbij roken of meeroken een rol speelt in het verwerkingsproces.

Verpleegkundigen worden echter niet alleen in het primaire proces geconfronteerd metroken en longkanker. Ook bij vaststellen van een instellings- of teambeleid ten aanzien vanroken is de inbreng van de verpleegkundige belangrijk. Het zijn immers de verpleegkundi-gen die dit beleid moeten vertalen in dagelijkse, praktische maatregelen binnen de patiën-tenzorg.Bij intramurale instellingen geeft dit meer problemen dan in de thuiszorg. Zolang depatiënt in een instelling verblijft, wordt van hem verwacht dat hij zich houdt aan de daargeldende afspraken omtrent roken. Voor patiënten bij wie roken een belangrijke stress-reducerende werking heeft, kan dit veel extra spanning opleveren.

7.4.2. Enkele feiten over longkanker en rokenLongcarcinomen kunnen voor meer dan 90% aan roken worden toegeschreven(10). Dekans op longkanker neemt duidelijk toe met het aantal gerookte sigaretten. Rokers van 1tot 14 sigaretten per dag hebben een 5 maal zo hoog risico om aan longkanker te overlij-den dan niet-rokers, terwijl voor rokers van 20 of meer sigaretten per dag dit risico zelfs 10tot 25 maal groter is. Behalve het aantal sigaretten per dag, is ook het aantal jaren datiemand rookt en de leeftijd waarop iemand is begonnen medebepalend. Rokers die op 15-jarige leeftijd begonnen zijn, blijken na 50 jaar roken een 100 maal verhoogd risico oplongkanker te hebben dan niet-rokers. Voor rokers die op latere leeftijd zijn begonnen, isna eenzelfde periode het risico ten opzichte van niet-rokers met een factor 10 ver-hoogd(16). Doordat sigarettenrokers de rook veelal inhaleren is het roken van sigaretten schadelijkerdan roken van sigaren of pijp. Het kankerverwekkende effect van tabaksrook wordt vooraltoegeschreven aan het tabaksrookcondensaat (teer) dat overblijft na verwijdering vannicotine en water. Daarin bevinden zich kankerverwekkende stoffen die genetische veran-deringen in de cel teweeg kunnen brengen(16).Ook passief roken kan leiden tot gezondheidsrisico’s waaronder longkanker.

Roken kan niet alleen longkanker veroorzaken. Het is ook een etiologische factor bij malig-niteiten van blaas, keel, slokdarm en baarmoederhals. Verder speelt het roken een belang-rijke rol bij hart- en vaatziekten, COPD en longemfyseem. Roken in combinatie met alco-holconsumptie of contact met andere carcinogene stoffen, bijvoorbeeld asbest, verhoogthet risico op het ontstaan van kanker.


De schadelijke gevolgen van roken zijn algemeen bekend bij de bevolking. Plaatselijke enregionale instellingen, de landelijke overheid en de Europese gemeenschap ontwikkelenvelerlei initiatieven om het roken te ontmoedigen.Door middel van regelgeving wordt gestreefd naar primaire en secundaire preventie.

De meeste nieuwe rokers zijn jongeren. Voorlichting aan jongeren om niet te beginnenmet roken, of daar alsnog mee te stoppen, is essentieel. Ondanks het feit dat ook veel jon-geren weten dat roken ongezond is, is het niet eenvoudig om resultaten te bereiken. Zijveranderen hun rookgedrag niet omdat ze weten dat dit ongezond is, maar omdat zegeen vaardigheden hebben in het sociale druk, omdat ze niet weten hoe ze keuzes moe-ten maken of omdat ze onbekend zijn met alternatieven. De nadruk in gezondheidspro-gramma’s voor jongeren moet dan ook niet liggen op het aanleren van feiten over onge-zond gedrag, maar het aanleren van gedragsvaardigheden(17,18).

Stoppen met roken is vanuit preventief oogpunt zinvol. De ex-roker blijkt nog jaren eenlicht verhoogd risico op longkanker te houden. Dit risico zou echter na 20 jaar met 80-90% gedaald zijn en in de buurt komen van het risico van niet-rokers. Stoppen met rokenheeft verder meer effect bij personen onder de 65 jaar dan bij 65-plussers (16).

7.4.3. Roken en verpleegkundige zorg aan patiënten met longkankerDe relatie tussen roken en longkanker is duidelijk. Toch is het thema roken van minderbelang in de zorg aan longkankerpatiënten dan men op grond van bovenstaande cijferszou verwachten. Veel longkankerpatiënten hebben een slechte prognose. Het al dan nietstoppen met roken heeft daar geen invloed meer op. In het geval van longkanker zal eenarts doorgaans uitsluitend het roken verbieden als de kans bestaat op genezing. Wanneerde patiënt in latere stadia van longkanker fysieke klachten ondervindt door het roken, zalhij automatisch zelf grenzen stellen aan de tabaksconsumptie. Longkankerpatiënten diegerookt hebben, zijn zich bewust van de relatie tussen hun rookgewoonte en de etiologievan hun ziekte. De meesten staan daar echter niet lang bij stil en lijken zich vooral te rich-ten op de eigen toekomstmogelijkheden. Ze lijken minder bezig te zijn met schuldgevoe-lens. Longkankerpatiënten daarentegen die nooit gerookt hebben (een gering percen-tage) voelen zich vaak verongelijkt, omdat ze een ziekte hebben die normaliter bij rokers voorkomt. Zij zijn geneigd schuld te geven aan anderen die hun hebben laten mee-roken gedurende vele jaren(6).



Omgaan met roken op de verpleegafdeling of binnen het team

BeleidBeleid over roken van patiënten en personeel dient ontwikkeld te worden binnen eenmultidisciplinair team. Met inachtneming van individuele standpunten binnen degroep, is het wenselijk dat het een eenduidig beleid is. Het opstellen van rookregels isin dit verband te beperkt. Het is verstandig het rookbeleid op te nemen in beleid tenaanzien van gezondheidsbevorderend gedrag, waarbij het zou moeten aansluiten bijde uitgangspunten voor gezondheidsvoorlichting en opvoeding. In het beleid moetrecht gedaan worden aan het feit dat in palliatieve en terminale zorg het gebruik vangenotmiddelen van grote waarde kan zijn voor de patiënt.

Verpleegkundige zorg:– Stel bij de anamnese het roken aan de orde en nodig de patiënt uit dit onderwerp

bespreekbaar te houden.– Geef patiënten bij intramurale zorg de gelegenheid zich op de hoogte te stellen

van instellings-, afdelingsregels en het beleid van de arts, en erop te reageren.– Vraag patiënten die willen stoppen met roken hoe zij ondersteund willen worden

door familie, de arts en de verpleegkundige. Onderstreep de invloed die dedirecte omgeving kan hebben op het slagen van een poging tot stoppen. Stelsamen met de patiënt een stappenplan op. Bereid de poging tot stoppen goedvoor en help de patiënt zijn motivatie goed te onderbouwen.

– Soms wordt longkankerpatiënten het roken afgeraden. Wanneer in de begeleidingalleen de schadelijkheid van het roken benadrukt wordt, zal dit ergernis opwek-ken. Kies voor een positieve benadering waarin de patiënt gestimuleerd wordt zelfverantwoordelijkheid te nemen voor zijn gezondheid en actief mee te werken aanherstel.

– De relatie tussen de patiënt en de verpleegkundige raakt ernstig beschadigd als deverpleegkundige, op welke manier dan ook, een rokende patiënt aanspreekt opzijn aandeel in het ontstaan van longkanker.

– Bij chirurgische ingrepen onder algehele anesthesie zal patiënten twee weken vante voren het roken afgeraden worden. De reden is dat tijdens en na de operatiesecreet in de luchtwegen, gecombineerd met inadequaat ophoesten kan leidentot sputumretentie, atelectase en pneumonie. Duidelijke uitleg daarover zal depatiënt helpen het advies op te volgen.

– Wijs patiënten die zuurstof toegediend krijgen op brandgevaar zodra zij een siga-ret opsteken.

– Longkankerpatiënten die gerookt hebben of nog roken, hebben soms last vanschuldgevoelens. Deze gevoelens kunnen belemmerend zijn in het verwerkings-

7.5. Longkanker ten gevolge van arbeid

7.5.1. InleidingBepaalde beroepsgroepen lopen een hoger risico op longkanker, wegens het omgaan metkankerverwekkende stoffen. Daarbij gaat het vaak om een mesothelioom (zie 2.4.1). DeNederlandse Kankerbestrijding hanteert voor dit ziektebeeld de naam borstvlieskanker.Beide benamingen van deze ziekte worden hier gebruikt.

7.5.2. Enkele feiten over arbeidsfactoren en het ontstaan van longkanker/borstvlieskanker Aangenomen wordt dat in ons land jaarlijks circa 1400 mensen overlijden aan kanker alsgevolg van beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkende stoffen(28). Bij longkankergeldt dat in circa 10% van alle gevallen arbeidsfactoren een rol spelen. In de totale groeplongkankerpatiënten begint zich het laatste decennium een lichte daling van de incidentieonder jongere mannen af te tekenen. Deze daling kan niet uitsluitend verklaard wordendoor veranderingen in rookgewoonten en in de samenstelling van de sigaretten. Nogafgezien van onbekende factoren spelen verbeteringen in het industriële werkklimaat en inde luchtkwaliteit waarschijnlijk een rol(29).


proces en in het contact met hulpverleners. Bied ruimte aan deze gevoelens enondersteun de patiënt bij het hervinden van zelfvertrouwen.

Enkele suggesties:. ga na wat de oorzaak is van de zelfkritiek of het schuldgevoel. help de patiënt realistische doelen te stellen voor het vergroten van de eigen-

waarde. beloon of prijs de patiënt voor de vorderingen die hij maakt met het verwezenlij-

ken van zijn doelen. schep een stimulerend klimaat en geef de gelegenheid tot activiteiten die bevor-

derlijk zijn voor het gevoel van eigenwaarde. moedig de patiënt aan na te gaan wat zijn sterke kanten zijn en onderstreep de

sterke kanten die de patiënt noemt. help de patiënt positieve reacties van anderen te leren waarderen. geef de patiënt gelegenheid tot ervaringen die zijn autonomie versterken(15)

– Signaleer hulpvragen die voortkomen uit het vroegere of het huidige rookgedrag.


Stoffen waarvan vaststaat ze het risico op longkanker vergroten

stof bedrijfstak

asbest asbestdelvingscheepswervenbouw isolatiebedrijvengarageschemische industrieenergiebedrijvenbouw- en sloopbedrijven

radon bouwmijnbouw

vinylchloride chemische industrie

arseen houtverduurzaming

koolwaterstoffen houtverduurzamingvervoer, garages(wegen)bouw(petro)chemische industriealuminiumindustrieresearch

nikkel metaalindustrieelektrotechnische industriechemische industrie

BCME: bis-(chloro) verschillende takken van industriemethylether enCMME: chloro-methylether

PAK (polycylcische verf- en kleurstoffenindustrie aromatischekoolwaterstoffen)

In vrijwel alle gevallen van longkanker en borstvlieskanker moet rekening gehouden wor-den met een lange incubatietijd van 15 tot 30 jaar of meer. Daarom is het verband tussenblootstelling aan een bepaalde stof en het ontstaan van een ziekte niet altijd gemakkelijkaan te tonen. Het risico kanker te krijgen door contact met bovengenoemde stoffen is veel kleiner danhet risico een kwaadaardige ziekte te krijgen door roken. De combinatie van risicofacto-ren, met name de combinatie van roken en asbestcontact, verhoogt de kans op ontstaanvan kanker(29).

Van alle carcinogene stoffen levert met name asbest een belangrijke bijdrage aan het vóór-komen van borstvlieskanker. Asbest is de benaming voor een aantal mineralen. Het komtvoor in natuurlijk gesteente, in lagen van enkele milimeters tot meerdere centimeters dik.Asbest bestaat uit lange, dunne vezels van diverse afmetingen. Belangrijke eigenschappenvan asbest zijn de grote treksterkte, de hittebestendigheid en het isolerend vermogen.Daardoor is het materiaal in het verleden op grote schaal toegepast in de industrie, descheepsbouw en de woningbouw. Asbest is pas gevaarlijk als er vrije vezels door de luchtzweven en deze worden ingeademd. Door erosie van gesteenten komen in sommigegebieden deze vrije asbestvezels van nature voor in de atmosfeer. Het gevaar voor degezondheid wordt echter vooral in verband gebracht met de industriële toepassing.


Stoffen die mogelijk het risico op longkanker vergroten

stof bedrijfstak

beryllium metaalindustrieelektrotechnische industrie

cadmium metaalindustrieschildersbedrijvenchemische industrieelektrotechnische industrie

acrylnitril chemische industrie

dieseluitlaatgassen garagesberoepsvervoerwegwerkerswegenbouwers

Borstvlieskanker kan grotendeels voorkomen worden door geen asbest meer te gebruiken.Hiertoe bestaat in Nederland sinds 1978 het Asbestbesluit. Door een stijgend gebruik vanasbest tot dat jaar zal de incidentie van mesotheliomen niet afnemen tot in het begin vande volgende eeuw(30). Na langdurige beroepsmatige blootstelling aan asbest ontstaat eerst asbestose: een tragemaar progressieve toename van bindweefsel in het longweefsel. Na circa 30 jaar ontwik-kelen veel asbestosepatiënten borstvlieskanker. De relatie tussen asbest en kanker is onder de bevolking bekend, onder andere doordat demedia regelmatig aandacht aan dit onderwerp schenken.

Er is een patiëntenvereniging opgericht voor de behartiging van de belangen van mensendie kanker hebben ten gevolge van asbestcontact, de Astbestslachtoffers-vereniging(31).

7.5.3. Psychosociale aspecten van longkanker ten gevolge van arbeid

Wanneer longkanker het gevolg is van vroegere werkzaamheden, of wanneer dit wordtverondersteld, kunnen patiënten op verschillende manieren reageren. Mogelijke reactieszijn:


Ouders vernielzuchtige jongeren dienen een schadeclaim in

De ouders van acht jongens uit L. en T. die tijdens het uitvoeren van een alternatievestraf begin deze maand in aanraking kwamen met asbest, gaan een schadeclaimindienen bij de gemeente. De ouders zullen daarnaast de ministers van Justitie,Volksgezondheid en Binnenlandse zaken en de politieke partijen in de Tweede Kameraanschrijven. De jongeren, in de leeftijd van dertien tot vijftien jaar, hadden tegen-over de politie bekend vernielingen aan een leegstaande school te hebben aange-richt. Als alternatieve straf moesten ze in deze school aan het werk. De jongens kwa-men bij de uitvoering van hun straf in aanraking met asbest toen ze keukenmateriaalin de oude school sloopten. De ouders hebben besloten geen genoegen te nemenmet uitsluitend de excuses van de gemeente L. Ze vinden dat de gemeente nalatig isgeweest en daarop officieel aangesproken moet worden. Wie weet wat de kinderenover veertig jaar te wachten staat. ‘We hopen natuurlijk dat ze niets aan het voorvaloverhouden, maar dat weten we nu niet. Ik wil later niet van mijn zoon het verwijtkrijgen dat ik nu niets heb gedaan’, zegt één van de moeders.

(Nieuwsblad van het Noorden, 21 mei 1997)

BerustingWanneer patiënten weten dat hun ziekte door arbeid is veroorzaakt, reageren zij dikwijlsgelaten of berustend. Ze wisten het toen nog niet, het is nu eenmaal zo, is de reactie. Zeverwijten de werkgever niets. Voor de partner en/of familie ligt dat soms anders. Zij kun-nen wél boosheid voelen naar het verantwoordelijke bedrijf(32).

Kwaadheid op anderenAndere patiënten zijn kwaad na de ontdekking van de oorzaak van hun ziekte. Ze hebbenhet gevoel dat hen onrecht is aangedaan en voelen zich slachtoffer van slechte arbeids-omstandigheden. Sommigen zijn van plan de toenmalige werkgever verantwoordelijk testellen voor het ontstaan van kanker. In de praktijk blijkt dit moeilijk, omdat het contactmet de carcinogene stof lang geleden is en men vaak geen goede bewijsvoering heeft.Soms heeft de patiënt ook bij verschillende werkgevers met carcinogene stoffen gewerkt. Ook voor partner en de familie is het verwerkingsproces gecompliceerd als zij kwaad zijnen het gevoel hebben dat hen onrecht is aangedaan.

Kwaadheid op zichzelfPatiënten die ten tijde van risicovolle werkzaamheden zich wel degelijk bewust waren vangevaar voor hun gezondheid, kunnen kwaad op zichzelf zijn. Bijvoorbeeld omdat ze des-tijds slordig zijn omgegaan met veiligheidsmaatregelen of deze in het geheel genegeerdhebben.

SchuldgevoelensWanneer de woede van de patiënt op zichzelf is gericht, kunnen snel schuldgevoelens ont-staan jegens de partner of het gezin. De patiënt vindt bijvoorbeeld dat hij hen voor pro-blemen stelt die mogelijk voorkomen hadden kunnen worden.

Overigens blijkt uit onderzoeken dat patiënten met kanker ten gevolge van arbeid daar-naast met dezelfde thema’s bezig zijn als patiënten waarbij de oorzaak van de ziekte onbe-kend is. Een onderzoek onder mesothelioompatiënten geeft onder andere weer welkeonderwerpen door de patiënten het meest met de huisarts en de verpleegkundigen wer-den besproken(32).

Met de huisarts bespraken zij: – verwerking van de ziekte en de prognose– het beroep, de schuldvraag, asbestblootstelling– de omgeving– stervensbegeleiding– steun vanuit een bepaald geloof

Met de verpleegkundigen bespraken zij:– thuiszorgmogelijkheden


– de verwerking van de ziekte– praktische problemen– omgaan met pijn en benauwdheid– de omgeving– contact met de huisarts, de partner, andere hulpverleners– de schuldvraag, asbestblootstelling– doodsangst en angst om te stikken– stervensbegeleiding en euthanasie

7.5.4. De verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker of borstvlies-kanker ten gevolge van arbeid Verpleegkundigen zijn bij het verplegen van patiënten met longkanker of borstvlieskankerwaarschijnlijk meer bezig met de ziekte van de patiënt, dan met de oorzaak daarvan. Zekrijgen er echter wel veel mee te maken. Voor de patiënten kan de oorzaak van hun ziekteeen belangrijke rol spelen in het verwerkingsproces, met name als de patiënt meent ziekgeworden te zijn door toedoen van anderen. De gevoelens die in 7.5.3. werdengenoemd, komen vooral naar voren als de patiënt niet curatief behandeld kan worden.

De verpleegkundige begeleiding van de patiënt en zijn partner en/of familie begint metluisteren naar hun beleving van de situatie en hun reactie op de mogelijke oorzaak van deziekte. Patiënten die zich slachtoffer voelen, zullen beschuldigingen naar anderen uitspre-ken. Het is belangrijk hun interpretatie en gevoelens te respecteren en als uitgangspunt inde begeleiding te zien. Indien kwaadheid bij de patiënt en de familie aanhoudend op de voorgrond staat, is devolgende stap na te gaan hoe aan hun kwaadheid recht gedaan kan worden. Met anderewoorden: wat moet er gebeuren om rust te brengen? Voor het gevoel van rechtvaardig-heid kan het bijvoorbeeld van belang zijn om de persoon of instantie die zij aansprakelijkachten voor hun ziekte, te vinden.

Bij de begeleiding van patiënten die sterk in beslag genomen worden door de oorzaak vanhun ziekte, is het goed dat de verpleegkundige een aantal aspecten voor ogen houdt.Deze zijn:

De oorzaak van de ziekte in het midden latenHet is niet altijd duidelijk of de ziekte van de patiënt werkelijk komt door blootstelling aaneen bepaalde stof. Het is doorgaans niet zinvol daar met de patiënt over te discussiëren, almoeten pertinente onwaarheden wel worden weerlegd. Het is niet goed om met betrek-king tot de schuldvraag partij te kiezen. De toenmalige arbeidsomstandigheden zijnimmers de verpleegkundige niet bekend. Indien nodig kan men uitleggen dat het in aan-raking komen met bepaalde carcinogene stoffen niet betekent dat er altijd kanker zal ont-staan. Blootstelling aan carcinogene stoffen is niet de enige factor bij het krijgen van kan-ker.


Zicht houden op alle aspecten van de ziekteHet is belangrijk dat de verpleegkundige zicht houdt op álle psychosociale en lichamelijkeaspecten van de ziekte. Eventueel kan de patiënt gewezen worden op het bestaan van eenpatiëntenvereniging(31).

De kwaliteit van het leven in het oog houdenPatiënten en hun partner en/of familie kunnen veel energie steken in het vinden en ver-volgen van de persoon die zij aansprakelijk stellen voor de ziekte. Dit vergt soms een gro-tere inspanning dan de ziekte toelaat. Daardoor kan het gebeuren dat zij geen energieoverhouden voor andere aspecten van het leven op dat moment, zoals samen prettigedingen doen, omgaan met vrienden of werken aan een zo goed mogelijke conditie.Verpleegkundigen kunnen de patiënt wijzen op het hier en nu en stimuleren dat hij ooghoudt voor de kwaliteit van zijn leven. Door die weg te gaan, komt er naast kwaadheid uit-eindelijk ruimte voor andere verwerkingsfasen en kan de persoon in kwestie ernaartoegroeien dat de situatie tenslotte in zijn of haar leven geïntegreerd wordt.

7.6. Aanvullende geneeswijzen en technieken

7.6.1. InleidingMede door toedoen van de media weten mensen steeds meer over andere geneeswijzen.In diverse praatprogramma’s worden die soms als levensreddend gepresenteerd en inbepaalde gevallen is dat terecht. Patiënten met een slechte prognose, zoals vaak bij long-kanker, kunnen in dergelijke geneeswijzen een strohalm zien. Brengen ze geen genezing,dan mogelijk wel verlichting.

Zoals vaker valt over dit onderwerp veel meer te zeggen dan in dit hoofdstuk wordtbehandeld. Het doel is dan ook enkele handreikingen te bieden.

7.6.2. Begripsbepaling en enkele feiten De term aanvullende geneeswijzen is betrekkelijk nieuw en is in de plaats gekomen vanalternatieve geneeswijzen. Onder aanvullende geneeswijzen worden die geneeswijzenverstaan, die niet onderwezen worden aan Nederlandse universiteiten en waarvan de toe-gepaste methoden en technieken niet berusten op de gangbare reguliere geneeskunde.Het betreft onder andere acupunctuur, antroposofische geneeskunde, homeopathie,manuele geneeswijze, natuurgeneeswijze, moermantherapie, hypnose, meditatie enparanormale geneeswijze(26).

Het begrip aanvullend wil zeggen: aanvullend op de reguliere geneeswijzen. Aanvullendetechnieken en methodieken uit de natuurgeneeswijzen kunnen worden gezien als een uit-breiding van de gangbare verpleegkundige handelingen. Deze technieken zijn gericht opverlichting van klachten en bevordering van het welbevinden van de patiënt.


Uit onderzoek blijkt dat één op de tien oncologiepatiënten na het horen van de diagnosekanker naast de reguliere therapie hulp zoekt in het aanvullende circuit. Interesse voor ditcircuit ontstaat bij patiënten veelal in een laat stadium van de ziekte. Ze verwachten geengenezing, maar ondersteuning bij het omgaan met hun angsten en onzekerheden.Bovendien denken ze hier meer dan in de reguliere therapie, zelf een bijdrage te kunnenleveren aan de kwaliteit van hun leven(24).Methodieken uit het aanvullende circuit wekken doorgaans een minder agressieve indrukdan in de reguliere geneeskunde. Andere motieven zijn de behoefte aan pijnbestrijding,reductie van bijwerkingen van een reguliere kankerbehandeling, verbetering van de alge-hele conditie en het voorkomen van metastasering of recidieven. Slechts een kleine groepmeent dat met een aanvullende therapie genezing is te bereiken(25).

Met de belangstelling voor een aanvullende behandeling is nog niet gezegd dat depatiënt ontevreden is over de geboden hulp in het reguliere circuit. Vaak is het zo dat hijalles geprobeerd wil hebben om (de kwaliteit van) het leven te behouden. De belangstel-ling voor aanvullende geneeswijzen is in deze omstandigheden een onderdeel van het ver-werkingsproces.

7.6.3. De betekenis van aanvullende geneeswijzen en technieken voor deverpleegkundige zorgPatiënten krijgen na de ontdekking van longkanker vaak allerlei adviezen uit hun directeomgeving. In een periode van angst ontstaat bij veel mensen de behoefte aan hoopgevendeberichten en het is dan moeilijk bruikbare en onbruikbare adviezen van elkaar te onderschei-den. Patiënten vragen op die momenten soms verpleegkundigen te helpen bij het interpre-teren van adviezen, vooral als zij het moeilijk vinden daar met hun arts over te spreken.

De laatste jaren hebben verpleegkundigen de mogelijkheden van aanvullende techniekenin de zorg voor kankerpatiënten binnen de beroepsgroep onder de aandacht gebracht.

Te denken valt aan:– ontspannings- of ademhalingsoefeningen– massage bij pijn of vermoeidheid– muziekontspanningstherapie bij pijn, angst of slapeloosheid – voetzoolreflexologie bij angst, misselijkheid, braken of stress(21)

Vooropgesteld dat de patiënt openstaat voor de toepassing van dergelijke technieken, kanmen zeggen dat op dit terrein belangrijke mogelijkheden liggen om het welbevinden vankankerpatiënten te bevorderen. Evenals voor alle andere verpleegkundige handelingenmoeten ook aan de toepassing van aanvullende technieken eisen gesteld worden.Zo is het nodig dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over het doel en de werkwijze.De verpleegkundige moet aan kunnen tonen dat zij in de techniek geschoold is, moetdeze goed beheersen en kunnen integreren in de totale verpleegkundige zorg. Tenslotte


mag de toepassing van aanvullende technieken niet in strijd zijn met andere belangen vande patiënt en moet er van te voren overlegd worden met de behandelend arts. Het is waarschijnlijk dat internationale ontwikkelingen in het verpleegkundig beroep in detoekomst ook in Nederland ertoe zullen leiden dat het terrein van de verpleegkunde wordt uitgebreid met verschillende aanvullende technieken. Zo zouden autogene training, bio-feedbacktechniek, geleide-fantasie-techniek, hypnose, kalmeringstechniek, meditatie, ont-spanningstherapie en therapeutisch aanraken in de Verenigde Staten tot de verpleegkun-dige interventies kunnen gaan behoren(22).

Op dit moment is nog niet aangetoond wat voor de patiënt het rendement is van aanvul-lende geneeswijzen en technieken. De literatuur schrijft vooral over de waarde van aan-vullende geneeswijzen in het algemeen. Over de waarde ervan bij longkanker in het bij-zonder wordt vrijwel niets vermeld. In het algemeen blijkt uit onderzoeken dat aanvullende geneeswijzen het welbevindenbevorderen, maar het verloop van de ziekte niet in positieve zin veranderen. Het is nietduidelijk wat patiënten van een bepaalde therapie kunnen verwachten. Het gezegde ‘baathet niet, dan schaadt het niet’ is onjuist. Door bepaalde diëten kunnen er bijvoorbeeldvoedingsdeficiënties ontstaan.


Omgaan met aanvullende geneeswijzen en technieken op de verpleeg-afdeling of binnen het team

Ten opzichte van collega’sBreng in multidisciplinair overleg het gesprek op gang over de plaats van aanvul-lende geneeswijzen en technieken in de patiëntenzorg. Daarmee kan men bereikendat collega’s elkaars standpunt kennen en hun eigen mening nuanceren. Op dezemanier kunnen er eenduidige afspraken ontstaan over de gewenste respons op vra-gen van patiënten.

Ten opzichte van de patiënt1. Respecteer de autonomie van de patiënt en benadruk dat het belangrijk is grondig

informatie in te winnen, bijvoorbeeld bij de specialist, de huisarts, IntegraleKankercentra en de aanvullende behandelaar in kwestie. Bied de patiënt folder-materiaal aan(23).

2. Ga na met de patiënt of hij een aanvullende geneeswijze overweegt op aandrin-gen van anderen. Help de patiënt motieven voor zijn keuze met argumenten teonderbouwen, op grond van gedegen informatie.

3. Besef dat een patiënt over het algemeen samen afwegingen wil maken en niet uitis op waardeoordelen van de hulpverlener. Stimuleer hem de behandelend arts bijhet vraagstuk te betrekken.

7.7. Lotgenotencontact bij longkanker

7.7.1. InleidingLotgenotencontact kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verwerken van ziekte enverlies. Niet alleen patiënten geven aan er veel baat bij te hebben, ook voor de partneren/of familie kan lotgenotencontact belangrijk zijn. Verpleegkundigen en andere hulpver-leners kunnen een belangrijke rol spelen bij verwijzing.

7.7.2. BegripsbepalingLotgenotencontact is een vorm van zelfhulp. Een zelfhulpgroep valt te omschrijven als eengroep mensen die vanuit gemeenschappelijke ervaringen leren zelfstandig antwoorden tevinden op de problemen in het dagelijks leven(33). Een zelfhulpgroep kan begrip, erva-ringskennis, inzicht en solidariteit bieden en vult daarmee de reguliere hulpverlening aan.

7.7.3. Vormen van lotgenotencontactEr zijn twee hoofdvormen van lotgenotencontact: georganiseerd en ongeorganiseerd.

Georganiseerd lotgenotencontactGeorganiseerd lotgenotencontact op het gebied van longkanker vindt in Nederland plaatsvia een aantal instellingen:* Integrale Kankercentra die regionale platforms, individueel lotgenotencontact, gespreks-

groepen en cursussen organiseren of ondersteunen* Patiëntenverenigingen:. Stichting Samenwerkende Kontaktgroepen Longkanker(35): bestaande uit 3 regionale

groepen. Asbestslachtoffersvereniging(31)

. Contactgroep Nabestaanden Kankerpatiënten (zie 6.6).


4. Bekrachtig het voornemen van de patiënt om zelf actief aan de kwaliteit van zijnleven te werken.

5. Stimuleer een kritische houding bij de patiënt zodat hij:. de financiële aspecten van een behandeling goed overweegt. de kwaliteit van zijn leven niet verlaagt door ingewikkelde of beperkende maat-

regelen. zich laat informeren alvorens nieuwe methoden en middelen toe te passen. niet zelf gaat ‘dokteren’

6. Als blijkt dat de patiënt zich aan verdere behandeling of controle van de behande-lend specialist wil onttrekken, is dringend overleg met alle betrokkenen nodigomdat de patiënt zichzelf daarmee schade kan berokkenen.

Al deze patiëntenverenigingen vallen onder de Nederlandse Federatie van Kankerpatiën-tenverenigingen(34), die op haar beurt weer ondersteund wordt door de NederlandseKankerbestrijding/KWF.

Ongeorganiseerd lotgenotencontactVan een dergelijk contact is al sprake zodra twee longkankerpatiënten met elkaar ingesprek raken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in wachtkamers van poliklinieken, op verpleegaf-delingen of doordat een longkankerpatiënt toevallig iemand kent met dezelfde ziekte endaarmee contact opneemt.

7.7.4. Doelen en werkwijzen van het georganiseerde lotgenotencontact De lotgenotengroepen binnen het georganiseerde lotgenotencontact hebben hetzelfdedoel: op vrijwillige basis hulp en steun geven aan longkankerpatiënten en hun directenaasten. Dit wordt gezien als aanvulling op de bestaande professionele hulp en zorgverle-ning in het ziekenhuis en in de thuissituatie. Met deze onderlinge hulpverlening streeftmen ernaar dat longkankerpatiënten beter in staat zijn de gevolgen te verwerken en even-tueel te accepteren(35).

Leden kunnen zich actief inzetten, maar dit is niet verplicht. Deelname aan de lotgeno-tengroep vindt plaats op basis van gelijkwaardigheid. De leden zijn met elkaar verant-woordelijk voor de kwaliteit van de hulp aan elkaar en zichzelf. Er zijn mogelijkheden voorindividuele en groepsgesprekken.Sommige mensen vinden het moeilijk om in een groep te spreken. Zij beginnen liever meteen individueel contact. Wanneer iemand dat op prijs stelt, kan hij thuis bezocht worden.Ook telefonische gesprekken behoren tot de mogelijkheden.Groepsbijeenkomsten worden meestal ondersteund door een professionele kracht, bij-voorbeeld een psycholoog, een verpleegkundige of een arts.

Doorgaans zijn er ook voor partners mogelijkheden om mee te doen aan gesprekken. Hetwaarborgen van de privacy is essentieel in lotgenotencontact.

De contactgroepen voor longkanker kampen met twee structurele problemen: veel long-kankerpatiënten leven nog maar kort na de diagnosestelling. Daarnaast wordt het bestaanvan de contactgroepen wordt door artsen en verpleegkundigen tot nu toe nog nauwelijksonder de aandacht gebracht bij longkankerpatiënten.

7.7.5. De rol van verpleegkundigen bij lotgenotencontact Lotgenotencontact kan een belangrijke bijdrage leveren aan de psychosociale en prakti-sche ondersteuning van patiënten. Verpleegkundigen kunnen in hun begeleiding vanpatiënt met longkanker de mogelijkheden van lotgenotencontact naar voren brengen.Daarvoor is het belangrijk dat zij zelf goed geïnformeerd zijn en over folders en adressenvan lotgenotengroepen beschikken. Op deze manier wordt een bijdrage geleverd aancontinuïteit van de zorg.


7.8. De Integrale Kankercentra, schakel in de optimalisering van onco-logische zorg

7.8.1 InleidingOm optimale zorg te kunnen garanderen aan iedere patiënt met kanker, is doelmatigheiden samenwerking in de oncologische zorg onontbeerlijk. De negen Nederlandse IntegraleKankercentra vormen daarbinnen een onmisbare schakel.Deze centra richten zich op het bij elkaar brengen en ondersteunen van de verschillende


Positieve en minder positieve aspecten van lotgenotencontact

Positief* de deelnemer zet zich actief in om sociale steun te ervaren en dat doorbreekt het

gevoel van machteloosheid * herkenning van elkaars gevoelens en gedachten geeft érkenning en daardoor

ervaren de deelnemers steun en troost* door zich te verdiepen in de situatie van anderen, kan tevens inzicht ontstaan in

de eigen problematiek* praktische steun, bijvoorbeeld door elkaar te vergezellen bij bezoek aan spreek-

uren of radiotherapie, of door informatie over hulpmiddelen uit te wisselen* de steun van de groep verhoogt het gevoel van eigenwaarde zodat vaak ook de

mondigheid van de patiënt toeneemt* belangenbehartiging* deelname aan de groep bevordert deelname aan het maatschappelijk leven

Minder positief* confrontatie met leed van anderen, sommige deelnemers worden zieker en over-

lijden; dat kan beangstigend zijn(37)

* in de behoefte tot sociale steun wordt reeds voorzien, waardoor het delen vangevoelens thuis kan verminderen; dit kan tot afstand leiden in de relatie tussendeelnemer en partner en/of familie

* verschillende motieven van de deelnemers kunnen verstorend werken: de enedeelnemer kan bijvoorbeeld krachten willen bundelen om bij de overheid aan tedringen op een totaal verbod op tabaksreclame, terwijl een andere deelnemerzoekt naar herkenning van de angst dat zijn ziekte weer terugkomt na de behan-deling

* de inzet en de vaardigheden (zoals luisteren, begrip tonen, steun bieden) van dedeelnemers kunnen uiteenlopen: dit kan spanningen veroorzaken

betrokken disciplines die werkzaam zijn op het gebied van de oncologie, waaronder ver-pleegkundigen, specialisten, de huisarts en thuiszorginstellingen. Een Integraal Kankercen-trum is dus geen behandelingsinstituut maar een kenniscentrum op het gebied van deoncologie. Regionaal vormen de Integrale Kankercentra onafhankelijke netwerken vandeskundigen in alle geledingen van de oncologie. Deze regionale basis garandeert kortecommunicatielijnen en een goede kennis van wat gaande is in het veld. Verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie kunnen op verschillende momentenin aanraking komen met de Integrale Kankercentra.

7.8.2. Werkterreinen van de Integrale KankercentraIntegrale Kankercentra houden zich bezig met kankerregistratie, consulentdiensten entumorwerkgroepen, deskundigheidsbevordering van hulpverleners, screening (zoals hetbevolkingsonderzoek naar borstkanker), ondersteunende zorg (zoals voorlichting enbegeleiding) en ondersteuning van klinisch wetenschappelijk onderzoek. De exacte activiteiten hangen echter af van de regio waarin de Integrale Kankercentraopereren. Ondanks nuanceverschillen geldt in elk geval dat men voor ondersteuning enadvies en met vragen over kanker of over de zorg voor de kankerpatiënt altijd bij henterecht kan.

KankerregistratieKankerregistratie is een kernactiviteit. Speciaal opgeleide medewerkers bezoeken dagelijksziekenhuizen in de verschillende regio’s. Aan de hand van medische dossiers wordengegevens omtrent de incidentie van kanker vastgelegd. Uiteraard staat daarbij de privacyvan de patiënt voorop.De verzamelde gegevens worden opgeslagen in databanken en onder meer gebruikt voorwetenschappelijk onderzoek. Ook voor het opzetten en evalueren van beleid ten aanzienvan preventie en behandeling worden deze gegevens geraadpleegd.

Consulentdiensten en tumorwerkgroepenNaast medisch specialisten, die binnen de zogenaamde consulentdiensten regelmatig zie-kenhuizen in de regio’s bezoeken om ter plekke de diagnostiek en behandeling te bespre-ken, beschikken de meeste Integrale Kankercentra over verpleegkundig consulenten. Zijhebben de meest recente kennis over verpleegkundige oncologische zorg en vormen eenbelangrijke vraagbaak voor collegaverpleegkundigen.

In tumorwerkgroepen ontwikkelen specialisten en consulenten uit de verschillende regio’srichtlijnen voor de behandeling van verschillende tumorsoorten. Hulpverleners gebruikendeze bij het vaststellen van het meest geschikte behandelplan voor de patiënt. Daarnaastworden handreikingen ontwikkeld voor verpleegkundigen. Bovendien worden aanwijzin-gen ontwikkeld op het gebied van de ondersteunende zorg. Als onderdeel van projectenkunnen zulke richtlijnen helpen de voorlichting en begeleiding van patiënten te verbete-ren en de onderlinge afstemming en communicatie tussen verpleegkundigen, artsen enandere hulpverleners te optimaliseren.


DeskundigheidsbevorderingDe kennis over kanker neemt voortdurend toe. Dit vraagt om permanente bij- en nascho-ling van hulpverleners. De Integrale Kankercentra organiseren regelmatig congressen ensymposia over actuele onderwerpen rondom kanker. Daarnaast worden cursussen en trai-ningen georganiseerd voor onder andere verpleegkundigen, specialisten, huisartsen, psy-chologen, maatschappelijk werkers en hulpverleners in opleiding. Het kan daarbij gaanom de meest uiteenlopende onderwerpen rond diagnose, behandeling, verzorging enbegeleiding van patiënten. Maar bijvoorbeeld ook om de communicatie en onderlingeafstemming tussen hulpverleners zelf.

VoorlichtingDe meeste Integrale Kankercentra beschikken over een Informatie- of Voorlichtings-centrum. Literatuur over een breed scala aan onderwerpen rondom kanker is hier te vin-den. Ook ten aanzien van longkanker kan men hier terecht voor literatuur, folders, video’sen dergelijke. De informatiecentra hebben de beschikking over een bibliotheek en eengeautomatiseerd documentatiesysteem (ruim 13.000 titels). Deze informatievoorzieningstaat open voor hulpverleners met vragen over kanker. Vaak kunnen ook patiënten hierterecht. Daarnaast zijn er folders en brochures te vinden over vrijwel elk denkbaar onder-werp op het gebied van kanker.

Kwaliteit van zorg betekent bovenal aandacht voor de patiënt en zijn naasten, door hulp-verleners, maar ook rechtstreeks. De Integrale Kankercentra verzorgen in de meeste regio’svoorlichtingsbijeenkomsten rond thema’s voor mensen met kanker en hun naasten.Patiëntenverenigingen wisselen via de Integrale Kankercentra kennis en ervaring uit.Daarnaast verlenen de meeste centra ondersteuning aan het bemiddelen bij lotgenoten-contact tussen (ex-)patiënten en naasten.

ProjectenDe Integrale Kankercentra doen behalve bovenstaande nog veel meer. De centra onder-steunen en ontwikkelen een groot aantal projecten op uiteenlopende gebieden waarin zijeen initiërende, coördinerende, stimulerende en ondersteunende rol spelen.


1. Lees de casus in 7.3.2.1. van de heer Loonstra. Benoem de interventies die in dit gevalnodig zijn voor de continuïteit van zorg, na het ontslag van de heer Loonstra uit hetziekenhuis.

2. Hieronder zijn gedeeltes weergegeven uit het artikel: ‘Ik slaag er niet in om bang tezijn’ uit De Gelderlander, 13 oktober 1990. In dit artikel worden Ton en Fieke Oostveengeïnterviewd naar aanleiding van hun boek ‘Het boek voor de kleinkinderen’. Uitgeve-rij Amber 1990.


2a. Benoem welke psychosociale veranderingen op de vier gebieden uit 7.3. te herken-nen zijn in dit fragment.

2b. Welke betekenis hebben de artikelen van Ton Oostveen gehad voor andere mensen,op het gebied van lotgenotencontact?

‘Toen de doktoren Oostveen vanwege longkanker hadden opgegeven, wilde hetechtpaar iets op schrift stellen voor zijn mogelijke kleinkinderen. Tot ieders verbazingoverleefde Oostveen zichzelf echter: de zes maanden zijn al driekwart jaar voorbij. Hijleeft nog. Maar de kanker woekert voort, dus voor hoop op lang leven is geen aanlei-ding. De Oostveens hebben er, onder meer door erover te schrijven, vrede mee gekre-gen dat het einde nabij is.

Even leek de dood een grap met hem uit te halen. Toen de serie over zijn naderendeeinde in Panorama ten einde liep, bleek zijn tumor in de hersenen verdwenen te zijn.Er zal alleen nog een gezwel in een long, maar dat zou wellicht operatief verwijderdkunnen worden. Dachten ze. De ziekte had zich echter reeds naar de hals uitgebreid.Hij moet, voordat dat bekend was, wel heel even blij zijn geweest? Nou nee, het waseen wonderlijke schok. Heb je je helemaal met je dood verzoend en dan gaat het mis-schien niet door. Ton: We hadden geen zin in een boek dat van A tot Z op kanker zou slaan. Zoals wehet nu hebben gedaan, gaf het de mogelijkheid om er op een opgewekte manier meeom te gaan. Maar er is toch ook treurigheid? Ja, in het begin wel, natuurlijk. Vooral omdat dood-gaan afscheid nemen is. Fieke: Het is doodzonde. Ton: Het was wel treurig in het begin, maar je zult maar zo’n kans krijgen om je zobewust voor te bereiden op de dood. Dat overwint de treurigheid. Fieke: Op deze manier haal je eruit wat erin zit, je stort je veel dieper in het leven. Ton: Schrijven is een gezondheidsbevorderende bezigheid. Niet dat ik via de tekstver-werker probeer mijn kanker weg te schrijven, maar toch denk ik dat psychosociale fac-toren een rol spelen in het ziekteproces. Voor onszelf - maar er is geen bewijsvoeringvoor te geven - heeft het op deze manier bezig zijn met de dood, het creatief zijn, deziekte belet om door te breken. Zo kan het ook zijn dat een schok die je beleeft kan-ker juist op kan wekken. Misschien was dat bij mij wel de schok dat ik niet meer nodigwas bij De Tijd.

Panorama wilde hem graag hebben. Maar na twee artikelen in dat blad kon Ton aanzijn overlijdensverhaal beginnen. Ze kregen honderden reacties. Blijken van medele-ven, adviezen voor een gang naar wonderdokters zaten er bij, maar vooral veel blijkenvan herkenning. Veel onbekenden stuurden hun eigen verhaal over strijd met kankeren doodgaan op. Het maakte veel indruk op Ton en Fieke. Wat was het verrassendste?


Ton: Dat we kennelijk een positieve rol konden spelen voor weduwen en weduwnaars.We bleken ze te helpen met hun rouwproces. Het gebeurt vaak dat kankerpatiëntenzich opsluiten en veel partners voelen zich dan buitengesloten. Ton: Natuurlijk ben ik op momenten heel down, maar op andere momenten denk ik:wat heb ik nou in hemelsnaam te klagen? Ik ben heel bevoorrecht, ik heb vreselijk veelsympathie ontmoet. Dit is een hoogtepunt van mijn leven. De dood leidt tot eenhoogtepunt; de dood is geen gat, geen ravijn.’

3. ‘Broeder Jan loopt ’s nachts nog even binnen bij meneer K. Hij weet dat de specialistvandaag heeft verteld dat er niets meer gedaan kan worden tegen de voortschrij-dende ziekte. Meneer K. leek dit bericht verwacht te hebben. Hij constateerde zelf dathet einde van zijn leven voor de deur stond. Hij zei: ‘Ik heb een ticket enkele reisgekregen.’ In de verpleegstatus staat dat iedereen opgelucht was over de rustige reac-tie van de patiënt op dit slechte nieuws. Broeder Jan is er niet gerust op. Hij herkentmeneer K. als een stille man die anderen niet zo graag tot last is. Meneer K. ligt met wijdopen ogen in bed. Zijn handen bewegen doelloos boven hetlaken. Als broeder Jan zegt dat hij een praatje komt maken, glimlacht meneer K. enzegt: ‘Er is zoveel om over na te denken.’(‘Dag Jan - als iemand gaat sterven’. Uitgave van RVU educatieve omroep, 1992)

3a. Op welke manier(en) kan de verpleegkundige uit de casus het contact met dhr. K.bevorderen?

3b. Welke doelen of resultaten zou hij daarbij voor ogen kunnen hebben?


Noten1. Pol van der M., A. Twijnstra, N.K. Aaronson, ‘Hersenmetastasen en kwaliteit van leven’.

Tijdschrift Kanker, juni 1994, blz. 44.

2. Jeffrey D., ‘Appropriate palliative care: when does it begin?’ European Journal ofCancer Care 4, 1995 blz. 122-126. Het citaat is afkomstig van de Werkgroep palliatievezorg binnen de Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Discussiestuk palliatievezorg’. Oncologica, mei 1997, blz. 7.

3. Sprangers M.A.G., N.K. Aaronson, F.S.A.M. van Dam, ‘Kwaliteit van leven in de thera-pie-evaluatie in de oncologie’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 134, 1990 nr.15, blz. 740-743.

4. Nieweg R.M.B., ‘De relatie tussen kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg’. Bulletinvan de Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, maart 1991, blz. 22.


5. Sprangers M.A.G., N.K. Aaronson, F.S.A.M. van Dam, ‘Onderzoek naar kwaliteit vanleven’. Tijdschrift voor Kanker, december 1993, blz. 245.

6. Holland J.C., J.H. Roland, ‘Handbook of psycho-oncology’. Oxford University Press,New York 1990, blz. 180-187.

7. Ros W.J.G., A.L. Couzijn en J.A.M. Winnubst, ‘Sociale steun voor kankerpatiënten’.Tijdschrift Kanker, augustus 1992, blz. 163.

8. Zwaveling A. e.a. ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen, 1991,blz. 601-611.

9. Plumb M.M. and J.C. Holland, ‘Comparative study of psychological function inpatients with advanced cancer: 1 Self-reported depressive symptoms’. Psychosm,Med. 1997, 39: blz. 264-275.

10. Otter R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling vanpremaligne en maligne aandoeningen in de I.K.N.-regio‘. Groningen 1996, blz. 279-305.

11. Peet van der R., ‘Inleiding in de verpleegkunde’. De Tijdstroom, Lochem 1983, blz. 61.

12. Brochure uitgegeven door de Intergrale Kankercentra:‘Teamwerk, mensen met kanker in gesprek met hun arts’Folders uitgegeven door de Nederlandse Kankerbestrijding:‘Niet meer genezen wel verder leven’‘Leven met kanker’‘Kanker, en hoe moet het nu met de kinderen?’Folder uitgegeven door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen:‘Werk en kanker’

13. Mulder de P.H.M. e.a., ‘Complicaties bij kanker’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen, 1991, blz. 262.

14. Geluk N., ‘Met kanker naar huis’. De Tijdstroom, Lochem 1990.

15. McCloskey J.C. en G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De Tijdstroom,Utrecht, 1997 blz. 545 en 153.

16. Ruwaard D., P.G.N. Kramers, ‘Volksgezondheid Toekomst Verkenning, De gezond-heidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010’. R.I.V.M.Sdu-uitgeverij, Den Haag, 1993.


17. Vries de H., M. Dijkstra, G. Kok, ‘Rookpreventie op school: twee Nederlandse projec-ten’. Tijdschrift Kanker, april 1995, blz. 15-19.

18. Voor meer informatie over stoppen met roken: Stichting Volksgezondheid en Roken,Postbus 84370, 2508 AJ Den Haag

19. Roth. J.A., J.C. Ruckdeschel, T.H. Weisenburger, ‘Thoracic Oncology’. W.B. SaundersCompany, Philadelphia, 1995, blz. 14-16.

20. Jong de R., ‘Verschillen in voorlichting over roken in Europa’. Tijdschrift Kanker,augustus 1992, blz. 148.

21. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Verslagboek van het 12e congresKankerpatiënt en Verpleging’, blz. 82-92.

22. McCloskey J.C., J.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De tijdstroom, Utrecht1997., blz. 56.

23. ‘Alternatieve behandeling bij kanker’. Folder van de Nederlands Kankerbestrijding.‘Teamwerk, mensen met kanker in gesprek met hun arts’. Brochure uitgegeven doorhet I.K.A.

24. Bessels C.E., ‘Kankerverpleging met alternatieven, een keus, een kans!’ Lezing gehou-den tijdens het 12e congres Kankerpatiënt en Verpleging, van de Vereniging vanOncologie Verpleegkundigen, 1993.

25. Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu Van Lochum, Houten/Antwerpen 1991,blz. 685.

26. Stichting informatie en documentatiecentrum alternatieve geneeswijzen,‘Alternatieve geneeswijzen en kanker’. Amersfoort, 1992, blz. 4.

27. ‘Wijzer werken met kankerverwekkende stoffen’. Folder van de NederlandseKankerbestrijding.

28. ‘Voorlichting preventie beroepskanker’. Tijdschrift Kanker december 1991.

29. Sluiter H.J. e.a. ‘Longziekten’. van Gorcum, Assen, 1995.

30. Schaapveld, K., R.A. Hirasing, N.I.P.G./T.N.O., ‘Preventiegids’. van Gorcum,Assen/Maastricht, 1993, blz. 102.


31. Asbestslachtoffersvereniging, Postbus 142, 6114 ZJ Susteren. ‘Borstvlieskanker’.Folder uitgegeven door de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF.

32. Jagt van der T., ‘Resultaten van een veldstudie naar de zorgverlening en de psycho-sociale aspecten rond de mesothelioompatiënt’. I.K.R., 1992.

33. Oliehoek J., ’1979’. in: Peet van der R., ‘Inleiding in de verpleegkunde’. De Tijdstroom,Lochem, 1983, blz. 58.

34. Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen, Sophialaan 8, 1075 BRAmsterdam. Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Sophialaan 8, 1075 BRAmsterdam.

35. Stichting Samenwerkende Kontaktgroepen Longkankerpatiënten. Secretariaat:Rigolettastraat 173, 2555 VP Den Haag.

Kontaktgroep Longkanker Zuid Nederland, Kraaiakkerweg 17, 6081 EK Haelen.

Kontaktgroep Longkanker Noord Nederland, Schutstraat 171, 7907 CD Hoogeveen.

Kontaktgroep Longkanker West Nederland, Rigolettastraat 173, 2555 VP Den Haag

36. ‘De Wet BIG’. Ministerie van V.W.S., Rijswijk, 1995.

37. The B.A.M. e.a. ‘Wij kunnen u wel behandelen; communicatie met patiënten met eenkleincellig longcarcinoom’. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde, 1996 oktober; 140 (41)

OverigeBentvelzen P.A.J., ’1000 longkankerdoden per jaar door radioactief gas in woning?’Tijdschrift Kanker, febr. 1994.

Dijk van P., ‘Geneeswijzen in Nederland, compendium van alternatieve geneeswijzen’.Ankh-Hermes b.v., Deventer 1993.

Fever de F., ‘Omgaan met kanker, Basisboek’. Garant, Leuven/Apeldoorn 1996.

Geluk N., ‘Met kanker naar huis’. De Tijdstroom Lochem, 1990.

Hoeven van der L.F.M., ‘Verpleegkundigen moeten levenservaring hebben, TijdschriftKanker, december 1995.

Honing C., ‘De waarde van lotgenotencontact’. Stichting Olijf.


Jagt van der T., ‘Resultaten van een veldstudie naar de zorgverlening en de psychosocialeaspecten rond de mesothelioompatiënt’. I.K.R., 1992.

Kamphuis T., M. Morrison, ‘Verpleegkundigen en Ethiek’. Wolters-Noordhoff, Groningen,1988.

Klein Poelhuis E., C. de Jong, ‘Nooit meer zoals het was’. Tijdschrift voor verpleegkundi-gen, 1994 nr. 6.

McCloskey J.C., G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De Tijdstroom, Utrecht1997.

Mulder de P.H.M., Th. Wobbes e.a., ‘Complicaties bij kanker’. Bohn Stafleu Van Lochum,Houten/Antwerpen, 1991.

Planteydt H.T., ‘Asbest en Kanker’. Tijdschrift Kanker, april 1991.

Schuuring C., ‘Alleen kijken naar de dingen die je kunt en niet zaniken over wat je nietmeer kunt!’ Tijdschrift Kanker, april 1992.

Stichting informatie- en documentatiecentrum alternatieve geneeswijzen, ‘Alternatievegeneeswijzen en kanker’. Amersfoort 1992.

Tijdschrift Kanker april 1995, themanummer over roken en longkanker.

Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu Van Lochum, Houten/Antwerpen, 1991.


DEEL 2

BOUWSTENEN VOOR HET OPSTELLEN VAN

VERPLEEGPLANNEN BIJ LONGKANKER

H o o f d s t u k 1

V E R T R E K P U N T

1.1. Inleiding

Sinds de jaren tachtig en negentig wordt in de verpleegkundige beroepsuitoefening vaakgewerkt volgens een verpleegkundige methodiek. Na de verpleegkundige anamnesewordt de verpleegkundige diagnose gesteld. Op basis daarvan wordt een individueel ver-pleegplan geschreven, waarin ook verpleegdoelen en verpleegkundige interventies zijnopgenomen. ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ biedt, zoals eerdergezegd, geen kant en klare verpleegplannen. Wel worden in dit tweede deel bouwstenenaangedragen die behulpzaam kunnen zijn bij het opstellen ervan.Dat gebeurt aan de hand van veel voorkomende verpleegkundige diagnoses, die wordenuitgewerkt.

Deel 2 is tevens bedoeld als naslagwerk, bijvoorbeeld om bij een reeds gestelde diagnosedoelen en interventies te zoeken. Ook is het als vergelijkingsmateriaal te gebruiken bij zelfgestelde diagnoses, doelen en interventies.

1.2. Bouwstenen

Het verpleegkundig proces wordt in dit boek teruggebracht tot een aantal elementen ineen vaststaande volgorde. Dit is gangbaar in de verpleegkundige literatuur en in de prak-tijk.In de gekozen opbouw is de PES-structuur te herkennen.


PES staat voor:

P: probleem of diagnose, het label waarmee zo kort mogelijk de toestand van depatiënt wordt aangeduid

E: etiologie, factoren die direct of indirect verband houden met het ontstaan of deinstandhouding van het probleem

S: signalen en symptomen, objectieve en subjectieve constateringen waaraan menhet probleem kan herkennen

Bij alle verpleegkundige diagnoses, doelen en interventies die in dit boek zijn uitgewerkt,is gebruikgemaakt van de Nederlandse vertalingen van de NANDA-diagnoses en NIC-interventies, evenals van aanwijzingen van verpleegkundigen uit het praktijkveld en hetonderwijs.

De verwachting is dat de komende jaren steeds meer gewerkt zal worden aan de hand vanverpleegkundige diagnoses. Tot nu toe bleek de ordening van M. Gordon in 11 gezond-heidspatronen goed toepasbaar in de praktijk. Dit tweede deel gaat dan ook uit van dezeordening.

1.3. Aanwijzingen voor het gebruik van deel 2

De uitwerking van de diagnoses is zo eenvoudig mogelijk gehouden om raadpleging tevergemakkelijken. In sommige paragrafen zijn daarom de etiologische factoren en deinterventies in rubrieken ingedeeld. De interventies zijn genummerd, zodat informatiegemakkelijk geselecteerd kan worden. De nummers geven géén strikte volgorde van han-delen aan.


Elementen van het verpleegkundig proces

• Anamnese (wat is de actuele situatie van de patiënt?)

• Diagnose: – definitie (om welk gezondheidsprobleem gaat het?)– etiologische factoren (welke factoren veroorzaken het gezondheidsprobleem of

hangen er mee samen?)– signalen en symptomen (hoe kunnen gezondheidsproblemen worden her-

kend?)(1)

• Doelen (hoe kan de verpleegkundige het gezondheidsprobleem oplossen of klachten ver-minderen?)

• Interventies (welke verpleegkundige handelingen kunnen worden uitgevoerd, welke overwe-gingen kunnen worden gemaakt en welke samenwerkingsverbanden kunnen wor-den aangegaan om de doelen te bereiken?)

Een enkele maal wordt extra theoretische achtergrondinformatie geboden of worden risi-cofactoren genoemd.

Wanneer een patiënt een bepaald probleem kenbaar maakt, is het niet gezegd dat degesuggereerde diagnoses en interventies in deel 2 ook werkelijk de oplossing bieden.Voordat de diagnose kan worden gesteld is en blijft een zorgvuldige anamnese nodig. Debeschreven etiologische factoren dienen vergeleken te worden met de toestand van depatiënt. In het patiëntendossier vermeldt men alleen díe items die relevant zijn om het probleemvan de patiënt inzichtelijk en hanteerbaar te maken. Deel 2 biedt per diagnose een ruimaantal doelen en interventies aan. De gebruiker van dit boek wordt aangeraden om daar-uit een patiëntgerichte en doelgerichte selectie te maken.


Noten1. Albertsnagel, E., Y. van der Brug, ‘Diagnoses, resultaten en interventies’. Wolters-Noord-

hoff, Groningen, 1997, pag. 20.

OverigeAlbertsnagel, E., Y. van der Brug, ‘Diagnosen, resultaten en interventies’. Wolters-Noord-hoff, Groningen 1997.

Gordon, M. ‘Handleiding verpleegkundige diagnostiek.’ De Tijdstroom, Utrecht 1997.

Hully, de M., B. Konings, ‘Verpleegkundige diagnose, één taal voor verpleegkundigen.’Tijdschrift Nursing, september 1994.

McCloskey, G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies.’ De Tijdstroom, Utrecht 1997.

Schout, G.H. ‘Verpleegkundige diagnostiek voor het 1e deskundigheidsniveau.’ Kavannah,Dwingeloo 1995.

Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundige’.Utrecht 1996.


H o o f d s t u k 2

V E R P L E E G K U N D I G E A N A M N E S E

2.1. Inleiding

Bij het verplegen van patiënten met longkanker kan een algemeen gangbare methodiekgehanteerd worden, zoals het methodisch verpleegkundig handelen. Dit proces begintmet het verzamelen van gegevens: de anamnese. Ook in latere fasen van het proces gaathet verzamelen van gegevens door, zodat de verpleegkundige steeds op de hoogte blijftvan de actuele situatie van de patiënt. Voor het noteren van deze gegevens beschikt iedere zorginstelling over een eigen anam-nese- of intakeformulier, waarbij al voor een bepaalde ordening van de gegevens is geko-zen.

2.2. Definitie

De betekenis van de anamnese in de oncologisch-verpleegkundige zorgverlening kan alsvolgt omschreven worden:De oncologieverpleegkundige verzamelt systematisch en continu informatie betreffendede gezondheidstoestand van de patiënt. De verzamelde informatie wordt geregistreerd, istoegankelijk voor- en wordt besproken met leden van het multidisciplinair team diebetrokken zijn bij het zorgproces. Hierdoor is de oncologieverpleegkundige in staat rele-vante gegevens te verzamelen en deze op de juiste wijze te interpreteren.

De anamnese vormt de basis voor de verpleegkundige diagnose. Daarna kunnen doelen wor-den opgesteld. Vervolgens worden de bijpassende interventies gepland, uitgevoerd en metde patiënt geëvalueerd. Tenslotte kan de verkregen informatie worden gerapporteerd(1).

2.3. Uitwerking van een verpleegkundige anamnese

In de onderstaande uitgewerkte verpleegkundige anamnese worden per onderwerp sug-gesties gedaan met betrekking tot de aandachtspunten en vragen die aan bod kunnenkomen bij patiënten met (een vermoeden van) longkanker. Afhankelijk van de situatie vande patiënt zal een selectie van deze punten worden besproken. De verpleegkundige verzamelt per onderwerp de informatie door middel van gesprek,observatie, inspectie en lichamelijk onderzoek.


2.3.1. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding

Algemeen– de gezondheid in het algemeen– normale leefstijl ten aanzien van gezondheidsinstandhouding– recente klachten of symptomen van ziekte– is er een arts geraadpleegd?– welke adviezen zijn door de arts gegeven?– wat doet de patiënt aan de klachten en met welk resultaat?

Indien de patiënt op de hoogte is dat longkanker is geconstateerd of dat dit wordtvermoed– hoe is het gegaan sinds er sprake is van longkanker?– ervaringen met kanker– de invloed van komende onderzoeken en behandeling op de gezondheidsbeleving– leefgewoontes in relatie tot onderzoek en behandeling van longkanker– blootstelling aan carcinogene stoffen

Vermogen en bereidheid om adviezen en voorschriften op te volgen– medicijngebruik– allergieën– tabaksconsumptie en standpunt van de patiënt ten aanzien van zijn rookgedrag– verwachtingen van de verpleegkundige hulpverlening, of van de opname

Observeren– algemene indruk van uiterlijk en gedrag ten aanzien van gezondheid

2.3.2. Voedings- en stofwisselingspatroon Algemeen– gebruikelijke voeding en hoeveelheid drinken per dag– recente veranderingen in voedings- en stofwisselingspatroon

Is er sprake van verminderde opname van voedingsstoffen door– slechte eetlust of misselijkheid– aversie tegen bepaalde voedingsstoffen– slik- en/of passageproblemen– aspiratie– pijnlijke mond, slecht passende prothese

Is er sprake van toegenomen verlies van voedingsstoffen door– braken– diarree– pleuravocht of ascites


Is er (binnenkort) sprake van verhoogde behoefte aan voedingsstoffen wegens che-motherapie, radiotherapie of een chirurgische behandeling?

De toestand van huid, slijmvliezen, gebit en nagels

De algemene genezingstendens bij huid- en slijmvliesdefecten

Het lichaamsgewicht– wat is het normale lichaamsgewicht– recente toe- of afname van lichaamsgewicht, de hoeveelheid en oorzaak ervan

Observatie en inspectie– huid: conditie, defecten, eventuele cyanose, bleekheid, turgor – mond: conditie van slijmvlies en slijmvliesdefecten, algemene indruk van het gebit– lichaamsgewicht en lengte– lichaamstemperatuur– vochtbalans– oedemen

2.3.3. Uitscheidingspatroon Algemeen– gebruikelijke mictie- en defaecatiepatroon– recente veranderingen in mictie- en defaecatiepatroon en oorzaken daarvan– gebruik van hulpmiddelen (laxantia, incontinentiemateriaal)– de normale transpiratie– recente veranderingen ten aanzien van de transpiratie– heeft de patiënt hulp nodig bij de toiletgang?

De aanwezigheid van fistels, stomata of drains – door wie en hoe worden die verzorgd?

Observeren– alleen op indicatie

2.3.4. Activiteitenpatroon Hoe zijn de zelfzorgmogelijkheden op het gebied van– eten – wassen – toiletgang – mobiliteit in bed – kleden – verzorging uiterlijk


– koken – huishouden – boodschappen doen– vrijetijdsbesteding

Zijn er veranderingen in het zelfzorgvermogen te verwachten wegens behandelingvan longkanker of verdere voortschrijding van de ziekte?

Heeft de patiënt hulp nodig bij zelfzorgactiviteiten?– zo ja: waarmee, van wie en hoe lang

Is er sprake van ademhalingsproblemen, benauwdheid, heesheid?

Mobiliteit– wat is de gebruikelijke mobiliteit?– recente veranderingen in de mobiliteit en oorzaak daarvan

Is er sprake van krachtsverlies, coördinatiestoornissen, uitvalsverschijnselen?

Voldoet de woning van de patiënt aan de eisen in relatie tot het zelfzorgvermogenvan de patiënt?

Gebruik van hulpmiddelen, nu of eventueel binnenkort te verwachten

Observatie en inspectie– Karnofskyscore (deel 1, hoofdstuk 2, 2.4.6.)– gebruik van hulpademhalingsspieren– geluiden bij de ademhaling– frequentie en diepte van de ademhaling– ademhaling bij inspanning– cyanose– kleur, hoeveelheid en consistentie van het sputum– bloeddruk, polsslag– motoriek, houding– coördinatievermogen– stuwingsverschijnselen

2.3.5. Slaap-rustpatroon Algemeen– gebruikelijk slaap-rustpatroon– recente veranderingen in slaap-rustpatroon en oorzaken– invloed van benauwdheidsklachten op de slaaphouding


– factoren die de ontspanning bevorderen en verstoren– gebruik van hulpmiddelen– is er sprake van sufheid, vermoeidheid?

Observeren– vermoeidheid– sufheid

2.3.6. Cognitie- en waarnemingspatroonAlgemeen– wat weet de patiënt over zijn ziekte, onderzoeken, behandeling van longkanker en bij-

werkingen daarvan?– op welke manier neemt de patiënt informatie het gemakkelijkst op?– hoe wordt de verkregen informatie verwerkt?– zijn er veranderingen met betrekking tot het geheugen?– hoe reageert de patiënt op ziekte en lichamelijke klachten, met name op benauwdheid

en pijn?– hoe is de motivatie ten aanzien van onderzoek en behandeling van longkanker?

Is er sprake van pijn?– zo ja, wat doet de patiënt daaraan en met welk resultaat?– indien pijn een continu probleem is, pijnanamnese afnemen

Is er sprake van veranderingen op het gebied van de zintuigen?– hoe zijn het gezichtsvermogen en het gehoor?– hoe is het smaak- en reukvermogen?

Observeren– bewustzijnsniveau– oriëntatievermogen– concentratievermogen– uitdrukkingsvaardigheid– (non-verbale) pijnuitingen– reactievermogen

2.3.7. Zelfbelevingspatroon Algemeen – zelfbeeld en lichaamsbeeld van de patiënt– recente veranderingen daarin met oorzaken– te verwachten veranderingen aan uiterlijk of lichaam door behandeling van longkanker– is er sprake van een probleem ten aanzien van het zelfbeeld of lichaamsbeeld?


Gemoedstoestand– welke gevoelens staan op de voorgrond, in samenhang met longkanker?– spelen er andere zaken die de patiënt boos, angstig of ongerust maken, ergeren of

deprimeren?– hoe hanteert de patiënt zijn gevoelens?– verwachtingen van de verpleegkundige hulpverlening

Observeren– oogcontact– mate van aandacht– lichaamshouding– manier van spreken– nervositeit versus ontspanning– assertiviteit versus passiviteit

2.3.8. Rollen- en relatiepatroon Algemeen– gebruikelijke leef-, woon- en werksituatie– gezinssamenstelling– recente veranderingen in leef-, woon- en werksituatie ten gevolge van klachten of con-

statering van longkanker– hebben eventuele veranderingen tot problemen geleid?– reacties van familie en vrienden van de patiënt op vermoeden of constatering van long-

kanker– hoe gaat de patiënt om met reacties uit zijn omgeving op zijn ziekte?– is er in de beleving van de patiënt voldoende sociale steun?– is er voldoende mantelzorg bij zelfzorgtekorten van de patiënt?– zijn er anderen afhankelijk van de patiënt?– hoe is het sociaal netwerk bij de alleenstaande patiënt?– lotgenotencontact– invloed van klachten/longkanker op de vrijetijdsbesteding en ontspanning– verwachtingen van de verpleegkundige hulpverlening

Observeren– interactie met familie of andere aanwezigen

2.3.9. Seksualiteits- en voortplantingspatroonAlgemeen– zijn er door de klachten of de constatering van longkanker veranderingen gekomen in

de beleving van sexualiteit en intimiteit?– zo ja, kan de patiënt de veranderingen bespreken met zijn partner?– bestaat er behoefte de seksualiteits- en intimiteitsbeleving te bespreken met anderen,

en zo ja, met wie?


Observatie: geen

2.3.10. Stressverwerkingspatroon Algemeen– gebruikelijke verwerking van spanning en problemen– welke positieve ervaringen daarmee kunnen ook nu door de patiënt benut worden?– hoe is de patiënt omgegaan met het vermoeden of de constatering van longkanker?– verwachtingen en gevoelens van de patiënt en zijn naasten ten aanzien van het leven

met longkanker– wat is volgens de patiënt zijn belangrijkste steun?– hoe kan deze steun gerealiseerd worden? – ervaart de patiënt dat hij zijn situatie kan beïnvloeden?– zo ja, op welke manier? – zijn er ontwikkelingen te verwachten die de draagkracht kunnen verminderen (uitslag-

gesprek, ingrijpende behandeling) ? – op welke manier kan de patiënt dan geholpen worden bij stressverwerking?– gebruik van hulpmiddelen en technieken om spanning te verminderen

Observeren– gelaatsuitdrukking– prikkelbaarheid, gejaagdheid– concentratievermogen– slaap-rustpatroon

2.3.11. Waarden- en levensovertuigingspatroon Algemeen– zijn er door de klachten of de constatering van longkanker veranderingen gekomen in

belangrijke waarden, geloofsovertuiging of zingeving in het leven van de patiënt?– zo ja, ondervindt de patiënt steun van iemand of van een instantie bij het hervinden

van een evenwicht in het waarden- en levensovertuigingspatroon?– heeft de patiënt behoefte dit onderwerp met iemand te bespreken?– verwachtingen van de patiënt van de verpleegkundige hulpverlening

Observatie: geen



Noten1. Vereniging voor Oncologie Verpleegkundige, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleeg-

kundige’. Utrecht 1996, blz. 5.

OverigeGordon, M., ‘Handleiding verpleegkundige diagnostiek.’ De Tijdstroom, Utrecht 1996.

Vereniging voor Oncologie Verpleegkundige, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundige’.Utrecht, 1996.


H O O F D S T U K 3

V E E L V O O R K O M E N D E

V E R P L E E G K U N D I G E D I A G N O S E S

U I T G E W E R K T

3.1. Inleiding

Volgens de gangbare verpleegkundige methodiek volgt na de anamnese de diagnose.Doelen en interventies worden in dit hoofdstuk behandeld in samenhang met 17 veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses.

3.2. Vrees(1)

DefinitieEen gevoel van onheil dat gekoppeld is aan een aanwijsbare bron, die de patiënt alsbedreiging of gevaar voor zichzelf ervaart.

Etiologische factoren– confrontatie met een levensbedreigende ziekte, een recidief of een complicatie– confrontatie met verontrustende symptomen zoals pijn of haemoptoë– doorgemaakte en/of te verwachten ervaring niet voldoende adem te kunnen halen– kennistekort ten aanzien van de ziekte longkanker en de daarbij behorende onderzoe-

ken en behandeling– het ondergaan van onderzoeken– een behandelingsvoorstel in verband met longkanker– gevoel van machteloosheid om invloed uit te oefenen op de omstandigheden – tekort aan ondersteunende mantel- of professionele zorg– opname of ontslag uit een intramurale instelling– het aangesloten zijn op apparatuur

Signalen en symptomen – verwoorde gevoelens van ongerustheid, nervositeit of bezorgdheid – benoemen van de bedreigende omstandigheden, bijvoorbeeld bronchoscopie, afhan-

kelijkheid, stikken, de dood – onrust – toename van het aantal vragen om informatie of juist het vermijden van informatie– verhoogde hart- en ademhalingsfrequentie


– gespannen spieren– meer en sneller praten of juist zich stil terugtrekken– trillende stem, verandering in toonhoogte– trillende handen – transpiratie– afname van de eetlust

Doelen1. De patiënt kent hulpmiddelen of technieken om de vrees te reduceren en kan deze

toepassen.2. De patiënt zegt dat hij het gevoel van vrees kan hanteren.

Interventies1. Moedig de patiënt aan gevoelens te uiten.2. Zorg voor een rustige benadering van de patiënt.3. Ga na of de inzichten van de patiënt met betrekking tot longkanker, onderzoek en

behandeling juist zijn, corrigeer zo nodig en vul hiaten aan.4. Regel zo nodig opnieuw een gesprek met de arts.5. Bespreek en realiseer met de patiënt een plan om het gevoel van veiligheid te bevor-

deren, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van een bepaald persoon.6. Stimuleer de patiënt verwerkingsstrategieën toe te passen waarmee hij goede ervarin-

gen heeft.7. Bespreek de mogelijkheid van steun van mantelzorgverleners en lotgenoten.8. Bied hulp van andere disciplines aan.9. Bied de patiënt begeleiding aan bij onderzoeken en behandelingen waar hij bang

voor is.10. Geef de patiënt informatie over zijn ziekte, zijn situatie, de eventuele onderzoeken en

behandelingen die hij zal moeten ondergaan. Geef concrete informatie met aandachtvoor wat hij kan voelen tijdens verrichtingen.

11. Overleg zo nodig met de arts over angstreducerende medicatie.12. Raad de patiënt af belangrijke beslissingen te nemen onder ernstige stress.13. Evalueer of de geboden begeleiding bijdraagt aan het hanteren van vrees en stel zo

nodig het verpleegplan bij.

3.3. Pijn(1)

Pijn ontstaat sneller wanneer er sprake is van vermoeidheid, angst, spanning, slapeloos-heid, immobiliteit.

Definitie:Verbale uiting en aanwezigheid van indicatoren van ernstig ongemak (pijn).


Etiologische factoren– doorgroei van de tumor of van metastasen in het skelet of in zenuwen, of doorgroei

waarbij de tumor op andere weefsels drukt – behandeling middels chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, laserstralen of pleuro-

dese– fysieke achteruitgang door niet-oncologische oorzaken zoals decubitus, contracturen,

obstipatie, infectie, of door ziektes die al bij de patiënt bestonden zoals reuma of vaat-stoornissen

– kennistekort ten aanzien van pijnbestrijding – onderdosering van pijnbestrijdende medicatie– onvermogen niet-medicamenteuze technieken voor pijnbestrijding toe te passen, bij-

voorbeeld warmte, kou, houding, ontspanning

Signalen en symptomen– verwoording van pijn – actief spierverzet, beschermen van het pijnlijke lichaamsdeel – gespannen spieren, soms echter verslapte spiertonus – pijnlijke gelaatsuitdrukking– onrust, prikkelbaarheid – bij hevige pijn: transpiratie, verandering in bloeddruk, pols- en ademhalingsfrequentie,

verwijde pupillen – afleidingsgedrag– preoccupatie met zichzelf– vernauwde aandacht

DoelDe patiënt zegt dat de pijn verdwenen is of voldoende is afgenomen.

Interventies1. Ga na welke preventieve maatregelen nodig zijn bij de patiënt ten aanzien van decubi-

tus, contracturen, infectie, onrust, slapeloosheid, obstipatie, slijmvlieslaesies in demondholte, tromboflebitis en huidirritaties.

2. Geef voorlichting aan de patiënt over hoe hij zelf kan meewerken aan het voorkomenvan pijn, bijvoorbeeld door mobiliseren na een operatie.

3. Let op pijnsignalen van de patiënt en breng deze in kaart, eventueel met behulp vaneen pijnanamnese.

4. Breng de arts op de hoogte van de pijnklachten.5. Geef in samenwerking met de arts uitleg en informatie aan de patiënt en de familie

over de oorzaak en de behandeling van de pijn. Maak eventueel gebruik van folderma-teriaal(8).

6. Stel samen met de patiënt doelen en verlichtende acties vast aan de hand van een pijn-anamnese.


7. Stimuleer de patiënt pijnklachten en emoties ten gevolge van pijn kenbaar te maken.8. Wanneer bij de verzorging de pijn toeneemt, is het raadzaam om een half uur van te

voren een pijnstiller te geven.9. Motiveer de patiënt actief mee te werken aan de pijnbestrijding en bevorder zijn auto-

nomie in het verkrijgen van pijnstillende middelen of technieken.10. Betrek, indien gewenst, de familie bij de pijnbestrijding, zodat hun gevoel van mach-

teloosheid afneemt.11. Geef de patiënt pijnstillende middelen (zie toelichting op medische behandeling

onder aan deze paragraaf).12. Moedig de patiënt aan niet-medicamenteuze technieken te proberen zoals massage,

ademhalingstechnieken, ontspanningsoefeningen, warmte en kou (indien toegestaan).13. Maak eventueel gebruik van hulpmiddelen zoals dekenboog, anti-decubitus-ligsyste-

men of infra-roodlamp (indien toegestaan).14. Voorkom en/of signaleer sociaal isolement ten gevolge van de pijn.15. Bespreek en realiseer met de patiënt een plan om sociaal isolement ten gevolge van

pijn te doorbreken.16. Zorg voor aangename afleiding.17. Evalueer alle interventies frequent met de patiënt; vraag zo nodig de patiënt een pijn-

dagboek bij te houden(3); stel zo nodig het verpleegplan bij.

Toelichting op de medische behandeling van pijnDe medische behandeling van pijn bij (long)kanker kent verschillende mogelijkheden:

• Causale behandeling: – gericht op het tumorproces zelf – gericht op tumorontstekingsreacties zoals een ulcererende tumor en oedeem – gericht op pijn die indirect door de tumor veroorzaakt wordt, zoals fractuur– gericht op iatrogene pijn

• Symptomatische behandeling:– medicamenteus– zenuwblokkades– bijzondere technieken, zoals radiotherapie

Het medicamenteuze beleid neemt een belangrijke plaats in bij pijnbestrijding.

Afhankelijk van de ernst van de pijn worden de volgende stappen genomen(4):Stap 1: Gebruik van niet-opioide pijnstillers zoals paracetamol, ibuprofen, diclofenac,naproxen, indometacine. Dit zijn de zogenaamde N.S.A.I.D.’s (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs). Stap 2: Gebruik van zwakke opioide pijnstillers met middelen uit stap 1, bijvoorbeeldparacetamol met codeïne.


Stap 3: Gebruik van opioide pijnstillers oraal of rectaal met of zonder middelen uit stap 1,bijvoorbeeld morfine in drank, tablet of zetpil.Stap 4: Gebruik van opioide pijnstillers parenteraal, bijvoorbeeld per injectie (subcutaan,intramusculair of intraveneus) of epiduraal.

Daarnaast zijn er co-analgetica. Dit zijn geen pijnstillers, maar ze hebben wel effect op debeleving van pijn of werken als versterker van analgetica. De co-analgetica zijn bij elke staptoepasbaar. Hieronder vallen slaapmiddelen, antidepressiva, neuroleptica, anxiolytica,anti-epileptica en corticosteroïden.

Belangrijke uitgangspunten bij het voorschrijven en toedienen van analgetica zijn:– de eerste gift hoog doseren– pas bij onvoldoende werking overgaan naar een volgende stap– medicatie op vaste tijden geven, dus niet zo nodig– medicatie ook ’s nachts continueren– bij stap 3 en 4 moeten èn patiënt èn familie goed voorgelicht worden, omdat bij veel

mensen de onterechte angst bestaat dat morfine leidt tot verslaving

3.4. (Over)vermoeidheid (1)

DefinitieAllesoverheersend en aanhoudend gevoel van uitputting en verminderd vermogen totverrichting van lichamelijke of geestelijke activiteiten.

Etiologische factoren– tumorgroei– het ondergaan van onderzoeken – psychische en emotionele overbelasting– gewijzigde biochemische processen: verhoogde celafbraak en celopbouw bij radio- en

chemotherapie– herstelfase van thorocotomie– verminderde longfunctie – confrontatie met slecht nieuws – verstoord slaap-rustpatroon – veranderingen in vocht- en elektrolytenbalans– voedingstekort– anemie– belastende sociale omstandigheden, bijvoorbeeld zorg voor gezin of inkomen – pijn en/of spierspanning– infectie – hypercalciëmie– paraneoplastiche syndromen


Signalen en symptomen – verwoording van aanhoudende vermoeidheid die op onvoorspelbare momenten over-

gaat in uitputting– verwoording van gevoel van gebrek aan energie– onvermogen om gebruikelijke activiteiten te verrichten– verminderd concentratievermogen– toenemende behoefte aan rust– gebrek aan belangstelling voor de omgeving– verergering van lichamelijke klachten– emotionele labiliteit of prikkelbaarheid– verminderd libido – onvermogen te herstellen, zelfs na slapen– kortademigheid– transpireren– afname sociale contacten– besluiteloosheid

Doelen 1. De patiënt kan de dagindeling aanpassen aan lichamelijke en geestelijke capaciteiten.2. De patiënt krijgt voldoende praktische en emotionele ondersteuning.3. De patiënt kan technieken toepassen waardoor het gevoel van vermoeidheid afneemt.

Interventies1. Ga met de patiënt na wat oorzaken kunnen zijn van vermoeidheid.2. Geef, in samenwerking met de arts, uitleg over mogelijke oorzaken in relatie tot de

ziekte en de behandeling.3. Ondersteun de informatie met foldermateriaal(5).4. Leer de patiënt, indien mogelijk, de klachten van vermoeidheid te onderkennen.5. Maak met de patiënt en eventueel de familie, een overzicht van activiteiten die de

patiënt vermoeien en activiteiten die de patiënt rust geven.6. Stel met de patiënt een geschikte dagindeling op.7. Moedig de patiënt aan zijn gevoelens over zijn beperkingen te verwoorden.8. Controleer of de voeding voldoende energetische waarde heeft.9. Ga na of er bij zelfzorgactiviteiten ademhalingsproblemen of zuurstoftekort optreden.

10. Leer de patiënt technieken om ademhalingsproblemen bij zelfzorgactiviteiten te voor-komen of te beperken.

11. Overleg met de arts over medicamenteuze ondersteuning, zuurstoftoediening en/ofeen dieet.

12. Verwijs de patiënt zo nodig naar andere disciplines of instellingen voor praktischeaanpassingen in de woonsituatie of voor specifieke psychische ondersteuning.

13. Zorg voor voldoende rust en slaap.14. Beperk storende omgevingsprikkels.


15. Ga na of de patiënt pijn of andere ongemakken heeft en bied verlichting.16. Help de patiënt actieve of passieve lichaamsoefeningen te doen om spierspanning te

verminderen.17. Ondersteun de patiënt, indien hij dat wil, bij zelfzorgactiviteiten of neem deze over.18. Ga na of onderstaande suggesties de patiënt kunnen helpen(6):

Afleidende methodes:– muziek – humor – creativiteit, genieten van kunst– omgang met vrienden of lotgenoten– lichte, prettige werkzaamheden– televisiekijken, naar de bioscoop– genieten van de natuur

Ontspannende activiteiten:– yoga– massage– luisteren naar ontspannende muziek– lichte lichaamsoefeningen– lezen

19. Evalueer of door de interventies de vermoeidheid van de patiënt afneemt en stel zonodig het verpleegplan bij.

20. Evalueer bij blijvende vermoeidheid of de patiënt zijn dagelijkse activiteiten voldoendeaanpast en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.5. Kennistekort(1)

DefinitieOnvermogen om informatie of uitleg te geven over gezondheidsgewoontes, gezond-heidsinstandhouding en/of behandelingsprocedures of de hiervoor vereiste vaardighedentoe te passen. In deze context wordt kennistekort bedoeld ten aanzien van de ziekte longkanker, onder-zoek daarnaar en behandeling daarvan.

Etiologische factoren– verminderd vermogen om informatie op te nemen, bijvoorbeeld door pijn, angst, kort-

ademigheid, vermoeidheid of medicatie – onbekendheid met longkanker en de daarbij horende onderzoeken en behandelingen– onbekendheid met informatiebronnen– bewuste of onbewuste keuze niet te willen weten– geringe cognitieve vermogens


Signalen en symptomen– geuit gebrek aan kennis– observatie dat de verstrekte informatie niet is onthouden of verkeerd is begrepen– onvermogen om informatie adequaat te herhalen of een vaardigheid te demonstreren,

bijvoorbeeld hoesttechniek na thoracotomie– onjuiste antwoorden op vragen– vragen om informatie– niet naleven van gezondheidsvoorschriften, bijvoorbeeld op het gebied van innemen

van medicijnen of mondverzorging bij chemotherapie

DoelDe patiënt heeft voldoende kennis en inzicht in de ziekte longkanker en onderzoek enbehandeling daarvan om beslissingen te nemen aangaande onderzoeks- en behandelings-voorstellen en kan daaraan praktische consequenties verbinden.

Interventies1. Ga na of er belemmerende factoren zijn voor de patiënt om informatie op te nemen

en probeer deze te verkleinen.2. Ga na of de patiënt over een bepaald onderwerp geïnformeerd wil worden.

Respecteer de keuze van de patiënt als hij niet geïnformeerd wil worden. Vertel defamilie de hoogst noodzakelijke informatie.

3. Pas de informatie aan aan de kennis en het inzicht die reeds bij de patiënt aanwezigzijn.

4. Maak de patiënt duidelijk wat hoofd- en bijzaken zijn in de informatie.5. Laat, wanneer daar sprake van is, bepaalde vaardigheden aan de patiënt zien, bijvoor-

beeld ademhalingstechnieken.6. Geef de patiënt gelegenheid om te onderbreken, vragen te stellen of zijn gevoelens te

uiten.7. Geef bij voorkeur informatie in aanwezigheid van naaste familie, tenzij de patiënt dit

niet op prijs stelt.8. Leg bij een onderzoek of een behandeling uit:

– wat het doel is– wat er precies gebeurt– wat de patiënt ervan merkt– hoe de voor- en nazorg is– welke apparatuur gebruikt wordt– hoe de patiënt zelf mee kan werken

9. Geef de patiënt, in samenwerking met de arts, uitleg over de vorm van longkanker diehij heeft en hoe zijn klachten verklaard kunnen worden. Gebruik daarbij ook schrifte-lijk informatiemateriaal(7).

10. Wees alert op wat de informatie bij de patiënt oproept.11. Leg uit welke aanpassingen in het dagelijks leven van de patiënt nodig zijn om zijn


conditie te bevorderen en de kans op bijwerkingen van de behandeling te minimali-seren.

12. Laat de patiënt weten welke zelfzorgactiviteiten of vaardigheden hij goed doet.13. Verwijs de patiënt zo nodig naar andere informatiebronnen of instellingen voor het

verkrijgen van hulpmiddelen.14. Vertel de patiënt bij welke klachten of symptomen hij een arts of verpleegkundige

moet waarschuwen.15. Ga na of de patiënt de informatie onthouden heeft en hoe hij de kennis en inzichten

in zijn dagelijks leven wil toepassen.16. Gebruik bij uitgebreide onderwerpen een checklist (deel 1 hoofdstuk 5, 5.5.2.)17. Evalueer of de patiënt de gestelde doelen heeft bereikt en plan zo nodig een nieuwe

ontmoeting.18. Beschrijf in het dossier welke informatie is gegeven en hoe de patiënt de informatie

heeft verwerkt.

3.6. Beslisconflict(1)

DefinitieOnzekerheid over te ondernemen actie als de alternatieven een risico, verlies of bedreigingvan persoonlijke waarden met zich mee brengen. In deze context: beslisconflict ten aanzien van de behandeling van longkanker.

Etiologische factoren– gebrek aan informatie over de behandeling en eventuele alternatieven– tegenstrijdige informatie– gebrek aan ervaring met het nemen van beslissingen of obstakels die de besluitvorming

bemoeilijken– tijdsdruk, bijvoorbeeld door een geringe levensverwachting– psychische of emotionele overbelasting of vermoeidheid, waardoor bijvoorbeeld een

heldere analyse van verschillende voorstellen niet mogelijk is– gemis van een persoon om samen afwegingen mee te maken – subjectief ervaren bedreiging van het waardensysteem, bijvoorbeeld wanneer de

patiënt ten gevolge van de behandeling afhankelijk wordt van hulp van anderen

Signalen en symptomen– trage besluitvorming of twijfelen– verwoorde onzekerheid over keuzemogelijkheden– verwoorde onzekerheid als een besluit moet worden genomen – lichamelijke symptomen van grote bezorgdheid of stress


DoelDe patiënt kan zijn standpunt ten aanzien van de voorgestelde behandeling naar vorenbrengen en onderbouwen.

Interventies1. Ga na wat de patiënt van de verpleegkundige verwacht en verduidelijk, indien nodig,

de rol.2. Let op de grenzen van het verpleegkundig beroep en verwijs de patiënt eventueel naar

andere gesprekspartners zoals maatschappelijk werk, psycholoog of lotgenoten.3. Tracht de lichamelijk symptomen van bezorgdheid en stress te verlichten.4. Tracht samen met de patiënt het keuzevraagstuk overzichtelijk te maken door met de

patiënt in kaart te brengen wat voor- en nadelen van de behandeling zijn en wat debesluitvorming belemmert.

5. Ga na of de informatie die de patiënt heeft volledig en juist is en vul dit zo nodig aan.6. Betrek, indien gewenst, de familie of andere mantelzorgverleners in de afwegingen.7. Help de patiënt zijn standpunt te formuleren, te onderbouwen en naar voren te bren-

gen.8. Signaleer tijdig dat de patiënt vastloopt in het keuzeprobleem en meld dit, indien de

patiënt dat wil, aan de arts.9. Evalueer of de interventies de patiënt helpen een besluit te nemen en pas zo nodig het

verpleegplan aan.

3.7. Voedingstekort(1)

DefinitieOnvoldoende inname van voedingsstoffen om aan de fysiologische behoefte te voldoen.

Etiologische factoren– verminderde voedingsinname door:

. aversie tegen eten, bijvoorbeeld door reuk-, of smaakveranderingen

. misselijkheid, bijvoorbeeld door medicijnen of hypercalciëmie

. pijnlijke mond

. slik- of passagestoornissen, bijvoorbeeld door tumordoorgroei in of bij de oesophagus

. kortademigheid

. kennistekort ten aanzien van de minimaal benodigde hoeveelheid

. algehele malaise en/of vermoeidheid waardoor te weinig voeding bereid/gegetenwordt

. sociaal isolement

. spanning en onzekerheid


– verhoogde behoefte aan voedingsstoffen door:. tumorgroei. therapie. stress. koorts

– verlies van voedingsstoffen door: . braken en/of diarree. pleuravocht. ascites

Signalen en symptomen– gewichtsverlies(9)

– minder voedselinname dan de aanbevolen minimale hoeveelheid– vermoeidheid– capillair-fragiliteit– bleke conjunctiva en slijmvliezen– overmatig haarverlies– lage spiertonus– verlaagd albuminegehalte in het bloed– buikpijn en/of krampen– obstipatie of diarree

Doelen1. De patiënt gebruikt voldoende voeding en vocht en zijn lichaamsgewicht blijft constant

of neemt toe.2. De patiënt kent de oorzaak van zijn voedingstekort.3. De patiënt past voedingsadviezen toe.

Interventies1. Vraag de patiënt te noteren wat zijn exacte voedingsinname is of neem een voedingsa-

namnese af.2. Ga met de patiënt na welke oorzaken meespelen in het voedingstekort.3. Geef de patiënt zo nodig uitleg over de gewenste voeding in de situatie waarin hij ver-

keert en bied foldermateriaal aan(10).4. Overleg de situatie met een diëtist of verwijs de patiënt door.5. Houd bij het bepalen van doelen, bijvoorbeeld een streefgewicht, rekening met de

klachten en de prognose van de patiënt.6. Betrek, indien van toepassing, degene die de voeding voor de patiënt inkoopt en

bereidt bij alle voorlichtingsmomenten.7. Dring de patiënt geen eten op.8. Adviseer de patiënt kleine, frequente maaltijden met een hoge voedingswaarde te

nemen op momenten dat de eetlust het best is.


9. Vermijd gerechten die de patiënt tegenstaan vanwege de smaak, de geur of de aan-blik.

10. Zorg voor inname van voldoende vocht (minimaal 11/2 liter per dag) en vezels omobstipatie te voorkomen.

11. Probeer storende omgevingsfactoren tijdens de maaltijden weg te nemen.12. Bespreek gevoelens van angst en onzekerheid met de patiënt.13. Bespreek met de patiënt stappen om bij stress ontspanning en aangename afleiding

te realiseren.14. Bespreek met de arts mogelijkheden tot medicamenteuze ondersteuning bij misselijk-

heid, braken, obstipatie of diarree. 15. Overleg met de arts wanneer er sprake is van een pijnlijke mond, slik- of passage-

stoornissen.16. Pas bij passageklachten de consistentie van de voeding aan.17. Zie voor aangepaste voeding bij een pijnlijke mond 3.11.18. Controleer het gewicht één à twee keer per week.19. Toon begrip voor gevoelens van frustratie of bezorgdheid bij aanhoudend gewichts-

verlies of onvoldoende resultaten.20. Bespreek bij aanhoudende of complexe voedingsproblemen de situatie van de patiënt

in een multidisciplinair team.21. Overleg, indien de patiënt dat wil, bij aanhoudend voedingstekort met de arts over

sondevoeding.22. Neem bij ernstig zieke of vermoeide patiënten de zorg voor de voeding over, als de

patiënt dat wil.23. Laat de patiënt na de maaltijden rusten.24. Zorg voor een goede mondhygiëne.25. Wijs de patiënt op tekenen van herstel van de voedingstoestand.26. Evalueer met de patiënt of de interventies bijdragen aan een goede voedingstoestand

en aan zijn algemeen welbevinden. Pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.8. Vochttekort(1)

DefinitieVasculaire, cellulaire of intracellulaire uitdroging.

Etiologische factoren– verminderde vochtinname door:

. misselijkheid

. algehele malaise

. pijnlijke mond

. slik- of passagestoornissen, bijvoorbeeld ten gevolge van tumordoorgroei in of bij deoesophagus


. kennistekort ten aanzien van de minimaal benodigde hoeveelheid vocht– verhoogd vochtverlies door:

. braken

. diarree

. per- of postoperatief bloedverlies bij thoracotomie

. recidiverend pleuravocht of ascites– verhoogde behoefte aan vocht door:

. radio- of chemotherapie

. koorts

. hypercalciëmie

. polyurie

Signalen en symptomen– verandering in urineproductie– verandering in urineconcentratie– dorst– plotseling gewichtsverlies of -toename– verlaagde centraalveneuze druk– hemoconcentratie; verandering in natriumgehalte van het serum – hypotensie– verhoogde polsfrequentie– verlaging van polsvolume en druk– verminderde huidturgor– droge huid, droge slijmvliezen– taai sputum– verandering in geestelijke toestand– verhoogde lichaamstemperatuur– zwakte

Doelen1. De vitale functies van de patiënt zijn optimaal.2. De patiënt gebruikt minimaal 11/2 liter vocht per dag.3. De patiënt kent de oorzaak van zijn vochttekort.4. De patiënt kent de adviezen ten aanzien van zijn vochtinname en past die, eventueel

met hulp van anderen, toe.

InterventiesIn spoedeisende situaties:1. Overleg zo spoedig mogelijk met de arts over het vochtbeleid wanneer er sprake is van

aanhoudend braken en/of diarree, pleuravocht, ascites of hypercalciëmie.2. Voer de gedelegeerde handelingen ten aanzien van infusie en drainage uit in de onder

1 genoemde situaties.


3. Meet lichaamsgewicht, bloeddruk, pols en maakt een vochtbalans op. De frequentievan de metingen wordt bepaald door de oorzaak van het vochttekort.

In niet spoedeisende situaties:4. Vraag de patiënt een vochtbalans bij te houden of neem dit van hem over.5. Ga met de patiënt na welke factoren meespelen in het vochttekort.6. Geef de patiënt uitleg over de minimaal benodigde hoeveelheid vocht in zijn situatie.7. Bied de patiënt regelmatig iets te drinken aan naar eigen voorkeur.8. Gebruik zo nodig hulpmiddelen om het drinken te vergemakkelijken.9. Betrek, indien van toepassing, degene die voor de patiënt zorgt bij alle voorlichtings-

momenten.10. Streef naar een vochtinname van 11/2 liter per dag en overleg met de arts als de

patiënt deze hoeveelheid meerdere dagen achtereen niet bereikt.11. Overleg in geval van aanhoudende misselijkheid en braken met de arts over anti-eme-

tica.12. Houd met het bepalen van doelen rekening met de klachten en de prognose van de

patiënt.13. Neem bij ernstig zieke of vermoeide patiënten de zorg voor de vochtinname over, als

de patiënt dit wil.14. Zorg voor een goede mondhygiëne.15. Evalueer met de patiënt of de interventies bijdragen aan de vochtinname en aan zijn

welbevinden. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.9. Huiddefect(1)

DefinitieBeschadiging van de huid.

Etiologische factoren– gewijzigde voedingstoestand– verminderde algehele conditie ten gevolge van radiotherapie, chemotherapie, chirur-

gie, snelle tumorprogressie, metastasering of koorts– verandering in huidturgor– chirurgie– radiotherapie (stralingsletsel)– extravasatie (bij chemotherapie)– krabeffecten– infectie – trauma als gevolg van verwardheid, sufheid ten gevolge van hypercalciëmie, paraneo-

plastische syndromen of hersenmetastasen– verminderde mobiliteit– druk- en schuifkrachten


Signalen en symptomen– oppervlakkige beschadiging van de huid– beschadiging van onderliggende weefsels– huidreacties bij radiotherapie (deel 1, hoofdstuk 5, 5.2.3.2.)

Doelen1. De huid blijft intact.2. De patiënt kent de juiste huidverzorging en kan benoemen welke factoren een slechte

invloed op de huid hebben.3. Bij huiddefecten kan de patiënt de adviezen op de juiste manier toepassen.4. Defecte huid geneest.

Interventies1. Ga na hoe de patiënt gewend was de huid te verzorgen en bespreek eventuele

gewoontes die risico’s opleveren.2. Controleer de voedingswaarde van de dagelijkse maaltijden van de patiënt en geef,

zo nodig in overleg met de arts of een diëtist, adviezen om deficiënties te voorkomenof te bestrijden.

3. Adviseer de patiënt de huid regelmatig, bij risico’s dagelijks, te controleren op veran-deringen van:. kleur. uitslag. ontvellingen. droogte. vochtigheid. zwellingen. kloofjes. pijnlijke plekken

4. Neem zo nodig de huidcontrole van de patiënt over of vraag de mantelzorgverlenerdit te doen.

5. Adviseer de patiënt gemakkelijke schoenen te dragen en droge, schone, niet-knel-lende kleding van natuurlijke stoffen.

6. Zorg ervoor dat het bed van de patiënt altijd een schone, droge en strakke onderlaagheeft.

7. Wissel bij bedlegerige of immobiele patiënten de houding iedere twee uur af en voor-kom druk- en schuifkrachten.

8. Pas bij (dreigende) decubitus het beleid van de zorginstelling toe.9. Wees bij koorts en sterke transpiratie extra alert op huiddefecten.

10. Gebruik talkpoeder in diepe huidplooien, indien de huid intact is.11. Tracht bij onrustige, verwarde of suffe patiënten de kans op schaven, stoten of vallen

te minimaliseren.


12. Inspecteer bij patiënten in de postoperatieve fase of de verbandmiddelen huidirritatieveroorzaken.

13. Streef ernaar zo weinig mogelijk fixatiemateriaal op de huid te plakken.

Bij radiotherapie:14. Leg de patiënt uit welke huidreacties hij bij radiotherapie kan verwachten en bied fol-

dermateriaal aan(15).15. Geef adviezen om de huid te verzorgen:

. was de huid met lauw water zonder zeep en vermijd wrijven

. droog de huid deppend

. gebruik twee maal daags een ongeparfumeerde talkpoeder

. gebruik geen lotions, aftershaves of parfum

. bij een droge huid kan een vette, ongeparfumeerde crème worden gebruikt

. alleen elektrisch scheren

. geen knellende kleding of synthetische stoffen dragen

. geen pleisters plakken op de huid, tot enkele maanden na de therapie

. niet lang achtereen op de bestraalde huid liggen16. Meld huiddefecten direct aan de radiotherapeut.17. Geef adviezen voor de verzorging van kapotte huid:

. defecten afdekken met speciale crème op voorschrift van de arts, op een schoonlapje Engels pluksel of scheurlinnen

. gebruik geen gazen of talkpoeder op het defect18. Evalueer door middel van inspectie van de huid. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.10. Beschermingstekort

Beenmergdepressie kan tot leucopenie, trombopenie en anemie leiden. Elk van deze drietekorten geeft specifieke klachten en vraagt specifieke verpleegkundige interventies.Leucopenie, trombopenie en anemie worden daarom afzonderlijk behandeld. Vanwegehun gemeenschappelijk oorzaak is steeds voor dezelfde verpleegkundige diagnose geko-zen. De definities zijn aangepast aan de problematiek.

3.10.1. Beschermingstekort wegens leucopenie(1)DefinitieVerminderd vermogen van de patiënt om leukocyten te maken en zichzelf daardoor tebeschermen tegen ziekteverwekkers.

Etiologische factoren– beenmergdepressie als gevolg van chemotherapie en/of radiotherapie– algehele verminderde conditie


De kans op infectie neemt toe bij:– huid- en slijmvliesdefecten– verminderde trilhaaractiviteit– gebruik van corticosteroïden– verandering van de normale microflora door behandeling met antimicrobiële medicij-

nen– infusen, drains, catheters– kennistekort op het gebied van infectiepreventie– een omgeving met veel pathogenen, zoals een ziekenhuis– stasis van lichaamsvocht of secreet– oververmoeidheid en aanhoudende stress

Signalen en symptomen van een infectie bij leucopenie:– algemene symptomen:

. leucocytenwaarde < 4 x 109/ltr.

. koorts, hoewel niet altijd aanwezig

. verhoogde polsfrequentie

. verhoogde ademhalingsfrequentie

. veranderingen in het bewustzijn– lokale symptomen:

. branderige, pijnlijke plaatsen op het slijmvlies

. witte plekken of beslag op het mondslijmvlies

. pijn bij het plassen of frequente mictie

. pijn bij het slikken

. geel of groen sputum

. hoesten, kortademigheid

. riekende urine

. pukkeltjes, puistjes, koortsuitslag

. pus of roodheid bij insteekopeningen van catheters, drains en infusen

Doelen1. Besmetting van de patiënt met pathogene micro-organismen wordt zo veel mogelijk

voorkomen.2. De patiënt kan symptomen van een (beginnende) infectie noemen, die hij direct aan

de arts moet melden.3. Infectie wordt zo vroeg mogelijk ontdekt (en behandeld).

Interventies1. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van de verhoogde kans op infectie.2. Inventariseer welke omstandigheden, omgeving of gewoontes voor de patiënt een ver-

hoogd risico op besmetting teweegbrengen.3. Leg de patiënt uit hoe hij de kans op besmetting kan verkleinen.


4. Leg de patiënt uit welke verschijnselen op infectie kunnen wijzen en welke direct aande arts gemeld moeten worden.

5. Adviseer de patiënt dagelijks huid, slijmvliezen en eventuele insteekplaatsen van infu-sen, drains of catheters te inspecteren op tekenen van infectie, of neem dit over.

6. Bespreek voor aanvang van chemotherapie met de arts welke infusen, drains of cathe-ters verwijderd kunnen worden.

7. Raad de patiënt aan niet bij personen met een besmettelijke ziekte of in een risicovolleomgeving te verblijven.

8. Tracht sociaal isolement ten gevolge van leefregels te voorkomen.9. Leg familie en bezoekers uit hoe zij kunnen bijdragen aan voorkomen van besmetting.

10. Geef de patiënt adviezen voor mondverzorging (zie deel 2, hoofdstuk 3, 3.11). 11. Ga na of de voeding voldoende voedingswaarde bevat, geef zo nodig adviezen ter

verbetering, of verwijs de patiënt naar een diëtist.12. Geef bij ernstige leucopenie uitleg over voedingshygiëne en raad de patiënt af om de

volgende producten te gebruiken: . ongeschild fruit en rauwkost. salades. zachtgekookte eieren. waren van afhaalrestaurants, snackbars, viskramen en ijsverkopers. warme gerechten, die na afkoeling nogmaals opgewarmd zijn

13. Adviseer de patiënt voldoende rust te nemen en, indien mogelijk, stress te vermijden.14. Voorkom bedcomplicaties.15. Adviseer de patiënt bij urineren volledig uit te plassen.16. Bij ineffectieve luchtwegreiniging zie deel 2, 3.12.17. Verwijder reservoirs met stilstaand water bij de patiënt.18. Evalueer of de interventies het risico op infectie verkleinen en of de adviezen door de

patiënt gerealiseerd kunnen worden. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

(Eventueel kan hier ook de diagnose infectiegevaar gebruikt worden).

3.10.2. Beschermingstekort met betrekking tot bloedverlies wegens trombopenie(1)

DefinitieVerminderd vermogen van de patiënt om trombocyten te maken en zichzelf daardoor tebeschermen tegen bloedverlies.

Etiologische factoren– beenmergdepressie als gevolg van chemotherapie en/of radiotherapie

De kans op bloedverlies neemt toe bij:– haemoptoë– chirurgische behandeling– catheters, drains, infusen


– verwardheid, sufheid, onrust– vena cava superior syndroom of andere stuwing van bloedvaten– kennistekort op het gebied van (her)kennen van risico’s op bloedverlies

Signalen en symptomen van bloedverlies bij trombopenie:– algemene symptomen:

. trombocytenwaarde < 20 x 109/ltr.

. lage bloeddruk en snelle pols

. bleke gelaatskleur

. klamme huid

. angst– lokale symptomen:

. pijn

. drukgevoel

. blauwe plekken

. zwelling

. zichtbaar bloedverlies:- bloedend tandvlees- bloedneus- petechiën- haemoptoë- haematurie- teerachtige ontlasting- bloedende haemorroïden- hypermenorroe- vaginaal bloedverlies na de menopauze

. hoofdpijn, bewustzijnsveranderingen, neurologische uitvalsverschijnselen bij intracra-niële bloedingen

Doelen1. De patiënt kan verschijnselen van bloedingsneiging of (beginnend) bloedverlies noe-

men die hij direct aan de arts moet melden.2. Bloedverlies wordt zo spoedig mogelijk ontdekt (en behandeld).3. De kans op bloedverlies wordt tot een minimum teruggebracht.

Interventies1. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van bloedingsneiging. 2. Inventariseer welke omstandigheden, gewoontes of omgeving voor de patiënt een ver-

hoogd risico op bloedverlies teweegbrengen.3. Adviseer de patiënt dagelijks de huid te controleren op blauwe plekken en petechiën en

te letten op bloedsporen in excreta of neem dit over.4. Adviseer de patiënt pijn, drukgevoel, zwellingen en blauwe plekken direct aan de arts te

melden.


5. Bespreek met de patiënt preventieve maatregelen zoals:. het risico van vallen, stoten of snijden vermijden. bij risicovolle werkzaamheden handschoenen dragen. alleen elektrisch scheren. een zachte tandenborstel gebruiken. voorkomen van obstipatie door een vezelrijke voeding en voldoende drinken. niet rectaal temperatuur opnemen

6. Ga met de arts na of infusen, catheters of drains verwijderd kunnen worden.7. Gebruik geen zuurstofneuscatheter maar een zuurstofneusbril. 8. Vermijd het toedienen van injecties, klysma’s en zetpillen.9. Druk bij puncties de punctieplaats geruime tijd af.

10. Evalueer of de interventies het risico op bloedverlies verkleinen en of de adviezen doorde patiënt zijn te realiseren. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.10.3. Beschermingstekort met betrekking tot zuurstoftransport in hetlichaam wegens anemie(1)

DefinitieVerminderd vermogen van de patiënt om erythrocyten te maken en zich te beschermentegen bloedarmoede.

Etiologische factoren– beenmergdepressie als gevolg van chemotherapie en/of radiotherapie– per- of postoperatief bloedverlies– ander bloedverlies al dan niet door trombopenie– aanhoudende haemoptoë

Signalen en symptomen– hemoglobinegehalte < 6.0 m.mol/ltr.– ernstige vermoeidheid en lusteloosheid– kortademigheid bij inspanning– bleke gelaatskleur– bleekheid van de conjunctiva, de lippen en het mondslijmvlies – tachycardie – snel koud zijn, last van koude voeten– duizeligheid– hoofdpijn– oorsuizen– vlekjes voor de ogen zien– gebrek aan eetlust– menstruatiestoornissen bij vrouwen– impotentie bij mannen


Doelen1. De patiënt kent de oorzaken en symptomen van anemie.2. De patiënt past zijn dagindeling en activiteiten aan aan zijn conditie.3. De anemie wordt tijdig ontdekt (en behandeld).

Interventies1. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak en symptomen van anemie.2. Maak met de patiënt een passende dagindeling en neem zo nodig een aantal zelfzorg-

activiteiten over.3. Zorg dat de patiënt voldoende rust.4. Zorg voor een aangename kamertemperatuur en voorkom verlies van lichaamswarmte

van de patiënt.5. Controleer en noteer de hoeveelheid bloed die de patiënt verliest indien er sprake is

van (na)bloeding en meld dit aan de arts.6. Probeer een bloeding direct te stoppen.7. Geef de gebruikelijke uitleg en zorg bij bloedtransfusie.8. Evalueer of de interventies de klachten van de patiënt ten gevolge van anemie verlich-

ten. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.11. Veranderd mondslijmvlies(1)

DefinitieDe toestand waarin de weefsellagen van het slijmvlies in de mond verstoord zijn.

Etiologische factoren(11):– mechanische factoren:

. defecte elementen

. slecht passende vullingen of protheses

. harde voedingsbestanddelen– fysiologische factoren:

. continue zuurstoftoediening

. mondademhaling

. innamebeperkingen, bijvoorbeeld door passageklachten wegens tumordoorgroei

. te warm, te koud voedsel

. gestuwd mondslijmvlies door vena cava superior syndroom– biologische factoren:

. tandplaque

. micro-organismen in de mond (bij tandplaque)

. degeneratie door ouderdom

. vochttekort

. voedingstekort


– chemische factoren met directe of indirecte invloed op het mondslijmvlies:. cytostatica. zure voedingsstoffen. geneesmiddelen. alcohol. tabak

– onvoldoende mondhygiëne:. door angst en/of pijn ten gevolge van braken . kennistekort ten aanzien van noodzakelijke mondverzorging

Signalen en symptomen– verwoorde of geobserveerde gevoelens van pijn in/of gevoeligheid van de mondslijm-

vliezen– droge slijmvliezen– geen of weinig speeksel– oedeem van het slijmvlies– slijmvliesbeschadigingen zoals zweertjes, erosie, blaasjes – ontstoken of bloedend tandvlees– tandplaque, cariës– beslagen tong– fetor ex ore– moeite met spreken – moeite met eten, met eventueel gewichtsverlies

Doelen1. Het mondslijmvlies is gaaf, roze van kleur en vochtig.2. De patiënt kan risicofactoren voor de conditie van het mondslijmvlies noemen.3. De patiënt demonstreert de juiste maatregelen ter voorkoming van veranderingen van

het mondslijmvlies.4. De patiënt demonstreert de juiste verzorging van het veranderde mondslijmvlies.5. De negatieve gevolgen voor de kwaliteit van het leven van een patiënt met veranderd

mondslijmvlies worden geminimaliseerd.

Interventies1. Vraag de patiënt naar de toestand van zijn gebit en mondholte.2. Inspecteer de mondholte, zie onderstaande interventie 6a.3. Leg de patiënt uit wat het belang is van mondverzorging in relatie tot zijn ziektebeeld

en de behandeling.4. Ga met de patiënt na welke risico’s er zijn ten aanzien van de conditie van de mond.


Algemene mondverzorging:5. Geef de patiënt zo nodig uitleg over algemene mondverzorging en symptomen van

verandering van het slijmvlies: a. gebruik een zachte tandenborstelb. zorg dat de bewegingen van de tandenborstel elkaar overlappenc. spoel de tandenborstel goed uit en bewaar hem met de borstelkop omhoogd. reinig het gebit tussen de elementen met een houten tandenstokere. houd de mondholte vochtig en de lippen vetf. gebruik geen wattenstaafjes met citroenglycerineg. spoel de mond altijd na gebruik van inhalatiecorticosteroïden en spuug het spoel-

water uith. meld veranderingen van het slijmvlies aan de arts, tandarts of verpleegkundige

Mondverzorging bij chemotherapie:6. Geef de patiënt met chemotherapie uitleg over maatregelen om veranderingen van het

slijmvlies te voorkomen: a. inspecteer dagelijks de mond of leer de patiënt dit zelf te doen als volgt:

. vraag de patiënt een halfzittende houding aan te nemen, droge lippen in te vettenen een prothese uit te nemen

. houd lippen en wangen opzij met een houten spatel of een gaasje

. inspecteer met een lampje de tong, onder de tong, mondbodem, wangzakken,binnenkant lippen, gehemelte, tandvlees en gebit

b. overleg met de arts of het gebit voor aanvang van de therapie gesaneerd moet wor-den:. wanneer de patiënt een eigen gebit heeft:

* driemaal daags poetsen met fluoridetandpasta* driemaal daags spoelen met zoutoplossing gedurende een minuut en daarna

de lippen dun insmeren met vaseline uit een tube * met name na de maaltijd en voor de nacht het gebit goed reinigen

. wanneer de patiënt een gebitsprothese draagt:* driemaal daags prothese reinigen met tandenborstel en water* viermaal daags spoelen met zoutoplossing gedurende een minuut, zonder

gebitsprothese en daarna de lippen dun insmeren met vaseline uit een tube* eenmaal daags prothesebakje schoonmaken en water verschonen

bij voorkeur de prothese ’s nachts niet dragen * met name na de maaltijden en voor de nacht is het belangrijk de mond goed

te reinigen(12)

Mondverzorging bij veranderd mondslijmvlies ten gevolge van chemotherapie:7. Inspecteer dagelijks de mond zoals beschreven is bij interventie 6a.8. Geef de patiënt adviezen voor de mondverzorging zoals bij interventie 6 maar vervang

de zoutoplossing door chloorhexidine 0,12%. Leg de patiënt uit dat chloorhexidineeen bruine verkleuring van de tanden kan geven.


9. Overleg met de arts over behandeling van infectie en pijn. 10. Controleer twee keer per week het lichaamsgewicht, indien er sprake is van vermin-

derde voedingsinname.11. Ga na of de voeding aangepast moet worden.12. Overleg bij onvoldoende resultaat van de verzorging met een mondhygiënist.13. Geef de patiënt voedingsadviezen bij veranderd mondslijmvlies en verwijs zo nodig

naar een diëtist.Voedingsadviezen bij veranderd mondslijmvlies:. gebruik geen alcoholische dranken. vermijd voeding met harde of schurende bestanddelen. gebruik geen ijs of sterk gekoelde gerechten. gebruik geen hete gerechten of dranken. gebruik geen scherp gekruide of zure gerechten of dranken . probeer bij de maaltijden te drinken

14. Zorg dat de voeding voldoende calorische waarde heeft.15. Neem zo nodig de mondverzorging over.16. Evalueer de interventies door middel van de weergave van de patiënt en door mond-

inspectie en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.12. Ineffectieve luchtwegreiniging(1)

DefinitieOnvermogen slijm op te hoesten, of obstructie van de luchtwegen op te heffen.

Etiologische factoren– pathologie van het longweefsel of van het epitheel van de onderste luchtwegen zoals:

. (obstructie)pneumonie

. bronchiale tumoringroei of compressie door tumorweefsel

. verminderde trilhaaractiviteit

. longemfyseem(20)

– belemmering van de adembeweging door:. tumordoorgroei in de Nervus Phrenicus. tumordoorgroei in het diafragma. thoraxempyeem. pijn door botmetastasen in ribben of wervels. pathologische fractuur van ribben of wervels. pijn in eerste postoperatieve fase na thoracotomie. ascites bij levermetastasen. energietekort, vermoeidheid . neurologische paraneoplastische syndromen


– obstructie van de ademhalingswegen door:. obstruerende tumor (obstructie kan bij radiotherapie toenemen door oedeemvor-

ming). bloeding . aspiratie . inwendige radiotherapie . paraneoplastisch carcinoïdsyndroom. COPD, met name bij taai sputum of hyperreactiviteit(20)

– kennistekort ten aanzien van het belang van adequate luchtwegreiniging

Signalen en symptomen– geuite kortademigheid of problemen met ademhalen– angst, onrust, in ernstige situaties doodsangst– geluiden bij de ademhaling, zoals rhonchi, wheezing, stridor of crepitaties– versneld ademhalen– verminderde ademhalingsdiepte– hoesten– verzwakt ademgeruis– opgeven van sputum, afwijkend van consistentie, kleur en/of hoeveelheid – bij hypoxemie: cyanotische of bleek-grauwe gelaatskleur en cyanose aan handen, voe-

ten, oorschelpen– noodzaak tot frequent uitzuigen

Doelen1. De patiënt zegt voldoende verlichting te ervaren van zijn ademhalingsproblemen en

angst.2. De patiënt kan zijn zelfzorgactiviteiten aanpassen aan zijn longcapaciteit.3. Indien mogelijk: de patiënt demonstreert een effectieve ademhalings- en hoesttech-

niek, zo nodig met hulp van anderen.

Interventies1. Tracht zo snel mogelijk de ernst van de ademhalingsproblemen vast te stellen.

Bij ernstige belemmering van de ademhaling of obstructie van de ademweg:2. Blijf bij de patiënt en laat anderen de arts waarschuwen. 3. Blijf zelf rustig en tracht bij de patiënt paniek te reduceren.4. Adviseer de patiënt zo weinig mogelijk te praten.5. Ondersteun de patiënt in een rechtopzittende, iets voorovergebogen houding.6. Geef de patiënt hoestinstructie:

. adviseer de patiënt na enkele keren diep in- en uitademen, twee á drie keer krachtigte hoesten


. laat de patiënt daarna enkele ogenblikken rusten

. herhaal de hoestinstructie

. laat de patiënt bij onvoldoende resultaat huffen in plaats van hoesten

. ondersteun zo nodig door bij de uitademing de thoraxwand mee naar binnen tedrukken (exprimeren), indien dit geen pijn veroorzaakt

7. Overleg bij aanhoudende problemen met de arts over uitzuigen van de luchtwegendoor de fysiotherapeut.

8. Probeer met eenvoudige instructies inefficiënte ademhalingstechnieken te corrigeren.9. Voer opdrachten van de arts ter verlichting direct uit, zoals toediening van zuurstof of

medicatie.10. Leg de patiënt uit hoe de vitale functies bewaakt worden en welke interventies ter ver-

betering genomen zullen worden.11. Leg bij een longbloeding de patiënt op de zij, met de gezonde long naar boven

gericht. (zie deel 1, hoofdstuk 5, 5.5.4.16.)12. Laat de patiënt niet alleen totdat de symptomen afnemen en de patiënt zelf vindt dat

hij weer alleen kan zijn.

In niet-acute omstandigheden:13. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van de ademhalingsproblemen. 14. Geef, indien van toepassing, de patiënt uitleg over het belang van een goede adem-

halings- en hoesttechniek.15. Observeer het ademhalings- en hoestpatroon van de patiënt. 16. Signaleer (non)-verbale uitingen van angst bij de patiënt. 17. Ga met de patiënt na hoe zijn angst verminderd kan worden, bijvoorbeeld door aan-

wezigheid van iemand, een alarmsysteem, meer inzicht in de problematiek. 18. Schenk aandacht aan de ongerustheid en angst bij de familie. 19. Leer de patiënt buikademhaling en de onder interventie 6 genoemde hoesttechniek. 20. Geef na het ophoesten rust en bied ontspanningsoefeningen aan. 21. Zorg voor ruimte, licht en koele, frisse lucht in het vertrek en vermijd een te warme

kamertemperatuur, tabaksrook of andere prikkelende stoffen.22. Bevorder de mobiliteit van de patiënt.23. Adviseer de patiënt na het mobiliseren op te hoesten.24. Inspecteer de sputumproductie.25. Overleg met de arts over medicamenteuze ondersteuning en zuurstoftoediening,

afhankelijk van de oorzaak en de gevolgen van de ineffectieve luchtwegreiniging.26. Geef rust bij ernstig vermoeide patiënten.27. Ga na of de voeding voldoende energetische waarde bevat. 28. Zorg bij taai sputum voor voldoende vochtinname en een goede luchtvochtigheid in

het vertrek.29. Bevochtig zo nodig de zuurstoftoediening, in elk geval wanneer de flow meer dan 4

liter per minuut bedraagt.30. Stel met de patiënt een dagindeling op die past bij zijn conditie.


31. Adviseer bij kriebelhoest mentholsnoepjes te gebuiken of een ijsklontje in de mond telaten smelten en vraag de arts eventueel om medicatie.

32. Evalueer met de patiënt of de ademhalingsproblemen en de angst afnemen door deinterventies en pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.13. Verstoorde gasuitwisseling(1)

DefinitieVerstoorde zuurstof- of kooldioxide uitwisseling in longen of op cellulair niveau.

Etiologische factoren– pathologie van het longweefsel of van het epitheel van de onderste luchtwegen zoals:

. (obstructie)pneumonie

. bronchiale tumoringroei of obstructie door tumorweefsel

. lymfangitis carcinomatosa

. pneumonitis ten gevolge van radio- en/of chemotherapie

. atelectase

. longemfyseem(20)

. longoedeem ten gevolge van re-expansie na drainage of ten gevolge van de cardio-toxische werking van adriamycine

– tekort aan functionerend longweefsel door:. uitval van de ventilatie en/of de perfusie van een gedeelte van de long door tumor-

groei . pleuravocht . atelectase . pneumectomie . thoraxempyeem . pneumothorax ten gevolge van inwendige radiotherapie

– belemmering van de adembeweging door:. tumordoorgroei in de Nervus Phrenicus . tumordoorgroei in het diafragma . pijn ten gevolge van metastasen in ribben of wervels. pathologische fractuur van ribben of wervels . pijn in de eerste postoperatieve fase na thoracotomie . ascites bij levermetastasen . energietekort, vermoeidheid . neurologische paraneoplastische syndromen

– obstructie van de ademhalingswegen door: . obstruerende tumor (bij radiotherapie kan de obstructie toenemen door oedeemvor-

ming) . bloeding


. aspiratie

. inwendige radiotherapie

. paraneoplastisch carcinoïdsyndroom

. COPD met name bij taai sputum of hyperreactiviteit(20)

– verhoogde spieractiviteit en toegenomen zuurstofbehoefte zoals bij: . angst. onrust, verwardheid. veel hoesten. koorts

– (andere) pathologie zoals:. pericarditis carcinomatosa. anemie. decompensatio cordis. hyperventilatie

Signalen en symptomen– geuite of geobserveerde kortademigheid of problemen met ademhalen, toenemend bij

inspanning– hypoxemie en bijhorende symptomen zoals:

. angst, onrust, verwardheid

. veranderingen in ademhalingsfreqentie en -diepte

. klam zijn

. verhoogde polsfrequentie

. cyanose van gelaat, handen, voeten of oorschelpen

. gebruik van hulpademhalingsspieren

. slapeloosheid– hypercapnie en bijbehorende symptomen zoals:

. veranderingen in ademhalingsfrequentie en -diepte

. verwardheid, slaperigheid, prikkelbaarheid

. vermoeidheid

. in ernstige gevallen (sub)coma– ineffectieve luchtwegreiniging

Doelen1. De gasuitwisseling verbetert.2. De patiënt zegt voldoende verlichting te ervaren van zijn ademhalingsproblemen en

angst.3. De patiënt past zijn zelfzorgactiviteiten aan aan zijn ademhalingsvermogen.

Interventies1. Tracht zo snel mogelijk de ernst van de ademhalingsproblemen vast te stellen.


Bij verontrustende symptomen zoals cyanose, verwardheid, sufheid of gevoel van ernstigebenauwdheid:2. Blijf bij de patiënt, laat anderen de arts waarschuwen. 3. Blijf zelf rustig en tracht paniek bij de patiënt te reduceren.4. Adviseer de patiënt rustig en diep te ademen.5. Help de patiënt in een goed gesteunde, rechtopzittende houding. 6. Leg een (sub)comateuze patiënt in stabiele zijligging en optimaliseer de veiligheid. 7. Houd de ademweg vrij: zorg dat de mond van de patiënt leeg is, maak knellende kle-

ding los. 8. Geef een cyanotische patiënt rust, neem omgevingsprikkels weg en neem zelfzorgac-

tiviteiten over.9. Probeer de patiënt met hypercapnie wakker te houden.

10. Voer in overleg met de arts maatregelen ter ondersteuning van de ademhaling directuit, zoals toediening van zuurstof en medicatie of uitzuigen van de luchtwegen.

11. Probeer met eenvoudige instructie ineffectieve ademhalings- en hoesttechnieken tecorrigeren.

12. Leg de patiënt uit hoe de vitale functies bewaakt worden en welke interventies ter ver-betering ondernomen zullen worden.

13. Zorg voor ruimte, licht en koele, frisse lucht in het vertrek.14. Laat de patiënt niet alleen totdat de symptomen afnemen en hij zelf vindt dat hij weer

alleen kan zijn.

In niet-acute omstandigheden:15. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van de verstoorde gasuitwisseling.16. Observeer het ademhalingspatroon van de patiënt. 17. Ga na in hoeverre de patiënt zelf bij zou kunnen dragen aan een verbetering van de

ademhaling, bijvoorbeeld door meer rust te nemen, of vaker actief te zijn of eenbetere ademhalingstechniek aan te leren.

18. Help daarna de patiënt de instructies toe te passen om de ademhaling te optimalise-ren, afhankelijk van de oorzaak van de verstoorde gasuitwisseling.

19. Overleg met de arts over medicamenteuze ondersteuning en zuurstoftoediening.20. Observeer de patiënt frequent en meet polsslag, bloeddruk en lichaamstemperatuur.21. Signaleer (non)verbale uitingen van angst bij de patiënt. 22. Ga met de patiënt na hoe zijn angst verminderd kan worden, bijvoorbeeld door de

aanwezigheid van iemand, een alarmsysteem of meer inzicht in de problematiek. 23. Schenk aandacht aan ongerustheid en angst bij de familie van de patiënt.24. Leg de patiënt en de familie uit wie bij welke klachten direct gewaarschuwd moet

worden (zie signalen en symptomen).25. Zorg bij pijn voor voldoende pijnbestrijding.26. Geef de patiënt met energietekort rust en controleer of de voeding voldoende ener-

getische waarde heeft.27. Geef zo nodig voedingsadviezen, eventueel in overleg met een diëtist.


28. Stel met de patiënt een dagindeling op die past bij zijn conditie. 29. Dien kalmerende middelen, slaapmiddelen en opiaten alleen toe na overleg met de

arts.30. Help de patiënt bij bewustzijnsveranderingen zich te oriënteren en zorg voor de vei-

ligheid.31. Leer de patiënt, als hij dat wil, zelfstandig om te gaan met apparatuur voor zuurstof-

toediening.32. Geef in de thuissituatie de familie uitleg over de zuurstoftoediening. 33. Motiveer de patiënt regelmatig te mobiliseren.34. Evalueer of de interventies bijdragen aan verbetering van de gasuitwisseling en

afname van angstgevoelens en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.14. Verminderd hartminuutvolume(1)

DefinitieDe toestand waarin iemands hart te weinig bloed rondpompt om adequaat in de behoef-ten van de lichaamsweefsels te voorzien.

Etiologische factoren– prikkelgeleidingsstoornissen– overvulling van de grote circulatie– overvulling van de kleine circulatie door verkleind longvaatbed na pneumectomie– verstoring van de elektrolytenhuishouding– verminderde contractiekracht of -snelheid van het myocard – hartklepgebreken– perfusiestoornissen in de long(en) door tumorgroei– behandeling met adriamycine– pericarditis carcinomatosa

Signalen en symptomen– schommelingen in de bloeddruk– stuwing van de halsaderen– zwakke perifere pols (galopritme)– aritmie– verandering in de kleur van huid en slijmvliezen– koude, klamme huid– vermoeidheid– oligurie– rhonchi– angst, onrust– dyspnoe, orthopnoe


– verandering in de geestelijke toestand– syncope, duizeligheid– hoest, soms met opgeven van schuimend sputum– oedeem– algehele zwakke conditie

Doelen1. De vitale functies stabiliseren.2. De patiënt zegt voldoende verlichting te ervaren van zijn benauwdheidsgevoel, angst

of andere klachten waarmee zijn verminderde hartfunctie gepaard gaat.3. De patiënt past zijn zelfzorgactiviteiten aan aan zijn cardiale conditie en krijgt vol-

doende hulp.

InterventiesBij verontrustende symptomen zoals zwakke, irregulaire pols, orthopnoe, cyanose, onrust, ver-wardheid, syncope, schuimend sputum:1. Blijf bij de patiënt en laat anderen de arts waarschuwen.2. Help de patiënt in een goed gesteunde halfzittende of rechtopzittende houding.3. Blijf zelf rustig en tracht paniek bij de patiënt te reduceren. 4. Geef de patiënt bedrust, neem omgevingsprikkels weg en neem zoveel mogelijk zelf-

zorgactiviteiten over.5. Overleg met de arts over maatregelen met betrekking tot ondersteuning van de car-

dio-pulmonale functies, zoals toediening van medicatie en zuurstof. 6. Overleg met de arts bij toediening van diuretica over het inbrengen van een verblijfs-

catheter.7. Meet elke 15 minuten of vaker de bloeddruk en de polsslag en houd de vochtbalans

bij.8. Zorg voor ruimte, licht en koele, frisse lucht in het vertrek.9. Laat de patiënt niet alleen totdat de symptomen afnemen en hij zelf vindt dat dat

weer kan.

In niet-acute situaties:10. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van zijn verminderde hartfunctie.11. Vertel de patiënt hoe de vitale functies bewaakt worden en welke interventies ter ver-

betering genomen zullen worden.12. Leg de patiënt uit dat rust en overname van de zelfzorgactiviteiten noodzakelijk is.13. Onderbreek de verzorging regelmatig om de patiënt uit te laten rusten.14. Zorg dat de omgeving de rust van de patiënt niet verstoort.15. Observeer de patiënt frequent.16. Meet enkele keren per dag, of vaker, de bloeddruk en de polsslag.17. Houd de vochtbalans bij en meet dagelijks het lichaamsgewicht.18. Controleer af- of toename van oedemen.


19. Overleg met de arts over de toegestane vochtinname per etmaal en leg beperkingenuit aan de patiënt.

20. Help de patiënt met ophoesten en observeer de sputumproductie.21. Help de patiënt zich te oriënteren bij bewustzijnsveranderingen en duizeligheid en

zorg voor optimale veiligheid.22. Geef de patiënt, indien van toepassing, uitleg over de noodzaak van zuurstoftoedie-

ning.23. Signaleer (non)verbale uitingen van angst bij de patiënt.24. Ga met de patiënt na hoe zijn angst verminderd kan worden, bijvoorbeeld door de

aanwezigheid van iemand, een alarmsysteem of door meer inzicht in de problema-tiek.

25. Schenk aandacht aan ongerustheid en angst bij de familie van de patiënt. 26. Evalueer of de interventies bijdragen aan verbetering van de cardiale functie en

afname van klachten van de patiënt en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.15. Verstoord lichaamsbeeld(1/13)

DefinitieVerstoring van de wijze waarop iemand zijn eigen lichaam ziet. Etiologische factoren– gebrek aan aanpassing aan veranderd uiterlijk bij:

. haaruitval op de schedel bij chemotherapie of radiotherapie

. cachexie

. vena cava superior syndroom

. gebruik van corticosteroïden, hieronder vallen niet de inhalatiecorticosteroïden– gebrek aan aanpassing aan beperkingen of veranderde functies bij:

. ernstige vermoeidheid

. verminderde mobiliteit

. resectie van (een gedeelte van) een long

Signalen en symptomen– verwoorde gevoelens van hulpeloosheid, moedeloosheid of machteloosheid met

betrekking tot het eigen lichaam– verwoorde negatieve gevoelens over het eigen lichaam– verwoorde vrees voor reactie van anderen– herhaalde opmerkingen over vroegere uiterlijk of vroegere capaciteiten– preoccupatie met lichamelijke veranderingen– schaamte– verandering in sociale betrokkenheid of sociale relaties – camoufleren van het lichaam of een lichaamsdeel– vermijden van aanraken of kijken naar het lichaam of een lichaamsdeel


Doelen1. De patiënt en de familie kennen de oorzaak van het veranderde uiterlijk.2. De patiënt kan zijn gevoelens ten aanzien van het veranderde uiterlijk verwoorden en

voelt zich daarin gesteund.3. De patiënt weet hoe hij hulpmiddelen kan aanschaffen.4. De patiënt kan hulpmiddelen zelfstandig toepassen.

Interventies1. Zorg er bij verpleegkundige verrichtingen bij de patiënt en in de communicatie met

de patiënt voor dat gebaren, aanraking, gesprek en oogcontact blijk geven van accep-tatie.

2. Bereid, indien mogelijk, de patiënt voor op voorspelbare veranderingen, zoals haar-uitval bij chemotherapie.

3. Geef, in samenwerking met de arts, uitleg aan de patiënt en de familie over de oor-zaak van lichamelijke veranderingen.

4. Luister naar de gevoelens van de patiënt en toon begrip. 5. Ga na waarom de patiënt zelfkritiek uit en probeer het onderwerp van de kritiek

bespreekbaar te maken.6. Ga met de patiënt na in hoeverre de mening van anderen van invloed is op het

lichaamsbeeld.7. Vraag de patiënt na te gaan of hij zijn weerbaarheid ten opzichte van de omgeving wil

vergroten en hoe hij dat kan bereiken.8. Controleer of een verstoord lichaamsbeeld de patiënt hindert in de omgang met

andere mensen.9. Bespreek met de patiënt mogelijkheden om een sociaal isolement te doorbreken.

10. Verwijs de patiënt zo nodig naar andere disciplines of instellingen op het gebied vangeestelijke gezondheidszorg.

11. Bespreek met de patiënt door welke activiteiten of contacten zijn gevoel van eigen-waarde positief wordt beïnvloed.

12. Geef voorlichting over de mogelijkheden van lotgenotencontact.13. Ondersteun de voorlichting met foldermateriaal(14).14. Ga na hoe uiterlijke veranderingen kunnen worden gecamoufleerd met behulp van

kleding of make-up:. Bespreek de mogelijkheden om een pruik aan te schaffen voordat haaruitval

optreedt en informeer de patiënt over leveranciers van haarwerken. . Adviseer de patiënt het haar heel kort te knippen en de pruik daaroverheen te dra-

gen zodra het haar in plukken uitvalt en niet meer in model te krijgen is.. Controleer of de pruik de hoofdhuid niet irriteert. . Adviseer een hoofddoekje of pet te dragen, indien de patiënt liever geen pruik

draagt.15. Adviseer de patiënt eventueel een schoonheidsspecialist, visagist of huidtherapeut te

raadplegen.


16. Inventariseer bij verminderde mobiliteit, vermoeidheid of vermagering of de conditievan de patiënt verbeterd kan worden en welke maatregelen daarvoor nodig zijn.

17. Geef de patiënt voorlichting over hulpmiddelen en moedig hem aan deze uit te pro-beren.

18. Evalueer of de interventies bijdragen aan een positief lichaamsbeeld, een positiefgevoel van eigenwaarde en sociaal functioneren van de patiënt. Stel zo nodig het ver-pleegplan bij.

3.16. Mobiliteitstekort(1)

DefinitieVerminderd vermogen om zelfstandig te bewegen.

Etiologische factoren– verminderd activiteitsvermogen– vermoeidheid– pijn– algehele malaise, zwakte– (ongecompenseerde) stoornis van het steunen bewegingsapparaat, bijvoorbeeld bij

botmetastasen– (ongecompenseerde) neuro-musculaire stoornis, bijvoorbeeld bij hersenmetastasen– kortademigheidsklachten die toenemen bij inspanning (zie deel 2, 3.11, 3.12, 3.13)– endocriene paraneoplastische syndromen– neurologische paraneoplastische syndromen– thoraxdrainage

Signalen en symptomen– onvermogen noodzakelijke bewegingen voor zelfzorgactiviteiten te ondernemen – verminderde spierbeheersing, - massa of -kracht– kortademigheid bij inspanning – beperkte of geen mobiliteit in bed– noodzaak tot gebruik van rolstoel, loopondersteuning, zuurstofapparatuur of hulp van

anderen om het huis of de instelling te verlaten

Niveaus(16):

– niveau 1: heeft apparaat of hulpmiddel nodig– niveau 2: heeft anderen nodig voor hulp, begeleiding of instructie– niveau 3: heeft hulp van anderen en apparatuur of hulpmiddel nodig – niveau 4: is afhankelijk en beweegt niet zelfstandig


Doelen1. De patiënt kan oorzaken van zijn mobiliteitstekort noemen.2. De patiënt weet hoe gezondheidsrisico’s ten gevolge van het mobiliteitstekort bestre-

den kunnen worden.3. De patiënt past zijn zelfzorgactiviteiten aan aan zijn mogelijkheden.4. De patiënt werkt indien nodig met anderen samen om zijn mobiliteit optimaal te

benutten.5. De patiënt gebruikt apparaten of hulpmiddelen op de juiste manier.

Interventies1. Ga met de patiënt na welke bewegingen geheel of gedeeltelijk zijn beperkt en of dit

tijdelijk of blijvend is.2. Overleg met de arts of er om preventieve of therapeutische redenen bewegingsbe-

perkingen geadviseerd moeten worden (bijvoorbeeld bij dreiging van een pathologi-sche fractuur).

3. Geef de patiënt uitleg over de bewegingsbeperkingen. 4. Stimuleer de patiënt binnen zijn mogelijkheden regelmatig te bewegen.5. Overleg met de fysiotherapeut hoe de mobiliteit bevorderd kan worden en nadelige

gevolgen van mobiliteitstekort bestreden kunnen worden.6. Ga na of de patiënt angst heeft, bijvoorbeeld voor pijnlijke bewegingen, voor vallen of

voor kortademigheid bij inspanning.7. Bespreek met de patiënt met welke maatregelen deze angst af zal nemen.8. Onderzoek of er (tijdelijk) hulpmiddelen nodig zijn om zelfzorgtekorten te compense-

ren (bijvoorbeeld zuurstof, rolstoel, hoog-laagbed, pijnbestrijding, alarmsysteem) enga na hoe de patiënt daarover kan beschikken.

9. Leg de patiënt het gebuik van hulpmiddelen uit.10. Instrueer de patiënt over manieren om zich te verplaatsen en hoe de familie daar

eventueel bij kan helpen.11. Ga na of de patiënt anderen nodig heeft om de mobiliteit te ondersteunen en ga na

wie die hulp kan bieden.12. Toon begrip voor gevoelens van frustratie en teleurstelling vanwege de immobiliteit.13. Ga na of de patiënt risico loopt op het ontstaan van decubitus, contracturen, atrofie,

obstipatie, urineretentie of smetten en tref maatregelen ter preventie.14. Adviseer de immobiele patiënt regelmatig enkele keren achtereen zo diep mogelijk te

ademen.15. Zorg dat de patiënt altijd een bel of alarmsysteem binnen handbereik heeft. 16. Zorg dat benodigdheden van de patiënt binnen handbereik zijn. 17. Help de patiënt met passieve en actieve oefeningen.18. Moedig de patiënt aan elke dag een paar maal uit bed te komen.19. Neem de nodige zelfzorgactiviteiten over.

Bij thoraxdrainage:20. Leg de patiënt uit wat de bewegingsmogelijkheden en -beperkingen van de appara-

tuur zijn. 231

l o n g k a n k e r

21. Overleg met de arts of de patiënt af en toe van de zuiginstallatie af mag om te kunnenmobiliseren.

22. Installeer de apparatuur zó dat de patiënt het bed af kan wisselen met de stoel.23. Evalueer of de interventies bijdragen aan een optimale mobiliteit van de patiënt en

pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.17. Verstoorde rolvervulling(1)

DefinitieOnvermogen om bepaalde rolverantwoordelijkheden te dragen.

Etiologische factoren– onvoldoende lichamelijke of psychische conditie, lage Karnofskyscore– gewijzigd verwachtingspatroon van de omgeving– kennistekort ten aanzien van longkanker en de behandeling daarvan, waardoor bij-

voorbeeld praktische maatregelen niet of te laat worden genomen– verblijf in intramurale instelling– frequent bezoek aan ziekenhuis of bestralingsinstituut

Signalen en symptomen– verandering in het lichamelijk vermogen de rol te vervullen bij benauwdheid, pijn of

zwakte– verandering in het geestelijk vermogen de rol te vervullen door het verwerkingsproces,

angst, verwardheid– verandering in de manier waarop de patiënt zijn rol ziet– verandering in de manier waarop anderen de rol van de patiënt zien – rolconflict, bijvoorbeeld wanneer de patiënt zichzelf onverenigbare doelen stelt

Doelen1. De patiënt toont initiatieven om tot een voor hem prettige dagbesteding te komen.2. De patiënt maakt problemen omtrent zijn rolvervulling bespreekbaar met de betrokke-

nen.3. De patiënt zegt de gevoelens die het gevolg zijn van een verstoorde rolvervulling, te

kunnen hanteren.4. De patiënt verwoordt een positief zelfbeeld.

Interventies1. Vraag de patiënt hoe zijn dagelijkse taken en verantwoordelijkheden lagen vóór het

ontstaan van longkanker.2. Bespreek indien mogelijk tijdig met de patiënt welke toekomstige wijzigingen in zijn

rollenpatroon kunnen optreden, zodat hij zich kan voorbereiden.


3. Ga met de patiënt na welke veranderingen er in zijn rolvervulling zijn ontstaan doorlongkanker en/of de behandeling.

4. Moedig de patiënt aan zijn gevoelens omtrent het gewijzigde rollenpatroon tebespreken.

5. Vraag de patiënt wat hij over zijn ziekte, de klachten en de behandeling weet en vulhiaten aan.

6. Bied de patiënt foldermateriaal aan en bespreek dit(17).7. Leg de patiënt en de familie uit dat vermoeidheid na (de behandeling van) longkan-

ker nog lang kan blijven bestaan.8. Leg de patiënt en de familie uit dat revalidatie na grote resecties (pneumectomie) een

half tot een heel jaar kan duren.9. Wijs de patiënt op de mogelijkheden van lotgenotencontact.

10. Ga na of de patiënt bepaalde taken of verantwoordelijkheden op een aangepastemanier kan voortzetten en ondersteun de realisatie daarvan.

11. Signaleer uitingen van schuldgevoelens, verminderd gevoel van eigenwaarde of zelf-vertrouwen bij de patiënt.

12. Ga met de patiënt na hoe deze gevoelens positief beïnvloed kunnen worden.13. Verwijs de patiënt zo nodig naar andere disciplines in de psychosociale hulpverlening.14. Benader de patiënt met een positieve attitude.15. Benadruk de sterke kanten die de patiënt noemt.16. Wijs de patiënt op tekenen van herstel.17. Moedig de patiënt aan een passende tijdsbesteding te zoeken en betrek zo nodig de

familie daarbij.18. Evalueer of de interventies bijdragen aan het hanteren van verstoring in de rolvervul-

ling en pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.18. Overbelasting van de mantelzorgverlener(s)(1)

DefinitieDe toestand waarin de mantelzorgverlener moeite heeft de mantelzorgtaken te vervullen.

Etiologische factorenpathofysiologisch/fysiologisch:– stadium van ziekte van de patiënt, lage Karnofskyscore – mogelijke complicaties van de ziekte van de patiënt – gezondheidstoestand van de mantelzorgverlener– ontslag uit ziekenhuis van patiënt die nog veel zorg nodig heeft ontwikkeling:– mantelzorgverlener is nog jong/op hoge leeftijd– mantelzorgverlener heeft geen ervaring met verzorging van zieken


psychosociaal:– psychische of cognitieve problemen van de patiënt, bijvoorbeeld bij verwardheid of

karakterveranderingen– afwijkend gedrag van de patiënt– marginale gezinsaanpassing vóór de zorgverleningssituatie– marginale verwerkingsmechanismensituationeel:– isolement van het gezin– actuele problemen zoals dreigend verlies van een gezinslid, ziekenhuisopname, finan-

ciële problemen– duur van de zorgverlening– inadequate omgeving voor het verlenen van zorg– gebrek aan ontspanning van de mantelzorgverlener– onervarenheid van de mantelzorgverlener– onverenigbare rolverplichtingen van de mantelzorgverlener – het aantal of de complexiteit van de zorgtaken

Signalen en symptomen– onvoldoende voorzieningen om de vereiste zorg te kunnen verlenen– problemen met de vervulling van specifieke mantelzorgtaken – bezorgdheid over de patiënt– gevoel dat andere belangrijke rollen in het gedrang komen door de noodzaak tot

geven van mantelzorg– gevoel van verlies omdat de relatie met de patiënt is veranderd (in negatieve zin)– stress, prikkelbaarheid of afstandelijkheid in de relatie tussen mantelzorgverlener en patiënt– depressie

Doelen1. De mantelzorgverlener beschikt over voldoende reserves om de gevraagde zorg te bie-

den.2. De patiënt krijgt de gewenste zorg.3. De mantelzorgverlener weet met welke personen en instellingen hij kan samenwerken

in de zorg voor de patiënt.4. De mantelzorgverlener weet welke personen en instellingen de zorg voor de patiënt

over kunnen nemen.

Interventies1. Bespreek in een zo vroeg mogelijk stadium met de mantelzorgverlener en de patiënt:

. welke zorg de patiënt nodig heeft (aard en frequentie)

. of deze zorg in de toekomst zal toe- of afnemen

. hoeveel personen er voor de zorg nodig zijn

. wat de mantelzorgverlener en de patiënt van elkaar verwachten


Inventariseer in hoeverre de mantelzorgverlener beschikbaar is voor de zorg. Steldaarna met alle betrokkenen het zorgplan vast.

2. Adviseer de mantelzorgverlener voldoende momenten van rust en ontspanning in tepassen.

3. Streef ernaar de zorg over meerdere mensen te verdelen.4. Probeer kinderen met eenvoudige taken bij de zorg te betrekken.5. Geef de patiënt en de mantelzorgverlener uitleg over ziekteverschijnselen en klachten

ten gevolge van longkanker of de behandeling.6. Ondersteun de informatie met foldermateriaal(18).7. Streef ernaar dat de patiënt en de mantelzorgverlener zoveel mogelijk over dezelfde

informatie beschikken.9. Instrueer de patiënt en de mantelzorgverlener over nieuwe handelingen, medicatie,

bijwerkingen, dieet, apparatuur en bied begeleiding bij het aanleren van vaardighe-den en aanschaf van materiaal.

10. Vraag en observeer hoe de mantelzorgverlener pijn, angst en benauwdheid van depatiënt hanteert.

11. Geef de mantelzorgverlener telefoonnummers en adressen om te raadplegen bijmoeilijkheden.

12. Adviseer de mantelzorgverlener goed voor zichzelf te zorgen en zijn grenzen kenbaarte maken bij de patiënt en de professionele begeleiders.

13. Stimuleer de patiënt zo zelfstandig mogelijk te functioneren.14. Moedig de patiënt en de mantelzorgverlener aan samen ontspannende activiteiten te

ondernemen.15. Ga na hoe de mantelzorgverlener omgaat met kritiek van de patiënt.16. Signaleer spanningen tussen de patiënt en de mantelzorgverlener en probeer die

bespreekbaar te maken.17. Bied de mantelzorgverlener gelegenheid om stress, knelpunten in de zorg en onge-

rustheid over de patiënt te bespreken.18. Houd contact met de mantelzorgverlener als de zorg voor de patiënt overgenomen

wordt door professionele hulpverlening en stel hem op de hoogte van veranderingen.19. Geef de mantelzorgverlener zo nodig informatie over het rouwproces.20. Ondersteun de mantelzorgverlener tijdens het rouwproces.21. Bezoek zo mogelijk de mantelzorgverlener na het overlijden van de patiënt.22. Moedig de mantelzorgverlener aan familie, vrienden of lotgenoten te bezoeken.23. Adviseer bij complexe situaties een coördinator aan te wijzen en een logboek bij te

houden.24. Evalueer met de mantelzorgverlener en de patiënt hoe de zorgverlening verloopt en

pas zo nodig de begeleiding aan.



Stel aan de hand van de signalen en symptomen in elk van de onderstaande casussenminimaal twee verpleegkundige diagnoses. Benoem ook de etiologische factoren enbepaal doelgerichte interventies.Voor de beantwoording kan ook deel 2, hoofdstuk 2 worden geraadpleegd.


Casus de heer Alberts

De heer Alberts is 56 jaar, gehuwd, en werkt als centrale verwarmingsmonteur bij eengroot bedrijf. In zijn vrije tijd is hij graag aan het klussen. Er is bij hem een niet-klein-cellig longcarcinoom geconstateerd dat echter wel operabel lijkt te zijn. Dhr. Albertsis voorheen altijd gezond geweest. Na de diagnose is hij direct gestopt met roken.Dhr. Alberts ondergaat een pneumectomie. Na de operatie ligt hij passief in bed enademt oppervlakkig. Hij zegt herhaaldelijk veel pijn aan de wond en de ribben tehebben, met name als hij moet hoesten. Dit doet hij dan ook zo weinig mogelijk, ookal is er veel sputum in de luchtwegen.Hoewel er een goed postoperatief herstel is, blijft dhr. Alberts gespannen. Hij is stil enreageert geprikkeld wanneer verpleegkundigen hem stimuleren tot meer activiteiten.Na verloop van een week zegt hij bang te zijn dat zijn ziekte weer terugkomt. Hijheeft namelijk negatieve verhalen gehoord over longkanker. Hij piekert daarover enzijn ongerustheid houdt hem uit de slaap. Na acht dagen is dhr. Alberts weer op debeen, maar merkt wel dat zijn conditie flink achteruitgegaan is. Hij vraagt zich af ofhij ooit zijn baan weer op kan pakken en heeft geen idee hoe hij zijn dagen zonderzijn werk zou moeten vullen.

Casus de heer Huizinga

De heer Huizinga, 60 jaar, fotograaf, woont alleen. Hij heeft een goede vriend dievanaf het begin van zijn ziekte veel steun heeft gegeven. Bij de heer Huizinga is eengemetastaseerd kleincellig longcarcinoom vastgesteld. Hij werd door de arts op dehoogte gesteld en kreeg het voorstel chemotherapie te ondergaan. De heer Huizingaprobeerde onder ogen te zien dat hij niet meer kon genezen en stelde zich positiefop ten opzichte van de resterende tijd van zijn leven. De eerste twee kuren doorstondhij zonder grote problemen. Na de derde kuur ging zijn toestand echter achteruit. Hijwas dag en nacht moe en kwam zijn huis haast niet meer uit. Het liefst lag hij op de


Noten1. Gordon, M., ‘Handleiding verpleegkundige diagnostiek’. De Tijdstroom, Utrecht 1996.

2. Vereniging voor Oncologie Verpleegkundige, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundi-ge’. Utrecht 1996, blz. 5.

3. In een pijndagboek kan onder andere bijgehouden worden welke activiteiten die dagzijn ondernomen, hoe de intensiteit van de pijn op bepaalde momenten was, welkemedicatie gebruikt is en met welk resultaat. Door deze registratie worden het pijnpro-bleem en de resultaten van de behandeling inzichtelijk gemaakt.

4. Schulkes-van der Pol, J.A., ‘Pijn en pijnbehandeling bij de patiënt met kanker’. Neder-landse Vereniging ter Bestudering van Pijn, 1990.

5. ‘Vermoeidheid bij kanker’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amster-dam, 1996.

6. ‘Action on Fatigue’. Uitgave van Excerpta Medica Medical Communication B.V. 1996.

7. Folders uitgegeven door de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam: ‘Long-kanker’, ‘Chemotherapie’, ‘Radiotherapie’.

8. ‘Pijnbestrijding bij kanker’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding, KWF/Amsterdam.

9. Ernstig gewichtsverlies is gewichtsverlies van meer dan 5% in één maand of meer dan10% in zes maanden. Severeins, M., ‘Voeding, jou een zorg?’ Tijdschrift Oncologicamei 1996.


bank. Zijn gewicht daalde doordat hij te weinig at. Het eten smaakte hem niet en hijhad ook niet voldoende energie om het klaar te maken. Bij het bezoek aan het zie-kenhuis kreeg hij nieuwe voedingsadviezen maar hij kon de informatie niet onthou-den. De heer Huizinga begon zich af te vragen of hij wel door moest gaan met detherapie. De vriend van de heer Huizinga maakte zich zorgen omdat deze vrijwelgeen contact meer zocht. De vriend bood aan huishoudelijke en verzorgende takenover te nemen.

10. ‘Goede voeding bij kanker’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding,Amsterdam.

11. Nieweg, R.M.B., ‘Mondproblemen bij chemotherapie: verandering van het mond-slijmvlies’. Kavanah, Dwingeloo 1995, blz. 10.

12. Nieweg R.M.B., ‘Vijf protocollen voor mondverzoring’. TVZ nr. 21, 1993.

13. De term lichaamsbeeld kan als volgt gedefinieerd worden: ‘Het lichaamsbeeld is hetresultaat van de bewuste en onbewuste opvattingen die het individu over zijn lichaamheeft. Hiertoe behoren de eerdere en tegenwoordige voorstellingen en gevoelensover grootte, functie, verschijning en vermogens.’ Chilton, S., ‘Nursing Mirror’. Juni1994, blz. 158.

14. ‘Leven met kanker’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding.‘Goed verzorgd, een beter gevoel, ontwikkeld door het I.K.A.’. Uitgave van deNederlandse Kankerbestrijding/KWF.

15. ‘Radiotherapie’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF.

16. Gordon, M., ‘Handleiding Verpleegkundige Diagnostiek’. De Tijdstroom, Utrecht1996.

17. Uitgaven van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam:‘Kanker, en hoe moet het nu met de kinderen’.‘Leven met kanker’‘Vermoeidheid bij kanker’‘Contactgroep Longkanker’

18. Uitgaven van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam:‘Leven met kanker’‘Longkanker’‘Radiotherapie’‘Chemotherapie’‘Goede voeding bij kanker’‘Vermoeidheid bij kanker’‘Kanker... en hoe moet het nou met de kinderen’‘Contactgroep Longkanker’

19. Albertsnagel E., van der Brug Y., ‘Diagnoses, resultaten en interventies’. Wolters-Noordhoff, Groningen, 1997, blz. 20.


20. Chronische obstructieve longziekten zijn een etiologische factor bij longkanker enworden daarom in deze rubriek genoemd.

OverigeAlbertsnagel E., Y. van der Brug, ‘Diagnoses, resultaten en interventies’. Wolters-Noord-hoff, Groningen, 1997.

Bannink M., ‘Medicamenteuze behandeling van angststoornissen en depressies’. Tijd-schrift Kanker, juni 1995.

Beijer, S., N. Doornik, J. Vogel, A. Wipkink, ‘Voedingsgids voor mensen met kanker’. DeToorts, Haarlem, 1994.

Denton, S., ‘Kanker en veranderd lichaamsbeeld’. TVZ/Vakblad voor verpleegkundigen,nr. 7 1992.

Gordon, M., ‘Handleiding Verpleegkundige Diagnostiek’. De Tijdstroom, Utrecht 1996.

Hendriks M., ‘Oud kankerpatiënt is anders moe’. Volkskrant 27 sept. 1997.

‘Herstel en Balans, gezondheidsbevordering en revalidatie voor kankerpatiënten’.Brochure uitgegeven door het I.K.L., Maastricht, 1997.

Hully de M., B. Konings, ‘Verpleegkundige diagnose, één taal voor verpleegkundigen’.Tijdschrift Nursing, september 1994.

Hully de M., B. Konings, ‘Verpleegkundige diagnose in de praktijk’. Tijdschrift Nursing,september 1994.

Ingen Schenau van - Veldman, I, ‘Voedingsproblemen bij patiënten met een bronchuscar-cinoom’. Afstudeerscriptie Vervolgopleiding Oncologie, Groningen 1994.

McCloskey, G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De Tijdstroom, Utrecht 1997.

Nieweg, R.M.B., en R. van Rijswijk, ‘De zorg voor patiënten met leucopenie en thrombo-penie’. TVZ/Vakblad voor verpleegkundigen nr. 2 1992.

Nieweg, R.M.B. en R. van Rijswijk, ‘Leucopenie en thrombopenie ten gevolge van chemo-therapie’. TVZ/Vakblad voor verpleegkundigen, nr. 2 1992.

Nieweg, R.M.B., ‘Mondproblemen bij chemotherapie: veranderd mondslijmvlies’.Kavanah, Dwingeloo 1995.


Schout, G.H., ‘Verpleegkundige diagnostiek voor het 1e deskundigheidsniveau’. Kavanah,Dwingeloo 1995.

Smets E.M.A., W. Van Weers, ‘Het is alsof het leven stilstaat, vermoeidheid zoals ervarendoor (ex)kankerpatiënten’. Tijdschrift Kanker, juni 1992.

Schulkes- van der Pol, J.A., ‘Pijn en pijnbehandeling bij de patiënt met kanker’. Nederland-se Vereniging ter Bestudering van Pijn, 1990.

Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundige’.Utrecht 1996.


I n d e x

Aaanraking D1:par.6.6.

D2:par.3.15.aanvaarding D1:par.7.3.2.1.aanvullende geneeswijzen/technieken D1:par.7.6.abstineren D1:par.6.5.1., 6.8.2.acceptatie D2:par.3.15.acrylnitril D1:par.7.5.2.ACTH D1:par.2.4.7.acupunctuur D1:par.7.6.2.Addison:- syndroom van D1:par.2.4.6.adembeweging D2:par.3.12., 3.13.ademhaling(s):- diepte D1:par.4.2.3.

D2:par.3.12., 3.13.- frequentie D1:par.4.2.3., 5.4.4.

D2:par.3.3., 3.10.1., 3.12., 3.13.- techniek D2:par.3.3., 3.12., 3.13.adenocarcinoom D1:par.2.2., 2.4.1., 2.4.7.adenocysteus carcinoom D1:par.2.4.1.adriamycine D2:par.3.14.afasie D1:par.5.5.4.14.afhankelijkheid D1:par.7.3.2.1.afscheid nemen D1:par.6.2., 6.3., 6.6.algehele malaise D1:par.2.4.1., 2.4.4., 2.4.6.,

5.5.4.1., 5.5.4.2., 5.5.4.8.,5.5.4.15.D2:par.3.7., 3.8., 3.9., 3.16.

A.L.S. - verschijnselen D1:par.2.4.7.alternatieve geneeswijzen(zie aanvullende geneeswijzen)amenorroe D1:par.2.4.7.anamnese:- medisch D1:par.3.2.- verpleegkundig D1:par.5.5.2., 7.4.3.

D2:par.1.2., hfdst.2anemie D1:par.5.2.3.2.

D2:par.3.4., 3.10.3., 3.13.angst: D1:par.3.4.4., 4.2.3., 4.2.5.,

5.2.3.2., 5.4.4., 5.5.4.2., 5.5.4.3.,5.5.4.14., 6.3., 7.3.2.1., 7.6.2.D2:par.3.3., 3.10.2., 3.12., 3.13.

- om te stikken D1:par.5.5.4.9., 6.2., 6.4., 7.3.2.1.D2:par.3.2, 3.12.

- voor de dood D1:par.3.4.1., 5.5.4.16.anorexie D1:par.2.4.4., 2.4.6.


antibioticum D1:par.5.5.4.8.anticoagulantia D1:par.5.5.4.4.anti-emetica D1:par.5.4.3.

D2:par.3.7., 3.8.anti-epileptica D1:par.5.5.4.14.

antroposofische geneeskunde D1:par.7.6.2.apraxie D1:par.5.5.4.14.arbeid D1:par.7.3.2.1., 7.5.aritmie D2:par.3.14.arseen D1:par.2.3., 7.5.2.asbest D1:par.2.3., 2.4.1., 7.4.2., 7.5.2.Asbestbesluit D1:par.7.5.2.asbestslachtoffer D1:par.7.5.2., 7.7.3.asbestose D1:par.7.5.2.ascites D1:par.5.5.4.15.

D2:par.3.7., 3.8., 3.12., 3.13.atelectase D1:par.4.2.3., 5.5.2.

D2:par.3.13.atropine D1:par.3.3.2., 5.3.2.auto-immuunreactie D1:par.2.4.7.

Bbeenmergdepressie D1:par.5.2.3.2., 5.4.4.

D2:par.3.10.1., 3.10.2., 3.10.3.behandelingsvoorstel D1:par.3.2., 3.4.3., 7.3.2.1.berusting D1:par.7.5.3.beryllium D1:par.7.5.2.beschermingstekort D1:par.5.5.2.

D2:par.3.10.1., 3.10.2., 3.10.3.beslisconflict D1:par.5.5.2.

D2:par.3.6.bewegingsbeperking D1:par.2.4.6.bijwerkingen van:- chemotherapie D1:par.5.4.4.- radiotherapie D1:par.5.2.3.bilobectomie D1:par.4.2.1.biopsie D1:par.3.3.2., 3.3.6., 3.3.7.bis-(chloro)-methylether D1:par.7.5.2.bloedverlies D1:par.5.5.4.9.

D2:par.3.10.2., 3.10.3.braken D1:par.2.4.7., 5.2.3.2., 5.2.3.4.,

5.4.4., 5.5.4.11., 5.5.4.12.5.5.4.14.D2:par.3.7., 3.8., 3.11

bronchiolo-alveolaircelcarcinoom D1:par.2.4.1.bronchoscopie D1:par.3.3.2., 5.3.2., 5.5.4.9.bronchusstompfistel D1:par.4.2.3., 5.2.3.3., 5.5.4.1.bronchusobstructie D1:par.2.4.7.buikklachten D1:par.2.4.7.burn-out D1:par.6.8.3., 7.2.3.

Ccachexie D2:par.3.15.cadmium D1:par.2.3., 7.5.2.


carcinogene stoffen D1:par.7.5.2., 7.5.4.carcinoïd D1:par.2.4.1.carcinoïdsyndroom D1:par.2.4.7.

D2:par.3.12., 3.13.cardiotoxiciteit D1:par.5.4.4.celafbraak D1:par.5.2.3.2., 5.4.4.

D2:par.3.4.celopbouw D1:par.5.2.3.2., 5.4.4.

D2:par.3.4.cerebellaire degeneratie D1:par.2.4.7.chemotherapie D1:par.2.3., 2.4.3., 5.4., 5.5.

D2:par.3.8., 3.10.1., 3.10.2.,3.10.3., 3.11, 3.15.

checklist D1:par.5.5.2.D2:par.3.5.

chloorhexidine D2:par.3.11.D2:par.3.3., 3.4.

chloro-methylether D1:par.7.5.2.Cisplatinum D1:par.5.4.3., 5.4.4.co-analgetica D2:par.3.3.coma D2:par.3.13.comfort D1:par.6.3., 6.5.1., 6.5.4.concentratiestoornis D1:par.5.2.3.4.continuïteit:- van de verpleegkundige zorg D1:par.1.4., 3.4.4., 4.2.5., 5.5.2.,

5.5.3., 6.3.contractuur D2:par.3.3.COPD D1:par.2.3., 7.4.2.

D2:par.3.12., 3.13.corticosteroïden D1:par.5.2.3.3., 5.2.3.4., 5.3.2.,

5.4.4., 5.5.4.9., 5.5.4.14.D2:par.3.3., 3.10.1., 3.15.

craniotomie D1:par.5.5.4.14.cyanose D1:par.5.5.4.4.

D2:par.3.12., 3.13., 3.14.Cyclofosfamide D1:par.5.4.4.cystitis: D1:par.5.4.4.- hemorragische D1:par.5.4.4.C.T.(computer tomografie) D1:par.3.3.3.curatieve behandeling D1:par.4.2., 4.3.Cushingsyndroom D1:par.2.4.1., 2.4.7.

Ddagindeling D2:par.3.10.3., 3.12., 3.13.decompensatio cordis D1:par.2.4.5., 5.4.4., 5.5.4.3.

D2:par.3.13.decubitus D1:par.6.5.4.

D2:par.3.3., 3.9., 3.16.depressie D2:par.3.18.diafragma D1:par.2.4.5., 5.5.4.7.- hoogstand D1:par.2.4.5.diagnose D1:par.3.4.1., 3.4.3., 3.4.4., 4.2.1.,

7.3.2.1.diagostische fase D1:par.3.1., 3.4.1., 3.4.3., 7.3.2.1.


diarree D1:par.2.4.7.D2:par.3.7., 3.8.

dieseluitlaatgas D1:par.7.5.2.diëtist D1:par.5.5.4.10.

D2:par.3.7., 3.9.differentiatie D1:par.2.4.3.disseminatie (zie onderzoek-stagering)diureticum D1:par.5.5.4.11.

D2:par.3.14.dorst D1:par.2.4.7.

D2:par.3.8.Doxorubicine D1:par.5.4.4.drukgevoel: D2:par.3.10.2.- in de thorax D1:par.2.4.5., 5.5.4.2., 5.5.4.3.drukverhoging in schedel D1:par.5.2.3.4.duizeligheid D1:par.5.5.4.14.

D2:par.3.10.3., 3.14.dwarslaesie (dreigende) D1:par.5.2.2., 5.2.3.3., 5.5.4.13.dyspnoe D1:par.2.4.4., 2.4.5., 4.2.3., 4.2.5.,

5.2.3.3., 5.4.4., 5.5.4.1., 5.5.4.2.,5.5.4.3., 5.5.4.7., 5.5.4.8., 5.5.4.9.,5.5.4.10., 6.3., 7.3.2.1.D2:par.3.4., 3.7., 3.10.1., 3.10.3.,3.12., 3.13., 3.14., 3.16.

Eelectrolytenbalans D1:par.5.5.4.11., 5.5.4.12.

D2:par.3.4., 3.14.embolisatie D1:par.5.5.4.16.emotie D1:par.2.4.7., 3.4.3., 6.3., 6.6.,

7.3.2.1., 7.3.4.D2:par.3.4., 3.6., 3.15., 3.18.

encephalomyelitis D1:par.2.4.7.epidemiologie D1:par.2.2.erytrocyten D1:par.5.44.

D2:par.3.10.3.etiologie D1:par.2.3.Etoposide D1:par.5.4.3., 5.4.4.euthanasie: D1:par.6.4., 6.5.1., 6.5.2.- juridische aspecten bij D1:par.6.4.- verklaring D1:par.6.4.- verpleegkundige zorg bij D1:par.6.4.- verzoek D1:par.6.4., 7.2.1.- zorgvuldigheidscriteria bij D1:par.6.4.existentiële crisis D1:par.7.3.2.1.expectatief beleid D1:par.5.5.3., 7.3.2.1.extensive desease (E.D.) D1:par.2.4.2., 2.4.3., 5.4.2.extravasatie D1:par.5.4.3.

D2:par.3.9.

Ffamilie en/of partner: D1:par.3.4.3., 3.4.4., 4.2.3., 4.2.4.,

6.2., 6.4., 6.5.3., 6.6., 7.3.2.1.,7.3.3., 7.3.4., 7.4.3., 7.5.3., 7.7.4.D2:par.3.17., 3.18.


- zorg voor D1:par.5.5.2., 6.4., 6.6., 6.7.D2:par.3.6., 3.12., 3.13, 3.14.

filtersigaretten D1:par.2.4.1.financiële aspecten D1:par.6.3., 6.7., 7.3.2.1., 7.3.3.,

7.6.3.fistelvorming (zie ook bronchusstompfistel) D1:par.5.3.4.fractuur:- pathologisch D1:par.2.4.6., 5.5.4.13.

D2:par.3.3., 3.12., 3.13.functieprofiel D1:par.1.1.fysiotherapie D1:par.4.2.3., 5.5.4.1., 5.5.4.13.

D2:par.3.12., 3.16.

Ggasuitwisseling:- verstoorde D1:par.5.2.3.3., 5.5.2.

D2:par.3.13.geestelijke verzorging D1:par.3.4.3., 5.5.2., 6.4., 7.3.3.Gemcitabine D1:par.5.4.4.gewetensbezwaren D1:par.6.4.gewichtsverlies D1:par.2.4.3., 5.2.3.2., 5.5.4.2.,

5.5.4.10., 5.5.4.15.D2:par.3.7., 3.8., 3.11.

gewrichtsklachten D1:par.2.4.4.gezondheidsbeleving D1:par.7.3.2.1.Gordon,M.:- 11 gezondheidspatronen van D1:par.1.1.

D2:par.1.2.grensstreng D1:par.2.4.5.grootcellig ongedifferentieerd longcarcinoom D1:par.2.2., 2.4.1.gynaecomastie D1:par.2.4.7.

Hhaarverlies D1:par.5.2.3.2., 5.2.3.4., 5.4.4.

D2:par.3.7., 3.15.haematothorax D1:par.4.2.3.haemoptoë D1:par.2.4.1., 2.4.4., 3.3.4., 5.2.1.,

5.5.2., 5.5.4.9., 5.5.4.16.D2:par.3.10.2., 3.10.3.

hartminuutvolume, verminderd D1:par.5.5.2.D2:par.3.14.

hartritmestoornis D1:par.4.2.3., 5.5.4.11.hart- en vaatziekten D1:par.7.4.2.heesheid D1:par.2.4.4., 2.4.5., 5.5.4.6.hematopoiëtische groeifactoren (HGF) D1:par.5.4.4.hik D1:par.2.4.5., 5.5.4.7., 5.5.4.10.histologie D1:par.2.4.3.hoest: D1:par.2.4.4., 4.2.3., 5.2.1.,

5.2.3.3., 5.4.4., 5.5.4.10D2:par.3.10.1., 3.12., 3.13., 3.14.

- instructie D1:par. 5.5.4.6.D2:par.3.12., 3.13.

holisme D1:par.1.3.homeopathie D1:par.7.6.2.Horner:


- syndroom van D1:par.2.4.5., 5.5.4.5.hospitium D1:par.6.3.huffen D1:par.4.2.3., 5.5.4.6.

D2:par.3.12.huid:- defect D1:par.5.5.2.

D2:par.3.9., 3.10.1.- inspectie van D2:par.3.9., 3.10.2.- irritatie D2:par.3.3., 3.15- reacties bij radiotherapie D1:par.5.2.3.2.

D2:par.3.9.- turgor D2:par.3.8., 3.9.- verzorging D2:par.3.9.huisarts D1:par.3.4.3., 4.2.5., 5.5.2., 6.7.,

7.5.3., 7.6.3.5-hydroxytriptamine D1:par.2.4.7.hypercalciëmie D1:par.2.4.6., 2.4.7., 5.5.4.11.,

5.5.4.13.D2:par.3.4., 3.7., 3.8.

hypercapnie D2:par.3.13.hypertensie D1:par.2.4.7., 5.5.4.11., 5.5.4.14.hyperventilatie D2:par.3.13.hyponatriëmie D1:par.2.4.7., 5.5.4.12.hypotensie D1:par.2.4.6.

D2:par.3.8., 3.10.2.

Iicterus D1:par.2.4.6., 5.5.4.15.ijsbergfenomeen D1:par.2.4.1.impotentie D1:par.2.4.7.incontinentie D1:par.5.5.4.14., 6.5.4.industrie D1:par.7.5.2.infectie D1:par.5.3.4., 5.4.4.

D2:par.3.3., 3.4., 3.9., 3.10.1.informatie / voorlichting D1:par.3.4.2., 3.4.3., 3.4.4., 4.2.2.

4.2.5., 5.5.2., 5.5.3., 6.3., 6.7.,7.2.3., 7.3.2.1., 7.3.4., 7.4.2.,7.6.3., 7.7.5., 7.8.2.D2:par.3.2., 3.3., 3.4.,3.5., 3.6.,3.18.

inoperabele longtumor D1:par.4.2.4., 5.5.3.insult D1:par.2.4.6., 5.2.3.4., 5.5.4.12.,

5.5.4.14.Integrale Kankercentra (IKC’s) D1:par.3.4.3., 4.2.5., 5.5.2., 6.7.,

7.3.3., 7.6.3., 7.7.3., 7.8.intensive care D1:par.4.2.2.intracraniële druk (verhoogde) D1:par.5.5.4.14.

Jjeuk D1:par.2.4.6., 5.5.4.15.

Kkankerregistratie D1:par.7.8.2.karakterverandering D1:par.2.4.6., 5.5.4.11., 5.5.4.12.,

5.5.4.14.D2:par.3.18.


Karnofsky-score D1:par.2.4.6.kennistekort D1:par.5.5.2.

D2:par.3.2., 3.5., 3.7., 3.8., 3.10.1.3.10.2., 3.11., 3.12., 3.17.

kleincellige longtumoren D1:par.2.2., 2.4., 2.4.7., 4.2.1., 5.4.2.

koolwaterstoffen: D1:par.7.5.2.- gechloreerde D1:par.2.3.- polycylcische aromatische D1:par.7.5.2.koorts D1:par.5.2.3.3., 5.4.4., 5.5.4.1.,

5.5.4.8.D2:par.3.7., 3.8., 3.9., 3.13.

kortademigheid: zie dyspnoekwaliteit: - van de verpleegkundige zorg D1:par.6.3., 6.8.3., 7.2.1., 7.2.3.- van het leven D1:par.5.4.1., 5.4.4., 5.5.3., 6.3.,

6.8.1., 7.2., 7.5.4., 7.6.2., 7.6.3.kwaadheid D1:par.6.4., 6.6., 7.5.3.

LLambart-Eaton syndroom D1:par.2.4.7.laserbehandeling D1:par.5.5.4.9., 5.5.4.16.

D2:par.3.3.leucocyten D2:par.3.10.1.leucopenie D1:par.5.4.4.

D2:par.3.10.1.levensovertuiging D1:par.6.4.leverfunctiestoornissen D1:par.2.4.6.lichaamsbeeld, verstoord D1:par.5.2.3.4., 5.5.2., 5.5.4.4.

D2:par.3.15.lichaamsgewicht D2:par.3.14.limited disease (L.D.) D1:par.2.4.2., 2.4.3., 5.4.2.littekenweefsel D1:par.2.3., 2.4.1.lobectomie D1:par.4.2.1.logboek (patiënten) D1:par.5.5.2.

D2:par.3.18.long:- bloeding D1:par.5.3.4.

D2:par.3.12.- emfyseem D1:par.7.4.2.

D2:par.3.12., 3.13. - fibrose D1:par.5.2.3.3., 5.4.4.- hylus D1:par.2.4.6.- metastase D1:par.2.4.1.- oedeem D1:par.5.4.4., 5.5.4.2.

D2:par.3.13.- ontplooiing van D1:par.4.2.3.lotgenotencontact D1:par.3.4.3., 4.2.2. 4.2.5., 5.5.2.,

5.5.3., 7.3.4., 7.5.2., 7.5.4., 7.7.,7.8.2.D2:par.3.2., 3.4., 3.15., 3.17., 3.18.

lucht:- verontreiniging D1:par.2.3.- vochtigheid D2:par.3.12.luchtweginfectie D1:par.4.2.3., 4.2.5., 5.2.3.3.,

5.5.4.1.


luchtwegreiniging, ineffectieve D1:par.5.5.2., 5.5.4.1.D2:par.3.10.1., 3.12., 3.13.

luisteren D1:par.3.4.3., 4.2.2., 4.2.5., 5.5.3.,6.3., 6.6., 7.3.4., 7.5.4.

lymfangitis carcinomatosa D1:par.2.4.6.D2:par.3.13.

lymfeklieren D1:par.4.2.1.

Mmaatschappelijk werk D1:par.3.4.3., 4.2.5., 5.5.2., 6.4.,

6.7., 7.3.3.make-up D2:par.3.15.mantelzorg D1:par.1.2., 5.5.2., 6.3., 7.3.3.

D2:par.3.2., 3.18.manuele geneeswijze D1:par.7.6.2.massage D1:par.7.6.3.

D2:par.3.3., 3.4.mediastinum D1:par.2.4.6., 4.2.3.mediastinoscopie D1:par.3.3.7.mesothelioom D1:par. 2.4.1., 2.4.3., 5.2.1., 7.5.2.metastasen:- andere long D1:par.2.4.6.- bijnier D1:par.2.4.6.

D2:par.3.3- bot D1:par.2.4.6., 5.2.1., 5.5.4.11.,

5.5.4.13.D2:par.3.3., 3.12., 3.13.

- hersen D1:par.2.4.6., 5.2.1., 5.5.4.14., 7.3.2.1.

- huid D1:par.2.4.6.- lever D1:par.2.4.6., 5.5.4.15.

D2:par.3.3.metastasering: D1:par.2.4.6., 7.2.3.- hematogeen D1:par.2.4.1., 2.4.6.- lymfogeem D1:par.2.4.1., 2.4.6.methodisch verpleegkundig handelen D1:par.1.4.

D2:par.2.1.mictie D1:par.4.2.3.misselijkheid D1:par.2.4.7., 5.2.3.2., 5.2.3.4.

5.5.4.11., 5.5.4.12., 5.4.4.,5.5.4.14.D2:par.3.7., 3.8.

mobiliteit(s): D1:par.4.2.3.,D2:par.3.12., 3.13.

- tekort D1:par.5.5.2., 5.5.4.3., 5.5.4.9.,5.5.4.13.D2:par.3.15., 3.16.

mond:- hygiëne D2:par.3.7., 3.8., 3.10.1., 3.11.- inspectie D2:par.3.11.- verzorging D1:par.5.5.4.4., 6.5.4.

D2:par.3.11.mondslijmvlies:- veranderd D1:par.5.5.2.

D2:par.3.3., 3.7., 3.8., 3.10.1.,3.10.3., 3.11


morfine D1:par.5.5.4.9., 5.5.4.16., 6.5.2.D2:par.3.3.

M.R.I. D1:par.3.3.8.muco-epidermoïdcarcinoom zie:adenocysteus carcinoommultidisciplinair(e):- team D1:par.6.3., 6.4., 7.3.3., 7.4.3.,

7.6.3.D2:par.3.7.

- zorg D1:par.1.5., 6.3., 7.2.3.muziek D2:par.3.4.myelopathie (radiatie) D1:par.2.4.7., par.5.2.3.3.

Nnabestaanden: D1:par.6.4., 6.6., 6.7.- groepen D1:par.6.7.NANDA: D1:par.1.2.- diagnose D1:par.5.5.2.

D2:par.1.2., 3.1.narcose D1:par.4.2.2.natuurgeneeswijze D1:par.7.6.2.nefrotoxiciteit D1:par.5.4.4.nervus:-phrenicus D1:par.2.4.5., 5.5.4.7.-recurrens D1:par.2.4.5., 3.3.7., 5.5.4.6.-sympaticus D1:par.2.4.5.neuromyopathie D1:par.2.4.7.NIC - interventies D1:par.1.2.

D2:par.1.2.nicotine(gehalte) D1:par.2.3., 7.4.2.nierinsufficiëntie D1:par.5.4.4.niet kleincellige longtumoren D1:par.2.4., 2.4.1., 4.2.1., 5.4.2.nikkel D1:par.2.3., 7.5.2.NSAID D2:par.3.3.NSCLC zie: niet kleincellige longtumorenN.V.V.E. D1:par.6.4.

Ooatcell-carcinoom: zie kleincellige longtumorenobstipatie D1:par.2.4.7., 4.2.3., 5.5.4.11.

D2:par.3.3., 3.7., 3.16.obstructie:- pneumonie D1:par.2.4.1., 2.4.4., 3.12., 3.13.,

4.2.3., 5.2.1., 5.5.4.1., 5.5.4.9.- van de ademhalingswegen D1:par.5.5.4.9.

D2:par.3.12., 3.13.- van de liquorwegen D1:par.5.5.4.14.oedeem D1:par.2.4.5., 5.2.3.4., 5.4.4.,

5.5.4.4.D2:par.3.14.

oesophago-tracheale fistel D1:par.2.4.5., 5.5.4.1., 5.5.4.10.oesophagus D1:par.2.4.5., 5.5.4.10.oesophagus-buisprothese D1:par.5.5.4.10.oligurie D1:par.2.4.5.

D2:par.3.14.


onderzoek: D1:par.3.2.- bacteriologisch D1:par.3.3.4., 3.3.5.- functie D1:par.3.2.- pathologisch anatomisch D1:par.3.2., 3.3.2., 3.3.4., 3.3.5.,

3.3.6.- stagering D1:par.3.2., 3.3.7.onrust D2:par.3.3., 3.12., 3.13., 3.14.ontspanningsoefening D1:par.4.2.3., 7.6.3.

D2:par.3.3.onzekerheid D1:par.4.2.2., 5.5.4.4., 6.2.,

7.3.2.1., 7.3.4., 7.6.2.D2:par.3.6.

operabiliteit D1:par.2.4.3., 3.3.7.opiaten D2:par.3.3.orthopnoe D2:par.3.14.osteoporose D1:par.2.4.7.overdracht:- van de verpleegkundige zorg D1:par.3.4.3., 5.5.2.

Ppalliatieve:- behandeling D1:par.4.2.4., hfdst. 5, par. 7.2.3.- zorg D1:par.5.1., 7.4.3.Pancoast:- syndroom van D1:par.5.5.4.5.- tumor D1:par.2.4.5., 3.3.8., 5.5.4.5.paraneoplastisch syndroom: D1:par.2.4.2., 2.4.7., 7.2.3.,

7.3.2.1.D2:par.3.4.

- dermatologisch D1:par.2.4.7.- endocrien D1:par.2.4.7., 5.5.4.11.

D2:par..3.16.- neurologisch D1:par.2.4.7., 5.5.4.14.

D2:par.3.12., 3.13., 3.16.paranormale geneeswijze D1:par.7.6.2.paraplegie D1:par.2.4.7.passagestoornis D1:par.2.4.5., 5.5.4.10.

D2:par.3.7., 3.8., 3.11.passief roken D1:par.2.3.patiëntenvereniging(zie ook lotgenotencontact) D1:par.7.7.3., 7.8.2.performance D1:par.2.4.3.pericard: D1:par.2.4.5., 5.5.4.3.- drainage D1:par.5.5.4.3.- vocht D1:par.5.5.4.3.pericarditis carcinomatosa D1:par.2.4.5., 5.5.4.3.

D2:par.3.13., 3.14.pericardresectie D1:par.4.2.1.peritonitis carcinomatosa D1:par.5.5.4.15.P.E.S.- structuur D2:par.1.2.Pierre Marie- Bamberger:- syndroom van D1:par.2.4.7.pijn: D1:par.4.2.3., 5.2.1., 5.4.4., 5.5.2.

5.5.4.13., 6.3., 7.3.2.1.D2:par.3.3., 3.4., 3.10.1., 3.10.2.3.11., 3.16

- anamnese D2:par.3.3.


- bestrijding D1:par.4.2.3., 4.2.5., 5.5.4.1.,5.5.4.2., 5.5.4.5., 5.5.4.7., 5.5.4.8.,5.5.4.13., 5.5.4.14., 7.6.2.D2:par.3.3., 3.13.

- buik D1:par.2.4.6., 5.5.4.15.- hoofd D1:par.2.4.6., 5.2.3.4., 5.5.4.4.,

5.5.4.12., 5.5.4.14.D2:par.3.10.2., 3.10.3.

- postoperatieve D1:par.4.2.2., 4.2.5., 5.5.4.1.D2:par.3.12., 3.13.

- rug D1:par.2.4.6.- schouder/arm D1:par.2.4.4., 2.4.5., 5.5.4.5.,

5.5.4.7.- skelet D1:par.2.4.6.- thoracaal D1:par.5.5.4.1., 5.5.4.3., 5.5.4.8.- thoraxwand D1:par.2.4.4., 2.4.5.planocellulair carcinoom: zie plaveiselcelcarcinoomplaveiselcelcarcinoom D1:par.2.2., 2.4.1.,pleura:- bladen D1:par.2.4.1., 5.5.4.2.- vocht D1:par.2.4.1., 2.4.5., 3.3.5.,

5.5.4.2.D2:par.3.13.D2:par.3.7., 3.8.

pleuritis carcinomatosa D1:par.2.4.1., 2.4.5., 5.4.2.,5.5.4.2.

pleurodese D1:par.5.5.4.2D2:par.3.3.

plexus brachialis D1:par.2.4.5., 5.5.4.5.pneumectomie D1:par.4.2.1., 4.2.3., 4.2.5.,

5.5.4.8.D2:par.3.13., 3.14., 3.18.

pneumonie D1:par.5.4.4., 5.5.2., 5.5.4.1.,5.5.4.8., 5.5.4.10.

pneumonitis D1:par.5.2.3.3., 5.4.4.D2:par.3.13.

pneumothorax D1:par.3.3.4., 3.3.5., 3.3.6., 4.2.3.,5.3.4.

polsfrequentie D1:par.4.2.3. 5.4.4., 5.5.4.1.,5.5.4.3., 5.5.4.8., 5.5.4.14.D2:par.3.3., 3.10.1., 3.10.2.,3.10.3., 3.13., 3.14.

postoperatieve verpleegkundige zorg D1:par.4.2.3.pre- en posthydratie D1:par.5.4.3.pre-operatieve verpleegkundige zorg D1:par.4.2.2.preventie D1:par.7.4.2.prikkelgeleidingsstoornis D1:par.4.2.3.

D2:par.3.14.primair proces D1:par.1.2., 7.2.3.privacy D1:par.6.3., 6.6.prognose D1:par.2.4.3., 3.4.1., 4.2.4.,

7.3.2.1.pruik D2:par.3.15.psycholoog D1:par.4.2.5., 5.5.2., 7.3.3.


psychosociale aspecten D1:par.4.2.1., 4.2.3., 4.2.5., 6.2.,7.3., 7.5.3., 7.5.4.

punctie:- ascites D1:par.5.5.4.15.- pericard D1:par.5.5.4.3.- pleura D1:par.3.3.5., 5.5.4.2.- transthoracaal D1:par.3.3.4.

Q

Rradioactie(f)ve:- stoffen D1:par.2.3.- straling D1:par.2.3.radiotherapie:- alg. en uitwendig D1:par.2.3., 4.3., 5.4.2., 5.5.,

5.5.3., 5.5.4.16.D2:par.3.3., 3.4., 3.8., 3.10.1.,3.10.2., 3.10.3., 3.15.

- inwendig D1:par.5.3., 5.5.2.D2:par.3.12., 3.13.

radon D1:par.7.5.2.reflux D1:par.2.4.5.reguliere geneeswijze D1:par.7.6.2.resectabiliteit D1:par.2.4.3.roken: D1:par.2.2., 2.3., 2.4.1., 2.4.2.,

4.2.2., 4.2.5., 7.4., 7.5.2.- passief D1:par.7.4.2., 7.4.3.- stoppen met D1:par.7.4.2., 7.4.3.rolvervulling, verstoorde D1:par.3.4.4., 5.5.2., 7.3.2.1.

D2:par.3.17.rouw: D1:par.6.6.- begeleiding D1:par.6.3., 6.6.- proces D1:par.6.4., 6.6., 7.3.2.1.

D2:par.3.18.rust D1:par.4.2.3., 5.5.3., 5.5.4.1.,

5.5.4.2., 5.5.4.9., 5.5.4.11., 6.3.,6.5.1., 6.5.4.D2:par.3.4., 3.10.1., 3.10.3., 3.12.,3.13., 3.14.

Sschaamte D2:par.3.15.schoonheidsspecialist D2:par.3.15.schuldgevoel D1:par.6.4., 7.3.2.1., 7.4.3., 7.5.3.

D2:par.3.17.SCLC zie kleincellige longtumorensegmentresectie D1:par.4.2.1.sensibiliteitsstoornissen D1:par.2.4.5.sensorische neuronopathie D1:par.2.4.7.sexualiteit D1:par.7.3.2.1.SIADH D1:par.2.4.7., 5.5.4.12.slaapmiddel D2:par.3.3.slapeloosheid D1:par.6.6., 7.3.2.1.

D2:par.3.3.


slecht nieuws D1:par.3.4.3., 7.3.2.1.D2:par.3.4.

slikstoornis D1:par.2.4.4.D2:par.3.7., 3.8.

slijmvliesdefect D2:par.3.10.1., 3.11.slijmvliesirritatie D1:par.5.2.3.3., 5.4.3., 5.4.4.slokdarm (zie oesophagus)sociaal isolement D1:par.3.4.4., 5.5.3., 5.5.4.6., 6.7.,

7.3.2.1., 7.3.4.D2:par.3.3., 3.4., 3.7., 3.10.1.,3.15., 3.18.

sociaal verpleegkundige D1:par.3.4.3.sociale steun D1:par.3.4.3., 6.6., 6.7., 7.7.4.,

7.7.5.sondevoeding D2:par.3.7.spierspanning D2:par.3.3., 3.4.spierzwakte D1:par.2.4.7., 5.5.4.12.sputum: D1:par.4.2.3.

D2:par.3.12.- groen D1:par.4.2.3., 5.4.4.

D2:par.3.10.1.- purulent D1:par.5.5.4.8.- roze, schuimend D1:par.5.4.4.- taai D2:par.3.8.stadia (van longkanker) D1:par.2.4.6.stenose van de:- grote bronchiën D1:par.5.2.1., 5.2.3.3., 5.5.2.- slokdarm D1:par.5.2.1., 5.5.4.10.- trachea D1:par.5.2.1.stent D1:par.5.5.4.4., 5.5.4.9.sterven: D1:hfst.6.

D2:par.3.2.- bespoediging van D1:par.6.5.stollingsstoornis D1:par.5.5.4.15.stomatitis D1:par.5.4.4.

D2:par.3.11.stress D1:par.3.4.3., 4.2.3. 5.4.4.,

7.3.2.1., 7.4.1.D2:par.3.2., 3.3., 3.6., 3.7., 3.18.

stridor D1:par.2.4.4., 5.5.4.9.D2:par.3.12.

subcutaan emfyseem D1:par.4.2.3.sufheid D1:par.2.4.7., 5.5.4.14.supra-claviculaire klieren D1:par.2.4.6.surfactant D1:par.2.4.1., 5.2.3.3.symptoombestrijding D1:par.6.5.1., 6.5.3.syncope D2:par.3.14.

Ttabak D1:par.2.3.

D2:par.3.11.tabaksconsumptie D1:par.2.2., 7.4.3.talkpoeder D2:par.3.9.Taxol D1:par.5.4.4.Taxotere D1:par.5.4.4.


teer(gehalte) D1:par.2.3., 7.4.2.teleangiectasieën D1:par.5.2.3.2.terminale fase D1:par.6.2., 6.3., 6.5.2., 7.2.3.terminale zorg D1:par.6.3., 6.6., 6.8., 7.4.3.thoracoscopie D1:par.3.3.6.thoracotomie: D1:par.4.2.1., 4.2.3.

D2:par.3.4.- complicaties van D1:par.4.2.3.thoraxdrainage: D1:par.3.3.6., 4.2.3., 5.5.4.2.,

5.5.4.8.D2:par.3.16.

- na pneumectomie D1:par.4.2.3.thorax:- empyeem D1:par.4.2.3., 5.5.4.8.

D2:par.3.12., 3.13.- venster D1:par.5.5.4.8.- wandresectie D1:par.4.2.1.thuiszorg D1:par.3.4.3., 3.4.4., 4.2.2. 4.2.5.,

5.5.2., 5.5.3., 6.3., 6.7.TNM-classificatie D1:par.2.4.3., 2.4.6.transmurale zorg D1:par.6.3.trilhaar D2:par.3.10.1., 3.12.trombocyten D2:par.3.10.2.tromboflebitis D2:par.3.3.- migrans D1:par.2.4.7.trombopenie D1:par.5.4.4.

D2:par.3.10.2., 3.10.3.trommelstokvingers D1:par.2.4.4., 2.4.7.tumorcontrole D1:par.4.3.tumordoorgroei D1:par.2.4.5., 5.5.4.5., 5.5.4.6.,

5.5.4.7., 5.5.4.9., 5.5.4.10., 6.2.,7.2.3.D2:par.3.3., 3.12., 3.13.

tweede maligniteit D1:par.2.3.

Uuitdroging (zie vochttekort)uitslaggesprek D1:par.3.4.3., 4.2.3.uitvalsverschijnselen, neurologische: D1:par.5.2.3.3., 5.5.4.13.

D2:par.3.10.2.- motorische D1:par.2.4.5., 5.5.4.5.uitzaaiing: zie metastaseringulcus D1:par.2.4.6.urineproductie D2:par.3.8.urineretentie D1:par.5.4.4.

Vvakbond D1:par.6.4.vaseline D2:par.3.11.veiligheid D1:par.6.3., 6.5.1., 6.5.4.vena cava superior D1:par.2.4.5., 5.5.4.4.- syndroom D1:par.2.4.5., 5.2.1., 5.5.4.4.

D2:par.3.10.2., 3.15


vermoeidheid D1:par.2.4.5., 2.4.6., 2.4.7., 4.2.5.,5.2.3.2., 5.4.4., 5.5.2., 5.5.4.1.,5.5.4.9., 5.5.4.11., 5.5.4.15., 6.3.,7.3.2.1.D2:par.3.3., 3.4., 3.6., 3.10.3.,3.12., 3.13., 3.14., 3.15., 3.16,3.17.

verpleeghuis D1:par.6.3.verpleegkundige diagnoses: D1:par.1.1., 1.2.

D2:par.1.2.- classificatie van D1:par.1.1.verpleegkundige doelen D2:par.1.2.verpleegkundige interventie D1:par.1.2.

D2:par.1.2.verpleegkundig proces D1:par.1.2., 1.4., 7.2.3.

D2:par.1.2.verpleegprobleem D1:par.1.2.verpleegproces zie verpleegkundig procesverpleegkundige relatie D1:par.6.8., 7.4.3.verwardheid D1:par.2.4.7., 5.5.4.11., 5.5.4.12.,

6.3., 7.3.2.1.D2:par.3.13., 3.18.

verwerking(s):- proces D1:par.6.2., 7.3.2.1., 7.4.1., 7.6.2.- strategie D1:par.7.3.2.2., 7.3.4.Virginia Henderson D1:par.1.3.visusklachten D1:par.5.5.4.4., 5.5.4.14.vitale functies D1:par.4.2.3., 5.5.4.1., 5.5.4.2.,

5.5.4.3., 5.5.4.9., 5.5.4.12.,5.5.4.14.D2:par.3.8., 3.12., 3.13., 3.14.

vitamine A D1:par.2.3.vocht:- balans D1:par.4.2.3., 5.5.4.1., 5.5.4.2.,

5.5.4.3., 5.5.4.11., 5.5.4.12.D2:par.3.4.,3.8., 3.14.

- tekort D1:par.5.5.2., 5.5.4.11.D2:par.3.8., 3.11.

voeding(s)- adviezen D1:par.4.2.3., 5.5.3., 5.5.4.1.,

5.5.4.10.D2:par.3.7., 3.10.1.

- anamnese D2:par.3.7.- hygiëne D2:par.3.10.1.- tekort D1:par.5.4.4., 5.5.2., 5.5.4.10.

D2:par.3.4., 3.7., 3.11.- toestand D2:par.3.7., 3.9.voetzoolreflexologie D1:par.7.6.3.vollemaansgezicht D1:par.2.4.7.voorlichting (zie informatie)vrees D1:par.5.5.2.

D2:par.3.2., 3.15.


Wwaterintoxicatie D1:par.2.4.7.Wet BIG D1:par.7.3.3.wheeze D1:par.2.4.4.

D2:par.3.12.wigresectie D1:par.4.2.1.wondverzorging D1:par.4.2.3., 4.2.5.

X

Yyoga D2;par.3.4.

Zzelfhulpgroep D1:par.7.7.2.zelfzorg D1:par.1.2., 4.2.3., 5.5.2.zelfzorgbehoefte D1:par.1.2.zelfzorgtekort D1:par.1.2., 5.5.2.zenuwblokkade D2:par.3.3.ziekte-inzicht D2:par.3.5.zuurstof: D1:par.5.4.4., 5.5.4.1., 5.5.4.9.,

5.5.4.16., 6.3.D2:par.3.4., 3.12., 3.13., 3.14.

- tekort D2:par.3.4., 3.12., 3.13.


Bijlage

Verklarende woordenlijst

Aanvullende therapie: Actuele aanduiding voor alternatieve geneeswijzen.

Abstineren: Het instellen van een medisch beleid waarbij complicaties niet meerbehandeld worden en er alleen symptoombestrijding plaatsvindt.

Adembeweging: Adembeweging omvat alle motorische activiteiten die nodig zijn om dethorax afwisselend in inademings- en uitademingsstand te brengen,zodat zuurstof aan- en koolzuurgas afgevoerd kan worden.

Adjuvante behandeling: Een behandeling die wordt toegevoegd aan de curatieve behandelingom de kans op blijvende te vergroten.

Anemie: Bloedarmoede, een te laag hemoglobinegehalte in het bloedMinder dan 6.0 mmol/ltr.

Anti-emetica: Geneesmiddelen waarvan de werking misselijkheid en braken tegengaat.

Asbestose: Langzame verbindweefseling in het longweefsel. De ziekte is niet kwaad-aardig en niet per definitie dodelijk. De oorzaak is altijd langdurige bloot-stelling (10 à 15 jaar of meer) aan hoge concentraties asbest.

Atelectase: Gehele of gedeeltelijke luchtledigheid van de longblaasjes, waardoordeze niet of slechts gebrekkig uitzetten.

Benigne: Goedaardig

Brachytherapie: Bestraling op korte afstand, direct bij de tumor door middel van een inhet lichaam gebrachte stralingsbron.

Bronchoscopie: Inspectie van de luchtwegen met behulp van een optiek, waarbij tevensmateriaal afgezogen en biopten genomen kunnen worden.


Benigne tumoren Maligne tumoren

groeit meestal langzaam groei varieert van langzaam tot snel

is ingekapseld en respecteerd groeit infiltratiefbestaande anatomische grenzen

structuur van weefsel van structuur van weefsel van herkomst herkomst blijft herkenbaar is veranderd

normale celkernen polymorfe celkernen

zaait niet uit zaait uit

lokale symptomen lokale en algemene symptomen

niet dodelijk, behalve in vitale organen onbehandeld altijd dodelijk

Niet alle tumoren zijn volkomen benigne of maligne; ook tussen groepen komen voor.Bovendien kan benigne maligne worden.

Bronchuscarcinoom: Deze term wordt gebruikt voor alle vormen van longkanker die uitgaanvan het bronchusepitheel.

Carcinogeen: Het hebben van kankerverwekkende eigenschappen.

Carcinoom: Een kwaadaardig gezwel dat ontstaat door woekering van cellen diebehoren tot het epitheelweefsel.

Carina: Kam op de splitsing van de trachea in twee hoofdbronchi.

COPD: Chronic Obstructive Pulmonale Disease, internationale term voor chroni-sche, obstructieve longziekten.

Curatieve behandeling: Een behandeling die volledige genezing nastreeft.

Cyanose: Blauwzucht: blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen door te grootgehalte gereduceerd hemoglobine in het bloed ten gevolge van onvol-doende oxygenatie.

Differentiatie: Zegt iets over de mate waarin de kankercel nog lijkt op het weefsel vanherkomst. Een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom wil dus zeg-gen dat de cel weinig veranderd is ten opzichte van normale plaveiselcel-len. Bij slecht gedifferentieerde carcinomen is de structuur van de cel zoveranderd dat het weefsel van herkomst nog nauwelijks te herkennen is.Anaplastische tumoren hebben cellen die onherkenbaar gedifferentieerdzijn.

Dissiminatieonderzoek: Diagnostisch proces waarbij de verspreiding van de tumor in kaart wordtgebracht.

Dyspnoe: Bemoeilijkte ademhaling, kortademigheid of benauwdheid.

EPO: Erythropoëtine, stof die behoort tot de hematopoiëtische groeifactoren. EPO stimuleert de uitrijping en de ontwikkeling van de late voorlopercel-len van de erytrocyt.

Expiratie: Uitademing

Extensieve disease: Stadium van het kleincellig bronchuscarcinoom waarbij de ziekte nietmeer beperkt is tot één helft van de thorax en de bijbehorende lymfe-klierstations, maar verder is uitgebreid.

Fractie: Term bij radiotherapie waarbij één toediening van stralen wordt aange-duid.

G-CSF: Granulocyt colony stimulating factors, stof die behoort tot de hemato-poiëtische groeifactoren. G-CSF stimuleert de groei van granulocyten.

Haemoptoë: Het ophoesten van bloed of bloedhoudend sputum.

HGF: Hematopoiëtische groeifactoren.Stoffen die de aanmaak en differentiatie bevorderen van bloedcellen.

Houdingsdrainage: Het toepassen van liggende houding zodat slijm of vocht in een bepaaldlonggedeelte, door zwaartekracht draineert in de gewenste richting.

Huffen: Ademhalingstechniek die behoort tot de FET (forced expiration techni-ques). Bij huffen wordt na een normale inademing, geforceerd uitge-ademd met open glottis. Deze techniek bevordert sputumdrainage.

Incidentie: De mate waarin een bepaalde ziekte bij een groep mensen vóórkomt.

Inoperabel: Niet geschikt voor chirurgische behandeling.

Inspiratie: Inademing.


Intrapleuraal: Betrekking hebbend op de ruimte tussen pleura pariëtalis en pleura vis-ceralis.

Leucopenie: Een te laag aantal aantal leucocyten in het bloed (minder dan 4 x10 totde macht 9/ltr.).

Limited disease: Stadium van het kleincellig bronchuscarcinoom waarbij de ziekte beperktis tot één helft van de thorax en de bijbehorende lymfeklierstations.

Lobectomie: Chirurgische verwijdering van een kwab van een long (bilobectomiebetreft twee kwabben).

Lymfangitis carcinomatosa: Steriele lymfangitis ten gevolge van een immunoreactie op metastase-rende carcinoomcellen, waardoor de lymfe-afvoer wordt belemmerd.

Maligne: Kwaadaardig (zie ook benigne tumoren).

Mediastinoscopie: Inspectie van het mediastinum met behulp van een optiek, waarbijtevens biopten genomen kunnen worden.

Mesothelioom (maligne): Kwaadaardige woekering van mesotheelcellen.

Metastase: Uitzaaiing van maligne cellen, Dit kan plaatsvinden op drie manieren:1. Via bloedvaten naar allerlei organen.2. Via lymfbanen naar lymfklieren.3. Langs vliezen van lichaamsholten.Een metastase ontstaat als volgt: een kankercel raakt los van de primairetumor, dringt door de wand van een lymfe- of bloedvat, wordt stroom-opwaarts meegevoerd en hecht zich vast, groeit op de nieuwe plek weerdoor de wand van lymfe- of bloedvat heen, begint te delen en vormt eennieuwe tumor.

Mutageen: Het vermogen hebbend de structuur van cellen te kunnen veranderen.

Oesophagus: Slokdarm.

Operabel: Geschikt voor chirurgische behandeling.

Orthopneu: Ernstige ademnood, kortademigheid waarbij de patiënt alle hulpadem-halingsspieren moet gebruiken en alleen kan staan of rechtop zitten.

Palliatieve behandeling: De behandeling is gericht op het verzachten van hinderlijke symptomenvan de ziekte. Het resultaat moet de kwaliteit van het leven van eenpatiënt verhogen in een fase waarin curatief behandelen niet mogelijk is.

Paraneoplastische Syndromen die gekenmerkt worden door lichamelijke en/of geestelijkesyndromen: veranderingen doordat de primaire tumor bepaalde stoffen produceert.

Performance: Vitaliteit, de mate waarin een patiënt klachten heeft van zijn ziekte. Deperformance kan in cijfers worden weergegeven, bijvoorbeeld metbehulp van de Karnofsky-index of de WHO-schaal.

Pleura visceralis: Longvlies.

Pleura pariëtalis: Borstvlies.

Pnemectomie: Of pneumonectomie: chirurgische verwijdering van een gehele long.

Polymorf: Veelvormig.

Preventie: Voorkoming, verhoeding.

Primaire tumor: De oorspronkelijke tumor, daar waar de kwaadaardige ziekte in oor-sprong is ontstaan.


Radicale behandeling: Behandeling waarbij de volledige verwijdering van een tumor wordtnagestreefd.

Recidief: Het opnieuw ontstaan van een ziekte na een ziektevrije periode.

Remissie: Het teruggaan in grootte na behandeling van een tumor.Complete remissie: geheel verdwijnen van de tumor ofwel de ziekte.Incomplete remissie: terugdringen van de grootte van de tumor of ernstvan de ziekte zonder dat die geheel verdwijnt.

Resectabel: Geschikt voor resectie, dat wil zeggen voor gehele of gedeeltelijke ver-wijdering.

Stagering: Het vaststellen van een maat voor tumoruitbreiding in het lichaam.Hierbij zijn vooral van belang de mate van doorgroei en ingroei van detumor in omgevende weefsels en de hoeveelheid, soort en plaats van uit-zaaiing van de tumor.

Stent: Hol buisje van silicone of metaal dat tot ontplooiing wordt gebracht inhet lumen van een bloedvat of van een gedeelte van de luchtwegen,waardoor afsluiting door tumorgroei wordt voorkomen of opgeheven.

Stridor: Piepend geluid bij de ademhaling ten gevolge van een vernauwing vande luchtwegen.

Surfactant: Stof (fosfolipide) in de alveoli om de oppervlaktespanning te verlagen endichtklappen van de alveoli tegen te gaan.

Syncope: Plotseling intredende bewusteloosheid die onder andere veroorzaakt kanworden door hypoxie van de hersenen ten gevolge van onvoldoende cir-culatie.

Syndroom: Symptomencomplex, ziektebeeld.

Syndroom van Horner: Ook: syndroom van Claude Bernard Horner. Onderbreking van de grens-streng met als gevolg: afzakken van het ooglid, vernauwing van de pupil,wegvallen van de zweetsecretie in de aangedane lichaamshelft.

Syndroom van Ook: myastenisch syndroom. Endocrien paraneoplastisch syndroom metLambert Eaton: als kenmerken: slapte van de proximale spieren van de bekkengordel,

slikstoornis, articulatiestoornis en perifere paraesthesie.

Syndroom van Piere Marie Ook: hypertrofische osteoarthropathie. Paraneoplastisch syndroom vanBamberger: het bewegingsapparaat met als kenmerken: periostitis, arthritis en trom-

melstokvingers.


Men onderscheidt primaire, secundarie en tertiaire preventie.

Binnen de oncologische verpleegkunde betekent:Primaire preventie: Mondelinge voorlichting en schriftelijke informatie aan mensen

over een gezond leefpatroon en de risico’s op het krijgen van kan-ker in relatie tot een ongezond leefpatroon en verwijzing naar dejuiste instanties.

Secundaire preventie: Mondelinge voorlichting en schriftelijke informatie aan mensen dieeen risicogroep vormen op het krijgen van kanker en verwijzingnaar de juiste instanties.

Tertiaire preventie: Verpleegkundige interventies bij patiënten met kanker, gericht ophet beperken van de gevolgen van kanker en kankerbehandeling.

Syndroom van Pancoast: Doorgroei van een longtumor door de longtop heen, waardoor druk opde halssympaticus en de plexus brachialis kan ontstaan met pijn in dearm.

Syndroom van Schwartz- Ook: het syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH) Bartter endocrien paraneoplastisch syndroom.

Syndroom van gestoorde uitscheiding van anti-diuretisch hormoon.Door overmatige ADH productie wordt de water- en zouthuishoudingverstoord met als gevolg oedeem en hyponatriëmie.

Teleangiëctasieën: Vaatafwijkingen gekenmerkt door multiple verwijdingen van capillairenen venulae in de huid en slijmvliezen, meestal rond een centraal bloed-vat.

Teratogeen: Het vermogen bevattend om embryonale misvormingen te veroorzaken.

Terminaal: Betreffende het einde of het eindstadium.

Thoracoscopie: Inspectie van de intrapleurale ruimte en de pleurabladen met behulp vaneen scoop, waarbij tevens biopten genomen kunnen worden.

Thoracotomie: Operatie waarbij de thorax wordt geopend.

T.N.M.-systeem: Een systeem binnen de oncologie om het stadium van de ziekte aan tegeven. Een hulpmiddel om diagnose en prognose uit te drukken. Boven-dien is het van wetenschappelijk belang om bij het ontwikkelen vanbehandelingen eenduidigheid te hebben in het uitdrukken van het sta-dium van een ziekte. De T staat voor de primaire tumor. De N (node) staat voor de aangedane klier(en) in de omgeving van detumor. De M (metastase) geeft de metastasering op afstand aan.

Trachea: Luchtpijp.

Trial: Onderzoek naar nieuwe behandelingsmethode.

Trombopenie: Een te laag aantal trombocyten in het bloed (kleiner dan 100 x 10 tot demacht 9/ltr.).

Tumormarker: Door een specifieke tumor geproduceerde stof die in het bloed als zoda-nig herkenbaar en meetbaar is. De aanwezigheid en de waarde van eentumormarker is een hulpmiddel bij diagnostiek en het vaststellen vaneffect van een behandeling.

Vriescoupe: Dun weefselschijfje van bevroren materiaal voor microscopisch onder-zoek, meestal toegepast om tijdens een operatie snel een pathologisch-anatomische diagnose mogelijk te maken.


Literatuur bij de bijlage

J.J.A. van den Berg e.a., ‘Woordenboek Oncologie’. Zeist 1994.

M.B. Coëlho, ‘Praktisch verklarend zakwoordenboek der geneeskunde’. Elsevier/ Koninklijke PBNA,Arnhem, 1993.

J.M. Dreschler, J.J.A. van den Berg, ‘De kankerpatiënt’. Bohn Stafleu, van Loghum, Houten/ Zaventem,1992.

‘Functieprofiel Oncologie Verpleegkundige’. Uitgave van Vereniging van Oncologie Verpleegkundi-gen, Utrecht, 1996.

IKR bulletin november 1992.

Maier E., A. Van Vlimmeren, P. van Wijk, ‘Cellen uit formatie, biologische begrippen en processen toe-gelicht aan kanker’. Zorn Uitgeverij B.v., Leiden, 1994, Uitgave van Nederlandse Kankerbestrijding/KWF.

H.J. Sluiter e.a., ‘Longziekten’. Van Gorcum, Assen, 1995.

‘Suppertive cure bij patiënten met maligne aandoeningen’. verslag van Proceedings avond-symposium, gehouden op 16-03-1993 te Assen door IKN.

A. Zwaveling e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991.


Rhône-Poulenc Rorer (RPR)

RPR is een farmaceutische onderneming met vestigingen over de gehele wereld. Zij ziethet als haar taak om door het ontwikkelen van nieuwe medicijnen de gezondheid vanmensen te verbeteren. Toonaangevend is RPR in het ontwikkelen van innovatieve thera-pieën bij de behandeling van kanker: zowel onderzoek naar de effectiviteit van nieuwegeneesmiddelen alsmede de toepassing van bestaande middelen bij andere kankersoor-ten. Alleen al in Nederlandse ziekenhuizen loopt een groot aantal studies met de oncolo-gische producten van RPR.

In 1994 is RPR in Nederland gestart met de introductie van Granocyte®. Daarna kwam in1996 Taxotere® en in 1998 Campto® beschikbaar voor patiënten.

Granocyte® (lenograstim) is een veelgebruikt G-CSF, een hematopoietische groeifactor.

Taxotere® (docetaxel) is momenteel geregistreerd voor de tweedelijns behandeling (naiedere vorm van chemotherapeutische voorbehandeling) van patiënten met een gemetas-taseerd mammacarcinoom. Waarschijnlijk in de eerste helft van 1999 zal Taxotere® gere-gistreerd worden voor de tweedelijns behandeling van niet-kleincellig bronchuscarcinoom(CSCLC).

Per september 1998 is Campto® beschikbaar voor patiënten met een colorectaal carci-noom bij wie een eerstelijns behandeling met 5-FU bevattend schema niet meer vol-doende actief is. Dankzij een tweetal vergelijkende studies wordt Campto® als standaard-therapie gezien voor deze patiënten. Eén van de indicaties waarop Campto® als veelbelo-vend wordt beschouwd, is longkanker.

Met dit productpakket staat RPR bekend als één van de meest innovatieve firma’s in deoncologie. Naast productontwikkeling wil RPR meer voor de professionals, werkzaam inde oncologie, betekenen. Dit uit zich, naast het bieden van productinformatie, in het aan-bieden van ondersteuning en service aan deze professionals.Dit boek voor verpleegkundigen heeft RPR dan ook graag mede mogelijk gemaakt.

Voor vragen en opmerkingen kunt u zich wenden tot ons oncologie-team: tel. (020) 547 38 19

Longkanker praktijkboek voor verpleegkundigenZonlicht lag over het bed. Hij bewoog zijn hand er in....

Documents

Transcript of Longkanker praktijkboek voor verpleegkundigenZonlicht lag over het bed. Hij bewoog zijn hand er in....