Kan transportveiligheid een vlucht maken 20160324

Kan transportveiligheid een vlucht maken?

Rob van Dorp, Inspectie Leefomgeving en Transport

Contact gegevens: [email protected], 070-4563273

Martin de Bree, Erasmus Instituut Business-Regulation Management

Contact gegevens: [email protected], 06-51612866

Opzet voor een artikel

R. Van Dorp, M. de Bree 22 april 2016

mailto:[email protected]






Abstract: Could road transport take a flight to safety?

Aviation is considered a safe way to transport. However aviation has not always been safe. In the

fifties, the introduction of new technology caused several major lethal accidents. These events

triggered a world wide cooperation between the industry, science and government. This cooperation

was made easier because a platform already existed where the nations came together to work on

economic progress of aviation.

The cooperation started the introduction of single, double and even triple loop learning systems

within the aviation community. The governments and authorities of the different nations adapted

there supervision to these systems. The cooperation, science, new technology and supervision

together probably caused the continues improvement of aviation safety of the last 60 years.

However, during this time, accident sometimes still happened. The aviation community was able to

resist political and public pressure to shift the responsibility for safety from the industry to the

government by forcing the authority to inspect the airplanes. Instead the lessons learned from the

accidents were used to improve the current systems and more clearly define the roles of all parties

involved.

Road safety is not nearly as safe as aviation. The responsibility of safety is considered to be with the

government who should make rules and inspect the industry. There is no double loop learning system

within the European road transport community. Experiments in the United States, Canada and the

Netherlands show that these systems could be introduced. However two major ingredients are

missing to start this road to safety in Europe.

(a) There is no real trigger for a different approach in the form of severe accidents

(b) There is no central authority with accepted power to guide and coordinate the needed change

It is recommended that instead of waiting for the first major accident, the Europe transport

community should start to cooperate in a coordinated approach to road safety assurance.


Aanleiding

Methodologie

Case study luchtvaart

Theoretische duiding

Case study wegvervoer

Conclusies en bijdrage

Opbouw


Bronnen: Savage 2013, cijfers VS, http://aviation-safety.net/graphics/infographics/ASN_infographic_2015.jpg

Analyzing aviation safety: Problems, challenges, opportunities, Clinton V. Oster Jr., John S. Strong, C. Kurt Zorn, Research in

Transportation Economics 43 (2013) 148e164 Bron: European accident research and safety report 2013, Volvo trucks,

european accident research and safety report 2013

Aanleiding en vragen

Transport:

7.28 doden/1 miljard gereisde kilometers

1 dode/250000 ritten

Luchtvaart

0.07 doden/1 miljard gereisde kilometers

1 dode per 4,8 miljoen vluchten

Hoe is de commerciële luchtvaart zo veilig

geworden (in vergelijking met wegtransport)?

Wat kan wegtransport leren van luchtvaart?


http://aviation-safety.net/graphics/infographics/ASN_infographic_2015.jpg



Bestuderen van:

Wetenschappelijke literatuur (geschiedenis van luchtvaart,

luchtvaartsysteem, ICAO, vermoeiing, systeemtoezicht)

Onderzoeksrapporten van luchtvaartongevallen

Wetgeving (EC, ICAO, EASA)

Strategie en toezicht (overheidsinstellingen t.a.v. wegvervoer,

DOT’s, state oversight, FMCA, ILT, Canada)

Gepubliceerde data van kernspelers, (Aviation safety, Boeing,

Volvo, World Health Organisation, overheidsinstellingen, etc.)

Internet search op sleutelwoorden

Bezoeken ECR congres en gesprekken met ILT, SWOV e.a.

Methodologie


Luchtvaart: Altijd al veilig?

Bron: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents Worldwide Operations | 1959 –

2014, boeing 2014


Comet (1952) Eerste commerciële aluminium

straalvliegtuig met straalmotoren

en drukcabine

Vele ongelukken op een rij:

26 oktober 1952: Ciampino airport

3 maart 1953: Karachi pakistan

2 mei 1953: India: Comet valt midair uit elkaar, een combinatie van

overbelasting van het toestel door de piloot in slecht weer.

10 januari 1954: Comet valt mid air uit elkaar (middellandse zee)

Comet vloot tijdelijk aan de grond

8 april 1954: Comet valt mid air uit elkaar (middellandse zee)

Comet vloot uit de vaart genomen

Bron: NLR-TP-2002-521, Milestone Case Histories in Aircraft Structural, integrity, R.J.H. Wanhill, NLR


Oorzaak: Vermoeiingsscheur startend bij

hoge stress concentratie

Bron: NLR-TP-2002-521, Milestone Case Histories in Aircraft Structural, integrity, R.J.H. Wanhill, NLR


Rol ICAO

ICAO richtte zich op dat moment vooral

op het gebruiksrecht van elkaars

luchtruim.

Comet was aanleiding voor ICAO om

zich op de luchtwaardigheid te richten,

Belangrijke eerste stap:

definiëren van de verschillende rollen die

een ieder in het voorkomen van

vermoeiing speelt.

Bron: proefschrift Aviation Safety and ICAO, Jiefang HUANG, universiteit leiden, 2008


Rol van de producent

In de luchtvaart werd al snel begrepen dat je

moest leren van elkaar en deze informatie

moest uitwisselen om de inspecties nog

enigszins beperkt te houden.

De producent van het toestel is hierin de

spil, hij verzamelt de informatie, maakt

hiervan een onderhoudsprogramma,

ontwerpt eventueel modificaties en stuurt

alle gebruikers een waarschuwing als er iets

bijzonders is ontdekt.

Bron: ICAO annex 8: airworthiness of aircraft


Rol van de gebruiker

De gebruikers van het toestel controleert en

modificeert zijn eigen toestellen,

De items die specifiek volgens het

onderhoudsprogramma worden genoemd.

Algemene controle op beschadiging en scheuren.

Facultatieve modificaties

En koppelt de uitkomsten terug aan de producent

De gebruiker kan deze onderzoeken laten

uitvoeren door een erkend

onderhoudsbedrijf



Rol van de overheid

De luchtvaart autoriteit

besluit welke modificaties verplicht worden,

kijkt of de producent de juiste testen doet en

de ervaringen uit het veld goed verwerkt en

kijkt of de gebruiker zijn vliegtuig goed (laat)

controleren



Vlak na de Comet incidenten

Enorme toename in kennis rond

vermoeiing

Uitwisseling van gegevens

Toename in zelfcontroles door

luchtvaartmaatschappijen

Enorme afname van de ongevallen

Bronnen:

proefschrift Aviation Safety and ICAO, Jiefang HUANG, universiteit leiden, 2008

A HISTORY OF FATIGUE, WALTER SCHLITZ, IABG, D-85521 Ottobrunn,

Germany, Engineering Fracture Mechanics Vol. 54, No. 2, pp. 263-300, 1996

Fatigue of structures and materials in the 20th century and the

state of the art, J. Schijve ∗, Delft University of Technology, Faculty of Aerospace

Engineering, , International Journal of Fatigue 25 (2003) 679–702

History of Aviation Safety Oversight in the United States,

DOT/FAA/AR-08/39


Eigen vlees keuren?

Onderzoeksrapport Comet incident: Het systeem waarbij de producent en gebruiker

zelf controleert en de autoriteit kijkt of dit goed gebeurt staat ter discussie, maar dat is onterecht want: De producent en gebruiker zijn verantwoordelijk voor

de veiligheid

Deze verantwoordelijkheid kan de autoriteit niet overnemen

Dit systeem dubbel uitvoeren (de autoriteit controleert ook) leidt tot risico’s en fouten omdat men op elkaar gaat vertrouwen.

Niet veranderen dus!

Bron: civil aircraft accident report, comet G-ALYP on 10th january, 1954, and G-ALYY on 8th april, 1954, het

majesty’s stationary office 1955, ministery of transport and aviation


Wat als de Nederlandse overheid deze keuring op zich nam?

Boeing 737-800

A check na elke vlucht schade

B check regulier klein onderhoud

C check: grote controle 1/18 maanden

D check: vliegtuig volledig uit elkaar en alles

gecontroleerd: 1/10 jaar

Dan: Honderden extra inspecteurs nodig

Bron: Analysing the 737NG’s first base checks, MAINTENANCE & ENGINEERING, AIRCRAFT COMMERCE

ISSUE NO. 46 • JUNE/JULY 2006 R. Van Dorp, M. de Bree 22 april 2016

Ontwikkelingen in de jaren 60-80

Niet alleen moet een bedrijf inspecteren,

het moet er ook voor zorgen dat zijn

middelen, mensen, faciliteiten e.d. passen

bij het werk.

Introductie van kwaliteitsystemen (FAA

systeem: kwaliteitsysteem, toezicht op het

juist uitvoeren lag bij FAA)

History of Aviation Safety Oversight in the United States, DOT/FAA/AR-08/39



1988: Aloha incident

Contributing to the accident were the failure of Aloha Airlines management to supervise properly its maintenance force

as well as the failure of the FAA to evaluate properly the Aloha Airlines maintenance program and to assess the airline's inspection and quality control deficiencies

Niet alleen van de toezichthouder wordt blijkbaar verwacht dat men dit systeem controleert, ook de sector zelf moet het functioneren van hun eigen systeem controleren: (kwaliteit borging systeem)

Bron: 04/28/88 Aloha Airlines, NTSB/AAR-89/03


Ontwikkeling Europa eind jaren 80

Oprichting JAA:

Gentlemen’s agreement tussen autoriteiten

Harmonisatie van regelgeving en toezicht

Geborgd door standaardisatie onderzoeken tussen

autoriteiten

Regelgeving: Kwaliteitsborgingsysteem: bedrijft

controleert het vliegtuig, maar controleert ook het

functioneren van het eigen kwaliteitsysteem?

Bron: Jar 145 issue 01, 02,;

COMMISSION REGULATION (EU) No 1321/2014 of 26 November 2014 on the continuing

airworthiness of aircraft and aeronautical products, parts and appliances, and on the approval of

organisations and personnel involved in these tasks


Ontwikkelingen begin 2000

Overstap van kwaliteitsborging systemen naar veiligheid management systemen: Bedrijven stellen en managen veiligheidsdoelen

Kwaliteitsborging is onderdeel van dit systeem

Veel accent op preventie in de vorm van risicomitigatie

Geadopteerd door ICAO, FAA en Europa (EASA)

Technisch: Overstap van aluminium naar kunststof, maar dit geeft weer nieuwe problemen (delaminatie) die om een dergelijk systeem vragen

Bronnen: COMMISSION REGULATION (EU) No 1321/2014 of 26 November 2014 DOT/FAA/AR-08/39



Theoretische duiding

• Double loop learning (Schon & Argyris 1973)

• Kwaliteitsmanagement (TQM, Deming 1982)

• Business ethics & integrity (Kaptein 2002)

• Institionele theorie; de- & recoupling (Meyer &

Rowan 1977, Tilcsik 2010, De Bree &

Stoopendaal 2016)

• Responsive regulation (Ayres & Braithwaite 1992)


Gedrag/

technische

maatregelen

Management

systeem Veiligheid

Toezicht en leren

single loop

double loop

Bron: Argyris 1973


Toezicht en integriteit

denken

zeggen doen

?

Bron: Kaptein


Toezicht en kwaliteitszorg

check check

act

plan

do act

plan

do


Doelen & beleid

Management

systeem

Praktijk & resultaat

Toezicht en de-/recoupling

Bron: Bromley 2012, De Bree & Stoopendaal 2016

Doelen en

beleid niet

vertaald naar

concrete

maatregelen,

organisatie

Systeem niet goed

geïmplementeerd

en/of ineffectief


Doelen & beleid

Management

systeem

Praktijk & resultaat

Systeemtoezicht

Toezicht en de-/recoupling

Bron: Bromley 2012, De Bree & Stoopendaal 2016


Resumé: Succesfactoren luchtvaart

De introductie van een nieuwe technologie introduceerde

een nieuw risico.

Dit veiligheidsrisico dwong de sector tot maatregelen.

De wijze waarop de sector de veiligheid kon garanderen

was het introduceren van lerende systemen, zowel binnen

het bedrijf als over de sector heen.

De overheid speelde hierin ook een rol en paste haar

toezicht aan op deze systemen.

Indien het systeem faalde was dit een aanleiding het

systeem aan te passen en te verbeteren ipv terug te keren

naar een oude situatie.


Wegvervoer (Europa)

37000 transport bedrijven,

12000 beroepsgoederen vervoer

25000 eigen vervoer

142.000 voertuigen

200.000 chauffeurs

Bron: transport en mobiliteit 2015, Centraal Bureau van de Statistiek 2015


Intensieve inspecties

Voorgeschreven arrangement:

3% van het aantal chauffeursdagen die zijn gewerkt door

bestuurders van tachograafplichtige voertuigen worden

gecontroleerd, minimaal 15 % van het totale aantal

gecontroleerde werkdagen wordt gecontroleerd door middel

van wegcontroles, en ten minste 30 % door middel van controles

ter plaatse bij ondernemingen.

2011:

107089 inspecties uitgevoerd, hierbij hadden 18525 voertuigen

minimaal één overtreding en zijn er 2582 voertuigen

vastgehouden voor langere tijd

Bronnen:

2006/22/EG

ECR HARMONIE Summary coordinated controls, Results 2011; 11-ECR-Website(NO-035)EN

ECR HARMONIE Summary coordinated controls, Results 2010

ECR HARMONIE Summary coordinated controls, Results 2012


Naleefplafond?

Naleving lijkt op 80% te blijven hangen

Mogelijke oorzaken:

De inspectie- / handhavingsmethodiek

De complexe regelgeving

De verkeerde aanspreken (chauffeur)

Niet geharmoniseerde sancties

Bronnen:

Tackling Fatigue: EU Social Rules and Heavy Goods Vehicle Drivers, “PRAISE”: Preventing Road Accidents

and Injuries for the Safety of Employees, 2011 ETSC, report 7

SP onderzoek: de vrachtwagenchauffeur aan het woord, juni 2013: R. Van Dorp, M. de Bree 22 april 2016

Andere methodieken?

VS:

Systeemtoezicht op starters

ILT:

Systeemtoezicht via convenant

Doelen stellen op basis van weigh in motion

data


Verenigde Staten

500.000 transport ondernemingen,

7.000.000 chauffeurs

FMCA:

3,5 mln risicogestuurde inspecties langs de weg

3 principes:

veiligheidsstandaarden onderhouden

chauffeurs en ondernemingen die een hoog risico

vormen van de markt verwijderen

verhogen de toelatings eisen voor het toetreden

tot de vervoersmarkt

Bron: Federal motor carrier safety administration, strategic plan2012-2016, U.S.Department of transportation


Toelatingseisen: Systeem toezicht op starters

Audit op elke nieuwe toetreder (management systeem)

Vraag: hoe borgt de onderneming dat de chauffeurs

voldoende getraind zijn, niet vermoeid zijn en dat de

truck in goede conditie is

34000 audits per jaar (tov 0 in europa…..)

Effectief?

Opvallende reductie in het aantal ongevallen met trucks

en bussen: van 5,539 in 2005 naar 3,944 in 2010

Bron: Federal motor carrier safety administration, strategic plan2012-2016, U.S.Department of transportation, Pocket Guide

to Large Truck and Bus Statistics, FMCSA; Office of Analysis, Research, and Technology, October 2014 Update


Canada / Ontario

Stelt een standaard veiligheids manual als richtlijn beschikbaar aan de sector: Aan welke regels moet je voldoen?

Hoe zet je een bedrijf op?

Hoe stuur je je bedrijf?

Hoe werkt de inspectie?

Hoe voer je een zelfevalatie uit?

Hoe zet je een veiligheidmanagementsysteem op?

De inhoud van deze manual is onderdeel van de test die een nieuwe operator toelaat tot de markt!

Bron: COMMERCIAL VEHICLE OPERATORS’ SAFETY MANUAL, department of transport, Ontario, Canada, 2012


Nederland

Convenanten Contract waarbij de ondernemer zelf zijn naleving meet en

rapporteert,

de ILT vervangt wegcontroles door controles op dit systeem

Geen sancties maar procesverbeteringen)

Effectief?

I&O rapport: aanpak is effectief

Kleine toename van de administratieve lasten, maar volgens alle bedrijven was deze informatie nuttig voor deinterne sturing.

De bedrijven gaven aan dat hun interne processen verbeterd waren met positieve effecten: – Minder incidenten

– Meer regelbewustzijn

– Positievere reputatie van het bedrijf

– Besparing op brandstof

– Verbeterde naleving

I&O Research, Handhavingsconvenanten als nalevingsinstrument, lessen uit de praktij, 2013

Paper INECE congres, Trust based supervision; Rob van Dorp, Han Pret


Weigh in motion

Gewicht wordt automatisch gewogen

Top 100 bedrijven met te zware trucks

krijgen een brief waarbij een verbeterd

naleefdoel wordt gesteld (NIET 100%

naleving!!!!)

het bedrijf krijgt de kans een interne analyse uit

te voeren om te kijken waar hij zijn systeem

moet verbeteren om overbelading te voorkomen

Wordt het doel niet gehaald dan wordt

alsnog streng gehandhaafd

Bron: www.ilent.nl/onderwerpen/transport/vrachtauto/overbelading/aanpak/ R. Van Dorp, M. de Bree 22 april 2016

Europa: voldoende kansen?

Nieuwe richtlijnen:

1x per 4 jaar voertuig door een erkende

instelling keuren

Uitwisselen informatie tussen de landen over

ongevallen

Vergunning voor nieuwe bedrijven

Bronnen:

EC 2014/45/eu

Council Decision 93/704/EEC of 30 November 1993 on the setting-up of a

Community database on road traffic accidents

Regulation (EC) No 1072/2009 of the European Parliament and of the Council of

21 October 2009 on common rules for access to the international road haulage

market.


http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/AUTO/?uri=celex:31993D0704

http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/AUTO/?uri=celex:32009R1072

Maar:

Europa …

heeft nog geen geharmoniseerde regelgeving

en toezicht,

geen vergunningensysteem en wederzijdse

erkenning van deze vergunning en

bij vergunninglening en toezicht wordt geen

rekening gehouden met het

managementsysteem van het bedrijf


Wegvervoer conclusies

Internationale samenwerking en

systeemdenken zijn nog pril in Europa

De VS en Canadese initiatieven zijn gericht op

het verbeteren van het veiligheid

management systeem ipv output gerichte

controles

USA/Canada richten zich hierbij vooral op de

nieuwe toetreders!


Analyse

Het systeem waarmee de luchtvaart zijn

veiligheid garandeert heeft zich in de loop

der jaren steeds meer ontwikkeld.

Het toezicht is hierop aangepast.

Dit systeem werd niet overboord gegooid na

een incident, maar juist verder ontwikkeld


Elementen uit het luchtvaart systeem komen

terug in de experimenten van wegtransport:

Data uitwisseling

Hebben van een systeem voor je start (kwaliteitsysteem)

Zelfcontrole (kwaliteitsborging systemen)

Stellen van doelen (veiligheidmanagementsysteem)

Deze experimenten lijken succesvol

Binnen wegvervoer staat men ook aan het

begin van een mogelijk technische revolutie


Conclusies

De introductie van een nieuw risico ten gevolge van nieuwe

technologie in de luchtvaart was aanleiding voor het ontwikkelen

van lerende systemen.

Dit werd door de overheid gestimuleerd en gefaciliteerd

Belangrijk was dat een centraal orgaan de regie nam (ICAO) en

dat dit werd geaccepteerd door het hele stelsel

Het ontwikkelen van deze systemen kost tijd

Incidenten en ongevallen moet men hier als “leergeld” zien


Gezien de experimenten in het wegvervoer, zou ook wegvervoer

het pad van de luchtvaart mogelijk kunnen volgen

Ook wegvervoer staat voor een belangrijke technologische

verandering (de zelfrijdende trucks) die mogelijk tot grote

ongevallen gaat leiden indien men deze technologie niet

ondersteunt door een goed managementsysteem van de bedrijven.

Conclusies (2)


Echter:

Er is geen geaccepteerd centraal orgaan die nu

de regierol binnen europa op zich neemt om

deze ontwikkeling te trekken,

Er is nog geen groot ongeval gebeurt die de

start van een dergelijk traject initieert,

Conclusie (3)


In plaats van te wachten op de eerste grote ongevallen ten

gevolge van nieuwe technologie zou men binnen Europa

een sterke centrale organisatie (zoals de FMCA) moeten

inrichten die het voortouw neemt in de vlucht naar een

veiliger wegtransportsysteem.

Aanbeveling


Demonstratie hoe systeemgerichte aanpak in de luchtvaart zich heeft

ontwikkeld

Beschrijving hoe luchtvaart veiliger is geworden en geeft mogelijke

verklaringen

Laat zien dat systeemtoezicht niet het statisch toepassen is van een

bepaald toezichtsmodel (zoals Helderman & Honing stellen), maar juist

nuttig is om de sector te doen leren en verbeteren

Opent daarmee mogelijkheden om in andere sectoren succesvol toe te

passen

Bijdrage aan wetenschap en praktijk


Kan transportveiligheid een vlucht maken 20160324

Science

Transcript of Kan transportveiligheid een vlucht maken 20160324