hORMOnAlE AnticOncEPtiE - Domus Medica · 2019. 10. 22. · Gevalideerd door Cebam in december 2011...

Gevalideerd door Cebam in december 2011

Uitgave van Domus Medica vzw bijlage bij Huisarts Nu mei-juni 2012 41ste jaargang

RichtlijnVOORGOEDEMEDiSchEPRAKtijKVOERinG

hORMOnAlEAnticOncEPtiE

AUtEURS

l.PEREMAnS,E.VAnlEEUwEn,n.DElVAUx,

K.KEPPEnS,h.YiKilKAn

InleIdIng S1

KlInIschevragen S2

BegrIppen,termenendefInItIes S2

aanBevelIngen S3

Waarop moet ik letten bij een eerste anticonceptieconsult? S3

Welk klinisch onderzoek verricht ik vóór de start van hormonale anticonceptie? S6

Wat moet ik in overweging nemen bij het voorschrijven? S6

Hoe start ik een voorbehoedsmiddel op? S10

Welke informatie geef ik aan de patiënte? S12

Hoe volg ik een patiënte op? S13

Welke adviezen geef ik bij een vergeten anticonceptiepil? S14

KernBOOdschappen S15

gradenvanaanBevelIng(grade) S16

InfOrmatIevOOrdepatIënt S16

ImplementatIevanderIchtlIjn S16

randvOOrwaarden S16

tOetselementen S16

researchagenda S16

tOtstandKOmIng S16

OverzIchtvanBeschIKBarehOrmOnalepreparaten S19

nOten S20

inhOUD

S1Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

RichtlijnVOOR

GOEDEMEDiSchEPRAKtijKVOERinG

InleIdIngMotivatie voor de richtlijn

sindsdepublicatievandevorige richtlijn (2002)zijnerheelwatanderevormenvanhormonaleanticonceptieopdemarktgekomen. deze richtlijn bespreekt ook het gebruik van de

hormonalering (nuvaring®),dehormonalepleister (evra®)enhetimplantatiestaafje(Implanon®).hetplaatsenvaneenhor-monaal ‘intra-uterine device’ (IUd) vraagt extra aandachts-punten en verdient op zich een aparte korte richtlijn. dezeanticonceptievormwordtdusnietindezerichtlijnbehandeld.het wordt wel vermeld als een IUd een alternatief is voorhormonale anticonceptie. zo weet de arts wat hij aan depatiëntekanvoorstellen.Uit onderzoek blijkt dat huisartsen te weinig aandacht heb-benvoorhetbevragenvancontra-indicatiesenhetbesprekenvanomstandighedenwaarinhormonaleanticonceptieminderwerkzaam is 1. het opstarten en opvolgen van hormonaleanticonceptiebehoortnochtanstothetdagelijkse takenpak-ket van de huisarts. Uit het Intego-onderzoek blijkt dat in1,73opde1000raadplegingenanticonceptie(metuitzonde-ring van intra-uteriene anticonceptie) en de vraag naar eenanticonceptievoorschrift de consultatiereden is 2. huisartsenschrijvenmeerdan60%vanalleanticonceptievoor,waarbijcombinatiepreparatenopdeachtsteplaatsstaan3.

Doel van de richtlijn

derichtlijnheeft totdoelhuisartsenteondersteunenbijeencorrect voorschrijfbeleid van hormonale anticonceptie eningeval van falenvandemethodede juistebeslissingen tenemenbijgebruikvannoodanticonceptie.

Doelgroep

aangezien de huisarts de meeste voorschriften van hor-monale anticonceptie aflevert en hij hiervoor vaak als degesprekspartner bij uitstek wordt beschouwd, richt dezerichtlijnzichindeeersteplaatstothuisartsenenhuisartseninopleiding(haio’s).

Patiëntenpopulatie

dedoelgroepwaaropdezerichtlijnvantoepassingiszijnvrou-wendieanticonceptiewensenvanafdevruchtbareleeftijdtotaandemenopauze.

hOrmOnaleantIcOnceptIeGevalideerd door Cebam in december 2011

l.PEREMAnS,E.VAnlEEUwEn,n.DElVAUx,K.KEPPEnS,h.YiKilKAn

Disclaimer hetopstellenvanditdocumentiseenwerkvanlangeademgeweestwaaraandeuiterstezorgisbesteed.desondankskandomusmedicaugeenperfectresultaatgaranderen,enisdomusmedica,behalveingevalvanbedrogofopzettelijkefout,niet(mede)aansprakelijkvooreventueleonvolledighedenofonjuistheden,nochvooreventueleschade,overlastofongemakkenvanwelkeaarddanookdiehetgevolgzoudenzijnvanhetgebruik,opwelkewijzedanook,vanditdocument.domusmedicaisevenmin(mede)aansprakelijkvooropditdocumenten/ofdedaarinopgenomeninformatiegebaseerdebeslissingen,handelingenofnalatigheden.ditdocumentheeftenkeleeninformatievewaarde.aandeinhoudervankunnenbijgevolgopgeenenkelewijzerechtenofplichtenontleendworden.ditdocumentmagevenminwordengezienalseenvervangingvaneenprofessioneeloordeeldooriemandmetdedaartoevereistekwalifica-ties,kennisenbekwaamheid.Incorrectegegevensoftekortkomingengevengeenrechtopeenfinanciëlecompensatie.devermeldingvanbepaalderechtspersonenofproductenbetekentgeenszinsdatdezewordenaanbevolenbovenanderegelijkaardigebedrijvenofproducten.Indienverwezenwordtnaarinformatieverspreiddooreenderde,isdomusmedicanietaansprakelijkvoordeinformatieverspreiddoordezederde.devolledigeinhoudvanditdocumentwordtbeheerstdoorhetBelgischerechtenkanenkelaandebevoegdheidvandeBelgischerechtbankenwordenonderworpen.

OmSCHrijviNG

Peremans L, van Leeuwen E, Delvaux N, Keppens K, Yilkilkan H. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Hormonale anticonceptie. Huisarts Nu 2012;41:S1-S32.

AuteurS

l.peremans,huisarts,verbondenaandevakgroepeerstelijns-enInterdisciplinairezorg,Universiteitantwerpenenaandecommissierichtlijnen,domusmedica;

e.vanleeuwen,huisarts,verbondenaandecommissierichtlijnen,domusmedica;

n.delvaux,huisarts,verbondenaandecommissierichtlijnen,domusmedica;

K.Keppens,huisarts,verbondenaandevakgroephuisartsgenees-kundeeneerstelijnsgezondheidszorg,Universiteitgent;

h.Yikilkan,huisarts,voormaligmedewerkerverbondenaandevak-groepeerstelijns-enInterdisciplinairezorg,Universiteitantwerpen.

iNbreNG vAN de pAtiëNt eN AfWeGiNG dOOr de HuiSArtS

richtlijnen voor goede medische praktijk zijn richtinggevend als ondersteuning en houvast bij het nemen van diagnostische of therapeutische beslissingen in de huisartsgeneeskunde. Zij vatten voor de huisarts samen wat voor de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het nemen van beslissingen. daarom verheldert de huisarts de vraag van de patiënt door een gepaste communicatie en geeft informatie over alle aspecten van de mogelijke beleidsopties. Het kan dus voorkomen dat huisarts en patiënt samen verant-woord en beredeneerd een andere beste keuze maken. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw

in de aanbevelingen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld.

S2 Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


KlInIschevragende aanbeveling wil een antwoord geven op de volgendeklinischevragen:• waaropmoetiklettenbijeeneersteanticonceptieconsult?

welkeideeën,bezorgdhedenenverwachtingenbrengiktersprake?watbevraagikuitdemedischevoorgeschiedenis?

• welkklinischonderzoekverrichtikvóórdestartvanhormo-naleanticonceptie?

• watmoetikinoverwegingnemenbijhetvoorschrijven?welkevoordelenoverweegikbijdekeuzevaneenvoor-behoedsmiddel?welkenadelenbespreekikmetdepatiëntebijdekeuzevaneenvoorbehoedsmiddel?metwelkegeneesmiddeleninteractieshoudikrekening?

• hoestartikeenvoorbehoedsmiddelop?welkvoorbehoedsmiddelstartikbijvoorkeuropbijeenvrouwzonderspecifiekerisico’s?vanafwelkeleeftijdstartikeenvoorbehoedsmiddelop?totwelkeleeftijdschrijfikvoorbehoedsmiddelenvoor?welkvoorbehoedsmiddelstartikopinspecifiekeomstan-digheden:

vrouwenmetborstvoeding?vrouwenmetspecifiekemedischeaandoeningen?vrouwenouderdan40jaar?

• welkeinformatiegeefikaandepatiënte?• hoevolgikeenpatiënteop?

wanneer zie ik de patiënte terug op consult en hoevaak?welkevragenstelikdepatiëntebijdeopvolgingvanhor-monaleanticonceptie?welkklinischonderzoekverrichtikbijdeopvolging?

• welkeadviezengeefikbijeenvergetenanticonceptiepil?

BegrIppen,termenendefInItIesAlgemene begrippen

Counseling

counselingishettersprakebrengenvanonderwerpendienietindehulpvraagvandepatiëntevervatzitten.

Relatief risico

hetrelatiefrisicoiseenschattingvandeassociatietussenblootstelling (aaneenbepaalde risicofactorof interventie)en het optreden van een ziekte of overlijden. het relatiefrisicowordtberekenddoorhet risico indeblootgesteldegroep (of interventiegroep) te delen door het risico in deniet-blootgestelde(controle)groep.ditiseenschattingvanhetaantalkerendatdekansopeenuitkomstindeinter-ventiegroep groter (rr>1) of kleiner (rr<1) is dan in decontrolegroep.

Odds ratio

deverhoudingvandekansopeengebeurtenisendekansopafwezigheidvandiegebeurtenis.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙∙∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Effectiveness

doeltreffendheid(effectiviteit)indepraktijk.

Efficacy

theoretische doeltreffendheid onder ideale omstandig-heden.

Specifieke begrippen

Anticonceptiemethoden met oestrogenen en

progestageen (combinatiepreparaten) 4

Monofasische pillen

monofasische pillen zijn pillen met een vaste combinatieprogestageenenoestrogeen,diegedurende21of24 (+4placebo) dagen ingenomen worden. de dosis oestrogeenvarieertvan15μgtot50μgnaargelanghetmerkvandepil.decontraceptievewerkingvandezemonofasischepilgebeurtopdrieniveaus:

onderdrukkingvandehypofysehormonenfshenlh,waar-dooreicelrijpingenovulatiewordengeremd;remmingvandeuitrijpingvanhetendometrium,waardoordeconditiesvoornidatievaneenembryoverslechteren;beïnvloedingvanhetcervixslijm,waardoordedoorganke-lijkheidvoorspermatozoavermindert.

dezewerkingwordtoverwegendbepaalddoordeproges-tagenecomponent;deoestrogenendienenvoordecyclus-controle. de betrouwbaarheid van de pil is groot. Bij eenjuistgebruikisdekansopzwangerschapminderdan0,1%perjaar.eerstegeneratiepillenzijnpillenmethetprogestageennores-thisteron; tweedegeneratiepillen bevatten het progestageenlevonorgestrelenderdegeneratiepillenbevattendanweerhetprogestageendesogestrelofgestodene.recenterzijndepil-lenmethetprogestageendrosperinone.depilmetnorgesti-maatkanzowelalseentweede-ofderdegeneratiepilwordenbeschouwd.norgestimaatwordtgedeeltelijkgemetaboliseerdnaarlevonorgestrel,maardepiliswelminderandrogeenvankarakter.

Fasische orale contraceptiva

fasischeoralecontraceptiva(twee-ofdriefasenpillen)hebbenvoornamelijkeenvariabeleconcentratieprogestageen,waar-doorminderprogestageenpercycluswordt toegediend.Bijeenaantalpreparaten,metnamedeambifasischepillen,vari-eertookdeoestrogeendosis.devierfasepilmetestradiolvaleraatendienogestzouanti-conceptief veiliger zijnomwille vandekortere stopendecontinueinname5.verderonderzoekzalditmoetenbeves-tigen.

Vaginale ring 4

dezeringbevat11,7mgetonorgestrelen2,7mgethinylestra-diol.hijgeeft120µgetonorgestrelen15µgethinylestradiolper24uurvrijenisevenwerkzaamalsdepil.zijnfarmacolo-gischeeigenschappenkomenovereenmetdievaneenderde-generatiepil.

∙

∙

∙

S�Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


Pleister 4

de pleister bevat 0,75 mg ethinylestradiol en 6 mg norel-gestromin, en geeft gemiddeld 203 µg norelgestromin en34µgethinylestradiolper24uurvrij.hoewelevenwerkzaamalsdepil,zouerbijdezedosisethinylestradioleentweemaalverhoogdrisicozijnopdiepveneuzetrombosetenopzichtevandeoralepillenmetnorgestimaat6.

Anticonceptiemethoden met alleen progestageen 4

Prikpil

de prikpil (intramusculair of subcutaan) bevat medroxy-progesteron en remt de ovulatie en de uitrijping van hetendometrium af en beïnvloedt het cervixslijm. de kans opzwangerschapisvergelijkbaarmetdekansbij juistgebruikvandecombinatiepil.

Implantatiestaafje

hetimplantatiestaafjebevatetonogestrel,remtdeovulatieenbeïnvloedthetcervixslijm.dekansopzwangerschapisvergelijkbaarmetdekansbij juistgebruikvandecombi-natiepil.

Progestogen-Only Pill (POP)

erbestaantweesoortenpOp´sopdemarkt:éénmet75µgdesogestreleneenandermet30µglevonorgestrel.zijwor-den allebei dagelijks genomen zonder onderbreking. enkelvandeeersteisaangetoonddathetdeovulatieafremt.Beidebeïnvloeden het cervixslijm. Bij juist gebruik heeft pOp eenzwangerschapskansvanongeveer0,5%7.

Perimenopauze

demenopauzaletransitie,ookwelperimenopauzegenoemd,betreftdeperiodevanafhetbeginvandeveranderingvanhetmenstruatiepatroonoverdelaatstemenstruatie(=demeno-pauze,dezeispaseenjaarnadienretrospectiefvasttestellen)toteen jaarnadien (depostmenopauze).deperimenopauzeduurtoverhetalgemeen2 tot8 jaar.demenopauze treedtgemiddeldopronddeleeftijdvan50-51jaar8.

aanBevelIngenWaarop moet ik letten bij een eerste anticonceptieconsult?Welke ideeën, bezorgdheden en verwachtingen

breng ik ter sprake? (ICE)

AanbevelingBesteedbijeeneerstecontactvooreenanticonceptiemiddelaandachtaanvolgendepunten9:

exploreerdeideeën,bezorgdhedenenverwachtingen(Ice)vandepatiëntetenaanzienvanhetgebruikvananticonceptie-middelen(Grade 1C).neemookeenzorgvuldigeanamneseafoverdemedische,gynaecologische,obstetrischeenfamilialevoorgeschiedenisomcontra-indicatiesuit tesluiteneneen juistekeuzevananticonceptiemiddeltekunnenmaken(Grade 1C).

∙

∙

geefondersteuningbijhetmakenvandiekeuzeenhoudhierbijrekeningmetdeindividuelenodenenwensenvandepatiënte,maarookmet factorendieverbandhoudenmetleefstijlenhetrisicoopzwangerschapensoa(Grade 2C).

het isbelangrijk omallemogelijkeopties voor eengepastanticonceptiemiddelmetdepatiëntetebesprekenzodat inoverlegeengepastekeuzekanwordengemaakt.jongerenvragenbijzondereaandacht.daaromtrektmenhetbest voldoende tijd uit voor dit consult. elke jongere moeter attent op worden gemaakt dat het anticonceptieconsultstriktvertrouwelijkis.jongerenmoetenblijkgevendatzehetdoelendevoor-ennadelenvandebehandelingbegrijpen,zodatzeeenjuistekeuzekunnenmaken.defraser-criteriazijnhierbijeengoedehulp(tabel 1)9.de arts mag een anticonceptiemiddel voorschrijven aancompetentejongeren(jongerdan16jaar)dienietvergezeldzijn van hun ouders. In principe is seksueel contact metpenetratienogsteedsstrafbaaronderde16jaar,ookalisdit met wederzijdse toestemming 10. In de realiteit ligt degemiddeldeleeftijdvoorheteersteseksueelcontactinBelgiëechterrond15,4jaar11.dewhOmec-richtlijnenzijneengoedeleidraadomjonge-rentebegeleideninhetmakenvandejuisteanticonceptie-keuze, in functie van hun persoonlijke voorkeuren en deinschatting van het risico verbonden aan hun seksuelegedrag(tabel 2)12.

∙

Tabel 1: De Fraser-criteria.

• jongerenbegrijpendegegevenadviezen.

• jongerenwordengeadviseerdmethunouderstepraten,maarkunnenhiertoenietverplichtworden.

• hetisergwaarschijnlijkdatdejongereseksueelactiefblijftmetofzonderanticonceptiemiddel.

• jongerenkunnenfysiekofpsychischschadelijdendoorhetanti-conceptievoorschriftteweigeren.

• hetisinhetalgemenebelangvandejongeredatdeartsanti-conceptievoorschrijftofadviesgeeftenditzondertoestemmingvandeouders.

Tabel 2: WHOMEC-richtlijnen.

Sociale context

schoolgaandofwerkend?

steunpersonenindeomgeving?

woontthuisofzelfstandig?

Oudersopdehoogte?

voorkennisvanvoorbehoedsmiddelen?watgebruikenvriendinnen?

welkehulpmiddelenomdepilnietvergetentenemen?

Seksualiteit

homo-ofheteroseksueel?

gevoelensrondseksuelerelatie?Iszijerklaarvoor?

relatieuitvrijewil?seksonderdwang,drugs,alcohol?

alseksgehad?Bescherminggebruikt?welke?

vastepartner?leeftijd?

∙∙∙∙∙

∙

∙∙∙∙∙


Richtlijn


Wat bevraag ik uit de medische voorgeschiedenis?

AanbevelingBevraagvóórhetopstartenvananticonceptiesteedsleef-tijd,fysiekeaandoeningennuenvroeger,gynaecologischeproblemen, familiale voorgeschiedenis van trombose enborstkankerengeneesmiddelengebruik(tabel 3).peilbijhetafnemenvandeanamnesenaarrisicofactorendieeenabsolutecontra-indicatievormenvoorhetvoorschrijvenvanbepaaldevoorbehoedsmiddelen.noteer deze informatie in het medisch dossier voor elkepatiëntemeteeneerstevraagnaaranticonceptie.

Leeftijd

anticonceptiekanwordengestartvanafdemenarche.men-strueerthetmeisjenogniet,danwordthormonaleanticoncep-tieafgeraden.Iszedanalseksueelactief,danadviseertmenhetgebruikvancondooms(Grade 2C)14.

Fysieke aandoeningen en risicofactoren nu en vroeger

migraine:hetgebruikvancombinatiepreparatenwordtafge-radenbijvrouwenmetmigrainemetaura(tabel 4).Bespreekdevoor-ennadelenmetdepatiënte(Grade 2B)15.

cardiovasculairerisicofactoren:Roken:overhetalgemeenisereenlichtverhoogdrisicoop acuut myocardinfarct (amI) bij gebruiksters vancombinatiepreparaten die niet roken. dit risico neemtbeduidend toebij rooksters.gebruikvancombinatie-preparatenwordtdaaromafgeradenbij rooksters≥35jaar (Grade 1B), maar kan wel overwogen worden bijvrouwen≥35jaardiemeerdanéénjaarvoordienstop-tenmetroken(Grade 1C)16(tabel 5).roken iseen indicatorvoor risicogedragbij jongeren.rokende jongeren stoppen ook vroegtijdig hun anti-conceptie17.Obesitas:hetgebruikvancombinatiepreparatenbijvrou-wen met een BmI ≥35 is geassocieerd met een hogerrisicoopamIendiepveneuzetrombose(dvt)enwordtdus afgeraden (Grade 2B). Obese vrouwen gebruikenminder contraceptie en lopen meer kans op een onge-plandezwangerschap18.wordenzeongeplandzwanger,danhebbenzeookeenhogerrisicoopdvtdanwanneerze combinatiepreparaten gebruiken. de arts dient dussamenmetdepatiëntedevoordelenaftewegentegendenadelen.er zijn geen gegevens bekend over het gebruik vancombinatiepreparatenbijvrouwenmeteenBmI>4019.morbideobesitas(BmI>40)isechtereenonafhankelijkerisicofactor vooramI endvt.Bij deze vrouwenwordthetgebruikvancombinatiepreparateneerderafgeraden(Grade 2C)20(tabel 6).Hypertensie:studieswijzenopeeneffectvancombinatie-preparatenopdebloeddruk21(tabel 7).hetgebruikvancombinatiepreparatenwordtafgeradenbijeenconstante

∙

∙

∙

∙

∙∙

∙

∙

Tabel 3: Checklist te overlopen voor de opstart van hormonale anticonceptie 13.

Tabel 4: Migraine en hormonale anticonceptie.

Tabel 5: Roken en hormonale anticonceptie.

Tabel 6: BMI en hormonale anticonceptie.


Richtlijn


systolischebloeddruk>140mmhgendiastolischebloed-druk >90 mmhg (Grade 2C). nieuwe systematischereviewsbevestigendit.Hyperlipidemie: er is onvoldoende bewijs om uitspra-kentedoenoverdeinvloedvandediversehormonaleanticonceptiemethoden op het lipidenmetabolisme. demeestestudieszijnvanlaagniveau:teweinigpower,tekorteonderzoekstermijn,surrogaateindpunten22.Veneuze trombo-embolie:erisevidentievoorhetsamen-gaan van genetische factoren (factor v-leidenmutatie,protrombinegenmutatie, proteïne c- en s-deficiëntie,antitrombineIII-deficiëntieenantifosfolipidensyndroom)en verworven risicofactoren, onder meer door gebruikvanhormonaleanticonceptie.Bij een familiale voorgeschiedenis van veneuze trom-bose ishetbelangrijkomaandacht tehebbenvoorditverhoogderisico,hoewelveelvrouwenmeteen famili-alegeschiedenisvanveneuzetrombosenooiteendvtzullenontwikkelen23.vrouwenonderantistollingomwillevaneendvtmogengeencombinatiepreparatengebruiken.preparatendiealleen progestagenen bevatten, vormen echter geencontra-indicatie24(tabel 8).

diabetes: vrouwen met diabetes type 1 of 2 dienen eengoedanticonceptieadviestekrijgen,omdateenongeplandezwangerschapvoorzowelmoederalsongeborenkind toternstigegezondheidsproblemenzoukunnen leiden 25.totophedeniseronvoldoendewetenschappelijkbewijsomtestellendathormonaleanticonceptiedesuiker-envetstof-wisseling bij diabetespatiënten niet beïnvloedt. pOp’s enIUd’szoudenminder invloedhebbenopdestofwisseling,maardestudieszijnoverhetalgemeentekleinenmettebeperkteopvolgingomonderbouwdeuitsprakentedoen.

∙

∙

∙

dewereldgezondheidsorganisatie(whO)ontraadtalleszinscombinatiepreparaten en depot-progesteronpreparaten bijvrouwenmetdiabetesencomplicatiesvannefro-,neuro-enretinopathieenbijvrouwenmeteenonderliggendevascu-laireaandoening26.

ernstigeleveraandoeningen27:acuteenchronischehepati-tisofcirrosemetherhaaldelijkenonmiskenbaarverhoogdetransaminasen vormen een absolute contra-indidatie voorhetopstartenvancombinatiepreparaten.levertumorenzijneenabsolutecontra-indicatievoorhetgebruikvancombi-natiepreparaten.anticonceptiemiddelenmetalleenproges-tageenzijnveiligerenzijnteverkiezen(Grade 2C).erisopditogenblikgeenduidelijkwetenschappelijkbewijsover het al dan niet verder gebruiken van combinatie-preparatenbijvrouwenmetbepaalde leveraandoeningen(acuteofchronischehepatitisencholestase).Bijduidelijkafwijkendelevertests,beschouwtmendezeaandoeningenals een absolute contra-indicatie. een alternatief is danaangewezen.

tumoren:hieronderverstaanweborstkanker,cervixkanker,ovariumkanker, endometriumkanker en andere kankers.voor Brca1-mutanten zou er geen verhoogd risico zijnopborstkankerbijpilgebruik, terwijldit risicobijBrca2-mutanten licht verhoogd is 28. de arts weegt bij Brca-gendragersdevoordelenvanhetgebruikvancombinatie-preparatenaftegendenadelenervan(tabel 9).

systeemaandoeningen (systemische lupus 29): patiëntenmetsystemischelupuserythematosus(sle)lopeneenver-hoogdrisicoopcva,veneusetromboseofinfarct.desub-groepmetpositieveofonbekendeantifosfolipidenantistof-fenmaggeencombinatiepreparatenkrijgen(Grade 2C).

∙

∙

∙

Tabel 7: Hypertensie en hormonale anticonceptie.

Tabel 8: Veneuze trombo-embolie en hormonale anticonceptie.

S� Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


Gynaecologische voorgeschiedenis

hetbevragenvandezevoorgeschiedenis isbelangrijk indebeslissingoverdekeuzevaneengepastanticonceptiemiddel.

Familiale voorgeschiedenis

Bij familiale voorgeschiedenis van trombo-embolieën wordtdoorverwezen voor verdere oppuntstelling. familiale voor-geschiedenisvanveneuzetromboseisgeenabsolutecontra-indicatie; familialevoorgeschiedenisvanborstkanker isgeencontra-indicatie30.

Geneesmiddelengebruik (op voorschrift, OVT-gebruik,

remedies op basis van planten)

Bevraagsteedshetgeneesmiddelengebruik,omdateenaan-talgeneesmiddelendewerkzaamheidvanbepaaldevoorbe-hoedsmiddelenverminderen(zie blz. 8).

Welk klinisch onderzoek verricht ik vóór de start van

hormonale anticonceptie?

Aanbeveling meetvóórafleveringvaneeneerstepilvoorschriftsteedsdebloeddruk(Grade 2C).noteer bij een eerste pilconsult BmI en gewicht in hetmedischdossier(Grade 2C).systematische screening op trombofilie is niet nodig(Grade 2C).Bijvermoedenvaneenstollingsstoornis,verwijsnaardehematoloog.

de anamnese is veel belangrijker dan het eigenlijke klinischonderzoek.tochishetnemenvandebloeddrukvóórdestartvanoraleanticonceptieeenessentieelonderdeel31.Bijgebruikvanoraleanticonceptivakandebloeddrukstijgen,opgelijkwelkeleeftijd.noterenvangewicht,lengteenBmIinhetdos-sierisraadzaamomwillevandemogelijkverminderdewerk-zaamheidvanoraleanticonceptivabijeenBmIvan>25.de hormoonpleister evra patch® is minder werkzaam bijeengewichtvan>90kg32.denuvaring®verhoogt(evenalscombinatiepreparatenenpatch)dekansoptrombo-embo-lischeaandoeningenendezekansvergrootnogeensbijeenBmI>3032.voorhetimplantatiestaafjeendeinjecteerbarevormzijnergeenbeperkingen32.screening op trombofilie is enkel aangewezen bij patiën-tenmeteenpositieve familialeanamnesevaneeneerste-graadsverwant(e) jongerdan45jaarmeteentromboseenwanneer de vrouw na counseling toch opteert voor eencombinatiepil.

Wat moet ik in overweging nemen bij

het voorschrijven?

Welke voordelen overweeg ik bij een keuze van

een voorbehoedsmiddel?

Aanbevelingneemvolgendevoordelenvaneenhormonaalanticoncep-tiemiddelinoverweging:

Algemeenverminderingvanmenstruatiepijn(Grade 2C)33.hetglobalerisicoopkankerendetotalemortaliteitdoorkankerzijnnietverhoogdbijgebruikvancombinatieprepa-raten(Grade 1B)34.reductie met 20% van ovarium- en endometriumkanker.dezebescherminghoudtzeker15jaarofmeeraannahetstoppenvandehormonaleanticonceptie(Grade 1B)35.verminderdrisicoopcolorectalekanker(Grade 1B)36.verbeteringvanacnevulgaris(Grade 1B)37.

Bij vrouwen ouder dan 40 jaarverminderingvandevasomotorischeklachten(Grade 2C).verbeteringvandebotdichtheid(Grade 2B).

∙

∙

∙

∙

∙∙

∙

∙∙

∙∙

Tabel 9: Borstkanker en hormonale anticonceptie 28

Borstkanker absolutecontra-indicatievoorcombinatie preparatengebruik

Familiale antecedenten geencontra-indicatieborstkanker

Goedaardige borsttumor geencontra-indicatie

Dragers van BRCA-gen relatievecontra-indicatievoorcombinatie preparatengebruikvanaf30jaarwaarbij voordelenmoetenafgewogenwordentegen denadelen

Absolute contra-indicaties voor het gebruik van combinatiepreparaten

Borstvoedingminderdanzeswekenpostpartum

Ouderdan35jaarenroker

arteriëletrombo-embolischeaandoeningen(cva,amIenischemischehartziekten)

multipelerisicofactorenvoorcardiovasculaireaandoeningen

hartklepziekten en congenitale hartaandoeningen, met pulmo-nalehypertensiealscomplicatie

hypertensiemeteensystolischebloeddrukvan≥160mmhgeneendiastolischebloeddrukvan≥95mmhg

veneuzetrombo-embolie

gebruikvanoraleanticoagulantiavoordvt,nuenvroeger

majeureheelkundigeingreepmetlangdurigeimmobilisatie

gekendestollingsstoornissen

migrainemetauraopelkeleeftijd

diabetesmetnefropathie,retinopathie,neuropathieofanderevasculaireaandoeningen

acuteenchronischehepatitisofcirrosemetherhaaldelijkenonmiskenbaar verhoogde transaminasen, en sommige lever-tumoren

hormoonafhankelijketumorenzoalsborstcarcinoomenoestro-geengevoeligcarcinoom

systemischelupuserythematosusmetpositieveofonbekendeantifosfolipidenantistoffen

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


mogelijkeverminderingvangoedaardigeborstaandoeningen(Grade 2B).

Bij langwerkende hormonale middelen(implantaat of spiraaltje)

gunstiger kosten-batenprofiel dan de pil of injectie metdepotpreparaat,zelfsnaéénjaargebruik.verbeterdetherapietrouw,metalsgevolgeenafnamevanhetaantalongeplandezwangerschappen(Grade 2C).

Dysmenorroe en menorragie

eenaantalstudiesmetoestrogenen in lageengemiddeldedoseringtoont,invergelijkingmetplacebo,eenlichteverbe-teringvandepijn.erisgeenverschiltussendeverschillendeprogestagenen.erzijngeenstudiesbekenddiehetverschilbestuderentus-sencombinatiepillenennsaId’s33.nsaId’szijnwerkzamerdanplacebo38.Over het voordeel van hormonale anticonceptiemiddelenbijovervloedigemenstruatiebestaatopditogenblikweinigevidentie39.

Ovariële cysten

hoewel combinatiepillen frequent gebruikt worden in debehandelingvanfunctioneleovariëlecysten,hebbenzegeenenkelemeerwaarde40.hetisbeteromgedurendetweeofdriecycliwaakzaamaftewachten(‘watchfulwaiting’).functionelecystenverdwijnenspontaan.verdwijnenzeniet,danisverderonderzoekenchirurgischeverwijderingaangewezen40.

Kanker

het gebruik van orale contraceptiemiddelen leidt tot eenglobalereductievanhetrisicoopkanker41.

Acne en hirsutisme

de combinatiepillen geven allemaal een verbetering vande acne, zowel op inflammatoire als op niet-inflammatoireacneletsels. er is een variatie tussen de verschillende typesprogestageen,maaronderzoekenhieroverzijnnieteenduidig.erisgeenovertuigendbewijsdatpreparatenmetcyproteron-acetaatsuperieurzijnaananderecombinatiepreparatenvooracne, terwijl er aanwijzingen zijn dat het risico op veneuzetrombo-emboliëenbijcyproteronacetaatgroteris37.

Welke nadelen bespreek ik met de patiënte bij de

keuze van een voorbehoedsmiddel?

AanbevelingVeneuze trombo-embolie

hetrelatieverisicoopveneuzetrombo-emboliemetcombi-natiepreparatenkantotvijfmaalstijgen,maarhetabsoluterisicoblijftzeerklein(Grade 2B).hetgebruikvanpOp’s,injectiesofimplantatenmetproges-teron verhoogt het risico op veneuze trombo-embolischeaandoeningenniet(Grade 2B).

∙

∙

∙

∙

∙

combinatiepillenmetlevonorgestrelofnorethisteroneheb-beneenlagerrisicoopveneuzetrombo-emboliedandezemetdesogestrelofgestodene(Grade 2B).pillen met levonorgestrel of norethisteron zijn de eerste-keuzepreparaten;hetstaatvrouwenvrijomnacounselingtochtekiezenvooreenpilmetdesogestrelofgestodene(Grade 2B).

Cardiovasculair risicohet gebruik van combinatiepreparaten is niet aanbevolenbijeensystolischebloeddruk>140mmhgendiastolischebloeddruk>90mmhg.eriseenverhoogdrisicoopamIencva(hemorragischenischemisch)bijgebruikvancombina-tiepreparateningevalvanhypertensie(Grade 2C)42.meteencombinatiepilisereenzeerkleineverhogingvanhetabsoluterisicoopcvametischemischkarakter,maarerisgeentoenamevancvadoorbloeding(Grade 2B)43.

Risico op kanker 44

combinatiepillen houden een verhoogd risico in opbaarmoederhalskanker of baarmoeder intra-epithelialeneoplasma na vijf jaar gebruik. het risico stijgt met degebruiksduur(Grade 2B).vrouwenouderdan40jaarlopeneenzeerlichtverhoogdrisicoopborstkanker.datrisicolooptterugnaareennor-maal leeftijdsgerelateerd risico tien jaar na het stoppen(Grade 2B).pOp’sen implantatenverhogenhetrisicoopborstkankerniet(Grade 2C).

Andere mogelijke nevenwerkingenvrouwen kunnen last hebben van vervelende doorbraak-bloedingenindevroegepostpartumperiodewanneerzeeendepot-progesteronpreparaatlateninjecteren.

Veneuze trombo-embolie 45

het absolute risico op veneuze trombose (vt) is zeer klein,namelijkongeveer1op100000vrouwenjaren.hetrelatieverisicoopvtisgemiddeldvijfmaalgroterbijpilgebruikstersinvergelijkingmetniet-gebruiksters(Or5,0;95%-BI:4,2-5,8).tweegrote recentgepubliceerde studies komen tot gelijk-aardige conclusies. de meest veilige optie in het segmentvandecombinatiepreparatenzijndezemetlevonorgestrelenoestrogenen in lagedosering.het risicoopveneuze trom-boseneemtwelafmetdeduurvanhetgebruik.hetrisicobijgebruikstersvancombinatiepreparatendaaltvaneenOrvan4,17 (95%-BI:3,73-4,66) inheteerste jaar toteenOrvan2,76 (95%-BI:2,53-3,02).hetabsoluterisicoblijftvoorallepillenlaag.hetisvanbelangomeenpiltekiezenmetdeminst(e)(ernstige)bijwerkingen.datistotdusvernogsteedsdetweedegeneratiepilmet levonorgestrel.gezienhetrisicovooralhethoogstisindebeginfasevanhetgebruik,heefthetechtergeenzinomvrouwendietevredenzijnmethuncom-binatiepreparaatte latenveranderenvanpil (menvoorkomthiermeeslechts1veneuzetromboseop7400vrouwen).

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

S� Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


Cardiovasculair risico

het jaarlijkse risico op cva bij vrouwen jonger dan 35 jaarbedraagt3op100000.ditrisicostijgtechtermetdeleeftijd.een casecontrolstudie bij jonge gezonde niet-rooksters diecombinatiepreparatengebruiken,gafeenverdubbelingvanhetrisicoopischemischcva,maarnietophemorragischcva.erwasookgeenverhoogdemortaliteit.niet-rooksterskunnenwordengerustgestelddaterbijgebruikvan combinatiepillen geen verhoogd risico is op myocard-infarct(rr0,9;95%-BI:0,3-2,7).

Waarop moet ik letten bij gebruik van

specifieke medicatie?

AanbevelingBevraagsteedshetgebruikvanhormonaleanticonceptiebijhetvoorschrijvenvanmedicatiediekaninterageren,ookalshetgaatomremediesopbasisvanplanten(Grade 2C).waarschuwvrouwendiehormonaleanticonceptienemendat er bij gelijktijdig gebruik van andere medicatie inter-acties kunnen optreden die de betrouwbaarheid van hetvoorbehoedsmiddelkunnenverlagen(Grade 2C)46.spreekmethenoverdemogelijkegevolgen.zijkunnennacounseling nog beslissen om de hormonale anticonceptie

∙

∙

∙

verder te nemenenbijkomendemaatregelen te treffen.Bijlangduriggebruik ishet raadzaamomeenandereanticon-ceptiemethodeteoverwegendienietinterageert(Grade 2C).leverenzyminducerendemedicatievermindertdeeffectivi-teitvanhormonaleoraleanticonceptie,pOp’s,pleistersenimplantatiestaafjes,maarnietvandepotinjecties.webevelenlangwerkendealternatieveanticonceptieaan(Grade 2C).

dehuisartshoudtbijhetvoorschrijvenvanhormonaleanti-conceptie rekening met mogelijke interacties met anderemedicatie(tabellen 11 en 12).vrouwen die leverenzyminducerende geneesmiddelennemen,moetenwetendatdezeeeninvloedkunnenhebbenopcombinatiepreparaten,pOp’senhetimplantatiestaafje.menverkiestdanlangwerkendealternatieveanticonceptie(Grade 2C).Bijgebruikvanleverenzyminducerendegeneesmiddelengedu-rende ≤2 maanden is het advies: verhoog de dosis ethinyl-estradioltotminstens30µgénkortgedurendedezeperiodehetpilvrijeintervalintot4dagen;hetgebruikvaneencondoomisnoodzakelijktot28dagennademedicatiestop.erisgeeneffectopprogestageeninjecties,nochophethormoonspiraaltje.Bijgebruik>2maandeniseenalternatieveanticonceptiemethodeaanteraden.

∙

Tabel 11: Interacties van hormonale anticonceptie met (niet-)leverenzyminducerende geneesmiddelen 46.


Richtlijn


enzyminducerendeanti-epileptica(carbamazepine,fenytoïne,fenobarbital,felbamaat,oxcarbazepineentopiramaat)intera-gerenmetoraleanticonceptie.hetmetabolismeendeklaringvan orale anticonceptie worden immers verhoogd zodat debetrouwbaarheidvanhetvoorbehoedsmiddeldaalt.dedosisethinylestradioldienttewordenverhoogdtotminstens30µgenmenkortdepilvrijeperiodeintotvierdagen.vrouwendiedeze anti-epileptica nemen en geen andere vorm van oraleanticonceptie wensen,wordengeadviseerdeenbarrièreme-thodebijtegebruiken.

Rifampicine en rifabutine 47

rifampicine,enookmogelijk rifabutine, verlaagtdewerk-zaamheid van orale anticonceptie. vrouwen die dezegeneesmiddelen gebruiken, doen er goed aan een niet-hormonaleanticonceptievormteoverwegenofbijkomendeanticonceptie tegebruiken tot vierwekennahet stoppenvandebehandeling.

Sint-janskruid 48

sint-janskruidversnelthetmetabolismevananderegenees-middelen waaronder de orale anticonceptiemiddelen. Bijgelijktijdiggebruiktredenerdoorbraakbloedingenop.

Antiretrovirale middelen

volgbijgebruikvanprotease-inhibitoren(darunavir,nelfinavir,fosamprenavir en lopinavir) en enzyminducerende middelen(efavirenzennevirapine),deadviezenvermeldintabel 11.

Niet-leverenzyminducerende antibiotica 49

farmakokinetische studies hebben geen enkele systemi-scheinteractieaangetoondtussenantibioticaencombinatie-preparaten. men raadt dus geen bijkomende maatregelenaan,tenzijdeantibioticaaanleidinggeventotbraken(binnen2uurnapilinname)ofdiarree(<24uurnainname).

Geneesmiddelen die de hormoonspiegels verhogen 46

demeestegeneesmiddeleninteracties indezegroep leidentotverhoogdehormoonspiegels,maarzonderklinischesig-nificantie.dit geldt voorhet antibioticumerythromicine,deimmuunsuppressortacrolimus,hetantiretroviralemiddelata-znavirendestatinesatorvastineenrosuvastatine.antischimmelpreparatenzoalsfluconazol, itraconazol,keto-conazolenvariconazolgevenaanleidingtotdoorbraakbloe-dingen,zonderklinischebetekenis.het nsaId etoricoxib in een dosis van ≥60 mg verhoogtdeee-spiegelmetongeveer40%.Oestrogeengerelateerdenevenwerkingenzijndanmogelijk.

Tabel 12: Effecten van hormonale anticonceptie op andere geneesmiddelen 46.


Richtlijn


Hoe start ik een voorbehoedsmiddel op?

Welk voorbehoedsmiddel start ik bij voorkeur op bij

een vrouw zonder specifieke risico’s?

AanbevelingOraleanticonceptiva zijneerstekeuze.wenstdepatiënteeenanderevormvananticonceptie,danisdevaginaleringeenveiligeoptie inzakezwangerschapskans.Bespreekdemogelijkebijwerkingen(Grade 1B).alseerstepiliseenmonofasischepilmet30μgethinyloestra-diolenlevonorgestrelhetmeestgeschikt(Grade 1C).Bijvrouwenjongerdan35jaarheefteencombinatiepilmet≤35μgethinyloestradioleneentweedegeneratieprogesta-geendevoorkeur(Grade 1A).Bijvrouwenvan35jaarofouder:

dienietroken:geefdecombinatiepilmet≤35mgethinyl-oestradiolverder.devoorkeurgaatnaareentweede-generatiepil(Grade 1A).die <15 sigaretten per dag roken, zonder bijkomendecardiovasculairerisicofactoren:bespreekhettypepil.decombinatiepilkan,maarheeftrisico’s(Grade 1B).die ≥15 sigaretten per dag roken, zonder bijkomendecardiovasculairerisicofactoren:schrijfgeencombinatie-preparaatvoor,maaropteervooreenalternatieveanti-conceptie(Grade 1A).die rokenenbijkomende cardiovasculaire risicofacto-renhebben(hypertensie,diabetes,verhoogdecholes-terol, overgewicht): schrijf geen combinatiepreparaatvoor,maaropteervooreenalternatieveanticonceptie(Grade 1A).

de reden om een combinatiepil met levonorgestrel als eerstekeuzenaarvoorteschuivenstoeltopdevolgendeargumenten:

combinatiepillenmetlevonorgestrelgeveneenlagerrisicoop diepveneuze trombose dan deze met desogestrel,gestodeneendrosperinon45.dewerkzaamheidvancombinatiepreparatenmet20en30gammaethinyloestradiolisgelijkaardig,maarcombinatie-preparaten met 20 gamma ethinyloestradiol geven ietsmeeronverwachtedoorbraakbloedingen50.de vaginale ring heeft een vergelijkbare werkzaamheidalsdepil,maardebewijskracht ismatig.de vaginale ringgeeftvooralmeerklachtenvanvaginitisengenitalejeuktenopzichtevandepil.deringkomt,watfarmacologischeeigen-schappenbetreft,overeenmeteenderdegeneratiepil51.depleisterheefteenvergelijkbarewerkzaamheidalsdepil, maar de bewijskracht is matig. de gebruiksters vandepleisterlijkeneerderhunanticonceptietestoppendanpilgebruiksters.Bijhetgebruikvandepleisterzijnermeerklachtenvanmastopathieendysmenorroe51.wat de bijwerkingen van vaginale ring en pleister betreft,gebeurendeafwegingenindividueel51.dewaardenenvoor-keurenvanvrouwenhieromtrentzijnzeerdivers.daaromishetnietmogelijkomeenenkeleaanbevelingtedoen.vagi-naleringenpleisterzijnaanzienlijkduurderdandepil.

∙

∙

∙

∙∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

naopstartenvaneenpilmetlevonorgestrelkunnenanderepillenbeschouwdwordenalstweedelijnspillen.erisgeenwetenschappelijk bewijs om het gebruik van een bi- oftrifasischepilteondersteunen52.voor de nieuwere generatie voorbehoedsmiddelen metnatuurlijk oestrogeen is er op dit ogenblik onvoldoendewetenschappelijkbewijsomhieroveraanbevelingentedoen.

Vanaf welke leeftijd start ik

een anticonceptiemiddel op? 53

Aanbeveling schrijfgeenhormonaleanticonceptievoorvóórdemenar-che. Is de patiënte toch seksueel actief, raad dan hetgebruikvaneencondoomaan(Grade 2C).Overweegvóórdeleeftijdvan16jaarhetvoorschrijvenvaneen hormonaal preparaat, op voorwaarde dat de jongerecompetentgenoegisomzelfkeuzestemaken(Grade 2C).geefdepatiëntevoldoendeinformatieoverallesoortenanti-conceptiemiddelen,waaronderookde langwerkendepre-paraten(Grade 2C).

erbestaatgeenminimumleeftijdvoorpilgebruik.hetrisicoopcardiovasculaire complicaties of veneuze trombo-embolieënverbondenaanhetpilgebruik isbij jonge vrouwenverwaar-loosbaarklein,maarverschiltwelpertypepil45.zolangergeenmedischecontra-indicatieis,kunnenjongerenzelfkiezenvooreenbepaaldemethode.

Tot welke leeftijd schrijf ik

anticonceptiemiddelen voor?

Aanbeveling schrijfanticonceptievoorzolangdevrouwseksueelactiefis.alle soorten van anticonceptie zijn mogelijk, maar houdrekeningmetde individuele risicofactorenenwensenvandevrouw.eenvrouwouderdan55jaarisdoorgaansnietmeervrucht-baar.stopzettingvandeanticonceptieindeperimenopauzegebeurtvolgensderichtlijnenintabel 13.

vrouwenindeperimenopauzehebbeneengeringekansomnog zwanger te worden. nochtans wordt aangeraden omanticonceptietegebruikenzolangzijseksueelactiefzijn.hetvoordeelisdatdesubjectieveklachteneigenaandemeno-pauzaleleeftijdhiermeewordenopgevangen54.hoewelhierweinigwetenschappelijkbewijsvooris,kanmenbij vrouwendie eenpreparaat nemenmet enkel progesta-geen,eenfsh-bepalingdoen.Bij gebruik vaneencombi-natiepil kan een bepaling alleen gebeuren zeven dagen nastopzettingvandepil.In principe mag men ervan uitgaan dat een vrouw bovende55 jaarnietmeervruchtbaar is.Tabel 13 iseenhandighulpmiddelominteschattenwanneeranticonceptieindeperimenopauzemagwordenstopgezet55.

∙

∙

∙

∙

∙

∙∙

∙


Richtlijn


Welk voorbehoedsmiddel start ik op in specifieke

omstandigheden?

Vrouwen postpartum 56

Aanbevelingeenvrouwdieminderdan21dagengeledenbevallen is,hoeftgeenanticonceptietegebruiken(Grade 1C).adviseereenvrouwdielangerdan21dagengeledenbeval-len is, seksuele onthouding of aanvullende anticonceptiegedurendedeeerste7dagen(2dagenvoorpOp´s),tenzijlam-methodewordttoegepast(Grade 1C).

Vrouwen die borstvoeding geven 57

Aanbevelingraadvrouwenaanniettewachtentotdemenstruatieterugopgangkomt;hetrisicoopeenongeplandezwangerschapisimmersgroot(Grade 1B).Borstvoedendevrouwenkunnendelam-methodegebruiken(pearl-Index 0,3; <6 maanden postpartum, amenorroe,volledigeborstvoeding)(Grade 1B).

∙

∙

∙

∙

hetgebruikvancombinatiepreparatenbijborstvoedendevrouwen <6 weken postpartum wordt niet aangeraden(Grade 2B).progesteronmethodesbijborstvoedendevrouwenzijnvoor99%effectief(Grade 1B),enhebbengeennegatiefeffectophetmelkvolumetijdensdeeerste6weken(Grade 1B).

lam-methode:vrouwendieborstvoedinggeven,krijgenhetadviesdittedoenvolgensdelactatie-amenorroemethode(lam).dezemethodeisdoeltreffendinhetvoorkomenvaneen zwangerschap (pearl-Index 0,3), indien aan volgendevoorwaardenwordtvoldaan:

volledige borstvoeding: de baby krijgt de borst opverzoek (dusniet op vaste tijden), dagennacht,mettussenpozenvannietmeerdancirca6uur;de baby krijgt geen bijvoeding, behalve eventueel eenbeetje water en vitaminen. Bijvoeding leidt tot minderlangdrinkenaandeborst,totlagereprolactinespiegelsendaardoortothetoptredenvaneeneisprong;bijbloedverliesnameerdan8wekennadebevalling,isdekansopbevruchtingtoegenomenenmoeteenaan-

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Tabel 13: Menopauze en stopzetten anticonceptie 55.

*mogelijkverlateovulatie

Tabel 14: Advies anticonceptie aan borstvoedende vrouwen: wanneer starten met een anticonceptiemethode 57?


Richtlijn


vullendemethode,bijvoorbeeldcondoom,nfp(‘naturalfamilyplanning’)wordentoegepast;gegevensbevestigendatdekansopzwangerschapna6maandenistoegenomen.danwordtiniedergevaleenaanvullendemethodegeadviseerd.depearl-Index(pI)gedurendedeeerste4maandenis0,32envergelijkbaarmetdievaneenspiraaltje.na6maandenpostpartumofwanneerdemenstruatieterugkeert,neemthetrisicoopeenzwangerschaptoe(tabel 14).

cOc´s:aanvrouwendieborstvoedinggeven,wordtafgera-denomcombinatiepreparatentegebruikentijdensdeeer-ste 6 weken postpartum, wegens onvoldoende gegevensoverdeveiligheid(Grade 1C).Bijvrouwendievolledigeborstvoedinggeven,mogentus-sen6wekenen6maandencOc´swordenopgestart,alsalternatievemethodesnietaanvaardbaarofnietvoorhan-denzijn.Bijvrouwendiegedeeltelijkborstvoedinggeven,wegendevoordelenvanhetgebruikvancOc´soptegendenadelen.na6maandenkunnenborstvoedendevrouwenterugmetcOc’s starten. wel moet hen worden uitgelegd dat hetgebruik van combinatiepillen tijdens het geven van borst-voedingbuitendeindicatiesvandebijsluitervalt.progestogen-onlycontraceptie:eenborstvoedendevrouwmag met pOp´s starten wanneer ze wil. Bij opstart <21dagen postpartum zijn geen bijkomende contraceptievemaatregelennodig.menmoetwelzekerzijndatdevrouwniet zwanger is. na 21 dagen postpartum is aanvullendebescherminggedurende2dagennoodzakelijk.zowel borstvoedende als niet-borstvoedende vrouwenkunnen<21dagenpostpartumkiezenvooreen implan-tatiestaafje, zonder dat bijkomende bescherming nodigis. dit is 28 dagen postpartum wel nodig gedurende 7dagen.devrouwmoetwelwetendatditbuitendeindica-tievandebijsluitervalt.het gebruik van depot-progesteroninjecties <21 dagenpostpartum wordt bij borstvoedende vrouwen niet aan-geraden. vrouwen die geen borstvoeding geven, kun-nen starten op gelijk welk moment postpartum. wordter gekozen voor depotpreparaten met medroxyproges-teronacetaat(dmpa),danmoetwordenuitgelegddat inhetvroegepueperiumonregelmatigebloedingenkunnenoptreden.

Vrouwen met specifieke medische aandoeningen 58

Aanbevelingadviseervrouwenouderdan35jaardieroken,hetgebruikvaneenpOp,IUd,implantaatofsterilisatie.adviseervrouwenmeteenBmI>30hetgebruikvaneenpOp,IUd,progesteronimplantaatofsterilisatie.adviseervrouwenmetmigrainemetaurahetgebruikvaneenpOp,IUd,progesteronimplantaatofsterilisatie.adviseer vrouwen die bepaalde leverenzyminducerendemedicatienemen(anti-epileptica,sint-janskruid,rifampicine),

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

hetgebruikvaneencombinatiepilmetminstens50μgeealsookeenbijkomendebarrièremethodetot4wekennahetstoppenvandebetrokkenmedicatie.adviseervrouwenmeteenveneuzetromboseindevoor-geschiedenisomeenkoperspiraaltelatenplaatsen.adviseervrouwenmeteenvoorgeschiedenisvan ische-mischehartaandoeningofcvahetgebruikvaneenpOp,progesteronimplantaatofIUdmetlevonorgestrel.proges-teron-depotpreparatenzijnnietaangewezen.adviseervrouwenmeteenacuteofchronischeleverziekteaanomprogestageenbevattendemiddelentegebruiken.adviseer vrouwenmetacnehetgebruik vaneencombi-natiepil.

Welke informatie geef ik aan de patiënte?

AanbevelingBespreekzekerdeomstandighedenwaarindegekozenmethodemindergoedwerkzaamis(Grade 1C).Informeeroverdemogelijkenevenwerkingenen risico’sbij het gebruik van hormonale anticonceptiemiddelen(Grade 1C).hoe meer informatie aan jongeren wordt gegeven, hoebeterhuntherapietrouw(Grade 1C).geefaangepasteinformatievoorspecifiekedoelgroepen(Grade 1C).

Eerste voorschrift

wordtdecombinatiepil voorhet eerst voorgeschreven,dankrijgtdepatiëntevolgendeinformatie:

Bij gebruik van de combinatiepil is er een licht verhoogdrisicoopembolieën45.BijgebruikvandecombinatiepilisereenzeerlichtverhoogdrisicoopamIencva43.dekansopeenverhoogdrisicovanborstkankerbijgebruikvandecombinatiepillijktminiemennormaliseert10jaarnastopzettingvanhetgebruik44.erismogelijkeenzeerlichtverhoogdrisicoopbaarmoeder-halskanker,dat toeneemtnaarmatemendecombinatiepillangergebruikt44.het risico op ovarium- en endometruimcarcinoom wordtgehalveerdbijpilgebruik,dittottenminste15jaarnastop-zettingvanhetpilgebruik35.

Bespreken van andere redenen voor

bezorgdheid bij patiënten

Botdichtheid

combinatiepillen hebben eerder een positieve dan eennegatieve invloed op de botdichtheid. depotinjecties metprogesteronverlagendebotmassa,maardeklinischebete-kenishiervan isonduidelijk.deartsmaaktsamenmetdepatiënteeenafwegingvandenadelenervantegenoverhetvoordeel van therapietrouw. voor pOp’s en progesteron-implantaten bestaan er geen bewijzen van verminderdebotdichtheid59.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

S1�Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


Gewicht

erisgeenwetenschappelijkbewijsvangewichtstoenamemetde combinatiepil. gewichtstoename in de vroege reproduc-tievejarenisnormaalennietgerelateerdaanhetgebruikvanhormonale anticonceptie. progesteron-depotinjecties gevenweleengewichtstoename60.

Acne vulgaris

progesteronimplantaten en progesteron-depotinjecties kun-nenmeeracnegeven.

Geneesmiddeleninteracties

Bijgelijktijdiggebruikvanleverenzyminducerendemedicatieofantibioticaénhormonaleanticonceptivatredener interactiesop die de betrouwbaarheid van de anticonceptiva mogelijkverlagen.

Libido en stemmingsveranderingen

er kunnen wel stemmingsveranderingen optreden, maarwetenschappelijkbewijsvoordepressieiserniet61.erisgeenbewijsdatoraleanticonceptieofdevaginaleringeennadeligeinvloedhebbenopseksualiteit.

Bespreken van mogelijke risico’s

Ectopische zwangerschap

patiëntenmoetenwetendathetrisicoopectopischezwanger-schapmindergrootisbijgebruikvanprogesteronimplantaten,tegenovergeenanticonceptie.

Soa’s

het correcte gebruik van condooms is uitermate belangrijkindepreventievanhiv-besmetting.hoewelerweinigweten-schappelijkbewijsisdathetcondoombeschermttegenanderesoa’s,iseenconsistentencorrectgebruikervanaanteraden.geenenkelhormonaalmiddelbiedtbeschermingtegensoa’s.

Bespreken van andere praktische informatie 62

anticonceptie kan worden gestart op elk ogenblik van decyclusopvoorwaardedatdepatiëntenietzwangeris.Indiengestartwordtvóórdevijfdecyclusdag,isbijkomendebescher-mingnietnodig.Bijstartopeenlatertijdstip,wordtgedurendezevendagencondoomgebruikgeadviseerd.geefuitlegoverhetjuistegebruikvandepil,vaginaleringofpleisterenoverdestopweek.devaginaleringkandriewekenblijvenzitten,depleistermoetelkeweekvervangenworden.zijnerklachtentijdensdestopweek,zoalsveelbloedverlies,hoofdpijnofbuikpijn,dankandemethodegedurendeonge-veerviermaandenwordendoorgebruikt.nadezeperiodekun-nenmeerdoorbraakbloedingenoptreden;menkandaneenstopweekinlassen63.Bijallemethodesmetalleenprogestageenkanonregelmatigbloedverlies of spotting optreden. dit verdwijnt meestal naenkelemaanden.amenorroekaneveneensvoorkomen.eenpatiëntediedeminipilneemt,moetwetendatdezecon-tinuwordtgebruiktendatergeenstopweekis.deminipilheeft

devoorkeurbijborstvoeding.mengaaterimmersvanuitdatdeminipilhetminsteeffectheeftophetmelkvolume.deintramusculaireprikpilmoetelke12wekenwordentoege-diend.nahetstakenvandezemethode,hersteltdevrucht-baarheid zich na 6-12 maanden. de prikpil kan leiden totgewichtstoename,enmoetdooreenarts,verpleegkundigeofpraktijkassistentewordentoegediend.Braakt de vrouw binnen de twee uur na pilinname of is erernstigediarreedie24uuroflangeraanhoudt,danzijnbijko-mendevoorzorgsmaatregelennodig64.mengeefthetbesteenfolderofeenwebadresmeewaardepatiënteinformatievindtovervoorbehoedsmiddelen,seksuelegezondheidenanderetopics.

Hoe volg ik een patiënte op?

Wanneer zie ik de patiënte terug op consultatie

en hoe vaak?

Aanbevelingvraagdepatiëntebijeeneerstevoorschriftennawijzigingvaneenanticonceptiemiddelna3maandenterugopcon-sultatietekomen(Grade 2C).nadien,zonderspecifiekeproblemen,volstaateenjaarlijksconsult(Grade 2C).voor progesteron-depotinjecties wordt elke 12 wekeneen(verpleegkundige)controlevoorzienvooreennieuweinspuiting(Grade 1C).vrouwenmeteenprogesteronimplantaatmoetenwetendatcontroleervannietnoodzakelijkis,tenzijerzichproblemenvoordoen(Grade 2C).

aanbevelingenmetbetrekkingtotdeopvolgingvananticon-ceptiemiddelen variëren naargelang het soort voorbehoeds-middel.voorpOp´sencombinatiepillenzijndeverschillendegeraadpleegde richtlijnen het erover eens dat een jaarlijksecontrole wenselijk is 65. het gebrek aan voorschriften kananderzijdsleidentotineffectiviteitvaneenvoordienadequaatanticonceptiemiddel, met een verhoogd risico op zwanger-schap66.maakdussteedseenafwegingtussenopvolgingvannevenwerkingenentherapietrouw.vrouwen met progesteron-depotinjecties krijgen om de 12wekeneencontrolevooreennieuweinjectie.anderevormenvanopvolgingzijnnietaanbevolen67.Opvolgingvanhetprogesteronimplantaatisnietnoodzake-lijk68.na3jaarwordthetvervangen.vroegtijdigestopzet-tingvanditsoortanticonceptiemiddelisfrequent;tot43%stoptbinnendedrie jaarna implantatie69.vraagvrouwenmeteenimplantaatdaaromteconsulterenbijproblemenofontevredenheid.

Welke vragen stel ik de patiënte bij de opvolging van hormonale anticonceptie?

Aanbevelingpeil bij een vervolgconsult naar nevenwerkingen of anderebezwarenengeefopnieuwinstructiesrondgebruik(Grade 2C).

∙

∙

∙


Richtlijn


hetvervolgconsultbesteedtaandachtaandeervaringenmetendenevenwerkingenvanhetanticonceptiemiddel,alsookdeinstructiesvoorgebruik.ganaofhetmiddelcorrectwordtgebruikt70.vrouwenmetklachtenvanaanslependbloedver-lies, krijgen een aanvullende anamnese naar risicogedragvoorsoa’s71.

Bespreken van mineure nevenwerkingen

doorbraakbloedingen zijn het voornaamste probleembij anticonceptiemiddelen met progesteron (zowel oraal,inspuitbaar als implantaat) 72. ga in geval van bloedingeneerstnaofergeensprakeisvaneensoaofgynaecologi-scheaandoening.vrouwenmetproblematischebloedingenkunnen, na uitsluiting van pathologie en zonder contra-indicatie, een niet-steroïdaal antiflogisticum, tranexamine-zuurofethinyloestradiolnemen73.menkanethinyloestradiolassociërenalsmonopreparaatofalscombinatiepil.OokmetcOc zijn doorbraakbloedingen en spotting een frequentprobleem.risicofactorenhiervanzijn rokenengebrekkigetherapietrouw74.gewichtsveranderingen: er is geen verband tussengewichtstoename en gebruik van gecombineerde oralecontraceptiva75.progesteron-depotinjectieswordenwelinverbandgebrachtmeteengewichtstoenamevanonge-veer2à3kg.ditverbandkonnietwordenaangetoondbijhetprogestageenimplantaat76.hoofdpijn:er isgeenverbandtussenhetgebruikvaneenprogesteronimplantaat of progesteron-depotinjecties enhoofdpijn 77. vrouwen met een progesteronimplantaat dieklagenvanmigrainemetofzonderaura,mogendezevormvananticonceptiewelbehouden78.een recente cochrane review concludeert dat het door-nemenvandecombinatiepil (ononderbrokengebruik)eenaantal symptomen gerelateerd aan het cyclische gebruikvan de combinatiepil, zoals perimenstruele hoofdpijn, kanverlichten79.stemmingsveranderingen: voor zowel de combinatiepil,progesteron-depotinjecties als progesteronimplantatenbestaatergeenbewijsdatzeeeninvloedhebbenopdegemoedsgesteldheidofhetontstaanvandepressie80.

Welk klinisch onderzoek verricht ik

bij de opvolging?

Aanbevelinghet klinisch onderzoek bij een vervolgconsult omvat eenbloeddrukmeting(Grade 2C).

Blijft de bloeddruk onder 140 mmhg systolische druk en90mmhgdiastolischedruk,danmaghetcontraceptivumwordenvoortgezet81.eenvaginaalofspeculumonderzoekwordtnietaanbevolen.voordeopvolgingvanhetrisicoopbaarmoederhalskankerverwijzenwenaarderichtlijncervix-kankerscreeningvandomusmedica82.

∙

∙

∙

∙

Welke adviezen geef ik bij een vergeten

anticonceptiepil (>12 uur)?

AanbevelingOnderstaandeaanbevelingengeldenvoordecombinatiepil(consensus) 83.

1 vergeten pil:vergetenpilsteedsinnemen.Indien24uurlater,tweevergetenpilleninnemen,pilstripverderuitnemenopnormaaltijdstip,metnormalestopperiodevan7dagen.erzijngeenbijkomendemaatregelennodig.2 vergeten pillen(naelkaarofafzonderlijkbinnendeeer-steweek):

dag 1-7:coïtus<5dagengeleden:geefnoodpil.geen coïtus of coïtus met condoomgebruik: laatstevergetenpilinnemen,pilstripverderopnormaaltijdstipuitnemen;geencoïtusgedurende7dagen, tenzijmetcondoom.

dag 8-14(onafhankelijkvancoïtus):laatstevergetenpilinnemen,pilstripverderuitnemenopnormaaltijdstip;geencoïtusgedurende7dagen,tenzijmetcondoom.

dag 15-21(onafhankelijkvancoïtus):laatstevergetenpil innemen,pilstripverderuitnemen;aansluitend nieuwe pilstrip doornemen (voor sequen-tiële (bifasische, trifasische) pillen aansluitend laatstekleurpillen)Ofpilstripstoppengedurende7dagen(terekenenvanafeerste vergeten pil), gevolgd door een pauze van 7dagen;daarnanieuwestripstarten.

Bijonbeschermdecoïtus:geefdenoodpilzosnelmogelijk,bijvoorkeurbinnende72uurentotmaximum5dagennahetonbeschermdecontactofadviseereennoodspiraalbin-nende5dagennahetonbeschermdcontact.start onmiddellijk geschikte anticonceptie na noodpil enadviseercondoomgebruikgedurende7dagen.

Aandachtspunten bij noodanticonceptie

Overlegwelkemogelijkhedenerzijn.startzovroegmogelijk:hoevroeger,hoebeter.Beklemtoondatergeencoïtusmagplaatsvinden,tenzijmetcondoom:

ingevalvanpilgebruik:gedurendedevolgende7dagen,zonderpilgebruik:totdevolgendemenses.

Bespreekdemogelijkebijwerkingeneninteracties.maakeenafspraakvooreenvervolgconsult:

doezwangerschapstestbijverminderdeofgeenmenses,bespreekvervolganticonceptie,bespreeksoa-risico.

Andere situaties waar noodanticonceptie gewenst kan zijn

Bijplaatsingvaneenvaginaleringlangerdandrieuurnaverwijderingvanvoorgaande,indeeerstedriewekenvangebruik,ofingevalvantelaatstartenmeteennieuweringnaeenstopweek.

∙

∙

∙∙∙

∙∙

∙∙

∙

∙

∙

∙∙∙

∙∙

∙∙

∙∙∙

∙


Richtlijn


Bijplaatsingvaneenhormoonpleisterlaterdanhetgebrui-kelijketijdstip(>48uur)ofingevalvantelaatstartenmeteenpleisternaeenstopweek.IngevalvanvergetenpOplangerdan12uurnagebruike-lijkeinname.Ingevalvanvergeten15ee-pilindeeersteweek:voordezegroep van combinatiepreparaten geldt niet dezelfde regelalsvoordehogergedoseerdepillen.

hetadviesvannoodanticonceptie inbovenstaandesituatiesverschiltvandatbijdecombinatiepilomdatmetdezemetho-desminderervaringisopgedaanenonderzoekhieroveront-breekt.

Mogelijkheden noodanticonceptie

eerste keuze: levonorgestrel 1,5 mg, één tablet zo snelmogelijkbinnende72uurnadeonbeschermdecoïtusinne-men(norlevo®,postinor®).Overweeg en bespreek de plaatsing van een koper-IUdalshet risicoopzwangerschapgroot is (zesdagenvóórenvierdagennadewaarschijnlijkeovulatie).hetnoods-piraalwordtgeplaatsttotvijfdagen(120uur)nadeonbe-

∙

∙

∙

∙

∙

schermdecoïtus,maarkanooklater(totvijfdagennadewaarschijnlijkeovulatieineenregelmatigecyclus).wenst de vrouw geen noodspiraal, dan is ulipristal eengoedalternatief:ééntablettenemenmetofzondervoed-sel,binnende120uurnadeonbeschermdecoïtus.wordtdetabletbinnendedrieuurnainnameuitgebraakt,dienteennieuwetewordengenomen.

gabijplaatsingvaneenkoper-IUdhetinfectierisicona.startindiennodigeenbehandelingmet1gazitromycineofdoxycycline100mgtweemaaldaagsgedurendezevendagen.Opditogenblikzijnereenpaarstudiesdieulipristalvergelijkenmetlevonorgestrel84.noggeenenkelevergeleekulipristalmeteenIUd.net als levonorgestrel kan ulipristal aanleiding geven totnausea, braken en menstruatiestoornissen. Ook werdenmetulipristalalenkelegevallenvanovariumcystengemeld.enzyminducerendemiddelenkunnendewerkzaamheidvanlevonorgestrelenulipristalverminderen.degevolgenvoormoeder en kind bij falende zwangerschapsafbreking metulipristal zijnnognietbekend.hetprobleemvanulipristalisdekostprijs.

∙

KerNbOOdSCHAppeN

Intake en anamnese• bij een eerste anticonceptieconsult staan intake en anamnese centraal (Grade 1C).• Absolute contra-indicaties voor de combinatiepil zijn:

het geven van borstvoeding minder dan zes weken postpartum (Grade 1C);vrouw ouder dan 35 jaar die rookt (Grade 1B);arteriële trombo-embolische aandoeningen (CvA, Ami en ischemische hartziekten) (Grade 1B);hypertensie met een systolische bloeddruk van ≥160 mmHg en een diastolische bloeddruk van ≥95 mmHg (Grade 2C);veneuze trombo-embolie, huidig of recent gebruik van orale anticoagulantia bij dvt, majeure heelkundige ingreep met langdurige immobilisatie en gekende stollingsstoornissen (Grade 1C);migraine met aura op gelijk welke leeftijd (Grade 2B);diabetes met nefropathie, retinopathie, neuropathie of andere vasculaire aandoeningen;acute en chronische hepatitis of cirrose met herhaaldelijk en onmiskenbaar verhoogde transaminasen, en sommige levertumoren (Grade 2C);hormoonafhankelijke tumoren zoals borstcarcinoom en oestrogeengevoelig carcinoom;systemische lupus erythematosus met positieve of onbekende antifosfolipidenantistoffen (Grade 2C).

Klinisch onderzoek• meet bij elke vrouw de bloeddruk alvorens een eerste voorschrift voor de combinatiepil af te leveren (Grade 2C). • Noteer bij een eerste pilconsult bmi en gewicht van de patiënte in het medisch dossier (Grade 2C).

Welke pil voorschrijven?• vrouwen jonger dan 35 jaar: combinatiepil met ≤35 μg ethinyloestradiol en een tweedegeneratieprogestageen (Grade 1A).• vrouwen van 35 jaar of ouder:

niet-rooksters: geef verder de combinatiepil met ≤35 μg ethinyloestradio; de voorkeur gaat naar een tweedegeneratiepil (Grade 1A).rooksters zonder bijkomende cardiovasculaire risicofactoren:

<15 sigaretten per dag: bespreek het type pil; de combinatiepil kan, maar heeft risico’s (Grade 1B).≥15 sigaretten per dag: schrijf geen combinatiepreparaat voor, maar opteer voor een alternatieve anticonceptie (Grade 1A).

rooksters met bijkomende cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, diabetes, verhoogd cholesterol, overgewicht): schrijf geen combinatiepreparaat voor, maar opteer voor een alternatieve anticonceptie (Grade 1A).

• Schrijf noodanticonceptie enkel voor bij twee of meer vergeten pillen in de eerste pilweek. de voorkeur gaat naar levenor-gestrel 1,5 mg (<72 uur) of naar een noodspiraal (<120 uur).

∙∙∙∙∙

∙∙∙

∙∙

∙

∙∙∙

∙

S1� Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


gradenvanaanBevelIng(Grade)In deze tekst wordt de grade-classificatie aangehouden 85.wanneerdevoordelenvaneenkernboodschap(‘recommen-dation’)denadelenofrisico’sduidelijkovertreffen,sprekenwevaneen‘sterke’aanbevelingenwordthetcijfer1toegekend.wanneererdaarentegeneen(twijfelachtig)evenwichtistussenvoor-ennadelenofrisico’svandekernboodschap,sprekenwevaneen ‘zwakke’aanbevelingenwordthetcijfer2 toe-gekend.afhankelijkvandekwaliteitvandeonderbouwendestudieskrijgtdeaanbevelingooknogeenlettera,Bofc.Bijwijzevanvoorbeeld:

1abetekent:devoordelenovertreffenduidelijkdenadelenendekernboodschapisonderbouwdmetgoederct’sofovertuigendeobservationelestudies.2cbetekent:erisonzekerheidoverdevoor-ennadelenende kernboodschap is ‘slechts’ onderbouwd met gewoneobservationelestudiesofcasestudies.

InfOrmatIevOOrdepatIëntde auteurs hebben een patiëntenfolder ontwikkeld, die vrijbeschikbaarisop www.domusmedica.be(invoorbereiding).voordatdepatiënteopconsultatiekomtbijdehuisarts,kanzijeenchecklistgebruiken.ditvergemakkelijkthetconsult(invoorbereiding).eennuttige informatiebronvoorpatiënten isdewebsitevansensoa: www.sensoa.be.depatiënteninformatievansensoastoeltoponzerichtlijn.

ImplementatIevanderIchtlIjndeverspreidingvanderichtlijngebeurtinsamenwerkingmetfarmaka vzw. Op die manier bereiken we meer dan 2000huisartseninvlaanderenenwallonië.erwordenooklezingenvoorzienvoorongeveer1500apothekers.deinhoudhiervanisgebaseerdopderichtlijnenwordtgegevendoordeauteurs.

randvOOrwaardenhuisartsenmoetenvoldoende tijduittrekkenvoorheteersteanticonceptieconsult.hierbijvoerenzegeengynaecologischonderzoekuit;ditverhoogtimmersdedrempelbijjongerenomeenvoorbehoedsmiddeltevragen.deintegratievaneenchecklistinhetsoftwarepakketdatalspop-upverschijntbijaanvangvaneenanticonceptieconsult,isvoordehuisartseenhandigesteun.

tOetselementenOnderstaandeelementenkunnenwordengebruiktomna tegaanofderichtlijnwordtgevolgd:

hetbevragenvancontra-indicatiesvoorcombinatieprepara-tenenhetnoterenervaninhetmedischdossier;hetmetenvandebloeddrukenhetgewichtenhetnoterenvanBmIinhetmedischdossier;hetnoterenvanrisicofactoren(zoalsroken)inhetmedischdossier;hetvoorschrijvenvantweedegeneratiepillenalseerstekeuze-voorbehoedsmiddel.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

researchagendaverderonderzoekisnodignaar:

het risico van dvt bij gebruik van nieuwere combinatie-preparaten(metdrosperinon,gestodeenofdesogestrel) invergelijkingmetlevonorgestrel;de betrouwbaarheid van voorbehoedsmiddelen bij obesepatiënten:

bijvrouwenmeteenBmI≥25;bijvrouwenmeteengewichtboven70kg(nuvaring®);

de meerwaarde van ulipristalacetaat ten opzichte van hetnoodspiraalbijvrouwen,72uuren120uurnaonbeschermdseksueelcontact.

tOtstandKOmIngAuteurs

deauteursvanderichtlijnzijnprof.dr.l.peremans(huis-arts,gastdocentvakgroepeerstelijns-en Interdisciplinairezorg, Universiteit antwerpen, docent jeugdgezondheids-zorg,departementmaatschappelijkegezondheidszorg,vrijeUniversiteit Brussel), dr. e. van leeuwen (huisarts), dr. n.delvaux(huisarts),dr.K.Keppens(huisarts,lectorvakgroephuisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg, Uni-versiteitgent). Indebeginfasewerkteookdr.h.Yikilkanmeeaandeze richtlijn.zijverbleef toen inons land,maarwerktnuteruginturkije.dezerichtlijnkwamtotstandinsamenwerkingmetdeauteursvan de nhg-standaard anticonceptie; deze samenwerkinghadtotdoelgelijklopendeboodschappenteontwikkelen.

Methodologie en literatuuronderzoek

deze richtlijnwerdopgesteldaandehandvandeadapte-procedure86.adaptatieomvateenaantalspecifiekestappen:hetzoekennaarrichtlijnenenhetbeoordelenvandemetho-dologischekwaliteitervan;nagaanofdeinhoud(kernbood-schappen)overeenstemtmetdegesteldeklinischevragen;nagaan van de methodologische en klinische consistentietussendeonderbouwendeevidentieendekernboodschap-pen;nagaanvandeaanvaardbaarheidentoepasbaarheidvandekernboodschappennaardeBelgischesettingtoeentenslottehetselectiefadapterenvanrelevantekernboodschap-pen. andere stappen (het selecteren van klinische vragen,updatenvandeliteratuur,toetsenbijexpertsengebruikersenpatiënten,implementatie)verlopenconformdeontwikke-lingvandenovorichtlijnen.

Klinische vragen en geselecteerde richtlijnen

de auteursgroep formuleerde zeven klinische vragen (zie blz. 2).metdezoektermen“contraceptiveagents”,“con-traception”Or“contraceptives”werdindegroterichtlijn-onderzoekersen-bronnengezochtnaarrelevanterichtlijnen(g-I-n, national clearinghouse, nehl). de opbrengstresulteerde in 37 richtlijnen. de richtlijnen werden eerstgescreend op basis van relevantie van het land (cultuur,beschikbaarheid methoden), taal (engels, duits, frans,nederlands),depublicatiedatum(recenterdan2003).zes

∙

∙

∙∙

∙


Richtlijn


richtlijnenwerdenopbasisvantiteluitdeselectiegeweerd.de andere richtlijnen werden door telkens twee auteursonafhankelijkvanelkaarbeoordeeldaandehandvanhetagree-instrument. Ingeval de scores van twee auteursver uit elkaar lagen, werden de verschillen besproken enkwammentoteenconsensusscore.De resultaten van deze beoordeling zijn op vraag verkrijgbaar.deauteursbeslistennadezeevaluatierondezevenrichtlijnen inaanmerkingtenemen:

first prescription of the combined oral contraceptive.ffprhc guidance, 2007. www.fsrh.org/pdfs/FirstPresc-CombOralContJan06.pdf long-acting reversible contraception (cg30). nIce gui-dance, 2005. www.nice.org.uk/nicemedia/live/10974/299 09/29909.pdf contraceptive choices for breastfeeding women. ffprhcguidance, 2004. www.fsrh.org/pdfs/archive/breastfeeding 04.pdfpostnatalsexualandreproductivehealth.fsrhguidance,2009. www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidancePostnatal09.pdfcontraceptivechoicesforyoungpeople.fsrhguidance

2004:www.fsrh.org/pdfs/archive/YoungPeople2004.pdf2010:www.fsrh.org/pdfs/ceuGuidanceYoungPeople2010.pdf

drug interactions with hormonal contraception. ffprhcguidance.

2005: www.fsrh.org/pdfs/archive/DrugInteractionsHormo-nal.pdf 2011:www.fsrh.org/pdfs/CEUguidancedruginteractions-hormonal.pdf

progesteron-onlyimplants.frshguidance,2008.www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidanceProgestogenOnlyIm-plantsApril08.pdf

tijdens het ontwikkelingsproces verscheen de update vaneen aantal geselecteerde richtlijnen. deze nieuwe versiewerdeveneensinaanmerkinggenomenalszevoldeedaandeagree-criteria.

Beoordeling richtlijninhoud

voordebeoordelingvandeinhoudvandebehoudenrichtlij-nenwerd inmicrosoftexcel™eenmatrixopgesteldmetdeklinische vragen. Uit alle geselecteerde richtlijnen werden,indienbeschikbaar,perklinischevraagsleutelboodschappengeëxtraheerdenindematrixgezet.voorelkvandesleutel-boodschappenwerdnagegaanof:

devereistedeskundigheidaanwezigofbereikbaarisomzeindevlaamsehuisartsenpraktijkuittevoeren;denodigeorganisatorischerandvoorwaarden(o.a.praktijk-voering)aanwezigzijnomzeindevlaamsehuisartsenprak-tijktoetepassen;de economische of financiële randvoorwaarden aanwezigzijnomzeindevlaamsehuisartsenpraktijktoetepassen;dekernboodschapextrapoleerbaarisnaardevlaamse(Bel-gische)patiëntendoelgroep.

∙

∙

∙

∙

∙∙∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Opdatdesleutelboodschappenzouniformmogelijkophunwaardebeoordeeldzoudenkunnenworden,werdendaarbij,zo mogelijk, ook de toegekende niveaus van bewijskracht‘vertaald’ naarhet evidentieschemazoalsaangebodendoordegradeworkinggroupenaangepastvolgenshetgrading-systeem87.

Bijkomend literatuuronderzoek

voorenkeleklinischevragenvondendeauteursinderichtlij-nengeensluitendantwoordendedeneenbijkomendezoek-tochtindeliteratuur.ditwashetgevalmetbetrekkingtot:

deplaatsvandenieuwerepillenmetnatuurlijkoestrogeenennieuwregime(24+4);deinvloedvanhetgewichtopdebetrouwbaarheidvandeanticonceptie;deaanpakbijmigraine;deplaatsvanulipristalacetaatalsnoodanticonceptiemiddel.

erwerdgezocht inpubmednaarsystematische reviewsenrct’s. deze waren slechts beperkt beschikbaar. daaromzochtendeauteursooknaarcohortstudies.voorelkevraagwerdentrefwoordenbepaald.dezoektochtwerdbeperkttotde laatstevijf jaar.Meer informatie over dit bijkomend litera-tuuronderzoek is op vraag verkrijgbaar.

Samenwerking met het Nederlands

Huisartsen Genootschap (NHG)

hetnhgvertrektnietvanklinischevragen,maarvanuitgede-finieerde problemen. de richtlijnontwikkelaars van het nhghebben geen ervaring met het adapteren van richtlijnen; zijgaan onmiddellijk op zoek naar rct’s die ze zelf beoorde-len.dezeanderebenaderinghadechtergeeninvloedopdesamenwerking.hetresultaatvanbeidemethodologieënwerdindezetekstenbijbehorendevoetnotensamengebracht.debeoordelingvandesleutelboodschappenuitderichtlijnengebeurdegezamenlijk.dekleineverschillen inbeschouwingwarenvooralhetgevolgvanhetverschilinpraktijkvoering.zoopteerdendeauteursvandeBelgischeversieombloeddruk-metingaantebevelenbijopvolging,watnietwerdovergeno-menindenederlandseversie.patiënteninnederlandkunnenhun vervolgvoorschriften immers krijgen zonder raadplegingbijhunarts.

Experttoetsing

deexpertversievande richtlijnwerdbesprokenengoed-gekeurdopdecommissierichtlijnenvandomusmedicavan25november2010.deontwerptekstwerdeindmaart2011voorbeoordelingbezorgdaanvolgendeexperts:dr.d.dewilde(huisarts,staflidacademischcentrumhuisarts-geneeskunde,KatholiekeUniversiteitleuven),dr.a.goe-man(huisarts,medewerkervakgroephuisartsgeneeskundeeneerstelijnsgezondheidszorg,Universiteitgent),prof.dr.j. verhaeghe (gynaecoloog, Uz gasthuisberg, KatholiekeUniversiteit leuven), prof. dr. h. de loof (farmacoloog,Universiteitantwerpen)end.pyck(directeursensoa).aanhenwerdgevraagdommetliteratuuronderbouwdeopmer-

∙

∙

∙∙


Richtlijn


kingen te geven op de conceptrichtlijn. de auteursgroepbesprak alle commentaren systematisch, formuleerde bijconsensuseenantwoorddataandeexpertswerdbezorgdenbepaaldewaaraanpassingenaandetekstnodigwaren.vermelding als expert betekent niet dat iedere expert derichtlijnopelkdetailonderschrijft.

Veldtoetsing

toetsingvanderichtlijntekstdoordebeoogdegebruikers isinhetkadervandeadapte-procedurenogbelangrijkerdanbijdenovo-richtlijnen84.hieraanwerdbijgevolgzeerveelzorgbesteed.deconceptrichtlijnwerdtussendecember2010enjanuari2011getoetstoppraktischehaalbaarheidentoepasbaar-heidinviervlaamselok-groepen(erps-Kwerps,antwerpen-linkeroever,sint-michielsBruggeengent).De resultaten van de Lok-toetsingen zijn op vraag beschikbaar.daarnaastwerdde tekstvoorcommentaar ingediendbijderedactievanHuisarts Nu.dezebesprakdeontwerprichtlijnop16maart2011engafvooralsuggestiesomdeleesbaarheidvandetekstteverhogen.deauteursherwerktendeontwerptekstvolgensdeopmerkin-genvandelok-groepenenderedactievanHuisarts Nuenmaaktederichtlijnklaarvoorindieningvoorvalidatie.

Validatie

detekstwerdinjuli2011tervalidatieaangebodenaancebamen na aanpassing aan de gemaakte opmerkingen, herin-

gediend in november 2011. de richtlijn werd uiteindelijk indecember2011gevalideerd.

Update en financiering

de tekst zal jaarlijkswetenschappelijkwordenopgevolgdenwordttenlaatstenavijfjaarvolledigherzien.Bijdeopvolgingwordtvooralnagekekenofdesleutelboodschappengeenwijzi-gingenmoetenondergaan.ditgebeurtopbasisvaneensyste-matischezoektochtindeliteratuurvanhetafgelopenjaar.deauteurs,expertsenledenvandecommissierichtlijnenhebbenverklaardgeenactiviteiten tehebbenontplooidopuitnodigingvanofmetsubsidie/sponsoringvandeindustrie,dieenigeinvloedzoudenkunnenhebbenopderesultatenendegegevensgebruiktindetotstandkomingvandezerichtlijn.deauteursgroepkonzijnwerkvolledigonafhankelijkdoen.deze richtlijn is evenmin beïnvloed door de opvattingen ofbelangenvandefinancierendeinstantie,devlaamsegemeen-schap,agentschapvoorgezin,welzijnengezondheid.

Opmerkingen in verband met deze richtlijn kunnen per e-mail gericht

worden aan Sanne Vandenbosch: [email protected].

Deze richtlijn kwam tot stand onder de coördinatie van de Commissie

Richtlijnen van Domus Medica vzw (dr. M. Avonts, dr. H. Cloetens,

dr. N. Delvaux, dr. D. Avonts, dr. N. Dekker, dr. Ph. Koeck, dr. P. Leysen,

dr. J. Michels, dr. L. Peremans, dr. H. Philips, S. Vandenbosch, dr. E. van

Leeuwen en dr. P. Van Royen) en met de steun van de Vlaamse Gemeen-

schap, Agentschap voor Gezin, Welzijn en Gezondheid.


Richtlijn


OverzIchtvanBeschIKBarehOrmOnalepreparaten


Richtlijn


Noten

noot 1peremansl,rethansjj,verhoevenv,etal.adolescentsdemandingagoodcontraceptive:astudywithstandardizedpatientsingeneralprac-tices.Contraception 2005;71:421-5.

noot 2Bartholomeeusens,truyersc,Buntinxf.Intego:ziektenindehuisartsen-praktijkinvlaanderen(1994-2008).eerstedruk.leuven:acco,2010.

noot 3www.riziv.be[geraadpleegdop11maart2012]

noot 4Kleinmannr(ed).familyplanninghandbookfordoctors.london: Ippf,medicalpublications,1988.van damme je. gynaecologie. houten/diegem: Bohn stafleu vanloghum,1999.lopezlm,grimesda,gallomf,schulzKf.skinpatchandvaginalringversuscombinedoralcontraceptives forcontraception.Cochrane Data-base Syst Rev2010b;3:cd003552.

noot 5 Estradiolvaleraat/dienogest Over de betrouwbaarheid van de nieuwe pil met estradiolvaleraat en

dienogest(vierfasepilmetwisselendedoseringen)zijnweiniggegevensbekend.

Intweeniet-vergelijkendeonderzoekeneneenonderzoekwaarindezepilwerdvergelekenmet levonorgestrel/ethinylestradiol (n=2265,18-35jaar,follow-up7-20cycli),isdepearl-Index1(1zwangerschapper100vrouwenjaren).

Ineendubbelblindmulticenteronderzoek(n=798)werdestradiolvaleraat/dienogest vergeleken met ethinylestradiol 20 μg en levonorgestrel 100μg (met 7 placebopillen tijdens stopweek) gedurende 7 cycli. primaireuitkomstmatenwarenbloedingspatroonencycluscontrole.Indeeerste90dagenhaddeestradiolvaleraatgroepsignificantminderbloedings-enspottingdagen(17,3±10,4versus21,5±8,6:percyclus5,8versus7,2dagen, p<0,0001). In de daaropvolgende 90 dagen was het verschilnauwelijksmeerklinischrelevant(4,5versus5,3dagen).doorbraakbloe-dingenkwameninbeidegroepenevenveelvoor.

Besluit:hetisnietbewezendatdepilmetestradiolvaleraatendienogesteenklinischrelevanteffectheeftophetbloedingspatroonendecyclus-controle.estradiol+dienogest.Oralcontraception:estradioldoesnotprovideatherapeuticadvantage.Prescrire Int2010;19:65-7.ahrendthj,makalovad,parkes,etal.Bleedingpatternandcyclecon-trolwithanestradiol-basedoralcontraceptive:aseven-cycle,randomizedcomparative trialofestradiol valerate/dienogestandethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception2009;80:436-44.

noot 6doredd,normanh,loughlinj,seegerjd.extendedcase-controlstudyresultsonthrombo-embolicoutcomesamongtransdermalcontraceptiveusers.Contraception2010;81:408-13.vandenheuvelmw,vanBragtaj,alnabawyaK,Kapteinmc.compari-sonofethinylestradiolpharmacokineticsinthreehormonalcontraceptiveformulations:thevaginalring,thetransdermalpatchandanoralcontra-ceptive.Contraception2005;72:168-74.

noot 7Korvert,Klippingc,heger-mahnd,etal.maintenanceofovulationinhibi-tionwiththe75-microgdesogestrel-onlycontraceptivepill(cerazette)afterscheduled12-hdelaysintabletintake.Contraception2005;71:8-13.

noot 8shermans.definingthemenopausaltransition.Am J Med2005;118:s3-s7.

noot 9contraceptivechoicesforyoungpeople.J Fam Plann Reprod Health Care2004;30:237-51.www.fsrh.org/pdfs/archive/YoungPeople2004.pdf [laatstgeraadpleegdop11maart2012]

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

first prescription of combined oral contraception. ffprhc guidance,2010.www.fsrh.org/pdfs/FirstPrescCombOralContJan06.pdf[laatstgeraadpleegdop11maart2012]

noot 10 jongerenvanaf16jaarwordeninstaatgeachtintestemmenmetseks

ofseksuelehandelingen(art.327,alinea1vanhetstrafwetboek).wan-neer iemand jonger dan 16 jaar seks heeft, dan is zijn/haar seksuelepartneriniedergevalschuldigaaneenmisdrijf,ookalgebeurtdeseksmetwederzijdsetoestemming.Bijsekszonderpenetratiespreektmenbijjongerenonderde16jaarvanaanranding.Bijseksmetpenetratiebijjongerenonderde14jaarvanverkrachtingenbijjongerentussende14ende16jaarvanaanranding.

noot 11peremansl.contraceptiveconsultationingeneralpractice:astudyonqualityandperformance[proefschrift].Universiteitantwerpen,2006.

noot 12worldhealthOrganization (whO).medicaleligibilitycriteria forcontra-ceptiveuse:improvingaccesstoqualitycareinfamilyplanning(3ded).geneva,switzerland:whO,2004.

noot 13firstprescriptionofthecombinedoralcontraceptive.ffprhcguidance,2007. www.fsrh.org/pdfs/FirstPrescCombOralContJan06.pdf [laatst ge-raadpleegdop11maart2012]

noot 14contraceptivechoicesforyoungpeople.fsrhguidance,2010.www.fsrh.org/pdfs/ceuGuidanceYoungPeople2010.pdf [laatstgeraadpleegdop11maart2012]

noot 15 hetabsoluterisicoopcvavoorvrouwen<45jaarmetelkevormvan

migrainebedraagt17/100000vrouwenenneemttoetot52/100000bijvrouwenmetmigrainemetaura.allestudiesvertonenechtereengebrekaanpowergezienhetgeringeabsoluterisicoopcvabijjongevrouwen.vrouwenmetmigrainemetaurahebbenoverhetalgemeeneengroterrisicodanvrouwenmetmigrainezonderaura.vrouwenvan20jaarmetmigraineendiecombinatiepillennemen,hebbeneenrisicoopcvavan10/100000,waarbij8vandezecva’shetgevolgzijnvanhetpilgebruik.Opde leeftijdvan40 jaar looptdit risicoop tot100/100000,waarbij80/100000toeteschrijvenzijnaanhetpilgebruik.

curtisetal.voerdeneensystematischereviewuitvanzescase-control-studies.deoddsratio’s(Or)voorischemischcvavarieerdevan6tot14voorcOc-gebruikersmetmigraine,vergelekenmetniet-gebruikersmetmigraine.slechtstweestudiesgebruiktendestandaardcriteriavoordiagnosestellingvanmigraine.

Besluit: roken en pilgebruik zijn beide onafhankelijke factoren die hetrisicoopischemischcvabijvrouwenmetmigrainemetauraverhogen.deabsoluterisico’szijnechterlaag.combinatievandezefactorenver-dubbelenhetrisico.mcgregora.migraineanduseofcombinedhormonalcontraceptives:aclinicalreview.J Fam Reprod Health Care2007;33:159-69.curtis Km, mohllajee ap, peterson hB. Use of combined oral contra-ceptivesamongwomenwithmigraineandnonmigrainousheadaches:asystematicreview. Contraception2006;73:189-94.

eenrecentemeta-analysevanschürksdraagtgeennieuwwetenschap-pelijkbewijsaan.hetrisicoopeenischemischcvaneemtverdertoebijjongevrouwendieroken(Or9,03;95%-BI:4,22-19,34)enbijgebruikvancombinatiepillen (Or7,0295%-BI:1,51-32,68).deauteurs radenartsendanookaanombijjongevrouwenmetmigrainemetaurarook-stopadviestegeveneneenandervoorbehoedsmiddeltekiezendaneencombinatiepil.

schürksm,ristpm,Bigalme,etal.migraineandcardiovasculardisease:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ 2009;339:3914.

noot 16firstprescriptionofthecombinedoralcontraceptive.ffprhcguidance,2007.www.fsrh.org/pdfs/FirstPrescCombOralContJan06.pdf[laatstgeraadpleegdop11maart2012]

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


noot 17 Invergelijkingmetniet-rookstershebbenrooksters(≥15sigarettenper

dag)eendrievoudigerisicostijgingopamI.hetgebruikvancombinatie-preparatenbijvrouwendierokenenouderzijndan35jaarleidttoteenonaanvaardbaargezondheidsrisico.

pompetal.concludeerdenindemega-studie,eengrootcase-control-onderzoekmetmeerdan5000patiënten,datrokengeassocieerdismeteenverhoogdrisicoopveneuzetrombose(vt)bijactieverokersenvroe-gererokers,meteenOrvanrespectievelijk1,43(95%-BI:1,28-1,60)en1,23(95%-BI:1,09-1,28).vrouwen(18-39jaar)dieoraleanticonceptiegebruikten,haddeneen3,9-voudigrisicoopvt,terwijlbijvrouwendiedaarbovenopooknogrookten,hetrisico8,8-voudigtoenam.pomper,rosendaalfr,doggencjm.smoking increasestheriskofvenousthrombosisandactssynergisticallywithoralcontraceptiveuse.Am J Hematol2008;83:97-102.

Omgekeerd zou er ook een tendens zijn dat rokers vroegtijdig hetgebruikvanoralecontraceptiestoppen.rokenzouwijzenopalgemeenrisicogedragenduseenaanwijzingzijnvoorvroegtijdigonderbrekenvanpilgebruik,watleidttotongeplandezwangerschap.westhoffc,jonesK,robilottoc,etal.smokingandoralcontraceptivecontinuation?Contraception2009;79:375-8.

noot 18 Obesevrouwengebruikensignificantmindercontraceptiedanvrouwen

meteennormaleBmI.Omdatvrouwenmeteenchronischeaandoening,zoalsobesitas,eenhoger risico lopenopzwangerschapsgerelateerdecomplicaties is een aangepaste betrouwbare anticonceptie nodig endientonbedoeldezwangerschaptewordenvoorkomen.chuangch,chasega,Bensyldm,weismancs.contraceptiveusebydiabeticandobesewomen.Women’s Health Issues2005;15:167.societyoffamilyplanning(sfp).contraceptiveconsiderationsinobesewomen.Contraception 2009;80:583-90.

noot 19 recente studies zouden ook wijzen op een mogelijk verhoogd risico

opdvtbijhetgebruikvandecontraceptievepleister.destudieresul-tatenzijnechtertegenstrijdig,enzelfsbijdeslechtsteresultaten(Or2,495%-BI:1,1-5,5)ishetrisicoopdvtgroterbijzwangerschapdanbijhetgebruikvandepleister.erzijngeenstudiesdiehetverbandbestuderentussenobesitas,depleisterendvt.contraceptiveconsiderationsinobesewomen.sfpguideline.Contracep-tion2009;80:583-90.O’connellK,Burkmanrt.thetransdermalcontraceptivepatch:anup-datedreviewoftheliterature.Clin Obstet Gynecol 2007;50:918-26.

noot 20firstprescriptionofthecombinedoralcontraceptive.ffprhcguidance,2007. www.fsrh.org/pdfs/FirstPrescCombOralContJan06.pdf [laatst ge-raadpleegdop11maart2012]UKmedicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.summaryofchanges.facultyofsexualandreproductivehealthcare,2009.www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf

noot 21 vrouwenmeteengoedgecontroleerdebehandeldehogebloeddrukzou-

deneenverminderdrisicolopenopeenamIofberoerte,maarerzijnnogonvoldoendestudiesomditteonderbouwen.vandaardatopditogenblikwordtgeadviseerdomdenodigeaandachttegevenaanhetbesprekenvandemogelijkerisico’sdiedevrouwloopteneventueeleenveiligeranti-conceptiemiddelteoverwegen.

studies wijzen op een significant hogere bloeddruk bij cOc-gebruik-sters.het risicoopamIverhoogtsignificantbijcOc-gebruikstersmethypertensie.deOr’svooramIzijnsignificanthogervoorcOc-gebruik-stersdiegeenvoorafgaandebloeddrukcontrole kregen (Or2,76-9,47;95%-BI:1,36-24,1)danbijpilgebruikstersdiedezecontrolewelkregen(Or1,07-3,48;95%-BI:0,66-8,70).het risicoopeen ischemischcvaligt1,5-2keerhogerbijhypertensievecOc-gebruikstersdanbijhyper-tensieveniet-gebruiksters.hetrisicobijvrouwenzonderbloeddrukcon-trolevoordeopstartvancOclag1,7-2,5keerhogerdanbijvrouwendiewelgecontroleerdwerden.hetgepoolderisicoopischemischcvavoorvrouwen met hypertensie was 1,73 (95%-BI: 0,83-3,60). volgens eentweedemeta-analyseliepdeOrvoorischemischcvaoptot9,82(95%-BI:6,97-13,84)bijhypertensievevrouwenentot2,06(95%-BI:1,46-2,92)voornormotensievevrouwen.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

curtisKm,mohllajeeap,martinssl,petersonhB.combinedoralcon-traceptiveuseamongwomenwithhypertension:asystematicreview.Contraception2006;73:179-88.UKmedicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.summaryofchanges.facultyofsexualandreproductivehealthcare,2009.www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf

noot 22 geziendehogekost is routinescreeningnietnodig.het risicohangt

afvandeaanwezigheidvananderecardiovasculairerisicofactorenenhetvoorkomenvaneenautosomaledominantefamilialehypercholeste-rolemie (prevalentie1/500).dezemensen lopeneen verhoogd risicoopeenvroegtijdiginfarct.vooranderenverhoogtditrisicopasnadeleeftijdvan60jaar.UKmedicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.summaryofchanges.facultyofsexualandreproductivehealthcare,2009.www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdfvisserj,snelm,vanvliethaam.hormonalversusnon-hormonalcontra-ceptivesinwomenwithdiabetesmellitustype1and2.Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):cd003990. dOI: 10.1002/14651858.cd003990.pub3.newsearchforstudiesandcontentupdated(nochangetoconclusions),publishedinIssue2,2009.

noot 23cosmiB,legnanic,Bernardif,etal.valueoffamilyhistoryinidentify-ingwomenatriskofvenousthromboembolismduringoralcontraception:observationalstudy.BMJ2001;322:1024-5.aznarj,miraY,vayáa,etal.Isfamilyhistorysufficienttoidentifywomenwithriskofvenousthromboembolismbeforecommencingthecontracep-tivepill?Clin Appl Thromb Hemost2002;8:139-41.cosmiB,legnanic,Bernardif,etal.roleoffamilyhistoryinidentifyingwomenwith thrombophiliaandhigher riskof venous thromboembolismduringoralcontraception.Arch Intern Med2003;163:1105-9.vandenbrouckejp,vandermeerf,helmerhorstfm,rosendaalfr.fa-milyhistoryandrisksofvenousthromboembolismwithoralcontraception.BMJ 2001;323:752.Britishsocietyforhaematology.Investigationandmanagementofherita-blethrombophilia.Br J Haematol 2001;114:512-28.vandenbrouckejp,rosingj,BloemenkampKwm,etal.Oralcontracep-tivesandtheriskofvenousthrombosis.N Engl J Med 2001;344:1527-35.vandenbrouckejp,Kostert,Briete,etal.Increasedriskofvenousthrom-bosisinoral-contraceptiveuserswhoarecarriersoffactorvleidenmuta-tion.Lancet 1994;344:1453-1457.

noot 24 studiesopgenomen indeze reviewzijnuitgevoerdmeteenlng-IUd

of met een depotpreparaat met progestagenen intramusculair toege-diend.devoordelenblijkenoptewegentegendenadelenbijgebruikvanpOp.culwellKr,curtisKm.Useofcontraceptivemethodsbywomenwithcur-rent venous thrombosis on anticoagulant therapy: a systematic review.Contraception2009;80:337-45.

noot 25visserj,snelm,vanvliethaam.hormonalversusnon-hormonalcontra-ceptivesinwomenwithdiabetesmellitustype1and2.Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):cd003990. dOI: 10.1002/14651858.cd003990.pub3.newsearchforstudiesandcontentupdated(nochangetoconclusions),publishedinIssue2,2009UKmedicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.summaryofchanges.facultyofsexualandreproductivehealthcare,2009.www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf

noot 26 een cochrane review van vier rct’s onderzocht het effect van anti-

conceptie (hormonale anticonceptie, hormoonspiraal, koperspiraal) opdiabetesmellitus(glucosewaarden,micro-enmacrovasculairecompli-caties).slechtséénstudiediedeinvloedvaneenlng-spiraalmeteenkoperspiraaltje vergeleekopdenoodaan insulinebij diabetes type1wasvangoedekwaliteit.erwerdgeeninvloedgemetenopdenoodaaninsulineenophethba1c.geenenkelonderzoekrapporteerdeeeneffectop de glucosewaarde. hogedosiscombinatiepreparaten en de pil met30µgethinylestradiolen75µggestodeenhaddeneengeringeffectopdeglucosewaarden.deonderzoekenwarenechtervanmatigekwaliteit(korteduur,gesponsorddoordefarmaceutischeindustrieofgebruikvan

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


secundaireuitkomstmaten).deauteursconcluderendaternogonvol-doendebewijsisomheteffectvananticonceptieopdiabetesmellitusgoedtebeoordelen.visserj,snelm,vanvliethaam.hormonalversusnon-hormonalcontra-ceptivesinwomenwithdiabetesmellitustype1and2.Cochrane Database Syst Rev2006;(4):cd003990.

noot 27 erlijkteenverbandtebestaantussenhetgebruikvanoestrogeenbe-

vattendecontraceptivaenhetontstaanvancholestaseenhepatischadenoom bij vrouwen met acute leverziekte. een recente meta-ana-lyse onderzocht het gebruik van gecombineerde orale contraceptivabijvrouwenmetacutehepatitisof levercirrose.dezebeperktemeta-analysekongeeninvloedvangecombineerdeoralecontraceptivaaan-tonenophetverloopofernstvandeleverziekte.Ookbijenkeleandereleverziektenalsookbijobservationeelonderzoeklijktergeeninvloedtezijnvanoestrogenenopdeevolutievandeleveraandoening.hoeweloudereobservationeledataeennadeligeinvloedvanoestrogenenopleverziektesuggereren,zaltoekomstigonderzoekditnogverdermoe-tenbevestigen.connollytj,zuckermanal.contraceptioninthepatientwithliverdisease.Semin Perinatol 1998;22:178-82.Kappn,tilleyIB,curtisKm.theeffectsofhormonalcontraceptiveuseamongwomenwithviralhepatitisofcirrhosisoftheliver:asystematicre-view.Contraception2009;80:381-6.Kappn,tilleyIB,curtisKm.hormonalcontraceptiveuseamongwomenwithlivertumors:asystematicreview.Contraception2009;80:387-90.tagyaheI,sakerme,moussaaa,etal.theeffectoflow-dosecombinedoralcontraceptivepillsversusinjectablecontraceptive(depotprovera)onliver function tests of women with compensated bilharzial liver fibrosis.Contraception2001;64:173-6.haimov-Kochmanr,ackermanz,antebyeY.thecontraceptivechoicesfor a wilson’s disease patient with chronic liver disease. Contraception1997;56:241-4.hannafordpc,cliffordrK,vesseympetal.combinedoralcontraceptivesandliverdisease.Contraception1997;55:145-51.UKmedicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.summaryofchanges.facultyofsexualandreproductivehealthcare,2009.www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf

noot 28 Hormonale anticonceptie bij BRCA1/2 volgenseengrootschaligcase-controlonderzoekishetrisicoopborst-

kankerniet toegenomenbijBrca1-mutanten (Or0,94;95%-BI:0,72-1,24); Brca2-genmutaties zijn geassocieerd met een licht verhoogdrisico(Or1,20;95%-BI:1,02-1,40).

recenter onderzoek wijst eveneens op een licht verhoogd risico bijBrca2-genmutatiesbijminimumgebruikvan5jaar(Or2,08;95%-BI:1,08-3,94). er was echter geen toename van borstkanker voor beidegroepenbijéénjaargebruik.

eenrecenteremeta-analysezoudanweerwijzenopeenmogelijkver-minderd risicoopovariumkankerbijBrca1/2-dragers (resprr0,51;95%-BI:0,40-0,65enrr0,50;95%-BI:0,29-0,89)engeenverhogingvanhetrisicoopborstkanker.

eensystematischereviewonderzochthetrisicoopmammacarcinoombij pilgebruiksters vs. niet-pilgebruiksters met een positieve familialeanamnese (bijvoorbeeldmoeder, zus,dochter,oma, tante,nicht).hetrisicowasinbeidegroepenevengroot.gaffieldme,culwellKr,ravia.Oralcontraceptivesandfamilyhistoryofbreastcancer.Contraception 2009;80:372-80.narod sa, dubø mp, Klijn j, et al. Oral contraceptives and the risk ofbreastcancerinBrca1andBrca2mutationcarriers.J Natl Cancer Inst2002;94:1773-9.hailerw,thomasdc,mcguirev,etal;kconfabInvestigators.Brca1andBrca2mutationcarriers,oralcontraceptiveuse,andbreastcancerbeforeage50.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev2006;15:1863-70.Iodices,Barilem,rotmenszn,etal.OralcontraceptiveuseandbreastorovariancancerriskinBrca1/2carriers:ameta-analysis.Eur J Cancer2010;46:2275-84.

Besluit: erisbeperktonderzoekgedaannaarheteffectvanhormonaleanticonceptiebijBrca1/2-mutanten.deonderzoeksresultatenoverheteffectvanhormonaleanticonceptie(oraleanticonceptie)zijnnieteendui-dig.langduriggebruik(5jaaroflanger)enstartvóórhet30stelevensjaarzijnmogelijkfactorendiehetrisicoopborstcarcinoomverhogen,terwijlhetbeschermendeffectopdeincidentievanovariumcarcinoomverge-

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

lijkbaarismetdealgemenepopulatie.eenlichtverhoogdrelatiefrisicoop borstcarcinoom is voornamelijk klinisch relevant wanneer dit ookgepaardgaatmetklinischbetekenisvolleabsoluteaantallen.naarmatedeleeftijdvandragersvordertendeincidentievanmammacarcinoomstijgt,wintdit aanbelang.daaromwordthormonaleanticonceptiebijouderedragers(30-35jaar)bijvoorkeurafgeraden,wanneereralterna-tievenvoorhandenzijn.hetgebruikvanhormonaleanticonceptiewordtbijjongevrouwenwelaanbevolen,gezienhetblijvendverlaagdrisicoopovariumcarcinoomeneenverwaarloosbaarverhoogdabsoluutrisicoopmammacarcinoom.er lijktgeenbezwaartezijntegenhetgebruikvanhormonaleanticonceptie(inclusiefhormoonspriaal)bijvrouwenmeteenpositievefamilialeanamnesebijwieonduidelijkisofersprakeisvaneengenmutatie.

noot 29 het gebruik van combinatiepreparaten bij vrouwen met systemische

lupus(sle)zoudeincidentievanopstotennietverhogen.eenrecentestudievanBernieretal.indehuisartspraktijkinhetvKwijstechterwelopeenverhoogdrisicovansleindesubgroepvanvrouwendierecenteencombinatiepreparaatopstartten(rr2,52;95%-BI:1,15-5,57).petrim,KimmY,KalunianKc,etal.combinedoralcontraceptivesinwo-menwithsystemiclupuserythematosus:Oc-selenatrial.N Engl J Med2005;353:2550-8.UKmedicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.summaryofchanges.facultyofsexualandreproductivehealthcare,2009.www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdfBerniermO,mikaeloffY,hudsonm,suissas.combinedoralcontracep-tive use and the risk of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum2009;61:476-81.

noot 30 Risico op borstkanker Uit een systematische review met resultaten van 10 studies en een

gepooldeanalysevan54anderestudiesblijktdathetgebruikvanhor-monaleoraleanticonceptiehetrisicovanborstkankerbijvrouwenmeteenfamilialegeschiedenisvanborstkankernietdoettoenemen.

eerderonderzoektoondeookalaanhetfamilialevoorkomenvanborst-kankergeencontra-indicatieisvoorhetgebruikvanhormonaleanticon-ceptiemiddelen.gaffieldme,culwellKr,ravia.Oralcontraceptivesandfamilyhistoryofbreastcancer.Contraception2009;80:372-80.collaborativegrouponhormonalfactorsinBreastcancer.Breastcancerandhormonalcontraceptives:collaborativereanalysisofindividualdataon53297womenwithbreastcancerand100239womenwithoutbreastcan-cerfrom54epidemiologicalstudies.Lancet1996;347:1713-27.Brinton la, gammond md, malone Ke, et al. modification of oral con-traceptiverelationshipsonbreastcancerriskbyselectedfactorsamongyoungerwomen.Contraception 1997;55:197-203.colditzga,rosnerBa,speizerfe,forthenurses'healthstudyresearchgroup.riskfactorsforbreastcanceraccordingtofamilyhistoryofbreastcancer.J Nat Cancer Inst 1996;88:365-71.eganKm,rosnerBa,speizserfe.riskfactorsforbreastcancerinwo-menwithabreastcancerfamilyhistory.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev1998;7:359-64.grabrickdm,hartmanlc,cerhanjr,etal.riskofbreastcancerwithoralcontraceptiveuseinwomenwithafamilyhistoryofbreastcancer.J Am Med Assoc 2000;284:1791-8.harrisre,zangea,wynderel.Oralcontraceptivesandbreastcancerrisk:acase-controlstudy.Int J Epidemio1990;19:240-6.jickss,walkeram,stergachisa,jickh.Oralcontraceptivesandbreastcancer.Br J Cancer1989;59:618-21.marchbankspa,mcdonaldja,wilsonhg,etal.Oralcontraceptivesandtheriskofbreastcancer.New Engl J Med2002;346:2025-32.rosenbergl,palmerjr,raors,etal.case-controlstudyoforalcontra-ceptiveuseandriskofbreastcancer.Am J Epidemiol1996;143:25-37.

noot 31firstprescriptionofthecombinedoralcontraceptive.ffprhcguidance,2007.www.fsrh.org/pdfs/FirstPrescCombOralContJan06.pdf

noot 32 Hormonale anticonceptie en BMI Ineencochranereviewvondenlopezetal.7publicatiesmetdatavan

11studies(n=39531vrouwen).Ineenderdevandestudiesvondendeauteursdatvrouwenmetovergewichtofobesitaseenhogerrisicohad-

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


denopzwangerschap.InéénstudiemetcOc’shaddenvrouwenmeteenBmI≥25eengroterrisicoopzwangerschapdanvrouwenmeteenBmI<25(Or1,91;95%-BI:1,01-3,61).Bijgebruikstersvaneenpatchishetgewichtgeassocieerdmetzwangerschap,maarnietdeBmI.stu-diesmeteenvaginalering(nietgepubliceerd)toondenhogerezwanger-schapscijfersbijvrouwenmeteengewicht≥70kgvs.<70kg(p=0,0013).de doeltreffendheid van depot-preparaten en implantaten wordt nietbeïnvloeddoorhetgewicht.

Conclusie: dehuidigeevidentieoverdeeffectiviteitvanvoorbehoeds-middeleninrelatietotdeBmIisbeperkt.dehierbestudeerdevoorbe-hoedsmiddelenzijnnogsteedsdemeestefficiënte,opvoorwaardedatderichtlijnenovergoedgebruikwordengevolgd.lopezlm,grimesda,chen-mokm,etal.hormonalcontraceptivesforcontraception inoverweightorobesewomen.Cochrane Database Syst Rev2010;(7):cd008452.zieman m, guillebaud j, weisberg e, et al. contraceptive efficacy andcyclecontrolwiththeOrthoevra/evratransdermalsystem:theanalysisofpooleddata.Fertil Steril2002;77(suppl2):s13-8.

noot 33wongcl,farquharc,robertsh,proctorm.Oralcontraceptivepillforpri-marydysmenorrhoea.Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):cd002120.

noot 34hannafordpc,selvarajs,elliottam,etal.cancerriskamongusersoforalcontraceptives:cohortdatafromtheroyalcollegeofgeneralpractitio-ner'soralcontraceptionstudy.BMJ2007;335:651.hannafordph,Iversenl,macfarlanet,etal.mortalityamongcontracep-tivepillusers:cohortevidencefromroyalcollegeofgeneralpractitioners’oralcontraceptionstudy.BMJ2010;340:c927.

noot 35 Ovariumkanker vrouwendieooitoralecontraceptivanamen,zullensignificantminder

ovariumkankerontwikkelentegenovervrouwendienooitoraleanticon-ceptivagebruikten (rr0,73;95%-BI:0,70-0,76;p<0,001).hoe langerhetgebruik,hoelagerhetrisico.zodaalthetrisicoopovariumkankermet20% (95%-BI:18-23) voorelke5 jaargebruik.nacorrectie voorallerlei mogelijke vertekenende factoren veranderde het risico slechts1%inwaarde.derisicoreductiehieldaannahetstoppenvandeoraleanticonceptiva.proportionelerisicoreductieper5jaarwas29%(95%-BI:23-34)voorgebruik10jaargeleden,19%(95%-BI:14-24)voorgebruik10tot19jaargeledenen15%(95%-BI:9-21)voorgebruiktot20tot29jaargeleden.

eengrotecohortstudievanhetroyalcollegeofgeneralpractitionersbevestigtdezegegevensmeteenrrvan0,54(95%-BI:0,40-0,71)voorovariumkanker.hetmortaliteitsrisicodoorovariumkankerligtooklagerbijgebruiksterstegenoverniet-gebruikstersmeteenrrvan0,53(95%-BI:0,38-0,72)indetotalebevolkingeneenrrvan0,43(95%-BI:0,23-0,81)indehuisartsenpraktijk.Beral v, doll r, hermon c, et al. Ovarian cancer and oral contracep-tives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studiesincluding23257womenwithovariancancerand87303controls.Lancet2008;371:303-14.hannafordpc,selvarajs,elliottam,etal.cancerriskamongusersoforalcontraceptives:cohortdatafromtheroyalcollegeofgeneralpractitionersoralcontraceptionstudy.BMJ2007;335:651.hannafordph,Iversenl,macfarlanet,etal.mortalityamongcontracep-tivepillusers:cohortevidencefromroyalcollegeofgeneralpractitioners’Oralcontraceptionstudy.BMJ2010:340:c927.

Endometriumkanker vrouwen die orale contraceptiva gebruiken, zullen significant minder

endometriumkankerontwikkelentegenovervrouwendienooitoraleanti-conceptivagebruiken.hetrelatieverisicois0,47(95%-BI:0,27-0,81)bijpatiëntenindehuisartsenpraktijk.dezebeschermingduurtmeerdan15jaarnahetstoppenvandeoraleanticonceptiva.hetrelatieverisicoopoverlijden tengevolgevanendometriumkanker is0,12 (95%-BI:0,01-0,13)tegenover0,43indetotalepopulatie(95%-BI:0,21-0,88).hannafordpc,selvarajs,elliottam,etal.cancerriskamongusersoforalcontraceptives:cohortdatafromtheroyalcollegeofgeneralpractitio-ner'soralcontraceptionstudy.BMJ2007;335:651.hannafordph,Iversenl,macfarlanet,etal.mortalityamongcontracep-tivepillusers:cohortevidencefromroyalcollegeofgeneralpractitioners’oralcontraceptionstudy.BMJ2010;340:c927.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

noot 36 Colorectale kanker destudieswijzenindezelfderichtingmeteensignificantereductievan

colorectale kankerbij gebruiksters vanorale anticonceptiva.het rela-tieverisicoopcolorectalekankerisindetotalebevolkingbijgebruikstersvs.niet-gebruiksters0,72(95%-BI:0,58-0,90)enindehuisartsenpraktijk0,85(95%-BI:0,59-1,20).erisookeenverminderdrisicoopmortaliteitindetotalebevolking(rr0,70;95%-BI:0,46-0,83)eninhetcohortindehuisartsenpraktijk(rr0,70;95%-BI:0,41-1,20).hannafordpc,selvarajs,elliottam,etal.cancerriskamongusersoforalcontraceptives:cohortdatafromtheroyalcollegeofgeneralpractitio-ner'soralcontraceptionstudy.BMJ2007;335:651.hannafordph,Iversenl,macfarlanet,etal.mortalityamongcontracep-tivepillusers:cohortevidencefromroyalcollegeofgeneralpractitioners’oralcontraceptionstudy.BMJ2010;340:c927fernandeze,vecchiacl,Balduccia,etal.Oralcontraceptivesandcolo-rectalcancerrisk:ameta-analysis.Br J Cancer 2001;84:722-7.levif,paschec,lucchinif,lavecchiac.Oralcontraceptivesandcolo-rectalcancer.Dig Liver Dis 2003;35:85-7.hannafordp,elliota.Useofexogenoushormonesbywomenandcolorec-talcancer:evidencefromtheroyalcollegeofgeneralpractitioners’Oralcontraceptionstudy.Contraception 2005;71:95-8.nicholshB,trentham-dietza,hamptonjm,newcombpa.Oralcon-traceptiveuse,reproductivefactors,andcolorectalcancerrisk:findingsfromwisconsin.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:1212-8.

noot 37 Acne Ineencochranereviewmet25studieswaarvan7placebogecontro-

leerde (4verschillendevergelijkingen tussenproducten),maakten17trials 13 vergelijkingen tussen 2 verschillende cOc-regimes, en éénvergeleekeencOcmeteenantibioticum.allecOc’sverminderden,vergelekenmetplacebo,hetaantalgeteldeacneletselsendeernstvanacne.deverschillentussendeverschillendetypesvanprogestagenenzijnnietovertuigend.cOc’smetcyproteronacetaatverbeterdenacneietsmeerdancOc’smetlevonorgestrel.dezebevindingenzijnechtergebaseerdopbeperktegegevens.Overhetalgemeenvertonendestu-diestegenstrijdigestudieresultaten.

recenter placebogecontroleerd gerandomiseerd dubbelblind onderzoek(n=1326)vergeleekheteffectvan30µgethinylestradiol/2mgdienogestmet etinylestradiol 35 µg/2 mg cyproteronacetaat. het onderzoek wasgesponsorddoordefarmaceutischeindustrie.deuitkomstenvanzowelintention-to-treatanalyse als per-protocolanalyse waren dezelfde (fol-low-up92-95%).nazesmaandenwasereenafnamevanhetaantalinflammatoire laesies indedienogestgroep,cyproteronacetaatgroepenplacobogroep (respectievelijk 65%±30, 64%±31 en 49%±41) en vanhettotaalaantal laesies(respectievelijk55%±26,54%±28en39%±34),alsookeenverbeteringvandeacne(respectievelijk92%,90%en76%).hetinhetonderzoekgebruiktedienogestpreparaatisinBelgiënietver-krijgbaar;hetvergelijkbaredriefasepreparaatmetwisselendedoseringenestradiolvaleraatendienogestisdatwel.hetpreparaatmetdienogestisinditonderzoekgelijkwaardigaanhetcyproteronacetaatpreparaatenisbeterdanplacebo.arowojoluaO,gallomf,lopezlm,etal.combinedoralcontraceptivepillsfortreatmentofacne.Cochrane Database Syst Rev2009;(3):cd004425.palombo-Kinnee,schellschmidtI,schumacherU,grasert.efficacyofacombinedoralcontraceptivecontaining0.030mgethinylestradiol/2mgdienogest for the treatment of papulopustular acne in comparison withplaceboand0.035mgethinylestradiol/2mgcyproteroneacetate.Contra-ception2009;79:282-9.

Hirsutisme Ineencochranereviewvan9gerandomiseerdeonderzoekenwerden

diverse preparaten (cyproteronacetaat, ketoconazol, spironolacton,finasteride,gnrh-analoog)voordebehandelingvanhirsutismeverge-leken.hetgingomkleineonderzoeken(duur3-12maanden)waarvanééndubbelblind,éénenkelblind,endeanderenietgeblindeerd.erwasgeen intention-to-treatanalyse. patiënten met acne werden geëxclu-deerd.erwarengeengestandaardiseerdeofobjectievemetingenvandehaargroei.eenkleinplacebogecontroleerdonderzoek(n=20)toondeeensignificantesubjectievereductievandehaargroei,echtermetzeerbredebetrouwbaarheidsintervallen(Or45;95%-BI:2,01-1006,8).deonderzoekendiecypronacetetaatvergelekenmetanderemedicatielie-tengeenverschilzienindeklinischeuitkomst.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


Besluit:erisonvoldoendewetenschappelijkbewijsvandemeerwaardevancyproteronacetaatindebehandelingvanhirsutisme.vanderspuyzm,lerouxpa,matjilamj.cyproteroneacetateforhirsu-tism.Cochrane Database Syst Rev2003;(4):cd001125.

noot 38 nsaId’s zijn als groep efficiënter dan placebo om hevig bloedverlies

tijdens de menstruatie te verminderen, maar zijn minder efficiënt dantranexaminezuur,danazolofeenlng-IUd.danazolgeefteenkorteremenstruatieduurenmeernevenwerkingendannsaId’s,maarditver-mindertdeaanvaardbaarheidvandebehandelingniet.er isgeenver-schil tussen nsaId’s en andere behandelingen (cOc’s…), maar demeestestudieshebbenonvoldoendepowerenbewijskracht.erisgeenverschilgevondentussendeverschillendensaId’s.

lethaby a, augood c, duckitt K, farquhar c. nonsteroidal anti-inflam-matorydrugsforheavymenstrualbleeding.Cochrane Database Syst Rev2007;(4):cd000400.

noot 39 Overvloedig bloedverlies er isgeensignificantverschil inreductie inobjectiefgemetenbloed-

verliesnatweemaandengebruikvanoralecOc’sendanazol(weigh-tedmeandifference (wmd)19,27;95%-BI: -24,47-63,01),cOc’senmefenaminezuur (wmd 12,53; 95%-BI: -22,47-47,53) of cOc’s ennaproxeen(wmd8,37;95%-BI:-27,31-44,05).wedienenhierbijwelrekeningtehoudenmethetfeitdateenderdevandedeelneemsters(12/38)uitdetrialnietdevereistehoeveelheidbloedverlies(60ml)voorinclusiehad.

Besluit: wekunnenopbasisvandezestudiesgeenuitsprakendoenvooreengoedeaanpakvanovervloedigmenstruatieverlies.farquharc,Brownj.Oralcontraceptivepillforheavymenstrualbleeding.Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):cd000154.

noot 40 dezesystematischereviewincludeerde7rct’smetintotaal500vrou-

wen.Behandelingmetcombinatiepillenversnelthetverdwijnenvandefunctioneleovariëlecystenniet.ditgeldtzowelvoorspontaanontstanecystenalsdezenaovulatie-inductie.demeestecystenverdwijnenspon-taannaenkelecycli.anderecystenzijnpathologischenvragenverderonderzoek.grimesda,joneslB,lopezlm,schulzKf.Oralcontraceptivesforfuncti-onalovariancysts.Cochrane Database Syst Rev2009;(2):cd006134.

noot 41 Risico op kanker een groot cohortonderzoek in de eerste lijn (n=46 000 vrouwen) dat

reedsin1968vanstartging,onderzochtofgebruikstersvanhormonaleanticonceptieeenlagerrisicoopkankerhebbendanniet-gebruiksters.Britsehuisartsenselecteerdentweegroepenvrouwendieonderlingver-gelijkbaarwarenqualeeftijd,rookgedrag,sociaal-economischeachter-grond,pariteitenmedischevoorgeschiedenis.hetonderzoekliepvoordehuisartsentot1996,entot2004werdongeveer75%vandedeel-neemstersmedischgevolgdviadenhs-gegevens.erwerdendustweegroepengevolgd:een ‘hoofdgroep’ tot2004eneen ‘huisartsengroep’tot1996.Inhetzelfdecohortwerdooknaardeuitkomstmaat‘mortaliteit’gekeken.globaalleiddehetgebruikvanoralecontraceptiemiddelentoteenstatischsignificanteglobalereductieopkankermet12%(adjustedrr0,88;95%-BI:0,83-0,94).hetgebruikvanoraleanticonceptivawasooknietgeassocieerdmeteentoenamevandemortaliteit(adjustedrr0,88;95%-BI:0,82-0,93).derisico-batenbalansvarieertechtersterkvol-gensdeziekteenhetgebruikspatroon.hannafordpc,selvarajs,elliottam,etal.cancerriskamongusersoforalcontraceptives:cohortdatafromtheroyalcollegeofgeneralpractitio-ner'soralcontraceptionstudy.BMJ2007;335:651.hannafordph,Iversenl,macfarlanet,etal.mortalityamongcontracep-tivepillusers:cohortevidencefromroyalcollegeofgeneralpractitioners’oralcontraceptionstudy.BMJ2010;340:c927.

noot 42 Risico op cardiovasculaire aandoeningen Uiteenanalysevandegegevensvanhetonderzoekvanderoyalcollege

ofgeneralpractitionersbleekhetrisicoopmyocardinfarcttoetenemenalspilgebruiksters15ofmeersigarettenperdagrookten:rr20,8(95%-BI:5,2-83,1)versus4,3(95%-BI:2,6-6,9)bijalleenrokenen1,8(95%-BI:0,9-3,6)bijalleenpilgebruik(absoluterisico’swerdennietvermeld).

∙

∙

∙

∙

∙

∙

hannafordph,Iversenl,macfarlanet,etal.mortalityamongcontracep-tivepillusers:cohortevidencefromroyalcollegeofgeneralpractitioners’oralcontraceptionstudy.BMJ2010;340:c927.

een meta-analyse van 19 case-controlonderzoeken en 4 cohort-onderzoeken onderzocht het risico op acuut myocardinfarct bij pil-gebruiksters. huidig gebruik gaf een significant hoger risico dangeen gebruik (Or 2,48;95%-BI: 1,91-3,22). er was geen verhoogdrisico meer bij gebruik in het verleden. er gebeurden diverse sub-groepanalyses. de derdegeneratiepil gaf geen verhoogd risico (Or1,27; 95%-BI: 0,96-1,67). het risico is dosisafhankelijk. In de driegroepen (≥50 µg, 30-49 µg en 20 µg) was het risico respectievelijkOr3,62enOr1,97enOr0,92.decombinatiepilgebruikenrokengafeenverhoogdrisicoopmyocardinfarctinvergelijkingmetniet-pil-gebruiksters die niet rookten (Or 9,52; 95%-BI: 5,41-16,72), net alsde combinatie pilgebruik en hypertensie in vergelijking met niet-pil-gebruiksters zonder hypertensie (Or 9,30; 95%-BI: 3,89-22,23), ende combinatie pilgebruik en hypercholestrolemie in vergelijking metniet-pilgebruiksters zonder hypercholestrolemie (Or 9,90; 95%-BI:1,83-53,53). er zijn geen gegevens bekend over de vergelijking metniet-pilgebruikstersmeteen risicofactorvoorhart-envaatziekten. Intweedwarsdoorsnedeonderzoekenwasdebloeddruksignificanthogerbijhypertensievepilgebruikstersdanbijvrouwenmethypertensiediedepilnietgebruikten(gemiddeld7-8mmhgdiastolischofsystolisch).KhaderYs,ricej,johnl,abueitaO.Oralcontraceptivesuseandtheriskofmyocardialinfarction:ameta-analysis.Contraception2003;68:11-7.

In de systematische review van curtis et al. bleek in 4 case-control-onderzoekeneengroterrisicoopacuutmyocardinfarctbijhypertensievepilgebruiksters dan bij normotensieve niet-pilgebruiksters. twee vandezeonderzoekengavenechtereenkleinverschilaaninhetrisicoopmyocardinfarctbijhypertensievepilgebruikstersenhypertensieveniet-pilgebruiksters.curtisKm,mohllajeeap,martinssl,petersonhB.combinedoralcontra-ceptiveuseamongwomenwithhypertension:asystematicreview.Con-traception2006;73:179-88.

Uiteengrootcase-controlonderzoekvandewhOmet368gevallenen 941 controles bleek dat bloeddrukcontrole bij pilgebruiksters hetrisicoopmyocardinfarctdeeddalen.hetabsoluterisicoopmyocard-infarctisbijjongevrouwenzeerlaag:deincidentiebedroegbijvrouwenjongerdan35jaar0,83per1miljoenniet-rokendeniet-pilgebruikstersper jaar, 3,56 bij niet-rokende pilgebruiksters, 7,78 bij rokende niet-pilgebruiksters en 42,7 (!) bij pilgebruiksters. het attributieve risicodoorpilgebruikbedroegbij niet-rooksters2,73enbij rooksters34,9per1miljoenvrouwenperjaar.ditbetekentdat,omdriemyocardin-farctenperjaartevoorkomen,debloeddrukbij100000(niet-rokende)tot1miljoen(rokende)vrouwenzoumoetenwordengecontroleerd.Bijrokendevrouwenouderdan35jaarwordthetmogelijkwelinteressantomdebloeddruktecontroleren,hoewelstoppenmetrokeneffectieverisomderisico’steverminderen.hetattributieverisicodoorpilgebruikisbijhennamelijk396per1miljoenvrouwenperjaar,vergelekenmet31bijniet-rokendevrouwen.whOcollaborativestudyofcardiovasculardiseaseandsteroidhormonecontraception.acutemyocardialinfarctionandcombinedoralcontracep-tives: results of an international multicentre case-control study. Lancet1997;349:1202-9.

In een case-controlonderzoek van de transnational research groupmet 182 gevallen en 635 controles, was het risico op myocardinfarctverhoogdbijpilgebruiksters(tweedegeneratiepilOr2,96;95%-BI:1,54-5,66).roken,diabetesmellitus,hypertensieenverhoogdcholesterolzijnbelangrijkeonafhankelijke risicofactoren.gegevensoverbloeddrukcon-trolevoorafgaandaanhetvoorschriftwarenalleenbekendvoorhuidigegebruikersenkondendusnietvoldoendenauwkeurigberekendworden.lewisma,heinemannla,spitzerwO,etal.theuseoforalcontraceptivesandtheoccurrenceofacutemyocardial infarctioninyoungwomen.re-sultsfromthetransnationalstudyonOralcontraceptivesandthehealthofYoungwomen.Contraception1997;56:129-40.

een zweeds prospectief cohortonderzoek bij 48 321 vrouwen (30-49jaar)meteengemiddeldefollow-upvanelfjaartoondegeenverhoogdrisicoopmyocardinfarctbijhuidigeofooitpilgebruiksterstenopzichtevanvrouwendienooithormonaleanticonceptiehaddengebruikt (res-pectievelijkrr0,7;95%-BI:0,40-1,2enrr1,0;95%-BI:0,7-1,4).

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


margolisKl,adamihO,luoj,etal.aprospectivestudyoforalcontra-ceptiveuseandriskofmyocardialinfarctionamongswedishwomen.Fertil Steril2007;88:310-6.

noot 43worldhealthOrganization(whO).whOcollaborativestudyofcardiovas-culardiseaseandsexsteroidhormonecontraception. Ischaemicstrokeandcombinedoralcontraception:resultsofaninternational,multicentre,case-controlstudy.Lancet1996;348:498-505.worldhealthOrganization(whO).whOcollaborativestudyofcardiovas-culardiseaseandsexsteroidhormonecontraception.haemorrhagicover-allstrokerisk,andcombinedoralcontraceptives:resultsofaninternational,multicentre,case-controlstudy. Lancet1996;346:505-10.

noot 44 Cervixkanker Indestudievanschmeinketal.blijktdatwanneervrouwenlangerdan

5 jaarhormonaleanticonceptiegebruiktenereenhogerrisicowasopcervixcarcinoom(rr2,73;95%-BI:1,61-4,61)enopmaligniteitvanhetcentrale zenuwstelsel of hypofyse (rr 5,51; 95%-BI: 1,38-22,05). Bijlangduriggebruikechterwasereenlagerrisicoopovariumcarcinoom(rr0,38;95%-BI:0,16-0,88).schmeink ce, lenselink ch, Bekkers rl. Use of oral contraceptivesandincreasedriskofcervicalcancer.Ned Tijdschr Geneeskd2008;152:1717-8.

Ineenmeta-analysevanapplebyetal.van24onderzoekenmet16573vrouwenmetcervixcarcinoom(invasief,cIn3/cainsitu)versus35509controleswerdendedatageheranalyseerd.gebruikvanoralecontra-ceptivaverhoogdehetrelatieverisicoopcervixcarcinoom(rrvan1,90voor5 jaarofmeergebruikvs.niet-gebruik;95%-BI:1,69-2,13).hetrisicodaaldenastoppenvandeoraleanticonceptieenlagna10jaarophetzelfdeniveaualsbijniet-gebruiksters.hetzelfdepatroonwasteherkennen bij vrouwen die positief testen op hpv. tien jaar gebruikvanafde leeftijdvan20à30 jaardoetdecumulatieve incidentievaninvasiefcervixcarinoomtoenemenronddeleeftijdvan50jaarvan3,8tot4,5per1000vrouwenindewestersewereld.zoalsinelkcohorton-derzoekzijnermogelijkevertekenendefactorenzoalsdeindicatievooreenuitstrijkje,dehpv-status,waarvandebetekenisendeinvloedopderesultatenniethelemaalduidelijkis.applebyp,Beralv,Berringtondegonzáleza,etal, Internationalcolla-borationofepidemiologicalstudiesofcervicalcancer.cervical cancerandhormonalcontraceptives:collaborativereanalysisofindividualdatafor16,573womenwithcervicalcancerand35,509womenwithoutcervicalcancerfrom24epidemiologicalstudies.Lancet2007;370:1609-21.

Uitdecohortstudievanhannafordetal. inhetvKblijktdathet risicoopcervixcarcinoomendemortaliteittengevolgevancervixcarcinoomgroterzijnbijpilgebruiksters(respectievelijkrr1,33;95%-BI:0,92-1,94enrr1,34;95%-BI:0,74-2,44).

hannafordpc,selvarajs,elliottam,etal.cancerriskamongusersoforalcontraceptives:cohortdatafromtheroyalcollegeofgeneralpractitio-ner'soralcontraceptionstudy.BMJ2007;335:651.hannafordph,Iversenl,macfarlanet,etal.mortalityamongcontracep-tivepillusers:cohortevidencefromroyalcollegeofgeneralpractitioners’oralcontraceptionstudy.BMJ2010;340:c927.

Borstkanker hetgebruikvanhormonaleoraleanticonceptiewas indestudievan

Kahlenbornetal.geassocieerdmeteenverhoogdrisicooppremeno-pauzaleborstkanker(Or1,19;95%-BI:1,09-1,29).hetanticonceptie-gebruikwasgeassocieerdmetborstkankerbij zowelpara (Or1,29;95%-BI:1,20-1,40)alsbijnullipara (Or1,24;95%-BI:0,92-1,67).Bijpara was de associatie sterker wanneer het gebruik van hormonaleanticonceptie begon voor de eerste uitgedragen zwangerschap (Or1,44;95%-BI:1,28-1,62)dandaarna(Or1,15;95%-BI:1,06-1,26).Kahlenbornc,modugnof,potterdm,severswB.Oralcontraceptiveuseasariskfactorforpremenopausalbreastcancer:ameta-analysis.Mayo Clin Proc2006;81:1290-302.

Uitdecohortstudievanhannafordetal.inhetvKblijktdathetriscioopborstcarcinoom groter is bij pilgebruiksters (1,22; 95%-BI: 0,97-1,52),maardatdemortaliteit tengevolgevanborstcarcinoomkleiner is (rr0,90;95%-BI:0,74-1,08).

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

hannafordpc,selvarajs,elliottam,etal.cancerriskamongusersoforalcontraceptives:cohortdatafromtheroyalcollegeofgeneralpractitio-ner'soralcontraceptionstudy.BMJ2007;335:651.hannafordph,Iversenl,macfarlanet,etal.mortalityamongcontracep-tivepillusers:cohortevidencefromroyalcollegeofgeneralpractitioners’oralcontraceptionstudy.BMJ2010;340:c927.

noot 45 Veneuze trombo-embolie

venousthromboembolismandhormonalcontraception.green-topgui-delinen°40.royalcollegeofObstetriciansandgynaecologists,2004.

In een groot deens cohortonderzoek werden 10 400 000 vrouwenja-rengeregistreerd.erkwamen4213eventsvanveneuzetrombosevoorwaarvan2045bijactuelecOc-gebruiksters.deanalysebetrof3,4mil-joenvrouwenjarenpilgebruik,2,3miljoenvrouwenjarenooitpilgebruiken 4,8 miljoen vrouwenjaren nooit-pilgebruik. vertekenende factorenwaarvoorwerdgecorrigeerd, zijnmedicatie voorhart- envaatziekten,duurvangebruik, leeftijdenopleidingsniveau.gegevensoverBmIenfamilialeanamneseontbraken.Bijniet-gebruikstersbedroeghet risicooptrombose3,01per10000vrouwenjaren.Bijhuidigepilgebruiksters(alle soorten) bedroeg dit 6,29. risico op trombose was ook afhan-kelijkvande leeftijd:bij jongevrouwen tussen15-19 jaarbedroegdit1,84 per 10 000 vrouwenjaren en bij vrouwen tussen 45-49 jaar 6,39per10000vrouwenjaren.Bijpillenmet30-40µgoestrogeenisereenonderverdelingpersoortprogestageenenhet risicoop trombose.depil met norethisteron en levonorgestrel hadden het laagste risico (<1jaargebruik:respectievelijkrateratio2,81;95%-BI:1,66-4,77en1,91;95%-BI:1,31-2,79).Ookinditonderzoekgavenandereprogestagenenhogere risico’s, vooral in het eerste gebruiksjaar: norgestimaat (3,37),gestogeen(4,38),desogestrel(5,58),cyproteronacetaat(6,68)endrospi-renon(7,90).naheteerstejaardaaltditrisico,maarblijftwelsignificanthoger.nacorrectievoorgebruiksduurwasderateratio,invergelijkingmetdepilmet levonorgestrel,0,98voornorethisteron (95%-BI:0,71-1,37),1,19voornorgestimaat(95%-BI:0,96-1,47),1,82voordesogestrel(95%-BI:1,49-2,22),1,86voorgestodeen(95%-BI:1,59-2,18),1,64voordrospirenon(95%-BI:1,27-2,10)en1,88voorcypronteronacetaat(95%-BI:1,47-2,24).pillenmet20µgoestrogeengeveneen lagerekansoptrombose,maarditwerdalleenonderzochtincombinatiemetdesoge-strelengestogeen.derisico’szijnoverigensnoghogerdanmet30µglevonorgestrelennorethisteron.lidegaardØ,løkkegaarde,svendsenal,aggerc.hormonalcontracep-tionandriskofvenousthromboembolism:nationalfollow-upstudy.BMJ2009;339:b2890.

Ineenzweedsretrospectiefcasecontrolonderzoekbijvrouwen (15-44jaar)tussen1991-2000lagdeincidentiegraadvoorniet-pilgebruikstersop1,2per100000vrouwen.voorallepilgebruikstersbedroegdat36per100000vrouwen.voorderdegeneratiepillenlagdeincidentiegraadhogerdanvooranderepillen(respectievelijk64en27per100000vrouwen).voorzwangerenbedroegdeincidentie59per100000vrouwen.Bijruimdehelftvandepilgebruikstersmettrombose(n=43)wasersprakevaneenrelatievecontra-indicatie,zoalsonderandereingevalvanrecenteingreepzonderprofylaxe,immobilisatieenBmI≥35.Bij31vrouwenbijwielaboratoriumonderzoekwerduitgevoerd,bleekongeveereenderdestollingsstoornissentevertonen,vooralapc-resistentie,factorvleidenenlupus.samuelssone,haggs.Incidenceofvenousthromboembolisminyoungswedishwomenandpossiblypreventablecasesamongcombinedoralcontraceptiveusers.Acta Obstet Gynecol Scand2004;83:674-81.

eenonderzoekuitgevoerdindeverenigdestatenengesponsorddoorde farmaceutische industrie,onderzocht indeperiode2000-2005hettromboserisicobijpilgebruikmetnorgestimaatendesogestrel,inverge-lijkingmetlevonorgestrel.hiervoorwerdendegegevensuiteendatasetvanverzekeraarsgeraadpleegd.erwerden281vrouwenmeteennieuwgediagnosticeerdediepveneuzetromboseoflongemboliegeïncludeerden1055controles.depilmetdesogestrelgafeensignificanthogerrisicoopveneuzetrombo-embolieinvergelijkingmetlevonorgestrel;norgesti-maatdaarentegenniet (respectievelijkOr1,7;95%-BI:1,2-2,4enOr1,1;95%-BI:0,8-1,5).jickss,Kayeja,russmanns,jickh.riskofnonfatalvenousthrombo-embolismwithoralcontraceptivescontainingnorgestimateordesogestrelcomparedwithoralcontraceptivescontaininglevonorgestrel.Contracep-tion2006;73:566-70.

∙

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


In de case-controlstudie van hylckama et al. maakte 72,4% van de1524patiënten(18-50jaar)eentrombosedoor,tegenover37,4%indecontrolegroep(n=1760).huidiggebruikvanoraleanticonceptiegafeenverhoogdrisicoopveneuzetrombose(Or5,0;95%-BI:4,2-5,8),ooknacorrectievoorrokenenBmI(Or5,4;95%-BI:4,5-6,4).Indeeerstedriemaandenwashet risicohetgrootst (Or12,6;95%-BI:7,1-22,4).hetrisico op veneuze trombose is onderverdeeld per type progestageen.zogeeftdepilmet levonorgestrelennorethisteronde relatief laagstekansoptrombose(respectievelijkOr3,6;95%-BI:2,9-4,6enOr3,9;95%-BI: 1,4-10,6). andere progestagenen geven een hoger risico optrombose:desogestrel(Or5,6),lynestrenol(Or5,6),norgestimaat(Or5,9),drospirenon (Or6,3),cyproteronacetaat (Or6,8)endesogestrel(Or7,3).

tenopzichtevandepilmet levonorgestrelwasereensignificantver-hoogdrisicooptrombosebijpillenmetgestogeen(Or1,6;95%-BI:1,0-2,4), desogestrel (Or2,0; 95%-BI: 1,4-2,8) encyproteronacetaat (Or2,0; 95%-BI: 1,3-3,0). de pil met drospirenon gaf een niet-significantrisico(Or1,7;95%0,7-3,9).pillenmet20µgestradiolgaveneenlagerrisicoop tromboseenpillenmet50µgeenverhoogdekans (gecorri-geerdvoorleeftijdenduurvangebruik).van hylckama vlieg a, helmerhorst fm, vandenbroucke jp, et al. thevenousthromboticriskoforalcontraceptives,effectsofoestrogendoseand progestogen type: results of the mega case-control study. BMJ200913;339:b2921.

volgensparkinetal. ishethuidigegebruikvancombinatiepreparatenmetdrosperinongeassocieerdmeteendrievoudigestijgingopidiopathi-scheniet-fataleveneuzetrombo-embolie.hetabsoluutrisicoblijftechterlaag.deruweincideniebedraagtrespectievelijk23,0(95%-BI:13,4-36,9)en9,1(95%-BI:6,6-12,2)per100000vrouwenjarenbijgebruikstersvancombinatieprepartatenmetdrospirenonenlevonorgestrel.parkinl,sharplesK,hernandezrK,jickss.riskofvenousthromboem-bolisminusersoforalcontraceptivescontainingdrospirenoneorlevonor-gestrel:nestedcase-controlstudybasedonUKgeneralpracticeresearchdatabase.BMJ2011;342:d2139.

volgensjicketal.ishethuidigegebruikvancombinatiepreparatenmetdrosperinongeassocieerdmeteentweevoudigestijgingopidiopathischeniet-fataleveneuzetrombo-embolie.hetabsoluutrisicoblijftechterlaag.deruweincidentiebedraagtrespectievelijk30,8(95%-BI:25,6-36,8)en12,5(95%-BI:9,61-15,9)per100000vrouwenjarenbijgebruikstersvancombinatiepreparatenmetdrospirenonenlevonorgestrel.jick ss, hernandez rK. risk of non-fatal venous thromboembolism inwomenusingoralcontraceptivescontainingdrospirenonecomparedwithwomenusingoralcontraceptivescontaininglevonorgestrel:case-controlstudyusingUnitedstatesclaimsdata.BMJ2011;342:d2151.

dingeretal.vondenineennon-inferioriteitsstudievandrosperinontenopzichtevananderecombinatiepreparatengeenduidelijkverschil.dingerjc,heinemannla,Kühl-habichd.thesafetyofadrospirenone-containingoralcontraceptive:finalresultsfromtheeuropeanactivesur-veillancestudyonoralcontraceptivesbasedon142,475women-yearsofobservation.Contraception2007;75:344-54.

noot 46druginteractionswithhormonalcontraception.ffprhcguidance.2011:www.fsrh.org/pdfs/CEUguidancedruginteractionshormonal.pdfgaffield me, culwell Kr, lee cr. the use of hormonal contraceptionamong women taking anticonvulsant therapy. Contraception 2011;83:16-29.

de enzyminducerende anti-epileptica (aed) kunnen de activiteit vanverschillende cytochroom p450 iso-enzymen verhogen, waardoor hetlevermetabolisme van hormonale anticonceptiemiddelen versnelt. hetgevolg van deze geneesmiddeleninteractie is een mogelijke reductievandebetrouwbaarheid vanhet anticonceptiemiddel, voornamelijk inhetgevalvanlagedosisee-Oc,enduseenverhoogdrisicooponge-wenstezwangerschap.daaromkanhetnoodzakelijkzijndedosiseeoptedrijventotboven50µgwanneergelijktijdigmeteencombinatiepilenzyminducerendeanti-epilepticawordengebruikt.patsalospn. pharmacokineticandpharmacodynamicinteractions:princi-plesandinterpretativepitfalls. Epileptologia 1998;6:9-19.mathergg, levyrh. anticonvulsants. In:levyrh,thummelKe,tragerwf,etal.(eds).metabolicdruginteractions.philadelphia:lippincottwil-liams&wilkins,2000:217-32.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

pimentelj. currentissuesonepilepticwomen. Curr Pharm Des 2000;6: 865-72.

Uitdetotnutoebeschikbaregegevensoverdeanti-epilepticavandetweede generatie blijkt dat deze middelen minder interacties zoudenvertonenmetoraleanticonceptiva.erwordtvermelddatgabapentine,lamotrigine, levetiracetam, tiagabine en vigabatrine gelijktijdig kunnentoegediendwordenmetoraleanticonceptivazonder risicoopvermin-derdebetrouwbaarheidvandeoraleanticonceptie.giulianora,hiersemenzele,Baltese,etal.Influenceofanewantiepilepticdrug(levetiracetam,UcBl059)onthepharmacokineticsandpharmaco-dynamicsoforalcontraceptives.Epilepsia1996;37:90.wilburK,ensommhh.pharmacokineticdrug interactionsbetweenoralcontraceptivesandsecond-generationanticonvulsants.Clin Pharmacoki-net2000;38:355-65.

hoewelhetjuistemechanismevanheteffectvantopiramaatopeenietgekend is, lijktde inductie vancYp3a4niet van toepassing.er isnuonvoldoendeevidentieoverzonisamideenOc.daaromdientmenmetdeze combinatie van geneesmiddelen omzichtig om te springen omongewenstezwangerschappentevoorkomen.garnett wr. clinical pharmacology of topiramate: a review. Epilepsia2000;41(suppl1):s61–5.wilburK,ensommhh.pharmacokineticdrug interactionsbetweenoralcontraceptives and second-generation anticonvulsants. Clin Pharmaco-kinet2000;38:355–65.

vrouwendiedezeanti-epilepticanemenennietopterenvooreenanderevormvananticonceptiewordengeadviseerdeenbarrièremethodebijtegebruiken.connollytj,zuckermanal.contraceptioninthepatientwithliverdisease.Semin Perinatol1998;22:178-82.

noot 47 rifampicine werkt leverinducerend via het cytochroom p450 én via

het p-glycoproteïnetransportsysteem, wat resulteert in talloze klinischbelangrijkeinteracties.destudieszijnechterzwakvankwaliteit.Baciewicz am, self th. rifampin drug interactions. Arch Intern Med1984;144:1667-7.Baciewiczam,selfth,BekemeyerwB.Updateonrifampindruginterac-tions.Arch Intern Med1987;147:565-8.Borcherdingsm,Baciewiczam,selfth.Updateonrifampindruginterac-tionsII.Arch Intern Med 1992;152:711-6.strayhornva,Baciewiczam,selfth.UpdateonrifampindruginteractionsIII.Arch Intern Med1997;157:2453-8.finchcK,chrismancr,Baciewiczam,etal.rifampinandrifabutindruginteractions.Arch Intern Med2002;162:985-92.

noot 48 deenormetoenameingebruikvanplantaardigegeneesmiddelen,waar-

onder sint-janskruid, betekent dat veel meer patiënten, die eventueelookconventionelegeneesmiddelengebruiken,blootgesteldwordenaanmogelijkeinteracties.vaakwordthetgebruikvanplantaardigemiddelenooknietgemeldaandearts,zodatvaaknietgeweteniswiedezemid-delengebruikenenwaarom.velemensenbeschouwendezemiddelenalsnatuurlijkenveilig.hetinformerenvangebruikersengezondheids-werkersovermogelijkegeneesmiddeleninteractiesmetdezeproductenisdaaromnoodzakelijk.

Sint-janskruid Klinische studies tonen aan dat sint-janskruid (via cytochroom p450

en/ofhetp-glycoproteïnetransportsysteem)destofwisselingvananderegeneesmiddelen, waaronder hormonale anticonceptiemiddelen, ver-snelt.dezestudieszijnechtervanzwakkekwaliteit.

vele interactiestussenplantaardigegeneesmiddelenenconventionelegeneesmiddelen zijn goed gedocumenteerd. de juiste toedracht vandezeinteractiesisonzeker,maartochzijnerverschillende,waaronderdezemetsint-janskruid,dieernstigeklinischegevolgenkunnenhebben.zosuggererenenkelestudiesdatinductievandecYpp4503a4-acti-viteit door sint-janskruid een serieuze impact heeft op de werkzaam-heidvantalvangeneesmiddelen,aangezienminstensdehelftvanallegeneesmiddelenopdemarktopdezemanierwordengemetaboliseerd.markowitzjs,donovanjl,devanecl,etal.effectofst.john’swortondrugmetabolismby inductionofcytochromep4503a4enzyme.JAMA2003;290:1500-4.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


hallsd,wangz,huangsm,etal.theinteractionbetweenstjohn’swortandanoralcontraceptive.Clin Pharmacol Ther2003;74:525-35.

degeneesmiddeleninteractiesmetsint-janskruidenoraleanticonceptivawordentoegeschrevenaandeinductievancYp3a4.nochtanswerdenerineen‘preliminaryinteraction’-studiegeenverschillenwaargenomeninee-bloedconcentratiebijgebruikvansint-janskruid.Kaufelerr,meierB,Brattstroma.Berlin:October2001.ze117–clinicalefficacy and safety. abstract Book symposium phyto-pharmaka vIIre-searchandclinicalapplications;pp.12–13.

erisgeenwetenschappelijkbewijsdatdezegeneesmiddeleninteractiemeeroptreedtmetbepaaldeoraleanticonceptiva,zoalsdepOp’s.sindsdecember2001registreerdehetYellowcardscheme inhetverenigdKoninkrijk7eninzweden2ongeplandezwangerschappenalsmogelijkgevolgvandeinteractiemetsint-janskruid.hetbetrofallemaalvrouwendiegeendoorbraakbloedingenhaddengehadendieminstens7maan-denoralevoorbehoedsmiddelengebruiktenalvorensmetsint-janskruidtestarten.hendersonl,YueQY,Bergquistc,etal.stjohn'swort(hypericumper-foratum): drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol2002;54:349-56.

noot 49 niet-leverenzyminducerendeantibioticageveneentijdelijkedalingvande

darmbacteriënen inhiberenaldusdeenterohepatischecyclusvanethi-nyloestradiol.driewekennadestartvandeantibioticahersteltdedarm-floraweer.demeestestudieszijnechterkortvanduurenonderzoekendusenkeldeeffectenindeeersteweken.antibioticabeïnvloedendewer-kingvanprogestagenenniet,aangeziendemetabolieteninactiefzijn.

noot 50 decochranereviewvangalloetal.bespreekt20studies(n=11392)die

verschillendeanticonceptiepillenmetelkaarvergeleken.degroottevandeonderzoekspopulaties varieerde van20 tot 2894.degebruiksduurbedroeg3-24maanden.Indeonderzoekenwarenallepillenevenwerk-zaamwatdeanticonceptievewerkingbetreft.Invijfvandezesvergelij-kingenwasergeenverschiltussendegroepenmetbetrekkingtotvroegstaken.erwasweleenverschilinbloedingsgerelateerdeoorzakenvoorvroegstaken.Indegroep20µgethinylestradiolén150µgdesogestrelstoptenmeervrouwenomwillevaneenonregelmatigbloedingspatroondanindegroepmet30µgethinylestradiolmet150µgdesogestrel(Or2,59;95%-BI:1,35-5,00).vrouwendie20µgethinylestradiolmet150µgdesogestrelgebruikten,stoptenvakermetdepilomwillevanmetrorha-giedanvrouwendie30µgethinylestradiolmet75µgdesogestrelnamen(Or2,53;95%-BI:1,16-4,77).

Opvlakvanbloedingspatroonwareneralleenonderzoekendie20µgethinylestradiolenlevonorgestrelmeteendriefasepilvergeleken.daar-bij was er geen verschil in amenorroe tussen beide groepen na driemaanden. vrouwen die 20 µg ethinylestradiol en 150 µg desogestrelgebruikten, rapporteerden een meer onregelmatig bloedingspatroondanvrouwendie30µgethinylestradiolen150µgdesogestrelnamen(Or1,56;95%-BI:1,10-2,20).nadriemaandenwasdeduurvanhetonregelmatigbloedingspatroonooklanger,nazesmaandenwasditnietmeersignificant.Onttrekkingsbloedingenduurdenooklangerindesub-30-groep(Or1,98;95%-BI:1,03-3,78).

Inéénstudie(akerlundetal.)werdindegroepmet20µgethinylestra-diolmet150µgdesogestrel,tenopzichtevandegroepmet30µgethi-nylestradiolen150µgdesogestrel,meerhoofdpijn (Or1,71;95%-BI:0,94-3,11),duizeligheid(Or7,65;95%-BI:1,54-38,08),stemmingswis-selingen (Or1,93;95%-BI:1,05-3,56)engewichtstoename (Or2,46;95%-BI:1,04-5,84)gerapporteerd.Ineenanderonderzoek(Bruni)waserindegroepmet20µgethinylestradiolen150µgdesogestrelmindermasthopathie(Or0,70;95%-BI:0,47-1,05)enminderduizeligheid(Or0,40;95%-BI:0,17-0,93).

degroottevandepopulatieswastekleinomeenverschilinwerkzaam-heidenveiligheidtevinden.Bijverschillendeoestrogeendoseringenzijnverschillendeprogestativagebruikt.er zijnonderzoekendiebij lageredosering meer follikelactiviteit laten zien en mogelijk escape-ovulatie.depil vergeten indeeersteweekverhoogtdus theoretischhet risicoopzwangerschap.vrouwenwerdenuitdeonderzoekengezetwanneerzedepilnietzorgvuldig innamen.ditkanaanleidinghebbengegeventotvertekeningvanderesultaten.hetscorenvanbloedingsproblemengebeurdenietsteedsopdezelfdemanier,watdevergelijkbaarheidver-mindert.erwasmeervroegeuitvalbijdegroepmet20µgoestrogeen,

∙

∙

∙

maardeexacteredenwerdnietopgegeven.Inenkeleonderzoekenwasereenhogeuitval,endemeesteonderzoekenwarengesponsorddoordefarmaceutischeindustrie.

Besluit:erzijnonvoldoendegegevensommetzekerheidtekunnenstel-lendat,voorwatdeanticonceptievewerkingenzeldzamebijwerkingenbetreft,pillenmet20µgoestrogeenvergelijkbaarzijnmetdepillenmetmeerdan20µgoestrogeen.Indezereviewwerdgeenverschilgevon-deninanticonceptievewerking.menvergeleekveelverschillendesoor-tenpillenmetverschillendedoseringenoestrogenenenprogestagenen,waardoor het niet mogelijk is om goede vergelijkingen te maken. depillenmet20µgoestrogeengavenwelmeerverstoringeninhetbloe-dingspatroon,maarhetisnogonduidelijkwathetaandeelvandepro-gestagenenhierinis.gegevensoverzeldzamebijwerkingen(trombose,maligniteit)ontbreken.

Overweging: de trend is dat vrouwen (en artsen) een anticonceptiepilwillen met zo min mogelijk bijwerkingen. Op grond van bovenstaandonderzoekisergeengoedeonderbouwderedenomeenpilmet20µgoestrogeenaanteradenofteontraden.devrouwdienteropgewezentewordendatdesub-30-pilmogelijkeenmeeronregelmatigbloedings-patroonkangeven,zekerdeeerstemaanden.Ookisertheoretischmeerkans op zwangerschap, als ze in de eerste week een pil vergeet. dekeuzevooreenpilmet20µgoestrogeenisergafhankelijkvandewen-seneneerdereervaringenvandevrouw.gallomf,nandaK,grimesda,etal.20microgversus>20microgestro-gencombinedoralcontraceptivesforcontraception.Cochrane Database Syst Rev2008;(4):cd003989.

noot 51 Vaginale ring dewerkzaamheidvandevaginaleringisvergelijkbaarmetdievandepil. Indecochranereviewvanlopezetal.wordengecontroleerdeonderzoe-

kenbesprokendiedevaginaleringvergelekenmetoraleanticonceptie.devaginalering(etonorgestrel120µgenethinylestradiol15µg)versusoraleanticonceptie(levonorgestrel150µgenethinylestradiol30µg)gafinéénkwalitatief goed gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (n=1030, 13cycli)(Oddson)eninéénkwalitatiefmeerbeperktgerandomiseerdgecon-troleerd onderzoek (n=85,6) (duijkers) een vergelijkbare werkzaamheidvanbeideproductenopvlakvanaantalzwangerschappenpervrouw(Or1,01;95%-BI:0,29-3,51).erwasgeenverschilinstakenvandepiloverhetalgemeenofvanwegebijwerkingen(respectievelijkOr1,06;95%-BI:0,81-1,38enOr1,33;95%-BI:0,89-2,00).erwasgeenverschilinoptre-denvansystemischebijwerkingen (misselijkheid,mastopathie,buikpijn,hoofdpijn, gewichtstoename), maar wel wat vaginitis en genitale jeukbetreft(respectievelijkOr2,84;95%-BI:1,34-6,01enOr4,58;95%-BI:1,4-18,41)enditinhetnadeelvandevaginalering.

InhetonderzoekvanOddsonetal.warenerna6maandenminderdoor-braakbloedingenbijderinggebruiksters (Or0,22;95%-BI:0,05-0,88).na13maandenwasditverschilnietmeersignificant(Or0,15;95%-BI:0,01-2,45).

Belangrijke relevantebeperkingen inbeideonderzoekenzijnhethogeuitvalspercentage(Oddson32%enduijkers19%)endeniethelemaalcorrectuitgevoerdeintention-to-treatanalyse.Bijduijkerswaseroveri-gensgeenblinderingvanrandomisatie.

lopezlm,grimesda,gallomf,schulzKf.skinpatchandvaginalringversuscombinedoralcontraceptives forcontraception.Cochrane Data-base Syst Rev2010b;3:cd003552.

Pleister dewerkzaamheidvandepleisterisvergelijkbaarmetdievandepil. Indecochranereviewvanlopezetal.wordengecontroleerdeonder-

zoekenbesprokendiedepleistervergelekenmetoraleanticonceptie.Invieronderzoekenwordtdepleister(norelgestromine150µgenethi-nylestradiol20µg)versusoraleanticonceptievergelekenmetverschil-lendepreparaten.hetaantalzwangerschappenbijpleistergebruikstersisvergelijkbaarmetdatbijpilgebruiksters(zwangerschappercyclus:Or0,57;95%-BI:0,18-1,77).pleistergebruikwerdgestaaktinhetalgemeenenvanwegebijwerkingen(respectievelijkOr1,59;95%-BI:1,26-2,00enOr2,28;95%-BI:1,61-3,25).pleistergebruikstershaddenmeerklach-tenvanmastopathieendysmenorhoe(respectievelijkOr3,09;95%-BI:2,26-4,22enOr1,43;95%-BI:1,03-1,99)enhaddenookmeerlastvanmisselijkheidenbraken.tweeonderzoekenvondeneenbeteretherapie-trouwbijpleistergebruiksters.eénonderzoekvergeleekdepleistermetstandaardbehandeling.

∙

∙


Richtlijn


wegensbeperkingenindeonderzoeken(beperkteduur,kleineonder-zoekspopulatie, niet gerapporteerde blindering van de onderzoeker,gedeeltelijk correct uitgevoerde intention-to-treatanalyse, aanzienlijkeuitval)isdebewijskrachtmatigomtestellendatdewerkzaamheidvandepleister,watpreventievanzwangerschapbetreft,overeenkomtmetdievandepil.gebruikstersvandevaginaleringlijkeneerdertestoppendanpilgebruiksters,maarvertonenmogelijkeenbeteretherapietrouw.hetgebruikvandepleistergeeftmeerklachtenvanmastopathieendys-menorroe.

Besluit:dewerkgroepbeveeltoraleanticonceptieaanalseerstekeus.Indieneenvrouweenanderevormvananticonceptiewenst,isdepleis-tereenveiligeoptieopvlakvanvergelijkbarekansopzwangerschap.depleisterisruimvijfmaalduurderdandepil.mendientmetdevrouwdemogelijkebijwerkingentebespreken.lopezlm,grimesda,gallomf,schulzKf.skinpatchandvaginalringversuscombinedoralcontraceptives forcontraception.Cochrane Data-base Syst Rev2010b;(3):cd003552.

eriseenverhoogdrisicoopdiepveneusetrombosebijhetgebruikvandepleister,maarer isgeenzekerheidoverhetrr invergelijkingmetcOc’s.hetrropdiepveneusetrombosegeassocieerdmetdevaginaleringisonbekend.coleja,normanh,dohertym,walkeram.venousthromboembolism,myocardialinfarction,andstrokeamongtransdermalcontraceptivesystemusers.Am J Obstet Gynecol2007;109:339-46.jicks,Kayeja,lil,jickh.furtherresultsontheriskofnonfatalvenousthromboembolisminusersofthecontraceptivetransdermalpatchcom-paredtousersoforalcontraceptivecontainingnorgestimateand35ugofethinylestradiol.Contraception2007;76:4-7.facultyofsexual andreproductivehealthcareclinicaleffectivenessUnit.newproductreview:combinedvaginalring (nuvaring®).2009.www.fsrh.org/pdfs/NuvaringProductReview240309.pdf[geraadpleegd16februari2010].

noot 52 20 µg ethinylestradiol en 3 mg drospirenon (24+4 methode) In een door de fabrikant gesponsord dubbelblind onderzoek bij 104

gezondevrouwenvondmeninéénbehandelcyclusdatdevariatieindeendogeneestradiolconcentratie lagerwasbijde24+4-combinatiedanbijcombinatiesdiegedurendedriewekenwordengenomen.eenbetereanticonceptieve werkzaamheid op de pearl-Index is niet aangetoond.langetermijnonderzoekontbreekt.

slechtséénonderzoekvanbeperktekwaliteitvergelijktbifasischemetmonofasischepreparaten.deonderzoekersincludeerden533cyclivande bifasische pil (35 µg etinylestradiol en 500 µg moethindrone puls)gedurende10dagengevolgddoor11dagen30µgetinylestradiol en1000µgmoethindronepulsen481cyclivaneenmonofasichepil(1500µgnorethindronacetaatplus30µgetinylestradioldagelijks).destudievond in de groepen geen significante verschillen in intermenstruelebloeding,amenorroeenuitvaltengevolgevanonregelmatigebloedin-gen.er isonvoldoendewetenschappelijkbewijsomuitdezebeperktestudieconclusiestetrekken.vermitseropditogenblikgeenduidelijkemeerwaardebestaatvoorhetgebruikvanbifasischepillen,genietendemonofasischepillennogsteedsdevoorkeur.Klippingc,duijkersI,trummerd,marrj.suppressionofovarianactivitywithadrospirenone-containingoralcontraceptiveina24/4regimen.Con-traception2008;78:16-25.estradiol+diénogest(QlaIra°)contraceptionorale:l'estradioln'estpasunprogrès.Rev Prescrire2009;29:890-2.ahrendthj,makalovad,parkes,etal.Bleedingpatternandcyclecon-trolwithanestradiol-basedoralcontraceptive:aseven-cycle,randomizedcomparativetrialofestradiolvalerate/dienogestandethinylestradiol/levo-norgestrel.Contraception2009;80:436-44.

slechtstweetrialsvanbeperktekwaliteitkondenindecochranereviewvanvanvlietetal.opgenomenworden.eénstudievergeleektweebifa-sichepillenenééntrifasischepil,elkmetlevonorgestrelenethinyloestra-diol.deuitvaltengevolgevanmedischeproblemenwasdezelfdemetdedriepillen.eenanderetrialvergeleekeenbifasischepilmetnorethindrone(Ortho10/11)meteentrifasischepilmetlevonorgestrelenmeteenanderemetnorethindrone.debifasischepilhadeenslechterecycluscontroledande trifasische met levonorgestrel. de Or voor cycli met onregelmatigebloedingenwas1,70(95%-BI:1,29-2,24)voordebifasischepil,inverge-lijkingmetdetrifasischemetlevonorgestrel.deOrvoordecyclizonderonttrekkingsbloeding bedroeg 6,48 (95%-BI: 3,13-13,39). de resultaten

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

voorde trifasischepilmetnorethindronewarenvergelijkbaarmetdezevandebifasischepil.deauteursbesluitendathetmoeilijkisomuitdezeonderzoeken conclusies te trekken (wegens hoge uitval), maar dat dekeuzevanhetprogestageenmogelijkbelangrijkerisdanhettypevanhetfasischregime.vanvliethaam,grimesda,helmerhorstfm,etal.Biphasicversusmo-nophasicoralcontraceptivesforcontraception.Cochrane Database Syst Rev2006;(3):cd002032.

noot 53 seksueel actieve adolescenten consequent en correct anticonceptie

lerengebruiken iseendoeltreffendemanieromongeplandezwanger-schappentevoorkomen.hetgebruikvanzeereffectievelangwerkendeomkeerbaremethoden,zoalssubdermale implantaten, ligt laag.pilencondoom,demeestgebruiktevoorbehoedsmiddelendoorjongeren,zijnnietdebestemethoden.veranderingeninseksueelgedragbijadoles-centen,zoalseentoenamevanhetaantalseksuelepartners,leidttoteenstijgingvanseksueeloverdraagbareaandoeningen.hetisnietbillijkomgeenanticonceptietegevenuitsluitendopgrondvanleeftijd.jongerenmoetengoedwordenbegeleidophetgebiedvanvoor-ennadelenvanelkeanticonceptiemethode,zodatzeeenweloverwogenkeuzekunnenmaken.demeesteklinischegegevensovergebruikvananticonceptiekomenuitstudiesmet‘oudere’vrouwen.erisweinigonderzoekverrichtnaarcontraceptiegebruikbijadolescenten.frenchrs,cowanfm.contraceptionforadolescents.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol2009;23:233-47.

tijdensdeeerste12maandengebruikiserbijjongerenonderde20jaareenfaalpercentagevan16%invergelijkingmetouderevrouwenbovende30 jaar (8%).langwerkendepreparatenzoalseen IUddienenduszekervoorgesteldteworden.het iseengoedkopereoptie,metdoor-gaanseenbeteretherapietrouw.long-actingreversiblecontraception(cg30).nIceguidance,2005.www.nice.org.uk/nicemedia/live/10974/29909/29909.pdf [laatst geraadpleegdop11maart2012].vaughanB,trussellj,KostK,etal.discontinuationand resumptionofcontraceptiveuse:resultsfromthe2002nationalsurveyoffamilygrowth.Contraception 2008;78:271-83.lakhaf,glasiera.continuationratesofImplanonintheUK:datafromanobervationalstudyinaclinicalsetting.Contraception 2006;74:287-9.raiK,guptas,cotters.experiencewithImplanoninanorth-eastlondonfamilyplanningclinic.Eur J Contracept ReprodHealth Care 2004;9:39-46.smitha,reuters.anassessmentoftheuseofImplanoninthreecommu-nityservices.J Fam Plann Reprod Health Care2002;28:193-6.cheunge,freec.factorsinfluencingyoungwomen’sdecisionmakingregardinghormonalcontraceptives:aqualitativestudy.Contraception 2005;71:426-31.

noot 54gebbieae,hardmansm.contraceptionintheperimenopause--oldandnew.MenopauseInt2010;16:33-7.www.fsrh.org/pdfs/ContraceptionOver40July10.pdf [laatst geraadpleegdop11maart2012]

noot 55hardmansm,gebbieae.hormonalcontraceptiveregimensintheperime-nopause.Maturitas2009;63:204-12.Kailasna,sifakiss,Koumantakise.contraceptionduringperimenopause.Eur J Contracept Reprod Health Care2005;10:19-25.

noot 56venousthromboembolismandhormonalcontraception.london(UK):royalcollegeofObstetriciansandgynaecologists(rcOg),2004:13p.www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidancePostnatal09.pdf[geraadpleegdop25-06-2011]

noot 57 hormoonconcentratieindemoedermelkbijgebruikvancombinatieprepa-

ratenisvergelijkbaarmetconcentratiestijdensovulatoirecycli.theoretischgeefteencombinatiepreparaatpostpartumeenhogerrisicooptrombose.contraceptivechoicesforbreastfeedingwomen.J Fam Plann Reprod He-alth Care 2004;30:181-9. www.fsrh.org/pdfs/archive/breastfeeding04.pdf [laatstgeraadpleegdop11maart2012)postnatalsexualand reproductivehealth.fsrhguidance,2009.www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidancePostnatal09.pdf[laatstgeraadpleegdop11maart2012]

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


Richtlijn


decochranereviewvantruitt(5onderzoeken,n=491)onderzochtheteffectvancombinatiepreparatenenpreparatenmetalleenprogestageenopborstvoeding.tweeonderzoeken,dieheteffectvancombinatiepre-paratenvs.placeboonderzochten,gaventegenstrijdigeresultaten.eénonderzoek die het effect van een preparaat met alleen progestageenonderzocht,toondegeeneffectophetmelkvolume. Inéénonderzoekdieheteffectvancombinatiepreparatenvs.preparatenmetalleenpro-gestageen onderzocht, verminderde het melkvolume bij gebruik vancombinatiepreparaten.gedurendedeonderzoeksperiode(6-24weken)namhetgemiddeldemelkvolumebijgebruikvancombinatiepreparatenafmet42%enbijgebruikvanpreparatenmetalleenprogestageenmet12%.erwarengeensignificanteverschillentussendezegroepenwatdesamenstellingvandemelkofdegroeivanhetkindbetrof.alleonder-zoekenwarenanderzijdsvanmatigekwaliteit.Bovendienishetmaardevraaginhoeverredemeetmethoderepresentatiefisvoordewerkelijkehoeveelheidgegevenmelk.truittst,fraseraB,gallomf,etal.combinedhormonalversusnon-hor-monal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Data-base Syst Rev 2010;cd003988.

de systematische review van Kapp et al. onderzocht het effect vancombinatiepreparatenopborstvoeding.erwerden8studiesgevonden(4rct’sen4observationeleonderzoeken),allezeerdiversvanopzet:gebruikvanverschillendesoortenpillen (30-50µgoestrogeen)enuit-komstmaten,wisselendestartmomenten (1-90dagenpostpartum).deresultatenwarenbovendieninconsistent:insommigeonderzoekenwasereeneffectopdegroeivanhetkindofstaaktendevrouweneerdermetborstvoedingbijgebruikvaneenpil;anderetoondengeenenkeleffectopdeduurvandeborstvoedingofopdegroei.hetisdusnietaange-toonddatcombinatiepreparateneeneffecthebbenopborstvoedingeninwelkemate.Overgebruikvandevaginaleringendepleisterbijborst-voedingzijnnogonvoldoendegegevensbekend.Kappn,curtisKm.combinedoralcontraceptiveuseamongbreastfee-dingwomen:asystematicreview.Contraception2010b;82:10-6.

IneenanderesystematischereviewonderzochtenKappetal.heteffectvanpreparatenmetalleenprogestageenopborstvoeding.erwerden43artikelengeïncludeerd(5rct’sen38observationeleonderzoeken)diediversemethodenonderzochten (prikpil, implantatiestaafje enminipil).deonderzoekenwarenvaakvanmatigekwaliteit.methodenmetalleenprogestageenhaddengeennadeligeffectopdehoeveelheidborstvoe-dingofgroeivanhetkind.Kappn,curtisK,nandaK.progestogen-onlycontraceptiveuseamongbreastfeeding women: a systematic review. Contraception 2010a;82:17-37.

Besluit:preparatenmetalleenprogestageenhebbenwaarschijnlijkgeeneffectophetmelkvolumeenkunnendaaromgeadviseerdwordenaanvrouwendieborstvoedinggeven.heteffectvancombinatiepreparatenopborstvoedingisminderonderzocht.mogelijkisereennadeligeffectophetmelkvolume,maardeuitkomstenzijnnietconsistent.hetisove-rigensonduidelijkinhoeverrediteffectklinischrelevantis.degroeivanhetkindwordtiniedergevalnietnadeligbeïnvloed.langetermijneffec-tenvanbeidemethodenzijnonbekend.

noot 58 dezeaanbevelingenzijngebaseerdopde hogervermeldecontra-indi-

caties.

noot 59 lopezetal.concludeerdeninhuncochranereviewdathormonalecom-

binatiepreparaten geen invloed hebben op de botdichtheid, maar datprogesteron-depotpreparaten(injecties)debotdichtheidkunnenvermin-deren.dezemethodekanbijjongerenonderde18jaargebruiktwordenalsergeenalternatievenzijn.lopezlm,grimesda,schulzKf,curtisKm.steroidalcontraceptives:ef-fectonbonefracturesinwomen.CochraneDatabase System Rev 2006;(4):cd006033.

noot 60 eencochranereviewmetonderzoekenvanminimaaldriecyclivergeleek

heteffectophetgewichtvaneencombinatiepreparaatmeteenandercombinatiepreparaatofplacebo;47onderzoeken(n=20tot5654)wer-dengeïncludeerd.drievergelekenmetplacebo,deanderemetonder

∙

∙

∙

∙

anderepleister,injectiesenvaginalering.deduurvandeonderzoekenvarieerdevandriemaandentottweejaar.

drievergelijkingen(ethinylestradiol20µg/levonorgestrel100µg,ethinyl-estradiol100µgenpleister)metplacebotoondengeengewichtsverande-ring,maar7vande78vergelijkingenmeteenandercombinatiepreparaattoondenweleengroterverschilingewichtstoename,tot1,8kgnatwaalfmaanden(etinylestradiol30µg/levonorgestrel300µg,cyclus28dagenversuscyclus49dagen).hetpercentagevrouwendatomwillevandegewichtstoenamestopten,waseerderlaag,enverschildeniettussendegroepen.erisgeendosis-responsrelatieaangetoond.gallomf,lopezlm,grimesda,etal.combinationcontraceptives:effectsonweight.Cochrane Database Syst Rev2008a;cd003987.

hetprospectiefonderzoekvanBerensonetal.onderzochtgewichtstoe-namebijvrouwen(n=703)dieofweloraleanticonceptiemetmedroxy-progestageen (21 dagen 20 µg ethinylestadiol/150 µg desogestrel, 2dagenplacebo,5dagen10µgethinylestradiol)namen,ofwelgeenhor-monaleanticonceptiegebruikten(sterilisatie,condoom,abstinentie).nadriejaarwas,tenopzichtevandepilgroependecontrolegroep(p<0,01),hetgewicht indemedroxyprogestageengroepsignificant toegenomen(5,1kg),alsookhetlichaamsvet(4,1kg)enhetpercentagelichaamsvet(3,4%).natweejaarbedroegdegewichtstoename4,4kg.Indepilgroepnamhetgewichtnietmeer toedan indecontrolegroep, respectieve-lijk1,5kgversus2,1kgnadrie jaar.devetmassaenhetpercentagelichaamsvetnamenechterweltoe.

dezestudiesvertonenanderzijdsbeperkingen:onvoldoendebeschrijvingvanderandomisatie,nietallemaaldubbelblind,uitval,geenintention-to-treatanalyse.erisdusmatigwetenschappelijkbewijsdatoraleanticon-ceptienauwelijkseffectheeftophetgewicht.medroxyprogestageengeeftweleengewichtstoename,dieafhankelijkisvandegebruiksduur.BerensonaB,rahmanm.changesinweight,totalfat,percentbodyfat,andcentral-to-peripheralfatratioassociatedwithinjectableandoralcon-traceptiveuse.Am J Obstet Gynecol2009;200:329-8.

Besluit: er zijn geen aanwijzingen dat orale anticonceptie het gewichtsignificantdoettoenemen.deprikpil(medroxyprogestageen)geeftweleensignificantematigegewichtstoename(5kgnadriejaar),maargezienzijnbetrouwbaarheidisditgeenredenomdeprikpilnietaanteraden.devrouwdientweltewetendateengewichtstoenamekanwordenver-wacht.

noot 61 Stemmingsveranderingen studies met hormonale combinatiepreparaten vonden geen verschil

tussenpilgebruikstersenniet-gebruiksters(O’connelletal.dukeetal.).eénstudievondstemmingsveranderingenbijslechts9%jongeren(14-19 jaar),hoewel tweederdevanhenerwelvermeldden (rosenthaletal.).premenstruelestemmingsveranderingenblijvengrotendeelsonver-anderdbijpilgebruiksters,maarkunnensomstoenemenofafnemen.O’connellK,davisar,Kernsj.Oralcontraceptives:sideeffectsandde-pressioninadolescentgirls.Contraception 2009;75:299-304.dukejm,sibbrittdw,Youngaf.Isthereanassociationbetweentheuseoforalcontraceptionanddepressivesymptomsinyoungaustralianwo-men?Contraception 2007;75:27-31.rosenthalsl,cottons,readyjn,etal.adolescents’attitudesandex-periences regarding levonorgestrel 100 mcg/ethinyl estradiol 20 mcg.J Pediatr Adolesc Gynecol2002;15:301-5.joffeh,cohenls,harlowBl. Impactoforalcontraceptivepilluseonpremenstrualmood:predictorsof improvementanddeterioration.Am J Obstet Gynecol2003;189:1523-30.

erisweiniggoedonderzoekverrichtnaarheteffectvandepilophetlibido.deartskandevrouwzeggendateraanwijzingenzijndatdevaginaleringenoraleanticonceptiegeennegatiefhebbenopdeseksualiteit.guidam,dispieziosa,Bramantes,etal.effectsoftwotypesofhormonalcontraception--oralversus intravaginal--onthesexual lifeofwomenandtheirpartners.Hum Reprod2005;20:1100-6.


noot 63 Ineencochranereview(6onderzoeken,n=2077vrouwen)vergeleken

edelmannetal.continugebruikversuscyclischgebruikvandepil.Op

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

S�0 Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


vlakvanbloedingspatroonwareneroverhetalgemeengeengrotever-schillen.mensprakvanspottingalsvrouwengeenbeschermingnodighadden,vanbloedingalsdatwelnodigwas.hettotaleaantalbloedings-dagen(spottingenbloeding)wasinéénonderzoek(duur12maanden)niet significant,maarwel significanthoger tenopzichtevandegroep‘continugebruik’ (wmd-14,3;95%-BI: -17,7-11,0).drieonderzoekenhanteerdenpatiënttevredenheidalsuitkomstmaat,waarbijgeensignifi-canteverschillenwerdengevondentussenbeidegroepen.tweeonder-zoeken(n=25)onderzochtenhetendometrium;bijgeenvandevrouwenwashetendometriumverdikt.

eénonderzoekwasonduidelijkoverdeintention-to-treatanalyseeneenanderonderzoekexcludeerdepatiëntenuitdepearl-indexberekeningenwanneerzijdepilnietgoedhaddeningenomen.hetlangetermijneffectophetendometriumisonbekend.

Besluit:opbasisvandezereviewkunnenwegeenuitsprakendoenoverveiligheid,zeldzamebijwerkingenenwerkzaamheid.er isopvlakvanaantalbloedingsdagengeengrootverschiltussenbeidemethoden.welwaserindegroep‘continugebruik’meerspottingenminderbloedingenmetnoodaanbescherming.edelmanaB,gallomf,jensenjt,etal.continuousorextendedcyclevs.cyclicuseofcombinedoralcontraceptives forcontraception.Cochrane Database Syst Rev2005;cd004695.legrors,paulijg,Kunselmanar,etal.effectsofcontinuousversuscy-clicaloralcontraception:arandomizedcontrolledtrial.J Clin Endocrinol Metab 2008;93:420-9.

noot 64worldhealthOrganization (whO).selectedpracticerecommendationsforcontraceptiveUse(2nded).geneva,switzerland:whO,2005.

noot 65 erwerdtotophedengeenonderzoekverrichtnaardecontrolefrequen-

tienaopstartvaneenanticonceptiemiddel.Indegeraadpleegdericht-lijnenisereenbreedgedragenconsensusomeeneerstecontrolevoortestellenna3maandenennadien jaarlijks.Omdetherapietrouwnietingedrangtebrengen,wordtsteedseenafweginggemaakttussendenoodaancontroleendetoegangtotvervolgvoorschriften.deauteursbesprakendezeconsensusenbeslistenomdezeovertenemen.contraceptivechoicesforyoungpeople.fsrhguidance,2010.www.fsrh.org/pdfs/ceuGuidanceYoungPeople2010.pdf

noot 66www.fsrh.org/pdfs/ContraceptionOver40July10.pdf [laatst geraadpleegdop11maart2012]

noot 67 er werden geen studies gevonden over de controle of opvolging van

vrouwen die progesteron-depotinjecties krijgen. de aanbeveling omvrouwenomde12wekeneenvervolgconsulttegevenisloutereenprak-tischgevolgvanhetgebruikvandeprogesteron-depotinjecties.herin-neringsbrievenwordennietaanbevolen.eenrct,lopendeover1jaar,kongeenverschilaantonenintherapietrouwbijvrouwendiewelennietwerdenaangeschrevenvoorinspuitingen.Kederlm,rulinmc,grussj.compliancewithdepotmedroxyprogeste-roneacetate:arandomized,controlledtrialofintensivereminders.Am J Obstet Gynecol 1998;179(3pt1):583-5.

noot 68progesteron-only implants. frsh guidance, 2008. www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidanceProgestogenOnlyImplantsApril08.pdf [laatst geraadpleegdop11maart2012]long-actingreversiblecontraception(cg30).nIceguidance,2005.www.nice.org.uk/nicemedia/live/10974/29909/29909.pdf [laatst geraadpleegdop11maart2012]

noot 69floresjB,Balderasml,Bonillamc,vázquez-estradal.clinicalexperien-ceandacceptabilityoftheetonogestrelsubdermalcontraceptiveimplant.Int J Gynecol Obstet 2005;90:228-33.funks,millermm,mishelldr,etal. safetyandefficacyofImplanon,asin-gle-rodimplantablecontraceptivecontainingetonogestrel.Contraception 2005;71:319-26.raiK,guptas,cotters.experiencewithImplanoninanortheastlondonfamilyplanningclinic.Eur J Contracept Reprod Health Care 2004;9:39-46

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


noot 71contraceptivechoicesforyoungpeople.J Fam Plann Reprod Health Care2004;30:237-51. www.fsrh.org/pdfs/archive/YoungPeople2004.pdf [laatstgeraadpleegdop11maart2012]

noot 72cantodecetinate,cantop,Ordonezlm.effectofcounselingtoimprovecomplianceinmexicanwomenreceivingdepotmedroxyprogesteroneace-tate.Contraception 2001;63:143-6.raiK,guptas,cotters.experiencewithImplanoninanortheastlondonfamilyplanningclinic.Eur J Contracept Reprod Health Care 2004;9:39-46.

noot 73 eenrecentecochranereviewkonnietaantonendatereendoeltreffende

behandelingbestaatvoorhinderlijkbloedverliesbijprogastageengeba-seerdeanticonceptiemiddelenoplangetermijn.Opkortetermijnzijnerbeperkteresultatenmetdeassociatievanee(20-50μg)ofeencOcaande progestageenbehandeling. Ook voor verschillende niet-steroïdaleantiflogisticawerdeneropkortetermijneffectenopbloedverliesgeob-serveerd.tranexaminezuurlijktookeffectiefombloedverliesbijproges-teron-onlycontraceptivatestoppen.maardezeeffectenwerdendoordereviewersalsonvoldoendebeschouwdoméénvandezepreparatenalsdoeltreffendnaarvoorteschuiven.abdel-aleemh,d’arcanguesc,vogelsongKm,gülmezogluam.treat-mentofvaginalbleedingregularitiesinducedbyprogestinonlycontracep-tives.Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):cd003449.

noot 74rosenberg mj, waugh ms, higgins je. the effect of desogestrel, ge-stodene, and other factors on spotting and bleeding. Contraception1996;53:85-90.


noot 76long-actingreversiblecontraception(cg30).nIceguidance,2005.www.nice.org.uk/nicemedia/live/10974/29909/29909.pdf [laatst geraadpleegdop11maart2012]

noot 77long-actingreversiblecontraception(cg30).nIceguidance,2005.www.nice.org.uk/nicemedia/live/10974/29909/29909.pdf [laatst geraadpleegdop11maart2012].

noot 78progesteron-only implants. frsh guidance, 2008. www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidanceProgestogenOnlyImplantsApril08.pdf [laatst geraadpleegdop11maart2012]

noot 79 hoewel dit gegeven tot dusver onvoldoende bestudeerd is, blijkt uit

eenaantalkleinerestudiesdatsommigeklachtengerelateerdaanhetcyclischegebruikvandecombinatiepil,zoalshoofdpijn,genitaleirritatie,vermoeidheid,zwellingenmenstruelepijn,afnemenbijononderbrokengebruik van de combinatiepil. anderzijds stoppen wel meer vrouwendepilbijononderbrokengebruikomwillevanontevredenheidoverhetbloedverlies.edelmanaB,gallomf,jensenjt,etal.continuousorextendedcyclevs.cyclicuseofcombinedoralcontraceptives forcontraception.Cochrane Database Syst Rev2005;cd004695.

noot 80contraceptivechoicesforyoungpeople.J Fam Plann Reprod Health Care2004;30:237-51. www.fsrh.org/pdfs/archive/YoungPeople2004.pdf [laatstgeraadpleegdop11maart2012]

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

S�1Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


noot 81 deaanbevelingomeenbloeddrukmetinguittevoerenstrooktmetdeaan-

bevelingenvanhetffprhcenzijngebaseerdophetcardiovasculairerisico.Bloeddrukenrokenvormenimmerstweevandevoornaamsterisi-co’svoorhetontstaanvancardiovasculaireziekten.vrouwenmethyper-tensiedieeenanticonceptiemiddelgebruiken,hebbeneentienmaalhogerrisicoopcvadanvrouwenzonderhypertensieenpilgebruik.

noot 82smeetsf,verhoevenv,Baaym,etal.aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:cervixkankerscreening.Huisarts Nu2011;40:s64-88.

noot 83 noodanticonceptieisaanteradenbijlevonorgestrelpOp(vergetenbete-

kent≥3uurtelaat)encerazette®(vergetenbetekent≥12uurtelaat).

noot 84 een gerandomiseerd dubbelblind fase II-onderzoek onderzocht vrou-

wen met een vraag naar noodanticonceptie binnen de 72 uur na hetonbeschermdecontact.zwangerschappenkwamenvoorbij7/775uli-pristalgebruiksters[0,9%;95%-BI:0,2-1,6]en13/774levonorgestrelge-bruiksters(1,7%;95%-BI:0,8-2,6).destudiesuggereertdat85%vande te verwachten zwangerschappen in de ulipristalgroep voorkwamtegenover69%indelevonorgestrelgroep.hetbetrouwbaarheidsintervalisechterbreed;erwarengeensignificanteverschillen.deauteursbewe-rendatulipristalminstenseveneffectiefwasdanlevonorgestrel.

Uiteenbesprekingvandezestudieblijktechterdatdezeonderzoekengeensuperioriteitkondenaantonenvanulipristaltegenoverlevonorge-strel(Prescrire Int).creininmd,schlaffwd,archerdf,etal.progesteronereceptormodulatorforemergencycontraception:arandomizedcontrolledtrial.Obstet Gyne-col2006;108:1089-97.Ulipristal.postcoitalcontraception:nobetterthanlevonorgestrel.Prescrire Int2010;19:53-5.

∙

∙

∙

eenmeta-analysevanglasiersuggereertdatulipristalbeterzouzijndanlevonorgestrelbijtoedieningbinnenrespectievelijk120en24uurnahetonbeschermd contact (Or 0,55; 95%-BI: 0,32-0,93;p=0,0253 en Or0,35;(95%-BI:0,11-0,93;p=0,0346).vrouwenmeteenhogereBmI(>25)zoudenbeterzijnmeteenIUddanmeteennoodpil.hetrisicoopzwan-gerschapneemt immerstoemeteenhogereBmI.hetverschil tussenhetrisicometlevonorgestrel(Or4,41;95%-BI:2,05-9,44)enhetrisicometulipristal(Or2,62;95%-BI:0,89-7,00)isechternietsignificant.glasieraf,cameronst,finepm,etal.Ulipristalacetateversuslevonor-gestrelforemergencycontraception:arandomisednon-inferiortiytrialandmeta-analysis. Lancet2010;375:555-62.glasieraf,cameronst,Blithed,etal.canwe identifywomenat riskof pregnancy despite of using emergency contraception? data fromrandomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception 2011;84(4):363-7.

noot 85vanroyenp.grade.eensysteemomniveauvanbewijskrachtengraadvanaanbevelingaantegeven.Huisarts Nu2008;37:505-9.

noot 86 deadapte-procedure iseen internationaalstapsgewijzeengestructu-

reerdeprocedurevoorhetadapterenvanrichtlijnennaardelokalecon-text.dezeprocedurewerduitgewerktdoordeadapteworkinggroup:www.adapte.orgferversB,Burgersjs,haughmc,etal.adaptationofclinicalguidelines:literaturereviewandpropositionforaframeworkandprocedure.Int J Qual Health Care2006;18:167-76.ferversB,Burgers js,voellingerr, et al.guidelineadaptation: anap-proachtoenhanceefficiencyinguidelinedevelopmentandimproveutilisa-tion.BMJ Qual Saf2011;20:228-36.

noot 87www.gradeworkinggroup.org/index.htm

∙

∙

∙

∙∙

∙

∙

S�2 Huisarts Nu mei-juni 2012; 41

Richtlijn


lijStVAnAfKORtinGEn

Ami: acuut myocardinfarct

bi: betrouwbaarheidsinterval

bmi: body mass index

brCA-gen: borstkankergen

Ci: confidence interval of betrouwbaarheidsinterval (bi)

COC: Combined Oral Contraception, combinatiepil

CvA: cerebrovasculair accident

dmpA: depot medroxyprogesteronacetaat (depotinjectie)

dvt: diepveneuze trombose

ee: ethinylestradiol

fSH: follikelstimulerend hormoon

Haio: huisarts in opleiding

iCe: ideas, concerns, expectations (ideeë, bezorgdheden en verwachtingen)

iud(-LNG): intra uterine device (levonorgestrel)

LAm-methode: lactatie-amenorroemethode: het wegblijven van de ovulatie ten gevolge van het geven van borstvoeding

LH: luteïnehormoon

Nfp: Natural family planning of natuurlijke gezinsplanning

NSAid: Non Steroidal Anti-inflammatory drugs

OAC: orale anticonceptiva

Ovt-gebruik: gebruik over de toonbank (OtC)

pOp: progestogen-Only pill

Soa: seksueel overdraagbare aandoeningen

∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙

© Domus Medica vzwSint-hubertusstraat582600Berchem

tel.034257676fax032185184E-mail:[email protected]

www.domusmedica.be

dezerichtlijnkwamtotstandonderdecoördinatie

vandecommissierichtlijnenvandomusmedicavzw

(dr.dirkavonts,dr.marijkeavonts,dr.hannecloetens,

dr.nicolasdelvaux,dr.nicoledekker,dr.andesutter,

dr.philipKoeck,dr.peterleysen,dr.janmichels,

dr.lieveperemans,dr.hildephilips,sannevandenbosch,

dr.esthervanleeuwenendr.paulvanroyen)en

metdesteunvandevlaamseoverheid.

hORMOnAlE AnticOncEPtiE - Domus Medica · 2019. 10. 22. · Gevalideerd door Cebam in december 2011...

Documents

Transcript of hORMOnAlE AnticOncEPtiE - Domus Medica · 2019. 10. 22. · Gevalideerd door Cebam in december 2011...