LAPAROSCOPIE

• Wat ?

• Hoe ?

• Risico’s. Nadelen.

• Voordelen

• Toepassingen

Principe :• Laparoscopie = toegangsweg om

intraäbdominale organen te zien en te opereren

• Kleine incisie waarlangs laparoscoop wordt ingebracht in de buikholte ; extra incisies voor eventuele intrumenten.

Verloop :

• Installatie

• Instellen pneumoperitoneum

• Inbrengen 1° trocart en laparoscoop

• Inbrengen bijkomende trocarts voor instrumenten

Installatie :

• Installatie op tafel = laparotomie : IEDEREEN– Zacht, geen drukpunten– Geen contact met metaal– Pulse oxymetrie– Oppervlakkige veneuze catheter– EKG en niet-invasieve bloeddrukmonitoring– Endotracheale intubatie, algemene anesthesie, curarisatie– Blaassonde of mictie net preoperatief !!!!– ( Maagsonde ?)

VOLLE BLAAS => PUNCTIEGEVAAR !!!

Instellen pneumoperitoneum

• Gesloten :– Bij voorkeur– Sneller– Gevaarlijker

• Open :– Veiliger bij reeds geopereerde patiënten– Trager– Meer gaslekken

Gesloten pneumoperitoneum

• Kleine huid incisie navel ( of li subcostaal )• Inbrengen Verres naald ( = BLIND ! )• Insuffleren tot 15 mm Hg

( kinderen en cardiaal slechte ptn. 8 -10 mm Hg )

• Vervangen Verres naald door eerste trocart( = BLIND ! )

eerste trocart = beschermd

Open laparoscopie

• = minilaparotomie + inbrengen 1° trocart onder zicht– Bij uitgesproken darmuitzetting– Bij voorgeschiedenis van buikingrepen

Pneumoperitoneum

• Laparoscopie <=> ruimte om te opereren <=> insufflatie abdomen*

= pneumoperitoneum

(* “gasless” laparoscopie is mogelijk maar zelden gebruikt )

Pneumoperitoneum

• Insuffleren : tot gecontroleerde maximumdruk :

15 mm Hg ( volwassenen)minder bij kinderen

of cardiopulmonair slechte patiënten

Pneumoperitoneum : welk gas ?

CO2 :

– Inhibeert verbranding– Goedkoop– Snel oplosbaar => minder risico op fatale

gasembolen– Maar :

• Resorptie => Metabole acidose => ritmestoornissen

Pneumoperitoneum : andere gassen ?

• Lucht => stimuleert verbranding

• ( He ) => inert, geen resorptie maar zeer gevaarlijk bij gasembool !!!! (zeer slecht oplosbaar in bloed )

• …

1° trocart : laparoscoop• Scoop : 10 ( 5 - 2 ) mm

• Verbonden met

lichtkabel lichtbron

Camerakop : CCD

camera

monitor

insufflator

lichtbron

camera

lichtkabel

camerakop

CO2 insufflator 0- 30 l / min. gecontroleerde druk

Xenon lichtbron : koud wit licht( Lamp 450 eur. / 500 uren ! )

Camera 1 - 3 CCD ( Charged Coupled Device : zetten lichtprikkels om in elektrische prikkels verwerkt tot beeld in de camera, doorgegeven aan monitor

Inbrengen overige trocarts

• Plaats, diameter, hoeveelheid ifv ingreep

• Diameter 2mm => 18 mm

• Onder zicht => geen prikaccidenten

• Altijd installeren :– Suctiesysteem– Spoelsysteem– Electrische bistouri

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Voordelen laparoscopie• Minder buikwandschade :

– Minder pijn=> minder postoperatieve longcomplicaties => sneller te been => minder DVT en

longembolen=> sneller ontslag, sneller werkhervatting ( ? )=> minder duur voor maatschappij

– minder littekenbreuken en evisceraties => minder reïnterventies => goedkoper voor maatschappij

– Minder esthetische schade

• Beter zicht => veiliger opereren Lap. Nissen, Lap band

…

Nadelen laparoscopie• Aanschaf materiaal = duur chirurg, (ziekenhuis ? )• Bijscholing• extra gevaar :

– Pneumoperitoneum – Iatrogene letsels : aorta, vena cava, dundarm, colon, blaas, maag,

…• Door rechtreekse punctie met Verres naald of trocarts• Door electrocoagulatie ( stroomlek) buiten gezichtsveld laparoscoop• Door manipulatie met scherpe instrumenten ( bij obstructie)• Meer uitzaaiïngen bij kankerchirurgie ????)

• Slechter of onvolledig zicht in bepaalde situaties ( obstructie, klein gezichtsveld )

Extra gevaar : Gevaar pneumoperitoneum

• Haemodynamisch

• Pulmonair

• CO2 resorptie

• Risico op gasembolen

Gevaar pneumoperitoneum : haemodynamisch

• Haemodynamisch :

Overdruk in abdomen : in alle richtingen=> venen worden platgedrukt

=> ook vena cava inferior=> veneuze retour naar hart

=> hartdebiet=> bloeddruk=> geen

laparoscopie bij : cardiaal slechte patiënten

patiënten in shock

Gevaar pneumoperitoneum : pulmonair

• Overdruk in abdomen => drukt diafragma naar craniaal.

longexpansie bij inademen

O2 opname en CO2 afgave => hypoxie, hypercarbie

15 mm Hg

Gevaar pneumoperitoneum : CO2 resorptie

• CO2 : goed oplosbaar in bloed => CO2 resorptie=> hypercarbie => metabole acidose

=> hartritmestoornissen

• Preventie : hyperventilatie ( anesthesist )• Onmogelijk bij slechte diffusie capaciteit (

Chronisch longlijden)

Gevaar pneumoperitoneum : Gasembool

• = insufflatie van gas in bloedvat :• Zeldzaam ( 0,0016 % van laparoscopies)• Hoge mortaliteit• 300 cc gas is voldoende voor overlijden (insufflator debiet = 4- 40 l/min gas = tot

66 tot 666 cc gas / sec. => dodelijk volume in 0,45 tot 4,5 seconden intravasculaire insufflatie !!!

• Bij : – Rechtstreekse punctie ( Verres naald )– ( veneuze) bloeding tijdens procedure ( in hyperbare CO2 atmosfeer van

pneumoperitoneum)• Gasbel in veneuze bloedsomloop => re atrium => re ventrikel => hart pompt

“leeg”• Circulatoire collaps• Capnografie : CO2 uitstoot daalt• Pulse oxymetrie : desaturatie

Gevaar laparoscopie :iatrogene letsels

• Punctie Verres naald

• 1° trocart

• Knip-, scheur- en brandletsels door scherpe instrumenten of electrocoagulatie ( evt. buiten gezichtsveld)

dundarmperforatie

ingreep• Na inbrengen trocarts : ingreep.• Welke ingrepen ?

– CCE, ( galwegexploratie)– Appendectomie– Maag : perforatie, Nissen, lap. Band, (gastrectomie)– Exploratieve laparoscopie, adhesiolyse bij obstructie– Colectomie voor goedaardige aandoening (kwaadaardige ?)– Buikwandingrepen : liesbreuken, dijbreuken, (navelbreuken ?)

littekenbreuken,– Urologie : exploratie voor cryptorchidie, nefrectomie voor

goedaardige aandoeningen– Vasculaire heelkunde ?– …

Laparoscopie in de gynecologie• Voor de algemeen chirurgen ( jaren ‘70 !)• R.O.N. = “ring onder narcose” = laparoscopische sterilisatie• Ingrepen voor endometriose :

– Adhesiolyse– Laseren endometriosehaarden– Resectie endometriomen– …

• alle ingrepen voor goedaardige adnexiële pathologie :– Resectie ovariële cysten, goedaardige tumoren– Extra uteriene zwangerschap ( tenzij diepe shock)– …

• Hysterectomie voor goedaardige pathologie : Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy (L.A.V.H.)

• Functionele pathologie : colposuspensie• Exploratieve laparoscopie voor onderbuikspijn• staging ovariële carcinomen

Laparoscopie bij zwangeren

• Tot onlangs : absoluut gecontraïndiceerd :– Letsels van baarmoeder door trocarts ?– Effecten van CO2 op baarmoeder, placenta en foetus : vasoconstrictie

=> hypoperfusie ??– Hypercarbie => metabole acidose foetus ?– VCI compressie => veneuze retour daalt => hartdebiet moeder daalt

=> hypoperfusie foetus ?– Uterus compressie door pneumoperitoneum => hypoperfusie uterus en

foetus ?

• Risico’s :– Spontane abortus– Premature arbeid– Teratogene effecten

spontaan miskraam risico na laparoscopie

• 1° trimester : 12 %

• 2° trimester :

• 3° trimester : 0 %

Premature arbeid risico

• 1° trimester : 0 %

• 2° trimester : 6 %

• 3° trimester : 30 %

teratogeniciteit

• Enkel in 1° trimester

Veiligheid laparoscopie

• Grootst in 2° trimester :– Geen teratogene effecten meer– Minder kans op spontane abortus of premature

arbeid dan in 3° trimester.

Guidelines voor laparoscopie bij zwangeren

• Zo mogelijk te vermijden ( zoals elke chirurgie trouwens )

• Li zijligging ( minder VCI compressie )• Steunkousen ( er bestaat al een hoger risico op DVT

bij zwangeren )• Open pneumoperitoneum• Lage druk• Oxygenatie moeder zeer goed monitoren !• Foetale monitoring zo mogelijk

SAGES manual 1998, 98