NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9256 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Symptomatische wervelmetastasen leiden tot een achter-uitgang van de kwaliteit van leven van patiënten. Een tijdige diagnose met MRI en eventuele behandeling zijn dan ook essentieel, zodat naast adequate bestrijding van pijn ook neurologische uitval of de progressie daarvan zo veel mogelijk voorkómen wordt. Vaak is er echter een vertraging van enkele maanden voordat de diagnose ‘wervelmetastasen’ wordt gesteld bij patiënten met kan-ker die rugpijn hebben.1 Enerzijds komt dit doordat pati-enten niet vroeg genoeg met klachten naar de dokter gaan, anderzijds doordat de klachten door de huisarts of medisch specialist niet onderkend worden.

Patiënt A is een 90-jarige man die al 10 jaar bekend is met een matig gedifferentieerd prostaatcarcinoom, waarvoor aanvankelijk een afwachtend beleid was ingesteld. Later trad lokale doorgroei in de bekkenbodem op, waarvoor hij antihormonale therapie kreeg. Daarop volgde een goede en langdurige respons. In zijn werkzame leven was hij tuinder en was hij zelden of nooit op het spreekuur te zien. Hij wandelt graag, en maakt muziek.De afgelopen jaren heeft hij diverse perioden met rugpijn gehad. Bij herhaling waren botscans negatief voor meta-stasen. 10 jaar na de diagnose ‘prostaatcarcinoom’ krijgt hij last van wisselende pijn in de rechter schouder, nek en rechter heupregio met vooral pijn bij het lopen. Een bot-scan toont diverse botmetastasen, onder andere in de schedel, de 9e thoracale wervel, de rechter schouder en het rechter os pubis. Vanwege de verspringende pijn wordt gekozen voor een behandeling met radioactieve isotopen.

DAmes en Heren,

Botmetastasen in de wervelkolom komen vaak voor bij patiënten met kanker. De symptomen die wervel-metastasen kunnen veroorzaken variëren van rug- of nekpijn die soms uitstraalt in ribben, armen of benen (radiculaire pijn), tot neurologische uitvalsverschijnselen als gevoelsstoornissen, incontinentie of motori-sche uitval. De volledige dwarslaesie door myelumcompressie is een zeldzame maar gevreesde complicatie. In deze klinische les beschrijven we 2 patiënten met symptomatische wervelmetastasen en bespreken we hun casus vanuit het perspectief van de huisarts en de medisch specialist. Hiermee willen we demonstre-ren hoe lastig het kan zijn op tijd aan de bel te trekken en optimaal beleid te formuleren rond deze – in potentie – ernstige problematiek.

*Namens de Landelijke Richtlijncommissie Wervelmetastasen.

LUMC, Leiden.

Afd. Radiotherapie: dr. Y.M. van der Linden,

radiotherapeut-oncoloog.

Afd. Orthopedie: dr. P.D.S. Dijkstra, orthopedisch chirurg.

Huisartsenpraktijk Tzummarum.

Drs. C.A.M. Rolf, huisarts.

UMC Utrecht, afd. Medische Oncologie, Utrecht.

Dr. A. de Graeff, medisch oncoloog.

UMCG, afd. Neurochirurgie, Groningen.

Dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg.

Erasmus MC Kanker Instituut, afd. Neuro-Oncologie/Neurologie,

Rotterdam.

Dr. W. Taal, neuro-oncoloog.

Contactpersoon: dr. Y. van der Linden (ymvanderlinden@lumc.nl).

KlINISCHE lES

Alarmsymptomen van wervelmetastasen bij patiënten met kankerYvette M. van der linden, Christa A.M. Rolf, Alexander de Graeff, P.D.S. (Sander) Dijkstra, Jos M.A. Kuijlen en Walter Taal*

●+ Gerelateerd artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9101

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A92562

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Na een kortdurende verbetering neemt met name de pijn halverwege de rug weer toe, nu vooral bij liggen. Er is geen druk- of kloppijn over de wervelkolom; de mictie en defecatie zijn ongestoord en er zijn geen evidente pare-sen. Daarnaast neemt de algemene conditie van patiënt de laatste tijd af; het wandelen lukt niet meer zoals voor-heen. Voor zowel patiënt als huisarts lijkt de afname in conditie een logisch gevolg van het voortschrijdende ziekteproces. Om het algehele welbevinden wat te verbeteren begint patiënt op proef met dexamethason 4 mg 1 dd.Een week later is de pijn heel draaglijk, vertelt patiënt tevreden. Terloops meldt hij dat hij wel sinds een paar dagen spontaan door de benen zakt. Dit is reden voor direct overleg met de neuroloog. Er volgt een opname met spoed-MRI. Hierop wordt de metastase in de 9e tho-racale wervel gezien, nu met forse epidurale uitbreiding.Vanwege de paraparese wordt patiënt met spoed eenma-lig bestraald (8 Gy). Hij kan niet meer zelfstandig wonen. Na oefenen met de fysiotherapeut kan hij staan en enkele stapjes lopen met een rollator, maar van wandelen, een van zijn belangrijkste hobby’s, komt het niet meer. Pati-ent woont tot zijn overlijden – een half jaar later – in een verzorgingshuis.

Het perspectief van de HuisartsDe huisarts van patiënt A vindt achteraf dat hij aan ‘struisvogelpolitiek’ heeft gedaan door de afname van de conditie en het niet meer goed kunnen wandelen te veel te wijten aan de vergevorderde leeftijd en het voortschrij-den van de ziekte. Daarbij speelde de berustende houding van patiënt zelf ook een rol. De huisarts blijft achter met de gedachte dat de radiotherapie eerder gegeven zou zijn als eerder een MRI-scan gemaakt was, en dat daarmee een parese wellicht voorkomen had kunnen worden.

Patiënt B, een 57-jarige vrouw, heeft een hypofarynxcar-cinoom in een vergevorderd stadium (cT4N2bM0), waar-voor zij met chemoradiotherapie behandeld wordt. Deze periode doorstaat zij redelijk goed. De primaire tumor is onder controle, maar 2 jaar later ontstaan er meerdere longmetastasen. Hiermee is de ziekte incurabel, en wordt begonnen met een systemische behandeling in de hoop de ziekte tot stilstand te brengen.Een half jaar later meldt zij zich met rugklachten bij de huisarts, die haar doorstuurt naar de medisch oncoloog in het ziekenhuis. Op de CT-scan wordt op de plaats waar zij de pijn aangeeft een forse osteolytische aantasting gezien van de 4e thoracale wervel (figuur a).In het multidisciplinaire overleg worden zowel radiothe-rapie als chirurgische behandeling overwogen, waarbij verschillende argumenten voorbijkomen: patiënte is in een goede conditie, er is geen progressie elders – de long-

haarden zijn stabiel – en er bestaat een gerede kans op wervelinzakking gezien het grote lytische defect in het wervellichaam. Omdat patiënte alleen pijn ervaart zon-der neurologische uitval wordt gekozen voor radiothera-pie in een hoge dosis (30 Gy in 10 fracties) om de wervel zo veel mogelijk te stabiliseren, in de verwachting dat na radiotherapie remineralisatie zal optreden.Aanvankelijk gaat het goed, totdat zij 3 maanden later toenemende pijn krijgt met een bandgevoel ter hoogte van de tepels en een steeds krommere rug. Op de MRI-scan is nu te zien dat wervellichaam Tiv volledig is inge-zakt en dat er epidurale uitbreiding van de metastase rond het myelum is (figuur b). Er zijn geen andere bothaarden; wel zijn de longhaarden in grootte toegeno-men. De pijn gaat niet gepaard met neurologische uit-valsverschijnselen. Gezien de progressieve pijn bij een instabiele wervel en het ontbreken van zinvolle radiothe-rapeutische opties dringt de radiotherapeut aan op een operatie.Het lukt in het multidisciplinaire overleg niet om tot een gezamenlijk besluit te komen. De neurochirurg aarzelt vanwege de toch al progressieve ziekte en de afname van de conditie. Uiteindelijk neemt de pijn toe en opereert de orthopedisch chirurg patiënte 2 maanden na de MRI. De pijn komt goed onder controle, maar hierna gaat het bergafwaarts met haar algehele conditie. Ruim 2 maan-den na de operatie ontstaat een tweede inzakking op wervelniveau Tx, nu met een paraparese waarvoor pati-ente eenmalige radiotherapie (8 Gy) krijgt. Zij komt in een rolstoel en blijft met morfine subcutaan zonder al te veel pijn. Patiënte overlijdt ten slotte aan progressie van de tumor elders in het lichaam.

Het perspectief van de mediscH specialistAchteraf vinden de radiotherapeut, de neurochirurg en de orthopedisch chirurg dat patiënt B wellicht beter af was geweest als zij direct hadden besloten tot een stabili-serende rugoperatie gevolgd door radiotherapie. Er was weliswaar instabiliteit van de wervelkolom, maar de specialisten dachten destijds dat patiënte waarschijnlijk eerder zou overlijden door conditionele achteruitgang bij toenemende ziektelast. Deze casus illustreert het belang van het gebruik van predictiemodellen voor het voor-spellen van overleving. Nu heeft patiënte waarschijnlijk langduriger pijn gehad dan wanneer zij direct geopereerd was; mogelijk heeft de pijn ook bijgedragen aan de ver-slechtering van haar conditie.

BescHouwinG

De ziektegeschiedenissen van patiënt A en B illustreren hoe lastig het kan zijn voor patiënten en de betrokken hulpverleners om tijdig de diagnostiek en een optimale

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9256 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

behandeling voor symptomatische wervelmetastasen in te zetten. In de recente landelijke multidisciplinaire richtlijn ‘Wervelmetastasen’ worden alarmsymptomen beschreven die wijzen op aanwezigheid van wervelmeta-

stasen bij patiënten met kanker.2 Deze alarmsymptomen staan in tabel 1.De richtlijncommissie stelt voor dat patiënten met kan-ker die naar schatting een hoog risico hebben op het

fiGuur Sagittale opnamen van de werkolom van patiënt B. (a) CT-scan waarop forse aantasting van het wervellichaam TIV door een metastase van

hypofarynxcarcinoom te zien is; (b) MRI-scan van dezelfde wervelregio, 6 maanden na de CT-scan. Het wervellichaam TIV, dat voor een groot deel is ingenomen door

tumorweefsel, is nu volledig ingezakt en uitgestulpt in het wervelkanaal. Deze massa veroorzaakt myelumcompressie.

wervellichaam TIIImetastase

wervellichaam TIIIingezakt wervellichaam TIV

a

b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A92564

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

krijgen van wervelmetastasen, door hun huisarts goed voorgelicht worden over alarmsymptomen die wijzen op de aanwezigheid van wervelmetastasen.3 Daarnaast advi-seert de richtlijncommissie om alle patiënten bij wie wervelmetastasen gezien zijn bij beeldvormend onder-zoek, of deze nu symptomatisch zijn of niet, én hun huis-arts goed voor te lichten over de locatie en het aantal aangedane wervels. Ook eventuele alarmsymptomen die kunnen wijzen op instabiliteit van de aangedane wervel of neurologische stoornissen bij myelum- of caudacom-pressie moeten gemeld worden. Deze alarmsymptomen staan eveneens in tabel 1.In een Nederlands gerandomiseerd onderzoek traden progressieve neurologische verschijnselen op bij 3% van de patiënten met pijnlijke wervelmetastasen die bestraald waren.4 De kans op progressie met neurologische ver-schijnselen is dus niet heel groot, maar wanneer deze verschijnselen optreden kunnen de gevolgen wel desas-treus zijn. De meeste patiënten die nog ambulant zijn op het moment dat de diagnose ‘wervelmetastase’ wordt gesteld, blijven ambulant als tijdig een behandeling wordt ingezet.5 Als de patiënt al bedlegerig is, is de kans klein dat de loopfunctie weer herstelt.5

Voor beide groepen patiënten – degenen met een hoog risico op wervelmetastasen en degenen bij wie al een wervelmetastase is vastgesteld – is in de richtlijn een formulier met alarmsymptomen opgenomen dat inge-vuld en uitgereikt dient te worden aan patiënten en aan hun huisarts. Op het formulier staan de alarmsympto-men en de arts met wie de patiënt contact kan opnemen. Dit kan de huisarts zelf zijn, of bijvoorbeeld de behande-lend medisch specialist.

Wanner een patiënt met kanker verdachte rugpijn krijgt met alarmsymptomen die wijzen op beginnende com-pressie van het myelum of de cauda, dient laagdrempelig een MRI-scan van de hele wervelkolom gemaakt te wor-den (tabel 2). Omdat het aanvragen van een MRI voorbe-houden is aan medisch specialisten in het ziekenhuis en wachttijd tot vertraging kan leiden, is het essentieel dat de betrokken artsen doortastend samenwerken en han-delen. Daarbij moet vermeld worden dat het verkrijgen van een zogenaamde spoed-MRI in veel ziekenhuizen alleen via de neuroloog kan.

aanBevelinGenWanneer de huisarts of medisch specialist differentiaal-diagnostisch denkt aan de aanwezigheid van een wervel-metastase bij een patiënt met kanker, dient laagdrempelig en op korte termijn beeldvormend onderzoek te worden verricht, bij voorkeur MRI. Daarnaast dient laagdrempe-lig een behandeling te worden overwogen om progressie van de klachten te voorkomen, omdat progressie kan uitmonden in irreversibel functieverlies, bijvoorbeeld door een dwarslaesie.De overweging om al dan niet te behandelen dient bij voor-keur multidisciplinair te worden besproken met de belang-rijkste inhoudelijk betrokkenen. Wij moedigen behande-laars aan om met patiënten bij wie wervelmetastasen zijn aangetoond in gesprek te gaan over de risico’s van progres-sie van de metastasering, en om hun de informatiefolder uit de nieuwe richtlijn ‘Wervelmetastasen’ te overhandigen om hen bewuster te maken van de alarmsymptomen.

taBel 2 Indicaties voor het maken van een MRI-scan bij een patiënt met een mogelijke wervelmetastase, conform het advies in de richtlijn ‘Wervelmetastasen’2

indicatie termijn

alleen lokale rugpijn binnen 2 weken

eenzijdige radiculaire pijn binnen 1 week

eenzijdige radiculaire uitval die in de

loop van meer dan 7 dagen ontstaan is

en progressief is

binnen 48 h

eenzijdige radiculaire uitval die binnen

7 dagen ontstaan is en progressief is

binnen 24 h

klinische verdenking op myelumcompressie* zo spoedig mogelijk,

maar in elk geval binnen 12 h

* Bij myelumcompressie dient de behandeling ruim binnen 24 h aan te

vangen.

taBel 1 Alarmsymptomen die duiden op de aanwezigheid van wervelmetastasen bij patiënten met kanker en wervelinstabiliteit bij patiënten met een wervelmetastase

alarmsymptomenvoor metastase

alarmsymptomen voor wervelinstabiliteit

nachtelijke rugpijn

toenemende rugpijn

nieuwe lokale rugpijn

druk- of kloppijn over de wervelkolom

hevige pijn in alle houdingen

pijn tussen de schouderbladen

nieuwe of toenemende hevige pijn in

de rug of nek

minder kracht in de benen, soms ook

in de armen

problemen met de aansturing van de

benen, soms ook van de armen

wankel lopen

gevoelloosheid of tintelingen vanaf de

borst, liezen of benen naar beneden

niet meer kunnen lopen of staan, of

door de benen zakken

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9256 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Dames en Heren, wanneer patiënten met kanker klach-ten krijgen die wijzen op wervelmetastasen, is vroegtij-dige opsporing van het grootste belang. Welke behande-ling voor symptomatische wervelmetastasen de voorkeur geniet is lastig te bepalen en hangt van veel factoren af, onder andere van de prognose, de conditie en de wens van de patiënt. Het is raadzaam dat alle patiënten met wervelmetastasen proactief begeleid en multidisciplinair besproken worden. De nieuwe richtlijn ‘Wervelmetasta-sen’ kan voor huisartsen en behandelaren in het zieken-huis een belangrijke bijdrage leveren om op korte termijn goede afspraken te maken omtrent overleg, begeleiding, en het tijdig inzetten van het juiste beeldvormende onderzoek.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de

belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Aanvaard op 28 september 2015

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9256

●> kijk ook op www.nt vG.nl/a9256

▼ leerpunten ▼

• Weesbijpatiëntenmetkankeralertopsymptomenvanwervelmetastasen, omdat ‘er vroeg bij zijn’ onnodig veel pijnenirreversibeleneurologischeproblemenkanvoorkomen.

• Lichtpatiëntenmetwervelmetastasenenhunhuisartsengoedvoor,zodatzijbijklachtenoptijdaandebelkunnentrekken.

• Bespreekpatiëntenmetsymptomatische wervelmetastasenbijvoorkeurmultidisciplinairomzodoendeeenproactiefbeleidtekunnenformuleren.

• LaattijdigMRIverrichtenbijpatiëntenmetkankerdieklachtenhebbendiekunnenwijzenopwervelmetastasen.

1 Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective study of delays in referral and treatment. BMJ. 1998;317:18-21.

2 Integraal Kankercentrum Nederland. Richtlijn Wervelmetastasen. Versie 1.0 (2015). www.oncoline.nl/wervelmetastasen, geraadpleegd op 5 oktober 2015.

3 Taal W, van der Togt-van Leeuwen ACM. Nieuwe richtlijn ‘Wervelmetastasen’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9101.

4 Van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, Marijnen CA, Leer JW; Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005;103:320-8.

5 Rades D, Douglas S, Huttenlocher S, et al. Validation of a score predicting post-treatment ambulatory status after radiotherapy for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:1503-6.

liter atuur