Intraveneuze thuisbehandeling

Geen zorgen?

Cora de Kiviet, MA- ANP, Nurse practitioner CF centrum (UMC) WKZ

Jenneke Ebbers, Verpleegkundige Thuiszorgtechnologie/ Haematologie (UMC) AZU

Drs. Evelien Firouzi-Boerhof, Nurse practitioner CF centrum (UMC) AZU

Inhoud

• Voorwaarden voor thuisbehandeling

• Logistiek en organisatie

• Technieken gekoppeld aan de patiënt

• Technieken voor toediening

• Toekomst

• Evidence

• Praktijk

• Casus

• Stellingen

Voorwaarden voor thuisbehandeling

• Patiënt geeft toestemming voor de behandeling (Informed

consent)

• 24 uurs ondersteuning (bereikbaar- en beschikbaarheid

hulpverlening thuis)

• Handelingsprotocollen ‘Technische handelingen thuis: onderdeel

infuustechnologie”

• Deskundigheidsbevordering, (huis)artsen, wijkverpleegkundigen

• Materialen in kleinverpakking

• Mogelijkheid tot opname in het ziekenhuis

• Medisch verantwoord

Doel intraveneuze thuisbehandeling

• Voorkomen van langdurige of veelvuldige ziekenhuis opnames

• Infuus thuis

• Doorgaan van “normale leven”

ondanks chronische ziekte/ behandeling

• Minder gevaar kruisinfectie

• Geen segregatie nodig

• ……

Betrokken bij thuisbehandeling

• Patiënt /ouders/ verzorgers

• Behandelend arts/ team

• Infuustechnologie

verpleegkundige

• Verzekering

• Facilitair bedrijf

• Apotheek

• Huisarts

• Technische thuiszorg/

mantelzorg

Logistiek en organisatie

• Aanmelding

• Machtiging

• Apotheek

• Recept geneesmiddel

• Materialen

• Instructie patiënt en mantelzorg

• Start thuisinfusie in het ziekenhuis

• Nazorg en begeleiding

Organisatie in Nederlandse ziekenhuizen

Specialistisch CF verpleegkudigen/ consulent/ NP

Verantwoordelijk voor:

machtigingsaanvraag verzekering

aanvraag materiaal

instruktie patient / ouders

thuiszorgondersteuning

Servicepunt/ transferpunt

UMCU: thuiszorgtecnologie (TZT)

CF aanmeldingen thuiszorgtechnologie

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2004 2005 2006 2007

VolwassenenKinderen

Infuus toedieningen

• Antibiotica

• Pijnmedicatie

• Bloedproducten

• Vocht en andere medicatie

• TPV = Totale Parenterale Voeding

Parenterale voeding Medicatie / vocht*

<10% dextrose 10% dextrose niet irriterend irriterend

< 7 dgn 7 dgn 7 dgn< 7 dgn> 3 mnd 3 mnd > 3 mnd

PI PIPICC

SC VITMID SC

PICC PICCPICC

PICC

MID VIT

GET

GET

SCSC

Doel van de veneuze toegang

Duur van behandeling

Vaatgesteldheid

GET

GET

goed slecht goed slecht

keuze veneuze katheter

Beslismodel veneuze toegang

PI= perifeer infuusSC= Sub clavia/ jugularisMID= mid linePICC= peripheral Inserted Central CatheterGET= Getunnelde CVCVIT= Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem

Danek&Kilroy, 1997

Mogelijkheden veneuze toegang

3 dagen

3 dagen tot 6 weken

1 week tot 4 weken

1 week tot 12 maanden

3 weken tot 6 maanden

> 6 weken en intermitterend

pi

Midline

Subclavia/ jugularis

PICC

Getunnelde katheter

Volledig Implanteerbaar

Toedieningssysteem

Perifeer infuus

Voordelen

• Systeem is relatief goed in te

brengen

• Weinig belastend voor patiënt

• Groot volume toedienen

mogelijk

Nadelen

• Chemische flebitis

• Moet regelmatig opnieuw

worden ingebracht (bij kinderen)

• Niet alle medicatie mogelijk

• Beperkt de mobiliteit van de arm

• Systemisch toedienen van

pijnmedicatie kan leiden tot

extra bijwerkingen

PICC (Peripheral Inserted Central Catheter)

• Alternatief perifeer infuus, subclavia en jugularis

• Kosten besparend

• Kwaliteit verhogend

• Enkel en dubbel lumen

• Geen risico voor pneumothorax

• Geschikt voor alle infuus-vloeistoffen

• Middellang tot lang te gebruiken

• Geschikt voor kliniek en thuis

Aantal PICC ingebracht

Peripheral Inserted Central Catheter (PICC)Peripheral Inserted Central Catheter (PICC)

Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem (VIT)

Voordelen:

• Kan onbeperkt in situ blijven

• Huid biedt bescherming tegen

infecties

• Baden mag mits niet aangeprikt

• Indien niet in gebruik 1x per

maand doorspuiten

Nadelen:• Grotere chirurgische ingreep

• “flow” is beperkt

• Verwijdering door chirurg

• Flink litteken blijft na

verwijdering zichtbaar

Technieken voor toediening AB

• Zelfledigende medicatie cassettes

• Elastomeerpomp o.a. Intermate™, Easypump™

• Elektronische pompen

• o.a. CADD Legacy Plus™, Bodygard™

Elastomeer pomp

Draagbare elektronische pomp

Naaldloze connector

voorkomt ongelukken!

Verplaatsing van vloeistof

Bij afkoppelen of

aankoppelen

wordt bloed

in de katheter

opgezogen

Bij afkoppelen

wordt extra

vloeistof

afgegeven

Bij aan- en

afkoppelen

geen

vloeistof-

verplaatsing

Toekomst thuisinfusie (techniek)

• Juiste keuze toedieningsweg

Vaker keuze PICC

• Gebruik van naaldloze connector

• Soepele uitvoering van ketenzorg

• Korter verblijf in het ziekenhuis

Knelpunten

• Infuustherapie thuis is wél of niet ZVZ!?

• CIZ geeft soms AWBZ-indicatie, soms niet

• Zonder AWBZ-indicatie is financiering onzeker

• Ziekenhuis heeft geen budget voor ZVZ

• Huisarts is slechts op papier verantwoordelijk

• Geen financiële prikkels voor ZH, alleen rompslomp

Toekomst thuisinfusie (organisatie)

• Infuusbehandeling thuis is onderdeel van DBC’s

• Infuusbehandeling thuis is per definitie Ziekenhuis Verplaatste

Zorg (ZVZ)

• Ziekenhuis krijgt (van zorgverzekeraars) budget voor ZVZ

• Specialist stelt de indicatie voor thuisbehandeling

• Ziekenhuis houdt de regie over de infuusbehandeling thuis

Waarom infuustherapie thuis?

Is er evidence voor de effectiviteit ?

Thuis versus ziekehuis

Voordelen

• Eigen omgeving

• Geen kruisinfecties/ segregatie

• Meer bewegingsvrijheid

• QoL beter

Nadelen

• Niet alle zorg/ intensiteit mogelijk

• Niet voldoende rust

• Onzekerheid

• Compliance

• QoL

Onderzoek

• Effecten ziekenhuis versus thuis

• Termoz et al.(2008)

intraveneuze behandeling in ziekenhuis significant beter:

- longfunctie parameters (FEV1, FVC)

- lange termijn verslechtering van longfunctie is langzamer bij

patienten die 60% van de i.v. behandeling in ziekenhuis

hebben gehad.

- voedingstoestand verbetert significant in het ziekenhuis

Conclusies literatuur

• Geen studie heeft significant verschil aangetoond ten gunste

van intraveneuze thuisbehandeling

• Lange termijn niet duidelijk

• Te weinig onderzoeken

• Verschillende uitkomsten

• QoL thuis beter

• FEV1 zelfde of beter in ZKH

• Gekeken naar longfunctie/ voeding, QOL

De praktijk

Infuustherapie thuis

• Gepland na korte opname (3dgn) om thuiszorg te regelen, AB in te

stellen, spiegels te controleren, opgaande lijn

• Einde klinische opname en therapie in ziekenhuis geen duidelijke

meerwaarde meer heeft: afmaken kuur thuis

• Geheel thuis: meestal bij patienten die a 2-3 maanden gepland AB

i.v. kuren krijgen , maar verder geen extra therapie nodig hebben

NB: Bij elke kuur opnieuw bespreken/ heroverwegen!

Criteria

• Voorkeur patient/ ouders/ behandelend arts

• Leeftijd

• Draagkracht ouders/ verzorgers en omgeving (school)

• Ernst exacerbatie

• Complexiteit zorg, bijv ook type infuus

• Logistieke (on)mogelijkheden

• Vaak keuze voor opname (meestal) te verkiezen ivm belang

• Overige therapieen (voeding, fysio, begeleiding, ondersteuning ouders

• Vergoeding therapie

Casus : Annebelle

• 9 jaar

• CF, homozygoot dF508

• Pseudomonas Aer. Positief

• psychomotore retardatie (ZMLK en gedragsproblemen)

• 6 broertjes/zusjes: oudste broer en jonger zusje ook CF

• sondevoeding via PEG

• PAC

• Pulmonaal matig, FEV1 50-60% van normaal, forse structurele

veranderingen op x-thorax

• GE, groei en overige tracti geen bijzonderheden

Annebelle: taak Nurse Practitioner

• Aanmelden thuiszorgtechnologie (TZT)

• Faxen recept naar TZT

• Afspraak voor aanprikken VIT/ aansluiten AB door TZT

• Consult NP, eventueel longfunctie op dag van aanprikken

• Afspraken over bepalen serumspiegels

• Afspraak controle tijdens kuur (eventueel alleen TC)

• Afspraak controle + longfunctie einde kuur

Conclusies

• IV thuisbehandeling niet altijd beter

• Afhankelijk van vele factoren

• Per individu, steeds opnieuw overwegen

• Overleg met patient/ ouders

• Afstemming tussen alle betrokkenen

• Controle door behandelend arts tijdens en na thuiszorg

noodzakelijk

Stellingen

• Patiënten met CF zijn beter af met infuustherapie thuis

• Een draagbare infuuspomp staat stoer!

• Infuustherapie thuis is een oplossing voor “beddendruk” in het

ziekenhuis

• Infuustherapie thuis is goedkoper dan ziekenhuisbehandeling

Tot slot

Literatuurlijst

• Home intravenous antibiotics for cystic fibrosis /Balaguer A, Gonzalez de Dios/ Cochrane

review (Issue 3, 2008)

• Effectiveness of Home Treatment for patients with Cystic Fibrosis/A Termoz,STouzet S Bourdy

et al, Pediatric Pulmonology 43:908-915 (2008)

• Home Versus Hospital Intravenous Antibiotic Therapy for acute Pulmonary exacerbations in

Children with Cystic Fibrosis/ D Nazer, I Abdulhamid et al, Pediatric Pulmonology 41:744-749

(2006)

• Home intravenous therapie in cystic fibrosis: a prospective randomized trial examining clinical,

quality of life and cost aspects/ J.M.Wolter, S.D. Bowler et al,Eur.resp. J, 1997,10:896-900

• www.umcutrecht.nl/thuiszorgtechnologie