Kindermishandeling mogelijk gemist dooronvoldoende informatieverzameling op de SEH

I.N.E. Verbeek, J.P. van der Sluijs-Bens, G.D. Slooter, R. Willems, W. Tjon A Ten

InleidingIn Nederland worden jaarlijks naar schatting100.000 tot 160.000 kinderen tussen de 0-18 jaarmishandeld of verwaarloosd, waarvan er 50overlijden.1 Uit de registratie van het Advies-en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) blijktechter dat in 2010 slechts 18.076 onderzoeken

naar kindermishandeling zijn gedaan (AMK-re-gistratie 2010). Herkenning is moeilijk, maar es-sentieel, gezien de grote kans op herhaling meternstige gevolgen voor de verdere ontwikkelingvan het kind.2

Het letsel van kinderen die zich presenteren opde spoedeisende hulp (SEH), wordt in 5 tot 10%van de gevallen veroorzaakt door kindermishan-deling.3 Fracturen zijn de tweede meest voorko-mende vormen van letsel als gevolg van mishan-deling;4 echter, 21% van de kinderen met eenfractuur ten gevolge van mishandeling wordtin eerste instantie gemist.5

Door de nieuwe Meldcode Kindermishandelingvan de KNMG (2008), waarin ‘spreken tenzij’het motto is, worden hulpverleners gedwongenmeer aandacht te schenken aan mishandelingals mogelijke oorzaak van het letsel. Door dezegedachte structureel in het professionele han-delen op te nemen, wordt signalering van kin-dermishandeling een eerste stap in de aanpakvan dit probleem. Uit het rapport van de Inspec-tie voor de Gezondheidszorg naar de signale-ring van kindermishandeling op de SEH blijktdat er een sterke verbetering gaande is in de zie-kenhuizen.6 Hoewel slechts drie van de 90 zie-kenhuizen in 2009 voldeden aan alle voorwaar-den om kindermishandeling adequaat te signa-leren, wordt in 88% van de ziekenhuizen reedsgewerkt met signaleringsprotocollen gebaseerdop de sputovamolijst ter herkenning van kinder-mishandeling (tabel 1).6 Onbekend is echter ofde signaleringsprotocollen structureel en op eenjuiste manier door het medisch personeel wor-den gebruikt en of een goede uitvoering leidt toteen toename van het aantal verdenkingen vankindermishandeling. Sinds de nieuwe meldcodewordt er echter een evidente stijging waargeno-men van het aantal (terechte) AMK-meldingengedaan door ziekenhuizen in de afgelopen jaren(AMK-registratie 2010).

SamenvattingDoel: Nagaan of de rapportage van kinderen die zich presenterenmet een fractuur op de SEH, adequate informatie bevat om kin-dermishandeling uit te sluiten en of structureel gebruik van desputovamolijst en gestructureerde beoordeling van de rontgenfoto’shet aantal verdenkingen op kindermishandeling doet toenemen.Opzet: Prospectief, beschrijvend onderzoek.Methode: Kinderen jonger dan 13 jaar met een fractuur op de SEHvan het Maxima Medisch Centrum Veldhoven werden geıncludeerd.Vier onafhankelijke, geblindeerde observers beoordeelden de SEH-verslagen op adequaatheid van rapportage. Zij bekeken of vol-doende informatie was verzameld om kindermishandeling uit tesluiten, dan wel aan te tonen. Voor ieder kind werd vervolgens deuitgebreide sputovamolijst ingevuld. Ontbrekende gegevens werdentelefonisch opgevraagd bij de verzorgers van alle kinderen. Ront-genbeelden werden herbeoordeeld door een traumatoloog met ingedachten het oorzakelijk trauma en het tijdstip. Op basis van dezeaanvullende informatie beoordeelden de observers of kindermis-handeling de oorzaak van de fractuur kon zijn. De uitkomstenwerden vergeleken met de conclusie van de arts op de SEH.Resultaten: In totaal werden 160 kinderen geıncludeerd. In 21% vande gevallen was de informatie in het SEH-verslag inadequaat omkindermishandeling uit te sluiten, dan wel aan te tonen. Van 145kinderen waren aanvullende gegevens beschikbaar. Op basis hier-van was er bij 16 kinderen een verdenking van mishandeling. Op deSEH werd echter slechts bij twee kinderen een verdenking vanmishandeling gerapporteerd.Conclusie: Een groot percentage SEH-verslagen bevatte onvoldoendeinformatie om kindermishandeling uit te sluiten. Door middel vanstructureel gebruik van de sputovamolijst en kritische beoordelingvan de biomechanica van de fractuur was er een significante toe-name van het aantal verdenkingen op kindermishandeling.

a r t i ke len

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2012 - 80 - nr 1 3

In deze prospectieve studie wordt nagegaan hoede signalering van kindermishandeling op deSEH van het Maxima Medisch Centrum te Veld-hoven verloopt. Bekeken wordt of de rapportagevoldoende gegevens bevat om kindermishande-ling te diagnosticeren dan wel uit te sluiten bijkinderen die zich op de SEH presenteren meteen fractuur. Daarnaast wordt nagegaan ofstructureel invullen van de sputovamolijst, ge-combineerd met adequate beoordeling van derontgenbeelden, leidt tot een toename in hetaantal verdenkingen van kindermishandeling.

MethodeAlle kinderen < 13 jaar met een rontgenologischbewezen fractuur tussen 15 november 2009 en 23maart 2010 werden geselecteerd uit de dagover-zichten van de SEH van het Maxima MedischCentrum Veldhoven. Het personeel van de SEHwas niet op de hoogte van de studie om bias tevoorkomen. Kinderen met fracturen ten gevolgevan een verkeersongeval werden geexcludeerd.Op basis van de SEH-verslagen van deze kinderenwerd door een van de onderzoekers (IV) een data-sheet ingevuld, bestaande uit drie delen.– In deel 1 werden de demografische gegevensgenoteerd, waaronder geslacht, leeftijd en et-nische afkomst van het kind, specialisme enfunctie van de behandelend arts en specifiekekenmerken van de fractuur, zoals welk bot enhet type fractuur. De typen fracturen omvat-ten greenstick-, dwarse, gecompliceerde,impactie-, schuine, spiraal- of verbrijzelings-fracturen. De locatie in het bot werd geclassi-ficeerd als epifysair, metafysair of diafysair.

– In deel 2 werd genoteerd of de negen vragenvan de sputovamolijst wel of niet beantwoordwaren in het SEH-verslag.

– Deel 3 bestond uit de conclusie van de behan-delend arts met betrekking tot de waarschijn-

lijkheid van kindermishandeling als oorzaakvoor de fractuur. Daarnaast werd bekekenwelke actie de arts als gevolg van zijn conclu-sie had ondernomen (geen actie, meldingAMK, overleg).

Na het invullen van de datasheets werden deSEH-verslagen bekeken door vier onafhankelijkeobservers (WT, JS, RW, GS). De observers warenallen geblindeerd voor zowel de etnische afkomstvan het kind als voor de gegevens van de behan-delend arts en zijn conclusie met betrekking totde mogelijkheid van kindermishandeling.De observers beoordeelden aan de hand van vijfja/nee-vragen of er adequate informatie was ver-zameld om kindermishandeling te diagnostice-ren dan wel uit te sluiten: Is het ontstaan van defractuur goed verklaard? Was de beschrijvingvan de fractuur adequaat? Is de documentatieover het ontstaan van de fractuur volledig? Pastde fractuur bij de ontwikkelingsstatus van hetkind? Is op tijd medische hulp gezocht?Zij concludeerden hieruit of de informatie in hetdossier adequaat (alle vijf vragen met ‘ja’ beant-woord), waarschijnlijk adequaat (vier vragenmet ‘ja’ beantwoord), niet adequaat (drie vragenmet ‘ja’ beantwoord) of volstrekt ontoereikend(< drie vragen met ‘ja’ beantwoord) was. Indiendrie of meer observers tot dezelfde conclusiekwamen, werd dit beschouwd als zijnde eengoede overeenkomst tussen de observers.Vervolgens werden de verzorgers van alle kinde-ren telefonisch benaderd door een van de onder-zoekers (IV) om eventueel ontbrekende informa-tie aan te vullen (de complete sputovamolijstwerd ingevuld). Hiervoor werd toestemmingvan de medisch-ethische toetsingscommissievan het Maxima Medisch Centrum verkregen.Daarnaast werd door een traumatoloog (GS) be-oordeeld of de fractuur op de rontgenbeeldenconsistent was met het oorzakelijk trauma enhet tijdstip.De vier observers beoordeelden op basis vandeze aanvullende informatie met betrekkingtot de ontstaanswijze en kenmerken van de frac-tuur of kindermishandeling mogelijk de oor-zaak van de fractuur kon zijn. De patienten wer-den daarbij ingedeeld in drie groepen op basisvan de volgende criteria:– Zeker geen kindermishandeling: a) ontstaanvan de fractuur goed verklaard, en b) fractuurpast bij ontwikkelingsstatus kind, en c) even-tuele additionele verwondingen passen bijtrauma, en d) op tijd medische hulp gezocht,

Tabel 1: Sputovamolijst

� Wat is de oorzaak van de fractuur?� Hoe is de fractuur ontstaan?� Hoeveel tijd is er verstreken tussen het oorzakelijk trauma enpresentatie op de SEH?� Waar is de fractuur ontstaan?� Waren er getuigen van het ongeval?� Is er sprake van andere verwondingen?� Is het kind eerder gezien in verband met verwondingen?� Is het kind in andere ziekenhuizen bekend i.v.m. fracturen/verwondingen?� Is de fractuur consistent met de ontwikkelingsstatus van hetkind?

4 T i j d s ch r K inde rgeneeskd 2012 - 80 - nr 1

en e) type fractuur consistent met het oorza-kelijk trauma.

– Mogelijk kindermishandeling: a) ontstaan

van de fractuur niet goed verklaard, en/of b)fractuur past niet bij ontwikkelingsstatuskind, en/of c) eventuele additionele verwon-dingen passen niet bij trauma, en/of d) nietop tijd medische hulp gezocht, en/of e) typefractuur niet consistent met het oorzakelijktrauma.

– Sterke verdenking kindermishandeling: vol-daan aan criteria mogelijke verdenking en a)eerder gezien in verband met kindermishan-deling, en/of b) veroorzaker bekent mishan-deling, en/of c) fracturen in verschillende sta-dia van genezing aanwezig, en/of d) diversefracturen zonder verklaring.

Opnieuw beschouwden wij de overeenkomstvan de observers als goed, indien drie of meerobservers tot dezelfde conclusie kwamen. Deuitkomsten werden vergeleken met de conclusievan de behandelend arts op de SEH, waarnawerd bepaald of de additionele gegevens leiddentot een toename van het aantal verdenkingenvan kindermishandeling (figuur 1).

ResultatenGedurende de onderzoeksperiode werden er opde SEH 162 kinderen jonger dan 13 jaar met eenof meer fracturen gezien. Twee kinderen werdengeexcludeerd, omdat hun fracturen het gevolgwaren van een verkeersongeval. De overige 160kinderen werden geıncludeerd in het onderzoek.De demografische gegevens van de kinderenstaan vermeld in tabel 2. Negenendertig kinde-ren werden gezien door de chirurgie (24%), 74door de SEH-artsen (47%), 22 door de orthope-die (14%), drie door de pediatrie (2%) en 22 kin-deren werden gezien door andere specialismen(13%). Achtentwintig kinderen werden beoor-deeld door een anios (18%), 104 kinderen dooreen aios (65%) en 29 kinderen door een super-visor (17%). Op de SEH werd bij vier kinderen deverdenking kindermishandeling gerapporteerd(2,5%), waarna verdere actie werd ondernomen.Van de negen vragen die volgens de sputovamo-lijst altijd gesteld dienen te worden om de oor-zaak van de fractuur bij een kind te achterhalen,was de informatie in een groot aantal gevallenniet aanwezig. Documentatie van antwoordenop de vragen was afwezig in 1,3 tot 100% vande gevallen, afhankelijk van de vraag (tabel 3).In 21 ± 9% beoordeelden drie van de vier obser-vers de informatie in de SEH-verslagen ontoerei-kend om kindermishandeling als oorzaak vande fractuur aan te tonen, dan wel uit te sluiten

Figuur 1: Flowsheet-methode.

Tabel 2: Demografische gegevens patientenpopulatie (n=160)

%Geslacht� man 46,3� vrouw 53,8Leeftijd, gemiddelde ± SD (jaar) 8,06 ± 3,2� < 1 jaar 1,3� 1-2 jaar 6,9� 3-4 jaar 10,0� 5-8 jaar 29,4� 9-12 jaar 52,5Afkomst� Nederland 94,4� Turkije 2,5� anders 2,5� onbekend 0,6Ziekenhuisopname� ja 7,5� nee 92,5

Tabel 3: Informatie op de vragen in de sputovamolijst zoalsvermeld in het SEH-verslag (n=160)

Aanwezig%� Oorzaak van de fractuur 98,8� Ontstaan van de fractuur 84,4� Tijdsrelatie tussen ontstaan van de fractuur enpresentatie op SEH

48,1

� Locatie waar de fractuur is ontstaan 30,6� Getuigen van het ongeval 10,6� Andere verwondingen 20,6� Eerdere verwondingen 29,4� Bezoek ander ziekenhuis i.v.m. fracturen/verwon-dingen

0,0

� Fractuur consistent met ontwikkelingsstatus kind 3,8

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2012 - 80 - nr 1 5

(gemiddelde ± standaarddeviatie (SD), range 11-33%) (tabel 4). In 90% van de gevallen warenten minste drie observers het met elkaar eens.Vijftien kinderen waren lost-to-follow-up.Twaalf kinderen konden ondanks herhaaldelijkepogingen telefonisch niet bereikt worden om deontbrekende informatie van de sputovamolijst teverzamelen. De verzorgers van een kind sprakengeen Nederlands en bij twee kinderen werd ach-teraf door de traumatoloog geconcludeerd dater geen sprake was van een fractuur.Van de ove-rige 145 kinderen werd telefonisch de ontbre-kende informatie opgevraagd en beoordeeldede traumatoloog de rontgenbeelden.Op basis van de complete sputovamolijst en debeschrijving van de rontgenbeelden beoordeel-den de vier onafhankelijke observers de matevan verdenking op kindermishandeling. Hierbijkwamen ten minste drie observers tot dezelfdeconclusie in 95% van de gevallen. Indien tenminste twee observers op basis van de informa-tie dachten aan kindermishandeling, werd ditafgegeven als ‘mogelijk kindermishandeling’.In totaal was er bij 16 kinderen een verdenkingop kindermishandeling (11%), waarvan een ge-val sterk verdacht was.Van deze 145 kinderen werd de conclusie van deobservers vergeleken met de conclusie van dearts op de SEH. Hierbij werd een toename ge-zien van 10% in het aantal verdenkingen op kin-dermishandeling (tabel 5).

DiscussieIn deze studie werd er slechts bij 2,5% van dekinderen die zich met een fractuur op de SEH

presenteerden, initieel gedacht aan kindermis-handeling. Uit Nederlands onderzoek blijkt 5tot 10% van de fracturen bij kinderen mogelijkhet gevolg te zijn van kindermishandeling.3

Geen enkele fractuur is echter specifiek voorkindermishandeling, hoewel onder andere rib-en scapulafracturen vaker bij kindermishande-ling worden gezien.7,8 In deze studie bleek demedische status in 21% van de gevallen onvol-doende informatie te bevatten om kindermis-handeling te diagnosticeren of uit te sluiten.Dit percentage is iets beter dan percentagesvan eerdere studies naar de rapportage van kin-dermishandeling, waarin 27 tot 39% van de dos-siers van kinderen met een fractuur onvol-doende informatie bevatte om kindermishande-ling uit te sluiten.5,9 De aanwezigheid vansignaleringsprotocollen in het Maxima MedischCentrum lijkt dus een positief effect te hebbenop de documentatie. Echter, de rapportage metbetrekking tot kindermishandeling kan nogworden verbeterd.Structurele uitvoering van de sputovamolijst enherbeoordeling van de rontgenfoto leidde indeze studie tot een toename in het aantal ver-denkingen van kindermishandeling van 10%.Een toename van het aantal verdenkingen opkindermishandeling door structureel gebruikvan de sputovamolijst werd al eerder aange-toond (23% toename).5

Dat verheldering van de SEH-documentatie nut-tig is, blijkt uit de getallen van de sputovamobe-spreking in het Maxima Medisch Centrum. Indeze wekelijkse bespreking met verpleegkundi-gen en artsen van de SEH en de kinderafdelingworden onduidelijkheden in de rapportage be-sproken en wordt naar aanleiding van de verhel-dering van informatie eventueel verder actie on-dernomen. Acht van de 14 ‘op de SEH mogelijkgemiste gevallen van kindermishandeling’ wer-den tijdens deze bijeenkomst alsnog besproken.In tweede instantie kregen deze acht kinderendus alsnog de status van ‘verdacht’. Een toe-name van 6% in het aantal verdenkingen vankindermishandeling op de SEH door structureeloverleg over de signalering op de SEH. Het bo-venstaande toont het belang aan van het syste-matisch verzamelen van gegevens door middelvan de sputovamolijst.Deze studie heeft een aantal beperkingen. Teneerste is in de studie niet gekeken naar de kinde-ren die zich meldden op de SEH met andere let-sels, zoals brandwonden en neurologisch letsel,terwijl ook deze letsels vaak het gevolg zijn van

Tabel 4: Adequaatheid van informatieverzameling om kindermis-handeling uit te sluiten, dan wel aan te tonen (n=160)

% (gemiddelde ± SD)� Informatie adequaat 43 ± 14� Informatie waarschijnlijk adequaat 36 ± 7� Informatie niet adequaat 16 ± 6� Informatie volstrekt ontoereikend 5 ± 5

Tabel 5: Vergelijking conclusie SEH bij initiele presentatie enconclusie observers na verzameling van alle data sputovamolijsten herbeoordeling rontgenfoto (n=145)

%� Bevestigd accidenteel letsel 88� Bevestigd letsel als gevolg van kindermishandeling 1� Mogelijk gemist letsel als gevolg van kindermishandeling 10� Mogelijk valse verdenking van kindermishandeling op SEH 1

6 T i j d s ch r K inde rgeneeskd 2012 - 80 - nr 1

kindermishandeling. Er zijn relatief veel kinderentussen de 5-12 jaar geıncludeerd (zie tabel 2). Let-sel door kindermishandeling komt zeker ook indeze leeftijdsgroep voor, maar vaker bij jongekinderen. Mogelijk vertekent deze grote groepoudere kinderen de uitkomsten, hoewel dit weleen normale afspiegeling is van de leeftijdsgroe-pen die op een SEH worden gezien.Ten tweede bestaat de populatie in het verzor-gingsgebied van het Maxima Medisch Centrumvoornamelijk uit autochtone kinderen. Dit isgeen goede afspiegeling van de populatie eldersin Nederland. Uit onderzoek blijkt dat kinderenvan minderheden een groter risico lopen omslachtoffer te worden van kindermishandeling.De Nederlandse Prevalentiestudie Kindermis-handeling vond een driemaal zo hoog percen-tage allochtone gezinnen in de groep met kin-dermishandeling als in de algemene bevolking.1

Deze uitkomsten komen ook overeen met deAMK-registraties. De toename van kindermis-handeling onder minderheden blijkt sterk af-

hankelijk te zijn van hun sociaaleconomischestatus. Toch blijft het verhoogde risico van eenallochtone achtergrond voor kindermishande-ling ook bestaan als gecorrigeerd wordt voor an-dere risicofactoren, zoals een groter gezin, al-leenstaand ouderschap of stiefgezin. De preva-lentie van kindermishandeling kan elders hogerzijn, evenals de kans op het missen hiervan.Een laatste beperking van deze studie betreft deblindering. Omdat de leeftijd van het kind en defractuurkenmerken van belang zijn voor de be-oordeling van de mogelijkheid van kindermis-handeling, was blindering van de observershiervoor niet mogelijk. Dit zal waarschijnlijkniet leiden tot bias, aangezien de arts op deSEH ook deze informatie heeft. Zijn conclusie‘wel of geen kindermishandeling’ wordt dusook mede bepaald door deze factoren.In deze studie is vastgesteld dat de documentatiein een groot deel van de SEH-verslagen ontoerei-kend is, maar de onderzoekers konden niet be-vestigen of de vragen van de sputovamolijst ookdaadwerkelijk onvoldoende aan bod komen in deanamnese. Een andere beperking van deze studieis het feit dat het aantal verdenkingen op kinder-mishandeling weliswaar toeneemt door hetstructureel gebruik van de sputovamolijst, maardat er tijdens de studieperiode slechts een bewe-zen geval van kindermishandeling was. Dit gevalwerd al bij presentatie op de SEH gediagnosti-ceerd. Of een toename in verdenkingen ook zalleiden tot een toename in bewezen gevallen vankindermishandeling is dus onduidelijk.

ConclusieEen groot deel van de SEH-verslagen bevat on-voldoende informatie om kindermishandelinguit te sluiten. Door middel van structureel ge-bruik van de sputovamolijst en een kritische be-oordeling van de biomechanica van de fractuurwas er een significante toename van het aantalverdenkingen op kindermishandeling. Een deelvan de mishandelde kinderen wordt op de SEHmogelijk gemist door onvoldoende informatie-verzameling.

AuteursMw. Inge Verbeek MSc, afdeling Kindergenees-kunde, Maxima Medisch Centrum, en Faculty ofHealth, Medicine and Life Sciences, UniversiteitMaastricht; thans: anios kindergeneeskunde, St.Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg. Mw. drs. Jacquelinevan der Sluijs-Bens, mw. Rianne Willems, dhr. dr.Walther Tjon A Ten, afdeling Kindergeneeskunde;

SummaryObjective: To determine whether the medical documentation ofchildren who presented with fractures at the emergency depart-ment, was adequate to identify inflicted trauma and if systematicuse of the sputovamo list and structural description of the X-raysincreases the detection of potential cases of child abuse.Design: Prospective, descriptive study.Methods: Children under 13 years, presenting with a fracture at theemergency department of the Maxima Medical Centre Veldhoven,were included. Four independent, blinded observers assessedwhether the medical charts contained enough information to ruleout or indicate child abuse. Afterwards, the sputovamo list wasfilled in completely for every child. Missing data were collected bytelephoning the caretakers and the X-rays were reassessed bea-ring in mind the history and time of the fracture as told by thecaretakers. Based on the complete information, four observersassessed whether the fracture was potentially caused by childabuse. This conclusion was compared to the conclusion of thedoctor in the emergency department.Results: 160 children met the entry criteria. In 21% of the cases,medical documentation was not adequate to rule out or indicatechild abuse. A complete sputovamo list and reassessment of theX-ray were available in 145 cases. Based on the complete infor-mation, the observers concluded that child abuse was a potentialcause of the fracture in 16 cases. In the emergency department,only two children were recognized as a possible victim of abuse.Conclusion: A large percentage of reviewed charts contained in-adequate documentation to rule out inflicted trauma. Structuraluse of the sputovamo list and critical examination of the biome-chanics of the fractures increased the number of cases of po-tential child abuse.

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2012 - 80 - nr 1 7

dhr. dr. Gerrit Slooter, afdeling Chirurgie, MaximaMedisch Centrum, Veldhoven.Correspondentieadres: Inge Verbeek,inge.verbeek1986@gmail.com.

Literatuur1 IJzendoorn MH, Prinzie P, Euser EM, et al. Kinder-

mishandeling in Nederland anno 2005. De natio-nale prevalentiestudie mishandeling van kinderenen jeugdigen. Leiden: Universiteit Leiden, 2007.

2 McDonald KC. Child abuse: approach and mana-gement. Am Fam Physician. 2007;75:221-8.

3 Compernolle T. Eerste hulp bij kindermishande-ling en het Struisarts-syndroom. Tijdschr Kin-dergkd. 1996;64:168-79.

4 Clarke NM, Shelton FR, Taylor CC, et al. The in-cidence of fractures in children under the age of24 months – In relation to non-accidental injury.Injury. 2011 Sep 19. [Epub ahead of print]

5 Ravichandiran N, Schuh S, Bejuk M, et al. Delayedidentification of pediatric abuse-related fractures.Pediatrics. 2010;125:60-6.

6 Remmen JWM, Varkevisser M. Gebroken arm nogsteeds te vaak een ongelukje. Den Haag: Inspectievoor de Gezondheidszorg, 2009.

7 Loder RT, Feinberg JR. Orthopaedic injuries inchildren with nonaccidental trauma: demogra-phics and incidence from the 2000 kids’ inpatientdatabase. J Pediatr Orthop. 2007;27:421-6.

8 Worlock P, Stower M, Barbor P. Patterns of frac-tures in accidental and non-accidental injury inchildren: a comparative study. Br Med J (Clin ResEd). 1986;293:100-2.

9 Ziegler DS, Sammut J, Piper AC. Assessment andfollow-up of suspected child abuse in preschoolchildren with fractures seen in a general hospitalemergency department. J Paediatr Child Health.2005;41:251-5.

Q-koorts bij kinderen gedurende de drieepidemische jaren weinig gemeld

E.N.E. Slok, E. de Vries, A. Rietveld, F. Dijkstra, D.W. Notermans, J.E. van Steenbergen

SamenvattingInleiding: De afgelopen Q-koortsuitbraak in Nederland is een vande grootste ooit beschreven. Coxiella burnetii, de bacterie die dezezoonose veroorzaakt, wordt aerogeen verspreid. Aanwezigheid inde buurt van besmette melkgeitenbedrijven, in het bijzonder ge-durende de lammerperiode, wordt beschouwd als de belang-rijkste risicofactor. Voor omwonenden is er in theorie een gelijkrisico op blootstelling, ongeacht de leeftijd. Niettemin is er rela-tief weinig Q-koorts bij kinderen gemeld. Het is onduidelijk of Q-koorts bij kinderen gemist is.Methode: We analyseerden de bij het RIVM beschikbare data overhet aantal gemelde gevallen in Nederland onder kinderen (0-19jaar) gedurende de periode 2007-2009 en maakten een schattingvan het vermoedelijke aantal infecties en mogelijke aantal ziek-tegevallen. Deze aantallen zijn vergeleken met de beschikbareliteratuur over seroprevalentiestudies en casusbeschrijvingen vankinderen met Q-koorts.Resultaten: In de studieperiode werden 128 kinderen gemeld bij deGGD (3,6% van het totaal aantal meldingen). De incidentie bijjongeren (< 20 jaar) over de periode 2007-2009 bedroeg 0,33 per10.000, bij volwassenen (>_ 20 jaar) 2,69. Bij geen van de kinderenzijn complicaties gemeld. Twintig nationale en regionale studiesrapporteerden seroprevalenties bij kinderen varierend tussen 0 en

70%. In 19 artikelen werden 52 cases met serieuzegevolgen beschreven, inclusief vier kinderen diestierven aan hun complicaties. Bij chronische Q-koorts werden vooral cardiale infecties beschreven.Conclusie: Q-koorts bij kinderen presenteert zichmet name als een zelflimiterende ziekte metkoortsachtige symptomen, maar ook met bijzon-dere presentaties zoals encefalitis, osteomyelitis,hepatitis of endocarditis. Slechts 3,6% van de Ne-derlandse meldingen zijn jongeren < 20 jaar(23,11% van de populatie). Omdat blootstelling vanvolwassenen en kinderen gedurende deze uitbraakvergelijkbaar wordt verondersteld, mogen we stel-len dat infecties bij kinderen minder worden op-gemerkt. Dit komt enerzijds door het hogere per-centage asymptomatisch beloop bij kinderen, maaranderzijds is er, ook bij ernstige uitingsvormen,mogelijk minder diagnostiek verricht naar C. bur-netii en zijn er daardoor ziektegevallen gemist. Webaseren deze conclusie op een (literatuur)schattingvan het percentage kinderen dat zich na infectiedaadwerkelijk klinisch manifesteert.

8 T i j d s ch r K inde rgeneeskd 2012 - 80 - nr 1