MasterproefHuisartsgeneeskundeAcademiejaar:2017–2019

KANEENZORGPADZWANGERSCHAPSBEGELEIDINGEENGEDEELDEOPVOLGINGVANDEZWANGEREVROUWFACILITEREN?

FienHoefkens,UniversiteitAntwerpenPromotor:KristinHendrickx,UniversiteitAntwerpen

MasterofFamilyMedicine

1

Dezemasterproef is eenexamendocumentdatnietwerdgecorrigeerdvooreventueel vastgesteldefouten.Zondervoorafgaandeschriftelijketoestemmingvanzoweldepromotor(en)alsdeauteur(s)isovernemen, kopiëren, gebruikenof realiseren vandezeuitgaveof gedeeltenervan verboden.Vooraanvragen tot of informatie i.v.m. het overnemen en/of gebruik en/of realisatie van gedeelten uitdezepublicatie,wendtutotdeuniversiteitwaaraandeauteurisingeschreven.

Voorafgaande schriftelijke toestemming van de promotor(en) is eveneens vereist voor hetaanwendenvande indit afstudeerwerkbeschreven (originele)methoden,producten, schakelingenen programma’s voor industrieel of commercieel nut en voor de inzending van deze publicatie terdeelnameaanwetenschappelijkeprijzenofwedstrijden.

2

AbstractCONTEXT: In België bestaat de trend de zwangerschap te overmedicaliseren. De zwangere vrouwwordt voornamelijk in tweede lijn opgevolgd en ondergaat over het algemeen een hoog aantalprenataleconsultatieseninterventies.HetzorgpadzwangerschapsbegeleidingvanLMNAntwerpen-Berchemprobeerthierineenantwoordtevoorzien.

ONDERZOEKSVRAAG:“Kaneenzorgpadzwangerschapsbegeleidingeengedeeldeopvolgingvandezwangerevrouwfaciliteren?”

METHODE:Erwerdeenprospectiefobservationeelonderzoekopgezetdatop tweeniveau’swerduitgevoerd.Oppraktijkniveauwerdennieuwe zwangerepatiëntengeïnformeerdoverhet zorgpadmetzijnkalender(deaanbevolenconsultatiesenonderzoekenendemogelijkheidtoteengedeeldeopvolging)enaandehandvaneenbrochureoverdevoor-ennadelenvandeverschillendeoptiesinbegeleiding.Nadienwerdaandepatiëntengevraagdeenvragenlijstintevullen.Opregionaalniveauwerd aan de huisartsen die interesse toonden in een gedeelde zwangerschapsbegeiding eenpraktijkbezoek voorgesteld. De artsen werden met dit bezoek geïnformeerd over de inhoud entoepassingvanhetzorgpad.Nadienwerdaandeartsengevraagdeenonlinevragenlijstintevullen.Op regionaal niveauwerden tot slotookde gynaecologenbevraagd in eenonline vragenlijst overhunideeënrondeengedeeldezwangerschapsbegeleidingenhetzorgpad.

RESULTATEN:Intotaalvulden22patiëntendevragenlijstin.Hiervankozen18vrouwen(82%)vooreen gedeelde opvolging nadat ze volgens de kalender en de brochure werden geïnformeerd. Debelangrijkste reden om te kiezen voor een gedeelde opvolging was het feit dat ze metvroedvrouw/huisarts een nauwere therapeutische relatie kunnen aangaan en, in tweede tijd, delaagdrempeligheid van de eerste lijn. Na de praktijkbezoeken vulden in totaal 27 huisartsen devragenlijst in. De huisartsen staan open voor een gedeelde zwangerschapsbegeleiding en hetzorgpad wordt positief onthaald. Van de 35 gynaecologen die werden aangeschreven hebben 7gynaecologen (20%) de vragenlijst ingevuld. Ook de gynaecologen lijken open te staan voor eengedeeldeopvolging.

CONCLUSIES: Patiënten zijn geïnteresseerd in een actieve gedeelde begeleiding waarin eerste entweede lijn samenwerken rond hun zwangerschap. Ze vinden het belangrijk dat ze met dehuisarts/vroedvrouw een nauwere therapeutische relatie kunnen aangaan en dat de zorgtoegankelijkenlaagdrempeligis.Ookvanpatiëntenuitgaanstemmenopomdezwangerschapnietteovermedicaliseren.Dehuisartseninderegiostaanopenvooreengedeeldeopvolging.Hoewelzezichoverhetalgemeenvertrouwdvoelenindezwangerschapsbegeleidingvoelenzezichhierindoorhetgebruikvanhetzorgpadgesterkt.Hetzorgpadheeftvoordehuisartsveelpotentiëlevoordelen.Hoewelderesultatenvandegynaecologen,geziendebeperkteresponserate,metvoorzichtigheidgeïnterpreteerd moeten worden lijken ook de gynaecologen open te staan voor een gedeeldeopvolging.Essentieelomhetzorgpadtedoenslagen,isdatpatiëntenvoldoendeopdehoogtezijnoverdemogelijkhedeninopvolging.Zowelhuisartsenalsgynaecologengavenaandatdekalendereen handig hulpmiddel was om de patiënten hierin te informeren. Huisartsen zouden graag eengestructureerde uitleg hebben in de vorm van een brochure om de voor- en nadelen van deverschillendeoptiesteduiden.Kortomkanhetzorgpadeengedeeldezorgvoordezwangerevrouwaantrekkelijker,efficiënterenkwaliteitsvollermakenvoorallebetrokkenpartijen.

3

DankwoordIneersteplaats gaatmijndankuitnaarmijnpromotor, Prof.Dr. KristinHendrickx, ommeena tedenkenoverhetopzetvandezestudie,medevrijheidtelateneenprojecttemakenwaarikmezelfgoedinvoeldeenmevriendelijkbijtesturenwaarnodig.

VerderwilikgraagDr.CamillaAntonneau,HildeHofman,SanneVandenBleekenenLinneVandenBrande bedanken omme praktisch te ondersteunen, voor hun oprechte interesse en vooral voorhunenthousiasmeinzoweldewerkgroepalsovermijnmasterproef.

Eendikkemerci,welgemeendendikverdiend,aanmijnSTACOBramenmijnlievePO’sLiesbethenJosefien. Niet enkel om mee na te denken over deze masterproef, me feedback te geven en teondersteunenopmomentendatdingenmindervlotverliepenmaarookvoortweegeweldigejarenwaarinikopeenleukemanierenormveelbijleerde.

Aanmijnlievevriendinnen“Dankuwel”!MeteenspecialeextravermeldingvoorSofieomalzolangzoeengoedevriendin te zijnen zo lief te zijnheeldemasterproefeenskritischonderde loep tenemen.OokextradankvoorStefanieenAstridommijnaandachtteversterkendoormetmijgezelligsamenaandemasterproeftewillenwerkenenomvan“masterproeven”leukemiddagentemaken.

Totslotveeldankbaarheiden liefdeaanmijn familieenpartnerommijnmasterproefnate lezen,meetezoekennaaroplossingendaarwaar ikvastliep, interessetetonenmaarvooralomeraltijdvoormijtezijn!

Dankuwel!

4

InhoudsopgaveAbstract.............................................................................................................................2

Dankwoord........................................................................................................................3

Inhoudsopgave..................................................................................................................4

Inleiding............................................................................................................................5Keuzevanhetonderwerpenonderzoeksvraag..........................................................................5Literatuuronderzoek..................................................................................................................6

Zoekmethode.................................................................................................................................6Resultaten......................................................................................................................................6Conclusieliteratuuronderzoek....................................................................................................10

Onderzoeksmethode.......................................................................................................11Praktijkniveau...........................................................................................................................11Regionaalniveau.......................................................................................................................12

Huisartsen....................................................................................................................................12Gynaecologen..............................................................................................................................12

Resultaten.......................................................................................................................13Praktijkniveau...........................................................................................................................13Regionaalniveau.......................................................................................................................15

Huisartsen....................................................................................................................................15Gynaecologen..............................................................................................................................17

Discussie..........................................................................................................................18

Conclusie.........................................................................................................................22

Referenties......................................................................................................................23

Bijlagen...........................................................................................................................25Bijlage1–Dezwangerschapskalender......................................................................................25Bijlage2–GeboortecijfersvolgensKind&Gezin.......................................................................25Bijlage3–Uitnodigingsbriefpatiënt..........................................................................................26Bijlage4–Geïnformeerdetoestemmingpatiënt.......................................................................27Bijlage5–Brochurepatiënten..................................................................................................28Bijlage6–VragenlijstPatiënten................................................................................................30Bijlage7–SjabloonZwangerschapsconsult...............................................................................33Bijlage8–Verwijsbrief..............................................................................................................34Bijlage9–UitnodigingHuisartsen.............................................................................................35Bijlage10–VragenlijstHuisartsen.............................................................................................36Bijlage11–UitnodigingGynaecologen......................................................................................38Bijlage12–VragenlijstGynaecologen.......................................................................................39Bijlage13–Antwoordenvanpatiëntenopdestellingen...........................................................40Bijlage14–Antwoordenvandehuisartsenopdestellingen.....................................................41Bijlage15–Antwoordenvandegynaecologenopdestellingen................................................42

5

Inleiding

KeuzevanhetonderwerpenonderzoeksvraagDomusMedicapubliceerdereeds in2006eenrichtlijnzwangerschapsbegeleidingvoordehuisarts.Hoeweldezerichtlijneenmooietaakverdelingvoorstelttussendeeerste(vroedvrouw/huisarts)entweedelijn(gynaecoloog)indezorgvooreenzwangerepatiënte,blijktdatzwangerevrouwenzichvaakuitsluitenddoordegynaecolooglatenopvolgen.Nochtanstoondenverschillendeonderzoekenreeds de bereidheid van gynaecologen en huisartsen om voor een actieve gedeeldezwangerschapsbegeleiding te kiezen. In de zwangerschappen die wel gedeeld worden opgevolgdgebeuren vaak dubbele, overlappende consultaties met een overmedicalisering van dezwangerschaptotgevolg.

Naaraanleidingvanditprobleemwerd,naaranalogievanhetzorgpadzwangerschapsbegeleidinginde regio Deurne-Borgerhout, ook een zorgpad zwangerschapsbegeleiding door het LMN (Lokaalmultidisciplinairnetwerk)Antwerpen-Berchemopgesteld.Bij implementatievanhet zorgpad indeeersteregiowerddeideevaneengedeeldeopvolgingpositiefonthaalddoorzowelpatiënt,huisartsals gynaecoloog. De belangrijkste obstakels hierbij bleken echter een beperkte kennis over demogelijkheid tot gedeelde opvolging bij de patiënten alsook de communicatie tussen huisarts engynaecoloog.

Hetopzetvandezestudieis,bijgevolg,hetimplementerenvanhetzorgpadindeeigenpraktijkmetextra aandacht voor deze laatstgenoemde punten. Daarnaast wordt ook de implementatie opregionaalniveauonderzocht.

Symbool van het zorgpad zwangerschapsbegeleiding is de kalender die per zwangerschapsduuraangeeftwelkeonderzoekenmoetengebeurenenaangeefthoedetakenverdeeldkunnenwordentussendeverschillendehulpverleners(Bijlage1).Hetdoelisomnategaanofeengestructureerdeaanpak volgens deze kalender opgesteld door LMN Antwerpen-Berchem een gedeeldezwangerschapsopvolging aantrekkelijker, efficiënter en kwaliteitsvoller kanmaken voor zowel artsalspatiënt.

Deonderzoeksvraagluidtdanookalsvolgt:Kaneenzorgpadzwangerschapsbegeleidingengedeeldeopvolgingvandezwangerevrouwfaciliteren?

6

Literatuuronderzoek

ZoekmethodeHet literatuuronderzoek werd gestart met het opzoeken van de voornaamste richtlijnen rondzwangerschapsbegeleiding op CEBAM. Hierbij werden de richtlijnen van Domus Medica, KCE(FederaalKenniscentrumvoordeGezondheidszorg)enNHG (NederlandsHuisartsenGenootschap)weerhouden.

Aanvullende literatuur werd voornamelijk gevonden via PubMed in de Medline databank metgebruikvanvolgendezoektermen:pregnancy,pregnantwomen,prenatalcare,preconceptioncare,antenatal care, shared obstetric care, shared prenatal care, shared pregnancy follow-up,multidisciplinary, gynaecologist, general practitioner, primary health care, family practice, familyphysicans,Belgium.EnkelNederlands-ofEngelstaligeartikelswerdengeselecteerd.Hunrelevantiewerdbepaalddoorhetlezenvandeabstracten.

Ten slotte werden via de icho website de reeds gepubliceerde masterproeven rond dit themageselecteerd.Hierbijwerdenvier interessantemasterproevenweerhouden:dezevanSilkePeetersen Catherine Theuwis rond het optimaliseren van zwangerschapsbegeleiding in dehuisartsenpraktijk,dezevanBarbaraBaertenMelanieJacobsronddeverwachtingenenkennisvanvrouwen over zwangerschapsopvolging, deze van Ann-Sophie Phyfferoen en Stefanie Vermandereover wat huisartsen en gynaecologen denken over een gedeelde zwangerschapsopvolging en tenslottedezevanLeendeMaeyeren JessyHostemetals titel “Gedeeldezorgvoor zwangeren:eenhaalbaretaak?”.

ResultatenDehuisartsalszwangerschapsbegeleider:cijfersentrends

In2017 registreerdeKindenGezin65.308 levendegeboortenbijmoedersmeteenwoonplaats inhet Vlaamse gewest. Dat zijn er1.495minder dan in 2016 en bevestigt de dalende trend in hetgeboortecijfer sinds 2010 (Bijlage 2) [1]. Met ongeveer 8.300 huisartsen in Vlaanderen zou deVlaamse huisarts zo gemiddeld 8 zwangere vrouwen opvolgen per jaar [2]. Het totaal aantalzwangerschappen ligt echter hoger. In 2011 werden in België in totaal 19.578zwangerschapsafbrekingenuitgevoerd.Dat komtovereenmet 13% van alle zwangerschappen [3].Daarbijkomtdatcirca10tot15%vanallezwangerschappeneindigtineenherkenbaarmiskraam[4].BijgevolgzoudeVlaamsehuisartszojaarlijks11zwangerevrouwenhebbenindepraktijk.

De huisarts wordt nog vaak geraadpleegd voor de vaststelling van een zwangerschap, voor eenmiskraam en voor allerhande problemen tijdens de zwangerschap en de kraamperiode [5]. DestatistiekenvanIntegotonenzodatin20158/1.000consultenbijdeVlaamsehuisartsgebeurdeninkadervanzwangerschap.Indatzelfdejaarconsulteerden0,81/1.000patiëntendehuisartsvoorhetvaststellenvandezwangerschapen0,28/1.000omwillevaneenongewenstezwangerschap[6].

Het gebruik vandeprenatale zorg in België is groot. Volgens gegevens vanhet intermutualistischagentschapuit2005gaatminstens99%vandezwangerevrouweninBelgiëminstenséénkeernaardegynaecoloog,75%heefttijdenshaarzwangerschapminstenséénconsultatiebijdehuisarts,25%gaatminstenséénkeerbijdevroedvrouw[7].DezwangerevrouwwordtinBelgiëvooralintweedelijnopgevolgd[5,7-10].

7

Het al dan niet opnemen van de prenatale zorg blijkt grotendeels afhankelijk van socio-demografische, persoonlijke en culturele factoren. Vrouwen met een jongere leeftijd, hogerepariteit, lagere socio-economische klasse, lagere tewerkstelling, lager inkomen of lageropleidingsniveau en vrouwen van allochtone origine starten later of niet metzwangerschapsopvolgingenconsulterenookminderfrequenteenhulpverlener.Hetzelfdegeldtvoorongehuwdeofalleenstaandevrouwen,vrouwendiewonenineenlandelijkegebied,ofvrouwendieongewenstzwangerzijn[11-15].

Waarindejaren'90nogeenopvolgingmettenminstevierprenatalebezoekenwerdaangeraden,raadt de WHO (World Health Organization) ondertussen een opvolging aan met minimum achtcontacten daar deze de perinatale sterfte doet dalen en de tevredenheid bij vrouwen doettoenemen[16].VolgensKCEishetidealeaantalraadplegingenbijeennormalezwangerschapzevenbij multipara of tien bij primipara. Opvallend is dat dit er in praktijk meestal meer zijn, namelijkgemiddelddertienraadplegingenvooreenzwangeremeteenlaagrisicozwangerschapenvijftienbijeenhoogrisicozwangerschap.Erkangesteldwordendatereenneigingbestaatdezwangerschapteovermedicaliseren[7,9].

DezeovermedicaliseringkanduidelijkgeïllustreerdwordendoordeverschilleninzorgtussenBelgiëen Nederland. In Nederland wordt een “laag risico zwangerschap” meestal opgevolgd door eenvroedvrouw.20%vandevrouwenbevalterthuisen11%bevaltinhetziekenhuisuitsluitendonderbegeleidingvandevroedvrouw.Denadrukligterophetfysiologischeprocesdatdezwangerschapis. Dit resulteert in een lager aantal obstetrische interventies. Deze aanpak wordt ook vanuit deoverheidondersteundenaangemoedigd. InVlaanderendaarentegen isde zorg voorde zwangerevrouw hiërarchisch georganiseerd. Er is geen duidelijke grens tussen eerste en tweede lijn envrouwen kunnen zonder doorverwijzing in tweede lijn opgevolgdworden. 97,9% van de Vlaamsevrouwen bevalt in het ziekenhuis onder leiding van de gynaecoloog. Deze aanpak wordt er alsveiligsteenbesteaanvaard.Veelvrouwenzijnnietopdehoogtevandemogelijkheidtotopvolgingineerstelijnofbevallingdooreenvroedvrouw.Praktischgezieniserookminderondersteuningvoorbevallingen in het ziekenhuis door een externe vroedvrouw [10, 17-19]. De overmedicaliseringvoltrokzichvoornamelijkindelaatstedecennia.In1993zou66%vandehuisartsenindeEuropeseUniehebbenaangegevenbetrokkentezijn indeprenatalezorg,15%wasbetrokkenbijdepartuszelf. InBelgiëgaftoen60-90%aanbetrokkentezijnbijdeprenatalezorgen20-40%bijdepartuszelf[20].

Degedeeldezwangerschapsbegeleidingenzijnstruikelblokken

Waar verloskunde vroeger een vaste taak was van de huisarts is dit nu veel minder zo. Dezeevolutie kan voornamelijk verklaard worden door een verminderde interesse en afnemendeexpertise van huisartsen enerzijds en de toenemende technologie en druk van specialistenanderzijds [5, 21, 22]. De onvoorspelbare werkuren zijn vooral voor vrouwelijke huisartsen eenreden om minder bevallingen te begeleiden [23]. Andere argumenten van huisartsen om geenbevallingen meer te begeleiden zijn de torenhoge verzekeringskosten, dreigende medicolegalegevolgenbijcomplicatiesendewensvandepatiënt[21,22].Detrendgaatnietenkelopvoorhetbegeleiden van bevallingen maar strekt zich uit over de gehele pre- en postnatalezwangerschapsbegeleiding [19,22].Hetgevoelvantijdsdrukenandere,competitievepreventievetakenmakenzwangerschapsbegeleidingminderaantrekkelijkvoordehuisarts[24].

8

Zorg voor zwangere vrouwen vereist specifieke kennis en vaardigheden [21]. In de opleiding tothuisartskomthetaspectzwangerschapsbegeleidingweliswaarnauwelijksaanbod[25,26].Erwordtgeconcentreerd op de zorg voor het pathologische, terwijl meer aandacht zou besteed moetenworden aan de normale, fysiologische zwangerschap. De opleiding van huisartsen betreffendezwangerschapsbegeleidingverschiltookvan landtot land.Meerdan90%vandehuisartsen inhetVerenigdKoninkrijkvolgteen6-maanddurendestageopeenobstetrischeziekenhuisdienst[22].InAntwerpen is enkel één maand verplichte gynaecologiestage opgenomen in het basiscurriculumgeneeskunde.

Naastdeverminderdeinteressevanhuisartseniserookeenbeperktekennisvanpatiëntenoverdemogelijkheden in zwangerschapsbegeleiding. IndemasterproefvanSilkePeetersenCatherineTheuwis werden diepte-interviews afgenomen bij patiënten en huisartsen in Antwerpen. Geenenkele patiënt, betrokken in de masterproef, wist dat ze ook bij de huisarts terecht kon voorzwangerschapsbegeleiding [27]. Daarnaast blijkt uit datzelfde onderzoek dat ook de beperkteinfrastructuur een rol speelt in de keuze van vrouwen, en dan vooral de afwezigheid van eenechografie toestel bij de huisarts. Deze struikelblokken kwamen ook in voorgaande onderzoekenboven [24, 26]. Het onderzoek van Barbara Baert enMelanie Jacobs bevestigt dat het voor eenzwangerevrouwergbelangrijk isomgeregeldeenechografietekrijgen.Ditzouvoorvrouwenhétbewijszijndathunkindjeveiligengezondis.Deaanwezigheidenhetgebruikvaneendoptonezouhierindeelstegemoetkunnenkomen[27,28].

Ten slotte toondehetonderzoek van SilkePeeters enCatherineTheuwis indiepte-interviewsaandatzowelpatiëntenalshuisartsendecommunicatiemetdegynaecolooggebrekkigvinden[27].

Degedeeldezwangerschapsbegeleidingenzijnmogelijkevoordelen

Huisarts, vroedvrouwengynaecoloogkunnenooksamenwerkenaaneenkwaliteitsvolleopvolgingvandezwangerevrouw.Erschuilenheelwatpotentiëlevoordelenindekeuzeomde“eerstelijn”opnieuweengrotereroltelatenspelenindezwangerschapsbegeleiding.

Eén van de belangrijkste barrières om een arts te contacteren is het financiële aspect [15]. Eengedeeldezwangerschapsbegeleidingkanhierinhelpen,aangeziendezekosteneffectiefkanzijnvoorzowel patiënt als maatschappij. Belgische huisartsen zijn doorgaans geconventioneerd waardooreen consult bij de huisarts doorgaans goedkoper is dan bij de gynaecoloog. Een consult bij devroedvrouw is voor de patiënt gratis. Daarnaast gebeuren in eerste lijn minder technischeonderzoekendanintweedelijn[22].Eenopvolgingbijdehuisartszouzodezwangerschapkunnenterugbrengennaareenmeerfysiologischgebeuren.

Naastdit financiëleaspectstaatookeenpraktischvoordeel.Wachttijdenvooreenafspraakbijdehuisartsenvroedvrouwzijnvaakveelkorterdandiebijdegynaecoloog.InEuropaisdegemiddeldewachttijd in ziekenhuizen 5 weken. De patiënt dient zich bovendien niet naar het ziekenhuis teverplaatsen.Ookdetijdindewachtzaalisineenpraktijkgemiddeldkorterdanineenziekenhuis.Dewachttijdiséénvandebelangrijkstefactorendiedetevredenheidvaneenzwangerevrouwbepalen[15].

9

Ookvoordegynaecoloogkanhetvoordeligzijnalsdehuisartsmeertakenopzichneemt.Zokandewerkbelasting voor de gynaecoloog verminderd worden en krijgt deze weer meer tijd voorbevallingen,gynaecologischepathologie,chirurgischeingrepen,…

Tevredenheidbijpatiëntenisslechtsindirectgerelateerdaandekwaliteitvanhetzorgsysteem.Eénvan de redenen hiervoor, is dat de tevredenheid sterk beïnvloed wordt door verwachtingen envroegereervaringenvanpatiënten[19].Vrouwenwaarderenhetwanneerdezorggeïndividualiseerdis. Ze willen een zorg opmaat, waar de zorgverlener aandacht besteedt aan hun emotionele ensocialebezorgdheden.Zehoudennietvanfragmentatie,inconsistentie,langewachttijden,gehaasteconsultenenombehandeldtewordenalseennummer[29].Dekwaliteitvandezwangerschapszorgzou hoger worden ingeschat indien de vrouw haar hulpverlener beter kent [19]. Aangezien dehuisarts met de patiënte (en haar familie) vaak een langdurige therapeutische relatie heeftopgebouwd is het zo de ideale persoon om de zwangere vrouw te ondersteunen in dezwangerschapmetalzijnbiologische,psychologischeensocialeaspecten.Dehuisartskanhandigvoorzienincontinuïteitvandezorggeziendezedevrouwzowelprenataalals langdurigpostnataalkanopvolgen[22].

Voorgaande masterproeven in Vlaanderen bevestigen dat de tevredenheid van patiënten en definanciële kost in de zwangerschapsbegeleiding verbeteren wanneer deze opvolging binnen deeerstelijngebeurt[30,31].

Depraktischeuitwerkingvaneengedeeldezwangerschapsbegeleiding

HetzorgaanbodvoordezwangerevrouwbestaatinBelgiëuitdegynaecoloog,devroedvrouwendehuisarts.ZoalseerdergesteldisinBelgiëdezwangerschapsbegeleidingvoornamelijkeentaakvandegynaecoloog en hebben de huisarts en vroedvrouw een ondergeschikte rol in vergelijking metbijvoorbeeldNederland[5].

AlswederichtlijnenbekijkenishetechternetNHGdievoorsteltdezwangerevrouwaltijddoorteverwijzennaardevroedvrouwofgynaecoloog.Detaakvandehuisartswordtgereduceerdtothetbehandelenvanmedische zakendieniet verbonden zijn aande zwangerschap [32]. ZowelDomusMedica als KCE pleiten voor een gedeelde zwangerschapsopvolging bij ongecompliceerdezwangerschappen[9,33].IneenstudienaardeprenatalezorginBelgiëuit2005heeft16%vandezwangere vrouwen een hoger risico op complicaties [7]. Aangezien de huisarts over het volledigmedischdossierbeschiktishetzodeidealepersoonomrisicozwangerschappenoptesporen.

Dein2006gepubliceerderichtlijnvandomusmedicadoeteenaanzetderolvandehuisartsindezwangerschapsbegeleiding opnieuw te versterken. Ze beschrijft de zwangerschap tussen deconceptieen41weken.Ineenoverzichtelijkschemawordtweergegevenwelkeonderzoekendienentegebeurenbijelkezwangerschapsduur.Ookwordteenduidelijketaakverdelingvoorgesteldtussende eerste en tweede lijn. Als voorwaarde wordt gesteld dat het niet gaat over een risico-zwangerschap en dat de huisarts beschikt over de infrastructuur om de zwangere vrouw op tevolgen(doptone,wissers..)[33].

Uitermate belangrijk in zo een gedeelde opvolging van de zwangere vrouw is een duidelijke enzorgvuldigecommunicatie.Aangeradenwordthiervoorhetboekjevankindengezin tegebruiken.

10

Daarnaast heeft Domus Medica een verwijsbrief opgesteld om de gynaecoloog op de hoogte testellenvandepatiënt,diensvoorgeschiedenisendegekozenopvolging.

Naar aanleiding van de Domus Medica richtlijn startten verschillende regio’s een werkgroepzwangerschapsbegeleiding waarin lokaal overeengekomen wordt hoe de richtlijn in de regiogeïmplementeerd kan worden. De gynaecologen, vroedvrouwen en huisartsen van de werkgroepmaken afspraken rond de adviezen die ze patiënten geven, rond de timing en uitvoering vanonderzoeken, rond de taakverdeling hierin,… Het resultaat hiervan wordt weergegeven in hetzorgpadzwangerschapsbegeleiding.Zorgpadenwordeninternationaalerkendalshétinstrumentbijuitstekomdezorgteorganiserenenoptevolgen.Zewordengedefinieerdalscomplexeinterventiesomdegemeenschappelijkebesluitvormingenorganisatievanzorgprocessenteverwezenlijkenvooreenspecifiekegroepvanpatiëntengedurendeeengedefinieerdtijdskader[34].

In regio Deurne-Borgerhout werd de implementatie van het zorgpad zwangerschapsbegeleiding,opgestelddoorLMNAntwerpen-Oost,reedsgeëvalueerdindemasterproefvanJessyHosteenLeenDeMaeyer [8].Zij concludeerdendatdergelijkzorgpadpositiefonthaaldwordtdoorgynaecoloog,huisartsénvroedvrouw.Uitermatebelangrijkhierinishetcorrectinformerenvandepatiënteoverde mogelijkheid tot gedeelde opvolging en het optimaliseren van de communicatie tussengynaecoloog en huisarts. Naar analogie van dit zorgpadontwikkelde ook de werkgroep van hetLMNAntwerpen-Berchemeenzorgpadzwangerschapsbegeleiding.Symboolvanhetzorgpadisdekalender (Bijlage 1) die de nodige onderzoekenper zwangerschapstermijn voorstelt. Aan de handvan de kalender kan de patiënt geïnformeerd worden over de aanbevolen consultaties enonderzoeken en over de mogelijkheden in opvolging (uitsluitend gynaecoloog, gynaecoloog-vroedvrouw, gynaecoloog-huisarts). Verder kunnen afspraken worden vastgelegd en kanaangegevenwordenwelkehulpverlenerwelkeconsultenzaluitvoeren.Vanuitdewerkgroepwordtaangeradendekalenderbijelkezwangerepatiënte inhetzwangerschapsboekje tenietenen in tevullen. Doel is duidelijke taakafspraken te creëren in geval van een gedeeldezwangerschapsbegeleidingendezorgvoordezwangerevrouwteoptimaliseren.

ConclusieliteratuuronderzoekHoewel de huisarts in Vlaanderen nog vaak wordt geraadpleegd voor de vaststelling van eenzwangerschap, voor een miskraam en voor allerhande problemen tijdens de zwangerschap enkraamperiode is in België de zorg voor de zwangere vrouw grotendeels een zaak van degynaecoloog.

Een gedeelde opvolging heeft potentieel echter veel voordelen. Zo is dergelijke opvolgingkosteneffectiefenlaagdrempelig,kanhetdezwangerschapterugbrengentoteenmeerfysiologischprocesenzouhetdetevredenheidbijpatiëntenvergroten.

Omdergelijkeopvolgingmogelijktemakenishetvangrootbelangdatartsenzichblijvenbijscholenzodathunkennis,vaardighedenenzelfvertrouwenmetbetrekkingtotdezwangerschapsbegeleidingblijft groeien.Daarnaast is het van essentieel belang dat patiënten geïnformeerdwordenover demogelijkheden in opvolging en dat er duidelijke communicatie bestaat tussen de verschillendebetrokken hulpverleners. Om een gedeelde opvolging te faciliteren werd in 2017 een zorgpadzwangerschapsbegleiding opgesteld door het LMN Antwerpen-Berchem gebaseerd op de DomusMedicarichtlijn.

11

OnderzoeksmethodeHetopzetvandezestudieisdeimplementatievanhetzorgpadzwangerschapsbegeleidingvanLMNAntwerpen-Berchem in de eigen praktijk en op regionaal niveau te evalueren. Symbool van hetzorgpad zwangerschapsbegeleiding is de kalender die per zwangerschapsduur aangeeft welkeonderzoeken bij de zwangere vrouwmoeten gebeuren (Bijlage 1). Doel is om na te gaan of eengestructureerde aanpak volgens deze kalender een gedeelde zwangerschapsopvolgingaantrekkelijker, efficiënter en kwaliteitsvoller kanmaken voor zowel arts als patiënt.Omhier eenantwoordoptegevenonderzoekenwedeimplementatieoptweeniveaus.

PraktijkniveauVanaf juni 2018werd elke nieuwe zwangere vrouw in de praktijk geïncludeerd nadat zij over hetprojectwerdgeïnformeerd(Bijlage3)énzijhiervoorhaargeïnformeerdetoestemminggaf (Bijlage4). Inclusiecriteria voor deze studie waren zwangere vrouwen (<12 weken) die in de praktijk -Huisartsengroep Park Noord - op zwangerschapsconsult kwamen, ongeacht waar de diagnosegesteld werd. Vrouwen met een zeer geringe kennis van het Nederlands, die bovendien geennaastenhaddenomtevertalen,werdengeëxcludeerddaarditdestudiepraktischbemoeilijkte.

VooralledeelnemendevrouwenwerddekalendervanLMNgenietinhetzwangerschapsboekje.Depatiëntenwerdenaandehandvandezekalendergeïnformeerdoverdeaanbevolenconsultatiesenonderzoeken en de mogelijkheid tot een gedeelde opvolging (Bijlage 1). Als hulpmiddel om depatiëntenoverdemogelijkhedeninopvolgingteinformerenwerdeenbrochureopgemaakt.Hierinwordendeverschillendehulpverlenersvoorgesteldmethuncompetentiesenligtdenadrukopdevoor- en nadelen van de verschillende opties in begeleiding (Bijlage 5). Zo kon elke patiënte eengeïnformeerde keuze in opvolgingmaken.Onafhankelijk vande gekozenopvolgingwerd aan elkegeïmplementeerde vrouwgevraagdeen vragenlijst in te vullen (Bijlage6).Doel hiervanwasna tegaanwaaromvrouwenvooreenbepaaldeoptiekozenenofdebrochureendekalenderzelfhenindie keuze hadden geholpen. De vragenlijst bestond uit een aantal gegevens rond de keuze vanopvolging in de huidige/vorige zwangerschap(pen) en een aantal stellingen. De gegevens werdenverwerktmetSPSS(IBMSPSSStatistics,versie25) .Opdestellingenwerdeen6-puntLikertschaaltoegepast.Uiteraardwerdende gegevensbehandeldmet respect voordeprivacy vandepatiënt.Hunnamenwerdennietindevragenlijstopgenomen.Tenslotteishetbelangrijktevermeldendateenvrouwhaarkeuzeomaldannietvooreengedeeldezwangerschapsbegeleidingtekiezengeeninvloed heeft op de kwaliteit van haar opvolging. Deze gebeurt in elk geval volgens de huidigeaanbevelingen. In Health One (Medische software in de praktijk) werd ten slotte een standaardsjabloon voorzien voor het zwangerschapsconsult (Bijlage 7) en werd een verwijsbrief aan degynaecoloogvoorziendieaanelkezwangerevrouwwerdmeegegeven(Bijlage8).

12

Regionaalniveau

HuisartsenLMNAntwerpen-Berchemheefteenlijstmethuisartsengeïnteresseerdinzwangerschapsopvolging.Aan deze huisartsenwerd gevraagd of zij een kort praktijkbezoekwensten rond het zorgpad. Degeïnteresseerdenwerdenreeds indeperiodefebruari–oktober2018bezochtdoorHildeHofman(LMN), dr. CamillaAntonneau (LMN)ofmezelf.De artsenwerdengeïnformeerdoverhet zorgpadmet de belangrijkste richtlijnen die door dewerkgroepwerden aanvaard, en gemotiveerd tot hetgebruikvandekalender.Praktischwerdaangeradenomdekalenderinhetmoederboekjetenietenendezemetde zwangere vrouw teoverlopen.Hierbij dientuitgelegd tewordenwelkeafsprakenworden aangeraden op welke termijn, welke onderzoeken er moeten gebeuren en welkehulpverlenershierbijzoudenkunnenhelpen.

Na een aantalmaandenwerd elektronisch een uitnodiging tot deelname (Bijlage 9) en vragenlijst(Bijlage10)verspreidomhetgebruikvanhetzorgpadendekalenderteevalueren.DezegegevenswerdenopdezelfdemanierverwerktmetgebruikvanSPSSende6-puntLikertschaal.

GynaecologenTen slotte werd het draagvlak voor, en de meningen over, het zorgpad bij de gynaecologenonderzocht.HierbijwerdendegynaecologenvanGZASint-Vincentius,GZASint-AugustinusenZNAMiddelheim geïncludeerd daar deze gynaecologen in de werkgroep van het LMN Antwerpen-Berchemwordengerepresenteerd.Ookaanhenwerdviamaileenuitnodiging (Bijlage11)eneenelektronischevragenlijst(Bijlage12)gestuurd.Degegevenswerdenopdezelfdemanierverwerktalshierbovenbeschreven.

Waar het initieel de bedoeling was de betreffende gynaecologische diensten te bezoeken voortoelichting van het zorgpad alvorens de vragenlijst te verzenden is dit door omstandigheden nietmeergelukt.Waarweookgraagdevroedvrouwenhaddenbetrokkenindemasterproefvielditnaaronzemeningbuitenhetbestekvandeze“huisartsen”masterproef.

Samenvattendisdezestudieeenprospectiefobservationeelonderzoekdiegecombineerdmono-enmulticentrischwerduitgevoerd.

13

Resultaten

PraktijkniveauGedurendedevolledigeperiodevandestudie(juli2018–februari2019),zijnerintotaal41nieuwezwangerschapsdiagnosengesteldindepraktijk.Opbasisvandeexclusiecriteriawerden8patiënten(19%) niet in de studie geïncludeerd: vijf patiënten (12%) omwille van taal, twee patiënten (5%)omwillevanvroegtijdigmiskraamenéén(2%)omwillevaneenzwangerschapmetverhoogdrisico.Zokondenuiteindelijk33nieuwe zwangeren (80%)wordengeïncludeerd.Vandezegeïncludeerdepatiëntenvulden11patiënten(33%)devragenlijstnietinofwarenlosttofollow-up.Zobekwamenweuiteindelijk resultaten van22patiënten (response rate 67%).Het profiel vandedeelnemendepatiëntenwordtweergegeveninonderstaandetabel(Tabel1).

Deelnemendepatiënten 22

Leeftijd Minimum Maximum Gemiddeld

19 39 28

Beroep Zelfstandige Bediende Arbeider Huisvrouw Ander

1(4%) 5(23%) 3(14%) 9(41%) 4(18%)

Burgerlijkestaat Gehuwd Samenwonend

14(64%) 8(36%)

Moedertaal Nederlands Ander

12(54,5%) 10(45,5%)

KennisNederlands Zeergoed Goed Vertalernodig

13(59%) 3(14%) 6(27%)

Tabel1:Profielvandedeelnemendepatiënten

Nauitlegoverhetzorgpadendekalenderkozenviervrouwen(18%)vooreenopvolginguitsluitendbij de gynaecoloog. De gedeelde opvolging werd door 18 vrouwen (82%) gekozen waarvan 11vrouwen (50%) kozen voor een opvolging door huisarts en gynaecoloog, één (5%) voor eenopvolging door vroedvrouw en gynaecoloog en 6 (27%) voor een opvolging door gynaecoloog,huisartsénvroedvrouw.

Vande22vrouwenhadden11vrouwen(50%)reedskinderen.Vandezevrouwenwerden9vrouwen(82%)inhetverledenuitsluitenddoordegynaecoloogbegeleidentweevrouwen(18%)genoteneengedeeldeopvolging.Gemiddeldondergingendezepatiënten indievorigezwangerschappen–naareigen schatting–7echografieën.Nahetvoorstellenvanhet zorgpadkozenvandeze11vrouwendrievrouwen (27%)vooreenbegeleidinguitsluitendbijdegynaecoloogen8vrouwen (73%)vooreengedeeldebegeleiding.Datmaaktdat6vrouwen(67%)dieinvorigezwangerschappenvooreenopvolgingbijdegynaecoloogkozen,deze zwangerschap–nabesprekingvanhet zorgpad–kozenvooreengedeeldebegeleiding.

14

De vier vrouwen (18%) die kozen voor een opvolging uitsluitend bij de gynaecoloog deden ditomwillevandiverseredenen:tweepatiëntenkozenvoordegynaecoloogomdatdezespecialistisindematerie,driepatiëntenhebbengraagéénhulpverlenerdieallesdoet,éénpatiëntheeftgraagbijelk consult een echografie. Niemand gaf als reden dat ze een goed contact heeft met degynaecoloog. Eén patiënt gaf als andere reden dat mensen in de omgeving dit zo haddenaangeraden.

Ookdevrouwendiekozenvooreengedeeldezwangerschapsopvolginggavenhiervoorverschillenderedenen.12patiëntengavenaanmetdevroedvrouw/huisartseennauweretherapeutischerelatiete kunnen aangaan, drie patiënten gaven aan zo de financiële kosten zo tewillen drukken en 11patiëntenvindenhetbelangrijkdat zebij vroedvrouw/huisartsgemakkelijker terechtkunnen.Driepatiëntengaveneenandereredennamelijkdatdevroedvrouw/huisartsmeertijdkannemen,datzegraag verschillende inzichten heeft in de situatie en één vrouwomdat de gynaecoloog dit zo hadvoorgesteld.

Aan de vrouwen werden 12 stellingen voorgelegd. Hun antwoorden werden schematischweergegeven(Bijlage13).Inhetvolgendewordendezeresultatenbesprokenintelkensdemediaan,hetminimumenmaximum.Hieronderwordenwoordscoresbijdegetallenweergegeven(Tabel2).Daarwaarderesultatenmindereenduidigzijnwordendeaantallen“Eens”–“Oneens”vermeld.

Getal Woordscore

0 Helemaaloneens

1 Oneens

2 Eerderoneens

3 Eerdereens

4 Eens

5 Helemaaleens

Tabel2:Woordscores

Belangrijkisdatdevrouwendehuisartsinstaatachttendezwangerschaptebegeleidensamenmetde gynaecoloog (Mediaan 5, min. 3 – max. 5). Hetzelfde geldt voor het vertrouwen in devroedvrouw,hoewelinminderemate(Mediaan4,min.0–max.5).

Depatiëntenwarenheteerderoneensmetdestelling“Deinformatieoverhetfinanciëleaspectindebrochurewas voormij belangrijk in hetmaken vanmijn beslissing” hoewel de resultatenniet ergeenduidigwaren(Mediaan2,min.0–max.5,11(50%)“Helemaaloneens”–“Eerderoneens”en11(50%)“Eerdereens”–“Helemaaleens”).Ookmetdestelling“Ikvindhetbelangrijkdekostenvanmijnzwangerschapzo laagmogelijktehouden”warendevrouwenheteerderoneenshoewelookhieruiteenlopendeantwoordenwerdengegeven(Mediaan2,min.0–max5,12 (55%)“Helemaaloneens”–“Eerderoneens”en10(45%)“Eerdereens”–“Helemaaleens”).Zewarenheteerdereensmetdestelling“Ikwensenkelonderzoekendiemedischnoodzakelijkzijn”(Mediaan3,min.1–max5)engavenduidelijkaangeendubbeleofonnodigeconsultatiestewillen(Mediaan4,min.2–max5). De kalender gaf hen meer zicht op de onderzoeken die tijdens de zwangerschap moetengebeurenenwatmedischenoodzakelijkis(Mediaan4,min.4–max.5).Zewarenheteerderoneensmet de stelling “Ik vind het belangrijk elkemaand een echografie te krijgen, ongeacht de kost en

15

noodzaak,ommijngroeiendebabytekunnenzien”(Mediaan2,min.0–max.5,15(68%)“Helemaaloneens”–“Eerderoneens”,7(32%)“Eerdereens”–“Helemaaleens”).De patiënten waren het eensmet de stelling “Reeds voor ik de informatie kreeg wist ik dat eengedeelde opvolging bij gynaecoloog, huisarts, vroedvrouwmogelijk was” hoewel een aanzienlijkegroep het tegenovergestelde antwoordde (Mediaan 3,50, min. 0 – max. 6, 9 (41%) “Helemaaloneens”–“Eerderoneens,13(59%)“Eerdereens”–“Helemaaleens”).De informatiegafhenwelduidelijkmeer inzichten inwelke hulpverleners de zwangerschap kunnen begeleiden (Mediaan 5,min. 4 –max. 5) en had hun keuze voor opvolging beïnvloed (Mediaan 3,5,min. 0 –max. 5). Depatiëntenhaddendeinformatievolledigbegrepen(Mediaan5,min.4–max.5).

Regionaalniveau

HuisartsenVan de 178 artsen in het gebied Antwerpen-Berchem (Situatie begin 2017 al dan niet metvermelding van de HAIO) gaven 83 artsen (47%) aan zwangerschapsbegeleiding te (willen) doen.Andere artsen gaven aan geen zwangerschapsbegeleiding te doen of gaven geen antwoord.Vrouwelijke artsen deden vaker aan zwangerschapsbegeleiding dan hunmannelijke collega’s. Hetprofielvandeartsen inderegioenvandeartsendieaanzwangerschapsbegeleidingdedenwordtweergegeveninonderstaandetabel(Tabel3).

Totaalaantalhuisartsenregio 178

Geslacht Man Vrouw

84(47%) 94(53%)

TypePraktijk Solo Duo/groep/ander

58(33%) 120(67%)

Aantalhuisartsenzwangerschapsbegeleiding 83

Geslacht Man Vrouw

25(30%) 58(70%)

Typepraktijk Solo Duo/groep/ander

12(14%) 71(86%)

Tabel3:Profielvanhuisartseninderegioenvanhuisartsendieaanzwangerschapsbegeleidingdoen

Vandeartsendieaangavenzwangerschappentebegeleidenzeidenuiteindelijk61artsen(73%)toeopeenpraktijkbezoek.BijgevolgwerdendezepraktijkenbezochtengeïnformeerdoverhetzorgpaddoorHildeHofman,dr.CamillaAntonneauofmezelf.Enkelemaandenlaterkregendezeartseneenonlinevragenlijsttoegestuurd.Dezewerdingevulddoor27artsen(44%responserate).Hetprofielvandezedeelnemendeartsenwordtweergegeveninonderstaandetabel(Tabel4).

16

Tabel4:Profielvandedeelnemendeartsen(*ZSbegeleiding=zwangerschapsbegeleiding)Ook aan de huisartsen werden stellingen voorgelegd. De antwoorden werden schematischweergegeven(Bijlage14).Hieronderwordenderesultatenbesprokenaandehandvandehierbovengedefinieerdescores(Tabel2).De deelnemers vonden het opvolgen van de zwangerschap een taak van de huisarts (Mediaan 4,min.2,max.5).Zehaddenechterhetgevoeldatpatiënteneerderonvoldoendeopdehoogtezijnvan de mogelijkheid tot gedeelde opvolging (Mediaan 2, min. 0 – max. 4). Wel vonden ze hetzorgpadmetzijnkalendereenhandighulpmiddelompatiëntenhieroverteinformeren(Mediaan4,min.3–max.5).Eengestructureerdeuitlegbijdekalenderbvbindevormvaneenbrochure,zoalstoegepast in de praktijk, zou hen kunnen helpen de voor- en nadelen van de verschillendemogelijkheden in opvolging uit te leggen (Mediaan 4, min. 0 – max. 5). De meerderheid van degeïnterviewdeartsenwasheteensmetdestelling“Sindsde implementatievanhet zorgpad indepraktijk en het gebruik van de kalender kiezen patiënten vaker voor een gedeeldezwangerschapsopvolging.” (Mediaan 3,min. 1 –max. 5, 9 (33%) “Oneens” – “Eerder oneens”, 18(77%)“Eerdereens”–“Helemaaleens”).Dehuisartsenhaddeneerderwelhetgevoeldatookgynaecologenopenstaanvooreengedeeldeopvolging (Mediaan 3,min. 0 –max. 5, 9 (35%) “Helemaal oneens” – “Eerder oneens”, 17 (65%)“Eerder eens” – “Helemaal eens”). Ook waren ze het eerder eens met de stellingen “Decommunicatie tussendeverschillendehulpverlenersverlooptvlot” (Mediaan3,min.1–max.5,10

Deelnemendeartsen 27

Geslacht Man Vrouw

5(18%) 22(82%)

Statuut Huisarts HAIO

22(82%) 5(18%)

Typepraktijk Solo Duo/Groep/ander

1(4%) 26(96%)

Minimum Maximum Gemiddeld

Leeftijd 26 64 38

Jarenwerkervaring 2 41 13

JarenZS*begeleiding <1jaar >10jaar >5jaar

Nieuwezwangeren/maand <1 >5 2

Vertrouwdinbegeleiding 23(85%)

Kalendertoegepast 22(82%)

17

(38%) “Oneens” – “Eerder oneens”, 16 (62%) “Eerder eens” – “Helemaal eens”) en “De kalenderheefteenpositiefeffectgehadopdecommunicatietussendeverschillendebetrokkenhulpverleners”(Mediaan 3, min. 1 – max. 5, 9 (35%)“Oneens” – “Eerder oneens”, 17 (65%) “Eerder eens” –“Helemaaleens”).De kalenderwerdervarenals eenhandige checklist voordeonderzoekendiedienen te gebeuren(Mediaan 4, min. 3 – max. 5) en stelt een duidelijke taakverdeling voor tussen de verschillendehulpverleners(Mediaan4,min.3–max.5).Ookwarendehuisartsenheteerdereensmetdestelling“Patiëntenzijnbetergeïnformeerdoverdenoodzakelijkeonderzoekentijdensdezwangerschapsindshetgebruikvandekalender”(Mediaan3,min.1–max.5).Zohaddendehuisartseneerderwelhetgevoel dat er sinds de implementatie van het zorgpad minder dubbele of onnodige consultatiesgebeuren (Mediaan 3, min. 1 – max. 5) en dat het zorgpad helpt de financiële kosten voor dezwangerschaptedrukken(Mediaan3,min.1-max.5).Tenslottewarendeartsenheteensmetdestellingen“Inhoudelijksluitdekalenderaanbijderichtlijnzwangerschapsbegeleidingdieikvoorheenreeds gebruikte.” (Mediaan 4,min. 3 –max. 5) en “Ik voelme door het gebruik van de kalendergesterktindeopvolgingvanzwangerevrouwen”(Mediaan4,min.2–max.5).

GynaecologenIn totaal voorzien 35 gynaecologen de zwangerschapsbegeleiding in volgende ziekenhuizen: Sint-Augustinus,Sint-VincentiusenMiddelheim.Dezegynaecologenwerdenviamailaangeschrevenengevraagddeelektronischevragenlijst in tevullen.Dit resulteerde in7antwoorden (Response rate20%).Degynaecologenhaddengemiddeld17jaarervaringalsgynaecoloog(Min.7–max.29).Tweevanhen(29%)haddenhetzorgpadgeenenkelekeertoegepast,tweegynaecologen(29%)dedendital enkele keren en drie (42%) pasten het regelmatig toe. Ook aan hen werden enkele stellingenvoorgelegd.Deantwoordenhieropwerdenschematischweergegeven(Bijlage15).Degynaecologenwarenheteerdereensmetdestelling“Ikwasreedsopdehoogtevanhetzorgpaden zijnpraktische toepassing” (Mediaan3,min.0–max.5,3 (42%) “Helemaaloneens”– “Eerderoneens”, 4 (58%) “Eerder eens” – “Helemaal eens”). Wel zouden ze graag verder geïnformeerdwordenrondhetzorgpad(Mediaan4,min.2–max.5).Belangrijkisdatzedehuisarts(Mediaan4,min.4–max.5)endevroedvrouw(Mediaan4,min.2–max.5)instaatachttendezwangerschapsamen met de gynaecoloog op te volgen. De gynaecologen stonden open voor een gedeeldezwangerschapsbegeleiding(Mediaan5,min.2–max.5).Hetzorgpadkonvolgenshendezorgvoordezwangerevrouwoptimaliseren(Mediaan4,min.4–max.5).Verder waren de gynaecologen het eerder eensmet de stelling “Patiënten zijn voldoende op dehoogte van demogelijkheden in zwangerschapsbegeleiding (Mediaan 3,min. 1 –max. 4, 3 (42%)“Oneens”–“Eerderoneens”,4(58%)“Eerdereens”–“Eens”).Welvondenzehetzorgpadmetzijnkalender een handig hulpmiddel om patiënten te informeren rond de mogelijkheden hierin(Mediaan4,min.2–max.5).Degynaecologenwarenheteensmetdestelling“Ik informeerelke"nieuwezwangere"ronddemogelijkhedeninzwangerschapsbegeleiding”(Mediaan4,min.2–max.5).Ten slotte vonden de gynaecologen dat het zorgpad de communicatie tussen de verschillendehulpverlenerskonbevorderen(Mediaan4,min.2–max.5).

18

DiscussieDezwangerevrouwwordtinBelgiëvandaag,integenstellingtotenkeledecenniageleden,vooralintweedelijnopgevolgd[5,7,8,17].Ditresulteert ineenhogeraantalobstetrischeinterventiesdanbij onze noorderburen [17-19]. Het aantal prenatale consultaties ligt gemiddeld hoger danaanbevolen [7]. Er kan gesteld worden dat er een neiging bestaat de zwangerschap teovermedicaliseren[7,9].Nochtans,verscheenerreedsin2006eenrichtlijnvanDomusMedicadieeenmooie taakverdeling voorstelde in een gedeelde zwangerschapsbegeleiding waarin eerste entweedelijnsamenwerkenaaneenkwaliteitsvollebegeleidingvandezwangerevrouw[33].Opbasisvan deze richtlijn werd het zorgpad zwangerschapsbegeleiding van LMN Antwerpen-Berchemvoorgesteld. Doel is na te gaan of dergelijk zorgpad een actieve gedeelde opvolgingaantrekkelijker,efficiënterenkwaliteitsvollerkanmakenvoorzowelartsalspatiënt.

Ongetwijfelddebelangrijkstevoorwaardenomeenactievegedeeldeopvolgingtelatenslagenisdatereeninteressevoorisvanuitdepatiënteneneendraagvlakvoorisvanuitdeartsen.

Praktijkniveau:DemeningenvanpatiëntenNaaranalogievandemasterproefvanJessyHosteenLeendeMaeyerinregioDeurne-Borgerhout,blijktookinditonderzoekdatvrouweninAntwerpen-Noordinteressehebbenvooreengedeeldeopvolgingtijdensdezwangerschap[8].Hetovergrotedeel(82%)vandepatiëntenkoos,nauitlegbijde kalender over de nodige onderzoeken en de brochure over de voor- en nadelen van deverschillende opties in begeleiding, voor een gedeelde opvolging. Meer nog, na deze informatie,kozen vrouwen die voorheen uitsluitend bij de gynaecoloog werden opgevolgd, in de huidigezwangerschap vaker voor een gedeelde opvolging. De vrouwen achtten de huisarts en devroedvrouwinstaatdezwangerschaptebegeleidensamenmetdegynaecoloog.Debelangrijksteredenomtekiezenvooreengedeeldeopvolginginditonderzoekisdemogelijkheidommetdehuisarts/vroedvrouweennauweretherapeutischerelatieaantegaan.Ookuitliteratuurblijktdatdekwaliteitvanzorghogerzouwordeningeschatindiendevrouwhaarhulpverlenerlangerkent [19]. Vrouwen waarderen geïndividualiseerde zorg op maat waarin ook aandacht besteedwordt aan de emotionele en sociale bezorgdheden [29]. Na de therapeutische relatie is detoegankelijkheid de voornaamste reden om de opvolging deels in eerste lijn te organiseren. Ditbevestigt dehypothesedatdewachttijd één vandebelangrijkste factoren is diede tevredenheidvanpatiëntenbepaalt[15].Hoeweluit literatuurblijkt dathet financiële aspect een vandebelangrijkstebarrières is omeenhulpverlenertecontacterenkomtditinditonderzoekmindernaarvoor[15].Patiëntengevenmaarzeldenaanommetdekeuzevooreengedeeldeopvolgingde financiëlekosten tewillendrukken.Ookgevenzeaandekostenvandezwangerschapnietpersezolaagmogelijktewillenhouden.Dehelftvandepatiëntenvonddeinformatieoverhetfinanciëleaspectindebrochurebelangrijkinhetmakenvanhunbeslissinginopvolging.Welwensenzeenkelonderzoekendiemedischnoodzakelijkzijnenwillenzedubbeleofonnodigeconsultatiesvermijden.Wekunnenstellendatookpatiënteneenovermedicaliseringvandezwangerschapwillenvermijden.Inde literatuurwordtgestelddatvrouwenvaakvooreenopvolginguitsluitendbijdegynaecoloogkiezenomdatzegraaggeregeldeenechografiekrijgen[24,26-28].Inditonderzoekvindenvrouwen

19

ditminderbelangrijk:maaréénopdeviervrouwendievooreenopvolgingkoosbijdegynaecoloogdeed dit omwille van de echografieën en ook de stelling “Ik vind het belangrijk elke maand eenechografietekrijgen”scoordelaag.Regionaalniveau:DemeningenvanhuisartsengynaecoloogEr blijkt uit dit onderzoek zeker een draagvlak vanuit de artsen. De huisartsen in Antwerpen-Berchem tonen heel wat interesse in zwangerschapsbegeleiding. Ongeveer de helft geeft aanopvolgingen te (willen) doen. De huisartsen vinden dat zwangerschapsbegeleiding in huntakenpakkethoort.Dezeinformatiedientuiteraardgenuanceerdtewordenaangeziendevragenlijstenkel werd ingevuld door die artsen die voorheen al aan zwangerschapsbegeleiding deden. HetbevestigtechterweldebevindingenuitdetoetsingvandehuisartseninregioAntwerpen-Oost[8].Zorg voor de zwangere vrouw vereist bepaalde kennis en vaardigheden [21]. Hoewel in debasisopleiding totarts “zwangerschapsbegeleiding”maarbeperktwordtuitgediept, geeftwel85%vandehuisartsenaanzichvertrouwdtevoeleninhetopvolgenvanzwangerevrouwen.

Hoeweleruiteenlopendeantwoordengegevenwerden,hebbendehuisartseneerderwelhetgevoeldat gynaecologen open staan voor een gedeelde opvolging en dat de communicatie tussen deverschillendehulpverlenersgoedverloopt.Degynaecologenbevestigendatzijopenstaanvooreengedeelde opvolging. Belangrijk is dat zij de huisarts en de vroedvrouw in staat achten dezwangerschapgedeeldoptevolgen.DitvertrouwenlijktsterkerdandatvandegynaecologeninhetonderzoekinAntwerpen-Oost[8].Nu het draagvlak voor een gedeelde zwangerschapsbegeleiding bij de verschillende partijenwerdaangetoond, is het nog kwestie van deze zorg georganiseerd te krijgen. Het is net daar dat hetzorgpad,ontwikkelddoorLMNAntwerpen-Berchem,handigopinspeelt.Algemeenwordt het zorgpadpositief onthaald. Van de huisartsen die de vragenlijst invuldenhad82%hetzorgpaddevoorbijemaandeneffectieftoegepast.Hetzorgpadmetzijnkalenderisvoordehuisarts een handige checklist van de onderzoeken die dienen te gebeuren. Bovendien stelt dezeeen duidelijke taakverdeling voor tussen de verschillende hulpverleners. Zo hebben de huisartseneerderwelhetgevoeldatersindsdeimplementatievanhetzorgpadminderdubbeleofonnodigeconsultatiesgebeurenendathetzorgpadzoeenpositiefeffectheeftgehadophetfinanciëleaspectvandezwangerschap.Ookvindenzedathetzorgpadeenpositiefeffectgehadopdecommunicatietussen de verschillende betrokken hulpverleners. Bovendien voelen huisartsen zich door hetgebruikvanhetzorgpadgesterktindeopvolging.Geziendegelimiteerdesamplesizemoetenderesultatenvandegynaecologenmetvoorzichtigheidbenaderdworden.Opheteerstezichtlijkthetzorgpadonvoldoendebekendbijdegynaecologen.Drie van de zeven gynaecologen waren “eerder niet” tot “helemaal niet” op de hoogte van hetzorgpad en zijn praktische toepassingen.Nochtansworden de gynaecologische diensten van Sint-Vincentius,Sint-AugustinusenMiddelheimvertegenwoordigdindewerkgroepenwordenzegezienalsmeewerkendedienstenaanhetzorgpad.Eriswelinteressevoorverdereinformatiehierrond.Degynaecologen denken dat het zorgpad kan helpen de zorg voor de zwangere vrouw teoptimaliseren. Ook zou, volgens hen, het zorgpad de communicatie tussen de verschillendehulpverlenerskunnenbevorderen.

20

DekennisvanpatiëntenEengrootstruikelblokindegedeeldezwangerschapsbegeleidingisdekennisvanvrouwenoverdemogelijkheid tot gedeelde zwangerschapsbegeleiding [8, 27]. Patiënten in onze praktijk gaveneerder wel aan te weten dat een gedeelde zwangerschapsbegeleiding mogelijk was alvorens deuitlegrondhetzorgpadtehebbengekregen.Belangrijkisdat41%aangafditeerdernietteweten.Dit is in een praktijk die erg inzet op zwangerschapsbegeleiding. De “Twee handen op één buik”postervanDomusMedicahangtuitindewachtzaalenophettelevisieschermindewachtzaalstaatte lezendatpatiënten indepraktijk terechtkunnenvoorzwangerschapsbegeleiding.Daarbijkomtdat50%vande respondenten reedskinderenhadendaardoormogelijksooit reedsgeïnformeerdwerdoverdemogelijkhedeninopvolging.Opvallendisdatanderzijdsdeuitlegbijdekalenderwélmeerinzichtengafindehulpverlenersdiedezwangerschapkunnenbegeleidenéndatdezeeerderweldekeuzevooropvolgingheeftbeïnvloed.Tenslottezagenwebijdemultiparaedetendensomnadeuitlegvakertekiezenvooreengedeeldeopvolgingdaninhunvorigezwangerschappen.Ookdehuisartseninderegiohebbendeindrukdatpatiëntenonvoldoendeopdehoogtezijnvandemogelijkhedeninbegeleiding.Welvindenzehetzorgpadmetzijnkalendereenhandighulpmiddelompatiëntenhieroverte informeren.Zehebbenhetgevoeldatpatiëntenbeteropdehoogtezijnvan de onderzoeken die dienen te gebeuren als het zorgpad wordt toegepast. We kunnen metvoorzichtigheidstellendatdehuisartsenhetgevoelhebbendatpatiëntenweldegelijkvakerkiezenvooreengedeeldeopvolgingsindsdeimplementatievanhetzorgpad.Eengestructureerdeuitlegbijdekalenderbijvoorbeeldindevormvaneenbrochurezouhenwelhelpenomdevoor-ennadelenvandeverschillendeoptiestebespreken.Geziendevraagvanhuisartsennaareenbrochure,endepositieve ervaring van de patiënten met de brochure, zou een algemene brochure vanuit dewerkgroepoverwogenkunnenworden.Drie van de zeven gynaecologen vonden dat patiënten onvoldoende op de hoogtewaren van demogelijkheden in opvolging. Hoewel, gezien de beperkte sample size, ook deze gegevens metvoorzichtigheid behandeld dienen te worden lijken ook de gynaecologen niet overtuigd van dekennis van patiënten rond opvolging. Wel stellen de gynaecologen dat ze nieuwe zwangereninformerenoverdemogelijkhedeninzwangerschapsbegeleiding.Zevindenhetzorgpadeenhandighulpmiddelomditgestructureerdtedoen.

Limitatiesvandestudie

Een limitatie van de studie is dat de patiëntenbevragingen alleen in de eigen praktijk gebeurden.Zwangerschapsbegeleidingwordt in deze praktijk sterk gepromoot.Ditmaakt dat patiëntenmeervoorkennis zullenhebbendan inpraktijkenwaarditmindergebeurt.Daarnaast kunnenpatiëntenhierdoormeergeneigd zijn tekiezenvooreengedeeldeopvolging.Verder isheteenpraktijkmeteensuperdiversepopulatie.Heelwatpatiëntenkondennietgeïncludeerdwordenomwillevantaal.Daarnaast ishetopnemenvandeprenatalezorggrotendeelsafhankelijkvansocio-demografische,persoonlijke en culturele factoren [11]. Deze factoren werden echter in het onderzoek nietmeegenomen.Verderiseengroterestudiepopulatienodigomsluitendantwoordtegevenoverdemeningvanpatiënten inde regio rondhet financiëleaspect indezwangerschapendewensvoorechografieën.

21

Verder heerst een selectiebias bij de bevraging van de huisartsen. Gezien enkel die huisartsenbevraagd werden die reeds aangaven interesse te hebben in zwangerschapsbegeleiding zou hunmening over het zorgpad kunnen verschillen van de huisartsen die dit niet deden. Een algemenebevraging van alle huisartsen in de regio rond zwangerschapsbegeleiding en de kennis van hetzorgpadzouinteressantaanvullendonderzoekkunnenzijn.Eenbelangrijkevraaghierinzoukunnenzijnwaaromeendeelvandehuisartseneerdernietgeïnteresseerdisinzwangerschapsbegeleiding.Verderonderzoekrondhetgebruikvanhetzorgpadbijdevroedvrouwenzouinteressantzijngezienookdezeresultatenindewerkgroepkunnenwordenmeegenomen.DeresultatenvandegynaecologendienenmetgrotevoorzichtigheidgeïnterpreteerdwordengeziendebeperkteResonseRate.Tenslottezouhetinteressantzijndemeningenvandegynaecologentebevragen na een bezoek op de dienst voor verdere uitleg rond het zorgpad en na een korteproefperiode.

22

ConclusieIn België bestaat de trend om de zwangerschap te overmedicaliseren. De zwangere vrouwwordtvoornamelijk intweede lijnopgevolgdenondergaatoverhetalgemeeneenhoogaantalprenataleconsultatiesen interventies.HetzorgpadzwangerschapsbegeleidingvanLMNAntwerpen-Berchemprobeerthierin,naaranalogievanhet LMNAntwerpen-Oosteenantwoord te voorzien,deeerstelijnterugeengrotereroltelatenspelenindebegeleidingendezwangerschapterugtebrengennaareenmeerfysiologischfenomeen.

Patiënten zijn geïnteresseerd in een actieve gedeelde begeleiding waarin eerste en tweede lijnsamenwerkenrondhunzwangerschap.Zevindenhetbelangrijkdatzemetdehuisarts/vroedvrouweennauweretherapeutischerelatiekunnenaangaanendatdezorgtoegankelijken laagdrempeligis.Hoewelinditonderzoekdevrouwenhetfinanciëleaspectvandezwangerschapminderbelangrijkvinden, vinden zehetwel belangrijk geenonnodige consultenof onderzoeken te ondergaan.Ookvandepatiëntenuitgaanstemmenopomdezwangerschapnietteovermedicaliseren.

De huisartsen in de regio staan open voor een gedeelde opvolging. Hoewel ze zich over hetalgemeenvertrouwdvoelenindezwangerschapsbegeleidingvoelenzezichhierindoorhetgebruikvanhetzorgpadgesterkt.Hetzorgpadheeftvoordehuisartsveelpotentiëlevoordelen.Zogeeftheteenduidelijketaakverdelingweertussendeverschillendehulpverleners,isheteenhandigechecklistvoor de uit te voeren onderzoeken, kan het volgens de huisartsen de communicatie tussen dehulpverlenersverbeterenenhetaantalonnodigeconsulteneninterventies–enzoookdefinanciëlekost–terugdringen.

Hoewelderesultatenvandegynaecologen,geziendebeperkteresponserate,metvoorzichtigheidgeïnterpreteerd moeten worden lijken ook de gynaecologen open te staan voor een gedeeldeopvolging. Hoewel de gynaecologen best verder geïnformeerd moeten worden over het zorgpaddenkendegynaecologenweldathetzorgpaddezorgvoordezwangerevrouwkanoptimaliserenendecommunicatietussendeverschillendehulpverlenerskanbevorderen.

Essentieelomhetopzetvanhetzorgpadtedoenslagen, isdatpatiëntenvoldoendeopdehoogtezijnoverdemogelijkhedeninopvolging.Huisartsenhebbendeindrukdatpatiëntenhiervaneerderonvoldoendeopdehoogtezijn.Enkelegynaecologendeeldendezeindrukhoewelwedit,geziendebeperkte sample size, met voorzichtigheid moeten interpreteren. Ondanks dat deonderzoekspraktijksterkinzetopzwangerschapsbegeleidingwasernogeenaanzienlijkdeelvandepatiëntennietopdehoogtevandemogelijkhedenengafdeuitlegoverdekalenderendebrochurehenmeerinzichten.Deinformatiebeïnvloeddehunkeuze.Zowelhuisartsenalsgynaecologengavenaan dat de kalender een handig hulpmiddel was om de patiënten te informeren over demogelijkhedenendeaanbevolenconsultaties.Huisartsenzoudengraageengestructureerdeuitleghebbenindevormvaneenbrochureomdevoor-ennadelenvandevershillendeoptiesteduiden.

Kortomkanhetzorgpadeengedeeldezorgvoordezwangerevrouwfaciliterenenaantrekkelijker,efficiënterenkwaliteitsvollermakenvoorallebetrokkenpartijen.

23

Referenties1. Kind-en-Gezin:Geboortecijferperprovincie.2017.2. Domus-Medica:Belgiëteltbijna16.000huisartsen.2014.3. SENSOA:OngeplandezwangerschapinBelgië:feitenencijfers.2011.4. NHG:Miskraam.2017.5. Seuntjens L NJ, Van Mackelenbergh A, Van Royen P, Vervaeck N, Jacquemyn Y, et al.:

Zwangerschapsbegeleiding.HuisartsNu2006,35(5):261-298.6. KULeuven:Integodatabank.2015.7. Intermutualistischagentschap:PrenatalezorginBelgiëin2005.2007.8. HosteJDML,SeuntjensL,FransenE,HendrickxK:Gedeeldezwangerschapsbegeleiding:een

haalbare taak?Me-ningenvanvrouwen,huisartsenengynaecologen.HuisartsNu2012,41:238-242.

9. KCE:nieuwerichtlijnvoordeopvolgingvaneenzwangerschap.2015.10. Goossens J, Delbaere I, Dhaenens C,Willems L, Van Hecke A, Verhaeghe S, Beeckman D:

Preconception-relatedneedsofreproductive-agedwomen.Midwifery2016,33:64-72.11. VandenBroeckJF-dJE,KlompT,PutmanK,BeeckmanK:Antenatalcareuseinurbanareas

intwoEuropeancountries:Predisposing,enablingandpregnancy-relateddeterminantsinBelgiumandtheNetherlands.BMCHealthServicesResearch2016,16(337).

12. Saad-Haddad G, DeJong J, Terreri N, Restrepo-Mendez MC, Perin J, Vaz L, Newby H,Amouzou A, Barros AJ, Bryce J:Patterns and determinants of antenatal care utilization:analysis of national survey data in seven countdown countries. J Glob Health 2016,6(1):010404.

13. Beeckman K, Louckx F, Putman K:Determinants of the number of antenatal visits in ametropolitanregion.BMCPublicHealth2010,10:527.

14. Beeckman K, Louckx F, Putman K: Content and timing of antenatal care: predisposing,enabling and pregnancy-related determinants of antenatal care trajectories.Eur J PublicHealth2013,23(1):67-73.

15. Beukens P: Variations in provision and uptake of antenatal care. Baillieres Clin ObstetGynaecol1990,4(1):187-205.

16. WHO:WHO recommendation on antenatal care contact schedules.WHO ReproductiveHealthLibrary2016.

17. ChristiaensW,NieuwenhuijzeMJ,deVriesR:Trends in themedicalisationof childbirth inFlandersandtheNetherlands.Midwifery2013,29(1):e1-8.

18. ChristiaensW,VanDeVeldeS,BrackeP:Pregnantwomen's fearofchildbirth inmidwife-and obstetrician-led care in Belgium and the Netherlands: test of the medicalizationhypothesis.WomenHealth2011,51(3):220-239.

19. Wiegers TA: The quality of maternity care services as experienced by women in thenetherlands.BMCPregnancyChildbirth2009,9(18).

20. BoermaWGWFD:TheroleofgeneralpracticeinPrimaryHealthCare.WHOregionalofficeforEurope1998.

21. JewellD:Jumping(orbeingpushed)frommaternitycare.BrJGenPract2010,60(580):799-800.

22. PractitionersRCoG:ReportoftheRCGPMaternityCareGroup.TheRoleofGeneralPracticeinMaternityCare..OccasPapRCollGenPract1995,72:1-14.

23. WoodwardCACJ, RyanG, ReidAJ, Permaul-Woods JA, Arbitman S, et al.:Maternity careand maternal serum screening. Do male and female family physicians care for womendifferently?CanFamPhysician1997,43:1078-1084.

24. Mazza D, Chapman A, Michie S: Barriers to the implementation of preconception careguidelinesasperceivedbygeneralpractitioners:aqualitativestudy.BMCHealthServRes2013,13:36.

24

25. BarrWB:Whypregnancycareshouldbeanessentialpartoffamilymedicinetraining.FamMed2005,37(5):364-366.

26. Kizirian NV, Black KI, Musgrave L, Hespe C, Gordon A: Understanding and provision ofpreconceptioncarebygeneralpractitioners.AustNZJObstetGynaecol2019.

27. Peeters S TC:Optimaliseren van zwangerschapsbegeleiding in de huisartsenpraktijk: eenprospectiefkwalitatiesonderzoek.UAntwerpen.

28. Baert B JM: Verwachtingen en kennis van vrouwen over zwangerschapsopvolging: eenprospectiefkwalitatiefonderzoek.UAntwerpen.

29. NovickG:Women'sexperienceofprenatalcare:anintegrativereview.MidwiferyWomensHealth2009,54(3):226-237.

30. DeMaeyer L, Hoste J:Zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts: een haalbare taak? Demeningen van huisartsen, vrouwen en gynaecologen in de regio Deurne-Borgerhout[proefschrift].UAntwerpen2011.

31. JoosE:ToepassingvandeDomusMedicaaanbevelingover zwangerschapsbegeleiding inde praktijk. Zijn alle betrokken partijen bereid deze tool te gebruiken? [proefschrift].UGent2009.

32. Beentjens MM WR, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PASJ, Wiersma TJ,Goudswaards AN, Van Asselt KM: NHG-standaard Zwangerschap en Kraamperdiode(tweedeherziening).

33. Dekker N GR, Neirinckx J, Seuntjens L, Smets K: Domus medica richtlijnzwangerschapsbegeleiding.2015.

34. SermeusW. VA, et al:Onderzoek naar de toekomst van transmurale zorgpaden binnenVlaanderen2009.

25

Bijlagen

Bijlage1–DezwangerschapskalenderDezwangerschapskalenderishetsymboolvanhetzorgpadzwangerschapsbegeleiding.

Bijlage2–GeboortecijfersvolgensKind&Gezin

Z W A N G E R S C H A P S K A L E N D E R

Naam: …………………………………………………………..... Laatste menstruatie: …………………………………… Verwachte bevallingsdatum: …………………………………………. Consult: Weken:

1 + 2* Rond 6 à 10 wk HA G VV

3* + 4 Vanaf 11 wk tot 14 wk G*

5 Rond 16 weken HA VV

6 Rond 20 weken G

7* Rond 24 tot 28 weken HA VV

8 Rond 30 weken G

9* Na 32 wk 1x / 2 à 3 weken HA VV

10 Vanaf 37 wk 1x / 1 à 2 weken G

Datum: Zorgverlener:

Info en Voorlichting:

Diagnose en beleving -Info zorgplan en moederboekje -Actieve risico-opsporing* -Info prenatale screening

Beleving en klachten Eventueel: bespreking prenatale diagnose (1 wk na consult 3)

Beleving en klachten

Beleving en klachten

Beleving en klachten Eventueel: - Afspraak aanbevelen bij vroedkundige i.f.v. GVO* & postpartum zorg - Info kraamzorg

Beleving en klachten

Beleving en klachten -Vragen rond bevalling -Info borstvoeding

Beleving en klachten -Vragen rond bevalling -Pijnstilling

Klinisch onderzoek:

Bloeddruk Startgewicht

Bloeddruk Gewicht Harttonen

Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonder- zoek

Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonder-zoek

Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonderzoek

Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonder-zoek

Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonderzoek

Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonderzoek

Echo: Echo bij onzekere datum

Echo 1* abdominaal/vaginaal

Echo 2: abdominaal

Tussenecho* (occasioneel)

Echo 3: abdominaal

Labo: Bloedafname 1* (nuchter) + laatste uitstrijkje in moederboekje

Prenatale screening*

Urinecultuur (screening asympt. bacteriurie)

Proteïnurie op dipstick*

Bloedafname 2* o.a. glucose belastingstest 50g o.a.Indirecte Coombs test

GBS-screening* (35-37 weken) (noteer datum + labo in boekje)

Medicatie: Vitamine D* Foliumzuur

Vitamine D* Foliumzuur

Vitamine D* Vitamine D* Vitamine D* Anti D (Rh) op 28 weken bij Rh neg + Boostrix*

Vitamine D* Vitamine D* Vitamine D*

26

Bijlage3–UitnodigingsbriefpatiëntBesteMevrouw,

Ukreegnettehorendatuzwangerbentwaarvoorproficiat!

Graagzoudenwijuindezebriefuitnodigendeeltenemenaanhetonderzoekvandr.FienHoefkens.Ditonderzoekkadertinhetbehalenvanhetdiplomahuisarts.

Indekomendemaandenzaluverschillendeafsprakenenonderzoekenondergaanomteverzekerendatuenuwkindjehelemaalgezondzijn.Bijwelkehulpverleneruditdoet (gynaecoloog,huisarts,vroedvrouw)kanugrotendeelszelfbeslissen.Ditonderzoekgaatnawelkekeuzepatiëntenmakenenwaaromenofwepatiëntenkunnenhelpen indezekeuzedoorhenopeengestandaardiseerdemanierteinformerenoverdeverschillendeopties.

Praktisch gezien zal u zo dadelijk geïnformeerd worden over de verschillende mogelijkheden inopvolging. Indien u uw toestemming geeft om deel te nemen aan het onderzoek zal u gevraagdwordeneen toestemmingsformulier te tekenen.Opdit formulier zal uuwnaammoeten invullen.Verder zal u gevraagd worden na het consult eenmalig een vragenlijst in te vullen. Op dezeformulierenkomtuwnaamniettestaanzodatwedeantwoordenkunnenverwerkenmetrespectvooruwprivacy.

Deelname/weigeringvanhetonderzoekenookdeantwoordendieugeeftstaanuiteraard losvandearts-patiëntrelatieenkunnendezedanookingeengevalbeïnvloeden.

Alvastergbedankt!

27

Bijlage4–GeïnformeerdetoestemmingpatiëntInclusiecriteria

Zwangerevrouwuitpraktijkhuisartsengroepparknoord

Opzet

Dit onderzoek kadert in het behalen van het diploma huisarts. Doel is na te gaan of eenzwangerschapskalenderzoalsopgestelddoorLMNAntwerpen-Berchemhelpendkanzijningedeeldezwangerschapsopvolging.

Geïnformeerdetoestemming

In dit formulier vraag ik uw toestemming omuwantwoorden in het onderzoek te verwerken.Deresultatenworden verwerktmet respect voor uw anonimiteit. Deelname aan dit onderzoek staatvollediglosvandearts-patiëntrelatieenkandezeopgeenmanierbeïnvloeden.

Ik,ondergetekende,...................................................................................begrijpdatinhetkadervanditonderzoekgegevensworden ingezameldenverwerktmetrespectvoormijnanonimiteit,engahiervrijwilligmeeakkoord.

Opgemaaktte.................................op......./......./2018

Ik, ondergetekende, ...................................................................................bevestig dat ik mondelingdenodigeinformatiehebgegevenoverdezeklinischestudie,datikeenkopiehebgegevenvanhetinformatie- en toestemmingsformulier dat door de verschillende partijen werd getekend, dat ikbereidbenomzonodigalleaanvullendevragentebeantwoordenendatikgeendrukopdepatiënthebuitgeoefendomaandestudiedeeltenemen.

Opgemaaktte.................................op......./......./2018

KANEENZORGPADZWANGERSCHAPSBEGELEIDINGEENGEDEELDEOPVOLGINGVANDEZWANGEREVROUW FACILITEREN?FIEN HOEFKENS, HUISARTSENGROEPPARKNOORD, DE MARBAIXSTRAAT 552060ANTWERPEN

28

Bijlage5–BrochurepatiëntenUbentzwanger,proficiat!

In de komende maanden zal je heel wat testen, consultaties en controles ondergaan om teverzekeren dat jij en je kindje helemaal gezond zijn zo als echo’s, bloednames, suikertest,bloeddrukcontroles,urinecontroles,...Graag informerenwijuoverdeverschillendenhulpverlenersdiehierinkunnenhelpen.

Degynaecoloogkanjenietalleenbegeleidenindeaanloopnaarmaarookopdedagvanjebevalling.Hij/zijkandevolledigeopvolgingdoenenisessentieelvoordeechografieën!Tijdens de zwangerschap zijn er zo drie echografieën terugbetaald en noodzakelijk omeengoedeontwikkeling van je kindjena te gaan.Bij deeersteechografie gebeurt een

nekplooimeting ter opsporing van het risico op genetische afwijkingen en uitsluiten van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, een tweede controleert de aanleg van alle organen en een derdecontroleerttenslotteeengoedegroei.Vaakgebeurenertussentijdsnogenkeleecho’s.Uiteraardishet leuk jekindjeeenkeerextra tezien.Elkeextraechografiebetaaltuzelf.Bespreekdaaromopvoorhandmetdehulpverlenershoeveeljedittijdensjezwangerschapzaldoen.

Ookdevroedvrouw kan jehelpen tijdensdeopvolgingvan je zwangerschap.Hetkanleukzijnjevroedvrouwreedstekennenvoordedagvandegeboortegezienzij jeookkan helpen tijdens de bevalling en in de periode na de bevalling. Zij doet geenechografieën maar kan wel alle andere taken uitvoeren. Je kan er bovendiengemakkelijkengoedkoopterecht!

Tenslottekanjeookbijjehuisartsterecht.Jekanhierrekenenopeenlaagdrempeligezorg bij een zorgverlener die je vaak reeds langdurig kent. Ook hier zal je geenechografie krijgen maar heb je wel de mogelijkheid alle andere controles te latenuitvoeren.

KortomkanjekiezendezwangerschapsbegeleidinguitsluitendbijdegynaecoloogtedoenOFjekande begeleiding bij de gynaecoloog combinerenmet een begeleiding bij een andere hulpverlener.Hierbijhoudenallehulpverlenerszichaandehuidigerichtlijn.Jekeuzezaldusgeeninvloedhebbenopdezorgendiejekrijgt,welvanwiejezekrijgt.Essentieelinzoeengedeeldeopvolgingisdatereenduidelijketaakomschrijvingwordtgemaaktzodatdeverschillendehulpverlenerswetenwatervanhenverwachtwordt.Zovoorkomenwedateronnodigeconsultengebeurenendekostenvooruonnodig oplopen. Om dit te voorkomenwerd een kalender voorgesteld waarin alle onderzoekenstaandie bij jouop eenbepaalde zwangerschapsduur dienen te gebeuren.Nu is het aan jouom,samenmetdehulpverleners,eenkeuzetemakenwanneerjebijwiezalkomen.Deresultatenvandeonderzoekenwordensteedsnaardeanderehulpverlenersgecommuniceerdzodatiedereentenallen tijdeopdehoogteblijft van je zwangerschap. Ten slottewordthierondernogeenoverzichtgegeven van de mogelijke kosten. Deze kosten gelden enkel voor hulpverleners diegeconventioneerdzijn.Kijkofvraagditzekerna.Consulteeruwziekenfondsvooreengedetailleerdekostenraming.Succes!

29

Prijspatiënt Prijspatiëntverhoogdeterugbetaling

Consultgynaecoloog 12euro 3euro

3Terugbetaaldeechografieën 2,5euro 0euro

>3Echografieën 26,92euro 26,92euro

3DEchografie 100euro 100euro

ConsultatieVroedvrouw 0euro 0euro

ConsultatieHuisarts 4euro 1euro

30

Bijlage6–VragenlijstPatiëntenStap1-Algemeneinfo

Leeftijd:

Beroep:

☐ zelfstandige☐ bediende☐ arbeider☐ studente☐ huisvrouw

☐ werkzoekend☐ invaliditeit☐ OCMWafhankelijk

☐ ander

Burgerlijkestaat: ☐ gehuwd☐ samenwonend

☐ alleenstaand

☐ relatie☐ weduwe☐ ander

Moedertaal:

KennisNederlands: ☐ geen ☐ beperkt ☐ goed ☐ zeergoedIndiengeenofbeperkt,heeftueenpartner/naastedievoorukanvertalen?Ja/Neen

Isdituweerstezwangerschap?Zoja->ganaarstap2

Zonee,duidtaanwieuwzwangerschapopvolgde(combinatiesmogelijk)

Kind1 Kind2 Kind3 Kind4 Kind5

Gynaecoloog ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Huisarts ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Vroedvrouw ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Hoeveelecho’sgebeurdener?

Stap2

Nadeuitlegdieikkreegkiesikindehuidigezwangerschapvooreenbegeleiding:

☐ Uitsluitendbijdegynaecoloog

☐ bijverschillendehulpverleners:

☐ gynaecoloogenhuisarts

☐gynaecoloogenvroedvrouw

☐gynaecoloog,huisartsenvroedvrouw

Ikkiesvoorenkelgynaecoloogomdat(meerderemogelijk):

☐ dezedespecialistisindematerie

☐ ikgraag1hulpverlenerhebdieallesdoet

☐ ikgraagbijelkconsulteenechokrijg(>3x)

31

☐ ikeengoedcontacthebmetdegynaecoloog

☐ ander?……….………………………………………………………………………………………………………………………

Ikkiesvooreencombinatiegynaecoloog+huisarts/vroedvrouwomdat(meerderemogelijk):

☐ ikmethuisarts/vroedvrouweennauweretherapeutischerelatiekanaangaan

☐ ikgemakkelijkbijdehuisarts/vroedvrouwterechtkan

☐ ikzodekostenwildrukkendoorheenmijnzwangerschap

☐ ander?……….………………………………………………………………………………………………………………………

32

Stap3-Stellingen

HelemaaloneensHelemaaleens

0 1 2 3 4 5

Ikhebdeinformatiediemijnhuisartsmegafoverdemogelijkheidtotgedeeldezwangerschapsopvolgingvolledigbegrepen

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Dezeinformatiegafmemeerinzichtinwelkehulpverlenersmijkunnenbegeleidenindezwangerschap

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Reedsvoorikdeinformatiekreegwistikdateengedeeldeopvolgingbijgynaecoloog,huisarts,vroedvrouwmogelijkwas

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Deinformatieheeftmijnkeuzevooropvolgingbeïnvloed ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Dekalendergeeftmemeerzichtopdeonderzoekendieiktijdensdezwangerschapmoelatenuitvoerenenwatmedischnoodzakelijkis

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Deinformatieoverhetfinanciëleaspectindebrochurewasvoormijbelangrijkinhetmakenvanmijnbeslissing

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Ikvindhetbelangrijkdekostenvanmijnzwangerschapzolaagmogelijktehouden ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Ikwensenkelonderzoekendiemedischnoodzakelijkzijn ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Ikvindhetbelangrijkgeenonnodigeofdubbele(bijverschillendehulpverleners)consultatiestedoen

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Ikvindhetbelangrijkelkemaandeenechografietekrijgen,ongeachtdekostennoodzaak,ommijngroeiendebabytekunnenzien

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Ikachtdehuisartsinstaatdezwangerschaptebegeleidensamenmetdegynaecoloog

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Ikachtdevroedvrouwinstaatdezwangerschaptebegeleidensamenmetdegynaecoloog

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

33

Bijlage7–SjabloonZwangerschapsconsult

34

Bijlage8–Verwijsbrief

DatumAan:DatabasegynaecoloogGeachtecollega,Betreft:TESTvrouwGeboortedatumGraagverwijsikmevrouwTESTdoorvooropvolgingvanhaarhuidigezwangerschap.Zijkiesthierbij:0Eenopvolgingdieuitsluitendplaatsvindtbiju,degynaecoloog.0 Een gedeelde opvolging bij de gynaecoloog, de huisarts en/of de vroedvrouw. Gezien bij eendergelijke gedeelde opvolging een duidelijke taakomschrijving noodzakelijk is stellen wij eentaakverdelingvoorzoalsopgestelddoorLMNAntwerpen-Berchem(gebaseerdopdedomusmedicarichtlijn).Eenoverzichthiervanvindtuindekalenderdieinhetmoederboekjewerdgeniet.Datumlaatstemenstruatie:Zwangerschapsduur:Voorzienebevallingsdatum:Aandachtspunten:LevensgewoontenBeroep:Tabak:Alcohol:Drugs:MedicatieChronischemedicatieFoliumzuur0,4mg1x/dagGriepvaccin:Biometrie:Gewicht:Lengte:BMI:Bloeddruk:/MedischevoorgeschiedenisHeelkundigevoorgeschiedenisGynaecologischevoorgeschiedenisPAPsmear:FamilialevoorgeschiedenisMetvriendelijkegroeten,DrHoefkensFien1-38869-35-005Bloedresultaat

35

Bijlage9–UitnodigingHuisartsenBestearts,

U gaf onlangs aan interesse te hebben in het begeleiden van zwangere vrouwen. Zoals u weetpubliceerdeDomusMedicareeds in2006eenrichtlijnzwangerschapsbegeleidingvoordehuisarts.Hoewel deze richtlijn een mooie taakverdeling voorstelt in de zorg voor een zwangere patiëntetussenhuisartsengynaecoloogblijktvaakdatzwangerevrouwenzichuitsluitendbijdegynaecolooglaten opvolgen. Naar aanleiding van dit probleem werd, naar analogie van het zorgpadzwangerschapsbegeleiding in de regio Deurne-Borgerhout, ook een zorgpadzwangerschapsbegeleidingdoorhetLMNAntwerpen-Berchemopgesteld.Alshetgoediskreeguindepraktijkuitlegoverditzorgpad.

IkbenFienHoefkens,HAIOinhuisartsengroepparknoord,enonderzoekvoormijnmasterproefdeimplementatievanditzorgpad indepraktijk.Graaghad ikuhiervoordezevragenlijstvoorgesteld.Het invullen hiervan neemt een 5 talminuten in beslag. Uiteraard gebeurt de verwerking van degegevensmetrespectvooruwprivacy.

Alvastergbedanktvooruwdeelname!

Vriendelijkegroet,

FienHoefkens

36

Bijlage10–VragenlijstHuisartsenAlgemeneinformatie

-Watisuwleeftijd?

-Watisuwgeslacht?

-Bentu

• HAIO• Huisarts

-Hoeveeljaarwerktualshuisarts?-Werktuineen...

• Solopraktijk• Duopraktijk• Groepspraktijk• Ander

-Voeltuzichvertrouwdinhetbegeleidenvanzwangerevrouwen?

• Ja• Nee

-Hoelangvolgtureedszwangerevrouwenop?

• Nogniet• <1jaar• 1-5jaar• >5jaar• >10jaar

-Hoeveelnieuwezwangerenzietugemiddeldpermaand?

• <1• 1• 2• 3• 4• 5• >5

-Heeftuindelaatstemaandendekalenderindepraktijktoegepast?

• Ja• Neen

-Indienudekalendernognietgebruikte,geefhieronderzomogelijkuwreden

37

Enkelestellingen

Deantwoordoptieszijntelkens:

• Helemaaloneens• Oneens• Eerderoneens• Eerdereens• Eens• Helemaaleens

-Hetopvolgenvandezwangerschapiseentaakvandehuisarts

-Patiënten zijnnaarmijnervaringvoldoendeopdehoogtevandemogelijkheid toteengedeeldezwangerschapsbegeleiding

-Het zorgpadmet zijnkalender iseenhandighulpmiddelompatiëntenoverdemogelijkheden inopvolgingteinformeren

- Sinds de implementatie van het zorgpad in de praktijk en het gebruik van de kalender kiezenpatiëntenvakervooreengedeeldezwangerschapsopvolging

-Eengestructureerdeuitlegbijdekalender-bvbindevormvaneenbrochure-zoumijhelpendevoorennadelenvandeverschillendemogelijkhedeninopvolginguitteleggen

- Patiënten zijn beter geïnformeerd over de noodzakelijke onderzoeken tijdens de zwangerschapsindshetgebruikvandekalender

-Deimplementatievanhetzorgpadhelptdefinanciëlekostenvoordezwangerevrouwtedrukken

-Dekalenderstelteenduidelijketaakverdelingvoortussenverschillendehulpverleners

-Sindshetgebruikvandekalenderzijnerminderdubbele/onnodigeconsulten

-Dekalenderiseenhandigechecklistvoordeuittevoerenonderzoeken

- Inhoudelijk sluitdekalenderaanbijde richtlijn zwangerschapsbegeleidingdie ik voorheen reedsgebruikte

-Ikvoelmedoorhetgebruikvandekalendergesterktindeopvolgingvanzwangerevrouwen

-Decommunicatietussendeverschillendehulpverlenersverlooptvlot-Dekalenderheefteenpositiefeffectgehadopdecommunicatietussendeverschillendebetrokkenhulpverleners-NaarmijngevoelstaanookdegynaecologenopenvooreengedeeldebegeleidingOpmerkingen

Heeftunogopmerkingenoverdeinhoud,devormofhetgebruikvanhetzorgpad?

38

Bijlage11–UitnodigingGynaecologenBesteGynaecoloog,

Sinds het voorjaar van 2017 organiseert het LMN (lokaal multidisciplinair netwerk) Antwerpen-Berchemeenmultidisciplinairewerkgroeprondhetthemazwangerschapsbegeleiding.Hierinkomengynaecologen, vroedvrouwen en huisartsen samen voor navormingen, casusbesprekingen en hetuitbouwen van een kwaliteitsvolle samenwerking tussen de verschillende disciplines in debegeleidingvandezwangerevrouw.

Vanuit deze werkgroep werd een zorgpad zwangerschapsbegeleiding opgesteld. Doel is elkezwangere vrouw aan het begin van de zwangerschap te informeren over de mogelijkheden inzwangerschapsbegeleiding (uitsluitend gynaecoloog, gynaecoloog-vroedvrouw, gynaecoloog-huisarts)enoverdeonderzoekendietijdensdezwangerschapwordenaangeraden.Symboolvanditzorgpad is de kalender (zie bijlage) die deze onderzoeken per zwangerschapstermijn voorstelt.Aangeraden wordt de kalender in het moederboekje te nieten, afspraken vast te leggenmet depatiënte en aan te geven welke consulten bij welke hulpverlener zullen gebeuren.We hopen zoduidelijketaakafsprakentecreëreningevalvaneengedeeldezwangerschapsbegeleidingendezorgvoordezwangerevrouwteoptimaliseren.

Ondertussen ben ik de implementatie van dit zorgpad in de praktijk aan het evalueren in mijnmasterproef huisartsgeneeskunde. Uiteraard zijn we erg benieuwd naar uw inzichten en meninghierover.Daaromzouikugraagonderstaandevragenlijstvoorstellen.Hetinvullenervanneemteen2-tal minuten in beslag. De verwerking van de gegevens gebeurt uiteraard met respect voor uwprivacy.

Alvastergbedanktvooruwdeelname!

Dr.FienHoefkens

IsmLMNAntwerpen-Berchem

39

Bijlage12–VragenlijstGynaecologen-Hoeveeljaarwerktualsgynaecoloog?

-Heeftuindevoorbijemaandenhetzorgpadzwangerschapsbegeleidingtoegepast?

• Helemaalniet• Ja,enkelekeren• Ja,regelmatig• Ja,altijd

Enkelestellingen

Antwoordoptiestelkens

• Helemaaloneens• Oneens• Eerderoneens• Eerdereens• Eens• Helemaaleens

-Ikwasreedsopdehoogtevanhetzorgpadenzijnpraktischetoepassing

-Ikzougraagverdergeïnformeerdwordenrondhetzorgpad-Patiëntenzijnvoldoendeopdehoogtevandemogelijkhedeninzwangerschapsbegeleiding-Ikinformeerelke"nieuwezwangere"ronddemogelijkhedeninzwangerschapsbegeleiding-Hetzorgpadmetzijnkalenderiseenhandighulpmiddelompatiëntenteinformerenronddemogelijkhedeninopvolging-Ikachtdehuisartsinstaatdezwangerschapsamenmetdegynaecoloogoptevolgen-Ikachtdevroedvrouwinstaatdezwangerschapsamenmetdegynaecoloogoptevolgen-Alsgynaecoloogstaikopenvooreengedeeldezwangerschapsbegeleiding-Hetzorgpadkanhelpendezorgvoordezwangerevrouwteoptimaliseren-Hetmoederboekjeiseengoedcommunicatiemiddeltussenverschillendezorgverleners-Hetzorgpadkandecommunicatietussenverschillendehulpverlenersbevorderen

Opmerkingen

Heeftunogopmerkingenrond(hetgebruikvan)hetzorgpad?

40

Bijlage13–Antwoordenvanpatiëntenopdestellingen

41

Bijlage14–Antwoordenvandehuisartsenopdestellingen

42

Bijlage15–Antwoordenvandegynaecologenopdestellingen