i.s.m. · 2. FINDRISC -score ≥12: door ver wijzen naar huisarts om nuchtere glykemie te bepalen:...
Transcript of i.s.m. · 2. FINDRISC -score ≥12: door ver wijzen naar huisarts om nuchtere glykemie te bepalen:...
i.s.m.
D i s c l a i m e r : D e i n f o r m a t i e d i e w o r d t a a n g e b o d e n v i a d e t o o l i s l o u t e r i n d i c a t i e f e n k a no p e e n b e p a a l d m o m e n t v e r o u d e r d e i n f o r m a t i e b e v a t t e n . W i j r a d e n d a a r o m o o k a a n o me l k e d r i e m a a n d d e z e t o o l o p n i e u w t e d o w n l o a d e n o m s t e e d s o v e r d e m e e s t u p - t o - d a t ei n f o r m a t i e t e b e s c h i k k e n . D e W e s t v l a a m s e , n o c h I P S A k u n n e n o p g e e n e n k e l e m a n i e rv e r a n t w o o r d e l i j k z i j n v o o r e v e n t u e l e f o u t e n b i j d e a f l e v e r i n g v a n a n t i d i a b e t i c a e n d em o g e l i j k e g e v o l g e n d i e h i e r u i t v o o r t v l o e i e n .
N i e t s u i t d e z e u i t g a v e m a g z o n d e r v o o r a f g a a n d e s c h r i f t e l i j k e t o e s t e m m i n g v a n d eu i t g e v e r o p e n b a a r w o r d e n g e m a a k t o f v e r v e e l v u l d i g d , w a a r o n d e r b e g r e p e n h e tr e p r o d u c e r e n d o o r m i d d e l v a n d r u k , o f f s e t , f o t o k o p i e o f m i c r o f i l m o f i n e n i g ed i g i t a l e , e l e k t r o n i s c h e , o p t i s c h e o f a n d e r e v o r m o f ( e n d i t g e l d t z o n o d i g i n a a n v u l l i n go p h e t a u t e u r s r e c h t ) h e t r e p r o d u c e r e n ( i ) t e n b e h o e v e v a n e e n o n d e r n e m i n g ,o r g a n i s a t i e o f i n s t e l l i n g o f ( i i ) v o o r e i g e n o e f e n i n g , s t u d i e o f g e b r u i k w e l k ( e ) n i e ts t r i k t p r i v é v a n a a r d i s o f ( i i i ) v o o r h e t o v e r n e m e n i n e n i g d a g - , n i e u w s - o f w e e k b l a do f t i j d s c h r i f t ( a l d a n n i e t i n d i g i t a l e v o r m o f o n l i n e ) o f i n e e n R T V - u i t z e n d i n g . D e z et o o l i s e i g e n d o m v a n D e W e s t v l a a m s e .
V o l g e n d e i c o n e n w o r d e n g e b r u i k t i n d e t o o l :
T e r u g n a a r d e h o m e p a g i n a
N a a r d e v o l g e n d e s l i d e ( e n k e l w e e r g e g e v e n w a n n e e r e r e e n v e r v o l g i s o p d e h u i d i g e s l i d e )
L i n k n a a r e e n d o c u m e n t m e t m e e r i n f o r m a t i e
INLE IDING
NIE UWE A NTID IAB ETICA
FA R M ACEUTIS CHE ZO RG
PATIË NTENFO LDERS
R E F E R ENTIES
A LGE M E EN
PR E V E NTIEVE E N
NIE T - M EDICA MENTEUZE M A ATR EGELEN
R ICHTL I JNEN I .V.M .
ME D ICA MENTEUZE BE HA NDEL ING
K LA S S IEK E M E D ICA MENTEUZE B E HA NDEL ING
S O O RTE N D IA B ETES
SYMPTO ME N
CO M O RBIDITE ITEN
R IS ICOFACTO REN
S CR E ENING
D IAGNOS E
STR E E F WA ARDEN E N
BE HA NDELING VA N
CV R IS ICOFACTO REN
CO MPLICATIES
• Ty p e 1
• Ty p e 2
• Z w a n g e r s c h a p s d i a b e t e s
• A n d e r e
• O v e r g e w i c h t e n o b e s i t a s
• H y p e r t e n s i e
• D y s l i p i d e m i e
• H y p e r u r i c e m i e
• C h r o n i s c h e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e
• …
Persoonsgebonden factoren
Genetische factoren Diverse genen, deels onbekend welke.
Familiegeschiedenis Hoger risico bij 1e of 2e graads familielid met diabetes.
Geslacht Vaker bij vrouwelijk geslacht (55-70% van de jongeren met DM2 is vrouwelijk).
Etniciteit Etnische afkomst met hoog risico: African-Americans, Hispanic-Americans, Aziaten.
Leeftijd Risico stijgt vanaf 40 jaar.
Overgewicht en abdominale vetverdeling • Verhoogd risico bij een BMI tussen 25 en 30 kg/m² en/of een buikomtrek tussen
80-88 cm (vrouwen) of 94-102 cm (mannen).
• Sterk verhoogd risico bij een BMI > 30 kg/m² en/of een buikomtrek > 88 cm
(vrouwen) of 102 cm (mannen).
Geboortegewicht Verhoogd risico indien hoog (> 4,5kg) of laag (<2.5 kg) gewicht.
Factoren i.v.m. leefstijl
Beweeggedrag Lichamelijke inactiviteit (elk extra uur zitten, kan leiden tot een verhoogd risico op
diabetes type 2 met 22%).
Voeding Teveel verzadigd vet, onvoldoende voedingsvezels.
Zwangerschapsdiabetes Risicofactor zowel voor moeder als voor kind.
1 . V i a F I N D R I S C - l i j s t r i s i c o f a c t o r e n n a g a a n v o o r D M 2• b i j a l l e 4 0 - p l u s s e r s .• b i j o . a . p e r s o n e n v a n Tu r k s e , M a r o k k a a n s e o f Z u i d -
A z i a t i s c h e o r i g i n ev a n a f 2 5 à 3 0 j a a r .
• b i j b e p a a l d e r i s i c o p e r s o n e n b v. a l c o h o l i s m e , p a n c r e a s l i j d e n , c o r t i c o ï d e n g e b r u i k , …
2 . F I N D R I S C - s c o r e ≥ 1 2 : d o o r v e r w i j z e n n a a r h u i s a r t s o m n u c h t e r e g l y k e m i e t e b e p a l e n :• H y p e r g l y k e m i e : b e h a n d e l i n g .• I n t e r m e d i a i r e h y p e r g l y k e m i e ( p r e d i a b e t e s ) e n n o r m a l e
h y p e r g l y k e m i e : j a a r l i j k s e b l o e d a f n a m e , b e k i j k e n C V p a r a m e t e r s e n g e v e n v a n l e v e n s s t i j l a d v i e s .
F I N D R I S C - s c o r e < 1 2 : v r a g e n l i j s t d r i e j a a r l i j k s h e r h a l e n .
• N u c ht e re g l y ke m i e ≥ 1 2 6 m g / d L
• H b A 1 c ≥ 6 , 5 % ( 4 8 m m o l / m o l )
• S y m p t o m a t i s c h e hy p e rg l y ke m i e +
ra n d o m g l y ke m i e ≥ 2 0 0 m g / d L
• L e v e n s s t i j l a a n p a s s i n g e n
• H b A 1 C - w a a r d e : v o l g e n s p a t i ë n t e n p r o f i e l➢ A l g e m e e n : H b A 1 c < 7 % ➢ S o m s s t r i k t e r e H b A 1 c < 6 , 5 % b v. k o r t e d i a b e t e s d u u r
( < 8 j a a r ) , e e n g o e d e l e v e n s v e r w a c h t i n g ( > 1 0 j a a r ) , g e e n s i g n i f i c a n t c a r d i o v a s c u l a i r l i j d e n
➢ S o m s m i n d e r s t r i k t H b A 1 c < 8 % b v. v o o r g e s c h i e d e n i s v a n e r n s t i g e h y p o , b e p e r k t e l e v e n s v e r w a c h t i n g , …
• L D L < 1 0 0 m g / d l
• B l o e d d r u k : s y s t o l i s c h < 1 4 0 m m H g , d i a s t o l i s c h < 9 0 m m H g
• B l o e d s t o l l i n g
Macrovasculaire
complicaties
Microvasculaire
complicaties
Acute glykemische
complicaties
Overige
Coronair ischemisch
hartlijden
Retinopathie Hyperglykemische
hyperosmolaire toestand
Seksuele
problemen
Cerebrovasculair lijden Nefropathie Hypoglykemie Infecties
Perifeer arterieel lijden Neuropathie Diabetische ketoacidose Psychologische
problemen
PATIE NT E MPOW ERMENT
FA R M ACOLOGIS CH E PR E V E NTIE
GLYK E M IEZELFCONTROLE
GEZO NDE LE E FST I JL
V o l g e n d e o n d e r w e r p e n k u n n e n a a n g e h a a l d w o r d e n , e v. i n v e r s c h i l l e n d e s e s s i e s :
• A c h t e r g r o n d v a n d e z i e k t e .• B e h a n d e l i n g e n t h e r a p i e t r o u w.• C o m p l i c a t i e s v a n d e z i e k t e .• N i e t - m e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n e n h e t ( z e l f )
f o r m u l e r e n v a n h a a l b a r e d o e l e n m . b . t . g e w i c h t , r o o k g e d r a g , l i c h a a m s b e w e g i n g e n m e d i c a t i e t r o u w.
• S t r e e f w a a r d e n v o o r g l u c o s e , H b A 1 c , l i p i d e n e n b l o e d d r u k .
• H e r k e n n e n v a n s i g n a l e n v a n h y p e r - e n h y p o g l y k e m i ee n h o e h i e r o p t e r e a g e r e n .
• E v e n t u e l e c o n t r o l e e n r e g u l a t i e v a n g l y k e m i e .• A a n r a d e n v a n v a c c i n a t i e s ( g r i e p , p n e u m o k o k k e n , … ) .
Z i e o o k e e r s t e u i t g i f t e b e g e l e i d i n g .
• V o e d i n g
• L i c h a a m s b e w e g i n g
• S t o p p e n m e t r o k e n
• G e w i c h t s d a l i n g
• K a n l e i d e n t o t m e e r i n z i c h t i n d i a b e t e s e n h e l p e n o m b e t e r e b e s l i s s i n g e n t e n e m e n i n h e t d a g e l i j k s e l e v e n .
• H e r h a a l d e e d u c a t i e e n r e g e l m a t i g e e v a l u a t i e v a n d e z e l f c o n t r o l e i s n o d i g !
O v e r w e g e n v a n o p s t a r t m e t f o r m i n e b i j p r e d i a b e t e s , v o o r a l b i j :
• B M I ≥ 3 5 k g / m 2
• p e r s o n e n < 6 0 j a a r
• v r o u w e n m e t v r o e g e r e z w a n g e r s c h a p s d i a b e t e s
• M u l t i f a c t o r i ë l e a a n p a k n o d i g i . f . v . p r o f i e l v a n d e p a t i ë n t !
• R i c h t l i j n D o m u s M e d i c a :1 . L e v e n s s t i j l a a n p a s s i n g e n2 . I n d i e n g e ï n d i v i d u a l i s e e r d e H b A 1 c - d o e l s t e l l i n g n a 3 m a a n d
n i e t b e r e i k t : m e t f o r m i n e . A n d e r p e r o r a a l a n t i d i a b e t i c u m e n k e l b i j t o t a l e i n t o l e r a n t i e o f c o n t r a - i n d i c a t i e v o o r m e t f o r m i n e .
3 . I n d i e n g e ï n d i v i d u a l i s e e r d e H b A 1 c - d o e l s t e l l i n g n a 3 m a a n dn i e t b e r e i k t : c o m b i n a t i e v a n 2 p e r o r a l e a n t i d i a b e t i c a ( s u l f o n y l u r e u m / g l i n i d e , D P P 4 - i n h i b i t o r , g l i t a z o n e o f S G LT 2 -i n h i b i t o r ) .
4 . I n d i e n g e ï n d i v i d u a l i s e e r d e H b A 1 c - d o e l s t e l l i n g n a 3 m a a n dn i e t b e r e i k t : d e r d e p e r o r a a l a n t i d i a b e t i c u m ( s u l f o n y l u r e u m / g l i n i d e , D P P 4 - i n h i b i t o r , g l i t a z o n e o f S G LT 2 -i n h i b i t o r ) , e e n b a s a a l i n s u l i n e o f e e n G L P - 1 - a g o n i s tt o e v o e g e n .
• R i c h t l i j n A D A • C o n s e n s u s r a p p o r t A D A / E A S D
O R A LE A N TID IA BETICA
INS UL INE
VO O R NA AM STE INTE R ACTIES
M E T D IA B ETES
Metformine Sulfonylureumderivaten (SU)Hypoglykemiërende sulfamiden
Gliniden GlitazonenThiazolidinedionen
Glucophage®, Metformax® en generieken
Langerwerkende middelen:Glibenclamide (Daonil®, Euglucon®)gliclazide met gereguleerde afgifte (Glicazide Mylan gereguleerde afgifte, Gliclazide Sandoz, Unidiamicron, Unigliclazide EG) glimepiride (Amarylle® en generieken)
Korterwerkende middelen:Gliclazide met normale afgifte (Glicazide Mylan® tabl.)glipizide (Novonorm®, Glibenese®)gliquidon (Glurenorm®)
Repaglinide (Novonorm® en generieken)
Pioglitazon (Actos®)
Werking Gluconeogenese Insulinegevoeligheid GLP-1 secretie
Insulineafgifte (glucoseonafhankelijk) Insulineafgifte (glucoseonafhankelijk)
Insulinegevoeligheid Gluconeogenese
Metformine Sulfonylureumderivaten (SU)Hypoglykemiërende sulfamiden
Gliniden GlitazonenThiazolidinedionen
Plaatsbepaling Eerstekeuzebehandeling
van DM2, samen met
levensstijlaanpassingen
Laag risico op
hypoglykemie en geen
gewichtstoename
→ zeker te verkiezen bij
patiënten bij wie hypo een
gevaar vormen (bv.
beroepschauffeurs).
Bij onvoldoende doeltreffendheid van of contra-indicatie voor metformine.
Liefst kortwerkende middelen omwille van een minder groot risico van hypoglykemie.
In vergelijking met
hypoglykemiërende
sulfamiden: sneller effect
en kortere werkingsduur
→ betere controle van de
postprandiale
hyperglykemie en minder
hypo’s
Volledige metabolisatie in
de lever →mag gebruikt
worden bij patiënten met
nierinsufficiëntie.
Slechts een beperkte plaats
aangezien de ongewenste
effecten en de kostprijs. Voordeel is wel dat ze geen hypoglykemie veroorzaken.
Effect op HbA1c (monotherapie)
1.5% à 2.0% 1.5 à 2% 0.5 à 1% 1 à 1.5%
Risico op hypo Geen(behalve bij belangrijke
calorierestrictie of overdreven alcoholgebruik)
+++ (vooral langwerkende)
++ Geen
Effect op gewicht
Neutraal (tot )
Metformine Sulfonylureumderivaten (SU)Hypoglykemiërende sulfamiden
Gliniden GlitazonenThiazolidinedionen
Bijwerkingen Misselijkheid, diarree, (tijdens maaltijd innemen, dosis stapsgewijs verhogen, klachten verdwijnen meestal na 3 dagen), metaalsmaak, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, zelden lactaatacidose, vitamine B12-deficiëntie (bij lang gebruik)
Hypoglykemie (vooral bij langwerkende/ouderen ) (vermeld alarmsymptomen en maatregelen, raad aan om regelmatig te eten), overgevoeligheidreacties t.h.v. huid/mucosa met kruisallergie antibacteriële sulfamiden,nausea, braken (dagdosis verdelen over meerdere giften, ev. bij de maaltijd innemen), fotosensibilisatie (zich niet blootstellen aan de zon/UV-stralen zonder hoge zonnefactor), voorbijgaande visusstoornissen bij aanvang, verhoogde CV mortaliteit (uitz. Gliclazide met verlende werking)
Hypoglykemie (vermeld alarmsymptomen en maatregelen, raad aan om regelmatig te eten), nausea, diarree (bij begin van de maaltijd innemen)
Water- en zoutretentie (met mogelijks uitlokken/verergeren van hartfalen), verhoogd fractuurrisico bij postmenopauzale vrouwen (opletten bij combinatie met sederende middelen), maculairoedeem, GI stoornissen (bij maaltijd innemen), hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en slapeloosheid, infectie van bovenste luchtwegen en sinusitis,leverfunctiestoornissen, blaaskanker (?)
Contra-indicaties
Nierfalen (eGFR < 30 ml/min),leverfalen, onstabiel CV lijden, zwangerschap en borstvoeding (?), elke toestand die kan lijden tot ischemie/acidose (bv.hypoxemie, iv radiografisch contrasttoediening,sepsis, heelkunde), alcoholabusus, ketoacidose
Zwangerschap en borstvoeding (ev. glibenclamidewel), ernstige nierinsufficiëntie (uitz. gliquidon), leverinsufficiëntie (meestal veilig, starten met zo laag mogelijke dosering ), allergie voor sulfamiden
Zwangerschap en borstvoeding, ernstig leverfalen
Hartfalen (en elke vorm van CV lijden)(voorzichtig bij asymptomatische patiënten met risicofactoren voor hartfalen bv. obesitas, hypertensie en bejaarden→ traag opstarten en aanpassen van de dosis, nauwgezette opvolging), zwangerschap en borstvoeding, blaaskanker (of antecedenten ervan), nier- en leverinsufficiëntie
Metformine Sulfonylureumderivaten (SU)Hypoglykemiërende sulfamiden
Gliniden GlitazonenThiazolidinedionen
Nier-insufficiëntie
Stoppen bij eGFR < 30 mL/min Stoppen bij eGFR < 30 mL/min (uitz. gliquidon)
Mag ook gebruikt worden bij eGFR < 30 mL/min
Niet aanbevolen bij eGFR < 30 ml/min
Tijdstip van inname
Tijdens of na de maaltijd Kortwerkende: 20 à 30 min. voor de maaltijdLangwerkende: onafhankelijk van de maaltijdGeen maaltijd = geen dosis!
Bij het begin van de maaltijd. Geen maaltijd = geen dosis!
Niet-maaltijdgebonden
Interacties en
bijzonderheden
Min. jaarlijks nierfunctie controleren.Ook vermijden van geneesmiddelen met storende werking op nierfunctie bv. lisdiuretica, NSAIDs.Risico op melkzuuracidose bij: nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie, dehydratatie,hoge dosis alcohol, NSAID’s, joodhoudende contraststoffen, hoge dosissen, hoge leeftijd, ernstige cardiale/respiratoire insufficiëntie.De behandeling 48 uur voor elke chirurgische ingreep stopzetten en ten vroegste 48 uur na inname vaste voeding hervatten (en na controle nierfunctie).Kans op verminderde bloedstolling in combinatie met coumarines.
Meer risico op hypo in associatie met CYP2C9-inhibitoren bv. amiodarone, fluconazole, miconazole, co-trimoxazol, …Minder hypoglykemiërend effect met CYP2C9-inductoren bv. carbamazepine, Sint-Janskruid, …Competitie met andere substraten van CYP2C9 bv. anticoagulantia, …In mindere mate worden sulfonylurea ook gemetaboliseerd door CYP3A4 (interactie met bosentan-glibenclamide)Meer risico op hypo in combinatie met fibraten.
Indien bijkomende suikerrijke maaltijd → ook een dosis toevoegen
Majeur substraat van CYP2C8, mineur substraat van CYP3A4 (wordt majeur als CYP2C8 geëlimineerd is).
Opletten in combinatie met NSAID →hartfalen
Opletten bij combinatie met sederende middelen → risico op botbreuken
Combinatie met insuline verhoogt het risico op hartfalen (combinatie vermijden!). Bij gewichtstoename/oedeem →arts
Substraat CYP2C8 (meer risico op hypo in combinatie met inhibitoren, minder hypoglykemiërend effect met inductoren)
Regelmatige controle van leverenzymen is aanbevolen.
Samenstelling Opmerkingen Begin
werking
Duur (uur)
Ultrasnelwerkende insuline-
analogen: Apidra®,
Humalog®, Novorapid®
Insuline-analogen Voorzichtig bij gastroparese: toegenomen risico van hypo door
combo van vertraagde voedselopname en snelle
insulinewerking. Ook IV voor de behandeling van keto-acidose
of hyperosmolair coma.
Onmiddellijk voor de maaltijd inspuiten. Bij onvoorspelbare
voedselinname kan het aangewezen zijn om pas na de maaltijd
in te spuiten.
Na 10’ 2-5
Snelwerkende insulines:
Actrapid®, Humuline
Regular®, Insuman Rapid®
Humane insulines Ook IV voor de behandeling van keto-acidose of hyperosmolair
coma.
Na 30’ –
1u
6 - 9
Intermediaire insulines:
Humuline NPH®,
Insulatard®, Insuman Basal®
Humane insulines
(lange werkingsduur door
fixatie op protamine)
Suspensie minstens tienmaal traag op en neer zwenken.
Nooit IV!
1-2u 10-20
Samenstelling Opmerkingen Begin
werking
Duur (uur)
Langwerkende insuline-
analogen: Abasaglar®,
Lantus®, Levemir®, Toujeo®,
Tresiba®
Insuline detemir: verlengde
werking door een sterke
albuminebinding
Insuline glargine: verlengde
werking door vormen van
subcutane microprecipitaten.
Insuline degludec: depotwerking
door vorming oplosbare
multihexameren na injectie
Insuline glargine heeft een iets langere werkingsduur dan
insuline detemir.
Nooit IV!
1,5-4u 20-24
Combo van klassieke
insulines: Humuline 30/70®
Klassiek snelwerkende insuline
en een op protamine gefixeerd
insuline.
Suspensie minstens tienmaal traag op en neer zwenken.
Toedienen 20 à 30 minuten voor de maaltijd.
Nooit IV!
Na 20’ à 30’ 10-16
Combo met
ultrasnelwerkend insuline-
analoog: Humalog Mix®,
Novomix®
Ultrasnelwerkende insuline-
analoog en dezelfde analoog
gefixeerd op protamine om de
werkingsduur te verlengen
Suspensie minstens tienmaal traag op en neer zwenken.
Toedienen juist voor de maaltijd.
Nooit IV!
Na 10’ 10-18
Combo met
incretinemimeticum:
Xultophy®
Insuline degludec (insulineanaloog met lange werkingsduur) + liraglutide
• Niet-selectieve β-blokkers
• Corticosteroïden
• ACE-inhibitoren, sartanen, renine-inhibitoren en fenelzine
• Alcohol
• (Fluoro)chinolonen
• Suiker bevattende geneesmiddelen
In c ret in emimet ica = GLP - 1 an a logen
= GLP -1 rec eptoragonisten
Gl ipt in en = D PP - 4 - in h ib i toren
Gl i f loz in en = S GLT2 - in h ib i toren
C o mb in at iep rep a raten
SOORTEN
INDICATIE
RICHTLIJN
PLAATSBEPALING
FARMACOKINETIEK & -DYNAMIEK
TOEDIENING & POSOLOGIE
VERGETEN DOSIS
OVERDOSIS
BIJWERKINGEN
INTERACTIES
CONTRA-INDICATIES
RAMADAN
ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING
RIJVAARDIGHEID
TERUGBETALING
WERKINGS-MECHANISME
SOORTEN
INDICATIE
RICHTLIJN
PLAATSBEPALING
FARMACOKINETIEK & -DYNAMIEK
TOEDIENING & POSOLOGIE
VERGETEN DOSIS
OVERDOSIS
BIJWERKINGEN
INTERACTIES
CONTRA-INDICATIES
RAMADAN
ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING
RIJVAARDIGHEID
TERUGBETALING
WERKINGS-MECHANISME
SOORTEN
INDICATIE
RICHTLIJN
PLAATSBEPALING
FARMACOKINETIEK & -DYNAMIEK
TOEDIENING & POSOLOGIE
VERGETEN DOSIS
OVERDOSIS
BIJWERKINGEN
INTERACTIES
CONTRA-INDICATIES
RAMADAN
ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING
RIJVAARDIGHEID
TERUGBETALING
WERKINGS-MECHANISME
DULAGLUTIDETrulicity®
LIRAGLUTIDEVictoza®
EXENATIDEByetta®
LIXISENATIDELyxumia®
EXENATIDEBydureon®
INCRETINEMIMETICA
SOORTEN
ALBIGLUTIDEEperzan® (UH)
SEMAGLUTIDEOzempic®
INDICATIE
B e h a n d e l i n g v a n D M 2 b i j v o l w a s s e n p a t i ë n t e n ( > 1 8 j a a r ) a l s :
➢ M o n o t h e r a p i e :
b i j o n v o l d o e n d e c o n t r o l e d o o r d i e e t e n l i c h a a m s b e w e g i n g a l l e e n e n w a n n e e r
m e t f o r m i n e n i e t g e s c h i k t i s :
a l b i g l u t i d e ( E p e r z a n ® ) , d u l a g l u t i d e ( T r u l i c i t y ® ) , l i r a g l u t i d e ( V i c t o z a ® ) ,
s e m a g l u t i d e ( O z e m p i c ® ) , a l l e g l i p t i n e n , a l l e g l i f l o z i n e n .
➢ C o m b i n a t i e t h e r a p i e :
w a n n e e r a n d e r e g l u c o s e v e r l a g e n d e g e n e e s m i d d e l e n , s a m e n m e t d i e e t e n
l i c h a a m s b e w e g i n g , n i e t z o r g e n v o o r e e n a d e q u a t e g l y k e m i s c h e c o n t r o l e :
a l l e i n c r e t i n e m i m e t i c a , a l l e g l i p t i n e n , a l l e g l i f l o z i n e n .
V i c t o z a ® ( l i r a g l u t i d e ) : o o k v o o r k i n d e r e n e n a d o l e s c e n t e n v a n 1 0 j a a r
e n o u d e r m e t o n v o l d o e n d e g e r e g u l e e r d e d i a b e t e s m e l l i t u s t y p e 2 i n
m o n o e n c o m b i n a t i e t h e r a p i e .
= G L P - 1 - a n a l o g e n = G L P - 1 - a g o n i s t e n
A a n g e z i e n G L P - 1 z e e r s n e l w o r d t g e m e t a b o l i s e e r d d o o r h e t D P P - 4 - e n z y m e
( n a 2 à 3 m i n u t e n ) w e r d e n a n a l o g e n o n t w i k k e l d o m h u n w e r k i n g s d u u r t e v e r l e n g e n .
G L P - 1 :
• g l u c a g o n - l i k e p e p t i d e - 1
• i n t e s t i n a a l h o r m o o n g e s e c r e t e e r d n a e t e n
• g l y k e m i e c o n t r o l e d o o r o . a .
• v e r t r a g i n g v a n m a a g l e d i g i n g
• v e r h o g i n g v a n v e r z a d i g i n g s g e v o e l
• v e r m i n d e r i n g v a n g l u c a g o n v r i j s t e l l i n g
• s t i m u l a t i e v a n i n s u l i n e v r i j s t e l l i n g .
INCRETINEMIMETICA WERKINGSMECHANISME
RICHTLIJN
V o l g e n s d e B e l g i s c h e r i c h t l i j n v a n D o m u s M e d i c a :
1 . L e v e n s s t i j l a a n p a s s i n g e n → b e t e r e m e t a b o l e c o n t r o l e
2 . N a 3 m a a n d a l s s t r e e f d o e l v o o r H b A 1 c n i e t g e h a a l d w e r d : o p s t a r t m e t f o r m i n e
A n d e r p e r o r a a l a n t i d i a b e t i c u m e n k e l o p s t a r t e n b i j t o t a l e i n t o l e r a n t i e o f c o n t r a -
i n d i c a t i e v o o r m e t f o r m i n e .
3 . N a 3 m a a n d o v e r s t a p o p e e n c o m b i n a t i e v a n 2 p e r o r a l e a n t i d i a b e t i c a
( S U / g l i n i d e , D P P 4 - i n h i b i t o r , g l i t a z o n e o f S G L T 2 - i n h i b i t o r ) a l s H b A 1 c - d o e l s t e l l i n g
n i e t g e h a a l d w e r d .
4 . N a 3 m a a n d t o e v o e g e n v a n e e n d e r d e p e r o r a a l a n t i d i a b e t i c u m ( S U / g l i n i d e ,
D P P 4 - i n h i b i t o r , g l i t a z o n e o f S G L T 2 - i n h i b i t o r ) , e e n b a s a a l i n s u l i n e o f e e n G L P - 1 -
a g o n i s t a l s o n d e r d u o t h e r a p i e s t r e e f w a a r d e n n i e t g e h a a l d w e r d e n .
O p m e r k i n g :
• E e n m u l t i f a c t o r i ë l e a a n p a k i s v a n g r o o t b e l a n g !
• K e u z e v a n a n t i d i a b e t i c u m i s a f h a n k e l i j k v a n p r o f i e l p a t i ë n t
• A D A r i c h t l i j n 2 0 1 8
INCRETINEMIMETICA PLAATSBEPALING
N a d e l e n :
• o n b e k e n d e i n v l o e d o p d e l a n g e t e r m i j n c o m p l i c a t i e s
( p o s i t i e v e r e s u l t a t e n m e t l i r a g l u t i d e e n d u l a g l u t i d e o p c a r d i o v a s c u l a i r e
e i n d p u n t e n ; C V v e i l i g h e i d a a n g e t o o n d v o o r e x e n a t i d e ( w e k e l i j k s ) e n l i x i s e n a t i d e )
• m i n d e r g e b r u i k s g e m a k .
V o o r d e l e n :
• b e t e r g e b r u i k s g e m a k i n v e r g e l i j k i n g m e t i n s u l i n e
• l a a g r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e
• g e w i c h t s d a l i n g
• g u n s t i g e i n v l o e d o p c h o l e s t e r o l s p i e g e l e n b l o e d d r u k
( ± s y s t o l i s c h e b l o e d d r u k d a l i n g v a n 2 - 3 m m H g ) .
Albiglutide
(Eperzan®)
(UH)
Dulaglutide
(Trulicity®)
Exenatide
(Bydureon®)
Exenatide
(Byetta®)
(10µg)
Liraglutide
(Victoza®)
Lixisenatide
(Lyxumia®)
Semaglutide
(Ozempic®)
Tmax 3 à 5 dagen
(30mg)
48 u Steady state na
6 à 7 weken
2 u 8 - 12 u 1 tot 3,5 u 1-3 dagen
T1/2 5 dagen 4,5 dagen
(0.75mg)
4,7 dagen
(1.5mg)
7 - 14 dagen 2,4 u 13 u 3 u ± 1 week
Nier-
insufficiëntie
Ernstige:
blootstelling ↑
30-40 %
vergelijkbaar
tussen gezonde
personen en
patiënten met
lichte/ernstige
nierfunctiestoor
nis
Systemische
blootstelling ↑
met 23%
(lichte), 74%
(matige)
Klaring ↓ met
13% (lichte),
36% (matige),
84% (terminale)
Blootstelling ↓
met 33%
(lichte), 14%
(matige), 27%
(ernstige)
Lichte: geen
relevante
verschillen in
Cmax en AUC
AUC ↑ met
24% (matige),
46% (ernstige)
Geen klinisch
relevante
invloed
Lever-
insufficiëntie
waarschijnlijk
geen invloed
Geen klinisch
relevante
verschillen
waarschijnlijk
geen invloed
waarschijnlijk
geen invloed
Blootstelling ↓
met 23%
(lichte), 13%
(matige), 44%
(ernstige)
waarschijnlijk
geen invloed
Geen klinisch
relevante
invloed
INCRETINEMIMETICA
FARMACOKINETIEK EN -DYNAMIEK
DOSISAANPASSING
BEWARING
TOEDIENING
INCRETINEMIMETICATOEDIENING EN POSOLOGIE
OUDEREN
LEVERINSUFFICIENTIE
NIERINSUFFICIENTIE
POSOLOGIE
INCRETINEMIMETICA
POSOLOGIEPosologie Wanneer + Insuline Voeding
Albiglutide
(Eperzan®) (UH)
30 mg/week
Ev. tot 50 mg/week (afh. van glykemische respons)
Op = dag van de week
(dag kan worden veranderd, zolang de
vorige dosis 4 of meer dagen eerder is
toegediend)
In dezelfde lichaamsregio maar
niet vlak bij elkaar
(terugbetaald)
Met of zonder voedsel
Dulaglutide
(Trulicity®)
Mono: 0.75 mg/week
Combinatietherapie:
1.5 mg/week
Op = dag van week (dag kan worden
veranderd, zolang de vorige dosis 3 of meer
dagen eerder is toegediend)
In dezelfde lichaamsregio maar
niet vlak bij elkaar (niet
terugbetaald)
Met of zonder voedsel
Exenatide
(Bydureon®)
2 mg/ week Op = dag van de week (dag kan worden
veranderd, zolang ten minste 24 uur tussen
2 doseringen zit)
Niet aanbevolen (niet
terugbetaald)
Met of zonder voedsel
Exenatide
(Byetta®)
5 µg 2 x /dag
Ev. na 1 maand tot
10 µg 2 x /dag (afh. van glykemische respons)
2 x /dag Moeten als twee gescheiden
injecties worden toegediend
(terugbetaald)
Binnen het uur voor de
ochtend- en avondmaaltijd
(of de twee hoofdmaaltijden,
met interval ≥ 6 u)
Liraglutide
(Victoza®)
Startdosering:
0,6 mg 1 x /dag
Na min. 1 week:
1,2 mg 1 x /dag
Indien nodig, na min. 1 week:
1.8 mg 1 x /dag
1 x /dag bij voorkeur elke dag rond hetzelfde
tijdstip
In dezelfde lichaamsregio maar
niet vlak bij elkaar (niet
terugbetaald)
Met of zonder voedsel
Lixisenatide
(Lyxumia®)
Startdosering
10 µg 1 x / dag
Op dag 15:
20 µg 1 x /dag
1 x / dag bij voorkeur elke dag voor dezelfde
maaltijd
Geen aanbevelingen
(terugbetaald)
Binnen het uur voor de
maaltijd die de grootste
glycemiepiek geeft.
Semaglutide
(Ozempic®)
Startdosering
0,25 mg 1x/week
na 4 weken: 0,5 mg 1x/week
Indien nodig, na min. 4 weken:
1 mg 1x/week
1x/week, op elk gewenst moment van de
dag (dag kan worden verandered, zolang de
vorige dosis 3 (>72u) of meer dagen eerder
is toegediend)
Een verlaging van de dosis
insuline moet overwogen
worden omr isico op
hypoglykemie te verlagen
Met of zonder voedsel
Ouderen (> 65) LeverinsufficiëntieAlbiglutide
(Eperzan®)
(UH)
Geen dosisaanpassing nodig Geen dosisaanpassing nodig (geen studies)
Dulaglutide
(Trulicity®)
Geen dosisaanpassing nodig
maar weinig ervaring bij ≥ 75 (ev. starten met 0.75 mg/week bij
combinatietherapie)
Geen dosisaanpassing nodig (wel studie)
Exenatide
(Bydureon®)
Voorzichtig gebruiken (beperkte ervaring bij ≥ 75) Geen dosisaanpassing nodig (geen studies)
Exenatide
(Byetta®)
Voorzichtig gebruiken.
> 70: dosisverhoging van 5 µg naar 10 µg moet met een
conservatief beleid gebeuren.
≥ 75: weinig ervaring.
Geen dosisaanpassing nodig (geen studies)
Liraglutide
(Victoza®)
Geen dosisaanpassing nodig (beperkte ervaring bij ≥ 75) Lichte of matig ernstige leverinsufficiëntie: geen
dosisaanpassing.
Ernstige leverinsufficiëntie: niet aanbevolen.
Lixisenatide
(Lyxumia®)
Geen dosisaanpassing nodig (beperkte ervaring bij ≥ 75) Geen dosisaanpassing nodig (geen studies)
Semaglutide
(Ozempic®)
Geen dosisaanpassing nodig (beperkte ervaring bij ≥ 75) Geen dosisaanpassing nodig (beperkte ervaring).
Er is wel voorzichtigheid aanbevolen
INCRETINEMIMETICA
DOSISAANPASSING
Lichte nierinsufficiëntie
(eGFR 60-89 ml/min/1,73 m2)
Matige nierinsufficiëntie
(eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2)
Ernstige nierinsufficiëntie
(eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en
dialysepatiënten
Albiglutide
(Eperzan®)
(UH)
Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Niet aanbevolen
Dulaglutide
(Trulicity®)
Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Niet aanbevolen wel voorzichtig te gebruiken
tot klaring > 15 ml/min/1,73m2
Exenatide
(Bydureon®)
Geen dosisaanpassing Niet aanbevolen Niet aanbevolen
Exenatide
(Byetta®)
Geen dosisaanpassing Voorzichtigheid aanbevolen Niet aanbevolen
Liraglutide
(Victoza® )
Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Niet aanbevolen wel voorzichtig te gebruiken
tot klaring > 15 ml/min/1,73m2
Lixisenatide
(Lyxumia®)
Geen dosisaanpassing Voorzichtigheid aanbevolen Niet aanbevolen
Semaglutide
(Ozempic®)
Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing (echter weinig
ervaring)
INCRETINEMIMETICA
DOSISAANPASSING
Bewaring
Eperzan®
(UH)
In koelkast (2°C - 8°C)
Of op kamertemperatuur (< 30°C): niet meer dan in totaal 4 weken voor gebruik
Trulicity® In de koelkast (2°C - 8°C)
Of op kamertemperatuur (< 30°C): max. 14 dagen
Bydureon® In de koelkast (2°C - 8°C)
Of op kamertemperatuur (< 30°C): max. 4 weken
Byetta® In de koelkast (2°C-8°C)
Tijdens gebruik: beneden 25°C, max. 30 dagen
Dop telkens terug op pen plaatsen (beschermen tegen licht)
Victoza® In de koelkast (2°C - 8°C)
Tijdens gebruik: beneden 30˚C, max. 1 maand
Dop telkens terug op pen plaatsen (beschermen tegen licht)
Lyxumia® In de koelkast (2°C-8°C)
Tijdens gebruik: beneden 30°C, max. 14 dagen
Dop telkens terug op pen plaatsen (beschermen tegen licht)
Ozempic® In de koelkast (2°C-8°C)
Tijdens gebruik: beneden 30°C of in de koelkast (2°C-8°C), max. 6 weken.
INCRETINEMIMETICA
BEWARING
Gebruik Voorbereiding nodig? Naald nodig? Naald in de verpakking?
Eperzan® (UH) Éénmalig gebruik JA, reconstitutie nodig JA JA
Trulicity® Éénmalig gebruik NEEN NEEN -
Bydureon®(pen) Éénmalig gebruik JA, reconstitutie nodig JA JA
Bydureon® (Bcise) Éénmalig gebruik JA, schudden voor gebruik NEEN -
Byetta® Meermalig gebruik JA, ontluchting nodig voor
eerste gebruik
JA NEEN
SKP: naalden van Becton, Dickinson and
Company (BD)
Novofine ook compatibel!
Aanbevolen naald: 31 G x 8 mm
Victoza® Meermalig gebruik JA, toevoer controleren voor
eerste gebruik
JA NEEN
SKP: Novofine of Novotwist met lengte tot 8
mm en tot 32 G
BD ook compatibel!
Lyxumia® Meermalig gebruik JA, activering nodig
voor eerste gebruik
JA NEEN: dikte van 29 – 32 G
Ozempic® Meermalig gebruik JA, toevoer controleren voor
eerste gebruik
JA JA (4 NovoFine Plus-naalden)
INCRETINEMIMETICA
TOEDIENING
TOEDIENING EPERZAN® (UH)
INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER
INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER
TOEDIENING EPERZAN® (UH)
TOEDIENING TRULICITY®
INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER(OOK VIA QR-CODE OP VERPAKKING)
INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER
TOEDIENING TRULICITY®
INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER (1e video)
INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER
TOEDIENING BYDUREON® PEN
TOEDIENING BYDUREON® PEN
INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER
INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER
TOEDIENING BYDUREON® BCise
TOEDIENING BYDUREON® BCise
INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER (2e video)
INSTRUCTIEFICHE: ONTLUCHTEN PEN
INSTRUCTIEFICHE: DAGELIJKS GEBRUIK
TOEDIENING BYETTA®
TOEDIENING BYETTA®
TOEDIENING BYETTA®
INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER
INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER
TOEDIENING VICTOZA®
TOEDIENING VICTOZA®
INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER
INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER
TOEDIENING LYXUMIA®
TOEDIENING LYXUMIA®
TOEDIENING LYXUMIA®
TOEDIENING OZEMPIC®
INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER
INSTRUCTIEFICHE INJECTIE: KLIK HIER
INSTRUCTIEFICHE NAALD: KLIK HIER
INSTRUCTIEFICHE TOEVOER CONTROLEREN: KLIK HIER
TOEDIENING OZEMPIC®
NAALD OZEMPIC®
TOEVOER OZEMPIC®
Dosis vergeten
Albiglutide
(Eperzan®)
(UH)
✓ Binnen de 3 dagen na de gemiste dosis: zo snel mogelijk toedienen.
✓ Meer dan 3 dagen na gemiste dosis: gemiste dosis overslaan en doorgaan met de geplande wekelijkse dosis op de
gebruikelijke toedieningsdag.
Dulaglutide
(Trulicity®)
✓ Volgende dosis > 3 dagen: zo snel mogelijk toedienen.
✓ Volgende dosis < 3 dagen: gemiste dosis overslaan en doorgaan met de geplande wekelijkse dosis op de
gebruikelijke toedieningsdag.
Exenatide
(Bydureon®)
✓ Volgende dosis > 24u: zo snel mogelijk toedienen.
✓ Volgende dosis < 24u: gemiste dosis overslaan en doorgaan met de geplande wekelijkse dosis op de gebruikelijke
toedieningsdag.
Exenatide
(Byetta®)
✓ Gemiste dosis overslaan en volgende dosis op het eerstvolgende voorgeschreven tijdstip toedienen.
Liraglutide
(Victoza®)
✓ Binnen de 12 uur na gemiste dosis: zo snel mogelijk toedienen.
✓ Meer dan 12 uur na gemiste dosis: gemiste dosis overslaan en volgende geplande dosis als gebruikelijk toedienen.
Lixisenatide
(Lyxumia®)
✓ Gemiste dosis injecteren binnen het uur voor de volgende maaltijd.
Semaglutide
(ozempic®)
✓ Binnen de 5 dagen na gemiste dosis: zo snel mogelijk toedienen.
✓ Meer dan 5 dagen na gemiste dosis: dosis overslaan en volgende dosis op gebruikelijk geplande dag.
OPM: In beide gevallen: gebruikelijk wekelijks doseringsschema hervatten.
INCRETINEMIMETICA VERGETEN DOSIS
Dosering Overdosering
Albiglutide
(Eperzan®) (UH)
30 mg/week tot 50 mg/week Bij DM2 patiënten 100 mg iedere 4 weken gedurende 12 weken: misselijkheid, braken, hoofdpijn
Dulaglutide
(Trulicity®)
Mono: 0.75 mg/week
Combinatietherapie:
1.5 mg/week
Mogelijks hypoglykemie en maagdarmstoornissen bij overdosering
Exenatide
(Bydureon®)
2 mg/ week Bijwerkingen bij exenatide 2 x /dag: ernstige misselijkheid, ernstig braken, snel dalende glykemie
Exenatide
(Byetta®)
5 µg 2 x /dag
tot 10 µg 2 x /dag
Mogelijks ernstige misselijkheid, ernstig braken en snel dalende glykemie
Liraglutide
(Victoza®)
Startdosis: 0.6 mg 1 x /dag
Erna 1.2 mg 1 x /dag
Indien nodig: 1.8 mg 1 x /dag
Bij dosering van 75 mg: ernstige misselijkheid, braken en diarree (geen ernstige hypoglykemie)
Lixisenatide
(Lyxumia®)
Startdosering: 10 µg 1 x /dag
Op dag 15: 20 µg 1 x /dag
Bij DM2 patiënten 30 µg 2 x /dag gedurende 13 weken: gastro-intestinale aandoeningen
Semaglutide
(Ozempic®)
Stardosering
0,25 mg 1x/week
na 4 weken: 0,5 mg 1x/week
Indien nodig, na min. 4
weken:
1 mg 1x/week
Bij doseringen van maximaal 4 mg per enkele dosis en maximaal 4 mg in een week: misselijkheid
Geen specifiek antidotum voor overdosering
INCRETINEMIMETICA OVERDOSIS
INCRETINEMIMETICA BIJWERKINGEN
• G a s t r o - i n t e s t i na l e b i j w e r k i ng e n :
• N a u s e a : v o o r a l b i j o p s t a r t e n b i j k o r t w e r k e n d e
➢ V e r m i j d e n d o o r : d o s i s l a n g z a a m o p d r i j v e n , l i c h t e e n k l e i n e
m a a l t i j d e n g e b r u i k e n , t r a a g e t e n , s t o p p e n m e t e t e n b i j
v e r z a d i g i n g s g e v o e l .
• D i a r r e e ( m a a r o o k c o n s t i p a t i e b i j l a n g w e r k e n d e )
• H y p o g l y k e m i e :
• i n m o n o t h e r a p i e g e e n o f h o o g s t e n s e e n m i l d e h y p o g l y k e m i e
• v o o r a l i n c o m b i n a t i e m e t i n s u l i n e / S U d e r i v a t e n
• O b s t r u c t i e :
( d e n k h i e r a a n b i j b r a k e n , u i t g e s p r o k e n g a s t r o - i n t e s t i n a l e r e f l u x e n b e l a n g r i j k
o n g e w i l d g e w i c h t s v e r l i e s )
• R e t i n o p a t h i e
• L i r a g l u t i d e e n s e m a g l u t i d e : e e n v e r h o o g d r i s i c o o p c o m p l i c a t i e s
v a n d i a b e t i s c h e r e t i n o p a t h i e i s m o g e l i j k
INCRETINEMIMETICA BIJWERKINGEN
• D i a b e t i s c h e k e t o a c i d o s e
• B i j d u l a g l u t i d e , e x e n a t i d e , l i r a g l u t i d e
➢ G e m e l d b i j i n s u l i n e - a f h a n k e l i j k e p a t i ë n t e n n a s n e l l e s t o p z e t t i n g o f
d o s i s v e r l a g i n g v a n i n s u l i n e .
➢ E e n s t a p s g e w i j z e b e n a d e r i n g v a n d e v e r l a g i n g v a n d e i n s u l i n e d o s i s
w o r d t a a n b e v o l e n e n / o f n a u w o p v o l g e n v a n b l o e d g l u c o s e w a a r d e n .
• D I A B E T E S I N H E T A L G E M E E N :
• β - b l o k k e r s , c o r t i c o s t e r o ï d e n , a l c o h o l , s u i k e r b e v a t t e n d e
g e n e e s m i d d e l e n
• I n c r e t i n e m i m e t i c a :
Interactie met: Effect
Insuline/insulinesecretagogen Risico op hypoglykemie
Andere geneesmiddelen Mogelijks wijziging in resorptiesnelheid van andere
geneesmiddelen (waarschijnlijk niet altijd klinisch relevant),
vooral met de kortwerkende GLP-1 analogen door hun effect op de
maaglediging:
inname van geneesmiddelen 1 uur vóór incretinetoediening.
INCRETINEMIMETICA INTERACTIES
• E r n s t i g e d a r m a a n d o e n i n g
• C o n g e s t i e f h a r t f a l e n
• L e v e r i n s u f f i c i ë n t i e : d o s i s a a n p a s s i n g e n z i j n n i e t n o d i g .
➢ L i r a g l u t i d e ( V i c t o z a ® ) w o r d t n i e t a a n b e v o l e n b i j e r n s t i g e
l e v e r i n s u f f i c i ë n t i e
• N i e r i n s u f f i c i ë n t i e :
➢ e r n s t i g e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e i s e e n c o n t r a - i n d i c a t i e b i j a l l e
i n c r e t i n e m i m e t i c a
m . u . v . l i r a g l u t i d e d i e w e l i s g o e d g e k e u r d b i j k l a r i n g > 1 5
➢ e x e n a t i d e o o k n i e t a a n b e v o l e n b i j m a t i g e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e
• O v e r g e v o e l i g h e i d v o o r d e w e r k z a m e s t o f o f v o o r é é n v a n d e h u l p s t o f f e n
• Z w a n g e r s c h a p e n b o r s t v o e d i n g
• B e h a n d e l i n g m e t G L P - 1 - a n a l o g e n : g l i f l o z i n e n v e r m i j d e n
INCRETINEMIMETICA CONTRA-INDICATIES
• Z w a n g e r s c h a p :
➢ N i e t a a n b e v o l e n b i j v r o u w e n d i e z w a n g e r k u n n e n w o r d e n e n g e e n
a n t i c o n c e p t i e t o e p a s s e n .
➢ N i e t g e b r u i k e n w a n n e e r p a t i ë n t e z w a n g e r i s i n s u l i n e
• B o r s t v o e d i n g : G e b r u i k w o r d t a f g e r a d e n .
• V r u c h t b a a r h e i d : G e e n g e g e v e n s b i j d e m e n s b e s c h i k b a a r .
Albiglutide
(Eperzan®) (UH)
Min. 1 maand vóór een geplande zwangerschap stoppen.
Dulaglutide
(Trulicity®)
Geen aanbevelingen i.v.m. termijn van stoppen voor zwangerschap.
Exenatide
(Bydureon®)
Min. 3 maanden vóór een geplande zwangerschap stoppen.
Exenatide
(Byetta®)
24 u na een dosis is de hoeveelheid plasma exenatide reeds verwaarloosbaar klein.
Liraglutide
(Victoza®)
3 à 4 dagen na een dosis is de hoeveelheid plasma liraglutide verwaarloosbaar klein.
Lixisenatide
(Lyxumia®)
Geen aanbevelingen maar de halfwaardetijd van lixisenatide is zeer kort.
Semaglutide
(Ozempic®)
Min. 2 maanden vóór een geplande zwangerschap stoppen.
INCRETINEMIMETICA
ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING
Posologie VoedingRamadan GEEN DOSISAANPASSING NODIG!
Albiglutide(Eperzan®) (UH)
1 x /week Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd
Dulaglutide(Trulicity®)
1 x /week Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd
Exenatide(Bydureon®)
1 x / week Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd
Exenatide(Byetta®)
2 x /dagBinnen het uur voor de ochtend- en avondmaaltijd (of de twee hoofdmaaltijden, met interval ≥ 6 u)
Kan, indien gewenst, toegediend worden voor de avondmaaltijd en voor de laatavondsnack
Liraglutide(Victoza®)
1 x / dag Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd
Lixisenatide(Lyxumia®)
1 x /dag Binnen het uur voor de maaltijdKan, indien gewenst, toegediend worden voor de laatavondsnack
Semaglutide(Ozempic®)
1x/week Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd
INCRETINEMIMETICA TIJDENS RAMADAN
• G e e n o f v e r w a a r l o o s b a r e i n v l o e d .
I n d i e n c o m b i n a t i e m e t i n s u l i n e o f e e n i n s u l i n e s e c r e t a g o o g :
w a a r s c h u w e n v o o r h e t r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e e n d e t e n e m e n
v o o r z o r g s m a a t r e g e l e n .
• F a r m a c e u t i s c h e z o r g i . v . m . r i j v a a r d i g h e i d
INCRETINEMIMETICA RIJVAARDIGHEID
• T e r u g b e t a a l d i n c a t e g o r i e A m i t s a t t e s t .
• T e r u g b e t a a l d i . k . v . z o r g t r a j e c t d i a b e t e s , m i t s v o o r g e s c h r e v e n
v e r m e l d i n g .
TERUGBETALING
LINAGLIPTINETrajenta®
SITAGLIPTINEJanuvia®
SAXAGLIPTINEOnglyza®
VILDAGLIPTINEGalvus®
ALOGLIPTINEVipidia®
• G l i p t i n e n r e m m e n h e t D P P - 4 - e n z y m e ( d a t G L P - 1 e n G I P i n a c t i v e e r t )
• D i t l e i d t t o t e e n g l u c o s e a f h a n k e l i j k e v e r h o g i n g v a n d e i n s u l i n e a f s c h e i d i n g
e n e e n v e r l a g i n g v a n d e g l u c a g o n a f s c h e i d i n g .
GLIPTINENWERKINGSMECHANISME
N a d e l e n :
• o n b e k e n d e i n v l o e d o p d e l a n g e t e r m i j n c o m p l i c a t i e s
( o n z e k e r h e i d o v e r e v e n t u e e l v e r h o g i n g v a n r i s i c o o p h a r t f a l e n b i j s a x a g l i p t i n e )
V o o r d e l e n :
• g e r i n g r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e
• g e w i c h t s n e u t r a a l
• g e b r u i k s g e m a k
GLIPTINENPLAATSBEPALING
Alogliptine
(Vipidia®)
Linagliptine
(Trajenta®)
Saxagliptine
(Onglyza®)
Sitagliptine
(Januvia®)
Vildagliptine
(Galvus®)Tmax 1 à 2u 1,5u
(met vetrijke maaltijd
3,5u)
2u
(4u voor belangrijkste
metaboliet)
1 tot 4u 1,7u
(met voedsel 2,5u)
T1/2 ~21u > 100u 2,5 u
(3,1 u voor de
belangrijkste metaboliet)
12,4 u 2u (I.V.), 3u (oraal)
Eliminatie
route
Vnl. renaal Vnl. biliair (˂6% renaal) Metabolisatie (saxa)
renaal (saxa + metaboliet)
Vnl. renaal Metabolisatie (vilda)
renaal (vilda + metaboliet)
Nier-
insufficiëntie
AUC x 1,7 (lichte),
x 2 (matige,
ernstige),
x 4 (terminale met
hemodialyse)
blootstelling ≈ gezonde
proefpersonen (lichte),
x 1,7 (matige),
x 1,4 (ernstige)
terminale ≈
matige/ernstige
AUC x 1,2 (lichte),
x 2,1
(matige/ernstige/dialyse).
Voor de belangrijkste
metaboliet is dit resp. x
1,7 en 4,5
AUC ≈ gezonde
proefpersoon (lichte),
x 2 (matige),
x4 (ernstige en terminale
met hemodialyse)
AUC x 1,4 (lichte), x 1,7
(matige) en x 2
(ernstige/terminale).
Voor de belangrijkste
metabolieten is dit resp. x
1,5, 3 en 7.
Lever-
insufficiëntie
Matige:
blootstelling ↓10%
Lichte, matige, ernstige:
AUC en Cmax =
Blootstelling x 1,1 (lichte),
1,4 (matige) en 1,8
(ernstige)
geen invloed wegens
voornamelijk renale
uitscheiding
Blootstelling ↓ met 20%
(lichte), 8% (matige) en ↑
met 22% bij ernstige
GLIPTINEN
FARMACOKINETIEK EN -DYNAMIEK
DOSISAANPASSING
GLIPTINEN
TOEDIENING EN POSOLOGIE
OUDEREN
LEVERINSUFFICIENTIE
NIERINSUFFICIENTIE
POSOLOGIE
Posologie Voeding
Alogliptine(Vipidia®)
25 mg p.d. in 1 dosis
Met of zonder
Linagliptine (Trajenta®)
5 mg p.d. in 1 dosis
Saxagliptine (Onglyza®)
5 mg p.d. in 1 dosis
Sitagliptine (Januvia®)
100 mg p.d. in 1 dosis
Vildagliptine (Galvus®)
100 mg per dag in 2 doses in monotherapie of combinatie met metformine,
glitazon, metformine + SU, insuline
50 mg ‘s morgens in combinatie met een SU derivaat
GLIPTINENPOSOLOGIE
Ouderen (> 65) Leverinsufficiëntie
Alogliptine(Vipidia®)
Geen dosisaanpassing nodig, toch voorzichtig te doseren wegens mogelijk verlaagde nierfunctie
Lichte tot matige: geen dosisaanpassing nodig
Ernstige: niet aanbevolen
Linagliptine(Trajenta®)
Geen dosisaanpassing nodig, > 80j: weinig ervaring → voorzichtig
Geen dosisaanpassingen nodig
Saxagliptine(Onglyza®)
Geen dosisaanpassing nodig Lichte: geen dosisaanpassing nodig
Matige: geen dosisaanpassing nodig, voorzichtig te gebruiken
Ernstige: niet aanbevolen
Sitagliptine(Januvia®)
Geen dosisaanpassing nodig, > 75j: weinig ervaring → voorzichtig
Lichte tot matige: geen dosisaanpassing nodig
Ernstige: niet onderzocht
Vildagliptine(Galvus®)
Geen dosisaanpassing nodig Mag niet worden gebruikt
GLIPTINENDOSISAANPASSING
Lichte nierinsufficiëntie
(eGFR 60-89 ml/min/1,73 m2)
Matige nierinsufficiëntie
(eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2)
Ernstige nierinsufficiëntie
(eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)
en dialysepatiënten Alogliptine
(Vipidia®)
Geen dosisaanpassing nodig Dosisaanpassing: 1 x 12,5 mg Dosisaanpassing: 1 x 6,25 mg
Nier- en peritoneale dialyse:
beperkte of geen ervaring
Linagliptine
(Trajenta®)Geen dosisaanpassing nodig
Saxagliptine
(Onglyza®)
Geen dosisaanpassing nodig Dosisaanpassing: 1 x 2,5 mg Dosisaanpassing: 1 x 2,5 mg
Nierdialyse: niet aanbevolen
Sitagliptine
(Januvia®)
Geen dosisaanpassing nodig Dosisaanpassing: 1 x 50 mg Dosisaanpassing: 1 x 25 mg
Vildagliptine
(Galvus®)
Geen dosisaanpassing nodig Dosisaanpassing: 1 x 50 mg Dosisaanpassing: 1 x 50 mg
Nierdialyse: voorzichtig gebruik
(beperkte ervaring)
GLIPTINENDOSISAANPASSING
Dosis vergeten
Alle gliptinen
(m.u.v. vildagliptine)
✓ Volgende dosis < 12u: gemiste dosis overslaan en doorgaan met normale
schema.
✓ Volgende dosis > 12u: zo snel mogelijk innemen.
Vildagliptine (Galvus®) ✓ Binnen de 2u na gemiste dosis: zo snel mogelijk innemen
✓ Meer dan 2u na gemiste dosis: gemiste dosis overslaan en doorgaan met
normale schema
GLIPTINENVERGETEN DOSIS
Dosering Overdosering?
Alogliptine
(Vipidia®)
25 mg p.d. in 1 dosis Geen toxiciteit bij:• Gezonde personen met enkelvoudige dosis van 800 mg.
• DM2 patiënten met 400 mg/1 x dag gedurende 14 dagen
Linagliptine
(Trajenta®)
5 mg p.d. in 1 dosis Geen toxiciteit bij:• Gezonde personen met enkelvoudige dosis van 600 mg.
Saxagliptine
(Onglyza®)
5 mg p.d. in 1 dosis Geen toxiciteit bij:
• Doseringen tot 400 mg/dag gedurende 2 weken.
Sitagliptine(Januvia®)
100 mg p.d. in 1 dosis Geen toxiciteit bij:
• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot 800 mg.
Vildagliptine(Galvus®)
100 mg per dag in 2 doses
in monotherapie of
combinatie met
metformine, glitazon,
metformine + SU, insuline
50 mg ‘s morgens in
combinatie met een SU
derivaat
• Gezonde personen met 400mg/dag gedurende 10 dagen:
mogelijks spierpijn, lichte paresthesie, koorts, oedeem en
tijdelijke verhoging van de lipasespiegels.
• Gezonde personen met 600 mg/dag gedurende 10
dagen: mogelijks oedeem aan voeten/handen,
paresthesieën.
GLIPTINENOVERDOSIS
• H y p o g l y k e m i e :
• i n c o m b i n a t i e m e t e e n S U d e r i v a a t o f i n s u l i n e :
e v . l a g e r e d o s i s v a n h e t S U d e r i v a a t o f i n s u l i n e .
• I n c o m b i n a t i e m e t m e t f o r m i n e e n e e n T Z D :
e v . l a g e r e d o s i s v a n m e t f o r m i n e o f T Z D , e n k e l b i j c o m b i n a t i e m e t
a l o g l i p t i n e .
• G a s t r o - i n t e s t i n a l e b i j w e r k i n g e n
• H o o f d p i j n , d u i z e l i g h e i d , n a s o f a r y n g i t i s e n b o v e n s t e l u c h t w e g i n f e c t i e s
• G e w r i c h t s p i j n e n
• H a r t f a l e n
• A l l e r g i s c h e r e a c t i e s : z e l d e n m a a r e r n s t i g
• P a n c r e a t i t i s e n h e p a t i t i s : z e l d e n m a a r e r n s t i g
GLIPTINENBIJWERKINGEN
Interactie met: Effect
Gliptinen Insuline/insulinesecretagogen Risico op hypoglykemie
Alogliptine
(Vipidia®)
Metformine en TZD Risico op hypoglykemie
Linagliptine
(Trajenta®)
Inductoren P-glycoproteïne en CYP3A4:
-Rifampicine (sterke inductor)
-Andere (carbamazepine, fenobarbital
en fenytoïne)
Werkzaamheid linagliptine ↓ in combinatie met rifampicine, geen onderzoek met andere
inductoren.
Saxagliptine
(Onglyza®)
Inductoren CYP 3A4/5:
- Rifampicine (krachtige inductor)
Plasmaconcentratie saxagliptine ↓
Inhibitoren CYP 3A4/5: diltiazem of
ketoconazol
Plasmaconcentratie saxagliptine ↑
Sitagliptine
(Januvia®)
krachtige CYP3A4-remmers:
ketaconazol, itraconazol, ritonavir,
claritromycine
bij ernstige nierfunctiestoornis of
ESRD
Kunnen bij deze patiënten de farmacokinetiek van sitagliptine veranderen
Digoxine Geen aanpassing van digoxinedosis nodig maar patiënten met een risico op
digoxinetoxiciteit moeten hierop worden gecontroleerd.
Patiënt inlichten over de symptomen van digoxinetoxiciteit. (Bradycardie, (supra)ventriculaire
extrasystolen, (supra)ventriculaire tachycardie, ventrikelfibrilleren, hypotensie, gastro-intestinale
symptomen (misselijkheid, braken, diarree), duizeligheid.
Minder vaak: slaperigheid, verwardheid, opwinding, hallucinaties, psychose, hoofdpijn,
visusstoornissen en dubbelzien.)
Vildagliptine
(Galvus®)
Wellicht geen klinisch relevante
interacties
D I A B E T E S I N H E T A L G E M E E N :
• β - b l o k k e r s , c o r t i c o s t e r o ï d e n , a l c o h o l , s u i k e r b e v a t t e n d e
g e n e e s m i d d e l e n
GLIPTINENINTERACTIES
• H a r t f a l e n : G e e n D P P 4 - i n h i b i t o r g e b r u i k e n b i j p a t i ë n t e n m e t g e k e n d
h a r t f a l e n e n e e n b e s t a a n d e b e h a n d e l i n g s t o p p e n i n g e v a l v a n h a r t f a l e n
• L e v e r i n s u f f i c i ë n t i e
• N i e r i n s u f f i c i ë n t i e : D o s i s a a n p a s s i n g e n z i j n n o d i g b i j m a t i g e e n e r n s t i g e
n i e r i n s u f f i c i ë n t i e ( m . u . v . l i n a g l i p t i n e )
• O v e r g e v o e l i g h e i d v o o r d e w e r k z a m e s t o f o f v o o r é é n v a n d e h u l p s t o f f e n
• Z w a n g e r s c h a p e n b o r s t v o e d i n g
GLIPTINENCONTRA-INDICATIE
• Z w a n g e r s c h a p : H e t g e b r u i k w o r d t u i t v o o r z o r g t i j d e n s d e z w a n g e r s c h a p
a f g e r a d e n .
• B o r s t v o e d i n g :
• V r u c h t b a a r h e i d : G e e n o n d e r z o e k v e r r i c h t b i j d e m e n s .
In moedermelk
bij mensen
In moedermelk
bij dierproevenAdvies
Alogliptine (Vipidia®) Niet bekend Ja Afwegen van het voordeel van de borstvoeding
voor het kind tegen het voordeel van de
behandeling voor de moederLinagliptine (Trajenta®) - Ja
Saxagliptine (Onglyza®) Niet bekend Ja
Sitagliptine (Januvia®) Niet bekend Ja Niet gebruiken tijdens het geven van borstvoeding
Vildagliptine (Galvus®) Niet bekend Ja
GLIPTINEN
ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING
• B i j h e t g e b r u i k t i j d e n s d e r a m a d a n k a n d e d o s i s o n g e w i j z i g d b l i j v e n .
• I n c o m b i n a t i e m e t h y p o g l y k e m i ë r e n d e s u l f a m i d e n / i n s u l i n e i s h e t r i s i c o
o p h y p o g l y k e m i e h o g e r e n k a n e e n d o s i s r e d u c t i e a a n g e w e z e n z i j n .
GLIPTINEN TIJDENSRAMADAN
• G e e n o f v e r w a a r l o o s b a r e i n v l o e d .
I n d i e n c o m b i n a t i e m e t i n s u l i n e o f e e n i n s u l i n e s e c r e t a g o o g :
w a a r s c h u w e n v o o r h e t r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e e n d e t e n e m e n
v o o r z o r g s m a a t r e g e l e n .
• S a x a g l i p t i n e , s i t a g l i p t i n e e n v i l d a g l i p t i n e :
d u i z e l i g h e i d / s l a p e r i g h e i d k a n v o o r k o m e n .
• F a r m a c e u t i s c h e z o r g i . v . m . r i j v a a r d i g h e i d
GLIPTINENRIJVAARDIGHEID
DAPAGLIFLOZINEForxiga®
EMPAGLIFLOZINEJardiance®
CANAGLIFLOZINEInvokana®
ERTUGLIFLOZINESteglatro®
• = S G L T 2 - i n h i b i t o r e n
• I n h i b i t i e v a n d e n a t r i u m g l u c o s e - c o t r a n s p o r t e r 2 ( S G L T 2 ) t . h . v . d e n i e r e n .
S G L T 2 z o r g t v o o r e e n t e r u g r e s o r p t i e v a n g l u c o s e u i t h e t g l o m e r u l a i r f i l t r a a t .
G l i f l o z i n e n z o r g e n d u s v o o r e e n v e r m i n d e r i n g v a n d e t e r u g r e s o r p t i e v a n
g l u c o s e i n d e n i e r e n m e t u i t l o k k i n g v a n g l u c o s u r i e .
GLIFLOZINENWERKINGSMECHANISME
N a d e l e n :
• o n z e k e r h e i d o v e r l a n g e t e r m i j n e f f e c t o p h e t b o t e n r i s i c o o p a m p u t a t i e s
• h y p o g l y k e m i ë r e n d e f f e c t d a a l t i . g . v . n i e r i n s u f f i c i ë n t i e
V o o r d e l e n :
• o n b e k e n d e i m p a c t o p l a n g e t e r m i j n c o m p l i c a t i e s
• g e w i c h t s d a l i n g
• g e b r u i k s g e m a k
• g e r i n g r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e
• l i c h t e b l o e d d r u k d a l i n g ( ± s y s t o l i s c h e b l o e d d r u k d a l i n g v a n 3 - 5 m m H g ) .
GLIFLOZINENPLAATSBEPALING
Canagliflozine
(Invokana®)
Dapagliflozine
(Forxiga®)
Empagliflozine
(Jardiance®)
Tmax 1 à 2 u 2 u 1,5 u
T1/2 100 mg: 10,6 ± 2,13 uur
300 mg: 13,1 ± 3,28 uur
12,9 u (10mg) 12,4 u
Nierinsufficiëntie C max ↑:
13% bij lichte
29% met matige/ernstige
Gemiddelde systemische blootstelling (20 mg) ↑:
32% bij lichte, 60% bij matige, 87% bij ernstige
Glucose-uitscheiding in de urine/dag ↓:
Normaal 85g, 52 g bij lichte, 18 g bij matige, 11 g bij
ernstige
AUC ↑:
18% bij lichte, 20% bij matige, 66% bij
ernstige
Leverinsufficiëntie Geen klinische relevante
verschillen
Blootstelling ↑ en Tmax ↓ met de ernst van de
levercirrose.
Plasma-eiwitbinding verandert niet.
AUC ↑: 23% bij lichte, 47% bij matige, 75%
bij ernstige.
C max ↑: 4% bij lichte, 23% bij matige, 48%
bij ernstige.
Plasma-eiwitbinding verandert niet.
GLIFLOZINEN
FARMACOKINETIEK EN -DYNAMIEK
DOSISAANPASSING
GLIFLOZINENTOEDIENING EN POSOLOGIE
OUDEREN
LEVERINSUFFICIENTIE
NIERINSUFFICIENTIE
POSOLOGIE
GLIFLOZINENPOSOLOGIE
Posologie Wanneer/voeding
Canagliflozine
(Invokana®)
100 mg 1 x /dag
Indien nodig, eGFR ≥ 60 ml/min en goede
tolerantie → 300 mg 1 x /dag
Bij voorkeur vóór de eerste maaltijd van de dag
Dapagliflozine
(Forxiga®)
10 mg 1 x /dag Met of zonder voedsel
Empagliflozine
(Jardiance®)
10 mg 1 x /dag
Indien nodig, eGFR ≥ 60 ml/min en goede
tolerantie → 25 mg 1 x /dag
Met of zonder voedsel
Ertugliflozine
(Steglatro®)
5 mg 1x/dag
Indien nodig, eGFR ≥ 60 ml/min en goede
tolerantie → 15 mg 1x/dag
Met of zonder voedsel
GLIFLOZINENDOSISAANPASSING
Ouderen (≥ 65 ) Leverinsufficiëntie*
Canagliflozine
(Invokana®)
Rekening houden met de nierfunctie en het
risico op volumedepletie; vooral wanneer
dosis verhoogd wordt bij personen ≥ 75
Lichte of matige: geen dosisaanpassing nodig
Ernstig: niet onderzocht, doseeradvies niet
mogelijk
Dapagliflozine
(Forxiga®)
Geen dosisaanpassing nodig, wel rekening
houden met de nierfunctie en het risico op
volumedepletie;
≥ 75: niet aanbevolen (beperkte ervaring)
Lichte of matige: geen dosisaanpassing nodig
Ernstig: startdosis van 5 mg, indien goede
tolerantie → 10 mg
Empagliflozine
(Jardiance®)
Geen dosisaanpassing nodig
≥ 75: verhoogd risico op volumedepletie
≥ 85: niet aanbevolen
Lichte of matige: geen dosisaanpassing nodig
Ernstig: beperkte ervaring maar geen
nadelige effecten bekend; opstart niet
aanbevolen, eventueel laag starten (10 mg)
en eventueel verhogen i.f.v. effect en
bijwerkingen.
Ertugliflozine
(Steglatro®)
Geen dosisaanpassing nodig.
Rekening houden met nierfunctie en risico
op volumedepletie.
≥ 75: beperkte ervaring
Lichte of matige: geen dosisaanpassing nodig
Ernstig: niet onderzocht, niet aanbevolen.
* Uit studies blijkt dat de veranderingen in de farmacokinetiek bij patiënten met levercirrose waarschijnlijk niet klinisch relevant zijn. SGLT-2-remmers worden goed getolereerd bij deze patiënten, maar er is nog weinig bekend over de lange termijn veiligheid.
GLIFLOZINENDOSISAANPASSING
Lichte nierinsufficiëntie
(eGFR 60-89 ml/min/1,73 m2)
Matige nierinsufficiëntie
(eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2)
Ernstige nierinsufficiëntie
(eGFR < 30 ml/min/1,73
m2)Canagliflozine
(Invokana®)
Geen dosisaanpassing nodig Niet opstarten
eGFR > 45ml/min/1,73 m2 en reeds
opgestart: 100 mg 1 x / dag, nierfunctie en
glykemie regelmatig controleren, extra
waakzaamheid indien dehydratatie of
orthostatische hypotensie (ev. tijdelijk
stopzetten)
eGFR < 45 ml/min/1,73 m2: stoppen!
Niet aanbevolen
Dapagliflozine
(Forxiga®)
Geen dosisaanpassing nodig Niet aanbevolen Niet aanbevolen
Empagliflozine
(Jardiance®)
Geen dosisaanpassing nodig Niet opstarten
Wanneer al opgestart: 10 mg 1 x / dag;
indien eGFR < 45 ml/min/1.73 m²: stoppen!
Niet aanbevolen
Ertugliflozine
(Steglatro®)
Geen dosisaanpassing nodig Niet opstarten
Als al opgestart: vaker controle nierfunctie
Aanhoudend < 45 ml/min/1,73m²: stoppen!
Niet aanbevolen
GLIFLOZINENVERGETEN DOSIS
Dosis vergeten?
Alle
gliflozinen
✓ ≥ 12 uur of langer tot volgende dosis: zo snel mogelijk dosis innemen. Volgende
dosis innemen op gebruikelijke tijd.
✓ < 12 uur tot volgende dosis: gemiste dosis overslaan en volgende dosis op de
gebruikelijke tijd innemen.
GLIFLOZINENOVERDOSIS
Dosering Overdosering
Canagliflozine
(Invokana®)
100 mg 1 x /dag tot ev.
300 mg 1 x /dag
Geen toxiciteit bij:
• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot 1600 mg• DM2 patiënten met 300 mg 2 x /dag gedurende 12 weken
Dapagliflozine
(Forxiga®)
10 mg 1 x /dag Geen toxiciteit/bijwerkingen bij:• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot max. 500 mg
Licht verhoogd risico op hypo bij 2 weken 100 mg 1 x dag bij gezonde personen en DM2-patiënten.
Empagliflozine
(Jardiance®)
10 mg 1 x /dag tot ev.
25 mg 1 x /dag
Geen toxiciteit bij:
• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot max. 800mg• DM2 patiënten met meervoudige dagelijkse doses tot max.
100mgErtugliflozine
(Steglatro®)
5 mg 1x/dag tot ev. 15
mg 1x/dag
Geen toxiciteit bij:• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot 300 mg • Gezonde personen met meervoudige doses van max. 100 mg/dag
voor 2 weken
• G a s t r o - i n t e s t i n a l e b i j w e r k i n g e n
• G e v o l g e n v a n g l u c o s u r i e :
• C a n d i d a - v u l v o v a g i n i t i s , b a l a n i t i s , u r i n e w e g i n f e c t i e s
• P o l y u r i e m e t r i s i c o o p d e h y d r a t a t i e e n ( o r t h o s t a t i s c h e ) h y p o t e n s i e
• G e r i n g r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e
• i n c o m b i n a t i e m e t e e n S U d e r i v a a t o f i n s u l i n e : e v . l a g e r e d o s i s v a n h e t
S U d e r i v a a t o f i n s u l i n e .
• K e t o - a c i d o s e : z e l d z a a m m a a r e r n s t i g
• M a t i g e v e r l a g i n g v a n d e b l o e d d r u k
• C a n a - e n d a p a g l i f l o z i n e : r i s i c o o p a c u t e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e
• V e r h o o g d r i s i c o o p a m p u t a t i e s v a n d e o n d e r s t e l e d e m a t e n ?
GLIFLOZINENBIJWERKINGEN
D I A B E T E S I N H E T A L G E M E E N :
• β - b l o k k e r s , c o r t i c o s t e r o ï d e n , a l c o h o l ,
s u i k e r b e v a t t e n d e g e n e e s m i d d e l e n
Interactie met: Effect
GliflozinenThiaziden of lisdiuretica Verhoogd risico op uitdroging en een te lage bloeddruk.
Insuline/insulinesecretagogen Risico op hypoglykemie
Canagliflozine
(Invokana®)
Enzyminducerende geneesmiddelen o.a. sint-
janskruid, rifampicine, barbituraten, fenytoïne,
carbamazepine, ritonavir, efavirenz
Blootstelling canagliflozine kan zijn → glykemie monitoren!
Indien nodig dosis tot 300 mg 1 x /dag (als 100 mg verdragen wordt en
indien eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2)
! Bij eGFR van 45 -60 ml/min/1,73 m2 → andere bloedglucoseverlagende
behandelingen Colestyramine (Questran®) Blootstelling canagliflozine kan zijn → Colestyramine minstens 1 u vóór of
4-6 u na toediening van canagliflozine
Digoxine (Lanoxin®) Mogelijkse van blootstelling aan digoxine. Monitoring en patiënt inlichten
over de symptomen van digoxinetoxiciteit:
Bradycardie, (supra)ventriculaire extrasystolen, (supra)ventriculaire
tachycardie, ventrikelfibrilleren, hypotensie, gastro-intestinale symptomen
(misselijkheid, braken, diarree), duizeligheid.
Minder vaak: slaperigheid, verwardheid, opwinding, hallucinaties, psychose,
hoofdpijn, visusstoornissen en dubbelzicht.
Empagliflozine
(Jardance®)
Wellicht geen klinisch relevante interacties.
Dapagliflozine
(Forxiga®)
Wellicht geen klinisch relevante interacties.
Ertugliflozine
(Steglatro®)
Wellicht geen klinisch relevante interacties.
GLIFLOZINENINTERACTIES
• V o o r z i c h t i g b i j p a t i ë n t e n v o o r w i e e e n d o o r g l i f l o z i n e g e ï n d u c e e r d e
b l o e d d r u k d a l i n g e e n r i s i c o k a n v o r m e n
• V o o r z i c h t i g b i j r i s i c o o p v o c h t v e r l i e s e n b i j e r n s t i g e l e v e r f u n c t i e s t o o r n i s
• H a r t f a l e n
• B e h a n d e l i n g m e t p i o g l i t a z o n : d a p a g l i f l o z i n e v e r m i j d e n
• B e h a n d e l i n g m e t G L P - 1 - a n a l o g e n : g l i f l o z i n e n v e r m i j d e n .
• V o o r z i c h t i g b i j p a t i ë n t e n m e t e e n h o g e r r i s i c o o p d i a b e t i s c h e k e t o a c i d o s e .
• N i e r i n s u f f i c i ë n t i e : A a n g e r a d e n w o r d t d e n i e r f u n c t i e t e m o n i t o r e n :
• V o o r s t a r t e n m e t g l i f l o z i n e e n d a a r n a t e n m i n s t e j a a r l i j k s .
• V o o r s t a r t e n m e t g e l i j k t i j d i g t e g e b r u i k e n g e n e e s m i d d e l e n d i e d e
n i e r f u n c t i e k u n n e n v e r m i n d e r e n e n p e r i o d i e k d a a r n a .
• W a n n e e r d e n i e r f u n c t i e ‘ m a t i g e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e ’ b e n a d e r t , m i n s t e n s 2
t o t 4 x / j a a r .
• O v e r g e v o e l i g h e i d v o o r d e w e r k z a m e s t o f o f v o o r é é n v a n d e h u l p s t o f f e n
• Z w a n g e r s c h a p e n b o r s t v o e d i n g
GLIFLOZINENCONTRA-INDICATIES
• Z w a n g e r s c h a p : H e t g e b r u i k w o r d t u i t v o o r z o r g a f g e r a d e n .
• B o r s t v o e d i n g : H e t g e b r u i k w o r d t u i t v o o r z o r g a f g e r a d e n .
• V r u c h t b a a r h e i d : G e e n o n d e r z o e k v e r r i c h t b i j d e m e n s .
GLIFLOZINENZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING
GLIFLOZINENRAMADAN
V o o r z i c h t i g t e g e b r u i k e n t i j d e n s R a m a d a n w a n t :
• g l i f l o z i n e n z i j n n i e t o n d e r z o c h t o p h u n v e i l i g h e i d t i j d e n s d e R a m a d a n
• e r i s w e i n i g e r v a r i n g m e t h u n g e b r u i k t i j d e n s d e R a m a d a n
• e r i s e e n r i s i c o o p d e h y d r a t a t i e e n k e t o a c i d o s e .
E r i s w e l m a a r e e n k l e i n r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e b i j m o n o t h e r a p i e .
E n k e l e p r a k t i s c h e t i p s : K l i k h i e r
GLIFLOZINENRIJVAARDIGHEID
• G e e n o f v e r w a a r l o o s b a r e i n v l o e d .
I n d i e n c o m b i n a t i e m e t i n s u l i n e o f e e n i n s u l i n e s e c r e t a g o o g :
w a a r s c h u w e n v o o r h e t r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e e n d e t e n e m e n
v o o r z o r g s m a a t r e g e l e n .
• P a t i ë n t e n w a a r s c h u w e n v o o r b i j w e r k i n g e n g e r e l a t e e r d a a n v o l u m e d e p l e t i e ,
z o a l s h o u d i n g s a f h a n k e l i j k e d u i z e l i g h e i d .
• F a r m a c e u t i s c h e z o r g i . v . m . r i j v a a r d i g h e i d
COMBINATIEPREPARATEN
Gliptine + metformine
vildagliptine + metformine Eucreas® Novartis Pharma 60 / 180 x 50 mg + 850 mg
60 / 180 x 50 mg + 1 gsitagliptine + metformine Janumet® MSD 56/ 196 x 50 mg + 850 mg
56 / 196 x 50 mg + 1 glinagliptine + metformine Jentadueto® Boehringer Ingelheim 60 / 180 x 2.5 mg + 850 mg
60 / 180 x 2.5 mg + 1 gsaxagliptine + metformine Kombloglyze® Astra Zeneca 56 / 196 x 2.5 mg + 850 mg
56 / 196 x 2.5 mg + 1 galogliptine + metformine Vipdomet® Takeda 56 x 12.5 mg + 850 mg
56 x 12.5 mg + 1 g
Gliflozine + metformine
empagliflozine + metformine Synjardy® Boehringer Ingelheim 60 / 200 x 5 mg + 850 mg
60 / 200 x 5 mg + 1 gcanagliflozine + metformine Vokanamet® Janssen-Cilag 60 / 180 x 50 mg + 850 mg
50 / 180 x 50 mg + 1 g
60 / 180 x 150 mg + 850 mg
60 / 180 150 mg + 1 gdapagliflozine + metformine Xigduo® Astra Zeneca 56 / 196 x 5 mg + 850 mg
56 / 196 x 5 mg + 1 gErtugliflozine + metformine Segluromet® Merck 56/ 196 x 2.5 mg + 1 g
56/ 196 x 7.5 mg + 1 g
COMBINATIEPREPARATEN
Gliflozine + gliptine
Ertugliflozine + sitagliptine Steglujan® Merck 28/98x 5 mg/100 mg
28/98x 15 mg/100 mg
GLP-1 analoog + insuline
liraglutide + langwerkend basaal insuline
analoog (insuline degludec)
Xultophy® Novo Nordisk 5 x 3 ml (3,6 mg/ml + 100E/ml)
lixisenatide + langwerkend insuline-
analoog (insuline glargine)
Suliqua® Sanofi 1 x 3 ml (50 µg/ml + 100 E/ml)1 x 3 ml (33 µg/ml + 100 E/ml)
GLYK E M IEMETING
THE R A PIE TROUW
GES PR E KKEN
HYPO GLYKE MIE
D IA B ETESTR A JECTEN
D IA B ETES E N R A M A DA N
E E R S T E U I T G I F T E G E S P R E K
H E R H A A L D E U I T G I F T E G E S P R E K
G G G D I A B E T E S / V O O R T R A J E C T
R I J V A A R D I G H E I D
D O O R V E R W I J S C R I T E R I A
NIE T - M EDICA MENTEUZE
M A ATR EGELEN
PATIË NTENFO LDERS
A PP ’ S
➢ Vóór de glykemiemeting:• Controleer correcte bewaring en vervaldatum van test strips.• Leg al het nodige materiaal klaar.
➢ Het prikken zelf:• Was handen met warm water, vinger zeker niet desinfecteren.• Handen zorgvuldig afdrogen.• Gebruik een nieuwe lancet en teststrook voor elke prikbeurt.• Zet de prikpen op een zo ondiep mogelijke stand.• Plaats teststrook in glucosemeter voor het prikken.• Prik loodrecht met prikpen in zijkant van vingertop, gebruik afwisselend alle
vingers, behalve duim en pink.• Stuw correct vanuit de handpalm. • Druk onmiddellijk met doekje op prikplaats.• Prikpen en flacon van teststrookjes onmiddellijk goed sluiten.
Reden niet
therapietrouw
Actie apotheker
Foutief gebruik van
medicatie
- Vervolledigen en/of bijsturen: hoeveel, wanneer, inname i.f.v. maaltijd.
- Verhelp praktische problemen: slikproblemen, delen/breken retardvorm, problemen ontblisteren, problemen inspuiten/bewaren, …
- Eventueel meegeven van schriftelijk informatie.
- Opmaken van medicatieschema/ noteren posologie op medicatie.
Noodzaak medicatie niet
inzien
Leg de rol van het geneesmiddel uit in de behandeling van de ziekte (doel, duur, …) en de eventuele mogelijke gevolgen van niet-therapietrouw
zijn. Bespreek de impact van de ziekte en de behandeling op de levenskwaliteit. Stel ev. zelfmeting van glykemie voor om zo de patiënt bewust te
laten worden over de invloed van maaltijden, beweging en geneesmiddelen op glykemie. Geef eventueel schriftelijke informatie mee.
Angst voor bijwerkingen of
voor het
langetermijneffect van
chronisch
geneesmiddelengebruik
Laat patiënt zijn bezorgdheid uiten en tracht de vooroordelen of misvattingen te ontkrachten:
- Bij schrik voor bijwerkingen
bv. gewichtstoename: probeer dit te kaderen en zoek eventueel een oplossing.
bv. hypoglykemie: symptomen en behandeling uitleggen.
- Bij schrik voor verslaving of verminderd effect: deze middelen kennen geen verslaving, ook niet na jarenlang gebruik. De evolutie van de ziekte
zal ev. vragen om een therapieaanpassing naar insuline. Bereid de patiënt hier eventueel op voor.
- Bij schrik voor injectie: Uitleggen van correcte injectietechniek, ev. hulp inroepen.
Te veel last van
bijwerkingen
Vervolledigen en/of bijsturen van de kennis (bv. symptomen en behandeling hypo). Stel ev. zelfmeting van glykemie voor (bevestigen van hypo).
Als gevolg van een foute inname: bv. bij eten innemen, posologie, geen maaltijd = geen inname, …
Als gevolg van geneesmiddelen of niet adequate posologie: Arts raadplegen voor alternatief.
Vergeten innemen - Uitleggen hoe om te gaan met vergeten/te laat genomen medicatie.
- Inname linken aan dagelijkse/wekelijkse routine (tanden poetsen, eten, wekelijkse afspraak met kapper, …).
- Indien wekelijkse toediening: aanduiden op een kalender/smartphoneagenda.
- Partner/omgeving inlichten en laten herinneren.
- Geneesmiddelen bewaren op goed zichtbare plaats.
- Dagelijks SMS alarm instellen of app gebruiken bv. Medapp, Medalert, MedCoach, Medisafe, Pil Herinnering, MyTherapy (FR), wekelijkse
herinnering via SMS via QRcode op Trulicity®, herinnering via app diabetes24 .
- Bij polyfarmacie: stel een medicatieschema op of stel een pillendoos/IMV voor.
- Vereenvoudigen van dosisschema’s indien mogelijk.Geen medicatie meer in
huis
- Datum noteren op geneesmiddel.
- Reserve in huis houden.
- GSM instellen voor afspraak met arts.
- Partner/omgeving inschakelen.
• Check voorschrift (posologie, interacties, contra-indicaties). Bekijk datum van voorschrift (twijfel bij patiënt?). Evalueer goed gebruik van andere reeds gebruikte antidiabetica.
• “Wat heeft uw dokter u reeds verteld over de medicatie?”➢ Informeer patiënt over indicatie en therapietrouw.
• Vermeld niet-medicamenteuze adviezen en griep- en pneumokokkenvaccinatie.• Gebruiksinstructies over de medicatie:
➢ Posologie➢ Innametijdstip (voor, bij of na de maaltijd)➢ Voornaamste bijwerkingen➢ Wat bij vergeten dosis?
• Info over hypo: symptomen en behandeling (steeds druivensuiker bij)• Aangepast rijbewijs?• Polyfarmaciepatiënten: medicatieschema/ pillendoos of IMV /therapietrouwapp.• Vraag feedback (“Is alles duidelijk voor u?”) en nodig uit tot vragen.• Gesprek afronden en patiënt motiveren voor therapietrouw. Benadruk dat de patiënt steeds
bij u terecht kan en raad regelmatige controle aan bij huisarts, oftalmoloog, educator, diëtist, podoloog en eventueel cardioloog.
• Geef ev. informatiefolders en nieuw medicatieschema mee. • Registreer eventueel gesprek en meegegeven patiëntenfolders in patiëntendossier.
• Check voorschrift met medicatiehistoriek. Vermeld en noteer posologiewijzigingen in patiëntenhistoriek en in medicatieschema.
• Vraag aan patiënt hoe hij zijn geneesmiddel inneemt. • Informeer of de patiënt nog vragen heeft over zijn aandoening.• Vraag naar therapietrouw (ev. MARS-test). Indien niet therapietrouw, probeer reden te
achterhalen en zoek oplossing.• Vraag hoe patiënt zich voelt bij behandeling: mogelijke bijwerkingen en complicaties.
Zoek eventueel oplossing om bijwerkingen te vermijden. • Herhaal niet-medicamenteuze adviezen i.v.m. lichaamsbeweging, voeding (ev. diëtist),
rookstop, afvallen bij overgewicht en de griep- en pneumokokkenvaccinatie. • Geef, indien gewenst, informatiefolders.• Vraag feedback (“Is alles duidelijk voor u?”) en nodig uit tot vragen.• Gesprek afronden en patiënt motiveren voor therapietrouw. Benadruk dat de patiënt in
geval van vragen steeds bij u terecht kan.• Registreer eventueel gesprek en meegegeven patiëntenfolders in het patiëntendossier.
Voorwaarden:• Voorschrift van huisarts ‘Opvolging van een patiënt met DM2/voortraject - Educatie over
therapieontrouw’• Patiënten uit voortraject Diabetes EN
➢ tussen 15 en 69 jaar➢ EN met een verhoogd cardiovasculair risico (BMI > 30 en/of arteriële hypertensie)
Wat:Per kalenderjaar max. 4 verstrekkingen educatie individueel (30’) en/of in groep (2u):➢ Algemene info over de aandoening en levensstijl: diabeteseducator➢ Algemene educatie over voeding: diëtist➢ Opvolgingsbezoek en zelfmanagementondersteuning (enkel bij patiënt thuis): thuisVK➢ Inleiding tot lichaamsbeweging (enkel in groep): kinesist➢ Educatie over therapietrouw → door apotheker!
individueel (5520 663) of in groep (max. 10 patiënten; 5520 671)
Uitgeschreven protocol Geheugensteun
Steekkaart complicaties - multifactoriële aanpak - hypoglykemie Verslag apotheker
Presentatie voor patiëntInformatiefiche arts
Informatiebrief voor artsFeedback arts
Informeer uw patiënten:
• Om binnen de 4 dagen na diagnose van diabetes een aangepast rijbewijs aan
te vragen.
• Om steeds snelle suikers bij zich in de auto te hebben.
• Om regelmatig glykemie te meten tijdens lange ritten (om de 90’), ook
beroepschauffeurs.
• Om geen kortwerkende insuline te injecteren net voor ze achter het stuur
plaatsnemen.
• Over de symptomen van hypoglykemie.
• Over de te nemen maatregelen in geval van hypoglykemie
➢ de auto aan de kant zetten en snelle suikers innemen.
➢ minstens een half uur wachten alvorens te rijden.
• Geef de folder ‘Veilig verkeer met diabetes’ mee.
✓ Huisarts/endocrinoloog contacteren bij o.a.:
• Interacties bv. SU + niet-selectieve β-blokker
• Combinatie van 2 orale antidiabetica met zelfde werkingsmechanisme
• Blijvend lage therapietrouw ondanks herhaaldelijke aansporingen
✓ Doorverwijzen naar huisarts/endocrinoloog indien o.a.:
• Bijwerkingen ondanks goed gebruik van de geneesmiddelen
• Sterk ontregelde glykemiewaarden
• Voetklachten
• Tekenen van perifere neuropathie
• Slechte wondheling, geïnfecteerde wonden, (ernstige) voetwonden
• Visusstoornissen
• Zwangerschap of zwangerschapswens
• Patiënt wilt diëten (Ramadan) of ongewone, intensieve fysieke inspanningen doen
✓ Verwijs ook door naar een oogarts (jaarlijkse controle), podoloog (bij verhoogd risico
voetproblemen), diëtist en tandarts.
1. Stop met uw activiteiten als u symptomen voelt.
2. Meet, indien mogelijk, de glykemie:
< 60 mg/dl: Drink 1/2 glas cola of fruitsap of 5 tabl. druivensuiker of 3 klontjes opgeloste gewone suiker.Meet opnieuw de glykemie (na 15-20’).
Tussen 60 en 80 mg/dl en volgende maaltijd is < 1u:Indien geen activiteit: niets eten.Indien wel activiteit: eet Vitabiskoek of boterham
Tussen 60 en 80 mg/dl en volgende maaltijd is > 1u:Eet Vitabiskoek of boterham.
≥80 mg/dl:U hoeft niets te eten.
Meer info over voortraject - educatie over therapietrouw
Medicatie Wat in de Ramadan?
Insuline Aanpassen van het insulineschema
bv. kortwerkend insuline voor de maaltijden en insuline met intermediaire werkingsduur voor ’s nachts.
Metformine Dosisaanpassing is meestal niet nodig.
Eventueel metforminedosis opsplitsen: 2/3 van de totale dagdosis ’s avonds en 1/3 ’s ochtends
bv. 3x500 mg metformine/dag → 1000 mg ’s avonds en 500 mg ’s ochtends.
Hypoglykemiërende
sulfamiden
Veroorzaken frequenter hypoglykemie dus:
• Dosisreductie: verminderen van de ochtenddosis bij een 2x daags doseerschema bv. 2x80 mg gliclazide per dag → 80 mg ‘s avonds en 40 mg ‘s morgens
OF• Wijziging innametijdstip: bij een 1x daags doseerschema (bv. glimepiride) wordt aanbevolen om het geneesmiddel ’s avonds in
te nemen i.p.v. de gebruikelijke inname ’s ochtends.Kies bij voorkeur voor gliclazide boven de andere SU-derivaten o.a. omwille van een lager risico op hypoglykemieën.
Gliniden Geen dosisaanpassing nodig (enkel innemen bij maaltijd)
Glitazonen De dosis die normaal één maal daags ’s morgens wordt ingenomen moet ’s avonds genomen te worden.
Incretinemimetica Geen wijziging nodig. Een dosisreductie kan aangewezen zijn bij misselijkheid en in combinatie met hypoglykemiërende sulfamiden.
Gliptinen Risico op hypoglykemie is laag dus meestal geen dosisreductie tenzij eventueel bij combinatie met hypoglykemiërende sulfamiden.
Gliflozinen Risico op dehydratatie (vooral in warme klimaten) en ketoacidose en weinig ervaring; wel weinig risico op hypo → voorzichtig
gebruiken! (inname bij de avondmaaltijd; veel drinken d.w.z. 500ml extra; vermijd excessieve inname van zout, koffie, thee; observeer
de hydratatiestatus d.w.z. volume en kleur van urine; controleer de bloeddruk)
Acarbose Innemen bij de maaltijden ’s morgens en ’s avonds in ongewijzigde dosis (de middagdosis valt weg).
GliflozinenGliflozinen + metformineGlinidenGliptinenGliptinen + metformineGlitazonenIncretinemimetica (dagelijkse toediening)Incretinemimetica (wekelijkse toediening)Insulinepen toedienenInsulinespuit toedienenMetformineSulfamiden (kortwerkend)Sulfamiden (langwerkend)
AlgemeenZelf je glykemie metenGriepvaccinatie bij diabetesHypoglykemie en diabetes Reizen en diabetesDiabetes in het verkeerSportVeilig verkeer met diabetesVoedingVoetverzorging
▪ T2D Helper (gratis)Begeleiden van clinicus in beste behandelingskeuze voor de patiënt rekening houdend met de consensus en terugbetalingscriteria