Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

INLEIDING VAN DE BARING revisie april 2011 Definitie Het kunstmatig op gang brengen van de baring in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Incidentie In Nederland wordt ongeveer 1 op de 3 bevallingen ingeleid Indicaties Inleiding van de baring kan geïndiceerd zijn om meerdere redenen, zoals in geval van: - ernstige hypertensie/pre-eclampsie, - diabetes mellitus wanneer de à terme termijn bereikt is, of eerder bij ontregeling

van de bloedsuikers, - ernstige intra-uteriene groeivertraging, - serotiniteit (bij een verminderde hoeveelheid vruchtwater of een niet reactief

CTG) - ernstig rhesus-antagonisme, - intra-uteriene vruchtdood. De kans dat bij een electieve of medische inleiding de baring eindigt in een sectio is groter dan bij spontaan op gang komen van de baring, waarbij onrijpheid van de cervix de belangrijkste risicofactor is. Daarom dient de indicatie van de inleiding een keizersnede te rechtvaardigen indien inductie van de baring niet slaagt. Het is goed dit van tevoren met de patiënte te bespreken en te noteren in de status. Denk ook aan de patiënteninformatiefolder over inleiding van de baring! Er dient dus een zorgvuldige afweging gemaakt te worden tussen de indicatie en de mogelijke nadelen van de inleiding. De noodzaak van de indicatie dient aangegeven te worden in de agenda van de verloskamers met een cijfer: (1): er is een dringende medische reden, inleiding mag niet worden uitgesteld (2): er is een medische indicatie, maar zo nodig kan inleiding dag worden

uitgesteld, patiënte dient wel te worden gezien (CTG controle) (3): electieve inleiding Bij een inleiding van de baring (van een levensvatbaar kind) dient er bewaking van de foetus en controle van de weeënactiviteit te zijn (middels CTG). Het partogram kan helpen om de progressie te beoordelen. Fysiologie Bij het van de baring moet gestreefd worden naar uterusactiviteit zoals die gezien wordt bij een spontane baring. De spontane baring heeft een latente fase (vaak

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

langdurig, tot 12 uur), vanaf 3-4 cm begint de acceleratiefase, met pijnlijke contracties en een sneller onsluitingsbeloop. Absolute contra-indicaties van een inductie zijn: - klassieke keizersnede of T-vormige incisie - dwarsligging - vasa praevia - placenta praevia totalis - voorliggende navelstreng Methode De methode van inleiding van de baring zal afhankelijk zijn van de rijpheid van de portio. Voor bepaling van de rijpheid van de portio wordt de Bishop score gebruikt.

BISHOP SCORE 0 1 2 3

ontsluiting in centimeters 0 1-2 3-4 5

verstrijking van de portio (in percentages van de lengte)

0-30 40-50 60-70 80

consistentie cervix stug medium week

positie cervix in het

bekken

posterior midden anterior

indaling Hodge 1 Hodge 2 Hodge 3 Hodge 3-4

Bij een‟ onrijpe‟ Bishop score van < 6 (bij een multipara) of < 7 (bij een nullipara) vindt inleiding plaats d.m.v. Foley catheter transcervicaal of misoprostol / Prostin E2 (dinoproston, prostaglandine E2) intra-vaginaal. Bij een „rijpe‟Bishop score van 6 (bij een multipara) of 7 (bij een nullipara) vindt bij staande vliezen amniotomie plaats en eventueel stimulatie van de weeën met Syntocinon

R (oxytocine) en bij gebroken vliezen stimulatie met Syntocinon

R.

Inleiding van de baring d.m.v. Foley (ballon-)katheter. Uit de PROBAAT-studie, evenals uit een recente systematic review, blijkt dat inleiding middels ballon gelijkwaardige uitkomsten heeft als inleiding middels

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

misoprostol/prostaglandines, met minder maternale en foetale bijwerkingen. In deze studie werden alleen vrouwen met staande vliezen geincludeerd. http://www.studies-obsgyn.nl/upload/PROBAAT%20SMFM%2010-02-2011.ppt

Voorafgaand aan het plaatsen van een ballonkatheter wordt een CTG verricht. Na het plaatsen van een ballon kan de patiënte op de afdeling worden opgenomen.

Inbrengen van een transcervicale Foleykatheter

Benodigdheden:

Foleykatheter (bij voorkeur 16 of 18F), met een ballon met minimaal volume van

30 cc Steriel speculum

Korentang

50 cc steriel NaCl in spuitje

Navelklem

(Eventueel chloorhexidine op de portio schoon te maken alvorens de katheter in

te brengen)

Procedure

Cervix a vue brengen met speculum

(schoonmaken met chloorhexidine)

Transcervicaal inbrengen katheter

Ballon vullen met 30-50 cc steriel NaCl

Door middel van milde tractie controleren of de ballon werkelijk transcervicaal ligt (en

niet intracervicaal of vaginaal). Echografisch juiste positie bevestigen.

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

Uiteinde van de katheter afklemmen met navelklem en vastplakken aan het

bovenbeen

CTG gedurende1/2 uur na inbrengen. Patiënte kan hierna naar de afdeling. Als de katheter er spontaan uitvalt kan er over worden gegaan op amniotomie, mits de Bishop score ≥ 6.Bij een in situ blijvende ballon zal de volgende dag middels VT gecontroleerd worden of er genoeg ontsluiting is om een amniotomie te verrichten. danwel wordt besloten de ballon nog verder te vullen met NaCl. Bij het spontaan in partu komen/ krijgen van regelmatige contracties dient patiënte weer aan het CTG te worden gelegd. Inleiding van de baring d.m.v. misoprostol intravaginaal Misoprostol is een prostaglandine E1 analoog, dat geregistreerd is voor de preventie en behandeling van het ulcus pepticum. Misoprostol is niet geregistreerd voor gebruik bij inleiding van de baring. Wereldwijd wordt misoprostol momenteel wel gebruikt voor deze indicatie. Misoprostol is niet duur en het gebruik ervan geeft aanleiding tot weinig bijwerkingen. Uit een Cochrane Review 2002 blijkt, dat vaginaal toegediend misoprostol in doseringen van 25 μg /drie uur of meer effectiever is dan prostaglandine E2. Bijstimulatie met oxytocine en epidurale analgesie waren minder vaak nodig, maar hyperstimulatie van de uterus kwam vaker voor bij misoprostolgebruik misoprostol vs. prostaglandines vaginaal, maar lijkt minder vaak voor te komen bij lage doseringen misoprostol. Het aantal vaginale kunstverlossingen was hoger in de misoprostolgroep, voor wat betreft de sectio caesarea waren er geen verschillen tussen beide groepen. Perinatale en maternale uitkomsten waren vergelijkbaar. Misoprostol kan ook gebruikt worden bij gebroken vliezen. Dosering: tablet van 25 μg misoprostol vaginaal à 4 uur, maximaal driemaal per

dag; bij weinig of geen progressie dezelfde dosering de tweede dag

Contra-indicaties zijn: - overgevoeligheid voor prostaglandines - ernstige leverfunctiestoornissen - astma - littekenuterus Voorafgaand aan de toediening van misoprostol wordt een CTG gemaakt. Bij een reactief CTG vindt intra-vaginale toediening van misoprostol plaats. Patiënte blijft na toediening 45 minuten liggen. In aansluiting op toediening van misoprostol wordt gedurende 30 minuten een CTG gemaakt. Elke 2 uur controle d.m.v. CTG, bij een niet reactief CTG frequenter of continu.

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

Het lijkt geen zin te hebben misoprostol langer dan 2 opeenvolgende dagen toe te dienen. Na een rustdag kan zonodig opnieuw geprobeerd worden de baring in te leiden. Bij hyperstimulatie of foetale nood bolus ritrodine toedienen, in een dosering van 10 mg i.m.= 1 ml (ampullen van 5 ml, 10 mg./ml, dus 1 ml toedienen) of intraveneus:. Maximaal 6 mg per keer. Meestal gebeurt dit in twee doseringen van 3mg i.v (1cc-spuitje 0,6 ml =6 mg Ritodrine). Prostaglandines en oxytocine kunnen elkaars effect versterken. Daarom nooit simultaan prostaglandines en Syntocinon gebruiken en bij weeënstimulatie met Syntocinon korte tijd na gebruik van prostaglandines altijd goede weeënregistratie (z.. inwendige druklijn) Wanneer er na toediening van misoprostol een indicatie bestaat voor stimulatie met oxytocine, niet eerder dan 4 uur na misoprostol toediening starten met oxytocine. Inleiding van de baring d.m.v. Prostin E2 intra-vaginaal Bij een onrijpe portio vindt kan ook inleiding plaats vinden d.m.v. Prostin E2 (dinoproston = prostaglandine E2, intra-vaginale gel 0.33 mg/g of 0.67mg/g, resp 1 mg en 2 mg dinoproston in wegwerpspuit 3g ) intra-vaginaal: - eerste dosering van 1 mg, - 4 uur na toediening eerste dosering progressie beoordelen, afhankelijk van

progressie tweede dosering van 1 of 2 mg, - 4 uur na tweede toediening progressie opnieuw beoordelen, bij weinig of geen

progressie derde dosering van 1 mg. Bij weinig of geen progressie tweede dag: - eerste dosering van 2 mg, - na 4 uur progressie beoordelen, bij weinig of geen progressie 1 mg toedienen, - na 4 uur progressie beoordelen, bij weinig of geen progressie 1 mg toedienen. De maximale dosering per dag van Prostin E2 bedraagt 4 mg. NB: Indien de baring niet op gang is gekomen, maar de cervix wel rijp is, kan worden gekozen voor

amniotomie en intraveneuze toediening van oxytocine. Wanneer het veilig is om met oxytocine te

starten na toediening van prostaglandinen is niet precies bekend, er kan potentiering op treden. Het is

verstandig om een interval van enkele uren te hanteren (Otterlo werkgroep adviseert 6-12 uur)

Indicaties, contra-indicaties, controles en behandeling van uteriene hyperstimulatie bij gebruik van Prostin E2 als bij misoprostol. Er zijn enkele mededelingen van uterusrupturen na toediening van prostaglandines bij zowel vrouwen met als bij vrouwen zonder een sectio caesarea in de anamnese.

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

Inleiding van de baring d.m.v. amniotomie en evt. weeënstimulatie met Syntocinon

R

Bij een rijpe portio vindt amniotomie plaats met eventueel stimulatie van de weeën met Syntocinon

R (oxytocine).

Amniotomie wordt verricht met een caputelektrode of een amniotoom. Voorafgaand wordt een venflon ingebracht. Bij onvoldoende contracties en een reaktief CTG, wordt zo snel mogelijk, d.w.z. binnen een half uur, met . Syntocinon

R gestart.

Indien vóór amniotomie het hoofd niet is ingedaald, wordt/worden voorafgaand aan de amniotomie: - patiënte gevraagd uit te plassen, - een infuus ingebracht (om zonodig een bolus ritodrine te kunnen geven), - onder impressie de vliezen gebroken. Syntocinon

R wordt toegediend d.m.v. een infusiepomp. Hiertoe worden 5 IE

SyntocinonR (ampul 1 ml= 5 IE/ml) opgelost in 49 ml 0.9 % NaCl.of glucose.

1 ml bevat dan 0,1IE =100mIESyntocinonR

Er wordt begonnen met pomp stand 1, bij reactief CTG wordt de dosering verdubbeld met een interval van 30-40 minuten tot 3 weeën per 10 minuten en 150-250 Montevideo Eenheden in de acceleratiefase. Ophogen tot maximaal stand 12. De pompstanden zijn 1.0 ml/u, 2.0 ml/u, 4.0 ml/u, 6.0 ml/u, 8.0 ml/u, 10.0 ml/u, 12.0 ml/u, 14,0 ml/u, 16.0 ml/u. Hogere dosering alleen na overleg. Bij hyperstimulatie en/of tekenen van foetale nood dosering van Syntocinon

R halveren

c.q. toediening van SyntocinonR staken, eventueel ritodrine bolus toedienen.

Ritodrine: 1 ampul = 50 mg/5ml=10mg/ml. Maximaal 6 mg per keer.· Meestal gebeurt dit in twee doseringen van 3mg i.v (1cc-spuitje 0,6 ml =6 mg Ritodrine).· Hiermee kun je twee keer 3 mg geven. Bij foetale nood: leg patiënte op de linkerzij en dien 15 liter zuurstof toe. (Je kunt de ritodrine ook i.m geven dan: 1ml=10mg.) Bijwerkingen en interacties Bij hoge doseringen werkt oxytocine antidiuretisch en kan perifere vasodilatatie optreden met een daling van de bloeddruk. Bij continue toediening van hoge doses kan ook een “vasopressine effect” optreden met stijging van de bloeddruk door arteriolen spasmen. Bij een snel lopend infuus kan longoedeem optreden, omdat vasodilatatie wordt bemoeilijkt.

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

Inleiding na sectio in de voorgeschiedenis Er zijn aanwijzingen dat inductie van de baring met de Foley-ballonkatheter bij vrouwen met een littekenuterus veilig is m.b.t. het risico op uterusruptuur. Bij een spontane begin van de weeën na een eerdere sectio bedraagt het absolute risico op een uterusruptuur 4 per 1000 dit risico stijgt naar 10 per 1000 bij een inleiding. In de literatuur is er geen eensluidende conclusie over het gebruik van weeënstimulerende middelen en het risico op een uterusruptuur. Er moeten 337 primaire sectio‟s(NNT) worden verricht om 1 geval van uterusruptuur te voorkomen. De meeste uterusrupturen hebben overigens geen ernstige maternale of foetale gevolgen (95%)

Inleiden van de baring bij intra-uteriene vruchtdood en niet met het leven verenigbare congenitale afwijkingen. 36-48 uur voorafgaand aan afbreking wordt mifepristone (Mifegyne

R) 600mg oraal

ingenomen (liefst in bijzijn van de arts) Mifeprostone is een antiprogesteron, de gevoeligheid voor prostaglandines wordt verhoogd door binding aan de progesteronreceptoren in de uterus en de cervix. De tijdsduur van de inleiding wordt hierdoor significant verkort zowel bij een IUVD als bij een zwangerschapsafbreking met nog levende foetus. Contra-indicaties: - chronische bijnierinsufficiëntie - bekende allergie - ernstige niet-behandelde of onbehandelbare astma - erfelijke porfyrie

Misoprostol is het medicament van voorkeur voor inleiding van de baring bij IUVD en niet met het leven verenigbare congenitale afwijkingen. Beschikbare capsules/tab: caps à 25 μg en tab à 200 μg Toedieningsweg: in de fornix posterior van de vagina Contra-indicatie: littekenuterus Doseringen: 14-24 weken: 400 μg à 4 uur (max 1600 μg/24 uur) 24-30 weken: 200 μg à 4 uur 30-36 weken: 100 μg à 4 uur > 36 weken: 100 μg à 12 uur Alternatieven: 1. Nalador

R, sulproston, is een synthetisch prostaglandine E2 preparaat..

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

NaladorR wordt toegediend d.m.v. een perfusor pomp. Hiertoe wordt 2 ampullen (1

ampul NaladorR bevat 500 g poeder) opgelost in 50 ml 0.9 % NaCl.

50 ml bevat 1000 g NaladorR, 1 ml = 20 g Nalador

R,

pomp stand 1,5 ml/uur = 30µg/uur = 0.5 µg/min pomp stand 3 ml/uur = 60 g/uur = 1 g/min, pomp stand 6 ml/uur = 100 g/uur = 2 μg/min Beginnen met stand 1,5 ml/uur (= 30 µg/uur, 0.5 µg/minuut) gedurende 1 uur, hierna (wanneer er geen bijwerkingen zijn opgetreden) de dosering ophogen naar stand 3 ml/uur (= 60 µg/uur. 1 µg/minuut) tot de partus. Na overleg met staflid kan eventueel opgehoogd worden (cave litteken uterus) naar stand 6 ml/uur (= 120 g/uur = 2μg/min) en 12 ml/min (= 240 μg/uur = 4 μg/min). Bij een sectio litteken in het onderste uterus segment dezelfde dosering als beschreven. Bij een corporele incisie dosisaanpassing, d.w.z. beginnen met stand 1,5 en bij geen of onvoldoende reactie na enkele uren ophogen naar stand 3. Bijwerkingen van Nalador

R zijn:

- misselijkheid, braken, - retrosternale pijn, - bronchospasmen, - diarree, - vasculitis, - koorts, - overstimulatie. Controles bij Nalador

R inleiding:

- pols, bloeddruk en temperatuur elke drie uur, bij afwijkingen frequenter, - letten op pijn en misselijkheid van patiënte: - bij pijn altijd overleg met patiënte , voorkeur voor epidurale analgesie. - bij misselijkheid: Stemetil

R (prochloorperazine) supp. van 25 mg.

Contra-indicaties zijn: - CARA: astma en (spastische) bronchitis, - instabiele hemodynamische situatie, - diffuse intravasale stolling, - insulten, - thyreotoxicose, - ernstige hypertensie - myocardinfarct in VG (absolute contra-indicatie) - ernstige lever- en nierafwijkingen, - acute gynaecologische infecties, - colitis ulcerosa, - sikkelcelanemie,

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

- glaucoom, - diabetes mellitus, - acute gynaecologische infecties, - litteken uterus, een status na klassieke sectio of T incisie. NB Routinematig natasten of nacuretteren na inductie van de baring in het tweede trimester is niet zinvol; wel dient rekening te worden gehouden met een verhoogde kans op achterblijven van een placentarest. 2. Oxytocine: overwegen bij gevorderde zwangerschapsduur en/of gebroken vliezen Indien misoprotol, sulproston of oxytocine gecontra-indiceerd zijn of onvoldoende werken kan overwogen worden af te zien van de inductie of alternatieven: - dinoproston intra vaginaal, - Finks techniek: dilatatie van de cervix en instrumentele verkleining en evacuatie

van de vrucht, - hypertone zoutoplossing, - hysterotomie Literatuur

- Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24: 266-268.

- Caldeyro-Barcia R, Heller H. Oxytocin. New York: Pergamon Press, 1961. - Ottervanger P. Het beleid bij voortijdig gebroken vliezen à terme.

Academisch Proefschrift. RUL, 1995 - Chalmers I, Keirse MJNC, Enkin M. Effective care in pregnancy and

childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989. Chapter 59-65 - NVOG Richtlijn. Inductie van de baring, 2006 - NVOG Richtlijn Zwangerschap en bevalling na een voorafgaande sectio

caesarea.(2010) - Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and

induction of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

- Committee on Obstetric Practice. Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery (The American College of Obstetrics and Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 2002; 77: 303-304.

- Protocol Intra-uteriene vruchtdood LUMC, 2003 - PROBAAT studie - Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening

Inleiding van de baring I 2

Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden

and labor induction: a systematic review and metaanalysis.Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Am J Obstet Gynecol. 2010 Nov;203(5):418-29.