ISSN 2306-4269 (print) ISSN 2520-2898 (online)...
Transcript of ISSN 2306-4269 (print) ISSN 2520-2898 (online)...
Львів 2019
ЛЬВІВСЬКИЙклінічний вісникУкраїнський спеціалізований науково-практичний журнал
ISSN 2306-4269 (print)ISSN 2520-2898 (online)
LVIV
CLI
NICA
L B
ULL
ETIN
Spe
cial
ized
Ukr
aini
an S
cien
tific
Jou
rnal
Журнал внесено до Переліку наукових фахових видань України (Наказ Міністерства освіти і науки України № 793 від 04.07.2014) та
затверджено Наказом МОНУ № 32 від 15.01.2018 р.Журнал зареєстровано в наукометричних системах:
Google Scholar, CrossRef, DOAJ (Directory of Open Access Journals), InfoBase Index, Research Bible,
Index Copernicus, Journal Factor (JF), UlrichsWeb Global Serials Directory, Directory of Research Journal Indexing (DRJI),
Open Academic Journals Index (OAJI.net), Scientific Indexing Services (SIS),
Eurasian Scientific Journal Index (ESJI), Scientific Journal Impact Factor (SJIFactor), Polska Bibliografia Naukowa (PBN), CiteFactor
Журнал внесено до загальнодержавних баз даних «Україніка наукова», Національної бібліотеки України
імені В. І. ВернадськогоМатеріали публікуються в УРЖ «Джерело»
№ 1(25) 2019
ЛЬВIВСЬКИЙ НАЦIОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ iменi ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГОТовариство з обмеженою відповідальністю «Видавництво «Кирилиця»
ЛЬВIВСЬКИЙ КЛIНIЧНИЙ ВIСНИКУкраїнський спеціалізований науково-практичний журнал№ 1 (25) 2019
Головний редактор акад. АНВОУ, проф. Абрагамович О. О.(Львів, Україна)
Заступники головного редактора:член-кор. АМНУ, проф. Маркін Л. Б. (Львів, Україна), акад. АНВОУ, проф. Кияк Ю. Г. (Львів, Україна)
Науковий редактор проф. Луцик О. Д. (Львів, Україна)
Відповідальний секретар доц. Абрагамович У. О.
Керівник проекту Стеців Я. Б.
Комерційний директор Погребняк О. О.
Літературний редактор Дячишин Л. В.
Модератори (ІТ) Скакун Ю. Я., Фаюра О. П., Щербак Л. Ю.
Рекомендовано Вченою радою Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Протокол №3-ВР від 27.03.2019
Засновники: Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Видавництво «Кирилиця»
Свідоцтво про державну реєстрацію КВ №19230-9030ПР від 08.08.2012Видане Державною реєстраційною службою України
Видавець: ТзОВ «Видавництво «Кирилиця» 79010 Львів, вул. Акад. М. Кравчука 6/3 тел./факс: (032) 276-83-28
Підписано до друку 28.03.2019 р. Формат 60х84/8. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 8,7. Наклад 1000 прим. Зам. №1-2.
ЛКВ:http: // lkv.bize-mail: [email protected]
Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. За вірогідність фактів, власних імен та іншої інформації, використаної в публікації, від-повідає автор. Передрук та інше відтворення в будь-якій формі загалом або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволяються тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Усі права захищені.
Редакційна рада:
Редакційна колеґія: проф. Абрагамович М. О. (Львів, Україна)проф. Андрющенко В. П. (Львів, Україна)проф. Варес Я. Е. (Львів, Україна)проф. Ґіорґадзе Т. О. (Мілуокі, США)проф. Денесюк В. І. (Вінниця, Україна)проф. Катеренчук І. П. (Полтава, Україна)проф. Кіладзе Н. П. (Тбілісі, Грузія) доц. Кліффорд О. Р. (Квінсленд, Австралія)проф. Левандовіч М. (Лодзь, Польща)проф. Няньковський С. Л. (Львів, Україна) проф. Радченко О. М. (Львів, Україна) проф. Свінціцький А. С. (Київ, Україна)проф. Сергієнко О. О. (Львів, Україна)проф. Скляров Є. Я. (Львів, Україна)проф. Станіславчук М. А. (Вінниця, Україна)проф. Фадєєнко Г. Д. (Харків, Україна)проф. Чопей І. В. (Ужгород, Україна)проф. Чоп’як В. В. (Львів, Україна)проф. Чуклін С. М. (Львів, Україна)проф. Шварц Р. А. (Нью-Джерсі, США)проф. Швед М. І. (Тернопіль, Україна)
проф. Вакалюк І. П. (Івано-Франківськ, Україна) проф. Волошина О. Б. (Одеса, Україна) проф. Ганич Т. М. (Ужгород, Україна)акад. АНВОУ, проф. Гнатейко О. З.(Львів, Україна)проф. Дутка Р. Я. (Львів, Україна)проф. Ельшлєґель Ф. (Берлін, Німеччина)проф. Зінчук О. М. (Львів, Україна) акад. АМНУ, проф. Коркушко О. В. (Київ, Україна)проф. Корсантія Б. (Тбілісі, Грузія)
проф. Кравчун П. Г.(Харків, Україна)доц. Лєб Б. (Відень, Австрія)проф. Максимович В. (Вінніпеґ, Канада)проф. Надрага О. Б.(Львів, Україна) акад. АНВОУ, проф. Новак В. Л. (Львів, Україна)проф. Присяжнюк В. П.(Чернівці, Україна)д-р Саутнер Ю. (Відень, Австрія)проф. Федоров Ю. В. (Львів, Україна)проф. Ягенський А. В. (Луцьк, Україна)
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
Limited Liability Company "Publishing House "Kyrylytsya"
LVIV CLINICAL BULLETIN
Specialized Ukrainian Scientific Journal№ 1 (25) 2019
Editor-in-chief Prof. O. Abrahamovych (Lviv, Ukraine)
Editors: Prof. L. Markin (Lviv, Ukraine), Prof. J. Kyyak (Lviv, Ukraine)
Scientific Editor Prof. A. Lutsyk (Lviv, Ukraine)
Secretary Assoc. Prof. U. Abrahamovych
Project Manager Y. Stetsiv
Manager O. Pogrebnyak
Literary Editor L. Dyachyshyn
Moderators (IT) Y. Skakun, O. Fayura, L. Shcherbak
Recommended by the Scientific Council of Danylo Halytsky Lviv National Medical University Protocol №3-SC since 27.03.2019
Founded by: Danylo Halytsky Lviv National Medical University Publishing House "Kyrylytsya"
The certificate of state registration КВ №19230-9030ПР since 08.08.2012 Issued by the State Registration Service of Ukraine
Publisher:LLС "Publishing House "Kyrylytsya"79010 Lviv, Ac. Kravchuka St. 6/3Tel./Fax: (032) 276-83-28
Signed for publishing 28.03.2019. Format 60х84/8. Circulation: 1000 items. Order N 1-2.
LCВ:http: // lkv.bize-mail: [email protected]
Editorial Board:Prof. M. Abrahamovych (Lviv, Ukraine)Prof. V. Andryushchenko (Lviv, Ukraine) Prof. I. Chopey (Uzhgorod, Ukraine)Prof. V. Chopyak (Lviv, Ukraine)Prof. S. Chooklin (Lviv, Ukraine)Assoc. Prof. O. Clifford (Queensland, Australia)Prof. V. Denesiuk (Vinnytsa, Ukraine)Prof. H. Fadeenko (Kharkiv, Ukraine)Prof. T. Giorgadze (Milwaukee, USA)Prof. I. Katerenchuk (Poltava, Ukraine)Prof. N. Kiladze (Tbilisi, Georgia)Prof. M. Lewandowicz (Lodz, Poland)Prof. S. Nyankovskyу (Lviv, Ukraine)Prof. R. Schwartz (New Jersey, USA)Prof. O. Serhiyenko (Lviv, Ukraine)Prof. M. Shved (Ternopil, Ukraine)Prof. E. Sklyarov (Lviv, Ukraine)Prof. M. Stanislavchuk (Vinnytsa, Ukraine)Prof. A. Svintsitskyy (Kyiv, Ukraine)Prof. O. Radchenko (Lviv, Ukraine)Prof. Y. Vares (Lviv, Ukraine)
The Editorial Board does not always agree with the author of a publication. The author is responsible for the reliability of the facts, personal names and other information used in a publication. Whole or partial republishing and any other reproduction of articles, illustrations or other materials are permitted only on condition of a written consent of an Editorial board with the obligatory reference to the source. All rights are reserved.
Editorial Council:
Prof. R. Dutka (Lviv, Ukraine) Prof. Y. Fedorov (Lviv, Ukraine)Prof. T. Hanych (Uzhgorod, Ukraine)Prof. O. Hnateyko (Lviv, Ukraine) Prof. O. Korkushko (Kyiv, Ukraine)Prof. B. Korsantia (Tbilisi, Georgia)Prof. P. Kravchun (Kharkiv, Ukraine) Prim. Doz. Dr. B. Leeb (Wien, Austria) Prof. W. Maksymowych (Winnipeg, Canada)
Prof. A. Nadraga (Lviv, Ukraine) Prof. V. Novak (Lviv, Ukraine)Prof. Dr. Dr. h. c. F. Oelschlegel(Berlin, Federal Republic of Germany) Prof. V. Prysyazhnyuk(Chernivtsi, Ukraine)Dr. J. Sautner (Wien, Austria)Prof. I. Vakalyuk (Ivano-Frankivsk, Ukraine)Prof. O. Voloshynа (Odesa, Ukraine)Prof. A. Yagensky (Lutsk, Ukraine) Prof. O. Zinchuk (Lviv, Ukraine)
ЛКВ
ЗМІСТ
6 СТОРІНКА ГОЛОВНОГО РЕДАКТОРА
ОРИҐІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 8 Денесюк О. В.
Ефективність базисного комплексного лікування у досягненні цільових показників артеріального тиску, динаміки ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST з коморбідною артеріальною гіпертензією (проспективне спостереження упродовж двох років)
14 Андрющенко В. П., Андрющенко Д. В., Куновський В. В., Магльований В. А.Ефективність ориґінальних способів використання медикаментів і раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит
21 Шулаіа T., Кіладзе Н., Міріамідзе A.Світлоклітинна акантома/псевдолімфома: клінікодерматоскопічні та гістолоґічні кореляції
27 Корнійчук І. Ю., Хухліна О. С., Вівсяник В. В., Яцкевич О. Я., Ковальська І. М.Особливості гомеостазу ґлюкози та ліпідного спектра крові у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки залежно від ступеня ожиріння
34 Боровик К. М., Риндіна Н. Г., Кравчун П. Г., Табаченко О. С., Єрмак О. С., Романюк М. Г.Ефекти подвійної антитромбоцитарної терапії щодо виникнення повторних серцевосудинних катастроф після перенесеного інфаркту міокарда у хворих із ожирінням
39 Кебкало А. Б., Грянила В. В., Рейті А. О., Яцик І. М.Оптимізація методу обмеження черевної порожнини для пролонґації перитонеального діалізу в експерименті
45 Чуклін С. М., Чуклін С. С., Шершень Г. В.Особливості запальних процесів оксидативного і нітрозативного стресу в разі Lорнітиніндукованого гострого панкреатиту
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ, ОПИС КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ 51 Чемес В. В., Абрагамович О. О., Абрагамович У. О., Циганик Л. В., Гута С. І.
Особливості кальцієвофосфорного обміну й стану кісток у хворих на ревматоїдний артрит: патоґенез, діаґностика та принципи диференційованого лікування
63 ВИМОГИ ДО СТАТЕЙ
ЛКВ
CONTENTS
7 EDITORINCHIEF’S PAGE
ORIGINAL RESEARCH 8 Denesyuk О.
Efficacy of the Baseline Complex Treatment in Achieving the Target Blood Pressure Values, Dynamics of Brachial Artery Remodeling and Endothelial Dysfunction in Patients with Acute Myocardial Infarction with ST Segment Elevation and Comorbid Arterial Hypertension (Prospective Observation During Two Years)
14 Andryushchenko V., Andryushchenko D., Kunovsky V., Mahlovany V.Efficiency of the Original Methods of Using Medicines and Early Enteral Nutrition in the Complex Treatment of Patients with Acute Pancreatitis
21 Shulaia T., Kiladze N., Miriamidze A.Clear Cell Acanthoma/Pseudolymphoma: ClinicalDermatoscopic and Histological Correlation
27 Korniichuk I., Khukhlina O., Vivsyannuk V., Yatskevych O., Kovalska І.Features of Glucose Homeostasis and Blood Lipid Spectrum in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease Depending on the Obesity Degree
34 Borovyk K., Rindina N., Kravchun P., Tabachenko O., Yermak O., Romanyuk M.The Effects of Dual Antiplatelet Therapy on the Occurrence of Recurrent Cardiovascular Events After Myocardial Infarction in Obese Patients
39 Kebkalo A., Hrianyla V., Reiti A., Yatsyk I.Optimization of Abdominal Cavity Limitation Method for Prolongation of Peritoneal Dialysis in Experiment
45 Chooklin S., Chuklin S., Shershen G.Peculiarities of Inflammation, Oxidative/Nitrosative Stress in LOrnithineInduced Acute Pancreatitis
LITERATURE REVIEW, CLINICAL CASES DESCRIPTION 51 Chemes V., Abrahamovych O., Abrahamovych U., Tsyhanyk L., Guta S.
Peculiarities of CalciumPhosphorus Metabolism and Bone State in Patients with Rheumatoid Arthritis: Pathogenesis, Diagnosis and Principles of Differential Treatment (Literature Review and Clinical Case Description)
63 REQUIREMENTS FOR THE ARTICLES
6
СТОРІНКА ГОЛОВНОГО РЕДАКТОРА
Вельмишановні колеґи! У 25-му числі «Львівського клінічного вісника» продовжуємо реалізовувати
наш задум, який передбачає сприяння можливості клініцистів різних фахів обміня-тися інформацією, що допоможе інтеґрувати їхні зусилля для розв’язання актуаль-них, часто міждисциплінарного характеру, проблем сучасної медицини.
У рубриці «Ориґінальні дослідження» опубліковано шість праць. Стаття О. В. Денесюк, присвячена з’ясуванню ефективності базисного комплексного ліку-вання у досягненні цільових показників артеріального тиску, динаміки ремоделю-вання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST з коморбідною артеріальною гіпертензією (про-спективне спостереження упродовж двох років). Авторка стверджує, що у цих хво-рих досягнення цільових показників артеріального тиску за оптимального дворічно-го лікування наростало поступово і через 6 міс. визначалось у 70,0 %, через 12 міс. – у 93,8 %, через 24 міс. – у 100,0 %. В обстежених хворих до лікування з’ясовували
достовірне збільшення товщини комплексу інтима – медіа (ТКІМ) і зниження ендотелійзалежної вазодилятації плечової артерії. Після лікування через 6, 12 і 24 міс. фіксували тенденцію до поліпшення показника ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції. Індивідуальний аналіз ступенів порушень показників ремоделювання плечової артерії, незважаючи на невелику кількість обстежених осіб, показав тенденцію до зменшення кількості хворих із ІІ (по-мірним) ступенем ТКІМ і ІІІ (значного) ступеня ендотелійзалежної вазодилятації у результаті переходу в менш виражений ступінь, що свідчить про позитивну динаміку ремоделювання плечової артерії, ендотеліальної функції та ефективність лікування.
В. П. Андрющенко і співавтори опублікували статтю, присвячену з’ясуванню ефективності ориґінальних способів використання лікарських засобів і раннього ентерального харчування у комплексному лікуванні хворих на гострий пан-креатит. Позитивний клінічний результат і доступність лікарських засобів є підставою для доцільності рекомендувати їх для застосування у лікувальних установах практичної охорони здоров’я.
Ґрупа дослідників, очолюваних T. Шулаіа, у статті «Світлоклітинна акантома/псевдолімфома: клінічно-дерматоско-пічні та гістолоґічні кореляції» стверджує, що клінічно подібні поодинокі інфільтративні ураження шкіри можуть бути ви-значені попереднім дерматоскопічним дослідженням. Ретельний клінічний і дерматоскопічний моніторинґ надає додат-кові переваги для розпізнавання пухлин шкіри, хоча незрозумілі випадки вимагають патоморфолоґічного дослідження.
І. Ю. Корнійчук і співавтори дослідили особливості гомеостазу ґлюкози та ліпідного спектра крові у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП) залежно від ступеня ожиріння і з’ясували, що в них істотно підвище-ні показники постпрандіальної гіперґлікемії, гіперінсулінемії, ступеня ґлікування гемоґлобіну та інсулінорезистентності (HOMA IR), гіпертріацилґліцеролемії, гіперхолестеролемії, холестеролу ліпопротеїнів низької густини, а також є дефіцит вмісту у крові холестеролу ліпопротеїнів високої густини, які збільшувалися прямо пропорційно до ступеня ожиріння й активності цитолізу і зменшувалися зі зростанням ступеня активності цитолітичного синдрому неалкогольного стеато-гепатиту.
К. М. Боровик і співавтори опублікували статтю «Ефекти подвійної антитромбоцитарної терапії щодо виникнення повторних серцево-судинних катастроф після перенесеного інфаркту міокарда у хворих із ожирінням», у якій ствер-джують, що більшість хворих із ожирінням (69,30 %) після перенесеного гострого інфаркту міокарда входять до ґрупи високого ризику шестимісячної летальності за шкалою GRACE. У 37,56 % хворих на гострий інфаркт міокарда з еле-вацією сеґмента ST і супутнім ожирінням виникає повторна вінцева подія у вигляді інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії за наявності високих балів за шкалою GRACE. Хворих із ожирінням після перенесеного інфаркту міокарда, що увійшли до ґрупи високого ризику за шкалою шестимісячної летальності, доцільно лікувати із залученням комбінації ацетилсаліцилової кислоти й тикаґрелору з огляду на виразне зниження ризику виникнення повторних серцево-судин-них катастроф порівняно з комбінацією ацетилсаліцилової кислоти і клопідоґрелю (p < 0,05).
Ґрупа дослідників, очолюваних А. Б. Кебкало, у статті «Оптимізація методу обмеження черевної порожнини для пролонґації перитонеального діалізу в експерименті» доводить, що застосування біозварювального приладу дає змогу поліпшити методику обмеження черевної порожнини для пролонґації перитонеального діалізу й забезпечити формуван-ня надійного з’єднання між чіпцем і парієтальною очеревиною, яке на 74,5 % міцніше ніж ліґатурне.
С. М. Чуклін і співавтори опублікували результати дослідження особливостей запальних процесів оксидативного і нітрозативного стресу в разі L-орнітин-індукованого гострого панкреатиту, які свідчать про вагоме значення у патоґенезі гострого панкреатиту оксидативного і нітрозативного стресу, недостатності синтезу фізіолоґічних ґазотрансмітерів.
У рубриці «Огляд літератури, опис клінічних випадків» В. В. Чемес і співавтори опублікували статтю «Особливос-ті кальцієво-фосфорного обміну й стану кісток у хворих на ревматоїдний артрит: патоґенез, діаґностика та принципи диференційованого лікування», у якій стверджують, що у хворих на ревматоїдний артрит суттєво порушується кальціє-во-фосфорний обмін із ураженням кісток, проте інформації про патоґенетичні механізми, оптимальні методи діаґностики остеопорозу та його лікування недостатньо, а часто вона суперечлива, що є підставою для проведення досліджень у цьому напрямі.
До друку приймаються праці українською, анґлійською, німецькою, російською мовами. Наклад часопису дасть змогу донести інформацію до всіх, хто її потребує.
Запрошуємо всіх бажаючих до участі в нашому проекті. Будемо раді бачити Ваші праці на сторінках «Львів-сь кого клінічного вісника».
З найщирішими побажаннями успішної праці головний редактор часопису
професор Орест Абрагамович
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 7
EDITOR-IN-CHIEF’S PAGE
Highly esteemed colleagues! In the 25th issue of “Lviv Clinical Bulletin”, we continue to implement our plan,which involves facilitating the ability of
clinicians of different specialties to exchange the information that will help to integrate their efforts to solve the actual, often interdisciplinary problems of the modern medicine.
In the section "Original Research" six works have been published. Article of О. Denesyuk, devoted to the clarification of the efficacy of the baseline complex treatment in achieving the target blood pressure values, dynamics of brachial artery remodeling and endothelial dysfunction in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation and comorbid arterial hypertension (prospective observation during two years). The author states that the achievement of the target level of blood pressure with optimal two-year treatment gradually increased and in 6 months was determined at 70.0 %, after 12 months - at 93.8 %, after 24 months - at 100.0 % of patients of such category. In the examined patients, the treatment determined a significant increase in the thickness of the intima-media complex and decreased endothelial-dependent vasodilatation of the brachial artery. After treatment in 6, 12 and 24 months, a tendency towards the improvement in the brachial artery remodeling and endothelial dysfunction was determined. An individual analysis of the extent of disturbances in the brachial artery remod-eling indices, despite the small number of individuals examined, showed a tendency to decrease the number of patients with II (moderate) thickness of the intima-media complex and III (significant) degree of endothelium-dependent vasodilatation as a result of a transition to a less pronounced degree, which testifies to the positive dynamics of the brachial artery remodeling, endothelial function and the efficacy of the treatment.
V. Andryushchenko et al. published an article devoted to the clarification of the efficiency of the original methods of using medicines and early enteral nutrition in the complex treatment of patients with acute pancreatitis. Positive clinical results and their availability are grounds for advisability to recommend them for use in practical health care medical institutions.
The team of researchers led by T. Shulaia in the article "Clear Cell Acanthoma/Pseudolymphoma: Clinical-Dermatoscopic and Histological Correlation" argues that clinically similar single infiltrative skin lesions can be identified by previous dermato-logical studies. Careful clinical and dermatological monitoring provides additional benefits for better recognition of skin tumors, although unclear cases require a pathomorphological study.
I. Korniіchuk et al. examined the features of glucose homeostasis and blood lipid spectrum in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) depending on the obesity degree and found that the significant increase of the levels of postprandial glycemia,insulinemia, hemoglobin glycosylation degree and insulin resistance (HOMA IR) hypertriacylglycerolemia, hypercho-lesterolemia, cholesterol content in low density lipoproteins, and a lack of cholesterol content in high-density lipoproteins which increase directly in proportion to the degree of obesity, with the progression of non-alcoholic liver steatosis to non-alcoholic steatohepatitis and the increase of the cytolytic syndrome activity in case of non-alcoholic steatohepatitis.
K. Borovyk et al. published the article "The Effects of Dual Antiplatelet Therapy on the Occurrence of Recurrent Cardio-vascular Events After a Myocardial Infarction in Obese Patients", which states that the most patients (69.30 %) with obesity after acute myocardial infarction are included in the high-risk group of six-month lethality in terms of the number of GRACE scale points. In 37.56 % of patients with acute myocardial infarction with elevation of the ST segment and adjunctive obesity, there was a recurrent coronary event in the form of myocardial infarction or unstable angina in the presence of high GRACE score. Patients with obesity after a myocardial infarction, which is included in the high-risk group on a six-month lethality scale, are recommended a treatment with the combination of acetylsalicylic acid and ticagrelor in view of the marked reduction in the risk of recurrent cardiovascular catastrophes compared with the combination of acetylsalicylic acid and clopidogrel (p < 0.05).
A group of researchers led by A. Kebkalo in the article "Optimization of Abdominal Cavity Limitation Method for Prolon-gation of Peritoneal Dialysis in Experiment" argues that the use of a bio werding device allows improving the abdominal cavity limitation technique for prolonging the peritoneal dialysis and ensuring the formation of the reliable connection between the cap and parietal peritoneum, which is 74.5 % stronger than the ligature.
S. Chooklin et al. published the results of the study of the peculiarities of inflammation, oxidative/nitrosative stress in l-or-nithine-induced acute pancreatitis, which testify to the significant importance in the pathogenesis of acute pancreatitis oxidative and nitrosative stress, lack of synthesis of physiological gasotransmitters.
In the section "Literature Review, Clinical Cases Description" V. Chemes et al. published an article "Peculiarities of Cal-cium-Phosphorus Metabolism and Bone State in Patients with Rheumatoid Arthritis: Pathogenesis, Diagnosis and Principles of Differential Treatment", which states that patients with rheumatoid arthritis exhibit significant disturbances in calcium-phospho-rous metabolism with bone defeat, but the information on pathogenetic mechanisms, optimal methods for diagnosis of osteopo-rosis and its treatment are insufficient, and sometimes contradictory, and that is the basis for further research in this direction.
Accepted for printing are works in Ukrainian, Russian, English, German. The circulation of the journal will make possible to convey the information to all who need it.
We invite everyone to participate in our project. Looking forward to seeing Your works on the pages of "Lviv Clinical Bulletin".
With best wishes for the successful workeditor-in-chief of the journal
professor Orest Abrahamovych
8 © Денесюк О. В., 2019
УДК 616.127:616.12–008.331–08
О. В. ДенесюкВінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова
Ефективність базисного комплексного лікування у досягненні цільових показників артеріального тиску, динаміки ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST з коморбідною артеріальною гіпертензією (проспективне спостереження упродовж двох років)
Вступ. Вивчення залежності ступенів ремоделювання судин, ендотеліальної дисфункції від висоти артеріального тиску (АТ) в разі артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця (ІХС) є актуальною проблемою в кардіолоґії.
Ендотелій – орґан масою 1,5–1,8 кґ (що можна зіставити з масою печінки) або безпосередніх ендотеліальних клітин довжиною 7,0 км. Його площа досягає 600,0 м2 (приблизно площа футбольного поля). Ендотелій – це проникна мембрана, що відмежовує кровоплин від глибоких структур судин і безпосередньо виділяє велику кількість дуже активних речовин, тобто є ґіґантським паракринним органом у люд ському орґанізмі [3, 7, 11].
Доведено, що за АГ постійне підвищення АТ асоційоване з ремоделюванням судин і зі структурним зменшенням просвіту артерій у результаті потовщення медіального шару [3, 7, 9].
Як відомо, в орґанізмі людини синтезуються пресорні аґенти – ендотелін, анґіотензин ІІ і тромбоксан, які пригнічують вазодилятаційний вплив ендотеліального фактора на релаксацію та синтез простаґландинів, оксиду азоту (NO). У хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) виникає ендотеліальна дисфункція відповідно до проби з ендотелійзалежною вазодилятацією (ЕЗВД) з подальшим її поліпшенням під впливом сучасного лікування. Найбільше ускладнень упродовж раннього післяшпитального періоду спостерігається у пацієнтів із погіршенням показників проби з реак
тивною гіперемією в динаміці спостереження, багатосудинними ураженнями вінцевого русла [7]. У разі ГІМ, за результатами визначення ендотеліну1, виникає ендотеліальна дисфункція, є несприятливий вплив постінфарктного ремоделювання на систему кровообігу з набутим міокардом сферичної форми [4]. У хворих зі стабільною стенокардією з’ясовують певні особливості ендотеліальної дисфункції, які поєднуються з порушенням ліпідного обміну та дисбалансом веґетативної нервової системи, з перевагою симпатичної, та збільшенням частоти серцевих скорочень понад 80 уд./хв [1].
Для корекції порушень ендотеліальної функції у хворих із гострим коронарним синдромом застосовують інгібітори анґіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів анґіотензину ІІ, антаґоністи кальцію [2, 3, 8, 9]. За нестабільної стенокардії (НС) рівень ендотеліну1 змінюється порізному: його зменшення оцінюють як поліпшення, збільшення – як погіршення функції ендотелію. ІАПФ у таких хворих зумовлюють зменшення вмісту у крові ендотеліну1, поліпшення функції ендотелію і стабілізації атеросклеротичної бляшки. Відсутність клінічного ефекту й збільшення вмісту у крові ендотеліну1 за НС можна вважати підставою для проведення стентування вінцевих артерій (ВА) [8].
У хворих із первинним і повторним інфарктом міокарда в дослідженні PERSPECTIVE використовували ІАПФ периндоприл для стабілізації атеросклеротич
ISSN 2306-4269. Lviv Clinical Bulletin. 2019, 1(25): 8-13 https://doi.org/10.25040/lkv2019.01.008
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 9
ної бляшки і зменшення ризику тромбозу ВА. Периндоприл суттєво впливав на ремоделювання міокарда впродовж перших шести місяців за рахунок зниження вазоконстрикції і нормалізації фракції викиду лівого шлуночка (ЛШ) [2]. Результати іншого дослідження підтверджують здатність периндоприлу, незалежно від гіпотензивного ефекту, відновлювати порушену функцію ендотелію у хворих на АГ, що реалізується упродовж відносно нетривалого періоду лікування, можливо, в результаті позитивних метаболічних процесів і зменшення їх неґативного впливу на судинну стінку [9]. Позитивний вплив ІАПФ пояснюють зменшенням неґативного впливу анґіотензину ІІ на судинну стінку і збільшенням позитивного впливу брадикініну на вінцеві та периферійні судини [10].
Недостатньо вивчено вплив базисного комплексного лікування на досягнення цільових показників АТ, динаміки ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції у хворих після ГІМ з коморбідною АГ.
Мета дослідження. Визначити ефективність базисного комплексного лікування в досягненні цільових показників артеріального тиску, динаміки ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST з коморбідною артеріальною гіпертензією упродовж двох років.
Матеріали й методи дослідження. Серед чоловіків ГІМ з елевацією сеґмента ST визначали у 22 (100,0 %). Середній вік пацієнтів 56,7 ± 1,57 року. Повторний ІМ фіксували у 7 (31,8 %), систолічний АТ (САТ) становив 157,8 ± 1,24 мм рт. ст., діастолічний АТ (ДАТ) – 96,5 ± 1,62 мм рт. ст. Тривалість хронічної ІХС 3,20 ± 0,65 року, супутня АГ – 8,80 ± 0,95 року. Серцеву недостатність (СН) І–ІІІ функціональних класів (ФК) за класифікацією NYHA визначали у 22 (100,0 %). В обстеження не включали хворих із СН IV ФК, постійною формою фібриляції передсердь, ідіопатичними кардіоміопатіями, тяжкими хворобами легень, печінки, нирок і новоутвореннями.
Для обстеження хворих застосовували електрокардіоґрафію, визначення вмісту тропоніну І, ліпідного спектру крові. Доплероґрафію плечової артерії проводили за допомогою ультразвукового діаґностичного сканера LOGIQ 500 (General Elactric, США). Вимірювали товщину комплексу інтима – медіа (ТКІМ) плечової артерії із визначенням ендотеліальної дисфункції та використанням проби з реактивною гіперемією за D. S. Celer – С.М. Majer. Обстеження проводили до лікування через 6, 12 і 24 міс.
Стандартне комплексне лікування тривало два роки і включало ІАПФ периндоприл дозою 5,0–10,0 мґ/добу, bадреноблокатор бісопролол – 5,0–10,0 мґ/добу, гіполіпідемічний лікарський засіб аторвастатин – 20,0 мґ/добу, ацетилсаліцилову кислоту – 75,0 мґ/добу.
Контрольну ґрупу склали 20 хворих аналоґічних віку й статі без ІХС. Статистичну обробку проводили з визначенням середніх величин (М), похибки середньої величини (m) та наявності достовірності (р) за Стьюдентом.
Результати дослідження та їх обговорення. Відомо, що у виникненні змін у різних судинах велику роль відіграє підвищення САТ і ДАТ. У хворих із перенесеним ГІМ з коморбідною АГ досягнення цільового АТ до лікування було у 3 (13,0 %) хворих, а у 20 (87,0 %) хворих він був підвищений. Після проведення стандартного оптимального медикаментозного лікування досягнення цільових показників АТ спостерігалось частіше, і через 6 місяців воно збільшилось на 57,0 %, через 12 місяців – на 80,8 %, через 24 місяці АТ нормалізувався у всіх пацієнтів.
Отже, наведена інформація свідчить, що у хворих із перенесеним ГІМ у поєднанні з АГ після проведення оптимального комплексного дворічного лікування цільового рівня АТ досягали практично у всіх пацієнтів, що свідчить про ефективність антигіпертензивного лікування.
Вважають, що в разі значного підвищення АТ у хворих на АГ зростає ризик виникнення ІХС і мозкових інсультів, що реалізується через дисфункцію ендотелію, основою якого є зменшення вмісту оксиду азоту у крові, посилення синтезу ендотеліну1 та експресії поверхні ендотеліальних клітин анґіотензинперетворювального ферменту (АПФ), порушення цілісності ендотеліального вистилювання [3, 7].
У хворих на ІХС у поєднанні з АГ з частими рецидивами фібриляції передсердь достовірно збільшується ТКІМ і знижується ЕЗВД, що свідчить про виникнення структурного ремоделювання центральних судин у ґрупі хворих із частими рецидивами фібриляції передсердь [7, 9].
Заслуговує на увагу вивчення ступенів ремоделювання плечової артерії в обстежених хворих. Динаміка показників ремоделювання плечової артерії у обстежених хворих після дворічного лікування наведена в табл. 1.
Таблиця 1Ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної
дисфункції у хворих із перенесеним гострим інфарктом міокарда в поєднанні з АГ до і після базисного
комплексного лікування
ПоказникиКонтро
льна ґрупаn = 20
Обстежені хворі (n = 22)до лікування,n = 22
через 6 міс.,n = 14
через 12 міс.,n = 13
через 24 міс.,n = 11
ТКІМ, мм 0,850 ± 0,003
0,930 ± 0,009**
0,880 ± 0,016**##
0,920 ± 0,006**
0,900 ± 0,004**#
ЕЗВД, % 12,85 ± 0,66
1,30 ± 0,08**
10,60 ± 0,99##
5,63 ± 0,62**##
6,18 ± 3,38**##
Примітки: # р < 0,05, р < 0,001 – порівняння результатів дослідження через 6, 12 і 24 міс. з результатами до лікування; * р < 0,05; р < 0,001 – порівняння до і через 6, 12 і 24 міс. після лікування з результатами контрольної ґрупи.
В обстежених хворих (табл. 1) до лікування визначали достовірне збільшення ТКІМ плечової артерії (р < 0,01), зниження ЕЗВД, що свідчить про наявність гіпертрофії плечової артерії та ендотеліальної дис
ЛКВ
10
функції. Виявлене ремоделювання плечової артерії зумовлюється нейрогуморальними порушеннями, підвищенням САТ і ДАТ. Після стандартного дворічного лікування у обстежених хворих фіксували позитивну достовірну динаміку ТКІМ, ЕЗВД, які вказують на позитивну динаміку ремоделювання плечової артерії та відновлення ендотеліальної функції. Вважають, що чільне місце серед антигіпертензивних лікарських засобів, які впливають на нормалізацію функції ендотелію судин, посідають ІАПФ [7, 8].
Отже, ремоделювання судин і дисфункція ендотелію – два боки одного й того ж процесу, асоційовані між собою. Потовщення комплексу інтима – медіа плечової артерії та виникнення ендотеліальної дисфункції розглядають як ранню і дуже чутливу ознаку атеросклерозу. Водночас збільшення ТКІМ плечової артерії позитивно корелює зі станом її ЕЗВД.
Критерії ступенів гіпертрофії плечової артерії у випадку серцевосудинних хвороб (ССХ) оцінювали за деклараційним патентом О. В. Денесюк і співавт., 2013 [5]. Згідно з критеріями ступенів гіпертрофії плечової артерії у хворих на ІХС у поєднані з АГ, І (початковий) ступінь ТКІМ становить 0,910 ± 0,009 мм, ІІ (помірний) ступінь – 0,96 ± 1,01 мм, ІІІ (значний) ступінь – 1,010 ± 0,009 мм (за норми 0,85 ± 0,003).
Результати дослідження динаміки ступенів гіпертрофії плечової артерії у хворих із перенесеним ГІМ після лікування наведено в табл. 2.
Таблиця 2
Динаміка ступенів гіпертрофії плечової артерії за інформацією товщини інтима – медіа у хворих
із перенесеним гострим інфарктом міокарда у поєднанні з артеріальною гіпертензією після базисного
комплексного дворічного лікування
Ступені гіпертрофії плечової артерії
Показник До лікування
Через 6 міс.
Через 12 міс.
Через 24 міс.
Не визначались
n 6 6 3 3% 27,3 75,0 37,5 27,3
І (початковий) n 12 2 5 7% 54,5 25,0 62,5 63,6
ІІ (помірний) n 4 0 0 1% 18,2 0,0 0,0 9,1
ІІІ (значний) n 0 0 0 0% 0,0 0,0 0,0 0,0
Усього n 22 8 8 11% 100,0 100,0 100,0 100,0
Результати табл. 2 свідчать про те, що до лікування І (початковий) ступінь гіпертрофії плечової артерії фіксували у 12 (54,5 %) хворих, ІІ (помірний) – у 4 (18,2 %), ІІІ (значний) – не фіксували.
У обстежених хворих ІІІ (значний) ступінь гіпертрофії плечової артерії, як до, так і після проведеного лікування не фіксували. ІІ (помірний) ступінь гіпертрофії плечової артерії, незважаючи на малу кількість хворих, мав тенденцію до зменшення на 9,1 %. І (почат
ковий) ступінь гіпертрофії плечової артерії змінювався різноспрямовано: через 6 міс. він зменшився на 29,5 %, а через 12 і 24 міс. збільшився на 8,0 і 9,1 %.
Певні зміни відбувались у ендотеліальній функції обстежених хворих. Ми запропонували критерії діаґностики ендотеліальної дисфункції у разі ССХ [5]. Критерії діаґностики ступенів ендотеліальної дисфункції плечової артерії такі: ендотеліальна функція артерій у нормі становить у випадку наростання ЕЗВД після проби на гіперемію на 10,0 % і більше, І (початковому) ступені менше – на 5,0–9,9 %, ІІ (помірному) ступені – від 0 до 4,9 %, ІІІ (значному) ступені – від 0 до парадоксального зниження.
Динаміка ступенів порушень ендотеліальної функції плечової артерії у хворих на ГІМ наведена в табл. 3.
Таблиця 3
Динаміка ступенів ендотелійзалежної вазодилятації з використанням проби на реактивну гіперемію у хворих
із перенесеним гострим інфарктом міокарда з коморбідною артеріальною гіпертензією після оптимального лікування
упродовж двох років (n; %)
Ступені ендотелійзалежної вазодилятації
Показник До лікування
Через 6 міс.
Через 12 міс.
Через 24 міс.
ЕЗВД в нормі n 1 5 2 0% 4,6 62,5 25,0 0,0
І (початковий) n 3 2 1 5% 13,6 25,0 12,5 45,5
ІІ (помірний) n 7 0 2 5% 31,8 0,0 25,0 45,5
ІІІ (значний) n 11 1 3 1% 50,0 12,5 37,5 9,0
Усього n 22 8 8 11% 100,0 100,0 100,0 100,0
У хворих із перенесеним ГІМ (табл. 3) до лікування виявлено такі зміни ендотеліальної функції судин: І (початковий) ступінь ЕЗВД – у 3 (13,6 %), ІІ (помірний) – у 7 (31,8 %), ІІІ (значний) ступінь – у 11 (50,0 %). У цих хворих найчастіше виникав значний і помірний ступінь ендотеліальної дисфункції. Після проведення базового оптимального дворічного лікування визначалась тенденція до зменшення кількості ІІІ (значного) ступеня (9,0 %) та збільшення кількості І (початкового) ступеня (45,5 %) за рахунок переходу більш виражених змін ЕЗВД у менш виражені.
Висновки. У хворих після перенесеного гострого інфаркту міокарда з коморбідною артеріальною гіпертензією цільовий показник артеріального тиску до лікування був у 13,0 %, а після оптимального дворічного лікування кількість хворих із ним поступово збільшувалася, і через 6 міс. він визначався у 70,0 %, через 12 міс. – у 93,8 %, через 24 міс. – у 100,0 %. У обстежених хворих до лікування фіксували достовірне збільшення товщини комплексу інтима – медіа та зниження ендотелійзалежної вазодилятації плечової артерії, що свідчить про ремоделювання артерій і ендотеліальну дисфункцію.
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 11
Через 6, 12 і 24 міс. після лікування визначалась тенденція до поліпшення показника ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції. Індивідуальний аналіз ступенів порушень показників ремоделювання плечової артерії, незважаючи на невелику кількість обстежених осіб, показав тенденцію до зменшення кількості хворих із ІІ (помірним) сту
пенем товщини комплексу інтима – медіа та ІІІ (значного) ступеня ендотелійзалежної вазодилятації в результаті переходу в менш виражений ступінь, що свідчить про позитивну динаміку ремоделювання плечової артерії, ендотеліальної функції та ефективність лікування.
Список літератури1. Білоус ЗО, Абрагамович ОО. Особливості ендотеліальної функції, ліпідного спектра крові та варіабельності серце
вого ритму у хворих на стабільну стенокардію залежно від частоти серцевих скорочень. Львівський клінічний вісник. 2016;4(16):8–14 (Bilous Z, Аbrahamovych О. The Peculiarities of the Endothelial Function, Blood Lipid Spectrum and Heart Rate Variability in Patients with Stable Angina, Depending on the Heart Rate Frequency. Lviv Clinical Bulletin. 2016;4(16):814). (Ukrainian). https://doi.org/10.25040/lkv2016.04.008
2. Богачев РС, Рафеенкова ВС, Кобер ДВ и др. Клинические аспекты вазо и кардиопротекции у больных первичным и повторным инфарктом миокарда. Кардиология. 2014;8:26–31 (Bogachev RS, Rafeenkova VS, Kober DV and others. Clinical aspects of vasoand cardioprotection in patients with primary and repeated myocardial infarction. Cardiology. 2014;8:2631). (Russian). https://doi.org/10.18565/cardio.2014.8.2631
3. Денесюк ВІ, Денесюк ОВ. Розвиток ендотеліальної дисфункції ремоделювання судин та дисліпідемії у хворих на нестабільну стенокардію з коморбідною артеріальною гіпертензією. Кровообіг та гемостаз. 2012;4:57–61 (Denesyuk VI, Deneseuk OV. Development of endothelial dysfunction of vascular remodeling and dyslipidemia in patients with unstable angina with comorbid arterial hypertension. Blood Circulation and Hemostasis. 2012;4:5761). (Ukrainian).
4. Кравчун ПГ, Лапшина ЛА, Глебова ОВ. Эндотелиальная функция и кардиогемодинамика в кластерах, раздельных по уровню эндотелина1, при остром инфаркте миокарда и позднем постинфарктном периоде. Международный медицинский журнал. 2012;1:22–26 (Kravchun PG, Lapshina LA, Glebova OB. Endothelial function and cardiohemodynamics in clusters separated by endothelin1 levels in acute myocardial infarction and late postinfarction period. International Medical Journal. 2012;1:2226). (Russian).
5. Денесюк ОВ, Денесюк ВІ, Хребтій ГІ, винахідники; Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, патентовласник. Спосіб визначення ступенів ендотеліальної дисфункції при серцевосудинних захворюваннях. Патент України № 86394. 2013 Груд 02 (Denesyuk OV, Denesyuk VI, inventors; Vinnitsa National Medical University named after Pirogov, the patent holder. Method of determining the degrees of endothelial dysfunction in cardiovascular diseases. Patent № 86394. 2013 Dec 02). (Ukrainian).
6. Денесюк ОВ, Денесюк ВІ, Хребтій ГІ, винахідники; Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, патентовласник. Спосіб визначення ступенів та прогнозування гіпертрофії плечової артерії у хворих на нестабільну стенокардію з коморбідною артеріальною гіпертензією. Патент України № 92640. 2014 Серп 26 (Denesyuk OV, Denesyuk VI, inventors; Vinnitsa National Medical University named after Pirogov, the patent holder. Method of determination of degrees and prognosis of hypertrophy of the brachial artery in patients with unstable angina with comorbid arterial hypertension. Patent of Ukraine 92640. 2014 Aug 26). (Ukrainian).
7. Пархоменко АН, Иркин ОИ, Лутай ЯМ, Степура АА, Кушнир СП, Белый ДА. Эндотелиальная функция у больных с острым инфарктом миокарда: связь с течением заболевания. Медицина неотложных состояний. 2016;1(72):131–136 (Parkhomenko AN, Irkin OI, Lutai NM, Stepura AA, Kushnir SP, Bely DA. Endothelial function in patients with acute myocardial infarction: connection with the course of the disease. Emergency Medicine. 2016;1(72):131136). (Russian). https://doi.org/10.22141/22240586.1.72.2016.74478
8. Ройтман АП, Танхилевич БМ, Долгов ВВ, Яковлев ВН. Динамика лабораторних маркеров эндотелиальной дисфункции при лечении больных с нестабильной стенокардией. Клиническая медицина. 2012;90(9):43–46 (Roitman AP, Tanhilevich BM, Dolgov VV, Yakovlev VN. Dynamics of laboratory markers of endothelial dysfunction in the treatment of patients with unstable angina. Clinical Medicine. 2012;90(9):4346). (Russian).
9. Семенкин АА, Новиков АИ, Нечаева ГИ, Живилова ЛА, Фисун НИ, Притыкина ТВ и др. Эндотелиальный и метаболический эффекты периндоприла у больных с эссенциальной артериальной гипертензией. Кардиология. 2014;54(7):31–35 (Semenkin AA, Novikov AI, Nechaev GI, Zhivilova LA, Fisun NI, Pritykina TV et al. Endothelial and metabolic effects of perindopril in patients with essential arterial hypertension. Cardiology. 2014;54(7):3135). (Russian). https://doi.org/10.18565/cardio.2014.7.3135
10. Dimitropoulou C, Chatterjee A, McCloud L, YetikAnacak G, Catravas JD. Angiotensin, bradykinin and the endothelium. Handb Exp Pharmacol. 2006;(176 Pt 1):255294. https://doi.org/10.1007/3540329676_8
11. Li YS, Haga JH, Chien S. Molecular basis of the effects of shear stress on vascular endothelial cells. J Biomech. 2005;38(10):19491971. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2004.09.030
Стаття надійшла до редакції журналу 21.02.2019 р.
ЛКВ
12
Ефективність базисного комплексного лікування у досягненні цільових показників артеріального тиску, динаміки ремоделювання плечової артерії
та ендотеліальної дисфункції у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST з коморбідною артеріальною гіпертензією
(проспективне спостереження упродовж двох років)О. В. Денесюк
Вступ. У хворих із артеріальною гіпертензією (АГ) постійне підвищення артеріального тиску асоційоване з ремоделюванням судин і зі структурним зменшенням просвіту артерій у результаті потовщення медіального шару. Ця проблема набуває особливої актуальності у хворих із перенесеним інфарктом міокарда, у яких вже спостерігається ендотеліальна дисфункція. Тому вивчення впливу базисного комплексного лікування на досягнення цільових показників артеріального тиску, динаміки ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції у хворих після перенесеного гострого інфаркту міокарда з коморбідною артеріальною гіпертензією є надзвичайно актуальним.
Мета. Визначити ефективність базисного комплексного лікування в досягненні цільових показників артеріального тиску, динаміки ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST (ГІМnST) з коморбідною артеріальною гіпертензією упродовж двох років.
Матеріали й методи. Обстежено 22 чоловіків після перенесеного ГІМnST у поєднанні з АГ. Перенесений другий ІМ в анамнезі визначався у 7 (31,8 %), серцева недостатність І–ІІІ функціональних класів – у 100,0 % випадків. Хворим проводили загальноклінічне обстеження: ЕКҐ, ЕхоКҐ, визначали ліпідний спектр крові, під час доплероґрафії плечової артерії застосовували проби з реактивною гіперемією. Лікування тривало два роки: застосовували інгібітор анґіотензинперетворювального ферменту периндоприл дозою 5,0–10,0 мґ/добу, bадреноблокатор бісопролол – 5,0–10,0 мґ/добу, гіполіпідемічний препарат аторвастатин – 20,0 мґ/добу, ацетилсаліцилову кислоту – 75,0 мґ/добу.
Результати. У обстежених хворих до лікування виявлено достовірне збільшення товщини комплексу інтима – медіа (ТКІМ) і зниження ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД), що свідчить про виникнення ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції. Після дворічного лікування спостерігали позитивну динаміку. Цільовий рівень АТ досягнуто у 100,0 %, зафіксовано достовірне зменшення ТКІМ, збільшення ЕЗВД та поліпшення їх ступенів, що свідчить про позитивну динаміку ремоделювання плечової артерії, ендотеліальної дисфункції під впливом терапевтичних заходів.
Висновки. У хворих після перенесеного ГІМ у поєднанні з АГ досягнення цільового рівня АТ за оптимального дворічного лікування наростало поступово і через 6 міс. визначалось у 70,0 %, через 12 міс. – у 93,8 %, через 24 міс. – у 100,0 %. У обстежених хворих до лікування визначали достовірне збільшення ТКІМ і зниження ендотелійзалежної вазодилятації плечової артерії.
Після лікування через 6, 12 і 24 міс. визначалась тенденція до поліпшення показника ремоделювання плечової артерії та ендотеліальної дисфункції. Індивідуальний аналіз ступенів порушень показників ремоделювання плечової артерії, незважаючи на невелику кількість обстежених осіб, показав тенденцію до зменшення кількості хворих із ІІ (помірним) ступенем товщини комплексу інтима – медіа та ІІІ (значного) ступеня ендотелійзалежної вазодилятації в результаті переходу в менш виражений ступінь, що свідчить про позитивну динаміку ремоделювання плечової артерії, ендотеліальної функції та ефективність лікування.
Ключові слова: інфаркт міокарда, ремоделювання артерій, ендотеліальна дисфункція, лікування.
Efficacy of the Baseline Complex Treatment in Achieving the Target Blood Pressure Values, Dynamics of Brachial Artery Remodeling and Endothelial Dysfunction
in Patients with Acute Myocardial Infarction with ST Segment Elevation and Comorbid Arterial Hypertension (Prospective Observation During Two Years)
О. Denesyuk
Introduction. In patients with arterial hypertension, the constant increase in blood pressure is associated with vascular remodeling and structural decrease in the lumen of the arteries as a result of thickening of the medial layer. This problem is particularly acute in patients with myocardial infarction, which already presents endothelial dysfunction.
Ориґінальні дослідження
Therefore, the study of the effect of the basic comprehensive treatment on achieving the target blood pressure values, the dynamics of brachial artery remodeling and endothelial dysfunction in patients after acute myocardial infarction with comorbid arterial hypertension is extremely relevant.
The aim of the study. To determine the effectiveness of basic complex treatment in achieving target blood pressure indicators, dynamics of shoulder artery remodeling and endothelial dysfunction in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation with comorbid arterial hypertension for two years.
Materials and methods. 22 patients were examined after acute myocardial infarction with ST segment elevation in conjunction with hypertension. The transferred second myocardial infarction in history was determined in 7 (31.8 %), cardiac insufficiency of IIII functional classes was determined in 100.0 % of cases. Patients received a general clinical examination: ECG, echocardiography, the lipid blood spectrum was determined, and reactive hyperemia was used in doppler agitation of the brachial artery. Treatment continued for two years: inhibitor angiotensin converting enzyme perindopril was used at a dose of 5.010.0 mg/day, βblocker biosoprolol 5.010.0 mg/day, hypolipidemic drug atorvastatin 20.0 mg/day and acetylsalicylic acid 75.0 mg/day.
Results. In the examined patients, a significant increase in the thickness of the intimamedia complex and the reduction of endothelialdependent vasodilatation were found, indicating the development of the remodeling of the brachial artery and endothelial dysfunction. After two years of treatment, positive dynamics was observed. The target level of blood pressure was reached at 100.0 %. There was a significant decrease in the thickness of the intimamedia complex, an increase in of endothelialdependent vasodilatation and improvement of their degrees, indicating a positive dynamics of the shoulder artery remodeling, endothelial dysfunction under the influence of therapeutic measures.
Conclusions. In patients after acute myocardial infarction in combination with hypertension, the achievement of the target level of blood pressure with optimal twoyear treatment gradually increased and in 6 months was determined at 70.0 %, after 12 months at 93.8 %, after 24 months at 100.0 %. In the examined patients, the treatment determined a significant increase in the thickness of the intimamedia complex and decreased endothelialdependent vasodilatation of the brachial artery. After treatment in 6, 12 and 24 months, a tendency towards the improvement in the brachial artery remodeling and endothelial dysfunction was determined. An individual analysis of the extent of disturbances in the brachial artery remodeling indices, despite the small number of individuals examined, showed a tendency to decrease the number of patients with II (moderate) thickness of the intimamedia complex and III (significant) degree of endotheliumdependent vasodilatation as a result of a transition to a less pronounced degree, which testifies to the positive dynamics of the brachial artery remodeling, endothelial function and the efficacy of the treatment.
Keywords: myocardial infarction, remodeling of arteries, endothelial dysfunction, treatment.
14 © Андрющенко В. П., Андрющенко Д. В., Куновський В. В., Магльований В. А., 2019
УДК 616.37–002–08–059
В. П. Андрющенко, Д. В. Андрющенко, В. В. Куновський, В. А. МагльованийЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Ефективність ориґінальних способів використання медикаментів і раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит
Вступ. Гострий панкреатит (ГП) – одне з найбільш складних, проґностично малосприятливих і часто життєво небезпечних гострих захворювань орґанів черевної порожнини [3, 10, 12].
Проблема лікування хворих на ГП екстраполюється не тільки на суто медичні аспекти, а й на не менш важливий соціальноекономічний контекст із огляду на домінування серед пацієнтів осіб працездатного віку, тривале перебування на лікарняному ліжку, значні витрати на медикаментозне лікування, а навіть у разі одужання – втрату працездатності, часто з подальшою інвалідизацією [2, 11].
Незважаючи на впровадження новітніх схем консервативного лікування, вдосконалення традиційних і застосування сучасних високотехнологічних мінімально інвазійних операційних методик, вибір оптимальних лікувальних підходів не перестає бути предметом дискусій [1, 13, 14].
Тому поряд із реалізацією адекватної хірурґічної тактики застосування методик неінтервенційного компонента лікувальної проґрами з метою корекції чинників появи та наростання тяжкості як хвороби, так і її ускладнень набуває щораз більшого значення.
Мета дослідження. З’ясувати ефективність ориґінальних способів використання медикаментів та раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит.
Матеріали й методи дослідження. Обстежено 329 хворих на ГП (127 жінок, 202 чоловіки віком від 28,0 ± 1 4,3 до 53,0 ± 7,2 року). Усі пацієнти проходили стаціонарне лікування у міському спеціалізованому панкреатолоґічному центрі на базі кафедри загальної хірурґії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Для виконання кожного фраґмента дослідження формували по дві вибір
кові ґрупи пацієнтів – основну (41 жінка, 111 чоловіків віком від 34,0 ± 3,7 до 51,0 ± 6,8 року), стосовно якої реалізовувався комплекс опрацьованих методик медикаментозного лікування, і порівняльну (86 жінок, 91 чоловік віком від 27,0 ± 9,8 до 52,0 ± 6,1 року) – з традиційними лікувальними підходами. Пацієнти обох ґруп були зіставлюваними за ґендерними та віковими характеристиками і тяжкістю клінічного перебігу хвороби. Для діаґностики ГП використано клінічні, лабораторні, біохімічні, а також додаткові радіолоґічні (рентґенолоґічні, ультрасоноґрафічні, комп’ютернотомоґрафічні) методи досліджень (Наказ МОЗ України від 2 квітня 2010 року № 297 «Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності «Хірургія»). Отримані результати опрацьовано методами варіаційної статистики із застосуванням критеріїв Стьюдента і χ².
Результати дослідження та їх обговорення. Оскільки неінтервенційне лікування ГП є досить різновекторним, удосконалено низку існуючих і створено нові ориґінальні методики медикаментозної терапії й оцінено їх ефективність.
Одним із вагомих патоґенетичних чинників появи та наростання тяжкості хвороби є активізація зовнішньосекреторної функції підшлункової залози з гіперферментемією. Тому опрацьовано ориґінальні способи пригнічення секреції як підшлункової залози, так і шлунка. Теоретичні передумови ґрунтувались на врахуванні особливостей нейрогуморальної реґуляції секреції цих орґанів. За суттєвого зниження кислотності шлункового соку зменшується вміст у крові гормону ґастрину, який виділяють Gклітини антрального відділу шлунка і який стимулює синтез інтестинальних гормонів початкових відділів тонкої кишки, зокрема холецистокінінпанкреозиміну, що
ISSN 2306-4269. Lviv Clinical Bulletin. 2019, 1(25): 14-20 https://doi.org/10.25040/lkv2019.01.014
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 15
реґулює функціональну активність зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози з її ферментною гіперсекрецією. Тобто застосування ефективних кислотознижувальних лікарських засобів мало б опосередковано сприяти пролонґованому пригніченню секреторної функції залози, забезпечуючи її функціональний спокій.
Із огляду на це, опрацьовано методики антисекреторного лікування вибіркового континґенту 73 хворих (38 жінок, 35 чоловіків віком від 34,0 ± 2,4 до 47,0 ± 11,2 року), поділених на дві ґрупи. Основну сформували зі 46 пацієнтів, антисекреторне лікування яким виконували згідно з опрацьованим «Способом лікування гострого панкреатиту із застосуванням інгібіторів протонної помпи» [8] на основі використання інгібітора протонної помпи (ІПП) пантопразолу (40,0 мґ на добу внутрішньовенно на 400,0 мл 0,9% розчину NaCl упродовж 5–7 днів), або з наступним, відповідно до ориґінального «Способу ступінчастої терапії із застосуванням інгібіторів протонної помпи при лікуванні гострого панкреатиту» [9], переходом на пероральне вживання таблетованої форми препарату (1 таблетка пантопразолу 40,0 мґ 1 раз на добу, загальна тривалість лікування до 14 днів). До порівняльної ґрупи увійшли 27 осіб, яким з метою пригнічення секреторної функції підшлункової залози застосовували синтетичний аналоґ гормону соматостатину – октреотид. Препарат вводили підшкірно дозою 100,0 мкґ тричі на добу впродовж 5 днів, а в разі тяжкого перебігу хвороби дозу збільшували до 1200,0 мкґ/добу, вводили внутрішньовенно).
Аналіз динаміки вмісту амілази в сечі як показника ефективності інгібіції гіперферментної активності на 1шу, 3тю і 5ту добу показав, що на момент шпиталізації значення амілазурії було майже однаковим у обох ґрупах обстежених – відповідно 880,4 ± 20,2 од. і 910,4 ± 18,4 од. (р > 0,05) за референтного значення 470,0 од. У разі використання ІПП, на відміну від ґрупи, де з метою пригнічення секреції застосовували синтетичний аналоґ соматостатину – октреотид, спостерігалося статистично значиме зменшення показника ферменту вже на 3тю добу – до 612,2 ± 12,2 од. (р < 0,05) з остаточною його нормалізацією на 5ту добу – 430 ± 20,4 од. (р > 0,05).
Ефективність впливу опрацьованої схеми антисекреторного лікування на орґанічні ураження верхніх відділів шлунковокишкового каналу (ШКК), що часто виникають у хворих на ГП, досліджували у 62 пацієнтів, яким на діаґностичному етапі проводили езофаґоґастродуоденофіброскопію (ЕҐДФС) з виявленням запальнодеґенеративних і ерозивновиразкових уражень стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. У 46 пацієнтів (76,0 %) констатовано наявність еритематозної і гемораґічноерозивної ґастродуоденопатії, а в окремих спостереженнях (у випадку тяжкого ГП) – гострих ерозій і виразок шлунка та дванадцятипалої кишки.
У 47 хворих із позитивним перебігом хвороби внаслідок лікування на 8–12ту добу була виконана по
вторна ЕҐДФС. У цьому випадку констатовано позитивну динаміку орґанічних змін верхніх відділів ШКК у всіх обстежених. Зокрема, у чотирьох із шести пацієнтів із гострими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки спостерігалася тенденція до загоєння зі зменшенням розмірів дефекту слизової, у двох формувався ніжний рубець. У інших дослідженнях у разі повторної ЕҐДФС ерозивні зміни слизової не візуалізовувалися.
Кислотознижувальний ефект ІПП окрім впливу на інгібіцію ферментів залози сприяв відновленню структури стінки верхніх відділів ШКК з нівелюванням ерозивновиразкових змін у шлунку і дванадцятипалій кишці, а отже, запропоновані схеми лікування давали змогу досягати подвійного лікувального ефекту, застосовуючи один лікарський засіб.
Оскільки набряковоексудативні ураження тканин підшлункової залози та заочеревинної клітковини, що виникають у випадку ГП, є субстратом імовірного інфікування, вивчено можливості їх медикаментозної елімінації у 64 пацієнтів (28 жінок, 36 чоловіків віком від 47,0 ± 4,3 до 56,0 ± 7,1 року), поділених на дві ґрупи. Основну ґрупу сформували із 38 осіб, комплекс лікування у яких доповнювали діосмінгесперединвмісними препаратами ґрупи флавоноїдів – нормовеном (по 4 таблетки на добу впродовж тижня), згідно з опрацьованим «Способом лікування гострого набрякового/інтерстиціального панкреатиту» [6]. До ґрупи порівняння увійшли 26 хворих, яким проводили загальноприйняте медикаментозне лікування.
Аналіз динаміки набряковоексудативних змін клітковини парапанкреатичного заочеревинного простору згідно з результатами ультрасоноґрафії під час вимірювання у двох площинах (верхньонижній і передньозадній) показав, що в основній ґрупі хворих, на відміну від ґрупи порівняння, на третю добу лікування відбувалося статистично значиме зменшення як верхньонижніх – 118,2 ± 3,2 мм проти 84,3 ± 2,8 мм (р < 0,05), так і передньозадніх – 83,4 ± 2,2 мм проти 56,4 ± 1,8 мм (р < 0,05) розмірів парапанкреатичних набряків із достовірною тенденцією до подальшої нормалізації в наступні дні. Окрім цього, у більшості пацієнтів основної ґрупи (32; 84,0 %) зберігалася асептичність запалення як підшлункової залози, так і заочеревинної клітковини з кінцевим позитивним результатом консервативного лікування. Тільки у 6 хворих (16,0 %) виник інфікований панкреонекроз і гнійнонекротичний парапанкреатит/параколіт (χ2 = 4,289; р = 0,038). У ґрупі порівняння асептичність запального процесу зберігалась лише в 15 клінічних спостереженнях (58,0 %), а приєднання інфекційного чинника констатовано в 11 осіб (42,0 %) – χ2 = 0,6923; р = 0,4, тобто не мало статистично значимої різниці.
Позаяк клінічний перебіг ГП супроводжується досить інтенсивним і сталим больовим синдромом (БС), який, окрім неґативного впливу на суб’єктивний стан пацієнта, є істотним чинником наростання тяжкості патолоґічного процесу внаслідок активізації симпатикоадреналової системи та щораз більше вираженої
ЛКВ
16
вазоконстрикції, опрацьовано методики нівелювання БС без застосування лікарських засобів ґрупи опіатів. Ефективність анальґезивного ефекту оцінювали непрямим вимірюванням за допомогою візуальноаналоґової шкали (ВАШ). Як біохімічний критерій використовували показник вмісту стресового гормону кортизолу в крові, який визначали електрохемілюмінесцентним методом за допомогою приладу Cobas (Швейцарія). У цей сеґмент дослідження включено вибіркову сукупність 62 хворих на ГП (22 жінки, 40 чоловіків віком від 37,0 ± 4,4 до 54,0 ± 6,2 року).
Пацієнтів поділено на дві зіставлювані ґрупи. До основної віднесено 39 осіб, знеболення у яких проводили за принципом мультимодальної анальґезії з використанням анальґетика центральної дії – нефопаму гідрохлориду дозою 20,0 мґ двічі на добу дом’язово, або в разі інтенсивного больового синдрому по 20,0 мґ дом’язово через кожні 4 год. впродовж першої доби в поєднанні з препаратом ґрупи нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗП) – диклофенаком (75,0 мґ один раз на добу дом’язово впродовж 5 днів) [5]. Друга ґрупа, порівняльна, об’єднувала 23 хворих, знеболювання у яких здійснювали з використанням традиційних анальгетиків (диклофенак 75,0 мґ один раз на добу дом’язово впродовж 5 днів) і спазмолітиків (мхолінолітиків 20,0 мґ на 400,0 мл 0,9% розчину NaCl внутрішньовенно крапельно та одномоментно 20,0 мґ дом’язово). Застосування запропонованої методики дало змогу досягти позитивного знеболювального ефекту за показниками ВАШшкали впродовж першої доби у 32 пацієнтів основної ґрупи (84,0 %), тоді як подібний ефект у ґрупі порівняння виявлявся лише у 14 хворих (61,0 %); р < 0,05. Показник вмісту кортизолу в крові в основній ґрупі знижувався на третю добу від 1041,0 ± 12,0 нмоль/л до 685,0 ± 24,0 нмоль/л (р < 0,05), тоді як у ґрупі порівняння подібної динаміки не спостерігали – відповідно 997,0 ± 18,0 і 786,0 ± 21,0 нмоль/л (р > 0,05).
Відповідно до «Способу фармакотерапії больового синдрому при гострому панкреатиті» [7], застосовували НПЗП із сучасним спазмолітиком комбінованої дії флюроґлюцинол + симетикон у пероральній формі (по 2 капсули тричі на добу впродовж трьох днів). Оцінка ефективності цього методу лікування БС, яку здійснено у вибірковій ґрупі з 48 пацієнтів, засвідчила зменшення інтенсивності болю за ВАШшкалою від 19,0 ± 1,2 до 6,0 ± 1,2 бала (р < 0,05) упродовж трьох діб, тоді як традиційне знеболення істотної динаміки ліквідації БС не спостерігали – від 18,0 ± 1,4 до 12,0 ± 1,2 бала (р > 0,05). Ця методика повною мірою відповідала сучасному принципу Fasttrackхірурґії (хірурґії «швидкого шляху»), оскільки мінімізувала інвазійність процедур і, тим самим, стресову ситуацію для хворих.
Використання антибактерійних засобів, зокрема антибіотиків, є важливим, однак суперечливим сеґментом проґрами лікування ГП. Із огляду на це, опрацьовано принцип застосування антибактерійних лікарських засобів у режимі превентивної антибіотикотерапії за наявності панкреонекрозу з метою
запобігти вірогідному приєднанню інфекційного чинника до первинно асептичного запалення підшлункової залози. Аналіз чутливості культивованої аеробної мікрофлори до сучасних антибіотиків на підставі власних бактеріолоґічних досліджень (БД) показав [1], що вона виявляла високу (87,0 %) антибіотикочутливість до карбапенемів, цефалоспоринів ІІІІV покоління (68,0 %) та фторхінолонів ІІІІІ покоління (62,0 %), а анаеробні неклостридіальні бактерії – до карбапенемів, захищених пеніцилінів, цефалоспоринів ІІІІV покоління та кліндаміцину (від 91,0 до 97,0 %). Тому превентивну антибіотикотерапію реалізовували у вигляді як моно, з використанням карбапенемів або захищених пеніцилінів, так і комбінованого лікування із застосуванням цефалоспоринів/фторхінолонів та метронідазолу згідно з загальноприйнятими схемами дозування та кратності введення.
Аналіз результатів застосування антибіотиків у зазначеному режимі засвідчив, що трансформація первинно асептичного панкреонекрозу у гнійнонекротичний панкреатит/парапанкреатит, унаслідок виникнення панкреатичної інфекції, відбулася у 105 (32,0 %) клінічних випадках. За результатами БД матеріалу приєднання інфекційного чинника визначалося у 29,0 % досліджень, причому в разі комбінованої і монотерапії – відповідно у 12,0 і 17,0 % спостережень. Результати повторних БД засвідчили, що превентивна антибіотикотерапія призводила до виникнення полірезистентності панкреатичної інфекції до антибіотиків, застосовуваних на доопераційному етапі. Так, полірезистентність аеробних бактерій до двох лікарських засобів виявляли у 46,0 %, до трьохчотирьох – у 24,0 %, до п’ятишести – у 19,0 % спостережень. Полірезистентність анаеробних мікроорґанізмів до двох лікарських засобів фіксували у 43,0 %, до трьохчотирьох – у 27,0 %, до п’ятишести – у 18,0 %, семи та більше – у 12,0 % клінічних випадків. Тому антибіотикотерапія у післяопераційному періоді передбачала заміну лікарських засобів і схем їх призначення на підставі визначення чутливості бактерій до конкретних лікарських засобів, тобто в режимі етіотропного лікування.
Раннє ентеральне харчування (РЕХ) є вагомим чинником проґрами лікувальння ГП. Удосконалено методики його проведення та оцінено ефективність у 82 хворих (31 жінка, 51 чоловік віком від 43,0 ± 4,3 до 55,0 ± 5,1 року) з помірно тяжким – у 28 (34,0 %) і тяжким – у 54 (66,0 %) обстежених клінічним перебігом ГП. Хворих поділено на дві ґрупи – основну та порівняльну. Основну сформували з 58 пацієнтів, у комплексі лікування яких реалізовували РЕХ. Друга, порівняльна, об’єднувала 24 осіб, лікувальна проґрама у яких не передбачала проведення РЕХ. Оскільки пероральне вживання їжі призводить до стимуляції шлункової секреції зі зростанням титру соляної кислоти, у початковий відділ тонкої кишки вставляли зонд езофаґоґастродуоденофіброскопічно або формуванням єюностоми за О. Вітцелем під час виконання операційного втручання.
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 17
Харчування реалізовували відповідно до рекомендацій Європейської асоціації з парентерального й ентерального харчування (ESPEN, 2009) згідно з опрацьованим складом і послідовністю використання компонентів, що передбачало інтралюмінарну крапельну інфузію 0,9% розчину NaCl та гіпертонічного розчину, введення нутрітивних сумішей зі збалансованим калоражем за перших ознак відновлення перистальтики, а також пробіотика Saccharomyces boulardii (I745) для нормалізацїі обліґатної мікрофлори. З метою підвищення ефективності РЕХ застосовували також «Спосіб корекції метаболічних порушень у післяопераційному періоді у пацієнтів із гнійнозапальними ураженнями орґанів панкреатобіліарної зони» [4] на основі застосування медикаментозного лікарського засобу – коректора метаболізму – цитруліну малату (череззондове введення по 1 пакетику двічі на добу, тривалістю до 10 днів).
Аналіз динаміки клінічних проявів порушення моторноевакуаторних функцій кишки показав, що у пацієнтів із ентеральним харчуванням диспептичні порушення повністю зникали на третю добу, припинялося здуття живота і з’являлася перистальтика. Натомість у ґрупі порівняння ці явища повністю не нівелювалися. У випадку застосування РЕХ показник вмісту білка в плазмі крові в основній ґрупі істотно зростав на сьому добу (67,0 ± 3,1 ґ/л), а у осіб порівняльної ґрупи білок у цей період достовірно не збільшувався (51,0 ± 4,2 ґ/л; р < 0,05).
Порівняльний аналіз патоморфолоґічних змін слизової оболонки початкового відділу тонкої кишки за результатами патогістолоґічних досліджень – препаратівбіоптатів під час виконання динамічної ЕҐДФС у 28 пацієнтів, з них у 17 лікованих з РЕХ, та в 11 без нутрітивної підтримки, спонукав зробити висновок, що після РЕХ за запропонованою схемою кількість пацієнтів із проявами мікроструктурних змін стінки як за окремими ознаками, так і загалом, істотно зменшувалася. В основній ґрупі достовірно знижувалася частота некротизованих ворсинок слизової з 16 (94,0 %) до 5 (29,0 %) (χ² = 12,454; р = 0,004). У ґрупі порівняння такої динаміки не виявлено – з 9 (82,0 %) до 7 (64,0 %) випадків, (χ² = 0,229; р > 0,05). Якщо у випадку
реалізації РЕХ кількість спостережень із відшаруванням базальної/апікальної мембрани зменшувалася з 15 (88,0 %) до 6 (35,0 %), (χ² = 7,971; р = 0,004), то в ґрупі порівняння такої закономірності не виявлено – відповідно в 10 (91,0 %) і 7 (64,0 %) випадках (χ² = 1,035; р > 0,05). Це стосувалося і динаміки нівелювання ерозивних змін слизової оболонки – відповідно 13 (76,0 %) проти 5 (29,0 %), (χ² = 5,785; р = 0,01) і 7 (64,0 %) проти 6 (55,0 %), (χ² = 0,188; р > 0,05).
Субопераційна оцінка змін осередку гнійнонекротичного запалення підшлункової залози і тканин заочеревинного простору під час виконання етапних хірурґічних санацій релапаротоміями (РЛТ) показала, що в разі проведення РЕХ відбувалося більш раннє «очищення» гнійнонекротичних ділянок від девіталізованих тканин, запального ексудату і гною з проявами репаративних процесів у вигляді формування ґрануляційної тканини. Натомість у порівняльній ґрупі в разі повторних РЛТ в ті ж самі терміни подібної позитивної динаміки не спостерігалося.
Незважаючи на те що хірурґічний епізод є основним і зазвичай визначальним компонентом лікування ГП, медикаментозне лікування відіграє важливу роль у досягненні позитивних результатів [3, 11, 14]. Тому кардинальна доктрина неінтервенційного лікування ГП має полягати у застосуванні лікарських засобів, призначених розірвати патоґенетичний ланцюг виникнення й наростання тяжкості хвороби [1, 12, 13]. Запропоновані нові й удосконалені існуючі лікувальні методики значною мірою сприяють розв’язанню проблеми.
Висновки. Ориґінальні способи медикаментозного лікування в разі ГП, зокрема, мультимодальної анальґезії, антисекреторного лікування, нівелювання набряковоексудативних уражень тканин залози та заочеревинної клітковини, превентивної й етіотропної антибіотикотерапії і раннього ентерального харчування, впливаючи на механізми виникнення хвороби, істотно підвищують ефективність лікування. Із огляду на позитивний клінічний ефект і доступність, доцільно опанувати запропоновані методики в роботі лікувальних закладів практичної охорони здоров’я.
Список літератури1. Андрющенко ВП, Андрющенко ДВ, Магльований ВА. Хірургічна тактика при гострому ускладненому панкреатиті
на основі врахування характеристик інфекційного чинника. Клінічна хірургія. 2018;6:7–9 (Andryushchenko VP, Andryushchenko DV, Mahlovany VA. Surgical tactics for acute сomplicated рancreatitis on the вasis of тaking into аccount the сharacteristics of the infectious factor. Clinical Surgery. 2018; 6: 79). (Ukrainian).
2. Кузенко РТ, Шевчук ІМ. Антибактеріальна профілактика в комплексному лікуванні гострого панкреатиту у хворих похилого та старечого віку. Шпитальна хірургія. 2015;2:119–120 (Kuzenko RT, Shevchuk IM. Antibacterial prophylaxis in the complex treatment of acute pancreatitis in patients of the elderly and old age. Hospital Surgery. 2015;2:119120). (Ukrainian).
3. Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострого панкреатиту: метод. рекомендації. Фоміна ПД, ред. Київ; 2012. 80 с. (Improved algorithms for diagnosis and treatment of acute pancreatitis: methodical recommendations. Fomina PD, editor. Kyiv; 2012. 80 p.). (Ukrainian).
4. Андрющенко ДВ, Куновський ВВ, Магльований ВА, винахідники; Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, патентовласник. Спосіб корекції метаболічних порушень в післяопераційному періоді у пацієнтів з гнійнозапальними ураженнями органів панкреатобіліарної зони. Патент України № 61614. 2003 Верес
ЛКВ
18
11 (Andryushchenko DV, Kunovsky VV, Mahlovany VA, inventors; Danylo Halytsky Lviv National Medical University, patent holder. Method of Correction of Metabolic Disorders in the Postoperative Period in Patients with PurulentInflammatory Lesions of the Organs of the PancreaticBiliary Zone. Patent N 61614. Sep 11, 2003). (Ukrainian).
5. Куновський ВВ, Андрющенко ВП, Андрющенко ДВ, Фус ЮО, винахідники; Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, патентовласник. Спосіб до та післяопераційного знеболення хворих з гострим панкреатитом. Патент України № 44812. 2009 Верес 19. (Kunovsky VV, Andryushchenko VP, Andryushchenko DV, Fus YuO, inventors; Danylo Halytsky Lviv National Medical University, patent holder. Method of Pre and Postoperative Analgesia in Patients with Acute Pancreatitis. Patent N 44812. Sep 19, 2009) (Ukrainian).
6. Андрющенко ДВ, Андрющенко ВП, Кушнірчук МІ, винахідники; Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, патентовласник. Спосіб лікування гострого набрякового/інтерстиціального панкреатиту; Патент України № 85305. 2013 Верес 21 (Andryushchenko DV, Andryushchenko VP, Kushnirchuk MI, inventors; Danylo Halytsky Lviv National Medical University, patent holder. Method of Treating the Acute Edematous/Interstitial Pancreatitis; Patent N 85305. Sep 21, 2013). (Ukrainian).
7. Андрющенко ВП, Куновський ВВ, Андрющенко ДВ, винахідники; Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, патентовласник. Спосіб фармакотерапії больового синдрому при гострому панкреатиті. Патент України № 102079. 2015 Жовт. 12 (Andryushchenko VP, Kunovsky VV, Andryushchenko DV, inventors; Danylo Halytsky Lviv National Medical University, patent holder. Method of Pharmacotherapy of Pain Syndrome in Acute Pancreatitis. Patent N 102079. Oct 12, 2015). (Ukrainian).
8. Андрющенко ВП, Андрющенко ДВ, Кушнірчук МІ, винахідники; Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, патентовласник. Спосіб лікування гострого панкреатиту із застосуванням інгібіторів протонної помпи. Патент України № 102927. 2015 Лист 25 (Andryushchenko VP, Andryushchenko DV, Kushnirchuk MI, inventors; Danylo Halytsky Lviv National Medical University, patent holder. Method of Treating the Acute Pancreatitis Using Proton Pump Inhibitors. Patent of Ukraine N 102927. Nov 25, 2015). (Ukrainian).
9. Андрющенко ВП, Андрющенко ДВ, Кушнірчук МІ, винахідники; Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, патентовласник. Спосіб ступінчатої терапії із застосуванням інгібіторів протонної помпи при лікуванні гострого панкреатиту. Патент України № 102926. 2015 Лист 25 (Andryushchenko VP, Andryushchenko DV, Kushnirchuk MI, inventors; Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, patent holder. Method of Step Therapy with the Use of Proton Pump Inhibitors in the Treatment of Acute Pancreatitis. Patent of Ukraine N102926. Nov 25, 2015). (Ukrainian).
10. Aitken EL, Gough V, Jone A. Observation study of intraabdominal pressure monitoring in acute pancreatitis. Surgery. 2014;5:910918. https://doi.org/10.1016/j.surg.2013.12.028
11. Babu BI, Sheen AJ, Lee SH, O’Shea S, Eddleston JM, Siriwardena AK. Open pancreatic necrosectomy in the multidisciplinary management of postinflammatory necrosis. Ann Surg. 2010;251:783786. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181b59303
12. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102111. https://doi.org/10.1136/gutjnl2012302779
13. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):14001415. https://doi.org/10.1038/ajg.2013.218
14. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidencebased guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13:e115. https://doi.org/10.1016/j.pan.2013.07.063
Стаття надійшла до редакції журналу 06.02.2019 р.
Ефективність ориґінальних способів використання медикаментів і раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні
хворих на гострий панкреатитВ. П. Андрющенко, Д. В. Андрющенко, В. В. Куновський, В. А. Магльований
Вступ. Поряд із реалізацією адекватної хірурґічної тактики неінтервенційний компонент лікування, спрямований на корекцію механізмів появи та наростання тяжкості гострого панкреатиту, набуває щораз більшого значення.
Мета. З’ясувати ефективність ориґінальних способів використання медикаментів та раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит.
Матеріали й методи. Обстежено 329 хворих на гострий панкреатит. Для виконання кожного фраґмента дослідження формували по дві вибіркові ґрупи пацієнтів – основну, стосовно яких реалізовували комплекс опрацьованих неінтервенційних методик, і порівняльну – з традиційними лікувальними підходами. Використано клінічні, лабораторні, біохімічні, радіолоґічні (рентґенолоґічні, ультрасоноґрафічні, комп’ютернотомоґрафічні) методики досліджень. Отримані результати опрацьовано методами варіаційної статистики з використанням критеріїв Стьюдента та χ².
Результати. Реалізація ориґінальних методик, зокрема, антисекреторної терапії, нівелювання набряковоексудативних уражень парапанкреатичної заочеревинної клітковини, корекції метаболічних розладів, мультимодальної анальґезії, а також вдосконаленого способу раннього ентерального харчування сприяла підвищенню ефективності лікування порівняно з традиційною медикаментозною терапією.
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 19
Висновки. Із огляду на позитивний клінічний результат і доступність запропонованих методик, доцільно опанувати їх у роботі лікувальних установ практичної охорони здоров’я.
Ключові слова: гострий панкреатит, ориґінальні та вдосконалені методики медикаментозного лікування.
Efficiency of the Original Methods of Using Medicines and Early Enteral Nutrition in the Complex Treatment of Patients with Acute Pancreatitis
V. Andryushchenko D. Andryushchenko, V. Kunovsky, V. Mahlovany
Introduction. In addition to the implementation of adequate surgical tactics, the noninterventional component of treatment, aimed at correcting mechanisms for the appearance and increase of the severity of acute pancreatitis, becomes more and more important.
The aim of the study. To work out new methods and to improve the existing ones of medical therapy in the complex treatment of patients with acute pancreatitis.
Materials and methods. 329 patients with acute pancreatitis were examined. To perform each fragment of the study, two random groups of patients were formed, the experimental ones, for which the complex of the worked out noninterventional methods were implemented, and comparision ones with the traditional therapeutic approaches. There were used clinical, laboratory, biochemical, radiological (X ray, ultrasonographic, computed tomography), research methods were used to examine the patients. The obtained results were processed by the methods of variation statistics using Student’s criteria and χ².
Results. Antisecretory treatment of a sample of 73 patients (women 38, men 35, aged 34 ± 2.4 to 47 ± 11.2 years), divided into two groups, was provided. The experimental one was formed of 46 patients, antisecretory treatment for which according to the «Method of treatment of acute pancreatitis using proton pump inhibitors», based on the use of pantoprazole (40.0 mg per day iv / 400.0 ml 0.9% solution of NaCl for 57 days), or with the following, according to the original «Method of step therapy with the use of proton pump inhibitors in the treatment of acute pancreatitis», transition to its oral administration (1 tablet of pantoprazole 40.0 mg once a day with the total treatment duration up to 14 days) was performed. The comparative group included 27 persons who used octreotide (injected at a dose of 100.0 μg 3 times a day for 5 days, and in cases of severe illness 1200.0 μg/day IV)) to suppress the secretory function of the pancreas.
Analysis of the dynamics of amylase content in urine as an indicator of the effectiveness of hyperenzyme activity inhibition on the 1st, 3rd and 5th day showed that at the time of hospitalization the amylase level was almost identical in both groups of the examined subjects 880.4 ± 20.2 units and 910.4 ± 18.4 units (p > 0,05) with the reference value of 470.0 units.
During the study of the effectiveness of the developed scheme of antisecretory treatment influence on the upper gastrointestinal tract (UGIT) in 62 patients, using the results of esophagogastrofibroscopy, the positive dynamics was noted in all the subjects
Since the edematous and exudative lesions of the pancreatic and retroperitoneal cellular tissue that occur in case of acute pancreatitis are a substrate of probable infection, the possibilities of its elimination in 64 patients (women 28, men 36 at the age from 47.0 ± 4.3 to 56.0 ± 7.1 years), divided into two groups were also studied. The main group consisted of 38 people, whose complex of treatment was supplemented by diosmingesperidinecontaining substance of flavonoids normoven (4 tablets per day for a week), according to the "Treatment of acute edematous / interstitial pancreatitis". The comparison group included 26 patients who received usual medical treatment. Analysis of the dynamics of edematous and exudative changes in the parapancreatic retroperitoneal cellular tissue in accordance with the results of ultrasonography showed that in the experimental group in contrast to the comparison group, on the third day of treatment, statistically significant decrease of the parapancreatic edema sizes with a reliable tendency to further normalization during the next days was observed. In addition, in the majority of patients from the experimental group (32; 84.0 %) the aseptic inflammation of both the pancreas and retroperitoneal cellular tissue was observed. Only 6 patients (16.0 %) had pancreatic necrosis and purulentnecrotic parapancreatitis/paraclitus (χ2 = 4.289; p = 0.038). In the comparison group, aseptic inflammatory process persisted only in 15 persons (58.0 %), and the infectious factor was confirmed in 11 persons (42.0 %) χ2 = 0.62923; p = 0.4.
As the clinical course of the сhronic pancreatitis is accompanied by a rather intense and persistent pain syndrome, which, besides the negative influence on the condition of the patient, is a significant factor in the increase of the severity of the pathological process. The effectiveness of the analgesic effect was assessed by indirect measurement using the visual analog scale (VAS). As a biochemical criterion, the blood cortisol stress hormone content was used. This segment of the study included a sample of 62 patients (women 22, men 40 at the age of 37.0 ± 4.4, 54.0 ± 6.2 years) with the acute pancreatitis divided into two groups with different treatment schemes. The application of the proposed method allowed to achieve a positive analgesic effect according to VAS score during the 1st day in 32 patients of the experimental (84.0 %), and only in 14 patients (61.0 %); (p < 0.05) of the comparision group. The
ЛКВ
level of cortisol content in the blood in the experimental group decreased till the 3rd day from 1041.0 ± 12.0 nmol / L nmol / l to 685.0 ± 24.0 nmol / L nmol / l (p < 0.05), whereas in the comparison group, similar dynamics was not observed 997.0 ± 18.0 nmol / L nmol / l and 786.0 ± 21.0 nmol / L nmol / l (p > 0.05) respectively.
The use of antibacterial agents, in particular antibiotics, is an important but controversial segment of the acute pancreatitis treatment program. In view of this, the principle of use of the antibacterial drugs in the mode of preventive antibiotic therapy in the presence of pancreatic necrosis has been worked out in order to prevent the probable attachment of the infectious factor to the primary aseptic inflammation of the pancreas.
Early enteral nutrition (EEN) is also a significant factor in the treatment of acute pancreatitis. The methods of its conduct were improved and the effectiveness was evaluated in 82 patients (women 31, men 51, ages 43.0 ± 4.3, 55.0 ± 5.1 years) - 28 with moderate severity (34.0 %) and 54 (66.0 %) with the severe course of the acute pancreatitis. Analysis of the dynamics of clinical manifestations of motor and evacuation function of the intestine disorders has shown that in patients with enteral nutrition, dyspeptic disorders completely disappeared up to the 3rd day, abdominal bloating also disappeared and normal peristalsis appeared. Instead of this, the phenomena did not completely alleviate in the comparison group. A comparative analysis of the pathomorphological changes of the mucous membrane of the proximal part of the small intestine according to the results of the pathogistological studies has shown that after the EEN according to the proposed scheme, the number of patients with manifestations of microstructural changes in the wall significantly decreased.
Suboperative evaluation of changes in the place of purulent necrotic inflammation of the pancreas and retroperitoneal cellular tissues during the provision of the stage surgical sanitations relaparotomy (RLT) showed that in case of EEN, an earlier «purification» of purulent necrotic areas from deviated tissues, inflammatory exudate and pus with the start of the reparative processes occured. Instead of this, in the comparative group, the same terms of such a positive dynamics were not observed.
Conclusions. The implementation of original techniques, in particular antisecretory therapy, leveling of edemaexudative lesions of parapancreatic retroperitoneal fluid, correction of metabolic disorders, multimodal analgesia, and improved method of early enteral nutrition, contributed to the improvement of treatment efficacy in comparison with traditional medication therapy, were proposed. The shown positive clinical outcome and the availability of the proposed techniques are advised to use in the work of medical institutions of practical health.
Keywords: acute pancreatitis, original and advanced methods of drug treatment.
21© Shulaia T., Kiladze N., Miriamidze A., 2019
УДК 616.5–006.441.03–036.1–076
T. Shulaia1, N. Kiladze2, A. Miriamidze3 1 Medical Center “Marjani”,2 Tbilisi State Medical University,3 Pathology Research Center
Clear Cell Acanthoma/Pseudolymphoma: Clinical-Dermatoscopic and Histological Correlation
Introduction. Skin tumors are one of the most important topics in dermatology. Due to the very complex anatomy of skin, these tumors have numerous types and subtypes. The incidence of benign skin tumors is high. It is important to recognize benign tumors for excellent prevention of skin cancer. Advanced diagnostic technique of skin tumors such as dermoscopy is very useful and shows high correlation with histopathology. Dermoscopic recognition of benign tumors may help to avoid unnecessary biopsies or surgical excision. The following article provides a brief overview of the literature and presents 2 cases of two different benign tumors. One of them is a clear cell acanthoma; originally it was thought that it is a rare benign epidermal tumor of unknown etiology, however, recent studies suggest that it is a reactive inflammatory dermatosis; and the other one – pseudolymphoma which is a reactive lymphocytic proliferation appearing in the skin and resembling a malignant lymphoma [17, 19]. Both of them are rare and benign, but they present such a problem as for differentiation as well for a possibility of pseudolymphoma to transform into malignant lymphoma. Distinguishing between cutaneous pseudolymphoma and true cutaneous lymphoma requires the complete synthesis of clinical, histopathologic, immunohistochemical, and molecular data; in many situations, patients need to be followed over time (particularly patients who present with a solitary small lesion) to determine which diagnosis fits best, especially given that many cutaneous lymphomas can take months to years to fully manifest themselves clinically [7].
The aim of the study is the analysis of the overview of the accessible literature and description of two clinical cases of skin tumors from the own practice.
Мaterials and methods. Content analysis, method of systemic comparative analysis, bibliosemantic method of studying actual scientific researches concerning the practice of noninvasive methods of evaluation were used. The search for sources was carried out in scientific meteorological databases: PubMedNCBI, Medline, CochraneLibrary, EMBASE, ResearchGate by keywords: “skin tumors”, “clear cell acanthoma”, “pseudolymphoma”, “dermatoscopy”.
Digital dermoscopic images were captured with a dermatoscope (DermLite DL3 dermatoscope,) mounted on a digital camera (Galaxy S4 Samsung Corporation). Ultrasound gel was used for immersion dermatoscopy”. All images were evaluated using the algorithm of H. Kittler.
The analysis of available literature data indirectly confirms the role of development of skin tumors.
Literature review and clinical cases reports. Literature review. Clear cell acanthoma is also known as Degos acanthoma or acanthome à cellules claires. Clear cell acanthoma is a rare epithelial benign tumor with unknown etiology predominantly seen on the legs of adults, mostly those in their fifties or sixties. It has also been suggested that this lesion is an inflammatory psoriasiform dermatosis [4]. Clear cell acanthoma has not been shown any gender, racial or ethnic preference. It is characterized by slow growth and may persist for years. The lesion is mostly solitary, most frequently found on the lower extremities of the middleaged adults and elderly indi viduals, sometimes a few lesions may be seen. Pinkbrown, slightly elevated, domeshaped papules or plaques may have peripheral scales and erosion on the surface [9]. It is difficult to differentiate this lesion clinically from irritated seborrheic keratosis, Bowen disease, pyogenic granuloma, amelanotic melanoma, and basal cell carcinoma [18]. Diagnosis is always based on histopathologic examination. Epidermis with psoriasiform acanthosis containing large, pale (clear) keratinocytes is the main histopathologic finding. A sharp demarcation from the surrounding epidermis is the rule [11, 20].
Pseudolymphomas of the skin are considered to be a group of benign reactive diseases sharing some common clinical and histopathologic features with cutaneous lymphomas. However, pseudolymphomas of the skin mostly demonstrate polyclonality with proliferation of both T and B lymphocytes. It is also possible that one lineage of a cell type may be predominant. Hence these pseudolymphomas are divided into B cell or T cell. Various
ISSN 2306-4269. Lviv Clinical Bulletin. 2019, 1(25): 21-26 https://doi.org/10.25040/lkv2019.01.021
ЛКВ
22
entities with different etiologies and different clinical features, including actinic reticuloid, lymphomatoid contact dermatitis, and nodular scabies are described in the spectrum of pseudolymphoma with regard to their histopathologic features [12].
Lymphocytoma cutis is a Bcell pseudolymphoma presenting with erythematous papulonodular lesions. It is mostly idiopathic but may also develop following tick bites, injections, foreign body reactions, tattoos, or acupuncture [5]. Pseudolymphomas triggered by these factors are also called the “reactive lymphoid hyperplasia” by some authors [6]. Moreover, some systemic drugs may induce the development of pseudolymphoma, and this may be called “druginduced pseudolymphoma” [13, 15]. Borrelia burgdorferi infection may be a cause of lymphocytoma cutis in endemic areas [8]. It is more common in children and young adults, but it may occur at any age. Women are more commonly affected. The nose, cheeks, forehead and earlobes are the most common locations of lymphocytoma cutis, but it may also be seen on the scalp, chest, nipple, arms and large skin folds. Generally, it appears as a solitary lesion, but in rare instances multiple, grouped, or generalized lesions may develop [1]. Multiple lesions may be related to systemic drug use [3]. Redbrown to redpurple, domeshaped, firm asymptomatic papules reach 0.5 to 2 cm size in a short time and then remain usually stable. Tiny papules with a tendency to confluence and plaques may be other presentations of pseudolymphoma. Some nodules may be lobulated. The surface of lymphocytoma cutis is usually intact [10].
Clinical differentiation from primary cutaneous lymphomas such as CD4+ small/medium pleomorphic Tcell lymphoma, and marginal zone lymphoma is difficult [2]. Granuloma faciale, nonulcerated lesions of basal cell carcinoma, and keloid may also be considered in the differential diagnosis. In addition to basic histopathologic studies immunoprofile and molecular biological diagnostic procedures should be evaluated together to establish a correct diagnosis. Predominant lymphocytic nodular infiltration without atypia accompanied by plasma cells in the superficial dermis and intermingled eosinophils, and reactive germinal centers are the main histologic hallmarks [14]. Infiltration sometimes invades the reticular dermis. As opposed to cutaneous lymphomas, monoclonality is absent, but staining with Bcell markers is predominant.
Descriptions of clinical cases. Two cases are discussed in the report. Both patients have solitary, well demarcated domeshape, pink papulouse lesion.
Patient N, male 53 y.o. The lesion located on inner side of right leg, upper third part. It was pink shiny, well demarcated ovalshaped solitary plaque 20 mm in diameter, with peripheral scales on the surface and stuck round edges. Patient found this lesion 2 years ago and it had little growth on the periphery. The lesion was unsuccessfully treated as psoriatic plaque (misdiagnosis) with topical steroids; he didn’t mention remission at all. This lesion was neither itchy nor painful. General condition was good, height 190.0 cm, body weight
97.0 kg. The structure of the body was correct. Skin was pale, regional lymph nodes were not palpable. Laboratory test results including complete blood cell count, urine analysis, and liver function test were within normal limits. We provided digital dermoscopy examination, which has shown that the most characteristic is the pattern of blood vessels. Linear pattern of vessels were observed on the periphery, on the central part, multiple dotted vessels arranged partly in linear, pearllike distribution and partly in reticular appearance. These dotted vessels, which represent the dilated capillaries, oriented mainly perpendicular to the skin surface in the elongated dermal papillae, formed a reticular appearance due to the regular distribution over the surface. Additionally, the multiple dotted vessels were circumscribed by a translucent collarette scaling (fig. 1). In pathology images, acanthotic epidermis containing larger than usual keratinocytes (~2x normal epidermal keratinocytes) are seen, well demarcated from adjacent epidermis. Also hypergranulosis, minimal nuclear pleomorphism, the vessels within the dermal papillae are dilated, tortuous and run vertically up the papillae (fig. 2).
Fig. 1.
Fig. 2.
The second case is presented by 37 year old female, who came to the outpatient clinic with main complaints of fast growing pink solitary lesion on the left eyebrow. General condition was satisfactory, consciousness was clear, gait was not broken. Height – 167.0 cm, body weight – 61.0 kg. During clinical examination, a lesion
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 23
were found on the face. The lesion was presented by pink domeshaped papule, with sharply demarcated boarders on left eyebrow, located on the medial edge, size 7x7 mm (fig. 1, 2). Under dermatoscopy examination we observed homogenic structurless pink area, with reticular white lines, no chaos in pattern (fig. 3). Histology shows a nodular inflammatory infiltrate in the dermis. An infiltrate containing middle size, wellformed lymphocytes with hyperchromic nuclear located mostly in the papillary and upper reticular dermis (topheavy) favors pseudolymphoma. The key histologic features favoring pseudolymphoma include the presence of a mixed infiltrate that includes histiocytes, eosinophils, and plasma cells, in addition to lymphocytes, no deep invasion, no prominent sclerosis was marked. Was prepared immunohistochemistry study with CD20, Ki67, CD3, CD5, CD43 was prepared. In the dermis, CD20 positive small B lymphocytes formating infiltration and containing in ~5 % Ki 67 positive germinal centers limited to the papillary and upper reticular dermis (top heavy) indicating pseudolymphoma, and a large number CD3, CD5, CD43 positive small sized T lymphocytes infiltration were found (fig. 4).
Fig. 3.
Fig. 4.
Conclusions. An overview of the modern literature and clinical presentations from our own practice suggests that clinically similar pink solitary skin lesions can be recognized by advanced dermoscopy examination. Der moscopic recognition of benign tumors may help to avoid unnecessary biopsies or surgical excision. Careful clin ical and dermatoscopy monitoring gives additional ben efits for better recognition of skin tumors, but, of course in case of suspicious lesions special tests like histology from a skin biopsy, immunohistochemical stains and/or electron microscopy must be done. This kind of studies will be useful for better dermatoscopy description and make easier diagnostic of skin tumors.
REFERENCES1. Потекаев НС, Сергеев ЮВ. Псевдолимфомы кожи. Медицинский реферативный журнал. 1978;11:13–19 (Potekaev
NS, Sergeev YV. Skin Pseudolymphomas. Medical Аbstract Journal. 1978;11:1319). (Russian).2. Ackerman AB, Breza TS, Capland L. Spongiotic simulants of mycosis fungoides. Arch Dermatol. 1974;109(2):218219.
https://doi.org/10.1001/archderm.1974.016300200340083. Aguilar JL, Barcelo CM, MartinUrda MT, Rodellas AC. Generalized cutaneous pseudolymphoma induced by neurolep
tics. Arch Dermatol. 1992;128(1):121123. https://doi.org/10.1001/archderm.1992.016801101350264. Blum A, Metzler G, Bauer J, Rassner G, Garbe C. The dermatoscopic pattern of clearcell acanthoma resembles psoriasis
vulgaris. Dermatology. 2001;203:5052. https://doi.org/10.1159/0000517035. Blumental G, Okun MR, Ponitch JA. Pseudolymphomatous reaction to tattoos. J Am Acad Dermatol. 1982;6(4 Pt 1):485
488. https://doi.org/10.1016/S01909622(82)7004166. Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drugindced pseudolymphoma and drug hypersesivity syndrome (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemics Symptoms: DRESS). Semin Cutan Med Surg. 1996;15(4):250257. https://doi.org/10.1016/S10855629(96)800381
7. Can Baykal, Didem Yazganog K. Clinical Atlas of Skin Tumors. Springer, 2014. 499 p. https://doi.org/10.1007/9783642409387
8. Ecker RI, Winkelmann RK. Lymphomatoid contact dermatitis. Contact Dermat. 1981;7(2):8493. https://doi.org/ 10.1111/j.16000536.1981.tb03985.x
9. Figen Yazkan Akin, Ilgen Ertam, Can Ceylan, Alican Kazandi, Fezal Ozdemir. Clear cell acanthoma: New observations on dermatoscopy. Department of Dermatology, Ege University Medical Faculty. BornovaIzmir, Turkey; 2008;74(3 issue):285287. https://doi.org/10.4103/03786323.41396
ЛКВ
24
10. Gupta AK, Cooper KD, Ellis CN, Nickoloff BJ, Hanson CA, Brown MD et al. Lymphocytic infiltrates of the skin in association with cyclosporine therapy. J Am Acad Dermatol. 1990;23(6 Pt 1):11371141. https://doi.org/10.1016/01909622(90)70347K
11. Lyons G, Chamberlain AJ, Kelly JW. Dermoscopic features of clear cell acanthoma: five new cases and a review of existing published cases. Australas J Dermatol. 2015;56(3):206211. https://doi.org/10.1111/ajd.12206
12. Harris DW, Ostlere L, Buckley C, Whittaker S, Sweny P, Rustin MH. Phenytoininduced pseudolymphoma. A report of a case and review of the literature. Br J Dermatol. 1992;127(4):403406. https://doi.org/10.1111/j.13652133.1992.tb00463.x
13. Kardaun SN, Scheffer E, Vermeer BJ. Druginduced pseudolymphomatous skin reactions. Br J Dermatol. 1988;118(4):545552. https://doi.org/10.1111/j.13652133.1988.tb02465.x
14. Magro CM, Crowson PN. Drugs with antihistaminic properties as a cause of atypical cutaneous limphoid hyperplasia. J Аm Acad Dermatol. 1995;32(3):419428. https://doi.org/10.1016/01909622(95)900632
15. Sigal M, Pulic M. Pseudolymphomes medicamenteux a expression cutanee predominate. Ann Dermatol Venerol. 1993;120(2):175180.
16. Wall LM. Lymphomatoid contact dermatitis due to ethylenediamine dihydrochloride. Contact Dermatitis. 1982;8(1):5154. https://doi.org/10.1111/j.16000536.1982.tb04135.x
17. Charlesworth EN. Phenytoininduced pseudolymphoma syndrome: an immunologic study. Arch Dermatol. 1977;113(4):477480. https://doi.org/10.1001/archderm.1977.01640040085013
18. Zalaudek I, HofmannWellenhof R, Argenziano G. Dermoscopy of clearcell acanthoma differs from dermoscopy of psoriasis. Dermatology. 2003;207(4):428429. https://doi.org/10.1159/000074137
19. Zalaudek I, Kreusch J, Giacomel J, Ferrara G, Catricalà C, Argenziano G. How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy: part I. Melanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol. 2010;63(3):361374. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2009.11.698
20. Zalaudek I, Kreusch J, Giacomel J, Ferrara G, Catricalà C, Argenziano G. How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy: part II. Nonmelanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol. 2010;63(3):377386. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2009.11.697
Стаття надійшла до редакції журналу 04.02.2019 р.
Світлоклітинна акантома/псевдолімфома: клінікодерматоскопічні та гістолоґічні кореляції
T. Шулаіа, Н. Кіладзе, A. Міріамідзе
Вступ. Серед новоутворень у людини пухлини шкіри є чи найчисленнішою ґрупою, що зумовлено складною структурою цього орґана. Доброякісні пухлини шкіри – одна з найпоширеніших патолоґій, що посідає проміжне місце на стику дерматолоґії, онколоґії та хірурґії, а їх своєчасна діаґностика та видалення важливі не тільки для цих трьох спеціальностей, а й для загальної лікувальної практики. Диференційна діаґностика таких новоутворень досі актуальна, і різноманіття методів діаґностики не розв’язує проблему. Найбільш доступним методом оптичної діаґностики шкіри є дерматоскопія, неінвазивність і простота якої зробили її незамінною в сучасній практиці. Розглянуто дерматоскопічні характеристики та кореляцію їх із патоморфолоґічними результатами дослідження двох випадків із власної практики – світлоклітинної акантоми та псевдолімфоми. Обидві пухлини трапляються рідко, обидві доброякісні та є проблемними для діаґностики й диференціації.
Мета. Здійснити аналіз доступної літератури та опис клінічних випадків із власної практики.Матеріали й методи. Використано контентаналіз, метод системного та порівняльного аналізу, бібліосе
мантичний метод вивчення актуальних наукових досліджень. Пошук джерел здійснено в наукометричних медичних базах інформації: PubMedNCBI, Medline, CochraneLibrary, EMBASE, ResearchGate за ключовими словами: світлоклітинна акантома, псевдолімфома, дерматоскопія. Дерматоскопічні зображення отримано за допомогою дерматоскопа DermLite DL3, закріпленого на цифрову камеру (Galaxy S4 Samsung Corporation). Для імерсійної дерматоскопії застосовували ультразвуковий ґель. Усі зображення оцінені з використанням алгоритму Г. Кіттлера.
Результати. Світлоклітинна акантома – рідкісна доброякісна епітеліальна пухлина з нечіткою етіолоґією. Вважається, що виникає внаслідок порушення дозрівання кератиноцитів. Уперше її описав і виокремив як самостійну нозолоґічну одиницю Дегос. Деякі автори вважають, що це не пухлина, а місцевий гіперпластичний процес. Світлоклітинна акантома частіше виникає у людей похилого віку як солітарний вузол до 2 см у діаметрі, розташований зазвичай на нижніх кінцівках, частіше на гомілках. Диференційна діаґностика проводиться з дерматофібромою, ліхеноїдним кератозом, базаліомою, піоґенною ґранульомою, важко диференціюється з подразненим себорейним кератозом та безпіґментною меланомою. Дерматоскопічного дослідження може бути замало. Для остаточного діаґнозу необхідне підтвердження патоморфолоґічними показниками.
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 25
Псевдолімфома шкіри – реактивний дерматоз, що нагадує лімфому як клінічно, так і гістолоґічно, але має доброякісний перебіг і тенденцію до спонтанного реґресу. Зазвичай виникнення псевдолімфоми шкіри провокують різноманітні екзоґенні, рідше ендоґенні чинники. Псевдолімфоми шкіри вважають ґрупою доброякісних реактивних захворювань, що мають подібні не тільки клінічні, але й гістопатолоґічні особливості зі шкірними лімфомами. Проте псевдолімфоми шкіри переважно демонструють поліклональність із проліферацією як Т, так і Влімфоцитів. Також імовірно, що один тип клітин може переважати.
Клінічна диференціація від первинних шкірних лімфом, таких як CD4+ мала/середня плеоморфна Тклітинна лімфома та лімфома в периферійній зоні, утруднена, тому діаґностика вимагає дерматоскопії та патоморфолоґічного дослідження.
У двох наведених випадках у пацієнтів були добре демарковані рожеві вузли напівсферичної форми. У першому випадку вузол розташований на внутрішній поверхні шкіри верхньої третини правої нижньої кінцівки. Вузол рожевого кольору, до 20,0 мм діаметром, із округлими краями та лущенням на периферії, неболючий. Вузол існує два роки, його безуспішно лікували місцевими стероїдами. При дерматоскопічному дослідженні у випадку світлоклітинної акантоми найбільш характерним був рисунок судин. По периферії виявлено лінійні рисунки судин, у центральній частині – візерунок множинних точкових судин, розташованих частково за лінійним і частково за ретикулярним типом. Точкові судини, які були розширеними капілярами, орієнтовані перпендикулярно до поверхні шкіри і створюють ретикулярний візерунок, завдяки реґулярному розподілу по поверхні. Крім цього, довкола множинних точкових судин зафіксовано прозору облямівку з лущенням. Морфолоґічне дослідження показало акантоз у епідермісі, кератиноцити більших розмірів, ніж звичайно, гіперґранульоз, мінімальний нуклеарний поліморфізм, судини в дермальних сосочках розширені й проходять вертикально. У другому випадку на шкірі обличчя біля лівої брови наявна напівсферичної форми папула рожевого кольору з чіткими краями розміром 7х7 мм, яка демонструвала швидкий ріст. Дерматоскопічним дослідженням виявлено безструктурну рожеву ділянку, ретикулярні білі лінії та відсутність хаосу.
Патоморфолоґічне дослідження показало вузловий інфільтрат у ретикулярній і папілярній дермі. Ключовими гістолоґічними особливостями на користь псевдолімфоми є наявність змішаного інфільтрату, що включає гістіоцити, еозинофіли і плазматичні клітинки, неглибока інвазія, відсутність клітинного поліморфізму та вираженого склерозу.
Висновки. Огляд сучасної літератури та клінічні випадки з власної практики дають змогу припустити, що клінічно подібні поодинокі інфільтративні ураження шкіри можуть бути визначені попереднім дерматоскопічним дослідженням. Ретельний клінічний і дерматоскопічний моніторинґ надає додаткові переваги для кращого розпізнавання пухлин шкіри, хоча незрозумілі випадки вимагають патоморфолоґічного дослідження.
Ключові слова: світлоклітинна акантома, псевдолімфома, дерматоскопія.
Clear Cell Acanthoma/Pseudolymphoma: ClinicalDermatoscopic and Histological Correlation
T. Shulaia, N. Kiladze, A. Miriamidze
Introduction. Skin tumors make up the largest group due to the complex structure of this organ. Benign skin tumors are one of the most common pathologies that occupy an intermediate position at the interface of dermatology, oncology and surgery, and their timely diagnosis and removal are important not only for these three specialties, but also for the general medical network. Differential diagnosis of such tumors is still an urgent problem, and a variety of diagnostic methods does not solve the problem. Today, the most affordable method of optical diagnostics of the skin is dermatoscopy, the noninvasiveness and simplicity of which made it indispensable in modern practice. The article describes dermatoscopic characteristics and their correlation with the data of pathomorphological studies in two cases from our own practice clear cell acanthoma and pseudolymphoma. Both of these tumors are rare, benign, and present certain difficulties for diagnosis.
The aim of the study. Analysis of available literature and the description of clinical cases from own practice.Мaterials and methods. Content analysis, method of system and comparative analysis, bibliosemantic method
of studying of relevant scientific research were used. The search for sources was carried out in scientometric medical information bases: PubMedNCBI, Medline, CochraneLibrary, EMBASE, ResearchGate in accordance with the keywords: clear cell acanthoma, pseudolymphoma, dermatoscopy. Digital dermatoscopy images were obtained using a dermatoscope (DermLite DL3 dermatoscope) attached to a digital camera (Galaxy S4 Samsung Corporation). For the immersion dermatoscopy ultrasound gel was used. All obtained images were estimated in accordance with the algorithm of G. Kittler.
ЛКВ
Results. Clear cell acanthoma is a rare benign epithelial tumor with unclear etiology. It is believed that the basis of its development is an impaired keratinocyte maturation. Some authors do not refer it to tumors, but consider that this is a local hyperplastic process. Clear cell acanthoma often develops in the elderly as a single node up to 2 cm in diameter, usually found on the lower extremities, most commonly on the legs. Differential diagnosis should be carried out with dermatofibroma, lichenoid keratosis, basalioma, pyogenic granuloma. Differential diagnosis with irritated seborrheic keratosis and nonpigmented melanoma is difficult. Dermatoscopic examination can be insufficient, the pathomorphological conclusion is necessary for the final diagnosis. The pseudolymphoma of the skin is a reactive dermatosis, resembling lymphoma both clinically and histologically, but has a benign course and a tendency to spontaneous regression, therefore, for a differential diagnosis, dermatoscopy and pathological examination are necessary. Two cases from own practice were presented in the work; clearly distinguished pink hemispherical nodes were observed in both patients. During the dermatoscopic examination, two different tumors were diagnosed clear cell acanthomas and pseudolymphomas, in both cases the dermatoscopic indicators corresponded to the pathological conclusion.
Conclusions. An overview of modern literature and clinical cases from our own practice suggests that clinically similar single infiltrative skin lesions can be identified by previous dermatological studies. Careful clinical and dermatological monitoring provides additional benefits for better recognition of skin tumors, although unclear cases require a pathomorphological study.
Keywords: clear cell acanthoma, pseudolymphoma, dermatoscopy.
27© Корнійчук І. Ю., Хухліна О. С., Вівсяник В. В. та ін., 2019
УДК 616.12–008:616.36:616–056.52
І. Ю. Корнійчук1, О. С. Хухліна2, В. В. Вівсяник2, О. Я. Яцкевич1, І. М. Ковальська1 1 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького2 Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет»
Особливості гомеостазу ґлюкози та ліпідного спектра крові у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки залежно від ступеня ожиріння
Вступ. Сучасна медицина розглядає ожиріння як самостійну багатофакторну, хронічну рецидивну хворобу, що потребує лікування з позиції доказової медицини під контролем лікаря. В економічно розвинутих країнах майже 50,0 % населення має надмірну масу тіла, з яких у 30,0 % спостерігається ожиріння. На цю недугу страждає 7,0 % населення земної кулі. Серед дорослого населення США кількість осіб із ожирінням зростає на 8,0 % через кожних 10 років. За проґнозами ВООЗ, якщо ожиріння зростатиме такими ж темпами, до 2030 р. 86,3 % населення США матиме надмірну масу тіла, а до 2048 р. 100,0 % дорослого населення потерпатиме від надмірної маси тіла чи ожиріння [3, 14]. Серед працездатного населення України надмірну масу тіла та ожиріння виявляють майже в 30,0 % випадків. Характерні для сучасного суспільства малорухливий спосіб життя, нераціональне харчування зі збільшенням кількості рафінованих продуктів, постійні психолоґічні стреси призводять до зростання частоти ожиріння серед осіб будьякого віку, особливо молоді [4]. ВООЗ відзначає збільшення в Європі до 20,0 % дітей і підлітків із надмірною масою тіла та ожирінням. З’ясовано, що дитяче ожиріння є важливою патоґенетичною ланкою виникнення ожиріння у дорослих [1, 3].
Серед ускладнень ожиріння істотне місце посідає неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), яка суттєво знижує якість життя хворих, провокує порушення толерантності до ґлюкози, виникнення і наростання тяжкості печінковоклітинної недостатності [5, 10]. Частота виникнення НАЖХП у хворих на ожиріння становить 45,0–85,0 % [7].
Причиною НАЖХП у хворих на ожиріння є низка з’ясованих (інсулінорезистентність (ІР), порушення толерантності до ґлюкози, гіперґлікозилювання структурних і транспортних білків, ліпідний дистрессиндром, інтоксикація продуктами анаеробного ґліколізу, оксидативний стрес, гепатотоксичність засобів подолання ІР) [2, 5, 8] і нез’ясованих чинників.
Мета дослідження. Дослідити особливості гомеостазу ґлюкози і ліпідного спектра крові у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки залежно від ступеня ожиріння.
Матеріали й методи дослідження. Після отримання письмової згоди на проведення комплексного обстеження згідно з принципами Гельсінкської декларації прав людини [13], Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину [12] та відповідними законами України, у рандомізований спосіб із попередньою стратифікацією за наявністю НАЖХП та ожиріння І–ІІІ ступенів обстежено (згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 826 від 06.11.2014 р. «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги: неалкогольний стеатогепатит» [6] і рекомендаціями Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL), Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD), Європейської асоціації з вивчення ожиріння (EASO) [9]) 120 хворих на НАЖХП на тлі ожиріння (62 жінки, 58 чоловіків, середній вік 42,5 ± 3,4 року).
У 40 з них виявлено неалкогольний стеатоз печінки (НАСП), який у 20 перебігав із коморбідним ожирінням І ступеня (ґрупа 1а), у 20 – з ожирінням ІІ–ІІІ ступеня (ґрупа 1б), у 80 – неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), із яких у 40 діаґностовано ожиріння І ступеня (ґрупа 2), а в 40 – ІІ–ІІІ ступеня (ґрупа 3). Ґрупи хворих на НАСГ поділено на кластери: 2а і 3а – пацієнти з підвищеною активністю аспартатамінотрансферази (АсАТ) крові до трьох норм (20 осіб), 2б і 3б – пацієнти, активність аланінамінотрансферази (АлАТ) у яких перевищила верхню межу норми більш ніж утричі (р < 0,05). До контрольної ґрупи увійшли 20 практично здорових осіб (ПЗО) відповідних віку і статі.
Стан вуглеводного обміну визначали за показниками ґлікемії натще та через 2 год. після навантаження ґлюкозою (ґлюкозотолерантний тест) –ґлюкозоокси
ISSN 2306-4269. Lviv Clinical Bulletin. 2019, 1(25): 27-33 https://doi.org/10.25040/lkv2019.01.027
ЛКВ
28
дазним методом, за вмістом у крові інсуліну натще (DRG System) – методом імуноферментного аналізу (ІФА), за вмістом у крові ґлікованого гемоґлобіну (HbA1c) – за допомогою стандартних наборів реактивів Danush Ltd (м. Львів) за методом В. А. Корольова. Ступінь інсулінорезистетності визначали за величиною індексу маси тіла (ІМТ): маса тіла (кґ)/зріст2 (м), співвідношенням: обвід талії/обвід стегон; індексами ІР: співвідношення ґлюкози (ммоль/л) до інсуліну (мкОД/мл); індексом HOMAIR (D. R. Matthews et al.), показником чутливості периферійних тканин до інсуліну (S). Обчислення виконували за допомогою проґрами HOMA Calculator Version 2.2 Diabetes Trials Unit University of Oxford (Велика Британія).
Ліпідний спектр крові вивчали за вмістом у крові загальних ліпідів, загального холестеролу (ХС), тріацилґліцеролів (ТҐ), ліпопротеїнів низької (ЛПНГ) та високої густини (ЛПВГ) за допомогою діаґностичних стандартних наборів фірми Danush Ltd (м. Львів). Обчислювали також індекс атероґенності (ІА) за співвідношенням вмісту загального ХС/ЛПВГ.
Перед перевіркою статистичних гіпотез проведено аналіз нормальності розподілу величин у рандомізованих вибірках через визначення коефіцієнтів асиметрії та ексцесу за допомогою критерію Г. Хана – С. Шапіро – М. Уілкі. Вірогідність різниці середнього арифметичного та похибки між ґрупами дослідження визначали за допомогою двостороннього непарного tкритерію Стьюдента. Різницю вважали вірогідною за показником значущості р < 0,05. tкритерій Стьюдента застосовували лише в разі нормального розподілу за рівності ґенеральних дисперсій порівнюваних вибірок, яку перевіряли за допомогою Fкритерію Р. Фішера. В інших випадках для порівняння отриманих результатів використовували непараметричний ранґовий критерій Г. Манна – Д. Уітні. Під час кореляційного аналізу визначали лінійний параметричний коефіцієнт кореляції К. Пірсона та непараметричний коефіцієнт кореляції ранґів Ч. Спірмена. Математичну обробку отриманих результатів проводили на комп’ютері на базі процесора AMD Athlon 64 за допомогою проґрами Primer of Biostatistics. Version 4.03 (S. Glantz, США).
Результати дослідження та їх обговорення. Для з’ясування патоґенетичних механізмів виникнення і наростання тяжкості НАЖХП у хворих на ожиріння аналізували показники вуглеводного обміну, зокрема, гомеостазу ґлюкози, інсуліну та коефіцієнтів ІР у поєднанні з показниками ліпідного спектра крові через проведення бінарного кореляційного аналізу з маркерами основних біохімічних синдромів НАСП, стеатогепатиту залежно від ступеня ожиріння й активності цитолітичного синдрому.
Аналіз отриманих результатів показав вірогідне підвищення показників натщесерцевої ґлікемії у хворих на НАСП, причому показники ґлікемії зростали зі збільшенням ступеня ожиріння: на 19,9 % (р < 0,05) у хворих ґрупи 1а порівняно з ґрупою контролю та на 24,1 % (р < 0,05) у хворих ґрупи 1б (табл. 1). Водночас у хворих ґрупи 1а констатовано вірогідно вищі
показники постпрандіальної ґлікемії, які перевищували показники контролю на 21,9 % (р < 0,05). У хворих ґрупи 1б зареєстровано зростання ґлікемії натще на 46,5 % порівняно з показниками ПЗО (р < 0,05), що також свідчить про залежність ступеня порушення толерантності до ґлюкози від ступеня ожиріння. Аналіз результатів дослідження вмісту HbA1с в сироватці крові як маркера тривалості персистування та інтенсивності гіперґлікемії показав вірогідне підвищення відносного вмісту HbA1с у хворих ґруп 1а і 1б відповідно на 21,9 і 26,0 % порівняно з ПЗО (р < 0,05) (табл. 1), підтвердивши роль хронічної постпрандіальної гіперґлікемії та посиленого ґлікозилювання транспортних білків у патоґенезі НАСП у хворих на ожиріння.
Таблиця 1Показники вуглеводного обміну та інсулінорезистентності
у хворих на неалкогольний стеатоз печінки залежно від ступеня ожиріння (n; М ± m; p)
Показник ПЗО, n = 20
НАСП, ож. І, n = 20
(ґрупа 1а)
НАСП, ож. ІІ–ІІІ,
n = 20 (ґрупа 1б)
Ґлюкоза натще, ммоль/л
5,13 ± 0,12 5,67 ± 0,12* 5,89 ± 0,13*
Ґлюкоза ПП, ммоль/л
7,12 ± 0,32 7,97 ± 0,13* 9,21 ± 0,12*/**
Інсулін натще, мкОД/л
9,85 ± 2,13 19,21 ± 0,13* 23,73 ± 0,13*/**
Індекс ІР: ґлюкоза/інсулін
0,52 ± 0,01 0,29 ± 0,01* 0,25 ± 0,01*/**
HbA1C, % 5,07 ± 0,15 5,68 ± 0,15* 6,05 ± 0,12*Індекс HOMA IR 1,30 ± 0,02 2,60 ± 0,01* 3,20 ± 0,02*/**
Індекс маси тіла, кґ/м² 24,09 ± 1,22 31,51±2,13* 35,38 ± 2,16*
Примітки: * – відмінності вірогідні порівняно з показниками здорових осіб (р < 0,05); ** – відмінності вірогідні порівняно з показником у хворих на НАСП ґрупи 1а (р < 0,05).
У результаті дослідження вмісту інсуліну в крові у хворих ґрупи 1а виявлено вірогідну гіперінсулінемію, вищу за показник ПЗО в 1,9 разу (р < 0,05), тоді як у хворих ґрупи 1б вміст інсуліну в крові був вірогідно вищим (у 2,4 разу (р < 0,05) (див. табл. 1), що вказує на роль гіперінсулінемії у виникненні НАСП.
Результати дослідження вмісту інсуліну в крові у хворих ґруп 2 і 3 показали вірогідну гіперінсулінемію, вищу за показник ПЗО у 2,2 разу (р < 0,05) у хворих кластера 2а, тоді як у хворих кластера 2б вміст інсуліну в крові був вірогідно вищим (у 2,7 разу (р < 0,05), 3а – у 3,3 разу (р < 0,05), кластера 3б – у 4,0 рази (р < 0,05) (табл. 2), що вказує на роль відносної інсулінової недостатності у виникненні НАСГ у хворих на ожиріння.
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 29
Таблиця 2
Показники вуглеводного обміну та інсулінорезистентності у хворих на неалкогольний стеатогепатит залежно від
ступеня ожиріння (n; М ± m; p)
Показник ПЗО, n = 20
НАСГ (кластер
2а), n = 20
НАСГ (кластер
2б), n = 20
НАСГ (кластер
3а), n = 20
НАСГ (кластер
3б), n = 20
Ґлюкоза натще, ммоль/л
5,13 ± 0,12
5,42 ± 0,12*
5,64 ± 0,15*
5,73 ± 0,15*
5,92 ± 0,14*
Ґлюкоза ПП, ммоль/л
7,12 ± 0,32
8,11 ± 0,13*
9,25 ± 0,12*/**
9,79 ± 0,11
*/***
10,31 ± 0,11
*/**/#Інсулін натще, мкОД/л
9,85 ± 2,13
21,21 ± 1,14*
26,43 ± 1,13*/**
32,14 ± 1,25
*/**/***
39,09 ± 1,34
*/**/***/#Індекс ІР: ґлюкоза/інсулін
0,52 ± 0,02
0,26 ± 0,01*
0,21 ± 0,01*/**
0,18 ± 0,01
*/**/**
0,15 ± 0,01
*/**/***/#
HbA1C, %
5,07 ± 0,15
5,71 ± 0,25*
6,09 ± 0,32*/**
6,12±0,26 */**
6,34 ± 0,18*/**
Індекс HOMA IR
1,30 ± 0,02
2,80 ± 0,01*
3,50 ± 0,02 */**
4,20 ± 0,02
*/**/***
5,10 ± 0,02
*/**/***/#Індекс маси тіла, кґ/м²
24,09 ± 1,22
32,30 ± 1,33*
35,13 ± 1,16*
32,52 ± 1,06*
36,21 ± 1,02*
Примітки: * – відмінності вірогідні порівняно з показниками здорових осіб (р < 0,05); ** – відмінності вірогідні порівняно з показником у хворих на НАСГ кластера 2а (р < 0,05); *** – відмінності вірогідні порівняно з показником у хворих на НАСГ кластера 2б (р < 0,05); # − відмінності вірогідні порівняно з показником у хворих на НАСГ кластера 3а (р < 0,05).
Обчислення індексів ІР у хворих ґруп 2 і 3 показало наявність істотної периферійної ІР тканин, вищої, ніж у хворих на НАСП. Показник ІМТ у хворих кластера 2а перевищував контроль на 34,0 % (р < 0,05), 2б – на 46,4 % (р < 0,05), 3а – на 35,5 % (р < 0,05), 3б – на 50,9 % (р < 0,05).
За результатами обчислення індексу F. Caro у хворих кластера 2а індекс ІР був нижчим за показник ПЗО в 1,8 разу (р < 0,05), а індекс HOMA IR був вищим у 2,2 разу порівняно з контролем (р < 0,05). У хворих кластера 2б індекс F. Caro знижувався удвічі (р < 0,05), а індекс HOMA IR перевищив показник у контролі у 2,7 разу (р < 0,05) (див. табл. 2). У хворих ґрупи 3 індекс F. Caro був нижчим у хворих кластера 3а порівняно з показником ПЗО у 2,7 разу (р < 0,05), а індекс HOMA IR – вищим у 3,2 разу порівняно з контролем (р < 0,05). У хворих кластера 3б індекс F. Caro був нижчим від ПЗО у 3,1 разу (р < 0,05), а індекс HOMA IR перевищив показник у контролі у 3,9 разу (р < 0,05) (див. табл. 2). Бінарний кореляційний аналіз між показниками гомеостазу ґлюкози та ступенем ожиріння показав наявність сильного кореляційного взаємозв’язку між показниками постпрандіальної ґлюкози та ІМТ (r = 0,67, р < 0,05), вмістом у крові Hb A1c та ІМТ (r = 0,70, р < 0,05), вмістом у крові
інсуліну натще та ІМТ (r = 0,61, р < 0,05), показником HOMA IR та ІМТ (r = 0,71, р < 0,05), а також між показниками гомеостазу ґлюкози й активністю цитолітичного синдрому стеатогепатиту (АсАТ): зі вмістом у крові постпрандіальної ґлюкози та ІМТ (r = 0,55, р < 0,05), вмістом у крові Hb A1c та ІМТ (r = 0,57, р < 0,05), вмістом у крові інсуліну натще та ІМТ (r = 0,63, р < 0,05), показником HOMA IR та ІМТ (r = 0,67, р < 0,05).
Аналіз проведених досліджень ліпідного спектра крові показав, що у хворих ґруп 1а і 1б вміст загальних ліпідів крові збільшувався у середньому в 1,7 і 2 рази (р < 0,05) порівняно з ПЗО (табл. 3).
Таблиця 3Показники ліпідного спектра крові у хворих на неалкогольний стеатоз печінки залежно
від ступеня ожиріння (n; М ± m; p)
Показники ПЗО, n = 20НАСП
(ґрупа 1а), n = 20
НАСП (ґрупа 1б),
n = 20
Загальні ліпіди, ммоль/л
5,23 ± 0,12 9,36 ± 0,02* 10,21 ± 0,05*/**
Загальний ХС, ммоль/л
4,72 ± 0,10 8,17 ± 0,10* 8,52 ± 0,25 *
ТҐ, ммоль/л 1,45 ± 0,03 2, 97± 0,11* 3,45 ± 0,13*
ЛПВГ, ммоль/л 1,40 ± 0,05 1,060 ± 0,009* 0,94 ± 0,02 */**
ЛПНГ, ммоль/л 2,47 ± 0,03 6,14 ± 0,03* 7,28 ± 0,05 */**
ІА 3,37 ± 0,03 7,71 ± 0,03* 9,06 ± 0,05 */**
Примітки: * – відмінності вірогідні порівняно з ґрупою здорових осіб (р < 0,05); ** – відмінності вірогідні порівняно з показником у хворих на НАСП ґрупи 1а (р < 0,05).
Водночас у хворих кластерів 2а і 2б зареєстровано загальну гіперліпідемію, що перевищувала показник у контролі в 1,8 і 1,9 разу (р < 0,05) і вірогідно відрізнялася між собою (табл. 4). У хворих кластерів 3а і 3б зареєстровано вірогідне зростання вмісту у крові загальних ліпідів у 1,5 та 1,6 разу порівняно з ПЗО (р < 0,05) із наявністю вірогідної міжґрупової різниці. Дослідження вмісту у крові загального ХС натще виявило достовірну гіперхолестеролемію у всіх ґрупах порівняння (р < 0,05), яка у ґрупах 1а і 1б перевищувала вміст ПЗО у 1,7 і 1,8 разу (р < 0,05), хворих кластера 2а – у 1,6 разу (р < 0,05), у хворих кластера 2б − у 1,7 разу (р < 0,05), а у хворих кластера 3а – в 1,4 разу (р < 0,05), хворих кластера 3б – в 1,6 разу з наявністю вірогідної міжґрупової різниці між кластерами 2а і 2б, 2а і 3а, 3а і 3б (р < 0,05). Аналоґічні зміни були зареєстровані в ґрупах щодо показників умісту в крові ТҐ, які перевищували показник норми у 2,0 та 2,4 разу відповідно у хворих ґруп 1а і 1б, в 1,9 і 2,1 разу – у хворих кластера 2а (р < 0,05) і 2б (р < 0,05) та в 1,8 і 1,9 разу – у хворих кластера 3а (р < 0,05) і 3б (р < 0,05) (табл. 3, 4). Подібні закономірності спостеріга
ЛКВ
30
лися щодо вмісту ЛПНГ: у хворих ґруп 1а і 1б вміст ЛПНГ перевищував показник ПЗО відповідно у 2,4 і 2,9 разу (р < 0,05), у хворих кластерів 2а і 2б – у 2,4 і 2,7 разу (р < 0,05), у хворих кластерів 3а і 3б – в 1,8 і 2,2 разу (р < 0,05) із наявністю вірогідних змін між ґрупами 1а і 1б, кластерами 2а і 2б, 3а і 3б (р < 0,05).
Таблиця 4Показники ліпідного спектра крові у хворих
на неалкогольний стеатогепатит залежно від ступеня ожиріння (n; М ± m; p)
Показники ПЗО, n = 20
НАСГ (кластер
2а), n = 20
НАСГ (кластер
2б), n = 20
НАСГ (кластер
3а), n = 20
НАСГ (кластер 3б),
n = 20
Загальні ліпіди, ммоль/л
5,23 ± 0,12
9,29 ± 0,02*
9,78 ± 0,05 */**
7,59 ± 0,13*/**/***
8,24 ± 0,34 */**/***/#
Загальний ХС, ммоль/л
4,62 ± 0,10
7,32 ± 0,25 *
8,05 ± 0,10*/**
6,48 ± 0,11 */**
7,43 ± 0,24*/#
ТҐ, ммоль/л
1,45 ± 0,03
2,74 ± 0,11*
3,04 ± 0,13* 2,57 ± 0,08* 2,77 ± 0,04*
ЛПВГ, ммоль/л
1,40 ± 0,05
1,060 ± 0,009*
0,84 ± 0,02 */**
0,750 ± 0,005
*/**/***0,680 ± 0,007
*/**/***/#
ЛПНГ, ммоль/л
2,47 ± 0,03
5,84 ± 0,03*
6,58 ± 0,05 */**
4,38 ± 0,07*/**/***
5,36 ± 0,02 */**/***/#
ІА 3,37 ± 0,03
6,91 ± 0,03*
9,58 ± 0,05 */**
8,64 ± 0,05 */**/***
10,93 ± 0,03*/**/***/#
Примітки: * – відмінності вірогідні порівняно з показниками здорових осіб (р < 0,05); ** – відмінності вірогідні порівняно з показником у хворих на НАСГ кластера 2а (р < 0,05); *** – відмінності вірогідні порівняно з показником у хворих на НАСГ кластера 2б (р < 0,05); # − відмінності вірогідні порівняно з показником у хворих на НАСГ кластера 3а (р < 0,05).
Вміст у крові протиатероґенних ліпопротеїнів – ЛПВГ у хворих ґрупи 1а був вірогідно нижчим на 24,3 % (р < 0,05) порівняно з показником у ПЗО, у хворих ґрупи 1б – на 32,9 % (р < 0,05), у хворих кластера 2а – на 24,3 % (р < 0,05), у хворих кластера 2б – на 40,0 % (р < 0,05), у хворих кластера 3а – на 46,4 % (р < 0,05), максимальне зниження спостерігалось у хворих кластера 3б – на 51,4 % (р < 0,05) із наявністю вірогідної різниці між показниками в ґрупах порівняння (р < 0,05).
Обчислення індексів, які вказують на дисліпідемію, показало вірогідне зростання показника співвідношення ЛПНГ/ЛПВГ: у хворих ґрупи 1а – у 3,2 разу (р < 0,05), у хворих ґрупи 1б – в 4,3 разу (р < 0,05) порівняно з показником у ПЗО, що свідчить про об’єктивно значну роль дисліпідемії у патоґенезі НАСП.
Максимальне зростання коефіцієнта дисліпідемії спостерігалося у хворих кластера 3б – в 4,4 разу (р < 0,05) та 3,2 разу (р < 0,05) у хворих кластера 3а порівняно з показником коефіцієнта дисліпідемії у ПЗО. У хворих ґрупи 2 коефіцієнт зростав відповідно у 3,1 і 4,3 разу (р < 0,05). Виявлені зміни є найбільш аґресивними чинниками ризику атеросклеротичного ураження
судин, тканинної гіпоксії, ішемії гепатоцитів та їх апоптозу. Наявність статистично значущої різниці показників гіперхолестеролемії, підвищення вмісту в крові ЛПНГ та зниження вмісту в крові ЛПВГ доводить їх важливе значення у виникненні НАСП і НАСГ та їх наростанні.
Підтвердженням ролі гіпер і дисліпідемії в патоґенезі НАСП та НАСГ у хворих на ожиріння стало вірогідне зростання показника ІА (див. табл. 3, 4). Так, у хворих ґрупи 1а цей показник перевищив показник ПЗО у 2,3 разу (р < 0,05), хворих ґрупи 1б – у 2,7 разу (р < 0,05). Максимальний показник ІА виявили у хворих кластерів 2б і 3б – у 2,8 і 3,2 разу (р < 0,05) порівняно з ПЗО на противагу зростанню у 2,1 і 2,6 разу (р < 0,05) у хворих кластерів 2а і 3а. Отже, у хворих на НАСП вміст у крові компонентів ліпідного спектра зростає з підвищенням ступеня ожиріння. У хворих на НАСГ ступінь гіперліпідемії за всіма показниками ліпідного спектра зростав з підвищенням ступеня ожиріння (ІМТ) і знижувався зі зростанням ступеня активності цитолітичного синдрому (АсАТ) НАСГ.
Проведений бінарний кореляційний аналіз між показниками ліпідного гомеостазу та ступенем ожиріння (ІМТ) доводить наявність щільного кореляційного взаємозв’язку з показниками вмісту у крові ТҐ (r = 0,69, р < 0,05), ХС (r = 0,71, р < 0,05), ЛПНГ (r = 0,76, р < 0,05), ЛПВГ (r = 0,78, р < 0,05), а також між показниками ліпідного гомеостазу й активністю цитолітичного синдрому стеатогепатиту (АсАТ): зі вмістом у крові ТҐ (r = 0,62, р < 0,05), ХС (r = 0,77, р < 0,05), ЛПНГ (r = 0,79, р < 0,05), ЛПВГ (r = 0,72, р < 0,05).
Проведений бінарний кореляційний аналіз показників виявленого у хворих на ожиріння ліпідного дистрессиндрому з універсальним показником периферійної тканинної ІР – HOMA IR показав істотно вищий ступінь щільності визначених кореляційних взаємозв’язків. Зокрема, констатовано взаємозалежність високої сили між HOMA IR та вмістом у крові ТГ (r = 0,88, р < 0,05), загального ХС (r = 0,85, р < 0,05), ЛПНГ (r = 0,89, р < 0,05), ЛПВГ (r = 0,83, р < 0,05). Це, поперше, доводить, що ліпідний дистрессиндром є наслідком і провідним проявом ІР як основного компонента метаболічного синдрому, подруге, вказує на причиннонаслідковий зв’язок із наростанням НАЖХП.
Висновки. У хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки показник постпрандіальної гіперґлікемії, гіперінсулінемії, ступені ґлікозилювання гемоґлобіну та інсулінорезистентності (HOMA IR) зростали прямо пропорційно до ступеня ожиріння (HOMA IR та індекс маси тіла (r = 0,71, р < 0,05)) й активності цитолізу (аспартатамінотрансфераза та HOMA IR (r = 0,67, р < 0,05)). Показники вмісту продуктів посиленого ліполізу вісцеральних жирових депо: гіпертріа цилґліцеролемії, гіперхолестеролемії, холестеролу ліпопротеїнів низької густини, а також дефіциту вмісту в крові холестеролу ліпопротеїнів високої густини зростали з підвищенням ступеня ожиріння (індекс маси тіла зі вмістом у крові тріацилґліцеролів (r = 0,69, р < 0,05), холестеролу (r = 0,71, р < 0,05), ліпопротеїнів низької
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 31
густини (r = 0,76, р < 0,05), ліпопротеїнів високої густини (r = 0,78, р < 0,05)) і знижувалися зі зростанням ступеня активності цитолітичного синдрому неалкогольного статогепатиту (аспартатамінотрансфераза зі
вмістом у крові тріацилґліцеролів (r = 0,62, р < 0,05), холестеролу (r = 0,77, р < 0,05), ліпопротеїнів низької густини (r = 0,79, р < 0,05), ліпопротеїнів високої густини (r = 0,72, р < 0,05)).
Список літератури1. Беловол АН, Князькова ИИ. Ожирение: терапевтические подходы к ведению пациентов. Медицинские аспекты
здоровья женщины. 2013;2(65):30–38 (Belovol AN, Knyazkova II. Obesity: therapeutic approaches to patient management. Medical Aspects of Women’s Health. 2013;2(65):3038). (Russian).
2. Гриневич ВБ, Сас ЕИ. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиникосоциальные аспекты проблемы. Российские медицинские вести. 2010;15(1):54–62 (Grinevich VB, Sas EI. Nonalcoholic fatty liver disease: clinical and social aspects of the problem. Russian Medical News. 2010;15(1):5462). (Russian).
3. Єрмоленко НО, Зарунда ОІ, Голик ІВ. Ожиріння – проблема сучасності. Медсестринство. 2016;1:23–26 (Yermolenko NO, Zarunda OI, Golik IV. Obesity is a problem of the present. Nursing. 2016;1:2326). (Ukrainian).
4. Москаленко ВФ, Грузєва ТС, Галієнко ЛІ. Особливості харчування населення України та їх вплив на здоров’я. Науковий вісник Нац. мед. унту ім. О. О. Богомольця. 2009;3:64–73 (Moskalenko VF, Gruziev TS, Galienko LI. Features of nutrition of the population of Ukraine and their impact on health. Scientific Herald NMU them. O. O. Bohomolets. 2009;3:6473). (Ukrainian).
5. Павлов ЧС, Кузнецова ЕА, Арсланян МГ, Семенистая МЧ, Глушенков ДВ, Николенко ВН. Неалкогольная жировая болезнь печени: современные концепции этиологии, патогенеза, диагностики, лечения. Медицинский весник Северного Кавказа. 2017;12(2):230–234 (Pavlov ChS, Kuznetsova EA, Arslanian MG, Semenistaya MCH, Glushenkov DV, Nikolenko VN. Nonalcoholic fatty liver disease: modern concepts of etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment. Medical Vesnik of the North Caucasus. 2017;12(2):230234). (Russian). https://doi.org/10.14300/mnnc.2017.12066
6. Хобзей МК, Харченко НВ, Ліщишина ОМ та ін. Уніфікований клінічний протокол «Неалкогольний стеатогепатит». Наказ МОЗ України № 826 від 06.11.2014 р. [Інтернет]. Режим доступу: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20141106_0826.html (Hobsey MK, Kharchenko NV, Lyshyshyn OM et al. Unified clinical protocol "Nonalcoholic steatohepatitis". Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 826 dated 06.11.2014. [Internet]. Available from: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20141106_0826.htm). (Ukrainian).
7. Фадєєнко ГД, Нікіфорова ЯВ. Профілактика прогресування неалкогольної жирової хвороби печінки. Здоров›я України ХХІ сторіччя. 2016;2:51–53 (Fadeenko GD, Nikiforova YaV. Prevention of progression of nonalcoholic fatty liver disease. Health of Ukraine XXI Century. 2016;2:5153). (Ukrainian).
8. Angulo P. Diagnosing steatohepatitis and predicting liverrelated mortality in patients with NAFLD: two distinct concepts. Hepatology. 2011;53(6):17921794. https://doi.org/10.1002/hep.24403
9. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016;64(6):13881402. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004
10. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol. 2012;107(6):811826. https://doi.org/10.1038/ajg.2012.128
11. Khukhlina OS. Antoniv AA, Dudka IV, Dudka TV, Mandryk OE. The state of blood lipid spectrum and the indicators of insulin resistance in patients with nonalchogolic steatohepatitis with obesity and hypertensive disease. World of Medicine and Biology. 2018;2(64):8588. https://doi.org/10.26724/2079833420182648588
12. Portaluppi F, Touitou Y, Smolensky MH. Ethical and methodological standards for laboratory and medical biological rhythm research. Chronobiol Int. 2008;25(6):9991016. https://doi.org/10.1080/07420520802544530
13. Schoukens P. The right to access health care: health care according to European social security law instruments. Med Law. 2008;27(3):501533.
14. Wang Y, Beydoun MA, Liang L, Caballero B, Kumanyika SK. Will all Americans Become Overweight or Obese? Estimating the Progression and Cost of the US Obesity Epidemic, Obesity. 2008:16(10):23232330. https://doi.org/10.1038/oby.2008.351
Стаття надійшла до редакції журналу 15.02.2019 р.
Особливості гомеостазу ґлюкози та ліпідного спектра крові у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки залежно від ступеня ожиріння
І. Ю. Корнійчук, О. С. Хухліна, В. В. Вівсяник, О. Я. Яцкевич, І. М. Ковальська
Вступ. Кількість хворих із ожирінням невпинно зростає як Україні, так і у світі. Серед ускладнень ожиріння істотне місце посідає неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), яка суттєво знижує якість життя хворих, провокує порушення толерантності до ґлюкози, виникнення й наростання тяжкості печінковоклітинної недостатності.
ЛКВ
32
Мета. Дослідити особливості гомеостазу ґлюкози і ліпідного спектра крові у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки залежно від ступеня ожиріння.
Матеріали й методи. Обстежено 120 хворих на НАЖХП з коморбідним ожирінням. У 40 з них виявлено неалкогольний стеатоз печінки (НАСП), який у 20 перебігав з коморбідним ожирінням І ступеня (ґрупа 1а), у 20 – з ожирінням ІІ–ІІІ ступенів (ґрупа 1б). Обстежено 80 хворих на неалкогольний стеатогепатит (НАСГ). Усім хворим поставлено фоновий діаґноз ожиріння: 40 – І ступеня (ґрупа 2), 40 – ІІ–ІІІ ступеня (ґрупа 3). Ґрупи хворих на НАСГ своєю чергою поділено на кластери: 2а і 3а – пацієнти із НАСГ з підвищенням активності АсАТ крові до трьох норм (20 осіб), 2б і 3б – пацієнти, в яких активність АлАТ перевищила верхню межу норми більш ніж утричі (р < 0,05). До контрольної ґрупи увійшли 20 практично здорових осіб (ПЗО) відповідних віку і статі.
Результати. Отримані результати свідчать, що у більшості обстежених хворих на НАЖХП з коморбідним ожирінням однією з найбільш метаболічно значимих передумов виникнення є ліпідний дистрессиндром. Максимальне зростання коефіцієнта дисліпідемії спостерігається у хворих на НАСГ п.а. із ожирінням ІІ–ІІІ ступенів (у 4,4 разу (р < 0,05) порівняно з ПЗО). Високий ступінь сили взаємозв’язку між показниками імунорезистентності (ІР) та вмістом у крові ХС, ТҐ, ЛПНГ вказує на метаболічну залежність виникнення НАЖХП та ІР: між HOMAIR і вмістом у крові ТҐ (r = 0,88, р < 0,05), ХС (r = 0,85, р < 0,05), ЛПНГ (r = 0,89, р < 0,05), ЛПВГ (r = 0,83, р < 0,05). Це, поперше, доводить, що ліпідний дистрессиндром є наслідком і провідним проявом ІР, як основного компонента метаболічного синдрому, подруге, підтверджує причиннонаслідковий зв’язок із наростанням тяжкості НАЖХП.
Висновки. У хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки з коморбідним ожирінням зафіксовано істотне підвищення показників постпрандіальної гіперґлікемії, гіперінсулінемії, ступеня ґлікозилювання гемоґлобіну та інсулінорезистентності (HOMA IR) гіпертріацил ґліцеролемії, гіперхолестеролемії, холестеролу ліпопро теїнів низької густини, а також дефіцит вмісту в крові холестеролу ліпопротеїнів високої густини, що збільшу валися прямо пропорційно до ступеня ожиріння й активності цитолізу і зменшувались зі зростанням сту пеня активності цитолітичного синдрому неалко гольного стеатогепатиту.
Ключові слова: неалкогольна жирова хвороба печінки, неалкогольний стеатогепатит, ожиріння, індекс маси тіла, індекс атероґенності, інсулінорезистентність.
Features of Glucose Homeostasis and Blood Lipid Spectrum in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease Depending on the Obesity Degree
I. Korniichuk, O. Khukhlina, V. Vivsyannuk, O. Yatskevych, І. Kovalska
Introduction. The increase of the number of obese patients is growing steadily not only in Ukraine but also in the world. In the economically developed countries, almost 50.0 % of the population are overweight, including 30.0 % obese. Among the ablebodied population of Ukraine, overweight and obesity are detected in almost 30.0 % of cases. Typical for a modern society, sedentary lifestyle, inappropriate nutrition with an increase in the number of refined products, constant psychological stress lead to an increase in the incidence of obesity among people of all ages, especially young people. WHO notes the increase in the amount of children and adolescents with overweight and obesity to 20.0 % in Europe. It has been found that childhood obesity is an important pathogenic component of obesity in adults. Among the complications of obesity, nonalcoholic fatty liver disease, the occurrence of which significantly reduces the life quality of patients, contributes to the development of glucose tolerance disorders, development and progression of hepaticcellular insufficiency.
The aim of the study. To study the features of glucose homeostasis and blood lipid spectrum in patients with nonalcoholic liver disease depending on the obesity degree.
Materials and methods. After obtaining a written consent for conducting the comprehensive survey in accordance with the principles of the Helsinki Declaration of Human Rights, the Council of Europe Convention on Human Rights and Biomedicine and relevant laws of Ukraine, 120 patients (62 women, 58 men, mean age 42.5 ± 3.4 years) with NAFLD and obesity were screened in a randomized manner with the preliminary stratification by the presence of NAFLD and obesity of ІІІІ degrees. Among them, 40 patients have nonalcoholic liver steatosis (NALS), of which 20 people have I degree obesity (1a), another 20 patients IIIII obesity (1b). 80 patients with nonalcoholic steatohepatitis (NASH) were examined. In all the patients the diagnosis of obesity was established: 40 patients have I degree (2nd group), 40 people IIIII degree (3rd group). Groups of patients with NASH, in turn, were divided into clusters: 2a and 3a patients with NASH and the increased AST activity in blood up to 3 times higher than norm (20 people), 2b and 3b – patients, AST activity in which exceeded the upper limit of norm more than in 3 times (p < 0.05). The control group consisted of 20 practically healthy persons (PHPs) of the corresponding age and gender.
Ориґінальні дослідження
Results. The obtained data testify that the lipid distress syndrome in the majority of the examined patients with NAFLD and obesity is one of the most metabolically important prerequisites for the development. The maximum increase of the dyslipidemia coefficient is observed in patients with NASH with the highest increase of AST activity in case of ІІІІІ degree obesity (in 4.4 times (p < 0.05) compared to the PHP. The high degree of correlation between the IR indices and the content of cholesterol, TG, and LDL indicates the metabolic dependence of the development of NAFLD and IR: between HOMA IR and the content of TG in the blood (r = 0.88, p < 0.05), cholesterol (r = 0.85, p <0.05), LDL (r = 0.89, p <0.05), HDL (r = 0.83, p < 0.05), which proved firstly, that the lipid distress syndrome is the consequence and the leading manifestation of IR as a main component of the metabolic syndrome, and secondly, indicates a causal relationship with the development of NAFLD.
Conclusions. In patients with nonalcoholic fatty liver disease comorbid with the obesity, the significant increase of the levels of postprandial glycemia, insulinemia, hemoglobin glycosylation degree and insulin resistance (HOMA IR), hypertriacylglycerolemia, hypercholesterolemia, cholesterol content in low density lipoproteins, and a lack of cholesterol content in highdensity lipoproteins, which increase directly in proportion to the degree of obesity, with the progression of NALS to NASH and the increase of the cytolytic syndrome activity in case of nonalcoholic steatohepatitis.
Keywords: nonalcoholic fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis, nonalcoholic liver steatosis, obesity, body mass index, atherogenicity index, insulin resistance.
34 © Боровик К. М., Риндіна Н. Г., Кравчун П. Г. та ін., 2019
УДК 616.127–005.8–036.11–056.257–053:616.083.3
К. М. Боровик, Н. Г. Риндіна, П. Г. Кравчун, О. С. Табаченко, О. С. Єрмак, М. Г. РоманюкХарківський національний медичний університет
Ефекти подвійної антитромбоцитарної терапії щодо виникнення повторних серцево-судинних катастроф після перенесеного інфаркту міокарда у хворих із ожирінням
Вступ. Незважаючи на значний проґрес сучасної медицини в методах діаґностики та лікування гострого інфаркту міокарда (ГІМ), саме ГІМ з елевацією сеґмента ST (STEMI) досі є основною причиною смертності та інвалідизації працездатного населення в більшості розвинених країн світу [1]. Як відомо, в основі патоґенезу STEMI лежить ерозія або розрив атеросклеротичної бляшки з подальшою адґезією й аґреґацією тромбоцитів, активацією каскаду системи згортання крові та, як наслідок, ішемією міокарда і формуванням некрозу після повної оклюзії вінцевої артерії (ВА) [7]. Швидке відновлення кровоплину в оклюзійному сеґменті ВА завдяки первинному черезшкірному вінцевому втручанню (ЧВВ) запобігає наростанню серцевої недостатності, зберігає функцію шлуночків і знижує летальність [3, 4, 10, 13]. Однак дослідження COURAGE показало, що правильно підібране та постійно застосовуване медикаментозне лікування прирівнюється за результативністю до інвазивних методів реперфузії міокарда [13]. Незалежно від ЧВВ або тромболізису подвійне антитромбоцитарне лікування (ПАЛ) є основною стратеґією як у гострому періоді STEMI, так і у віддаленому – для вторинної профілактики вірогідних несприятливих кардіоваскулярних подій, і є комбінацією ацетилсаліцилової кислоти (АСК) й інгібітора P2Y12рецепторів. Сьогодні, згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіолоґів 2017 р., лікарськими засобами (ЛЗ) вибору є клопідоґрель і тикаґрелор [14].
До появи тикаґрелору «золотим стандартом» лікування хворих на STEMI був клопідоґрель. На відміну від тієнопіридинової ґрупи антитромбоцитарних ЛЗ, до якої належить клопідоґрель, тикаґрелор є активно діючою сполукою, що після всмоктування з ґастроінтестинального каналу, потрапляючи у кровообіг, безпосередньо, без трансформацій, сполучається з
P2Y12рецепторами тромбоцитів. Саме ця особливість зумовлює швидку антиаґреґантну дію тикаґрелору [6]. Вибір інгібітора P2Y12рецепторів у складі ПАЛ, що застосовується для лікування STEMI, є актуальним питанням наукових дискусій.
Мета дослідження. Проаналізувати частоту виникнення повторних серцевосудинних подій у хворих із ожирінням після перенесеного інфаркту міокарда (ІМ) впродовж шестимісячного терміну спостереження залежно від комбінації тикаґрелору або клопідоґрелю з ацетилсаліциловою кислотою у складі подвійного антитромбоцитарного лікування.
Матеріали й методи дослідження. До дослідження залучено 75 хворих на STEMI зі супутнім ожирінням віком 62,28 ± 1,23 року, які перебували на лікуванні в інфарктному відділенні КНП «Міська клінічна лікарня № 27» Харківської міської ради. Хворих поділено на дві ґрупи: у першій – 31 (лікування: комбінація АСК (75,0 мґ ввечері) + тикаґрелор (90,0 мґ двічі на добу, зранку й увечері) у складі ПАЛ), у другій – 44 (лікування: комбінація АСК (75,0 мґ ввечері) + клопідоґрель (75,0 мґ ввечері) у складі ПАЛ). Діаґноз ГІМ поставлено на основі клінічноанамнестичних і лабораторноінструментальних досліджень із використанням критеріїв, рекомендованих Європейським товариством кардіолоґів у 2012 р. та відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я № 455 від 02.07.2014 р. «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації хворих на гострий коронарний синдром із елевацією сегмента ST». Наявнiсть ожиріння фіксували згiдно з класифiкацiєю ВООЗ (1997) за індексу маси тіла (IМТ) > 30,0 кґ/м2, який визначали за формулою ІМТ (кґ/м2) = маса тіла/(зріст)2.
ISSN 2306-4269. Lviv Clinical Bulletin. 2019, 1(25): 34-38 https://doi.org/10.25040/lkv2019.01.034
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 35
Критерiями виключення були гострi та хронiчнi запальнi процеси, Qнеґативний ГІМ, дифузнi хвороби сполучної тканини, онколоґiчнi хвороби, супутнi хвороби щитоподiбної залози, наявнiсть симптоматичних гiпертензiй.
Для стратифікації ризику шпитальної та шестимісячної летальності застосовували шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Як чинники ризику шкала GRACE враховує вік, клас гострої серцевої недостатності за Т. Killip, показники гемодинаміки (частоту серцевих скорочень і систолічний артеріальний тиск), вміст креатиніну та кардіоспецифічних ферментів у крові, наявність порушень провідності й елевацію сеґмента ST на електрокардіоґрамі під час шпиталізації хворого.
Контроль наявності повторних кардіоваскулярних подій здійснювали через шість місяців.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням пакета статистичних проґрам Microsoft Excel. Отриману інформацію представлено як середнє арифметичне значення та статистичну похибку середнього арифметичного (Ẍ ± Sẍ). Розбiжності мiж ґрупами під час розподiлу, близького до нормального, оцінювали за допомогою критерiю Стьюдента. Статистично значущими вважали вiдмiнностi за р < 0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. Під час спостереження за всіма 75 хворими після перенесеного ІМ із супутнім ожирінням упродовж шести місяців у 28 (37,56 %) фіксували повторний ІМ та/або нестабільну стенокардію (НС).
Аналіз балів шкали GRACE у когорті хворих із повторними серцевосудинними катастрофами показав, що всі вони увійшли до ґрупи високого ризику. За результатами розподілу хворих згідно з ризиком шестимісячної летальності, 69,30 % хворих увійшли до ґрупи високого ризику (понад 118 балів) (p < 0,05 при порівнянні як із низьким, так і з середнім ступенем ризику), 26,70 % хворих на ГІМ із супутнім ожирінням увійшли до ґрупи середнього ризику (89–118 балів; p < 0,05 порівняно з низьким ступенем ризику) і лише 4,00 % пацієнтів отримали 88 балів і менше, що зумовило низький ризик шестимісячної смертності й виникнення повторних вінцевих подій за шкалою GRACE (табл. 1).
Таблиця 1Розподіл хворих із гострим інфарктом міокарда та супутнім ожирінням за ступенем ризику шестимісячної летальності
й повторних вінцевих подій за шкалою GRACE
Ступінь ризику за GRACE
Кількість хворих на ГІМ із супутнім ожирінням (n; %)
Високий (>118 балів) 52 (69,30 %) *#Середній (89–118 балів) 20 (26,70 %)*
Низький (≤88 балів) 3 (4,00 %)
Усього 75 (100,00 %)
Примітки: * – p < 0,05 за порівняння з низьким ступенем ризику; # – p < 0,05 за порівняння з середнім ступенем ризику.
З урахуванням того що до ПАЛ увійшли комбінації АСК з тикаґрелором або клопідоґрелем, окремо досліджували виникнення кардіоваскулярних подій у хворих із ожирінням через півроку після перенесеного STEMI. У ґрупі хворих, які отримували ПАЛ у комбінації АСК з тикаґрелором, у 11 зафіксовано повторний ІМ та/або НС, що становило 14,76 %. У ґрупі хворих, які отримували ПАЛ у комбінації АСК з клопідоґрелем, повторні серцевосудинні катастрофи виявлено у 17, що становило 22,80 % усіх хворих на ГІМ з елевацією сеґмента ST і супутнім ожирінням (табл. 2).
Таблиця 2Характеристика хворих із гострим інфарктом міокарда та супутнім ожирінням згідно з настанням повторних
вінцевих подій упродовж шести місяців спостереження (n; %)
Повторний ІМ та/або НС через шість місяців після перенесеного ІМ
Перша + друга ґрупи (ПАЛ АСК
+ тикаґрелор і ПАЛ АСК + клопідоґрель
(n = 75))
Перша ґрупа (ПАЛ
АСК + тикаґрелор(n = 31))
Друга ґрупа (ПАЛАСК +
клопідоґрель (n = 44))
28 (37,56 %) 11 (14,76 %)p < 0,05 17 (22,80 %)
Примітка. p < 0,05 – за порівняння з другою ґрупою (ПАЛ АСК + клопідоґрель).
Отже, у ґрупі хворих, лікування яких включало АСК з тикаґрелором у складі ПАЛ, спостерігається менша кількість повторних вінцевих подій, ніж у ґрупі пацієнтів, що отримували АСК з клопідоґрелем (p < 0,05).
Результати наших досліджень не суперечать оприлюдненим у світовій медичній літературі. У дослідженні ATLANTIC, до якого були залучені пацієнти зі STEMI, виявлено, що між ґрупами, де навантажувальну дозу тикаґрелору вперше отримували на дошпитальному етапі та в стаціонарі, не було достовірних відмінностей щодо частоти виникнення небажаних серцевосудинних подій із ураженням серцевосудинної системи (ССС), інсульту або екстреної реваскуляризації, а також за виникненням кровотеч упродовж 30 днів спостереження [9]. Водночас у дослідженні ONSET/OFFSET продемонстровано достовірно більш ранню антиаґреґантну активність і потужність дії тикаґрелору порівняно з клопідоґрелем, що зумовлено безпосереднім з’єднанням діючої сполуки з P2Y12рецепторами тромбоцитів [2, 6, 12]. Аналіз ефективності тикаґрелору та клопідоґрелю в дослідженні PLATO показав, що частота подій первинної кінцевої точки в ґрупі пацієнтів, які отримували тикаґрелор, порівняно з тими, хто отримував клопідоґрель, була достовірно менша – 9,80 % проти 11,70 %. Вживання тикаґрелору в поєднанні з АСК асоціювали з абсолютним зниженням ризику настання випадків ураження ССС, зокрема, повторного ІМ або гострого порушення мозкового кровообігу на
ЛКВ
36
1,90 % разом із відносним зниженням ризику настання цих подій на 16,00 % порівняно з використанням клопідоґрелю [7].
Висновки. Більшість хворих (69,30 %) з ожирінням після перенесеного інфаркту міокарда увійшли до ґрупи високого ризику шестимісячної летальності за кількістю балів шкали GRACE. У 37,56 % хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST і супутнім ожирінням виникала повторна вінцева подія у вигляді інфаркту міокарда або нестабільної стено
кардії за наявності високих балів за шкалою GRACE. Когорті хворих із ожирінням після перенесеного інфаркту міокарда, що увійшли до ґрупи високого ризику за шкалою шестимісячної летальності, доцільно проводити лікування з залученням комбінації ацетилсаліцилової кислоти й тикаґрелору із огляду на виразне зменшення ризику виникнення повторних серцевосудинних катастроф порівняно з комбінацією ацетилсаліцилової кислоти та клопідоґрелю (p < 0,05).
Список літератури 1. Пархоменко АН, Лутай ЯМ, Иркин ОИ, Белый ДА, Степура АА, Кушнир СП и др. Клиникоанамнестическая
характеристика и течение госпитального периода заболевания у больных молодого возраста с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST. Український кардіологічний журнал. 2018;4:31–39 (Parkhomenko AN, Lutai YaM, Irkin OI, Belyy DA, Stepura AA, Kushnir SP et al. ClinicalAnamnestic Characteristics and the course of the inpatient Period of the disease in young patients with acute coronary syndrome and ST elevation. Ukr J Cardiol. 2018; 4: 31–39). (Russian). https://doi.org/10.31928/1608635X2019.1.3139
2. Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Deftereos S, Sitafidis G, Kanakakis I, Hamilos M et al. Inhospital switching of oral P2Y12 inhibitor treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: prevalence, predictors and shortterm outcome. Am Heart J. 2014;167(1):6876. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.10.010
3. Braunwald E. Clinical efforts to reduce myocardial infarct size – the next step. J Cardiovasc Pharm Ther. 2011;16:349353. https://doi.org/10.1177/1074248411407637
4. Brodie BR. Aspiration thrombectomy with primary PCI for STEMI: review of the data and current guidelines. J Invasive Cardiol. 2011;22:2B5B.
5. Guan W, Lu H, Yang K. Choosing between ticagrelor and clopidogrel following percutaneous coronary intervention: A systematic review and MetaAnalysis (20072017). Medicine (Baltimore). 2018;97(43):e12978. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012978
6. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C et al. Randomized doubleblind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation. 2009;120(25):25772585. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA. 109.912550
7. Husted S, James S, Becker RC, Horrow J, Katus H, Storey RF et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes: a substudy from the prospective randomized PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(5):680688. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964395
8. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, BucciarelliDucci C, Bueno H et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017;70(12):1082.
9. Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L et al. Prehospital ticagrelor in STsegment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2014;371:10161027. https://doi.org/10.1016/j.rec.2017.11.010 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1407024
10. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485510. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.11.018
11. Rafique AM, Nayyar P, Wang TY, Mehran R, Baber U, Berger PB et al. Optimal P2Y12 inhibitor in patients With STsegment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: A Network MetaAnalysis. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(10):10361046. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2016.02.013
12. Storey RF, Bliden KP, Patil SB, Karunakaran A, Ecob R, Butler K et al. Incidence of dyspnea and assessment of cardiac and pulmonary function in patients with stable coronary artery disease receiving ticagrelor, clopidogrel, or placebo in the ONSET/OFFSET study. J Am Coll Cardiol. 2010;56(3):185193. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.01.062
13. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35(37):25412619. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu278
14. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, BucciarelliDucci C, Bueno H et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119177. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
Стаття надійшла до редакції журналу 15.02.2019 р.
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 37
Ефекти подвійної антитромбоцитарної терапії щодо виникнення повторних серцевосудинних катастроф після перенесеного інфаркту міокарда
у хворих із ожиріннямК. М. Боровик, Н. Г. Риндіна, П. Г. Кравчун, О. С. Табаченко, О. С. Єрмак, М. Г. Романюк
Вступ. Гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST (STEMI) досі є основною причиною смертності та інвалідизації працездатного населення. Незалежно від проведення первинного черезшкірного вінцевого втручання або тромболізису, подвійне антитромбоцитарне лікування (ПАЛ) є найкращою терапевтичною стратеґією і полягає у застосуванні комбінації ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та інгібітора P2Y12рецепторів.
Мета. Проаналізувати частоту виникнення повторних серцевосудинних подій у хворих із ожирінням після перенесеного інфаркту міокарда (ІМ) впродовж шестимісячного терміну спостереження залежно від комбінації тикаґрелору або клопідоґрелю з ацетилсаліциловою кислотою у складі подвійного антитромбоцитарного лікування.
Матеріали й методи. У дослідженні брали участь 75 хворих на STEMI та супутнє ожиріння. Хворих поділено на дві ґрупи: перша – 31 особа, які отримували комбінацію АСК + тикаґрелор, друга – 44, яких лікували комбінацією АСК + клопідоґрель у складі ПАЛ. Для стратифікації ризику шпитальної і шестимісячної летальності застосовували шкалу GRACE. Контроль наявності повторних кардіоваскулярних подій здійснювали через шість місяців.
Результати. Під час спостереження за хворими після перенесеного ІМ із супутнім ожирінням упродовж шести місяців у 28 (37,56 %), що входили до ґрупи високого ризику за GRACE (>118 балів), фіксували повторний ІМ та/або нестабільну стенокардію. У ґрупі хворих, які отримували ПАЛ у комбінації АСК із тикаґрелором у 11 (14,76 %) фіксували повторний ІМ та/або нестабільну стенокардію, тоді як у ґрупі хворих, що отримували ПАЛ у комбінації АСК з клопідоґрелем, повторні серцевосудинні катастрофи виявлено у 17 (22,8 %).
Висновки. Більшість хворих (69,30 %) із ожирінням після перенесеного інфаркту міокарда увійшли до ґрупи високого ризику шестимісячної летальності за шкалою GRACE. У 37,56 % хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сеґмента ST і супутнім ожирінням виникала повторна вінцева подія у вигляді інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії за наявності високих балів за шкалою GRACE. Когорті хворих з ожирінням після перенесеного інфаркту міокарда, що увійшли до ґрупи високого ризику за шкалою шестимісячної летальності, доцільно проводити лікування з залученням комбінації ацетилсаліцилової кислоти й тикаґрелору із огляду на виразне зменшення ризику виникнення повторних серцевосудинних катастроф порівняно з комбінацією ацетилсаліцилової кислоти і клопідоґрелю (p < 0,05).
Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, ожиріння, подвійне антитромбоцитарне лікування, клопідоґрель, тикаґрелор, повторна кардіоваскулярна подія.
The Effects of Dual Antiplatelet Therapy on the Occurrence of Recurrent Cardiovascular Events After Myocardial Infarction in Obese PatientsK. Borovyk, N. Rindina, P. Kravchun, O. Tabachenko, O. Yermak, M. Romanyuk
Introduction. Acute myocardial infarction (AMI) with ST elevation (STEMI) is still the main cause of mortality and invalidisation of ablebodied population. Regardless of the primary percutaneous coronary intervention (PCI) or thrombolysis, dual antiplatelet therapy (DAPT) remains the main therapeutic strategy, both in the acute STEMI period and in the remote, for the secondary prevention of possible adverse cardiovascular events, and it is a combination of acetylsalicylic acid (ASA) and a P2Y12 receptor inhibitor. Today, according to the recommendations of the European Society of Cardiologists in 2017, the drug of choice is clopidogrel and ticagrelor. To date, the issue of the choice of a P2Y12 receptor inhibitor in the DAPT that is used in the treatment of STEMI is an urgent subject of scientific discussion.
The aim of the study. The aim of the study. To analyze the incidence of recurrent cardiovascular events in obese patients after myocardial infarction during a 6 month follow up period, depending on the combination of ticagrelor or clopidogrel with acetylsalicylic acid as part of dual antiplatelet therapy.
Materials and methods. The study involved 75 patients with AMI with ST segment elevation and concomitant obesity. The patients were divided into 2 subgroups: the first included 31 patients who received the combination of ASA + ticaglelor, and the second 44 patients treated with the combination of ASA + clopidogrel in the DAPT. The GRACE scale was used to stratify the risk of hospital and 6month mortality. Control of the recurrent cardiovascular events presence was carried out after 6 months.
ЛКВ
Criteria for exclusion were acute and chronic inflammatory processes, Qnegative AMI, diffuse connective tissue diseases, oncological diseases, concomitant diseases of the thyroid gland, and the presence of symptomatic hypertension.
Results. While observing patients after MI with concomitant obesity over a period of 6 months, it was found that 28 patients had a recurrent MI and/or unstable angina (UA), which was 37.56 % of all patients. The analysis of GRACE scale scores in a cohort of patients with recurrent cardiovascular events revealed that all patients were included in high risk group (>118 points). In the group of patients who received DAPT with the involvement of ASA and ticagrelor, in 11 people a repeated MI and/or UA were recorded, which was 14.76 %. At the same time, in a group of patients receiving DAPT in a combination of ASA with clopidogrel, recardiovascular catastrophes were detected in 17 patients, which was 22.8 % of all patients with STEMI on the background of concomitant obesity (p < 0.05 when compared with the second group (DAPT ASA + clopidogrel)).
Consequently, in the group of patients whose treatment included ASA with ticagrelor in DAPT, reoccurrence of coronary events was observed fewer than in the group of patients receiving ASA with clopidogrel (p < 0.05).
Conclusions. Most patients (69.30 %) with obesity after myocardial infarction were included in the highrisk group of sixmonth lethality in terms of the number of GRACE scale points. In 37.56 % of patients with acute myocardial infarction with elevation of the ST segment and adjunctive obesity, there was a recurrent coronary event in the form of myocardial infarction or unstable angina in the presence of high GRACE score. A cohort of patients with obesity after myocardial infarction, which is included in the highrisk group on a sixmonth lethality scale, is recommended a treatment with the combination of acetylsalicylic acid and ticagrelor in view of the marked reduction in the risk of recurrent cardiovascular catastrophes compared with the combination of acetylsalicylic acid and clopidogrel (p < 0.05).
Keywords: acute myocardial infarction, obesity, dual antiplatelet therapy, clopidogrel, ticagrelor, recurrent cardiovascular event.
39© Кебкало А. Б., Грянила В. В., Рейті А. О., Яцик І. М., 2019
УДК 616.61–002.2–073.27–089.819.1–031:611.389
А. Б. Кебкало, В. В. Грянила, А. О. Рейті, І. М. ЯцикНаціональна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, м. Київ
Оптимізація методу обмеження черевної порожнини для пролонґації перитонеального діалізу в експерименті
Вступ. Перитонеальний діаліз – зручний і ефективний метод інтракорпоральної детоксикації у хворих на хронічну хворобу нирок [9]. Беззаперечною перевагою методу є простота, можливість проводити сеанси в домашніх умовах, відносна дешевизна. Проте метод має суттєвий недолік – виснаження транспортних можливостей очеревини, її склерозування. Інфекційні процеси із млявим перебігом значно прискорюють функціональну неспроможність очеревини [3]. Але навіть без інфекційних ускладнень постійний вплив діалізату призводить до склерозу та блокування транспортних можливостей перитонеальної мембрани. Відомо, що в очеревині є місця, в яких секреторнорезорбтивні процеси відбуваються в сотні разів активніше, зокрема, дуґласів і піддіафраґмальний простір, а саме вони несуть основне навантаження у процесі перитонеального діалізу. В науковій літературі описано випадки успішного й тривалого курсу перитонеального діалізу у хворих із виключенням, через спайковий процес, великої площі очеревини [5, 6].
Ми запропонували застосовувати лапароскопічне відмежування (консервацію верхнього поверху очеревини) за допомогою лапароскопічної пексії великого чіпця до парієтальної очеревини на рівні пупка. Основна проблема в цьому випадку – формування герметичних поверхів очеревини без поєднання між собою [2], чого можна досягти лапароскопічною пексією великого чіпця до парієтальної очеревини на рівні пупка.
Мета дослідження. Експериментально вдосконалити метод фіксації великого чіпця до парієтальної очеревини для пролонґації процедури перитонеального діалізу.
Матеріали й методи дослідження. Проведено експериментальне дослідження на 60 щурах лінії Wistar. Під час експерименту дотримувались вимог біоетики, які узгоджуються з положеннями Європейської конвенції із захисту хребетних тварин і закону України «Про захист тварин від жорстокого повадження».
Основну ґрупу сформували із 30 щурів, яким верхній та нижній поверхи відмежовували за допомогою запате нтованого лапароскопічного зшивача з використанням біозварювальних технолоґій (рис. 1).
Ґрупі порівняння (30 щурів) верхній і нижній поверхи відмежовували підшиванням великого чіпця до парієтальної очеревини неперервним швом поліґліколідною ліґатурою розміром 40.
Рис. 1. Відмежування поверхів черевної порожнини біозварювальною методикою.
Усім щурам через окремі контрапертури в спині встановлено два м’яких поліхлорвінілових дренажі у верхній і нижній поверхи черевної порожнини [6]. Через 14 діб щурам вводили в «нижній» дренаж 5,0 мл 0,9% фізіолоґічного розчину, зафарбованого брильянтовим синім. Через «верхній» дренаж вводили 3,0 мл 0,9% фізіолоґічного розчину. Якщо після аспірації виявляли брильянтовий зелений, то герметичності не було. Також оцінювали міцність сформованого рубця, як функціонально, так і гістолоґічно.
Функціональна проба полягала у визначенні та порівнянні тиску рідини, який розгерметизовує поверхи [7, 8]. Для цього в нижній поверх уводили забарвлений розчин, починаючи з 5,0 мл, і поступово додавали по
ISSN 2306-4269. Lviv Clinical Bulletin. 2019, 1(25): 39-44 https://doi.org/10.25040/lkv2019.01.039
ЛКВ
40
0,5 мл із разовою контрольною аспірацією з верхнього поверху.
Порівнювали також час, необхідний для проведення оментопексії, гістолоґічні репаративні властивості очеревини та чіпця на 1шу, 3тю, 7му й 14ту добу експерименту.
Результати дослідження та їх обговорення. Середня тривалість проведення в експерименті оментоперитонеальної пексії в основній ґрупі становила 19,0 ± 70,0 хв, у ґрупі порівняння – 35,0 ± 14,0 хв. Більша тривалість оментопексії у ґрупі порівняння була зумовлена частим прорізуванням ніжних тканини великого чіпця і парієтальної очеревини ліґатурою, необхідністю накладати додаткові вузлові шви в місцях недостатньої герметизації, тоді як у основній ґрупі з застосуванням біозварювального приладу таких випадків не траплялося. У разі незадовільного з’єднання тканину сальника переміщували на 0,5 см вище або нижче проблемного місця (рис. 2, 3).
Рис. 2. Відмежування поверхів черевної порожнини біозварюванням.
Рис. 3. Відмежування поверхів черевної порожнини ліґатурним методом.
На 1шу й 3тю добу кількість лейкоцитів у крові щурів обох ґруп не відрізнялася, однак на 7му добу в щурів ґрупи порівняння цей показник був нижчим, ніж у основній, а на 14ту добу показники майже
вирівнялися, однак із незначно вищими показниками в основній ґрупі (рис. 4).
Рис. 4. Кількість лейкоцитів у крові щурів, ґ/л.
Гістолоґічні ознаки: у щурів основної ґрупи чітко візуалізується некротичний струп із активною лейкоцитарною інфільтрацією; у щурів ґрупи порівняння бу ли незначні запальні процеси, лейкоцитарна інфільтрація (рис. 5).
Рис. 5. Гістолоґічні ознаки лейкоцитарної інфільтрації.
На 3тю добу після хірурґічного втручання у щурів основної ґрупи наявні активний фаґоцитоз опікового струпа, багато лейкоцитів і еритроцитів, ознаки проліферації з фібробластами у вогнищі з’єднання, тоді як у щурів ґрупи порівняння навколо ліґатури помітні лейкоцити, помірна кількість макрофаґів, поодинокі еритроцити (рис. 6).
На 7му добу в основній ґрупі визначалися активні проліфераційні процеси, опіковий струп майже зник, сформувався інфільтративнопроліферативний тяж із вираженою судинною сіткою, множинними фібробластами, водночас у ґрупі порівняння гістолоґічні ознаки були без значних змін, формувалися поодинокі судини (рис. 7).
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 41
Рис. 6. Гістолоґічні ознаки на 3тю добу експерименту.
Рис. 7. Гістолоґічні ознаки на 7му добу експерименту.
На 14ту добу в основній ґрупі наявні зрілі сполучнотканинні елементи поряд із молодими фіброцитами, еластичні волокна та фібробласти.
У ґрупі порівняння спостерігалися слабо виражені ділянки формування сполучної тканини навколо ліґатури (рис. 8).
Отже, у щурів основної ґрупи формується міцне з’єднання чіпця з парієтальною очеревиною, тоді як у щурів ґрупи порівняння з’єднання тримається лише завдяки ліґатурі.
Порівняння герметичності у щурів основної ґру пи показало задовільний результат у 48 випадках (96,0 %), у щурів ґрупи порівняння – у 32 (64,0 %) (рис. 9).
Рис. 8. Гістолоґічні ознаки на 14ту добу експерименту.
Рис. 9. Герметичність поверхів черевної порожнини у щурів, %.
Порівняння функціональних можливостей з’єднання показало, що в основній ґрупі початкова точка розгерметизації починалася з 7,0 мл, а 100,0 % розгерметизації відбувалося за 11,5 мл. У ґрупі порівняння розгерметизація відбувалася, починаючи з 6,0 мл і в 100,0 % наставала після введення 8,5 мл.
Висновки. Застосування біозварювального приладу дозволяє поліпшити методику обмеження черевної порожнини для пролонґації перитонеального діалізу і забезпечити формування надійного з’єднання між чіпцем і парієтальною очеревиною, яке на 74,5 % міцніше ніж ліґатурне.
Список літератури 1. Базаев НА, Дорофеева НИ, Гринвальд ВМ, Путря БМ, Жило НМ. Испытания носимого аппарата перитонеального
диализа на животных. Биомедицинская радиоэлектроника. 2018;(6):12–14 (Bazaev NA, Dorofeeva NI, Grinvald’ VM, Putrya BM, Zhilo NA. Animal trials of wearable apparatus for peritoneal dialysis. journal biomedical radioelectronics. 2018;(6):1214). (Russian).
ЛКВ
42
2. Берещенко ВВ, Ворущенко АВ. Хирургические вмешательства у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Материалы междунар. науч. конф., посвященной 83летию Курск. гос. мед. унта «Университетская наука: взгляд в будущее». (Курск, 2018 Февр 02). Курск, 2018:328–330 (Bereshchenko V.V, Voruschenko A.V. Surgical Interventions in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis. V: Materials of international scientific conference devoted to the 83rd anniversary of the Kursk state. med. uty "University Science: Look into the Future". (Kursk, 2018 Feb 02). Kursk, 2018:328330). (Russian).
3. Ватазин АВ, Зулькарнаев АБ, Русанова ЕВ, Будникова НЕ. Возбудители бактериальной и грибковой инфекции в центре трансплантологии и диализа. Анализ динамики за восемнадцать лет (1998–2015). Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016;18(2):56–64 (Vatazin AV, Zulkarnaev AB, Rusanova EV, Budnikova NE. Bacterial and fungal pathogens in the transplantation and dialysis center. analysis for eighteen years (1998–2015). Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2016;18(2):5664). (Russian). https://doi.org/10.15825/19951191201625664
4. Гельфанд БР, Проценко ДН, Подачин ПВ и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии: метод. рекомендации. Савельева ВС, ред. Новосибирск: Сибирский успех; Партнеры Сибири, 2008. 32 с. (Helfand BR, Protsenko DN, Podachyn PV et al. Syndrome of іntraabdominal hypertension: method. recommendations. Savelyeva VS, editor. Novosibirsk: Siberian Success; Partners of Siberia, 2008. 32 p.). (Russian).
5. Жура АВ, Третьяк СИ, Хрыщанович ВЯ, Макаревич ЖА. Экспериментальная модель перитонеальных спаек. Экспериментальная хирургия. 2017;25(4):333–339 (Zhura AV, Tretyak SI, Hryischanovich VYa, Makarevich ZhA. An experimental model of peritoneal adhesions. Experimental Surgery. 2017;25(4):333339). (Russian). https://doi.org/10.18484/23050047.2017.4.333
6. Поройский СВ, Поройская АВ, Булычева ОС. Морфометрическая характеристика париетальной и висцеральной брюшины в динамике после нанесения операционной травмы различного объема. Вестник ВолгГМУ. 2014;51(3):102–107 (Poroyskiy SV, Poroyskaya AV, Bulycheva OS. Morphometric characteristics of the parietal and visceral peritoneum in the dynamics after various sizes surgical operation trauma application. Journal of VolgSMU. 2014;51(3):102107). (Russian).
7. Савицкий ИВ, Чиповяз СВ, Белаш ОВ, Вастянов РС, Знамеровский СГ, Леник РГ и др. Исследование гематологических показателей при экспериментальном перитоните. Клиническая хирургия. 2018;85(6):63–66 (Savytskyi IV, Tshipoviaz SV, Belash ОV, Vastyanov RS, Znamerovskyi SG, Lenik RG et al. Investigation of hematolo gical indices in experimental peritonitis. Klinichna Khirurgiia. 2018;85(6):6366). (Russian). https://doi.org/10.26779/25221396.2018.06.63
8. Bradley SE, Bradley GP. The effect of increased intraabdominal pressure on renal function in man. J Clin Invest. 1947;26:10101022. https://doi.org/10.1172/JCI101867
9. Mehrotra R, Devuyst O, Davies SJ, Johnson DW. The current state of peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 2016; 27(11):32383252. https://doi.org/10.1681/ASN.2016010112
Стаття надійшла до редакції журналу 07.02.2019 р.
Оптимізація методу обмеження черевної порожнини для пролонґації перитонеального діалізу в експерименті
А. Б. Кебкало, В. В. Грянила, А. О. Рейті, І. М. Яцик
Вступ. Відомо, що в очеревині є місця, в яких секреторнорезорбтивні процеси відбуваються в сотні разів активніше, зокрема, дуґласів і піддіафраґмальний простір, які несуть основне навантаження в процесі перитонеального діалізу. В науковій літературі описано випадки успішного й тривалого курсу перитонеального діалізу у хворих із виключенням, через спайковий процес, великої площі очеревини. Ми запропонували застосовувати лапароскопічне відмежування (консервацію верхнього поверху очеревини) за допомогою лапароскопічної пексії великого чіпця до парієтальної очеревини на рівні пупка. Основна проблема в цьому випадку – формування герметичних поверхів очеревини без сполучення між собою, чого можна досягти лапароскопічною пексією великого чіпця до парієтальної очеревини на рівні пупка.
Мета. Експериментально вдосконалити метод фіксації великого чіпця до парієтальної очеревини для пролонґації процедури перитонеального діалізу.
Матеріали й методи. Проведено експериментальне дослідження на 60 щурах лінії Wistar. Основна ґрупа (ОҐ) – 30 щурів, яким верхній і нижій поверхи відмежовували за допомогою запатентованого лапароскопічного зшивача з використанням біозварювальних технолоґій. Ґрупа порівняння (ҐП) – 30 щурів, яким верхній і нижній поверхи відмежовували підшиванням великого чіпця до парієтальної очеревини неперервним швом поліґліколідною ліґатурою розміром 40. Усім щурам через окремі контрапертури в спині встановлено 2 м’яких поліхлорвінілових дренажі у верхній і нижній поверхи черевної порожнини. Через 14 діб щурам вводили в «нижній» дренаж 5,0 мл 0,9% фізіолоґічного розчину зафарбованого брильянтовим синім. Через «верхній» дренаж вводили 3,0 мл 0,9% фізіолоґічного розчину, якщо після аспірації виявляли брильянтовий зелений, то герметичності не було. Також оцінювали міцність сформованого рубця, як функціонально, так і гістолоґічно. Функціональна проба полягала у визначенні та порівнянні тиску рідини, який розгерметизовує
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 43
поверхи. Для цього в нижній поверх уводили забарвлений розчин, починаючи з 5,0 мл, і поступово додавали по 0,5 мл із разовою контрольною аспірацією з верхнього поверху. Також порівнювали час, який необхідний для проведення оментопексії, гістолоґічні репаративні властивості очеревини і чіпця на 1шу, 3тю, 7му й 14ту добу експерименту.
Результати. Середня тривалість проведення в експерименті оментоперитонеальної пексії в ОҐ становила 19,0 ± 70,0 хв, а у ҐП – 35,0 ± 14,0 хв. На 1шу і 3тю добу кількість лейкоцитів у крові щурів обох ґруп не відрізнялася, однак на 7му добу в ҐП цей показник був нижчим, ніж в основній, а на 14ту добу показники майже вирівнялися, однак незначно вищими були показники в ОҐ. Гістолоґічні ознаки: у щурів ОҐ чітко візуалізується некротичний струп з активною лейкоцитарною інфільтрацією; у щурів ҐП були незначні запальні процеси, лейкоцитарна інфільтрація. На 3тю добу після хірурґічного втручання у щурів ОҐ наявні активний фаґоцитоз опікового струпа, багато лейкоцитів і еритроцитів, ознаки проліферації з фібробластами у вогнищі з’єднання, тоді як у щурів ҐП навколо ліґатури помітні лейкоцити, помірна кількість макрофаґів, поодинокі еритроцити. На 7му добу в ОҐ визначалися активні проліфераційні процеси, опіковий струп майже зник, сформувався інфільтративнопроліферативний тяж із вираженою судинною сіткою, множинними фібробластами. Водночас у ҐП гістолоґічні ознаки були без значних змін, формувалися поодинокі судини. На 14ту добу в ОҐ наявні зрілі сполучнотканинні елементи поряд із молодими фіброцитами, еластичні волокна та фібробласти. У ҐП спостерігалися слабо виражені ділянки формування сполучної тканини навколо ліґатури. Отже, у щурів ОҐ формується міцне з’єднання чіпця з парієтальною очеревиною, тоді як у щурів ҐП з’єднання тримається лише завдяки ліґатурі. Порівняння герметичності у щурів ОҐ показало задовільний результат у 48 випадках (96,0 %), у щурів ҐП – у 32 випадках (64,0 %). Порівняння функціональних можливостей з’єднання показало, що в ОҐ початкова точка розгерметизації починалася з 7,0 мл, а 100,0 % розгерметизації відбувалося за 11,5 мл. У ҐП розгерметизація відбувалася, починаючи з 6,0 мл і в 100,0 % наставала після введення 8,5 мл.
Висновки. Застосування біозварювального приладу дозволяє поліпшити методику обмеження черевної порожнини для пролонґації перитонеального діалізу і забезпечити формування надійного з’єднання між чіпцем та парієтальною очеревиною, яке на 74,5 % міцніше ніж ліґатурне.
Ключові слова: перитонеальний діаліз, оментопексія, консервація очеревини.
Optimization of Abdominal Cavity Limitation Method for Prolongation of Peritoneal Dialysis in ExperimentA. Kebkalo, V. Hrianyla, A. Reiti, I. Yatsyk
Introduction. It is known that there are places in the peritoneum where secretory resorption processes occur hundreds of times more actively, in particular Douglas and subdiaphragmatic space, namely, they bear the main burden in the process of peritoneal dialysis. In the available literature, cases of successful and prolonged course of peritoneal dialysis in patients with exclusion, due to the adhesion process, of large peritoneum area are described. We proposed to use the laparoscopic separation (preservation of the upper floor of the peritoneum) with the help of laparoscopic pexia of the large omentum to the parietal peritoneum at the navel level.
The main problem in this case is the formation of hermetic floors of the peritoneum without interconnections, which can be achieved by laparoscopic pexia of the large omentum to the parietal peritoneum at the level of the navel.
The aim of the study. To improve experimentally the method of fixing the large omentum to the parietal peritoneum to prolong the procedure of peritoneal dialysis.
Materials and methods. An experimental study was conducted on 60 Wistar rats. The main group consisted of 30 rats, for which the separation of the upper and lower floors was performed using the patented laparoscopic crossсutter and bio welding technology. The comparison group was made of 30 rats, for which the separation of the upper and lower floors was carried out by quilting the large omentum to the parietal peritoneum with a continuous seam using a 40 polyglycid ligature. All of the rats had two soft polychlorovinyl drainages in the upper and lower abdominal cavity floors through the individual counterparts on the back. After 14 days, 5.0 ml of 0.9% physiological solution painted with "diamond blue" was injected through the "bottom" drainage to the rats. Through the "upper" drainage, 3.0 ml of 0.9% physiological solution was injected and if, after the aspiration, brilliant green was detected, there was no tightness. Also the strength of the formed scar, both functionally and histologically was assessed. The functional test was to determine and compare the pressure of the fluid that depressurizes the floors. To do this, the colored solution, starting with 5.0 ml, and gradually adding of 0.5 ml with a single control aspiration from the upper floor was added to the lower floor. Also during the study, the time taken for omentopexy, the histologic
ЛКВ
reparative properties of the peritoneum and the omentum on the 1st, 3rd, 7th and 14th day of the experiment were compared.
Results. The average duration of the omentoperitoneal pexia experiment in the main group was 19.0 ± 70.0 min, and in the comparison group 35.0 ± 14.0 min. More prolonged duration of omentopexy in the comparison group was due to the frequent erosion of the delicate tissues of the large cap and parietal peritoneum by the ligation, the need for the application of additional nodular seams in the places where insufficient sealing was applied, whereas there was no such cases in the main group when using the bio welding device. In case of unsatisfactory connection the omentum tissue was moved to 0.5 cm above or below the problem area.
For the 1st and 3rd day, the number of leukocytes in the blood of the rats of both groups did not differ, however, on the 7th day in the rats of the comparison group, this value was lower than in the main, and on the 14th day the indices almost equaled, however, it was slightly higher in the main group.
Histologic signs: in the rats of the main group, necrotic scrub with active leukocyte infiltration was clearly visualized. In the rats of the comparison group, the minor inflammatory processes, leukocyte infiltration were present.
On day 3 after the surgical intervention in the rats of the main group active phagocytosis of the burn scrab, many leukocytes and erythrocytes were seen, there were also seen the signs of proliferation with fibroblasts in the center of the compound, whereas in rats of the comparison group around the ligation leukocytes, moderate number of macrophages, isolated red blood cells were visualized.
On the 7th day in the main group, the active proliferation processes were determined, the burn scrab almost disappeared, infiltrativeproliferative strain with a pronounced vascular net, multiple fibroblasts were formed, while in the comparison group, the histological changes were not significant, and only single vessels were formed.
On the 14th day in the main group the mature connective tissue elements along with young fibrocytes, elastic fibers and fibroblasts were observed. In the comparison group there were weakly defined areas of the formation of connective tissue around the ligation.
Consequently, in the rats of the main group, strong connection of the cap with parietal peritoneum was formed, whereas in rats of the comparison group it was maintained only due to the ligation.
Comparison of the tightness in the rats of the main group showed satisfactory results in 48 cases (96.0%), in comparison one in 32 cases (64.0 %).
Comparison of the functional capabilities of the connection showed that in the main group the starting point of the depressurization began at 7.0 ml, and 100.0 % of depressurization occurred at 11.5 ml. In the comparison group, the depressurization occurred starting with 6.0 ml and 100.0 % after conducting of 8.5 ml.
Conclusions. The use of a bio welding device allows improving the abdominal cavity limitation technique for prolonging the peritoneal dialysis and ensuring the formation of the reliable connection between the cap and parietal peritoneum, which is 74.5 % stronger than the ligature.
Keywords: peritoneal dialysis, omentopexy, peritoneal conservation.
© Чуклін С. М., Чуклін С. С., Шершень Г. В., 2019 45
УДК 616.37–002–036.11–085.273:547.995.17
С. М. Чуклін, С. С. Чуклін, Г. В. ШершеньКНП ЛОР «Львівська обласна клінічна лікарня»
Особливості запальних процесів оксидативного і нітрозативного стресу в разі L-орнітин- індукованого гострого панкреатиту
Вступ. У 70,0–80,0 % хворих на гострий панкреатит (ГП) спостерігається легкий перебіг, але у 20,0–30,0 % хвороба перебігає тяжко, з істотною смертністю до 30,0–40,0 % [4]. Орґанна недостатність є провідним чинником, що визначає тяжкість і стає основною причиною ранньої смертності, тоді як вторинні інфекції, зокрема, інфікований панкреонекроз і сепсис, відповідають за пізні смертельні випадки [6].
Патоґенез ГП і досі загадка для вчених. Проте значні досягнення в галузі фундаментальних досліджень в останнє десятиріччя збагатили відомості про патофізіолоґічні процеси в разі захворювання на ГП. Цитокіни [20], вільні радикали оксиґену та нітроґену [3], Ca2+ [21], стрес ендоплазматичного ретикулуму [27], нейтрофіли [18], автофаґія [28], DAMP (pathogenassociated molecular pattern) [12], металопротеїнази [17], адипокіни [15], ядерний фактор NFκB [14], молекули адгезії [13], мітохондріальна дисфункція [8], ішемія підшлункової залози (ПЗ) [26] були визначені як важливі чинники в патоґенезі ГП та його системних ускладнень. Але попри проґрес у розумінні ранніх подій за ГП потрібні дослідження для швидкого й точного проґнозування тяжкого перебігу хвороби, а також оптимального лікування. Незамінною підмогою у цьому питанні є вивчення патоґенезу ГП в експерименті на лабораторних тваринах.
Мета дослідження. Визначити особливості запальних процесів, оксидативного і нітрозативного стресу в разі Lорнітиніндукованого гострого панкреатиту.
Матеріали й методи дослідження. Експеримент був проведений на 32 білих щурах лінії Wistar масою 200,0–250,0 ґ відповідно до Європейських рекомендацій для роботи з лабораторними тваринами (Guide for the Care and Use of Laboratory Animals). Щурів поділили на дві ґрупи: перша – з індукованим гострим некротичним панкреатитом (16 щурів), друга – контрольна (16 інтактних щурів). Гострий панкреатит провокували інтраперитонеальною ін’єкцією Lорнітину (3,0 ґ/кґ)
[22]. У цьому випадку виникав тяжкий панкреатит, що важливо для вивчення ураження віддалених орґанів за цього ураження. Через п’ять діб тварин виводили з експерименту декапітацією під анестезією.
Проводили біохімічне дослідження, а також визначали показники запалення, оксидативного і нітрозативного стресу в сироватці крові й тканині ПЗ. Вміст у сироватці крові Рамілази визначали на біохімічному аналізаторі Cobas e 411 (Roche Diagnostics Ltd., Швейцарія). Концентрацію H2S визначали за методом A. Svenson [24], використовуючи дипіридилдисульфат (N, NDPD, Sigma, США). Активність мієлопероксидази (МПО) в тканині ПЗ вимірювали за методом P. P. Bradley і співавторів [7]. Для з’ясування активності NOсинтази (Ca2+залежної і Ca2+незалежної) застосовували комбінацію класичного методу [23] і сучасну його модифікацію [10], пристосовану для спектрофотометричного вимірювання одного з продуктів реакції – Lцитруліну. Активність iNOS визначали за методикою, аналоґічною до попередньої з деякими відмінностями: для визначення активності Ca2+незалежної NOS у інкубаційну суміш замість CaCl2 додавали 2,0 мкмоль ЕДТА. Сумарну активність cNOS (eNOS + nNOS) обчислювали, віднімаючи від сумарної активності NOS активність iNOS. Активність ферментів виражали в наномолях новоутвореного Lцитруліну за 1 хв в розрахунку на 1,0 мґ загального білка в пробі.
Статистичне обчислення показників проводили непараметричними методами за допомогою стандартних комп’ютерних проґрам (Statistica Version 6, StatSoft, Inc.; SPSS Statistics 17.0, IBM) із визначенням середнього арифметичного (М), стандартного відхилення (SD). Різницю між незалежними ґрупами обчислювали за H. B. Mann – D. R. Whitney. Різницю вважали істотною за р < 0,05. Проводили також кореляційний аналіз C. E. Spearman із обчисленням R, K. Pearson із визначенням коефіцієнта кореляції r.
ISSN 2306-4269. Lviv Clinical Bulletin. 2019, 1(25): 45-50 https://doi.org/10.25040/lkv2019.01.045
ЛКВ
46
Результати дослідження та їх обговорення. Одним із проявів запалення є накопичення нейтрофілів у паренхімі орґанів. Міґрація лейкоцитів до вогнища запалення – одна з перших ланок у патоґенезі ГП. Нейтрофіли відрізняються високою рухливістю і чутливістю до різних хемотактичних і активувальних чинників. Саме це забезпечує їм роль наймобільніших клітин крові, які передусім потрапляють у вогнище запалення і залучаються до запальних процесів. Нейтрофільну секвестрацію в запалених тканинах можна визначити кількісно, вимірюючи активність тканинної МПО [19]. Мієлопероксидаза є гемопротеїном, який зберігається в азурофільних ґранулах поліморфноядерних нейтрофілів і макрофаґів. Вона каталізує перетворення хлориду та пероксиду водню на гіпохлорит і секретується активованими нейтрофілами під час запального стану. Мієлопероксидаза характеризується сильними окиснювальними і прозапальними властивостями. Під час запалення МПО, що виділяється нейтрофілами, акумулюється в субендотеліальному матриксі зв’язуванням і трансцитозом через судинний ендотелій. Оксидаційні реакції, що каталізуються МПО, яка розташована в субендотелії, спричинюють ендотеліальну дисфункцію [5].
У разі експериментального ГП у щурів у тканині ПЗ істотно, в середньому в 2,99 разу, зростала активність МПО (Z = 4,82418, p = 0,000001). Водночас вміст Рамілази в сироватці крові щурів із ГП збільшився на 270,45 % (Z = 4,82418, p = 0,000001) (див. таблицю).
Показники запалення і нітрозативного стресу в підшлунковій залозі, Рамілаза і сульфід нітроґену в сироватці крові щурів із Lорнітиніндукованим
гострим панкреатитом (М ± SD)
ПоказникиЩурі
з панкреатитом (n = 16)
Контрольна ґрупа
(n = 16)
МПО, МО/мґ білка 13,23 ± 2,63* 4,43 ± 1,39
Pамілаза, МО/л 6879,96 ± 2596,42* 1857,19 ± 587,69
cNOS, нмоль/хв/мґ білка
372,55 ± 92,98 (n = 11)
378,75 ± 87,06 (n = 11)
iNOS, нмоль/хв/мґ білка
668,74 ± 272,64* (n = 11)
352,07 ± 65,10 (n = 11)
% cNOS 37,38 ± 5,85* (n = 11)
51,78 ± 4,38 (n = 11)
H2S, мкмоль/л 71,71 ± 7,83* 91,98 ± 3,22
Примітка. * – істотність різниці порівняно з контролем (р < 0,001).
Зауважено, що активність МПО у тканині ПЗ щурів вірогідно прямо корелювала з концентрацією Рамілази в сироватці крові (R = 0,586087, p = 0,002616; r = 0,56, p < 0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Кореляційна залежність активності мієлопероксидази у тканині підшлункової залози з умістом Рамілази в сироватці крові у щурів із Lорнітиніндукованим
гострим панкреатитом.
Участь нейтрофілів у запальній відповіді починається зі зростання їх концентрації в ділянці ушкодження, де відбувається їх адгезія з клітинами ендотелію посткапілярних венул. Здатність активованих нейтрофілів ушкоджувати клітини ґрунтується на двох механізмах: утворювати активні метаболіти кисню і вивільняти протеолітичні ферменти – еластазу, bґлюкоронідазу, катепресин В і МПО. Унаслідок активування нейтрофілів може виникнути оксидативний стрес. Найнебезпечніша складова оксидативного стресу – утворення активних форм кисню (АФК) (reactive oxygen species, ROS). АФК включають високоактивний гідроксильний радикал (•OH), супероксидний радикал (O2•–), іон гіпохлориту (OCl•–) і пероксид водню (H2O2). ДНК, ліпіди та білки клітин є мішенями окисного ушкодження АФК. Кожний вільний радикал, що утворився в орґанізмі, може ініціювати серію ланцюгових реакцій, які відбуваються доти, доки не будуть видалені вільні радикали. Крім цього, МПО взаємодіє із тромбоцитами й активує їх набагато сильніше, ніж класичні активатори тромбоцитів [16]. Під дією цього ферменту посилюється експресія Рселектину на поверхні тромбоцитів і суттєво збільшується формування ними кисневих радикалів.
Незначні ушкодження наявні навіть у нормальних клітинах. АФК, що утворюються як побічні продукти нормального клітинного метаболізму (переважно внаслідок невеликого витоку електронів у дихальному ланцюзі мітохондрій, а також інших реакцій у цитоплазмі), не провокують ушкодження клітини. Проте вміст АФК, що перевищує захисні можливості клітини, викликає серйозні клітинні порушення (наприклад, виснаження аденозинтрифосфату) і, як наслідок, руйнування клітини. Залежно від сили стресу клітини можуть загинути в результаті апоптозу, коли внутрішній вміст клітини встигає деґрадувати до нетоксичних продуктів, або в результаті некрозу, коли сила оксидативного стресу занадто велика. За некро
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 47
зу клітинна мембрана порушується, і вміст клітини вивільняється в навколишнє середовище, ушкоджуючи прилеглі клітини і тканини.
Останнім часом з’явилося багато підтверджень тісного взаємозв’язку продукції вільних радикалів кисню та NO [2]. Оксид нітроґену є одним із універсальних реґуляторів фізіолоґічних функцій орґанізму з досить широким спектром біолоґічної дії і в оптимальних концентраціях, звичайно, діє позитивно, зокрема, спроможний пригнічувати каспази, індукцію апоптозу [1].
Проте синтез NO в концентраціях, що перевищують допустимі базові показники, може бути причиною виникнення нітрозативного стресу, зумовленого утворенням активних форм нітроґену (АФН), насамперед, пероксинітриту і продукту його деґрадації діоксиду нітроґену. Як один із маркерів нітрозаційного стресу розглядається утворення низькомолекулярних і високомолекулярних нітрозотіолів, зокрема, продуктів нітрозилювання протеїнів.
Як показали результати досліджень (див. таблицю), у щурів із ГП зростає активність індуцибельного (кальційнезалежного) de novo синтезу NO – у 1,9 разу порівняно з ґрупою інтактних щурів (Z = 3,31608, p = 0,000913). Водночас активність кальційзалежної NOсинтази у тканині ПЗ майже не змінювалася. Відомо, що іNOS може активувати процеси пероксидного окиснення ліпідів. Посилений синтез NO, спричинений індукцією іNOS, призводить до непрямого механізму дії NO. Непряма дія NO опосередковується через його реактивні форми, які є продуктом реакції NО з О2, О2 або Н2О2, і поєднується з посиленим утворенням реактивних форм кисню [25]. Індуцібельна NOS, яка представлена NOS2, з’являється у клітинах лише після індукції їх бактеріальними ендотоксинами і деякими медіаторами запалення. Зокрема, цей процес можуть провокувати цитокіни, зокрема, інтерлейкіни (ІЛ)1, ІЛ2, фактор некрозу пухлин (ФНП). У патоґенез пізньої фази запалення робить внесок лише NO, що продукується за допомогою iNOS, локалізованої в лейкоцитах. На цій стадії запального процесу NO стимулює синтез і вивільнення прозапальних цитокінів – ІЛ1, ІЛ2, ІЛ3, ІЛ6, лейкотрієнів, хемокінів, які своєю чергою стимулюють міґрацію лейкоцитів у вогнище запалення. іNOS контролює також біосинтез ІЛ4, ІЛ10, ІЛ11 та ІЛ13, які належать до протизапальних цитокінів [11]. Пролонґована в часі висока концентрація може призвести до порушення балансу активності внутрішньоклітинних сиґнальних шляхів. Активні радикали азоту активують або пригнічують білки іонних каналів, ядерні фактори транскрипції, кінази, каспази, металопротеїнази, метилтрансферази, фосфодіестерази.
Частка показника фізіолоґічного конститутивного синтезу NO (окисного метаболізму Lарґініну за відсотком сNOS) у ПЗ хворих на ГП виразно знизила ся – до 37,38 ± 5,85 % (Z = 3,710073, p = 0,000207) порівняно з практично здоровими щурами (51,78 ± 4,38 %) (див. таблицю).
За результатами експериментальних досліджень, активність МПО у ПЗ істотно прямо корелювала з активністю іNOS (R = 0,625071, p = 0,001868; r = 0,49, p < 0,05) (рис. 2) і зворотно – з часткою сNOS (R = 0,731225, p = 0,000111; r = 0,77, p < 0,05) (рис. 3), що свідчить про інтенсифікацію синтезу патолоґічного NO в разі посилення запального процесу у щурів із ГП.
Рис. 2. Кореляційна залежність активності мієлопероксидази з активністю іNOS у тканині підшлункової залози щурів
із Lорнітиніндукованим гострим панкреатитом.
Рис. 3. Кореляційна залежність активності мієлопероксидази з часткою сNOS у тканині підшлункової залози щурів
із Lорнітиніндукованим гострим панкреатитом.
Водночас майже така ж кореляційна залежність визначена між вмістом Рамілази в сироватці крові щурів із активністю іNOS (R = 0,704122, p = 0,000255) і часткою сNOS (R = 0,785432, p = 0,000015) у тканині ПЗ (рис. 4).
ЛКВ
48
Рис. 4. Кореляційна залежність вмісту Рамілази в сироватці крові з часткою сNOS і активністю іNOS у тканині
підшлункової залози щурів із Lорнітиніндукованим гострим панкреатитом.
Останнім часом увага прикута до H2S – одного з ґазотрансмітерів. Доведена його протизапальна і цитопротективна роль, включаючи блокування індуцибельної NOS. Сульфід гідроґену може бути прямим скавенджером OH• радикала або запобігати його продукції. Проте часто звертають увагу і на патолоґічний вплив H2S за наявності гострих і хронічних запальних процесів. Сульфід гідроґену має виражені протизапальні властивості. Він пригнічує адгезію лейкоцитів до ендотелію судин і їх міґрацію до субендотеліального простору, зменшуючи утворення набряку. H2S також послаблює експресію прозапальних медіаторів за допомогою зниження експресії NFĸB. Він сприяє відновленню тканин, має судинорозширювальну дію, посилює продукцію АТФ [9].
Показник H2S вірогідно зменшувався у щурів із Lорнітиніндукованим панкреатитом до 71,71 ± 7,83 мкмоль/л (у інтактних щурів 91,98 ± 3,22 мкмоль/л) (Z = 4,598048, p = 0,000004) (див. таблицю). За такої умови вміст H2S достовірно зворотно корелював із активністю у тканині ПЗ МПО (R = 0,645262, p = 0,000005) і iNOS (R = 0,679286, p = 0,000098), вмістом Рамілази в сироватці крові (R = 0,712917, p = 0,000001) (рис. 5). Зі зменшенням показника H2S у сироватці крові зменшувалася також частка фізіолоґічного конститутивного синтезу NO у ПЗ (R = 0,724089, p = 0,000139) (рис. 5).
Рис. 5. Кореляційна залежність концентрації H2S у сироватці крові з часткою сNOS, активністю іNOS і мієлопероксидази
у тканині підшлункової залози і вмістом Рамілази у сироватці крові щурів із Lорнітиніндукованим
гострим панкреатитом.
Отже, отримані результати свідчать, що з посиленням запалення у ПЗ вміст H2S у сироватці крові щурів зменшується. Можливо, у випадку експериментального ГП H2S має протизапальну дію, а його недостатній синтез підсилює патолоґічний процес.
Висновки. Результати експерименту свідчать про вагоме значення у патоґенезі гострого панкреатиту оксидативного і нітрозативного стресу (рис. 6), недостатності синтезу фізіолоґічних ґазотрансмітерів. Це може бути підґрунтям для вивчення лікарських засобів, які збільшують вміст фізіолоґічного оксиду нітроґену і H2S.
Рис. 6. Роль АФК/АФН в ураженні клітин за гострого панкреатиту.
Кореляції
iNOS % cNOS
Рамілаза
Кореляції
МПО Рамілаза iNOS % cNOS
H2S
Активування внутрішньопанкреатичних
ферментів і блокування секреції
Первинне ушкодження
ацинарних клітин
Дисреґуляція внутрішньоклітинного кальцію
Первинна внутрішньоацинарна ґенерація АФК/АФН
Системні ефекти
Ушкодження клітин
Транслокація NFkB
Активування клітин запалення
Вторинна ґенерація АФК/АФН
Список літератури1. Бондарчук ТІ. Вплив вітамінів С та Е на процеси ліпопероксидації та активність NОсинтазної системи в підшлун
ковій залозі щурів на тлі адреналініндукованого стресу. Буковинський медичний вісник. 2014;18(2):14–17 (Bondarchuk T. Influence of vitamins C and E on lipoperoxidation processes and activity of the NOsynthase system in pancreatic gland of rats on the background of adrenalininduced stress. Bukovinsky Medical Bulletin. 2014;18(2):1417) (Ukrainian).
2. Яремчук ОЗ. Дослідження концентрації нітританіона та прозапальних цитокінів при гострому експериментальному панкреатиті та за дії модулятора синтезу оксиду азоту. Медична хімія. 2013;15(40):89–95 (Yaremchuk O. Investigation of the concentration of nitrite anion and proinflammatory cytokines in acute experimental pancreatitis and the action of the modulator of nitric oxide synthesis. Medical Chemistry. 2013;15(40):8995) (Ukrainian).
3. Abogresha NM, Greish SM, Abdelaziz EZ, Khalil WF. Remote effect of kidney ischemiareperfusion injury on pancreas: role of oxidative stress and mitochondrial apoptosis. Arch Med Sci. 2016;12(2):252262. https://doi.org/10.5114/aoms.2015.48130
Ориґінальні дослідження
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 49
4. Agarwal S, George J, Padhan RK, Vadiraja PK, Behera S, Hasan A et al. Reduction in mortality in severe acute pancreatitis: A time trend analysis over 16 years. Pancreatology. 2016;16(2):194199. https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.01.012
5. Alipour A, Ribalta J, Njo TL, Janssen HW, Birnie E, van Miltenburg AJ et al. Transvessel gradient of myeloperoxidase in coronary artery disease. Eur J Clin Invest. 2013;43(9):920925. https://doi.org/10.1111/eci.12121
6. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102111. https://doi.org/10.1136/gutjnl2012302779
7. Bradley PP, Christensen RD, Rothstein G. Cellular and extracellular myeloperoxidase in pyogenic inflammation. Blood. 1982;60(3):618622.
8. Chakraborty M, Hickey AJ, Petrov MS, Macdonald JR, Thompson N, Newby L et al. Mitochondrial dysfunction in peripheral blood mononuclear cells in early experimental and clinical acute pancreatitis. Pancreatology. 2016;16(5):739747. https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.06.659
9. Chan MV, Wallace JL. Hydrogen sulfidebased therapeutics and gastrointestinal diseases: translating physiology to treatments. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2013;305(7):G46773. https://doi.org/10.1152/ajpgi.00169.2013
10. Chin SY, Pandey KN, Shi SJ, Kobori H, Moreno C, Navar LG. Increased activity and expression of Ca(2+)dependent NOS in renal cortex of ANG IIinfused hypertensive rats. Am J Physiol. 1999;277(5):F797804. https://doi.org/10.1152/ajprenal.1999.277.5.F797
11. Gotoh T, Mori M. Nitric oxide and endoplasmic reticulum stress. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26(7):14391446. https://doi.org/10.1161/01.ATV.0000223900.67024.15
12. Habtezion A. Inflammation in acute and chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2015;31(5):395399. https://doi.org/10.1097/MOG.0000000000000195
13. Han X, Wang Y, Chen H, Zhang J, Xu C, Li J, Li M. Enhancement of ICAM1 via the JAK2/STAT3 signaling pathway in a rat model of severe acute pancreatitisassociated lung injury. Exp Ther Med. 2016;11(3):788796. https://doi.org/10.3892/etm.2016.2988
14. Jakkampudi A, Jangala R, Reddy BR, Mitnala S, Nageshwar Reddy D, Talukdar R. NFκB in acute pancreatitis: Mechanisms and therapeutic potential. Pancreatology. 2016;16(4):477488. https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.05.001
15. Jiang CY, Wang W. Resistin aggravates the expression of proinflammatory cytokines in ceruleinstimulated AR42J pancreatic acinar cells. Mol Med Rep. 2017;15(1):502506. https://doi.org/10.3892/mmr.2016.6027
16. Kolarova H, Klinke A, Kremserova S, Adam M, Pekarova M, Baldus S et al. Myeloperoxidase induces the priming of platelets. Free Radic Biol Med. 2013;61:357369. https://doi.org/10.1016/j.freeradbiomed.2013.04.014
17. Li H, Liu J, Wang W, Zhang Z, Li D, Lin K et al. Matrix metalloproteinase 9 and vasodilatorstimulated phosphoprotein related to acute kidney injury in severe acute pancreatitis rats. Dig Dis Sci. 2015;60(12):36473655. https://doi.org/10.1007/s1062001538208
18. Merza M, Hartman H, Rahman M, Hwaiz R, Zhang E, Renström E et al. Neutrophil extracellular traps induce trypsin activation, inflammation, and tissue damage in mice with severe acute pancreatitis. Gastroenterology. 2015;149(7):19201931.e8. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2015.08.026
19. Mullane KM, Kraemer R, Smith B. Myeloperoxidase activity as a quantitative assessment of neutrophil infiltration into ischemic myocardium. J Pharmacol Methods. 1985;14(3):157167. https://doi.org/10.1016/01605402(85)900294
20. Pendharkar SA, Singh RG, Petrov MS. Crosstalk between innate cytokines and the pancreatic polypeptide family in acute pancreatitis. Cytokine. 2017;90:161168. https://doi.org/10.1016/j.cyto.2016.11.014
21. Pérez S, Pereda J, Sabater L, Sastre J. Redox signaling in acute pancreatitis. Redox Biol. 2015;5:114. https://doi.org/10.1016/j.redox.2015.01.014
22. Rakonczay Z Jr, Hegyi P, Dósa S, Iványi B, Jármay K, Biczó G et al. A new severe acute necrotizing pancreatitis model induced by Lornithine in rats. Crit Care Med. 2008;36(7):21172127. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31817d7f5c
23. Salter M, Knowles RG, Moncada S. Widespread tissue distribution, species and changes in activity of Ca2+dependent and Ca2+independent nitric oxide syntases. FEBS Lett. 1991;291(1):145149. https://doi.org/10.1016/00145793(91)81123P
24. Svenson A. А rapid and sensitive spectrophotometric method for determination of hydrogen sulfide with 2,2’dipyridyl disulfidе. Anal Biochem. 1980;107(1):5155. https://doi.org/10.1016/00032697(80)90490X
25. Tejero J, Shiva S, Gladwin MT. Sources of vascular nitric oxide and reactive oxygen species and their regulation. Physiol Rev. 2019;99(1):311379. https://doi.org/10.1152/physrev.00036.2017
26. Tomkötter L, Erbes J, Trepte C, Hinsch A, Dupree A, Bockhorn M et al. The effects of pancreatic microcirculatory disturbances on histopathologic tissue damage and the outcome in severe acute pancreatitis. Pancreas. 2016;45(2):248253. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000000440
27. Wu JS, Li WM, Chen YN, Zhao Q, Chen QF. Endoplasmic reticulum stress is activated in acute pancreatitis. J Dig Dis. 2016;17(5):295303. https://doi.org/10.1111/17512980.12347
28. Zhu H, Huang L, Zhu S, Li X, Li Z, Yu C, Yu X. Regulation of autophagy by systemic admission of microRNA141 to target HMGB1 in larginineinduced acute pancreatitis in vivo. Pancreatology. 2016;16(3):337346. https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.03.004
Стаття надійшла до редакції журналу 02.05.2019 р.
Особливості запальних процесів оксидативного і нітрозативного стресу в разі Lорнітиніндукованого гострого панкреатиту
С. М. Чуклін, С. С. Чуклін, Г. В. Шершень
Вступ. Незважаючи на проґрес у розумінні ранніх подій у разі гострого панкреатиту (ГП), необхідні додаткові дослідження для швидшого й точного проґнозування тяжкого перебігу хвороби, а також оптимального лікування.
ЛКВ
50
Мета. Визначити особливості запальних процесів, оксидативного і нітрозативного стресу в разі Lорнітиніндукованого гострого панкреатиту.
Матеріали й методи. Експеримент був проведений на 32 білих щурах лінії Wistar. Щурів поділили на дві ґрупи: перша – з індукованим гострим некротичним панкреатитом (16 щурів), друга – контрольна (16 інтактних щурів). Проводили біохімічне дослідження, а також визначали показники запалення, оксидативного і нітрозативного стресу в сироватці крові й тканині підшлункової залози (ПЗ).
Результати. У щурів із експериментальним ГП у тканині ПЗ істотно, в середньому в 2,99 разу, підвищувалася активність мієлопероксидази (МПО). Активність МПО у тканині ПЗ щурів вірогідно прямо корелювала з концентрацією Рамілази в сироватці крові. У щурів із гострим панкреатитом зростала активність індуцибельного (кальційнезалежного) de novo синтезу NO – у 1,9 разу порівняно з ґрупою інтактних щурів. Водночас активність кальційзалежної NOсинтази у тканині ПЗ майже не змінювалася. За результатами експериментів визначено, що активність МПО у ПЗ істотно прямо корелювала з активністю іNOS і зворотно – з часткою сNOS. Майже така ж кореляційна залежність визначена між вмістом Рамілази в сироватці крові щурів із активністю іNOS і часткою сNOS у тканині ПЗ. Показник H2S вірогідно зменшувався у щурів із Lорнітиніндукованим панкреатитом. За такої умови вміст H2S достовірно зворотно корелював з активністю у тканині ПЗ МПО та iNOS, вмістом Рамілази в сироватці крові. Зі зменшенням показника H2S у сироватці крові зменшувалася і частка фізіолоґічного конститутивного синтезу NO у ПЗ.
Висновки. Отримані результати експерименту свідчать про вагоме значення у патоґенезі гострого панкреатиту оксидативного і нітрозативного стресу, недостатності синтезу фізіолоґічних ґазотрансмітерів.
Ключові слова: гострий панкреатит, запалення, оксидативний і нітрозативний стрес.
Peculiarities of Inflammation, Oxidative/Nitrosative Stress in LOrnithineInduced Acute Pancreatitis
S. Chooklin, S. Chuklin, G. ShershenIntroduction. The pathogenesis of acute pancreatitis (AP) continues to be a mystery to scientists. However, signif
icant achievements in the field of fundamental research in the last decade have improved the information on pathophysiological processes in the AP. However, despite the progress in understanding early events in AP, additional research is needed to quickly and accurately predict the severe course of the disease, as well as more specific and purposeful treatment. Indispensable help in this issue is to study the pathogenesis of AP in an experiment in laboratory animals.
The aim of the study. Determine the features of inflammatory processes, oxidative and nitrosative stress in Lornithineinduced acute pancreatitis.
Materials and methods. Experiment was conducted on 32 white rats of the Wistar line. Rats were divided into two groups: 1 with induced acute necrotizing pancreatitis (16 rats), 2 control (16 intact animals). Acute pancreatitis was caused by intraperitoneal injection of Lornithine (3 g/kg). They conducted a biochemical study, as well as determination of indicators of inflammation, oxidative/nitrosative stress in blood serum and pancreatic tissue. The statistical calculation of the indicators was carried out using nonparametric methods.
Results. At experimental AP in rats in the tissue of software significantly (an average of 2.99 times) increased activity of myeloperoxidase (MPO). In this case, the level of Pamylase in serum of blood rats with AP increased by 270.45 %. It was noted that the activity of MPO in the rat’s soft tissue was probably correlated with the concentration of Pamylase in serum. In rats with acute pancreatitis, the activity of inducible (calciumindependent) de novo synthesis of NO increased by 1.9 times compared with the group of intact rats (p = 0.000913). At the same time, activity of calciumdependent NOsynthase in the tissue of software practically did not change. The proportion of physiological constitutive synthesis of NO (oxidic metabolism of Larginine by percentage of cNOS) in the diet of practically healthy rats was, on average, 51.78 ± 4.38 %, whereas in rats with AP, there was a marked decrease of this indicator up to 37.38 ± 5.85 %. According to the results of experimental data, it was determined that the activity of MPO in the software substantially correlated with the activity of iNOS and inversely with the proportion of cNOS, which indicates an increase in the synthesis of pathological NO in the intensification of the inflammatory process in rats at the AP. At the same time, almost the same correlation is determined between the level of Pamylase in blood serum of rats with activity of iNOS (p = 0.000255) and the share of cNOS (p = 0.000015) in the tissue of the software.
H2S significantly lowered in Lornithineinduced pancreatitis in rats to 71.71 ± 7.83 mmol/L (in intact rats 91.98 ± 3.22 mmol/L) (p = 0.000004). At the same time, the concentration of H2S significantly correlated inversely with MPO activity in the tissue (p = 0.000005) and iNOS (p = 0.000098), serum Pamylase concentration (p = 0.000001). With the decrease in the level of H2S in serum, the proportion of physiological constitutive synthesis of NO in the software decreased (p = 0.000139).
Conclusions. The obtained results of the experiment indicate a significant importance in the pathogenesis of AP oxidative and nitrosative stress, lack of synthesis of physiological gasotransmitters.
Keywords: acute pancreatitis, inflammation, oxidative/nitrosative stress.
© Чемес В. В. , Абрагамович О. О., Абрагамович У. О., Циганик Л. В., Гута С. І., 2019 51
УДК 616.72–002.77–07:(546.41+546.18)–07–08
В. В. Чемес, О. О. Абрагамович, У. О. Абрагамович, Л. В. Циганик, С. І. ГутаЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Особливості кальцієво-фосфорного обміну й стану кісток у хворих на ревматоїдний артрит: патоґенез, діаґностика та принципи диференційованого лікування
Вступ. Pевматичні хвороби належать до найбільш поширених у світі. Поширеність ревматоїдного артриту (РА) в Північній Європі та Північній Америці становить 0,5–1,0 %, і очікується, що вона зростатиме зі збільшенням віку [31, 32]. Зокрема, у 2017 р. на РА у Львівській області захворіли 8132 особи, тобто майже 4 особи на 1000 населення. Жінки хворіють на РА у 2–4 рази частіше ніж чоловіки, у співвідношенні 3:1 [32]. РА переважно уражає людей працездатного віку, пік хвороби для жінок становить 41 рік, а для чоловіків – 45 років [2]. Кожен із чотирьох жителів Європейського Союзу досягне 65 років до 2030 р. [37]. РА є великим економічним навантаженням для суспільства [25, 37, 50]. Розвинуті країни світу щороку витрачають на лікування хворих з РА близько 39 млрд доларів [73]. Левова частка цих коштів призначена для лікування коморбідних уражень, спричинених РА. Значна поширеність ревматичних хвороб, невпинне зростання захворюваності, ураження осіб працездатного віку, пізня діаґностика, не завжди ефективне лікування та велика економічна шкода, що її завдають ці хвороби та їх ускладнення, ставлять перед медициною проблеми, які вимагають швидкого розв’язання.
Мета дослідження. Зробити огляд літератури та опис клінічного випадку з метою з’ясувати особливості патоґенезу, діаґностику та принципи диференційованого лікування кальцієвофосфорного обміну й стану кісток у хворих на ревматоїдний артрит.
Матеріали й методи дослідження. Використано контентаналіз, метод системного і порівняльного аналізу, бібліосемантичний метод вивчення актуальних наукових досліджень особливостей кальцієвофосфорного обміну й стану кісток у хворих на РА, патоґенезу, методів діаґностики, принципів ди ференційованого лікування. Пошук джерел здійснено в наукометричних медичних базах інформації: PubMedNCBI, Medline,
CochraneLibrary, EMBASE, ResearchGate за ключовими словами: РА, остеопороз, денситометрія, кальцій, фосфор, вітамін D, паратироїдний гормон, деносумаб. Проаналізовано 81 джерелo анґлійською та українською мовами. Відібрано джерела, в яких висвітлено патоґенез, методи діаґностики з доведеною високою чутливістю і специфічністю, принципи лікування. Описано клінічний випадок (історія хвороби № 24887).
Результати дослідження.Огляд літератури. РА – хронічне автоімунне за
хворювання невідомої етіолоґії, яке уражає суглоби, призводить до ранньої інвалідизації працездатного населення, характеризується системними ураженнями, ранньою смертю і великими соціальноекономічними витратами [6, 27].
Незважаючи на те що перші повідомлення про випадки РА описані серед північноамериканських племен у 1500 р. до н. е., етіолоґія досі не повністю вивчена [6].
Науковці виокремлюють декілька чинників ризику виникнення РА, одним із яких є ґенетична схильність [39]. Відомо, що ризик виникнення РА утричі вищий у осіб, у яких РА спостерігався у родичів першої лінії, і що ґенетична схильність однаково впливає на виникнення РА як у чоловіків, так і у жінок [24, 39].
Багато чинників навколишнього середовища, а саме – куріння, професійні шкідливості, є триґерами в осіб, схильних до виникнення РА [3, 8]. Серед перелічених вище чинників куріння має найбільшу доказову базу, оскільки провокує утворення цитрулінових білків. Нещодавно з’ясовано, що ризик виникнення РА зростає більш ніж удвічі після 20 пачкороків незалежно від статі [62].
Значна кількість досліджень присвячена зв’язку між виникненням РА та пародонтиту. J. Schmikler зі
ISSN 2306-4269. Lviv Clinical Bulletin. 2019, 1(25): 51-62 https://doi.org/10.25040/lkv2019.01.051
ЛКВ
52
співавторами [56] підтвердили зв’язок між виникненням РА та наявністю Porphyromonas Gingivalis у ротовій порожнині. Дослідження показали, що у хворих на РА зпоміж інших мікроорґанізмів є висока поширеність антитіл IgG до Toxoplasma gondii [21]. Зворотну кореляцію виявлено між високими титрами антитіл IgG до вірусу М.Е. Епштейна – І. Барр та парвавірусу B19 і ризиком виникнення серопозитивного РА [60].
Патоґенез РА є наслідком взаємодії між ґенетичними чинниками та чинниками навколишнього середовища, що зумовлюють активацію вроджених і адаптивних процесів у імунній системі. Це своєю чергою призводить до розладів імунної толерантності, активації Т і В лімфоцитів та ненормальної продукції запальних цитокінів. Каскад реакцій завершується виникненням синовіїту з подальшим субхондральним руйнуванням кісткової тканини.
РА уражає не тільки суглоби та кістки. Він може уражати також шкіру, легені, очі, серцевосудинну систему. Глибше розуміння патоґенетичних шляхів, що є в основі РА, дасть змогу отримати більш адекватне та безпечне лікування, поліпшити діаґностику на ранніх стадіях і отримати контроль над активністю захворювання [13].
Для найбільш проґностично сприятливого лікування РА, звичайно ж, дуже важлива рання діаґностика. Завдяки виявленню симптомів упродовж 12 тижнів (оптимальне «терапевтичне вікно») уражається менше суглобів, можна досягти ремісії без використання базових протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг хвороби, diseasemodifying antirheumatic drugs (DMARDs) [16, 46].
Упродовж перших 5–6 років після появи ознак захворювання без належного лікування у половини хворих на РА настає інвалідність, а отже, погіршується якість життя людини, частково або повністю втрачається працездатність [3]. Оптимальне лікування РА дасть змогу уникнути обмеження функцій суглобів, частої шпиталізації, знизити фінансові витрати на реабілітацію.
Суттєвий неґативний вплив на стан хворого на РА, незалежно від активності та перебігу основного захворювання, мають коморбідні ураження [20, 48]. Недостатнє лікування супутніх хвороб є значною проблемою у хворих на РА [19], оскільки вони отримують недостатньо аґресивне лікування РА [51]. Кожна додаткова супутня хвороба знижує ймовірність ремісії на 28,00 % [52].
Одним із найчастіших коморбідних уражень у хворих на РА є остеопороз (ОП), який трапляється у них значно частіше, ніж у загальній популяції [18, 30, 61]. ОП у хворих на РА належить до вторинних метаболічних остеопатій, що виникають унаслідок імуноопосередкованих порушень ремоделювання кісткової тканини, з переважанням резорбції, що призводить до зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) і збільшення ризику переломів. Виникнення ОП у хворих на РА є одним із найважчих усклад
нень РА, що погіршує перебіг і проґноз захворювання [73]. Близько 50,00 % жінок і 20,00 % чоловіків страждають від переломів, спричинених наявністю ОП [61]. У загальній популяції Європи зафіксовано 620 тис. переломів шийки стегнової кістки й стільки ж компресійних переломів хребта [37, 50]. Переломи шийки стегнової кістки і компресійних переломів у хворих на РА фіксують удвічі частіше, ніж у здорових людей такого ж віку [30]. У результаті численних досліджень виявлено, що у 25,60 % жінок віком 50–59 років, які хворіють на РА, ОП визначається у поперековому відділі хребта, у 30,80 % – на рівні шийки стегнової кістки, у 33,40 % – у кістках передпліччя [38]. Виникнення остеопенії та ОП тісно асоційоване з активністю, тривалістю РА та іншими загальними чинниками ризику, такими як вік, низький індекс маси тіла (<18,0), рання менопауза, низька фізична активність, куріння, вживання алкоголю, дефіцит вітаміну D, недостатнє споживання кальцію, вживання ґлюкокортикостероїдів (ҐК) і схильність до падіння [42].
Остеокластоґенез реґулюється головним чином за допомогою двох цитокінів: ліґанд рецептораактиватора ядерного фактора каппа – Receptor activator of nuclear factor kappaB ligand (RANKL) і остеопротеґерину – оsteoprotegerin (OPG) [55]. RANKL – ґлікопротеїн, який зумовлює дозрівання остеобластів (ОБ) і належить до суперродини лігандів фактора некрозу пухлини – tumor necrosis factor (TNF) [64]. У разі підвищення експресії RANKL посилюється резорбція і втрачається кісткова тканина. Рецепторактиватор ядерного фактора каппаβ – receptor activator of nuclear factor kappaB (RANK) – специфічний рецептор, розташований на поверхні мембрани ОБ. Збільшення вмісту RANKL і його взаємодія з RANK призводить до трансформацій у попередників остеокластів (OK), що перетворюються на преостеокласти, а відтак – на зрілі ОК та здійснюють резорбцію кісткової тканини. Під час цього процесу одночасно гальмується апоптоз зрілих ОК [65]. Відкриття цитокінової системи RANK / RANKL / OPG дало можливість краще зрозуміти патоґенез ОП [62]. Ця система реґулює остеокластоґенез і бере участь у реґуляції процесів кісткової резорбції.
Проведено дослідження на мишах, яким уводили RANKL, і вже до кінця першої доби у них виникала гіперкальціємія, а до кінця третьої спостерігалася втрата кісткової маси. Ефект RANKL реґулюється ОPG, який теж є членом суперродини TNF. ОРG секретується у багатьох орґанах (кістки, шкіра, печінка, шлунок, кишки, легені, нирки, плацента). У кістковій тканини ОРG синтезується ОБ і є рецепторомпасткою для RANKL [62, 65].
У результаті взаємодії ОРGRANKL у кістковій тканині блокується диференціювання ОК з їх попередників і, таким чином, гальмується кісткова резорбція. Велика кількість цитокінів, гормонів і лікарських засобів можуть мати стимулювальний або інгібувальний ефект на RANKL чи ОРG. Наприклад,
Огляд літератури, опис клінічних випадків
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 53
паратироїдний гормон (ПТГ), інтерлейкін11 і простаґландини можуть індукувати експресію RANKL на поверхні незрілих ОБ. ҐК і ПТГ посилюють синтез RANKL і знижують синтез ОРG. Вітамін D3 посилює продукцію RANKL, а естроґени стимулюють синтез ОРG [55, 62, 65].
Численні дослідження на тваринах підтвердили, що гіперекспресія ґена ОРG у мишей викликала збільшення кісткової маси та характеризувалася зниженням кількості й активності ОК, тоді як «виключення» ґена ОРG призводило до зниження МЩКТ, збільшення кількості ОК та підвищувало ризик виникнення спонтанних переломів. Ці дослідження доводять, що функція OPG полягає у «виключенні» RANKL [45, 62].
У більшості загальнодоступних досліджень висловлюється припущення, що співвідношення RANKL і OPG є важливою ланкою кісткової резорбції. Тепер очевидно, що підтримка взаємозв’язку між RANKL і OPG є важливою умовою збереження балансу між резорбцією і формуванням кісткової тканини. Баланс цих двох процесів, відповідний вміст RANKL і OPG у кістковій тканині визначають головні детермінанти маси та сили кістки [45, 62].
Упродовж останніх років щораз частіше розглядають роль імунної системи в патоґенезі ОП [49]. Деякі вчені вважають, що імунна система відіграє важливу роль у етіолоґії кісткових хвороб, адже порушує рівновагу між ОБ, які беруть участь у формуванні кістки, та ОК, які відповідають за резорбцію кістки [29].
Упродовж останніх років проведено багато досліджень, які продемонстрували спільність між кістковою та імунною системами. Поперше, ОБ походять із тих самих мієлоїдних клітинпопередників, що й макрофаги та мієлоїдні дендритні клітини. Подруге, OБ мають такі ж життєві цикли, як і дендритні клітини, що реґулюються різними цитокінами та медіаторами запалення [13].
Під час автоімунного захворювання механізми, які уражають кістку, є складними та різноманітними, оскільки вони варіюють від прямого ураження кістки та хряща імунними клітинами до непрямих наслідків порушень системного контролю ремоделювання кісток [13]. Сьогодні проводиться багато досліджень, для того щоб відокремити роль запального процесу в патоґенезі виникнення ураження кісткової тканини, що спостерігається за наявності ОП. Медіатори запалення є важливими реґуляторами кісткового гомеостазу [34].
Під час хронічного запалення порушується баланс між формуванням і резорбцією кістки, що своєю чергою призводить до ОП та збільшує ризик виникнення переломів [14]. Це відбувається за участі RANKLпродукувальних імунних клітин (нейтрофілів, моноцитів, дендритних клітин і Тлімфоцитів), які індукують диференціювання ОБ [4, 62]. Також відомо, що ці клітини провокують синтез різних прозапальних цитокінів, а саме – інтерлейкін lα (IЛlα) і β (IЛlβ), TNFα, інтерлейкін 11 (ІЛ11), інтерлейкін 17 (ІЛ17) і ко
лонієстимулювальний фактор макрофаґів – macrophage colonystimulating factor (MCSF), які реґулюють дозрівання, проліферацію і диференціацію остеокластів. У хворих на РА ці цитокіни продукуються синовіальними тканинами.
Вплив запального процесу на кісткову тканину був проілюстрований різними дослідженнями на тваринах. У дослідженнях на мишах, що мали PA, виявлено прозапальні цитокіни ІЛ1β, TNFα та інтерлейкін 6 (ІЛ6), що запускають активатор транскрипції З – signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3) в ОБ і фібробластах [45]. Активація STAT3 викликає експресію RANKL [45]. Ключова роль RANKL у патоґенезі ОП підтверджується дослідженням, у якому провели ґенетичне видалення RANKL або його рецептора RANK на тваринах, і виявили що їх відсутність захищає від втрати кісткової тканини [7, 45]. Спостереження підтвердили вплив запального процесу на ОП і кореляцію між продукцією ІЛ1, ІЛ6 і TNFα моноцитами периферійної крові та резорбцією кісток [45].
На думку J. Sokolov і D. Pisetsky [61], наявність автоантитіл відіграє важливу роль у виникненні патолоґічної втрати кісткової тканини. Автоантитіла, такі як ревматоїдний фактор (РФ) та антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду – anticyclic citrullinated peptide (antiCCP), є чинниками ризику виникнення ОП [61], і позитивний РФ трапляється приблизно у 50,00–90,00 % хворих на РА [33].
Проведено велику кількість досліджень, за результатами яких можна припустити, що ОП є ґенетично детермінованим захворюванням [42].
Часто ОП діаґностується після переломів, що є вже пізнім проявом захворювання і наслідком повільного та безсимптомного ураження кісток. Найчастіше переломи локалізуються у ділянці шийки стегнової кістки, нижній третині передпліччя, хребті [57]. Для ОП характерні також біль у кістках, у грудному та поперековому відділах хребта, зменшення зросту, втрата зубів, крихкість нігтів.
Лабораторні методи діаґностики дають змогу виключити вторинні причини захворювання і точно діаґностувати хворобу. До них відносять оцінку гормонів щитоподібної і паращитоподібної залози, а також тестостерону. Ще одним чинником виникнення ОП є зменшення вмісту маґнію у крові [74].
Біохімічні маркери обміну кісткової тканини визначають як у крові, так і в сечі. У кількох дослідженнях показано, що у жінок у постменопаузальному періоді вміст маркерів, які характеризують обмінні процеси в кістці, в сироватці крові та їх екскреція із сечею корелюють із ризиком виникнення переломів. Інші дослідження демонструють, що вміст біохімічних маркерів метаболізму кісткової тканини у жінок, які перебувають у постменопаузі, більший, ніж у жінок, які перебувають у пременопаузальному періоді, та ризик виникнення переломів хребців і переломів шийки стегнової кістки збільшується удвічі незалежно від віку й середніх значень МЩКТ [3].
ЛКВ
54
Маркери кісткового метаболізму поділяються на маркери резорбції та маркери формування кісткової тканини. До маркерів, які відповідають за процеси формування кісткової тканини, відносять остеокальцин, кісткову лужну фосфатазу, Nтермінальний пропептид колаґену І типу – Procollagen type I N propeptide (PІNP), Стермінальний пропептид колаґену І типу – Procollagen type I Cterminal propeptide (P1CP). Остеокальцин є чутливим маркером стану кісткової тканини і відображає метаболічну активність ОБ кісткової тканини, оскільки змінюється завдяки синтезу, а не вивільняється під час резорбції кістки [9]. Остеокальцин вказує на швидкість ремоделювання кісткової тканини [28]. P1NP, P1СP синтезуються у шкірі, рогівці, судинах, хрящовій тканині та інших орґанах, проте найбільшим джерелом їх синтезу є кістка.
До маркерів резорбції кісткової тканини відносять Стелепептид колаґену І типу – betaCterminal telopeptide (βСТх, βСrossLaps). Його концентрацію досліджують у сироватці крові та сечі, оскільки він не проходить метаболізму в печінці та нирках і в незміненому вигляді виділяється нирками. Для діаґностики ОП цей маркер є високоспецифічним, оскільки його вміст швидко збільшується у разі захворювань, які викликають резорбцію кістки та впродовж кількох тижнів швидко зменшується після проведення антирезорбтивного лікування [6]. Наприклад, ефективність антирезорбтивного лікування за допомогою показника βcrossLaps можна оцінити через 3–6 місяців [3].
Маркери кісткового метаболізму використовують як засіб моніторинґу лікування ОП [16, 47]. Хоча не доведено, які саме маркери брати й які інтервали моніторинґу застосовувати.
Вітамін D впливає на структурнофункціональний стан кісткової тканини. За гіповітамінозу вітаміну D виникає гіпокальціємія, внаслідок чого збільшується вміст паратгормону в сироватці крові, тобто настає вторинний гіперпаратироз. Останній стимулює резорбцію кісткової тканини та вивільнення кальцію з кісткового депо. Вторинний гіперпаратироз стає причиною остеопенії і остеопорозу. Згідно з сучасними міжнародними рекомендаціями (M. Holick та ін., 2011), дефіцит вітаміну D визначається, якщо показник 25(OH) вітаміну D менше 20,00 нґ/мл (50,00 нмоль/л), недостатність вітаміну D – вміст 25(OH) вітаміну D становить 21,00–29,00 нґ/мл (50,10–74,90 нмоль/л), норма – вміст 25(ОН) вітаміну D більше 75,00 нмоль/л. Епідеміолоґічні дослідження, проведені професором В. В. Поворознюком (2012), показали, що лише 4,60 % жителів України мають 25 (ОН) вітаміну D в межах норми, у 13,60 % відзначено його недостатність, а у 81,80 % – дефіцит вітаміну D. Із огляду на вплив вітаміну D на МЩКТ особливо актуальним є його дослідження у сироватці хворих на ОП.
Паратироїдний гормон (ПТГ) – гормон, який регулює вміст кальцію і фосфору в крові. Він впливає на процеси резорбції кісткової тканини та сприяє вивільненню кальцію і фосфору з кістки, а також
збільшує реабсорбцію кальцію і пригнічує реабсорбцію фосфатів у дистальних відділах канальців нефрону, активує α1гідроксилазу, посилює синтез кальцитріолу та абсорбцію кальцію і фосфору з кишки.
Не слід забувати про визначення таких рутинних показників, як вміст кальцію і фосфору в сироватці крові. Оскільки гіперкальціємія є характерною ознакою первинного або третинного гіперпаратирозу, злоякісних пухлин, інтоксикації деякими ліками (препаратами вітаміну D, літію, тіазидними діуретиками), а гіпофосфатемія виникає за дефіциту вітаміну D, гіперпаратирозу, при спадковій гіпофосфатемії, синдромі Фанконі, паранеопластичній остеомаляції, у разі зловживання алкоголем, респіраторного алкалозу, тяжких опіків, лікування діабетичного кетоацидозу. Гіперфосфатемія виникає за гіпопаратирозу, гіпервітамінозу D, мієломної хвороби.
До інструментальних методів діаґностики належить ультразвукова денситометрія, яку вперше розробили C. M. Langton і співавтори у 1984 р. Вони запропонували використовувати широкосмугове ослаблення ультразвукової хвилі – broadband ultrasound attenuation (BUA) п’яткової кістки, оскільки вважали його потенційним індикатором переломів стегнової кістки. Зміст обстеження базується на тому, що швидкість ультразвукової хвилі залежить від щільності, еластичності й структури тканини, через яку вона проходить. BUA залежить від структури кістки, а саме – кількості й товщини кісткових трабекул. Метод ультразвукової денситометрії дозволяє отримати інформацію щодо швидкості ультразвукових коливань, що є основою для висновку. Це обстеження можна проводити в ділянці променевої кістки, п’яткової кістки, фаланґ пальців і великогомілкової кістки.
Основні переваги цього методу – неінвазивність, висока точність, безпечність і швидкість проведення та отримання результатів одразу після завершення обстеження. Тому УЗденситометрію можна використовувати як скринінґовий метод для діаґностики стану кісткової тканини у хворих на РА [3]. Висока специфічність і чутливість ультразвукової денситометрії пoрівняно з двоенерґетичною рентґенівською абсорбціометрією – Dual Xray absorptometry (DXA) як скринінґового методу діаґностики ОП доведена в дослідженні У. О. Абрагамович [1].
Часто для діаґностики ОП використовують рентґеностеоденситометрію кисті, яка ґрунтується на застосуванні рентґеноґрафії периферійних кісток скелета, метакарпальних кісток і комп’ютерної денситометрії рентґеноґрам. До основних переваг цього методу належать доступність і швидкість обстеження, адже нескладне обладнання можна встановити у будьякій клініці з рентґенкабінетом [1].
«Золотим стандартом» діаґностики ОП сьогодні є DXA. Обстеження виконують на рівні поперекового відділу хребта, у ділянці променевої кістки та шийки стегнової кістки [72].
Отримані показники, що вказують на стандартне відхилення від піка МЩКТ, називаються Tscore.
Огляд літератури, опис клінічних випадків
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 55
Стандартне відхилення від середнього значення МЩКТ для віку пацієнта називається Zscore. Відповідно до рекомендацій Міжнародного Товариства клінічної денситометрії (МТКД), Tscore використовується для чоловіків віком 50 років і більше та для жінок у період постменопаузи, тоді як Zscore – для чоловіків до 50 років і жінок у пременопаузі.
Метод DXA досить зручний, оскільки дає можливість визначити МЩКТ як усього скелета, так і окремих його відділів, а саме тих, що мають найвищий ризик виникнення переломів. МЩКТ оцінюють у відділі, що сканується. Для виявлення деформацій тіл хребців використовують латеральні зображення хребта, що дає можливість діаґностувати переломи тіл хребців у тому випадку, якщо значення Тпоказника не відповідає значенням ОП. DXA має менше опромінення, ніж звичайне рентгенолоґічне обстеження. Метод чутливий і специфічний, за його допомогою визначають до 90,00 % переломів. Завдяки високому рівню безпеки цей метод набув широкого застосування у світовій клінічній практиці [1, 3].
Оскільки DXA вимірює лише МЩКТ, це інколи є дуже серйозним обмеженням, адже результати дослідження не вказують на зміни у структурі кістки, а це має не менш важливе значення за оцінки стійкості кісток до переломів.
У деяких випадках, навіть за наявності компресійного перелому хребта внаслідок ОП, показники МЩКТ можуть бути в нормі або хибно свідчити про наявність остеопенії, що, звичайно, не відповідає клінічному стану хворого [72].
За рекомендаціями МТКД, для діаґностики ОП у хворих на РА віком від 30 до 50 років потрібно проводити DXA на рівні поперекового відділу хребта. Не слід очікувати, що остеопорозні зміни у пацієнтів молодого віку спостерігатимуться у ділянці шийки стегнової кістки, адже відомо, що втрата МЩКТ у ділянці стегнової кістки починається в осіб віком 65 років. Слід пам’ятати, що хворим на РА не рекомендується проводити оцінку МЩКТ у ділянці дистального кінця променевої кістки. Цей результат буде характеризуватися надмірним проявом ОП внаслідок РА і спричиненим ним запальним процесом, що зумовлює локальну втрату МЩКТ [7].
Часто переломи хребців є безболісними і вчасно не діаґностуються. Лише близько 30,00 % цих видів переломів супроводжується больовим синдромом. У таких випадках біль у грудній клітці та поперековому відділі хребта помилково ідентифікують як запалення нервових корінців. У осіб, в анамнезі яких був один такий перелом, ризик переломів збільшується у 5–7 разів [2, 30].
Численні дослідження підтверджують значне збільшення ризику переломів у хворих на РА порівняно зі здоровими особами такого ж віку [30].
У клінічному дослідженні у дослідній (191 хвора на РА у період постменопаузи) та контрольній (713 пацієнток у період постменопаузи) ґрупах (у обох ґрупах пацієнтки були у віковій ґрупі 45–65 років)
оцінювали кількість компресійних переломів на основі рентґенівських знімків. Виявлено, що у хворих на РА компресійні переломи спостерігалися вдвічі частіше, ніж у контрольній ґрупі. Такі дослідження підтверджують важливість оцінки стану МЩКТ поперекового відділу хребта [30].
За допомогою DXA не можна діаґностувати компресійні переломи в поперековому відділі хребта [59].
Один із альтернативних методів оцінки МЩКТ – кількісна комп’ютерна томоґрафія (ККТ). ККT є більш точним методом вимірювання МЩКТ, ніж DXA [40]. Одна з переваг цього дослідження – можливість отримати тривимірне зображення. Найбільшою перевагою ККT є можливість відображення кісткової структури та виконання диференціювання між кортикальними і трабекулярними кістками [40]. Завдяки цьому можна оцінити об’єм МЩКТ у поперековому відділі хребта навіть у хворих зі значними деґенеративними ураженнями в цій ділянці. Результати ККT можуть бути оцінені за допомогою визначення об’єму МЩКТ лише на прикладі трабекулярної кістки, у якій процеси формування відбуваються швидше, ніж у кортикальній кістці [40].
Недостатня диференціація кісткової тканини під час DXA зумовлює маскування ОП і хибне збільшення МЩКТ, спричинене деґенеративними змінами, вимагає значних інтервалів між обстеженнями, щоб показати зміни величин МЩКТ.
Головним обмеженням щодо кількості проведених ККТ є велика доза рентґенівського випромінювання. У середньому вона становить 2500,00–3000,00 мкЗв, а в DXA – приблизно 13,00 мкЗв [41], що робить DXA рутинним методом обстеження і часто використовується для контролю лікування.
Найважливіше завдання лікування ОП – мінімалізація ризику виникнення переломів у хворих на РА і поліпшення якості життя.
Упродовж останніх років лікарськими засобами вибору для лікування ОП є бісфосфонати. Основна дія бісфосфонатів полягає у збільшенні МЩКТ та нормалізації обмінних процесів у кістках. Бісфосфонати ефективні у разі лікування постменопаузального ОП та ОП, індукованого ҐК. Результати досліджень показують, що близько 50,00 % остео порозних переломів можна запобігти, використовуючи бісфосфонати [38, 44, 59]. Однак у клінічних дослідженнях доведена ефективність цієї ґрупи лікарських засобів лише за умов тривалого їх застосування [9, 50].
Ще одним лікарським засобом вибору для лікування ОП є ПТГ, який захищає ОБ від апоптозу і підвищує їх активність [69, 70, 71]. Використання ПТГ досліджували у жінок з РА у постменопаузальному періоді, які вживали ҐК та естроґени. У цій популяції щоденне лікування терипаратидом збільшило МЩКТ хребта й меншою мірою МЩКТ стегнової кістки. Введення ПТГ сприяє початковому збільшенню утворення кісткової тканини з поступовим збільшенням резорбції кісткової тканини.
ЛКВ
56
У 2007 р. проведено багатоцентрове, рандомізоване, контрольоване дослідження для порівняння ефектів терипаратиду та алендронової кислоти у пацієнтів, які отримували тривале лікування ҐКС із високим ризиком виникнення переломів. У цьому дослідженні оцінювали МЩКТ у поперековому відділі хребта [43, 44]. Результати дослідження показали, що терипаратид був більш ефективний, ніж алендронова кислота, а також те, що він викликав такі незначні побічні ефекти, як місцева реакція у місці введення, біль голови, що свідчить про високий рівень безпеки.
Нещодавно завершилася фаза клінічних випробувань ще одного лікарського засібу – абалопаратиду. Його функція полягає в селективній активації рецептора паратироїдного гормону І типу [35]. Дослідження показало вищу ефективність препарату порівняно з плацебо й терипаратидом у профілактиці нових остеопорозних переломів хребців, а також виникнення гіперкальціємії [43].
У рутинну практику давно увійшло призначення препаратів кальцію та вітаміну D3, які розглядаються як базове лікування ОП. Проте не слід забувати, що цих лікарських засобів недостатньо, щоб запобігти втраті кісткової маси у хворих із високим ризиком виникнення переломів [17, 23].
Часто пацієнтам, які вживають ҐК для лікування основної хвороби, рекомендують вітамін D та препарати кальцію, що запобігають втраті кісткової маси й відновлюють уміст кальцію в сироватці крові [23]. Вітамін D збільшує поглинання киснем кальцію та його реабсорбцію в дистальних канальцях нирки, внаслідок чого збільшується вміст кальцію в сироватці крові. У дворічному рандомізованому дослідженні хворі на РА, що отримували преднізолон (середня доза становила 5,60 мґ/добу), про демонстрували зменшення МЩКТ на 0,90 % на рік у поперековому відділі хребта і в шийці стегнової кістки [23]. Пацієнти, що були рандомізовані додатково і вживали кальцій (1000,00 мґ/добу) та вітамін D (500,00 МО/день), мали щорічний приріст МЩКТ на 0,72 % у хребті й на 0,85 % у шийці стегнової кістки [10, 23]. Зазначмо, що пацієнти, які отримують ҐКС, можуть виявляти резистентність до вітаміну D. Отже, хворі мають отримувати достатню кількість вітаміну D для підтримання концентрації вмісту 25гідроксивітаміну D істотно більшого, ніж мінімальний, нормальний вміст 30,00 нґ/мл. Багато експертів рекомендують підтримувати концентрацію 25гідроксивітаміну D >40,00 нґ/мл або 110,00 нмоль/л [10, 11, 23]. Кількість вітаміну D для досягнення цієї мети часто становить 1000,00–2000,00 МО щодня або еквівалентне щотижневе дозування.
Одні дослідники ставлять під сумнів ефективність лікарських засобів, які містять кальцій, інші вважають що препарату вітаміну D цілком досить [15, 29, 54], ще інші – що призначення препаратів кальцію незначно збільшує МЩКТ, але цього недостатньо, щоб запобігти переломам [53, 63]. Деякі вчені вважають, що препарати кальцію не слід реґулярно використо
вувати, бо побоюються неґативного їх впливу на нирки, шлунковокишковий канал та серцевосудинну систему [15, 54]. Імовірно, настав час переглянути рекомендації щодо доцільності призначення препаратів кальцію [57].
О. В. Синенький досліджував виявлення дефіциту вітаміну D у хворих на РА. До схеми базового протиревматичного лікування він додавав індивідуальне цільове лікування дефіциту вітаміну D з метою зниження больового синдрому [4].
Інший клас лікарських засобів, які застосовуються для лікування ОП, представлений селективними модуляторами естроґенних рецепторів, але з 2012 р. цю ґрупу перестало рекомендувати Європейське аґентство з лікарських засобів для лікування ОП через підвищений ризик виникнення онколоґічних захворювань за умов тривалого застосування [26].
В останні роки часто використовують стронцію ранелат, який має антирезорбтивну та анаболічну дію щодо кісткової тканини, завдяки чому вважається препаратом із подвійним ефектом, хоча до кінця механізм його дії не вивчено [12].
Ще одним препаратом вибору для лікування ОП є деносумаб. У дослідженнях [22, 58, 64, 75] порівнювали монотерапію деносумабом та ефективність комбінації з препаратами вітаміну D і кальцієм. За результатами досліджень, вміст кальцію в сироватці знижувався лише в ґрупі хворих, яких лікували деносумабом. Після додавання до лікувального комплексу вітаміну D і кальцію відсоткові зміни у МЩКТ значно зростали. Багато вчених [59] рекомендують комбінацію деносумабу та вітаміну D у хворих із первинним ОП, які мають високий ризик виникнення перелому в ділянці шийки стегнової кістки.
На стадії досліджень перебувають інгібітори янус кінази, які використовуються для лікування РА. Зараз проводиться багато досліджень, які демонструють, що селективні інгібітори Jakl і Jak2, такі як барицитиніб, філготиніб, гальмують остеокластоґенез, пригнічуючи експресію RANKL в остеобластах. У хворих на РА барицитиніб блокує наростання рентгенолоґічних змін захворювання [66, 67], але механізм дії, за допомогою якого барицитиніб запобігає руйнуванню кісток за наявності артриту, ще до кінця не вивчено.
Незважаючи на те що відомо багато ґруп лікарських засобів для лікування ОП, у практичній медицині виникають значні труднощі щодо вибору ґрупи препаратів, тривалості лікування, правильності переведення пацієнта з одного лікарського засобу на інший, добору дозування. Особливо це актуально для хворих із важким ОП та високим ризиком виникнення переломів, що впродовж багатьох років уживали препарати для лікування ОП. Крім цього, низький комплаєнс призводить до зниження ефективності протиостеопорозних препаратів, чим значно зменшує очікуваний ефект від лікування. Тому триває пошук нових схем лікування, нових лікарських засобів, що дасть змогу оптимізувати профілактику та лікування ОП.
Огляд літератури, опис клінічних випадків
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 57
Опис клінічного випадку. Пацієнтка Г.І., 1974 р. народження, звернулася зі скаргами на виражений біль у поперековому відділі хребта, що посилюється під час рухів, періодичний ниючий біль у дрібних суглобах кистей і стіп, променевозап’ясткових, плечових суглобах, у грудному та поперековому відділах хребта, який посилюється під час фізичного навантаження, періодичне припухання дрібних суглобів кистей, відчуття ранкової скутості до 1 год, періодичне відчуття серцебиття, почервоніння очей, затерпання пальців рук та ніг, набрякання нижніх кінцівок, виражену загальну слабкість.
Із анамнезу хвороби: вважає себе хворою від червня 2013 р., відколи вперше відчула міґруючий біль помірної інтенсивності у суглобах. Звернулася за медичною допомогою до ревматолоґа за місцем проживання. Запідозрено РА і призначено диклоберл, дексаметазон, нейрорубін. Лікування не дало позитивного ефекту. Хвору ушпиталено в ревматолоґічний відділ ЛОКЛ, де поставлено діаґноз «Ревматоїдний артрит». Після лікування (медрол 24,00 мґ, сульфасалазин 2,00 ґ/добу) стан поліпшився. Через 6 місяців пацієнтка самостійно перестала вживати сульфасалазин і зменшила добову дозу ҐКС до 8,00 мґ/добу, після чого стан погіршився. Упродовж останніх двох місяців з’явився біль у поперековому відділі хребта. Лікувалась у невропатолоґів, ортопеда з незначним поліпшенням стану. Біль у поперековому відділі хребта значно посилився впродовж останніх трьох днів. Через погіршення стану була ушпиталена в ревматолоґічний відділ ЛОКЛ.
Із анамнезу життя: перенесені захворювання у дитинстві – вітряна віспа, краснуха, часті загострення хронічного тонзиліту. Туберкульоз, венеричні хвороби, вірусні гепатити, малярію, цукровий діабет, інші хронічні хвороби, травми заперечує. Не курить, алкоголем не зловживає. Спадковість : у матері – рак підшлункової залози, у батька – рак легень. Інші захворювання: 1982 р. – апендектомія, 2010 р. – тироїдектомія.
Об’єктивне обстеження: загальний стан − середньої важкості. Маса тіла – 63,00 кґ. Зріст – 163,00 см. Індекс маси тіла – 24,00 %. Sподібний сколіоз шийногрудного відділу хребта. Конституція – нормостенічна. Слизові оболонки – блідорожеві, вологі чисті. Шкірні покриви – блідорожеві, вологі; трофічна виразка передньої поверхні лівої гомілки. Набряки параорбітальних ділянок. Лімфатичні вузли – доступні для пальпації, не збільшені, не болючі. Пастозність нижніх кінцівок, більше справа. Орґани дихання: частота дихання (ЧД) – 19 за 1 хв; перкуторно – ясний легеневий звук; аускультативно – дихання везикулярне над усією поверхнею легень. Орґани серцевосудинної системи: частота серцевих скорочень (ЧСС) – 76 за 1 хв; пульс – 76 за 1 хв, середнього наповнення, напруження – задовільне; дефіцит пульсу – немає; пальпаторно: верхівковий поштовх локалізований у V міжребер’ї по lin. med.clav. sin., помірно резистентний; аускультативно: тони серця ритмічні, чисті, звучні, артеріальний тиск (АТ) зліва – 120/80 мм рт.
ст., справа – 120/80 мм рт. ст. Орґани системи травлення: язик вологий, обкладений білим нашаруванням; живіт – овальної форми, післяопераційний рубець (апендектомія); під час поверхневої пальпації м’який, не болючий; глибока пальпація: кишка еластична, не болюча; нижній край печінки – +1,0 см виступає зпід краю реберної дуги, не болючий, заокруглений; селезінка не пальпується; розміри печінки за М. Г. Курловим: 9,00–8,00–7,00 см; аускультативно: вислуховуються перистальтичні шуми. Орґани сечовидільної системи: під час огляду ділянка нирок не змінена; пальпаторно – нирки не пальпуються, см Ф. І. Пастернацького: зліва «+», справа «+»; дизуричних проявів немає. Кістковосуглобова система: дефіґурація дрібних суглобів кистей і стіп; активні й пасивні рухи різко обмежені у всіх відділах хребта; незначно обмежені у суглобах кистей; сила кистей значно знижена; тонус скелетних м’язів збережений; хода порушена (через біль у хребті). Ендокринна система: екзофтальм, на передній поверхні шиї післяопераційний рубець (тироїдектомія).
Пацієнтці проведено лабораторні та інструментальні обстеження: 1) загальний аналіз крові – лейкоцитоз (лейк. /WBC/ – 16,10/17,90•109/л), нормохромна анемія (еритроцити – 3,55/3,63•1012/л, гемоґлобін – 115,00/118,00 ґ/л), лімфопенія – лімфоцити (10,00/14,00 %), ШОЕ (16,00/17,00 мм/год.); 2) загальний аналіз сечі – б/о; 3) біохімічний аналіз крові – РФ – 68,10 (N < 14,0 ОД/л), холестерин – 5,80 ммоль/л (N < 5,20 ммоль/л), βліпопротеїди – 70,00 (N 35,00–55,00 ммоль/л), йонізований кальцій – 1,06 ммоль/л (N 1,15–1,27 ммоль/л), кальцій загальний – 1,70 ммоль/л (N 2,12–2,52 ммоль/л); фосфор у сироватці крові – 1,09 ммоль/л (N 0,87–1,45 ммоль/л); βсrossLaps – 0,27 нґ/мл (N 0,57 нґ/мл); P1NP – 20,20 нґ/мл (N 15,00–59,00 нґ/мл); остеокальцин – 14,75 нґ/мл (N 11,0–43,0 нґ/мл); паратгормон – 3,97 пґ/мл (N 15,00–65,00 пґ/мл); вміст вітаміну Д 57,19 нґ/мл (N 30,00–100,00 нґ/мл). 4) біохімічний аналіз сечі: кальцій у сечі – 4,54 ммоль/24 год (N 1,00–8,80 ммоль/24 год); фосфор у сечі – 32,76 ммоль/24 год (N 12,0–42,0 ммоль/24 год); креатинін у сечі – 15,47 ммоль/24 год (N 5,30–13,30 ммоль/24 год). 5) імунолоґічний аналіз – підвищення антинуклеарних антитіл – 1:100 (N < 1:100), підвищення рівня antiCCР >500,00 Од/мл (N 017 од/мл); 6) аналіз крові на вірус імунодефіциту людини, маркери гепатитів В і С, RW – неґативний результат.
Серед відхилень у результатах інструментальних досліджень: 1) Rtgґрафія шийногрудного відділу хребта – поширені остеопорозні зміни, випрямлення шийного лордозу, сходиноподібна деформація на рівні С6С7Th1, Sподібний сколіоз шийногрудного відділу хребта ІІІ стадії, зниження висоти міжхребцевих дисків С4–С6, звуження відповідних міжхребцевих отворів, с/х склероз, плоскісні вдавлення с/х пластин, кутові, крайові, апікальні остеофіти. Висновок: рознаки міжхребцевого остеохондрозу шийного та грудного відділів хребта;
ЛКВ
58
2) Rtgґрафія колінних суглобів – на Rtgґрамі колінних суглобів (правий) визначаються звуження суглобової щілини, субхондральний склероз, реґіональний ОП, по медіальному контуру в/гомілкової кістки визначається загострення (шипоподібної форми) кісткової структури. Висновок: ознаки остеоартрозу ІІІ ступеня;
3) на Rtg ґрамі грудного відділу хребта (у двох проекціях) тіла Th3–Th8 ротовані, Th7 клиновидно звужений допереду на 1/3 висоти хребця, що підкреслює гіперкіфоз грудного відділу хребта від фізіолоґічного; міжхребцеві проміжки Th3 до Th11 звужені, замикаючі пластини ущільнені, поверхні тіл загострені. З переходом на поперековокрижовий відділ хребта спостерігається випрямлення фізіолоґічного лордозу і зміщення тіла L5 дозаду від S1; усі міжхребцеві проміжки у грудному та поперековому відділах хребта звужені (максимально L4–L5, L5–S1) із субхондральним остеосклерозом і незначним загостренням передніх поверхонь тіл хребців. Висновок: остеохондроз грудного і поперекового відділів хребта. Rtgґрафія кистей – звуження суглобових щілин, субхондральний склероз, епіфізарний остеопороз; деформація справа в ділянці міжфалангових суглобів ІІІ ступ. Висновок: ознаки поліостеоартрозоартриту ІІІІІ ступ.;
4) МРТ хребта – деґенеративні зміни хребта; МРознаки ОП; свіжий компресійний перелом тіла хребця L1, тіл Th10, Th11, Th12; перенесені компресійні переломи з незначним зниженням висоти тіл хребців Th5, Th7, Th9; остеохондроз шийного та грудного відділів хребта; протрузії дисків С3–С4б С4–С5б С5–С6; артроз ребернохребцевих зчленувань; деґенеративні зміни ілеосакральних зчленувань; незначне збільшення розмірів спинномозкових ґанґліїв поперекового відділу хребта. Вимагає клінічної кореляції, імовірність перенесеного ґанґліоніту;
5) спіроґрама: порушення вентиляційної здатності легень за рестриктивним типом І ступ., незначне зменшення бронхіальної прохідності за рестриктивним типом І ступ.;
6) DЕXA – передпліччя – норма (Tscore (0,40), Zscore (0,30)), поперековий відділ хребта – остеопенія (Tscore ( 1,20), Zscore (0,90)), права стегнова кістка – остеопенія (Tscore (0,50), Zscore (0,30));
7) ультра звукова денситометрія (BQI – 73,90; TScore –1,70; ZScore –1,30; Tкоефіцієнт – 70,40 %; Zкоефіцієнт – 74,60 %);
8) рентґеностеоденситометрія з визначення індексів Е. Barnett — В. Nordin (TScore –2,04; ZScore –1,37; Tкоефіцієнт 71,10 %; Zкоефіцієнт 78,53 %).
Пацієнтка також отримала консультації невропатолоґа – тораколюмбальґія на ґрунті деґенеративних змін грудного, поперекового відділів хребта, деформація тіл Th5, Th7 хребців з ознаками компресії зі стійким больовим синдромом; ортопеда
– свіжі компресійні злами тіл L1, Th10–11, Th12, несвіжі переломи Th5, Th7, Th9, остеохондроз; судинного хірурґа – лімфостаз обох нижніх кінцівок; гінеколоґа – вузлова лейоміома матки; офтальмолоґа – ендокринна офтальмопатія, анґіопатія сітківки; кардіолоґа – артеріальна гіпертензія: ІІ стадія (гіпертензивна анґіопатія сітківки), І ступ., ризик ІІ, СН 0І; ЛОРа – хронічний тонзиліт; хірурґа – пупкова вправлювана кила; ендокринолоґа – післяопераційний гіпотироз (важка форма), медикаментозний гіперкортицизм.
На основі скарг пацієнтки, інформації з анамнезу, результатів об’єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень поставлено клінічний діаґноз: «Ревматоїдний артрит: серопозитивний (РФ, antiMCV, antiCCPpositiv); поліартрит (із ураженням дрібних суглобів кистей, променевозап’ясткових, плечових, колінних суглобів, рентґенстадія ІІІІІ, функціональна недостатність суглобів ІІ ступ.); активна фаза (активність ІІІ ступ.); ускладнений: остеопорозом змішаного ґенезу – основне захворювання + медикаментозний із компресійними переломами тіл L1, Th10–11, Th12, консолідованими переломами Th5, Th7, Th9 та вираженим больовим синдромом; артеріальною гіпертензією: змішаного ґенезу (медикаментозна + ендокринна): ІІ стадія (гіпертензивна анґіопатія сітківки), І ступ., ризик ІІ, СН 0І (зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ФВ 63,00 %), І ФК за NYHA.
Гіпотироз: післяопераційний (тироїдектомія з приводу дифузнотоксичного зоба в 2010 р.): важкого ступеня; у стадії медикаментозної компенсації; ускладнений: метаболічноендокринною міокардіопатією, дисметаболічною полінейропатією кінцівок, двобічним екзофтальмом.
Остеохондроз хребта: шийного, грудного та поперекового відділів; ІІІ стадія (з протрузією дисків С3–С4, С4–С5, С5–С6); Sподібний сколіоз шийногрудного відділу хребта ІІІ ступ.
Лімфостаз обох нижніх кінцівок. Вправлювана пупкова кила. Вузлова лейоміома матки. Хронічний тонзиліт. Стан після апендектомії (1982 р.). Функціональний клас терапевтичного хворого ІІІ».
Проблема ОП у хворих на РА вимагає подальшого вивчення особливостей патоґенетичних механізмів і методів ранньої діаґностики, що дасть змогу обґрунтувати нові схеми ефективного диференційованого лікування цієї катеґорії хворих.
Висновки. Огляд сучасної літератури та опис клінічного випадку свідчать про те, що хворим на ревматоїдний артрит притаманні суттєві порушення кальцієвофосфорного обміну з ураженням кісток, проте інформації про патоґенетичні механізми, оптимальні методи діаґностики остеопорозу та його лікування недостатньо, а часто вона суперечлива, що є підставою для проведення досліджень за цим напрямом.
Огляд літератури, опис клінічних випадків
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 59
Список літератури1. Абрагамович УО, Абрагамович ОО, Циганик ЛВ, Синенький ОВ, Гута СІ. Порівняльна оцінка мінеральної
щільності кісткової тканини за результатами ультразвукової денситометрії, рентґеностеоденситометрії та двохенерґетичної рентґенівської абсорбціометрії у хворих на системний червоний вовчак. Львівський клінічний вісник. 2017;1(17):32–37 (Abrahamovych UО, Abrahamovych OО, Tsyhanyk LV, Synenkyi OV, Guta SI. Сomparative evaluation of bone mineral density based upon the results of ultrasound osteodensitometry, Xray osteodensitometry, and dualenergy Xray absorptiometry tests in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. Lviv Clinical Bulletin. 2017;1(17):3237). (Ukrainian). https://doi.org/10.25040/lkv2017.01.032
2. Ногас АО. Ревматоїдний артрит – сучасний стан проблеми. Матеріали конференції «Фізичне виховання, спорт і культура здоров’я у сучасному суспільстві»: зб. наук. пр. Східноєвропейського нац. унту ім. Лесі Українки. Луцьк, 2013;1(21):298–302 (Nogas AO. Rheumatoid arthritis current state of the problem. Materials of the conference "Physical education, sports and health culture in modern society": collection of scientific works of Lesya Ukrainka Eastern European National University. Lutsk, 2013;1(21):298302). (Ukrainian).
3. Поворознюк ВВ, Балацька НІ. Роль маркерів ремоделювання кісткової тканини у діагностиці системного остеопорозу. Мистецтво лікування. 2013;2–3(98–99):12–14 (Povoroznyuk VV, Balacka NI. The role of markers of bone remodeling in diagnosing systemic osteoporosis. Art of Treatment. 2013;23(9899):1214). (Ukrainan)
4. Синенький ОВ. Вплив дефіциту вітаміну D на перебіг ревматоїдного артриту і шляхи його корекції. Львівський клінічний вісник. 2017;4(20):15–24 (Synenkyi OV. The infuence of vitamin d defciency on the rheumatoid arthritis activity and the ways of its corrections. Lviv Clinical Bulletin. 2017;4(20):1524). (Ukrainan). https://doi.org/10.25040/lkv2017.04.015
5. Шимон ВМ, Стойка ВВ, Шерегій АА, Лемко ІІ, Кубаш ВІ. Ужгородський національний університет. Біохімічні маркери стану кісткової тканини у хворих із переломами вертлюгової ділянки стегнової кістки на фоні тиреотоксикозу. Клінічна та експериментальна патологія. 2017;16(2):179–185 (Shimon VM, Stoyka VV, Sheremy AA, Lemko II, Kubash VI. Uzhgorod National University. Biochemical markers of bone tissue in patients with subtrochanteric femoral fracture and thyrotoxicosis. Clinical and Experimental Pathology. 2017;16(2):179185). (Ukrainan)
6. Alam J, Jantan I, Bukhari SNA. Rheumatoid arthritis: Recent advances on its etiology, role of cytokines and pharmacotherapy. Biomed Pharmacother. 2017;92:615633. https://doi.org/10.1016/j.biopha.2017.05.055
7. Alves CH, Farrell E, Vis M, Colin EM, Lubberts E. Animal models of bone loss in inflammatory arthritis: from cytokines in the bench to novel treatments for bone loss in the bedsidea comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol. 2016;51(1):2747. https://doi.org/10.1007/s1201601585227
8. Bolland MJ, Leung W, Tai V, Bastin S, Gamble GD, Grey A et al. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ. 2015;351:h4580. https://doi.org/10.1136/bmj.h4580
9. Bone HG, Chapurlat R, Brandi ML, Brown JP, Czerwinski E, Krieg MA et al. The effect of three or six years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the FREEDOM extension. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(11):4483–4492. https://doi.org/10.1210/jc.20131597
10. Bragazzi N, Watad A, Neumann S, Simon M, Brown S, Abu Much A et al. Vitamin D and rheumatoid arthritis: an ongoing mystery. Curr Opin Rheumatol. 2017;29(4):378388. https://doi.org/10.1097/BOR.0000000000000397
11. Bellan M, Sainaghi P, Pirisi M. Role of Vitamin D in Rheumatoid Arthritis. Adv Exp Med Biol. 2017;996:155168. doi: 10.1007/9783319560175_13. https://doi.org/10.1007/9783319560175_13
12. Burch J, Rice S, Yang H, Neilson A, Stirk L, Francis R et al. Systematic review of the use of bone turnover markers for monitoring the response to osteoporosis treatment: the secondary prevention of fractures, and primary prevention of fractures in highrisk groups. Health Technol Assess. 2014;18(11):1180. https://doi.org/10.3310/hta18110
13. Calabresi E, Petrelli F, Bonifacio A, Puxeddu I, Alunno A. One year in review 2018: pathogenesis of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2018;36(2):175184.
14. Cavalier E, Bergmann P, Bruyere O, Delanaye P, Durnez A, Devogelaer JP et al. The role of biochemical of bone turnover markers in osteoporosis and metabolic bone disease: a consensus paper of the Belgian bone Osteoporos Int. 2016;27(7):21812195. https://doi.org/10.1007/s0019801635613
15. Cesareo R, Iozzino M, D’Onofrio L, Terrinoni I, Maddaloni E, Casini A et al. Effectiveness and safety of calcium and vitamin D treatment for postmenopausal osteoporosis. Minerva Endocrinol. 2015;40(3):231237.
16. Cho SK, Kim D, Won S, Lee J, Choi CB, Choe JY et al. Factors associated with time to diagnosis from symptom onset in patients with early rheumatoid arthritis. Korean J Intern Med. 2017. Available from: http://kjim.org/journal/view.php?doi=10.3904/kjim.2017.113. https://doi.org/10.3904/kjim.2017.113
17. Cross M, Smith E, Hoy D, Carmona L, Wolfe F, Vos T, Williams B et al. The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):13161322. https://doi.org/10.1136/annrheumdis2013204627
18. Di Munno О, Ferro F. The effect of biologic agents on bone homeostasis in chronic inflammatory rheumatic diseases.Clin Exp Rheumatol. 2018 Nov 19.
19. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, Balint P, Balsa A, Buch MH et al. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, crosssectional study (COMORA). Ann Rheum Dis. 2014;73:6268. https://doi.org/10.1136/annrheumdis2013204223
20. Dougados M, Soubrier M, Perrodeau E, Gossec L, Fayet F, Gilson M et al. Impact of a nurseled programme on comorbidity management and impact of a patient selfassessment of disease activity on the management of rheumatoid arthritis: results of a prospective, multicentre, randomised, controlled trial (COMEDRA). Ann Rheum Dis. 2015;74(9):17251733. https://doi.org/10.1136/annrheumdis2013204733
21. ElHenawy AA, Hafez EAR, Nabih N, Shalaby NM, Mashaly M. AntiToxoplasma antibodies in Egyptian rheumatoid arthritis patients. Rheumatol Int. 2017;37(5):785790. https://doi.org/10.1007/s0029601737038
22. Farooki A, Fornier M, Boland P. Atypical femur fractures associated with use of bisphosphonates and denosumab. Ann Oncol. 2015;26(4):819820. https://doi.org/10.1093/annonc/mdv014
23. Fautrel B, Verstappen SM, Boonen A. Economic consequences and potential benefits. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25:607624. https://doi.org/10.1016/j.berh.2011.10.001
ЛКВ
60
24. Frisell T, Holmqvist M, Källberg H, Klareskog L, Alfredsson L, Askling J. Familial risks and heritability of rheumatoid arthritis: role of rheumatoid factor/anticitrullinated protein antibody status, number and type of affected relatives, sex, and age. Arthritis Rheum. 2013;65:27732782. https://doi.org/10.1002/art.38097
25. Gavan S, Harrison M, Iglesias C, Barton A, Manca A, Payne K. Economics of stratified medicine in rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep. 2014;16:468. https://doi.org/10.1007/s119260140468x
26. Gullick NJ, Scott DL. Comorbidities in established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25:469483. https://doi.org/10.1016/j.berh.2011.10.009
27. Guo Q, Wang Y, Xu D, Nossent J, Pavlos NJ, Xu J. Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies. Bone Res. 2018;6:15. https://doi.org/10.1038/s4141301800169
28. Hamdi RA. Evaluation of Serum Osteocalcin level in Iraqi Postmenopausal women with primary osteoporosis. J Fac Med Baghdad. 2013;55(2):166169.
29. Harvey NC, Biver E, Kaufman JM, Bauer J, Branco J, Brandi ML et al. The role of calcium supplementation in healthy musculoskeletal ageing : an expert consensus meeting of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) and the International Foundation for Osteoporosis (IOF). Osteoporosis international: a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2016. https://doi.org/10.1007/s0019801637736
30. Hoes JN, Bultink IE, Lems WF. Management of osteoporosis in rheumatoid arthritis patients. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(4):559571. https://doi.org/10.1517/14656566.2015.997709
31. Humphreys J, Verstappen S, Hyrich K, Chipping J, Marshall T, Symmons D. The incidence of rheumatoid arthritis in the UK: comparisons using the 2010 ACR/EULAR classification criteria and the 1987 ACR classification criteria. Results from the Norfolk Arthritis Register. Ann Rheum Dis. 2013; 72 (8):1315–20. https://doi.org/10.1136/annrheumdis2012201960 PMID: 22945499; PubMed Central PMCID: PMCPMC3711368. https://doi.org/10.1136/annrheumdis2012201960
32. Hunter T, Boytsov N, Zhang X, Schroeder K, Michaud K, Araujo A. Prevalence of rheumatoid arthritis in the United States adult population in healthcare claims databases, 2004–2014. Rheumatol Int. 2017; 37(9):15511557. https://doi.org/10.1007/s0029601737261
33. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R. Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers. 2013;35(6):727734. https://doi.org/10.1155/2013/726598
34. Iseme RA, Mcevoy M, Kelly B, Agnew L, Walker FR, Attia J. Is osteoporosis an autoimmune mediated disorder? Bone Rep. 2017;7:121131. https://doi.org/10.1016/j.bonr.2017.10.003
35. Isogai Y, TakaoKawabata R, Takakura A, Sugimoto E, Nakazono O, Ikegaki I et al. Early effects of single and lowfrequency repeated administration of teriparatide, hPTH(134), on bone formation and resorption in ovariectomized rats. Calcif Tissue Int. 2015;97(4):412420. https://doi.org/10.1007/s0022301500261
36. Jagtap VR, Ganu JV, Nagane NS. BMD and serum intact osteocalcin in postmenopausal osteoporosis women. Ind J Clin Biochem. 2013;26(1):7073. https://doi.org/10.1007/s1229101000742
37. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24:2357. https://doi.org/10.1007/s001980122074y
38. Katsarelis H, Shah NP, Dhariwal DK, Pazianas M. Infection and medicationrelated osteonecrosis of the jaw. J Dent Res. 2015;94(4):534–539. https://doi.org/10.1177/0022034515572021
39. Kuo CF, Grainge MJ, Valdes AM, See LC, Yu KH, Shaw SWS et al. Familial aggregation of rheumatoid arthritis and coaggregation of autoimmune diseases in affected families: a nationwide populationbased study. Rheumatology. 2017;56:928933. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kew500
40. Li N, Li XM, Xu L, Sun WJ, Cheng XG, Tian W. Comparison of QCT and DXA: Osteoporosis Detection Rates in Postmenopausal Women. Int J Endocrinol. 2013;2013:895474. https://doi.org/10.1155/2013/895474
41. Link TM, Lang T. Axial QCT: Clinical Applications and New Developments. J Clin Densitom. 2014;17:438448. https://doi.org/10.1016/j.jocd.2014.04.119
42. Luo Y, Hu Z, Hao J, Jiang W, Shen J, Zhao J. Significant associations between the A163G and G1181C polymorphisms of the osteoprotegerin gene and risk of osteoporosis, especially in postmenopausal women: a metaanalysis. Genetic testing and molecular biomarkers. 2014;18(3):211219. https://doi.org/10.1089/gtmb.2013.0420
43. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, Williams GC, Lau E, Russo LA et al. Effect of abaloparatide vs placebo on new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(7):722733. https://doi.org/10.1001/jama.2016.11136
44. Miller PD, Pannacciulli N, Brown JP, Czerwinski E, Nedergaard BS, Bolognese MA et al. Denosumab or zoledronic acid in postmenopausal women with osteoporosis previously treated with oral bisphosphonates. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(8):31633170. https://doi.org/10.1210/jc.20161801
45. Mori T, Miyamoto T, Yoshida H, Asakawa M, Kawasumi M. IL1β and TNFαinitiated IL6STAT3 pathway is critical in mediating inflammatory cytokines and RANKL expression in inflammatory arthritis. Int Immunol. 2011;23(11):701712. https://doi.org/10.1093/intimm/dxr077
46. Moura CS, Abrahamowicz M, Beauchamp ME, Lacaille D, Wang Y, Boire G et al. Early medication use in newonset rheumatoid arthritis may delay joint replacement: results of a large populationbased study. Arthritis Res Ther. 2015;17:197. https://doi.org/10.1186/s1307501507133
47. Naylor KE, Jacques RM, Paggiosi M, Gossiel F, Peel NF, McCloskey EV et al. Response of bone turnover markers to three oral bisphosphonate therapies in postmenopausal osteoporosis: the TRIO study. Osteoporos Int. 2016;27(1):2131. https://doi.org/10.1007/s0019801531457
48. Norton S, Koduri G, Nikiphorou E, Dixey J, Williams P, Young A. A study of baseline prevalence and cumulative incidence of comorbidity and extraarticular manifestations in RA and their impact on outcome. Rheumatology (Oxford). 2013;52(1):99110. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kes262
49. Pietschmann P, Mechtcheriakova D, Meshcheryakova A, FögerSamwald U, Ellinger I. Immunology of osteoporosis: a minireview. Gerontology. 2016;62(2):128137. https://doi.org/10.1159/000431091
Огляд літератури, опис клінічних випадків
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2019, 1(25) 61
50. Project Europe 2030. http://espas.eu/orbis/sites/default/files/generated/ document/en/Project%20Europe%202030.pdf. Accessed 30 December 2015.
51. Radner H. Multimorbidity in rheumatic conditions. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(2122):786790. https://doi.org/10.1007/s005080161090x
52. Ranganath VK, Maranian P, Elashoff DA, Woodworth T, Khanna D, Hahn T et al. Comorbidities are associated with poorer outcomes in community patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2013;52(10):18091817. https://doi.org/10.1093/rheumatology/ket224
53. Reid IR, Bristow SM, Bolland MJ. Calcium supplements: benefits and risks. J Intern Med. 2015;278(4):354368. https://doi.org/10.1111/joim.12394
54. Reid IR. Should we prescribe calcium supplements for osteoporosis prevention? J Bone Metabol. 2014;21(1):2128. https://doi.org/10.11005/jbm.2014.21.1.21
55. RuyssenWitrand A, Degboé Y, Cantagrel A, Nigon D, Lukas C, Scaramuzzino S et al. Association between RANK, RANKL and OPG polymorphisms with ACPA and erosions in rheumatoid arthritis: results from a metaanalysis involving three French cohorts. RMD Open.2016 Sep 8;2(2):e000226. doi: 10.1136/rmdopen2015000226. eCollection 2016. https://doi.org/10.1136/rmdopen2015000226
56. Schmickler J, Rupprecht A, Patschan S, Patschan D, Müller GA, Haak R et al. CrossSectional Evaluation of Periodontal Status and Microbiologic and Rheumatoid Parameters in a Large Cohort of Patients With Rheumatoid Arthritis. J Periodontol. 2017;88(4):368379. https://doi.org/10.1902/jop.2016.160355
57. Schweser KM, Crist BD. Osteoporosis: a discussion on the past 5 years. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(2):265274. https://doi.org/10.1007/s121780179410y
58. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Minl Res. 2014;29(1):123. https://doi.org/10.1002/jbmr.1998
59. Sheedy KC, Camara MI, Camacho PM. Comparison of the efficacy, adverse effects, and cost of zoledronic acid and denosumab in the treatment of osteoporosis. Endocr Pract. 2015;21(3):275279. https://doi.org/10.4158/EP14106.OR
60. Sherina N, Hreggvidsdottir HS, Bengtsson C, Hansson M, Israelsson L, Alfredsson L et al. Low levels of antibodies against common viruses associate with anticitrullinated protein antibodypositive rheumatoid arthritis; implications for disease aetiology. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):219. https://doi.org/10.1186/s1307501714239
61. Sokolove J., Pisetsky D. Bone loss, pain and inflammation: three faces of ACPA in RA pathogenesis. Ann. Rheum. Dis. Published Online First. 2016. https://doi.org/10.1136/annrheumdis2015208308
62. Svendsen AJ, Junker P, Houen G, Kyvik KO, Nielsen C, Skytthe A et al. Incidence of Chronic Persistent Rheumatoid Arthritis and the Impact of Smoking: A Historical Twin Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(5):616624.. https://doi.org/10.1002/acr.22987
63. Tai V, Leung W, Grey A, Reid IR, Bolland MJ. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2015;351:h4183. https://doi.org/10.1136/bmj.h4183
64.Tanaka Y, Ohira T. Mechanisms and therapeutic targets for bone damage in rheumatoid arthritis, in particular the RANKRANKL system. Curr Opin Pharmacol. 2018;40:110119. https://doi.org/10.1016/j.coph.2018.03.006
65. Tanaka S, Tanaka Y, Ishiguro N, Yamanaka H, Takeuchi T. RANKL: A therapeutic target for bone destruction in rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2018;28(1):916. https://doi.org/10.1080/14397595.2017.1369491
66.Taylor P, Keystone E, van der Heijde D, Weinblatt M, Del Carmen Morales L, Reyes Gonzaga J et al. Baricitinib versus Placebo or Adalimumab in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2017;376(7):652662. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1608345
67. Taylor P, Abdul Azeez M, Kiriakidis S. Filgotinib for the treatment of rheumatoid arthritis. Expert Opin Investig Drugs. 2017;26(10):11811187. https://doi.org/10.1080/13543784.2017.1372422
68. Tenne M, McGuigan F, Besjakov J, Gerdhem P, Åkesson K. Degenerative changes at the lumbar spineimplications for bone mineral density measurement in elderly women. Osteoporos Int. 2013;24(4):14191428. https://doi.org/10.1007/s0019801220480
69. Tsai JN, Uihlein AV, BurnettBowie SA, Neer RM, Zhu Y, Derrico N et al. Comparative effects of teriparatide, denosumab, and combination therapy on peripheral compartmental bone density, microarchitecture, and estimated strength: the DATAHRpQCT study. J Bone Miner Res. 2015;30(1):3945. https://doi.org/10.1002/jbmr.2315
70. Tsai JN, Uihlein AV, BurnettBowie SM, Neer RM, Derrico NP, Lee H et al. Effects of two years of teriparatide, denosumab, or both on bone microarchitecture and strength (DATAHRpQCT study). J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):20232030. https://doi.org/10.1210/jc.20161160
71. Tsai JN, Uihlein AV, Lee H, Kumbhani R, SiwilaSackman E, McKay EA et al. Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial. Lancet. 2013;382(9886):5056. https://doi.org/10.1016/S01406736(13)608569
72. Węgierska M, Dura M, Blumfield E, Żuchowski P, Waszczak M, Jeka S. Osteoporosis diagnostics in patients with rheumatoid arthritis. Reumatologia. 2016;54(1):2934. https://doi.org/10.5114/reum.2016.58759
73. Whittington M, McQueen R, Ollendorf D, Chapman R, Kumar V, Synnott P et al. Assessing the Value of Sarilumab Monotherapy for Adults with Moderately to Severely Active Rheumatoid Arthritis: A CostEffectiveness Analysis. J Manag Care Spec Pharm. 2019;25(1):8087. https://doi.org/10.18553/jmcp.2019.25.1.080
74. Zheng J, Mao X, Ling J, He Q, Quan J, Jiang H. Association between serum level of magnesium and postmenopausal osteoporosis: a metaanalysis. Biol Trace Elem Res. 2014;159(13):814. https://doi.org/10.1007/s1201101499613
75. Zhou Z, Chen C, Zhang J, Ji X, Liu L, Zhang G et al. Safety of denosumab in postmenopausal women with osteoporosis or lw bone mineral density: a metaanalysis. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7(5):21132122.
Стаття надійшла до редакції журналу 16.03.2018 р.
ЛКВ
62
Особливості кальцієвофосфорного обміну й стану кісток у хворих на ревматоїдний артрит: патоґенез, діаґностика та принципи диференційованого лікування
В. В. Чемес, О. О. Абрагамович, У. О. Абрагамович, Л. В. Циганик, С. І. ГутаВступ. Значна поширеність ревматоїдного артриту (РА), невпинне зростання захворюваності, ураження осіб
працездатного віку, пізня діаґностика, не завжди ефективне лікування та велика економічна шкода, що її завдають захворювання та його ускладнення, ставлять перед медициною проблеми, які вимагають подальшого вивчення.
Мета. Зробити огляд літератури та опис клінічного випадку, присвячених з’ясуванню особливостей патоґенезу, діаґностики та принципів диференційованого лікування кальцієвофосфорного обміну й стану кісток у хворих на ревматоїдний артрит.
Матеріали й методи. Використано контентаналіз, метод системного й порівняльного аналізу, бібліосемантичний метод вивчення актуальних наукових досліджень особливостей кальцієвофосфорного обміну й стану кісток у хворих на РА, патоґенезу, методів діаґностики та принципів диференційованого лікування. Пошук джерел здійснено в наукометричних медичних базах інформації: PubMedNCBI, Medline, CochraneLibrary, EMBASE, ResearchGate за ключовими словами: РА, остеопороз, RANK/RANKL/OPG, денситометрія, P1NP, кальцій, фосфор, вітамін D, партироїдний гормон. Проаналізовано 75 джерел анґлійською та українською мовами. Відібрано джерела, в яких висвітлено патоґенез, методи діаґностики з доведеною високою чутливістю і специфічністю, принципи лікування. Описано клінічний випадок.
Результати. РА та його ускладнення, яким найчастіше є порушення кальцієвофосфорного обміну, призводить до ранньої інвалідизації осіб переважно працездатного віку через виникнення переломів. Клінічні ознаки остеопорозу у хворих на РА часто є неспецифічними,а діаґностика невчасною. Тому питання ранньої діаґностики та принципів лікування не втрачає актуальності.
Висновки. Огляд сучасної літератури та опис клінічного випадку свідчать про те, що хворим на ревматоїдний артрит притаманні суттєві порушення кальцієвофосфорного обміну з ураженням кісток, проте інформації про патоґенетичні механізми, оптимальні методи діаґностики остеопорозу та його лікування недостатньо, а часто вона суперечлива, що є підставою для проведення досліджень за цим напрямом.
Ключові слова: РА, остеопороз, RANK/RANKL/OPG, денситометрія, P1NP, кальцій, фосфор, вітамін D, партироїдний гормон.
Peculiarities of CalciumPhosphorus Metabolism and Bone State in Patients with Rheumatoid Arthritis: Pathogenesis, Diagnosis and Principles
of Differential Treatment (Literature Review and Clinical Case Description)V. Chemes, O. Abrahamovych, U. Abrahamovych, L. Tsyhanyk, S. Guta
Introduction. Significant prevalence of rheumatoid arthritis (RA), an unceasing increase in morbidity, affliction of working age population, late diagnosis, not always effective treatment and large economic damage due to this disease and its complications, are the actual problems in medical field and should be further explored.
The aim of the study. To make the review of the literature and the description of the clinical case devoted to finding out the features of pathogenesis, diagnosis and principles of differentiated treatment of calciumphosphorus metabolism and bone state in patients with RA.
Materials and methods. The content analysis, the method of system and comparative analysis, the bibliosemantic method of studying the actual scientific research of the features of calciumphosphorus metabolism and the state of bones in patients with RA, pathogenesis, diagnostic methods and principles of differentiated treatment were used. The search for the sources was carried out in the scientificmedical databases: PubMedNCBI, Medline, CochraneLibrary, EMBASE, ResearchGate by keywords: RA, osteoporosis, RANK / RANKL / OPG, densitometry, P1NP, calcium, phosphorus, vitamin D, parthyroid hormone. In total, 75 sources in English and Ukrainian have been analyzed. The selected sources highlight the pathogenesis, diagnostic methods with proven high sensitivity and specificity, treatment principles. In addition, the clinical case is described.
Results. RA and its complications, which are mostly the result of calcium phosphorus exchange disorders, lead to early disability of people of working age, due to the occurrence of fractures. Clinical signs of osteoporosis in patients with RA are often non specific and diagnosed untimely. Therefore, the issue of early diagnosis and treatment principles is still relevant.
Conclusions. The overview of modern literature and the description of the clinical case suggest that patients with rheumatoid arthritis exhibit the significant disturbances in calciumphosphorous metabolism with bone defeat, but the information on pathogenetic mechanisms, optimal methods for diagnosis of osteoporosis and its treatment are insufficient, and sometimes contradictory. That is why there is a need to continue the research in this direction.
Keywords: RA, osteoporosis, RANK / RANKL / OPG, densitometry, P1NP, calcium, phosphorus, vitamin D, parathyroid hormone.
ISSN 2306-4269. Lviv Сlinical Bulletin. 2018, 4(24) 63
ЛКВ
ВИМОГИ ДО СТАТЕЙ
I. Загальні вимоги1. До друку приймаються завершені наукові статті, що раніше не публікувалися, за всіма напрямами клінічної
медицини та фармації, описи клінічних випадків з практики, лекції, огляди літератури, рецензії, короткі повідомлення тощо, які не перебувають на розгляді до друку в інших редакціях.
2. Мова: українська, анґлійська, німецька, російська.3. У наукових статтях мусить бути (див.: Бюлетень ВАК України. – 2003. – No 1. – С. 2):
3.1. Формулювання проблеми в загальному вигляді та її зв’язок із важливими науковими чи практичними завданнями;
3.2. Аналіз останніх досліджень і публікацій, у яких започатковано розв’язання поставленої проблеми; виділення не розв’язаних раніше частин загальної проблеми, яким присвячується стаття;
3.3. Вказання мети статті та завдань;3.4. Виклад основного матеріалу дослідження з повним обґрунтуванням отриманих наукових результатів;3.5. Висновки і перспективи подальших досліджень у цьому напрямі.
ІІ. Вимоги до написання та оформлення статей1. У заголовку статті:
1.1. Назва рубрики, для якої призначається стаття;1.2. Індекс УДК (у лівому верхньому куті);1.3. Назва статті (коротка, конкретна, без абревіатур);1.4. Ініціали та прізвище автора (ів), місце праці. Якщо автори працюють у різних закладах − персоніфікувати
їх позначками 1, 2, 3…;1.5. Фотоґрафія (електронна, кольорова, на білому тлі, з роздільною здатністю 500 dpi) першого автора, якщо
тільки два автори − дві фотоґрафії.2. Вимоги до написання тексту статті:
2.1. Ориґінальна стаття має містити виділені півжирним шрифтом такі розділи: 1) вступ (актуальність проблеми); 2) мета дослідження; 3) матеріали й методи дослідження (із вказанням способу (ів) статистичного опрацювання матеріалу); 4) результати досліження та їх обговорення; 5) висновки; 6) список літератури;
2.2. Усі позначення мір, одиниці фізичних величин подавати за Міжнародною системою одиниць (СІ), терміни – за Міжнародною анатомічною та гістолоґічною номенклатурами, назви хвороб – за МКХ Х перегляду, назви фармаколоґічних лікарських засобів (ЛЗ) – з малої літери за діючою речовиною відповідно до Державної Фармакопеї (ХХІ);
2.3. В експериментальних фраґментах дослідження вказати про дотримання «Правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин»;
2.4. Якщо є клінічні роботи, вказати, чи відповідала методика їх проведення Гельсінкській декларації 1975 р. та її перегляду 1983 р. і погоджена з Етичною комісією;
2.5. Текст друкувати на стандартному аркуші (формат А4 210,0 х 297,0 мм) у редакторі Microsoft Word, шрифтом Times New Roman Cyr, кеґль 14, інтерліньяж 1,5 інтервалу; поля – верхнє, нижнє, праве, ліве – 2,0 см;
2.6. За умови частого вживання назви хвороби, орґана або методу після першого їх написання доцільно утворити абревіатуру;
2.7. Не використовувати примусовий і ручний перенос слів. Обов’язкова нумерація сторінок. Посилання на використану літературу в тексті позначати цифрою у квадратних дужках, у разі зазначення конкретних сторінок у цитованому виданні вказувати, що це саме номери сторінок, а не номер позиції в списку літератури, наприклад: [1, с. 20];
2.8. Таблиці подаються безпосередньо в тексті після абзаців, де на них уміщено посилання. Кожна таблиця має мати заголовок мовою роботи (без абревіатур), який потрібно писати в окремому рядку по центру над таблицею. Над заголовком також у окремому рядку праворуч пишеться слово «Таблиця» та її порядковий номер (арабськими цифрами). Примітки й виноски до таблиць потрібно друкувати під ними;
2.9. Усі ілюстративні матеріали (фотоґрафії, малюнки, креслення, діаґрами, ґрафіки тощо) позначаються як «рис.», уміщуються в тексті після посилання на них та нумеруються за порядком їхнього згадування у статті. Фотоґрафії пацієнтів уміщуються з їхньої письмової згоди. Хімічні та математичні формули вдруковувати або вписувати. Структурні формули оформляти як рисунки. Підписи мають бути набрані окремо від рисунка, вміщені безпосередньо під ним і починатися зі слова «Рис.» та його порядкового номера (арабськими цифрами). Розмір кеґля тексту на ілюстраціях – не більше 8, на звороті ілюстрації простим м’яким олівцем вказати: порядковий номер розміщення в тексті, прізвище першого автора, назву роботи, позначки «верх», «низ». Якщо рисунок чи таблиця не можуть бути вставлені в текст, на полях рукопису вручну навпроти місця їх бажаного розташування ставиться квадратик з номером таблиці чи рисунка.
3. Список використаної літератури за алфавітом − спочатку літературні джерела кирилицею, з дослівним їх перекладом на анґлійську мову (перекладену назву взяти у круглі дужки), а потім латиницею в ориґіналі (оформляти за ванкувер стиль (vancouver style)).
Див. «Міжнародні правила цитування та посилання в наукових роботах: методичні рекомендації / авториукладачі: О. Боженко, Ю. Корян, М. Федорець; редколегія: В. С. Пашкова, О. В. ВоскобойніковаГузєва, Я. Є. Сошинська, О. М. Бруй; Науковотехнічна бібліотека ім. Г. І. Денисенка Національного технічного університету України «Київський політехнічний інститут імені Ігоря Сікорського»; Українська бібліотечна асоціація. – Київ: УБА, 2016. – 117 с.
ЛКВ
64
Скорочення слів і словосполучень наводити за стандартами «Скорочення слів і словосполучень на іноземних європейських мовах у бібліоґрафічному описі друкованих творів» (ГОСТ 7.11–78 та 7.12–77), а також за ДСТУ 3582–97 «Скорочення слів в українській мові в бібліоґрафічному описі»). У списку літератури ориґінальних праць (за останніх п’ять–вісім років) – до 15 джерел, в оглядах – до 50 джерел (50,0 % не менш ніж п’ятирічної давності). Кожне джерело починати з окремого рядка. Посилання на бібліоґрафічні джерела (номер) у тексті подавати у квадратних дужках. За вірогідність списку літератури відповідає автор.
4. Анотації писати структуровані, з вказанням актуальності (вступу), мети, матеріалу й методів дослідження, результатів дослідження, висновків, ключових слів. Якщо стаття українською мовою, то короткі (до 1,0 стор.; 29−30 рядків, до 1 500 знаків) резюме українською та російською мовами; а також розширене (до 2,0 стор.; 58−60 рядків до 3 000 знаків) анґлійською чи німецькою мовами; якщо російською – короткі резюме російською та українською мовами (до 1,0 стор.; 29−30 рядків, до 1 500 знаків), а також розширене (до 2,0 стор.; 58−60 рядків, до 3 000 знаків) анґлійською чи німецькою мовами; якщо статті анґлійською чи німецькою мовами – коротке резюме анґлійською чи німецькою мовами (до 1,0 стор.; 29−30 рядків, до 1 500 знаків), а також розширене (до 2,0 стор.; 58−60 рядків, до 3 000 знаків) російською та українською мовою.
4.1. Ключові слова (від 3 до 10 слів чи словосполучень мовами анотацій).5. Обсяг ориґінальної статті 10−20 стор., оглядової, проблемної – до 30 стор., коротких повідомлень – 7−10 стор.
Більші за обсягом статті приймаються до розгляду лише на підставі рішення редколеґії.6. Статті, надіслані до друку українською, російською та німецькою мовами, після остаточного редагування
потрібно перекласти анґлійською мовою для online публікації на сайті часопису. 7. У кінці статті подають інформацію щодо конфлікту інтересів (наприклад, роботу виконано за підтримки
компанії N) та участі кожного автора у написанні статті (концепція і дизайн дослідження; збір матеріалу; обробка матеріалу; статистична обробка даних; написання тексту; редагування тощо.
8. Вказувати адреси, номери телефонів, email усіх авторів, а також, за наявності, постійний цифровий ідентифікатор ORCID ID.
ІІІ. Вимоги до порядку подання статті до редакції1. Листклопотання з підписом керівника.2. Два примірники авторського ориґіналу тесту статті (формат А4 з одного боку аркуша). Другий примірник
власноруч підписаний автором (ми) з візою керівника установи, в якій її виконано, на право публікування. Додати ксерокопії авторських свідоцтв, патентів, посвідчень на рацпропозиції, які згадуються в рукописі.
3. Електронний варіант (на маґнітному носії або надісланий email). Один без переносів текстовий файл на CDR або DVDR (зі швидкістю запису мін. 4х) повинен мати формат Microsoft Word 2003. Назву файла вказувати латинськими літерами відповідно до прізвища першого автора і зазначити на обкладинці диска. Якщо є ґрафічний файл на диску, то ілюстрації, фотоґрафії подавати окремими файлами у форматі TIFF, JPЕG, CDR із роздільною здатністю зображення не менш ніж 500 dpi, формули – в форматі Microsoft Equation, ґрафіки та діаґрами за допомогою Microsoft Graph та Exсel. Рисунки (ескізи, діаґрами, ґрафіки, схеми, креслення, карти тощо) у чорнобілому варіанті або у відтінках сірого, за потреби – кольорові; тло – біле, без рамки.
4. Висновок Експертної комісії про можливість публікування (згідно з «Положенням про порядок підготовки матеріалів, призначених для відкритого публікування», Київ, 1992).
5. Відомості про автора(ів) на окремому аркуші (та в файлі після статті на магнітному носії, який потрібно продублювати в каталозі COPY): прізвище, повні ім’я, по батькові, науковий ступінь і звання, професійна посада, адреса, телефон, факс, email, за наявності – постійний цифровий ідентифікатор ORCID ID.
До уваги авторів1. Статті, що не відповідають викладеним вище вимогам, редакція не приймає, ориґінали, не прийняті до
опублікування, авторам не повертаються.2. Усі статті рецензуються інкоґніто експертами за науковими напрямами. Редакція залишає за собою право на їх
наукове і літературне редаґування. За потреби праця може бути повернена авторам для доопрацювання.3. Автор(и) несе (уть) повну відповідальність за зміст і вірогідність публікації, а рекламодавці – за зміст реклами.4. Гонорар авторам не виплачується, після публікації всі авторські права належать редакції, без її дозволу
передрук робіт заборонено.5. Публiкацiї матерiалiв у журналi платні: одна сторінка в форматі А4 (29 рядків з інтервалом 1,5) – 4,0$ США за
курсом НБУ + 4,0 $ США (за курсом НБУ) за індекс DOI статті, отриманий через Crossref. Оплата здiйснюється пiсля рецензування, про що авторiв повiдомляють додатково. Кошти перераховуються згідно з виставленим рахунком.
Матеріали до редакції можуть надходити:1. Надсиланням поштою на адресу: редакцiя журналу «Львівський клінічний вісник», І поверх терапевтичної
клініки ЛОКЛ, вул. Некрасова, 4, м. Львів, 79010, Україна.2. Пересиланням email на адресу: «[email protected]».3. Передаванням відповідальному секретареві доц. Абрагамович Уляні Орестівні в офіс «ЛКВ» за адресою:
редакцiя журналу «Львівський клінічний вісник», І поверх терапевтичної клініки ЛОКЛ, вул. Некрасова, 4, м. Львів 79010, Україна.