TURNKRING ILOKA vzwSecretariaat: Grégoire Bekaert – Sevenhanslei 46 - 2950 Kapellen – info@iloka.be

Nick BrackevaRek. nr.: BE25 - 9790-7752-0482

Naam lid vermelden bij storting a.u.b.

AANSLUITINGSFORMULIERINVULLEN IN DRUKLETTERS a.u.b.

NAAM: ____________________________________________________________________

Voornaam: ___________________________________________________________(officiële benaming)

Geboortedatum___________________________ Rijksregisternummer :

Straat: ____________________________________Nummer___________ Bus __________

Postnummer: ______________Gemeente: __________________________________________________

Geslacht: __________________Nationaliteit: _____________________

Telefoon: privé: ______________________________GSM: _______________________

E-mail: _______________________________________________________________(in drukletters aub )

Lid van een andere sportclub ? JA / NEEN - Zo ja, welke ? ______________________________________

Door ondertekening verklaart hij / zij de sport NIET als beroep te beoefenen.

INSCHRIJVING VERZEKERINGPOLIS “VERHOOGDE WAARBORGEN” + 5€ JA NEEN

Ondergetekende verklaart hierbij aan te sluiten bij turnkring ILOKA, en bevestigt één exemplaar van het huishoudelijk reglement en de informatie betreffende de verzekering met verhoogde waarborg te hebben ontvangen.

Ondergetekende verklaart bovenvermelde persoon medisch geschikt voor de uitoefening van de turnsport.

De leden van turnkring ILOKA zijn verzekerd bij Ethias - polisnummer: 45.262.250. Bij een gebeurlijk sportongeval kunnen noch turnkring ILOKA, noch de leiding of bestuur aansprakelijk worden gesteld. De polisvoorwaarden kunnen door ieder lid worden ingezien via www.iloka.be.

Kapellen, _____________________

Handtekening lid, Handtekening ouder(s)/voogd, (indien minderjarig lid)

Ondergetekende verklaart hierbij geen/wel * bezwaar te hebben tegen het gebruik van foto's waarop bovenvermelde persoon is afgebeeld in ons clubblad "sprokkel", op haar website "www.iloka.be", op Facebook "Iloka" en briefwisseling (wet 8 december1992 op Privacy).

Alle informatie betreffende het huishoudelijk reglement kan men terugvinden op de website www.iloka.be en de leden worden geacht hier kennis van te nemen. Door dit formulier te ondertekenen verklaart men zich akkoord met het huishoudelijk reglement.

Voorbehouden LeidingKLEUTER GYM GYM MEISJES GYM JONGENS GYM +

CONDITIEGYM SENIOROBIC RETROGYM VOLLEYBAL

DANCE STARS MINI TRAMPOLINE / LM LIJNDANSEN

DATUM AANSLUITING_______________

LIDNUMMER GYMFED_______________ LIDNUMMER ILOKA__________________