INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE

22, avenue Camille Desmoulins

29238 BREST CEDEX 3

Mise en place d’un questionnaire

en vue d’étudier les effets

secondaires de la thérapie miroir

chez les amputés

Présenté par

Gwénaelle LECOQ

En vue de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute

Promotion 2014-2017

Pour commencer, je tiens à remercier,

Mr LESTIDEAU, mon maitre de mémoire pour son expertise et sa disponibilité.

Le Docteur Julien BAGLIONE STRELISKI pour ses éclaircissements et son savoir.

Toute l’équipe de l’IFMK de Brest ainsi que les intervenants pour leurs connaissances et leur

écoute tout au long de ces 3 années de formation.

Tous les masseur-kinésithérapeutes ainsi que les équipes pluridisciplinaires que j’ai côtoyé lors

de mes stages et qui m’ont permis de parfaire mon expérience professionnelle.

Le personnel de la bibliothèque universitaire de santé pour leur aide et leur disponibilité lors des

recherches bibliographiques.

Les centres de rééducation contactés pour m’avoir accordé leur temps.

Tout particulièrement mon entourage qui me montre un soutien inconsidéré dans tout ce que

j’entreprends.

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION ............................................................................................................... 1

2. CADRE CONCEPTUEL .................................................................................................... 2

2.1. L’amputation ................................................................................................................ 2 2.1.1. Etiologie ................................................................................................................ 2 2.1.2. Le niveau d’amputation ......................................................................................... 3

2.2. Le membre fantôme chez les amputés ......................................................................... 3 2.2.1. Le membre fantôme (MF) ..................................................................................... 3 2.2.2. Les sensations de membre fantôme ou hallucinose............................................... 3 2.2.3. Le télescopage ....................................................................................................... 4 2.2.4. Les douleurs du membre fantôme ou algohallucinose .......................................... 5 2.2.5. Douleurs du moignon ............................................................................................ 6 2.2.6. Qualité de vie des amputés .................................................................................... 6

2.3. Mécanismes entrant dans la perception du membre fantôme .................................... 7 2.3.1. Théorie de la neuromatrice .................................................................................... 7 2.3.2. Mécanisme périphérique ....................................................................................... 8 2.3.3. Mécanisme central ................................................................................................ 9 2.3.4. L’image du corps et schéma corporel ................................................................. 10 2.3.5. Les facteurs psychologiques ............................................................................... 11

3. LA THERAPIE MIROIR................................................................................................. 13

3.1. Présentation ................................................................................................................ 13

3.2. L’importance du mouvement ..................................................................................... 13

3.3. La kinésithérapie et la thérapie miroir ...................................................................... 14

3.4. La thérapie miroir et ses effets ................................................................................... 15 3.4.1. La thérapie miroir : un réel effet antalgique ? ..................................................... 15 3.4.2. Antalgique peut être mais pour quelles effets secondaires ? ............................... 18

4. CONCEPTION DU QUESTIONNAIRE ........................................................................ 21

4.1. Matériels et méthodes ................................................................................................. 21

4.2. L’échantillonnage ...................................................................................................... 22 4.2.1. Les critères d’inclusion ....................................................................................... 22 4.2.2. Les critères d’exclusion ....................................................................................... 23

4.3. L’introduction du questionnaire ................................................................................ 24 4.3.1. Le contenu du questionnaire ............................................................................... 24 4.3.2. Le choix du mode d’administration du questionnaire et sa présentation ............ 27

5. DISCUSSIONS .................................................................................................................. 28

5.1. Les traitements pharmacologiques ............................................................................ 28

5.2. Une alternative, la thérapie miroir ............................................................................ 30

5.3. Limites réelles et supposées du questionnaire ........................................................... 30

5.4. Les choix dans la conception du questionnaire ........................................................ 31 5.4.1. Le choix des critères d’inclusion et d’exclusion ................................................. 31 5.4.2. Les questions du questionnaire ........................................................................... 31 5.4.3. Une modernisation du biofeedback visuel .......................................................... 32

6. CONCLUSION .................................................................................................................. 33

LISTE DES ABREVIATIONS:

MF : Membre fantôme

DMF : Douleur de membre fantôme

TM : Thérapie miroir

LISTE DES DEFINITIONS:

Artériosclérose : Dépôt de cholestérol dans les artères

Globulisation : Renforcement musculaire du moignon

Imagerie motrice : Technique qui consiste en la représentation mentale d’une action

sans production concomitante de mouvement.

Etude de Grade B selon la Haute Autorité de Santé : L’étude de grade B est fondée

sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de

preuve. Par exemple, essais comparatifs randomisés de faible puissance, études

comparatives non randomisées bien menées, études de cohortes. (1)

1

1. INTRODUCTION

Dans le monde, une amputation a lieu toutes les 30 secondes. En France, le nombre de

personnes amputées s’estime à 50 000. Les conséquences de cette excision sont multiples, elles

peuvent être d’origine traumatique, pathologique ou congénitale. Parmi toutes les amputations

85% touchent un membre inférieur.

Pour palier au handicap de cette atteinte, l’appareillage prothétique semble être la seule solution.

Hors, lors d’une amputation, des phénomènes imprévisibles peuvent perturber la mise en place

de la prothèse. L’un d’eux est ce que l’on nomme les douleurs de membre fantôme (DMF).

C’est un phénomène couramment observable chez les patients amputés.

Aujourd’hui, la plupart de ces effets algiques sont traités par prise médicamenteuse. La

moyenne d’âge des patients amputés est de 71 ans au moment de l’amputation. Hors d’après des

données statistiques de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé

(IRDES), la prévalence de la polymédication des personnes de 75 ans et plus est estimée entre

14% et 29% en fonction des indicateurs.

A cela s’ajoute que 40 à 70% de cet acte chirurgical serait la conséquence du diabète pour le

membre inférieur. Des techniques de rééducation et de réadaptation sont donc à privilégier afin

de diminuer au maximum les effets secondaires de la polymédication. Les complications de

cette dernière sont bien documentées. Elles peuvent survenir sous forme de nausée, de perte

d’équilibre voire provoquer décès dans les cas les plus graves (2).

Les découvertes effectuées ont fait naître de nouvelles méthodes de rééducation antalgiques. En

effet, l’utilisation de techniques d’imageries médicales innovantes a permis de développer nos

connaissances sur les interactions qui existent entre la vision et la proprioception chez l’amputé.

Les thérapeutiques récentes s’orientent de préférence vers le traitement cérébral de la douleur.

C’est le cas de la thérapie miroir (TM) qui se base essentiellement sur le feedback visuel et sur

la kinésiologie du mouvement. L’ingéniosité de cette nouvelle technique se fonde sur

l’utilisation d’un mouvement d’un membre qui n’est plus présent. Ceci a pour but de traiter une

confusion provenant du cerveau.

A ce jour, de nombreuses études montrent un effet antalgique de cette thérapie. Cependant, le

faible niveau de preuve ne permet pas d’objectiver cet effet. Dans la littérature, les critères

d’inclusion des patients pouvant réaliser la TM ne sont pas clairement définis. Des études

complémentaires des effets indésirables, pouvant survenir suite à cette thérapie, permettraient de

dresser un tableau des personnes pouvant effectuer ce type de rééducation.

La réalisation d’un questionnaire destiné aux patients semble être le meilleur moyen pour

obtenir un maximum d’informations. Lors de sa réalisation, la structure, le mode de

transmission, les formulations particulières sont analysées afin de connaître au mieux les effets

de cette rééducation. La spécificité et le manque de temps n’a pas permis l’obtention de réponse

au questionnaire. Ainsi, tout au long de ce travail, nous analyserons les données littéraires qui

ont permis la mise en place et la conception de celui-ci.

Dans un premier temps, nous verrons les mécanismes physiologiques des phénomènes

découlant de l’amputation. Par la suite, nous analyserons les données littéraires concernant la

TM. Enfin, la conception et la mise en place du questionnaire seront examinées. Nous

discuterons et conclurons ensuite sur le sujet de l’étude.

2

2. CADRE CONCEPTUEL

2.1. L’amputation

2.1.1. Etiologie

D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), « l’amputation est indiquée en cas de lésions

tissulaires irréversibles ou d’ischémie permanente chronique sans revascularisation possible,

qui ne réagit pas favorablement au traitement médical et dont les répercussions générales font

courir un risque vital au patient » (3).

Les causes de l’amputation peuvent être traumatiques ou non. Celles qui ne sont pas d’origine

traumatique comprennent les causes congénitales et pathologiques. Dans cette étude, les causes

non traumatiques congénitales ne seront pas étudiées. Les amputations pathologiques sont

principalement les conséquences de maladies vasculaires et du cancer.

Le nombre d’amputés en France est peu connu car les statistiques sont rares. D’après des

chiffres transmis par la HAS en 2007, on estimerait le taux d’amputé en France entre 100 000 et

150 000. Aux Etats Unis, la prévalence de l’amputation d’un membre se chiffre à 1,6 millions

en 2005 et selon les statistiques, elle devrait augmenter à 3,6 millions en 2050.

La principale cause d’amputation est pathologique et souvent d’origine vasculaire. En

effet, d’après une étude de 2010, 90% des amputions en France seraient dues à l’artériopathie

oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (4). Cette pathologie est une atteinte chronique des

artères des membres inférieurs. L’étiologie principale est l’artériosclérose qui perturbe la

circulation sanguine réduisant ainsi l’oxygénation des muscles.

Les facteurs de risque de cette maladie sont multiples :

le tabac

l’excès de cholestérol

l’hypertension artérielle

le surpoids, l’âge

l’hérédité

le diabète

D’après l’institut de veille sanitaire (InVS) en 2015, 8 000 amputations sont effectuées par an

dues aux conséquences du diabète. Les individus atteints de cette pathologie ont 7 à 15 fois plus

de risque d’amputation que le reste de la population selon les sources (5). Toutefois, les chiffres

révèlent une stagnation du nombre d’amputés diabétiques en France ces dernières années

notamment grâce à la mise en place de programmes de prévention.

En France, l’amputation de la jambe ou de la cuisse représente 37,7% des amputés du membre

inférieur chez les patients diabétiques contre 50,1% chez les non diabétiques.

Concernant les amputations traumatiques, elles sont, dans la plupart des cas dues à des accidents

de la voie publique ou à des brûlures. Ce sont souvent des individus plus jeunes que les amputés

non traumatiques. La moyenne d’âge des patients amputés :

- d’origine vasculaire : 75 ans

- d’origine cancéreuse : 60 ans

- d’origine traumatique : 52 ans

3

2.1.2. Le niveau d’amputation

Dans cette étude, nous nous intéresserons principalement à l’amputation du membre inférieur

étant donné qu’elle représente la majorité des amputés en France.

Selon la HAS, « le niveau d’amputation est déterminé en fonction de l’étendue de l’ischémie et

des possibilités de cicatrisation » (6).

Lors de la chirurgie, le praticien essaie de conserver une longueur suffisante au moignon afin de

garder un bras de levier convenable pour l’appareillage. Il existe, pour le membre inférieur trois

niveaux principaux de coupe : le pied, la jambe et la cuisse [Annexe I]. Le retentissement

fonctionnel et psychologique variera en fonction du niveau d’amputation.

2.2. Le membre fantôme chez les amputés

2.2.1. Le membre fantôme (MF)

Juste après l’amputation, le patient continue à ressentir son membre. Au réveil post opératoire,

le membre amputé paraît si réel que la plupart des patients vont le rechercher tactilement. Cette

impression a été nommée « membre fantôme » par le chirurgien américain Weir Mitchell (1874)

(7).

L’incidence de ce MF varie entre 85 et 100% selon les études. Cette sensation est une

conséquence quasi universelle voire normale de l’amputation. Avec le temps, cette présence

diminue mais reste active pour 30% des amputés. Ce phénomène ne dépend ni de l’âge (au

moins à partir de 8 ans), ni du sexe, ni de la cause de l’amputation, ni du niveau d’amputation

(8) (9). De ce membre découlent des sensations mais également des douleurs. Ces deux

phénomènes distincts ont une évolution différente dans le temps [Annexe II].

Les premières descriptions modernes de membres fantômes ont été réalisées par Ambroise Paré

en 1552. A cette époque, on pensait que c’était le patient qui ne voulait pas faire le deuil de son

membre amputé et voulait le faire revivre. Le MF est alors considéré comme de la folie.

Ce n’est qu’au XVIIIe siècle que l’explication du phénomène a évolué. En effet, après plusieurs

études comme celle de Weir Mitchell, la perception du MF peut être considérée comme une

atteinte du système nerveux central et reconnue comme une pathologie.

2.2.2. Les sensations de membre fantôme ou hallucinose

D’après Riddoch, les sensations de MF sont non douloureuses. Elles découlent de la partie

désafférentée du corps qui n’est plus présente. Ces sensations sont dites « positives » car elles

n’engendrent pas de douleur. Autre qu’au niveau des membres, ces sensations peuvent

apparaître après l’ablation d’organes comme le sein, le rectum ou encore les organes génitaux.

Juste après l’amputation, le MF est ressenti comme un membre normal occupant un schéma

postural normal. Par exemple, le MF est fléchi lorsque le patient est assis.

Durant une visite, une patiente me dit avoir ressenti sa jambe « comme serrée dans un étau et

sentir le sang couler dessus » toute la nuit. Après avoir soulevé les draps pour visualiser le

phénomène, elle s’est rendu compte que sa jambe n’était plus présente. Durant ce laps de temps

la patiente avait oublié l’amputation de son membre.

4

Ainsi le fantôme peut inclure certaines positions, certaines formes mais également des

fourmillements, des sensations thermiques, des démangeaisons, des picotements et d’autres

paresthésies. Lors d’une autre prise en charge d’un patient amputé fémoral, les sensations

paraissaient si réelles que la personne a voulu se lever sans sa prothèse et a failli tomber.

Dans d’autres cas, le patient semble assimiler sa prothèse à son propre corps. Ce dernier vient

habiter sa prothèse comme son membre pouvant même éprouver de la sensibilité. Le patient

peut avoir l’impression qu’il va se tordre la cheville lorsque la prothèse dérape le sol (Hecaen et

Ajuriaguerr 1952 et Simmel 1956) (9). Chez les patients qui assimilent leur pied-prothèse au

fantôme-pied, l’apprentissage de la marche est facilité. Il est important de préciser que dans tous

les cas, le patient est conscient qu’il a perdu son membre.

Les sensations de membres fantômes sont souvent plus intenses dans les extrémités distales. Les

zones les mieux ressenties par le MF sont celles qui sont les plus représentées au niveau cortical

et les plus en interaction avec le monde extérieur. Ceci étant indépendant de la distribution des

nerfs périphériques.

L’hallucinose peut varier en fonction des situations dans lesquelles se trouve le patient. Elle

peut être influencée par de nombreuses causes comme l’état du moignon, les variations

climatiques et des facteurs cognitifs (10) (11).

Lors d’un de mes stages, j’ai pu me rendre compte de l’importance du psychique sur

l’hallucinose. En effet, une patiente amputée ressentait son MF seulement en début de semaine.

Je me suis alors interrogée sur la cause de ses sensations intermittentes. En échangeant avec

elle, je me suis aperçue qu’elle ressentait des sensations de MF à chaque fois que son fils n’était

pas venu lui rendre visite le dimanche. Dans ce cas, l’hallucinose augmentait lors d’une

perturbation émotionnelle.

Des mobilisations thérapeutiques ainsi que des informations visuelles peuvent également

modifier l’hallucinose. Notons que les massages peuvent augmenter les sensations chez certains

patients et au contraire les diminuer chez d’autres. Il en est de même concernant la globulisation

du moignon lors de la phase pré prothétique.

Nous en convenons donc que l’hallucinose est un phénomène subjectif. Le kinésithérapeute se

doit de tenir compte des sensations de chaque patient afin d’adapter au mieux les exercices pour

une rééducation optimale.

2.2.3. Le télescopage

Comme nous venons de le voir, les sensations de MF sont présentes chez quasiment tous les

amputés. Elles apparaissent de manière précoce et s’atténuent avec le temps notamment par

télescopage progressif dans le moignon [Annexe III]. Le télescopage est lié à la disparition de

certaines zones du MF (7,12).

C’est un phénomène progressif qui est perceptible par 30% des patients amputés et semble

présent chez les individus porteurs d’une prothèse.

Dans les 6 à 24 mois qui suivent l’opération, la perception du MF est en perpétuel remaniement.

Des parties du MF disparaissent pendant que d’autres persistent.

5

Par exemple en l’absence de mollet, le pied remonte au niveau du genou fantôme. Au fur et à

mesure, celui-ci disparaît et le pied rejoint ensuite le moignon (75% des cas) pouvant aboutir

dans 20% des cas à la disparition totale du MF.

2.2.4. Les douleurs du membre fantôme ou algohallucinose

Les DMF peuvent être reconnues comme des douleurs neuropathiques essentiellement

lorsqu’elles sont la conséquence de développement névrotique.

Contrairement à l’hallucinose présente chez quasiment la totalité des amputés, les douleurs de

membres fantômes ne sont ressenties que par certains. L’algohallucinose comprend les douleurs

du MF mais également celle du reste du corps (exceptées celles du moignon).

Les données concernant ces douleurs sont difficiles à recueillir puisqu’il n’y a pas d’études

réalisées à long terme et les données littéraires sont biaisées par le nombre important de causes

d’amputations pré existantes.

Selon les auteurs, les douleurs de membres fantômes représentent entre 50 et 88% des amputés.

Une telle différence de données est due aux critères d’inclusion des patients et à l’approche

thérapeutique utilisée. En effet, les sources littéraires donnant le moins d’algohallucinose chez

les amputés incluent les patients traités sous anti douleur.

Les informations nociceptives du fantôme apparaissent immédiatement, dans les premières

semaines voir plusieurs mois après l’amputation (Blankenbaker 1977). Tout comme les

sensations de membres fantômes, l’intensité et la fréquence des douleurs s’atténuent avec le

temps (13). D’après Binoche et Martineau (2005) 5 à 10% d’amputés continuent à avoir des

algohallucinoses sévères plusieurs mois voire années qui suivent l’opération (14).

Les douleurs rapportées sont souvent une exagération des perceptions non douloureuses citées

précédemment. Elles peuvent également être différentes comme des sensations d’écrasement ou

encore de brûlure (15,16).

En se basant sur les descriptions littéraires des algohallucinoses, on peut remarquer qu’elles sont

de nature très variées :

Décharge électrique

Sensation de brûlure

Démangeaison

Crampe

Ecrasement

Picotement

Sensation d’étau

Broiement

Palpitation

Contractures

Coup de couteau

Torsion

Ces sensations douloureuses peuvent évoluer avec le temps et ont tendance à être plus

présentent aux parties distales du MF (Hunter et al., 2008). D’après Simmel (1956), les douleurs

ont tendance à intensifier le fantôme pouvant même empêcher ses mouvements volontaires ainsi

que son télescopage.

Les douleurs pré opératoires semblent avoir un effet sur les DMF. Katz et Melzack (1990)

parlent de « mémoire de la douleur ». Les études ont montré que les douleurs post opératoires

peuvent être la survivance de douleurs pré opératoire notamment dû à une mémorisation liée à

la plasticité des voies nociceptives.

6

Cependant, ces douleurs semblent avoir une localisation et une intensité différente dans 60%

des cas. Les douleurs pré opératoires influent surtout dans les premiers temps post opératoire

mais ne semblent pas être à l’origine d’algohallucinose chronique (17).

2.2.5. Douleurs du moignon

Les douleurs du moignon sont à différencier des hallucinoses. Ces douleurs apparaissent

essentiellement dans le membre résiduel (18).Elles sont généralement décrites comme des

brûlures, des sensations électriques ou des hyperesthésies qui peuvent être localisées ou

globales.

D’après de nombreux auteurs, l’atténuation des DMF est en corrélation avec le soin du

moignon. Néanmoins, malgré la guérison des tissus endommagés, la souffrance du MF peut se

prolonger.

Les causes des douleurs du moignon peuvent être multiples :

retard de cicatrisation

peau irritée

douleurs ischémiques

Leur incidence est de 74% et peut persister pendant des années.

Les DMF et les douleurs du moignon peuvent coexister. Cependant, les douleurs du moignon

sont généralement plus intenses après l’opération. Les DMF quant à elles peuvent persister et

prédominent 1 à 12 mois post intervention.

2.2.6. Qualité de vie des amputés

L’amputation est un acte chirurgical qui apporte des modifications majeures à l’esthétique du

corps mais également dans la vie sociale, le travail ou encore la locomotion. Lors de toute prise

en charge, la considération du traumatisme psychologique de la perte est donc primordiale.

La persistance de douleurs chroniques d’intensité variable est présente chez environ un quart

des patients (16). Près de 51% des amputés déclarent que leur qualité de vie est atteinte par des

douleurs de membres fantômes au minimum 6 jours par mois. Cependant, ces données

statistiques sont difficilement reproductibles.

De nombreux auteurs ont décrit un lien entre les algohallucinoses et la qualité de vie des

amputés (sommeil, travail, indépendance, état psychologique). Lorsque les douleurs deviennent

chroniques, les activités sont réduites par l’amputation et la réinsertion sociale et/ou

professionnelle est compromise Des questionnaires ont même été développé spécialement pour

ce type de douleur (Gallagher, 2000, 2004).

Selon Nortvedt & Engelsrud (2014), les patients se sentent emprisonnés et développent un

sentiment d’impuissance face à ces douleurs. Face à l’incompréhension de la société, les

patients peuvent s’isoler pouvant conduire à un état dépressif.

D’après une étude de 2015, la qualité de vie diminue du fait d’une altération de la santé

physique et mentale des patients amputés (19).

7

Le changement de l’image du corps a un impact majeur sur le psychique. En fonction de l’âge

du patient, les réactions face aux douleurs de membres fantôme divergent. Les individus les plus

jeunes semblent être plus anxieux alors que les patients plus âgés (60-80 ans) sont plus

fréquemment sujets à la dépression.

2.3. Mécanismes entrant dans la perception du membre fantôme

La physiopathologie du MF suggère encore aujourd’hui de nombreuses interrogations. La

difficulté des sensations et douleurs de membres fantôme est de comprendre comment une

absence physique d’un membre peut induire des perceptions conscientes.

La plupart des études se portent sur les adaptations neurophysiologiques de l’organisme amputé

ainsi que sur l’altération du schéma corporel lors de la perte d’un membre.

La physiologie du MF est assez complexe. Les troubles neuronaux impliqués dans ce syndrome

sont à la fois d’origine périphérique et centrale (18).

2.3.1. Théorie de la neuromatrice

La douleur est régie par une multitude d’interactions et d’échanges au sein du système nerveux.

Les informations nociceptives ascendantes sont régulées à différents niveaux avant de percevoir

une sensation douloureuse. Ainsi les fibres nerveuses périphériques jusqu’aux centres supérieurs

influencent le ressenti nociceptif.

Melzack a étudié les DMF dans les années 1980 et a mis en avant le concept de neuromatrice.

Du point de vu anatomique, il existe des connexions neuronales vers le système limbique et le

cortex cérébral. Cet ensemble est appelé neuromatrice.

Dans le cas de l’algohallucinose, un conflit entre la perception visuelle et les représentations

proprioceptives du membre absent pouvaient induire une confusion dans la neuromatrice

provoquant ainsi une douleur. D’après lui, un réseau neuronal envoie constamment des

informations stéréotypées concluant que le membre amputé est toujours intact.

Cette théorie comprend trois grands circuits dont l’importance fût observée lors de nombreuses

études d’imagerie mentales.

- La première voie nociceptive ascendante spino thalamique latérale discriminative

comprend le thalamus et se termine sur le cortex somato sensoriel. Elle correspond aux

informations concernant la posture du corps.

- La deuxième voie spino thalamique médiane implique le tronc cérébral, le thalamus ainsi

que le cortex. Cette seconde voie a un rôle affectif et motivationnel. Elle passe également

par le système limbique, structure indispensable dans le fondement de l’image corporelle.

- La dernière quant à elle implique les régions associatives du lobe pariétal. Cette

troisième voie joue un rôle important dans l’intégration des informations sensorielles

(vision, toucher, audition).

Lors d’une amputation, la neuromatrice du membre amputé n’est pas supprimée. En l’absence

de flux afférents, elle peut être encore plus vivace d’où le fantôme.

8

En effet, les patients amputés congénitaux jeunes peuvent également percevoir des douleurs de

membres fantômes. Ceci nous montre donc que la neuromatrice n’est pas seulement issue de

l’expérience mais génétiquement déterminée.

Pour Melzack, le névrome et les théories périphériques isolées ne peuvent pas expliquer à elles

seules les causes des douleurs de membres fantôme.

2.3.2. Mécanisme périphérique

Pour R.W Davisen (1993), la théorie de la neuromatrice n’est pas la cause des douleurs de MF.

Il admet une nouvelle hypothèse neurophysiologique d’origine périphérique.

Toute amputation s’accompagne d’une atteinte nerveuse complète ou incomplète d’un certain

nombre de filets nerveux. Hors lors d’une section nerveuse, une dégénérescence wallérienne se

produit [Annexe IV].

Cette dégénérescence conduit dans 85 % des cas à une régénérescence des fibres nerveuses

lésées. Ne trouvant pas leur homologue, les fibres nerveuses sectionnées vont former ce que

l’on nomme des névromes.

Au sein de cette entité anatomique se multiplient des fibres nerveuses de type C sensibles à la

douleur et à la chaleur. La multiplication de ces fibres déclenche des douleurs intenses et

diffuses dans membre résiduel.

On a observé que la décharge importante des fibres de type C du névrome activent les neurones

spinaux et supra-spinaux. Une atteinte nerveuse périphérique implique des changements au

niveau de la corne dorsale de la moelle conduisant à la formation d’influx nociceptifs vers le

cerveau.

C’est ce processus est appelé sensibilisation centrale. Cette modification influence à la fois

l’extrémité périphérique des nerfs lésés et les afférences nerveuses. Cependant, l’importance de

la décharge des fibres de type C reste encore contesté à ce jour.

La réorganisation neurale périphérique induit une hyperactivation neuronale au niveau du cortex

somatosensoriel (S1). Le maintien d’influx nerveux laisse persister la sensation et les douleurs

d’un membre absent (Sherman et al., 1989, Devor and Faulkner, 1999).

Ainsi ce phénomène serait à l’origine d’apparition d’allodynie et d’hyperalgie au niveau du MF.

C’est cette hypothèse périphérique qui a permis la mise en place de traitement des DMF par le

massage ou par stimulation électrique du moignon.

Cependant, les sensations de membres fantômes apparaissent directement, pour la plupart, après

l’amputation. Les névromes se développant sur plusieurs semaines, ils ne peuvent pas être la

seule origine des hallucinoses. De plus, il s’est avéré que des blessés médullaires pouvaient

avoir des sensations de membres fantôme sans atteinte du système nerveux périphérique (Curt

et al., 2015).

9

2.3.3. Mécanisme central

Grâce à l’avancée de la recherche médicale, une hypothèse centrale s’est développée.

L’imagerie fonctionnelle cérébrale a permis d’observer la présence d’une réorganisation

corticale après l’amputation (12,20). Celle-ci se produit principalement au niveau du système

somatosensoriel primaire.

Lors de la prise en charge d’un patient amputé au-dessus du coude à gauche, Ramachandran

(1993) a observé ce phénomène remodelage cortical. Après un bilan de sensibilité tactile, il s’est

aperçu qu’en stimulant la joue du patient, celui-ci ressentait une sensation dans le pouce gauche

amputé. Après approfondissement du bilan, il s’est avéré que le patient avait une carte entière et

systématique de la main fantôme sur le visage [Annexe III].

La raison de ce phénomène ? Tout réside dans l’anatomie du cerveau et plus précisément dans

l’organisation de l’homonculus de Penfield [Annexe V]. Celui-ci cartographie toutes les

perceptions tactiles de notre hémicorps dans l’hémisphère cérébral controlatéral sur une bande

verticale corticale appelé gyrus post central.

La réorganisation corticale

En réalité, il existe de nombreuses représentations. Pour faciliter l’analyse, nous allons imaginer

qu’il n’y a qu’une seule représentation appelée S1. Cette carte reproduit de manière déformée le

corps humain à la surface du cortex cérébral.

Lorsque nous la regardons de plus près, on peut voir que la représentation de la main se trouve à

proximité de celle du visage. Chez le patient amputé du bras gauche, la partie du cortex

correspondant à la main gauche ne reçoit plus de signaux. N’étant plus afférentée, cette zone est

avide d’information sensorielle. La représentation corticale du visage étant voisine à cette

dernière, elle va envahir la zone désafférentée de la main. Les signaux reçus par le visage sont

donc perçus comme ceux provenant de la main manquante.

Une telle réorganisation corticale fût observée par Recanzone et Merzenich chez un singe adulte

après section du nerf médian [Annexe VI].

Logiquement, sans afférence nerveuse, les doigts atteints ne peuvent plus envoyer de signaux au

cerveau. Cependant, dès que les doigts adjacents étaient stimulés, des afférences nerveuses se

manifestaient au niveau de la moelle épinière. Ce phénomène s’est traduit par des changements

dans l’architecture fonctionnelle et structurale du cortex somatosensoriel primaire (S1) après

une désafférentation (21).

Grâce à leurs études, la notion de plasticité cérébrale est née. Ils ont ainsi démontré que les

connexions synaptiques sont malléables avec l’expérience et l’apprentissage.

De la même manière, cette situation s’observe lors d’une amputation. Dans l’homonculus de

Penfield, les organes génitaux sont adjacents au pied. Cependant d’après une étude récente,

l’organe génital masculin serait présenté entre les jambes et le tronc (22). On constate donc que

des patients ressentent leur pied fantôme pendant un rapport sexuel.

10

En 1991, Pons et al. affirment que si une partie du cortex somatosensoriel est privée

d’afférences, cette zone du cerveau va se réorganiser en activant les zones en repos.

Selon plusieurs études, un remodelage important des aires somatosensorielles semble immédiat

après l’amputation d’un membre. Cependant, selon une étude d’Elbert et al. (1994) la

réorganisation corticale ne semble être présente que chez un individu sur cinq.

Cette théorie est confirmée par étude magnétocéphalographique. Il est évident que cette

perturbation de représentation sensorielle peut provoquer des troubles du schéma corporel chez

certains individus.

Selon une étude de 2015, effectuée chez 10 individus, la relation entre l’intensité des douleurs

chroniques de MF et la réorganisation cérébrale après désafférentation est limitée. Des études

complémentaires sont encore nécessaires (23).

Les neurones miroirs

Dans les années 90, Rizzolatti découvre l’existence des neurones miroir impliqués dans les

fonctions motrices ainsi que dans l’apprentissage (24). Ces neurones sont activés lorsque le

sujet observe une autre personne faire une action ou lorsqu’il imagine lui-même une action. Ils

ont également un rôle dans le déchiffrage des intentions et des émotion d’autrui.

Comme nous l’avons vu ultérieurement, la plupart des patients amputés signalent la conscience

d'un fantôme. Ce sont les neurones miroirs qui semblent être à l’origine de ce phénomène. Par

leur action, ils accentuent le schéma corporel et en particulier la représentation du membre

résiduel.

Ainsi ils peuvent aider à la mise en place d’une nouvelle perception du corps dans le sens où la

vision de l'acte moteur est intégrée par le patient (25).

2.3.4. L’image du corps et schéma corporel

La perception du MF est régie par les mêmes mécanismes centraux qui régulent le schéma

corporel d’un organisme sain. Il est important de définir l’image du corps et le schéma corporel

qui sont deux concepts distincts.

L’image du corps

C’est un concept qui s’intéresse au vécu corporel dans le sens psychanalytique du terme. Elle

est liée à l’histoire du patient et évolue en fonction ses expériences émotionnelles. Cette image

peut être assimilée comme une représentation inconsciente de soi, elle définit l’individu en tant

que tel.

11

Le schéma corporel

Le schéma corporel quant à lui est un concept neurologique qui fait appel à l’ensemble des

informations sensorielles et proprioceptives qui permettent la représentation du corps au sein du

cortex cérébral.

Ajuriaguerra en propose la définition suivante: « édifié sur les impressions tactiles,

kinesthésiques, labyrinthiques et visuelles, le schéma corporel réalise dans une construction

active constamment remaniée des données actuelles et du passé, la synthèse dynamique, qui

fournit à nos actes, comme à nos perceptions, le cadre spatial de référence où ils prennent leur

signification » (1970).

Il est ce qui caractérise l’espèce alors que l’image corporelle est spécifique à chacun. Lors de

son évolution, l’enfant ne cesse d’imiter les mouvements d’individus qui l’entourent. Cette

imitation suggère une forme innée du schéma corporel qui permet par la suite la structuration du

schéma corporel adulte.

Il s’affirme par des acquisitions concernant le corps lui-même et se regroupe autour de 3

composants : l’image du corps, la connaissance et la représentation du corps (26) .

Son développement se réalise durant l’enfance en corrélation avec la maturation du système

nerveux. C’est un processus qui s’acquière avec l’expérience corporelle. Il se constitue selon

des étapes bien définies :

De la naissance à l’oralité, il se développe tout particulièrement au niveau des zones

érogènes.

Le stade miroir : L’enfant s’identifie par rapport à l’autre. C’est la constitution du Moi

en tant qu’individu.

Chez l’adulte, un certain équilibre corporel est mise en place. La perte d’un membre

rend le corps asymétrique ce qui perturbe la représentation fondé lors de l’enfance.

Chez l’amputé, cette différence est assimilée au stade miroir, un nouveau schéma

corporel est donc à reconstruire.

La conscience du corps fait appel à des informations intéroceptives et extéroceptives. Ce sont

principalement les afférences visuelles et somatosensorielles ainsi que les efférences motrices

en retour qui le façonnent.

Bien qu’il existe de nombreuses manières d’interagir avec le monde extérieur, la représentation

visuelle apparaît extrêmement importante dans la structuration de l’image du corps.

En effet, d’après de nombreuses études dont celle de G. Levy et al. le processus de visualisation

chez l’homme est tellement important que nos sensations, nos représentations et chacun de nos

mouvements volontaires apparaissent dominés par celui-ci.

2.3.5. Les facteurs psychologiques

L’algohallucinose est l’un des phénomènes le plus préoccupant dans la prise en charge des

patients amputés. C’est dans ce contexte que le rôle des facteurs psychologiques a été le plus

étudié.

12

Faute d’avoir perdu une partie de soi, la représentation du corps est altérée créant un choc

psychologique chez les patients amputés. En découle un sentiment d’anéantissement,

l’incapacité de se déplacer seul sera forcement substituée par une aide mécanique et non

récupérable physiologiquement.

Tout au long de sa vie, l’être humain se crée une image de lui-même, de sa représentation face

au monde qui l’entoure. L’amputation vient altérer cette représentation de manière brutale et

radicale. Le sujet ne se reconnait plus en tant que tel, ceci jouant sur son psychisme.

Dans les premiers temps, ces individus ressentent souvent une fatigue généralisée. On les entend

souvent dire dans ces moments « Je ne peux plus rien faire seul, je ne suis plus bon à rien ».

Le psychiatre Lawrence C. Kolb a déclaré que les DMF pouvaient résulter d’un sentiment

d’hostilité et de culpabilité. Selon lui, ce phénomène fait partie d’un syndrome de deuil.

Il déclare : « Tout comme la veuve trouve difficile de croire que son mari est décédé et qu’elle

ressent fortement sa présence, l’amputé éprouve aussi de la difficulté à accepter la perte d’un

de ses membres et continue à sentir lui aussi sa présence. »

Une aide vers l’acceptation de la perte permet au sujet de faire le deuil dans le but de percevoir

les capacités qui s’offrent à lui. Ainsi, il reconnaitra progressivement qu’en l’absence d’une

partie de lui-même, le reste du corps peut encore fonctionner.

Les perceptions nociceptives peuvent également être influencées par les différentes stratégies

utilisées par le patient face à cet évènement tragique. C’est ce que l’on nomme le « coping ».

Deux grands groupes de patients sont décrits dans la littérature. Il y a d’abord ceux qui

acceptent l’amputation. Leur deuil et la disparition du MF seront plus faciles. A contrario,

certains patients peuvent se sentir victime de cette perte. Dans ce cas la perception et le ressenti

du MF sera plus intense. Avec le refus de cette nouvelle situation, la personne sera

continuellement contractée et en colère. A long terme, l’anxiété et la dépression peuvent se

développer face à ce sentiment d’effondrement.

Aujourd’hui, la communauté scientifique affirme que les DMF peuvent être influencées par des

facteurs psychologiques. Des études menées par R.A. Sherman montrent que la dépression,

l’anxiété et le stress perçus peuvent influencer l’algohallucinose mais qu’ils ne constituent pas à

eux seul la cause de cette dernière.

13

3. LA THERAPIE MIROIR

3.1. Présentation

La TM est une technique de rééducation développée depuis les années 1990 par le

neuroscientifique Ramachandran.

C’est durant son étude en 1993, sur un patient amputé du membre supérieur gauche, que nous

avons évoqué précédemment [2.3.3], que ce spécialiste en neurologie fût témoin d’une

réorganisation cérébrale chez l’amputé.

Pour rappel, chaque fois que le visage était stimulé, la zone du schéma corporelle de la partie

amputée était stimulée, ce qui avait tendance à entrainer des sensations dans le MF.

En avançant dans ses recherches, il s’est aperçu que lorsque le membre était paralysé avant

l’amputation, le patient pouvait retrouver un MF paralysé après l’amputation. Ce phénomène

montre qu’il existe un lien entre l’état du membre pré opératoire et post opératoire.

Lors d’une amputation, il existe un décalage entre la commande motrice attendue par le cerveau

et celle réellement effectuée. Les voies afférentes informent le système central que le membre

ne peut plus bouger. Avec le temps, le cerveau enregistre cette information comme une forme

de « paralysie apprise ». Ce dysfonctionnement de la commande motrice se traduit par la

douleur chez l’amputé. (27). Dans ce cas l’algohallucinose est comprise comme une douleur

« délirante ». Elle correspond à une exclusion corporelle du membre amputé.

L’idée est donc apparue que si l’on donnait au MF l’illusion qu’il peut bouger, les douleurs

seraient diminuées. Ainsi le miroir permet de redonner une cohérence sensitivo motrice du

membre amputé [Annexe VII]. Après plusieurs séances, Ramanchandran s’est aperçu que son

patient ressentait son MF bouger.

La recherche de l’équilibre entre perception et mouvement du MF crée un effet antalgique chez

les patients ayant un trouble du schéma corporel. Il convient donc de dire que les DMF induites

par la formation de névromes au sein du moignon ne peuvent être traitées par cette thérapie.

3.2. L’importance du mouvement

Lors d’une contraction musculaire importante, le cerveau régule l’influx nerveux afin de

diminuer la contraction musculaire.

Chez un amputé, l’information de retour ne se fait plus sachant que le membre est absent. De ce

fait, le patient a continuellement des sensations douloureuses puisque les représentations

visuelles ne sont pas corrélées aux informations cérébrales.

Chez des animaux amputés ou désafférentés, on observe un réarrangement du cortex

somatosensoriel mais également du cortex moteur primaire (28–30). Des études récentes

montrent que la contraction volontaire du membre résiduel entraient une information motrice

14

des muscles du moignon. Ceci suggère que les commandes motrices du membre résiduel sont

conservées après l’amputation (31).

Il est également établi une relation entre l’importance de la réorganisation dans le cortex moteur

primaire et l’intensité des DMF chroniques.

L’entrainement moteur du MF induirait une diminution de l’algohallucinose conjointement à la

normalisation du fonctionnement du cortex moteur primaire. Ainsi, lors de la rééducation par

TM, on demande aux patients de réaliser des mouvements avec leur membre intact. Lorsque

celui-ci réalise les différents mouvements, il doit s’imaginer que le membre qu’il aperçoit dans

le miroir correspond à son membre amputé.

Raffin et al. observent grâce à l’IRM fonctionnelle le lien entre la réorganisation du cortex

moteur primaire et l’algohallucinose. Cette étude décrit pour la première fois, que la zone

corticale est activée lorsque le MF est mobile et identique à celle de l’exécution motrice d’un

sujet sain (32).

Cependant, cette zone est différente de celle activée par l’imagerie motrice. Ils se sont

également aperçu que cette restructuration corticale est modulée par les performances motrices

du MF.

Ainsi, elle considère que pour être efficace la thérapie visuomotrice doit s’accompagner d’un

bon contrôle moteur du MF afin de faciliter la préservation de l’organisation du cortex moteur

primaire. Le rôle prépondérant du cortex moteur primaire, durant le mouvement, suggère que

l’exécution motrice serait plus efficace que les thérapies visuomotrices dans l’algohallucinose

(33). La mobilité du membre résiduel doit permettre de réactiver le programme moteur

correspondant aux mouvements fantômes et ainsi atténuer les douleurs.

Les techniques antalgiques visant à réduire les algohallucinoses en améliorant le contrôle

moteur dans le MF induisent une normalisation de l’organisation fonctionnelle du M1 et une

« réactivation » de la représentation résiduelle du membre amputé (34).

Les altérations corticales motrices ne permettent pas d’expliquer les DMF. La TM aurait un

rôle indirect sur les douleurs. A ce jour, les mécanismes antalgiques sous-jacents des thérapies

motrices par rétrocontrôle visuel du membre amputé restent encore inconnus.

3.3. La kinésithérapie et la thérapie miroir

Les points précédents permettent de nous familiariser à la TM dans les DMF. Depuis les travaux

initiaux de Ramachandran, l’utilisation de la boîte miroir s’est développée dans le traitement

d’autres pathologies. Comme par exemple le syndrome douloureux régional complexe pour

réduire les douleurs ou encore l’hémiplégie pour améliorer la réalisation de mouvements.

Même si l’algohallucinose a amené à la conception de la TM, peu de professionnels l’utilisent

même si elle tend à se développer dans les centres de rééducation.

Spécialiste du mouvement

D’après la Fédération Française des Masseurs Kinésithérapeutes Rééducateurs (FFMKR) :

15

« La pratique de la masso-kinésithérapie comporte la promotion de la santé, la prévention, le

diagnostic kinésithérapique et le traitement :

1. Des troubles du mouvement ou de la motricité de la personne ;

2. Des déficiences ou altérations des capacités fonctionnelles. »

Comme nous avons pu le voir dans les points précédents, le mouvement a un intérêt majeur

dans la réalisation de la TM. Le principe primaire thérapeutique de notre formation étant le

mouvement, il semble donc naturel que ce soit les kinésithérapeutes qui pratiquent cette

thérapie.

Spécialiste du massage thérapeutique

Au début de la mise en place de la TM, un des patients de Ramachandran s’est fait masser le

membre sain devant le miroir. A son plus grand étonnement, le patient ressentait les mêmes

informations sensorielles dans le membre sain et dans le MF lorsqu’il regardait dans le miroir.

Ceci peut notamment s’expliquer par l’activation des neurones miroir au sein du cerveau.

Il est donc possible d’utiliser le miroir associé à des informations tactiles. Le but est d’envoyer

des informations au cortex somesthésique de la zone amputée.

Etymologiquement et suite à son cursus, le masseur kinésithérapeute semble donc le praticien le

mieux adapté à la réalisation de massage thérapeutique.

Une relation privilégiée avec le patient

La kinésithérapie est une profession relationnelle. Elle ne se limite pas à la réalisation d’actes

thérapeutiques, elle a également un rôle de conseil, de formation et d’écoute. Nous sommes

l’une des professions de santé qui passe le plus de temps avec les patients. Hors, on observe que

lorsque la TM est réalisée régulièrement, les résultats obtenus sont meilleurs.

Des séances de TM à domicile sont également suggérées par différents protocoles. Le

kinésithérapeute peut donc former le patient à une pratique autonome adéquate.

Au cours de séance en centre ou en cabinet, le kinésithérapeute veille à adapter la réalisation du

protocole mise en place et pourra évaluer ses effets (positifs ou négatifs). Cette évaluation est

primordiale notamment pour agir au plus vite lors de l’apparition d’effets secondaires.

3.4. La thérapie miroir et ses effets

3.4.1. La thérapie miroir : un réel effet antalgique ?

Depuis sa conception, la TM a suscité de nombreuses interrogations concernant son efficacité

notamment dans le traitement des DMF. Il apparait alors dans la littérature de nombreux

protocoles d’entrainement moteur afin de stimuler la motricité du MF.

Tout commence avec Ramachandran (1996) qui a démontré que la rétroaction visuomotrice

d’un membre intact permet au patient de libérer volontairement la paralysie et/ou les spasmes de

serrement provoqués par la « paralysie apprise ». Ceux-ci induisant des douleurs qui résultent

d’une négligence fonctionnelle pré opératoire (15,20,27).

Des effets semblables ont également été appréciés par 8 patients hétérogènes sur 10 avec mise

en place d’un protocole et de méthodes variés.

16

En 2003, Brodie compare le déplacement des deux membres inférieurs dans deux

conditions différentes. Dans la première, l’individu ne voit que sa jambe intacte bouger.

Dans la seconde, il regarde leur jambe intacte se mouvoir dans le miroir.

Protocole de l’étude :

o 10 séries de 10 mouvements

o Durée de l’étude : une journée

Il a été constaté que la deuxième méthode induit plus de mouvement du MF.

Une seconde étude a été réalisée en 2007 par le même scientifique sur des patients identiques

avec le même protocole. Lors de ses recherches, il a pu observer une diminution subjective du

MF mais sans effets majorés avec le miroir. La diminution des douleurs était identique dans les

deux cas.

Dans une étude de MacLachlan et al. (2006), les participants ont également connu une

réduction des douleurs et une majoration du contrôle du MF (35).

Cependant, durant cette étude, la TM a été remplacée par de la visualisation mentale durant une

partie de l’étude. On ne peut donc pas savoir si c’est réellement la TM qui est la cause de la

diminution des DMF.

Moseley (2006), dans ses essais contrôlés et randomisés, propose l’imagerie motrice

graduée. Ce protocole se compose en 3 phases de 2 semaines chacune.

- La première correspond à de l’imagerie motrice implicite, c’est une phase de

reconnaissance de la latéralité. En effet, des résultats montrent que les amputés

mettent plus de temps à juger de la latéralité des mains présentées sur des

photographies et augmente si le membre amputé est dominant. Elle montre que le

patient possède un schéma corporelle intacte.

- L’imagerie explicite demande au patient d’imaginer son membre bouger. Elle

réactive le schéma moteur du membre fantôme.

- La dernière phase correspond à de la TM (36).

D’après certains thérapeutes qui pratiquent l’imagerie graduée, il peut être difficile pour les

patients de sortir de l’illusion. La fin des séances doit donc être progressive. Selon Moseley,

l’effet antalgique est maintenu à 6 mois. Cependant, nous ne savons pas quelle est la part de la

TM dans le soulagement des DMF.

Une étude contrôlée et randomisée de Chan et al.(2007), indique que 15 minutes de

TM suffisent à diminuer les DMF pour 100% des patients contre 50% lors de

visualisation mentale seule .

Les séances sont réalisées durant 8 semaines, avec à chaque séance, un enregistrement de

l’intensité et de la durée de la douleur. La diminution des douleurs est significative après 4

semaines (37).

Cette étude a également comparé la TM avec d’autres techniques :

- technique avec miroir couvert

- technique de visualisation mentale.

17

Seule la TM a eu un effet antalgique chez 100% des patients de l’étude. Cependant les

modalités dans les trois groupes ne sont pas détaillées et les effets moteurs ne sont pas

quantifiés.

Sumitani et al. (2008), observe une diminution de la DMF 10 minutes après le début de

la TM seulement chez les patients ayant une bonne imagerie visuomotrice (38). Seul la

part profonde des douleurs diminue alors que la part superficielle persiste.

Mercier et Sirigu (2009) trouvent également un effet antalgique chez 38% des patients

ayant fait l’étude. Ils ont également observé que les bénéfices à long terme sont

indépendants de l’effet à court terme et de la durée de désafférentation (39).

L’utilisation de l’IRM permet de montrer qu’un retour à l’état normal pré opératoire du cortex

était corrélé à la réduction de la DMF (12). On observe également que la vision du mouvement

dans un miroir permet de modifier l’activité d’une région du cortex pariétal impliquée dans les

perceptions douloureuses et dans la reconnaissance du membre observé.

Cette inversion corticale est en corrélation avec Seidel et al. (2011) qui ont trouvé

une réduction significative de la DMF après 12 séances de TM (40).

Pour finir, Thieme et al.(2016), observent un effet sur la douleur et le handicap

mais n’ont pas eu de résultats significatifs sur la qualité de vie des personnes

étudiées (fonctionnement physique, émotionnel, sociale et effets sur le sommeil)

(41).

Ces travaux supposent que la TM est un traitement prometteur et peu onéreux dans la prise en

charge des DMF. Cependant, après 20 ans d’existence et malgré de nombreuses, le niveau de

preuve de l’efficacité de cette nouvelle méthode de rééducation reste faible études [Annexe IX].

Dans les études analysées de l’annexe 9, la plupart ont un faible niveau de preuve. Peu de

recherches contrôlées et randomisées sont réalisées et certaines études manquent de qualités

méthodologiques (42).

Moseley (2006) et Sumitani et al (2008) ont effectué des interventions avec de multiples

pathologies (36,38). Bien qu’elles soient toutes traitées pour des DMF, leurs mécanismes sont

différents et par conséquent, leurs résultats positifs significatifs sur la réduction de la douleur

peuvent manquer de validité et de fiabilité.

Les modalités de pratique sont confuses concernant la mise en place de la TM chez les amputés

notamment sur les mouvements à effectuer lors des séances. Dans les essais non contrôlés,

certains auteurs suggèrent qu’un suivi préalable d’un éventuel syndrome dépressif est nécessaire

avant toute mise en place de la TM.

La diversité des protocoles de cette thérapie est un frein à la bonne conduite des méta analyses.

Les effets antalgiques de l’imagerie motrice semblent plus nuancés (30,37). Ces discordances

argumentent le besoin de mieux comprendre les bases neuropsychologiques et

neurophysiologiques des perceptions kinesthésiques rapportées par les amputés.

18

3.4.2. Antalgique peut être mais pour quelles effets secondaires ?

A ce jour, il existe une multitude d’écrits sur la perception du MF mais de nombreuses

interrogations restent sans réponse concernant son mécanisme. Comme nous venons de le voir,

plusieurs études suggèrent un effet bénéfique de cette nouvelle rééducation visuomotrice.

Cependant, il existe peu de littérature concernant les conséquences indésirables de cette

thérapie.

Dans un rapport de 2007 comprenant 3 patients amputés du membre inférieur, les principales

plaintes ont été décrites comme un malaise ou des sensations étranges. Un seul patient a déclaré

être plus fatigué après la TM (43). Ceci suggère qu’un certain nombre de conséquences peuvent

apparaitre secondairement à la TM.

Casale et al. sont réellement les premiers à étudier les répercussions néfastes de la

TM (44).

Cette étude réalisée dans un groupe de 33 patients mixtes, amputés à différents niveaux, âgés de

18 à 90 ans et qui présentent des phénomènes liés au MF.

Les causes d’amputation sont multiples : traumatisme, artériopathie périphérique,

cancer ou infectieuses.

Les critères de sélection :

o Absence de déficience cognitive (examen de l'état mental minimal,

normalisé pour l'âge et l'éducation)

o Absence de troubles psychiatriques graves (exemple : dépression majeure)

Tous les patients commencent le traitement entre 20 et 30 jours après l'amputation. Ils réalisent

des séances quotidiennes de 30 minutes (du lundi au vendredi) durant 3 semaines.

Ils ont également intégré un programme parallèle de réadaptation traditionnelle comprenant :

- des exercices de contrôle du tronc

- des exercices d'amélioration de la force musculaire du moignon

- des exercices d’apprentissage de l’utilisation de la prothèse

- de l’ergothérapie

Tous les sujets sont suivis tout au long du traitement par un groupe de travail psychologique

hebdomadaire.

Dans cette étude de 33 patients, seules 4 d’entre eux ont terminé le protocole de l’étude. Les

autres individus ont arrêté à différentes périodes de l’étude. Aucune relation entre le retrait, le

sexe, l'âge ou le niveau d'amputation du patient est observée.

Résultats obtenus :

- 19 ont signalé des confusions et des étourdissements

- 6 ont rapporté des sensations d'irritation peu spécifique

- 4 ne se sont pas plaints

19

Les raisons possibles de ce grand nombre d'effets secondaires peuvent être dues au manque de

sélection des patients ainsi qu’au fait que la TM ait été mise en place en parallèle d’une

rééducation ciblée à l'utilisation d'une prothèse. En effet, l’utilisation de la prothèse peut induire

le télescopage cortical d’où l’atténuation des douleurs chez les patients portant une prothèse

(45).

La TM et l’apprentissage de l’appareillage ont des conséquences contradictoires. Rappelons-

nous que le miroir trompe le cerveau en pensant que le MF se déplace normalement comme

avant l’amputation alors que l’appareillage tente de construire une nouvelle image corporelle.

Hagenberg et Carpenter, étude Delphi concernant la thérapie miroir (2014)

Afin d’objectiver au mieux la survenue d’effets indésirables, une étude récente a analysé la TM

par une technique Delphi.

Cette technique a pour but de mettre en évidence les diverses opinions concernant un sujet

précis afin d’en dégager un consensus grâce à la consultation d’experts à l’aide de

questionnaires.

Le protocole de cette technique est basé sur la rétroaction. Elle évite les confrontations et

garantit l’anonymat des individus consultés. Le choix des experts est déterminé en fonction de

leurs connaissances sur le sujet étudié.

Dans cette recherche, le panel se composait de 13 praticiens de 6 pays et de 5 professions:

médecine, psychologie, physiothérapie, ergothérapie et soins infirmiers. Onze ont terminé

l’étude.

La méthode Delphi se réalise avec au minimum 3 étapes :

- Pour commencer, on demande l’avis de chaque participant : étude de la façon dont le

traitement par TM est organisé (durée et fréquence des séances, étude des effets

indésirables en fonction de leur nature, de la gravité d’apparition et de leur gestion). Des

réponses de clarifications sur les matériaux et techniques manuelles utilisées sont

également explorées.

- Ensuite, chaque praticien est informé différentes opinions des autres participants ainsi que

des réactions par rapport à son propre avis.

- Et enfin on termine par l’acquisition des informations et leur traitement afin de clarifier au

mieux le sujet étudié.

C’est une méthode contraignante qui ne représente pas un échantillon statistique représentatif de

l’ensemble de la population. Il s’agit d’un mécanisme de décision d’un groupe d’experts

qualifiés qui ont une bonne compréhension sur le sujet étudié. C’est une étude qualitative qui

ne prétend pas à l’analyse statistique.

Il est apparu que les praticiens ne considéraient pas la nature de l’équipement comme

essentielle. La majorité des praticiens ont convenu qu’un environnement calme était nécessaire

à la mise en place de la TM.

La durée nécessaire était généralement déterminée par la capacité du patient à se concentrer et à

tolérer le programme. Celle-ci est évaluée entre 1 et 10 minutes selon les sujets.

20

Durant l’étude, des effets indésirables ont été rapportés et retranscris sous forme d’histogramme

comme :

- une augmentation des douleurs

- des modifications sensorielles

- l’immobilité du MF, des étourdissements

- de la transpiration (46)

La faible incidence des étourdissements et des nausées rapportés dans l’étude contraste avec

l'incidence élevée rapportée dans l'étude par Casale et al (44).

De plus, il a été décrit des phénomènes indésirables émotionnels jusqu’à 85% chez les amputés

pratiquants la TM (46). Comme nous l’avons vu précédemment, aucune donnée ne précise quel

type de patient peut inclure la TM.

Nombre de praticiens ayant rapportés les effets de la thérapie miroir

Tableau 1: D'après l'étude de la TM pour les DMF: Expérience internationale sur les modalités

et les effets indésirables discutés par un groupe d'experts: étude Delphi

En conclusion de cette partie

Dans une revue systématique de 2016, 20 articles concernant la TM ont été exploités.

3 articles mentionnent des contres indications à la TM. Les plus fréquentes sont

l’existence de comorbidités neurologiques ou psychologiques, des douleurs dans le

membre restant et des troubles de la vue rendant impossible la réalisation de la

technique par le miroir (40,47)

17 articles ont mis en avant l’efficacité de la TM mais leur niveau de preuve reste trop

faible (3 ou 4) pour conclure.

1 article contrôlé et randomisé n’a pas montré d’effets significatifs (48)

8 articles envisagent un effet spécifique de la TM sur le contrôle des mouvements

perçus dans le MF mais encore une fois avec un faible niveau de preuve.

Dans les différentes études analysées, les effets secondaires ne sont pas systématiquement cités.

Dans certains cas, la TM a des effets inverses à l’effet escompté. On voit alors apparaitre

l’aggravation de la douleur, des distorsions télescopiques du MF. La visualisation du membre

sain dans le miroir à la place du membre amputé peut aggraver le syndrome dépressif. On

observe que lorsque les études se concentraient sur les effets délétères de la TM, des épisodes de

nausées et de confusions sont souvent rapportées.

10

6

3 3 3 2

1 1 1

0

2

4

6

8

10

12 Réactions émotionnelles

Augmentation des douleurs

Variation de sensation

Nausées

Télescopage

Gel du membre fantôme

Fatigue générale

Fatigue du membre fantôme

Mouvements étrange du membre fantôme

21

4. CONCEPTION DU QUESTIONNAIRE

(Note : Le questionnaire est consultable en Annexe X.)

Plusieurs raisons m’ont amené à porter ma réflexion sur la mise en place d’un questionnaire

concernant les effets secondaires de la TM.

Tout d’abord, la thérapie visuomotrice est une technique antalgique non invasive non

pharmacologique qui semble faire ses preuves dans les troubles du schéma corporel.

Comme nous l’avons vu précédemment, les personnes âgées semblent être le plus touchées par

la maladie et l’amputation [Annexe XI].

Hors, d’après un compte rendu de la HAS (2015), la polypathologie détermine la

polymédication. Il en découle des effets indésirables dus au traitement et se multiplient avec le

vieillissement (double après 65 ans) ainsi qu’avec l’augmentation du nombre de médicaments

prescrits. En effet, chaque nouvelle spécialité de médicaments entraine un risque de survenu

d’effets indésirables de 12 à 18%.

Après un échange avec un médecin rééducateur, il s’est avéré que la plupart des

algohallucinoses étaient traitées par médicaments. Le but étant de « trouver un équilibre entre

la nécessité de traiter efficacement les maladies chroniques, sans perte de chance pour le

patient, et le risque d’événements indésirables lié à la prise simultanée de plusieurs

médicaments » (HAS).

La polymédication étant un problème de santé publique, des techniques de rééducation et de

réadaptation non pharmacologique et non invasive sont à privilégier. L’objectif de ce

questionnaire est donc d’améliorer nos connaissances à propos d’une technique de rééducation

qui semble faire ses preuves dans le traitement des algohallucinonses. L’analyse des effets

secondaires a pour but de mieux connaitre les faiblesses et ainsi de mieux les contrer.

4.1. Matériels et méthodes

Le questionnaire est une méthode de recherche quantitative qui étudie les faits

psychosociologiques. Ce procédé évalue un échantillon d’individu afin de recueillir un

maximum de données permettant de mieux comprendre et d’expliquer les faits d’un sujet donné.

« L’élaboration d’un questionnaire, c’est produire des chiffres qui vont permettre selon les

tenants de cette démarche de se soustraire à la subjectivité » (Vilatte, Université d’Avignon)

(49). C’est une démarche méthodique répondant à une certaine rigueur afin de répondre au

mieux à une problématique clairement définie.

Les questions auxquelles je souhaiterais répondre avec ce questionnaire sont :

Quels sont les effets néfastes chez les amputés pratiquant la thérapie miroir ? Y a-t-il une

corrélation entre les données littéraires étudiées et les résultats qui pourraient être obtenus ?

En découle la problématique de ce mémoire : « Y a-t-il des effets indésirables à la thérapie

miroir chez l’amputé qui pourraient restreindre sa mise en place ?»

J’ai donc choisis de réaliser une méthode de recherche établis à partir des données littéraires

étudiées. Un questionnaire me semble plus approprié que des entretiens pour cette évaluation

car il permet un plus grand nombre de réponse, il est facilement diffusable et anonyme.

22

L’entretien, quant à lui, se réalise sur un échantillon plus réduit, ce qui limite le nombre de

réponses. Cependant, il permet de mieux se rendre compte du point de vue de l’individu

questionné. L’entretien oscille ainsi « entre deux pôles : consultation et le récit » (Olivier de

Sardan 1995).

4.2. L’échantillonnage

Dans notre cas, le but est de décrire un phénomène subjectif (douleur) qui découle de

phénomènes objectifs comme le remodelage cortical. On aborde ainsi la représentation de

l’enquêté face à la TM. Le questionnaire se construit en fonction d’hypothèses émises. Les

résultats obtenus viennent confirmer ou non ceux cités dans la littérature.

L’hypothèse de ce mémoire est qu’il existe des effets secondaires à la TM pouvant être

influencés par d’autres critères tel que, le port de la prothèse, le protocole et la médication.

La population d’enquête

- Patient adulte amputé du membre inférieur

Cette population définit les individus concernés par les objectifs de l’enquête. Dans ce

questionnaire, seules les personnes amputées adultes du membre inférieur sont admises.

Le questionnaire est destiné aux patients et non aux thérapeutes. Ce choix doit limiter

l’influence des professionnels qui peuvent avoir un avis sur la TM.

Seules les adultes ont été introduit car la TM demande beaucoup de concentration ce qui n’est

pas forcement facile pour de jeunes individus. De plus, on sait que les algohallucinoses sont

exceptionnelles chez le jeune enfant et transitoire chez l’adolescent.

Les individus doivent avoir suivis ou doivent suivre au moment du remplissage du questionnaire

la rééducation par TM.

Lors de sa rééducation, le patient ne doit pas savoir qu’il répondra à un questionnaire sur la TM.

Il devra y répondre à un moment fixé par le thérapeute par exemple à la fin de la mise en place

de la TM ou encore lorsque le patient décide lui-même d’arrêter la thérapie.

Cette méthode permet de limiter l’expérience ou effet Hawthorne. Dans ce procédé, le patient

sait qu’il adhère à un protocole de recherche. Dans la plupart des cas, ce dernier développe une

plus grande motivation. Ainsi, les résultats obtenus ne sont pas dus aux facteurs expérimentaux

mais au fait que le patient a conscience de faire partie d’une recherche.

4.2.1. Les critères d’inclusion

- Amputation vasculaire ou traumatique

Les DMF étant liées à différentes étiologies, les données littéraires sont souvent biaisées en

raison de la présence de pathologies préexistantes (50).

J’avais d’abord décidé de réduire un maximum les biais, seuls les amputés vasculaires étaient

inclus. Cependant, après réflexion, il m’a semblé important d’inclure les amputés d’origines

traumatiques afin d’augmenter l’échantillon et d’obtenir un maximum de réponse à l’étude.

23

- Homme ou femme

Il ne semble pas, d’après la littérature, y avoir une différence de DMF en fonction du sexe d’où

l’implication des deux sexes. La TM étant utilisée dans les sensations et/ou DMF, les patients

inclus doivent avoir connus ce phénomène au moment de la rééducation visuomotrice.

- Patient ayant des sensations du MF

Le questionnaire s’adresse à des patients pratiquant ou ayant pratiqué la TM.

4.2.2. Les critères d’exclusion

- Patient présentant des troubles majeurs cognitifs

La perte d’un membre est souvent perçue comme la perte d’un être cher et le deuil est plus ou

moins facile en fonction des individus. (11).

Cependant face à cette perte chaque personne réagit différemment et peut développer des

troubles cognitifs suite à l’amputation.

Ces troubles comprennent la détérioration des processus mentaux de la mémoire, du jugement,

de la compréhension, et du raisonnement. Il paraît donc difficile de réaliser de la TM chez ces

personnes.

Lors d’un échange sur la question avec un médecin pratiquant ce type de rééducation, il s’avère

que la TM pouvait avoir des effets paradoxaux comme des pleurs, des douleurs qui apparaissent

du côté sain, des oublis du membre amputé pouvant conduire à des hystéries chez les patients

présentant des souffrances psychologiques.

- Patient avec des déficiences visuelles

Les déficiences visuelles d’un individu ne lui permettent pas de visualiser clairement son

membre sain dans le miroir. La concentration est dans ce cas augmentée, perturbant ainsi les

résultats concernant les effets secondaires. Il en découle par exemple l’augmentation de la

fatigue ou encore l’apparition de nausées.

- Utilisation du TENS pour les DMF

Le TENS ou électrostimulation antalgique est la technique la plus employée par les

kinésithérapeutes dans les douleurs neuropathiques (51).

D’après la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur, ce mode de traitement est

efficace dans les neuropathies diabétiques et les lésions nerveuses post traumatiques comme

l’amputation (grade B) (52).

Cette technique a une action antalgique basée sur la théorie du « gate control » proposée par

Melzack et Wall en 1965. L’effet principal du TENS est de stimuler uniquement les fibres

sensitives A (les plus excitables) inhibant ainsi l’influx nociceptif induit par les fibres A et C

au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière.

D’après une expertise Cochrane parue en 2010, aucune étude ne permet de prouver l’efficacité

du TENS dans les DMF et du moignon. La mise en place de cette technique associée à la TM

pourrait malgré tout, composer un biais à l’étude réalisée (53).

24

Dans une étude contrôlée et randomisée de Tilak (2016), l’efficacité de la TM est comparée à

celle du TENS dans les algohallucinoses. Les résultats concluent qu’une réduction de la douleur

est observée à court terme dans les deux cas. Aucune des deux méthodes ne semble avoir plus

d’effets que l’autre. Cependant, l’étude ne dit pas si les résultats persistent à long terme. De

nouvelles analyses sont donc à prévoir dans ce domaine (54).

4.3. L’introduction du questionnaire

Le choix du titre du questionnaire est intentionnellement différent de la problématique du

mémoire : Questionnaire sur les effets de la TM dans les sensations de membre fantôme

chez les amputés

J’ai décidé de ne pas introduire des expressions telle que « effets secondaires », « effets

indésirables » ou encore « effets latéraux » pouvant laisser supposer au patient que la TM est

« nocive ». Ceci risquerait d’orienter leur jugement.

Quelques phrases explicatives sont ensuite introduites au début du questionnaire. Le but de

l’étude y est exposé « cette enquête permettra de mieux comprendre cette pratique et ses effets »

sans pour autant rentrer dans les détails puisqu’on ne s’adresse pas à des professionnels de

santé.

Le temps de remplissage du questionnaire y est inscrit pour ne pas surprendre les personnes qui

souhaiteraient y répondre.

Il faut également garantir l’anonymat et remercier l’enquêté des sacrifices de son temps par

formule de politesse. Il est important de préciser qu’il n’y a pas de bonne ou de mauvaise

réponse venant de l’interrogé en soulignant que l’étude « ne comporte aucun jugement ».

4.3.1. Le contenu du questionnaire

Règles concernant la conception d’un questionnaire

La formulation, le type de question (ouverte ou fermée), la forme et le choix des réponses

proposées sont élaborés en fonction de 3 critères :

- La clarté

Elle correspond à la compréhension du questionnaire par les individus. S’adressant à des

personnes non professionnelles de santé, les concepts techniques doivent être exprimés avec un

vocabulaire simple et adapté. La clarté s’obtient notamment par la formulation de questions

courtes.

- La neutralité

Le questionnaire ne doit pas cibler la réponse de l’interrogé afin d’obtenir des informations les

plus objectives possible. Pour cela, un nombre de réponses assez larges doivent être proposé

pour ne par limiter l’expression des individus répondants au questionnaire.

25

Par exemple, lors de la proposition d’une liste de réponses possibles, une possibilité « autre »

sera proposée.

- Adéquation

C’est l’adaptation des questions aux personnes interrogées tout en tenant compte du sujet de

l’étude.

Par exemple, pour une population non professionnelle de santé on utilisera le mot

« fourmillement » plutôt que « paresthésie ».

L’association et la mise en place de ces 3 critères permettent de limiter le nombre de refus et

limite donc les problèmes de pertinences des résultats obtenus.

D’après Kauffmann et al., lors de la conception d’un questionnaire, un pré test doit être réalisé

afin d’améliorer la qualité de la recherche médicale et épidémiologique du sujet. C’est une étape

qui permet de vérifier l’acceptabilité et la compréhension du sujet menant à une réponse

particulière. Ce « debriefing » permet de modifier la formulation des questions lorsque la

population s’interroge sur des points précis du questionnaire.

N’ayant pas de personnes correspondant à la population étudiée à questionner, j’ai donc fait

appel à des individus qui ne connaissaient pas le sujet. Ils appartiennent aux mêmes tranches

d’âge que la population qui étudiée (c’est-à-dire entre 20 et 75 ans) et sont de classes

socioprofessionnelles diverses.

Une brève explication des sensations de MF et de la TM fût réalisée. Suite à leurs différentes

remarques, la forme des questions a évolué au fil du temps pour arriver à ce résultat final.

La nature des questions posées

Afin de mieux comprendre les mécanismes de la TM et ses effets, j’ai décidé de composer mon

questionnaire en deux grandes parties :

- Les conditions de mise en place de la TM

- Le ressenti de la TM par les patients

Les différentes parties permettent d’aérer le questionnaire et de le rendre plus agréable à

remplir.

Conditions de mise en place de la TM

Cette partie a pour but de mieux comprendre le contexte de mise en place de la TM et quels sont

les protocoles.

- Les questions concernant la prothèse

On observe que les patients portant plus de 9 heures par jour leur prothèse ont moins de DMF.

La prothèse agit sur le système de modulation vertébrale nociceptif ainsi que sur les voies

proprioceptives et extéroceptives. La prothétisation remplace partiellement le manque

d’information du membre résiduel.

26

Au - delà de l'impact sur la réadaptation fonctionnelle, la mise en place précoce d'une prothèse,

par prise de contact rigide, prévient la thrombose veineuse ce qui favorise la guérison du

moignon. Ainsi elle joue un rôle dans le contrôle de la douleur via la qualité du moignon.

D’après une méta analyse de 2016, le port de la prothèse et la TM atténuent les DMF (55). Dans

les cas où la prothèse ne peut être mise en place du fait de douleurs trop intense, la TM peut être

une bonne alternative.

Cependant, selon les analyses de Casale et al., l’apprentissage du port de la prothèse semble être

un biais à l’étude en supposant que la TM et l’apprentissage de l’appareillage ont des

conséquences contradictoires (44).

- L’étude des médicaments

Les questions sur les médicaments permettent de savoir quel traitement est utilisé. Leurs

précisions peuvent laisser supposer que des effets secondaires peuvent être dus au traitement

médicamenteux.

- Les questions concernant le protocole

Nous avons pu voir, qu’une multitude de protocoles existent dans la littérature [Annexe IX].

L’utilisation d’intervalle de temps a pour but de regrouper les différents protocoles utilisés par

les professionnelles et d’en déduire une corrélation ou non avec les effets secondaires qui en

découlent.

7. Quelle est ou était la durée minimale d'une séance de thérapie miroir ? *

Une seule réponse possible.

Moins de 30 minutes

Entre 30 minutes et 1 heure

Plus d'une heure

8. Quelle est ou était la durée maximale d'une séance de thérapie miroir ? *

Une seule réponse possible.

Moins de 30 minutes

Entre 30 minutes et 1 heure

Plus d'une heure

Ces deux questions auraient pu être posées en une seule : « Quelle était ou quelle est la durée

moyenne d’une séance de TM ? ».

Cependant, ce type de question ne permet pas de me dire si la durée des séances a évolué dans

le temps et dans quelle mesure la durée des séances a pu différer. Dans ce type de question, la

réponse ne peut qu’être approximative, la solution proposée est par tranche de fréquence. La

question suivante vient préciser le mode d’évolution des séances.

9. La durée des séances a-t-elle évoluée dans le temps? Une seule réponse possible.

La durée des séances de thérapie miroir a augmenté au cours de la prise en charge.

La durée des séances de thérapie miroir a diminué au cours de la prise en charge.

La durée des séances de thérapie miroir est restée identique au cours de la prise en charge.

Autre : _______________________________________________________________

27

Le ressenti de la TM

La première question de cette seconde partie a pour but de savoir si la personne a eu des

problèmes de compréhension et de concentration concernant le concept et la mise en place de la

TM.

Ce second point a pour objectif de savoir si la TM a eu un effet sur les sensations et/ou DMF.

La question 13 se situe quasiment à la fin du questionnaire et est pourtant l’une des questions les

plus attendues de l’étude. J’ai décidé de la poser sous forme de liste. Ce type de question

comporte plusieurs avantages :

- Question simple et facile à remplir

- Oriente l’interrogé sur les attendus de la réponse

- Etant située quasiment à la fin du questionnaire, le lecteur peut se lassé. Ce type de question

est simple et facile à répondre.

Cette liste est fondée sur les différentes recherches littéraires ayant étudiées ces effets (11,46).

La suite des questions permettent de savoir si des individus ont arrêté ou ont songé à arrêter la

TM. Une question ouverte à la suite d’une réponse fermée précise les causes de l’arrêt. Cette

question permet au patient de s’exprimer, d’améliorer son adhésion au questionnaire ainsi que

nos connaissances sur l’acceptation de la TM chez les amputés.

4.3.2. Le choix du mode d’administration du questionnaire et sa

présentation

Le questionnaire réalisé sur « Google form » permet de le le remplir via internet. Comme pour

toutes les méthodes auto-administrées, l’enquêté y répond seul. Pour les individus non initié à

l’informatique, le questionnaire peut être imprimé et rempli manuel.

AVANTAGES INCONVENIENTS

Faible coût

Le questionnaire est facilement diffusable,

accessible sur n’importe quel ordinateur

possédant internet

L’interrogé peut répondre quand il le

souhaite sans influence de l’enquêteur

Il est anonyme

Permet de collecter rapidement des données

Il analyse les données quantitatives et

qualitatives simplement

La fiabilité des questions dépend

uniquement de la formulation des

questions

Peut-être pris à la légère par les

interrogés les incitant à répondre non

sérieusement

Pas d’échange possible avec les

interrogés

Le questionnaire proposé dans l’évaluation des effets secondaires de la TM fût diffusé dans

différents centres de rééducation de Bretagne et des Pays de la Loire.

Avant toute diffusion, un contact préalable fût établi avec les professionnels de santé utilisant la

TM dans les DMF. Tout comme les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes sont habilités à

réaliser ce type de rééducation (56,57). Lors de chaque entretien, une explication de la démarche

de recherche a été exposée.

Malgré sa diffusion, le questionnaire n’a pas obtenu de réponses.

28

5. DISCUSSIONS

Dans la littérature, on retrouve une soixantaine de propositions thérapeutiques pour le traitement

des algohallucinoses. Les différentes techniques peuvent être de nature pharmacologique ou

non, invasive ou non.

D’après les données obtenues par Curelli (2004), la gestion de la DMF et/ou la douleur du

moignon serait réaliser à l’aide de :

- Médicaments dans 90% des cas

- De relaxation dans 35% des cas

- Du TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) dans 10% des cas (11)

Pour les individus restants, 30% essaient de penser à autre chose. Seuls 5% utilisent des

solutions alternatives telle que la cryothérapie, le massage, le repos ou encore la concentration

sur les mouvements du fantôme.

Les analgésiques de palier I sont utilisés spontanément par les patients [Annexe XII]. Leur

efficacité dans le soulagement des douleurs de faible intensité est indéniable. Cependant, leur

efficience est rapidement limitée pour le traitement des douleurs neuropathiques plus intenses.

Dans ce cas, le médecin fait appel à des substances médicamenteuses de paliers supérieurs

pouvant induire des effets indésirables majeurs.

5.1. Les traitements pharmacologiques

La complexité des mécanismes régissant la DMF rend difficile sa prise en charge. Aujourd’hui,

aucune recommandation standardisée et validée ne permet d’orienter les médecins vers un

traitement des douleurs neuropathiques spécifique à l’algoallucinose.

Une recommandation pour la prise en charge non spécifique des douleurs neuropathiques est

publiée depuis 2010 par la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD).

Elle stipule qu’en 1ère

intention, les médecins peuvent prescrire, en monothérapie, un

antidépresseur tricyclique ou un antiépileptique. Quant aux opiacés forts, ils sont recommandés

dans les douleurs neuropathiques (non cancéreuses) si le traitement de 1ère

intention a échoué.

Malgré tout, la plupart des médicaments proposés montrent une efficacité transitoire. Ceci

explique que 75% des amputés souffrent dans les premiers mois voire plusieurs années après

l’opération.

Les stratégies thérapeutiques pharmacologiques prescrites comprennent des préparations

topiques (blocs anesthésiques), des antiépileptiques, des antidépresseurs parallèlement à

d’autres médicaments.

L’usage de blocs anesthésiques locorégionaux en per-opératoire et maintenu durant 3

jours a montré une diminution du risque de développer des DMF (58).

La calcitonine est préconisée en traitement péri-opératoire précoce et tardif. Les effets

indésirables fréquents comprennent notamment :

- Nausées avec vomissement ou non

- De la fatigue

- Des sensations de vertige

- Des douleurs osseuses ou articulaires

29

Ce sont des symptômes que l’on retrouve dans l’étude de Hagenberg et al. qui étudie les effets

indésirables de la TM. Dans les différentes études analysées, le miroir est combiné à une prise

médicamenteuse. On peut alors se demander si les effets secondaires obtenus sont de

conséquence pharmacologique ou non.

D’après une méta analyse réalisée en 2016, les résultats obtenus pour la calcitonine et les

anesthésiques locaux par rapport à un placebo sont variables (59,60). Les essais se basent sur

de petits échantillons. De plus, la plupart n’ont pas considéré l’analyse du sommeil, de la

dépression, la qualité de vie, la satisfaction du traitement ou encore le nombre de perdus de vue.

Les antidépresseurs sont des médicaments largement prescrits lors d’une amputation

mais n’ont pas fait l’objet d’études contrôlées pour ce type d’atteinte. Les plus prescris

sont les antidépresseurs tricycliques notamment lorsque les douleurs sont continues,

sourdes à type de brûlures ou de dyesthésie.

D’après une méta-analyse sur l’ensemble des douleurs neuropathiques, l’efficacité de ce

traitement est rapide mais inconstante. A noter également que leur prescription doit être réalisée

avec prudence notamment chez les personnes âgées. Des effets indésirables de types

anticholinergiques peuvent survenir dans cette population.

Les antiépileptiques sont préconisés lorsque les douleurs sont paroxystiques et

fulgurantes. Comme pour les antidépresseurs, ils n’ont pas fait l’objet d’études

contrôlées spécifiques aux amputés sauf la gabapentine dont l’efficacité reste faible

(61).

L’action antalgique des antiépileptiques est un peu plus rapide que celle des antidépresseurs.

Les effets secondaires communs à cette classe sont principalement des troubles de l’équilibre

pouvant perturber la reprise de la marche.

Les opioïdes/opiacés sont des médicaments de palier II ou III tels que le smédicaments

de type morphinique. Le risque de tolérance et de dépendance au médicament ainsi que

l’apparition d’effets secondaires augmentent avec la durée du traitement.

De plus, l’amputation provoque des perturbations neurochimiques induisant une diminution de

la sensibilité à la morphine. Ainsi, des doses plus importantes sont nécessaires pour un effet

équivalent comparativement à un individu sain.

Les études à court terme ne fournissent pas de preuves suffisantes concernant l’efficience des

opioïdes dans la réduction des douleurs neuropathiques.

Les opioïdes ont une efficacité significative à moyen terme. Cependant, les études analysent de

petits échantillons sur une courte durée. A noter qu’une augmentation de l’incidence des effets

secondaires « ne peuvent refléter ceux habituellement observés dans la pratique » (60,62).

D’après Binoche et Martineau, les traitements non médicamenteux montrent plus d’efficacité

que les traitements pharmacologiques. Seuls les tricycliques, le tégrétol, les - bloquants et la

calcitonine présentent un niveau de preuve supérieur dans le traitement des DMF (14).

30

Les traitements pharmacologiques présentés précédemment se cumulent aux médicaments

prescrits pour les autres pathologies du patient (exemples : pour le cancer ou le diabète). En

plus d’augmenter les risques iatrogènes, la polymédication diminue l’observance des traitements

médicamenteux et constitue un coût élevé pour la société.

Si la polymédication est justifiée, elle peut comporter des interactions médicamenteuses qui

influencent la rééducation. Les nausées et la fatigue diminuent le temps des séances de

rééducation, limitant ainsi les possibilités de reconditionnement à l’effort. Les pertes d’équilibre

induisent des troubles de la marche. Quant aux douleurs, elles retardent la prothétisation et donc

le retour à la déambulation.

5.2. Une alternative, la thérapie miroir

Contrairement à d’autres techniques utilisées dans le traitement des algohallucinoses, la TM est

peu coûteuse et facile à mettre en place. Elle semble être une alternative non négligeable à la sur

médicamentation des personnes amputées et à la gestion des DMF.

D’après « le programme national pour la sécurité des patients » publié en 2013 par la HAS

ainsi que le programme international de l’OMS « Patient for Patient Safety », il est impératif

que les patients jouent un rôle actif dans leur soin (63).

La TM participe à cette démarche. En effet, contrairement à d’autres techniques de rééducation

(TENS, cryothérapie, massage), le miroir demande une participation active du patient.

Même si l’efficacité du biofeedback visuel est bien démontrée, il s’agit d’une technique qui

requiert un partenariat soignant/soigné permettant la mise en place d’un protocole adapté. Il est

donc nécessaire de considérer la motivation du patient avant la mise en place d’un programme

rééducatif.

L’éducation thérapeutique présente une place importante dans ce type de rééducation et

constitue l’un des objectifs majeurs de notre système de santé. Elle a pour but d’aborder les

croyances des patients envers le MF et les effets éventuels de la TM.

Etant donnée l’âge de la découverte de la TM, il est difficile d’avoir un recul suffisant sur ses

effets à long terme. L’application de cette nouvelle technique n’a montré que des résultats

transitoires. Cependant d’après la littérature, des effets bénéfiques sont pbservablesaprès 4 à 6

semaines de TM.

Les bénéfices sont souvent jugés pendant 1 à 2 mois même si certains décrivent des effets

antalgiques à 5 mois. Il est donc important de comprenne les enjeux de la TM afin d’être

observant à la technique.

5.3. Limites réelles et supposées du questionnaire

Pour le moment, le miroir n’est pratiquement pas utilisé dans le contexte thérapeutique. Il est

donc difficile de trouver du personnel connaissant et utilisant cette technique. On peut alors se

demander ce qui conduit les praticiens à se désintéresser de cette thérapie.

31

On conçoit que l’existence de nombreux protocoles perturbe la pratique de la TM. Dans la

littérature, aucun ne semble plus pertinent qu’un autre. Il n’existe aucune donnée d’étude

contrôlée et randomisée de grande ampleur permettant de déterminer la fréquence optimale des

séances d’apprentissage.

De plus, le temps accordé à l’étude était de quelques mois. L’échantillon du questionnaire

représente une part de la population bien spécifique et le nombre de centres interrogés était

limité. Il semble également que la TM est plus utilisée et connue dans les douleurs fantômes du

membre supérieur. Le nombre d’individus pouvant répondre à ce questionnaire était donc

limité.

Le questionnaire inclue les patients « ayant pratiqué la thérapie miroir ». Or, cette population

est souvent déjà sortie du centre lorsque le protocole de TM mise en place est terminé. Il paraît

donc difficile de les interroger.

Pour les patients suivant actuellement un protocole, il peut paraître absurde d’évaluer les effets

secondaires de la TM si la rééducation n’est pas terminée.

5.4. Les choix dans la conception du questionnaire

Pour un même sujet d’étude, un questionnaire sera différent en fonction des personnes qui le

confectionnent. Lors de sa mise en œuvre, des choix sont à réaliser. Un questionnaire ne peut

jamais décrire de manière exhaustive une pratique.

5.4.1. Le choix des critères d’inclusion et d’exclusion

Les DMF ne sont pas ressenties de la même manière par les amputés traumatique et vasculaire.

Hors, le questionnaire ne précise pas quelle est la cause de l’amputation. Cette information peut

être intéressante pour savoir si les conséquences de la thérapie miroir divergent en fonction du

type d’amputation.

Dans l’objectif d’obtenir un maximum de réponse, le questionnaire est transmis à des patients

pratiquant ou ayant pratiqué la TM.

De ce fait, le questionnaire inclue deux types de population, une étant dans le protocole et

l’autre l’ayant terminé. Ceci diminue ainsi la fiabilité de l’étude. Une échelle de temps doit donc

être déterminée. « Seules les personnes pratiquant la thérapie miroir ou venant de la terminer

peuvent répondre au questionnaire ».

5.4.2. Les questions du questionnaire

Concernant le port de la prothèse, elle peut être une cause de survenue d’effets

secondaires à la TM. L’utilisation de prothèses fonctionnelles réduirait la douleurs de

50% selon les études (55).

Il semble donc intéressant de savoir si la durée de prothétisation hebdomadaire est corrélée à

une augmentation des effets secondaires de la TM. Une évaluation hebdomadaire à l’aide du

questionnaire serait intéressante.

L’analyse de la médication du patient me semble importante puisque les interactions

médicamenteuses peuvent être à l’origine d’effets secondaires. Cependant, la question

32

concernant le « listing » des médicaments peut être compliquée pour les patients ayant

de nombreuses gélules à prendre chaque jour.

Concernant le protocole de la TM, les questions demandent d’utiliser la mémoire à

long terme. Ayant d’autres préoccupations et d’autres activités, on peut supposer que

les patients ne pourront pas se souvenir exactement du protocole lors du remplissage du

questionnaire. Ce dernier risque donc d’être réalisé approximativement. Encore une fois

une analyse régulière peut pallier ce biais.

Suite à cela, la question suivante en découle : le remplissage du questionnaire par le patient et

non par le thérapeute est elle une bonne solution ? En effet, plusieurs questions peuvent être

complexes pour le patient comme celle concernant le traitement pharmacologique.

Je suggère qu’une évaluation hebdomadaire permettrait de diminuer l’utilisation de la mémoire

à long terme et ainsi connaitre l’évolution du protocole et les effets engendrés. Cependant, ce

type de recherche pose le problème de l’effet Hawthorne.

5.4.3. Une modernisation du biofeedback visuel

De nombreuses études réalisent un suivi régulier des patients pour connaitre l’évolution et les

effets d’une technique. C’est le cas de l’étude d’Ortiz-catalan et ses collègues (2016) qui

analyse les effets de la réalité virtuelle dans les DMF (64).

Cette nouvelle technique est basée sur la découverte de Ramachandran de 1993 pour créer

l’illusion visuelle d’un membre intact. Ce nouveau dispositif plonge les patients amputés dans

un environnement virtuel.

En comparaison à la « mirror box », la réalité virtuelle demande moins de concentration et

moins de contraintes positionnelles du membre sain. Par l’utilisation de modèles informatiques,

le membre amputé est recréé virtuellement. Ce type de thérapie peut donc être mise en place

chez un patient amputé bilatéral.

Cependant, le coût du matériel et des logiciels utilisés est important. De plus, cette nouvelle

pratique nécessite une formation pour faire fonctionner et adapter un programme personnalisé à

chaque patient.

Dans son étude, Murray observe qu’après chaque séance, les DMF augmentent. Cependant

durant l’exercice, les symptômes nociceptifs ont tendance à diminuer. Il émet l’hypothèse que

lors des séances, le patient se concentre sur la tâche à effectuer et donc oublie ses douleurs.

Aucune explication ne vient infirmer ou affirmer cette théorie. Comme pour la TM des études

sont encore nécessaires.

Même s’il est vrai que ces résultats sont prometteurs, on observe que les patients ont suivi

plusieurs traitements tels que le TENS ou la TM avant la mise en place de la réalité virtuelle.

Comme pour les études analysées précédemment, des médicaments à effet antalgique élevé ont

été administrés.

33

6. CONCLUSION

Les mécanismes physiologiques et psychologiques responsables de l’algohallucinose sont

multiples. Ce qui complique ainsi leur prise en charge. C’est un phénomène qui altère la qualité

de vie des patients et constitue ainsi une source importante de handicap.

Il faut ainsi user de tout l’arsenal thérapeutique disponible pour les éradiquer. Que ce soit des

traitements pharmacologiques ou non, les preuves obtenues par les études restent faibles. La

polymédication induit plusieurs problèmes comme les effets indésirables, un coût élevé pour

l’assurance maladie et un défaut d’observance.

De plus, des effets indésirables non négligeables comme par exemple des troubles de l’équilibre

ou encore des troubles cognitifs influencent la rééducation des patients amputés.

La TM semble être une arme efficace à condition qu’elle n’engendre pas plus d’effets

indésirables que de confort. L’atténuation des douleurs est observée par de nombreuses études.

De plus, grâce au miroir, le patient devient un acteur de ses soins lui permettant de mieux

comprendre ses troubles et ainsi de mieux les contrer.

L’information et la compréhension conduisent le patient vers son autonomie. Ainsi une

rééducation par TM pourrait être réalisée à domicile. La mise en place d’un carnet de suivi

permettrait d’améliorer nos connaissances les effets secondaires éventuels de la TM et

d’analyser ce qui les déclenchent.

À ce jour, certains auteurs proposent des protocoles de rééducation à domicile. Ainsi, ce type de

prise en charge pourrait réduire le nombre de patients dans les centres de rééducation ainsi les

séjours et les frais d’hospitalisation. De plus, l’environnement familial pourrait diminuer les

risques de dépression observés chez les patients amputés.

De nombreuses techniques sont proposées dans le traitement des douleurs de membre fantôme.

Cependant, l’association de ces techniques pourrait elle être à l’origine d’effets secondaires

néfastes chez les patients amputés ?

34

Bibliographie

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mars 2017]. Disponible sur: http://www.has-

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I

ANNEXES

II

ANNEXES :

Annexe I : Niveau d’amputation du Membre inférieur

Annexe II : Evolution dans le temps de l’hallucinose et de l’algohallucinose d’après

Parkes (1973)

Annexe III : Le télescopage du membre supérieur

Annexe IV : Dégénérescence wallérienne

Annexe V : Homonculus de Penfield

Annexe VI : Etude de Merzenich et al (1993)

Annexe VII : La Thérapie Miroir

Annexe VIII : Etude de Chan et al., Mirror therapy for phantom limb pain

Annexe IX : Analyse de différentes études ayant étudiées l’efficacité de la thérapie

miroir dans les douleurs de membre fantôme

Annexe X : Questionnaire proposé dans l’étude des effets secondaire de la thérapie

miroir

Annexe XI : D’après une étude de l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) de

l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (Irdes) (2008)

Annexe XII : Classification des médicaments antalgiques selon l’Organisation

Mondiale de la Santé (OMS)

III

Annexe I Niveau d’amputation du membre inférieur

Figure 1: source : www.adepa.fr

Annexe II Evolution dans le temps de l’hallucinose et de l’algohallucinose

d’après Parkes (1973)

Post opératoire immédiat 6 mois après l’amputation

Hallucinose 84% des patients 90% des patients

Algohallucinose 72% des patients 67% des patients

IV

Annexe III Le télescopage du membre supérieur

Figure 2:

D’après Ramachandran et Hirstein (1998) (12): la répartition des champs de référence chez un

patient avec un bras fantôme gauche suite à une amputation.

Annexe IV Dégénérescence wallérienne

La dégénérescence wallérienne du segment distal du nerf débute quelques heures après la

section. La partie la plus distale du nerf dégénère tandis que la partie proximale peut se

régénérer. Lors de la régénération, les ramifications névrotiques de la partie proximale vont être

attirées par les « gaines vides » de la partie distale. Au fils du temps, des néo-axones vont se

former dans la gaine.

Lorsque les tranches nerveuses ne se rejoignent pas, le tissu conjonctif voisin qui s’est

développé va s'opposer à la progression des néo-axones. Ces derniers vont proliférer sur place et

vont constituer des névromes.

Figure 3: La dégénérescence wallérienne (65)

V

Annexe V Homonculus de Penfield

L’homonculus sensitif ou somesthésique de Penfield est une représentation de la sensibilité

générale qui se projette au niveau du lobe pariétal, en arrière du sillon central aussi appelé

scissure de Rolando.

Cependant, une étude menée en 2005, semble remettre en question la représentation

somesthésique de l’organe génitale masculin. Il serait représenté entre les jambes et le tronc et

non pas juste en dessous des orteils. (22)

Annexe VI Etude de Merzenich et al (1993)

Merzenich et al.(1983) ont régulièrement cartographié l’aire 3b de singes après la section du

nerf médian. Ils observent avec le temps un remodelage cortical définit par la plasticité

cérébrale. Le même phénomène survient également lors d’une amputation.

Figure 4: Exemple de réorganisation du cortex somatosensoriel (aire 3b) chez des singes hiboux

après la section du nerf médian responsable de l’innervation de la moitié de la paume de la main

(dont le pouce).

Le cerveau du singe est schématisé à gauche et un agrandissement de l’aire 3b sous forme de

tableau à droite. Les doigts 1 à 5 et la paume de la main (« palm ») sont représentés dans le 1er

tableau. On observe avec le temps, une diminution de la représentation des doigts 1 à 3. Plus

tard, les zones corticales du 3ème

doigt et de la paume de la main sont majorées et prennent la

place des doigts 1 et 2.

VI

Annexe VII La thérapie miroir

Figure 5: Thérapie miroir dans le traitement des douleurs fantômes chez les amputés (66)

Annexe VIII Etude de Chan et al., Mirror therapy for phantom limb pain

Diminution de la douleur Augmentation de la douleur

Thérapie miroir 100%

Miroir couvert 17% (1 patient) 50% (3 patients)

Visualisation mentale 33% (2 patients) 67% (4 patients)

Figure 6: Changement dans les douleurs de membre fantôme dans le temps en fonction de

l’échelle visuelle analogique (sur un 100 mm).

VII

Annexe IX Analyse de différentes études ayant étudiées l’efficacité de la

thérapie miroir dans les douleurs de membre fantôme

Abréviations du tableau : - VM : visualisation mentale

- EVA : échelle visuelle analogique (comprise entre 0 et

100 ou entre 0 et 10)

- SDS: Zung Self-Rating Depression Scale

- DMF : douleurs de membre fantôme

- SMF : sensation de membre fantôme

- TM : Thérapie miroir

- Sem : semaines

- Mb : membre

- TTT : traitement

- : diminue/diminution

- : augmente/augmentation

Etude Méthode Echantillon Protocole Résultats Fiabilité Biais

Moseley

(2006) Etude

contrôlée,

randomisée

51 patients ayant des avec un

SDRC ou un

arrachement du

plexus brachial

ou une

amputation.

Répartition

aléatoire pour

thérapie visuo

motrice ou

groupe témoin

Total : 51 patients

Patient ayant

DMF au moment

de la thérapie : 51 (37 SDRC, 5

arrachements du

plexus brachial et 9

amputés) Groupe contrôle :

25 dont 4 amputés

Age moyen : 41 ans

Durée : 6

semaines

Sem 1 et 2 :

reconnaissance

de la latéralité

des Mb

Sem 3/ 4 : VM

Sem 5/6 : TM

Chaque étape

est réalisée 1

fois/ jour

significative de

l’EVA dans les

différents groupes

après la rééducation

Réduction

significative

également à 6 mois

post rééducation.

Echantillon de

grande taille

La réalisation

des séances

plusieurs fois

par jour semble

irréaliste à

domicile

TM après

plusieurs étapes

Peu de

patients

amputés

Lors de

l’obtention des

résultats ces

derniers n’ont

pas été

analysés

séparément.

Brodie et

al (2007) Etude

contrôlée,

randomisée

80 patients

amputés d’un

Mb inférieur

Choisit

aléatoirement

pour la TM ou le

miroir couvert

Evalué pour les

DMF, les SMF, la

mobilité et la

conscience du MF

EVA et SDS

avant et après

chaque séance

Total : 80 patients

Patients TM : 41dont 35 avec des

DMF et 7 ayant des

DMF au moment de

la TM

Groupe contrôle :

39

Age moyen : 55ans

Temps depuis

l’amputation : 9ans

Fréquence :

1 fois,

10 x 10

mouvements

Durée : 1

jour

EVA pré/post TM :

57/40

EVA contrôle : 33/29

Effets significatif du

questionnaire de la

douleur de McGill

dans les 2 groupes.

Pas assez de

puissance concernant

les résultats de

l’EVA.

Effet principal sur la

conscience du MF.

Seuls des

patients amputés

du Mb inférieur

sont inclus.

Echantillon plus

homogène que

s’il y avait eu

des amputés du

Mb inférieur ou

supérieur.

1 séance

étudiée

Risque d’effet

placebo

Peu de

participants

ayant des

DMF avant et

après le test.

Chan et al

(2007) Etude

contrôlée,

randomisée

22 patients/3

groupes :

groupe miroir,

miroir couvert

et VM

Enregistrement

du nombre, de

la durée et de

l’intensité des

DMF grâce à

l’EVA.

Totale : 22

patients dont 18

ont terminés

l’étude.

Fréquence :

15 min/jours

durant 4

semaines

Scores de base de

l’EVA similaire entre

les groupes

Après 4 semaines de

TTT, 100% des

patients DMF :

- 17% avec miroir, -

33% avec VM mais

67% DMF avec VM DMF chez 8/9

patients qui sont passés

du miroir couvert ou de

la VM après 4 semaines

à la TM.

Analyse à 8 semaines

Etude contrôlée

et randomisée

par essais

croisés.

Etude réalisée

avec des

patients amputés

du Mb inférieur.

Petit

échantillon.

Risque que le

1er

TTT influe

sur le 2nd

VIII

Suite de l’Annexe IX :

Etude Méthode Echantillon Protocole Résultats Fiabilité Biais

Sumitani

et al

(2008) Etude pilote

21 patients avec

un arrachement

du plexus

brachial ou une

amputation ou

une lésion

partielle de la

moelle épinière

ou des lésions

nerveuses

périphériques.

Evaluation pré

et post séance

de la qualité, la

reconnaissance

du MF et la

DMF par EVA

Total : 21 patients Amputé : 11

Arrachement du

Plexus brachial : 7

Lésion partielle

moelle épinière : 2

Atteinte nerfs

périphériques : 2

Age moyen : 48,4

ans

Fréquence :

10 min/jour

Durée du

TTT en

fonction du

patient

EVA pré/post TM :

6.6/4.2

L’EVA

significativement

chez tous les patients.

DMF plus

importante chez les

patients traités par

que ceux traités par

VM.

La pratique

autonome de la

TM les biais

Les individus

ont moins

conscience de

participer à une

expérience

l’effet

Hawthorne

Dissociation des

douleurs

profondes et

superficielles

Etude de

niveau 4

Etude sans

groupe

témoin.

La durée est

fonction des

patients

Echantillon

hétérogène

Autres TTT

par cumulés à

la TM.

Darnall

(2009) Etude de cas

Etude non

structurée

Etude d’une

personne de 35

ans amputés

fémoral après un

traumatisme

DMF durant 3 ans

20 à 30 min

de TM 3 fois/

semaine

durant 3

mois.

L’EVA (0 à 10)

pré/post TM :

4-10/0

Le patient ses

antalgiques

Amélioration des

DMF maintenue 4

mois après le TTT

par TM régulière

La fréquence et

l'intensité de

TM sont plus

importantes

qu'un protocole

d'exercices

structurés.

La pratique

autonome

l’effet

Hawthome.

1 personne

étudiée

Pas de

protocole

structuré

Autres TTT

cumulés à la

TM.

Le patient

déclarait lui-

même ce qu’il

faisait

Darnall et

Li (2012) Etude pilote

31 patients

amputés d’un

Mb inférieur ou

supérieur

31 patients avec

des DMF au

moment de mise

en place de la TM

Age moyen : 61 ans

25 min/jour

pendant 2

mois

(8semaines)

Réponse

quotidienne

d’un

questionnaire

durant les

semaines 4-6

de la douleur : médiane de 15.5% de la

ligne de base des

douleurs à 2 mois

significative des

DMF chez les

patients les plus

instruits

DMF : 4 patients

DMF : 16 patients

Large

échantillon avec

un rapport

complet des

données

démographiques

La pratique

autonome

l’effet

Hawthome

Etude de

niveau 4

Critères

d’inclusion et

d’exclusion

limités. Les

patients

étaient payés

pour l’étude.

Ils déclaraient

eux même ce

qu’ils

faisaient.

IX

Suite de l’Annexe IX :

Etude Méthode Echantillon Protocole Résultats Fiabilité Biais

Clerci et

al (2012) Etude de cas

Pratique

autonome de la

TM.

Le patient

rapporte lui-

même son EVA

et réalise un

SDS chaque

semaine

Etude d’1 patient

amputé fémoral à

17 ans dû à un

ostéosarcome.

DMF depuis 8

ans.

Age : 41 ans

30 minutes

de TM par

jour pendant

6 mois.

Les exercices

demandés

incluent de

regarder,

toucher,

caresser,

gratter et de

bouger la

jambe

intacte.

EVA pré/post TM :

3.6/1.8

significative des

DMF durant les 6

premières semaines

comparées aux 6

dernières

Aucune preuve

significative de

dépression d’après le

SDS.

Amusement subjectif

et soulagement du

stress grâce à la TM.

Etude à long

terme (6 mois)

de la mise en

place de la TM.

Enregistrement

hebdomadaire

de l’EVA et de

la réalisation du

SDS.

Seule une

personne est

étudiée.

Prise en

charge

multiple:

psychologique

, antalgique,

physiothérapie

ajoutés à la

TM.

Aucun rapport

statistique.

Foell et al

(2014)

Etude pilote

13 patients

amputés d’un

Mb supérieur

avec des DMF

chroniques dont

11 mesuré par

IRM

fonctionnel.

Mouvements

des lèvres et des

mains observés

à l’IRM

fonctionnelle

avant et après la

TM.

Etude sur 13

patients

Age moyen : 50.6

ans

Durée moyenne

depuis

l’amputation : 21

ans

TM 15 min

par jour

pendant 4

semaines

EVA pré/ post TM :

28.3/20.6

de 27% des DMF

Effets de la TM

prédit par le

télescopage.

de la douleur =

activation du cortex

pariétal au cours de la

TM.

Utilisation d’un

protocole

standardisé

L’IRM

fonctionnel

observe et

mesure la plus

forte activité de

la douleur.

EVA de

référence

utilisée

Matériels

fournis par les

chercheurs

Etude de niveau

4

Petit

échantillon.

Utilisation

d’une auto

évaluation du

patient.

Pas de

comparaison

ou contrôle de

groupes.

Effet Hawthorne : conscience de participer à une expérience peut se traduire par une plus

grande motivation de la part du patient

X

Annexe X Questionnaire proposé dans l’étude des effets secondaire de la

thérapie miroir

Questionnaire sur les effets de la thérapie miroir dans

les sensations de membre fantôme chez les amputés

Bonjour, je suis actuellement en 3ème année de masseur kinésithérapie à l’IFMK de Brest.

Dans le cadre de mes études, je souhaite réaliser une enquête concernant les effets de la

thérapie miroir dans les sensations de membre fantôme chez les personnes amputées.

Ce questionnaire anonyme s’adresse à toute personne amputée ayant participé ou participant

actuellement à cette thérapie.

>>>>Le questionnaire se remplit en 5 à 10 min.

Par avance, nous vous remercions de votre précieuse collaboration.

L'objectif de cette enquête permettra de mieux comprendre cette pratique et ses effets. Cette

étude ne comportera aucun jugement. Elle est simplement nécessaire afin d'objectiver les effets

de la thérapie par le miroir.

Critères d’inclusion

Patient adulte

Homme ou femme

Amputation vasculaire ou traumatique

Patient amputé du membre inférieur

Patient ayant des sensations du membre fantôme

Critères d’exclusion

Patient présentant des troubles majeurs cognitifs

Patient avec déficiences visuelles

Utilisation du TENS pour les douleurs du membre fantôme

*Obligatoire

Conditions de mise en place de la thérapie miroir

1. Avez-vous une prothèse pour votre membre amputé ? * Une seule réponse possible.

Oui

Non

2. Si oui, depuis combien de temps avez-vous une prothèse ? La réponse peut être donnée

en jours, semaines ou mois.

XI

3. Pour les personnes qui pratiquent encore la thérapie miroir: Depuis combien de temps

avez- vous commencé cette thérapie? La réponse doit être donnée en semaines ou en mois.

4. Pour les personnes qui ont terminé la thérapie miroir: Combien de temps avez-vous

pratiqué cette thérapie? La réponse doit être donnée en semaines ou en mois.

5. Avez-vous ou aviez vous des médicaments pour diminuer les sensations de membre

fantôme? * Une seule réponse possible.

Oui

Non

6. Si oui, pouvez-vous les citer?

7. Quelle est ou était la durée minimale d'une séance de thérapie miroir ? * Une seule

réponse possible.

Moins de 30 minutes

Entre 30 minutes et 1 heure

Plus d'une heure

8. Quelle est ou était la durée maximale d'une séance de thérapie miroir ? * Une seule

réponse possible.

Moins de 30 minutes

Entre 30 minutes et 1 heure

Plus d'une heure

9. La durée des séances a-t-elle évolué dans le temps? Une seule réponse possible.

La durée des séances de thérapie miroir a augmenté au cours de la prise en charge.

La durée des séances de thérapie miroir a diminué au cours de la prise en charge.

La durée des séances de thérapie miroir est restée identique au cours de la prise en

charge.

Autre : _______________________________________________________________

XII

Le ressenti de la thérapie miroir

10. Avez-vous eu des difficultés à réaliser la thérapie miroir ? * Une seule réponse possible.

Oui

Non

11. Si oui, pourquoi ? (Par exemple : difficulté à visualiser le concept de la thérapie miroir,

difficile à comprendre à quoi sert cet exercice, bruit dans la salle, difficulté à installer le

matériel...)

12. D'après vous, cette rééducation vous a-telle permise de diminuer vos sensations de

membre fantôme ? * Une seule réponse possible.

Oui

Non

13. Après ou pendant la séance de thérapie par le miroir, avez-vous ressenti des effets

secondaires ? * Plusieurs réponses possibles.

Aggravation de la douleur

Etourdissements

Transpiration

Changement de sensations dans le membre fantôme (picotement, brûlures, chaleur...)

Les articulations du membre fantôme sont apparues comme bloquées

Des sensations désagréables dans le membre non amputé

Autre : _______________________________________________________________

14. Avez-vous dû arrêter la thérapie miroir durant votre rééducation ? *

Une seule réponse possible.

Oui

Non

15. Si oui, quelles en sont les raisons ?

XIII

16. Avez-vous songé à arrêter les séances de thérapie miroir ? *

Une seule réponse possible.

Oui

Non

17. Si oui, pourquoi ?

Annexe XI D’après une étude de l’enquête santé et protection sociale (ESPS)

de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé

(Irdes) (2008)(67)

Classe d’âge Nombre moyen de maladies

< 16 ans 0,8

[16-39] 1,7

[40-64] 3,4

≥ 65 6,0

Tableau 2: Nombre moyen de maladies déclarées par personne et par classe d’âge (N = 15 941)

Annexe XII Classification des médicaments antalgiques selon l’Organisation

Mondiale de la Santé (OMS)

L’OMS a mis en place une échelle des analgésiques à prescrire en fonction de l’intensité de la

douleur évaluée.

NOM

PRENOM

LECOQ

Gwénaelle

TITRE Mise en place d’un questionnaire en vue d’étudier les effets

secondaires de la thérapie miroir chez les amputés

SUMMARY

Beyond the pharmaceutical means prescribed in the treatment of

algohallucinosis, rehabilitation techniques can be implemented. If their

effectiveness is proven, it reduces the polymerization which constitutes a

state of public health.

Mirror therapy is a rehabilitation technique which uses visual biofeedback

to create a sensory lure by observing the healthy limb in a mirror. This

new therapy appeared during the 90s, showing a decrease in phantom limb

pain. However, any study has a sufficient level of evidence to prove its

recommendation for algohallucinosis.

Moreover, adverse effects are not really studied. Therefore, I propose in

this brief the creation of a questionnaire. The objective of this study was to

analyze what might influence the emergence of side effects. The results

will let providing a first table of patients that may include a mirror therapy

protocol.

KEY

WORDS

Amputation, Mirror therapy, Algohalucinosis, Phantom pain

RESUME

Au-delà des moyens pharmaceutiques prescrits dans le traitement de

l’algohallucinose, des techniques de rééducation peuvent être mise en

place. Si leur efficacité est prouvée, elle permettrait de diminuer la

polymédication qui constitue un véritable problème de santé publique.

La thérapie miroir est une technique de rééducation qui fait appel au

biofeedback visuel permettant de créer un leurre sensoriel en observant le

membre sain dans un miroir.

Cette nouvelle thérapie apparue dans les années 90, montre une

diminution des douleurs de membre fantôme. Cependant, aucune étude ne

possède un niveau de preuve suffisant permettant sa recommandation pour

l’algohallucinose.

De plus, les effets indésirables sont peu étudiés. Je propose donc dans ce

mémoire la création d’un questionnaire. L’objectif de celui-ci est

d’analyser ce qui pourrait influencer l’apparition d’effets secondaires. Les

résultats qui en découleront permettront de dresser un premier tableau de

patients pouvant inclure un protocole de thérapie miroir.

MOTS

CLEFS

Amputation, Thérapie miroir, Algohallucinose, Membre fantôme

ADRESSE INSTITUT DE FORMATION MASSEURS-KINESITHERAPEUTES

BREST

22 AVENUE CAMILLE DESMOULINS

29238 BREST CEDEX

TRAVAIL ECRIT DE FIN D’ETUDES - ANNEES DE FORMATION 2014-2017