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KVGNBB - ARRBNB Medische fiche - Fiche médicale Dit formulier is strikt vertrouwelijk . Het dient alleen om in geval van dringende medische verzorging, deze in de best mogelijke omstandigheden te laten verlopen. Wij vragen U deze medische fiche onder gesloten omslag af te geven aan de reisleider die dit formulier aan de behandelende geneesheer zal overhandigen bij eventuele dringende gevallen. Op het einde van de reis worden de gesloten omslagen terugbezorgd aan de deelnemers. Pourriez-vous répondre aux questions suivantes concernant votre santé, Ce questionnaire est établi dans votre intérêt pour que, en cas d’urgence, les soins médicaux se passent dans les meilleures conditions. Ce document est strictement confidentiel. Vous le remettrez ,sous enveloppe fermée aux organisateurs qui le donneront, uniquement en cas d’urgence au médecin. A la fin du séjour, l’organisateur redistribuera les enveloppes fermées aux participants. Nom et Prénom Naam en Voornaam Name en First name Age Leeftijd Age Groupe sanguin Bloedgroep Blood type Oui, ja, yes non, neen, no Avez-vous reçu une transfusion sanguine dans les 6 derniers mois? Kreeg u de laatste 6 maanden een bloedtransfusie? Did you got a blood transfusion in the last six months? Quelle est votre tension artérielle moyenne? - Wat is uw gemiddelde bloeddruk? What is your average blood pressure? Avez-vous été sérieusement malade ces 2 dernières années? Bent u de twee laatste jaren ernstig ziek geweest? document.docx/pdf
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KVGNBB - ARRBNB
Medische fiche - Fiche médicale
Dit formulier is strikt vertrouwelijk. Het dient alleen om in geval van dringende medische verzorging, deze in de best mogelijke omstandigheden te laten verlopen.Wij vragen U deze medische fiche onder gesloten omslag af te geven aan de reisleider die dit formulier aan de behandelende geneesheer zal overhandigen bij eventuele dringende gevallen.Op het einde van de reis worden de gesloten omslagen terugbezorgd aan de deelnemers.
Pourriez-vous répondre aux questions suivantes concernant votre santé, Ce questionnaire est établi dans votre intérêt pour que, en cas d’urgence, les soins médicaux se passent dans les meilleures conditions. Ce document est strictement confidentiel. Vous le remettrez ,sous enveloppe fermée aux organisateurs qui le donneront, uniquement en cas d’urgence au médecin.A la fin du séjour, l’organisateur redistribuera les enveloppes fermées aux participants.
Nom et Prénom Naam en Voornaam Name en First name
Age Leeftijd Age
Groupe sanguin Bloedgroep Blood type Oui, ja, yes non, neen, no
Avez-vous reçu une transfusion sanguine dans les 6 derniers mois? Kreeg u de laatste 6 maanden een bloedtransfusie? Did you got a blood transfusion in the last six months?
Quelle est votre tension artérielle moyenne? -Wat is uw gemiddelde bloeddruk?What is your average blood pressure?
Avez-vous été sérieusement malade ces 2 dernières années? Bent u de twee laatste jaren ernstig ziek geweest? Have you been seriously ill for the last two years?
Si oui, quelles maladies ou opérations chirurgicales? --------------Indien ja, voor welke ziektes of operaties? If so, for what illnesses or surgeries?
Who is your family doctor? Dr
Naam
Suivez-vous un traitement médical pour le moment? Bent u in behandeling bij een geneesheer? --- Are you being treated by a physician?
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Si oui, pour quelle maladie? Indien ja, voor welke ziekte? ----------If so for what disease? Prenez-vous actuellement des médicaments? Neemt u geneesmiddelen? Do you take any medicine?
Si oui, quels médicaments? Indien ja, welke? If so, what medicine? Etes-vous allergique à certains médicaments?Bent u allergisch voor bepaalde geneesmiddelen? --- Are you allergic to any medications?
Si oui, lesquelles? Zo ja, welke? --------------If so, what medicine? Etes-vous diabétique?Heeft u suikerziekte? --- Do you have diabetes? Avez-vous des problèmes cardiaques?Heeft u hartklachten? --- Do you have heart problems? Avez-vous un pace-maker,Heeft u een pace-maker? --- Do you have a pacemaker?
Etes-vous asthmatique?Bent u astma-patient? --- Are you asthmatic?
Portez-vous une prothèse ( genou, hanche, etc ) ?Heeft u een prothese ( heup, knie, enz )? ---
Do you have a prosthesis ( hip, knee )?
Pourriez vous souligner dans cette liste vos éventuels problèmes de santé?Problèmes : estomac, rein, foie, glande thiroÏde, épilepsie, des varices, prostate …..
Onderlijn hieronder uw eventuele gezondheidsproblemenProblemen: maagklachten, hernia, leveraandoeningen, galblaasproblemen, schildklier, epilepsie, rugklachten, spataders, prostaat ….
Underline any health problems: Stomach complaints, hernia, liver disease, gallbladder problems, thyroid problems, epilepsy, back complaints, varicose veins, prostate …. Désirez-vous mentionner un autre point?Wenst u nog iets anders te vermelden? …Any other problems?
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