Huisartsensymposium 20 juni 2017Slaapstoornissen, OSA

Remi Schoop, KNO-arts

Astrid Ruys, neuroloog

Anneke Dolsma longarts, somnoloog

Casus 1

Man 41 jaar,

• Verwijzing: OSA

• Voorgeschiedenis:

– HNP

– 2009 myocardinfarct, lokalisatie inferolateraal.

– 2010 DM type II

– Hypertensie

– Depressie

– 2015 TIA

• Cardiovasculaire risicofactoren

– Waar let u op?

• Anamnese OSA

– Welke klachten vraagt u na?

• Patiënt meldt nycturie 3 x

– Wat is uw DD

Casus 1

• Lengte: 179 cm. Gewicht: 114 kg. BMI: 35.58

kg/m².

• Mallampati score: II nauwe orofarynx.

Halsomtrek: 45 cm

• KNO: partiële gebitsprothese met een carieuze

restdentitie.

• Bij flexibele scopie wordt een obstructie op

palatum en tongbasis niveau gezien.

Casus 1

Casus 1 Diagnose?

Therapie

• Gewichtsreductie

• Goed advies?

Gezonde slaapvan groot belang

• Herstel, geheugen,

• Groeihormoon ritme

• Slaapdeprivatie: Verhoogd risico

– Honger, obesitas, DM type II, cardiovasculaire

aandoening

– Depressie

– Auto-ongevallen

SlaapstoornissenICSD-3 2014

• 1 Insomnia

• 2 Sleep-related breathing disorders

• 3 Centrale hypersomnie

• 4 Circadiane ritme slaap-waakstoornis

• 5 Parasomnieën

• 6 Slaap gerelateerde beweginsstoornissen

• Overig

2 Slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen

• OSA Obstructief slaap apneu

• CSA Centraal Slaapapneu

– met/ zonder Cheyne Stokes Ademhaling

– hoogte

– primair

• Hypoventilatie

– OHS

– Congenitaal centraal

– Late onset / hypothalamus dysfunctie

– Tgv medicatie/ middel

– Medische conditie (bv neuromusculaire aandoening)

• Hypoxemie

• Snurken/ catathrenia

OSA

Ruim 6 % volwassenen

> 200.000 mensen in NL

Bij 15% snurkers

Bij 30% patiënten met hypertensieOSA: meest voorkomende oorzaak

sec. hypertensie

Bij 30-40 % van de mensen met

Insomnia

Slaaponderzoekpoly(somno)grafie

Wat wordt gemeten

• EEG: hersenactiviteit– Slaapdiepte

• EOG– Slaapstadium

• Ademhalingsbewegingen borstkas en buik• Luchtstroom, flow

– Apneus, hypopneus

• Zuurstofsaturatie, hartslag• Positie• Beenbeweging

• Hersengolven • Slaapstadia

Hypnogram

PSG

Wat is Obstructief Slaapapneu

• Herhaaldelijke

vernauwing of

collaps bovenste

luchtwegen

• Zuurstofdaling en/

of arousal

• Sympaticus activatie

• Oxidatieve stress

• Inflammatie

Symptomen

• Snurken,

ademstops, droge

mond

• Choking

• Nycturie

• Slecht slapen

• Moe wakker,

hoofdpijn

• Slaperigheid overdag

• Concentratiesstoornis

• Burn out

Oorzaken

1.Overgewicht

2. Anatomische afwijkingen3. Alcohol gebruik4. (Slaap)medicatie

GEEN correlatie ESS en AHI

Slaapscopie

Therapie

• Gewichtsreductie

• Bariatrische chirurgie

• KNO ingrepen UPPP, tonsillectomie

• MRA

• CPAP

• Positietherapie

• N. hypoglossus stimulatie

Casus 2

Mw. L. 64 jaar

• 2015 verwijzing OSA

• Voorgeschiedenis: Hypertensie.

• Anamnese: kleinkinderen bemerken apneus.

echtgenoot in verleden ook. Erg moe.

• Proestend en hoestend wakker, verstikkend

gevoel. Snurkt luid. Slaperig overdag

• Lichamelijk onderzoek:

• Lengte: 176 cm. Gewicht: 78 kg. Hals 33 cm.

BMI: 25.18 kg/m². Hoofd/hals: schildklier niet

vergroot, geen lymfeklieren palpabel. Orofarynx:

geen afwijkingen. gebitsprothese boven, plaatje

onder Mallampati score: 3. Hart normale tonen,

geen souffle.

• Polygrafie: 30-03-2015. Apneu-hypopneu-index:

8.9 per uur. Desaturatie-index: 10.6 per uur.

Centrale apneus: 0 per uur. Baseline saO2: 93 %.

Gemiddelde saO2: 93 %. Gemiddelde

desaturatie: 4 %. Laagste saO2: 85 %. AHI

rugligging: 14.7 per uur. Percentage rugligging:

27 %.

therapie

• Behandeling?

• Anamnese:

• Voor start CPAP heel erg moe, Slaperig direct bij

ontspanning. moeite met concentratie en geheugen.

• Duidelijke verbetering bij CPAP, voelt zich nu erg

lekker, uitgerust wakker.

• schrikt niet meer wakker door apneu met verstikkend

gevoel. werd herhaaldelijk proestend en hoestend

wakker.

• Niet vergoed door zorgverzekeraar want AHI < 15

Casus 2 Mw. L 64 j

AHI = 20,1 /hArousal Index in slaap = 21,7 /hgefragmenteerde slaap

MRA

UPPP

33

Inspire

• CPAP & MRA falen

• AHI > 15

• NEJM 2014

• 126 patiënten AHI 29.3 � 9.0

34

Resultaat CPAP vs geen CPAP bij AHI > 20

Ernst OSA

• Indeling

– AHI 5-5/ uur mild, AHI 15-30 matig (consensus)

– AHI > 30 ernstig (relatie hypertensie, AASM)

• Symptomen en comborditeit bepalen de ernst

• van OSAS, onafhankelijk van AHI

• Chronische intermitterende hypoxemie van belang

• Fenotype

Casus 3

Altijd slaperig

• 30-Jarige man

• Chronisch moe, al jaren

• Chemisch analyst, kan het moeilijk

volhouden

• Prikkelbaar tegenover collega’s en familie

• Geen relevante voorgeschiedenis of

medicatie

Welke vragen zijn nuttig om de aard van de vermoeidheid beter te begrijpen?

Welke vragen zijn nuttig om de aard van de vermoeidheid beter te begrijpen?

• Is er verminderde inspanningstolerantie

• Slaperigheid

• Continu gevoel van lusteloosheid

Patient

• Valt vaak overdag in slaap

• Lichamelijke inspanning is geen probleem

• Prettig om bv te sporten, volleybal

• Op werk vooral slecht wanneer hij routine werk

doet

Hoe is de nachtrust, patientgebonden factoren?

• Pijn of onaangename gevoelens (CTS, rusteloze

benen, krampen, spierschokken)

• Overmatig gebruik van genotmiddelen (koffie,

thee, alcohol)

• Geneesmiddelen (cortocosteroiden, betablokkers)

• Psychische problemen (stemmingsstoornissen)

• Frequente mictie (zwangerschap,

prostaathypertrofie)

Hoe is de nachtrust, kwaliteit?

• Zijn er inslaapstoornissen?

• Waaraan denkt u als u niet kunt inslapen

• Zijn er onderbrekingen in de slaap? Zo ja,

wanneer en hoe lang? Is er een oorzaak?

• Hoe lang is de slaapperiode? Hoe laat slaapt u in

en wanneer wordt u weer wakker?

• Ontwaakt u spontaan en bent u uitgerust?

• Snurkt u of maakt u ademstops? Zijn er

onwillekeurige bewegingen? Dromen?

Wat is van belang om te weten over de aard van de slaperigheid overdag?

Wat is van belang om te weten over de aard van de slaperigheid overdag?

• Doet u dutjes overdag en hoelang?

• Is de slaap te bedwingen?

• Uitgerust na dutje?

• Moet u wakker gemaakt worden of gaat dat

vanzelf?

• Slaperigheid bij: TV/auto/wachtkamer ed

• Epworth Sleepiness Scale > 8 punten

Patient

• In de ochtend redelijk uitgerust wakker

• In loop van de ochtend slaperig

• TV en bus dommelt hij vaker in

• Middagdutje van half uur waarvan hij goed uitrust

• Inslapen lastig en wordt vaker wakker in de nacht, waarna lastig inslapen

• Snurkt soms

• Levendige dromen, vaak bij ontwaken

• Geen onrustige benen

• Na avondeten nog 2 koppen koffie, geen alcohol

Diagnose?

Narcolepsie

• Gestoorde regulatie slaap-waakcyclus

• Slaperigheid overdag

• Korte dutjes die als prettig worden ervaren (itt

OSAS)

• Kataplexie

• Hypnagoge hallucinaties, waak/slaapstadium

• Slaapverlamming

• Dysfoor en verminderde concentratie,

geheugenklachten

Aanvullend onderzoek

• Polysomnografie: vroeg optredende REM slaap

• MSLT: overdreven slaperigheid vaststellen

• Associatie met HLA-type

• Hypocretine liquor

Hypnogram

Verder:

• Bij narcolepsie vaak ook OSAS als nevendiagnose

• Leeftijd rond 20/30ste levensjaar

• Geen ochtend moeheid en opknappen van dutjes

typisch itt OSAS

Behandeling

• Dutjes op afgesproken momenten

• Leefregels

• Hypersomnie: methylfenidaat 10-60 mg,

modafinil tot 400 mg

• Milde kataplexie: tricyclisch antidepressivum (

clomipramine 10-75 mg, SSRI

• Gestoorde nachtelijke slaap of lastige kataplexie:

gammahydroxyboterzuur 30 ml (10%

oplossing) bij inslapen en 4 uur later

Parasomnieën (hoofdklacht)

• Algemene slaapanamnese

• Beschrijving van nachtelijke bewegingen, gedragingen

• Ernst daarvan: verwondingen, gevaarlijk

• Verlaten van bed

• Frequentie en duur

• Tijdstip van optreden:slaap-waakovergang, begin/eind nacht

• Herinnering

• Aanwijzingen epileptisch origine

• Uitlokkende factoren: stress, deprivatie, stimulantia, vreemde omgeving

Parasomnieën (ICSD)

• Non-REM (diep slaapstadium N3)

- Confusional arousals; verward, agitatie,1e helft nacht

- Slaapwandelen; complexer gedrag, bizar gedrag

- Pavor nocturnus(sleepterrors); kinderen,extreme angst, autonomeactivatie

• REM

- REM sleep behavior disorder, RBD (bv Parkinson); wegvallen van normale verlamming van skeletspieren tijdens remslaap; dromen uitvoeren; agressief karakter

- Nightmare disorder

- Recurrent isolated sleep paralysis; geisoleerd, zeldzaam, meestal in kader narcolepsie

Behandeling non-remparasomnieëen

• Gedragsmatig; regelmatig slaapritme, voldoende

uren, goed slaaphygiene, vermijden stimulantia.

• Medicamenteus; off-label gebruik ervaring met

gabapentin, topiramaat; clonazepam

intermitterend;

• Na half jaar bij effect afbouwen

Behandeling REM parasomnie

• Slaapomgeving beveiligen

• Clonazepam; melatonine (hogere dosering dan bij

circadiane ritmestoornis)

• Beperkte ervaring met dopamine agonsiten,

rivastigmine, carbamazepine

• Overige, niet gebonden aan slaapstadium

- Exploding head syndrome; bij inslapen luide knal,

explosie in hoofd, pijn afwezig, kort, geen

rest verschijnselen

- Slaap gerelateerde hallucinaties

- Bedplassen

- Afhankelijk van medicatie

- Afhankelijk van andere ziekte