Kookboekgeneeskund

e

Wat schieten behandelaar en patiënt op met evidence-based psychiatrie?

Ton van BalkomVU-MC/GGZ Buitenamstel

Amsterdam

 'Let us through! We're Managers!'

Inhoud

• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-

based behandelen?• Hoe komt een evidence-based

richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden

geïmplementeerd?

Inhoud

• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-

based behandelen?• Hoe komt een evidence-based

richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden

geïmplementeerd?

Evidence-Based Medicine

Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig toepassen van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten

Offringa e.a., 2000

Informatie leidt tot klinische beslissing

Voorkeur patiënt

Gegevens uit onderzoek

Individuele gegevens

Beslissing

Inhoud

• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-

based behandelen?• Hoe komt een evidence-based

richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden

geïmplementeerd?

•

Obsessieve Compulsieve Stoornis

• 1 op 8 patiënten onwerkzame farmaca of werkzame farmaca in te lage doseringenDenys e.a., 2001

• 70% van 86 patiënten ineffectieve vormen van psychotherapie en/of farmacotherapieVan Balkom e.a., 1998

Depressieve episoden

15% van 9056 episoden effectief behandeld

Van 10 meest toegepaste behandelingen 3

effectief

Horvitz-Lennon e.a., 2003

Behandeling angststoornis in de praktijk

(Young et al, Arch Gen Psych 2001)

Depressie Angst Angst + Depressie

N = 883 N = 314 N = 439

Adequate behandeling

25,3 % 23,2 % 46,0 %

Leeuwendeel patiënten wordt onderbehandeld

Is dat erg?

Inhoud

• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-

based behandelen?• Hoe komt een evidence-based

richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden

geïmplementeerd?

Kosteneffectiviteit-I

Preval. (n) YLD (n) YLD verbeterd (%)

Affectief 797.892 194.162 35

Angst 1.086.331 201.547 49

Alcohol 479.342 40.744 34

Schizofr 39.048 28.671 22

Totaal 2.402.613 473.123 40

(Andrews e.a., Br J Psychiatry 2004)

Kosteneffectiviteit-IIPaniekstoornis (n = 68.754)

Aantal verbeterde YLD

Kosten

per patiënt

Kosten effectiviteit

(kosten per verbeterde YLD)

Huidig 2375

(1762-3063)

1188 34.389

(20.998-49.854)

Optimaal 3304

(1986-5002)

953 19.820

(13.221-28.087)

(Issakidis e.a., Psychol Med 2004)

Effectiviteit algoritmes• Voornamelijk onderzocht bij depressie• Algoritme vs. Treatment as usual (TAU)• Algoritme:–Meer behandelen met evidence-based

methoden– Effectiever dan TAU– Betere monitoring– Vooral: sneller verbetering

(Bauer; Harvard Rev Psych, 2002)

ConclusieEvidence-based treatment

vs treatment as usual

Evidence-based behandelingen: • Geven beter effect• Zijn vrijwel even duur

Inhoud

• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-

based behandelen?• Hoe komt een evidence-based

richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden

geïmplementeerd?

Richtlijn: Geschiedenis

Richtlijn volgens GOBSAT methode

– Traditie– Anekdotes– Een artikel– Adviezen van experts

Richtlijn: CBO methode

• Eerst literatuuronderzoek• In lay-out onderscheid tussen

‘evidence’ en ‘consensus’

CBO richtlijn paniekstoornis

Kritiek Richtlijn

• Omgaan met co-morbiditeit?• Criterium behandelsucces?• Samenwerken disciplines (1e-2e

lijn)?• Effectiviteit hele algoritme?• Effectiviteit 2e of 3e stap?• Zijn de algoritmes niet te

ingewikkeld?

Ontbrekende kennis

• Duur medicatie behandeling?• Voorspellers chroniciteit?• Preventie chroniciteit mogelijk?

Hoe denken behandelaren over de richtlijn?

• 6 angstpoli’s en zorgspecifieke teams• N=68 respons 85%• Artsen: 27%, psychologen: 68%, VP: 5%• Leeftijd: gemid 39 jaar (22-57)• Klinische ervaring: gemid 11 jaar (0-33)• Ervaring angststoornissen: gemid 9,5 jr (0-25)• Aantal angstpatiënten/week: gemid 15 (5-30)

Inhoud

• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-

based behandelen?• Hoe komt een evidence-based

richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden

geïmplementeerd?

Strategieën bij implementatie (Grol & Wensing, 2001)

-informatieoverdracht

-reminders

-feedback

-ICT ondersteuning

-financiële prikkels

-wettelijke maatregelen

Er is niet één strategie die altijd werkt

(Hulscher, 2000)

Combineren geeft grootste verandering

(Bauer, 2002)

Maarten van Dijk

Désirée Oosterbaan

Marc Verbraak

Ton van Balkom

Study into the Implementation of the Guideline for the

Multidisciplinary treatment of Anxiety disorders

Doel SIGMA

• Hoe implementeer je de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen?

• Hoe toepasbaar is de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen?

• Welke resultaten worden bereikt als richtlijn wordt toegepast?

Onderzoek naar belemmerende factoren

• Niveau van de organisatie:– “richtlijn is niet verspreid” – “geen eigen voordeur”– “versnipperd team”– “tijdsgebrek

• Niveau van de hulpverlener:– teamleden zijn slecht bekend met inhoud– richtlijn zou slechts beperkt toepasbaar zijn– teamleden zijn gehecht aan autonomie– men weet slecht van elkaar hoe de ander over de

richtlijn denkt• Niveau van de patiënt:

– “complexe gevallen”– 30 % haakt voortijdig af

Onderzoek naar bevorderende factoren

• Niveau van de organisatie:• het bestaan van een specialistisch

behandelteam angststoornissen• Niveau van de hulpverlener:• meerderheid geeft aan bestaande routines

te kunnen aanpassen• men is positief over de richtlijn• meerderheid heeft intentie richtlijn te

gebruiken• men hecht veel waarde aan mening

beroepsvereniging

Aanpassingen-I

• Gericht op het veranderen van structuur organisatie:– Afname MINI in voordeur– Behandeladviesgesprek door

behandelcoördinator

• Gericht op het niveau van de patiënt:– Folder met uitleg over behandeling– Patiënt actief betrekken bij opstellen

behandelplan

Aanpassingen-II

• Gericht op het niveau van de hulpverlener:– Informatieoverdracht door verspreiden

materiaal en trainen hulpverleners in het gebruik van de richtlijn

– Verandering attitude door locale consensusprocedures

– Feedback door• evalueren behandeling aan de hand van

aanbevelingen richtlijn• problemen die ontstaan in toepassen richtlijn in

samenspraak oplossen

De implementatie

• Continu monitoren• Bijstellen implementatieplan (plan-

do-check-act)• Inmiddels in kader van het onderzoek

zo’n 115 patiënten ingestroomd

Eerste resultaten Maken van procesindicatoren

Kernindicatoren geven aan of een bepaalde aanbevolen interventie goed is uitgevoerd (bijv. percentage patiënten bij wie cognitieve therapie geboden is).

Eerste resultaten Psychologische interventies voor en na

Indicator Score voor

start onderzoek

Score een jaar na start inclusie

Verschil

Percentage patiënten met indicatie voor cognitieve therapie

waarbij CT geboden is

56% 95% +39%

* waarbij vooraf uitleg gegeven is over toepassing CT bij

betreffende angststoornis

43% 100% +57%

* waarbij steeds consequent de bij CT

behorende huiswerkopdrachten

zijn meegegeven

20% 94% +74%

* waarbij CT tenminste voor

aanbevolen duur is volgehouden

? 87.5% ?

Eerste resultaten Medicatie voor en na

Indicator Score voor

start onderzoekScore een jaar

na start inclusie

Verschil

Percentage patiënten met indicatie voor

medicatie stap 1 uit richtlijn (*) waarbij

type medicament van eerste keuze is voorgeschreven

(85%) 95% +10%

* waarbij ook juiste middel is

voorgeschreven

100% 94% -6%

* waarbij patiënt ook op de streefdosering

is ingesteld

90% 80% -10%

* waarbij middel voldoende lang is

voorgeschreven voor effect geëvalueerd

werd

83% 73% -10%

Conclusie-I

Leeuwendeel patiënten met angststoornissen krijgt een

niet-evidence-based behandeling

Conclusie-II

Evidence-based behandelingen zijn

effectiever en even duur als treatment as usual

Conclusie-III

De Richtlijn is een eerste aanzetVeel ontbrekende kennis, o.a. effectiviteit algoritmeImplementatie veelbelovend