Investigación del evento adverso

Protocolo de Londres

Martha Arellano G.

EVENTO ADVERSO

Las diversas definiciones tienen en común tres características:

1. Hay un daño al paciente,

2. Éste es involuntario y

3. Se ha ocasionado como consecuencia de la atención en la salud más que por la enfermedad.

EVENTO ADVERSO

Cada actividad del proceso de atención médica tiene un riesgo intrínseco que depende de problemas en las prácticas, productos, procedimientos y sistemas.

Es la exposición de un evento cuyo resultado no se desea.

Riesgo

Existen dos presupuestos para saber que estamos en presencia de un

riesgo:

1. Se sabe que la actividad conlleva o tiene mas posibilidades de que ocurra éste, esto

es, el grado de riesgo es alto por lo tanto se está mas expuesto al evento adverso.

2.- No se deseen los resultados, esto es que no haya intencionalidad del agente (si hay intención no existe culpa sino dolo y la

conducta invariablemente es un delito).

No obstante la política de seguridad del paciente, la autoridad jurisdiccional ha establecido criterios que delimitan responsabilidades civiles y penales .

Resultado evitable a la luz del conocimiento.

Con medidas y protocolos de seguridad.

Causado de forma no intencional.

Se habría evitado mediante la correcta utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles.

Diferenciar:

- La falla en la atención médica, que supone el incumplimiento a los parámetros de la lex artis.

- La falta al deber de protección y cuidado de los pacientes durante su permanencia en el establecimiento.

La ocurrencia de eventos adversos por trasgresión del principio de seguridad (obligaciones de cuidado, vigilancia, protección), tendrá como referente la falla del servicio, por ello siempre será imprescindible constatar si el daño tuvo origen en la violación al deber objetivo de cuidado por parte del personal administrativo (responsable) del establecimiento.

Colombia

Sentencia del 29 de agosto de 2013, el Consejo de Estado condenó a un Hospital a indemnizar por secuelas de infección nosocomial.

En la decisión, señaló: estas infecciones son prevenibles y controlables, corresponde a las instituciones adoptar medidas para reducir los riesgos de contraerlas, particularmente en el caso de pacientes vulnerables. La institución tiene algún tipo de culpa en la génesis de estos procesos infecciosos y desde el punto de vista legal, está en la obligación de demostrar que no fue así, invirtiendo la carga de la prueba a favor de los pacientes.

La administración del riesgo es un proceso lógico y sistemático que se utiliza para mejorar la efectividad y eficiencia. Es un medio hacia un fin, no un fin en sí mismo. Debe llegar a integrarse al trabajo diario.

Administración del Riesgo

Evento adverso

¿Era Previsible?

¿Era Evitable?

¿Qué Falló?

Investigación del evento

adverso

Requiere previsibilidad objetiva (cualquiera lo

puede prever) y diligencia debida (si la acción

se realiza con la diligencia debida, aunque sea

previsible el resultado se mantienen en la

esfera de lo permitido).

Se ha de responder de los daños

naturales y ordinarios que podían ser

previstos, pero no de las excepciones

que el autor no hubiere podido prever,

a menos que se demuestre dolo.

Si el evento adverso era evitable,

mediante acciones concretas obligatorias

que fueron omitidas, se establece una

causalidad jurídica (omisión a un deber

de evitación).

Toda conducta que suponga un riesgo

no permitido o el aumento de un riesgo

más allá de los límites de lo permitido es

ya suficiente para imputar el resultado.

Fallos

latentes

Condiciones de

trabajo Fallos de actividad (actos inseguros)

Barreras /

defensas

Organización

Gestión

Sobrecarga de trabajo

Indefinición de tareas

Formación insuficiente

Supervisión insuficiente

de tareas

Fallos de comunicación

Escaso grado de

automatización

Incorrecto

mantenimiento de

instalaciones

Insuficiente

estandarización de

procesos

Omisiones

Distracciones

Errores

Fallos de atención

Incumplimiento de

procedimiento

Evento

Adverso

Error diagnóstico

ACCION

Tratamiento incorrecto HUMANO

Negligencia o falta de previsión OMISION

Falta de comunicación

Negación de la atención médica

Instrumentación inadecuada

Mantenimiento incorrecto del

equipo ACCION Desconocimiento en el manejo

del equipo MATERIAL

Falta de mantenimiento de equipo

e instrumental OMISION

Operar equipos sin dispositivos

de seguridad

Protocolo de Londres

Su propósito es facilitar la investigación

clara y objetiva

de los incidentes clínicos, lo cual implica ir

mucho más allá de simplemente

identificar la

falla o de establecer quién tuvo la culpa.

Cronología del incidente

El aparato de rayos X se accionó solo,

comprimiendo a la paciente, generando

traumatismo facial y torácico.

Técnico turno vespertino: En ningún

momento se le indicó, ni informó por

parte de personal alguno que la sala

dos del servicio de Radiología tuviera

algún problema, tampoco se colocaron

indicaciones de que no se utilizara,

solicitó ayuda de inmediato.

Coordinador: el técnico turno matutino,

le informó que no funcionaba bien el

aparato de Rayos X, corroboró que

estaba fallado el encendido de mando y

le dio instrucciones de no utilizarla, así

como al resto de los técnicos del turno

matutino.

Jefe de sección médica: el

coordinador le informó del fallo del

equipo y elaboró la solicitud de

reparación.

Jefe del servicio: estaba de vacaciones

cuando ocurrió el incidente.

•La bitácora de “Conservación y Mantenimiento”, último

servicio otorgado al equipo el 8 de septiembre.

•14 septiembre, 08:30 horas: aviso por el técnico del

turno matutino al Coordinador.

•11:30 horas: aviso del Coordinador al Jefe de Sección.

•12:15 horas: se entregó orden de servicio a

Administración.

•19:00 horas: ingresó la paciente al sala de Rayos X

para la toma de una placa simple de abdomen y tórax.

•Sin hora: al concluir el estudio el técnico tomó el chasis

para llevarlo al área de revelado de la placa, al regresar,

la paciente tenía el tubo de rayos X presionándole el

tórax, colocó su brazo entre el tubo y la paciente, pidió

ayuda para liberarla y atender las lesiones.

•20:00 horas, fue trasladada a quirófano.

•20:25 horas, se colocó en el aparato de la sala dos

EL MEMBRETE CON TELA ADHESIVA QUE DECÍA

“NO SIRVE PELIGRO”.

22:20 horas, ingresó al servicio de Terapia Intensiva

Adultos.

08:30

Identificación

y notificación

del fallo

12:15

Orden de

reparación

19:00

Incidente

20:25

Advertencia de

no usar

PÉRDIDA DE LA

OPORTUNIDAD

PREVISIBLE

Y EVITABLE

MEDIDAS

TARDÍAS E

INSUFICIENTES

Actividades del proceso de análisis

Identificación de las

acciones inseguras

Acción insegura. Conducta que ocurre durante el

proceso de atención en salud,

usualmente por acción u omisión de miembros del

equipo.

Actividades del proceso de análisis

Identificar factores

contributivos

Indefinición de tareas

Supervisión insuficiente de tareas

Fallos de comunicación

Incorrecto mantenimiento de instalaciones

Insuficiente estandarización de procesos

Recomendaciones y plan de acción

Gracias