ISSN 2525-7374 Volume 34 | Número 3 | Jul-Set 2019...

ISSN 2525-7374Volume 34 | Número 3 | Jul-Set 2019

Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition

BRASPENJOURNAL

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Editor Chefe:José Eduardo de Aguilar-Nascimento Diretor do Curso de medicina, UNIVAG (Várzea Grande, MT, Brasil)

Editora Executiva:Paula Pexe Alves Machado Centro Universitário de Várzea Grande, Cursos de Medicina e Nutrição. (Cuiabá/Várzea Grande, MT, Brasil)

MEMBROS DO CONSELHO EDITORIAL:

Antonio Carlos Ligocki Campos Universidade Federal do Paraná, Departamento de Cirurgia do Setor de Ciências da Saúde (Curitiba, PR, Brasil)

Dan Linetzky Waitzberg Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)

Maria Isabel Toulson Davisson Correia Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Cirurgia (Belo Horizonte, BH, Brasil)

EDITORES ASSOCIADOS NACIONAIS

MédicosAlessandra Miguel Borges Centro de Pesquisas Oncológicas de Florianópolis (CEPON) (Florianópolis, SC, Brasil)

Carlos Antonio Bruno da Silva Universidade de Fortaleza, Diretoria do Centro de Ciências da Saúde (Fortaleza, CE, Brasil)

José Raimundo Araujo de Azevedo Hospital São Domingos, Serviço de Terapia Intensiva (São Luis, MA, Brasil)

Melina Gouveia Castro Hospital Mario Covas (São Paulo, SP, Brasil)

Odery Ramos Júnior Universidade Federal do Paraná e Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná, Disciplina de Gastroenterologia (Curitiba, PR, Brasil)

Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina (Fortaleza, CE, Brasil)

Roberto Carlos Burini Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento de Saúde Pública (Botucatu, SP, Brasil)

Roberto José Negrao Nogueira Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas (Campinas, SP, Brasil)

PediatriaMario Cicero Falcão Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Pediatria (São Paulo, SP, Brasil)

Rubens Feferbaum Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Pediatria (São Paulo, SP, Brasil)José Vicente Spolidoro Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria (Porto Alegre, RS, Brasil)

NutricionistasCristina Martins Fundação Pró-Renal Brasil (Curitiba, PR, Brasil)Diana Borges Dock Nascimento Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Nutrição (Cuiabá, MT, Brasil)Graziela Ravacci Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)Mariana Raslan Paes Barbosa Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (Campo Grande, MS, Brasil)Silvana Paiva Orlandi Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Nutrição (Pelotas, RS, Brasil)

Simone Vasconcelos Generoso Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Nutrição (Belo Horizonte, MG, Brasil)

EnfermeirosClaudia Satiko Takemura Matsuba Hospital do Coração-São Paulo, Equipe Multiprofissinal Terapia Nutricional - EMTN (São Paulo, SP, Brasil)

Leticia Faria Serpa Hospital Alemão Oswaldo Cruz (São Paulo, SP, Brasil)

Maria Isabel Pedreira de Freitas Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem (Campinas, SP, Brasil)

Suely Itsuko Ciosak Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva (São Paulo, SP, Brasil)

BiólogaRaquel Susana Matos de Miranda Torrinhas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)

EDITORES ASSOCIADOS INTERNACIONAIS

Alessandro Laviano University of Rome (Roma, Itália)

Andrew Ukleja Department of Gastroenterology at Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, Estados Unidos)

Carla Prado University of Alberta (Alberta, Canadá)

Carol Ireton Jones Nutrition Therapy Specialist, Carrollton, Texas (Carrollton, Texas, Estados Unidos)

Gordon Jensen University of Vermont College of Medicine (Burlington, Vermont, Estados Unidos)

Nicolas Velasco Pontifical Catholic University of Chile (Santiago, Chile)

Luiza Kent Smith University of Saskatchewan (Saskatoon, Saskatchewan, Canada)

Paula Alves Instituto Portugues de Oncologia do Porto de Francisco Gentil (IPOPFG-E.P.E) (Porto, Portugal)

Remy Meier Medical University Hospital Liestal (Liestal, Switzerland)

Robert Martindale Oregon Health & Science University (Eugene, Oregon, Estados Unidos)

Stephen McClave University of Louisville (Louisville, Kentucky, Estados Unidos)

Vanessa Fuchs Universidad ANAHUAC and UNAM (Cidade do México, México)

COMITÊ CONSULTIVO

Joel Faintuch Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)

Steven B. Heymsfield Pennington Biomedical Research Center (Baton Rouge, Louisiana, Estados Unidos)

Secretária:Vanice Silva de Oliveira Freitas

Revisora Científica:Rosangela Monteiro

Projeto Gráfico, Diagramação e Revisão:Criativa Comunicação e Editora

Impressão: Pontograf

BRASPEN JournalPublicação Oficial

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN)Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)

Indexada na base de dados LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ISSN 2525-7374Volume 34 – número 3

Julho/Setembro de 2019


Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX

2

Faintuch J & Ramos O

Presidente: Diogo Oliveira Toledo Vice-Presidente: Haroldo Falcão Ramos Cunha Primeiro Secretário: Melina Gouveia Castro Segundo Secretário: Gilmária Millere Tavares Primeiro Tesoureiro: Ivens Augusto Oliveira de Souza Segundo Tesoureiro: Arnaldo Aires Peixoto Junior Comitê de Defesa Profissional: Maria Isabel T. Davisson Correia Comitê de Farmácia: Lívia Maria Gonçalves Barbosa Comitê de Nutrição: Leticia Fuganti Campos Comitê de Enfermagem: Cláudia Satiko Takemura Matsuba


www.braspen.org

Comitê de Fonoaudiologia: Maria de Fatima Lago Alvite Comitê da Criança e do Adolescente Daniela França Gomes Comitê de Reabilitação Intestinal: Silvio Jose de Lucena Dantas Comitê de Assistência Domiciliar: Denise Philomene Joseph Van Aanholt Membros do Comitê Educacional: José Eduardo Aguilar Nascimento

Robson Freitas de Moura

Odery Ramos Junior

Sérgio Henrique Loss

Guilherme Duprat Ceníccola

Cristiane Comeron Gimenez Verotti

Dirce Akamine

Márcia Antunes

Karla Lopes Pereira Gomes

Maria Izabel Pedreia de Freitas

Mariade Fatima Lago Alvite

Ana Maria Furkim

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

BRASPEN Journal, ISSN 2525-7374, é órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN).

Disponível on line: http://www.braspen.org/braspen-journal

Responsabilidade legal: A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e os editores do BRASPEN Journal não podem ser responsabilizados por erros, danos ou por qualquer consequência de lesão a pacientes ou indivíduos derivados do uso das informações contidas nesta publicação. Os pontos de vista e as opiniões expressas pelos autores não necessariamente refletem aqueles do corpo editorial; tampouco a publicação de anúncios constitui qualquer endosso da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral ou do Corpo Editorial aos produtos anunciados pelos fabricantes.

© 2019 Copyright: Todos os direitos reservados. Os artigos podem ser reproduzidos para uso pessoal. Nenhuma outra modalidade de publicação pode reproduzir os artigos publicados sem a prévia permissão, por escrito, da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.

Endereço para correspondência: BRASPEN Journal. Rua Abílio Soares, 233 Conjunto 144 – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04005-000Telefone: (11) 3889-9909 – E-mail: [email protected]


3

Editorial/ Editorial

Mais uma edição focada na atualização e aprimoramento profissional .......................................................................................... 215Another edition focused on updating and professional improvementJosé Eduardo de Aguilar-Nascimento

Artigos Originais/Original Articles

Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral ............................. 217BRASPEN Manual of Parenteral Nutrition Dispensing and Administration CompetenciesRodrigo Costa Gonçalves, Liane Brescovici Nunes de Matos, Haroldo Falcão Ramos Cunha, Fernanda Totti, Julia Yaeko Kawagoe, Lelia Gonçalves Rocha Martin, Andreia Maria Minutti de Almeida, Melina Gouveia Castro, Paulo Cesar Ribeiro, Wander Campos, Mario Jorge Sobreira da Silva, Lívia Maria Gonçalves Barbosa, Ana Cristina Schmidt de Oliveira Netto, Diogo Oliveira Toledo, Maria Isabel Toulson Davisson Correia

Adequação calórico proteica da terapia nutricional enteral em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva .................................................................................................................................................................................. 233Protein caloric adequacy of enteral nutritional therapy in adult patients hospitalized in an intensive care unitCamilla Christina Gomes de Oliveira, Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha

Avaliação da qualidade da terapia nutricional enteral ofertada ao paciente oncológico hospitalizado ......................................239Assessment of the quality of enteral nutritional therapy offered to hospitalized oncological patientsThyra Pimentel Alves, Jacqueline Moura Barbosa, Larissa Nobre Veras, Nayara de Souza Gomes Cabral

Consumo de alimentos ricos em substâncias pró e anticarcinogênicas por pacientes oncológicos em atendimento domiciliar .......................................................................................................................................................................245Consumption of foods rich in pro and anticarcinogenic substances by cancer patients in home careLarissa Sander Magalhães, Karina Sanches Machado d’Almeida, Débora Simone Kilpp, Anne y Castro Marques

Atraso no início da terapia nutricional parenteral e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos ..................................... 251Delay in starting parenteral nutrition therapy and mortality in intensive care patientsThayse Emanuelli Godoy Behne, Diana Borges Dock-Nascimento

Correlação e acurácia de métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional com desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos .............................................................................................................................................................................258Correlation and accuracy of subjective methods of nutritional assessment with clinical outcomes in surgical patientsFranciele Maciel Campos, Norma Guimarães Marshall

Avaliação do tempo de jejum pré e pós-operatório e do estado nutricional de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepático ...........................................................................................................................................................................265Assessment of pre and post-operative fasting and nutritional status of pediatric patients undergoing liver transplantationMariana Takahashi, Camila Vieira dos Santos, Maria Aparecida Carlos Bonfim, Rafael Cairê de Oliveira dos Santos, Camila Pugliese

Reação inflamatória de fase aguda após lipoaspiração: qual o impacto do volume de gordura aspirado? .................................. 271Acute phase inflammatory response after liposuction: which is the Impact of the aspirated volume of fat tissue?Sérgio de Souza Oliveira1, Jubert Sanches Cibantos, Wagner Targa Ripari, José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Sumário


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Faintuch J & Ramos O

MNA-versão reduzida vs. NRS-2002: detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados ....................................276MNA-reduced version vs. NRS-2002: detection of nutritional risk in hospitalized elderly patientsGleiciane Teixeira Souza, Juliene dos Santos Souto Ferreira, Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha

Relação do Geriatric Nutritional Risk Index com tempo de hospitalização e mortalidade em pacientes idosos ..........................281Relationship among Geriatric Nutritional Risk Index, hospitalization time and mortality in elderly patientsAdaize Mognon, Tamara Becker, Vanessa Maria Bertoni, Maria Cristina Zanchim, Ana Luisa Sant’Anna Alves, Daiana Kumpel

Perfil de pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento da equipe multiprofissional de terapia nutricional ................................................................................................................................287Patient’s profile in parenteral nutrition and the influence of nutritional status on follow-up of the multiprofessional nutritional therapy teamAline Loschi Mazzaro, Maíra Silveira Coelho, Bruna de Abreu Toscano Souza, Guilherme Duprat Ceniccola

Adequação de energia e proteína para pacientes críticos em terapia nutricional enteral ............................................................293Energy and protein adequacy for critically ill patients in enteral nutrition therapyKarla Mendonça Gonçalves de Jesus, Letícia Sabino Santos, Karina Marques Vermeulen, Marcia Regina Dantas de Araújo Oliveira, Lucia Leite-Lais, Márcia Marília Gomes Dantas Lopes, Niethia Regina Dantas de Lira, Sancha Helena de Lima Vale

Artigo de Revisão/Review Article

O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa ..................................................299The use of indirect calorimetry in a pediatric intensive care unit: integrative reviewAndreia Ribeiro Pereira Aguiar de Paula, Jerusa Márcia Toloi, Martins Fideles dos Santos Neto

Instruções aos Autores / Instructions for Authors ..................................................................................................309

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EEditorial

Mais uma edição focada na atualização e aprimoramento profissional

Another edition focused on updating and professional improvement

Caros leitores,

Estamos às vésperas do XXIII Congresso Brasileiro de Nutrição Parenteral e Enteral. Foz do Iguaçu está preparada para receber mais de 1500 participantes. E o nosso BRASPEN Journal segue sua meta, rumo à indexação pela SciELO.

Nesse número, a revista publica um Manual de Competências Relacionadas à Dispensação e Administração de Nutrição Parenteral. É um artigo muito importante e certamente norteará profissionais, equipes multiprofissionais de terapia nutricional (EMTNs) e hospitais. Nessa linha, outro estudo com mais de 3000 pacientes incluídos demonstra que o atraso no início de nutrição parenteral no doente crítico pode aumentar a mortalidade na UTI. Esses dois artigos se alinham bem e ilustram a importância da nossa revista para esse tópico.

Este número da revista traz, ainda, uma boa revisão do uso de calorimetria indireta em UTI pediátrica. Essa revisão aborda 31 artigos, a maioria representada por estudos de coorte e conclui que o método é padrão ouro para mensuração do gasto energético em crianças criticamente enfermas.

No total, são 13 artigos de excelente nível e espero que nossos leitores apreciem a todos.

Solicito que nossos associados, especialmente os ligados à pós-graduação stricto sensu, que enviem produtos de dissertações e teses, que certamente engrandeceriam o nosso BRASPEN Journal.

José Eduardo de Aguilar-NascimentoEditor

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CITE OS ARTIGOS DO BRASPEN JOURNAL NAS SUAS PUBLICAÇÕES.

AS CITAÇÕES ROBUSTECERÃO NOSSAS CHANCES DE INDEXAÇÃO.

Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral

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Unitermos:Nutrição Parenteral. Segurança do paciente. Admi-nistração de nutrição parenteral. Dispensação de nutrição parenteral. Erros de medicação.

Keywords:Parenteral Nutrition. Patient safety. Parenteral nutri-tion administration. Parenteral nutrition dispensing. Medication errors.

Endereço para correspondência: Rodrigo Costa Gonçalves Avenida 136, 761, sala A – 46 – Setor Sul – Goiânia, GO, Brasil – CEP: 74093-250.E-mail: [email protected]

Submissão12 de abril de 2019

Aceito para publicação22 de julho de 2019

RESUMOA prática da terapia nutricional parenteral teve início no Brasil através de bolsas manipuladas, sendo suas normas de formulação, manipulação, distribuição e infusão regulamentadas por portaria própria do Ministério da Saúde. Já as fórmulas prontas para uso surgiram no mercado brasileiro em 2005, obtendo a equivalência a medicamentos e, por ausência de legislação específica, espelham-se na mesma portaria já existente. Nos últimos anos, a terapia nutricional parenteral foi aprimorada, tornando-se mais complexa, sobretudo no que diz respeito a novos equipamentos e uso de insumos complementares para sua infusão. Neste contexto, a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), compreendendo a relevância do tema, elaborou esse documento visando contemplar as etapas de dispensação e administração de nutrição parenteral, buscando melhorar a segurança dos processos. O Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e Administração de Nutrição Parenteral constitui documento importante para orientação da prática diária à comunidade de profissionais até que haja legislação específica para solucionar as dúvidas decorrentes de novos insumos e dispositivos.

ABSTRACTThe practice of parenteral nutritional therapy began in Brazil through compounded bags, and its formulation, manipulation, distribution and infusion rules were regulated by the Ministry of Health’s. Ready-to-use formulas emerged in the Brazilian market in 2005, obtaining the equivalence to medicines and due to the absence of specific legislation, mirror the same existing ordinance. In recent years, parenteral nutritional therapy has been improved, becoming more complex, espe-cially with regard to new equipment and the use of complementary ingredients for its infusion. In this context, the Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (BRASPEN), understanding the relevance of the theme, prepared this document to contemplate the steps of dispensing and administration of parenteral nutrition, seeking to improve process safety. The BRASPEN Manual of Parenteral Nutrition Dispensing and Administration Competencies is an important document for guiding daily practice to the professional community until specific legislation is in place to address questions arising from new inputs and devices.

1. Médico; Especialista em Medicina Intensiva, Nutrologia e Nutrição Parenteral e Enteral; Hospital de Urgências da Região Noroeste de Goiânia – HUGOL, Goiânia, GO, Brasil.

2. Médica Nutróloga pela ABRAN e BRASPEN/ SBNPE; Hospital São Luiz – Unidade Itaim, São Paulo, SP, Brasil.3. Médico; Especialista em Medicina Intensiva, Nutrologia e Nutrição Parenteral e Enteral; Nutroclin – Clínica e Assistência Nutricional, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.4. Pós-Graduada em Cardiologia pela Beneficência Portuguesa de SP; Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo GANEP; Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral

pela BRASPEN; Membro do Comitê de Enfermagem da BRASPEN; Hospital Samaritano São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.5. Enfermeira; Doutora (Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo); Mestrado Profissional Enfermagem - FICS Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.6. Enfermeira; Doutora (Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo); Doctrina Educação em Saúde, Salvador, BA, Brasil.7. Pós-Graduada em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Universidade São Camilo; Pós-Graduada em Nutrição Humana e Aplicada e Terapia Nutricional pelo

Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN); Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela BRASPEN; Membro do Comitê de Enfermagem da BRASPEN; Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil.

8. Médica, PhD; Especialista em Nutrologia; Hospital Estadual Mário Covas, Santo André, SP, Brasil. 9. Mestre em cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB; Especialista em Nutrição

Parenteral e Enteral pela BRASPEN; Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.10. Farmacêutico; Especialista em Farmácia Hospitalar – Associação Mineira de Farmacêuticos, 2001; Pós-graduado em Nutrição Clínica – GANEP, 2006; Farmacêutico

Especialista em nutrição parenteral e enteral pela SBNPE 2011; Famap Nutrição Parenteral, Belo Horizonte, MG, Brasil.11. Farmacêutico com Doutorado e Mestrado em Saúde Pública e Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral; Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro,

RJ, Brasil.12. Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.13. Médica Intensivista com área de atuação em Nutrição Parenteral e Enteral; Título de Especialista em Medicina Intensiva; Título de Especialista em Nutrição Parenteral

e Enteral; Mestrado em Medicina Interna e Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná (UFPR); Hospital de Clínicas, Curitiba, PR, Brasil. 14. Hospital São Luiz – Unidade Itaim, São Paulo, SP, Brasil; Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.15. Rede Mater Dei; Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição ParenteralBRASPEN Manual of Parenteral Nutrition Dispensing and Administration Competencies

AArtigo Especial

Rodrigo Costa Gonçalves1 Liane Brescovici Nunes de Matos2

Haroldo Falcão Ramos Cunha3

Fernanda Totti4 Julia Yaeko Kawagoe5 Lelia Gonçalves Rocha Martin6 Andreia Maria Minutti de Almeida7

Melina Gouveia Castro8

Paulo Cesar Ribeiro9 Wander Campos10

Mario Jorge Sobreira da Silva11

Lívia Maria Gonçalves Barbosa12

Ana Cristina Schmidt de Oliveira Netto13 Diogo Oliveira Toledo14 Maria Isabel Toulson Davisson Correia

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Gonçalves RC et al.

INTRODUÇÃO

Nutrição parenteral (NP) pode ser entendida, conforme o Art. 4o inciso XVI, da RDC (Resolução de Diretoria Cole-giada) No 24 de 14 de junho de 20111, como “solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, amino-ácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipientes de vidro ou plástico, desti-nada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.

A NP é classificada no grupo de “medicamentos espe-cíficos”, conforme a mesma RDC (Artigo 3o, § 1°), por se tratarem de: “produtos farmacêuticos, tecnicamente obtidos ou elaborados, com finalidade profilática, curativa ou paliativa, não enquadrados nas categorias de medicamento novo, genérico, similar, biológico, fitoterápico ou notificado e cuja (s) substância (s) ativa (s), independente da natureza ou origem, não é passível de ensaio de bioequivalência, frente a um produto comparador”.

Existem no mercado brasileiro duas estratégias para atender às necessidades de pacientes com indicação de NP2:

• estratégiapadronizada,pormeiodefórmulasprontaspara uso, de composição definida e proporções entre nutrientes constitutivos fixas de fábrica. São produzidas por processo industrial;

• estratégiaindividualizada,pormeiodefórmulasmani-puladas, produzidas conforme a prescrição médica, capazes de atender diversas proporções entre nutrientes. São produzidas por manipulação.

As fórmulas individualizadas foram as primeiras a surgir no mercado brasileiro, e os requisitos para formulação, distribuição, infusão e controle foram estabelecidos na Portaria do Ministério da Saúde (MS) 272/19983. Naquele documento, estão especificados normas e requisitos para manipuladoras de NP ou hospitais que façam a própria manipulação para seus pacientes. As fórmulas prontas para uso surgiram no mercado brasileiro em 2005, obtendo a equivalência a medicamentos. Os requisitos para emprego desta modalidade, na ausência de legislação específica, espelham-se na Portaria MS 272/1998.

NP é tratamento sujeito a variedade de erros, desde indicação, prescrição, manipulação, dispensação e admi-nistração. Não existem, no Brasil, estatísticas de prevalência de erros de NP, mas estudos americanos apontam alto número de falhas associadas à manipulação e dispensação, principalmente, seguidas de erros associados ao processo de administração4.

A dispensação e a administração de NP são processos complexos, que podem ser executados em diferentes

cenários, da unidade de terapia intensiva (UTI) ao domicílio, dependendo, assim, da habilidade de enfermeiros, farma-cêuticos e médicos para reconhecimento, monitorização e prevenção de eventos adversos associados ao processo. Desta forma, requerem-se protocolos bem definidos, boa comunicação entre equipes e vigilância constante ao processo. Erros frequentes incluem os relativos à progra-mação da bomba de infusão, interrupções recorrentes da infusão, não ativação completa entre as câmaras das bolsas prontas para uso, dentre outros5.

Nos últimos anos, avanços tecnológicos, como surgi-mento de novos insumos de NP e cateteres, geraram controvérsias não contempladas na Portaria MS 272/1998.

A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), compreendendo a relevância do tema, elaborou esse manual visando assistir às etapas do processo de uso de NP, minimizar controvérsias, colaborar com a construção de protocolos e garantir uso de NP mais seguro. Este documento foi elaborado após questionário específico e objetivo ter sido enviado a distintos profissionais de várias especialidades que lidam com esta terapêutica. Mesmo sendo as recomendações aqui apresentadas pautadas em evidências, é primordial o entendimento de que as deci-sões clínicas sempre devem ser soberanas, contemplando as condições clínicas atuais e circunstâncias individuais de cada paciente. Além disso, este documento contém reco-mendações para treinamento e monitorização das compe-tências relacionadas à dispensação e à administração de NP, incluindo um checklist, que poderá servir como guia para as instituições brasileiras.

ACESSOS VENOSOS PARA NP

Qual é a recomendação para preparo da pele e realização de curativos do cateter de NP?

Antissepsia da pele com clorexidina alcoólica > 0,5%, desinfecção de conexões com solução à base de álcool e curativos transparentes ou com gaze, com trocas programadas.

A indicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para reduzir o risco de infecções relacionadas a cateteres é realizar o preparo da pele com solução alcoólica de gluconato de clorexidina > 0,5%. A degermação prévia à antissepsia da pele não é recomendada rotineiramente, estando reservada para casos onde exista sujidade visível. Os cuidados para Cateteres Centrais de Inserção Periférica (PICC) seguem as mesmas recomendações de cateteres centrais de curta permanência6.


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A European Society for Clinical Nutrition and Meta-bolism (ESPEN) recomenda: escolha apropriada do local de inserção, uso de clorexidina a 2% como a antissép-tico para pele, desinfecção dos adaptadores, drenos e conectores, bem como troca regular dos conjuntos de administração7. Deve ser realizada a desinfecção das conexões, dos conectores valvulados e ports de adição de medicamentos com solução antisséptica à base de álcool, com movimentos aplicados de forma a gerar fricção mecânica, entre 5 e 15 segundos6,8. O tempo de desinfecção (5 a 15 segundos) com solução alcoólica recomendado pela ANVISA é classificado como nível de evidência moderado, sendo que a efetividade irá depender da técnica da fricção e do desenho/modelo do conector que irá facilitar ou não a desinfecção. Caberá à instituição avaliar, estipular o tempo de desinfecção e monitorar as infecções6. Atentar para realizar a desin-fecção dos conectores antes de cada acesso ou manipu-lação e os mesmos devem ser trocados imediatamente em caso de desconexão do cateter ou sistema de infusão, presença de sangue ou outra sujidade6.

Os dois tipos de curativos mais comumente utilizados são curativos transparentes ou gaze e fita adesiva esterilizada. Recomenda-se trocar a gaze, no máximo, a cada 48 horas e os curativos transparentes a cada 7 dias. A liberação sustentada do curativo de gluconato de clorexidina 2% está disponível para a colocação em torno da inserção do cateter ou no local de saída. Qualquer tipo de curativo deve ser trocado imediatamente, independente do prazo, se estiver sujo, solto ou úmido6,9.

Que tipo de cateter é recomendado para NP hospitalar?

Cateteres venosos centrais (CVC) não tuneli-zados, PICC e cateteres periféricos podem ser utilizados para NP hospitalar.

Em pacientes hospitalizados, a NP pode ser infundida via CVC não tunelizados, de um, dois ou mais lúmens (uso de dias a semanas) ou por meio de PICC. A decisão sobre o tipo de cateter depende de fatores específicos de cada paciente – estabilidade clínica, tempo de permanência hospitalar, previsão de uso da NP e tipo de fórmula utilizada. Além dos fatores relacionados ao paciente, deve-se levar em consideração a experiência do profissional responsável pela colocação do acesso.

Caso o tempo de NP seja curto (poucos dias) e a osmo-laridade seja < 900 mOsm/L, podem-se utilizar os cateteres venosos periféricos8,10,11. A definição do local de inserção do acesso periférico deve estar de acordo com a qualidade

dos acessos venosos e, preferencialmente, começar por veia de extremidades. O conhecimento atual indica que o risco de infecção e tromboflebite não aumenta com a duração de cateterismo12. Rotineiramente, o cateter periférico não deve ser trocado em período inferior a 96 horas. A decisão de estender a frequência de troca para prazos superiores ou quando clinicamente indicado dependerá da instituição. Neste caso, a remoção dos cateteres é indicada apenas no caso de existirem sinais de inflamação no local da inserção e o cateter deve ser removido imediatamente com o início dos sintomas ou sinais5,13-15.

Que tipo de cateter é recomendado para NP domiciliar?

CVC tunelizados e PICC são os cateteres de preferência para uso em NP domiciliar.

A diretriz da Sociedade Americana de Nutrição Paren-teral e Enteral (ASPEN) reporta a grande dificuldade de se ter evidências para melhores práticas em relação à escolha de cateteres, uma vez que não há estudos controlados randomizados. As recomendações são baseadas em estudos observacionais e opiniões de especialistas16.

Em pacientes em NP domiciliar, tem sido recomen-dado o uso de PICC, principalmente se o tempo do uso da NP for limitado a 3-4 meses, uma vez que o risco de contaminação durante esse período é semelhante ao dos cateteres de maior permanência, porém com menor risco de complicações mecânicas na inserção e maior facilidade de retirada do acesso, ao término da utilização da NP. As desvantagens seriam a maior dificuldade de autocuidado do local da inserção, maior desconforto para utilização do braço puncionado em atividades do dia-a-dia do paciente, além de maior risco de trombose venosa profunda.

Também se utilizam os cateteres tunelizados e os total-mente implantados, caso a utilização de NP seja prevista por períodos mais longos (> 3 meses a anos). Os cateteres tune-lizados tipo Broviac ou Hickman apresentam menores taxas de infecção pela fixação de um cuff subcutâneo distante da inserção na pele, e permitem que o próprio paciente realize a conexão/desconexão com maior facilidade. Os cateteres totalmente implantados, tip o Port-A-Cath exigem punção frequente do reservatório, o que não é confortável para o paciente. O número de punções do reservatório é de cerca de 2000-30008,17-21.

Um acesso de exceção seria a utilização de fístulas arteriovenosas para a infusão da NP, quando o paciente apresentar rede vascular deficiente, histórico de sepses prévias por cateter e estiver em hemodiálise22,23.

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A única situação na qual o CVC deve ser substituído (mais rapidamente possível, isto é, dentro de 48 horas) é quando a adesão à técnica asséptica não pode ser assegurada (cate-teres inseridos durante a urgência médica, por exemplo)28.

A instituição de saúde poderá determinar critérios para utilizar um CVC previamente em uso. Por exemplo, avaliar checklist de inserção de CVC, sinais e sintomas de infecção relacionados ao acesso vascular, o tempo determinado para o tipo de CVC (CVC de curta permanência, conforme a política institucional pode-se determinar 15 dias de uso), complicações mecânicas durante o uso do cateter, entre outros.

A via do cateter utilizada para infusão de NP deve ser exclusiva?

A via utilizada para infusão de NP deve ser exclusiva.

Recomenda-se que a via do cateter utilizada para infusão de NP seja exclusiva. Caso seja empregado um cateter do tipo multi-lúmen, deve-se manter uma via exclusiva para administração da NP, com emprego de técnica asséptica no manuseio deste lúmen11,29-36. Existe risco aumentado de infecção quando se manipula o acesso de NP muitas vezes25,37.

Além disso, cabe destacar que na via de administração de NP não devem ser administrados medicamentos, exceto quando houver dados farmacêuticos que descrevam a compatibilidade físico-química e estabilidade dos medi-camentos co-infundidos e quando houver dados clínicos que confirmem ações terapêuticas dos medicamentos em co-infusão. Não se deve extrapolar dados além dos parâmetros empregados nos estudos (por exemplo: doses, concentrações, fabricantes)38,39.

Critérios específicos para avaliar a compatibilidade e a estabilidade de medicamentos e NP são bem difun-didos, e devem ser adotados40,41. Qualquer potencial de incompatibilidade ou instabilidade como resultado da interação físico-química é uma preocupação de segurança. A compatibilidade física não é necessariamente indicativa de compatibilidade química. Além disso, compatibilidade e estabilidade química isoladamente não são suficientes para indicar o uso de um medicamento pelo mesmo acesso da NP42-44. A ação farmacológica ou a eficácia terapêutica deve ser mantida ou melhorada, sem qualquer risco de reações adversas, quando um medicamento é administrado concomitantemente com a NP, o que exige a realização de estudos clínicos45, uma vez que as evidências para apoiar a administração de medicamentos pelo mesmo acesso da NP são escassas40,41.

Há preferência para uso de cateteres mono lúmen para infusão de NP?

Não há evidência que recomende a utilização de cateter mono lúmen para infusão de NP.

São escassos os estudos que abordam a relação entre o número de lúmens (vias) do cateter e a infusão de NP. Revisão sistemática recente, visando reunir evidências sobre a relação entre a infusão de NP, CVC mono e múltiplos lúmens com infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso (ICSRC), avaliou 34 estudos e destes, apenas dois foram incluídos24. A conclusão foi que não há relação entre a infusão de NP, o número de lúmens de CVC e ICSRC. Outros autores por meio de metanálise, publicada em 2003, ao analisar estudos de qualidade, também não evidenciaram diferenças entre usar mono ou múltiplos lumens na colonização de cateter ou ICSRC25.

De acordo com ASPEN16, deve-se selecionar CVC com o menor número de lúmens segundo a terapia prevista para o estado clínico do paciente, com o apoio teórico de que quanto menos lúmens, menor o número de oportunidades de contaminação do acesso vascular. Porém, há ressalva de que a redução no número de lúmens provavelmente não reduzirá a incidência de complicações. Essa afirmativa é justificada por autores quando alertam para a necessidade de maior atenção quanto à garantia de técnica asséptica na inserção do CVC e manipulação posterior26.

Pode-se utilizar um cateter já previamente inserido para infusão de NP?

Não foram identificados estudos que abordem essa temática, porém não há justificativa para não utilizar um cateter central previamente inserido para infusão de NP.

As instituições devem descrever as políticas e os proce-dimentos para suporte à melhor decisão, com base nos recursos disponíveis, sejam humanos ou materiais. Outra maneira para garantir a assistência adequada com menor ou nenhuma complicação associada com a infusão da NP via CVC está relacionada com capacitação da equipe inter-disciplinar5,27. A instituição deverá planejar e disponibilizar treinamento para todos que manuseiem o acesso vascular, abordando temas relacionados à escolha do melhor tipo de cateter, inserção, manutenção e remoção do CVC, em pacientes recebendo ou não NP, com ênfase na técnica asséptica. Desta maneira, poderá ser utilizado um cateter já previamente inserido para infusão de NP.


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Qual é a recomendação para lock terapia em cateteres de longa permanência?

Até o momento, não existem dados suficien-tes para recomendar um tipo específico de lock terapia.

A ICSRC é uma das complicações mais comuns e impor-tante causa de morbidade e mortalidade entre os pacientes que usam NP prolongada. O lock profilático em cateteres de pacientes em NP com alto risco de desenvolver ICSRC pode ajudar a diminuir a incidência e, consequentemente, a morbidade e a mortalidade associadas a NP46.

Dados referentes ao uso profilático de lock terapia com antibióticos (LTA) e lock terapia com etanol (LTE) em pacientes que recebem NP prolongada são limitados. No que se refere a tratamento, estudo retrospectivo mostrou que a combinação de terapia LTA-LTE foi igualmente eficaz para controle da ICSRC quando comparada à remoção de cateter47. Outro estudo, que comparou a eficácia de LTA comparada à LTE, tanto de forma profilática como em resposta a ICSRC, demonstrou que ambas apresentavam a mesma eficácia em reduzir infecções em pacientes de alto risco que recebem NP46.

Um motivo de preocupação quanto à utilização de LTA é que o uso disseminado de compostos antimicro-bianos inevitavelmente aumente a resistência antimicro-biana. Para evitar tal desfecho, pode ser interessante o uso de soluções antimicrobianas não antibióticas, como etanol e taurolidina48. A solução de etanol, por outro lado, pode levar a dano estrutural do CVC e aumentar o risco de obstrução do cateter por interferir na permeabilidade49.

A taurolidina é um derivado do aminoácido taurina. É agente bactericida eficaz contra organismos gram-positivos e gram-negativos, assim como alguns fungos50. Existem muitos estudos que mostram a eficácia da solução de lock de taurolidina para profilaxia secundária de ICSRC. No entanto, como descrito em metanálises, a maioria desses estudos é limitada pelo método (observacional) e pequeno tamanho da amostra50.

Saunders et al.51 sugerem alguns critérios para o uso de taurolidina com base na experiência dos autores:

• PacientescomepisódiosrecorrentesdeICSRC;

• Pacientescomfontepotencialdesepseintra-abdominalpersistente aguardando cirurgia definitiva (exemplo: fístulas enterocutâneas persistentes);

• Pacientescomacessovascularmuitolimitado,nosquaisa perda adicional de acesso vascular pode impedir a continuação do tratamento de nutrição parenteral que sustenta a vida.

O Center for Disease Control (CDC) recomenda que a LTA profilática seja usada apenas para CVC de longa duração com ICSRC recorrente após terem sido assegu-radas as técnicas assépticas recomendadas. A diretriz da ASPEN, apesar de não recomendar o uso de nenhuma lock terapia específica, afirma que com base em dois estudos, LTE e LTA devem ser consideradas para prevenir infecções recorrentes16.

A ESPEN, por sua vez, na diretriz de falência intestinal, recomenda que o lock do cateter com taurolidina possa ser usado para prevenir infecções relacionadas a CVC. Por outro lado, indica que o bloqueio do cateter com etanol a 70% não deve ser utilizado, pois o uso está associado à toxicidade sistêmica, oclusão do cateter e dano ao cateter. Para pacientes com infecções recorrentes relacionadas ao CVC, o uso de lock antimicrobiano pode ser considerado52.

DISPENSAÇÃO DE NP

Qual é a recomendação para duração e tempe-ratura de transporte e armazenamento de NP manipulada?

Durante o transporte, manter a temperatura entre 2°C e 20°C por, no máximo, 12 horas. E no armazenamento, manter a temperatura entre 2ºC e 8ºC por, no máximo 24 horas.

O que está estabelecido tem embasamento na Portaria MS 272/19983:

Toda NP deve ser conservada sob refrigeração, em geladeira exclusiva para medicamentos, com temperatura entre 2°C e 8°C.

O transporte de NP deve ser feito em recipientes térmicos exclusivos, em condições pré-estabelecidas e supervisionadas pelo farmacêutico responsável pela preparação, de modo a garantir que a temperatura da NP se mantenha na faixa entre 2°C e 20°C durante o tempo do transporte que não deve ultrapassar 12 horas, além de ser protegida de intempéries e da incidência direta de luz solar.

Imediatamente após o preparo, a NP deve ser mantida sob refrigeração (2°C a 8°C), exceto nos casos de admi-nistração imediata.

O transporte da NP deve obedecer a critérios estabele-cidos nas normas de boas práticas em NP, conforme Anexo II, na mesma Portaria.

O farmacêutico (da unidade hospitalar ou da unidade manipuladora) é o responsável pela manutenção da

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qualidade da NP até a entrega ao profissional responsável pela administração, devendo orientar e treinar os funcio-nários que realizam o transporte.

Há necessidade de fotoproteção para infusão de NP manipulada e para NP pronta para uso?

As formulações manipuladas destinadas a recém-nascidos prematuros devem receber fotoproteção. Enquanto as manipuladas destinadas a outras faixas etárias e formulações prontas para uso não existem consenso quanto à necessidade de fotoproteção.

Vários componentes da NP são fotossensíveis, ocor-rendo reações de degradação, redução ou oxidação prin-cipalmente por exposição direta à luz. A intensidade desta foto-reação dependerá de fatores, como tempo de infusão, concentração dos aditivos, temperatura de exposição, pH final da formulação, tipo e tamanho do envase e equipo.

À temperatura ambiente, alguns aminoácidos e vita-minas, como a riboflavina e o retinol, são sensíveis à luz e podem se degradar à exposição53-55. Ressalta-se que formulações prontas para uso não contêm vitaminas. Outra importante reação ocorrida em presença da luz é a peroxidação da emulsão lipídica. O produto desta reação é um hidroperóxido que pode ser citotóxico para pacientes prematuros56. A exposição de soluções lipídicas à irradiação de luz azul (luz de fototerapia) pode aumentar significati-vamente a peroxidação lipídica levando a danos celulares e ainda com propensão ao aumento da mortalidade desse grupo de pacientes56,57.

As formulações destinadas aos bebês prematuros devem ser protegidas da luz em todo o conjunto de infusão da NP.

Para formulações destinadas a crianças maiores e adultos, sejam essas manipuladas ou industrializadas, em virtude de variadas condições, como: composição, tempo e modo de infusão, e a inexistência de comprovação de malefícios da degradação dos componentes da formu-lação de NP pela ação da luz54,57, não existe consenso que indique necessidade de fotoproteção. No entanto, é importante que as bolsas de NP não fiquem expostas diretamente à luz e a opção quanto ao uso do dispositivo de administração fotoprotetor fica a critério das equipes de de Terapia Nutricional, considerando potencial risco de degradação de vitaminas e peroxidação lipídica.

Há recomendação para uso de filtros de linha em NP?

Recomenda-se o uso de filtro de linha para infusão de NP.

A portaria do MS 272/1998 recomenda a utilização de filtro de linha para a infusão segura de NP, porém não trata da especificação do filtro recomendado3.

O consenso de recomendações de segurança em NP de 2014 da ASPEN fornece orientação quanto ao uso de filtros em linha para administração de NP, para reduzir o potencial de dano ao paciente devido a partículas, micro-precipitações, microrganismos e embolia gasosa30.

As recomendações são30,58:

• Utilizarfiltrode0,22micraparaformulaçõescontendodextrose / aminoácidos (2 em 1);

• Utilizar filtro de 1,2 micra para misturas totais denutrientes (3 em 1);

• Colocarofiltroomaispróximopossíveldopacientenosistema de administração;

• Trocarosfiltros(eosconjuntosdeadministração)acadanova bolsa de nutrição parenteral;

• Removerofiltro,casoapresenteoclusãoeosubstituirpor novo filtro. Não permitir que mistura não filtrada continue sendo infundida.

Este consenso de recomendações de segurança em NP não aborda a utilização de filtros durante a infusão de emulsões lipídicas intravenosas, quando administrada em infusão separada59.

Contudo, desde a publicação do documento da ASPEN, os fabricantes de emulsões lipídicas intravenosas dos EUA revisaram as instruções de administração e incluíram decla-ração para filtrar todas as infusões de emulsões lipídicas, usando filtro de linha de 1,2 micra. Esta mesma recomen-dação está incluída nos Padrões de Prática de Terapia de Infusão Intravenosa da Sociedade Americana de Enfermeiras de 201660.

Qual é a recomendação para troca de equipos de infusão de NP?

A troca do equipo e dispositivo complementar de NP deve ser realizada a cada bolsa. No caso de infusões exclusivamente lipídicas, o equipo e o dispositivo complementar devem ser trocados a cada 12 horas.

O equipo de infusão endovenosa é material médico-hospitalar, considerado crítico do ponto de vista da assis-tência, pelo potencial risco para os pacientes. São estruturas destinadas à introdução de grandes volumes de líquido na circulação sanguínea, com a finalidade de entremear a ligação do dispositivo venoso ao recipiente que contém líquido a ser infundido5.


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Metanálise publicada pela Cochrane61, avaliando estudos de baixa a moderada qualidade, não identificou associação entre trocas dos dispositivos complementares de infusão e ICSRC. No entanto, ASPEN, ANVISA e Infusion Nursing Society recomendam a troca regular do conjunto de administração a cada bolsa de NP ou a cada 24 horas e, no caso de infusões lipídicas exclusivas, troca a cada 12 horas3,6,28,30,60.

ADMINISTRAÇÃO DE NP

A instalação e a retirada da NP devem ser reali-zadas exclusivamente por enfermeiro?

A conexão e a desconexão de NP são atribuições exclusivas do enfermeiro.

O enfermeiro é o responsável pela instalação e retirada da NP62, como também pelo processo de educação perma-nente da equipe de enfermagem que presta o cuidado a pacientes sob esta terapia, buscando prevenir, detectar e agir sobre os possíveis eventos adversos5.

Artigo publicado recentemente por membros do ASPEN Parenteral Nutrition Safety Committee, baseado em dados do Institute for Safe Medication Practication Error Reporting Program (ISMP MERP), observou que o maior número de erros estava associado com a composição e a distribuição da NP. Os segundos erros mais comuns foram associados ao processo de administração, como taxas de infusão incorretas, falha na ativação da bomba, troca de linhas e fragilidade de assepsia na via de infusão4,63-65. Desta maneira, ressalta-se a importância do profissional enfermeiro qualificado nas melhores práticas de administração da NP abrangendo desde a instalação até a suspensão total da terapia, pois é o profis-sional que assiste o paciente durante as 24 horas. O apoio das instituições e órgãos governamentais em implementar políticas e procedimentos que assegurem a realização da terapia são imprescindíveis para a realização de cuidado seguro, fortalecido, qualificado e humanizado.

Qual é a temperatura mais adequada para infusão da NP manipulada?

A NP deve ser administrada em temperatura ambiente (15°C a 30°C).

A NP deve ser retirada antecipadamente da refrigeração, a fim de ser administrada à temperatura ambiente.

É considerada área de ambiente controlado a sala onde a temperatura é mantida entre 15°C e 30°C66,67.

Na prática, o tempo necessário, após retirada da geladeira, para atingir a temperatura próxima de 15 graus vai variar de acordo com o volume da formulação e a temperatura do ambiente. O uso do termômetro infraver-melho pode ser uma opção para aferição da temperatura externa da bolsa. Em geral, o período de 60 a 90 minutos é o suficiente para atingir a temperatura adequada de administração, sem comprometer a estabilidade físico-química da formulação.

Qual é a validade para infusão de bolsas de NP individualizadas e de bolsas prontas para uso, após reconstituição?

A Portaria MS 272/1998 recomenda que a NP individualizada deva ter seu início da infusão até 24h após a preparação, com tempo máximo de infusão de 24h adicionais. Já as fórmulas pron-tas para uso (não contempladas pela portaria MS 272/1998) têm validade de 24 até 48 horas, de acordo com as informações prestadas pelas empresas fabricantes.

A determinação da estabilidade físico-química e da garantia de esterilidade é fundamentada por referências de compêndios oficiais e o prazo de validade é determinado por meio de estudos de estabilidade, quando a intenção do fabricante (indústria ou manipuladora) for registrar um prazo maior que as referências disponíveis.

Bolsas Individualizadas

Segundo a Portaria MS 272/19983, devem ter o início da infusão até 24h após a preparação, com tempo máximo de infusão de 24h adicionais.

Bolsas Prontas para Uso (RTU)

Após reconstituição, as bolsas têm validade de até 48h, de acordo com as informações prestadas pelas empresas fabricantes de fórmulas RTU no Brasil.

No mercado brasileiro, até a data de redação deste documento, existem cadastrados na ANVISA os seguintes produtos industrializados para nutrição parenteral, apresentados em ordem alfabética por fabricante no Quadro 1.

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Em relação às bolsas RTU, vale mencionar que o mecanismo de validação do insumo difere daquele esta-belecido para as fórmulas individualizadas (validação do processo). As fórmulas RTU devem ser registadas na ANVISA, conforme RDC própria, que dispõe sobre o registro de medicamentos específicos e devem cumprir os seguintes requisitos71:

• AfábricadeveserinspecionadapelaANVISA,conformea RDC nº17/201072, para emissão do Certificado de Boas Práticas de Fabricação e Controle (CBPF);

• ApresentarEstudosdeEstabilidadequecomprovemo prazo de validade do produto, de acordo com a RE 01/0573, que poderão ser estudos de estabilidade de longa duração na condição de 25°C/60% UR, por período de 24 meses, ou estudos de estabilidade acelerado na condição de 40°C/25% UR, por período de seis meses;

• Relatório de Produção, detalhando cada etapa doprocesso produtivo e controles;

• Relatório de Controle deQualidade, descrevendotodo o método analítico que será utilizado, bem como todas as validações pertinentes de acordo com a RDC n°166/201774;

• DadosdeEficáciaeSegurança,deacordocomaRDCn° 09/201575.

Quadro 1 – Características dos produtos industrializados para nutrição parenteral cadastrados pela ANVISA.

Baxter68 B Braun69 Fresenius Kabi70

Conservação Validade de24 meses

< 25°CNão congelarValidade de 24 meses

Conservar em temperatura inferior a 25°C

Duração após a mistura Uso imediato. Recomenda-se contra o armazenamento > 24 horas entre 2 e 8°C

Após a mistura - armazenada por até 4 dias em temperatura de 2 - 8°C ou 48h até 25°C

“ A emulsão misturada poderá ser armazenada por até 6 dias a 2-8°C antes do uso. Após o término do armazenamento a 2-8°C, a mistura deverá ser infundida no período de 24 horas”.Após a mistura das 3 câmaras, o armazenamento poderá ocorrer a 25°C, duração de 24h.

Tempo de Infusão Até 24h, seja para NP ou para módulo de AA 10%

(Não consta na bula) Até 24h

Além do atendimento dos requisitos para registro, a comercialização requer testes periódicos com amostras de cada lote, conforme RDC específica76.

Ao todo, duas barreiras de requisitos são atendidas: a primeira na planta de produção do país de fabricação e a segunda, pelo órgão competente no Brasil, dentro das especificações da Portaria n° 802/199877.

As bolsas de NP podem receber aditivos após finalização da manipulação ou da produção?

A NP não deve receber aditivos após manipulação ou produção.

Seguindo a Portaria MS 272/19983, recomenda-se que bolsa manipulada “pronta” não receba aditivos a posteriori. Entretanto, a Portaria, uma vez publicada antes do advento das fórmulas RTU, não estabelece norma para bolsas indus-trializadas. Na informação de bula fornecida pelos fabri-cantes, não há impedimento ao acréscimo de suplementos na bolsa industrializada, desde que respeitadas as condições assépticas e físico-químicas para adições. Como não há legislação específica que inclua as bolsas industrializadas, a prática usual recai muitas vezes na semelhança do que a Portaria MS 272/1998 contempla.


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Qual é o limite de osmolaridade da NP para infusão em veia periférica? E tempo para uso do acesso periférico?

Recomendamos que a osmolaridade da NP não ultrapasse 900 mOsm/L. E que não seja usada por período superior a 14 dias.

A administração de NP em veia periférica, referida como nutrição parenteral periférica (NPP), é limitada pela tolerância à fórmula concentrada de macronutrientes e altos volumes de fluidos. A complicação mais significativa que limita a tolerância da NPP é o desenvolvimento de trom-boflebite. A incidência de tromboflebite está relacionada ao conteúdo osmótico da fórmula infundida e à taxa de infusão. Glicose, aminoácidos e eletrólitos são contribuintes significativos para a osmolaridade da solução. Estudos disponíveis que avaliaram a tromboflebite venosa periférica com infusão de NPP são limitados pelo pequeno tamanho da amostra e por desenho, na maioria, observacional. Não há consenso sobre o que é considerado taxa “tolerável” de tromboflebite ou duração de infusão aceitável antes que ocorra flebite78,79.

A ASPEN recomenda em sua diretriz que osmolaridade de até 900 mOsm/L possa ser infundida com segurança em acesso periférico. Já valores mais altos de osmolaridade também podem ser tolerados, mas faltam evidências para garantir o limite seguro38.

A NPP é frequentemente usada quando o acesso venoso central não é possível ou ainda não foi obtido. O uso de NPP pode prevenir atrasos no estabelecimento de terapia nutricional. Devido à natureza hiperosmolar das formula-ções de NP, o uso de NPP requer controle da osmolaridade e monitoramento de sinais de flebite. Como as soluções de NPP não podem ser altamente concentradas, maiores volumes são frequentemente necessários para atingir as metas de nutrientes. Pacientes com disfunção cardíaca, renal ou hepática geralmente têm restrição a volumes maiores e podem não atingir metas calóricas com NPP. Por estas questões, é consenso que a via periférica não deve ser utilizadas por longos períodos de tempo para infusão de NP. O tempo máximo de utilização desta via varia de 5 a 14 dias, conforme dados da literatura80,81. Desta forma, considera-se que esta formulação está indicada para doentes com expectativa de uso de NP por período inferior a 14 dias.

Quais são as recomendações para via, tempo de infusão e fotoproteção dos polivitamíni-cos e oligoelementos quando infundidos em separado?

Micronutrientes podem ser infundidos em via intravenosa periférica ou central por tempo máximo de infusão de 24 horas, separadamente, necessitando os polivitamínicos de fotoproteção, quando em infusão prolongada.

Polivitamínicos e oligoelementos devem ser oferecidos diariamente aos pacientes em uso de NP, preferencialmente aditivados à formulação, a fim de evitar déficits destes nutrientes30,82. No entanto, quando a aditivação destes componentes é impossibilitada por motivos de incompatibi-lidades ou no caso de bolsas de NP prontas para uso, estes micronutrientes (polivitamínicos e oligoelementos) devem ser infundidos separadamente83,84.

Os polivitamínicos devem ser administrados pela via intravenosa periférica ou central55, por período de até 24 horas de infusão85. As vitaminas A, E e B6 são sensíveis à luz55,86, e por tal, as soluções de polivitamínicos, quando infundidas separadamente da NP, devem ser fotoprote-gidas85, quando em infusão prolongada, uma vez que são soluções concentradas.

As formulações de oligoelementos devem ser admi-nistradas pela via intravenosa periférica ou central87, por período de até 24 horas85. Não existem evidências sobre componentes nas soluções de oligoelementos que sejam fotossensíveis88, não sendo recomendado uso de fotopro-teção durante a infusão.

Qual é a recomendação para seleção, limpeza e manutenção de bombas de infusão de NP?

Recomenda-se utilização de bombas de contro-le de fluxo volumétrico, com desinfecção a cada 24 horas e sempre quando trocada para uso em outro(s) pacientes(s), com manutenção periódica pela engenharia da instituição.

As bombas infusoras são equipamentos eletromédicos, em evolução tecnológica, capazes de controlar o fluxo de líquidos por meio de dispositivos, garantindo a infusão do volume desejado dentro do período programado, buscando segurança e êxito da terapia intravenosa89.

É necessário conhecer o tipo, funcionamento de cada bomba e características para a administração desta terapia. Recomendam-se as bombas de controle de fluxo volumé-tricas, com sistema que impeça o fluxo livre.

A manutenção das bombas infusoras deverá ser realizada pelo departamento de engenharia clínica da instituição, para garantir o bom desempenho do equipa-mento. Geralmente estas manutenções são denominadas de “manutenção preventiva”, e seguem a recomendação

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de itens (inspeção visual, análise da bateria, sensores e alarmes, teste de segurança elétrico e de desempenho) a serem verificados de acordo com as orientações dos fabri-cantes. A manutenção deverá ser realizada anualmente com registros.

Em se tratando da limpeza das bombas de infusão para administração da NP, a desinfecção da superfície e do painel deve ser realizada, no mínimo, a cada 24 horas e sempre quando trocada para uso em outro(s) pacientes(s), alinhadas com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) Institucional, utilizando-se produtos conforme recomendação do fabricante6.

É fundamental que se tenham protocolos para operação segura de bombas de infusão, equipe treinada e que as organizações de saúde adquiram equipamentos adequados e em quantidade suficiente para cada terapia. Isso busca reduzir erros associados à fragilidade do processo, como falha na programação da bomba, ocasionando taxa e tempo de infusão incorretos5. O êxito da terapia necessita não somente de tecnologia, mas também de processos bem alinhados e desenhados.

Em caso de reações febris durante a infusão de NP, como proceder?

Recomenda-se colher hemoculturas pareadas. A retirada do cateter deve ser feita apenas se con-texto clínico sugerir que há possibilidade real de infecção. Antibioticoterapia deve ser proposta de acordo com o tipo de cateter e quadro clínico do paciente. Deve-se realizar investigação de conta-minação de NP como fonte da reação febril.

A NP é considerada por alguns autores fator de risco independente para ICSRC90. A infecção pode estar rela-cionada ao dispositivo de infusão ou à própria solução de NP.

Em pediatria, caso ocorram sinais como febre (acima de 38,5°C, ou aumento em 1°C), acidose metabólica, trom-bocitopenia ou instabilidade glicêmica, a principal suspeita é de que seja infecção do cateter para a administração da NP ou da própria solução de NP91. A decisão da retirada do cateter deve depender, principalmente, do julgamento clínico.

De forma geral, a solução de NP deve ser desprezada de imediato, lembrando-se de colher amostra da mesma para cultura e antibiograma. Se for NP manipulada, a empresa de manipulação deve ser avisada para conferir as amostras da solução (contraprova). A legislação3 recomenda que amostras sejam colhidas de 100% das soluções preparadas

e mantidas em condições ideais por, pelo menos, sete dias, para servirem de contraprova quando necessário, em casos de suspeita de infecção pela solução.

As diretrizes do CDC28 e da ESPEN7 não recomendam a retirada do CVC ou periférico pelo simples fato da ocor-rência de febre, isoladamente. Se o contexto clínico sugere a possibilidade de uma infecção do dispositivo venoso, como a presença de sinais flogísticos ou saída de pus pelo óstio de entrada do cateter, se há quadro séptico associado ou infecção complicada como endocardite, esse deve ser reti-rado. Quando se tratar de cateter totalmente implantado ou de um paciente com chances mínimas de receber um novo cateter, a decisão de retirá-lo deve ser ainda mais criteriosa. A antibioticoterapia deve ser orientada, a princípio, de acordo com o tipo de cateter e quadro clínico do paciente, o histórico pregresso infeccioso do paciente e do histórico de microrganismos mais frequentes em infecção de cateteres na instituição.

Posteriormente, ela deverá obedecer aos resultados de culturas indicando os agentes responsáveis e sua sensibili-dade a antibióticos ou antifúngicos.

A principal conduta é a coleta de duas amostras de sangue periférico e duas pelo lúmen do cateter central, se possível durante o episódio de febre ou bacteremia, para melhor identificação do microrganismo correspondente e sensibilidade a agentes antimicrobianos, através de culturas quantitativas ou semi-quantitativas. Se o cateter for retirado, a ponta do cateter (5 cm), cortada com técnica asséptica, deve ser também enviada para cultura e antibiograma. O advento de novas tecnologias que auxiliam na detecção de infecção de um dispositivo venoso como cultura do óstio cutâneo, diagnósticos moleculares, biomarcadores, e inovações como biosensores no lúmen do CVC permitem um julgamento clínico mais preciso, e uma decisão mais acertada sobre a retirada ou não de um dispositivo venoso92.

Há situações a serem consideradas:

1. CVC ou PICC de curta permanência

A simples ocorrência de febre não justifica a retirada automática do cateter. Essa decisão deve se apoiar em um julgamento clínico completo, como: sinais flogísticos e infecciosos no óstio cutâneo por onde o cateter entra, ausência de outros focos infecciosos, tempo de permanência do cateter. Quando a suspeita sobre o cateter for grande, quando houver sepse ou complicações da infecção como endocardite, trombose séptica ou infecção metastática, o dispositivo deve ser retirado7.

Quando se julgar apropriada a retirada do cateter, a ponta do mesmo deve ser enviada para exame de


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identificação do microrganismo causador do processo, cultura e antibiograma ou fungigrama. Quando a febre é por infecção do cateter venoso, sem outros comemorativos como sepse, bacteremia, ou complicações infecciosas, a simples retirada resolve o problema, na maioria das vezes. Quando há bacteremia, quadro séptico, implicando na presença de microrganismos na corrente sanguínea, é acon-selhável o tratamento com antibióticos ou antifúngicos por, no mínimo, sete dias. Inicialmente, o antibiótico escolhido deve ser empírico, baseado nos dados epidemiológicos da instituição, para ser imediatamente trocado por medi-cação específica, orientada pela sensibilidade do agente etiológico.

Em caso de infecção fúngica na presença de CVC, é muito difícil se estabelecer se a infecção está relacionada ao CVC ou PICC ou a outra fonte (abdominal é a mais frequente). Contudo, a relação de infecção fúngica com CVC em indivíduos neutropênicos e não neutropênicos é muito grande93. Por essa razão, se recomenda a retirada do cateter e o envio da ponta distal do mesmo para iden-tificação de agente infeccioso por meio de cultura e teste de fungigrama94.

2. CVC ou PICC supervalorizado

Em situação de cateteres supervalorizados, ou seja, quando a possibilidade de o paciente receber um novo cateter for mínima ou nula, pode-se tratar a suposta infecção bacteriana do cateter original por meio de lock de antibi-óticos e antibióticos sistêmicos, no caso de infecção não complicada7.

3. Cateteres venosos semi-implantáveis ou total-mente implantáveis.

A retirada de um dispositivo de longa permanência deve ser sempre decidida num contexto clínico adequado. Está indicada quando houver alta suspeita da infecção ser causada pelo cateter, quando houver claros sinais de infecção do dispositivo, como infecção do túnel subcu-tâneo, sinais flogísticos e infecciosos no óstio cutâneo de entrada do cateter, choque séptico, ou complicações infecciosas como endocardite, trombose séptica, infecção metastática7.

Dependendo do contexto clínico, dada a maior comple-xidade para se retirar um cateter de longa permanência totalmente implantável, pode-se proceder ao tratamento antibiótico ou antifúngico sistêmico e através de lock de antibióticos ou antifúngicos e só retirá-lo caso os sinais de infecção persistam7. Geralmente, em casos de infecção fúngica, a manutenção do dispositivo exige tratamento muito mais prolongado, o que também pode trazer

consequências indesejáveis. Cada caso deve ser pesado, dentro do seu contexto.

O que fazer quando o paciente apresenta reação alérgica durante a infusão de NP?

Suspender imediatamente a infusão da NP e des-prezar a solução. Reintroduzir a NP sem lípides, vitaminas ou oligoelementos quando todas as manifestações alérgicas desaparecerem.

A hipersensibilidade à NP pode se manifestar como reação cutânea, com “rash” cutâneo ou prurido, eritema ou por manifestações outras, como broncoespasmo ou insufici-ência respiratória aguda.

Os componentes com maior risco para reação alérgica em NP são95:

• Vitaminaseoligoelementos:peloprincípioativoe,espe-cialmente, pelo excipiente;

• Lípides:hipersensibilidadeao fosfolípidedoovo, soja,amendoim ou óleo de peixe;

• Látex(presentesemluvas,conectoresouequipos);

• Sulfito: componente presente na formulação dosaminoácidos;

• Heparina;

• Insulina.

Tratamento sintomático da reação alérgica deve contemplar, além de antialérgicos, corticosteroides, anti-piréticos ou epinefrina, de acordo com o quadro clínico do enfermo.

A solução de NP pode ser reintroduzida assim que todos os sintomas e sinais de hipersensibilidade tenham desapa-recido, porém, sem conter vitaminas, oligoelementos ou lípides, inicialmente.

Paulatinamente, podemos reintroduzir primeiramente os lípides, depois vitaminas e, finalmente, os oligoelementos, conferindo sinais e sintomas de nova hipersensibilidade a cada reintrodução de componentes.

Em situação de hipersensibilidade a componentes fundamentais, como lípides, pode-se avaliar a possibili-dade de troca da emulsão lipídica. Por exemplo, escolher uma emulsão lipídica sem óleo de peixe ou sem óleo de oliva, caso esses componentes estejam presentes na emulsão que supostamente causou a reação alér-gica. Tentar um processo de dessensibilização é outra alternativa.

Devemos interromper ou manter a infusão de NP durante procedimentos cirúrgicos?

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Em operações de grande porte, devemos inter-romper a infusão de NP e reintroduzir no período pós-operatório, quando as condições clínicas do paciente permitam. Em pacientes submetidos a vários procedimentos cirúrgicos de repetição, entre duas a três vezes por semana, a NP deve ser mantida durante o procedimento cirúrgico, tomando-se as precauções necessárias.

Em relação à manutenção da infusão de NP durante procedimentos cirúrgicos, as evidências científicas são muito escassas e a conduta poderá variar de acordo com a operação proposta e o protocolo do serviço:

1- Operação de grande porte:

Os seguintes fatos devem ser contemplados:

• As condições hemodinâmicas podem variar durante aoperação de grande porte, havendo momentos de hipo-perfusão de órgãos e sistemas;

• AscondiçõesmetabólicasseassemelhamàfaseEbbdaresposta orgânica ao trauma;

• NãosepodegarantirqueocateterpeloqualaNPestá sendo infundida tenha o cuidado adequado durante o procedimento cirúrgico, ou mesmo se aquela via não será usada em uma situação de emergência.

Portanto, as preocupações com o uso inadequado intrao-peratório do cateter por onde a NP é administrada é, talvez, o maior fator para se evitar a manutenção da infusão da NP durante operações de grande porte.

Embora não haja contraindicação formal para se usar NP no intraoperatório de operações de grande porte, desde que todos os preceitos de boas práticas sejam seguidos, sugerimos que a NP deve ser suspensa temporariamente em paciente que será submetido a operação de grande porte. O cuidado é para que a suspensão não se faça imediatamente antes de o paciente ir para o centro cirúrgico. Algumas evidências apontam para o baixo risco de desenvolvimento de hipoglicemia sintomática quando da suspensão abrupta de NP, uma vez que as respostas à insulina, ao glucagon, à epinefrina, à norepinefrina, ao cortisol e ao hormônio do crescimento devam ser contempladas96. Yanagisawa et al.96 descrevem que, em adultos, a descontinuação abrupta da NP não acarreta hipoglicemia sintomática. Em geral, há estabilização da glicemia duas horas após o término da infusão, mesmo nos casos em que a descontinuação é gradual, sendo muito baixa a probabilidade de indução de hipoglicemia, principalmente com infusões de glicose inferiores a 5 mg/kg/min97.

A prática mostra que, quando se usa NP cíclica, a incidência de hipoglicemia é muito rara98. No entanto, se possível, seria prudente suspender a infusão da NP entre quatro e seis horas antes do procedimento. A infusão endovenosa de SG 10%- 500 mL entre quatro e seis horas anteriormente à cirurgia é medida de segurança, mas muitas vezes supérflua. A suspensão imediatamente antes de o paciente ser anestesiado, no entanto, incorre no risco de o paciente desenvolver hipoglicemia nas primeiras duas horas após a suspensão da NP, durante a anestesia.

2. Operações de pequeno porte e de repetição:

São considerados nesse item situações em que os procedimentos cirúrgicos não são de grande porte, mas se repetem sistematicamente de forma programada e em frequência igual ou superior a duas ou três vezes por semana. São exemplos, curativos de grandes queimados, debridamentos de partes moles infectadas, troca de cura-tivos a vácuo em peritoneostomias. Nessas situações, a interrupção sistemática da infusão da NP, várias vezes na semana, trará consequências indesejadas para o estado nutricional do paciente e sua recuperação. O ideal é manter-se a infusão da NP durante o procedimento cirúr-gico, alinhando com a equipe de anestesia e do centro cirúrgico todos os cuidados que devem ser tomados em relação à manipulação do cateter e via pela qual a NP é infundida.

TREINAMENTO DE COMPETÊNCIAS

Para dispensação e administração de NP mais segura, a BRASPEN sugere que as instituições tenham protocoladas as seguintes competências relativas ao processo:

1 - Indicações e contraindicações de NP;

2 - Identificação segura de NP;

3 - Seleção, inserção e cuidados relativos aos acessos venosos para NP;

4 - Monitorização de NP;

5 - Dispensação e administração de NP;

6 - Manual de interação medicamento-nutriente;

7 - Complicações relativas à NP;

8 - Programa de educação continuada das competências;

9 - Monitorização de erros, eventos adversos e indicadores de qualidade;

10 - Limpeza, seleção e manejo de bombas de infusão.


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CONCLUSÃO

NP é terapia complexa, devendo ser dispensada e administrada por profissionais habilitados. Desenvolvi-mento de protocolos institucionais, educação continuada, utilização de checklists e avaliações a beiro leito são fundamentais para garantir efetividade e segurança do processo.

Nos últimos anos, a prática da terapia nutricional tornou-se complexa e relevante no contexto organizacional, sobretudo no que diz respeito a novos equipamentos, uso de insumos complementares para infusão de NP e áreas de

convergência com outras especialidades, como, por exemplo, a Infectologia, a Enfermagem e a Farmácia.

Desde a publicação da Portaria MS 272/1998, marcos regulatórios publicados por outras agências ou sociedades buscaram responder às questões técnicas e algumas operacionais que se apresentaram a partir da prática diária, como as diretrizes e recomendações da American Society of Hospital Pharmacists, da ASPEN em várias ocasiões, desde o final dos anos 90, e da ESPEN. Entretanto, nenhuma destas recomendações têm força de lei. O Manual BRASPEN de Competências Relacionadas

FARMÁCIA Check

1 - CONFERÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA

2 - AUSÊNCIA DE INCOMPATIBILIDADES DE FORMULAÇÃO

3 - AVALIAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ALERGIA A OVOS, AMENDOIM, SOJA OU ÓLEO DE PEIXE

4 - ARMAZENAMENTO DA BOLSA DE NP:

TEMPERATURA ADEQUADA (SE BOLSA MANIPULADA DEVE SER MANTIDA EM REFRIGERAÇÃO ENTRE 2-8ºC)

BOLSA DE NP DENTRO DO PRAZO DE VALIDADE

5- AUSÊNCIA DE PRECIPITADOS/HETEROGENEIDADE, MUDANÇA DE COLORAÇÃO DA BOLSA DE NP

6- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

ENFERMAGEM Check

1 - RECEBIMENTO DA BOLSA DE NP:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

BOLSA DE NP DENTRO DO PRAZO DE VALIDADE

AUSÊNCIA DE PRECIPITADOS/HETEROGENEIDADE, MUDANÇA DE COLORAÇÃO DA BOLSA DE NP

2 - ADMINISTRAÇÃO DA BOLSA DE NP:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

DUPLA CONFERÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA/NP

CONFIRMAÇÃO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO (PERIFÉRICA X CENTRAL)

IDENTIFICAÇÃO DO ACESSO VENOSO (VIA EXCLUSIVA DE INFUSÃO)

CONFERÊNCIA DE TEMPERATURA DA BOLSA (AMBIENTE)

IDENTIFICAÇÃO DA DATA DE VALIDADE, DATA E HORÁRIO DO INÍCIO DA INFUSÃO DA BOLSA

SE BOLSA DE NP PRONTA PARA USO, HOMOGENEIZADO COMPARTIMENTOS

CONFERÊNCIA SE A VIA DO CATETER VENOSO ESTÁ PÉRVIA, CURATIVO E ORIFÍCIO DE INSERÇÃO

TÉCNICA ASSÉPTICA PARA INSTALAÇÃO DA NP

PROGRAMADO VAZÃO DA BOMBA DE INFUSÃO

HÁ NECESSIDADE DE FOTOPROTEÇÃO? SE SIM, MARCAR

3- CONTROLES E CUIDADOS DE ENFERMAGEM (GLICEMIA CAPILAR, BALANÇO HÍDRICO, ANOTAÇÃO DO VOLUME INFUNDIDO CONFORME PROTOCOLOS INSTITUCIONAIS)

4- OBSERVAÇÃO DE REAÇÕES ALÉRGICAS OU FEBRIS DURANTE USO DA NP (SE SIM MARCAR)

5- ORIENTAÇÃO AO PACIENTE E ACOMPANHANTES SOBRE NÃO INTERRUPÇÃO/ DESCONEXÃO DA NP E SOBRE OS ALARMES DA BOMBA DE INFUSÃO

6- OUTRAS INTERCORRÊNCIAS DURANTE O USO DA NP (SE SIM MARCAR E DESCREVER)

CHECK LIST – DISPENSAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL

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à Dispensação e Administração de Nutrição Parenteral constitui documento importante para orientação da prática diária à comunidade de profissionais até que haja legis-lação da ANVISA para solucionar as dúvidas decorrentes de novos insumos e dispositivos.

Assim, enquanto não há marco legal definitivo e abran-gente, cumpre-nos oferecer sugestões para questões básicas, reconhecendo, contudo, a legitimidade da ANVISA sobre a responsabilidade legal dos temas aqui discutidos.

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Local de realização do estudo: BRASPEN, São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

Adequação calórico proteica da terapia nutricional enteral em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva

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Unitermos: Nutrição Enteral. Unidade de Terapia Intensiva. Ne-cessidades Nutricionais.

Keywords: Enteral Nutrition. Intensive Care Units. Nutritional Requirements.

Endereço para correspondência: Camilla Christina Gomes de Oliveira Rua Angra dos Reis, 167 – Penha – Rio de Janeiro, RJ, Brasil – CEP: 21070-240E-mail: [email protected]

Submissão 8 de maio de 2019

Aceito para publicação 1 de outubro de 2019

RESUMOIntrodução: A desnutrição é frequente no mundo inteiro. Diversos estudos têm evidenciado elevada prevalência de desnutrição em pacientes adultos hospitalizados. O aporte nutricional adequado é considerado uma estratégia terapêutica importante, pois diminui complicações e o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), minimizando custos hospitalares. O presente estudo teve como objetivo analisar a adequação calórica e proteica da terapia nutri-cional enteral (TNE), em pacientes internados em uma UTI de um hospital no Rio de Janeiro. Método: Estudo observacional, retrospectivo, de abordagem quantitativa, realizado entre julho e dezembro de 2017, com pacientes acima de 18 anos em uso de TNE exclusiva, internados em uma UTI. Resultados: Foram analisados 57 pacientes internados na UTI de um hospital particular no Estado do Rio de Janeiro, sendo 61,4% do sexo feminino e 38,6% do sexo masculino, com média de idade de 65 ± 19,6 anos. A principal indicação de nutrição enteral foi a impossibilidade da alimentação por via oral (61,4%). No período analisado, foi observado que a média de calorias prescritas e infundidas foi de 1717,8 ± 359 kcal/dia e 1511,2 ± 575,8 kcal/dia, respectivamente, com um déficit de 206,6 ± 465,5 kcal/dia. A média de proteínas prescrita e infundida foi de 78,3 ± 17,6 g/dia e 67,9 ± 25,4 g/dia, respectivamente, com um déficit de 10,4 ±18,4 g/dia. A adequação calórica para o grupo do estudo foi de 88 ± 38,7% e a adequação proteica de 86,8 ± 24,8%. Conclusão: De acordo com os dados analisados, observou-se que a TNE estabelecida na referida UTI, para a população estudada, em média atendeu o percentual preconizado para a oferta calórica e proteica. No entanto, ainda são necessários mais treinamentos e conscientização da equipe quanto à importância da administração efetiva da TNE.

ABSTRACTIntroduction: Malnutrition is common worldwide. Several studies have shown a high prevalence of malnutrition in hospitalized adult patients. Adequate nutritional intake is considered an impor-tant therapeutic strategy, because it reduces complications and length of stay in the intensive care unit (ICU), reducing hospital costs. The objective of the present study was to analyze the caloric and protein adequacy of enteral nutritional therapy (ENT), in patients admitted to an ICU at a hospital in Rio de Janeiro. Methods: Observational, retrospective, quantitative based study conducted between July and December 2017, with patients over 18 years of age using exclusive ENT admitted to an ICU. Results: Were analyzed 57 patients admitted to the ICU of a private hospital in the State of Rio de Janeiro, 61.4% female and 38.6% male, with a mean age of 65 ± 19.6 years. The main indication of enteral nutrition was the impossibility of oral feeding (61.4%). In the analyzed period, it was observed that the average of prescribed and infused calories was 1717.8 ± 359 kcal/day and 1511.2 ± 575.8 kcal/day, respectively, with a deficit of 206.6 ± 465.5 kcal/day. The mean of protein prescribed was 78.3 ± 17.6 g/day and 67.9 ± 25.4 g/day, respectively, with a deficit of 10.4 ± 18.4 g/day. The caloric adequacy for the study group was 88 ± 38.7% and the protein adequacy was 86.8 ± 24.8%. Conclusion: According to the data analyzed, it was found that the ENT established in the ICU for the studied population, on average covered the percentage recommended of caloric and protein supply. However, are still needed more training and awareness of the team about the importance of effective administration of ENT.

1. Nutricionista aluna pós-graduanda no curso de Terapia Nutricional do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ. Hospital de Clínicas Mario Lioni, Duque de Caxias,RJ, Brasil.

2. Nutricionista Mestre em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ. Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Adequação calórico proteica da terapia nutricional enteral em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensivaProtein caloric adequacy of enteral nutritional therapy in adult patients hospitalized in an intensive care unit

AArtigo Original

Camilla Christina Gomes de Oliveira1

Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha2

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Oliveira CCG et al.

INTRODUÇÃO

A desnutrição é frequente no mundo inteiro. Diversos estudos têm evidenciado elevada prevalência de desnutrição em pacientes adultos hospitalizados. Um estudo multicêntrico realizado com pacientes internados em hospitais latino-americanos constatou uma prevalência de desnutrição de aproximadamente 50,2%1.

No Brasil, uma pesquisa multicêntrica (IBRANUTRI) reali-zada pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), no ano de 1996, envolvendo 4000 mil pacientes internados em hospitais da rede pública, evidenciou que 48,1% destes indivíduos apresentaram algum grau de desnutrição. Nos pacientes em terapia intensiva, a desnutrição atingiu 60%2.

Pacientes desnutridos são mais suscetíveis às infecções, apresentam dificuldade de cicatrização, diminuição da imuni-dade, hipoproteinemia, aumentando o tempo de internação hospitalar e custos relacionados à saúde3.

Nesse contexto, pacientes críticos apresentam um intenso estresse metabólico, com acelerado catabolismo proteico e, como consequência, evoluem com depleção muscular, prejuízo do estado nutricional, com desnutrição, dentre outras alterações4. A terapia nutricional enteral (TNE) mostra-se fundamental para o desfecho clínico destes pacientes, visto que é um conjunto de procedimentos terapêuticos adotados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral (NE) para aqueles com impossi-bilidade parcial ou total de manter a via oral como via de alimentação4.

O aporte nutricional adequado pela NE é considerado uma estratégia terapêutica importante, pois diminui compli-cações e o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), minimizando custos hospitalares5. Porém, diversas variáveis podem influenciar negativamente na oferta energético-proteica durante o processo de TNE, tais como instabilidade hemodinâmica, jejum prolongado, perda da via de acesso enteral, intolerância à fórmula nutricional, sintomas gastrintestinais (vômitos, diarreia, elevado volume de resíduo gástrico, etc)6.

O presente estudo teve como objetivo analisar a adequação calórica e proteica da TNE dos pacientes inter-nados em uma UTI de um hospital no Rio de Janeiro.

MÉTODO

Estudo observacional, retrospectivo e de abordagem quantitativa foi realizado entre julho e dezembro de 2017, incluindo pacientes adultos e idosos, de ambos os sexos, em uso TNE, internados em uma UTI de um Hospital no Estado do Rio de Janeiro.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Pró-Cardíaco - Escho Empresa de Serviços

Hospitalares / HPC, em junho de 2018, de acordo com a resolução no 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, número do parecer 2.730.466. Foi solicitada dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), por se tratar de um estudo retrospectivo.

A coleta de dados foi realizada a partir de prontuário eletrônico dos pacientes que estiveram sob o acompanha-mento nutricional no período descrito. Foram utilizadas informações de gênero, idade, diagnóstico de internação, diagnóstico nutricional, dados antropométricos, como peso e altura, índice de massa corporal (IMC), valor energético total (VET) diário prescrito e infundido, VET recomendado, prote-ínas (em g) diárias prescritas e infundidas, fórmula enteral prescrita, data de início da TNE, data do alcance do VET pleno, Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 e desfecho. O diagnóstico nutricional foi determinado pelo IMC, utilizando a referência da Organização Mundial de Saúde (OMS) através da fórmula IMC: peso (kg)/ altura (m)², e classificado de acordo com a OMS7, para adultos até 65 anos, que determina a faixa de eutrofia, de ambos os sexos, de 18,5 a 24,9 kg/m². Para os idosos acima de 65 anos, utilizou-se para classificação o Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)8, que determina a faixa de eutrofia, de ambos os sexos, de 23 a 28 kg/m², seguindo o protocolo do hospital.

Na ausência de informações de peso e altura informado pelo paciente ou acompanhante, a estatura foi estimada por aferição da altura do joelho pela fórmula de Chumlea et al.9, sendo para idosos: Homem= (2,02 x altura do joelho*) - (0,04 x idade**) + 64,19; Mulher = (1,83 x altura do joelho*) - (0,24 x idade**) + 84,88, e para adultos: Homens (1,83 x altura do joelho*) + 72,803, e Mulheres: (2,184 x altura do joelho* + 51,878 (*altura do joelho em centímetros e idades em anos). O peso corporal estimado por IMC médio pela OMS7, conforme a fórmula: PI = IMC ideal x altura estimada em metros ao quadrado. Adotou-se IMC ideal de 22 kg/m2 para adultos até 60 anos e de 24,5 kg/m² para idosos.

Foi utilizada com ferramenta de triagem nutricional a NRS 2002, que considera pacientes com risco nutricional os que obtiveram pontuação ≥ 3 e sem risco nutricional, os que obtiveram pontuação < 310.

Na pesquisa, foram incluídos pacientes acima de 18 anos, em uso de TNE por um período superior a 72 horas, e excluídos pacientes que receberam dieta via oral (VO) ou nutrição parenteral (NPT) exclusivas ou associadas à TNE.

Para calcular o aporte energético total e proteico de cada paciente foi utilizado o valor de 20 a 30 kcal/kg/dia e proteínas de 1,2 a 2,0 g/kg/dia recomendado pela Euro-pean Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)11. Para pacientes obesos críticos, utilizou-se como referência a diretriz da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), cujas recomendações são: IMC maior que


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30 kg/m2, oferecer de 11 a 14 kcal por kg de peso atual ou 22 a 25 kcal por kg de peso ideal. Oferta proteica, para IMC inferior a 30 kg/m2, a recomendação é de 1,2 a 2 g por kg de peso atual; IMC entre 30 e 40 kg/m2, oferecer valores iguais ou superiores a 2 g/kg peso ideal; e IMC superior a 40 kg/m2, a recomendação de valores iguais ou superiores a 2,5 g/kg peso ideal12. A adequação energética foi avaliada por meio do percentual do valor calórico recomendado e valor calórico ingerido em 24 horas: adequação das calorias (kcal) recomendadas (%) = kcal infundidas/kcal recomendadas x 100. Para a avaliação da adequação proteica foi utilizada a quantidade de proteínas (em g) recomendada e recebida nas últimas 24 horas: adequação das proteínas (PTNs) (g) infundidas (%) = PTNs infundidas/PTNs recomendadas x 100.

Conforme protocolo institucional, a administração da dieta enteral foi realizada de forma contínua (em 24 horas), com o gotejamento controlado por bomba de infusão e, sendo realizado o recálculo do volume da dieta enteral quando a mesma é interrompida para exames ou proce-dimentos por um período superior a 2 horas. A meta para adequação calórico e proteica dos pacientes em uso de TNE é de > 80% do valor estimado ou calculado.

RESULTADOS

Foram avaliados os prontuários eletrônicos de 57 pacientes, sendo 61,4% do sexo feminino e 38,6% do sexo masculino, com média de idade de 65 ± 19,6 anos. Desses pacientes, 51% eram idosos acima de 65 anos.

A maior parte dos pacientes foi internada por doenças respiratórias (35%), seguidas de internações por doenças neurológicas (24,6%), complicações da doença de base (15,8%), doenças cardiovasculares (12,3%), doenças gastrointestinais (8,8%) e neoplasias (3,5%) (Tabela 1).

Os principais motivos que levaram à indicação de NE foram impossibilidade da utilização da via oral (61,4%), seguido por motivos neurológicos (17,5%), disfagia (15,9%) e inapetência (5,2%). Todos os pacientes receberam dieta enteral de forma contínua por bomba infusora, sem repouso gástrico. Sendo que, 69% dos pacientes receberam formu-lação polimérica e 31% receberam formulação oligomérica (Tabela 1). Observou-se uma média de 1,0 ±1 dia para o alcance do VET pleno.

Em relação ao desfecho clínico, observou-se que 33% dos pacientes reabilitaram a via oral, 32% foram a óbito, 30% receberam alta da UTI e 5% representaram transferência hospitalar (Tabela 1).

Para o diagnóstico nutricional, os pacientes foram divi-didos em dois grupos, de acordo com protocolo hospitalar, adultos até 65 anos por IMC segundo OMS7, e idosos acima de 65 anos por IMC segundo OPAS8. No grupo dos adultos,

Tabela 1 – Características demográficas e clínicas dos pacientes em terapia nutricional enteral (n=57).

Variáveis Categoria N %

Sexo

Feminino 35 61,4

Masculino 22 38,6

Faixa etária

Adulto 28 49,2

Idoso 29 50,8

Motivo de internação

Respiratório 20 35,0

Neurológico 14 24,6

Complicações da doença de base

9 15,8

Cardiovasculares 7 12,3

Gastrointestinais 5 8,8

Neoplasias 2 3,5

Indicação da TNE

Impossibilidade VO 35 61,4

Motivos neurológicos 10 17,5

Disfagia 9 15,9

Inapetência 3 5,2

Tipo de dieta

Polimérica 39 69

Oligomérica 18 31

Desfecho clínico

Via oral 19 33

Óbito 18 32

Alta da UTI 17 30

Transferência hospitalar 3 5TNE=Terapia nutricional enteral; VO=Via oral

42,9% apresentaram diagnóstico de eutrofia, seguido por 46,4% de sobrepeso e 10,7% de obesidade. No grupo de idosos, 37,9% apresentavam desnutrição, 41,4% eram eutróficos, 6,9% com sobrepeso e 13,9% apresentavam obesidade (Tabela 2).

Todos os pacientes foram triados pela NRS 2002 nas primeiras 24 horas de internação, sendo observado que 82,5% apresentavam escore acima de 3, com risco nutricional, e 17,5% não apresentavam risco nutricional (Tabela 2).

O valor médio de calorias prescritas e infundidas foi de 1717,8 ± 359 kcal/dia e 1511,2 ± 575,8 kcal/dia, respec-tivamente, com um déficit de 206,6 ± 465,5 kcal/dia. A média de proteínas prescrita e infundida foi de 78,3 ±17,6 g/dia e 67,9 ± 25,4 g/dia, respectivamente, com um déficit de 10,4 ± 18,4 g/dia. A adequação calórica foi de 88 ± 38,7% e adequação proteica de 86,8 ± 24,8% (Tabela 3).

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Oliveira CCG et al.

Os motivos para suspensão da TNE foram: sintomas gastrointestinais (êmese, melena, hematêmese, distensão abdominal, etc) 12,3%, instabilidade hemodinâmica 11%, pausas para exames e procedimentos cirúrgicos 24,7%, causas desconhecidas 42%, perda de cateter enteral (CNE) 2,5%, óbito 2,5%, desmame da TNE para VO 2,5%, ausência de dados (falta de balanço hídrico) 2,5% (Figura 1).

Tabela 2 – Diagnóstico nutricional dos pacientes com terapia nutricional enteral (n=57).

Variáveis Categoria N %

IMC adulto (OMS, 1997)

Eutrofia 12 42,9

Sobrepeso 13 46,4

Obesidade 3 10,7

IMC idoso (OPAS, 2002)

Desnutrição 11 37,9

Eutrofia 12 41,4

Sobrepeso 2 6,9

Obesidade 4 13,9

NRS, 2002

Com risco nutricional 47 82,5

Sem risco nutricional 10 17,5IMC= Índice de massa corporal; NRS= Nutritional Risk Screening; OMS= Organização Mundial de Saúde; OPAS= Organização Pan-Americana da Saúde.

Tabela 3 – Aporte de caloria e proteína (prescritos e infundidos) e adequação da terapia nutricional enteral.

PrescritoMédia ± DP

InfundidoMédia ± DP

Adequação (%)Média ± DP

Caloria (kcal/dia) 1717,8 ± 359 1511,2 ± 575,8 88 ± 38,7

Proteína (g/dia) 78,3 ± 17,6 67,9 ± 25,4 86,8 ± 24,8DP=desvio padrão; kcal=quilocaloria; g=gramas.

DISCUSSÃO

O presente estudo identificou predomínio do gênero feminino na população estudada, corroborando com o achado de Gambato & Boscaini13, em que a maior parte da sua população foram mulheres (53,4%), divergindo, porém, do estudo de Pereira et al.14, os quais evidenciaram preva-lência do gênero masculino em 61% de sua amostra em sua pesquisa sobre adequação energética e proteica de pacientes em TNE em uma UTI. Analisando a idade, observou-se que maior parte da população era de idosos, assim como Santos et al.15. que encontraram em seu estudo prevalência de idosos (73,7%), o que pode ter relação com a maior suscetibilidade de desenvolver doenças nessa faixa etária. Vale ressaltar que, no presente estudo, só foram considerados idosos os pacientes acima de 65 anos, podendo haver diferenças nos percentuais, já que a maioria dos estudos no Brasil considera como idosos pacientes acima de 60 anos.

Todos os pacientes foram triados pela NRS 2002, nas primeiras 24 horas de internação, em acordo com a reco-mendação das Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional (DITEN)16, de realização da triagem nutricional em até 48 horas após a admissão hospitalar e considerando-se a rápida deterioração do estado nutricional que ocorre em pacientes críticos. Com isso, no presente estudo, observou-se que 82,5% apresentavam escore acima de 3, com risco nutricional, e 17,5% não apresentavam risco nutricional.

O estudo de Ueno et al.17, sobre perfil de pacientes hospi-talizados em uso de TNE, demonstrou que os diagnósticos de internação, com maior frequência, estavam relacionados à doença neurológica (20,14%), doença respiratória (14,54%) e doença cardiovascular (12,99%), resultados divergentes do encontrado nesse estudo, em que a maior parte dos pacientes foi internada por doenças respiratórias (35%), seguidas de internações por doenças neurológicas (24,6%). Resultado semelhante foi observado no estudo de Simões et al.18, realizado em um hospital particular de São Paulo, que

Figura 1 - Distribuição percentual dos motivos associados à oferta inadequada da terapia nutricional enteral (n=57).


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revelou as doenças respiratórias como principal morbidade apresentada pela população analisada.

Stefanello & Poll19, analisando o estado nutricional dos pacientes na primeira avaliação nutricional durante a inter-nação, considerando a classificação do IMC, identificaram 16,7% dos doentes em estado de magreza, 44,44% em eutrofia e 38,9% com excesso de peso. Os resultados são comparáveis aos do presente estudo, que também demonstra a maior parte da população adulta e idosa com eutrofia (43% e 41%, respectivamente), ao contrário do estudo de Isidro & Lima20, que verificaram uma alta taxa de desnutrição, variando de 40,6% a 71,9%.

Um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Univer-sidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE)3 verificou que a impossibilidade de usar a VO para alimentação foi a principal indicação de iniciar a TNE (68,8% IC95%= 49,99-83,88), assim como no presente estudo.

Santana et al.21, em um estudo na UTI clínica e cirúrgica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, mostraram que a média de caloria ofertada foi 1053,06 ± 366,37 kcal/dia e de proteína, 52,34 ± 20,65 g/dia, o que representa, respectivamente, uma adequação de 76,47 ± 29,57% e 69,11 ± 25,37%. Ribeiro et al.5 estudaram 93 pacientes internados em uma UTI de um hospital univer-sitário em São Paulo-SP, e identificaram uma adequação de 82,2%, tanto para calorias quanto para proteínas. Um estudo realizado em dois hospitais localizados no sul do País verificou que a adequação de caloria prescrita e ingerida foi de 40% em ambos os hospitais, existindo déficit do aporte energético em mais da metade da população estudada17. Os resultados do estudo em discussão, comparados com os descritos anteriormente, foram satisfatórios, com uma adequação calórica foi de 88 ± 38,7% e adequação proteica de 86,8 ± 24,8%.

Lins et al.3, em um estudo do tipo série de casos, realizado na UTI do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP, Recife-PE), com 45 pacientes, mostraram que foi necessário um tempo médio de 2,89 ± 2,03 dias para atingir cota calórica e 2,51 ± 2,92 dias para atingir cota proteica, já no presente estudo observou-se uma média de 1,0 ±1 dia, para o alcance do VET pleno, porém não foi analisado o tempo para atingir meta calórica e proteica sepa-radamente. Em uma meta-análise, Doig et al.22 verificaram que o início da terapia nutricional em 24 horas impactou positivamente na redução da mortalidade.

Em 42% dos casos em que houve interrupção da TNE, as causas eram desconhecidas, o que demonstra a falta de conscientização da equipe quanto à importância do aporte nutricional adequado aos pacientes de UTI, sendo indispensável relatar em prontuário essas variáveis. No estudo de Uozumi et al.23, também foi verificado que as

causas desconhecidas foram comuns em 29% dos casos. Foram observados, também, casos de interrupção da TNE por sintomas gastrointestinais, instabilidade hemodinâmica, pausas de TNE para exames e cirurgias, perda de CNE, óbito, reabilitação para VO e falta de balanço hídrico. Por outro lado, no estudo de Campanella et al.6, verificou-se que, dentre as intercorrências relacionadas à TNE, a mais frequente foi o atraso da dieta (39%), em decorrência de problemas relacionados à administração, tanto por pausa na infusão da dieta para procedimentos rotineiros, não início ou reinício do mesmo em tempo determinado, atraso para troca da dieta e para repassagem da sonda após o paciente retirá-la, entre outros fatores.

No estudo de Campanella et al.6, observou-se em relação ao desfecho da internação que a maior parte dos avaliados (83%) recebeu alta hospitalar (76% com dieta por via oral e 24% por via enteral) e 17% foram a óbito. No presente estudo, pode-se observar que 33% dos pacientes retomaram a via oral e 32% foram a óbito. Esta diferença pode ter ocor-rido pelo fato desse estudo ter analisado somente pacientes internados na UTI, e o estudo em comparação realizado com pacientes internados em todos os setores do hospital, uma vez que, dificilmente, pacientes em uso de TNE internados em UTI recebem alta hospitalar.

Como limitação do estudo, destaca-se a coleta dos dados por meio de prontuários eletrônicos preenchidos por terceiros, peso e altura estimados, visto que a instituição não possui cama balança.

CONCLUSÃO

De acordo com os dados apresentados e analisados, observou-se que, apesar de ter como base um protocolo de administração da NE para favorecer a infusão adequada e, além de se ter uma assistência nutricional diária na UTI, houve diferenças entre o planejamento nutricional e sua efetiva administração para o paciente.

Diante do exposto, sugere-se a realização de treinamentos mais específicos para toda a equipe, para conscientização da importância da oferta do aporte nutricional adequado aos pacientes da UTI, bem como da descrição correta dessas informações em prontuário eletrônico, contribuindo, assim, para prestar uma assistência de alta qualidade a esses pacientes. E, dessa forma, auxiliar no melhor prognóstico, interferindo de forma positiva na redução das complicações e do tempo de permanência desses pacientes na UTI.

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Local de realização do estudo: Hospital de Clínicas Mário Lioni, Duque de Caxias, RJ, Brasil.

Conflito de interesse: As autoras declaram não haver.

Avaliação da qualidade da terapia nutricional enteral ofertada ao paciente oncológico hospitalizado

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Unitermos: Neoplasias. Terapia Nutricional. Nutrição Enteral. Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde. Qualidade de Vida.

Keywords: Neoplasms. Nutrition Therapy. Enteral Nutrition. Quality Indicators, Health Care. Quality of Life.

Endereço para correspondência: Nayara de Souza Gomes CabralUniversidade Estadual do Ceara - Campus do ItaperiAv. Dr. Silas Munguba, 1700 Fortaleza, CE, Brasil. CEP 60740-000E-mail: [email protected]

Submissão 17 de junho de 2019


RESUMOIntrodução: Os indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN) são úteis para o cumpri-mento das metas estabelecidas e para evitar complicações decorrentes do tratamento clínico, melhorando a terapia nutricional (TN). O objetivo do trabalho foi avaliar a qualidade da terapia nutricional enteral (TNE) ofertada a pacientes oncológicos hospitalizados. Método: Trata-se de um estudo transversal, com pacientes oncológicos em uso de TNE, internados em um hospital universitário da Região Nordeste, de junho de 2016 a junho de 2017. Realizou-se o acompanha-mento diário dos prontuários, fichas de avaliação nutricional e prescrições médicas e dietéticas. Analisaram-se as informações clínicas e nutricionais que permitissem o cálculo dos IQTN. As frequências foram comparadas com o proposto pelo International Life Sciences Institute (ILSI). As variáveis categóricas foram apresentadas em frequência simples e percentual, as variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. Resultados: Com relação à qualidade da administração, todos os indicadores estiveram adequados: frequência de saída inadvertida de sonda enteral na enfermaria (1,5%) e na unidade de terapia intensiva (3,4%) e frequência de obstrução de sonda enteral (2,2%). Já no controle clínico e nutricional, os indicadores encontraram-se todos inadequados: frequência de episódios de diarreia (48,4%), de resíduo gástrico elevado (25,8%), de episódios de constipação (29%) e de distensão abdominal (22,6%). Como limitação, pode-se citar a coleta diária das informações por parte dos pesquisa-dores. Conclusão: Os indicadores de qualidade de administração da terapia nutricional enteral encontravam-se adequados, enquanto os relacionados ao controle clínico e nutricional estavam inadequados.

ABSTRACTIntroduction: The quality indicators in nutritional therapy (QINT) are useful for accomplishing the established goals and avoiding complications resulting from clinical treatment, therefore improving nutritional therapy (NT). The aim of this study was to evaluate the quality of enteral nutritional therapy (ENT) offered to hospitalized oncological patients. Methods: This is a cross-sectional study with oncological patients using enteral nutritional therapy, admitted to a university hospital in the Northeast Region, from June 2016 to June 2017. A daily follow-up of medical records, nutritional assessment sheets, medical and dietary prescriptions was performed. The clinical and nutritional information that allowed the calculation of the QINT were analyzed. The frequencies were compared with those proposed by the International Life Sciences Institute (ILSI). The categorical variables were presented as simple frequency and percentage and the continuous variables were tested for normality using the Shapiro-Wilk test. Results: Regarding the quality of the administration, all indicators were adequate: frequency of accidental enteral feeding tube in the infirmary (1.5%) and in the intensive care unit (3.4%); and frequency of enteral feeding tube obstruction (2.2%). As for clinical and nutritional control, all indicators were inadequate: frequency of diarrhea (48.4%), high gastric residue (25.8%), constipation (29%) and abdominal distension (22.6%) episodes. As a limitation, we can point out the daily collection of information by the researchers. Conclusion: The enteral nutrition administration quality indicators were adequate, while those related to clinical and nutritional control were inadequate.

1. Nutricionista, Universidade Estadual do Ceará (UECE) e Liga Acadêmica de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (LATNEP), Fortaleza, CE, Brasil.

2. Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica pelo Programa de Residência em Nutrição do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (PRN/HC-UFPE), Docente do Curso de Nutrição da Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE, Brasil.

Avaliação da qualidade da terapia nutricional enteral ofertada ao paciente oncológico hospitalizadoAssessment of the quality of enteral nutritional therapy offered to hospitalized oncological patients

AArtigo Original

Thyra Pimentel Alves1

Jacqueline Moura Barbosa1

Larissa Nobre Veras1

Nayara de Souza Gomes Cabral2

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Alves TP et al.

INTRODUÇÃO

Os indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN) são ferramentas utilizadas para auxiliar os profis-sionais de saúde no melhor manejo clínico e nutricional do paciente, evitando complicações, melhorando a adequação da terapia nutricional (TN) e garantindo uso racional dos recursos hospitalares1,2.

Comumente os pacientes oncológicos encontram-se em risco nutricional, devido a fatores como: falta de apetite, náusea, dificuldades de deglutição, constipação, diarreia, vômito, entre outros. Esses sintomas aumentam o risco de complicações durante o tratamento do câncer, trazendo resultados negativos, como maior toxicidade à quimioterapia e piora clínica3. Diante disso, a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomenda o uso da TN em casos de incapacidade de se alimentar por mais de uma semana ou quando, por mais de uma ou duas semanas, o paciente consome menos de 60% das necessidades nutri-cionais. Inicialmente, é indicado incluir intervenções nutri-cionais, como aconselhamento e uso de suplementos orais. Se a inadequação persistir, orienta-se dar início à terapia nutricional enteral (TNE)4.

Garantir a qualidade necessária para a eficácia da TNE no indivíduo oncológico se relaciona com a diminuição das taxas de mortalidade, menor toxicidade da quimioterapia, auxilia no manejo de sintomas relacionados à doença e ao tratamento. Além dos vários benefícios aos pacientes, o uso eficaz da TN diminui o tempo de internação e reduz gastos hospitalares. Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade da TNE ofertada a pacientes oncológicos hospitalizados.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, com delineamento descritivo, realizado em hospital universitário da Região Nordeste, de junho de 2016 a junho de 2017. A amostra foi do tipo não-probabilística, composta por todos os pacientes oncológicos internados nas enfermarias de Clínica Médica, Cirurgia e Unidade de Terapia Intensiva (UTI) que estavam em uso de TNE. Foram incluídos os pacientes de ambos os sexos, com idade maior ou igual a 18 anos e que estavam em uso exclusivo da TNE por, pelo menos, 72 horas. Foram excluídos os pacientes em cuidados paliativos. O paciente era descontinuado da pesquisa quando havia alta hospitalar, óbito, alta da TNE ou uso da TNE concomitante com a terapia nutricional parenteral (TNP) ou via oral.

A coleta de dados foi realizada por meio do acompanha-mento diário dos registros feitos em prontuários, fichas de avaliação nutricional, prescrições médicas e dietéticas. Foram coletadas informações sobre a identificação do paciente, características clínicas e dados nutricionais. A avaliação

antropométrica foi composta pela aferição de peso e estatura, realizados pelos nutricionistas da instituição, para cálculo do índice de massa corporal (IMC). Para a classificação do IMC, utilizou-se o proposto pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)5.

A necessidade energético-proteica foi estimada para adultos da clínica médica e cirurgia de acordo com as reco-mendações do Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, utilizando-se o peso atual6. Para idosos e pacientes da UTI, optou-se pelo Consenso Nacional de Nutrição Oncológica7, volume 2, aplicando o peso atual, com exceção de pacientes da UTI com obesidade, onde considerou-se o peso ideal ou estimado.

A adequação proteico-calórica da quantidade prescrita foi calculada por meio da comparação entre os valores obtidos pela relação percentual entre o que foi prescrito e o que foi planejado, e a adequação da oferta administrada foi obtida em relação ao prescrito. Foi utilizado como referen-cial a ser atingido o valor de 90%, onde uma diferença de mais de 10% pode ser considerada clinicamente negativa, promovendo perda de peso não desejada, por exemplo8. Os indicadores foram aplicados de acordo com o proposto pela publicação da Força Tarefa em Nutrição Clínica do Comitê de Nutrição do International Life Sciences Institute – ILSI9. No Quadro 1, encontram-se os indicadores utilizados.

Quadro 1 – Indicadores de qualidade em terapia nutricional avaliados e suas respectivas metas.

Indicadores e metas da qualidade na administração em terapia nutricional:Frequência de saída inadvertida de SE em pacientes em TNE

<5% na UTI< 10% em unidades

de internaçãoFrequência de obstrução de SE em pacientes em TNE <5%Indicadores e metas da qualidade no controle clínico e nutricional em terapia nutricional:Frequência de dias de administração com AC entre 25-40 kcal/kg/dia no total de dias em pacientes em TN

>70%

Frequência de dias de administração com aporte proteico excessivo no total de dias em pacientes em TN

< 10%

Frequência de episódios de diarreia em pacientes em TNE < 10%Frequência de pacientes com resíduo gástrico elevado em TNE < 7%Frequência de episódios de constipação em pacientes em TNE < 10%Frequência de distensão abdominal em pacientes em TNE < 15%

TNE = Terapia Nutricional Enteral; UTI = Unidade de Terapia Intensiva; SE = Sonda Enteral; AC = Aporte Calórico; TN = Terapia Nutricional.Fonte: Adaptada de Força Tarefa em Nutrição Clínica (ILSI Brasil, 2008)9.


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Considerou-se como diarreia apenas quando o paciente apresentou de duas a três evacuações líquidas no dia10. Para o resíduo gástrico, optou-se por volume superior a 200 mL11. Por fim, definiu-se como constipação a ausência de evacuação por três dias12.

As variáveis categóricas foram apresentadas em fre quência simples e percentual. Já as variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade por meio do teste de Shapiro-Wilk e expressas em média, desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil.

A presente pesquisa é um recorte de um projeto maior, intitulado “Impacto dos Indicadores de Qualidade no Estado Nutricional de Pacientes Hospitalizados em um Hospital de Referência de Fortaleza-CE”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE) e do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), sob o CAAE nº 54950516.0.0000.5534 e número do parecer 1.579.658. Os protocolos utilizados seguiram a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde13 referente a pesquisas em seres humanos.

RESULTADOS

A amostra totalizou-se em 31 pacientes avaliados, com média de idade de 60 ± 15,8 anos e, em sua maioria, do sexo masculino (67,8%; n=21). Os indivíduos passaram por volta de 22 (12,5 - 29,5) dias internados e tiveram como principal desfecho a alta hospitalar (41,9%; n=13).

A TNE teve duração de 8 (4 – 15) dias e, na maioria dos casos, era ofertada através de sonda nasogástrica e uso de bomba de infusão contínua (BIC) (71%; n=22) com administração intermitente (96,8%; n=30). A fórmula enteral mais utilizada era padrão (58,1%; n=18), polimérica (71%; n=22) e com adição de fibras (58,1%, n = 18). Na Tabela 1, são apresentadas as demais características demográficas, clínicas e nutricionais.

A dieta enteral foi interrompida em 54,8% (n=17) dos pacientes para realização de exames (23,5%; n=4), devido à ocorrência de vômitos ou saída da sonda (11,8%; n=2) ou sem descrição do motivo de interrupção em prontuário e/ou prescrição (64,7%; n=11).

Após o cálculo dos IQTN, os valores obtidos foram comparados às metas propostas pela ILSI. Em relação à quali-dade da administração da TNE, que envolve a fre quência de saída inadvertida e obstrução da sonda enteral em pacientes de enfermaria e UTI, todos os indicadores estavam adequados conforme evidenciado na Figura 1.

Quanto aos indicadores de controle clínico e nutricional avaliados, todos estiveram acima das metas propostas e, portanto, inadequados. As frequências dos indicadores de controle clínico e nutricional podem ser observadas na Figura 2.

Os critérios de elegibilidade da presente pesquisa não permitiram a coleta de dados necessários para o cálculo da “Frequência de dias de administração com AC entre 25-40 kcal/kg/dia no total de dias em pacientes em TN” e da “Frequência de dias de administração com aporte proteico excessivo no total de dias em pacientes em TN”.

Porém, calculou-se a necessidade média para ingestão de energia e proteína, assim como os percentuais de adequação calórica e proteica, para a dieta prescrita e administrada (Tabela 2). A média das adequações de caloria e proteína prescritas estiveram acima de 90%, enquanto a média de adequação da dieta administrada para calorias e proteína obtiveram valores mais baixos, com 68,9 ± 27,6% e 75,9 ± 36,6%, respectivamente.

Tabela 1 – Características demográficas e clínicas dos pacientes em terapia nutricional enteral (n=57).

Variáveis N %

Faixa Etária

Adultos 15 48,4

Idosos 16 51,6

Local de internamento

Clínica Médica 5 16,1

Cirurgia 12 38,7

UTI 13 41,9

UTI + Clínica Médica 1 3,3

Diagnóstico

Neoplasia de cabeça e pescoço 13 41,9

Neoplasia do TGI 10 32,2

Neoplasia de pulmão 1 3,3

Outros 7 22,6

Desfecho

Alta hospitalar 13 41,9

Óbito 5 16,1

Alta TNE 8 25,8

Cuidados paliativos 5 16,1

Sintomas TGI

Resíduo gástrico 8 25,8

Vômito 10 32,2

Diarreia 15 48,4

Constipação 9 29

Distensão abdominal 7 22,6

Classificação do IMC

Magreza 13 41,9

Eutrofia 13 41,9

Excesso de peso 5 16,2UTI = Unidade de Terapia Intensiva; TGI = Trato Gastrintestinal; TNE = Terapia Nutricional Enteral; IMC = Índice de Massa Corporal.

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Alves TP et al.

DISCUSSÃO

Os IQTN podem ser ferramentas úteis no cuidado nutri-cional do paciente oncológico, auxiliando no uso da TNE, com o cumprimento das metas impostas pelo hospital. O presente estudo traz resultados importantes sobre os IQTN, contribuindo com o conhecimento da administração de dietas enterais, comumente utilizadas na população pesquisada.

Todos os indicadores de administração da TNE mostraram bons resultados, com frequência abaixo dos valores máximos estipulados pela ILSI. Em estudos semelhantes, a fre quência de saída inadvertida da sonda foi de 2,1% a 4,6% e de obstrução de sonda enteral em 11,5%14,15, enquanto, na presente pesquisa, foi observada em 1,5% e 2,2% dos

Figura 1 - Frequência dos indicadores e metas de qualidade na administração da terapia nutricional enteral.TNE = Terapia Nutricional Enteral; 1 = Frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes da enfermaria; 2 = Frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes da Unidade de Terapia Intensiva; 3 = Frequência de obstrução de sonda enteral.

Figura 2 - Frequência dos indicadores de qualidade no controle clínico-nutricional e percentuais aceitáveis de ocorrência.TNE = Terapia nutricional enteral; 1 = Frequência de episódios de diarreia; 2 = Frequência de pacientes com resíduo gástrico elevado; 3 = Frequência de episódios de constipação; 4 = Frequência de distensão abdominal.

Tabela 2 – Valores médios para necessidades nutricionais e percentuais de adequação calórico-proteica (n=31).

Variáveis Média Desvio Padrão

Faixa Etária

Necessidade calórica (kcal/dia) 1608,7 ±248,7

Necessidade proteica (g/dia) 70,5 ±13,9

Kcal prescrita (kcal/dia) 1438,1 ±443,4

Kcal administrada (kcal/dia) 1054,1a 898,1 – 1331,5b

Proteína prescrita (g/dia) 68,7 ±25,5

Proteína administrada (g/dia) 52 ±23,5

Adequação kcal prescrita (%) 90,2 ±35,5

Adequação proteína prescrita (%) 98,7 ±35,9Kcal = quilocaloria; g = grama; a = mediana; b = intervalo interquartil


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pacientes, respectivamente. Embora esse resultado seja considerado satisfatório, houve interrupção da dieta enteral sem descrição do motivo na maioria dos pacientes avaliados. Essa interrupção evita que o paciente atinja o volume pres-crito, podendo ser um fator responsável pela dificuldade no tratamento16,17.

Os indicadores de aporte calórico e aporte proteico não foram calculados por falta de informações nas fontes pesquisadas. Apesar disso, observou-se uma inadequação da caloria administrada (68,9%) quando comparada à prescrita (90,2%) e o mesmo verificou-se quanto à proteína administrada (75,9%) em comparação à prescrita (98,7%). Resultado similar foi encontrado em uma pesquisa com pacientes oncológicos em TNE, onde havia 60,51% de adequação de caloria administrada14. Em outro estudo, houve maior tempo de internação hospitalar quando a adequação da dieta administrada era menor que 80%. Sendo assim, definiu-se como adequação calórica e proteica volumes ≥80%, por ser um valor de possível impacto ao estado nutricional dos pacientes18. Porém, a ILSI considera adequado quando ≥90%.

A interrupção da dieta enteral sem motivo aparente e a presença de sintomas gastrointestinais são fatores que contribuem para baixa adequação da dieta administrada. Na presente pesquisa, a frequência de diarreia, distensão abdo-minal, constipação e resíduo gástrico foram elevadas e acima das metas aceitáveis, tornando estes indicadores de controle clínico e nutricional inadequados. Todos os participantes da pesquisa apresentaram algum sintoma gastrointestinal e a maioria apresentou episódios de vômito ou diarreia, fato que pode ser justificado pelo diagnóstico de neoplasia do TGI em 32,2% da amostra.

Pacientes com câncer gastrointestinal necessitam de suporte nutricional e intervenções nutricionais para manejos dos sintomas do TGI de impacto nutricional19. É comum a presença de vômito, diarreia, odinofagia, náusea e perda de peso nesses indivíduos20.

Por sua vez, a administração da TNE pode levar a algumas complicações gastrointestinais, entre elas diarreia, distensão abdominal, náuseas, vômitos e resíduo gástrico elevado18. Desta forma, não há como confirmar se os sintomas foram causados pelas complicações da TNE ou devido à neoplasia.

Quanto à fórmula, 71% utilizaram a polimérica, por ser o tipo mais tolerável por esses pacientes, com exceção daqueles com diarreia ou má absorção, que podem necessitar de uma fórmula hidrolisada7. Mais da metade da população teve sua alimentação acrescida de fibra, sendo este nutriente essencial para reduzir episódios de diarreia e diminuir casos de cons-tipação em pacientes crônicos, como no caso de portadores de câncer20.Entretanto, ainda com o acréscimo da fibra, os casos de diarreia e constipação foram bastante prevalentes.

O presente estudo foi um grande desafio, por necessitar de uma coleta de dados diária no hospital, buscando as informações de maneira precisa, podendo considerar-se uma limitação da pesquisa. Dessa forma, é possível compre-ender a necessidade da padronização das informações para garantir a qualidade dos serviços.

CONCLUSÃO

Observou-se a adequação dos indicadores relacionados à administração da TNE, comprovando um bom manejo desta. Entretanto, verificou-se inadequação dos indicadores relacionados ao controle clínico e nutricional. Além disso, houve impossibilidade de calcular todos os indicadores escolhidos, devido à ausência de informações.

Desta forma, faz-se necessário maior atenção ao registro das informações necessárias para o cálculo dos IQTN, a fim de garantir uma TNE efetiva e proporcionar um bom estado nutricional ao paciente oncológico, contribuindo na recupe-ração e qualidade de vida desses pacientes.

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Local de realização do estudo: Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE, Brasil.


Consumo de alimentos ricos em substâncias pró e anticarcinogênicas por pacientes oncológicos em atendimento domiciliar

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Unitermos: Aminas. Antioxidantes. Hidrocarbonetos policíclicos aromáticos. Neoplasias. Nitrosaminas.

Keywords: Amines. Antioxidants. Polycyclic aromatic hydrocar-bons. Neoplasms. Nitrosamines.

Endereço para correspondência: Larissa Sander MagalhãesAv. Fernando Osório, 8625 – Bairro Retiro – Pelotas, RS, Brasil – CEP: 96070-861 E-mail: [email protected]

Submissão 18 de setembro de 2019


RESUMOIntrodução: Alguns compostos presentes nos alimentos podem induzir ou prevenir a carci-nogênese. O objetivo deste trabalho foi avaliar o consumo de alimentos ricos em substâncias potencialmente indutoras e protetoras da carcinogênese entre pacientes oncológicos. Método: Tratou-se de um estudo transversal analítico, com pacientes oncológicos em atendimento domici-liar (Programa Melhor em Casa) em Pelotas, RS, no primeiro semestre de 2019. Foram coletados dados sociodemográficos, sobre a doença e sobre o consumo alimentar antes do diagnóstico de câncer. Os dados foram avaliados por meio de análise descritiva, e a associação entre as variá-veis foi verificada por teste de qui-quadrado (p<0,05). Resultados: Participaram do estudo 30 pacientes, sendo a maioria homens, idosos, de cor branca e casados. Os cânceres de pâncreas, laringe e pulmão foram mais prevalentes, e a grande maioria dos sujeitos estava em tratamento paliativo. Em relação ao consumo alimentar, a maioria apresentava, antes do diagnóstico, alto consumo de carnes vermelhas (diariamente) e de churrasco (1 a 2 vezes na semana), e quase um terço referiu consumo diário de embutidos e defumados. Já o consumo de frutas, legumes e verduras foi referido como diário pela maioria dos pacientes, entretanto esse hábito não se repetiu em relação às oleaginosas. Encontrou-se associação significativa entre consumo de frutas e câncer de pulmão e entre embutidos e câncer de laringe. Conclusão: Os pacientes oncológicos apresentaram hábitos potencialmente indutores da carcinogênese (consumo de carnes/churrasco, embutidos e defumados, e baixa ingestão de oleaginosas), assim como hábitos protetores, como o consumo diário de frutas, legumes e verduras.

ABSTRACT Introduction: Some food compounds may induce or prevent carcinogenesis. The aim of this study was to evaluate the consumption of foods which are rich in potentially inducing and protective carcinogenic substances among oncologic patients. Methods: This was an analytical cross-sectional study with oncologic patients in home care (Best at Home Program) in Pelotas, RS, Brazil, in the first semester of 2019. Sociodemographic data and data about disease and food consumption before the cancer diagnosis were collected. Data were evaluated by descriptive analysis and the association between variables was verified by chi-square test (p <0.05). Results: Thirty patients joined the study, mostly men, elderly, white and married. Pancreatic, laryngeal and lung cancers were more prevalent, and the vast majority of subjects were under palliative treatment. Regar-ding food consumption, most had, before diagnosis, a high consumption of red meat (daily) and of barbecue (1 to 2 times a week), and almost a third reported daily consumption of sausages and smoked products. The consumption of fruits and vegetables was reported as daily by most patients, however this habit was not repeated in relation to oilseeds. Significant association was found between fruit consumption and lung cancer and between sausages and laryngeal cancer. Conclusion: Cancer patients had potentially carcinogenesis-inducing habits (meat, barbecue and sausages consumption, and low oilseed intake), as well as protective habits, such as daily consumption of fruits and vegetables.

1. Graduanda em Nutrição pela Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. 2. Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares/ Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Professora do

Curso de Nutrição/ Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA), Itaqui, RS, Brasil. 3. Especialista em Farmacologia e Interações Medicamentosas/ Centro Universitário Internacional (UNINTER), Especialista em Gestão Pública e

em Gestão de Organizações Públicas de Saúde, pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Nutricionista do Ambulatório de Nutrição do Centro de Pesquisas em Saúde Dr. Amílcar Gigante e do serviço de Nutrição do Hospital-Escola da Universidade Federal de Pelotas/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (UFPEL/EBSERH).

4. Doutora em Alimentos e Nutrição/ Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Professora do Curso de Nutrição/ Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), Pelotas, RS, Brasil.

Consumo de alimentos ricos em substâncias pró e anticarcinogênicas por pacientes oncológicos em atendimento domiciliarConsumption of foods rich in pro and anticarcinogenic substances by cancer patients in home care

AArtigo Original

Larissa Sander Magalhães1 Karina Sanches Machado d’Almeida2

Débora Simone Kilpp3

Anne y Castro Marques4

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Magalhães LS et al.

INTRODUÇÃO

Estima-se que o ônus global do câncer tenha aumentado para 18,1 milhões de novos casos em 2018, e que desses novos casos, 9,6 milhões foram de mortes1. As causas do câncer, doença caracterizada pelo crescimento desordenado de células, são multifatoriais, estimando-se que 80% dos casos da doença estão relacionados ao meio ambiente. Entende-se como risco ambiental o meio em geral (água, terra e ar), o ambiente ocupacional (indústrias químicas e afins), o ambiente de consumo (alimentos e medicamentos) e o ambiente social e cultural (estilo e hábitos de vida)2.

A dieta está estreitamente relacionada com a indução, como também com a proteção do câncer. Alguns compostos alimentares podem alterar a estrutura química das células, interferindo no surgimento e no prognóstico da doença3.

Dentre esses compostos, pode-se destacar os hidrocar-bonetos aromáticos policíclicos e as aminas heterocíclicas, os quais se desenvolvem quando o alimento é submetido a altas temperaturas4. No aquecimento excessivo de gorduras, formam-se produtos como os peróxidos, que são altamente cancerígenos, esse processo ocorre porque temperaturas elevadas aceleram a oxidação e degradação dos lipídeos5. Nesse sentido, existem os ácidos graxos trans, que se formam nos processos em que o alimento é frito por tempo prolongado6. Além do mais, existem os nitratos, que são aditivos industriais utilizados como conservantes de carnes processadas e embutidos; tais substâncias se tornam tóxicas e cancerígenas, por causarem uma formação endógena de composto n-nitrosos após serem ingeridas7.

Em contrapartida, compostos como os antioxidantes podem ser capazes de contribuir para a neutralização do perfil pró-oxidativo do câncer e de seu tratamento, sendo assim, uma alimentação rica em substâncias como vitamina C, E e carotenoides poderá reduzir o risco de mortalidade causado por essa doença. Dito isso, é importante optar por uma dieta rica em frutas, hortaliças e oleaginosas, que venham a fornecer um aporte significativo e equilibrado de antioxidantes8,9.

Dessa forma, a nutrição está diretamente relacionada com a prevenção e proteção do câncer, já que é a partir dos alimentos que se obtém os nutrientes necessários para a adequada manutenção das funções orgânicas.

A partir do exposto, é de extrema importância conhecer os hábitos alimentares de pacientes oncológicos, identificando quais os alimentos com potencial carcinogênico mais consu-midos, assim como identificar a baixa ingestão de alimentos protetores, anteriormente ao diagnóstico da doença. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar o consumo de alimentos ricos em substâncias potencialmente cancerígenas, bem como de alimentos redutores da carcinogênese, de pacientes oncológicos em atendimento domiciliar.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal analítico, realizado com pacientes oncológicos em atendimento domiciliar (Programa Melhor em Casa), na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, no primeiro semestre do ano de 2019. A atenção domiciliar é uma política estratégica para o município, altamente impac-tante em indicadores como desospitalização e humanização, atendendo cerca de 150 pacientes ao mês10.

Fizeram parte deste estudo indivíduos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, avaliados por profissionais do Programa Melhor em Casa e que aceitaram participar mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aqueles pacientes em que a pesquisadora não pôde comparecer à residência foram excluídos da pesquisa.

A coleta de dados foi realizada a partir de um questionário elaborado pelas próprias autoras e, a partir dessa ferramenta, foram coletados dados sociodemográficos do paciente (sexo, idade em anos completos, cor da pele, estado civil), infor-mações sobre a doença (data do diagnóstico, localização do tumor, tratamento atual). Quando o paciente não soube informar os dados referentes à doença, os mesmos foram buscados no prontuário.

Quanto ao consumo alimentar, foi investigada a ingestão de substâncias potencialmente cancerígenas, assim como de substâncias antioxidantes, antes do diag-nóstico de câncer. Os alimentos listados no questionário e que possuem substâncias potencialmente cancerígenas foram: embutidos e defumados, carne vermelha, frituras, alimentos industrializados (salgadinhos de pacote, bolo pronto, margarina, alimentos prontos para consumir, etc), e churrasco. Já os grupos alimentares ricos em substâncias antioxidantes investigados foram: frutas (ex.: laranja, limão, manga, mamão), legumes (ex.: abóbora, cenoura, tomate, etc), verduras (ex.: couve, brócolis, espinafre, etc) e oleagi-nosas (amendoim, avelãs, nozes). A ferramenta de coleta foi composta por questões fechadas, com o intuito de tornar a entrevista menos cansativa ao paciente. A categorização de consumo dos alimentos foi realizada da seguinte forma: não/raramente, mensal/quinzenal, 1 a 2 vezes na semana, 3 a 6 vezes na semana e diariamente.

Os dados coletados foram digitados no programa Microsoft Excel e conferidos pela pesquisadora respon-sável. A análise dos dados foi realizada no programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 25.0), por meio de análise descritiva. A associação entre as variáveis foi verificada por teste de qui-quadrado, com nível de significância de 5%. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Pelotas e aprovado sob número 3.103.309.


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RESULTADOS

A coleta de dados foi realizada entre os meses de feve-reiro e abril de 2019, sendo que neste período o número médio de pacientes internados na modalidade domiciliar foi de 72 indivíduos. Destes, 31 pacientes tinham o diagnóstico confirmado de câncer e 30 foram convidados a participar da pesquisa, com 100% de aceite. A exclusão de um paciente com diagnóstico de câncer se deu por questões logísticas, já que a responsável pela coleta de dados não tinha disponibi-lidade para comparecer à residência do candidato elegível.

Na Tabela 1, são apresentados os dados sociodemo-gráficos da população estudada. Destaca-se que a maioria dos pacientes era do sexo masculino, idosos, de cor branca e casados.

Os dados referentes à doença são apresentados na Tabela 2. Destaca-se que os cânceres de pâncreas, laringe e pulmão foram mais prevalentes, seguidos por cânceres de esôfago/estômago, próstata, mama, intestino, fígado e pele. Além disso, a grande maioria dos sujeitos estava no estado avançado da doença (dados não mostrados), realizando tratamento paliativo.

Em relação ao consumo de alimentos ricos em substâncias protetoras ou potencializadoras da carcinogênese, os dados são apresentados na Tabela 3.

É possível notar que a maioria dos pacientes apresentava, antes do diagnóstico, um alto consumo de carnes verme-lhas (diariamente) e de churrasco (1 a 2 vezes na semana). Quase um terço dos participantes referiu o consumo diário

Tabela 1 – Dados sociodemográficos de pacientes oncológicos em aten-dimento domiciliar de um hospital público em Pelotas, RS, 2019. n=30.

Variáveis N % ou média (DP)

Sexo

Feminino 14 46,7

Masculino 16 53,3

Faixa Etária

Idade (média) 61,5 (12,8)

Adultos (33 a 59 anos) 14 46,7

Idosos (60 a 90 anos) 16 53,3

Cor da pele

Brancos 26 86,7

Não-brancos

Estado civil

Solteiro 4 13,3

Casado 17 56,7

Divorciado 4 13,3

Viúvo 5 16,7

Tabela 2 – Características do tumor e tratamento de pacientes em aten-dimento domiciliar de um hospital público em Pelotas, RS, 2019. n=30.

Variáveis N %

Local do tumor

Esôfago/estômago 3 10,0

Intestino 2 6,7

Fígado 2 6,7

Pâncreas 4 13,3

Laringe 4 13,3

Pulmão 4 13,3

Próstata 3 10,0

Mama 3 10,0

Pele 2 6,7

Outros 3 10,0

Tratamento

Paliativo 23 76,7

Curativo 7 23,3

Tabela 3 – Frequência de ingestão de alimentos antes do diagnóstico de câncer, de pacientes em atendimento domiciliar de um hospital público de Pelotas, RS, 2019. n = 30.

Alimentos Não/Raramente

Mensal/Quinzenal

1-2x/sem

3-6x/sem

Diário

Alimentos considerados de risco

Nitritos e Nitratos

Embutidos e defumados

10(33,3%)

3(10,0%)

5 (16,7%)

3 (10,0%)

9 (30,0%)

Aminas Heterocíclicas

Carne Vermelha Produtos da peroxidação lipídica

3(10,0%)

2(6,6%)

8 (26,7%)

6(20%)

11 (36,7%)

Frituras Ricos em AGT

13 (43,3%)

1 (3,3%)

7 (23,3%)

4 (13,3%)

5 (16,7%)

Ricos em AGT

Alimentos industrializados

14(46,7%)

1 (3,3%)

4 (13,3%)

1 (3,3%)

10 (33,3%)

HPAS

Churrasco 11 (36,7%)

7 (23,3%)

11 (36,7%)

1 (3,3%)

__

Alimentos considerados protetores

Frutas 8(26,7%)

__ 3 (10,0%)

3 (10,0%)

16 (53,3%)

Legumes 4 (13,3%)

1(3,3%)

6 (20,0%)

4 (13,3%)

15 (50,0%)

Verduras 7(23,3%)

__ 5 (16,7%)

4 (13,3%)

14 (46,7%)

Oleaginosas 23 (76,7%)

3(10,0%)

3 (10,0%)

__ 1(3,3%)

HPAS= hidrocarbonetos aromáticos policíclicos; AGT= ácidos graxos trans.

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mutagênico7. Neste estudo, pôde-se observar associação positiva com o câncer de laringe, já que todos os pacientes que desenvolveram esse tipo de neoplasia consumiam diariamente tal grupo alimentar. Não foram encontrados na literatura dados que corroborassem com este achado. Especialistas concluíram que uma porção de 50 gramas de carne processada ingerida diariamente aumenta o risco de câncer colorretal em 18%16.

No presente estudo, a ingestão diária de carne vermelha entre os participantes foi de 36,6%. É válido ressaltar que o consumo médio de carne vermelha não deve ultrapassar 300g por semana, incluindo pouca ou nenhuma quanti-dade de carne processada17. Alimentos ricos em proteínas, essencialmente a carne vermelha, quando submetidos a altas temperaturas e longos períodos de cozimento acabam por formar aminas heterocíclicas; compostos que, se consumidos em excesso, podem ser potencialmente carcinogênicos5. Evidências científicas apontam que o consumo de carne vermelha está relacionado com o aumento do risco de câncer colorretal18,19. Além disso, o Instituto Nacional de Câncer20

alerta que carnes vermelhas, quando consumidas em excesso, podem facilitar o desenvolvimento de câncer intestinal, já que são ricas em ferro heme e esse nutriente quando consumido em excesso pode ser tóxico às células.

Em relação ao consumo de frituras, 43,3% dos pacientes consumiam raramente e 23,3% consumiam uma a duas vezes na semana. No estudo de Azevedo et al.15, dos 33 participantes com câncer gástrico, 14 consumiam frituras diariamente, sendo que seis consumiam menos de três vezes na semana e nove, mais de três vezes na semana. A ingestão de alimentos fritos duas ou mais vezes na semana está rela-cionada com a indução do câncer gástrico21. Alimentos ricos em lipídios, como óleos vegetais, são fontes promissoras de contaminação por hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, uma vez que estes contaminantes possuem natureza alta-mente lipofílica, facilitando, assim, a sua solubilidade nestes produtos alimentícios. Ainda, em relação à cocção, alimentos submetidos a altas temperaturas, como as frituras, possuem um percentual adicional de hidrocarbonetos aromáticos poli-cíclicos, compostos que podem causar cânceres de pulmão, trato gastrointestinal e mama4. Além disso, nos processos de fritura, principalmente por imersão, formam-se os peróxidos, compostos altamente prejudiciais à saúde, obtidos a partir da degradação e oxidação lipídica5.

No que diz respeito ao consumo de alimentos indus-trializados, notou-se que 33,3% dos pacientes consumiam diariamente esses alimentos, dado semelhante ao encon-trado por Azevedo et al.15. Esse grupo alimentar é rico em ácidos graxos trans, formados termicamente em operações de frituras e durante o processo industrial de refino, prin-cipalmente na etapa de desodorização de óleos vegetais, podendo ser indutor da carcinogênese. De acordo com

de embutidos e defumados, enquanto a ingestão de frituras e de alimentos industrializados foi apontada pela maioria como de consumo raro ou inexistente. Por sua vez, o consumo de frutas, legumes e verduras foi referida como diária pela maioria dos pacientes, entretanto esse hábito não se repetiu em relação às oleaginosas.

Ao se verificar a associação entre os tipos de câncer e a frequência de consumo dos diferentes alimentos, foi encon-trada associação significativa entre o consumo de frutas e câncer de pulmão (p = 0,043) e o consumo de embutidos e defumados com o câncer de laringe (p = 0,008).

DISCUSSÃO

Ao realizar este estudo, procurou-se identificar os hábitos alimentares de pacientes oncológicos antes do diagnóstico de câncer, focando no consumo de alimentos ricos em substân-cias potencialmente carcinogênicas, bem como no consumo de alimentos protetores do processo. Em relação aos dados sociodemográficos, notou-se que a maioria dos pacientes era do sexo masculino, idosos, cor branca e casados, assim como observado por outros autores11,12.

Nesse estudo, observou-se uma ampla distribuição de localização do tumor inicial, sendo os cânceres com maior prevalência pâncreas, laringe e pulmão. Esses dados não refletem exatamente as estimativas do Instituto Nacional de Câncer do ano de 2018, as quais apontaram que os cânceres mais incidentes no mundo foram de pulmão (1,8 milhão), mama (1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão)13. Num estudo realizado com 213 pacientes, no Município de Pelotas-RS, que visou caracterizar o Programa de Internação Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes oncológicos, obteve-se que os cânceres mais prevalentes foram de pulmão (18,2%), esôfago (7,4%), intestino (10,8%), mama (10,8%) estômago (6,4%) e cabeça e pescoço (10,3%)14. Semelhanças foram encontradas em afirmações do Instituto Nacional de Câncer do ano de 2018, que indicam que nas regiões Sul e Sudeste do Brasil predominam os cânceres de próstata e de mama, bem como os cânceres de pulmão e intestino13.

No que se refere à ingestão de alimentos potencialmente carcinogênicos, 30% dos participantes consumiam embutidos e defumados diariamente antes do diagnóstico, sendo esses alimentos ricos em nitritos e nitratos. O estudo de Azevedo et al.15, realizado com pacientes (n=33) com câncer gástrico de um hospital de Pernambuco, mostrou que apenas 3% dos participantes ingeriam carnes processadas e alimentos embutidos, sendo que nenhum paciente consumia diaria-mente esses alimentos. A principal preocupação do uso de nitritos e nitratos em alimentos é que a exposição prolongada a esses compostos gera efeitos carcinógenos, causados pela formação endógena de compostos n-nitrosos com potencial


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a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a dieta deve fornecer uma quantidade muito baixa de ácidos graxos trans de, no máximo, 1% do valor energético total, o que equivale a 2 g/dia6.

Em relação ao consumo de churrasco, 36,6% do total consumiam pelo menos 1 a 2 vezes na semana. Preparar carnes em temperaturas muito elevadas, como é feito em frituras, grelhados e assados, pode estar associado à formação de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, formando compostos químicos carcinogênicos que se aderem à superfície das carnes5.

Em contrapartida, foi avaliado o consumo de alimentos protetores (frutas, legumes, verduras e oleaginosas) da carcinogênese antes do diagnóstico de câncer; tais alimentos possuem papel antioxidante, sendo importantes para a prevenção de diversas doenças. No que concerne às frutas, constatou-se que 53,3% dos participantes consumiam diaria-mente esse grupo alimentar, o qual é rico em fibras, minerais e vitaminas antioxidantes22. No estudo de Freitas et al.23, com 60 casos (diagnosticados com melanoma) e 24 controles (sem diagnóstico) em Campinas – SP, constatou-se alta proba-bilidade de inadequação do consumo de vitaminas A, C, E e do mineral zinco, não atingindo a necessidade nutricional recomendada, favorecendo o status pró-oxidante verificado nos casos. Para a prevenção do câncer é recomendado um consumo de, no mínimo, 600g de frutas, legumes e verduras diariamente, o que equivale a 5 porções de cada grupo17. Neste estudo, observou-se uma associação significativa entre o consumo de frutas com o câncer de pulmão, ou seja, os pacientes que não consumiam ou consumiam frutas raramente (26,7%) tiveram maior prevalência de câncer de pulmão (dados não mostrados).

Em relação ao consumo de legumes e verduras, 50% e 46,6% dos participantes consumiam diariamente esses alimentos, respectivamente. Esses grupos alimentares são de extrema importância, não apenas por serem ricos em vitaminas e minerais, mas também por conterem potenciais antioxidantes, vindo a serem grandes protetores do processo da carcinogênese22. Existem relatos a respeito do poder antio-xidante da vitamina C em diferentes doses/concentrações, a mesma atua em diversos mecanismos, incluindo diminuição da citotoxicidade, redução da apoptose, proteção de células neoplásicas contra a peroxidação lipídica e controle do crescimento tumoral24.

No que diz respeito ao consumo de oleaginosas, 76,6% da amostra consumiam raramente esses alimentos. As oleaginosas são ricas em vitamina E, sendo essa um poten-cial anticarcinogênico, principalmente no que se refere ao câncer de pulmão22-25. O baixo consumo de oleaginosas provavelmente tenha ocorrido por questões de dificuldade de aquisição, por se tratar de um alimento caro na região

avaliada, e por se tratarem de pacientes com baixo poder aquisitivo (dados não mostrados).

Conforme já mencionado, é possível que não se tenha observado neste estudo maior número de associações entre os tipos de câncer e os hábitos alimentares dos pacientes por se tratar de uma amostra pequena, com número muito amplo de localização tumoral. Além disso, é preciso referir o possível viés de memória dos pacientes, visto que os dados de consumo alimentar se referiam ao período anterior ao diagnóstico, e alguns indivíduos estavam doentes há meses ou anos.

CONCLUSÃO

Neste estudo, pôde-se observar que alguns hábitos alimentares dos pacientes, antes do surgimento do câncer, podem ser potencializadores da carcinogênese, tais como o alto consumo de carnes/churrasco, embutidos e defu-mados, assim como o baixo consumo de oleaginosas. Em contrapartida, encontraram-se também hábitos alimentares considerados protetores da carcinogênese, como o consumo diário de frutas, legumes e verduras. Além disso, observou-se associação significativa entre o consumo de frutas e câncer de pulmão, assim como a ingestão de embutidos e câncer de laringe. Diante disso, é fundamental incentivar bons hábitos alimentares como promotor da saúde e como prevenção de cânceres relacionados a fatores ambientais.

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Local de realização do estudo: Hospital Escola (Programa Melhor em Casa) da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.


Atraso no início da terapia nutricional parenteral e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos

BRASPEN J 2019; 34 (3): 251-7

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Unitermos: Unidades de terapia intensiva. Nutrição parenteral. Mortalidade.

Keywords: Intensive care units. Parenteral nutrition. Mortality.

Endereço para correspondência: Diana Borges Dock-NascimentoRodovia Arquiteto Helder Cândia, 2755 – Condomínio Country, casa 15 – Ribeirão do Lipa – Cuiabá, MT, Brasil – CEP: 78048-150E-mail: [email protected]



RESUMOIntrodução: Em situações de insucesso ou impossibilidade do uso da nutrição enteral, a terapia de nutrição parenteral (TNP) é uma alternativa segura e eficaz para garantir a oferta calórico-proteica. O presente estudo teve por objetivo investigar se o atraso do início da nutrição parenteral implica em maior mortalidade em pacientes em cuidados intensivos. Método: Estudo retrospectivo, realizado com pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), entre 2014 e 2016. Foram elegíveis 3366 pacientes e destes 143 (4,2%) receberam TNP em qualquer momento da internação e fizeram parte do estudo. A variável principal foi a mortalidade na UTI. Dados demo-gráficos, dia de início da TNP, dias em dieta zero, necessidades nutricionais de calorias (kcal/kg de peso) e proteínas (g/kg de peso), dia que foi atingida a necessidade calórico-proteica, tempo de internação e exames também foram coletados e comparados com a ocorrência ou não de óbito. Resultados: A idade média da amostra foi de 57,5 anos, sendo 54,5% do sexo masculino. A taxa de mortalidade foi de 43,4% (n=62). Em 44,8% (n=64) dos pacientes, a TNP foi iniciada em 24-48h. Permanecer em dieta zero ≥2 dias (OR:3,97 IC95% 1,13–13,91; p=0,031) e início da TNP após o quarto dia (OR:3,00 IC95%1,29–6,97; p=0,010) foram preditores independentes de mortalidade. A probabilidade de sobrevida acumulada em 30 dias foi menor em pacientes com dieta zero ≥2 dias (p=0,019). Conclusão: O atraso no início da TNP pode estar associado à mortalidade em pacientes em cuidados intensivos.

ABSTRACTIntroduction: Parenteral nutrition therapy (TPN) is a safe and efficient alternative to guarantee calories and protein delivery when enteral nutrition is either not succeed or impossible. This study aimed at investigating whether a delayed beginning of TPN implies in greater mortality in critically ill patients. Methods: This is a retrospective study involving patients admitted into intensive care unit (ICU) from 2014 to 2016. A total of 3366 patients were eligible and 143 (4,2%) who received TPN during hospitalization were studied. The main endpoint was ICU mortality. Demographic data, the day of beginning of TPN, number of days of fasting, caloric (kcal/kg of weight) and protein (g/kg of weight) needs, day of meeting the nutritional goals, and length of ICU stay were collected and correlated to mortality. Results: The mean age was 57.5 years-old and 54.5% were males. The mortality rate was 43.4% (n=62). In 44.8% (n=64) of the cases, TPN was initiated in 24-48h. Independent predictors of mortality after multivariate analysis treatment were fasting for two or more days (OR: 3.97 CI95% 1.13–13.91; p=0.031) and initiation of TPN after the 4th day of admission (OR: 3.00 CI95%1.29–6.97; p=0.010). The accumulate survival probability in 30 days was significantly smaller in patients fasted for ≥2 days (p=0.019). Conclusion: The delay for the initiation of TPN is associated with greater mortality in critically ill patients.

1. Nutricionista, Mestranda pela Universidade Federal de Mato Grosso, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Cuiabá, MT, Brasil. 2. Nutricionista, Professora Doutora da Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Alimentos e Nutrição, Faculdade de Nutrição,

Cuiabá, MT, Brasil.

Atraso no início da terapia nutricional parenteral e mortalidade em pacientes em cuidados intensivosDelay in starting parenteral nutrition therapy and mortality in intensive care patients

AArtigo Original

Thayse Emanuelli Godoy Behne1

Diana Borges Dock-Nascimento2

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Behne TEG et al.

INTRODUÇÃO

O fornecimento de calorias e proteínas é fundamental para a redução da morbimortalidade em pacientes críticos1-3. Neste cenário, a terapia nutricional (TN) atenua a resposta metabólica ao trauma, por meio da oferta equilibrada de nutrientes e calorias1. O início precoce da TN é recomendável, principalmente com desnutrição pree-xistente4. Contudo, observa-se que um terço dos pacientes que internam eutróficos tornam-se desnutridos durante a hospitalização4. Uma revisão sistemática mostrou que a incidência de desnutrição varia de 38% a 78% entre os pacientes críticos e progride durante a internação, contri-buindo para piores desfechos4.

A escolha da via de nutrição é determinante para atingir a meta nutricional calculada. A TN enteral (TNE) é a primeira via a ser recomendada, por ser mais fisiológica, manter a integridade intestinal e o microbioma e, além disso, apresenta menor custo quando comparada à terapia de nutrição parenteral (TNP)5. Entretanto, a infusão da TN por via enteral não é isenta de dificuldades e estudos demonstram que o percentual infundido varia de 50% a 87% da quantidade prescrita ao dia6,7.

Na fase aguda da resposta inflamatória da doença crítica e na presença de insuficiência intestinal, atingir a meta nutricional apenas com TNE às vezes é difícil, pois muitos pacientes não toleram toda dieta ofertada via enteral8. Assim, nessas situações, a TNP está indicada isoladamente ou como suplemento da TNE3,7,8,9. A pres-crição da TNP como suplemento da enteral é amplamente discutida como uma alternativa para reduzir a hipoali-mentação na UTI e seus prejuízos8,10,11. No entanto, ainda existe muita controvérsia sobre o momento de associar ou começar a TNP em unidades de terapia intensiva (UTI).

Diante dessa situação, em que muitos pacientes críticos se beneficiam da oferta de nutrientes e calorias pela TNP exclusiva ou associada à TNE, o presente estudo teve por objetivo investigar se o atraso do início da TNP implica em maior mortalidade em pacientes sob cuidados intensivos.

MÉTODO

Tipo de Estudo e Aspectos ÉticosEstudo clínico, observacional retrospectivo, envolvendo

3366 pacientes internados em UTI de um hospital privado (Hospital Santa Rosa), em Cuiabá-MT, entre os anos de 2014 e 2016. Neste estudo, planejou-se incluir pacientes críticos, de ambos os sexos, em tratamento clínico ou cirúrgico, que receberam TNP exclusiva ou associada à TNE em qualquer momento da internação. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, CAAE 65658917.8.0000.5541 na Plataforma Brasil.

Variáveis EstudadasA variável principal de desfecho foi a mortalidade

na UTI. Como variáveis secundárias, além dos dados demográficos, foram registrados: dia de início da terapia nutricional (precoce se iniciada em 24h ou tardia se após esse período), tipo de TN prescrita nas primeiras 24-48h (oral, enteral, parenteral, enteral associada à parenteral), peso corporal estimado (kg, obtido pelo relato do paciente ou familiares ou pela análise ectoscópica), necessidade de calorias (kcal/kg de peso corporal) e proteínas (g/kg de peso corporal), tempo de internação na UTI e o estado nutricional na internação e no desfecho (alta, transferência ou óbito). Investigou-se, também, número de dias de permanência em dieta zero, dia de início da TNP e dia em que foi atingida a necessidade calórico-proteica.

Diariamente eram dosados lactato sérico (mg/dL), glicemia (mg/dl), albumina sérica (g/dL) e proteína C reativa (PCR, mg/dL), sendo então calculada a razão PCR/albumina. Obteve-se a média aritmética de três exames diários referentes aos 3 primeiros dias da internação para caracterizar cada paciente. Os resultados desses exames serviram para caracterizar a gravidade dos pacientes estudados.

Comparou-se o risco de óbito (odds ratio) para três variáveis nutricionais: tempo de jejum até início da TN, dia do início da TNP e dia em que as necessidades nutri-cionais calculadas foram atingidas. Essas variáveis foram categorizadas em: 1) permanência em dieta zero por 2 dias ou mais versus início precoce (24-48h) da TN; 2) início da TNP antes ou após o quarto dia de internação; e 3) alcance das necessidades calóricas e proteicas antes ou após o quinto dia de início da TN. Os dados foram preenchidos pelas nutricionistas do serviço diariamente em prontuários, de onde foram coletados para realização do estudo.

Estado Nutricional e Protocolo de Terapia Nutri-cionalO estado nutricional foi aferido pela avaliação subjetiva

global (ASG)12. Os pacientes foram classificados como eutrófico (ASG-A), desnutrido moderado ou risco (ASG-B) e desnutrido grave (ASG-C).

No protocolo da UTI, a TN foi iniciada após a estabili-dade hemodinâmica. A TNP exclusiva foi prescrita para os pacientes que não puderam utilizar a via digestiva e TNP associada à enteral para aqueles cuja TNE não era sufi-ciente para atingir as necessidades nutricionais. O cálculo das necessidades nutricionais foi realizado de acordo com a diretriz da ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), sendo de 20 a 30 kcal/kg/dia e 1,25 a 2,0g de proteína/kg de peso/dia10.


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Método EstatísticoUtilizou-se o teste do Qui-quadrado para análise

univariada, comparando-se o risco de óbito (odds ratio) [OR] e intervalo de confiança [IC] 95%) entre as variáveis nutricionais estudadas. A análise multivariada foi realizada por meio da regressão logística binária, utilizando-se variáveis com p< 0,20 na análise univariada.

As variáveis contínuas foram, inicialmente, analisadas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, para determinar a normalidade, seguido do teste de Levene, para averiguar a homogeneidade. Dados homogêneos e com distribuição normal foram analisados estatisticamente pelo teste t de Student para amostras independentes. Os resultados foram expressos em média e desvio padrão (DP) ou mediana e variação, quando apropriados.

Comparou-se a probabilidade de sobrevida acumulada por curva de Kaplan-Meier entre pacientes com dieta zero por dois ou mais dias versus aqueles com dieta precoce iniciada entre 24-48h, pelo teste do log-rank. Para a curva de sobrevida foram censurados pacientes que obtiveram alta para enfermaria ou domicílio, bem como pacientes transferidos para outro hospital. Estabeleceu-se um limite de significância estatística de 5% (p< 0,05). Utilizou-se o pacote SPSS 20.0 para os cálculos estatísticos.

RESULTADOS

Foram incluídos 143 (4,2%) pacientes que atenderam aos critérios de inclusão já citados. As características demográficas, peso corporal e os dados bioquímicos dos 143 pacientes estudados podem ser observados na Tabela 1. Os dados nutricionais encontram-se descritos na Tabela 2. Para 44,8% (n=64) dos pacientes, a TNP exclusiva ou

Tabela 1 – Características demográficas, peso corporal, dados bioquímicos e razão PCR/albumina dos pacientes críticos recebendo terapia nutricional parenteral.

Variáveis Média ± DP Mediana e variação

Idade (anos) 57,5 ± 17,8 60 (17-92)

Sexo (n; %)

Masculino 78 (54,5) _

Feminino 65 (45,5) _

Peso corporal estimado (kg) 76,2 ± 22,3 74,0 (35-178)

Albumina sérica (g/dL) 2,51 ± 0,47 2,4 (1,6-4,0)

PCR (mg/dL) 203,4 ± 130,8 192 (8,7-662)

Razão PCR/albumina 86,3 ± 50,0 80,6 (2,49-275,8)

Lactato sérico (mg/dL) 20 ± 10,9 17 (7-102)

Glicemia (mg/dL) 152,6 ± 47,4 144,5 (68-198)PCR = proteína C reativa.

Tabela 2 – Dados nutricionais dos pacientes críticos recebendo terapia nutricional parenteral.

Variáveis n %

Necessidades calóricas kcal/kg (média±DP)

23,8 ± 4,70 _ _

Necessidades proteicas g/kg (média ± DP)

1,34 ± 0,22 _ _

Dieta precoce (24h) 125 87,4

Tipo de TN iniciada em 24-48h

Via oral 20 14,0

Enteral 34 23,8

Parenteral exclusiva 89 62,2

Atingiu as necessidades calóricas até o 3o dia

55 45,0

Atingiu as necessidades proteicas até o 3o dia

63 51,0

TN = terapia nutricional.

associada à TNE foi iniciada nas primeiras 24 horas da internação, até o quarto dia para 72,7% (n=104) e para 81,8% (n=117) dos casos, a TNP foi iniciada até o sétimo dia de internação (frequência acumulada).

A grande maioria dos pacientes apresentava-se com algum grau de desnutrição. Tanto na internação quanto no desfecho, somente 2,1% (n=3) dos pacientes estavam eutróficos. Foram considerados em risco nutricional ou desnutrido moderado 66,5% (n=95) na internação e 48,3% (n=69) no desfecho. Os desnutridos graves compreenderam 31,5% (n=45) na admissão e 49,7% (n=71) no desfecho (Figura 1). Dessa maneira, houve uma redução na população com risco nutricional ou desnutrição moderada da internação para desfecho (66,5 vs. 48,3%; p=0,002), com consequente aumento dos casos de desnutrição grave (31,5 vs. 49,7%; p=0,002), (Figura 1).

O tempo de internação na UTI foi de 18,5±16 [mediana:14 (variação:1-107)] dias. Apenas 2% (n=3) dos pacientes receberam alta hospitalar e 78 (55%) foram transferidos para outras unidades do próprio hospital ou para outras instituições. A mortalidade foi de 43,4% (n=62) e significativamente maior entre os mais velhos (p=0,018), nos que demoraram mais dias para iniciar a TNP (p=0,017), nos que ficaram mais dias em dieta zero (p=0,003), nos que ficaram mais tempo internados (p=0,015) e nos pacientes com lactato sérico mais elevado (p=0,008) (Tabela 3).

Em análise univariada, o risco de óbito foi maior entre pacientes que permaneceram em dieta zero ≥2 dias (odds ratio [OR]: 6,71; IC9% 2,34–19,26; p<0,001), para aqueles que iniciaram a TNP após

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Behne TEG et al.

o quarto dia (OR: 3,23; IC95% 1,5–6,97; p=0,002) e naqueles pacientes cujas necessidades proteicas só foram alcançadas após o quinto dia de TNP (OR: 3,28; IC95% 1,36–7,90; p=0,006) (Tabela 4). A análise multivariada mostrou que permanecer em dieta zero por 2 ou mais dias (OR: 3,97; IC95% 1,13–13,91; p=0,031) e iniciar TNP após o quarto dia (OR: 3,00;

Figura 1 - Estado nutricional dos pacientes críticos estudados com nutrição parenteral na internação e no desfecho. *p=0,002 vs. risco nutricional ou desnutrido moderado no desfecho (ASG=B); *p=0,002 vs. desnutrido grave no desfecho (ASG=C).

Tabela 3 – Comparação de média e desvio padrão de acordo com a ocorrência ou não de óbito entre os pacientes críticos recebendo terapia nutricional parenteral.

Óbito

Variáveis Sim (M ± DP) Não (M ± DP) p

Idade (anos) 61,5 ± 16,2 54,5 ± 18,3 0,018

Peso corporal (kg) 77,4 ± 25,9 75,3 ± 19,3 0,582

Necessidade calórica (kcal/kg) 23,2 ± 4,76 24,2 ± 4,65 0,232

Necessidade proteica (g/kg) 1,32 ± 0,23 1,36 ± 4,76 0,344

Dia para início da TNP 6,6 ± 8,7 3,5 ± 5,1 0,017

Dias em dieta zero 0,92 ± 1,28 0,36 ± 0,69 0,003

Dia que atingiu a NC 4,8 ± 3,1 3,9 ± 2,1 0,075

Dia que atingiu a NPtn 4,6 ± 3,2 3,6 ± 1,8 0,057

Tempo de internação (dias) 22,4 ± 19,2 15,5 ± 12,3 0,015

Albumina sérica (g/dl) 2,49 ± 0,50 2,52 ± 0,45 0,800

PCR (mg/dL) 211,2 ± 134,5 197,3 ± 128,4 0,531

Razão PCR/albumina 91,1 ± 63,5 82,7 ± 55,6 0,406

Lactato sérico (mg/dL) 23,0 ± 14,5 17,7 ± 6,07 0,008

Glicemia (mg/dL) 156,2 ± 45,5 149,7 ± 48,9 0,423TNP= terapia de nutrição parenteral; NC= necessidade calórica; NPtn= Necessidade proteica, PCR= proteína C reativa.

IC95% 1,29–6,97; p=0,010) foram fatores de risco independentes para mortalidade entre os pacientes em cuidados intensivos.

A probabilidade de sobrevida acumulada em 30 dias foi de 68,8%, para pacientes com início precoce (24-48h) da TN, e de 22,2%, para aqueles que permaneceram em dieta zero por 2 ou mais dias (p=0,019) (Figura 2).


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Figura 2 - Probabilidade de sobrevida acumulada (curva de Kaplan-Meier) em 30 dias para doentes críticos com dieta zero (linha verde) por 2 ou mais dias ou dieta precoce com início entre 24-48 horas (linha azul). Diferença significante entre os dois grupos pelo teste do log-rank (p=0,01).

Tabela 4 – Razão de chances (OR) e intervalo de confiança 95% para os fatores de risco relacionados ao óbito entre os pacientes críticos recebendo terapia nutricional parenteral.

Variáveis Odds Ratio IC 95% p

Dieta zero ≥2 dias 6,71 2,34 – 19,26 <0,001

Início da TNP após o quarto dia 3,23 1,5 – 6,97 0,002

Atingir as necessidades proteicasapós o quinto dia

3,28 1,36 – 7,90 0,006

Atingir as necessidades calóricas após o quinto dia

1,94 0,85 – 4,43 0,111

TNP= terapia de nutrição parenteral.

DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstraram que o jejum prolongado pode aumentar o risco de mortalidade em doentes críticos. Da mesma forma, retardar o início de TNP na UTI também aumenta o risco de óbito. Na nossa análise, essas duas vari-áveis foram consideradas como preditores independentes de mortalidade. De outro ângulo, os resultados deste trabalho também mostraram que a probabilidade de sobrevida acumulada foi significativamente menor para os pacientes mantidos em dieta zero por 2 dias ou mais.

Novos estudos têm desmistificado a ideia de que TNP em pacientes críticos está associada a maior risco de complica-ções. Várias pesquisas demonstraram que a TNP precoce exclusiva ou associada à TNE, na verdade, leva à redução de complicações, tempo de ventilação e mortalidade13,14. Provavelmente, esses novos estudos já utilizaram novas fórmulas de TNP, com novos lipídeos e sem promover uma sobrecarga de calorias para o paciente crítico.

O estudo CALORIES, por exemplo, que comparou TNP ou TNE, mostrou que no grupo TNP não houve aumento da mortalidade ou de complicações infecciosas15. Nessa linha, o

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Behne TEG et al.

estudo TICACOS16 demonstrou redução da mortalidade para os pacientes com TNP associada à TNE vs. TNE exclusiva de 28% vs. 48% (p<0,03).

Entretanto, uma das limitações do presente estudo foi a não investigação da real causa do jejum prescrito, pois, na instabilidade hemodinâmica, o jejum é terapêutico, devendo a TN ser postergada até que a estabilidade seja garantida17. Contudo, é importante frisar que ainda existe um dogma quanto à prescrição precoce da TNP para os pacientes. Isso pode ser constatado por meio dos nossos resultados, que demonstraram baixa prescrição da TNP, de apenas 4,2%. Em um estudo retrospectivo é difícil a investigação das causas dessa baixa utilização. No entanto, é possível imaginar que a manutenção dos pacientes com TNE insuficiente por muitos dias, associado ao receio da prescrição precoce da TNP, sejam as causas mais prováveis.

Outro ponto que pode limitar o início da TNP é a gravi-dade do paciente crítico, determinada pelos marcadores bioquímicos, como, por exemplo, na presença de hiper-glicemia e desequilíbrio hidroeletrolítico. Nesse contexto, embora o paciente possa evoluir com inflamação grave ou sepse, isso por si não contraindica o início da TNP. Por exemplo, nossos dados mostraram que pacientes com níveis mais elevados de lactato sérico foram os que apresentaram maior mortalidade, todavia não podemos afirmar que para esses pacientes a TNP está contraindicada.

Em relação à mortalidade, os pacientes mais velhos ou os idosos apresentaram maior risco de óbito quando compa-rados aos mais jovens. Realmente, pacientes idosos apre-sentam maior risco de óbito devido às alterações orgânicas associadas ao envelhecimento18. O envelhecimento por si já é um preditor independente para a mortalidade na UTI entre os idosos19. Também os dados demonstraram, sem diferença estatística, que os pacientes que foram a óbito eram também os mais inflamados segundo a razão PCR/albumina. Nesse contexto da inflamação, alguns estudos correlacionaram uma proteína de fase aguda negativa (albumina) e outra positiva (PCR), bem como a razão PCR/albumina, como marcadores importantes de inflamação e de prognóstico para mortalidade20,21.

Outro ponto é que, embora nossos dados tenham mostrado que a TN precoce foi iniciada para aproxima-damente 90% dos pacientes, nem todos iniciaram a TNP no primeiro dia, e isso pode ter contribuído para o déficit calórico-proteico e, consequentemente, para a taxa de óbito.

É fato que a meta nutricional é mais difícil de ser atin-gida com TNE quando comparada à TNP. A via entérica, embora mais fisiológica, está comumente associada a maior intolerância pelos transtornos do trato digestório3,10,14-17. Ao contrário, a TNP garante uma oferta maior e mais precoce de calorias e nutrientes10,13,16,22,23.

Cerca de 50% dos nossos pacientes receberam metade das suas necessidades nutricionais, tanto calórica como a proteica, até o terceiro dia. Isso também pode ter influenciado em nossos resultados, uma vez que o preconizado é que a meta nutricional seja alcançada nesse terceiro dia.

Recentemente, o estudo randomizado NUTRIREA-2, que teve por objetivo comparar a oferta de 20 a 25 kcal/kg em apenas 24 horas pela TNE ou TNP, mostrou que a TNE precoce não reduziu a mortalidade ou o risco de infecções, mas foi associada a maior complicações do trato digestório, como diarreia, vômitos e isquemia intestinal em comparação à TNP precoce24. Os resultados desse estudo confirmam a dificuldade em atingir a meta nutricional apenas pela via enteral, principalmente para pacientes críticos.

Nessa linha de raciocínio, a nutrição parenteral suple-mentar (NPS) vem sendo indicada como uma estratégia para atenuar malefícios de uma nutrição enteral tardia ou insufi-ciente7,10,12,15,16. Porém, o momento ótimo de iniciar TNP exclu-siva ou suplementar diverge de acordo com duas importantes sociedades de TN. Manter a TNE exclusiva até o 7o dia (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition - ASPEN)3 ou iniciar TNP no 3o dia de TNE insuficiente (ESPEN) são discussões atuais e frequentes em TN para o paciente crítico9,15.

A utilização de NPS para otimizar a oferta nutricional tem sido estudada, com resultados promissores, como apresen-tado por Heidegger et al.6 em um estudo controlado e rando-mizado. Os pacientes selecionados foram aqueles que não conseguiram atingir 60% das suas necessidades nutricionais por meio da TNE até o 3º dia. O estudo concluiu que TNP associada à TNE diminuiu infecções nosocomiais, tempo de ventilação mecânica e custos hospitalares.

Por outro lado, o atraso no início da TN resulta em aumento de complicações, tempo de permanência hospitalar e mortalidade9,12,20,25. Nossos achados estão em concor-dância com a literatura, uma vez que permanecer em jejum por dois ou mais dias mostrou ser preditor independente de óbito para pacientes críticos que receberam TNP em algum momento da internação. Também, para esses pacientes em dieta zero, a probabilidade de sobrevida foi significativamente menor em 30 dias quando comparada a dos pacientes que iniciaram TN no período menor que dois dias.

Quanto à desnutrição, nossos dados encontraram uma realidade preocupante, uma vez que cerca de um terço dos pacientes que receberam TNP internaram desnutridos graves e ainda esse percentual aumentou para quase 50% ao longo da internação. Durante o tempo de permanência em UTI, os pacientes podem evoluir, nos primeiros 10 dias, dependendo da gravidade, com desnutrição grave, devido à resposta inflamatória sistêmica, que cursa com proteólise intensa e consequente perda de massa magra, desenvolvendo a fraqueza adquirida na UTI4,26,27.


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257

É sabido que o tema desnutrição hospitalar continua sendo alvo de pesquisas que confirmam o elevado percentual de pacientes desnutridos nas unidades hospitalares28. Internar desnutrido e a piora no estado nutricional durante a inter-nação podem ter contribuído com os resultados encontrados.

CONCLUSÃO

Assim, como avaliação final, nossos dados demonstraram os prejuízos do jejum prolongado, do atraso em iniciar a TNP, bem como em atingir as necessidades nutricionais, podendo então estar associados à mortalidade em pacientes em cuidados intensivos.

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Local de realização do estudo: Hospital de Câncer de Mato Grosso, MT, Brasil.


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Campos FM et al.

Unitermos: Desnutrição. Avaliação Nutricional. �sta�o Nutri��sta�o Nutri�cional.

Keywords: Malnutrition. Nutrition Assessment. Nutritional Status.

Endereço para correspondência: Franciele Maciel CamposRua Paranaíba Q�. 09 Lt. 04 – Divino �spírito Santo – Mineiros, GO, Brasil – C�P 75830�000. ��mail: [email protected]

Submissão 5 �e junho

Aceito para publicação 10 �e outubro

RESUMO Introdução: A �esnutrição hospitalar tem alta prevalência e apresenta correlação com o aumento �a morbimortali�a�e. Recomen�a�se o uso �e triagem nutricional precoce para garantir uma terapia nutricional a�equa�a e re�ução �as complicações. O objetivo �este trabalho foi avaliar a concor�ância e acurácia entre méto�os subjetivos �e avaliação �o esta�o nutricional com �esfechos clínicos em pacientes cirúrgicos �e um hospital público �o Distrito Fe�eral, Brasil. Método: Foi realiza�o um estu�o �e acurácia e correlação �e �esfechos em um hospital público �o Distrito Fe�eral. Aplicaram�se, em até 72 horas �a a�missão, a Avaliação Subjetiva Global (ASG) e ferramenta �e �iagnóstico nutricional �a AND�ASP�N (Aca�emy of Nutrition an� Dietetics – American Society of Parenteral an� �nteral Nutrition), assim como parâmetros antropométricos. Os �esfechos avalia�os foram: presença �e complicações infecciosas e não�infecciosas, tempo �e internação ou óbito. Foram calcula�os mé�ias, �esvio pa�rão, teste �o Qui�qua�ra�o, sensibili��a�e, especifici�a�e, valor pre�itivo positivo e negativo e Kappa. Resultados: Foram avalia�os 153 pacientes, cujo tempo mé�io �e internação foi 6,36 ±6,66 �ias. Houve associação positiva entre tempo �e internação e complicações infecciosas e não�infecciosas (p<0,00001), assim como em relação aos pacientes classifica�os como �esnutri�os por qualquer uma �as ferramentas. �m relação à acurácia �o méto�o, foi encontra�a especifici�a�e �e 100%, sensibili�a�e �e 87% e acurácia �e 88%, consi�era�o satisfatório. Conclusão: A presença �e �esnutrição i�entifica�a tanto pela ASG quanto pela AND�ASP�N foi associa�a a maior ocorrência �e complicações infec�ciosas e não�infecciosas. Por ser um méto�o recente e inova�or, mais estu�os são necessários para consoli�ação �o uso �essa ferramenta em pacientes hospitaliza�os.

ABSTRACTIntroduction: Hospital malnutrition has a high prevalence an� is correlate� with increase� morbi�ity an� mortality. �arly nutritional screening is recommen�e� to ensure a�equate nutritional therapy an� re�uction of complications. The objective of this stu�y was to evaluate the agree�ment an� accuracy between subjective metho�s of assessment of nutritional status with clinical outcomes in surgical patients of a public hospital in the Fe�eral District, Brazil. Methods: A stu�y accuracy an� correlation of outcomes in a public hospital in the Fe�eral District was con�ucte�. It is applie� within 72 hours of a�mission to Subjective Global Assessment (SGA), an� the new nutritional �iagnostic tool AND�ASP�N (Aca�emy of Nutrition an� Dietetics � American Society of Parenteral �nteral Nutrition in) as well as anthropometric parameters. The outcomes evaluate� were: presence of infectious an� noninfectious complications, time of hospitalization or �eath. Outcomes were evaluate� until 28 �ays after hospital a�mission by the presence of infectious an� non�infectious complications, length of stay or �eath. Results: A total of 153 patients, whose average length of stay was 6.36 ± 6.66 �ays. There was a positive association between length of stay an� complications (p<0.00001), as compare� to patients classifie� as malnourishe� by either tool. With respect to vali�ation, a specificity of 100% was foun�, sensitivity of 87% an� accuracy of 88% which gives a satisfactory result for the in�icators. Conclusions: Malnutrition i�entifie� both by ASG as the AND�ASP�N was associate� with a higher inci�ence of infections an� non�infectious complications. Because it is a new an� innovative metho�, further stu�ies are nee�e� to consoli�ate the use of this tool in hospitalize� patients.

1. Residente do Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.

2. Preceptora do Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.

Correlação e acurácia de métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional com desfechos clínicos em pacientes cirúrgicosCorrelation and accuracy of subjective methods of nutritional assessment with clinical outcomes in surgical patients

AArtigo Original

Franciele Maciel Campos¹ Norma Guimarães Marshall2

Correlação e acurácia �e méto�os subjetivos �e avaliação �o esta�o nutricional com �esfechos clínicos em pacientes cirúrgicos

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INTRODUÇÃO

No ambiente hospitalar, a desnutrição é prevalente, como verificado pelo Estudo Latino-Americano de Nutrição (ELAN)1 e o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI)2, na América Latina e no Brasil, que demons-traram que cerca de 50% da população avaliada apresen-tavam algum tipo de desnutrição. A desnutrição hospitalar também está associada ao aumento da mortalidade, morbi-dade, risco de infecções, dificuldade de cicatrização, tempo de internação e custos hospitalares3,4.

A desnutrição em pacientes cirúrgicos pode ser causada tanto por condições socioeconômicas, como também pelo fato de o trauma induzir ao aumento do catabolismo, especialmente naqueles com doenças gastrintestinais, mais vulneráveis a condições clínicas, como ingestão alimentar insuficiente, má-absorção intestinal e expressiva perda de massa muscular2,5.

Quando se identifica precocemente a desnutrição, torna-se possível a intervenção nutricional adequada, que

possibilita recuperação mais rápida do estado nutricional e a possível minimização de complicações clínicas6,7.

Com o passar das décadas, foram criadas diversas ferra-mentas com o objetivo de avaliar o estado nutricional, adap-tadas ao público e tipo de serviço hospitalar oferecido. Avaliação Subjetiva Global (ASG) é validada em pacientes cirúrgicos. Essa ferramenta é reconhecida mundialmente e, muitas vezes, consi-derada o padrão ouro de Avaliação Nutricional Subjetiva6-8.

Um método subjetivo de avaliação e diagnóstico nutri-cional foi proposto em 2012, após reunião entre especia-listas durante os congressos da ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) e ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) e, sugere a análise da causa da desnutrição baseada na sua etiologia (doença aguda ou crônica) e quanto à gravidade (em grave ou não grave). Tudo isso baseado no pressuposto de que a infla-mação associada a situações clínicas agudas ou crônicas contribui para a piora do estado nutricional, com uma maior perda muscular (Figura 1 e Quadro 1)9-11.

Quadro 1 – Relação entre presença de infecção e desnutrição.

Sem Inflamação Com Inflamação

Desnutrição não relacionado à doençaOUDesnutrição relacionada à inanição

Desnutrição relacionado à doença

Doença: aguda = < 3 meses (Inflamação grave)= trauma, queimaduras, Infecção grave, pancreatite aguda, sepse, grandes cirurgias, necroses,

radiação, DII, TU vários graus Inanição Anorexia nervosa Fome crônica pura

Doença Crônica => 3 meses (Inflamação L/M) = Ex: CH, câncer de pâncreas, falência de órgãos, artrite reumatoide, obesidade sarcopênica

Em 1 semana ocorre ↑catabolismo proteico para produzir glicose, a seguir há resposta de adaptação ao jejum

↑PCR e ↓ Albumina, ↑ febre, ↑ do metabolismo e das necessidades, Má absorção, diarreia, ↑ proteólise, PTN de fase aguda, produção de radicais livres,

cobre sanguíneo, ↓ capacidade de cicatrização, intelectual e funcional, ↓ MM e tecido adiposo ↑ tempo de internação

Figura 1 - Definições de desnutrição baseada na etiologia.

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Campos FM et al.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a concordância e acurácia entre métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional com desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos de um hospital público do Distrito Federal.

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), sob o número de protocolo 960.637∕15. Os pacientes foram informados minuciosamente sobre os objetivos da pesquisa, riscos e benefícios, bem como dos parâmetros a serem avaliados e cada um assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todos os dados foram mantidos em sigilo, assegurando o anonimato dos sujeitos de pesquisa, de acordo com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (CNS/MS).

Foi realizado de abril a junho de 2015, um estudo de acurácia, prospectivo observacional analítico e de concor-dância de métodos subjetivos de avaliação do estado nutri-cional com desfechos clínicos, em um hospital público do Distrito Federal, o Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), na unidade de Cirurgia Geral.

Foram incluídos todos os pacientes internados durante os 3 meses referentes ao período de coleta de dados da pesquisa para realizar cirurgia do trato gastrointestinal, sendo excluídos os pacientes menores de 18 anos, os internados há mais de 3 dias em outra unidade hospitalar; pacientes que realizaram cirurgia bariátrica ou urológica; pacientes que foram reinternados com complicações no período anterior ao início da pesquisa; os incapazes de informar os dados necessários para a realização das avaliações ou que não tivessem acompanhante apto para esse fim, cirurgias cance-ladas, pacientes que tiveram transferência para outro hospital antes do tempo necessário para acompanhar o desfecho.

Foram coletados dados referentes à identificação dos pacientes, diagnóstico, data de internação e alta, tempo de internação, cirurgia realizada, antropometria, resultados das avaliações nutricionais, além de desfechos clínicos e complicações pós-operatórias, sendo estes registrados em um formulário de coleta de dados.

A avaliação nutricional foi realizada com a aplicação simultânea da ASG e AND-ASPEN, sendo realizada por um único profissional, treinado para esse fim, em até 72 horas da admissão. A ASG avalia critérios de integração da história clínica recente (alteração de peso recente e ingestão alimentar, sintomas gastrintestinais, capacidade funcional, estresse meta-bólico da doença) e exame físico, que analisa perda de tecido adiposo subcutâneo e tecido muscular, presença de ascite e edema). A análise de todos os itens forma em seu conjunto o diagnóstico nutricional final de: A (bem nutrido), B (modera-damente desnutrido) ou C (gravemente desnutrido).

O método AND-ASPEN classifica a doença em aguda ou crônica, considerando o tempo de acometimento pela doença: até 3 meses, doença aguda, e tempo superior, em doença crônica. Para definição da gravidade da desnutrição, são avaliados os critérios: ingestão energética; perda de peso recente; perda de gordura subcutânea e de tecido muscular; presença de edema e força do aperto de mão. Para diag-nóstico da desnutrição, um mínimo de dois (2) parâmetros avaliados devem apresentar alteração. Para cada parâmetro é realizada uma análise subjetiva e classificação em “sem alteração”, “alteração leve a moderada” e “alteração impor-tante”. A análise de todos os parâmetros em seu conjunto favorece a classificação do diagnóstico nutricional em: “não desnutrido”, “desnutrido não grave” e “desnutrido grave”. No momento da coleta de dados, o serviço ainda não possuía dinamômetros para avaliação da força de aperto de mão.

O peso dos pacientes foi aferido com balança eletrônica digital portátil, a estatura foi aferida com uso de estadiômetro e para os acamados, foi utilizada a aferição da altura recum-bente, com o paciente trajando roupas leves e sem sapatos. Nos casos em que não foi possível aplicar nenhum método recorreu-se à utilização do peso e altura referidos. O índice de massa corporal foi calculado em sequência (kg∕m²). A classificação foi feita com base na Organização Mundial de Saúde12, para pacientes de 19 a 59 anos de idade, e Lipschitz13, para pacientes de 60 anos ou mais.

A avaliação dos desfechos foi realizada por análise de óbitos, alta ou permanência na unidade de internação e reinternações em até 28 dias após a avaliação. As compli-cações pós-operatórias foram classificadas em infecciosas ou não-infecciosas. Consideraram-se complicações pós-operatórias anormalidades que ocorreram no período após a operação. As complicações não-infecciosas foram aquelas em que houve exacerbação de doenças prévias ou insuficiências orgânicas, deiscências e fístulas. Compli-cações infecciosas consideraram-se sepse, pneumonia e infecção da ferida operatória.

O porte das cirurgias foi verificado pela avaliação da descrição do procedimento cirúrgico no prontuário eletrônico do paciente, que levou em consideração tempo da cirurgia, tamanho da incisão e avaliação do próprio cirurgião.

Os dados foram tabulados utilizando o software Micro-soft Excel® 2013. Para análise dos resultados, foi utilizado o software estatístico R versão 3.1.0, com auxílio do ambiente de trabalho RStudio. As médias estão descritas juntamente com o desvio padrão. A associação e significância estatística foram testadas pelo teste Qui-quadrado com a correção de Yates para duas variáveis dicotômicas. Foi avaliada a acurácia dos instrumentos de avaliação nutricional, por meio do cálculo da especificidade, da sensibilidade, do valor predi-tivo positivo e do valor preditivo negativo. Para possibilitar a


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O tempo médio de internação hospitalar foi de 6,36 ±6,66 dias. Ao se estratificar observou-se que os pacientes com complicações estiveram internados por uma média de 13,2±9,3 dias (infecciosas 12,5±9 dias e não-infecciosas 14,4±10 dias). Após o período de acompanhamento dos desfechos, 9 pacientes permaneceram internados na unidade hospitalar.

Os resultados da aplicação da ASG mostraram que 10% da amostra apresentavam algum grau de desnu-trição, enquanto que pela AND-ASPEN 22% apresentavam desnutrição. Os resultados da aplicação da ASG e AND-ASPEN com seus respectivos graus de desnutrição podem ser observados na Tabela 2.

Pela análise dos dados, verificou-se que a associação entre tempo de internação e complicações teve diferença significativa (p<0,00001). Entre os pacientes que ficaram internados por até 15 dias aproximadamente, 17% tiveram complicações. Já quando se analisaram aqueles que ficaram mais de 15 dias internados, esse número cresceu para mais de 82% dos pacientes.

Resultados similares foram encontrados quando inves-tigada a associação do estado nutricional da amostra e o tempo de internação. Observou-se que, independente-mente do método de avaliação nutricional empregado, 15% dos pacientes desnutridos apresentaram internação menor de 15 dias. Porém, quando se considerou o tempo de internação maior que 15 dias, esse valor aumentou para 50% e 76,5% para o método de avaliação ASG e AND-ASPEN, respectivamente. Nove pacientes permane-ceram internados após o período de 28 dias de avaliação dos desfechos.

Verificou-se, também, uma associação positiva entre pacientes com perda ponderal e tempo de internação (p=0,00001), ou seja, pacientes com maior perda de peso apresentaram tempo de internação mais prolongado.

Não houve diferença estatística significativa entre os idosos desnutridos segundo a ASG e a ocorrência de complicações (p=0,1043), mas quando se utilizou a AND-ASPEN essa diferença foi observada (p=0,00868). As demais associações relacionadas aos idosos podem ser observadas na Tabela 3.

Em relação à acurácia do método AND-ASPEN, foi evidenciada uma sensibilidade (capacidade de identificar o paciente desnutrido) de 87% e especificidade (capacidade de identificar o paciente que não apresenta desnutrição) de 100%. O valor preditivo positivo foi de 100% e o negativo de 48,5%. A acurácia mostra que a aceitação dos dados é de 88%, o que significa um resultado satisfatório para os indicadores utilizados. Dentro da escala de estudo, o índice Kappa encontrado de 0,59% é considerado regular (Tabela 4).

comparação entre os métodos de avaliação nutricional (AND-ASPEN e ASG), os pacientes classificados pela AND-ASPEN como "desnutridos não graves" e "desnutridos graves" foram agrupados como "pacientes desnutridos", assim como os pacientes classificados como "moderadamente desnutridos" e "gravemente desnutridos" pela ASG. Para avaliação de concordância entre os instrumentos de avaliação de diagnós-tico do estado nutricional, foi calculado o coeficiente Kappa (K). A presença de significância estatística foi determinada conforme p-valor < 0,05.

RESULTADOS

No período de coleta de dados, foram internados 564 pacientes na unidade de cirurgia geral, dos quais 210 assi-naram o TCLE, mas de acordo com os critérios de exclusão, 57 destes não fizeram parte da amostra.

Dos 153 pacientes restantes, 62,1% eram do sexo feminino (n=95), a média das idades foi de 45,2±15,5 anos (idades entre 18 e 86 anos), sendo que 19% eram idosos (n=29). A maioria das cirurgias foi considerada de pequeno porte (51%) e o número de cirurgias de médio e grande porte foram similares. De modo geral, 76% da amostra não apresentaram compli-cações (n=116), os demais desfechos podem ser analisados pela análise descritiva encontrada na Tabela 1.

Tabela 1 – Caracterização da amostra dos pacientes internados na clínica cirúrgica do HRAN, DF, Brasil, 2015 (n=153).

Variáveis N (%)

Sexo

Homens 58 37,9

Mulheres 95 62,1

Faixa etária

18 – 59 anos 124 81

> 60 anos 29 19

Peso (kg)

18 – 59 anos 73,6±13,2

> 60 anos 63,6±11,3

IMC (kg∕m²)

18 – 59 anos 24,6±4,0

> 60 anos 27,3±4,9

Porte da cirurgia

Pequeno 79 51,6

Médio 35 22,9

Grande 39 25,5

Complicações

Sem complicações 116 76

Infecciosas 22 14,2

Não-infecciosas 15 9,8

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Campos FM et al.

Tabela 2 – Classificação de pacientes desnutridos de acordo com classificação de cada método de avaliação nutricional, internados na clínica cirúrgica do HRAN, DF, Brasil, 2015.

AND-ASPEN DNGCDA DGCDA DNGCDC DGCDC DNGCCA DGCCA Não desnutridos

% (n) 8,49 (13) 5,88 (9) 4,57 (7) 1,96 (3) 0,7 (1) ___ 78,4 (120)

ASG ASG A ASG B ASG C

% (n) 89,5 (137) 9,8 (15) 0,65 (1)

Desnutrido (n) % Não desnutrido (n) %

ASG 16 10 137 90

AND 33 22 120 78DNGCDA= desnutrição não grave no contexto da doença aguda; DGCDA= desnutrição grave no contexto da doença aguda; DNGCDC= desnutrição não grave no contexto da doença crônica; DGCDC= desnutrição grave no contexto da doença crônica; DNGCCA= desnutrição não grave no contexto das circunstâncias ambientais; DGCCA= desnutrição grave no contexto das circunstân-cias ambientais. ASG A= bem nutrido. ASG B= moderadamente desnutrido. ASG C= gravemente desnutrido.

Tabela 3 – Associações entre as variáveis da amostra dos pacientes ido-sos ou adultos pelo teste X², internados na clínica cirúrgica do HRAN, DF, Brasil, 2015, n=153.

Associação p-valor

Tempo de internação

Complicações

Todos <0,00001

> 60 anos 0,0008

Desnutrido ASG

Todos <0,00001

> 60 anos 0,04267

Desnutridos AND-ASPEN

Todos <0,00001

> 60 anos 0,02137

Perda ponderal recente

Todos <0,00001

> 60 anos _

Porte da cirurgia

Todos <0,00001

> 60 anos 0,01708

Complicações

Desnutridos ASG

Todos 0,00004

> 60 anos 0,1043


Todos <0,00001

> 60 anos 0,00868

IMC

Desnutridos ASG

Todos 0,00019

> 60 anos 0,03086


Todos 0,00005

> 60 anos 0,0784

Tabela 4 – Validação da ferramenta de diagnóstico AND-ASPEN utilizando como padrão-ouro a ASG.

Indicador %

Sensibilidade 87,6

Especificidade 100

Acurácia 88

Valor Preditivo Positivo 100

Valor Preditivo Negativo 48,5

Kappa 59

DISCUSSÃO

Identificar, de maneira precoce, o estado nutricional de um paciente é vital para o início de terapia nutricional adequada, para evitar maior perda ponderal ou promover a sua recuperação, contribuindo para um melhor prog-nóstico clínico durante a internação14. Estudos de acurácia são importantes para que sejam identificados os melhores métodos para o diagnóstico nutricional e sua respectiva correlação com os desfechos clínicos15.

A média de idade encontrada neste estudo foi de 45,2±15,5 anos, diferentemente de outros estudos que encontraram uma maior frequência de idosos5,8,16. A fre quência do sexo feminino foi de 62,1%. Almeida et al.8, ao avaliarem 300 pacientes cirúrgicos, também observaram maior frequência do sexo feminino (56%), assim como Moriana et al.16. Entretanto, Vidal et al.17 obtiveram 40,7% de mulheres em sua amostra. Os estudos em geral demonstram uma maior frequência de mulheres buscando o serviço de saúde preventivamente, isso justifica a maioria desse gênero nos hospitais, tanto para realizar diagnóstico quanto para o tratamento de doenças.

O porte de cirurgia predominante neste estudo foi de pequenas cirurgias (51,6%), sendo que as cirurgias de médio e grande porte foram em sua soma quase equivalentes


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263

(48,4%). No estudo de Pham et al.18, realizado no Vietnã, os pesquisadores aplicaram a ASG em 274 pacientes que realizaram cirurgias de grande porte, dos quais 77,7% foram considerados com algum grau de desnutrição, já no presente estudo foram 30,7% com esse mesmo resultado, tendo em vista o tamanho da amostra e o porte de cirurgia observado nesse estudo.

O tempo médio de internação encontrado entre todos os pacientes foi de 6,36 ± 6,66 dias de internação, resul-tado similar ao obtido por Moriana et al.16 em um estudo transversal com pacientes clínicos e cirúrgicos de um hospital terciário, cujo tempo médio de internação hospitalar foi de 6,97 dias. Leandro-Merhi et al.19, em outro estudo transversal realizado com pacientes cirúrgicos de um hospital público brasileiro, obtiveram um tempo de internação de 5,6 ± 5,3 dias. O curto período de tempo de internação observado neste estudo pode ser justificado pelo grande número de cirurgias eletivas realizadas no período da pesquisa.

Houve diferença significativa entre o tempo de inter-nação quando estratificaram os pacientes conforme estado nutricional. Em pacientes classificados como desnutridos pela ASG em relação aos bem nutridos, o p-valor foi de <0,00001, mesmo resultado obtido por Almeida et al.5 em outra publicação. O que retifica o fato de que a desnutrição é fator contribuinte para o aumento do tempo de internação hospitalar.

Nicolo et al.20 fizeram um estudo em dois hospitais terciários dos Estados Unidos para verificarem a facilidade para a aplicação da ferramenta da AND-ASPEN em 262 pacientes cirúrgicos e de clínica médica. A prevalência de desnutrição entre os pacientes avaliados comparando-se ao deste estudo foi semelhante em relação à classificação de doenças agudas, no entanto, quando avaliados em doenças crônicas foi diferente. Isso se deve principalmente ao tipo de participantes do estudo, que incluiu pacientes de clínica médica.

Não foram encontrados trabalhos que tenham reali-zado os mesmos testes em pacientes cirúrgicos utilizando o método AND-ASPEN, como no presente estudo. Nas análises realizadas, houve diferença estatística significativa tanto entre o tempo de internação dos pacientes desnutridos (p<0,00001) quanto em relação à presença de complicações (p<0,00004), quando comparado aos classificados como "não desnutridos" por essa ferramenta. Verificou-se que 57% dos pacientes considerados desnutridos apresentaram complicações, enquanto entre aqueles que não tiveram desnutrição este número foi de aproximadamente 18%. A presença de complicações em pacientes considerados desnutridos pela ASG foi de 10%, com diferença significativa em relação aos bem nutridos (p=0,00004). Pham et al.18 verificaram que, quanto mais grave a desnutrição, maior

era a prevalência de complicações infecciosas (33,6%) no pós-operatório em relação aos bem nutridos. Já Kuzu et al.21, avaliando 460 pacientes cirúrgicos desnutridos pela ASG em um hospital da Turquia, obtiveram um índice de complicações de 30,6%. Goiburu et al.22 verificaram uma taxa de 58,4% de complicações infecciosas e não-infecciosas em desnutridos, índices maiores do que os encontrados em nosso estudo, justificado por fazer parte da amostra pacientes com trauma.

O número de desnutridos detectados pela ASG foi menor (n=16) do que pela AND-ASPEN (n=33), isso pode ser expli-cado pela ASG ter sido criada para detectar a desnutrição já instalada e ser pouco sensível a mudanças agudas, enquanto a outra ferramenta já é mais sensível às mudanças, por levar em consideração a desnutrição como processo inflamatório. É sabido que pacientes cirúrgicos são mais propensos a desenvolver um alto catabolismo e inflamação, o que pode facilitar o desenvolvimento da desnutrição nesses pacientes21.

O IMC teve associação com ambos os métodos de avaliação subjetiva, indicando que existe relação entre o IMC e a ocorrência de desnutrição. Nesta análise, a associação maior foi com os pacientes com os menores valores de IMC. Pelo método da AND-ASPEN, a possibilidade de pacientes acima do peso serem classificados como desnutridos é maior do que pela ASG. Wu al.23 avaliaram 751 pacientes chineses submetidos a cirurgia e correlacionaram os resultados obtidos pela ASG com o IMC. A ASG identificou 48,2% dos pacientes como desnutridos contra 9,6% pelo IMC, sugerindo que o IMC não é um bom parâmetro de avaliação isolado.

A ferramenta de diagnóstico da AND-ASPEN demonstrou uma sensibilidade de 87,6% e especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo 48,5%. Não há ainda estudos que tenham validado essa ferramenta em pacientes cirúrgicos. Os resultados obtidos sugerem a possibilidade de ser bem aplicada nessa população.

A ausência de óbitos neste estudo pode ser justificada pelo curto tempo em que se analisaram os desfechos e o grande número de cirurgias eletivas. O estudo de Ceniccola et al.24, realizado com pacientes internados em UTI, demonstrou a aplicabilidade da ferramenta AND-ASPEN em predizer mortalidade.

Uma das limitações do estudo foi o número de pacientes identificados com desnutrição por ambos os métodos ser menor do que o verificado por outros estudos1-4, provavel-mente devido à característica da amostra, que em sua maioria correspondia a cirurgias eletivas e de pequeno porte. A baixa incidência de desnutrição pode ter contribuído também na baixa correlação entre outras variáveis.

O método de diagnóstico nutricional da AND-ASPEN é um instrumento novo e, apesar do treinamento realizado, a falta de prática e familiaridade do pesquisador com esse método em detrimento da ASG pode ter influenciado no baixo

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Campos FM et al.

valor de Kappa. Outras limitações observadas foram o curto período de coleta de dados que influenciou no tamanho da amostra e a escassez de estudos com a ferramenta AND-ASPEN para comparação dos resultados.

CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo sugerem que a ferra-menta de diagnóstico nutricional da AND-ASPEN é uma boa opção para avaliação nutricional em pacientes cirúrgicos, tendo em vista os valores de sensibilidade, especificidade e acurácia encontrados em relação ao padrão ouro utilizado.

Verificou-se uma associação significativa entre o estado nutricional e os desfechos no pós-operatório. A presença de desnutrição identificada tanto pela ASG quanto pela AND-ASPEN foi associada à maior ocorrência de complicações infecciosas e não-infecciosas. Assim como o porte da cirurgia e a perda ponderal recente foram associados a um maior tempo de internação hospitalar.

Por ser um método recente e inovador, mais estudos são necessários para consolidação do uso dessa ferramenta em pacientes cirúrgicos hospitalizados.

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Local de realização do estudo: Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasil.


Avaliação do tempo de jejum pré e pós-operatório e do estado nutricional de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepático

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Unitermos: Transplante de Fígado. Avaliação Nutricional. Des-nutrição. Jejum. Pediatria.

Keywords: Liver Transplantation. Nutrition Assessment. Malnu-trition. Fasting. Pediatrics.

Endereço para correspondência: Mariana TakahashiRua Visconde de Inhaúma, 178 – apt 507 – Bairro Saúde – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04145-030E-mail: [email protected]



RESUMO Introdução: O tempo prolongado de jejum perioperatório pode ocasionar prejuízos ao estado nutricional. Sendo a desnutrição um dos fatores que interferem na sobrevida de crianças submetidas a transplante hepático, a abreviação do jejum pré-operatório, bem como a realimentação precoce, são pontos de grande relevância na recuperação destes pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo de jejum pré e pós-operatório e o estado nutricional de crianças e adolescentes submetidos a transplante hepático. Método: Foram avaliados 31 pacientes, o estado nutricional foi classificado em relação à presença ou não de desnutrição, indicada pela classificação da circunferência do braço. O protocolo institucional para abreviação do tempo de jejum preconiza o consumo de alimentos sólidos leves até 6 horas antes do procedimento cirúrgico, e a reintrodução de dieta em até 48 horas. Os tempos de jejum no pré e pós-operatório foram comparados com o proposto pelo protocolo em questão. Resultados: No total, 16 (61,5%) pacientes apresentaram percentil de circunferência do braço indicativo de desnutrição. O tempo de jejum pré-operatório mediano foi de 9 horas (IIQ: 4,83 – 62,5 horas), enquanto o pós-operatório foi de 53,16 horas (IIQ: 28 – 171,3 horas), 5 (16,12%) pacientes realizaram jejum pré-operatório conforme orien-tação do protocolo institucional, enquanto 13 (46,42%) foram realimentados segundo o protocolo. Conclusão: Os pacientes permaneceram em jejum por um período de tempo maior do que o recomendado. Sabendo que com frequência essa população encontra-se desnutrida, é necessário um esforço conjunto da equipe multidisciplinar, para que o protocolo seja colocado em prática.

ABSTRACT Introduction: Prolonged perioperative fasting may lead to impairment of nutritional status. Malnu-trition is one of the factors that interfere in the survival of children undergoing liver transplanta-tion, preoperative fasting abbreviation, as well as early refeeding are points of great relevance in the recovery of this patient. The purpose of this study is to assess of pre and post-operative fasting and the nutritional status of children and adolescents who underwent liver transplantation. Methods: We studied 31 patients, the nutritional status was classified according to the presence or absence of malnutrition indicated by the arm circumference. The fasting abbreviation institu-tional protocol recommends the consumption of light solid foods until 6 hours before the surgical procedure, and the diet reintroduction within 48 hours. The pre and postoperative fasting were compared with that proposed by the protocol. Results: In total, 16 (61.5%) patients have arm circunference percentile indicative of malnutrition. The median preoperative fasting was 9 hours (IIQ: 4.83 - 62.5 hours), while the postoperative fasting was 53.16 hours (IIQ: 28 - 171.3 hours), only 5 (16.12%) patients were fasted preoperative as recommended by the institutional protocol, while 13 (46.42%) were re-fed according to the protocol. Conclusion: Patients remain fasted for a longer period than recommended. Given the knowledge that these patients frequently face malnourishment, it becomes necessary a joint project of the multidisciplinary team, so that the service is put into practice.

1. Nutricionista Residente do Programa de Atenção Clínica Especializada em Pediatria com ênfase em Cardiopulmonar, Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil.

2. Nutricionista Residente do Programa de Atenção Clínica Especializada em Pediatria com ênfase em Cardiopulmonar, Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, e Especialista em Nutrição em Saúde Pública pelo Programa de Aprimoramento Profissional de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

3. Nutricionista da Enfermaria Cirúrgica Infantil do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil. 4. Farmacêutico Clínico do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Mestre em Educação em Saúde pela Faculdade de Medicina da Univer-

sidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 5. Nutricionista do ambulatório do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Doutora em Ciências pelo programa de Medicina (Pediatra) pela

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Avaliação do tempo de jejum pré e pós-operatório e do estado nutricional de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepáticoAssessment of pre and post-operative fasting and nutritional status of pediatric patients un-dergoing liver transplantation

AArtigo Original

Mariana Takahashi1Camila Vieira dos Santos2

Maria Aparecida Carlos Bonfim3

Rafael Cairê de Oliveira dos Santos4

Camila Pugliese5

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Takahashi M et al.

INTRODUÇÃO

A desnutrição energético-proteica grave afeta aproxima-damente 60% das crianças com doença hepática crônica, sendo secundária à interação de múltiplos fatores, entre os quais, diminuição da ingestão alimentar, má absorção intes-tinal e aumento das necessidades de nutrientes em função de maior gasto energético1,2.

Tem sido demonstrado que a desnutrição, ou a piora do estado nutricional, é um dos fatores que interferem na sobre-vida e está relacionada a maiores taxas de complicações pós-cirúrgicas em crianças submetidas a transplante hepático3.

O tempo prolongado de jejum perioperatório, somado ao hipercatabolismo, provocado pelo estresse metabólico ao trauma cirúrgico, pode ocasionar prejuízos ao estado nutri-cional ou exacerbar uma possível desnutrição pré-existente. Além disso, um longo tempo de jejum provoca aumento da resistência à insulina, aumenta o risco para infecções, diminui a integridade intestinal e compromete o processo de cicatrização, podendo prolongar o tempo de internação4.

Atualmente, a abreviação do jejum pré-operatório, bem como a realimentação precoce, são pontos de grande relevância na recuperação do paciente cirúrgico5. Estudos apontam que realizar a última ingestão de alimentos sólidos leves 6 horas antes do procedimento cirúrgico e reintrodução da dieta em até 48 horas após cirurgia são seguros e trazem inúmeros benefícios6-10. Porém, ainda observa-se grande resistência dos serviços tradicionais em cirurgia pediátrica para a implantação desta conduta5.

Diante do pressuposto, o objetivo deste estudo é avaliar o tempo de jejum no pré e pós-operatório e o estado nutricional de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepático.

MÉTODO

Estudo do tipo transversal, no qual foram incluídos 31 pacientes de 0 a 17 anos, de ambos os sexos, submetidos a transplante hepático no Instituto da Criança - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), no período de janeiro a novembro de 2018. Foram excluídos do estudo pacientes dos quais não fosse possível verificar o horário de início do jejum pré-opera-tório e de reintrodução de dieta pós-cirurgia, ou que não houvesse dados suficientes para avaliação antropométrica.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi apresentado e assinado pelos pais ou responsáveis legais, bem como o Termo de Assentimento para pacientes entre 7 e 17 anos, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da instituição sob o número 89768318500000068.

Avaliação do Estado NutricionalPara a avaliação antropométrica foram coletados em

prontuário médico institucional os valores de peso (P) e

estatura (E) ou comprimento (C) pré-cirúrgicos. Utilizando esses dados, o índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela divisão do peso pela estatura ao quadrado.

De acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS)11, foram obtidos os índices de escore-z de estatura para idade (zE/I) e de IMC para idade (zIMC/I) para todas os pacientes avaliados, de peso para idade (zP/I) para as crianças menores de 10 anos, e de peso para estatura (zP/E) para as menores de 5 anos. Para calcular os valores de escore-z foram utilizados os softwares WHO Anthro® (versão 3.2.2)12, para pacientes com faixa etária entre 0 a 5 anos, e WHO Anthro Plus®13 para maiores de 5 anos.

Antes da entrada no centro cirúrgico, foram aferidas as medidas de circunferência do braço (CB) com auxílio de uma fita métrica inelástica milimetrada, e da dobra cutânea triciptal (DCT) com um adipômetro (Plicômetro Skinfold Caliper - Saehan - SH5020), ambas no braço direito no ponto médio entre o acrômio e o olecrano14. Os valores da circunferência muscular do braço (CMB) foram calculados de acordo com Frisancho15 com a seguinte equação: CMB (mm) = CB (mm) - 3.14 x PCT (mm).

O estado nutricional foi classificado em relação à presença ou não de desnutrição indicada pela circunferência do braço. Devido ao frequente quadro de edema e/ou ascite existente em pacientes com doenças hepáticas3,16, parâmetros que utilizam o peso não foram empregados para esta clas-sificação. O valor de CB foi classificado utilizando a tabela percentilar proposta por Frisancho17 para crianças maiores de 1 ano, a qual classifica valores menores que percentil 5 como desnutrição. Para crianças menores de 1 ano, a CB foi classificada pelo do escore-z (zCB), utilizando o software WHO Anthro (versão 3.2.2)12, sendo indicativo de magreza valores abaixo de -2,00 (< percentil 3).

Tempo de JejumO tempo de jejum pré-operatório foi obtido a partir

da diferença entre o horário da última ingestão alimentar (informação contida no prontuário médico institucional ou referida pelo acompanhante) e o horário de entrada no centro cirúrgico. No pós-operatório, o tempo de jejum foi determinado a partir do horário de saída do centro cirúr-gico até o momento da realimentação (via oral, enteral ou parenteral).

No hospital em que o estudo foi realizado é instituído o protocolo de abreviação de jejum pré e pós-operatório18, que visa reduzir o tempo de jejum de crianças e adoles-centes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos ou exames. O protocolo é fundamentado nas recomendações do Projeto ACERTO6 e pela Resolução 2.1748, que dispõe sobre o ato anestésico, e preconizam que o consumo de alimentos sólidos leves seja realizado até 6 horas antes do procedimento cirúrgico, e a reintrodução de dieta aconteça


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até 48 horas pós-cirurgia. O tempo de jejum no pré e pós-operatório foram comparados com o proposto pelo protocolo em questão18.

Análise EstatísticaA população estudada foi analisada de acordo com

idade, sexo, diagnóstico, tipo de transplante (doador cadáver ou intervivos), modalidade cirúrgica (eletiva ou não-eletiva), tempo de internação (calculado do dia da realização do transplante hepático até a alta hospitalar), mortalidade, dados antropométricos, e tempo de jejum pré e pós-opera-tório. Os dados foram tabulados em uma planilha de Excel®.

Para análise estatística, as variáveis quantitativas foram descritas em média e ± desvio padrão, quando distribuição simétrica, e em mediana e intervalo interquartil (valor mínimo – valor máximo), quando assimétrica. Os dados categóricos foram apresentados em valores percentuais. Para comparação do tempo de jejum pré e pós-cirúrgico com o recomendado pelo protocolo de abreviação de jejum foram gerados pelo programa Excel® os gráficos de dispersão (scatter plot). As variáveis foram analisadas pelo programa SPSS versão 13,0 e MedCalc 17.9.2.

RESULTADOS

Foram incluídos 31 pacientes, com idade mediana de 18 meses (IIQ: 6 – 214 meses), com maior predominância de crianças menores de 2 anos, sendo a maioria do sexo feminino (Tabela 1). O principal motivo para realização do transplante hepático foi atresia das vias biliares. O tempo mediano de internação hospitalar foi de 23 dias (IIQ: 1 – 92 dias), com aproximadamente um quarto de óbitos.

Os valores antropométricos foram descritos na Tabela 2. Em relação ao estado nutricional, 52,6% das crianças maiores de 1 ano apresentaram percentil de CB menor que 5, e, portanto, o estado nutricional classificado como desnu-trição, e 85,7% das crianças menores de 1 ano apresentaram magreza, com classificação de escore-z de CB menor que -2,0 ou menor que percentil 3. Em toda amostra, 16 (61,5%) pacientes encontram-se com classificação de CB indicativa de desnutrição. Não foi possível aferir a medida de circunfe-rência do braço de 5 crianças, as quais realizaram transplante hepático não eletivos, com doador cadáver.

O tempo de jejum pré-operatório mediano foi de 9 horas (IIQ: 4,83 – 62,5 horas), enquanto o pós-operatório foi de 53,16 horas (IIQ: 28 – 171,3 horas). Ao comparar o tempo de jejum pré-operatório (Figura 1) e pós-operatório (Figura 2) com o recomendado pelo protocolo de jejum, constatou-se que 5 (16,12%) pacientes realizaram jejum pré-operatório menor do que 6 horas, enquanto 13 (46,42%) foram reali-mentados em até 48 horas. Foram incluídos somente 28 pacientes na análise do tempo de jejum pós-cirúrgico, pois 3 pacientes foram a óbito antes de serem realimentados.

Tabela 1 – Caracterização geral dos pacientes submetidos a transplante hepático (n=31).

População n (%)

Idade

<2 anos 17,0 (54,8%)

2 a <5 anos 4,0 (12,9%)

5 a <10 anos 7,0 (22,6%)

>10 anos 3,0 (9,7%)

Sexo

Masculino 13,0 (41,9%)

Feminino 18,0 (58,1%)

Tipo de transplante

Doador cadáver 7,0 (22,6%)

Intervivos 24,0 (77,4%)

Modalidade cirúrgica

Eletiva 23 (74,2%)

Não-eletiva 8 (25,8%)

Diagnósticos

Atresia de vias biliares 16,0 (54,6%)

Hepatite (fulminante, idiopática ou autoimune) 7,0 (22,6%)

Colestase 6,0 (19,4%)

Tirosinemia 1,0 (3,2%)

Hiperoxalúria primária 1,0 (3,2%)

Mortalidade

Óbitos 8,0 (25,8%)

Tempo de internação (dias) 23,0 (1,0 - 92,0)Os dados foram expressos em n (%) ou em mediana e intervalo interquartil quando indicado.

Tabela 2 – Avaliação antropométrica e classificação do estado nutricional (n=31).

Características n

Peso (kg) 10,6 (6,6 - 41,0)

Estatura (cm) 80,0 (60,6 -163,0)

IMC (kg/m²) 16,66 (± 2,92)

Escore-z P/I n=29 -1,06 (±1,21)

Escore-z E/I -1,53 (±1,51)

Escore-z IMC/I -0,08 (±1,67)

Escore-z P/E n=21 -0,24 (±1,69)

CB (cm) n=26 14,0 (±3,10)

DCT (mm) n=26 6,0 (2,0 - 15,0)

CMB (mm) n=26 11,95 (±2,51)

Estado nutricional (CB)

>1 ano (pCB < 5) n=19 10 (52,6%)

<1 ano (zCB < -2,00) n=07 6 (85,7%)Os dados foram expressos como média (± DP) ou em mediana e intervalo interquartil quando indicado. O valor indicativo do estado nutricional foi expresso como número absoluto e per-centual (%). P/I = peso para idade; E/I = estatura para idade; IMC/I = índice de massa corporal para idade; P/E = peso para estatura; CB = circunferência do braço; DCT = dobra cutânea tricipital; CMB = circunferência muscular do braço.

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Takahashi M et al.

incentiva a redução do tempo de jejum pré-operatório e a realimentação precoce.

Mais de 80% dos pacientes tiveram um tempo de jejum pré-operatório superior à recomendação de 6 horas. No pós-operatório, apesar dos resultados serem melhores, mais da metade dos pacientes foi realimentada somente após 48 horas do término do procedimento cirúrgico. Brunet-Wood et al.19 encontraram resultados semelhantes no pré-operatório,

DISCUSSÃO

Este estudo foi o primeiro a investigar o tempo de jejum do período perioperatório de pacientes pediá-tricos submetidos a transplante hepático. Os resultados demonstram que estes permaneceram um tempo em jejum pré e pós-operatório maior do que o recomendado pelo Projeto ACERTO6 e pela Resolução 2.174 (2017)8, apesar da existência do protocolo institucional18, o qual

Figura 1 - Tempo de jejum pré-operatório em relação ao tempo de jejum sugerido pelo protocolo de jejum.

Tem

po d

e je

jum

pré

-ope

rató

rio

Figura 2 - Tempo de jejum pós-operatório em relação ao tempo de jejum sugerido pelo protocolo de jejum.

Tem

po d

e je

jum

pós

-ope

rató

rio

Tempo jejum esperado (48 horas)Tempo jejum pós-operatório

Pacientes (n = 28)

Tempo jejum esperado (6 horas)Tempo jejum pré-operatório

Pacientes (n = 31)


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em um estudo com 53 pacientes pediátricos, os quais reali-zaram cirurgias gerais, neurocirurgias ou procedimentos urológicos, sendo estas divididas entre cirurgias complexas e não-complexas, 70% permaneceram em jejum por mais de 8 horas, já no pós-operatório, o tempo de jejum mediano das cirurgias complexas foi de 30 horas.

Apesar de evidências apontadas por diversos estudos recentes de que não há risco de aspiração associado à anestesia ao reduzir o tempo de jejum pré-operatório, longos períodos de jejum de 8 a 12 horas ainda são praticados6,19. O mesmo ocorre no pós-operatório, quando a conduta convencional só permite a liberação da dieta após sinais clínicos do retorno do peristaltismo. Tal prática faz com que o jejum pós-operatório se prolongue por até cinco dias em média, no entanto, estudos vêm demonstrando que o abre-viamento do jejum é capaz de promover um retorno mais rápido da função gastrointestinal4,10,20,21.

O tempo de jejum prolongado no pré-operatório encon-trado nos resultados pode ter sido influenciado pela gravi-dade dos casos dessa população, pacientes com quadro de hepatite fulminante, por exemplo, podem ter permanecido em jejum prolongado durante o pré-operatório devido às condições clínicas.

Outro ponto a ser considerado é a inclusão de casos de transplantes eletivos e não-eletivos no estudo, já que estes diferem em relação ao preparatório pré-cirúrgico. Sendo o procedimento eletivo previamente planejado, a abreviação de jejum pode ser melhor conduzida, no entanto, a má aderência às orientações pré-operatórias pelos familiares ou responsáveis dos pacientes pode acarretar em um jejum prolongado também nestes casos22,23.

Já, no pós-operatório, o longo tempo para reintrodução alimentar pode estar relacionado à complexidade da cirurgia de transplante hepático e possíveis complicações pós-opera-tórias, como sangramentos, instabilidade hemodinâmica, insuficiência renal, infecções e trombose da artéria hepática ou veia porta. Além disso, com frequência esses pacientes são submetidos à reabordagem cirúrgica, ainda nos primeiros dias de pós-operatório1,24.

É importante salientar que, o jejum prolongado pode ser um fator ainda mais prejudicial para os pacientes do estudo, os quais em grande parte encontram-se desnutridos, o mesmo resultado foi apresentado por trabalhos anteriores que avaliaram o estado nutricional de pacientes com doenças hepáticas crônicas2,3,16.

O problema torna-se mais crítico para as crianças com idade abaixo dos 2 anos, faixa etária predominante no estudo. Estes são responsáveis pelo maior número de indica-ções de transplante hepático pediátrico, e o estado nutricional comprometido, associado ao procedimento cirúrgico de grande porte, pode contribuir para um risco de mortalidade ainda maior1,24,25.

Considerando-se que o transplante hepático pediátrico ainda é pouco realizado em relação às demais cirurgias infantis no Brasil, o estudo apresentou como limitação uma amostra reduzida. Além disso, foram incluídas crianças que realizaram cirurgias eletivas e não-eletivas, apesar da dife-rença do preparo pré-operatório.

Outro ponto de limitação do estudo foi que, embora o Projeto ACERTO6 e a Resolução 2.174 (2017)8 recomendem o uso de líquidos claros sem resíduos para abreviação do tempo de jejum em até duas horas antes do procedimento, e do local do estudo usar está técnica em cirurgias eletivas, a mesma não está sendo aplicada como rotina nos casos de transplante hepático. Isto se deve ao fato de a instituição não contar com nutricionistas disponíveis durante o período noturno, quando seria necessária a aplicação do protocolo com líquidos, já que o transplante é sempre agendado no primeiro horário do centro cirúrgico.

Neste contexto, observa-se a necessidade de novos estudos, que analisem a aplicabilidade de protocolos de abreviação de jejum pré e pós-operatório em cirurgias pediá-tricas de grande porte, como o transplante hepático. No caso deste transplante, também é imprescindível averiguar se a realimentação em até 48 horas é factível, devido à comple-xidade cirúrgica e à frequente presença de complicações pós-operatórias, o que pode indicar a necessidade de um guideline de abreviação de jejum específico para pacientes pediátricos que serão submetidos a cirurgias de transplante no sistema gastroentérico.

CONCLUSÃO

Apesar de já estar bem elucidada na literatura a impor-tância do tempo de jejum pré e pós-operatório reduzidos e da existência de um protocolo de abreviação de jejum institucional, os pacientes permaneceram em jejum por um período de tempo maior do que o recomendado.

Sabendo que, com frequência, essa população encontra-se desnutrida, é necessário um esforço conjunto da equipe multidisciplinar, envolvendo principalmente médicos cirur-giões, enfermeiros e nutricionistas, para que o protocolo seja colocado em prática sempre que possível, não permitindo, assim, que os longos períodos de jejum sejam mais um fator prejudicial para o estado nutricional desses pacientes.

AGRADECIMENTO

Agradecemos à equipe do transplante hepático pediátrico, especialmente ao Dr. Uenis Tannuri, pelas suas contribuições, e aos enfermeiros Paulo Renato de Alencar e Helena Thie Miyatani, pelo auxílio na entrega dos termos de consenti-mento, ao estatístico Ulysses Doria Filho e nutricionista Bruna dos Santos Cardoso, pelo auxílio com a análise estatística,

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Takahashi M et al.

e à coordenadora do centro de pesquisa clínica Juliana de Oliveira Achili Ferreira, pelas orientações durante a elabo-ração do projeto de pesquisa.

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Local de realização do estudo: Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.


Reação inflamatória de fase aguda após lipoaspiração

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Unitermos: Lipectomia. Inflamação. Resistência à Insulina. Pro-teína C-reativa.

Keywords: Lipectomy. Inflammation. Insulin Resistance. C-reactive protein.

Endereço para correspondência: José Eduardo de Aguilar-NascimentoRodovia Helder Candia Condomínio Country, 15 –Cuiabá, MT, Brasil – CEP 78048-150E-mail: [email protected]

Submissão 17 de agosto de 2019


RESUMOIntrodução: A resposta orgânica ao trauma operatório é importante causa de morbi-mortalidade. O impacto metabólico na lipoaspiração é pouco conhecido. O objetivo desse estudo foi investigar a reação inflamatória de fase aguda imposta pela lipoaspiração, correlacionando o volume aspirado de gordura no procedimento. Método: A amostra foi de 20 pacientes do sexo feminino não-obesas, sem comorbidades, com idade entre 21 e 43 anos, índice de massa corporal entre 19 e 27 kg/m2, submetidas à lipoaspiração. A lipoaspiração foi realizada pela técnica úmida, sob anestesia geral. Foram colhidas amostras de sangue logo após a operação e no 1º dia de pós-operatório para dosagem de marcadores de fase aguda. Resultados: A análise estatística foi realizada por uma linha de corte de 1500 g de gordura aspirada e revelou reação inflamatória de fase aguda significativamente mais intensa no grupo >1500 g em relação ao grupo ≤1500 g (p=0,02). A proteína C reativa (PCR) e os índices IPIN (Índice Prognóstico Inflamatório Nutricional) e relação PCR/albumina foram os marcadores mais alterados. Conclusões: A lipoaspiração determina maior reação de fase aguda correlacionada ao volume de gordura aspirado.

ABSTRACTIntroduction: The intensity of the organic response to surgical trauma is a major cause of morbi-dity and mortality. The impact of liposuction in metabolic response impact is narrowly known. This study intended to investigate the acute phase response in liposuction, correlating its intensity to the volume of fat suctioned. Methods: The sample consisted of 20 non-obese female patients, with age ranging from 21 to 43 years, with body mass index between 19 and 27 kg/m2 submitted to liposuction. Liposuction was performed by wet technique and under general anesthesia. Blood samples were collected at both the end of the surgery and on the 1st postoperative day for acute phase proteins assay. Results: Statistical analysis was performed establishing a cut-off point of 1500 g of aspirated fat and showed significantly higher acute phase response in the group > 1500 g in comparison to the group ≤ 1500 g (p = 0.02). C-reactive protein (PCR) plus the IPIN (inflammatory nutritional prognostic index) and PCR/albumin ratio were the most altered markers. Conclusions: Liposuction leads to increased postoperatively acute phase response which is related to the amount of aspirated fat tissue.

1. Professor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.2. Cirurgião Plástico, membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Cuiabá, MT, Brasil.3. Cirurgião Plástico, Cuiabá, MT, Brasil.4. Diretor Curso de Medicina do UNIVAG, Cuiabá, MT, Brasil.

Reação inflamatória de fase aguda após lipoaspiração: qual o impacto do volume de gordura aspirado?Acute phase inflammatory response after liposuction: which is the Impact of the aspirated vo-lume of fat tissue?

AArtigo Original

Sérgio de Souza Oliveira1 Jubert Sanches Cibantos2 Wagner Targa Ripari3José Eduardo de Aguilar-Nascimento4

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Oliveira SS et al.

INTRODUÇÃO

A resposta orgânica consequente ao trauma produzido por intervenções operatórias tem sido constante objeto de estudo, com demonstração de que, quando excessiva, apresenta resultados negativos sobre os pacientes1-4. A extensão do trauma responde diretamente pela intensi-dade desta resposta e das consequências sistêmicas1,2. Ela tem fisiopatologia dependente de duas vias de esti-mulação: a aferência ao sistema nervoso e a sinalização direta das lesões celulares, pela liberação de citocinas1,4. Ambas as vias confluem para o aumento da resistência insulínica, induzem à resposta inflamatória, alteram o metabolismo de aminoácidos, a função plaquetária e a função de órgãos, promovendo o catabolismo proteico, gliconeogênese e lipólise1,5. A alteração na secreção da insulina após o trauma tem duplo efeito: inicialmente ocorre supressão da sua liberação, como efeito direto do pico de catecolaminas (fase aguda traumática ou fase ebb). Inicia-se nos primeiros minutos após o trauma, mantendo-se enquanto houver o estímulo agudo. Num segundo momento, há rápida elevação da insulina (fase flow), consistindo numa atividade reacional à ação contrária dos hormônios do eixo hipófise-adrenal, tireoidianos, e ao efeito de citocinas e outros mediadores inflamatórios liberados na sequência4.

Ao tecido gorduroso corporal tem sido atribuído papel central no desempenho do metabolismo energético do organismo. Atualmente, vem sendo entendido como tecido orientador de muitos dos processos do metabolismo energético, do impacto endócrino-metabólico relacionado aos estados de fome/saciedade, da formação e liberação de produtos celulares à distância e das reações inflama-tórias sistêmicas6. A nossa hipótese é que a resposta de fase aguda ao trauma seja proporcional ao volume de gordura aspirada na lipoaspiração. A literatura é pobre na descrição da resposta metabólica decorrente da lesão do tecido gorduroso durante a lipoaspiração. Assim, acreditamos que um trabalho que investigasse a reação inflamatória de fase aguda em relação à quantidade de gordura aspirada poderia contribuir com novos dados à literatura.

O objetivo desse estudo foi investigar a reação inflama-tória de fase aguda imposta pela lipoaspiração, correlacio-nando sua intensidade com a extensão da operação e volume aspirado de tecido gorduroso.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo. A pesquisa foi realizada após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller, em Cuiabá

– MT, conforme protocolo Nº.766/CEP-HUJM/10. A amostra de pacientes utilizada para obtenção dos dados foi selecionada segundo critério de conveniência, sendo recru-tada entre os pacientes encaminhados para realização de lipoaspiração praticada por dois cirurgiões plásticos, com técnica operatória semelhante e que operam no mesmo ambiente hospitalar.

O critério de inclusão dos indivíduos obedeceu à seleção por intervalo de idade (18 a 45 anos), sexo femi-nino, IMC entre 18 e 30 kg/m2 e condição clínica isenta de morbidade (escore ASA I). Os critérios de exclusão foram recusa da paciente em participar do estudo, tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, uso de medi-cação anorexígena ou derivada de hormônio tireoidiano, climatério precoce, alterações clínicas ou laboratoriais na avaliação pré-operatória que significassem condição física diferente de ASA I, cirurgias associadas, exceto implante de próteses mamárias ou quando o implante excedesse 120 minutos.

As pacientes foram avaliadas em consulta pré-anestésica e sua condição clínica foi determinada pela anamnese e exame clínico, com verificação de parecer de risco cardioló-gico pré-operatório e exames complementares laboratoriais gerais. A anestesia geral venosa total foi a técnica empre-gada, com hidratação por administração de cristaloides (ringer lactato) na infusão de 4-10 ml/kg/h. Os parâmetros de monitorização durante o ato operatório foram: pressão arterial indireta, cardioscopia, oximetria de pulso, capno-grafia e diurese. A lipoaspiração foi realizada pela técnica úmida, com a injeção subcutânea de aproximadamente 1 ml de ringer lactato/ ml de gordura aspirada, associado à adrenalina 1:1000 000.

Foram anotados os tempos da operação principal e da prótese de mamas, nos casos de associação. O número de áreas corporais de incidência da lipoaspiração foi compu-tado, segundo o sítio anatômico da operação. A gordura total aspirada foi pesada em balança digital.

Foram colhidas amostras de sangue para a dosagem sérica das proteínas de fase aguda inflamatória, no início da anestesia, ao término da operação e no 1º de dia de pós-operatório. Consistiram essas dosagens em mensuração de: albumina, pré-albumina, alfa1globulina ácida e proteína C-reativa ultrassensível. Os métodos laboratoriais utilizados foram verde de bromocresol para albumina, nefelometria para a pré-albumina, turbidimetria para a alfa1globulina ácida e nefelometria para proteína C-reativa ultrassensível.

A partir das dosagens das proteínas de fase aguda inflamatória, foi calculado o Índice Prognóstico Inflamatório Nutricional (IPIN), como variável de resultado principal na


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mensuração da resposta inflamatória. Seu cálculo obedeceu à seguinte fórmula:

Índice Proteína C-reativa/Albumina (P/A)A partir das dosagens da albumina e PCR, como represen-

tativas das proteínas de fase aguda inflamatória, foi calculado esse índice, como variável de resultado na mensuração da resposta inflamatória. Sua fórmula simplesmente divide PCR/albumina:

Todos os dados contínuos foram inicialmente analisados pelo teste de Levene, para testar a homogeneidade, e pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados homogêneos e normais foram comparados pelo teste t de Student. Caso contrário, aplicou-se o teste de Mann-Whitney. As variáveis principais também foram comparadas pela correlação bivariada de Pearson e pela análise multivariada pelo teste de ANOVA de medidas repetidas. O nível de significância foi de 95% e os valores de p<0,05 considerados estatisti-camente significantes. Todos os cálculos foram feitos por computador, utilizando-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows 8.0. Os dados foram apresentados como média, desvio padrão e erro padrão médio. Os dados foram apresentados nas tabelas como média, desvio padrão e erro padrão médio. Para a variável contínua gordura total aspirada (GTA), mensurada em gramas, estabeleceu-se uma linha de corte de 1500g, a partir da média calculada, subtraída de um desvio padrão. Da mesma forma, para o tempo de cirurgia o corte foi de 180 minutos.

RESULTADOS

Foram elegíveis 24 pacientes para o estudo, sendo que quatro pacientes foram excluídas: três por recusa em parti-cipar da pesquisa e uma por apresentar intolerância à glicose. Dessa forma, foram analisados 20 pacientes no estudo. Não houve morbidade ou mortalidade no pós-operatório. A partir dos dados coletados, a amostra ficou dividida em dois grupos: grupo 1 = GTA ≤ 1500g (N = 11); e grupo 2 = GTA > 1500g (N = 9). Os dados demográficos estão apresentados na Tabela 1. Os dados relativos à operação estão dispostos na Tabela 2. Os dados bioquímicos são apresentados na Tabela 3 (pós-operatório imediato) e Tabela 4 (1º dia de pós-operatório).

Tabela 1 – Dados demográficos e de bioimpedância basais (pré-opera-tórios). (N=20)

Variáveis Média ± desvio padrão Erro padrão

Idade (anos) 31,1 ± 6,32 1,41

IMC (kg/m2) 23,23 ± 2,25 0,5

Gordura corporal total (g)* 19526 ± 4068 909

Água corporal total (ml)* 31430 ± 4635 1036IMC = índice de massa corporal.*mensuradas por bioimpedância.

Tabela 2 – Tempo de operação e número de áreas de lipoaspiração

Variáveis N Média ± desvio padrão

Erro padrão

Tempo de lipoaspiração (min) 20 174,80 ± 11,09 49,61

Tempo de prótese mama (min) 9 63,55 ± 30,53 10,17

Nº de áreas aspiradas (1 a 4) 20 2,28 ± 0,16 0,70

Tabela 3 – Resultados das variáveis bioquímicas principais colhidas ao final da operação e índices calculados.

Variáveis Média ± desvio padrão

Erro padrão

Pré albumina sérica (mg/l) 296,0 ± 22,02 98,48

Albumina sérica (g/l) 3,57 ± 0,008 0,38

Proteína C-reativa (mg/l) 3,31 ± 0,87 3,91

Alfa1glicoproteína ácida (mg/l) 588,65 ± 38,42 171,81

IPIN 0,21 ± 0,006 0,27

PCR/Albumina 0,11 ± 0,003 0,12

Tabela 4 – Resultados das variáveis principais bioquímicas colhidas no 1º dia de pós-operatório.

Variáveis Média ± desvio padrão

Erro padrão

Pré albumina sérica (mg/l) 257,5 ± 13,88 62,05

Albumina sérica (g/l) 3,47 ± 0,12 0,55

Proteína C-reativa (mg/l) 28,18 ± 5,86 26,22

Alfa1glicoproteína ácida (mg/l) 680,00 ± 43,66 195,29

IPIN 1,76 ± 0,32 1,42

PCR/ Albumina 0,67 ± 0,10 0,47PCR = Proteína C Reativa.

Analisando-se a distribuição dos casos nos dois grupos com volume de gordura total aspirada (GTA) abaixo e acima de 1500g, observou-se que os valores comparativos apre-sentaram diferença significativa, com elevação expressiva no grupo GTA ≥1500g, tanto ao final da operação, quanto no 1º dia de pós-operatório. A diferença mais importante foi observada no 1º dia de pós-operatório, quando a PCR

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Oliveira SS et al.

A relação PCR/albumina apresentou aumento significativo tanto no grupo GTA≤1500g (de 0,06 ± 0,22 para 0,51 ± 0,32) quanto no grupo GTA>1500g (de 0,16± 0,11 para 0,89 ± 0,55). Entretanto, o grupo GTA>1500g apresentou esse índice maior tanto no PO imediato quanto no 1º dia de pós-operatório (p<0,05).

mostrou maior diferença entre os grupos divididos pela linha de corte, com significância estatística pela análise de Mann-Whitney (p=0,03) (Figura 1).

Demais Proteínas de Fase AgudaQuando comparamos os dados entre os grupos de

GTA, nota-se que houve diferença entre eles, com o grupo GTA>1500g apresentando aumento significativo da alfa1globulina ácida (p=0,015) em relação ao grupo GTA≤1500g (ANOVA de medidas repetidas). As demais proteínas não apresentaram diferença significativa.

IPIN e Relação PCR/albuminaO IPIN do grupo GTA>1500g foi significativamente maior

(p=0,02) que o grupo GTA≤1500g na amostra do 1º dia de pós-operatório (Tabela 5 e Figura 2).

Figura 1 - Evolução peri-operatória dos níveis de PCR antes e após a lipoaspiração nas duas amostras independentes de gordura total aspirada (GTA) ≤ 1500g e >1500g. Dados representam a média e o desvio padrão. Os números em percentuais representam o aumento em cada grupo a partir do dado basal.

Figura 2 - Evolução do IPIN no peri-operatório antes e após a lipoaspiração nas duas amostras independentes de gordura total aspirada (GTA) ≤ 1500g e >1500g. Dados representam a média e o desvio padrão. Os números em percentuais representam o aumento em cada grupo a partir do dado basal.

Tabela 5 – Análise univariada para os valores de IPIN nos grupos de GTA ≤ 1500g e GTA > 1500g.

IPIN GTA ≤1 500Média ± desvio padrão (N=11)

GTA > 1500Média ± desvio padrão (N=9)

P

Início operação 0,12 ± 0,22 0,29 ± 0,26 0,12

Final operação 0,11 ± 0,22 0,33 ± 0,28 0,08

1º dia de pós-operatório

1,11 ± 0,22 2,55 ± 1,66 0,02


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apresentar um risco relativo significativamente aumentado quando é ultrapassado o limite de 1500g de gordura, como foi demonstrado no estudo de Gravante et al.7.

Em suma, os nossos achados demonstraram que o volume de gordura aspirado é impactante na resposta inflamatória e metabólica na lipoaspiração. A tradução clínica dessa premissa sugere que mais complicações, principalmente tromboembolismo pulmonar, possam ter incidência aumen-tada na dependência direta do montante de gordura retirado. Nesse contexto, mais estudos são necessários e bem-vindos para melhor entendimento.

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Local de realização do estudo: Universidade Federal de Mato Grosso, Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Cuiabá, MT, Brasil..


DISCUSSÃO

Os resultados obtidos pelo estudo demonstraram que a lipoaspiração desencadeia um aumento significativo da reação inflamatória de fase aguda. Observando-se a análise dos dados apresentados, segundo a linha de corte de 1500 gramas de gordura aspirada, ficou evidenciado que a intensidade dessa resposta foi dependente do total da gordura retirada. A análise estatística que evidenciou essas correlações apresentou força e significância e não apontou nenhuma outra variável que apresentasse seme-lhante associação, incluindo tempo operatório, número de áreas corporais lipoaspiradas e operação associada.

A amostra foi constituída por pacientes não obesas, sendo que o maior IMC chegou a 27. A ideia desse desenho de estudo foi a de retirar obesos que já tem um processo inflamatório basal das análises. Os resultados apoiam a tese de que a lipoaspiração aumenta a reação de fase aguda como é proporcional ao volume de gordura aspirado. A resposta inflamatória elevada foi vista pela determinação do IPIN, na relação PCR/albumina e na própria dosagem da PCR. Os índices IPIN e P/A apresen-taram resultados estatísticos semelhantes, tendo ambos demonstrado forte significância estatística. A observação na variação das proteínas de fase aguda evidenciou que a PCR consistiu no marcador mais importante para determinação do IPIN. Seria importante ressaltar que o ápice de elevação das proteínas de fase aguda positiva pós-trauma é esperado após 48 horas do início deste. Dentro das primeiras 24 horas, entretanto, sua ascensão já havia aumentado significativamente.

O corte de 1500g de gordura aspirada também foi reali-zado por Gravante et al.7, que avaliaram esse valor com a incidência de tromboembolismo pulmonar, no pós-operatório de lipoaspiração. Pode-se inferir que procedimentos muito extensos de lipoaspiração devem ser desencorajados, justa-mente pela observação de que devam estar associados a um risco indesejável para uma cirurgia de cunho estético7-10. Apesar de ser uma operação segura, as graves complicações da lipoaspiração continuam consternando a todos11-13. Dentre essas, o tromboembolismo pulmonar é a mais importante11,12. Sua correlação com a quantidade de gordura removida pode

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Souza GT et al.

Unitermos: Idoso. Avaliação Nutricional. Desnutrição/diagnós-tico. Fatores de Risco. Medição de Risco. Hospita-lização.

Keywords: Aged. Nutrition Assessment. Malnutrition/diagnosis. Risk Factors. Risk Assessment. Hospitalization.

Endereço para correspondência: Gleiciane Teixeira Souza Rua Cecília Pereira dos Santos, 55 – São Francisco de Assis – Cachoeiras de Macacu, RJ, Brasil – CEP: 28680-000. E-mail: [email protected]

Submissão 27 de maio de 2019

Aceito para publicação 23 de setembro de 2019

RESUMOIntrodução: A prevalência mundial de desnutrição entre pacientes idosos hospitalizados é alta. Isso leva a repercussões clínicas e econômicas negativas. Assim, torna-se indispensável promover o diagnóstico precoce de pacientes com risco nutricional por meio de rastreio nutricional rotineiro. O objetivo deste estudo foi comparar a MNA-versão reduzida e NRS-2002 quanto à aplicabi-lidade na detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados. Método: Estudo prospectivo e observacional, de corte transversal e abordagem quantitativa, qualitativa e analítica com pacientes idosos admitidos no Hospital Estadual Prefeito João Batista Cáffaro, em julho de 2018. A coleta de dados ocorreu em até 48 horas da admissão hospitalar. Inicialmente, foram coletados do prontuário do paciente dados de identificação, como nome completo, sexo, data de nascimento e diagnóstico de internação. Posteriormente, foram aplicados a NRS-2002 e a MNA- versão reduzida, seguindo-se a antropometria daqueles pacientes que não souberam informar seu peso e altura. Resultados: A amostra do estudo foi composta por 50 pacientes, dentre eles, 24 mulheres e 26 homens, com uma média de idade 73 anos e índice de massa corporal (IMC) médio de 24,3 kg/m2. As causas mais frequentes de internação foram doenças infecciosas ou inflamatórias, doenças cardíacas, doenças cerebrovasculares, fratura e outras causas. De acordo com a MNA-versão reduzida, 14 (28%) pacientes estavam desnutridos, 19 (38%) estavam sob risco de desnutrição e 17 (34%) tinham o estado nutricional normal. A NRS-2002 demonstrou que 19 (38%) pacientes não estavam em risco nutricional e que 31 (62%) estavam em risco nutricional. Conclusão: A NRS-2002 demandou uma média de tempo menor para a sua aplicação, no entanto, a MNA-versão reduzida classificou um maior número de pacientes em risco nutricional e, além disso, gerou menos dificuldades no momento da sua aplicação.

ABSTRACTIntroduction: The global prevalence of malnutrition among elderly hospitalized patients is high. This leads to negative clinical and economic repercussions. Therefore, it is essential to promote the early diagnosis of patients with nutritional risk through routine nutritional screening. The objective of this study was to compare the reduced-version MNA and NRS-2002 regarding the applicability of nutritional risk in elderly hospitalized patients. Methods: A cross-sectional, prospective and observational study with a quantitative, qualitative and analytical approach with elderly patients admitted to the Hospital Estadual Prefeito João Batista Cáffaro, in July 2018. Data collection occurred within 48 hours of hospital admission. Initially, identification data, such as full name, gender, date of birth and diagnosis of hospitalization were collected from the patient’s chart. Subsequently, they were applied to the NRS-2 and MNA-reduced version, followed by the anthropometry of those patients who were unable to report their weight and height. Results: The study sample consisted of 50 patients, including 24 women and 26 men, with a mean age of 73 years and a mean body mass index (BMI) of 24.3 kg/m2. The most frequent causes of hospitaliza-tion were infectious or inflammatory diseases, heart diseases, cerebrovascular diseases, fracture and other causes. According to the MNA-reduced version, 14 (28%) patients were malnourished, 19 (38%) were at risk of malnutrition and 17 (34%) had normal nutritional status. NRS-2002 showed that 19 (38%) patients were not at nutritional risk and that 31 (62%) were at nutritional risk. Conclusion: The NRS-2002 required a shorter average time for its application, however, the MNA-reduced version classified a greater number of patients at nutritional risk and, in addition, generated fewer difficulties at the time of its application.

1. Nutricionista aluna pós-graduanda do curso de terapia nutricional multidisciplinar do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

2. Nutricionista pós-graduada em geriatria e gerontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil. 3. Nutricionista mestre em nutrição clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenadora acadêmica do curso de pós-graduação

em terapia nutricional multidisciplinar do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

MNA-versão reduzida vs. NRS-2002: detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizadosMNA-reduced version vs. NRS-2002: detection of nutritional risk in hospitalized elderly patients

AArtigo Original

Gleiciane Teixeira Souza1

Juliene dos Santos Souto Ferreira2 Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha3

MNA-versão reduzida vs. NRS-2002: detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados

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INTRODUÇÃO

A desnutrição é prevalente em todo o mundo e representa um problema de extrema relevância para pacientes e institui-ções de saúde1. A Sociedade Brasileira de Nutrição Paren-teral e Enteral (SBNPE), em 1996, desenvolveu o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), um estudo epidemiológico transversal, que avaliou o estado nutricional de 4000 pacientes internados na rede pública de 12 Estados e do Distrito Federal do País e revelou que quase metade (48,1%) dos pacientes internados encontrava-se desnutrida2. Uma revisão sistemática, publicada em 2016, avaliou 66 publicações latino-americanas (12 países, aproxi-madamente 30.000 pacientes) e confirmou a manutenção da alta prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados (40%-60% no momento da admissão)3.

A prevalência mundial de desnutrição entre pacientes geriátricos hospitalizados varia de 12% a 75%4. O envelhe-cimento leva a mudanças fisiológicas (sensoriais e diges-tivas) que afetam o estado nutricional. Pacientes idosos hospitalizados apresentam maior vulnerabilidade devido ao seu estado catabólico, diminuição do sistema imunológico, investigações que exigem jejum, atraso no suporte nutri-cional e manifestações da doença. Esses fatores aumentam as necessidades nutricionais, resultando na utilização das reservas nutricionais que levam à desnutrição5.

O estado nutricional deficiente leva a repercussões clínicas e econômicas negativas, como, por exemplo, o aumento do tempo de permanência hospitalar, denotando um atraso na recuperação do paciente, o que muitas vezes pode estar relacionado com a maior susceptibilidade a infecções. Além disso, observa-se um aumento da taxa de readmissão hospitalar prematura, e uma considerável alte-ração da independência e qualidade de vida do indivíduo. Isso contribui para um aumento da morbimortalidade, bem como um aumento dos custos em saúde6.

Assim, é essencial promover o diagnóstico precoce de pacientes com risco nutricional ou desnutridos, para que uma intervenção imediata seja adotada5 e, se possibilite um melhor prognóstico7. Para isso, recomenda-se que o rastreio nutricional seja rotineiramente realizado em pacientes hospi-talizados para identificar aqueles que podem se beneficiar da intervenção nutricional1.

A Mini Avaliação Nutricional (MNA) é uma ferramenta utilizada para o rastreio nutricional, é curta e válida para pessoas idosas, sendo composta por perguntas relacionadas a condições nutricionais e de saúde, independência, quali-dade de vida, cognição, mobilidade e saúde subjetiva8,9. A MNA é facilmente concluída em 10 a 15 minutos, porém é usada com pouca frequência devido em parte ao tempo necessário para completá-la9,10. Para reduzir ainda mais este tempo, Rubenstein et al.10 desenvolveram uma versão redu-zida da MNA composta por seis perguntas. Essa ferramenta apresenta alta sensibilidade, especificidade e correlação ao MNA completo10. Esta MNA-versão reduzida identifica

indivíduos idosos nutridos ou em risco de desnutrição. Sua precisão diagnóstica é comparável à MNA completa11.

A Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS-2002) foi descrita por Kondrup et al.12. Tem sido proposta como ferra-menta universal de triagem para desnutrição em pacientes adultos e também de idosos hospitalizados por meio da avaliação do índice de massa corporal (IMC), perda de peso, perda do apetite e gravidade da doença. Permite uma identificação rápida e simples de pacientes que necessitam de suporte nutricional e reflete especialmente a gravidade das comorbidades agudas13.

O objetivo do estudo foi comparar a MNA-versão redu-zida e NRS-2002 quanto à aplicabilidade na detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados.

MÉTODO

Estudo prospectivo e observacional, de corte transversal e abordagem quantitativa, qualitativa e analítica com pacientes idosos admitidos nos setores de terapia intensiva e enferma-rias do Hospital Estadual Prefeito João Batista Cáffaro, no período de julho de 2018, com aprovação do CEP do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino, parecer de número 2.774.360. A amostragem teve como critérios de inclusão idosos com 60 anos ou mais14, de ambos os sexos, com admissão hospitalar dentro do período de 48 horas. Foram excluídos os pacientes que não quiseram participar do estudo, não houve outras perdas além dessas. Os pacientes que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), no caso dos pacientes que, por algum motivo, não puderam assinar, o referido termo foi assinado pelo familiar ou responsável legal pelo paciente.

A coleta de dados ocorreu em até 48 horas da admissão hospitalar por duas nutricionistas da unidade. Mediante a disponibilidade de dias e horários das mesmas, todos os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão foram recrutados. Após a realização de um treinamento, as duas ferramentas (MNA-versão reduzida e NRS-2002) foram aplicadas aleatoriamente por cada uma das nutricionistas, em momentos distintos e independente uma da outra. Inicialmente, foram coletados do prontuário do paciente dados de identificação, como nome completo, sexo, data de nascimento e diagnóstico de internação. Posteriormente, foram aplicadas a NRS-2002 e a MNA- versão reduzida, seguindo-se a antropometria para estimativa do peso e altura, mesmo daqueles pacientes que souberam informar seu peso e altura. Somente o tempo necessário para a realização das perguntas contidas em cada ferramenta foi cronometrado. Para avaliação antropométrica foi aferida a altura do joelho para estimativa da altura e do peso. A medida da altura do joelho foi realizada com o paciente em decúbito dorsal, com o tornozelo e o joelho flexionados a um ângulo de 90 graus, utilizando uma fita métrica inelástica, cuja extremidade foi colocada na borda superior da patela, estendendo-se para-lelamente à tíbia até o calcanhar. A estatura estimada pela altura do joelho foi obtida através das equações de Chumlea

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Souza GT et al.

et al.15 segundo o gênero: homens = [64,19 - (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)] e mulheres = [84,88 - (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]. Já o peso estimado foi obtido por meio da altura ao quadrado multiplicada pelo IMC para idosos16, que foi estabelecido através de uma classificação subjetiva da seguinte forma: idosos considerados desnutridos = altura (m2) x 22, idosos considerados eutróficos = altura (m2) x 24,5 e idosos consi-derados com sobrepeso = altura (m2) x 27.

A NRS-2002 e a MNA-versão reduzida são questionários, onde as perguntas foram lidas, preenchidas e avaliadas pelos nutricionistas, de acordo com as respostas dos pacientes/fami-liares ou responsável legal. A NRS-2002 analisa cinco itens, idade do paciente (>70 anos), IMC, apetite, perda de peso acidental e gravidade da doença aguda. É uma ferramenta para somatório de pontos, na qual o escore máximo é 7. Uma pontuação de 0 indica pacientes sem risco de desnutrição, uma pontuação de 1-2 indica baixo risco e uma pontuação de 3-7 risco moderado a grave de desnutrição. A MNA-versão reduzida é composta por seis itens, perda do apetite, perda de peso não intencional, mobilidade, estresse psicológico ou doença aguda, problemas neuropsicológicos, IMC ou circunfe-rência da panturrilha (CP). O escore máximo é 14, onde uma pontuação de 12 a 14 pontos indica estado nutricional normal, uma pontuação de 8 a 11 pontos indica risco de desnutrição e uma pontuação de 0 a 7 indica desnutrição.

O estudo não teve como objetivo avaliar a sensibilidade e especificidade das ferramentas, visto que isto já é bem descrito na literatura científica.

Os dados coletados foram tratados a partir do software da Microsoft (Office Excel 2016). Na análise exploratória das variáveis quantitativas, foram calculadas as medidas de tendência central e de dispersão (média e desvio padrão) e na comparação das médias dos grupos foi empregado o teste t de Student. Para verificar associação entre variáveis categóricas foi empregado o teste do qui-quadrado.

RESULTADOS

A amostra do estudo foi composta por 50 pacientes, dentre eles, 24 (48%) mulheres e 26 (52%) homens, sem diferença estatística (p=0,77), com uma média de idade 73 + 9,34 anos e IMC médio de 24,3 + 3,62 kg/m2.

As causas mais frequentes de internação foram doenças infecciosas ou inflamatórias, doenças cardíacas, doenças cerebrovasculares, fratura e outras causas (Tabela 1), com diferença estatística entre os grupos (p>0,001).

Os resultados obtidos através da aplicação da MNA-versão reduzida, quanto ao número de pacientes classificados como desnutridos, sob risco de desnutrição e estado nutri-cional normal, encontram-se descritos na Tabela 2. Quanto aos resultados obtidos por meio da aplicação da NRS-2002, em relação ao número de pacientes classificados como sem risco e com risco nutricional, encontram-se descritos na Tabela 3.

Para fins de comparação entre os valores obtidos com as duas ferramentas de triagem do risco nutricional, os resul-tados foram reorganizados em duas categorias: pacientes em risco nutricional ou desnutridos e pacientes sem risco nutricional ou com estado nutricional normal. Os resultados obtidos nesta análise encontram-se descritos na Tabela 4.

No que se refere à média do tempo gasto para a apli-cação da NRS-2002 e da MNA-versão reduzida, este foi, respectivamente, de 1 minuto e 4 segundos e 1 minuto e 24 segundos (Tabela 5). O tempo utilizado para a obtenção das medidas antropométricas não foi incluído na cronometragem.

Em relação às dificuldades encontradas no momento da aplicação da MNA-versão reduzida, destacam-se o fato dos pacientes não saberem referir seu peso e altura. Por outro lado, na aplicação da NRS-2002, destacam-se as seguintes dificuldades: ausência de informação quanto ao peso e altura, dificuldade para descrever a quantidade de perda de peso, ausência do motivo da internação na listagem do quadro destinado à gravidade da doença.

Tabela 1 – Principais causas de internação hospitalar.

Causa da internação Nº pacientes (%)Doenças infecciosas / inflamatórias 23 (46%)

Doenças cardíacas 9 (18%)

Doenças cerebrovasculares 7 (14%)

Fraturas 2 (4%)

Outras causas 9 (18%)

Tabela 2 – Classificação do Risco Nutricional pela Mini Avaliação Nutri-cional – versão reduzida.

Estado nutri-cional normalPacientes (%)

Sob riscode desnutrição Pacientes (%)

DesnutridoPacientes

(%)MNA-versão reduzida 17 (34%) 19 (38%) 14 (28%)

* MNA = mini avaliação nutricional (p= 0,68).

Tabela 3 – Classificação do Risco Nutricional pela Triagem de Risco Nu-tricional 2002.

Sem risco nutricional Pacientes (%)

Em risco nutricional Pacientes (%)

NRS-2002 19 (38%) 31 (62%)* NRS = triagem de risco nutricional (p=0,09).

Tabela 4 – Comparação entre Mini Avaliação Nutricional – versão reduzida e Triagem de Risco Nutricional 2002.

Em risconutricional/desnutridos

Sem risco nutricional/estado nutricional normal

MNA-versão reduzida

33 (66%) 17 (34%)

NRS-2002 31 (62%) 19 (38%)* MNA = mini avaliação nutricional; NRS = triagem de risco nutricional.

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DISCUSSÃO

Para eleger uma ferramenta de triagem nutricional é necessário considerar a que seja mais completa e, ao mesmo tempo, a de mais fácil aplicabilidade. Para isso, é necessário avaliar alguns aspectos, tais como: possibilidade de ser aplicada por qualquer profissional de saúde, tempo de duração para sua aplicação, capacidade de detectar o risco nutricional com confiança, entre outros17. Nesse estudo, duas ferramentas de triagem do risco nutricional (MNA-versão reduzida e NRS-2002) foram comparadas para determinar sua aplicabilidade para pacientes idosos hospitalizados.

A NRS-2002 engloba todos os pacientes presentes no âmbito hospitalar, adultos ou idosos. independente da doença. No entanto, o acréscimo de 1 ponto ao seu escore total ocorre somente nos casos de pacientes com idade a partir de 70 anos, considerando a fragilidade dos idosos, uma vez que, sabe-se que o risco nutricional aumenta conforme a idade se torna mais avançada. É um questionário para triagem nutricional, que indica o risco nutricional ou a ausência do mesmo em determinado momento13.

A MNA-versão reduzida foi desenvolvida para idosos acima de 65 anos nos países desenvolvidos. Pode ser apli-cada por qualquer profissional de saúde, não pontua de acordo com motivo da internação hospitalar, mas de forma abrangente, quando se refere a doença aguda. Poderia ser utilizada como uma ferramenta de avaliação nutricional, visto que não só determina o risco, mas também indica o estado nutricional como normal ou em desnutrição10,11. Nesse estudo, foi utilizado o ponto de corte de 60 anos ou mais para as análises.

No presente estudo, a prevalência de pacientes em risco nutricional variou entre 62%, pela NRS-2002 a 66%, pela MNA-versão reduzida. Nosso achado corrobora com a literatura quanto à alta prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados3. Velasco et al.18 compararam quatro ferramentas de triagem nutricional, entre elas a NRS-2002 e MNA-versão reduzida, e detectaram prevalências de risco nutricional entre 34,5% e 58,5%, respectivamente. Ye et al.19, ao comparar a NRS-2002 e MNA-versão reduzida, verificaram prevalências de risco nutricional entre 52,2% e 47,8%, respectivamente.

Assim como neste estudo, Zhou et al.20 também identifi-caram um número maior de pacientes em risco nutricional pela MNA-versão reduzida, comparado à NRS-2002, 45% e 38%, respectivamente. Raslan et al.21, ao comparar as

duas ferramentas entre pacientes idosos, detectaram 42% de pacientes em risco nutricional por meio da NRS-2002 e 72,8% através da MNA-versão reduzida.

O risco nutricional detectado pela MNA-versão reduzida, nesse estudo, foi semelhante ao encontrado por Persson et al.22, que avaliaram 83 pacientes idosos em um hospital geriátrico usando a MNA-versão reduzida e descobriram que 69% estavam em risco nutricional. Em um estudo realizado com 259 pacientes idosos em um hospital universitário, Feldblum et al.23 encontraram 81,5% em risco nutricional usando a MNA-versão reduzida.

Raslan et al.21 relataram que, embora o maior número de pacientes tenha encontrado risco nutricional usando a MNA-versão reduzida, esta ferramenta pode superestimar o risco nutricional em relação à NRS-2002, uma vez que a MNA-versão reduzida teve o mesmo desempenho que a NRS-2002 na previsão de resultados clínicos desfavoráveis.

No que se refere à média do tempo gasto na aplicação das ferramentas em questão, a NRS-2002 demandou menos tempo, uma média de 24 a 28 segundos a menos. Em seu estudo, Donini et al.24 também identificaram um menor tempo na administração da NRS-2002 quando comparada à MNA-versão reduzida. Raslan et al.21 também descrevem que identificaram um menor tempo na administração daquela ferramenta quando comparada a esta.

Em relação às dificuldades encontradas para a aplicação dos questionários, a NRS-2002 gerou um maior número de dificuldades quando comparada à MNA-versão reduzida.

A dificuldade apresentada pela MNA-versão reduzida foi em relação à ausência de informações quanto ao peso e à altura, no entanto, esta ferramenta apresenta a possibilidade da utilização da circunferência da panturrilha em substituição ao IMC, não inviabilizando o resultado. Omran & Morley25 afirmam que este parâmetro simples, semelhante ao IMC, é provavelmente tão bom quanto as medidas antropométricas mais sofisticadas na estimativa do estado nutricional.

No que se refere à NRS-2002, considerar a gravidade da doença aguda é um fator considerado importante, pois leva em consideração o efeito da doença no estado nutri-cional, porém a ausência da descrição de muitas doenças caracteriza-se como um fator de dificuldade e confundimento no momento da sua aplicação. Além disso, apresenta a difi-culdade relacionada à obtenção da informação a respeito do peso perdido em determinado período, pois muitos pacientes que relatam perda de peso não conseguem descrever em

Tabela 5 – Tempo gasto na aplicação da Mini Avaliação Nutricional – versão reduzida e Triagem de Risco Nutricional 2002.

Nutricionista 1 Nutricionista 2 Média do tempo NRS-2002 Nutr. 1

e Nutr. 2 (min e s)

Média do tempo MNA-versão

reduzida Nutr. 1 e Nutr. 2 (min e s)

NRS-2002 MNA-versão reduzida

Diferença entre NRS-2002 e MNA-versão

reduzida

NRS-2002 MNA-versão reduzida

Diferença entre NRS-2002 e MNA-versão

reduzida01:03 01:23 00:24 01:06 01:26 00:28 01:04 01:24

* min = minutos; s = segundos; MNA = mini avaliação nutricional; NRS = triagem de risco nutricional; Nutr. = nutricionista.

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Souza GT et al.

quanto tempo houve a perda. Aquino17 também ressalta, em seu estudo, a dificuldade de se obter esta informação.

O presente estudo possui algumas limitações. O peso e a altura dos pacientes foram estimados e não aferidos devido à indisponibilidade de balança e à impossibilidade de muitos dos pacientes ficarem de pé. Além disso, outra limitação é o fato de serem questionários, muitos pacientes dependeram do auxílio de familiares e cuidadores para responder às perguntas. Isso pode ter influenciado as respostas e, portanto, o resultado final. O perfil do hospital também pode ter influenciado o resultado final do estudo. Por se tratar de um hospital público, os pacientes, em geral, são desfavorecidos economicamente, o que, por si só, os torna mais vulneráveis à desnutrição.

CONCLUSÃO

A prevalência de pacientes idosos hospitalizados em risco nutricional e desnutridos é alta, o que reforça a necessidade da adoção de ferramentas capazes de identificar precocemente esses pacientes para que as estratégias de intervenção adequadas à manutenção e/ou recuperação do estado nutricional sejam implantadas de forma imediata. Neste estudo, foi possível observar que a NRS-2002 demandou uma média de tempo menor para a sua aplicação, no entanto, a MNA-versão reduzida classificou um maior número de pacientes em risco nutricional e gerou menos dificuldades no momento da sua aplicação. É fundamental levar em consideração as vantagens e desvantagens de cada uma das ferramentas expostas e eleger aquela que melhor se adequa ao perfil de seus pacientes e de sua instituição.

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Local de realização do estudo: Hospital Estadual Prefeito João Batista Cáffaro, Itaboraí, RJ, Brasil.Conflito de interesse: As autoras declaram não haver.

Relação do Geriatric Nutritional Risk Index com tempo de hospitalização e mortalidade em pacientes idosos

BRASPEN J 2019; 34 (3): 281-6

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Unitermos: Avaliação nutricional. Idoso. �ospitalização. �esnu��ospitalização. �esnu�trição. Mortalidade hospitalar.

Keywords: Nutrition Assessment. Aged. �ospitalization. Malnu�Malnu�trition. �ospital Mortality.

Endereço para correspondência: Adaize MognonRua Uruguai, 2050 – Centro – Passo Fundo, RS, Brasil – CEP: 99010�111E�mail: [email protected]


Aceito para publicação14 de outubro de 2019

RESUMOIntrodução: A desnutrição hospitalar é um problema de saúde pública e está associada direta�mente ao aumento significativo de morbidade e mortalidade. O objetivo do estudo foi associar o risco nutricional através do Geriatric Nutritional Risk Index com o tempo de hospitalização e morta�lidade em pacientes idosos. Método: Estudo retrospectivo, com utilização de dados secundários de 186 idosos em um hospital de grande porte da região norte do Estado do Rio Grande do Sul, entre março de 2016 e abril de 2017. Para determinação do risco nutricional, foram avaliadas diferentes formas de determinação de risco nutricional, tais como Mini Avaliação Nutricional (MAN), índice de massa corporal (IMC) e Geriatric Nutritional Risk Index. Todos foram associados por meio do teste qui�quadrado com o tempo de internação e ao desfecho hospitalar. Resultados: Ao associar o estado nutricional através dos diferentes métodos estudados com o desfecho do idoso hospitalizado, o óbito foi mais prevalente entre aqueles classificados com risco nutricional elevado pelo Geriatric Nutritional Risk Index. Quanto ao tempo de internação observado, 63,4% (n=118) dos pacientes permaneceram internados por até 15 dias, 23,1% (n=43) entre 16 e 29 dias e 13,4% (n=25) por 30 dias ou mais. Pelos resultados obtidos por meio do IMC, o óbito foi mais frequente nos pacientes classificados como eutróficos e, pela MAN, a maior frequência do óbito foi entre os idosos que apresentaram estado de nutrição de normalidade. Conclusão: O Geriatric Nutritional Risk Index mostrou ser um útil preditor de mortalidade em idosos hospita�lizados, portanto, seria válido considerar sua adoção como complemento à detecção de risco nutricional em âmbito hospitalar.

ABSTRACTIntroduction: �ospital malnutrition is a public health problem and is directly associated with a significant increase in morbidity and mortality. The aim of the study was to associate nutritional risk through the Geriatric Nutritional Risk Index with length of hospitalization and mortality in elderly patients. Methods: A retrospective study using secondary data from 186 elderly people in a large hospital in the northern region of Rio Grande do Sul State, between March 2016 and April 2017. To determine the nutritional risk, different forms of determination were evaluated. risk factors such as Mini Nutritional Assessment (MNA), body mass index (BMI) and Geriatric Nutritional Risk Index. All were associated through the chi�square test with length of stay and hospital outcome. Results: When associating nutritional status through the different methods studied with the outcome of the hospitalized elderly, death was more prevalent among those classified as having high nutritional risk by the Geriatric Nutritional Risk Index. Regarding the length of stay observed, 63.4% (n = 118) of the patients remained hospitalized for up to 15 days, 23.1% (n = 43) between 16 and 29 days and 13.4% (n = 25) for 30 days or more. From the results obtained through BMI, death was more frequent in patients classified as eutrophic and, by MAN, the highest frequency of death was among the elderly who presented normal nutritional status. Conclusion: The Geriatric Nutritional Risk Index proved to be a useful predictor of mortality in hospitalized elderly, so it would be valid to consider its adoption as a complement to nutritional risk detection in hospitals.

1. Nutricionista, Especialista em Saúde do Idoso Modalidade Residência Multiprofissional Integrada pela Universidade de Passo Fundo. Nutricionista Clínica no Hospital São Vicente de Paulo Unidade Uruguai. Passo Fundo, RS, Brasil.

2. Nutricionista, Especialista em Saúde do Idoso Modalidade Residência Multiprofissional Integrada pela Universidade de Passo Fundo. Nutricionista Clínica no Hospital São Vicente de Paulo. Passo Fundo, RS, Brasil.

3. Nutricionista, Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo. Nutricionista Clínica no Hospital São Vicente de Paulo. Passo Fundo, RS, Brasil.

4. Nutricionista, Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo. Docente do Curso de Nutrição na Universidade de Passo Fundo. Passo Fundo, RS, Brasil.

5. Nutricionista, Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Docente do Curso de Nutrição na Universidade de Passo Fundo. Passo Fundo, RS, Brasil.

6. Nutricionista, Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo. Docente do Curso de Nutrição na Universidade de Passo Fundo. Passo Fundo, RS, Brasil.

Relação do Geriatric Nutritional Risk Index com tempo de hospitalização e mortalidade em pacientes idososRelationship among Geriatric Nutritional Risk Index, hospitalization time and mortality in el-derly patients

AArtigo Original

Adaize Mognon1 Tamara Becker2 Vanessa Maria Bertoni3 Maria Cristina Zanchim4 Ana Luisa Sant’Anna Alves5 Daiana Kumpel6

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Mognon A et al.

INTRODUÇÃOA proporção da população idosa está crescendo mais

rapidamente do que qualquer outra faixa etária, especial-mente nos países em desenvolvimento, como o Brasil, onde esse processo acontece de forma bastante acelerada1. Atualmente, os idosos somam 23,5 milhões dos brasileiros, mais que o dobro do registrado em 1991, quando a faixa etária contabilizava 10,7 milhões de pessoas2. Estima-se que, em 2020, o número de idosos poderá ultrapassar os 30 milhões de pessoas no país, o que representará 13,6% da população total. Além disso, a faixa etária acima dos 80 anos deve constituir o grupo de maior crescimento3.

Dentre as inúmeras questões que cercam o envelheci-mento, a saúde aparece como elemento fundamental devido a seu forte impacto sobre a qualidade de vida, constituindo-se como uma das principais fontes de estigmas e preconceitos em relação à velhice4.

De acordo com Confortin et al.5, os idosos tendem a utilizar mais os serviços de saúde devido à presença de doenças crônico-degenerativas. Essa faixa etária apresenta taxas de internação hospitalar muito mais elevadas do que as observadas em outros grupos etários, assim como uma permanência hospitalar mais prolongada4,5.

A desnutrição hospitalar é um problema de saúde pública e está associada diretamente ao aumento significativo de morbidade e mortalidade. Está presente entre 20% a 50% dos pacientes hospitalizados6. No contexto nacional e mundial, a incidência de desnutrição em idosos hospitalizados é alta; no Brasil, particularmente, estima-se que 69,2% dos pacientes adultos e idosos internados apresentam risco de desnutrição7.

Existem diversas ferramentas que podem ajudar na iden-tificação de risco nutricional em pacientes hospitalizados, entretanto, poucas possuem sensibilidade para identificar a desnutrição em pacientes idosos. A Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) e a Associação Dieté-tica da Austrália recomendam a Mini Avaliação Nutricional (MAN) para uso específico em pacientes idosos, uma vez que é considerada padrão ouro para esta população8,9. Porém, na bibliografia específica da área, destacam-se alguns aspectos limitantes desta ferramenta, como, por exemplo, sua aplicação, que pode levar até 15 minutos, requer medidas antropométricas que podem ser difíceis de serem obtidas em alguns casos e a necessidade de colaboração do paciente e/ou familiares em algumas questões9.

Para adultos hospitalizados, é comum utilizar a combi-nação entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e a perda de peso recente não intencional ou o Índice de Risco Nutricional (NRI). Porém, entre os idosos, muitas vezes não é possível obter dados atuais referentes ao peso corporal. Portanto, o Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) surgiu a partir da neces-sidade de uma ferramenta simples, que pudesse identificar

pacientes com risco de complicações nutricionais, voltada especificamente para a população idosa. Esse índice é uma adaptação do NRI, no qual o peso corporal habitual, utili-zado na ferramenta original, é substituído pelo peso ideal, calculado através da fórmula de Lorentz10.

Identificar idosos hospitalizados desnutridos, ou em risco de desnutrição, é parte fundamental da assistência. Dessa forma, pode-se intervir precocemente e incrementar o processo curativo e, consequentemente, a economia de recursos por parte da instituição11. Porém, poucos trabalhos estudam a influência do estado nutricional de idosos como determinante na morbidade e mortalidade. Por isso, obje-tivou-se com este estudo, associar o risco nutricional através do GNRI com o tempo de hospitalização e mortalidade em pacientes idosos.

MÉTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo, com utilização de dados secundários de um hospital de grande porte da região Norte do Estado do Rio Grande do Sul (RS), no período de março de 2016 a abril de 2017. Este trabalho faz parte do projeto intitulado “Estado nutricional de pacientes idosos internados no Hospital São Vicente de Paulo”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob parecer nº 2.014.267.

Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou superior a 60 anos e que possuíssem em seu registro o valor da albumina sérica. Como critérios de exclusão, considerou-se aqueles que não possuíam dados completos registrados e aqueles em terapia nutricional enteral/parenteral.

O banco de dados utilizado segue um protocolo nutricional previamente definido e aplicado nas primeiras 48 horas de internação hospitalar nas unidades de atuação da Residência Multiprofissional em Saúde do Idoso. Consta, nesse proto-colo a MAN, que compreende 18 perguntas agrupadas em 4 categorias: avaliação antropométrica; avaliação geral do estilo de vida, uso de medicamentos, mobilidade; avaliação dietética e a autoavaliação (percepção da saúde). Além disso, do prontuário médico foram obtidos dados clínicos, tais como diagnóstico de internação e patologias associadas, além da albumina sérica como marcador bioquímico. Ademais, todos os pacientes foram monitorados e registrados quanto ao tempo de internação e desfecho hospitalar.

A partir dos indicadores antropométricos, foi realizado o cálculo do IMC (kg/m²) e classificados conforme os critérios adotados para idosos, proposto por Lipschitz12, em: IMC<22 kg/m² – magreza; IMC entre 22 e 27 kg/m² – eutrofia; e IMC>27 kg/m² – sobrepeso. Os indicadores antropométricos também possibilitaram o cálculo do GNRI [(1.489 x albumina g/L) + (41.7 x peso atual/peso ideal)] e seus resultados foram, posteriormente, classificados conforme critérios propostos por


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Bouilanne10: <82 - risco elevado; 82 < 92 – risco moderado; 92 ≤ 98 – baixo risco e > 98 – sem risco nutricional.

Os dados foram analisados em software de estatística SPSS versão 18.0. As variáveis quantitativas foram descritas como médias e desvio padrão. O teste qui-quadrado foi aplicado para as análises de associação, considerando o valor p≤0,05 para resultados com significância estatística.

RESULTADOS

Foram analisados 186 idosos, com média de idade de 71,6 anos (DP±8,30) e a maioria era do sexo feminino (52,7%). Em relação ao diagnóstico da internação, preva-leceram as doenças cardiovasculares, seguidas de doenças do sistema gastrointestinal e câncer. Referente às patologias associadas, identificou-se que a maioria apresentava o diag-nóstico de hipertensão arterial sistêmica. Os diagnósticos não foram classificados em subtipos. Quanto ao tempo de hospitalização, a média foi de 15,7 dias (DP=0,72) e o desfecho prevalente foi a alta hospitalar. As características dos pacientes estão descritas na Tabela 1.

Na análise do estado nutricional, de acordo com o IMC, 49,5% foram classificados como eutróficos (n=92), outros 31,7% com sobrepeso (n=59) e, com magreza, 18,8% (n=35). Já conforme o GNRI, 55,4% (n=103) dos idosos não apresentaram risco nutricional, 15,6 (n=29) e 15,1% (n=28) apresentavam, moderado e baixo risco, respectivamente, e 14% (n=26) com risco elevado.

Quanto à análise dos valores obtidos através da MAN, 43,5% (n=81) foram classificados em risco nutricional, seguido de 40,3% (n=75) em estado de normalidade e 16,1% (n=30) dos idosos avaliados estavam desnutridos.

Ao associarmos o estado nutricional, por meio dos diferentes índices (IMC, GNRI e MAN), com o desfecho hospitalar, cons-tatamos uma associação estatisticamente significativa apenas para o GNRI e o desfecho. Ao ser associado com o desfecho óbito, o IMC apresentou-se mais prevalente entre os idosos eutróficos, do mesmo modo quando avaliada a MAN, houve maior percentual de óbito entre aqueles classificados em estado de nutrição de normalidade. Em contrapartida, associado ao desfecho óbito, o GNRI apresentou maior associação naqueles pacientes classificados com risco nutricional elevado (Tabela 2).

Quanto ao tempo de internação observado, 63,4% (n=118) dos pacientes permaneceram internados por até 15 dias, 23,1% (n=43) entre 16 e 29 dias e 13,4% (n=25) por 30 dias ou mais. Foi observada associação entre o tempo de hospitalização com risco nutricional obtida através do GNRI (p=0,019), prevaleceu a classificação de sem risco nutricional tanto para os pacientes hospitalizados por até 15 dias, quanto para os de 16-29 dias e também para aqueles com mais de 30 dias hospitalizados. O alto risco nutricional foi observado para os pacientes hospi-talizados até 15 dias e o risco moderado para aqueles com um tempo de hospitalização superior a 15 dias (Figura 1).

Ao associarmos o desfecho hospitalar e o tempo de hospitalização com GNRI, constatamos que a grande maioria dos pacientes (59%) classificados sem risco nutricional teve como desfecho da internação a alta hospitalar e, destes, 61% permaneceram internados até 15 dias. Por outro lado, a maior parte dos pacientes que foram a óbito (32%) não apresentava risco nutricional. O mesmo percentual foi encontrado para aqueles que estavam classificados com alto risco nutricional, o que reforça a ideia de que o GNRI possui maior sensibilidade para identificar risco de mortalidade. A associação do GNRI com desfecho e tempo de internação hospitalar estão descritos na Tabela 3.

Tabela 1 – Perfil demográfico e clínico dos idosos hospitalizados (n=186).

Variáveis Categoria n %

Gênero Feminino 98 52,7

Masculino 88 47,3

Motivo da internação Doenças cardiovasculares 40 21,5

Doenças gastrointestinais 39 21

Câncer 34 18,3

Outras 73 39,2

Patologia associada ao motivo de internação

Hipertensão arterial sistêmica 61 32,8

Diabetes mellitus 34 18,3

Nenhuma patologia associada 45 24,2

Outras 46 24,9

Desfecho Alta hospitalar 161 86,6

Óbito 25 13,4

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Mognon A et al.

Tabela 2 – Associação do estado nutricional com os desfechos de idosos hospitalizados.

Parâmetro Classificação Alta hospitalar Óbito Total %

(%) N (%) N N P

IMC Baixo peso 32 (91,4) 3 (8,6) 35 0,052

Eutrofia 74 (80,4) 18 (19,6) 92

Sobrepeso 55 (93,2) 4 (6,8) 59

GNRI Risco nutricional elevado 18 (69,2) 8 (30,8) 26 0,020*

Risco nutricional moderado 26 (82,8) 5 (17,2) 31

Baixo risco nutricional 22 (85,7) 4 (14,3) 26

Sem risco nutricional 95 (92,2) 8 (7,8) 103

MAN Desnutrição 26 (86,7) 4 (13,3) 30 0,670

Risco nutricional 72 (88,9) 9 (11,1) 81

Normalidade 63 (84,0) 12 (16,0) 75

* Teste do Qui Quadrado.GNRI = Geriatric Nutritional Risk Index; IMC = Índice de Massa Corporal; MAN = Mini Avaliação Nutricional

Tabela 3 – Associação do Geriatric Nutritional Risk Index com desfecho e tempo de internação de idosos hospitalizados.

Variáveis Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)

Sem risco nutricional

n (%)

Baixo risco nutricional

n (%)

Moderado risco nutricional

n (%)

Alto risco nutricional

n (%)

Desfecho Alta hospitalarÓbito

95 (59%)8 (32%)

22 (13,7%)4 (16%)

26 (16,1%)5 (20%)

18 (11,2%)8 (32%)

Tempo de internação

Até 15 dias16 – 29 dias

> 30 dias

72 (61%)21 (48,8%)10 (40%)

12 (10,2%)12 (27,9%)

2 (8%)

16 (13,6%)6 (14%)9 (36%)

18 (15,3%)4 (9,3%)4 (16%)

Figura 1 - Relação do Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) com o tempo de internação de idosos hospitalizados.


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DISCUSSÃO

A média de idade do estudo em questão foi 71,6 anos, valor este semelhante à expectativa de vida da população brasileira, que é de 75,5 anos, conforme divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 201613. Houve prevalência de pacientes do sexo feminino (52,7%), similar ao estudo de Soares & Mussoi14 e de Felix & Souza15, nos quais, respectivamente, 55% e 59% dos idosos avaliados eram do sexo feminino e diferente do exposto por Carvalho16, que avaliou o impacto da hospitalização e do estado nutricional em idosos e teve sua amostra composta, em sua maioria, por idosos do sexo masculino (59,6%).

Foi possível verificar que a maioria dos investigados apresentou, como principal motivo de hospitalização, doenças cardiovasculares, seguido de doenças do sistema gastrointestinal e câncer, semelhante ao achado de Soares & Mussoi14, no qual 30,3% dos idosos apresentavam como principal motivo de internação as doenças cardiovasculares, seguido de câncer (10,1%) e doenças gastrointestinais (7,9%).

O estado nutricional de idosos hospitalizados pode ser influenciado por diversos fatores. A desnutrição nessa faixa etária pode ser responsável por várias complicações. Ao compararmos idosos bem nutridos e idosos em risco de desnutrição com diagnóstico similar, é possível observar que aqueles que apresentam risco nutricional são também os que possuem um aumento substancial em tempo de internação, taxa de readmissão, mortalidade e custo de hospitalização17.

No presente estudo, o perfil nutricional foi avaliado por diferentes métodos. De acordo com o IMC, 49,5% dos idosos hospitalizados apresentaram-se eutróficos, apresentando concordância com o relatado na bibliografia especializada para a faixa etária em diferentes países18,19. Em estudo que avalia o estado nutricional de idosos hospitalizados em um hospital geral de alta complexidade do RS, os autores encon-traram 50,4% da população classificada como eutrófica pelo IMC20. O uso do IMC como um indicador do estado nutricional é comum por sua facilidade de aplicação, baixo custo e pequena variação intra ou intermediador. Todavia, como indicador de risco nutricional do idoso, existem questio-namentos sobre o fato desse índice não refletir a distribuição de gordura no organismo21.

Ainda sobre o perfil nutricional, em relação à MAN, 43,5% encontravam-se em risco nutricional, o que vem ao encontro do trabalho de Soares & Mussoi14, que demonstra valores semelhantes, onde cerca de 40% dos idosos avaliados foram classificados com risco nutricional.

O GNRI classificou sem risco nutricional 55,4% dos pacientes, vindo ao encontro da classificação de eutrofia por meio do IMC, porém, em discordância da MAN, na qual a classificação dos idosos em risco de desnutrição foi de 43,5% .

Outros estudos que utilizaram o GNRI para verificar o risco nutricional e sua associação com mortalidade em idosos hospitalizados demonstraram resultados positivos, como o estudo de Tsai et al.22, que sugere que pacientes com GNRI basal ≥ 92 apresentavam menor probabilidade de mortalidade. De acordo com o estudo de Luo et al.23, o GNRI também pode ser um marcador preditivo de amputação entre pacientes idosos com isquemia crítica crônica (ICC). O estudo sugere que, especialmente, as pequenas amputações poderiam ser evitadas, se diagnosticadas previamente com o apoio nutricional adequado.

Cereda et al.24, em seu trabalho, concluíram que o GNRI é um bom preditor de tempo da permanência hospitalar e da perda de peso em pacientes idosos hospitalizados. Em um estudo prospectivo de coorte de 332 pacientes, o GNRI mostrou-se um forte preditor geral de mortalidade em pacientes em terapia de substituição renal (TSR)25.

No que se refere ao tempo de hospitalização, o resultado mostrou-se semelhante ao encontrado por Santos et al.26, em que a maioria dos investigados (57%) permaneceu inter-nada por menos de 15 dias. É consenso que, quanto maior o tempo de hospitalização, maior possibilidade do paciente ficar desnutrido, o que, consequentemente, leva ao aumento da permanência hospitalar. Esse círculo vicioso acaba acarre-tando mais problemas para os pacientes e mais gastos para o serviço de saúde27. Pacientes em risco nutricional têm um tempo de hospitalização, em média, 50% maior o que os saudáveis. Além disso, a hospitalização por mais de 15 dias está associada a um risco três vezes maior de desnutrição28. Assim, Dou et al.29 sugerem que o uso rotineiro do GNRI pode ser realizado para planejar intervenções adequadas aos pacientes e, consequentemente, diminuir seus custos para o sistema de saúde.

CONCLUSÃO

O GNRI não é um índice de desnutrição, mas é útil como preditor de risco nutricional. Portanto, concluímos que seria válido considerar a adoção do GNRI para prever risco de mortalidade e morbidade. Desta forma, seria possível usar o GNRI nos casos em que a MAN não é aplicável, ou mesmo como complemento da MAN em pacientes idosos hospitalizados.

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Local de realização do estudo: Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS, Brasil


Perfil de pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento da equipe multiprofissional de terapia nutricional

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Unitermos: Terapia nutricional. Estado nutricional. Nutrição parenteral.

Keywords: Nutrition therapy. Nutritional status. Parenteral nutrition.

Endereço para correspondência: Aline Loschi MazzaroSQN, 316 – bloco H, apto 318 – Asa Norte – Brasília, DF, Brasil.E-mail: [email protected]



RESUMOIntrodução: A desnutrição possui alta prevalência em pacientes hospitalizados, aumenta o tempo de internação e piora a resposta ao tratamento. A nutrição parenteral é indicada quando requer repouso do tubo digestivo e pode minimizar o catabolismo e melhorar o estado nutricional. Diante do exposto, este estudo visou verificar o perfil dos pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento pela equipe multiprofissional de terapia nutricional. Método: Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo e analítico desenvolvido através de análise do banco de dados dos pacientes em nutrição parenteral que foram acompa-nhados pela equipe multidisciplinar do hospital, no período de janeiro de 2015 a março de 2016. Resultados: O perfil dos pacientes em nutrição parenteral é caracterizado majoritariamente por homens, com idade média de 55 anos (DP + 17,4), onde 50,8% eram pacientes oncológicos e 77,8% submetidos à parenteral com associação de outras vias. Observou-se tempo médio de acompanhamento de 11 dias (DP + 12,8) e prevalência de desnutrição de 85%. Não houve relação estatística significativa entre o tempo de acompanhamento e o risco nutricional e entre essa duração e a desnutrição. Conclusão: Encontrou-se grande prevalência de desnutrição e a maioria dos pacientes utilizou mais de uma via para terapia nutricional. Não foi possível afirmar que o estado nutricional influencia o tempo de acompanhamento. Contudo, mais estudos são necessários para esclarecer o tema.

ABSTRACTIntroduction: Malnutrition has a high prevalence in hospitalized patients, increases length of hospital stay and worsens response to treatment. Parenteral nutrition is indicated when it requires rest of the digestive tract and can minimize catabolism and improve nutritional status. In view of the above, this study aimed to verify the profile of the patients in parenteral nutrition and the influence of nutritional status on the follow-up time by the Nutrition Support Team. Methods: This was a longitudinal retrospective and analytical study developed through an analysis of database of patients in parenteral nutrition who were followed up by the nutrition support team of the hospital from January 2015 to March 2016. Results: The patient’s profile in parenteral nutrition is characterized by predominantly males, with a mean age of 55 years (SD ± 17.4), where 50.8% were cancer patients and 77.8% were submitted to parenteral with other routes. An average follow-up time of 11 days (SD ± 12.8) and the prevalence of malnutrition was 85% was observed. There was no statistically significant relation between follow-up time and nutritional risk and between this duration and the malnutrition. Conclusion: There was a high prevalence of malnutrition and the majority of patients used more than one route for nutritional therapy. It was not possible to affirm that the nutritional status influences the follow-up time. However, more studies are needed to clarify the subject.

1. Especialista, Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal, Hospital de Base do Distrito Federal, Núcleo de Nutrição e Dietética, Brasília, DF, Brasil.

2. Mestre, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Hospital de Base do Distrito Federal, Núcleo de Nutrição e Dietética, Brasília, DF, Brasil.3. Especialista, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Hospital de Base do Distrito Federal, Núcleo de Nutrição e Dietética, Brasília, DF, Brasil.4. Mestre, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Hospital de Base do Distrito Federal, Núcleo de Nutrição e Dietética, Brasília, DF, Brasil.

Perfil de pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento da equipe multiprofissional de terapia nutricionalPatient’s profile in parenteral nutrition and the influence of nutritional status on follow-up of the multiprofessional nutritional therapy team

AArtigo Original

Aline Loschi Mazzaro1

Maíra Silveira Coelho2

Bruna de Abreu Toscano Souza3 Guilherme Duprat Ceniccola4

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Mazzaro AL et al.

INTRODUÇÃO

Em indivíduos hospitalizados, a desnutrição é decorrente de vários fatores e está relacionada ao tratamento e/ou à doença prévia. A ingestão alimentar inadequada é consi-derada uma das principais causas e pode ser resultado da inapetência e de procedimentos de investigação clínica e tratamento, que geram necessidade de jejum e alterações na composição da dieta1.

A desnutrição energético-proteica pode ser definida como uma doença multifatorial, capaz de gerar várias alterações fisiológicas para adaptação do organismo à insuficiente disponibilidade de nutrientes. O atraso no diagnóstico pode gerar maior tempo de internação, bem como elevados índices de mortalidade e desnutrição secundária2. No Brasil, um estudo com 19.222 pacientes revelou que a desnutrição acomete aproximadamente 46,6% dos indivíduos hospita-lizados, muito semelhante às estatísticas da América Latina e do mundo3.

Em pacientes adultos com baixo risco nutricional, quando há impossibilidade de ingestão via oral ou enteral, ou quando a alimentação por meio do trato gastrointestinal é ineficiente por um período de 7 dias a 10 dias, indica-se nutrição parenteral (NP)4. De acordo com o Projeto Diretrizes sobre a terapia nutricional no paciente grave, se em 7 a 10 dias a nutrição enteral não atingir 100% das necessidades, a NP deve ser considerada5.

A NP consiste em nutrição por via venosa e é indi-cada em situações especiais, onde as vias oral e enteral não são viáveis e/ou efetivas, em virtude do uso da NP aumentar o risco de infecções, sepse, distúrbios hidroeletrolíticos e descontrole glicêmico6,7. Segundo Rabelo et al.8, em pacientes com fístula digestiva, onde a NP exclusiva é indicada, esta forma de TN é capaz de prevenir a desnutrição.

Corroborando com estudos longitudinais que analisaram a ingestão energética ao longo do período de internação, Aquino e Philippi9 observaram que 48% dos pacientes internados não atingem as necessidades proteico-energéticas através da ingestão alimentar. Destes, 81,9% foram diagnosticados como desnutridos; onde a ingestão alimentar inadequada foi asso-ciada à desnutrição e a inapetência aumentou em 10 vezes o risco de desnutrição. Goiburu et al.10 reportaram que cerca de 70% dos pacientes desnutridos pioram seu estado nutricional após admissão hospitalar, o que contribui para o aumento da morbi-mortalidade em 65% dos pacientes.

Apesar de melhorias no suporte nutricional nas últimas décadas, poucos estudos avaliam o papel da equipe multi-profissional de terapia nutricional (EMTN) na reabilitação nutricional de pacientes hospitalizados. Segundo Mo et al.11, em estudo sobre os efeitos da atuação da EMTN sobre o tipo de oferta de nutrição em paciente de unidade de terapia

intensiva (UTI) de um hospital geral na Coreia do Sul, conclu-íram que a presença da EMTN gerou aumento da qualidade do suporte nutricional, redução de custos e melhor desfechos para o paciente. O paciente em NP demanda mais cuidado especializado no formato proposto pela EMTN, o que no Brasil é uma prerrogativa legal, conforme Portaria 272/9812, porém ainda não é uma realidade em todos os hospitais.

Diante do exposto, este estudo visou verificar o perfil dos pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento pela EMTN.

MÉTODO

Delineamento do EstudoTrata-se de um estudo longitudinal retrospectivo e

analítico desenvolvido através de análise do banco de dados dos pacientes em NP que foram acompanhados pela EMTN de um hospital público terciário do Distrito Federal, no período de janeiro de 2015 a março de 2016. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Fundação de Ensino Pesquisa em Ciências da Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (CEP/FEPECS/SES-DF), sob o CAAE número 55759916.3.0000.5553. O trabalho foi dispensado de termo de consentimento livre e esclarecido, visto que o projeto não envolve contato direto com os participantes, somente o uso de dados já cadastrados anteriormente pela equipe multidisciplinar no momento da admissão e da alta, não havendo interferência na TN dos participantes do projeto. Para minimizar quaisquer riscos envolvidos na pesquisa, assegurou-se o sigilo quanto à identificação dos participantes e a restrita utilização dos dados encontrados na pesquisa apenas com esta finalidade.

Critérios de Inclusão e ExclusãoOs critérios de inclusão foram todos os pacientes

acompanhados pela EMTN do hospital que receberam NP, no período de janeiro de 2015 a março de 2016. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos, bem como os que receberam NE exclusiva, os que foram triados por outro método diferente da NRS13 ou cujos dados estavam incompletos.

Coleta de DadosA coleta de dados foi feita a partir do banco dados da

EMTN, desenvolvido em planilha GoogleDocs®, o qual era atualizado pelos nutricionistas responsáveis pela EMTN, no momento da admissão e da alta dos pacientes. No ato da admissão, foram coletados os seguintes dados: peso atual (aferido, referido ou estimado) e nos últimos 3 meses; altura (aferida, referida ou estimada pela altura do joelho); índice


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de massa corporal (IMC)14; Triagem de Risco Nutricional (NRS)13; exames bioquímicos; diagnóstico de desnutrição pelo método da And-ASPEN Clinical Characteristics Malnu-trition (AA-CCM)15.

O peso corporal foi aferido por meio da balança científica da marca Plenna®, com escala de 100g e capacidade de 150 kg, previamente calibrada, instalada em local afastado da parede, com superfícies planas, firmes e lisas.

A estatura foi medida com auxílio de um estadiômetro, marca Sanny® e com o paciente em pé, descalço, com os pés unidos e em paralelo, costas eretas, braços estendidos ao lado do corpo e a cabeça ereta olhando para o horizonte no plano de Frankfurt.

Para determinação da estatura estimada de pacientes acamados, utilizou-se a fórmula de Chumlea et al.16, que contempla a medida da altura do joelho (AJ). A estimativa do peso foi realizada pela fórmula de Chumlea et al.17, que contempla AJ, circunferência do braço (CB) e idade.

A aferição da CB foi realizada com a fita métrica de aço plano, marca Sanny® colocada em torno do ponto médio do braço não dominante. O valor da circunferência foi obtido em centímetros (cm).

A AJ foi aferida com o indivíduo em posição supina, com a perna formando um ângulo de 90 graus com o joelho e o tornozelo, utilizando-se uma fita métrica de aço plano, marca Sanny®, posicionada da superfície plantar do pé (calcanhar) até a cabeça da patela (rótula). O valor da altura foi obtido em centímetros (cm).

O IMC, razão entre o peso atual em quilogramas pela estatura em metros ao quadrado (kg/m²), seguiu a classifi-cação da OMS14. Em casos em que o peso foi estimado e o paciente apresentava edemas, utilizou-se também o método de estimativa de IMC através do emprego de escala de figuras Aplicada à Avaliação Subjetiva do IMC de Pacientes Acamados (determinação visual do IMC do indivíduo corres-pondendo a uma das nove figuras, ordenadas da mais magra para a mais obesa) proposta por Fogaça & Oliveira18. O IMC visual foi realizado por 2 avaliadores (nutricionistas) devidamente treinados.

O instrumento de Triagem de Risco Nutricional – NRS utiliza como parâmetros o estado nutricional, a gravidade da doença e a idade13.

O diagnóstico nutricional de desnutrição foi classificado segundo a gravidade (grave ou não grave) e o contexto (doença ou trauma agudo; doença crônica; circunstâncias sociais e ambientais) pelo modelo de AA-CCM15. Todos esses proce-dimentos e aplicação de ferramentas foram realizados pela EMTN como atividades rotineiras dentro da atenção hospitalar.

Os pacientes foram agrupados segundo diagnóstico clínico, como oncológicos (linfoma, leucemia, mieloma,

câncer de colo de útero, câncer gástrico, dentre outros), cirúrgicos (apendicectomia, enterectomia, fístula duodenal, fechamento de ileostomia, dentre outros), trauma (poli-trauma, traumatismo cranioencefálico, hemorragia suba-racnóidea traumática, hematoma subdural crônico, dentre outros), doenças do trato gastrointestinal (abdome agudo, semioclusão intestinal, apendicite, estenose de esôfago, este-nose cáustica de esôfago, doença do refluxo gastroesofágico, dentre outros) e outros diagnósticos (quilotórax, abscesso dentário e doença renal crônica).

Acompanhamento da EMTNA EMTN é composta por um médico nutrólogo, cinco

nutricionistas, dois enfermeiros, uma farmacêutica e residentes nutricionistas, que atendem a todos os pacientes internados no hospital com necessidade de acompanhamento. Esse processo ocorria por meio de pedido de parecer, enviado por médico ou nutricionista que identificaram alguma necessidade espe-cial do ponto de vista nutricional, como a indicação de NPT. Contudo, devido às limitações do serviço, o acompanhamento e prescrição diária pela EMTN eram realizados preferencial-mente aos pacientes que recebiam NP exclusiva ou associada à outra via. Os critérios para alta da EMTN foram instabilidade clínica com necessidade de suspensão da NP, desmame da NP, melhora do ponto de vista nutricional, transferência para outra unidade hospitalar e óbito.

Análise EstatísticaAs variáveis qualitativas e quantitativas foram repre-

sentadas por meio de tabelas e figuras, nos quais foram apresentados a frequência e o percentual, enquanto para as variáveis quantitativas foram calculadas as medidas de posição e dispersão.

Para avaliar a normalidade dos dados das variáveis quantitativas, aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para avaliar a correlação entre variáveis calculou-se o coeficiente de correlação de postos de Spearman. A fim de comparar dois grupos, realizou-se o teste de Mann-Whitney, quando eram mais de dois grupos, aplicou-se o teste de Kruskal Wallis.

Utilizou-se o Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 18.0. Considerou-se um nível de signifi-cância de 0,05.

RESULTADOS

A amostra inicialmente foi de 76 pacientes, foi excluído um que possuía menos de 18 anos, quatro foram triados por outro método diferente da NRS13, três cujos dados estavam incompletos e 5 que receberam NE exclusiva. Totalizou-se, assim, 63 pacientes, sendo 63,5% do sexo masculino (n=40)

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e 36,5% do sexo feminino (n=23). A média de idade dos pacientes foi de 55 anos (DP + 17 anos), o mais novo tinha 19 anos e o mais idoso possuía 88 anos. A metade dos pacientes estudados apresentou idade igual ou superior a 58 anos. O principal diagnóstico encontrado foi o de câncer (50,8%), seguido de pacientes cirúrgicos (25,4%), pacientes de trauma (11,1%), doenças do trato gastrointestinal (6,3%) e outros diagnósticos (6,3%).

Em média, os pacientes foram acompanhados pela EMTN por 11 dias (DP + 13 dias). Dentre os estudados, metade ficou sob os cuidados da EMTN por 8 dias ou menos e o paciente com maior tempo de acompanhamento foi de aproximadamente três meses.

Quanto ao tipo de TN recebida, 22,2% dos pacientes estavam em NP exclusiva (Figura 1).

Tabela 1 – Influência dos sintomas gastrointestinais no alcance das metas nutricionais (n=63). Brasília, 2017.

Sintomas gastrointestinais Meta calórica Meta proteica

Constipação 68% 66%

Diarreia 79% 80%

Disfagia/odinofagia 92% 100%

Distensão abdominal 65% 65%

Fístula 64% 64%

Melena 95% 73%

Náuseas 96% 99%

PIA elevada 89% 84%

Vômitos 100% 100%

Nenhum 77% 79%

Não foi encontrada relação entre a quantidade de sintomas gastrointestinais e o alcance das metas calórica (p=0,247) ou proteica (p=0,879) no momento da alta. Quando se analisou cada sintoma, observou-se que os pacientes que apresentaram constipação, distensão abdo-minal, fístula, vômitos ou diarreia tiveram um percentual de adequação das metas calórica e proteica inferior aos outros pacientes (Tabela 1). Contudo, após o teste de Kruskal Wallis, observou-se que as diferenças não foram significativas. O p-valor, quando analisada a relação entre as variáveis e a meta calórica, foi de 0,522, e para a meta proteica foi de 0,219.

De acordo com o teste Mann-Whitney, verificou-se que não há relação entre o risco nutricional e o tempo de acom-panhamento (p=0,530). Cabe destacar que apenas dois pacientes não apresentaram risco.

Figura 1 - Distribuição da amostra segundo tipo de TN recebida (n=63). Brasília, 2017.

A maioria dos pacientes acompanhados pela EMTN estava desnutrida no momento da admissão pela equipe, o que evidencia uma alta prevalência de desnutrição (87,3%). Através do teste Mann-Whitney, observou-se que não há diferença entre o tempo de acompanhamento pela EMTN entre os pacientes desnutridos e aqueles que estavam não desnutridos (p= 0,812).

DISCUSSÃO

Observou-se que a idade média dos pacientes estudados foi de 55 anos (DP + 17 anos), possivelmente devido à preva-lência de diagnósticos oncológicos e cirúrgicos, uma vez que atingem uma faixa etária variada. A característica da amostra também justifica a alta indicação de NP, devido à necessidade de jejum pré e pós-cirúrgico e à baixa tolerância à dieta por


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parte dos pacientes oncológicos. Em conformidade com o encontrado, Feitosa et al.19, em investigação retrospectiva analítica com 196 indivíduos submetidos à cirurgia oncoló-gica de um Hospital Geral de Fortaleza-CE, constataram que a média de idade dos pacientes foi de 53 anos.

Neste trabalho, o tempo médio de acompanhamento foi de 11 dias (DP + 13 dias), onde a metade dos pacientes esteve sob os cuidados da equipe por 8 dias ou menos. No mesmo sentido, Parent et al.20, ao analisar prospectivamente 794 pacientes que recebiam NP de 2005 a 2010, para averi-guar a utilização de NP após a implementação da EMTN, verificaram que a avaliação multidisciplinar dos pacientes que receberam NP reduziu em 27% o número de novas prescrições de NP e, em 30%, os pacientes permaneceram com esta TN de curta duração (NP < 5 dias).

Esse estudo encontrou grande prevalência de NP asso-ciada a outras vias. Em contrapartida, uma pesquisa com 1286 pacientes internados em 245 UTIs de hospitais do Reino Unido, ao avaliar o atual suporte nutricional recebido, observou que 54,6% dos pacientes recebiam dieta via sonda nasogástrica, 1,5% via gastrostomia, 1,5% via sonda naso-jejunal, 11,4% estavam em NP e nenhum paciente recebeu terapia nutricional por dupla via. O mesmo trabalho também verificou que 83,1% dos hospitais não possuíam EMTN dispo-nível na UTI e, em 4,7% dos hospitais, não havia nutricionista ou enfermeiro especialista em nutrição na UTI21.

Na presente pesquisa, não houve relação estatística entre o alcance das metas no momento da alta da equipe e a ocorrência de sintomas gastrointestinais durante o acompa-nhamento. Este é um achado importante, visto que a diretriz da BRASPEN sobre terapia nutricional no paciente grave reco-menda que a ocorrência de sintomas gastrointestinais, como a diarreia, não justifica a interrupção da infusão da dieta22.

Nesse trabalho, a relação entre a NRS13 e o tempo de acompanhamento não foi significativo. Acredita-se que a relação entre as variáveis foi de fraca intensidade, prova-velmente devido ao fato de que apenas dois pacientes não apresentaram risco nutricional e que a EMTN só era acionada para acompanhar os pacientes mais graves que, conse-quentemente, apresentavam risco nutricional. Em contraste com o encontrado, Mercadal-Orfila et al.23, em seu estudo transversal com 1075 pacientes internados em um hospital regional da Espanha, ao relacionar o risco de desnutrição pela NRS13 com as taxas de morbidade e de mortalidade, observaram que 62% dos pacientes apresentavam risco nutri-cional e que há uma associação estatística significativa entre a presença de risco nutricional, pelo método da NRS, e o desenvolvimento de morbidades como insuficiência intestinal, fístula, insuficiência renal, infecção respiratória e hipergli-cemia, além de mortalidade hospitalar e mortalidade após 6 meses. Os autores reiteram a importância de se estabelecer

um plano nutricional preventivo e terapêutico, visando reduzir taxas de complicações evitáveis e custos hospitalares.

Houve grande prevalência de desnutrição na amostra estudada. Ao analisar a relação entre o tempo de acom-panhamento pela EMTN e a desnutrição, observou-se não haver correlação. Possivelmente devido ao perfil da amostra ser majoritariamente composta por pacientes oncológicos. Em consonância, Caillet et al.24, em uma revisão sistemática que visou determinar a prevalência de desnutrição e caquexia em pacientes em quimioterapia, observaram que 83% dos pacientes estavam desnutridos e um terço deles já possuíam esse diagnóstico antes mesmo de iniciar o tratamento. No mesmo sentido, DeLegge e Kelley25 observaram, em sua pesquisa sobre a EMTN nos EUA, que a incidência de desnu-trição em pacientes hospitalizados ainda se mantém elevada, o que implica em maior morbi-mortalidade, aumento do tempo de internação e custo associado.

Observou-se como limitações deste trabalho que pode existir viés de seleção, pois a equipe só era acionada para fazer acompanhamento dos pacientes de NP, devido à uma limitação do serviço por falta de recursos humanos. Além disso, por se tratar de uma busca de dados já registrados, alguns dados encontravam-se incompletos, fator que refletiu na redução do tamanho amostral. Outras limitações compre-endem a não utilização de desfechos tradicionais, como a mortalidade e o tempo de internação. Como ponto forte, cita-se que todos os profissionais responsáveis por realizar a triagem e avaliação nutricional foram devidamente treinados e capacitados para tal atividade e, por se tratar de uma coleta de dados já registrados, os nutricionistas desconheciam os objetivos da pesquisa que foram estabelecidos previamente à coleta de dados.

CONCLUSÃO

Nessa pesquisa, observou-se uma amostra majoritaria-mente composta por pacientes oncológicos, alto percentual em risco nutricional e com tempo médio de acompanhamento de 11 dias. Encontrou-se grande prevalência de desnutrição e a maioria dos pacientes utilizou mais de uma via para terapia nutricional, sendo a NP a via prioritária. Contudo, neste estudo, não foi possível afirmar que o estado nutricional influenciou o tempo de acompanhamento. Nesse sentido, mais estudos se fazem necessários para avaliar essa relação.

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Adequação de energia e proteína para pacientes críticos em terapia nutricional enteral

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Unitermos: Estado nutricional. Nutrição enteral. Unidades de terapia intensiva.

Keywords: Nutritional status. Enteral nutrition. Intensive care units.

Endereço para correspondência: Sancha Helena de Lima ValeUniversidade Federal do Rio Grande do NorteAv. Senador Salgado Filho, 3000 – Lagoa Nova – Natal, RN, Brasil – CEP: 59078-970E-mail: [email protected]

Submissão 15 de abril de 2019


RESUMOIntrodução: A terapia nutricional enteral para pacientes críticos é considerada um tratamento coadjuvante, que fornece energia e nutrientes importantes para função imunológica e manu-tenção da massa magra, minimizando o risco de complicações metabólicas. Este estudo avaliou a adequação de energia e proteína da terapia nutricional enteral prescrita para pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital universitário. Método: Estudo prospectivo, no qual as necessidades e a oferta de energia e proteínas foram avaliadas, fornecendo informações sobre os percentuais de adequação, o tempo médio para atingir a meta nutricional e as intercorrências relacionadas à terapia. Resultados: Foram avaliados 31 pacientes, com idade média de 53,8 ± 16,0 anos, sendo 58,1% do sexo feminino. Os diagnósticos clínicos mais frequentes foram relacionados ao sistema neurológico e sistema digestório, abrangendo 45,2% da amostra. O tempo de permanência na UTI foi de 20,4 ± 16,4 dias. O tempo necessário para atingir a meta de energia e proteína foi de 6,7 dias (160,0 ± 74h) e 7,3 dias (175,2 ± 76,8h), respectivamente. Dentre as intercorrências, as complicações gastrointestinais foram os principais motivos para retardar o início da dieta ou limitar sua progressão. Conclusão: O período de 72h para a oferta de pelo menos 80% das necessidades energéticas e proteicas não foi suficiente para a adequação nutricional da população avaliada. Dentre as intercorrências observadas destacam-se as alterações das funções gastrointestinais e as situações de instabilidade hemodinâmica, denotando a necessidade de criação de protocolos para o manejo das complicações relacionadas à terapia nutricional enteral.

ABSTRACTIntroduction: Enteral nutrition therapy is considered an adjuvant treatment for critically ill patients, that provides energy and nutrients important for immune function and maintenance of lean mass, minimizing the risk of metabolic complications. This study evaluated the energy and protein adequacy of the enteral nutrition prescribed for critically ill patients, admitted to the intensive care unit (ICU) of a university hospital. Methods: This was a prospective study in which the requirements and consumption of energy and protein were evaluated, providing information on the adequacy, the average time to reach the nutritional goal, and the complications related to the enteral nutrition. Results: A total of 31 patients with a mean age of 53.8 ± 16.0 years, 58.1% female, were included. The most frequent clinical diagnoses were related to the neurological and digestive system, representing 45.2% of the sample. The length of stay in the ICU was 20.4 ± 16.4 days. The time required to reach the energy and protein goal was 6.7 days (160.0 ± 74h) and 7.3 days (175.2 ± 76.8h), respectively. Gastrointestinal complications were the main reason for delaying the onset of the diet or limiting its progression. Conclusion: The 72h period for the supply of at least 80% of energy and protein needs was not sufficient for the nutritional adequacy of the population evaluated. Among the observed complications, we highlight the alterations of the intestinal expended functions and hemodynamic instability situations, denoting the need to create protocols for the management of enteral nutritional therapy related complications.

1. Especialista em Terapia Intensiva Adulto pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.

2. Doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.3. Nutricionista da Unidade de Nutrição Clínica do Hospital Universitário Onofre Lopes/ Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Natal, RN,

Brasil. 4. Professora adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Nutrição, Natal, RN,

Brasil.

Adequação de energia e proteína para pacientes críticos em terapia nutricional enteralEnergy and protein adequacy for critically ill patients in enteral nutrition therapy

AArtigo Original

Karla Mendonça Gonçalves de Jesus¹ Letícia Sabino Santos1

Karina Marques Vermeulen2

Marcia Regina Dantas de Araújo Oliveira3

Lucia Leite-Lais4

Márcia Marília Gomes Dantas Lopes4

Niethia Regina Dantas de Lira3

Sancha Helena de Lima Vale4

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INTRODUÇÃO

A doença crítica está associada ao estresse catabólico dos pacientes, acarretando uma resposta inflamatória sistêmica, acompanhada de complicações como aumento de infecções, disfunção múltipla de órgãos, maior tempo de hospitalização e maior mortalidade. Tradicionalmente, a terapia nutricional para essa população foi considerada como um tratamento coadjuvante que fornece energia e nutrientes importantes para função imunológica e manutenção da massa magra, minimizando o risco de complicações metabólicas1.

A terapia nutricional é reconhecida por trazer bons resul-tados na terapia intensiva2. A via enteral de alimentação é a mais utilizada em pacientes críticos estáveis que tenham contraindicações imediatas para utilização da via oral. As principais contraindicações para a terapia nutricional enteral (TNE) são instabilidade hemodinâmica, níveis de lactato em ascensão ou persistentemente elevados, sangramento gastrintestinal ativo, diarreia grave, síndrome compartimental abdominal e síndrome do intestino curto3.

A American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), em sua atualização mais recente, afirma que níveis tróficos de nutrição enteral (NE), geralmente definidos como 10 a 20 mL/h ou 10 a 20 kcal/h, podem ser suficientes para prevenir a atrofia da mucosa intestinal e manter sua integri-dade em pacientes de baixo ou moderado risco, mas que podem ser insuficientes para aqueles de alto risco1. Dessa forma, essa sociedade sugere que 80% das necessidades energética e proteica sejam alcançadas em um período de 48 a 72 horas, com o objetivo de reduzir a mortalidade1. De outro modo, a Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional, proposta pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), recomenda iniciar com uma oferta energética de 15 a 20 kcal/kg/dia e progredir para 25 a 30 kcal/kg/dia somente após o quarto dia, quando inicia a fase considerada de recuperação4. Segundo dados da European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), a dieta hipoenergética, ou seja, não superior a 70% da energia esti-mada, deve ser administrada na fase inicial da doença aguda e, somente após o terceiro dia, o fornecimento energético pode ser aumentado até 80-100%5.

Em relação à proteína, a recomendação da BRASPEN é de 1,2 a 2,0 g/kg/dia. Esta oferta proteica é justificada pela demanda aumentada de aminoácidos na fase inicial da doença e, na fase mais tardia, pela tentativa de vencer a resis-tência anabólica e minimizar a perda de massa muscular4.

Divergências entre o que é prescrito e o que é infun-dido via enteral, assim como o tempo de jejum ao qual os pacientes são submetidos, negligenciam a qualidade do tratamento nutricional2, uma vez que a modulação nutricional em resposta ao estresse em pacientes críticos tem entre seus objetivos a infusão adequada da dieta1.

Algumas intercorrências podem afetar a administração da dieta e causar a sua suspensão temporária ou permanente,

causando prejuízos ao estado nutricional do paciente hospi-talizado6. Entre as principais causas que limitam a admi-nistração da TNE em pacientes críticos estão os problemas relacionados com a tolerância à dieta, manipulação do paciente, administração de medicamentos, procedimentos e exames7. O conhecimento e controle desses fatores pela equipe multiprofissional faz com que medidas possam ser adotadas com a finalidade de otimizar a utilização da TNE, possibilitando o fornecimento dos nutrientes aos pacientes críticos de forma mais adequada8.

Reconhecendo que a TNE tem influência direta sobre o estado nutricional e prognóstico clínico do paciente crítico, esse estudo objetivou avaliar a adequação da quantidade de energia e de proteína via TNE para os pacientes críticos e identificar as principais intercorrências que impedem a adequação e progressão dessa terapia.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, prospectivo, com amostragem não probabilística, realizado após aprovação da Comissão de Ética e Pesquisa da instituição (CAAE: 61106116.5.0000.5292). Todos os participantes ou responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A amostra foi constituída por 31 indivíduos, de ambos os sexos, admitidos na UTI do Hospital Universitário Onofre Lopes, com idade igual ou superior a 18 anos, no período de setembro de 2017 a novembro de 2018. Como critérios de seleção, foram incluídos os pacientes com TNE exclusiva nas primeiras 72h. Foram excluídos os pacientes readmitidos na mesma UTI, ou que iniciaram outra forma de alimentação nas primeiras 72h de admissão.

Os dados sociodemográficos, clínicos e intercorrências foram coletados do prontuário eletrônico e das fichas de controle da enfermagem. O volume da dieta infundido é registrado rotineiramente nesse serviço, pela equipe de enfer-magem, subtraindo o volume de dieta residual do volume total prescrito e instalado para administração por bomba de infusão. Todos os pacientes foram monitorados desde a admissão na UTI até o desfecho de alta ou óbito.

O peso e estatura dos participantes do estudo foram aferidos utilizando balança eletrônica (Balmak, BK50F, São Paulo, SP, Brasil) e estadiômetro (Stadiometer Professional Sanny, American Medical do Brasil, São Paulo, SP, Brasil), respectivamente. O índice de massa corporal (IMC, em kg/m2) foi calculado como a razão entre o peso corporal e o quadrado da estatura. Para os indivíduos impossibilitados de terem o peso e a altura aferidos foram utilizadas fórmulas de estimativa: Chumlea et al.9, para o peso e altura de adultos e peso de idosos, e Bermúdez & Tucker10, para altura de idosos.

A avaliação antropométrica e as necessidades nutricio-nais foram realizadas e calculadas por uma nutricionista


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treinada. As necessidades de energia e proteína foram calculadas de acordo com a ASPEN1, sendo 20-30 kcal/kg de peso atual/dia e 1,2-2,0 g de proteína/kg de peso atual/dia. A quantidade de energia inicialmente ofertada foi 20 kcal/kg de peso atual/dia e foi progredindo de acordo com a evolução do paciente, até atingir as 30 kcal/kg de peso atual/dia. Para os indivíduos obesos, as necessidades de energia foram calculadas utilizando 11-14 kcal/kg peso atual/dia ou 22-25 kcal/kg peso ideal/dia. As necessidades de proteína foram calculadas considerando o IMC1, sendo 2,0 g proteína/kg de peso ideal dia, para IMC entre 30 e 40 kg/m2, e para IMC maior que 40 kg/m2, até 2,5 g/kg de peso ideal dia.

Foram calculadas e registradas as metas de energia e proteína nas primeiras 24h de admissão. Posteriormente, as quantidades de energia e proteína infundidas no período de 24, 48 e 72 horas foram coletadas das fichas de controle da enfermagem e observados os percentuais de adequação de energia e proteína, o tempo médio para atingir a meta nutricional e as intercorrências relacionadas à dieta. A oferta de energia e proteína foi considerada satisfatória quando o percentual de adequação atingido até 72h era igual ou maior que 80%.

A análise estatística foi realizada pelo software SPSS Statistics v. 23. O teste de Shapiro-Wilk foi aplicado para veri-ficar a normalidade da distribuição dos dados. As variáveis quantitativas com distribuição normal foram expressas como média e desvio padrão e as variáveis que não apresentaram distribuição normal, como mediana e valores interquartis mínimos e máximos com 95% do intervalo de confiança.

RESULTADOS

Foram avaliados 31 indivíduos, com idade média de 53,8 ± 16 anos, sendo 58,1% do sexo feminino. A mediana do IMC dos indivíduos adultos foi de 26,3 (23,9; 31,4) kg/m2 e dos idosos, foi de 25,9 (23,9; 31,4) kg/m2. A média de permanência na UTI foi de 20,4 ± 16,4 dias. Quanto ao diagnóstico dos pacientes admitidos, os mais prevalentes foram as doenças relacionadas ao sistema digestório e neurológico, seguidas por doenças pulmonares e doenças renais. A faixa de mortalidade durante a internação foi de 32,3% (Tabela 1).

As necessidades nutricionais dos pacientes críticos e a quantidade de dias necessários para atingir as metas nutri-cionais estão dispostas na Tabela 2.

O período de 72h não foi suficiente para atender ao objetivo de atingir 80% das metas de energia e proteína da maioria dos pacientes internados na UTI. Nesse período, foi possível alcançar aproximadamente 30% da meta energética e 20% da meta proteica para esses pacientes (Figura 1). Apenas 6,5% dos pacientes atingiram 80% da necessidade de energia, enquanto 3,3% atingiram meta proteica em 72h.

Tabela 1 – Caracterização dos pacientes críticos, em uso de terapia nutri-cional enteral, internados na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário (n=31).

Variáveis n (%)

Classificação de acordo com o IMC*

Baixo peso

Adultos 1 (6,3)

Idosos 2 (13,3)

Peso adequado

Adultos 5 (31,3)

Idosos 8 (53,3)

Sobrepeso e/ou obesidade&

Adultos 10 (62,5)

Idosos 5 (33,3)

Diagnóstico clínico#

DCNT** 8 (25,8)

Doenças pulmonares 10 (32,3)

Doenças cardíacas 8 (25,8)

Doenças do sistema digestório 14 (45,2)

Doenças esplênicas 2 (6,5)

Sepse /Choque séptico/ Cho-que hipovolêmico

7 (22,6)

Doenças renais 10 (32,3)

Doenças sanguíneas 4 (12,9)

Doenças vasculares 4 (12,9)

Doenças neurológicas 14 (45,2)

Doenças psiquiátricas/medica-mentosas

1 (3,2)

Doenças endócrinas 1 (3,2)

Desfecho***

Alta 19 (61,3)

Óbito 10 (32,3)*IMC = Índice de Massa Corporal, Classificação de acordo com Brasil, 201111. &Classificação utilizada apenas para adultos. #Alguns indivíduos possuíam mais de um diagnóstico clínico. **DCNT = doenças crônicas não transmissíveis. ***No momento da coleta de dados, dois pacientes ainda estavam internados.

Tabela 2 – Necessidades nutricionais diárias e tempo decorrido até atender a meta de 80% das necessidades totais de energia e proteínas dos pacientes críticos, em uso de terapia nutricional enteral, internados na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário (n=31).

Variáveis Média ± DP*

Necessidade energética (kcal) 1731,5 ± 309,1

Necessidade proteica (g) 121,7 ± 20,4

Necessidade proteica (g/kg de peso) 1,8 ± 0,3

Tempo até atender meta energética (h) 160,0 ± 74

Tempo até atender meta proteica (h) 175,2 ± 76,8*DP = Desvio padrão.

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Jesus KMG et al.

As intercorrências que retardaram o início da dieta ou limitaram sua progressão estiveram presentes na maioria dos sujeitos. As complicações gastrointestinais acometeram a maior parte deles, seguidas pela instabilidade hemodinâ-mica (Tabela 3).

Figura 1 - Quantidade percentual de energia e proteínas ofertadas aos pacientes críticos, via terapia nutricional enteral, nas primeiras 24h, 48h e 72h de interna-ção na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário (n=31).

DISCUSSÃO

Indivíduos hospitalizados, frequentemente, apresentam desnutrição, sendo este um fator complicador para o prog-nóstico clínico. Dados demonstram que na UTI a desnutrição acomete mais de 35% dos pacientes já na admissão, podendo variar entre 43% e 88% ao longo da permanência12,13. No presente estudo, observou-se que poucos indivíduos foram

Tabela 3 – Fatores limitantes da terapia nutricional enteral em pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva de um hospital univer-sitário (n=31).

Intercorrências n (%)

Sim 27 (87,1)

Não 4 (12,9)

Tipos

Instabilidade hemodinâmica 13 (41,9)

Jejum para exames/procedimentos 5 (16,1)

Alterações das funções gastrointestinais* 16 (51,6)

Choque cardiogênico 1 (3,2)

Baixa vazão da dieta 1 (3,2)

Uso de nimodipimo 3 (9,7)*Alterações das funções gastrointestinais: êmese, diarreia, distensão abdominal, hemorragia digestiva alta, melena, aumento do resíduo gástrico.

classificados com baixo peso, quando avaliados pelo IMC, esses achados podem ser relativizados considerando-se a provável alteração no estado hídrico, característico de pacientes internados em UTI, além de outros fatores, como a necessidade do uso de fórmulas preditivas para estimar peso e altura do paciente e a dificuldade de informações fidedignas.

O hospital em que foi realizado o estudo é referência de alta complexidade em neurologia, neurocirurgia e doenças cardiovasculares. Conquanto as condições clínicas mais observadas nos pacientes críticos avaliados foram além das relacionadas ao sistema neurológico, aquelas relacionadas ao sistema digestório. Esses achados se contrapõem a alguns resultados encontrados na literatura, onde as doenças respi-ratórias prevaleceram12,14,15, mas corroboram a característica heterogênea dessa população.

Pacientes criticamente enfermos, que permanecem por mais de 48 horas na UTI, devem ser considerados pacientes em risco de desnutrição16. O suporte nutricional precoce pode reduzir a gravidade da doença, as complicações, o tempo de permanência na UTI e impactar no desfecho do paciente de forma favorável1. Nesse contexto, é importante conhecer as características e limitações da TNE em cada local, a fim de traçar as estratégias terapêuticas mais adequadas.

A dieta oral deve ser preferida em relação à TNE ou nutrição parenteral (NPT) em pacientes que são capazes de se alimentar. Se a ingestão oral não for possível, a NE precoce deve ser iniciada16. Estudos demonstram que NE iniciada precocemente associa-se a menor incidência de úlcera de estresse e de lesão trófica intestinal, menor produção de citocinas inflamatórias e menor morbidade infecciosa, além de uma tendência à diminuição da mortalidade17.


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Embora, no presente estudo, mais da metade dos indiví-duos tenha iniciado dieta enteral em até 48h da admissão na UTI, apenas 6,5% dos pacientes atingiram a meta de energia, enquanto que 3,3% dos pacientes atingiram meta proteica no período de 72h. Resultados distintos foram encontrados no estudo de Galdino et al.15, onde 80,2% dos pacientes iniciaram alimentação dentro das primeiras 24 horas após admissão na UTI e atingiram as metas nutricionais em até 72 horas. Ribeiro et al.12 observaram que 82% dos pacientes ficaram em jejum por menos de 48 horas antes do início da NE e 80% atingiram 100% da meta em período menor que 36 horas. Vale ressaltar que, em ambos estudos, o diagnós-tico de internação da maioria dos pacientes foi relacionado a problemas respiratórios, enquanto, no presente estudo, o diagnóstico prevalente foi de doenças gastrointestinais.

A despeito dos resultados obtidos, as recomendações da BRASPEN4 e ESPEN5 são mais flexíveis em relação às metas energética e proteica e ao tempo para atingi-las, do que a recomendação proposta anteriormente pela ASPEN1. Singer et al.5 sugerem dieta hipoenergética, ou seja, até 70% da necessidade de energia nos três primeiros dias e, em seguida, a progressão da dieta para 80-100% da necessidade de energia, quando utilizada a calorimetria indireta para o cálculo do gasto energético. Se fórmulas de estimativa forem utilizadas para o cálculo, assim como ocorreu no presente estudo, a dieta hipoenergética deve ser mantida na primeira semana de internação.

Conquanto, nesse estudo, as necessidades de energia e proteína demoraram mais que o recomendado (72h) para serem atingidas. Outro estudo conduzido no Brasil com pacientes sépticos também relatou inadequação em relação ao tempo de adequação da dieta, onde 50% dos pacientes atingiram 100% da recomendação energética em sete dias, sendo a adequação proteica atingida em prazo ainda maior18.

A inadequação energética e proteica constatada no nosso estudo teve como causa e/ou situações agravantes as intercorrências que estiveram presentes na evolução clínica durante o período de internação. As intercorrências limitam o início precoce, bem como a progressão da dieta enteral.

De forma semelhante ao que foi descrito nos resultados, Galdino et al.15 encontraram alterações gastrointestinais como principais intercorrências na evolução clínica dos sujeitos avaliados (45,6%). Gonçalves et al.14 atribuíram a demora no início da TNE, principalmente, ao uso de altas doses de drogas vasopressoras (83,3%) e à presença de sonda nasogástrica aberta (16,6%). Enquanto que Ribeiro et al.12 observaram que as principais responsáveis pelas inter-rupções na TNE foram as pausas para extubação (29,9%) e complicações gastrintestinais (21,4%).

O tempo médio de permanência na UTI descrito na litera-tura é bastante variável, Oliveira et al.6 reportam 9,3 ± 4,2 dias, Santana et al.13 observaram tempo médio de 16,47 ± 10,13 dias, sendo que 63,2% dos pacientes permaneceram

por tempo superior a 14 dias. Já no estudo de Galdino et al.15, o tempo médio de permanência na UTI foi de 26 dias, semelhante ao observado na nossa análise.

Considerando o número de óbitos em relação a todos os pacientes admitidos no período da coleta de dados, a taxa de mortalidade geral da UTI foi de 12,1%. Em relação aos pacientes admitidos e incluídos no estudo no mesmo período, o número de óbitos foi superior (32,3%). Apesar disso, o valor encontrado foi inferior ao de outros estudos6,15,17-20, chegando a 60% de óbitos em um deles19.

A interpretação dos nossos achados à luz de outros resultados descritos na literatura reforça a condição ímpar de cada UTI e fortalece a necessidade da instituição de proto-colos individuais, que considerem a especificidade de cada serviço, sem deixar a observação crítica das recomendações das diversas sociedades à margem.

CONCLUSÃO

Neste estudo, foi possível identificar que o período de 72h, ora preconizado pela ASPEN para a oferta de pelo menos 80% das necessidades energéticas e proteicas, não foi suficiente para a adequação nutricional da população avaliada. Entretanto, nesta UTI, a adequação foi estabelecida na primeira semana de internação, em consonância com as proposições da ESPEN e BRASPEN. Dentre as intercor-rências que impediram a progressão e adequação da TNE, destacam-se as alterações das funções gastointestinais e, adicionalmente, as situações de instabilidade hemodinâ-micas, as quais não apenas impedem a progressão, mas também são cruciais para o início da terapia. Estas intercor-rências denotam a necessidade de criação de protocolos para o manejo das complicações relacionadas à TNE.

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Local de realização do estudo: Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Onofre Lopes/ Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.


O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa

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Unitermos: Calorimetria Indireta. Criança. Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica. Nutrição.

Keywords: Calorimetry, Indirect. Child. Intensive Care Units, Pediatric. Nutrition.

Endereço para correspondência: Jerusa Márcia ToloiRua Antenor Duarte Viléla, 1331 – Dr. Paulo Prata – Barretos, SP, Brasil – CEP: 14784-400E-mail: [email protected]



RESUMOIntrodução: O uso de um método com boa acurácia para mensurar o gasto energético em repouso de crianças em estado crítico, internadas em unidades de terapia intensiva (UTI), é relevante no tocante a adequar a oferta energética evitando a sub ou superalimentação e suas possíveis consequências. O objetivo desta revisão foi analisar a eficácia da calorimetria indireta em crianças internadas nas UTIs pediátricas. Método: Revisão sistemática integrativa de artigos cujo o tema é calorimetria indireta em UTI, nos idiomas inglês, português e espanhol, realizada em abril de 2018, através de busca nas bases de dados PubMed-MEDLINE e Web of Science. Resultados: Foram selecionados 31 artigos, sendo 20 estudos observacionais, de coorte, prospectivos, dois retrospectivos, uma pesquisa multicêntrica, um guideline com graus de reco-mendação das sociedades americana e europeia de terapia nutricional (ASPEN e ESPEN), seis artigos de revisão e um artigo de pesquisa em laboratório. Os resultados dos artigos de estudos observacionais demonstram evidências de que o melhor método para estimar o gasto energético e guiar a terapia nutricional da criança grave internada em UTI Pediátrica é através do uso da calorimetria indireta. Há evidências que o uso de equações preditivas do gasto energético não têm a mesma acurácia e podem ocasionar superalimentação ou subalimentação. Conclusão: A calorimetria indireta é um método padrão ouro para a medida do gasto energético de repouso em crianças criticamente enfermas.

ABSTRACTIntroduction: The use of a good accuracy method to measure the resting energy expenditure of critically ill children hospitalized in intensive care units (ICU) is relevant regarding the adequacy of energy supply avoiding under or overfeeding and its possible consequences. The aim of this review was to analyze the effectiveness of indirect calorimetry in children admitted to pediatric ICUs. Methods: Integrative systematic review of articles on indirect calorimetry in a pediatric intensive care unit, in English, Portuguese and Spanish, performed in April 2018, by searching the PubMed-MEDLINE and Web of Science databases. Results: Thirty-one articles were selected: 20 observational, cohort, prospective, two retrospectives, one multicentric research, one guideline with degrees of recommendation from the American and European Societies of Nutritional Therapy (ASPEN and ESPEN), six review articles and one laboratory research paper. The results of the obser-vational study articles show evidence that the best method for estimating energy expenditure and guiding nutritional therapy in critically ill children admitted to the pediatric ICU is through the use of indirect calorimetry. There is evidence that the use of predictive energy expenditure equations is not as accurate and may cause overfeeding or underfeeding. Conclusion: Indirect calorimetry is a gold standard method for the measurement of resting energy expenditure in critically ill children.

1. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Especialização modalidade Residência Médica em Pediatria e em Cuidados Intensivos Pediátricos pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Especialista em Terapia Nutricional pela Faculdade de Ciências da Saúde Dr Paulo Prata (FACISB), Mestranda em Ciências da Saúde pelo Hospital de Câncer de Barretos, Barretos, SP, Brasil.

2. Graduação em Nutrição pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Especialização em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), Especialização modalidade Residência Multiprofissional em Cuidados Intensivos de Adultos pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Especialização modalidade Aprimoramento em Terapia Nutricional para Nutricionista pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade de São Paulo (USP), Barretos, SP, Brasil.

3. Graduação em Biblioteconomia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Mestre em Ciência da Informação pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), Doutorando em Ciências da Saúde pelo Hospital de Câncer de Barretos, Barretos, SP, Brasil.

O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativaThe use of indirect calorimetry in a pediatric intensive care unit: integrative review

AArtigo de Revisão

Andreia Ribeiro Pereira Aguiar de Paula1

Jerusa Márcia Toloi2Martins Fideles dos Santos Neto3

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Paula ARPA et al.

INTRODUÇÃO

A terapia nutricional otimizada é um componente vital do cuidado crítico pediátrico1-7. Crianças criticamente enfermas, inadequadamente alimentadas, com excesso de nutrientes (superalimentação) ou carência de nutrientes (subalimen-tação) podem ter aumento de morbidade e mortalidade, em contrapartida, as adequadamente nutridas têm uma melhora na estabilidade fisiológica e melhores desfechos clínicos1,2,4,8.

A superalimentação é associada ao aumento da produção de dióxido de carbono e insuficiência respiratória, hipergli-cemia e deposição de gordura no fígado9.

A subalimentação leva a desnutrição, fraqueza muscular, maior tempo de ventilação mecânica, diminuição da resposta imune e aumento de risco de eventos infecciosos9,10.

Entre os fatores que contribuem para a subalimentação das crianças internadas nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas (UTIP) está o atraso na avaliação dos requeri-mentos nutricionais ou avaliações não fidedignas5. Ainda, crianças em estado grave, particularmente os lactentes, têm risco de desenvolver deficiências nutricionais devido às altas taxas metabólicas basais, reservas energéticas limitadas e desnutrição1.

A desnutrição permanece prevalente entre crianças admitidas nas UTIP, podendo variar entre 10% e 45%5,10. É um desafio para os médicos intensivistas pediátricos prover adequada oferta energética para otimizar a síntese tissular e a função imune1,2,11.

Os objetivos da terapia nutricional na criança criticamente enferma incluem avaliação acurada dos requerimentos nutricionais, prevenindo tanto a sub quanto a superalimen-tação, iniciando de maneira precoce o suporte nutricional e monitorando o balanço energético e proteico, provendo adequada oferta desses nutrientes5,6,12.

Muitos serviços intensivos pediátricos usam equações preditivas para estimar as demandas energéticas. Estas equa-ções são baseadas no gasto energético em repouso (GER) para crianças saudáveis13. O GER é definido como a quantia de calorias requeridas pelo corpo em repouso durante um período de 24 horas, representando 70% a 80% das calo-rias usadas pelo corpo. Crianças gravemente enfermas têm variação no GER e isto pode ser atribuído ao ambiente de UTIP com temperatura controlada, à imobilidade, ao uso de sedativos ou relaxantes musculares, à ventilação mecânica, à própria doença de base, como, por exemplo, queimaduras, doenças cardíacas, sepse, e ao uso de drogas vasoativas4,9.

As equações preditivas não têm boa acurácia para calcular as necessidades energéticas em crianças internadas em UTIP devido às alterações metabólicas, e o uso destas fórmulas pode ainda estar associado a maior tempo de inter-nação pela não oferta otimizada da terapia nutricional2,13-20.

As diretrizes da Sociedade Americana para Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomendam a avaliação do GER pelo uso da calorimetria indireta (CI)5, e listam como principais indicadores para aplicação do método: crianças com baixo peso [índice de massa corporal (IMC) no percentil <5 para idade], com sobrepeso (IMC > percentil 85 para a idade) ou excesso de peso (IMC > percentil 95 para idade); crianças com ganho ou perda de >10% do peso durante a internação na UTI; falha do desmame ou necessidade aumentada do suporte respira-tório; uso de relaxantes musculares por mais de sete dias; trauma neurológico (traumático, isquêmico e/ou hipóxico) com evidência de disautonomia; diagnósticos oncológicos (incluindo crianças com transplante de células-tronco ou medula óssea); crianças com lesão térmica; crianças que necessitam de suporte ventilatório mecânico por mais de sete dias; crianças com suspeita de hipermetabolismo (estado epiléptico, hipertermia, síndrome inflamatória sistêmica, choque séptico) ou hipometabólico (hipotermia, hipotireoidismo, coma, uso de sedativos). Qualquer paciente que permanecer por mais de 4 semanas na UTIP pode se beneficiar da CI9.

A CI utiliza as concentrações respiratórias de dióxido de carbono e de oxigênio para mensurar o GER, bem como o coeficiente respiratório (QR), o qual é a razão entre o dióxido de carbono produzido e o oxigênio consumido. Um QR na direção ou maior que 1 é um critério útil para sugerir superalimentação. Um QR na direção de 0,7 ou menor pode indicar subalimentação (hiperventilação, vazamento no circuito, acidose, entre outros podem afetar o QR abaixo de 0,7 e acima de 1,0)2,21,22.

Melhor do que estimativas por equações, a CI é uma mensuração que pode ser realizada com competência em recém-nascidos, inclusive prematuros, lactentes e crianças enfermas17,21,23-27.

A resposta metabólica a crianças em UTIP é caracteri-zada por um aumento do GER e uma avaliação precisa das necessidades energéticas é essencial para evitar a subalimen-tação e a superalimentação, a perda de massa muscular e a piora de deficiência de nutrientes. A mensuração do GER é útil para otimizar e manejar o suporte nutricional destas crianças, estimar as reais necessidades energéticas e evitar as complicações descritas acima5,8,14,22,28,29.

A mensuração decorre da energia química que é liberada a partir de nutrientes por meio da oxidação de substratos alimentares. Nutrientes à base de carbono são convertidos em dióxido de carbono, água e calor, na presença de oxigênio (O2)

30.

O cálculo do VCO2 e do CO2 é realizado pela técnica da CI, por meio da aferição das trocas dos gases pulmonares9,22,30.


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Existem monitores metabólicos de CI em módulos portá-teis que estimam as demandas metabólicas e podem medir o VO2 com uma acurácia de mais de 95%9,31.

O gasto energético diário médio total em quilocalorias é calculado por meio da equação de Weir modificada, com substituição dos valores de VO2 e VCO2 aferidos:

• Gasto Energético (kcal/dia) = [(VO2 x 3,941) + (VCO2 x 1,11) + (uN2 x 2,17)] x1440

O componente de nitrogênio urinário (uN2) com fre quência é excluído quando se calcula o gasto energético, pois representa menos de 4% deste gasto30. Assim, pode-se usar a equação abreviada:

• Gasto Energético (kcal/dia) = [(VO2x 3,941) + (VCO2 x 1,11) ] x1440

Entre as principais indicações para o uso da CI para a mensuração do GER em crianças encontram-se: crianças abaixo do peso para idade, crianças com sobrepeso ou obesas, estado de hipermetabolismo e crianças que não conseguem atingir as metas nutricionais28,32.

Entre as principais limitações do uso da CI em crianças são citadas principalmente: perdas de ar pelo circuito da ventilação ou em volta dos tubos traqueais ou por drenos torácicos, uso de altas frações inspiradas de oxigênio (acima de 60%), o uso de altas pressões expiratórias finais positivas que podem ocasionar mensurações imprecisas do GER, remoção de CO2 por dispositivos de suporte (remoção extracorpórea de CO2, terapia de substituição renal) e secreções retidas na tubulação do circuito ventilatório9,22.

Diante do supracitado, o objetivo deste artigo foi revisar trabalhos sobre a avaliação do gasto energético em repouso em crianças gravemente enfermas através do uso da CI.

MÉTODO

O estudo é uma revisão sistemática integrativa, realizada em abril de 2018, que buscou encontrar evidências sobre o uso da CI em pacientes internados nas UTIP.

Foram utilizadas bases de dados PubMed-MEDLINE e Web of Science. Os descritores calorimetria indireta, unidade de terapia intensiva e criança foram validados no MeSH (Medical Subject Headings). Como critérios de elegibilidade, foram incluídos trabalhos que utilizaram da CI em crianças critica-mente enfermas; nos idiomas inglês, português e espanhol, sem delimitar período de publicação.

RESULTADOS

Foram selecionados 31 artigos sobre o tema. Esses artigos citam o uso da CI em crianças graves internadas em UTIP como o método mais indicado da medida do GER.

Os trabalhos que trazem a comparação entre equações preditivas de gasto energético, tais como a equação de Schofield com a CI, como Taylor et al.18, Mehta et al.8, Chaparro et al.13 em geral mostram que a CI tem melhor acurácia.

Taylor et al.18 compararam 57 crianças internadas em UTIP em Londres, avaliaram GER pela CI e pelas fórmulas de Schofield e de Fleish e mostraram que o GER é mais baixo quando mensurado pela CI do que quando estimado pelas fórmulas.

Chaparro et al.13, em trabalho prospectivo, realizado na UTIP do Hospital Universitário de Lausanne na Suíça, avaliaram 78 crianças de 0 a 16 anos e fizeram 407 avalia-ções de mensuração do GER pela CI (todas tinham indicações para o uso) e também foram realizadas equações preditivas. Na análise dos resultados, a maioria das equações supe-restimou ou subestimou o GER entre 200 e 1000 kcal/dia, portanto, concluíram que as equações preditivas apresen-taram forte inacurácia em comparação à CI. A equação de White, desenvolvida para crianças em ventilação mecânica, revelou grande inacurácia. As duas equações de Schofield, ou seja, Schofield Peso e Schofield Peso/Estatura, que em outros estudos tiveram resultados inconclusivos, mostraram uma subestimação do GER em crianças pequenas. A equação de Mehta também subestimou o GER. O trabalho concluiu que a maioria das equações preditivas disponíveis tem grande inacurácia13.

Em contrapartida, Sion-Sarid et al.9 mencionaram dois trabalhos, de Vasquez-Martinez et al.19 e de Bott et al.33. A publicação de Vasquez-Martinez et al.19 foi um estudo prospectivo com 43 crianças em ventilação mecânica invasiva durante os primeiros 6 dias pós injúria, nas quais foi comparada à mensuração do GER pela CI com o gasto energético preditivo pelas equações de Harris-Benedict, Caldwell-Kennedy, Schofield, FAO/WHO (Food and Agri-culture Organization and World Health Organization), Maffies, Fleish, Kleiber, Dryer e Hunter. A maioria das equações superestima os gastos energéticos, porém as equações de Fleish e Caldwell-Kennedy foram melhores preditivas de gasto energético. A publicação de Bott et al.33 foi um estudo observacional, com caso-controle, que comparou a mensuração do gasto energético em repouso por CI e quatro equações preditivas (Schofield Peso, Schofield Peso Altura, Harris-Benedict e FAO/WHO) em 52 crianças com broncodisplasia (BDP) e em 30 crianças saudáveis, tendo concluído que a equação de Harris-Benedict foi melhor preditora do GER em crianças com BDP e a equação de Schofield Peso foi melhor em crianças saudáveis. Poucas diferenças foram encontradas entre as mensurações de CI e as equações.

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técnica de mensuração do GER pela CI é simples, confiável e não invasiva20.

Os artigos mostram a necessidade de implementar a terapia nutricional, evitar a desnutrição e melhorar os desfe-chos clínicos destes pacientes, sendo o uso da CI uma forma de individualização do tratamento3,9,12,16,20,23,24,28.

No estudo de Hulst et al.2, 98 crianças internadas em UTIP tiveram a mensuração do gasto energético através da CI e foram classificadas como subalimentadas se o gasto estivesse <90% do que o requerido, em adequada alimentação se o gasto estivesse de 90% a 110% e superalimentadas acima de 110%. O QR abaixo de 0.85 também identificava suba-limentação e maior que 1 identificava superalimentação. A subalimentação ocorreu em 21%, a alimentação adequada em 10% e a superalimentação em 69% das crianças nos primeiros 14 dias de internação. Neste trabalho, também é citado que a avaliação do coeficiente respiratório é limitada em identificar superalimentação com carboidratos e excluir subalimentação2.

Na publicação de Kerklaan et al.28, onde se avaliou o uso da CI para detecção de superalimentação em crianças em UTIP, as mensurações do GER e QR pela CI foram realizadas em 78 crianças em ventilação mecânica e neste estudo é citado uma ampla variação nas definições de superalimentação e que estas definições deveriam levar em conta idade, estado nutricional e a fase da doença. As crianças desnutridas apresentavam GER mais baixo, sendo 80% do predito, tendo um estado hipometabó-lico. A taxa de superalimentação variou de 23% a 50%, dependendo de definições aplicadas de GER e QR. Foi salientado o perigo da superalimentação nestas crianças, a qual pode ser relacionado a piores desfechos, inclusive infecção. Porém como limitação do estudo foi o número pequeno da população estudada e variações na definição de superalimentação28.

Os artigos trazem, ainda, a importância dos guidelines de terapia nutricional para otimizar esta oferta de nutrientes e mais uma vez a avaliação com acurácia energética para a oferta de nutrientes em crianças enfermas na UTIP3,5,11.

Kerklaan et al.7, em publicação sobre uma pesquisa em UTIP de vários países, citaram que as práticas nutri-cionais são variadas, havendo diferenças entre as ofertas de macronutrientes, diferenças na mensuração do GER e diferenças no início da alimentação das crianças, enteral ou parenteral. Este artigo enfatizou que há a necessidade de consensos uniformes baseados em práticas nutricionais guiados por evidências7. Em concordância, Mehta et al.32 escreveram sobre as boas práticas nutricionais e sua relação com os desfechos clínicos.

A Tabela 1 sintetiza os artigos analisados.

Ainda no artigo de Sion-Sarid et al.9 há a menção do trabalho de Suman et al.34, um estudo observacional, de coorte com 91 crianças, gravemente queimadas, hiper-metabólicas, onde foram comparadas a mensuração do GER pela CI e as fórmulas preditivas. Foram usadas as equações de Schofield Peso e Estatura, Harris-Bennedict, equação da FAO/WHO. Foi concluído que o GER predito pelas equações foi menor que a mensuração pela CI, a qual demonstrou melhor acurácia. Verger6, em revisão sobre a nutrição de crianças enfermas em UTIP, traz a CI como método padrão para a avaliação do GER6. O mesmo é descrito por Skillman & Mehta5, que revisaram a terapia nutricional em crianças internadas em UTIP e recomen-daram a avaliação do GER pelo uso da CI.

Os artigos revisados estão em concordância ao guideline da ASPEN (Mehta et al.32), que sugere que quando possível para as crianças criticamente enfermas, a mensuração de GER pela CI deve ser feita. Kyle et al.23 citam que apenas com a CI podem ser mensuradas as verdadeiras necessi-dades energéticas, porém pode haver dificuldades quando os recursos econômicos não estão disponíveis e mais estudos com custo benefício devem ser feitos.

Ladd et al.14 mencionam indicação do uso da CI para prevenir efeitos indesejáveis da subalimentação e a supera-limentação. Foram realizadas 35 mensurações do GER pela CI em 24 crianças com hipometabolismo, hipermetabolismo, crianças em ventilação mecânica e crianças queimadas. As prescrições de terapia nutricional foram então baseadas nos dados de CI. Concluiu-se a importância do uso da CI para guiar aporte energético e isso justifica a aquisição de aparelhos de CI para as UTIP, pois contribui para a qualidade do cuidado. Este artigo ainda cita que as crianças graves em UTIP apresentam alterações metabólicas que não podem ser preditas por equações preditivas padrões14.

Em concordância com a publicação de Ladd et al.14, Dokken et al.20 citam a importância da CI para nortear, individualizar a terapia nutricional e evitar a sub e a supe-ralimentação. Neste artigo, foram avaliadas 30 crianças de 3 meses a 14 anos, no Hospital Universitário de Oslo, no período de maio de 2008 a novembro de 2010. As crianças estavam em ventilação mecânica, com fração inspirada de oxigênio menor que 60%, com perda de ar pelo tubo menor que 10%. Foram mensurados o gasto energético (EE) e o quoeficiente respiratório (RQ). Os resul-tados obtidos ajudaram a identificar as situações em que havia subalimentação, superalimentação e alimentação adequada. Nos casos onde havia sub ou superalimentação foi realizado adequação da terapia nutricional. É citado também que, para o implemento da CI, é necessário o treinamento da enfermagem e dos médicos, sendo que a


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Tabela 1 – Estudos sobre calorimetria indireta em crianças internadas em unidade de terapia intensiva.

Referência Perfil do estudo Objetivo Nº de pacientes Desfecho

Ladd et al.14 (2018) Estudo observacional retrospectivo unicêntrico e

revisão de literatura

Descrever o processo de prover a meta ca-lórica de acordo com a mensuração da CI numa UTIP de centro acadêmico terciário

24 pacientes com 35 mensurações pela CI

A CI em 51% das mensurações evidenciou hipometabolismo, 16% demonstrou metabolismo normal e

28% hipermetabolismo e as prescri-ções dietéticas foram modificadas

de acordo com os resultados da CI. Na UTIO, foram implementados os testes com CI para adequação da

dietaMehta et al.32 (2017) Guideline para a terapia

de suporte nutricional com recomendações da ASPEN

e da ESPEN

Descrever boas práticas em terapia

nutricional de acordo com a ASPEN e a So-ciedade de Medicina

Intensiva

–– A recomendação para o requerimen-to energético, baseada em estudos de coorte prospectivos, na criança criticamente enferma é que a men-

suração do gasto energético pela CI determine estas necessidades de

energia e guie a prescriçãoKerklaan et al.31 (2017) Estudo observacional de

coorte prospectivoInvestigar se o valor de VCO2 derivado do ventilador é compara-do ao valor de VCO2

obtido pela CI e pode ser usado na prática

clínica

41 crianças em ventilação mecânica

Em crianças ≥15 kg, mensurações de VCO2 no ventilador Servo-I® parecem ter acurácia suficiente para o uso na medida do gasto

energético

Chaparro et al.13 (2017) Estudo unicêntrico pros-pectivo, prévio ao qual foi incluída uma análise secundária com mais

pacientes

Determinar, baseado na CI, os vieses de equações preditivas desenvolvidas para estimar o GER em

crianças em VPM ou equações desenvol-vidas para crianças

saudáveis usadas em crianças criticamente

enfermas

75 pacientes Em crianças em ventilação mecâ-nica, as equações preditivas não tiveram acurácia para predizer as

necessidades energéticas, mesmo equações com pequeno viés podem ocasionar sub ou superalimentação.

O uso da CI deve ser preferido

Kerklaan et al.28 (2016) Estudo coorte prospec-tivo, unicêntrico, hospital

universitário

Determinar o risco de superalimentação pela

mensuração do QR através da CI


A média do GER foi 48 (±9.6) kcal/kg comparada à média da ingestão

calórica 52 (±29) kcal/kg/dia.De acordo com critérios aplicados, a taxa de superalimentação variou de

23% a 50%Beggs et al.11 (2016) Estudo observacional,

prospectivo, unicêntricoQuantificar a propor-

ção diária de pa-cientes em UTIP que preenchem critérios para o uso da CI e

descrever as contrain-dicações para o uso

da técnica de CI

288 crianças Em 27% dos pacientes, não foram indicados critérios para o uso da

CI. Estudos futuros são necessários nestes pacientes que não preen-chem critérios para o uso da CI para mensurar os requerimentos

energéticos

Kerklaan et al.7 (2016) Pesquisa multicêntrica, on line em 2 partes, primeira parte questionário com 59 questões de estratégias nutricionais e protocolos (julho a novembro 2013). Uma segunda parte de dados de subgrupos de

pacientes pesquisados (de maio a setembro 2014)

Avaliar práticas nutricionais atuais

mundiais em crianças criticamente enfermas

189 respostas em 156 países e dados de 295 pacientes

Grande variabilidade das práticas nutricionais nas várias UTIP e grande

variação na estimativa do gasto energético, da oferta de macronu-trientes, da introdução de nutrição parenteral. É necessário o uso de

consensos uniformes

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Continuação Tabela 1 – Estudos sobre calorimetria indireta em crianças internadas em unidade de terapia intensiva.


Dokken et al.20 (2015) Estudo observacional de coorte prospectivo

Examinar a prevalência de subalimentação,

adequada alimentação e superalimentação

em crianças em VPM e identificar obstáculos

para a oferta do supor-te nutricional

30 crianças em ventilação mecânica,

104 mensurações de calorimetria

Subalimentação, adequada alimen-tação e superalimentação ocorreram em 21,2%, 18.3%, and 60.5% das

104 mensurações, respectivamente.Houve variação considerável na

mensuração do gasto energético entre as crianças

(mediana 37.2 kcal/kg/d; intervalo, 16.81-66.38 kcal/kg/d).

A alta porcentagem de crianças que estavam superalimentadas (~61%).Enfatiza a necessidade da mensura-ção das necessidades energéticas

pela CIMehta et al.22 (2014) Artigo de revisão Recomendar o uso da

CI para mensurar o GER na UTIP

–– A mensuração do GER é um guia para a ingesta calórica e o uso da CI pode ajudar nesta mensuração na população pediátrica internada

em UTIPVerger6 (2014) Artigo de revisão Determinar as necessi-

dades nutricionais em crianças criticamente

enfermas

–– Crianças criticamente enfermas precisam de ofertas de nutrientes individualizadas e podem variar

Sion-Sarid et al.9 (2013) Artigo de revisão Validação do uso da CI em crianças

criticamente enfermas versus o uso de

equações preditivas

–– Técnicas mais factíveis do uso da CI devem ser desenvolvidas para

otimizar seu emprego e prover adequados requerimentos energéti-

cos, pois as equações preditivas têm inacurácia.

Estudos prospectivos são neces-sários para suprir as demandas ener-

géticas das crianças criticamente enfermas e melhorar seus desfechos

Menezes et al.10 (2013) Estudo prospectivo Identificar fatores que contribuem com a falha em atingir as

necessidades energé-ticas estimadas

207 crianças Ingesta satisfatória foi obtida em 20,8% dos pacientes. Doença

cardíaca foi um fator de risco para não se atingir ingesta adequada,

enquanto a subnutrição e o uso de nutrição parenteral não foram fatores

de risco para este desfecho.Pequena proporção dos pacientes

obteve ingesta adequadaKyle et al.23 (2012) Estudo observacional de

coorte prospectivoDeterminar quais

pacientes em UTIP necessitam do uso da CI para mensurar as necessidades ener-

géticas

150 crianças 3 em cada 4 pacientes internados na UTIP foram candidatos ao uso da CI de acordo com guidelines da ASPEN

Mehta et al.3 (2012) Estudo observacional, de coorte, prospectivo, multicêntrico, em 31 UTIP em 8 países

Examinar fatores que influenciam na oferta adequada de calorias e proteínas em crian-ças na UTIP e descre-ver a sua relação com o desfecho clínico em

crianças em VPM

500 crianças em ventilação mecânica por mais de 48

horas

A oferta de nutrientes é geralmente inadequada em crianças em ventila-ção mecânica. Crianças com maior

oferta de nutrientes por nutrição enteral foram associadas a maior

sobrevivência em 60 dias e crianças com nutrição parenteral foram asso-ciadas a maior mortalidade. As UTIP com protocolos de nutrição enteral tiveram menores taxas de infecções


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Skillman & Mehta5 (2012) Artigo de revisão Rever recentes inves-tigações da avaliação nutricional, do balanço

energético do uso da CI e da terapia

nutricional em crianças criticamente enfermas

–– Terapia nutricional adequada é importante para melhores desfe-

chos em crianças enfermas. Futuras pesquisas devem ser feitas com os

benefícios do uso da CI e de guidelines de terapia enteral

Smallwood, et al.15 (2012) Estudo prospectivo ana-lisando o protocolo SS (5

minutos) de CI em crianças em ventilação mecânica e dois protocolos SS abre-

viados (3 e 4 minutos)

Mostrar a CI como método de boa acu-

rácia para mensurar o GER em crianças em

UTIP

34 crianças com 45 mensurações de CI

Os protocolos abreviados SS3 e 4 minutos tiveram razoável acurácia na medida do gasto energético e

diminuem a necessidade de uso de equações preditivas

Mehta et al.29 (2011) Estudo de coorte prospec-tivo, unicêntrico, hospital

universitário

Examinar o papel da CI em detectar a ade-quada oferta calórica e o risco do desequi-líbrio calórico em um subgrupo de crianças criticamente enfermas

suspeitas de terem alterações no GER

33 pacientes em ventilação mecânica

A predominância do hipometabolis-mo nas crianças críticas e a inacu-

rácia do uso de equações preditivas predispõe a superalimentação

das crianças graves. Houve alta incidência de superalimentação no

grupo (83%). Os médicos intensivis-tas interpretaram incorretamente o estado metabólico das crianças em

62% dos casos

Mehta et al.8 (2009) Estudo observacional, de coorte, retrospectivo

Mensurar o GER pela CI e comparar com equações que esti-

mam as necessidades energéticas

14 crianças Alta incidência de sub e superali-mentação com o uso das equações

preditivas.A CI é um método que direciona as necessidades energéticas em

crianças críticas

Framson et al.12 (2007) Estudo observacional, coorte, prospectivo

Indicar o uso da técni-ca de CI

44 crianças As equações preditivas não podem substituir o uso da CI para mensurar o gasto energético e guiar o suporte nutricional das crianças internadas

em UTIP

Hulst et al.1 (2006) Artigo de revisão Descrever causas e consequências de inadequado suporte

nutricional em crianças criticamente enfermas

–– Pobres estimativas das necessi-dades nutricionais na internação

de crianças criticamente enfermas levam a problemas de superalimen-tação e subalimentação, bem como prescrição inadequada de nutrientes

pode ocasionar a subalimentação

Oosterveld et al.4 (2006) Estudo observacional prospectivo, unicêntrico (hospital universitário)

Comparação longi-tudinal da energia

prescrita, da energia administrada e do

gasto energético pre-dito pela fórmula de

Schofield e pela CI em crianças criticamente enfermas durante os primeiros 7 dias de admissão na UTIP

46 crianças, 13 com sepse, 27 cirúrgicos e

6 com trauma

A subalimentação foi observada devido à prescrição de dieta abaixo das necessidades requeridas pelo

cálculo do gasto energético

Lafeber21 (2005) Opinião editorial, artigo de revisão

O uso da técnica de CI em crianças doentes em VPM para calcular

o GER e o QR

–– A CI pode ser aplicada em crianças doentes, mas mais estudos devem ser feitos com sua aplicabilidade e

interpretação

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Paula ARPA et al.



Hulst et al.2 (2005) Estudo observacional, de coorte, prospectivo

Determinar a incidên-cia de subalimentação

e superalimentação em crianças que foram

admitidas em UTIP terciária e avaliar a

utilidade do QR obtido pela CI para avaliar a adequação alimentar

98 crianças e adolescentes

Crianças na UTIP recebiam em apenas 10% das mensurações

realizadas pela CI quantidades caló-ricas adequadas nas duas primeiras

semanas de internação.O uso do coeficiente respiratório é

limitado para identificar superalimen-tação e subalimentação

van der Kuip et al.27 (2004) Estudo prospectivo de coorte

Verificar a validade e confiabilidade da

mensuração do gasto energético com o

protocolo da bolsa de Douglas (que mede

VCO2) comparado com um monitor metabólico

padrão na UTIP


O método de medida do gasto energético com a bolsa de Douglas foi comparado com monitor meta-bólico e com a fórmula preditiva de

Scholfield.O coeficiente de variação estava dentro de 10% com a bolsa de

Douglas e o monitor metabólico, mas houve grande variação com a equação preditiva. Houve falha na

equação preditiva de prever o gasto de energia

Vazquez-Martinez et al.19 (2004)

Estudo prospectivo, uni-cêntrico, hospital univer-

sitário

Comparar o gasto energético predito por equações antropomé-tricas com o medido de modo contínuo

pela CI em crianças graves, em ventilação mecânica, em período

precoce pós injúria


As equações preditivas não estimam com acurácia o gasto

energético

Taylor et al.18 (2003) Estudo prospectivo Determinar se crianças criticamente enfermas são hipermetabólicas e calcular se as equa-

ções preditivas são apropriadas para estas

crianças

57 crianças O gasto energético medido pela CI foi menor do que o predito pelas equações de Fleisch e Schofield, mas maior do que o predito pela

equação de White. O estudo conclui que crianças críticas não se tornam

hipermetabólicas e a concordân-cia da estimativa dos gastos pelas

equações é inapropriada

Joosten et al.24 (2000) Estudo de validação labo-ratorial de um calorímetro indireto com um modelo de ventilação pulmonar

Testar a acurácia e validade do monitor metabólico Deltatrac II MBM-200 para o uso em lactentes e crianças em UTIP

–– O monitor metabólico Deltatrac II MBM-200 teve acurácia para baixos

níveis de V(O2) e V(CO2) durante a ventilação mecânica com níveis de

F(IO2) até 0.390 (39%)

Briassouliz et al.16 (2000) Estudo coorte prospectivo, em hospital universitário

Medir o gasto energé-tico em crianças criti-camente enfermas e

comparar com o gasto energético predito por

fórmulas e relatar o gasto energético men-

surado com índices clínicos e nutricionais

37 crianças em ventilação, com 37 mensurações

O gasto energético calculado a partir das mensurações da CI foi

menor que o estimado por equações preditivas. O ajuste nutricional deve ser feito com mensurações pela CI, evitando-se a sub e superalimenta-ção com uso de fórmulas preditivas


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307



Joosten et al.25 (1999) Estudo prospectivo uni-cêntrico, hospital univer-

sitário

Determinar como o gasto energético diário

pode ser estimado com acurácia por

períodos menores que 24 horas em lactentes

e crianças em VPM

19 pacientes O coeficiente médio de variação da mensuração do gasto energético em períodos de 2 horas foi de 6% (inter-valo de 2-11%) comparado com as medidas em 24 horas. Assim, o GER pode ser estimado por medidas de

período de 2 horas

Coss-Bu et al.17 (1998) Estudo prospectivo, uni-cêntrico

Usar a CI para medir o gasto energético com mais acurácia e dimi-nuir os riscos associa-dos à subalimentação e à superalimentação


Os resultados do estudo sugerem que a equação de Harris-Benedict

superestima o gasto enérgico quan-do comparada à mensuração pela CI

em lactentes e crianças.O método de Talbot também não

mostrou acurácia, já a CI foi método com acurácia

Selby et al.26 (1995) Estudo observacional, prospectivo, com amostra

de conveniência

Estabelecer a técnica de CI para possibilitar

a medida do gasto energético em crian-ças em VPM e avaliar o efeito do escape de

ar endotraqueal na acurácia das medidas

de CI

18 pacientes, lactentes e crianças em ventilação

mecânica

Pode haver inacurácia na mensura-ção do gasto energético, se houver escape de ar endotraqueal e não houver avaliação do gás expirado

perdido

CONCLUSÃO

A CI tem grande aplicabilidade para mensurar o gasto energético em repouso de crianças graves internadas nas UTIPs, direcionando as necessidades energéticas, evitando tanto a subalimentação como a superalimentação.

A CI é o método padrão ouro para a medida do gasto energético por sua boa acurácia e primazia ao uso de fórmulas preditivas de GER em crianças criticamente enfermas, além de fácil execução à beira de leito, sendo um método seguro, simples e não invasivo.

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Local de realização do estudo: Hospital de Câncer de Barretos, Barretos, SP, Brasil.


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SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

Instruções aos Autores

Os trabalhos podem ser submetidos pelo site do BRASPEN. O sistema de submissão utilizado pelo BRASPEN Journal é o ScholarOne. O tutorial

para submissão de manuscritos encontra-se no tópico deste site em “Tutorial de submissão de artigos científicos“.

Critérios de autoria e contribuição individual

Sugerimos os autores a adotar os critérios de autoria dos artigos, de acordo com as recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Dessa forma, apenas as pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo do estudo devem ser listadas como autores.

Os autores devem satisfazer os seguintes critérios, a fim de ser capaz de assumir a responsabilidade pública pelo conteúdo do estudo:• Terconcebidoeplanejadoasatividadesquelevaramaoestudoouinterpretadosos

dados que ela apresenta, ou ambos;• Terescritooestudoourevisadoversõessucessivaseparticipounoprocessoderevisão;• Teraprovadoaversãofinal.As pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente

técnica ou de suporte geral devem ser mencionadas na seção de agradecimentos.Na submissão, o tipo de contribuição de cada autor ao realizar o estudo e preparação

do manuscrito nas seguintes áreas deve ser explicitado:• Designdeestudo• Coleta,análiseeinterpretaçãodedados• Elaboraçãoerevisãofinaldomanuscrito

Estrutura do Artigo

O BRASPEN JOURNAL adota os Requisitos de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submittedto Biomedical Journals, organizados pelo International Committee of Medical Journal Editors - “Vancouver Group”,disponíveisemwww.icmje.org.Aobediênciaàsinstruçõesécondiçãoobrigatóriaparaqueotrabalhosejaconsideradoparaanálise.a) Página de Rostob) ResumoeAbstractePalavras-chaves(unitermos,keywords)emPortuguêseInglêsc) Manuscritod) Referênciase) Tabelas e Figuras

1. Página de RostoDeve assinalar o título do artigo, que não deve ultrapassar 200 caracteres. Devem ser informados nome completo dos autores com respectivas titulações, e-mail

eserviçoaoqualestãovinculados(atétrêsníveishierárquicosinstitucionaiseapresen-tado em ordem decrescente, por exemplo, universidade, faculdade e departamento), cidade, estado e país em que está localizada. Quando um autor é afiliado a mais de uma instituição, cada afiliação deve ser identificada separadamente. Quando dois ou mais autoresestãoafiliadosàmesmainstituição,aidentificaçãodainstanciaéfeitaumaunicavez. Informaronomeeendereçocompletodoautorcorrespondente(nãoesquecertelefone, celular e fax).

Deve ser informada a instituição em que o trabalho foi desenvolvido. As afiliações não devem vir acompanhadas das titulações ou minicurrículos dos autores.Caso o trabalho tenha sido apresentado em eventos científicos, como congresso ou

simpósios, devem ser mencionados: nome do evento, local e data da apresentação. Acrescentar contagem de palavras do Resumo, e do Manuscrito, bem como número de

Tabelas, Figuras e Anexos.

2. Resumo e Palavras-chavesOsresumosdevemserestruturados(Introdução,Método,ResultadoseConclusões)e

não devem exceder a 300 palavras.Nesta mesma página, devem ser incluídos 3 a 10 unitermos (palavras-chaves) que

definamoassuntodotrabalho,assimcomarespectivatraduçãoparaoinglês(abstract and keywords). Esses unitermos podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/quecontémtermosemportuguês,espanholouinglês,ouwww.nlm.nih.gov/mesh,paratermossomenteeminglês.

3. FormataçãoOs trabalhos devem ser apresentados em Microsoft Word (.doc / .docx). Utilizar letra

tamanho 11 e fontes: Times, Times New Roman, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais. Por favor, use espaçamento duplo em todo o texto e adicionar numeração de linha em todas as páginas. Padrão Tipo 10 ou 12 pontos e espaçamento são preferidos ao espaçamento proporcional.

4. ManuscritoOs manuscritos podem ser submetidos nos idiomas português, inglês e espanhol,

obedecendo à ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se ainformalidade da linguagem coloquial. Só serão aceitos artigos originais, de revisão sistemática ou de revisão a convite do corpo editorial.OsmanuscritosdevemserdivididosemIntrodução,Método,Resultados,Discussãoe

Conclusão(ArtigosOriginais).Os manuscritos não poderão exceder a 5.000 palavras (Artigos Originais) e 7.500 palavras

(ArtigosdeRevisãoSistemática)nototal,incluindoReferências.ÉmandatóriaainserçãodoitemConflitodeInteresseimediatamenteantesdasReferências.Onumerodereferênciasnãodevesuperiora25paraArtigosOriginaise50paraRevisão

Sistemática.Agradecimentos sucintos são opcionais, entretanto, a indicação de financiamento da

pesquisa,onomedaagênciafinanciadoraeonumerodoprocessosãorequeridos.Recomenda-seaosautoresque,previamenteàsubmissãodeseumanuscrito,utilizemo

check listcorrespondenteàcategoriadeartigo:• CONSORT(CONsolidatedStandardsofReportingTrials)checklistefluxogramapara

ensaios controlados e randomizados, disponível em http://www.consort-statement.org/• STARD(StandardsforReportingofDiagnosticAccuracy)checklistefluxogramapara

estudos de acurácia diagnóstica, disponível em: http://www.stard-statement.org/• PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)

check list e fluxograma para revisões sistemáticas, disponível em: http://www.prisma-statement.org/

• STROBE check list para estudos observacionais em epidemiologia, disponível em:http://www.strobe-statement.org/index.php?id=strobe-home

5. ReferênciasAs referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de

acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors,disponívelem:http://www.icmje.orgTítulosdeperiódicosdevemserabreviadosdeacordocomoListofJournalsIndexedfor

MEDLINE(disponívelem:http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).As referências serão limitadasa25 (ArtigosOriginais)e50 (ArtigosdeRevisão,Siste-

mática).Comessesnumeros reduzidos,cabe restringir aomáximo introduçõeshistóricas,metodologias pormenorizadas, discussões com revisão da literatura e citações repetitivas. Os autores devem se concentrar nos achados centrais do protocolo e na sua comparação com a literatura recente, preferencialmente dos últimos 3-5 anos.

As citações bibliográficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em que são citadas. Casohajaaté6autores,devemtodosserlistados,sendoqueparamaiornumero,os

primeiros6seguidosdeetal.devemserutilizados.Salvocircunstanciasexcepcionais,nãoserá admitida citação de resumo, comunicação pessoal, literatura comercial ou outras fontes que não revistas e livros científicos, bem como artigos e portais eletrônicos reconhecidos.

Nas citações de pesquisadores ao longo do texto, deve-se citar o primeiro autor, seguido daexpressão“etal.”ouoautorunicoseforocaso,semprecomarespectivareferênciaem sobrescrito.Reproduzimos abaixo alguns exemplosmais comuns de referências empregadas nos

artigos. Outros modelos podem ser acessados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html

Modelos de referências

– Artigo padrãoBurjonrappaSC,MillerM.Roleoftraceelementsinparenteralnutritionsupportofthe

surgicalneonate.JPediatrSurg.2012;47(4):760-71.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 309-10

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– Artigo com mais de 6 autoresMoriyaT,FukatsuK,MaeshimaY,IkezawaF,HashiguchiY,SaitohD,etal.Theeffectof

adding fish oil to parenteral nutrition on hepatic mononuclear cell function and survival after intraportal bacterial challenge in mice. Surgery. 2012;151(5):745-55.

– Artigo cujo autor é uma organizaçãoDiabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in

participantswithimpairedglucosetolerance.Hypertension.2002;40(5):679-86.

– Livro padrãoBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,BonowR.Atextbookofcardiovascularmedicine.8th

ed.Philadelphia:SaundersElsevier;2008.

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form_requirements.html

6. Tabelas e FigurasTodas as figuras e tabelas devem ser inseridas após o texto, numeradas sequencialmente,

em algarismos arábicos, seguindo sua ordem de citação.As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a efetiva compreensão

dotrabalho,nãocontendoinformaçõesredundantesjácitadasnotexto.O corpo do texto deve trazer a indicação de onde as tabelas e figuras deverão ser inseridas. As figuras e tabelas devem vir acompanhadas de suas respectivas legendas. Os símbolos

e abreviações empregados devem ser explicados na primeira vez em que utilizados, tanto no texto quanto nas tabelas.

Tabelas e figuras devem ser autoexplicativas, não sendo necessário ao leitor retornar ao texto para seu completo entendimento.

POLÍTICA EDITORIAL

Avaliação pelos pares (peer review) Previamenteàpublicação, todososartigosenviadosaoBRASPEN JOURNALpassam

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Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas ao autor principal e, a nova versão encaminhada aos revisores para verificação se as sugestões/exigências foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto domanuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que nãoconstedarelaçãodoConselhoEditorialparafazeraavaliação.Todoesseprocessoé realizado por e-mail.

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Pesquisa com Seres Humanos e Animais Os estudos envolvendo humanos e animais devem informar, no item Método, o nome

daComissãoÉtica Institucionalqueaprovouoprotocolo(enviardeclaraçãoassinadaqueaprovaapesquisa),consoanteàDeclaraçãodeHelsinki[WorldMedicalAssociation(http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/)]edaResoluçãoaResolução466/2012doConselhoNacionaldeSaude(http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf),lembrando-sedanecessidadedeTCLE(termodeconsentimentolivreeesclarecidoparatodos os participantes da pesquisa em duas vias assinadas e ficando uma com o participante e outra com o pesquisador. As pesquisas com prontuários ou banco de dados necessitam de au-torização,porescrito,doresponsávellegalpelosdocumentosoudiretorclínicodaInstituição.Naexperimentaçãocomanimais,osautoresdevemseguiroCIOMS(Council for Inter-

national Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle1985;39(2):51-6)eospreceitosdoColégioBrasileirodeExperimentaçãoAnimal-COBEA(www.cobea.org.br).OCorpoEditorialdaRevistapoderárecusarartigosquenãocumpramrigorosamenteospreceitoséticosdapesquisa,sejaemhumanossejaemanimais.Osautoresdevemidentificarprecisamentetodasasdrogasesubstanciasquímicasusadas,incluindo os nomes do princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem, também, evitar nomes comerciais ou de empresas.

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Política para Registro de Ensaios Clínicos ARevistaBrasileiradeNutriçãoClínica,emapoioàspolíticaspararegistrodeensaios

clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importancia dessas iniciativas para o registro edivulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto, somente aceitará para publicação artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificaçãoemumdosRegistrosdeEnsaiosClínicosvalidadospeloscritériosestabelecidospelaOMSeICMJE,disponívelnoendereço:http://clinicaltrials.govounositedoPubMedouregistro na Plataforma Brasil (www.saude.gov.br/plataformabrasil). O número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.

ISSN 2525-7374 Volume 34 | Número 3 | Jul-Set 2019...

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